UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

MIOMOATOSIS UTERINA

INTEGRANTES:
Ochoa Guillermo

Ojeda Lorena
Olmedo Gissela

1. INDICE

INDICE
INDICE ............................................................................................................................................................ 1
DEDICATPORIA ................................................................................................................................................ 2
INTRODUCCIN .............................................................................................................................................. 3
MARCO TEORICO ............................................................................................................................................ 4
LEIOMIOMAS UTERINOS, MIOMAS O FIBROMAS................................................................................... 4.1
DEFINICION ............................................................................................................................................... 4.1.1
TERMINOLOGIA Y UBICACION ................................................................................................................... 4.1.2
PREVALENCIA ............................................................................................................................................ 4.1.3
FACTORES DE RIESGO .............................................................................................................................. 4.1.4
MANIFESTACIONES CLNICAS ................................................................................................................... 4.1.5
DIAGNSTICO ........................................................................................................................................... 4.1.6
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ..................................................................................................................... 4.1.7
HISTORIA NATURAL .................................................................................................................................. 4.1.8
RESUMEN Y RECOMENDACIONES ............................................................................................................. 4.1.9
HISTOLOGA Y PATOGNESIS DE LOS LEIOMIOMAS UTERINOS .............................................................. 4.2
DEFINICIN ............................................................................................................................................... 4.2.1
HISTOLOGA ............................................................................................................................................... 4.2.2
FORMACIN DEL LEIOMIOMA .................................................................................................................. 4.2.3
GENTICA .................................................................................................................................................. 4.2.4

PREDISPOSICN FAMILIAR ....................................................................................................................... 4.2.5

ANOMALAS VASCULARES ........................................................................................................................ 4.2.6
FACTORES FIBRTICOS .............................................................................................................................. 4.2.7
RESUMEN .................................................................................................................................................. 4.2.8
LAS VARIANTES DE LOS LEIOMIOMAS UTERINOS .................................................................................. 4.3
DEFINICN ................................................................................................................................................. 4.3.1
CLASIFICACIN .......................................................................................................................................... 4.3.2
VARIANTES HISTOLGICAS BENIGNAS DE LOS LEIOMIOMAS .................................................................. 4.3.3
TUMORES DEL MSCULO LISO POTENCIAL ........................................................................................... 4.4
DEFINICIN ................................................................................................................................................ 4.4.1
CLASIFICACIN .......................................................................................................................................... 4.4.2
CARACTERSTICAS Y CLNICAS DE MANEJO .............................................................................................. 4.4.3
VARIANTES UTERINAS BENIGNAS CON ENFERMEDAD EXTRAUTERINA.................................................... 4.4.4
VARIANTES MULTIORGNICAS O ECTRAUTERINAS .................................................................................. 4.4.5
RESUMEN Y RECOMENDACIONES ............................................................................................................ 4.4.6
DESCRIPCIN GENERAL DEL TRATAMIENTO DE LEIOMIOMAS ............................................................... 4.5
INTRODUCIN .......................................................................................................................................... 4.5.1
MANEJO EXPECTANTE ............................................................................................................................... 4.5.2
TERAPIA MDICA ...................................................................................................................................... 4.5.3
CIRUGA ..................................................................................................................................................... 4.5.4
RADIOLOGA INTERVENCIONISTA ............................................................................................................ .4.5.5
PAUTAS TERAPETICAS ............................................................................................................................ 4.5.6
INFORMACIN PARA PACIENTES ............................................................................................................. 4.5.7
RESUMEN Y RECOMENDACIONES .............................................................................................................. .5.8
CONCLUSIONES ....................................................................................................................................... 5
REFENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................................... 6

2. DEDICATORIA

Principalmente dedicamos este trabajo a nuestros padres puesto que nos

brindaron apoyo y fortaleza en el desarrollo y transcurso de esta monografa.

Dedicamos a Dios puesto que nos brinda sabidura, amor y paciencia, nos
ayuda en los momentos ms difciles brindndonos valores que nos
fortalezcan no solo como trabajo de grupo, sino como personas.

Tambin dedicamos a nuestros tutores de monografa que nos compartieron

su sabidura para la elaboracin del mismo.

Tambin a todos nuestros compaeros de clase que de varias maneras

siempre estuvieron acompandonos y ayudndonos en los momentos que
requeramos ayuda , por compartir conocimientos con nosotros , por vivir

compartir vivencias con nosotros y darnos sentimientos de alegra, amor ,

cario que nos dejaran muchas enseanzas y experiencias.

3. INTRODUCCIN
La

miomatosis

uterina

es

una

de las

patologas

ms

frecuentes

en

la

prcticaclnica ginecolgica. En ms del 99% de los casos estos tumores sonbenignos (no cancerosos); sin
embargo, pueden causar problemas debido a su tamao (vara desde muy pequeos hasta grandes masas),
nmero

(pueden

ser

nicos

mltiples),

localizacin

(pueden

estar

dentro

de

lacavidad uterina, en su pared, en su superficie o bien unido a algunaestructura anatmica de la pelvis) as

como la rapidez en su crecimiento (vara desde el crecimiento a casi nulo hasta el muy rpido).
Diversos estudios han comprobado que su crecimiento est influenciado por las hormonas femeninas
llamadas estrgenos, motivo por el cual pueden crecer durante el embarazo o bien, experimentar regresin
(disminucin de tamao) en la menopausia.
Se estima que menos de la mitad de las mujeres con miomatosis uterina tienen sntomas; cuando stos se
presenta,

pueden

ir

desde

cambios

en

la

menstruacin (sangrado abundante, prolongado y en perodos msfrecuentes), clicos menstruales, dolor

abdominal bajo as como dolor al momento de las relaciones sexuales, sensacin de presin abdominal,
aumento en la frecuencia urinaria o dificultad para orinar, estreimiento o dolor rectal.

Las mujeres con miomas tienen una probabilidad levemente mayor deexperimentar dolor pelviano que aqu
ellas sin stos.
Pocos estudiosanalizaron la relacin de los miomas con los sntomas urinarios y acerca de su crecimiento.
En un ensayo de 120 mujeres sometidas a resonanciamagntica (RM) se hall que los miomas grandes y
medianos crecieron ms que los pequeos, en tanto que los miomas intramurales crecieron ms que los
submucosos o subserosos. Se ha demostrado tambin la relacin existente de los miomas con la prdida de
los embarazos y la infertilidad

4. MARCO TERICO

4.1LEIOMIOMAS UTERINOS, MIOMAS O FIBROIDES

4.1.1

DEFINICIN

Los leiomiomas uterinos (fibromas o miomas) son el tumor plvico ms comn en las mujeres. Son tumores
benignos monoclonales derivados de las clulas de msculo liso del miometrio. Surgen en las mujeres en
edad reproductiva y por lo general se presentan con sntomas de sangrado menstrual abundante o
sangrado menstrual prolongado o dolor y/o presin a nivel plvico. Los fibromas uterinos tambin pueden
tener efectos en la reproduccin (por ejemplo, la infertilidad, los resultados adversos del embarazo).
4.1.2

TERMINOLOGA Y UBICACIN

Los fibromas son a menudo descritos en funcin de su ubicacin en el tero, aunque muchos fibromas
tienen ms de una localizacin (Figura 1 y Foto 1A-B).

FIGURA 1.- Fuente UptoDate 2014

FOTO 1A.- Fuente UptoDate 2014

FOTO 1B.- Fuente UptoDate 2014

Un esquema de para la ubicacin de los fibroma se ha propuesto por la Federacin Internacional de

Ginecologa y Obstetricia (FIGO) (Figura 2).

FIGURA 2.- Fuente: UptoDate 2014

Miomas intramurales (FIGO tipo 3,4,5) - Estos leiomiomas se desarrollan dentro de la pared uterina.
Pueden agrandarse lo suficiente como para distorsionar la cavidad uterina o superficie serosa. Algunos
fibroides pueden ser transmurales y se extienden desde la superficie serosa a la superficie mucosa.
Miomas submucosos (FIGO tipo 0,1,2) - Estos leiomiomas se derivan de las clulas del miometrio justo
debajo del endometrio. Estas neoplasias sobresalen en la cavidad uterina. La extensin

de esta

protuberancia se describe por el sistema de clasificacin de la FIGO / Sociedad Europea de Histeroscopa y

es clnicamente relevante para la prediccin de los resultados de la miomectoma histeroscpica. Un
fibroma tipo 0 es completamente intracavitaria, tipo I tiene menos del 50 por ciento de su volumen en la
pared del tero, mientras que una de tipo II tiene 50 por ciento o ms de su volumen en la pared del tero
(Figura 3). Tipos 0 y I son histeroscpicamente resecable, aunque una gran experiencia histeroscpica
puede ser necesaria para extirpar masas de tipo I.

FIGURA 3.- Fuente: UptoDate 2014

Miomas subserosos (FIGO tipo 6,7).- Estos leiomiomas se originan en el miometrio en la superficie serosa
del tero. Ellos pueden tener una base amplia o pediculado (Imagen 1) y pueden ser intraligamentarios es
decir, que se extiende entre los pliegues del ligamento ancho.

IMAGEN 1.- Fuente: UptoDate 2014

Miomas cervicales (FIGO tipo 8).- Estos leiomiomas se encuentran en el cuello uterino, en lugar del
cuerpo uterino.
4.1.3

PREVALENCIA

Los leiomiomas uterinos son el tumor plvico ms comn en las mujeres, como se seal anteriormente. Un
estudio sobre histerectoma encontr miomas en el 77% de las muestras uterinas.
La epidemiologa de los leiomiomas es paralela a la ontogenia y los cambios del ciclo de vida de las
hormonas estrgenos y progesterona. Aunque el crecimiento de los fibromas es sensible a los esteroides
gonadales, estas hormonas no son necesariamente responsables de la gnesis de los tumores.

Los leiomiomas no se han descrito en las nias prepberes, pero en ocasiones se ha sealado en los
adolescentes. Los miomas son clnicamente evidentes en aproximadamente 12% a 25% de las mujeres en
edad reproductiva y apreciados en el examen patolgico en aproximadamente el 80% de los teros
extirpados quirrgicamente. En especmenes de histerectoma seccionadas a intervalos de 2 mm, las
mujeres premenopusicas tenan una media de 7,6 fibromas. La mayora, pero no todas, las mujeres tienen
la contraccin de los leiomiomas en la menopausia.
4.1.4

FACTORES DE RIESGO

Raza.- Las tasas de incidencia de los fibromas son de dos a tres veces mayor en las mujeres de raza negra
que en mujeres de raza blanca. En un estudio, la incidencia acumulada estimada de fibromas de cualquier
tamao, incluyendo tumores muy pequeos, a los 50 aos era > 80% para las mujeres negras y casi el 70%
para las mujeres blancas. Los fibromas clnicamente relevantes (agrandamiento uterino mayor o igual a
nueve semanas de embarazo, fibroma mayor que o igual a 4 cm, o fibromas submucosos) son detectables
por ecografa transvaginal en aproximadamente el 50% de las mujeres negras en la transicin de la
menopausia y 35% de las mujeres blancas en la transicin a la menopausia.
La causa de la mayor incidencia de leiomiomas en las mujeres negras es desconocida. No se puede explicar
por factores conocidos que varan por raza. Se han realizado estudios que correlacionan la presencia de
fibromas en las mujeres afroamericanas con el sndrome de ovario poliqustico.
La historia natural de los leiomiomas tambin difiere segn la raza. La mayora de las mujeres blancas con
fibromas sintomticos estn en sus 30 o 40 aos; Sin embargo, las mujeres negras desarrollan sntomas en
promedio cuatro a seis aos ms jvenes e incluso pueden presentarse con la enfermedad en sus 20 aos.
La prevalencia de los fibromas en las mujeres de 30 aos o menos parece ser significativamente mayor con
una cuarta parte para las mujeres negras teniendo ms fibromas en comparacin con el 7 por ciento de las
mujeres blancas. Adems, parece que los fibromas crecen a un ritmo ms lento despus de 35 aos de edad
en las mujeres blancas, pero no en las mujeres negras. En comparacin con las mujeres blancas, las mujeres
negras experimentar una enfermedad ms grave sobre la base de sus sntomas y tienen una enfermedad
ms extensa en el momento de la histerectoma.

La tasa de histerectoma por fibromas es mayor entre las mujeres de raza negra que entre las mujeres
blancas (38 frente a 16 por 10.000 mujeres). Adems, entre las mujeres sometidas a histerectoma, las
mujeres negras parecen tener la ciruga a una edad ms joven, tienen teros ms grandes, y la anemia ms
grave. Tambin hay un mayor riesgo de hospitalizacin y miomectoma para las mujeres negras. Por ltimo,
existe una creciente evidencia de aumentos en la sintomatologa en las mujeres negras con fibromas, aparte
de aquellas que buscan la terapia quirrgica, el aumento de deterioro de la calidad de vida, diferentes
preocupaciones con respecto a los fibromas y las consecuencias de los tratamientos de fibromas y menos
satisfaccin con la informacin que reciben sobre los fibromas.
Hay datos mezclados sobre si las mujeres latinas tienen un mayor riesgo de miomas uterinos en
comparacin con las mujeres blancas no latinas. El riesgo era 1.3 veces mayor en un estudio prospectivo de
133.000 mujeres. Parte de esta variacin puede explicarse si las mujeres negras latinas se incluyen en el
anlisis.
La historia menstrual.- La menarquia precoz (<10 aos) se asocia con un mayor riesgo de fibromas en
desarrollo. Esto puede explicar en gran parte la aparicin temprana de la enfermedad en las mujeres negras
en los que la menarquia es en general antes que en las mujeres blancas. Adems, la exposicin prenatal a
dietilestilbestrol se asocia con un mayor riesgo de fibromas, apoyando al papel de la exposicin hormonal
temprana en la patognesis. En las mujeres blancas, un polimorfismo especfico en el factor de transcripcin
HMGA2 parece estar vinculado a ambos leiomiomas uterinos y ms corta estatura adulta, lo que sugiere
que la menarquia temprana puede ser una influencia clave.
La paridad.- Mujeres que han tenido uno o ms embarazos que se extienden ms all de 20 semanas
disminuye el riesgo de formacin de fibromas. Se ha planteado la hiptesis de que la remodelacin del
tero despus del parto puede tener el efecto de limpieza de los fibromas ms pequeos. Estudios
recientes apoyan esta hiptesis con el hallazgo de que ms de un tercio de las mujeres con un solo fibroma
identificado durante el embarazo no tena ninguno en la ecografa despus del parto, y casi el 80% de los
fibromas fueron menores despus del embarazo. En algunas cohortes, el primer parto a edad temprana
disminuye el riesgo y un perodo intergensico ms largo aumenta el riesgo.

