Sunteți pe pagina 1din 53

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

ASTMUL BRONIC

Protocol clinic naional

Chiinu
2008

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................. 3
PREFA ......................................................................................................................................................................... 3
A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................... 3
A.1. Diagnostic .............................................................................................................................................................. 3
A.2. Codul bolii (CIM 10): ............................................................................................................................................ 4
A.3. Utilizatorii .............................................................................................................................................................. 4
A.4. Scopurile protocolului............................................................................................................................................ 4
A.5. Data elaborrii protocolului ................................................................................................................................... 4
A.6. Data reviziei urmtoare .......................................................................................................................................... 4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ........... 4
A.8. Definiiile folosite n document.............................................................................................................................. 5
A.9. Informaie epidemiologic ..................................................................................................................................... 6
B. PARTEA GENERAL................................................................................................................................................ 6
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar ................................................................................................. 6
B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog, alergolog)............................................................................... 10
B.3. Nivelul de staionar .............................................................................................................................................. 14
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT ............................................................................................................................ 17
C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic ........................................................................................................... 17
C 1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii ............................................................ 18
C 1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i status astmatic ................................................ 19
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR.......................................................... 20
C.2.1 Clasificarea astmului bronic ............................................................................................................................. 20
C.2.2. Screening-ul AB ................................................................................................................................................ 21
C.2.3. Conduita pacientului cu AB .............................................................................................................................. 21
C.2.3.1. Anamneza .................................................................................................................................................. 22
C.2.3.2 Examenul fizic ............................................................................................................................................ 23
C.2.3.3 Investigaiile paraclinice n astmul bronic................................................................................................ 24
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial............................................................................................................................. 26
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare.............................................................................................................................. 27
C.2.3.6. Tratamentul ............................................................................................................................................... 28
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor......................................................................................................................... 32
C.2.4. Complicaiile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate).................................................................... 32
C.2.5. Strile de urgen............................................................................................................................................... 32
C.2.6. Forme particulare de AB ................................................................................................................................... 33
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI ......................................................................................................................................................... 35
D1. Instituiile de AMP................................................................................................................................................ 35
D2. Instituiile consultativ-diagnostice ........................................................................................................................ 35
D.3 Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale ........................................................................................... 36
D.4 Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane ......................................................................... 37
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................. 38
ANEXE ............................................................................................................................................................................ 40
Anexa 1. Triggerii astmului bronic............................................................................................................................. 40
Anexa 2. Medicamentele antiastmatice........................................................................................................................ 42
Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru astm bronic............................................................. 43
Anexa 4. Ghidul pacientului cu Astm Bronic.............................................................................................................. 45
Anexa 5. Recomandri pentru implementare n conduita pacienilor cu astm bronic ............................................... 52
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................ 52

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AB
AINS
BAAR
BPCO
CS
CSI
CT/HRCT
CV/VC
EcoCG
FCC
FR
IgE
IRA
PaCO2/ PaO2
PEF/
SaO2
SATI
VEMS/ FEV1
2-A-DSA

astmul bronic
antiinflamatorii nesteroidiene
bacil alcoolo-acidorezistent
bronhopneumopatie cronic obstructiv
glucocorticosteroizi
glucocorticosteroizi inhalatori
tomografia computerizat / tomografie computerizat
spiralat (high resolution computed tomography)
capacitatea vital/vital capacity
ecocardiografie
frecvena contraciilor cardiace
frecvena respiraiei
imunoglobilina E
insuficien respiratorie acut
presiunea parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial
debitul expirator de vrf (peak expiratory flow)
saturaia cu oxigen a sngelui arterial sistemic
secia anestezie i terapie intensiv
volumul expirator maxim n prima secund/ forced expiratory volume in 1 sec
2 - agonist cu durat scurt de aciune

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.1 a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al
Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale
Americii pentru Dezvoltarea Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind astmul
bronic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale
(extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei
capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n
anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnostic: Astm bronic (persoane adulte)
Exemple de diagnostice clinice:
1. Astm bronic atopic (extrinsec), intermitent, controlat
2. Astm bronic nealergic (intrinsec), moderat persistent, parial controlat. Emfizem pulmonar.
IRII.
3. Astm bronic asociat, persistent sever, necontrolat. Status astmaticus (23.03.07).
4. Astm bronic aspirinic sever, necontrolat.

