Gua de Referencia

Rpida
Diagnstico y Manejo del Esguince de
Tobillo en la Fase Aguda para el Primer
Nivel de Atencin.

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-34-08.

Diagnstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda para el primer nivel de atencin

Gua de Referencia Rpida

S93 Luxaciones Esguinces y Torceduras de Articulaciones y

Ligamentos del Tobillo y del Pie

GPC
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo
En la Fase aguda para el Primer Nivel
ISBN en trmite

DEFINICIN
El esguince de tobillo consiste en la ruptura parcial o total de los ligamentos en la articulacin del tobillo. La
atencin oportuna de este tipo de lesiones ligamentarias en las primeras 72 horas conlleva a mejores resultados
en salud y menores repercusiones sociales y econmicas.

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FACTORES DE
RIESGO

Las personas con alteraciones anatmicas del

pie y sobrepeso as como, aquellas que realizan
ciertas actividades laborales y deportivas tienen
mayor riesgo de sufrir un esguince de tobillo

Es importante identificar, desde inicio de la

atencin, los factores de riesgo o condiciones
clnicas que pueden comprometer la mejora
clnica y la funcionalidad de la extremidad
afectada

DIAGNSTICO
Para establecer
recomienda:

el

diagnstico

clnico

se

Investigar los factores de riesgo relacionados

con la lesin, as como los antecedentes y el
mecanismo del mismo

Examinar el aumento de volumen, la

deformidad y la presencia de equimosis

Determinar el grado de dolor a nivel de los

ligamentos peroneos y la funcionalidad de la
extremidad afectada

Clasificar el grado de la lesin de acuerdo con

los datos clnicos, recuperados en la
exploracin de la extremidad afectada

En pacientes con sospecha clnica de esguince de

tobillo es necesario solicitar estudios de
radiografa en proyeccin anteroposterior, lateral
y anteroposterior con rotacin medial de 15 a 30
grados en el tobillo lesionado; siempre y cuando
cumplan los criterios de las reglas de Ottawa.

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TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO

Se recomienda para el control del dolor

cualquiera de los siguientes medicamentos:

Con el propsito de fortalecer los ligamentos,

mejorar los rangos de movilidad y recuperar la
propiocepcin del pie afectado; se recomienda
realizar las siguientes acciones:

Piroxicam: a dosis es de 40 mg tabletas

va oral cada 12 horas en los primeros
3 das y posteriormente, 40 mg cada
24 horas en los siguientes 4 das
Paracetamol a dosis de 500 mg
tabletas por va oral cada 6 horas en los
primeros 3 das y posteriormente, 500
mg cada 8 horas en los 4 das
siguientes

En pacientes con edema bimaleolar y dolor

importante se recomienda usar un antiinflamatorio combinado con un analgsico
(piroxicam ms paracetamol o diclofenaco
ms paracetamol)

En las primeras 72 horas de la lesin:

Evitar el apoyo de la articulacin en las

primeras 48 horas de la lesin.
Aplicar hielo (local) durante 20 minutos
cada 8 horas
Movilizar activamente el tobillo a
tolerancia, con elevacin a 30 grados de la
extremidad afectada (movimiento de
flexin-extensin, inversin-eversin y
circonduccin hasta 10 repeticiones cada
uno)
Aplicar vendaje elstico no compresivo de
forma inicial. En caso de edema bimaleolar
o evolutivo se recomienda utilizar un
vendaje tipo Jones (almohadillado anti
edema)

Despus de las 72 horas:

Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje

elstico compresivo (vendas elsticas,
vendaje con tela adhesiva, soporte externo
de tobillo)
Indicar ejercicios de propiocepcin (rodar
una botella, apoyar parcialmente la
extremidad lesionada o arrugar una toalla
con los dedos del pie) [Figuras 5-5.1].
Indicar ejercicios de estiramiento y
fortalecimiento
a
contrarresistencia
(usando una resistencia contra el pie)

Se recomienda no utilizar inmovilizacin con

frula de yeso en los esguinces de tobillo grado
I y II, evitar el calor local y masaje directo en la
fase aguda

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CRITERIOS DE REFERENCIA

VIGILANCIA Y
SEGUIMIENTO

El paciente debe referir al paciente con

esguince de tobillo a un servicio de
ortopedia y traumatologa cuando presente
algunas de las siguientes condiciones
clnicas:
Luxacin o fractura asociada

Para determinar el tiempo mximo de

seguimiento en un paciente con esguince de
tobillo, el mdico familiar debe considerar el
grado de lesin.

En esguince grado I se requiere revaloracin

al 5to da, su resolucin es en un periodo
menor de 7 das.

En esguince grado II, el seguimiento es por

medio de consultas peridicas, hasta 21 das
despus de la lesin

Evidencia
de
compromiso
neurovascular, es decir, retardo en el
llenado capilar (ms de 2 segundos),
cianosis de la extremidad afectada y
dolor intenso que no cede con el
analgsico as como, ausencia de pulsos
pedio y tibial posterior e incapacidad
para la flexoextensin
Heridas que involucra la articulacin

Evidencia radiogrfica de lesiones en la

sindesmosis (proyeccin con rotacin
interna del tobillo).