La anticoncepcin hormonal.- El uso de dosis bajas de anticonceptivos orales (AO) no causa que los
fibromas crezcan, por lo tanto, la administracin de estos frmacos no est contraindicado en mujeres con
fibromas. Una posible excepcin fue reportado por el Nurses' Health Study, que sugiri el uso de AO
aument el riesgo de leiomiomas en las mujeres con la exposicin temprana a los anticonceptivos orales (13
y 16 aos).
Los anticonceptivos de accin prolongada con slo progestina (por ejemplo, medroxiprogesterona de
depsito) protegen contra el desarrollo de los leiomiomas. Sin embargo, estudios recientes sobre la
regresin de fibromas posparto sugieren que estos agentes inhiben la regresin fibroma cuando se utiliza
en el perodo post-parto.
Agentes inductores de la ovulacin.- Hay informes aislados de extensin de los leiomioma en mujeres
tratadas con clomifeno. Sin embargo, ambos casos denunciados ocurrieron en la era antes de su utilizacin
clnica de la ecografa y la nica evaluacin prequirrgica del tamao de los miomas fue el examen plvico y
colposcopa. Dada la frecuencia de monitoreo de ultrasonido en combinacin con los tratamientos de
fertilidad actuales y la escasez de los informes de casos, la asociacin de crecimiento de los fibromas con
agentes para la induccin de la ovulacin es poco probable.
Obesidad.- La mayora de los estudios muestran una relacin entre los fibromas y el ndice de masa corporal
aumentando; sin embargo, una relacin con el ndice de aumento de la masa corporal, el aumento de peso
en la edad adulta, o la grasa corporal vara entre los estudios. La relacin es compleja y es probablemente
modificado por otros factores, tales como la paridad, y puede ser ms relacionado con el cambio corporal
en la edad adulta.
Dieta, la cafena y el consumo de alcohol.- Consumo significativo de carne de vacuno y otras carnes rojos
(1,7 veces) o jamn (1,3 veces) se asocia con un aumento del riesgo relativo de los fibromas y el consumo de
vegetales verdes (0,5 veces) y frutas (especialmente ctricos), con una disminucin del riesgo. Un informe
sugiere que el consumo de productos lcteos, pero no los productos de soja, est inversamente relacionada
con el riesgo fibromas en las mujeres negras. El consumo diettico de carotenoides no est asociado con un
cambio en el riesgo de leiomioma uterino. Los datos recientes sugieren que el consumo de productos

lcteos se asoci inversamente con el riesgo de leiomioma en mujeres negras. No hubo efecto de confusin
de consumo de soja, que a menudo es un sustituto para los productos lcteos en mujeres intolerantes a la
lactosa. La vitamina A en la dieta de fuentes animales tambin puede estar asociada con el riesgo
disminuido fibroma. Los aumentos en el ndice glucmico de la dieta o de la carga se asocian con un
aumento en el riesgo de fibroides dbil en algunas mujeres. Cada vez hay ms evidencia de que la
deficiencia de vitamina D o la insuficiencia est vinculada al riesgo de fibromas. Esto es especialmente
interesante porque es una explicacin biolgicamente plausible para el aumento del riesgo de fibromas en
las mujeres negras que se presta a los ensayos de prevencin.
El consumo de alcohol, especialmente cerveza, parece aumentar el riesgo de desarrollar fibroides.
El consumo de cafena no es un factor de riesgo.
Fumar - Fumar disminuye el riesgo de tener fibromas a travs de un mecanismo desconocido. El fumar no
parece afectar el metabolismo del estrgeno.
Herencia.- Estudios implican una predisposicin familiar a leiomiomas en algunas mujeres. Tambin hay
cada vez ms pruebas de los genes de susceptibilidad especficos para los fibromas
Otros factores.- La hipertensin se asocia con un mayor riesgo de leiomioma. El riesgo est relacionado con
el aumento de la duracin o la gravedad de la hipertensin. Exposicin ambiental a los ftalatos parece estar
relacionado con un mayor riesgo de fibromas, especialmente en las mujeres con endometriosis
concomitante. Parece haber una relacin entre una historia de abuso fsico o sexual y los fibromas,
especialmente en las mujeres negras. Un estudio encontr una correlacin de la presencia de fibromas en
las mujeres afroamericanas con experiencia de auto-reporte de racismo.
El vnculo entre la infeccin uterina parece estar asociada con un mayor riesgo de los leiomiomas, sin
embargo, los factores asociados con la neoplasia de cuello uterino estn asociados con un menor riesgo.
Estudio adicional se indica con respecto a los agentes infecciosos y el riesgo de fibromas.
4.1.5

MANIFESTACIONES CLNICAS

Los sntomas atribuibles a los miomas uterinos en general, se pueden clasificar en tres categoras distintas:
Sangrado menstrual abundante o prolongado.
Presin plvica y dolor
Disfuncin reproductiva
Aunque la mayora de los miomas son pequeos y asintomticos, muchas mujeres con fibromas tienen
problemas importantes que interfieren con algn aspecto de su vida y justifican la terapia. Estos sntomas
estn relacionados con el nmero, tamao y ubicacin de las neoplasias. Los miomas pueden ocurrir como
tumores nicos o mltiples y varan en tamao desde microscpicas a decenas de centmetros. El tamao
del tero miomatoso se describe en semanas menstruales, como con el tero grvido. Como ejemplo, un
tero miomatoso de tamao de 20 semanas no es inusual, y a menudo se asocia con la menstruacin
abundante aumentando la circunferencia abdominal y una sensacin de plenitud abdominal similar a
embarazo.
Sangrado menstrual abundante o prolongada - menstruaciones intensas y / o prolongadas es el patrn de
sangrado tpicos con miomas y el sntoma ms comn de fibroma. Sangrado intermenstrual y sangrado
despus de la menopausia no son caractersticos de los miomas y deben ser investigados para excluir
patologa endometrial. Sangrado uterino pesado puede ser responsable de los problemas asociados, como
la anemia por deficiencia de hierro, la vergenza social, y la prdida de productividad de la fuerza de
trabajo.
La presencia y el grado de sangrado uterino se determinan, en gran parte, por la ubicacin del fibroma;
tamao es de importancia secundaria. Los miomas submucosos que sobresalen en la cavidad uterina (por
ejemplo, los tipos 0 y I) (Figura 3) son los ms frecuentemente relacionados con menorragia significativas. A
modo de ejemplo, un estudio retrospectivo que incluy a 912 mujeres con leiomiomas encontr que
aquellos con miomas submucosos fueron significativamente ms probabilidades de ser anmicos que las
mujeres con miomas en otros lugares (34 frente a 25%). Sin embargo, las mujeres con miomas intramurales
tambin comnmente experimentan sangrado menstrual abundante o prolongada. El mecanismo (s) de la

menstruacin profusa no estn claros, pero puede incluir anomalas tanto microscpicas y macroscpicas
de la vasculatura uterina alterada, hemostasia de endometrio, o desregulacin molecular de factores
angiognicos.
Presin en la pelvis y dolor
Sntomas relacionados a la masa - El tero miomatoso tiene forma irregular, en contraste con el tero
grvido, y pueden causar sntomas especficos debido a la presin de los miomas en determinados lugares.
Como ejemplos, la frecuencia urinaria, dificultad para vaciar la vejiga, y, rara vez, obstruccin urinaria puede
ocurrir con todos los fibromas; sntomas a veces surgen cuando un fibroma anterior presiona directamente
en la vejiga o un mioma posterior empuja todo el tero hacia adelante. Compresin silenciosa, ureteral
conduce a hidronefrosis renal es poco frecuente. Los fibroides que ejercen presin en el lugar del recto
pueden resultar en estreimiento. El dolor de espalda puede, en ocasiones, relacionarse con la presencia de
miomas, pero otras causas posibles se debe considerar. Un tero muy grande puede comprimir la vena cava
y provocar un aumento de riesgo tromboemblico. Al menos un estudio sugiere que el riesgo de
tromboembolismo venoso es probable que sea el sntoma de presentacin asociado con un tero
agrandado en lugar de una complicacin posquirrgica.
La dismenorrea.- Dismenorrea tambin es reportada por muchas mujeres con fibromas. Este dolor en
muchas mujeres parece estar correlacionada con el flujo menstrual abundante o paso de cogulos.
La dispareunia.- Es controvertido si las mujeres con fibromas en cualquier lugar son ms propensos a
experimentar la dispareunia que las mujeres sin miomas. Sin embargo, entre las mujeres con fibromas
anteriores o fibromas en el fondo uterino son los ms propensos a ser asociados con la dispareunia
profunda. Nmero y tamao de los fibromas no parecen influir en la incidencia o la intensidad de la
dispareunia.
Degeneracin del leiomioma o torsin.- Con poca frecuencia, los fibromas causan dolor agudo por la
degeneracin (por ejemplo, degeneracin carnosa o degeneracin roja) o la torsin de un tumor
pediculado. El dolor puede estar asociado con una fiebre de bajo grado, sensibilidad a la palpacin uterina,
elevado recuento de glbulos blancos, o signos peritoneales. La incomodidad que resulta de los fibromas en

degeneracin es autolimitada, con una duracin de das a un par de semanas, y por lo general responde a
los frmacos antiinflamatorios no esteroideos. El ultrasonido se utiliza para el diagnstico primario de los
fibromas. Degeneracin puede sugerirse cuando el dolor est presente cuando se escanea directamente
sobre el fibroma. En los casos en que la etiologa del dolor no es clara, imgenes por resonancia magntica
de la pelvis con gadolinio puede ser til para hacer el diagnstico de la degeneracin ya fibromas que se
estn degenerando no tienen realce tras la administracin de contraste. Si el dolor agudo es la nica
indicacin para la ciruga, otros procesos de la enfermedad, tales como la endometriosis y clico renal, o
diagnsticos raros, como la tuberculosis plvica, deben excluirse cuidadosamente.
Efectos en la reproduccin - Los leiomiomas que distorsionan la cavidad uterina (submucosos o
intramurales con un componente intracavitaria) dan como resultado dificultades para concebir un
embarazo y un mayor riesgo de aborto involuntario. Adems, los leiomiomas se han asociado con
resultados adversos del embarazo (por ejemplo, desprendimiento de la placenta, restriccin del crecimiento
fetal, mala presentacin, y trabajo de parto prematuro y nacimiento). Estos temas se discuten en detalle por
separado.
Otros - Con poca frecuencia, un leiomioma presentar con prolapso transcervical, resultando en ulceracin
o infeccin.
Sntomas raros de tumores fibroides que parecen estar relacionados con la produccin ectpica de
hormonas incluyen:
La policitemia desde la produccin autnoma de eritropoyetina.
La hipercalcemia de la produccin autnoma de PTHrP
La hiperprolactinemia
4.1.6

DIAGNSTICO

El diagnstico presuntivo de miomas uterinos se basa por lo general en el hallazgo de un tero mvil
ampliado con un contorno irregular en el examen plvico bimanual. Normalmente, un ultrasonido se utiliza
para confirmar el diagnstico y excluir la posibilidad de otro tipo de masa uterina o una masa anexial.

Examen plvico - Un examen plvico completo debe ser realizado. En el examen plvico bimanual, un tero
agrandado, mvil con un contorno irregular es consistente con un tero leiomiomatoso. El tamao, el
contorno y la movilidad del tero deben tenerse en cuenta junto con cualquier otro resultado (por ejemplo,
masa anexial, masa cervical). Estos hallazgos son tiles para seguir los cambios en el tero a travs del
tiempo y para ayudar a la planificacin quirrgica (por ejemplo, plan o incisin transversal vertical).
Con poca frecuencia, un fibroma submucoso prolapsado puede ser visible en el orificio cervical externo en
el examen con espculo. Estos deben ser retirados y se distinguen de un gran plipo endocervical o
endometrial por la firme consistencia del tejido y por la evaluacin patolgica.
Por imagen - Cuando se sospecha de un mioma en base a los sntomas o hallazgos de la exploracin de la
pelvis, estudios de imagen o la histeroscopa son tiles para excluir la posibilidad de otro tipo de masa
uterina o una masa anexial. La tomografa computarizada tiene poca utilidad clnica en la delimitacin de la
posicin de los fibromas en relacin con el endometrio o miometrio.
Ultrasonido - El ultrasonido transvaginal tiene una alta sensibilidad (95 a 100%) para la deteccin de
miomas en tero de tamao menor de 10 semanas. La localizacin de los miomas en tero ms grande o
cuando hay muchos tumores es limitada. Esta es la modalidad ms utilizada debido a su disponibilidad y
costo-efectividad.
Ecografa de infusin salina (sonohisterografa) mejora la caracterizacin del grado de protrusin en la
cavidad endometrial por miomas submucosos y permite la identificacin de algunas lesiones intracavitarias
no vistos en la ecografa de rutina (Imagen 2).

IMAGEN 2.- Fuente: UptoDate 2014

La calcificacin en un fibroma en general implica que se ha necrosado. Estas calcificaciones se pueden ver
en la radiografa simple como calcificaciones "palomitas de maz" en la pelvis. En la ecografa, las
calcificaciones pueden aparecer como grumos o calcificaciones similares a un anillo o llanta dentro de una
masa (Imagen 3). A veces slo la calcificacin se ve, y no el componente de tejido blando. En general, si se
compara con un sonograma pre-necrosis, el tamao del fibroma ser ms pequeo una vez que se calcifica.

IMAGEN 2.- Fuente: UptoDate 2014

Histeroscopa diagnstica - histeroscopa diagnstica se puede realizar en la oficina con un histeroscopio
flexible o rgido. Cuando todo el fibroma se visualiza resultante de un pedculo, o tiene una base amplia, la

lesin se clasifica como histeroscpicamente intracavitaria. Sin embargo, cuando el fibroma se apoya en el
endometrio o sobresale en el miometrio, la profundidad de penetracin no puede determinarse
histeroscpicamente. Adems, la histeroscopa predice con menos precisin el tamao del mioma en
comparacin con ultrasonido y sonohisterografa.
La resonancia magntica - La resonancia magntica es la mejor modalidad para visualizar el tamao y la
ubicacin de todos los miomas uterinos y puede distinguir entre leiomiomas, adenomiosis y adenomiomas.
Debido a la costa de esta modalidad, su uso es mejor reservarlo para la planificacin quirrgica para los
procedimientos complicados. Tambin puede ser til en la diferenciacin de los leiomiomas de
leiomiosarcomas, y antes de la embolizacin de la arteria uterina desde los patrones de formacin de
imgenes predicen resultados embolizacin de la arteria uterina.
La histerosalpingografa - La histerosalpingografa (HSG) es una buena tcnica para definir el contorno de la
cavidad endometrial. Tiene poca capacidad para visualizar el resto del miometrio y puede identificar
falsamente un fibroma intramural que incide sobre la cavidad uterina como un fibroma submucoso. Se
utiliza tpicamente para visualizar miomas slo cuando se necesita una HSG para evaluar la permeabilidad
tubrica en mujeres con infertilidad.
4.1.7

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Un tero normal sin embarazo pesa aproximadamente 70 g. El diagnstico diferencial de un tero

aumentado de tamao incluye ambas condiciones benignas y malignas:
Leiomioma
Adenomiosis uterina o adenomioma
Variantes de Leiomioma
Tumores adenomatoides
Embarazo
Hematmetra
El sarcoma uterino

 Carcinosarcoma uterino
Carcinoma endometrial
La enfermedad metastsica (por lo general de otra primaria tracto reproductivo)
En las secciones siguientes revisarn aspectos de estas condiciones que son relevantes para distinguirlos de
los leiomiomas y sarcoma uterino.
Condiciones benignas
La adenomiosis o adenomioma - Entre las etiologas de una masa uterina, adenomioma es el ms probable
para parecerse a un leiomioma en las imgenes de la pelvis y el examen intraoperatorio. Adenomiosis difusa
tambin puede causar la ampliacin uterina sin la presencia de una masa discreta.
Similar a leiomiomas o sarcoma uterino, adenomiomas tpicamente se presentan con sangrado uterino
anormal. Una caracterstica que puede distinguir adenomiomas de leiomiomas o sarcoma es la presencia de
la dismenorrea como un sntoma prominente. Sin embargo, la dismenorrea es un sntoma ginecolgico
comn y puede estar presente en algunas mujeres con leiomiomas. Adems, la adenomiosis y miomas a
menudo se producen en la misma mujer, lo que hace ms difcil la diferenciacin. Una vez ms, los sntomas
de dolor y sntomas que parecen significativos a pesar de modesta ampliacin uterina parecen indicar que la
adenomiosis puede coexistir con leiomiomas.
Adenomiomas son generalmente ms difciles de extirpar de los leiomiomas. Los leiomiomas se separan
tpicamente del miometrio adyacente por un pseudocpsula. Con adenomiomas, tpicamente no hay plano
de tejido entre la adenomioma y el miometrio. La extirpacin de sarcomas uterinos es tambin probable
que sea difcil.
Variante Leiomioma - Hay un nmero de variantes de leiomioma que tienen algunas facetas de malignidad,
sin embargo, otros las carecen. Por ejemplo, pueden hacer metstasis, pero no ser localmente invasivos y
ser histolgicamente benigno. Algunas de estas variantes no muestran facetas de malignidad. Estas lesiones
parecen ser muy rara.

Otras etiologas - Embarazo es fcilmente distinguible de otras masas uterinas con la medicin de un suero
de gonadotropina corinica humana y/o ecografa plvica.
Hematmetra, una coleccin de sangre dentro de la cavidad uterina, se presenta con mayor frecuencia
despus de despus de un procedimiento intrauterino y / o en las mujeres con estenosis cervical y se
diagnostica con la imagen de la pelvis.
Tumores adenomatoides son un tipo poco comn de la masa del tracto reproductivo femenino que se
puede ver en el miometrio o en los anejos (el lugar ms comn es en realidad junto a la trompa de Falopio).
Son proliferaciones mesoteliales y no son histolgicamente relacionados con adenomiosis. Ellos pueden
imitar groseramente leiomiomas.
Adems, los fibromas deben diferenciarse de otras etiologas de sangrado uterino anormal, dolor plvico e
infertilidad.
Enfermedad maligna
Sarcoma Los sarcomas uterinos son poco frecuentes. La incidencia fue de 3 a 7 por cada 100.000
habitantes de los Estados Unidos (EE.UU.) Poblacin 1989-1999, sobre la base de datos de la Vigilancia,
Epidemiologa y Resultados Finales (SEER) de Estados Unidos de bases de datos nacionales de cncer. La
edad media al diagnstico es de aproximadamente 60 aos de edad. Los tres tipos ms comunes de
sarcomas uterinos son clnicamente indistinguibles: leiomiosarcoma, sarcoma del estroma endometrial, el
sarcoma endometrial indiferenciado. El pronstico del sarcoma vara algo por el tipo histolgico, pero, en
general, el pronstico es malo en comparacin con otros tumores malignos ginecolgicos.
Carcinosarcoma - Carcinosarcomas uterinos son tumores poco frecuentes y altamente agresivos con un mal
pronstico. La incidencia de carcinosarcomas en Estados Unidos en las mujeres de 35 aos o ms es de
aproximadamente 1 a 4 por 100.000 habitantes de los Estados Unidos. La edad media al diagnstico es de
aproximadamente 62 a 67 aos de edad.
Histricamente, carcinosarcoma uterino se clasifica como un tipo de sarcoma uterino, y se denomina tumor
maligno mlleriano mixta o sarcoma mesodrmico mixto. Sin embargo, estos tumores se clasifican ahora

como carcinomas, ya que se derivan de una clula de cncer monoclonal que exhibe metaplasia
sarcomatoso, en lugar de una mezcla de carcinoma y sarcoma. Adems, la epidemiologa, factores de riesgo,
y el comportamiento clnico asociado con carcinosarcoma tambin sugieren una relacin ms estrecha con
el carcinoma endometrial que a sarcoma.
Carcinoma endometrial - carcinoma endometrial tambin puede resultar en hemorragia uterina anormal y
una masa uterina. Sin embargo, el diagnstico se hace tpicamente con toma de muestras endometriales y
las imgenes por lo general muestra un endometrio engrosado; si una masa est presente, generalmente se
limita a la endometrio, excepto en las mujeres con enfermedad avanzada.