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

A.2. Codul bolii (CIM 10): J45-J46


A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);


centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (medici ftiziopneumologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici ftiziopneumologi);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici boli interne);
seciile de pneumologie ale spitalelor regionale i republicane (medici pneumologi).

A.4. Scopurile protocolului


1. A spori proporia pacienilor astmatici cu diagnosticul de astm bronic stabilit
2. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor astmatici
3. A spori numrul de pacieni astmatici, care beneficiaz de educaie n domeniul astmului
bronic n instituiile de asisten medical primar
4. A spori numrul de pacieni la care astmul bronic este controlat adecvat n condiiile de
ambulatoriu

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2008


A.6. Data reviziei urmtoare: aprilie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele
Dr. Victor Botnaru, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar
Dr. Doina Rusu, doctor n
medicin
Dr. Larisa Procopiin, doctor n
medicin, confereniar-cercettor
Dr. Oxana Munteanu
Dr. Elena Maximenco, MPH

Funcia
ef Catedra Medicin intern nr.1, USMF Nicolae
Testemianu, Specialist principal internist al Ministerului
Sntii
asistent universitar, catedra Medicin Intern N1, USMF
Nicolae Testemianu
ef laborator alergologie i imunologie clinic, IFP
asistent universitar, catedra Medicin Intern N1, USMF
Nicolae Testemianu
expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al
Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea
Asociaia medicilor interniti

Numele i semntura

Asociaia medicilor de familie


Comisia tiinifico-metodic de
profil medicin intern
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului
Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri
n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Astmul bronic - inflamaie cronic a cilor aeriene cu implicarea a numeroase celule (eozinofile,
limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, fibre musculare netede etc.), i mediatori, care apare
la indivizii cu susceptibilitate genetic i se manifest prin obstrucie bronic reversibil parial sau
complet, spontan sau prin tratament i n care se manifest sindromul de hiperreactivitate bronic
la stimuli variai. Din punct de vedere clinic astmul bronic se manifest prin accese de dispnee,
tuse, wheezing.
Astmul bronic extrinsec (alergic, atopic) - este forma de astm legat de sensibilizare la diveri
alergeni (de origine vegetal, animal, mai rar produii chimici). Este asociat cu antecedente
personale sau familiale de boli alergice (rinit, urticarie, exem).
Astmul bronic intrinsec (nonalergic, idiopatic) - apare, de obicei la persoanele adulte, fr
antecedente de boli alergice.
Astmul bronic profesional - se dezvolt n urma contactului la serviciu cu agenii sensibilizani
cunoscui sau presupui.
Astmul bronic provocat de efort fizic - bronhospasmul apare n urma efortului fizic, de obicei
peste 5-10 minute dup ntreruperea efortului (foarte rar n timpul efortului).
Astmul bronic tusiv - o form clinic particular mai rar a astmului, n care simptomul dominant
(uneori unicul) este tusea neproductiv, chinuitoare (spastic), cu evoluie recurent i dominant
nocturn.
Astmul bronic aspirinic (astmul cu intoleran la aspirin i AINS) - form particular de astm
caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de aspirin sau de alte AINS.
Exacerbarea astmului (atacul astmatic, acutizarea astmului) este o agravare progresiv a astmului
n ore sau zile (repetarea crizelor la un interval mult mai scurt dect naintea exacerbrii sau
agravarea simptomelor); substratul este reprezentat, n principal, de amplificarea procesului
inflamator bronic cu bronhospasm persistent i variabil.
Criza astmatic (accesul de astm) - apariia/agravarea brusc (paroxistic) a simptomelor astmatice
n absena sau prezena unui factor declanator.
Persoane adulte - cele cu vrsta egal sau mai mare ca 18 ani.
5

