QUEMADURAS

Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos,
qumicos o biolgicos y dependiendo su extensin y profundidad requieren slo
manejo local o tambin general.
- Agentes fsicos: Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiacin
solar, radioactividad, fro (congelacin).
- Agentes qumicos: Acidos, lcalis, derivados del petrleo (12%).
- Agentes biolgicos: Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y
batracios (3%).
FISIOPATOLOGA
La accin directa del agente produce coagulacin protoplasmtica con muerte celular.
La superficie quemada libera sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la
permeabilidad del endotelio capilar generando un desequilibrio coloido-osmtico por la
fuga de protenas, favoreciendo el edema en el resto de los territorios y contraccin del
volumen circulante efectivo (VCE). En grados mximos puede producirse coagulacin
intravascular. La hemoconcentracin entorpece la circulacin capilar y sumada a la
disminucin del VCE (sino hay una correcta reposicin de volumen) se agrava el dficit
circulatorio. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteracin de la
membrana celular provocando salida de potasio y entrada de sodio. Si la hipoxia es
muy intensa hay desintegracin enzimtica con paralizacin de la actividad metablica
celular traducindose en falla orgnica funcional mltiple.
DIAGNSTICO
En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar:
1. La extensin de las quemaduras
2. La profundidad de las quemaduras
3. La localizacin de las quemaduras
4. La edad del paciente
5. La gravedad
1. Extensin de quemaduras:
Para diagnosticar la extensin de la quemadura se recomienda utilizar:
a) En adultos (>15 aos), la regla de los
nueve: cabeza 9%, trax anterior y
posterior 9% c/u, abdomen anterior y
posterior 9% c/u, extremidades superiores
9% c/u, extremidades inferiores 9% por
anterior y 9% por posterior, perine 1%.
Regla de la palma de la mano: equivale a
un 1% de la superficie. Recuerde que para
estos efectos la palma de la mano incluye
tambin las superficies palmares de los
dedos.
b) En nios (0-15 aos), dada la diferencia
en proporciones corporales la regla de los
9 no se aplica. En estos casos se utiliza la
tabla o la grfica de Lund y Browder:

2. Profundidad de quemaduras: Para diagnosticar la profundidad de la

quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones ms
conocidas en nuestro pas: Benaim, Converse-Smith, o ABA (American burns
association), respetando la correlacin entre ellas. Debe tenerse presente
adems el carcter evolutivo de las quemaduras intermedias. La clasificacin
del Dr. Fortunato Benaim es la ms difundida en Amrica Latina; su fortaleza es
el nfasis en el pronstico de evolucin de la quemadura:

3. Localizacin de las quemaduras: Las siguientes se consideran reas

especiales, por su connotacin esttica y/o funcional:
- cara
- cuello
- manos y pies
- pliegues articulares
- genitales y perin
- mamas
4. Edad: El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos
de edad:
- Pacientes < 2 aos
- Pacientes > 60 aos
5. Gravedad: Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en
trminos de su gravedad, como aproximacin pronstica (aunque a escala
individual su valor es relativo), para orientar el manejo teraputico, y para

establecer si cumplen los criterios de inclusin del Rgimen de Garantas en

Salud. El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad:

De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las

quemaduras se clasifican segn su puntaje, en:

En la categora grave debe incluirse adems a todos los pacientes con:

Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B
Quemadura respiratoria.
Quemadura de alta tensin.
Politraumatismo.
Quemados con patologas graves asociadas (Diabetes mellitus, insuficiencia
renal, insuficiencia cardiaca, patologa pulmonar crnica, dao heptico
crnico)
Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos,
pies o regin perineal (riesgo de prdida de funcionalidad)
TRATAMIENTO
1. Rescate en el lugar del accidente:
Debe retirarse a la vctima de una quemadura de la causa de la misma con el fin
de detener la progresin de la lesin.
Quemadura por llama:
- Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo,
aplicando mantas o abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios
- Retirar las ropas quemadas
- Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar el efecto de
torniquete que produce el edema
- Si la ropa est adherida a la piel, no tirar, sino recortarla
- Cubrir a la vctima con paos limpios o mantas (no necesariamente
estriles)