4.1.8

HISTORIA NATURAL

Mujeres premenopusicas.-

Con tcnicas de imagen plvica modernas, se ha logrado un mayor

reconocimiento de la variabilidad del crecimiento y la contraccin de los leiomiomas entre las mujeres en
edad reproductiva. Los estudios prospectivos han encontrado que entre el 7 y 40 por ciento de los fibromas
involucionan entre seis meses a tres aos. En un estudio prospectivo de 64 mujeres con fibromas (edad 44
aos promedio), la tasa de crecimiento promedio fue de 1,2 cm de dimetro en 2,5 aos (rango 0,9 a 6,8
cm). A modo de ejemplo, un estudio que sigui a 72 mujeres con un total de 262 fibromas con imgenes de
resonancia magntica report una tasa de crecimiento promedio de 9 por ciento en seis meses de
seguimiento. Hay una amplia variacin en el crecimiento de los fibromas individuales en todos los
participantes en el estudio (rango de -89 por ciento a 138 por ciento) y para diferentes fibromas dentro de
cada mujer. Otro ejemplo fue un estudio prospectivo en el que 36 mujeres con un total de 101 fibromas
fueron evaluados con resonancia magntica a intervalos de tres meses durante un ao. Aumento de
volumen de 30 por ciento en un perodo de tres meses se encontr en 37 miomas; rpido crecimiento fue
ms probable en los tumores que fueron 5 cm de dimetro. Tambin hay un mayor reconocimiento de la
regresin de los fibromas despus del parto.
Las mujeres posmenopusicas - Alivio del sangrado menstrual y de los sntomas relacionados con los
fibromas se produce en el momento de la menopausia, cuando se detiene los ciclos menstruales y los

niveles de hormonas esteroides disminuyen. La mayora, pero no todas, las mujeres tienen la contraccin de
los leiomiomas en la menopausia.
Las mujeres en terapia hormonal - El uso de la terapia hormonal despus de la menopausia pueden causar
que algunas mujeres con leiomiomas continuar teniendo sntomas despus de la menopausia. El riesgo de
los sntomas puede depender, en parte, en la ubicacin del fibroma (mayor si submucosa) y el tipo de
preparacin de estrgeno (mayor con estrgenos transdrmicos en algunos estudios, pero no en otros).
Una revisin sistemtica que incluye cinco ensayos controlados aleatorios encontr que la terapia hormonal
despus de la menopausia se asocia con un cierto crecimiento del mioma, pero esto normalmente se
produjo sin sntomas clnicos. Estos resultados fueron confirmados en un estudio prospectivo posterior. Por
lo tanto, la presencia de leiomiomas no es una contraindicacin para el uso de la terapia hormonal
postmenopusica y la terapia hormonal posmenopusica no conduce al desarrollo de nuevos miomas
sintomticos en la mayora de las mujeres.
4.1.9

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Los leiomiomas uterinos (fibromas o miomas) son el tumor plvico ms comn en las mujeres (incidencia
acumulada a los 50 aos de> 80 por ciento para las mujeres negras y casi el 70 por ciento de las mujeres
blancas). La incidencia de leiomiomas es paralela a los cambios del ciclo de vida de las hormonas estrgeno
y progesterona.
Los leiomiomas son tumores benignos monoclonales derivados de las clulas de msculo liso del
miometrio. Los miomas a menudo se describen en funcin de su ubicacin en el tero (submucosos,
intramurales, subserosos, de cuello de tero).
Los sntomas atribuibles a los miomas uterinos en general, se pueden clasificar en tres categoras
distintas: sangrado uterino anormal, presin plvica y dolor, disfuncin reproductiva.
El diagnstico presuntivo de miomas uterinos se basa por lo general en el hallazgo de un tero mvil
ampliado con un contorno irregular en el examen plvico bimanual. Por lo general, un estudio de imagen se
utiliza para confirmar el diagnstico y excluir la posibilidad de otro tipo de masa uterina o una masa anexial.
La ecografa transvaginal es la tcnica de imagen ms utilizada para la evaluacin de los fibromas, debido
a su disponibilidad y costo-efectividad. Ecografa con infusin salina (sonohisterografa) mejora la
caracterizacin de la extensin de la protuberancia en la cavidad endometrial por miomas submucosos y
permite la identificacin de algunas lesiones intracavitarias no vistos en la ecografa de rutina.
El alivio de los sntomas relacionados con los fibromas por lo general se produce en el momento de la
menopausia, cuando se detiene los ciclos menstruales y los niveles de hormonas esteroides disminuyen. La

mayora, pero no todas, las mujeres tienen la contraccin de los leiomiomas en la menopausia. El uso de la
terapia hormonal despus de la menopausia pueden causar que algunas mujeres con leiomiomas continuar
teniendo sntomas despus de la menopausia. La terapia hormonal puede estar asociada con un aumento
del tamao de los miomas existentes, pero no con el desarrollo de nuevos miomas.

3.2 HISTOLOGA Y PATOGNESIS DE LOS LEIOMIOMAS

UTERINOS (MIOMAS)
3.2.1

DEFINICIN

Los leiomiomas uterinos (fibromas) son el tumor plvico ms comn en las mujeres. Son tumores benignos
monoclonales derivados de las clulas de msculo liso del miometrio. La patognesis de los leiomiomas no
se entiende bien. Predisposicin gentica, los factores ambientales, hormonas esteroides, y factores de
crecimiento importantes en los procesos fibrticos y la angiognesis desempean un papel en la formacin
y crecimiento de los fibromas uterinos. La enfermedad es heterognea y diferentes fibromas puede tener
diferentes etiologas; muchos pueden tener patogenia multifactorial. Efectos relacionados con el leiomioma
en la funcin y estructura del endometrio son las vas comunes finales en la patognesis de la hemorragia
excesiva en teros miomatoso y hay pruebas de ambos cambios histolgicos en el endometrio y
vascularizacin del endometrio en estos teros.
3.2.2

HISTOLOGA

Los leiomiomas uterinos son tumores benignos monoclonales derivados de las clulas de msculo liso del
miometrio. Ellos contienen una gran cantidad de matriz extracelular (ECM, colgeno, proteoglicanos,
fibronectina) y estn rodeados por una pseudocpsula delgada de tejido areolar y fibras musculares
comprimidas.

Los leiomiomas son lesiones benignas. Sin embargo, hay un grupo heterogneo de lesiones que tienen
algunas, pero no todas, caractersticas de la enfermedad maligna denominadas leiomiomas variantes. Los
leiomiomas variantes se clasifican como benignos o malignos basndose en caractersticas histolgicas.
Algunos leiomioma variantes tienen hallazgos histolgicos que hacen que sea difcil de definir como (por
ejemplo, tumores del msculo liso de potencial maligno incierto) benignos o malignos.

3.2.3

FORMACIN DEL LEIOMIOMA

Por lo menos dos componentes distintos contribuyen al desarrollo del leiomioma:

Transformacin de los miocitos normales en miocitos anormales
Crecimiento de los miocitos anormales en tumores clnicamente aparentes.
El primer proceso parece ser bastante comn, en vista de la alta prevalencia de miomas microscpicos. El
posterior crecimiento de la neoplasia se produce a travs de la expansin clonal de una sola clula y
probablemente ser un mejor objetivo para nuevas intervenciones teraputicas.
3.2.4

GENTICA

Los leiomiomas uterinos son un fenotipo comn con muchos genotipos subyacentes. Parece que hay varias
vas genticas diferentes al desarrollo de leiomiomas fenotpicos.
Los leiomiomas uterinos son tumores monoclonales y aproximadamente el 60 por ciento de los leiomiomas
tienen un cariotipo anormal.
Las anormalidades del cariotipo especficas reportadas frecuentemente en leiomiomas incluyen la trisoma
12, translocaciones entre los cromosomas 12 y 14, las supresiones de 7q, 3q, y 1p, y reordenamientos de
6p, 10q y 13q. Estos cambios cariotpicos y luego la desregulacin de los genes especficos en o cerca de
estas translocaciones como grupo de alta movilidad A2, HMGA2 (anteriormente llamados HMGI-C) en el
subgrupo de los miomas que se caracterizan por adquiridos reordenamientos 12q14-15. Tambin ahora
parece que cromotripsis, un evento global que causa mltiples reordenamientos cromosmicos a la vez,

tambin pueden desempear un papel en los leiomiomas. Cromotripsis previamente haba sido pensado
para ser un proceso slo es relevante para las neoplasias malignas, pero, en un solo estudio, que parece ser
comn en los leiomiomas.
Alternativamente, las mutaciones puntuales en los genes reguladores clave como el complejo mediador de
la subunidad 12, MED12, parecen ser un suceso iniciador frecuente en leiomiomas. Si bien originalmente
presentadas en una poblacin escandinava, los estudios han confirmado que este evento tambin es comn
en una poblacin de los Estados Unidos. Sin embargo, el nmero absoluto de las mutaciones descritas en las
mujeres negras en informes pequeos y ms en esta poblacin de alto riesgo son importantes para
confirmar estos resultados. Cada vez hay ms pruebas de que la cascada de la va de sealizacin Wnt / catenina tambin puede jugar un papel clave en la patognesis del fibroma. Por ltimo, la mutacin del gen
supresor tumoral y la activacin de la va de sealizacin mTOR tambin pueden jugar un papel clave. Cada
vez ms se estn reportando miRNAs como reguladores clave leiomioma.
La principal discordancia entre las anomalas cariotpicas que se encuentran en los fibromas y
leiomiosarcomas sugiere que los tumores uterinos benignos y malignos surgen generalmente a travs de
vas patognicas distintas, ms bien que de evolucin de una benigna a una neoplasia maligna. Hay dos
excepciones a esta observacin. Ambos involucran los cromosomas 1: Leiomiomatosis celular con una
prdida de 1p y personas con leiomiomatosis hereditaria y sndrome de cncer de clulas renales y una
mutacin del gen fumarato hidratasa en el cromosoma 1q.
3.2.5

PREDISPOSICIN FAMILIAR

Los estudios de gemelos y estudios de la familia implica una predisposicin familiar a leiomiomas en algunas
mujeres.
Las hormonas esteroides - Las hormonas esteroides son una influencia importante en la patognesis del
leiomioma. Sin embargo, la relacin es compleja. Para los esteroides exgenos, el compuesto hormonal
especfico, el momento y la duracin de la exposicin, el mtodo de entrega (endgena, oral, transdrmica,
depsito, local) y otros factores pueden ser todos importantes. Adems, para los esteroides endgenos, la
regularidad de los ciclos menstruales es probable importante. Como un ejemplo, aunque hay altos niveles

de estrgeno y de progesterona durante el embarazo y con el uso de anticonceptivos de estrgeno y

progestina, ambos disminuyen el riesgo de desarrollo de nuevos fibromas.
Los perfiles de expresin gnica de leiomioma y miometrio son diferentes y cada uno vara en funcin del
momento del ciclo menstrual de la que se recoge el tejido. Los leiomiomas parecen tener un patrn de
respuesta a estrgeno de la expresin gnica similar a la observada en el miometrio normal durante el
embarazo y el parto. El tratamiento con anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina, el cual
reduce en gran medida los niveles de esteroides gonadales y disminuye el tamao de leiomioma, tambin
suprime las diferencias en la expresin gnica entre los miomas y miometrio normal. Adems, muchos
genes no relacionados con las hormonas esteroides parecen ser regulado activamente en los leiomiomas.
Biolgicamente, la enzima aromatasa (codificada por el gen CYP19), que convierte los andrgenos en
estrgenos, parece ser un importante regulador de la respuesta de los estrgenos en los leiomiomas. La
aromatasa hace regulacin positiva en clulas de leiomioma en comparacin con el miometrio normal. La
transcripcin de CYP19 est controlada por una variedad de promotores y no parece haber diferencias en el
promotor en todos los grupos tnicos y raciales. Como ejemplo, las mujeres afroamericanas utilizan
diferencialmente el promotor proximal de la aromatasa II que parece estar correlacionado con la mayor
expresin de CYP19 ARNm.
Otros elementos de la respuesta estrognica tambin entran en juego desde que los miomas parecen tener
un modesto aumento en el tipo 1 isotipo de 17 hidroxiesteroide deshidrogenasa. Adems, el receptor alfa
del estrgeno aparece aumentado en todos los leiomiomas y del receptor de estrgeno a veces realiza
regulacin positiva en diversos grupos tnicos.
Los receptores de progesterona tambin reguladon positivamente en los leiomiomas en comparacin con el
miometrio normal, aunque la PR-A isoforma truncada parece predominar en ambos leiomiomas y
miometrio. Mientras que los estudios iniciales postularon que la progesterona actu en leiomiomas como
un mitgeno de clulas del msculo liso, estudios ms recientes sugieren que inhibe la apoptosis induciendo
el factor antiapopttico Bcl2 travs de la interaccin con su promotor.

Hay nuevos datos que sugieren que el receptor nuclear NR4A, que no tiene un ligando, puede estar jugando
un papel clave en la patognesis del fibroma. Esta familia de receptores tambin es interesante por su
regulacin en las vas de la matriz profibrticos / extracelulares. Por ltimo, existe una creciente evidencia
de que las clulas madre pueden estar jugando un papel regulador clave en la biologa del leiomioma.
3.2.6

ANOMALAS VASCULARES

Las anomalas en los vasos sanguneos del tero y los factores de crecimiento angiognicos parecen
desempear un papel en la biopatologa de la formacin del mioma. El tero miomatoso ha aumentado el
nmero de arteriolas y vnulas, as como ectasia venular (dilatacin). Alteraciones moleculares que
conducen al aumento de nmero vasos sanguneos o funcin anormal son los posibles mecanismos de estas
anomalas, aunque se pensaba originalmente los cambios venosos era inducida por la compresin fsica de
las estructuras vasculares por miomas voluminosos.
Es posible que la formacin de mioma sea una respuesta a una lesin, al igual que una placa aterosclertica
que se forma en respuesta a la hipoxia del msculo arterial. La hipoxia de las clulas del miometrio durante
la menstruacin puede promover la transformacin de los miocitos normales a los miocitos anormales y,
posteriormente, a los leiomiomas. El hecho de que los factores de riesgo aterognico parecen ser ms
comunes en las mujeres con leiomiomas apoya esta hiptesis.
El efecto de los factores vasculares tambin se demuestra en un nivel molecular. El crecimiento angiognico
del factor de crecimiento de fibroblastos factor 2 (FGF-2, tambin llamado factor de crecimiento bsico de
fibroblastos) y su receptor parece haber sido alterado significativamente en el tero leiomiomatoso:
3.2.7

FACTORES FIBRTICOS

Los leiomiomas se pueden ver como un proceso fibrtico con anormalidades de la matriz extracelular
(MEC) a muchos niveles. Hay regulacin positiva del ARNm y de la protena para los principales
componentes de la matriz extracelular, en particular de tipo I y III de colgeno. Disminucin de la expresin
de la protena de unin a colgeno dermatopontina se ve tanto en los leiomiomas y en las cicatrices
queloides, posiblemente, lo que sugiere un vnculo entre estas dos anomalas en las mujeres negras.

Tambin hay una creciente informacin que la disposicin morfolgica de componentes extracelulares es
anormal en miomas y que el aumento de la rigidez de estas alteraciones MEC conduce a la alteracin de la
expresin gnica a travs de la sealizacin al estado slido.
Factores de crecimiento fibrticos tambin se desregularizan en los leiomiomas. Factor de crecimiento
transformante beta (TGF-beta) y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF), que
estn implicados en otros procesos fibrticos, tambin pueden contribuir a la fisiopatologa de los
leiomiomas. Cuando se obtienen a partir de la fase secretora del ciclo menstrual, leiomiomas parecen tener
niveles ms altos de TGF-beta y TGF-beta, ARNm del receptor y de la protena que el miometrio. Adems,
hay una reduccin sustancial en los niveles de TGF-beta en los leiomiomas de las mujeres tratadas con un
agonista de la hormona liberadora de gonadotropina para disminuir el tamao de sus tumores antes de la
extirpacin quirrgica.
El GM-CSF puede estimular diferencialmente leiomiomas y miometrio normal, tanto por s mismo y a travs
de un aumento en la expresin de TGF-beta. Un homlogo TGF-beta, factor de sangrado endometrial
asociado (EBAF, ahora llamado LEFTY-A), que se expresa normalmente en el endometrio slo en la fase
ltea del ciclo menstrual, se expresa en todo el ciclo en mujeres con hemorragia uterina anormal de
diversas etiologas, incluyendo leiomiomas.
3.2.8

RESUMEN

Los leiomiomas uterinos (fibroides) son tumores benignos monoclonales derivados de las clulas de
msculo liso del miometrio.
Dos componentes distintos contribuyen al desarrollo leiomioma: transformacin de los miocitos normales
en miocitos anormales y su crecimiento anormal en tumores clnicamente aparentes. Mltiples factores
probablemente juegan un papel tanto en esta transformacin y la aceleracin del crecimiento de los
leiomiomas.
Los leiomiomas uterinos son un fenotipo comn con muchos genotipos subyacentes. Aproximadamente el
60 por ciento de los leiomiomas tienen un cariotipo anormal.
Los factores hormonales esteroide que influyen en el desarrollo leiomioma incluyen la regulacin positiva
de los receptores de la aromatasa, estrgeno y progesterona, as como un posible papel de las
gonadotropinas.