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Puls paradoxal - reprezint reducerea la inspir a presiunii arteriale sistolice (msurat cu


tonometrul) cu mai mult de 10 mmHg (variaia normal a presiunii arteriale n dependen de fazele
respiraiei fiind 10 mmHg).
Reversibilitate - creterea rapid a VEMS (sau PEF), aprut peste cteva minute dup inhalarea
unui bronholitic cu aciune rapid (de exemplu 200-400 g salbutamol) sau o ameliorare mai lent a
funciei pulmonare, ce apare peste cteva zile sau sptmni dup indicarea unui tratament de
susinere adecvat (de exemplu CSI).
Starea de ru astmatic (termeni mai vechi: astmul acut grav, rul astmatic, status asthmaticus,
starea de mal astmatic) reprezint att o complicaie a astmului, ct i o form special de
prezentare: un acces astmatic de o deosebit gravitate, de lung durat, peste 24 ore (sau accese
severe repetate care dureaz mai multe ore), care nu rspunde la tratamentul bronhodilatator uzual,
administrat n doze adecvate i care este nsoit de tulburri gazimetrice, cardiocirculatorii i
neurologice.
Screening - examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite.
Trigger (factor declanator) factor de risc pentru apariia acceselor astmatice.
Variabilitate - variaia exprimrii simptomelor i indicilor funciei pulmonare ntr-o anumit
perioad de timp.
Wheezing - respiraia uiertoare audibil la distan (n expir, uneori i n inspir).

A.9. Informaie epidemiologic


Astmul este una dintre cauzele principale ale morbiditii cronice si mortalitii din ntreaga lume.
OMS estimeaz, c n lume sunt 300 milioane de persoane cu astm bronic [10].
Astmul bronic este mai frecvent n rile industrial dezvoltate, n special cele din Europa i
America de Nord.
Astmul este mai frecvent n copilrie (forma alergic) i dup 40 ani (forma nonalergic).
Incidena este de 3-6% din populaia general n toat lumea [6, 10].
Prevalena global a astmului bronic variaz n diferite ri de la 1% la 18% [1, 6, 10].
Se estimeaz c astmul bronic cauzeaz 250 000 de decese anual n lumea ntreag [10].
Rata mortalitii n astm este apreciat n prezent ntre 2 i 4 cazuri la 100 000 populaie pe an [1, 3,
6].
Se estimeaz c n Republica Moldova ar fi peste 160 mii de astmatici (aproximativ 4,0% din
populaie) [3].

B. PARTEA GENERAL
Descriere
Motivele
Paii
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
1. Profilaxia
1.1 Profilaxia primar
a astmului bronic

Prevenirea primar a astmului nu


este nc posibil, dar se
cerceteaz mai multe ipoteze
promitoare [6].
Exist probe care arat c
expunerea la fumul de igar,

Obligatoriu
Prevenirea sensibilizrii
persoanelor predispuse
Evitarea fumatului activ i
pasiv
6

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

1.2 Profilaxia
secundar a astmului
bronic
2. Screening
C.2.2.

3. Diagnostic
3.1 Suspectarea
diagnosticului de AB
C.2.3.1. - C.2.3.4.
Algoritmul C.1.1.

3.2. Decizia de referire


ctre specialistul
ftiziopulmonolog i/sau
spitalizare pentru
confirmarea
diagnosticului de astm
bronic

nainte i dup natere, are o


influen negativ asupra
apariiei unor afeciuni
respiratorii [13].
Micorarea numrului de
exacerbri [6].