Referir a segundo nivel los pacientes

con diagnstico de esguince de tobillo
grado III y IV.

Cuando el paciente con esguince de

tobillo persista con edema residual,
dolor, rigidez, bloqueo articular,
inestabilidad crnica o incapacidad para
apoyar la extremidad afectada se debe
referir al segundo nivel de atencin
(ortopedia y traumatologa

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ALGORITMOS
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en Fase Aguda del Adulto

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Anexo 1: Clasificacin o escalas de la enfermedad

Cuadro I. Clasificacin de los esguinces de tobillo, segn la gravedad de la lesin

Grado

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Manifestaciones clnicas
Lesin parcial de un ligamento sin prdida funcional o con limitacin leve
(ejemplo: el paciente es capaz de caminar con apoyo total y dolor mnimo).
Edema e inflamacin leve, no existe inestabilidad mecnica (examen clnico de
inestabilidad negativo) y las fibras del ligamento estn distendidas pero intactas.
Lesin microscpica.
Lesin incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados. Con discapacidad
funcional moderada, equimosis de leve o moderada, edema sobre las estructuras
afectadas, limitacin parcial de la funcin y el movimiento (el paciente tiene
dolor cuando apoya o camina). Inestabilidad de leve a moderada al examen
clnico de inestabilidad unilateral con datos positivos leves. Algunas fibras del
ligamento estn parcialmente desgarradas. Lesin parcial.
Lesin completa y prdida de la integridad del ligamento, edema severo (ms de
cuatro centmetros por arriba de peron), equimosis severa. Prdida de la funcin
y el movimiento (el paciente es incapaz de caminar o apoyarse). Inestabilidad
mecnica (examen clnico de inestabilidad con datos positivos de moderado a
severo). Los ligamentos estn completamente desgarrados y no son funcionales.
Lesin total (ruptura).
Luxacin de la articulacin; en el servicio de traumatologa se decide si es
necesario el manejo quirrgico.

Nota: El grado IV corresponde a la luxacin de la articulacin, que de manera estricta no corresponde a esta gua, sin embargo, es
importante mencionarlo para decidir un manejo quirrgico por el servicio de traumatologa.
Modificada de American College of Foot and Ankle Surgeon 1997: Preferred Practice Guideline 1/97

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Cuadro II. Das de incapacidad por esguince de tobillo grado II segn actividad fsica en el mbito laboral

Actividad

Mnimo

Optimo

Mximo

Trabajo sedentario

Trabajo ligero

Trabajo moderado

14

Trabajo intenso

14

28

Trabajo muy intenso

14

28

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FIGURA 1. GRADOS DE ESGUINCE A GRADO I, B GRADO II, C GRADO III

GRADO I

GRADO II

Tibia

Tibia
Ligamento peroneo
astragalino anterior
elongado

Peron

Ligamento
peroneo
astragalino
anterior
ruptura parcial

Peron

Ligamento
calcneo
peroneo
elongado

Ligamento
calcneo
peroneo
elongado

GRADO III

Tibia
Ligamento
peroneo
astragalino
anterior roto

Peron
Ligamento
tibio peroneo
posterior
ruptura
parcial

Ligamento
tibio peroneo
posterior
ruptura
parcial

Ligamento
calcneo
peroneo roto
Fuente: Dibujos, Gerardo Luna Vidriales

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FIGURA 2. REGLAS DE OTTAWA PARA EL ESGUINCE DE TOBILLO

Vista lateral

Zona maleolar

Borde posterior o punta

lateral
del
maleolo
(longitud 6 cms.)
Base
del
quinto
metatarsiano

Zona media del pie

Base del quinto metatarsiano

Vista medial

Borde posterior o
medial del maleolo.
(longitud 6cms.)

punta

Hueso navicular

Fuente: Dibujos, Gerardo Luna Vidriales

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Figura 3. Esguince de tobillo grado II

Datos clnicos
1. Dolor
2. Aumento de volumen
3. Equimosis
4. Laxitud ligamentaria

Exploracin del Bostezo Articular. Maniobra de bostezo positivo que indica laxitud ligamentaria, el ligamento peroneoastragalino anterior es el que se lesiona con ms frecuencia

Fuente: Archivo Fotogrfico del grupo de trabajo de la GPC

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Figura 4. Ejercicios de movilizacin activa en flexo-extensin a tolerancia

Figura 5. Ejercicios de propiocepcin arrugando una toalla con

los dedos del pie

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Figura 5.1. Ejercicios propioceptivos con descarga alterna de peso

Figura 6. Ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia

(asistidos con una venda elstica)

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Ejercicio para msculos dorsiflexores

Ejercicio para msculos flexores plantares

Figura 6. Ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia

(asistidos con una venda elstica)

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Ejercicios para msculos invertores

Ejercicios para msculos evertores

Figura 6.1. Ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia
(asistido con una venda elstica)

Fuente: Fotografas, T.F. Carlos Ortz Cazares

Ilustraciones del grupo de trabajo

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