 El tero miomatoso ha aumentado el nmero de arteriolas y vnulas, as como ectasia venular

(dilatacin). Adems, el factor de crecimiento angiognico, el factor de crecimiento fibroblstico 2 y su
receptor parece haber sido alterado significativamente en el tero leiomiomatoso.
Los leiomiomas se puede ver como un proceso fibrtico con anormalidades de la matriz extracelular en
muchos niveles.

3.3 LAS VARIANTES DE LOS LEIOMIOMAS UTERINOS

(MIOMAS)
3.3.1

DEFINICIN

Los leiomiomas uterinos benignos (fibromas) son los tumores plvicos ms comunes en las mujeres. Con
menos frecuencia, mujeres con masas uterinas supone que son un leiomioma, se encontr que tena un
sarcoma uterino o una variante del leiomioma. Las tarifas de este tipo de entidades no anticipados se han
estimado en aproximadamente 1: 100 para las variantes leiomioma y aproximadamente 1: 500 para
leiomiosarcoma. Hay una serie de variantes de leiomioma en el que el tumor del msculo liso se manifiesta
una faceta histolgica de malignidad, sin embargo, carece de todo lo dems. Otras variantes se definen por
su capacidad cuasi-maligna de metstasis sin dejar de ser histolgicamente y clnicamente benigna. Por
ltimo, algunas variantes de tumores del msculo liso no pueden ser definitivamente clasificadas, y por lo
tanto se considera que tienen un potencial maligno incierto.
3.3.2

CLASIFICACIN

Hay varios sndromes raros con leiomiomas o lesiones como leiomioma que requieren la diferenciacin de
los leiomiomas uterinos ordinarios. La clasificacin de estas variantes contina evolucionando a medida que
la informacin sobre su fisiopatologa se gana. Las categoras que se utilizan actualmente son de carcter

descriptivo y slo estn comenzando a ser caracterizado en trminos moleculares y genticos. Por lo tanto,
puede haber cierto solapamiento entre algunas categoras.
Definicin de benigna frente a lesiones malignas Los leiomiomas variantes se clasifican como benignos o
malignos basndose en caractersticas histolgicas. Caractersticas brutas pueden sugerir que una lesin es
benigna o maligna, pero no confirman el diagnstico. Mientras que algunas variantes incluyen lesiones que
tienen extensin o difusin extrauterina, esto no confiere automticamente un diagnstico de malignidad si
la histologa es benigna. Por otro lado, algunas de las variantes tienen hallazgos histolgicos que hacen que
sea difcil definir como (por ejemplo, tumores de msculo liso de potencial maligno incierto) benignos o
malignos.
Los tumores benignos de msculo liso (es decir, los leiomiomas del tipo histolgico habitual se definen de la
siguiente manera:
Bajo ndice mittico (<5 mitosis por 10 campos de alta potencia *HPF+)
No atipia citolgica
No necrosis de las clulas (aparte de la degeneracin suave debido a la isquemia del tumor)
Las clulas en forma de huso que son uniformes en tamao y forma
Ningn componente intravascular
Masa bien circunscrita
Tumores del msculo liso se designan como malignos de acuerdo con la presencia y extensin de tres
caractersticas histolgicas:
Mitosis abundantes (10 por 10 HPF)
Atipia celular prominente
Las reas de necrosis coagulativa de clulas tumorales en un (como islas en un mapa) del modo
"geogrfico"
Se propuso la distincin de leiomiosarcoma de otras lesiones basado en diversas combinaciones de estas
caractersticas en base a una serie grande clinicopatolgica (tabla 1).

MI: mitotic index; HPF: high power fields.

Data from Bell SW et al. Am J Surg Pathol 1994; 18:535.
Graphic 78735 Version 3.0

3.3.3

VARIANTES HISTOLGICAS BENIGNAS DE LEIOMIOMAS

Las variantes histolgicas benignas de leiomiomas presentan los mismos sntomas / signos como
leiomiomas ordinarios. No existen tcnicas de imagen que pueden distinguir variantes histolgicas de otros
leiomiomas. Ellos se diagnostican mediante un examen de patologa despus de la miomectoma o la
histerectoma. La administracin es la misma que para los leiomiomas ordinarios.

Leiomiomas atpicos

La actual Organizacin Mundial de la Salud (Stanford) utiliza el trmino leiomioma atpico; mayores
nombres sinnimos incluyen pleomrfico, simplstica, y leiomioma bizarro.
Este tumor se define histolgicamente como atipia focal, multifocal o difusa (foto 1).

La presencia o ausencia de atipia suele juzgarse basndose en los cambios nucleares, pero los cambios
citoplasmticos tambin pueden ser evidentes. Adems de hiperchromasia, la ampliacin y pleomorfismo
nuclear, las clulas tumorales gigantes con mltiples ncleos y multilobuladas son comunes. La atipia debe
ser "significativa" (de moderada a grave en trminos histolgicos); tumores con cambios leves no estn
clasificados como leiomiomas atpicos. Otras caractersticas histolgicas de malignidad, necrosis coagulativa
y en particular el aumento de las tasas de proliferacin (> 10 mitosis por 10 campos de alta potencia [HPF]),
pueden no estar presentes. Identificacin de otros hallazgos no cannicos como figuras de mitosis atpicas o
mrgenes tumorales infiltrantes en un tumor de msculo liso uterino anormal puede llevar a la
consideracin de diagnstico de leiomiosarcoma o mun.
Estas lesiones tienen generalmente una alta tasa de curacin con ciruga sola (slo 1 de 46 pacientes tenan
enfermedad metastsica o recurrente en la serie Stanford), y en consecuencia se han considerado como una
variante de los leiomiomas benignos.
Pueden existir excepciones raras a este; una pequea serie de casos inform que 3 de 18 mujeres con
variantes celulares o atpicos murieron de la enfermedad; de nota, hubo una latencia ms larga entre el
diagnstico y la muerte en estos pacientes en comparacin con aquellos con leiomiosarcoma (> 6 aos
frente a la mediana de 2,1 aos). Existen casos de tumores clasificados como un leiomioma atpico
convertirse en leiomiosarcoma en tan slo cuatro aos. Adems, un leiomioma atpico con deleciones de 1p
tiene perfiles de expresin ms similares a leiomiosarcoma de leiomioma tpica y miometrio. Observaciones

como stas son la base de la hiptesis de que algunos leiomiomas atpicos representan formas intermedias
con la capacidad de convertirse en leiomiosarcomas reconocibles.
El tratamiento es el mismo que para las mujeres con tumores de msculo liso de potencial maligno incierto.

Leiomiomas mitticamente activos

Esta variante se define por la presencia aislada de una caracterstica asociada con la malignidad, a saber,
aumento de la actividad proliferativa. En concreto, un leiomioma con un mayor recuento mittico (> 5 pero
menos de 15 mitosis por 10 HPF), pero que carecen de atipia o necrosis geogrfica del tumor, clasificados
como leiomioma mitticamente activo.
Estos leiomiomas suelen ser pequeos, bien circunscritos, y casi siempre se comportan de una manera
benigna. Los leiomiomas mitoticamente activos son a menudo hipercelulares, y los leiomiomas celulares
son a menudo mitticamente activos. Cuando ambas caractersticas estn presentes, el diagnstico de un
leiomioma mitticamente activo generalmente se prefiere, pero los mdicos individuales pueden variar en
sus respuestas. Curiosamente, el medio hormonal parece influir en el ndice mittico. Los leiomiomas son
ms propensos a tener un recuento mittico alto si se escinden durante la fase secretora del ciclo
menstrual, durante el embarazo, o cuando las mujeres reciben progestinas exgenas.
Tumores del msculo liso con recuentos mitticos extremadamente altos (> 15 por 10 HPF) son poco
frecuentes, y algunas se han asociado con resultados malignos. En consecuencia, el diagnstico de tumor de
msculo liso de potencial maligno incierto es extremadamente apropiado para tumores proliferativos,
incluso en ausencia de otras caractersticas histolgicas de malignidad.
Las manifestaciones y tratamiento de estas leiomiomas clnicos son los mismos que para los leiomiomas
ordinarios.

Leiomiomas celulares

Leiomiomas celulares se definen por tener significativamente ms celularidad que el miometrio

circundante. Los leiomiomas celulares a menudo vienen a la atencin, ya que un aspecto macroscpico

inusual es apreciado; sus superficies de corte son generalmente ms bronceadas, y menos firmes que los
leiomiomas tpicos. Aunque leiomiomas celulares tpicamente se han considerado una variante histolgica
benigna, alguna evidencia sugiere que este fenotipo, cuando se distingue por la prdida del cromosoma 1p,
tiene un perfil de gen ms similar a los leiomiosarcomas que los leiomiomas o miometrio normal. Adems,
en pequeas series clnicas, uno con el anlisis de cariotipo, los leiomiomas celulares se asociaron con un
comportamiento clnico agresivo y el comportamiento agresivo asociado significativamente con deleciones
1p.
En trminos histolgicos, este tipo de variante el leiomioma debe tener marcadamente mayor celularidad
de lo habitual, y algunos han sugerido que no ms del 5 por ciento de todos los fibromas se debe clasificar
como una variante celular. Una definicin prctica es la aplicacin de este diagnstico slo para suavizar los
tumores musculares con hipercelularidad semejante al sarcoma del estroma endometrial (SEE). De hecho,
se debe tener cuidado de no clasificar errneamente ESS como leiomioma celular. Una caracterstica
histolgica de leiomioma celular es la presencia de vasos sanguneos de paredes gruesas, mientras que ESS
tiene vasos que se asemejan a las arteriolas espirales de endometrio proliferativo. Distincin correcta entre
un leiomioma celular y ESS puede requerir fenotipo tumoral mediante tcnicas de inmunohistoqumica.
Leiomioma celular, al igual que otros tumores del msculo liso, expresan actina de msculo liso, desmina, y
h-caldesmn. En contraste, la ESS no suele expresar estos marcadores de diferenciacin del msculo liso,
pero en general expresa CD10 con ms fuerza, de forma difusa, y con frecuencia que el leiomioma celular y
otros tumores del msculo liso.
El tratamiento es el mismo que para las mujeres con tumores de msculo liso de potencial maligno incierto.

Leiomiomas mixoide

Leiomiomas mixoide contienen abundante estroma extracelular. Cambio mixoide puede ser un hallazgo
focal en hasta el 12% de los leiomiomas ordinarios. Estas lesiones no parecen tener potencial premalignas;
Sin embargo, leiomioma mixoide debe distinguirse de su contraparte maligna. Se necesita un examen
cuidadoso de la presencia de atipia nuclear o la infiltracin del miometrio para excluir leiomiosarcoma
mixoide.

Leiomiomas epitelioides

Los leiomiomas epitelioides son tumores benignos donde clulas redondeadas o poligonales que parecen
similares a las clulas epiteliales, constituyen al menos el 50% del tumor. Trminos anteriores para esta
entidad fueron leiomioblastomas o leiomiomas de clulas claras. Los verdaderos leiomiomas epitelioides
son muy raros. Sobre la base de una experiencia ms limitada en comparacin con las otras variantes, el
potencial maligno puede estar asociado con tasas mucho ms bajas de la mitosis (> 5 por 10 HPF) en los
tumores del msculo liso epitelioides con atipia.
Adems, el diagnstico de una neoplasia con diferenciacin perivascular de clulas epitelioides (PEComa)
debe ser considerada en el diagnstico diferencial de cualquier tumor del msculo liso epitelioide. PEComas
tpicamente se componen de clulas epitelioides con citoplasma claro y expresan marcadores de
diferenciacin melanocticos tales como HMB-45, melan A (aka Mart 1), y MITF adems para suavizar los
marcadores musculares.

Leiomiomas plexiformes

Leiomiomas plexiformes son tumores epitelioides que aparecen histolgicamente como zonas anidadas o
en forma de cinta de las clulas del msculo liso, rodeadas por una extensa matriz extracelular. Hay casos
raros de tumores plexiformes del tero que tiene un comportamiento cuasi-maligno, y este patrn
histolgico se encuentran a menudo en leiomiomatosis intravenosa. El anlisis gentico, sin embargo,
sugiere que son una variante benigna en la mayora de los casos.

Leiomiomas disecantes

El leiomioma disecante (leiomioma cotiledonoide) se caracteriza por un patrn de clulas tumorales

musculares lisas nodulares rodeadas por una matriz hidrpica que aparece al impregnar o penetrar en
miometrio adyacente. Estos tumores se pueden extender ms all del tero e involucrar al ligamento
ancho, resultando en la congestin plvica y una apariencia similar a los cotiledones placentarios.
La nodularidad visto en esta variante probablemente representa una forma extrema de degeneracin
hidrpica. Parches de degeneracin acuosa, a menudo asociado con cambios isqumicos crnicos, son

comunes en leiomioma de variedad de jardn. Otras formas extremas de degeneracin hidrpica incluyen
quistification o cavitacin.
En el examen macroscpico, adems de sus anomalas arquitectnicas, tales tumores que degeneran a
menudo son bronceados o marrones, y ms suave que los leiomiomas tpicos, ya que tienen menos
material de colgeno en sus matrices extracelulares. El examen microscpico de estos tumores revela las
caractersticas histolgicas compartidas con leiomioma tpico.
Las manifestaciones y tratamiento de estas leiomiomas clnicos son los mismos que para los leiomiomas
ordinarios. Una excepcin a esto es que la histerectoma es ms probable que sea tcnicamente viable en
las mujeres con este tipo de enfermedad que la miomectoma por el mayor tamao de las lesiones y los
mrgenes a menudo mal definidos con el miometrio adyacente.

3.4 TUMORES DEL MSCULO LISO DE POTENCIAL

MALIGNO INCIERTO
3.4.1

DEFINICIN

Tumores del msculo liso uterino de potencial maligno incierto (STUMP; grupo IVA) tienen algunas
caractersticas de los sarcomas, pero no cumplen con los criterios diagnsticos completos. Estos tumores
son raros y por lo tanto, la escasez de datos hace que sea difcil describir su comportamiento clnico
3.4.2

CLASIFICACIN

Existe controversia en cuanto a la clasificacin de estos tumores. El enfoque de este debate cul de los
criterios de enfermedad maligna (alta actividad mittica, atipia celular, necrosis) se debe utilizar para
identificar con mayor precisin el potencial metastsico de un tumor particular. Otros parmetros
histolgicos, tales como la presencia de figuras mitticas atpicas o invasin tumoral en miometrio
adyacente, tambin pueden estar asociados con resultados malignos.