Evitarea contactului cu
alergenul respectiv (anexa1)

Imunoterapia specific cu
alergeni (caseta 28)
Depistarea precoce a pacienilor cu
Obligatoriu
astm bronic intermitent sau uor va Persoanelor cu obstrucie
permite prentmpinarea formelor
bronic
severe ale AB i micorarea
Recomandat
invalidizrii [1, 6].
Persoanelor cu:
 tuse recurent
 tuse persistent
 respiraie uiertoare n
infeciile respiratorii
(caseta 5)

Anamneza permite suspectarea AB


Obligatoriu
la persoanele cu simptome sugestive Anamneza (casetele 9, 10, 11)
de obstrucie bronic [2,3].
Examen fizic (caseta 12)
Examen paraclinic (caseta 14)
Sindromul fizic clasic de obstrucie  Hemoleucograma
bronic reversibil, este semnalat  Pulsoximetria
n majoritatea cazurilor[2,3].
 PEF-metria
 Test cu bronhodilatator
PEF-metria permite aprecierea
 ECG
obstruciei bronice att n cabinetul
 Examenul radiologic al cutiei
medicului de familie, ct i la
toracice n 2 incidene (la
domiciliu de sine stttor [2,3].
vizita primar sau la
suspectarea
unei complicaii)
Testul cu 2-agonist (testul
 Analiza general a sputei
bronhodilatator) va completa PEF Analiza sputei la BAAR
metria [2,3].
Diagnosticul diferenial
(casetele15,16)
Evaluarea severitii bolii i
aprecierea nivelului de control
(casetele 3, 4; tabelele 1, 2)
Recomandarea consultaiei
specialistului pacienilor cu
AB primar depistai i cu
dificulti de diagnostic i
pacienilor cu AB necontrolat
Evaluarea criteriilor de
spitalizare (casetele 17,18)

C.2.3.5
4.Tratamentul
C.2.3.6.
7

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

4.1. Tratament
nefarmacologic

Modificarea stilului de via,


permite evitarea exacerbrilor i
meninerea controlului AB [1, 9].

Obligatoriu
Educaia bolnavului i a
familiei acestuia (caseta 19,
anexa 3)
Controlul mediului (anexa 1)

4.2. Tratament medicamentos


Algoritmul C.1.2.
4.2.1.TREAPTA 1

Medicaii zilnice de control nu


Tratamentul conform acestei trepte
se recomand: pacienilor ce nu au
sunt necesare
administrat anterior tratament de
Obligatoriu n timpul accesului
susinere i care manifest
Medicaie de urgen
simptome ale AB episodic, n
 2-agoniti inhalatori cu
timpul zilei, pe perioade scurte de
aciune de scurt durat
timp corespunztor noiunii de astm
 Opiuni de alternativ:
controlat [6].
- anticolinergice inhalatorii
- 2-agoniti perorali
- teofiline de scurt durat
(casetele 21,22,23, anexa 2)

Not: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul AB recomandai tratamentul conform
treptei 2 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni).
4.2.2. TREAPTA 2

Tratamentul conform acestei trepte se Obligatoriu n timpul accesului


recomand: pacienilor cu simptome Medicaie de urgen
de astm persistent, care anterior nu au
 2-agoniti inhalatori cu
primit tratament de susinere [6].
aciune de scurt durat
Obligatoriu
Medicaii zilnice de control
 doz mic de CSI
(tabelul 5)
 Opiuni de alternativ
pentru medicamente de
control:
- antileucotriene
- teofilin retard
- cromone
(casetele 21, 22, 24, anexa 2)

Not: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul AB este necesar mrirea volumului
terapeutic cu trecerea la treapta 3 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni).
4.2.3. TREAPTA 3

Tratamentul conform acestei trepte se Obligatoriu n timpul accesului


recomand: pacienilor crora la
Medicaie de urgen
examenul primar se stabilete lipsa
 2-agoniti inhalatori cu
controlului bolii [6].
aciune de scurt durat
Obligatoriu
Medicaii zilnice de control
 doz mic de CSI (tabelul 5)
plus 2-agoniti inhalatori cu
8

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

aciune de lung durat


 Opiuni de alternativ
pentru medicamentele de
control:
- doz mic de CSI plus
teofilina retard
- doz medie sau mare de
CSI
- doz mic de CSI plus
antileucotriene
(casetele 21, 22, 25, anexa 2)
Not: Dac tratamentul curent (treapta 3) nu asigur controlul AB se recomand consultaia
medicului ftiziopneumolog, alergolog i deciderea avansrii la o treapt mai superioar.
4.2.4. TREAPTA 4