No enfriar con agua (el agua fra slo se debe aplicar en quemaduras
de poca extensin, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre
el riesgo de hipotermia)

Quemaduras qumicas:
- Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el
qumico.
- Irrigacin copiosa con agua
- Si es en polvo deber cepillarse y lavarse con agua
- No utilizar sustancias neutralizantes
- Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente
Quemaduras elctricas:
- Desconectar la corriente elctrica
- Retirar al paciente de la red
- Utilizar siempre materiales no conductores
2. Evaluacin y manejo inicial
El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma. Se aplica
en su evaluacin y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente
manera:
A Va area con control de columna cervical.
B Ventilacin.
C Circulacin
D Dficit neurolgico.
E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitacin de fluidos.

A. Va area y columna cervical: Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente.

La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado
politraumatizado.
Injuria inhalatoria: Establecida la sospecha diagnstica, especialmente en los
pacientes peditricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse
indemnidad de va area con fibrobroncoscopa y/o clnica y laboratorio.
Los principales indicadores de sospecha son:
Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio
cerrado.
Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patologa siquitrica,
epilepsia)
Presencia de humo en el lugar del accidente
Tambin debe sospecharse ante:
Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.
Vibrisas chamuscadas.
Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe
Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa
Cambio de la voz (disfona, tos spera).
Estridor, taquipnea o disnea.
Broncorrea
Desorientacin

B. Ventilacin: todos los pacientes con quemadura de va area deben recibir

oxgeno al 100%. Siempre evaluar intoxicacin con monxido de carbono
(medir niveles de carboxihemoglobina, considerar uso de cmara hiperbrica)
C. Circulacin: Accesos intravenosos perifricos: deben ser establecidos
preferentemente en reas no quemadas. Ocupar brnulas de grueso calibre y
cortas. En nios, si los intentos iniciales para permeabilizar venas perifricas
fracasan se recomienda usar la va intrasea (slo en mayores de 6 aos), que
es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se obtiene un acceso
vascular definitivo.
Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o sndrome
compartamental (extremidades, trax y abdomen) que tienen indicacin de
escarotoma de urgencia.
Reanimacin con volumen en primera atencin: aporte de fluidos isotnicos
(suero fisiolgico) en bolos de 20 ml/kg en nios y 500 ml/hr en adultos para
obtener perfusin adecuada. No intentar colocar vas venosas centrales en el
medio extrahospitalario. Asegurar registro completo y adecuado de aportes y
prdidas.
Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimacin previa de la
extensin y profundidad de las quemaduras.
a. Primeras 24 horas: desde la hora de la lesin.
Suero ringer lactato o fisiolgico cuyo volumen se estima en base a la
frmula de Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x %SCQ x kg/peso.
50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el
otro 50%. Esto constituye slo una referencia, y la reposicin debe ser
ajustada segn resultados del monitoreo clnico (PAM y diuresis horaria) y
de laboratorio. Mantener diuresis entre 0,5 y 1 cc/Kg/hora. (Si quemadura
elctrica debiera ser mayor por rabdomiolisis, 1 a 1,5 cc/Kg/hora).
b. Siguientes 24 horas: aportes de volumen segn diuresis. Se
recomienda aportar aproximadamente la mitad de los requerimientos
del primer da, ms 2.000 ml de SG 5% adicionalmente o su equivalente
en papilla.
D. DFICIT NEUROLGICO Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al
ingreso. Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia
ante deterioro neurolgico.
E. EXPOSICIN: Evaluar paciente por delante y por detrs. Calcular extensin de
quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las
lesiones. Envolver en gasas limpias (no necesario estriles) abrigar mediante
mantas de traslado o sbanas para minimizar la prdida de calor, y control de
la temperatura ambiental (evitar la hipotermia).
No aplicar antimicrobianos tpicos, cremas ni geles.
Cabecera elevada a 30 para limitar la formacin de edema facial.
Elevar extremidades quemadas por encima del trax.

Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atencin incluye adems las siguientes

medidas:
1. Historia clnica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la
lesin, y hora del accidente.
2. Investigar existencia de comorbilidades
3. Diagnstico de la profundidad y extensin de las quemaduras.
4. Analgesia y sedacin con opiceos y benzodiazepinas en caso de intubacin
y ventilacin mecnica.
5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
6. Exmenes bsicos iniciales:
a. Hemograma
b. Gases arteriales
c. Electrolitos plasmticos
3. Otras medidas:
-

Alivio del dolor: paracetamol con AINES solos en combinacin con opioides en
forma horaria y con refuerzos para las curaciones o cambios de posicin.

Manejo de las heridas: irrigacin con SF a presin utilizando jeringa para retiro
de restos de ropa u otros materiales. Debridar tejido necrtico. Retirar todas las
ampollas. Escarotoma descompresiva puede requerirse en quemaduras
circunferenciales. No es conveniente usar antispticos tpicos ya que no
previenen infeccin y constituyen un riesgo para la vitalidad de los tejidos.
Quemaduras superficiales no requieren cubrirse; puede aplicarse solo un
lubricante (crema de aloe vera, crema con antibitico con solo fin de mantener
lubricado) y no deben exponerse al sol. En quemaduras ms profundas aplicar
Moltopren (poliuretano) o DuoDerm o Telfa clear sobre la superficie quemada
y cubrir sin apretar con apsito estril. Curaciones de periodicidad variable (es
controvertido). Siempre cambiar apsitos cuando estn sucios.

ProfilaxisTtano: toxoide DT si ltima dosis hace ms de 10 aos. Esquema

completo si nunca vacunado (nacidos antes de 1977). Quemaduras mayor
riesgo (ambiente agrcola y sucia) y nunca vacunado esquema completo ms
inmunoglobulina antitetnica.

Profilaxis infeccin: No usar ATB sistmicos ni tpicos, salvo evidencia de

infeccin. Manejo heridas con tcnica esteril.

Diagnstico de infeccin: sospechar en presencia de linfangitis, fiebre

decaimiento, anorexia o si aumenta el eritema y sensibilidad. Debe confirmarse
estudio bacteriolgico idealmente: cultivo de biopsia (no sirve cultivo de
superficie de herida).

Criterios de derivacin a centros de mayor complejidad:

A. Paciente de edad extrema (<10 aos o > 65 aos) con quemaduras AB o B mayor
a 10% de SCQ o mayor al 20% en otros grupos de edad.
B. Quemadura en sitio anatmico complejo (va area, cara, cuello, pliegues,
genitales, periorificial, manos).
C. Quemaduras profundas que afecten ms del 5% de SCT.
D. Quemaduras por inhalacin, elctricas o qumicas.
E. Quemados con comorbilidad importante.
F. Quemaduras asociadas a politraumatismo

G. Nios.
Criterios para manejo ambulatorio:
A. <10% SCQ en adultos.
B. <5% SCQ en edades extremas.
C. <2% SCQ en quemaduras profundas.
Secuelas y manejo
- Hiper o hipopigmentacin postinflamatorias. Prevencin: uso de bloqueadores
solares.
- Cicatrizacin hipertrfica formacin excesiva de colgeno. Diferenciar de queloide
que a diferencia de la cicatrizacin hipertrfica crece ms all de los lmites
originales de la lesin. Se desarrollan en quemaduras grado B y AB. Tratamiento
con compresin de cicatriz inicialmente y luego evaluar necesidad de escisin e
injerto. Tambin se utilizan los corticoides intralesionales y cirugas reconstructivas.
(manejo por especialista)
- Retraccin, deformacin y limitacin de movilidad de pliegues y articulaciones.
Tratamiento inicial con traccin y frulas. Tratamiento por especialista
- lceras de Marjolin es la degeneracin maligna de una lesin crnica de la piel,
inflamatoria o traumtica. En la mayora de las ocasiones se desarrollan muchas
dcadas despus sobre cicatrices de quemaduras. Carcinoma de clulas
escamosas es el tipo ms frecuente. Tratamiento es reseccin quirrgica amplia.
ueden metastizar.
- Osificacin heterotpicas son complicacin rara de quemaduras profundas que
afectan articulacin asociada a inmovilizacin prolongada. Hay dolor y disminucin
del rango de movimiento. Clnica precede hallazgos radiolgicos. Manejo con
terapia de rehabilitacin.