Un patrn particular de necrosis coagulativa es la caracterstica que mejor predice el comportamiento

maligno de acuerdo con la mayor serie clinicopatolgica. Este patrn de necrosis tiene, formas "geogrficas"
irregulares como islas en un mapa, y una transicin brusca entre el tejido tumoral viable y no viable. Ms de
un rea de necrosis tumoral geogrfica a menudo est presente. Necrosis tumoral geogrfica debe
distinguirse de los procesos degenerativos ms comunes, por lo general debido a la isquemia o bruscos
cambios hormonales que se encuentran comnmente en los leiomiomas benignos.
Una de las reas de ambigedad en los centros ms grandes de la serie de los cuatro pacientes con tumores
tenan necrosis coagulativa sin atipia celular significativa o un alto ndice mittico (<10 mitosis por 10
campos de alta potencia [HPF]); uno de estos cuatro pacientes tuvieron recurrencia de la enfermedad. Por
lo tanto, estos tumores se designaron "tumores del msculo liso de bajo potencial maligno, una experiencia
limitada." Otra rea problemtica es cuando se identifica necrosis, pero no puede ser clasificado
ambiguamente como maligno de tipo geogrfic o benigno de tipo necrosis isqumica. Debido a la
importancia de la clasificacin de necrosis, tales tumores difciles puede ser diagnosticado como que tiene
un potencial maligno incierto.
Queda por determinar si los tumores del musculo liso de baja malignidad representa una verdadera
superposicin fenotpica entre las neoplasias benignas y malignas patognicamente separadas.
Alternativamente, los tumores del msculo liso de baja malignidad puede representar un verdadero
intermediario de una ruta progresando de benigno a maligno. Nuestra experiencia, sin embargo, nos ensea
que los tumores del msculo liso con caractersticas que van cayendo justo antes de que cumpla los criterios
definidos por la serie ms grande tambin puede ser maligno. En consecuencia, los tumores del msculo liso
atpicos con 8 o 9 mitosis por 10 HPF se puede considerar como TMLBM (tumores del msculo liso de baja
malignidad), sobre todo si tienen otras caractersticas preocupantes, tales como figuras de mitosis atpicas o
la infiltracin de clulas del tumor destructivo en los fascculos de msculo liso de miometrio adyacente.
Tumores del msculo liso con muy altas tasas de mitosis (> 15 por 10 HPF) tambin pueden merecer el
diagnstico de TMLBM debido a su rareza y la imprevisibilidad.
3.4.3

CARACTERSTICAS Y CLNICAS DE MANEJO

Las manifestaciones clnicas de la TMLBM son los mismos que los leiomiomas benignos y sarcomas uterinos,

es decir, la masa uterina, sangrado uterino anormal, dolor plvico y / presin. Del mismo modo, no hay
ninguna tcnica de imagen que pueda distinguir de forma fiable estas lesiones de otros tumores uterinos.
TMLBM se diagnostican despus de la miomectoma o la histerectoma. No hay directrices disponibles sobre
si la histerectoma, no se ha realizado, se requiera en las mujeres con este diagnstico. Para las mujeres que
han sido diagnosticadas con TMLBM seguidamente de la miomectoma, una discusin detallada debera ser
mantenida con el paciente para revisar las caractersticas del tumor y los planes de la paciente para su
futuro embarazo. Las opciones de gestin incluyen la histerectoma o la vigilancia anual con imgenes de la
pelvis. Ms vigilancia frecuente puede estar justificada, sobre todo en los primeros aos y en funcin de las
caractersticas histolgicas del tumor y / o factores pueden interferir con la evaluacin de la patologa (por
ejemplo, el tumor se extirp de forma incompleta o se morcel en el momento de la ciruga). Si se utiliza la
imagen de la pelvis, usamos ultrasonido transvaginal para descartar la presencia de nuevas masas uterinas y
la resonancia magntica con gadolinio para evaluar nuevas masas uterinas.
3.4.4

VARIANTES UTERINAS BENIGNAS CON ENFERMEDAD EXTRAUTERINA

Hay varias variantes leiomioma que se caracterizan por rasgos histolgicos esencialmente idnticos a los
leiomiomas uterinos benignos, pero con difusin cuasi-maligno a las venas de la pelvis y la vena cava, la
cavidad peritoneal, u otros sitios distantes, como la pulmones. Estas condiciones se presentan
principalmente en mujeres en edad reproductiva y, a menudo responden a las terapias que reducen la
concentracin de estrgenos en suero. El mecanismo (s) patobiolgico representando sus caractersticas
paradjicas queda por determinar.
El diagnstico diferencial de estas condiciones es amplia, incluyendo los procesos malignos e infecciosos
que resultan en la cavidad intraabdominal, intravascular, o ndulos de pulmn; sin embargo, su llamativa
semejanza histolgica para los fibromas uterinos debe conducir a un diagnstico correcto.
Leiomiomatosis peritoneal diseminada - Leiomiomatosis peritoneal diseminada (LPD) o leiomiomatosis
peritoneal diseminada (DPL) es una entidad clnica poco frecuente en el que mltiples ndulos tachonan las
superficies peritoneales de la pelvis y, a menudo dando la apariencia de carcinoma de ovario o peritoneal

metastsica. Aunque este trastorno es generalmente benigno, un nmero pequeo (probablemente <5 por
ciento) de los casos LPD parece sufrir una transformacin maligna.
Los estudios moleculares sugieren que LPD es un proceso uniclonal, metastsico, sin embargo, tiene
hallazgos citogenticos ms similares a leiomioma ordinaria de leiomiosarcoma. Informes de grupos de la
enfermedad dentro de la familia sugieren un componente hereditario. LPD tambin ha sido reportada en
algunas mujeres que no tienen leiomiomas uterinos.
Menos de 200 casos de LPD se han comunicado. La enfermedad se encuentra principalmente en las mujeres
en edad reproductiva, aunque se ha descrito en las mujeres posmenopusicas y en unos pocos hombres. La
mayora de los pacientes son asintomticos, y la enfermedad por lo general se descubre incidentalmente en
el momento de la ciruga abdominal. Los sntomas, si estn presentes, pueden incluir una masa abdominal o
distensin. El diagnstico de LPD se basa en el anlisis histolgico de los ndulos.
Enfermedad asintomtica no requiere tratamiento. Parece que hay una creciente y menguante de esta
enfermedad y muchos de los medicamentos que se han reportado ms baja de estrgenos pueden causar la
regresin de las lesiones por perodos cortos de tiempo. Se han notificado casos de recurrencia de esta
enfermedad en las mujeres que se han sometido a una ooforectoma, al iniciar de la terapia hormonal
posmenopusica. El enfoque de la reseccin quirrgica de los ndulos se ha informado en casos de grandes
ndulos asociados con sntomas. La histerectoma no est indicado a menos que los sntomas uterinos estn
presentes.
Tambin hay evidencia de que una enfermedad similar a la LPD est aumentando debido a la siembra
iatrognica de la cavidad peritoneal por morcelacin de leiomioma (s) en el momento de procedimientos
quirrgicos mnimamente invasivos. Por otra parte, tambin se ha informado de la siembra peritoneal de
ambos sarcomas uterinos y algunas variantes leiomioma y pruebas que la morcelacin puede empeorar el
pronstico de las mujeres con cncer sin diagnosticar. Por ltimo, existe un reporte de caso en el que el
diagnstico de sarcoma pareca estar perdido debido a la incapacidad para examinar las diferencias
regionales en el tumor. La evaluacin de los factores de riesgo clnicos de malignidad es importante antes
de proceder a morcelacin de un presunto leiomioma.

Leiomiomatosis intravenosa - leiomiomatosis intravenosa (IVL) se caracteriza por lesiones musculares lisas
histolgicamente benignos que se extienden en forma de gusano en el tero y las venas de la pelvis, de la
vena cava, y en ocasiones hasta el corazn. Origen de los leiomiomas uterinos puede ser documentada por
examen patolgico en algunos casos, pero un origen uterino no puede ser confirmada para todos los casos,
aumentando la posibilidad de que un subconjunto de las lesiones desarrollar de novo a partir de msculo
liso vascular. IVL asemeja macroscpicamente y microscpicamente fibromas uterinos. Aunque cualquiera
de las variantes histolgicas de leiomioma puede verse en la IVL, el patrn histolgico plexiforme es comn.
Menos de 150 casos de IVL se han comunicado. IVL se encuentra principalmente en las mujeres en edad
reproductiva, aunque algunos casos se han descrito en las mujeres posmenopusicas.
Las mujeres con IVL pueden presentar manifestaciones plvicas, abdominales, o sntomas cardacos,
dependiendo del grado de extensin de la masa. Sntomas plvicos o abdominales incluyen dolor, sangrado
uterino anormal, y distensin abdominal. Una minora de los pacientes se presentan con disnea importante,
una masa intracardiaca, o evidencia de disfuncin ventricular derecha (insuficiencia cardaca congestiva, la
disnea y sncope).
IVL se diagnostica con base en imgenes de la pelvis con la tomografa computarizada o una resonancia
magntica que muestra un tero leiomyomatoso con proyecciones hacia la vasculatura

Evaluacin intracardiaca se realiza con la ecografa cardiaca. Por otra parte, el diagnstico se hace despus
de la histerectoma, cuando el anlisis patolgico revela invasin venosa y la extensin ms all de la masa
tumoral de la que se origina IVL. El diagnstico puede ser confirmado por la evaluacin citogentica del
tejido afectado. Los cambios cariotipo son similares a los encontrados en los leiomiomas ordinarias.
En raras ocasiones, IVL incluye tejido endometrial intravascular. En tales casos, el diagnstico diferencial
incluye ESS(sarcoma del estroma endometrial). Las caractersticas que diferencian a IVL de ESS son: la falta
de participacin de endometrio, la falta de invasin del miometrio, predominio de la musculatura lisa sobre
estroma endometrial, un bajo ndice mittico, y la falta de atipia citolgica. Adems de IVL y ESS, otros
tumores abdominoplvicas destacan por extensin por va intravenosa y en cava de gusano incluyen
leiomiosarcoma uterino y carcinoma de clulas renales. Fenotipificacin inmunohistoqumico del tumor con
los marcadores de msculo liso (actina de msculo liso, desmina, h-caldesmn), estroma endometrial
(CD10), y epiteliales (citoqueratinas) diferenciacin es a menudo til.

Se requiere tratamiento con reseccin quirrgica de la masa intravascular en la mayora de los casos.
Debido a nuestra actual comprensin de la patognesis sugiere contigua propagacin desde el tero hasta
el rbol vascular, la histerectoma parece estar indicada en el momento de la intervencin quirrgica.
Tambin hay informes de mejora en los sntomas con el uso de medicamentos que disminuyen los niveles
de estrgeno (por ejemplo, los agonistas de la GnRH, inhibidores de la aromatasa). La recidiva del tumor se
ha informado de 7 meses a 15 aos despus de la histerectoma. Por lo tanto, la vigilancia post-tratamiento
con imagen abdominal o torcica es prudente. La acumulacin de pruebas sugiere tambin que las lesiones
IVL pueden desprenderse y viajar hematgena a los pulmones, donde puede formar una lesin sugestiva de
metstasis leiomioma benigno. Esta es otra indicacin para la proyeccin de imagen seriada del pecho.
Metstasis de leimiomas benignos - metstasis de leiomiomas benignos (BML) es una condicin rara en la
que los ndulos-leiomioma como solitarios estn presentes en un lugar distante, ms comnmente los
pulmones (imagen 2). Como ocurre BML predominantemente en mujeres en edad reproductiva o ms, el
origen de la BML se presume que es el tero.

No est claro si las lesiones difunden a travs vascular o diseminacin linftica o proliferan a partir de tejido
muscular liso local, aunque estamos a favor de un mecanismo basado en el paso venoso al pulmn (es decir,

a travs de la embolia venosa) . Muchos de los casos reportados fueron en mujeres con antecedentes de
ciruga plvica, lo que ha planteado la cuestin de la propagacin iatrognica; Sin embargo, tambin hay
casos en los que se descubrieron los tumores uterinos simultneamente con o despus de las lesiones a
distancia. Tambin se producen casos de BML seguidos de IVL.
BML tiene un bajo ndice mittico (<5 mitosis por 10 campos de gran aumento), la falta de pleomorfismo
nuclear, y la falta de invasin local consistente con enfermedad benigna; el curso es indolente. Los estudios
moleculares sugieren que este es un proceso monoclonal, similar a leiomiomas ordinarias.
Aproximadamente 150 informes de casos de BML se han publicado. BML se encuentra principalmente en las
mujeres en edad reproductiva.
La enfermedad suele ser asintomtica y se descubre a menudo por cierto en una radiografa de trax.
Algunos pacientes se presentan con dolor torcico, disnea o tos. El diagnstico de la BML se basa en el
diagnstico histolgico de las lesiones extrauterinas con caractersticas microscpicas de leiomioma. BML
debe distinguirse de linfangioleiomiomatosis, que se presenta con lesiones pulmonares similares
histolgicamente. Linfangioleiomiomatosis, sin embargo, se caracteriza por la destruccin del intersticio
pulmonar, por proliferaciones de msculo liso menos reglada y ms numerosa y pequea. La mayora de los
casos de BML aparecen seguidas de una ciruga uterina previa para leiomiomas uterinos y anlisis
patolgico clnico sugiere que las lesiones pulmonares son clonados derivados de las lesiones uterinas
benignas. Mientras que la histerectoma puede no ser necesaria para tratar la enfermedad extrauterino, en
la presencia de masas uterinas, una histerectoma puede descartar la presencia de un sarcoma uterino de
bajo grado.
La conducta expectante es una opcin para la enfermedad asintomtica. Los receptores de estrgeno y
progesterona estn presentes en las lesiones BML. El tratamiento con ooforectoma, agentes que
disminuyen el estrgeno (por ejemplo, la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH] agonistas,
moduladores selectivos de receptores de estrgenos con actividad antagonista en el tero, los inhibidores
de la aromatasa), o las progestinas, ha dado lugar a la regresin del tumor.
3.4.5

VARIANTES MULTIORGNICAS O EXTRAUTERINAS

Linfangioleiomiomatosis - linfangioleiomiomatosis (LAM) se caracteriza por la proliferacin histolgica

desordenada de msculo liso soso y pequeos espacios vasculares en el pulmn, donde el resultado es
cistificacin y obstruccin de las vas respiratorias. Aunque LAM no se cree que est asociada con leiomioma
uterino, la clula de origen queda por determinar. Se asocia con angiomiolipoma renal en 50 por ciento de
los casos espordicos y 70 por ciento de los individuos con complejo de esclerosis tuberosa (TSC)
desarrollar LAM.
LAM, sin embargo, es importante para el diagnstico diferencial de variantes leiomioma por varias razones.
En primer lugar, LAM debe distinguirse de las metstasis benignas de leimiomas. Ambas enfermedades se
pueden presentar con lesiones pulmonares que tienen un aspecto similar en los estudios de imagen. Por
examen patologa, BML ofrece una frontera bien circunscrita con el tejido pulmonar adyacente, pero las
lesiones LAM infiltran difusamente espacios intersticiales de una manera que compromete la funcin
pulmonar. Por lo tanto, BML requiere slo la escisin, pero en ltima instancia, LAM puede requerir un
trasplante de pulmn. En segundo lugar, tanto en BML y LAM tpicamente se presentan en las mujeres en
edad reproductiva. En tercer lugar, LAM y fibromas uterinos potencialmente pueden tener superposicin de
mecanismo patognico (s). La desregulacin de el factor de transcripcin HMGA2 ha sido reportado en
ambas enfermedades. Adems, en un modelo animal para los leiomiomas uterinos, la rata Eker, los
leiomiomas se deben a una mutacin espontnea del gen (TSC2) de la esclerosis tuberosa; mutacin
germinal de oneTSC2 alelo y la prdida de heterocigosidad del otro resultado alelo TSC2 en LAM en los seres
humanos. Los estudios sugieren que la activacin de la va mTOR seguida de la inactivacin del gen TSC la
puede producir una nueva diana teraputica susceptible a la terapia mdica. Sin embargo, una serie de
casos de mujeres con LAM sugiere que los fibromas uterinos no estn excesivamente expresados.
Leiomiomatosis hereditaria y sndrome de carcinoma de clulas renales - leiomiomatosis hereditaria y
sndrome de carcinoma de clulas renales (HLRCC) es un sndrome autosmico dominante poco frecuente
en el que miembros de la familia afectados tienen leiomiomas cutneos y uterinos y una forma agresiva de
cncer papilar de clulas renales. Los leiomiomas cutneos surgen de las clulas musculares lisas de la
erector del pelo en el folculo piloso. El gen mutado de la fumarato hidratasa, o fumarasa (FH), una enzima
en el ciclo de Krebs. El mecanismo por el cual FH acta como un supresor de tumor no se entiende
completamente, pero los genes del ciclo de Krebs otros son conocidos por actuar como genes supresores de

tumores para otros tipos de tumores (por ejemplo, paragangliomas familiares y succinato deshidrogenasa).
En la actualidad, la mejor hiptesis mecanicista postula que la activacin de las vas metablicas inducidas
por hipoxia est involucrado en el desarrollo de la neoplasia.
Los individuos con HLRCC no muestran necesariamente todas sus manifestaciones. Histricamente, la
literatura describe el sndrome de Reed o mltiples leiomiomas cutneos y uterinos (MCUL1; OMIM #
150800) como diferentes enfermedades, que carecen de un componente maligno. Debido a que el gen de la
fumarato hidratasa fue identificado como el gen responsable tanto MCUL1 y HLRCC, ahora se consideran el
mismo proceso de la enfermedad. Los estudios moleculares han demostrado que muchas mutaciones de la
lnea germinal diferentes estn asociados con estos sndromes, pero todos ellos son el resultado de
ausencia de protenas o protenas truncadas o cambios en los aminocidos altamente conservados. El
segundo alelo (normal) normalmente se elimina en las clulas neoplsicas (es decir, prdida de
heterocigosidad somtica), lo que confirma el papel de fumarato hidratasa como un supresor tumoral. Los
individuos homocigotos para mutaciones de la fumarato hidratasa en su lnea germinal tienen una profunda
deficiencia constitucional fumarato hidratasa. Por lo tanto, las relaciones genotipo-fenotipo para fumarato
hidratasa son un ejemplo de la heterogeneidad fenotpica. Tambin parece que los leiomiomas en mujeres
con HLRCC son ms propensos a ser celulares o atpicos, y tienen nucleolos prominentes peculiarmente.
En cohortes fuera de los Estados Unidos, parece que hay un aumento del riesgo de los sarcomas uterinos,
especialmente en las mujeres premenopusicas que tradicionalmente no se encuentran en alto riesgo de
sarcoma; sin embargo, esto no se ha demostrado en una cohorte de Amrica del Norte. Una posible
explicacin de esta diferencia geogrfica es que, dada la tradicionalmente alta tasa de histerectoma en los
EE.UU., en situacin de riesgo las mujeres pueden haber tenido su tero removido antes del desarrollo de la
enfermedad. Sarcomas uterinos asociados con el sndrome HLRCC se encuentran a menudo en las mujeres
premenopusicas. Curiosamente, el informe original del sndrome de Reed describi a una mujer joven con
un sarcoma uterino y una lesin renal que haba invadido el tero, pero no vincular malignidad para el
sndrome. Las lesiones cutneas son la clave para identificar esta rara variante. Mutacin FH no se cree que
desempean un papel crtico en la iniciacin leiomioma uterino no sindrmica o el crecimiento.