Tratamentul conform acestei trepte se Obligatoriu n timpul accesului


recomand: pacienilor cu simptome Medicaie de urgen
ale bolii care indic lipsa controlului
 2-agoniti inhalatori cu
sub tratamentul conform treptei 3 [6].
aciune de scurt durat
Obligatoriu
Medicaii zilnice de control
unu i mai multe medicamente
 doz medie-mare de CSI
(tabelul 5) plus 2-agoniti
inhalatori cu aciune de lung
durat
Not: se recomand
administrarea inhalatorilor cu
combinaia fixat a acestor dou
grupe de preparate pentru
obinerea complianei mai bune
la tratament
 al treilea preparat n terapia
de susinere:
- teofilin retard
- antileucotriene
(casetele 21, 22, 26, anexa 2)

Not:
Majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienilor asigur doar o amplificare
nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob
cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze medii cu
2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de susinere (de exemplu antileucotriene sau teofilin retard).
Dac tratamentul curent (treapta 4) nu asigur controlul AB, recomandai tratamentul conform
treptei 5 i/sau spitalizarea (casetele 17,18).
4.2.5 TREAPTA 5
Algoritmul C.1.3.

Tratamentul conform acestei trepte se Obligatoriu n timpul accesului


recomand: pacienilor cu AB
Medicaie de urgen
necontrolat, sever pe fondalul terapiei
 2-agoniti inhalatori cu
conform treptei 4 [6].
aciune de scurt durat
Obligatoriu
9

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Medicaii zilnice de control


 asocierea la medicaia din
treapta 4 a CS perorali n
doze mici adecvate (doar n
formele severe)
 *anticorpi anti-IgE
suplimentar mbuntete
controlul asmului alergic
(casetele 21, 22, 27 anexa 2)

5. Supravegherea
C.2.3.7.
5.1 Supravegherea cu
reevaluarea nivelului
de control al AB

5.2 Deciderea
schimbrii treptei

6.Recuperarea

Obligatoriu
AB controlat
 II vizit - peste 2-4 sptmni
 III vizit - peste 1-3 luni
 Urmtoarele vizite - fiecare 3
luni
(caseta 30)
Conform recomandrilor de
majorare sau micorare a
treptei (algoritmul 1.2), dup
consultaia medicului
specialist
Conform programelor
existente de recuperare i
recomandrilor specialitilor

B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog, alergolog)


Descriere
Motivele
Paii
1. Diagnostic
1.1. Confirmarea
diagnosticului de AB,
aprecierea nivelului de
control al bolii,
evaluarea severitii
exacerbrii
C.2.3.1. - C.2.3.4.
Algoritmul C.1.1.

Anamneza permite suspectarea AB Obligatoriu


la persoanele cu simptome
Anamneza (casetele 9,10,11)
sugestive de obstrucie bronic
Examen fizic(caseta 12)
[2,3].
Examen paraclinic (caseta 14)
Sindromul fizic clasic de obstrucie  Hemoleucograma
bronic reversibil, este semnalat  Puls-oximetria
 PEF-metria
n majoritatea cazurilor [2,3].
 Spirografia
PEF-metria permite aprecierea  Test cu bronhodilatator
obstruciei bronice att n cabinetul  ECG
medicului de familie, ct i la  Examenul radiologic al cutiei
domiciliu de sine stttor [2,3].
toracice n 2 incidene (la
sau
la
vizita
primar
La spirografie se va aprecia gradul
suspectarea
unei
complicaii)
i
reversibilitatea
obstruciei
 Analiza general a sputei
bronice [2,3].
 Analiza sputei la BAAR
Testul cu 2-agonist (testul
 Ig E totale i specifice
bronhodilatator) va completa PEF- Diagnosticul
diferenial
metria i spirografia [2,3].
(caseta15,16)
10

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Evaluarea severitii bolii i


aprecierea nivelului de control
(casetele 3, 4, tabelele 1, 2)
Recomandat
Bronhoscopia
EcoCG
*Body- pletismografia
Consultaia alergologului cu
AB atopic
2. Tratamentul la domiciliu va fi efectuat sub supravegherea medicului de familie

C.2.3.6.
2.1 Tratament
nefarmacologic

Modificarea stilului de via,


permite evitarea exacerbrilor i
meninerea controlului AB [1, 9].