Sndrome de Cowden - En el sndrome de Cowden (tambin conocida como enfermedad de Cowden o

sndrome de hamartoma mltiple), leiomiomas uterinos ocurre con otros tumores mesenquimales benignos
(por ejemplo, lipomas) y lesiones mucocutneas debido a una mutacin de la lnea germinal del gen
supresor de tumores PTEN. Hay pocos datos sobre esta enfermedad poco frecuente, pero una revisin de la
literatura informaron que los leiomiomas uterinos se encuentran en el 40 por ciento de las mujeres con este
sndrome. Las mujeres con sndrome de Cowden tambin tienen un mayor riesgo de cncer de mama, de
endometrio, tiroides, rin y colorrectal. Mutacin PTEN no se cree que desempean un papel fundamental
en la biologa del tumor leiomioma uterino espordica.
3.4.6

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Hay una serie de variantes de leiomiomas uterinos en el que el tumor del msculo liso se manifiesta una
faceta histolgico de malignidad, sin embargo, carece de todos los dems. Otras variantes cuasi-malignas
pueden propagarse de manera metastsico o angioinvasiva, pero ser histolgicamente y clnicamente
benigna.
Variantes de leiomiomas que estn confinados al tero tienen las mismas manifestaciones clnicas como
leiomiomas benignos y sarcomas uterinos, es decir, la masa uterina, sangrado uterino anormal, dolor
plvico y / presin. No hay ninguna tcnica de imagen que se puede distinguir de forma fiable estas lesiones
de otros tumores uterinos. Condiciones que implican enfermedad extrauterina tienen sntomas compatibles
con esos sitios de la enfermedad (por ejemplo, los pulmones y la vena cava lesiones pueden dar lugar a
disnea). Muchas de estas afecciones son sensibles a la terapia antiestrgeno.
Tumores del msculo liso uterino se designan como malignos en funcin de tres caractersticas
histolgicas: abundantes mitosis (10 por 10 campos de gran aumento), prominente atipia celular, y reas
de necrosis coagulativa de las clulas tumorales. Si bien otras caractersticas, como la invasin del
miometrio o mitosis atpicas, aunque no forma parte de los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud
(Stanford), pueden anunciar comportamiento maligno.
Los tumores uterinos del msculo liso de potencial maligno incierto (STUMP) tienen algunas
caractersticas de los sarcomas, pero no cumplen con los criterios diagnsticos completos. STUMPS se
diagnostica despus de la miomectoma o la histerectoma. No existen pautas definitivas sobre si la
histerectoma, si no se ha realizado, se requiere en las mujeres con este diagnstico, pero se requiere un
seguimiento cuidadoso al mnimo.
Variantes histolgicas benignas de los leiomiomas incluyen atpica, celular, epitelioide, mixoide, hidrpica,
y leiomiomas de diseccin. Ellos son diagnosticados despus de la miomectoma o la histerectoma. Aunque
su administracin es generalmente la misma que leiomiomas ordinarias, puede ser necesaria la vigilancia
con imgenes plvico.

 Leiomiomatosis peritonealis diseminada (LPD) es una entidad poco frecuente en el que mltiples ndulos
benignos tachonan las superficies de la pelvis y cavidad peritoneal. La mayora de los pacientes son
asintomticos, y la enfermedad se descubre incidentalmente en el momento de la ciruga abdominal.
Aunque biolgicamente metstasis es una proliferacin uniclonal, msculo liso, LPD no tiene un
comportamiento clnico agresivo. En consecuencia, la terapia ms a menudo se dirige a aliviar los sntomas
asociados debido a la mayor o localizacin de las lesiones musculares lisas.
Leiomiomatosis intravenosa se caracteriza por lesiones benignas como leiomioma con extensin a las
venas de la pelvis, y algunas veces hasta el corazn. Las mujeres con esta afeccin pueden presentar
sntomas relacionados con la pelvis, abdomen, o sntomas cardiacos.
Las metstasis benignas de leiomiomas es una condicin rara en la que los ndulos-leiomioma como estn
presentes tanto en el tero y en un lugar distante, ms comnmente los pulmones.

3.5 DESCRIPCIN GENERAL DEL TRATAMIENTO DE

LEIOMIOMAS UTERINOS (MIOMAS)
3.5.1

INTRODUCCIN

Leiomiomas uterino son tumores benignos. Desde la confirmacin histolgica el diagnstico clnico no es
necesario en la mayora de los casos, leiomiomas uterinos asintomticos por lo general se puede seguir sin
la intervencin. Las mujeres con leiomiomas cuyos mdicos prescriben "espera vigilante" experimentado
ningn cambio significativo en los sntomas o disminucin de la calidad de vida, proporcionan de esta
manera un poco de tranquilidad a las mujeres que son asintomticos o tienen sntomas leves y elegir para
evitar la intervencin.
No se recomienda la terapia profilctica para evitar posibles futuras complicaciones de miomas o su
tratamiento. Excepciones posibles incluyen mujeres con leiomiomas submucosos significativos que estn
contemplando el embarazo y las mujeres con la compresin ureteral conduce a hidronefrosis moderada o

grave. En estas mujeres, el tratamiento profilctico puede prevenir la obstruccin de las vas urinarias o
aborto involuntario.
El alivio de los sntomas (por ejemplo, sangrado uterino anormal, dolor, presin) es el objetivo de mayor
importancia en la gestin de las mujeres con sntomas significativos. El tipo y el momento de cualquier
intervencin debe ser individualizada, en base a factores tales como:

Tipo y gravedad de los sntomas

Tamao del mioma (s)
Localizacin del mioma (s)
La edad del paciente
planes reproductivos y la historia obsttrica

Una visin general del tratamiento de leiomiomas uterinos se presentar aqu. Las manifestaciones clnicas,
diagnstico, y la historia natural de estos tumores son revisados en otro lugar.
3.5.2

MANEJO EXPECTANTE

No hay datos de alta calidad sobre el seguimiento de los miomas en pacientes que son asintomticos o que
se niegan tratamiento mdico o quirrgico. Sin embargo, teniendo en cuenta los datos que los fibromas
pueden encoger considerablemente y que existe una regresin sustancial durante el perodo post-parto, la
conducta expectante parece ser una opcin razonable para algunas mujeres. Habamos pedido un estudio
de imagen inicial (generalmente una ecografa) para confirmar que una masa plvica es un fibroma y no una
masa ovrica. Despus de una evaluacin inicial, realizamos exmenes plvicos anuales y, en pacientes con
anemia o menorragia, un conteo sanguneo completo. Si los sntomas o el tamao del tero estn
aumentando, se procede con una evaluacin y orientacin de los pacientes con respecto a las opciones de
tratamiento. Tambin examinar a las mujeres con menorragia para el hipotiroidismo, una enfermedad que
es comn en las mujeres en edad reproductiva, y se refieren a las mujeres con sangrado menstrual
abundante y una historia sugestiva de un trastorno de la coagulacin de la evaluacin hematolgica.
3.5.3

TERAPIA MDICA

Un informe completo basado en la evidencia seal "una notable falta de datos de ensayos aleatorizados
que demuestran la eficacia de los tratamientos mdicos en el tratamiento de las mujeres con fibromas
sintomticos". Dada la alta prevalencia de leiomiomas y el uso de preparaciones de esteroides gonadales
(por ejemplo, la anticoncepcin, la gestin de las alteraciones del ciclo menstrual), es difcil aislar el efecto
de estos frmacos sobre los sntomas relacionados con leiomioma leves.
Datos anecdticos sugieren terapia mdica proporciona un alivio adecuado de los sntomas en algunas
mujeres, sobre todo en situaciones en las que el sangrado es el sntoma dominante o nica. En general, el
75 por ciento de las mujeres conseguir un poco de mejora con respecto a un ao de terapia, pero las tasas
de fracaso a largo plazo son altas. Una revisin sistemtica observ que en los ensayos donde las mujeres
fueron asignadas al azar a la terapia mdica oral, casi el 60 por ciento se haba sometido a una ciruga en
dos aos
Un ensayo de terapia mdica en mujeres premenopusicas con sntomas leves y / o teros ligeramente
ampliados tambin pueden ser tiles para ayudar a distinguir los sntomas relacionados principalmente con
leiomiomas de aquellos principalmente debido a un problema concurrente, como oligoovulacin, que
pueden estar contribuyendo a un sangrado uterino anormal o infertilidad. Sin embargo, en las mujeres
posmenopusicas, se debe tener precaucin cuando se eleva el nivel de las hormonas esteroides de la lnea
de base fisiolgica, ya que no hay evidencia indirecta de que tomar la terapia hormonal provoca leiomiomas
para crecer en esta configuracin.
Las terapias hormonales - anticonceptivos hormonales combinados y agentes progestacionales se
prescriben comnmente para regular el sangrado uterino anormal, pero parecen tener una eficacia limitada
en el tratamiento de leiomiomas uterinos. Estos medicamentos pueden ser tiles en algunas mujeres con
sangrado menstrual abundante, sobre todo los que tienen problemas coexistentes (por ejemplo,
dismenorrea o oligoovulacin); pero no parecen ser eficaces en la disminucin de los sntomas. Tambin
hay pruebas de que, en algunas mujeres, los esteroides anticonceptivos pueden estar asociados con un
menor riesgo de fibromas uterinos; sin embargo, no est claro que estos agentes son tiles, ya sea para la
prevencin primaria o secundaria. Hay un estudio que sugiere que el uso de anticonceptivos orales antes de
los 16 aos de edad puede estar asociado con un mayor riesgo de fibromas.

Las hormonas esteroides influyen en la patognesis de los leiomiomas, pero la relacin es compleja. A modo
de ejemplo, a pesar de que hay altos niveles de estrgeno y progesterona durante el embarazo y con el uso
de anticonceptivos de estrgeno y progestina, ambos pueden disminus el riesgo de desarrollar nuevos
leiomiomas pero puede conducir a un crecimiento leiomioma. El compuesto hormonal especfico, el
momento y la duracin de la exposicin, el mtodo de entrega (endgena, oral, transdrmica, depsito,
local) y otros factores pueden ser todos importantes.
Anticonceptivos de estrgeno-progestina - Muchos textos continan sugiriendo que las pldoras de
estrgeno-progestina (OC) estn contraindicados en mujeres con leiomiomas uterinos. Sin embargo, la
experiencia clnica sugiere que algunas mujeres con sangrado menstrual abundante asociados con
leiomiomas responden a la terapia de OC. Esto, ms datos que los anticonceptivos orales se asocian con un
menor riesgo de leiomiomas y la reduccin de los sntomas de otras condiciones ginecolgicas
concurrentes, sugiere que un ensayo teraputico puede ser apropiado antes de proceder a los tratamientos
ms invasivos. El supuesto mecanismo de accin es a travs de la atrofia endometrial.
Este enfoque debe ser reevaluado si una mujer tiene la exacerbacin mayor de los sntomas relacionados
con los anticonceptivos orales. Como la mayora de las formulaciones parecen funcionar de manera similar,
el cambio a otras formulaciones no parece ser eficaz en la mujer que no responde a un corto ensayo de una
formulacin.
No hay datos disponibles sobre el tratamiento utilizando nuevos mtodos de entrega de esteroides
anticonceptivos (por ejemplo, el anillo, parche). Sin embargo, con la administracin vaginal (NuvaRing), el
tero es probable que reciba una dosis mayor de medicamento de lo que otros tejidos sistmicos, que
pueden afectar a cmo leiomiomas responden a la terapia hormonal.
El sistema intrauterino liberador levonorgestrel - No hay ensayos aleatorizados que evaluaban el uso del
sistema intrauterino liberador levonorgestrel (SIU) para el tratamiento de la menorragia relacionados con
leiomiomas uterinos. Los estudios observacionales y revisiones sistemticas han demostrado una reduccin
en el volumen uterino y el sangrado, y un aumento en el hematocrito despus de la colocacin de este SIU.
El dispositivo se utiliza ampliamente para el control del sangrado menstrual abundante y ahora est

aprobado por la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA) para esta indicacin. La presencia
de leiomiomas intracavitarios susceptibles de reseccin histeroscpica es una fuerte contraindicacin
relativa para su uso. Una segunda ventaja de este tratamiento es que proporciona anticoncepcin para las
mujeres que no desean el embarazo.
Progestina implantes, inyecciones y pldoras - Al igual que con los anticonceptivos orales, es difcil discernir
la eficacia de los esteroides anticonceptivos slo de progestina especficamente para el tratamiento de
leiomiomas. Al igual que con la mama, la progesterona es un factor de crecimiento para los miomas e
incluso puede ser ms crtico que el estrgeno. Dicho esto, los anticonceptivos slo de progestina causan
atrofia endometrial y por lo tanto proporcionan alivio de los sntomas relacionados con el sangradomenstruales. Ellos pueden ser considerados para el tratamiento de sntomas leves, sobre todo para las
mujeres que necesitan anticoncepcin. Tambin hay evidencia consistente de los estudios de cohorte que
estos agentes estn asociados con un menor riesgo de formacin de leiomioma.
En contraste con los agonistas y antagonistas de la liberadora de gonadotropina, la mayora de estos
"anticonceptivos" proporcionan la exposicin continua a bajas dosis de hormonas, que debe minimizar los
efectos deletreos
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina - La hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
son el tratamiento mdico ms eficaz para los miomas uterinos. Estos medicamentos funcionan al
incrementar inicialmente la liberacin de gonadotropinas, seguido de la desensibilizacin y regulacin a la
baja a un hipogonadotrpico, estado hipogonadismo que se asemeja clnicamente menopausia. La mayora
de las mujeres desarrollar la amenorrea, la mejora de la anemia (si lo hay), y una reduccin significativa (35
a 60 por ciento) en el tamao del tero dentro de los tres meses de iniciar esta terapia, logrando as una
mejora en las dos categoras de la sintomatologa mioma.
Sin embargo, hay una rpida reanudacin de la menstruacin y el volumen uterino pretratamiento despus
de la interrupcin de los agonistas de la GnRH. Adems, los sntomas importantes pueden ser el resultado
de la hipoestrogenismo grave que acompaa a este tipo de tratamiento, incluyendo los sofocos, trastornos
del sueo, sequedad vaginal, mialgias y artralgias, y posibles alteraciones de estado de nimo y la cognicin.

La prdida sea que conduce a la osteoporosis despus de largo plazo (ms de 12 meses) el uso es la
complicacin ms grave y ms a menudo limita la terapia. Una regla de oro para las mujeres con
endometriosis es que aproximadamente el 6 por ciento del hueso se pierde ms de 12 meses de
tratamiento y 3 por ciento se recuper tras el cese de la terapia. Sin embargo, las mujeres con leiomiomas
tienden a ser mayores y ms pesados que las mujeres con endometriosis, por lo que pueden tener menos
prdida sea.
Debido a la rpida recuperacin de los sntomas y efectos secundarios, los agonistas de GnRH se usan
principalmente como tratamiento preoperatorio. Agonistas de la GnRH son aprobados para la
administracin de tres a seis meses antes de la ciruga relacionada con leiomioma en conjunto con la
administracin de suplementos de hierro para facilitar el procedimiento y permitir la correccin de la
anemia. La reduccin en el tamao del tero puede facilitar la ciruga posterior al reducir la prdida de
sangre intraoperatoria y aumentando el nmero de mujeres que son candidatos para un procedimiento
vaginal, una transversal (en lugar de vertical) incisin abdominal, o un procedimiento mnimamente
invasivo. Desde la administracin de suplementos de hierro por va oral solo mejorar el hematocrito
preoperatorio en un nmero significativo de pacientes, los efectos adversos y los costos de los agonistas de
la GnRH se deben pesar en contra de su eficacia.
Agonistas de la GnRH no se deben utilizar antes de la operacin para cada ciruga mioma, pero con un punto
final particular en mente (reduccin de volumen, la resolucin de anemia, o ambos). Aunque muchos
mdicos planean reflexivamente tres o seis meses de tratamiento, la evaluacin de los objetivos de
intervalo es ptima debido a la variabilidad de la respuesta. Continuando con agonista de GnRH durante seis
meses antes de la miomectoma abdominal a la reduccin de volumen del efecto no es un tratamiento
ptimo si no hay reduccin de volumen por dos a tres meses. Asimismo, el tratamiento de un leiomioma 2,8
cm antes de la ciruga no es til, puede restablecer fcilmente un leiomioma 3-centmetro.
Los efectos secundarios de GnRH a largo plazo la administracin de agonista se pueden minimizar durante el
tratamiento por la administracin de terapia con dosis bajas de estrgeno y progestina despus de la fase
inicial de regulacin a la baja.Es necesaria una fase de regulacin descendente para lograr la contraccin de
los leiomiomas a pesar de que la administracin simultnea de un agonista de GnRH y los esteroides puede

funcionar para otras enfermedades, tales como endometriosis. La terapia de estrgeno y progestina de
dosis baja, tal como se utiliza para el reemplazo de la menopausia (equivalente a 0,625 mg de estrgeno
conjugado y 2,5 de acetato de medroxiprogesterona o 5 mg de acetato de noretindrona) mantiene la
amenorrea y la reduccin en el volumen uterino, mientras que la prevencin de efectos secundarios
significativos hipoestrognico (por ejemplo, osteoporosis, sntomas vasomotores). El uso de OC para
leiomiomas no est indicado.
En raras ocasiones, los agonistas de la GnRH se utilizan para proporcionar alivio a corto plazo para las
mujeres cerca de la menopausia o con contraindicaciones mdicas agudas de la ciruga. La Food and
Drug Administration de los Estados Unidos ha aprobado el uso deleuprolide y el hierro antes de la ciruga en
mujeres con leiomiomas, pero no parael tratamiento mdico de estos tumores. Teraputicamente opciones
equivalentes incluyen depsito de acetato de leuprolide (por va intramuscular 3,75 mg / mes o 11,25 mg /
tres meses), acetato de goserelina (3,6 mg / mes por va subcutnea o implante subcutneo 10,6 mg cada
tres meses) o acetato de nafarelina (administrado como una pulverizacin intranasal dos veces al da). Sin
embargo, el hecho de que estos agentes estn mejor administrados en momentos especficos del ciclo
menstrual (finales ltea si hay posibilidad de embarazo o con el inicio de la menstruacin), causa un
aumento en el estrgeno antes de la regulacin a la baja y tomar un mnimo de tres semanas para llegar a
esta estado regulada abajo significa que algunas mujeres que podran beneficiarse no son candidatos para la
terapia.
Antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina - Resultados clnicos similares se han alcanzado
con antagonistas de la GnRH, que compiten con la GnRH endgena de sitios de unin de la hipfisis. La
ventaja de los antagonistas de ms de agonistas es el rpido inicio de los efectos clnicos sin la caracterstica
inicial brote observada con tratamiento con agonistas de GnRH. Sin embargo, en los Estados Unidos, estos
agentes se comercializan a las dosis utilizadas para los preparados de induccin de la ovulacin y de accin
prolongada no estn disponibles. As, el tratamiento de los leiomiomas es engorroso debido a la necesidad
de inyecciones diarias.
Las antiprogestinas y moduladores del receptor de progesterona La progesterona parece ser capaz de
estimular el crecimiento de los fibromas uterinos. La preocupacin clnica primaria con progestinas contra y

moduladores de los receptores de progesterona (PRM) es la posibilidad de un mayor riesgo de hiperplasia

de endometrio o cncer. La asociacin con hiperplasia endometrial fue consistente entre los estudios en los
que se realiz el muestreo endometrial al inicio del estudio y despus de tratamiento. La tasa reportada de
la hiperplasia vara ampliamente de 0 a 63 por ciento y no parece correlacionarse con la dosis; no hubo
casos de hiperplasia con atipia o cncer.
Un grupo de expertos de los patlogos, convocado por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos,
inform que una novela patrn de cambios que se asemejan a la hiperplasia se encuentra en el tejido del
endometrio despus del tratamiento con movilidad reducida. Ellos llaman este patrn nuevos cambios
endometriales PRM-asociado y sugieren que a largo plazo de seguimiento est indicado para definir la
historia natural de estos cambios. Estudios moleculares recientes sugieren que endometrio expuesto a
personas con movilidad reducida no parecen expresar las firmas moleculares tpicos de la progresin
maligna de endometrio
Otra complicacin potencial de estos agentes es elevaciones transitorias de transaminasas sricas, que ha
sido reportado con regmenes de altas dosis; esto parece ser una ocurrencia rara con regmenes de dosis
bajas.
La mifepristona - La mifepristona antiprogestina (RU-486) es el ms ampliamente estudiado PRM y reduce
el volumen uterino en un 26 a 74 por ciento en mujeres con leiomiomas, comparable a la reduccin
observada con agonistas de la GnRH. Recrecimiento se produce lentamente despus del cese de la droga.
Los datos de los ensayos aleatorios y estudios prospectivos han demostrado que los regmenes de dosis alta
(> 10 a 50 mg / da) dan tasas comparables de amenorrea a los agonistas de la GnRH, mientras que dosis
ms bajas (5 a 10 mg / da) lograr una tasa de amenorrea de 40 a 70 por ciento y, en otras mujeres, producir
una reduccin en el flujo menstrual. Hay pruebas de que la mifepristona proporciona un alivio sintomtico y
mejora de la calidad de vida. Tambin hay un pequeo ensayo clnico aleatorio utilizando el PRM BDC-2914
y un estudio piloto utilizando asoprisnil, ambos de los cuales pueden tener efectos similares a la
mifepristona para el tratamiento del leiomioma

La mifepristona no est aprobado por la Food and Drug Asociacin de los Estados Unidos (FDA) para el
tratamiento de los miomas uterinos. Un impedimento para el uso de la mifepristona para el tratamiento de
leiomiomas es que las dosis actualmente disponibles no son apropiadas (200 mg una vez para la
terminacin del embarazo en comparacin con 5 a 50 mg / da durante tres a seis meses para la reduccin
de mioma). Se requiere el uso de una farmacia de composicin y muchos son reacios a proporcionar este
compuesto debido a las preocupaciones polticas, en lugar de mdicos, para esta indicacin el tratamiento
fuera de etiqueta. Otras formas siguen siendo agentes de investigacin.
El acetato de ulipristal - El acetato de ulipristal es un PRM que inhibe la ovulacin, pero tiene poco impacto
en los niveles sricos de estradiol. El acetato de ulipristal (oral, 5 mg o 10 mg una vez al da durante 13
semanas) se compar con el placebo en un ensayo aleatorizado de 242 mujeres con menorragia, anemia
fibroma-asociado, y un tero que fue 16 semanas de gestacin tamao. El acetato de ulipristal result en
una tasa significativamente mayor de la resolucin de la menorragia (5 mg: 91 por ciento; 10 mg: 92 por
ciento; placebo: 19 por ciento) y una significativa, pero slo ligeramente mayor aumento en la hemoglobina
(5 mg: 4,3 g / dl; 10 mg: 4,2 g / dl; placebo: 3,1 g / dl). Reducciones significativas en el volumen del fibroma
se produjeron en mujeres tratadas con acetato de ulipristal (5 mg: volumen -21 por ciento; 10 mg: -12 por
ciento; placebo: 3 por ciento). No hubo hallazgos de hiperplasia endometrial o cncer. Aproximadamente la
mitad de los pacientes en cada grupo elige someterse a tratamiento quirrgico de los fibromas en la
terminacin del estudio.
Otro ensayo aleatorio por el mismo grupo incluy 307 mujeres con menorragia y un tero que fue 16
semanas de gestacin tamao. Los participantes fueron asignados a 13 semanas de terapia, ya sea con
acetato de ulipristal (oral, 5 mg o 10 mg por da) o el acetato de leuprolide-agonista de la GnRH
(intramuscular, 3,75 mg mensual). Todos los grupos tuvieron tasas comparables de resolucin de la
menorragia. Resolucin de la menorragia se logr ms rpidamente en los grupos de ulipristal
(aproximadamente seis das, en comparacin con 30 das para leuprolide). Las mujeres tratadas con
ulipristal tuvieron una frecuencia significativamente menor de moderada a los sofocos severos (en los
grupos acetato de ulipristal, 5 mg: 11 por ciento; 10 mg: 10 por ciento frente a leuprolide: 40 por ciento). La
reduccin en el tamao del tero fue significativamente menor para los grupos de ulipristal (5 mg: 20 por
ciento; 10 mg: 22 por ciento; leuprolide: 47 por ciento).

Al igual que la mifepristona, la dosis disponible es un impedimento para el tratamiento fuera de la etiqueta
con el acetato de ulipristal. El acetato de ulipristal se vende en los Estados Unidos como una dosis nica de
30 mg, en comparacin con 5 a 10 mg por da para el tratamiento de fibromas evaluados. Adems, mientras
que los datos complementarios de los estudios mencionados sugieren que no hay inversin de los PRM
asociado a cambios endometriales con un intervalo libre de drogas, y la seguridad endometrial con terapia a
largo plazo sigue siendo incierto.
Raloxifeno - La eficacia de los moduladores de receptores de estrgenos selectivos para el tratamiento de
leiomiomas est claro; mientras que los ensayos preclnicos en modelos animales y en el tratamiento de las
mujeres posmenopusicas ha sido alentadora, los ensayos clnicos en mujeres en edad reproductiva han
sido menos convincentes. Un posible aumento del riesgo de trombosis venosa cuando se utilizan altas dosis
de raloxifeno es una preocupacin adicional.
En comparacin, los estudios en mujeres premenopusicas han sido conflictivos.
En un ensayo en el cual 100 mujeres premenopusicas con sntomas fueron asignados al azar para recibir un
anlogo de GnRH, ya sea con raloxifeno o placebo, el grupo de raloxifeno a lograr una mayor reduccin de
tamao leiomioma que en el grupo placebo, pero esto no se tradujo en una mayor reduccin de leiomioma
Relacionados con sntomas. Este ensayo no consider la eficacia de raloxifeno solo. Otro ensayo de los
mismos autores en mujeres premenopusicas asintomticas no encontr un efecto significativo de
raloxifeno solo (60 a 180 mg / da durante tres a seis meses) sobre el tamao de leiomioma uterino o
sangrado en comparacin con el placebo.
Un ensayo ms pequeo (25 pacientes) encontr raloxifeno (180 mg / da durante tres meses) inhibi el
crecimiento leiomioma en mujeres premenopusicas en comparacin con los controles no tratados, en los
que los leiomiomas continuado para agrandar.
Ensayos controlados ms grandes en intervalos prolongados de tratamiento se debe realizar para
determinar mejor el efecto del raloxifeno en leiomiomas en mujeres premenopusicas.

Inhibidores de la aromatasa Una pequea serie y un ensayo clnico aleatorizado han descrito la
contraccin de los leiomiomas sintomticos y una disminucin en los sntomas de leiomioma en las mujeres
en la transicin de la menopausia dado inhibidores de la aromatasa. A pesar de que estos agentes tienen
menos efectos secundarios que muchas de las terapias hormonales mencionados anteriormente, su papel
potencial en la gestin de los miomas uterinos requiere ms estudios para establecer la duracin de la
respuesta, los riesgos y el costo-efectividad.
Los agentes antifibrinolticos .- Agentes antifibrinolticos, son tiles en el tratamiento de la menorragia
idioptica, no han sido bien estudiados en la menorragia relacionada leiomioma. Un medicamento (cido
tranexmico) ya est disponible en Estados Unidos y aprobada por la FDA para el tratamiento del sangrado
menstrual abundante. Las mujeres con fibromas, representaron aproximadamente el 35% de las mujeres
inscritas en el ensayo pivotal que conduce a la aprobacin de este agente.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides.- Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no
se han estudiado ampliamente en la menorragia relacionada leiomioma. Los AINE no parece reducir la
prdida de sangre en mujeres con miomas, pero debido a que disminuyen las menstruaciones dolorosas,
que pueden ser de utilidad en esta poblacin.
El danazol y gestrinona.- Los esteroides andrognicos pueden ser un tratamiento eficaz de los sntomas
leiomioma en algunas mujeres, pero estn asociados con efectos secundarios frecuentes.
El danazol es un derivado de 19 nortestosterona con efectos andrognicos y progestina similares. Sus
mecanismos de accin incluyen la inhibicin de la secrecin de gonadotropina pituitaria y la inhibicin
directa del crecimiento de implantes de endometriosis, y la inhibicin directa de las enzimas responsables
de la produccin de ovario estrgeno. Puesto que induce amenorrea y se ha demostrado tener un efecto
directo sobre los implantes de endometriosis, danazol probable inhibe endometrio autlogo. Danazol puede
controlar la anemia relacionada con la menorragia relacionada leiomioma, pero no parecen reducir el
volumen uterino. Los efectos secundarios son comunes (por ejemplo, aumento de peso, calambres
musculares, disminucin del tamao de los senos, acn, hirsutismo, piel grasa, disminucin de los niveles de

lipoprotenas de alta densidad, aumento de las enzimas hepticas, los sofocos, cambios de humor,
depresin).
Otro esteroide andrognico, gestrinona, disminuye el volumen del mioma e induce amenorrea en mujeres
con leiomiomas. Una ventaja de este frmaco es que hay un efecto de arrastre despus de que se
interrumpe. En un estudio, como un ejemplo, el volumen uterino mantuvo por debajo de los valores de pre
tratamiento 18 meses despus de la interrupcin de la terapia en el 89% de las mujeres tratadas durante
seis meses. Gestrinona no est disponible en los Estados Unidos.
Orientaciones futuras.- La biologa de los leiomiomas uterinos tradicionalmente se ha explicado en
trminos de las hormonas esteroides; por lo tanto, prcticamente todos los tratamientos mdicos actuales
se basan en la manipulacin de estas hormonas. Sin embargo, una visin ms amplia de la biologa de este
tumor benigno (por ejemplo, los genes especficos que se dysregulated) pueden abrir nuevas vas de
intervencin farmacutica y en ltima instancia conducir a nuevas estrategias para la prevencin.
Reglamento de las vas del factor de crecimiento es un rea de tratamiento innovadoras. Hay pruebas de
que los interferones pueden revertir los efectos proliferativos de factor bsico de crecimiento de
fibroblastos en clulas de leiomioma en cultivo. En un caso, una mujer en tratamiento con interfern-alfa
para la hepatitis C tena la contraccin dramtica y sostenida de un leiomioma uterino despus de siete
meses de terapia.
3.5.4

CIRUGA

Indicaciones - La ciruga es el pilar de la terapia para los leiomiomas. La histerectoma es el procedimiento

definitivo; miomectoma por diversas tcnicas, la ablacin endometrial, la embolizacin de la arteria uterina
(EAU), magntica guiada por resonancia con la ciruga de ultrasonido enfocado (MRgFUS), y milisis son
procedimientos alternativos.
Las siguientes son las indicaciones para el tratamiento quirrgico:
-

El sangrado uterino anormal o sntomas relacionados a granel

Prdida recurrente del embarazo y la infertilidad

Evaluacin de malignidad no es una indicacin para la ciruga en la mayora de las mujeres con leiomiomas.
Ejemplos de esto son mujeres en las que un tero leiomiomatoso, limitan la evaluacin de los anexos o que
tienen una masa uterina grande o en rpido crecimiento.
La histerectoma - Sugerimos histerectoma por
(1) Las mujeres con hemorragia aguda que no responden a otras terapias
(2) Las mujeres que han terminado de tener hijos y tienen riesgo actual o aumento de otras
enfermedades (neoplasia intraepitelial cervical, endometriosis, adenomiosis, hiperplasia
endometrial, o aumento del riesgo de cncer de ovario o de tero) que se elimin o disminuy en
un futuro histerectoma.
(3) Las mujeres que han fracasado la terapia mnimamente invasiva previa para leiomiomas
(4) Las mujeres que han terminado de tener hijos y tienen sntomas importantes, mltiples leiomiomas,
y el deseo de un final definitivo a la sintomatologa.
Los leiomiomas son la indicacin ms frecuente de la histerectoma, que representa el 30% de las
histerectomas en blanco y ms del 50 por ciento de las histerectomas en mujeres negras. El riesgo
acumulado de una histerectoma por leiomiomas para todas las mujeres entre las edades de 25 y 45 es de
7%, pero es un 20% en las mujeres negras.
La principal ventaja de la histerectoma sobre otras intervenciones invasivas es que elimina tanto los
sntomas actuales y la posibilidad de problemas recurrentes de los leiomiomas. Para muchas mujeres que
han terminado de tener hijos, esta libertad de problemas en el futuro hace una opcin atractiva
histerectoma.
La morbilidad asociada con la histerectoma pueden superar los beneficios cuando hay un mioma solitario
subserosos, un mioma pedunculado, o un mioma submucoso fcilmente extirpados a travs de laparoscopia
o histeroscopia. En estos casos, una miomectoma endoscpica es una opcin menos mrbida. Evitando la
morbilidad de la histerectoma tambin debe ser considerado por las mujeres cuyo nico sntoma es el
sangrado, o que estn en la transicin a la menopausia; estas mujeres son a menudo tratados con eficacia,
ya sea con un SIU liberador de levonorgestrel o ablacin endometrial.
La miomectoma - La miomectoma es una opcin para las mujeres que no han terminado de tener hijos o
no desean conservar su tero. Aunque la miomectoma es una terapia eficaz para la menorragia y presin

plvica, la desventaja de este procedimiento es el riesgo de que ms leiomiomas se desarrollan a partir de

nuevos clones de miocitos anormales.
El enfoque clsico de la eliminacin de subserosos y intramurales miomas ha sido a travs de una incisin
de laparotoma, laparoscopia y procedimientos asistidos por robot son cada vez ms comn. Sin embargo,
hay un pequeo nmero de informes de embarazo siguientes asistida por robot miomectoma.
Miomectoma histeroscpica es el procedimiento de eleccin para eliminar miomas intracavitarios
(submucosa y miomas intramurales que sobresalen en la cavidad uterina). Cuando un fibroma prolapsos a
travs del cuello del tero, la miomectoma se puede realizar por va vaginal
La ablacin endometrial.- En las mujeres que han terminado de tener hijos, la ablacin endometrial, ya sea
solo o en combinacin con la miomectoma histeroscpica, es una opcin para la gestin de las anomalas
de la coagulacin. Desde leiomiomas intramurales y subserosos no se ven afectados por este
procedimiento, los sntomas a granel o presin son poco probable que mejore.
Algunos dispositivos para la ablacin endometrial estn diseados solamente para el uso en una cavidad de
tamao normal y no puede ajustarse a una cavidad irregular. Cuando un leiomioma submucoso est
presente, la ablacin por microondas es posible si el leiomioma es inferior a 3 cm y la reseccin leiomioma
con ablacin roller se indica si el leiomioma es mayor de 3 cm.
En un estudio basado en la poblacin reciente de los resultados de la ablacin endometrial, una disminucin
en la tasa de amenorrea fue encontrado con una cavidad uterina ampliada (longitud uterina mayor que 9
cm), pero no con la presencia de cualquiera de submucosa y fibromas intramurales.
Aunque la mayora de series de casos de ablacin endometrial han excluido a las mujeres con miomas
significativas, un estudio que examin la ablacin endometrial con miomectoma histeroscpica report
slo un 8% el riesgo de una segunda ciruga despus de un promedio de seis aos de seguimiento
Miolisis - Miolisis se refiere a la coagulacin trmica laparoscpica o la crioablacin (Criomiolisis) de tejido
leiomioma. Esta tcnica es ms fcil de dominar que la miomectoma, que requiere sutura. Sin embargo, la
destruccin del tejido localizada sin reparacin puede aumentar la posibilidad de la formacin de

adherencias posteriores o rotura durante el embarazo. Se utiliza con frecuencia en la prctica actual, sin
embargo, un nuevo dispositivo que utiliza la ablacin por radiofrecuencia ha sido recientemente publicado.
Oclusin de la arteria uterina - La oclusin de los vasos uterinos, ya sea a travs de la laparoscopia o una
abrazadera colocada por va vaginal, se ha propuesto como una alternativa a la embolizacin de la arteria
uterina (EAU), pero la experiencia es limitada. Actualmente, parece que es preferible a la oclusin de la
arteria uterina laparoscpica.
3.5.5

RADIOLOGA INTERVENCIONISTA

La embolizacin de la arteria uterina - Embolizacin de la arteria uterina (EAU), o la embolizacin del

fibroma uterino (UFE), es una opcin mnimamente invasiva para el tratamiento de los sntomas
relacionados con leiomioma; excelente xito tcnico y clnico ha sido reportado. Es una opcin eficaz para
las mujeres que desean preservar su tero y no estn interesados en la optimizacin de la fertilidad futura.
UFE resulta en la contraccin de los miomas de aproximadamente el 30% al 46%. UFE se discute en detalle
por separado.
Revisin sistemtica de ensayos aleatorios llegado a la conclusin de que las mujeres se someten a los
Emiratos rabes Unidos tienen una corta estancia hospitalaria, menos dolor que despus de la ciruga y un
retorno ms rpido al trabajo que aquellos sometidos a histerectoma o la miomectoma. Sin embargo,
tienen ms complicaciones, visitas no programadas y los reingresos. Los datos tambin sugieren que las
mujeres con teros ms grandes y / o ms leiomiomas al inicio del estudio estn en mayor riesgo de
fracaso. Al igual que la situacin con la ablacin endometrial, parece que hay una tasa relativamente alta de
la intervencin para el fracaso del tratamiento. La investigacin es necesaria para determinar si una mejor
seleccin de los pacientes se puede minimizar este riesgo.
La resonancia magntica guiada ultrasonido enfocado - Resonancia magntica guiada enfocada ciruga con
ultrasonido (MRgFUS) (por ejemplo, ExAblate 2000) es una opcin ms reciente para el tratamiento de
leiomiomas uterinos en mujeres premenopusicas que han terminado de tener hijos. Esta tcnica de
ablacin trmica no invasiva converge mltiples ondas de energa de ultrasonido en un pequeo volumen
de tejido, lo que conduce a su destruccin trmica, y se puede realizar como un procedimiento ambulatorio.

El tamao mximo de un leiomioma para este procedimiento es incierto. No es tpicamente tamao por s
solo que limita el tratamiento, pero el tamao, la vascularizacin, el acceso y otros factores.
Este sistema no est indicado para leiomiomas que son resecables con un histeroscopio, muy calcificada, o
cuando se interviene intestinal de vejiga podra ser daado por el tratamiento. Si bien el deseo de un futuro
embarazo era originalmente una contraindicacin para esta terapia, el etiquetado para el dispositivo ahora
permite el tratamiento en las mujeres que consideran el embarazo futuro siguiendo el asesoramiento.
El tamao mximo de los fibromas que puede ser tratada con este mtodo es incierto. En una serie de
casos, 50 mujeres con leiomiomas de ms de 10 cm fueron premeditados, con un agonista de la GnRH y
luego fueron tratados con xito con MRgFUS, pero las mediciones fibroides individuales antes y despus del
tratamiento previo no se reportaron. Segn una encuesta, los profesionales MRgFUS consideran un
fibroma> 10 cm a ser algo de un impedimento, pero no una contraindicacin absoluta para el
procedimiento. Los factores considerados las contraindicaciones ms importantes incluyen adenomiosis
grave, cinco o ms fibromas, y no mejora con gadolinio. Se necesitan ms estudios para determinar el
umbral de tamao del fibroma ptimo para MRgFUS. Parece que MRgFUS resulta en una reduccin en el
volumen de mioma de aproximadamente 37% a 40%.
La resonancia magntica proporciona una buena visualizacin de las estructuras anatmicas y proporciona
control trmico en tiempo real para optimizar la destruccin del tejido. La mejora sintomtica se observa
en el primer procedimiento posterior de tres meses, y esta mejora se ha mantenido por lo menos hasta 24
a 36 meses de seguimiento, con la ablacin ms completa que conduce a mejores resultados. Las tasas de
eventos adversos parecen ser disminuido con el aumento de la experiencia, a pesar de un tratamiento ms
extenso.
El procedimiento es lento y costoso, pero la morbilidad a corto plazo es baja y la recuperacin es rpida. Sin
embargo, los anlisis basados en medidas de calidad de vida han encontrado el procedimiento para ser
rentable y una revisin basada en la evidencia reciente del Instituto Nacional para la Salud y Atencin de
Excelencia (NICE) del Reino Unido sugiere que los datos apoyan el uso clnico de esta modalidad.

Se necesitan estudios para determinar los resultados a largo plazo y los candidatos ptimos para este
procedimiento; Tambin se necesitan estudios comparativos.
Hay varios informes de casos y series de un caso de embarazo siguientes MRgFUS. La serie de casos se
extrae de todos los sitios que realizan MRgFUS y describe 54 embarazos en 51 mujeres. El peso medio al
nacer fue de 3,3 kilogramos y hubo una tasa de parto vaginal el 64%. No hubo un patrn especfico de las
complicaciones. El 9% de las mujeres tenan problemas placentacin, pero en esta serie, todos tenan
ciruga uterina anterior como un factor de riesgo para esta complicacin.
3.5.6

PAUTAS TERAPUTICAS

Hay algunas pautas que sintetizan todos los tratamientos de fibromas en un marco para guiar a los mdicos.
En el Reino Unido, existen tanto las directrices y lineamientos del Colegio Real de Obstetras y Gineclogos
(RCOG) de NICE para el uso de procedimientos especficos, pero no para una visin general de los
tratamientos comparativos.
La Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad (SOGC) tiene pautas de tratamiento, pero eran de la
ltima actualizacin de 2004, y directrices gubernamentales no se ocupan de este tema. El Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) tiene directrices para las alternativas quirrgicas a la
histerectoma y el uso de anticonceptivos hormonales para uso no anticonceptivo. Las directrices ms
recientes y completos provienen de Francia y se integran ambas opciones mdicas y quirrgicas.
3.5.7

INFORMACIN PARA PACIENTES

Da ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Los Fundamentos" y "Ms all de lo bsico."
Los Fundamentos pedazos de educacin del paciente estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 al 6 el
nivel de lectura de grado, y que responden a los cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra
tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin
general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente Fundamentos pedazos de
educacin son ms largos, ms sofisticados y ms detallados. Estos artculos estn escritos en el 10 a nivel

de lectura de grado 12 y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se
sienten cmodos con un poco de la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a
imprimir o por correo electrnico estos temas a sus pacientes.
3.5.8

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Mujeres asintomticas
- Se sugiere el manejo expectante de las mujeres asintomticas, excepto en el caso de una mujer con
hidronefrosis moderada o grave o una mujer con un leiomioma submucoso histeroscpicamente resecable
que est llevando a cabo el embarazo (Grade 2C)

Las mujeres posmenopusicas

-En la ausencia de la terapia hormonal posmenopusica, leiomiomas generalmente se hacen ms pequeos
y asintomtica en las mujeres posmenopusicas; por lo tanto, la intervencin no se suele indicar. Sugerimos
evaluacin para excluir del sarcoma en una mujer posmenopusica con una masa plvica nueva o
ampliacin (Grade 2C).

La incidencia de sarcoma es de 1 a 2 por ciento en mujeres con una masa nueva o ampliacin de la pelvis,
sangrado uterino anormal, y dolor plvico.
Leiomiomas submucosos
-Se recomienda miomectoma histeroscpica para las mujeres con leiomiomas submucosos apropiadas que
son sintomticas (por ejemplo, sangrado, aborto involuntario) (Grade 1C).

-Este procedimiento permite a los futuros embarazos, por lo general sin comprometer la integridad del
miometrio, pero tambin es una opcin adecuada en las mujeres que han terminado de tener hijos ya que
es mnimamente invasiva. Miomectoma abdominal se realiza en mujeres con sntomas significativos y un
leiomioma submucoso (s) no susceptibles de reseccin histeroscpica.
Las mujeres premenopusicas

Las mujeres que desean fertilidad

- Dada la falta de informacin sobre la seguridad de un embarazo despus de otros procedimientos
invasivos, se recomienda una miomectoma abdominal para el tratamiento de leiomiomas intramurales y
subserosos sintomticas en las mujeres que desean preservar su potencial de tener hijos y que no tienen
grandes contraindicaciones para un abordaje quirrgico. (Grade 1B).

Miomectoma histeroscpica es el mtodo preferido para la submucosa leiomiomas.

Sin embargo, para las mujeres para quienes el riesgo de conversin intraoperatoria a histerectoma es alta,
o las mujeres que estn pensando en un embarazo futuro, pero aceptarn disminucin de la fertilidad, a
cambio de una fase de recuperacin acelerada, otras options como la embolizacin de la arteria uterina y la
resonancia magntica guiadas ultrasonido enfocado puede considerarse las opciones de tratamiento
apropiadas.
Miomectoma laparoscpica es una opcin para las mujeres con un tero menos de tamao de 17 semanas
'o con un pequeo nmero de subserosos y leiomiomas intramurales. Frtil Futuro es posible; sin embargo,
la integridad de la incisin uterina durante el embarazo no ha sido evaluada adecuadamente y puede ser
inferior a la miomectoma abdominal. Debido a las denuncias de rotura uterina durante el embarazo
siguientes algunos miomectomas laparoscpicos, los cirujanos deben discutir los riesgos y beneficios de
cada opcin con los pacientes, incluida la posible riesgo de rotura uterina, as como proporcionar

informacin sobre su experiencia con la sutura laparoscpica. Si bien la asistencia robtica puede aliviar
estos problemas, en la actualidad hay pocos datos para apoyar esta afirmacin.
Las mujeres que no desean fertilidad
La histerectoma es el procedimiento definitivo para el alivio de los sntomas y la prevencin de los
problemas relacionados con leiomioma-recurrentes.
Sugerimos el uso de agonistas de GnRH antes de la histerectoma potencialmente complicado (o
miomectoma) si el cirujano se siente la reduccin en el volumen uterino / mioma facilitar
significativamente el procedimiento o si hay anemia significativa que no ha respondido a la terapia con
hierro
Para las mujeres con sangrado uterino anormal relacionada con leiomiomas que deseen someterse al
procedimiento menos invasivo, se aconseja un ensayo de la colocacin de un anticonceptivo intrauterino
liberador de levonorgestrel sobre otras terapias de frmacos.
Varias opciones ms invasivos, tanto quirrgicas y el uso de la radiologa intervencionista, estn a
disposicin de las mujeres sintomticas (sangrado, dolor, presin) que han terminado de tener hijos pero
desean conservar su tero. No hay evidencia de alta calidad para recomendar uno sobre otro
procedimiento.
Desde la fertilidad y el resultado del embarazo pueden verse afectados de manera adversa despus de que
muchos de estos procedimientos, no sugerimos la realizacin de estos procedimientos (excepto
miomectoma) para las mujeres que desean optimizar futuro embarazo

5. CONCLUSIONES

Los leiomiomas uterinos (fibromas o miomas) son el tumor plvico ms comn en las mujeres
(incidencia acumulada a los 50 aos de> 80 por ciento para las mujeres negras y casi el 70 por
ciento de las mujeres blancas). La incidencia de leiomiomas es paralela a los cambios del ciclo de
vida de las hormonas estrgeno y progesterona.

Los leiomiomas son tumores benignos monoclonales derivados de las clulas de msculo liso del
miometrio. Los miomas a menudo se describen en funcin de su ubicacin en el tero (submucosos,
intramurales, subserosos, de cuello de tero).

Dos componentes distintos contribuyen al desarrollo leiomioma: transformacin de los miocitos

normales en miocitos anormales y su crecimiento anormal en tumores clnicamente aparentes.
Mltiples factores probablemente juegan un papel tanto en esta transformacin y la aceleracin del
crecimiento de los leiomiomas.

Los factores hormonales esteroide que influyen en el desarrollo leiomioma incluyen la regulacin
positiva de los receptores de la aromatasa, estrgeno y progesterona, as como un posible papel de
las gonadotropinas.

Hay una serie de variantes de leiomiomas uterinos en el que el tumor del msculo liso se manifiesta
una faceta histolgico de malignidad, sin embargo, carece de todos los dems. Otras variantes
cuasi-malignas pueden propagarse de manera metastsico o angioinvasiva, pero ser
histolgicamente y clnicamente benigna.

Tumores del msculo liso uterino se designan como malignos en funcin de tres caractersticas
histolgicas: abundantes mitosis (10 por 10 campos de gran aumento), prominente atipia celular, y
reas de necrosis coagulativa de las clulas tumorales. Si bien otras caractersticas, como la invasin
del miometrio o mitosis atpicas, aunque no forma parte de los criterios de la Organizacin Mundial
de la Salud (Stanford), pueden anunciar comportamiento maligno.

El diagnstico presuntivo de miomas uterinos se basa por lo general en el hallazgo de un tero

mvil ampliado con un contorno irregular en el examen plvico bimanual. Por lo general, un estudio
de imagen se utiliza para confirmar el diagnstico y excluir la posibilidad de otro tipo de masa
uterina o una masa anexial.

Se sugiere el manejo expectante de las mujeres asintomticas, excepto en el caso de una mujer con
hidronefrosis moderada o grave o una mujer con un leiomioma submucoso histeroscpicamente
resecable que est llevando a cabo el embarazo

-En la ausencia de la terapia hormonal posmenopusica, leiomiomas generalmente se hacen ms

pequeos y asintomtica en las mujeres posmenopusicas; por lo tanto, la intervencin no se suele
indicar. Sugerimos evaluacin para excluir del sarcoma en una mujer posmenopusica con una masa
plvica nueva o ampliacin

Dada la falta de informacin sobre la seguridad de un embarazo despus de otros procedimientos

invasivos, se recomienda una miomectoma abdominal para el tratamiento de leiomiomas

intramurales y subserosos sintomticas en las mujeres que desean preservar su potencial de tener
hijos y que no tienen grandes contraindicaciones para un abordaje quirrgico.

La histerectoma es el procedimiento definitivo para el alivio de los sntomas y la prevencin de los

problemas relacionados con leiomioma-recurrentes.

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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