Educaia bolnavului i a
familiei acestuia (caseta 19,
anexa 3)
Controlul mediului (anexa 1)

2.2 Tratament medicamentos


Algoritmul C.1.2.
2.2.1.TREAPTA 1

Tratamentul conform acestei trepte


Medicaii zilnice de control nu
se recomand: pacienilor ce nu au
este necesar
administrat anterior tratament de
Obligatoriu n timpul accesului
susinere i care manifest
Medicaie de urgen
simptome ale AB episodic, n
 2-agoniti inhalatori cu
timpul zilei, pe perioade scurte de
aciune de scurt durat
timp corespunztor noiunii de astm
 Opiuni de alternativ:
controlat [6].
- anticolinergice inhalatorii
- 2-agoniti perorali
- teofiline de scurt durat
(casetele 21, 22, 23, anexa 2)

Not: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul AB recomandai tratamentul conform
treptei 2 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
2.2.2. TREAPTA 2

Tratamentul conform acestei trepte se Obligatoriu n timpul accesului


recomand: pacienilor cu simptome Medicaie de urgen
de astm persistent, care anterior nu au
 2-agoniti inhalatori cu
primit tratament de susinere [6].
aciune de scurt durat
Obligatoriu
Medicaii zilnice de control
 doz mic de CSI
(tabelul 5)
 Opiuni de alternativ
pentru medicamente de
control:
- antileucotriene
- teofilin retard
- cromone
(casetele 21, 22, 24, anexa 2)
11

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Not: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul AB este necesar mrirea volumului
terapeutic cu trecerea la treapta 3 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
2.2.3. TREAPTA 3

Tratamentul conform acestei trepte se Obligatoriu n timpul accesului


recomand: pacienilor crora la
Medicaie de urgen
examenul primar se stabilete lipsa
 2-agoniti inhalatori cu
controlului bolii [6].
aciune de scurt durat
Obligatoriu
Medicaii zilnice de control
 doz mic de CSI (tabelul 5)
plus 2-agoniti inhalatori cu
aciune de lung durat
 Opiuni de alternativ
pentru medicamentele de
control:
- doz mic de CSI plus
teofilin retard
- doz medie sau mare de
CSI
- doz mic de CSI plus
antileucotriene

(casetele 21, 22, 25, anexa 2)


Not: Dac tratamentul curent (treapta 3) nu asigur controlul AB se recomand mrirea volumului
terapeutic cu trecerea la treapta 4 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
2.2.4. TREAPTA 4

Tratamentul conform acestei trepte Obligatoriu n timpul accesului


se recomand: pacienilor cu
Medicaie de urgen
simptome ale bolii care indic lipsa  2-agoniti inhalatori cu
controlului sub tratamentul conform aciune de scurt durat
treptei 3 [6].
Obligatoriu
Medicaii zilnice de control
unu i mai multe medicamente
 doz medie-mare de CSI
(tabelul 5) plus 2-agoniti
inhalatori cu aciune de lung
durat
Not: se recomand
administrarea inhalatorilor cu
combinaia fixat a acestor dou
grupe de preparate pentru
obinerea complianei mai bune la
tratament
 al treilea preparat n terapia
de susinere:
- teofilin retard
- antileucotriene
(casetele 21, 22, 26, anexa 2)

Not:
Majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienilor asigur doar o amplificare
12

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob
cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze medii cu
2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de susinere (de exemplu antileucotriene sau teofilin retard).
Dac tratamentul curent (treapta 4) nu asigur controlul AB, recomandai tratamentul conform
treptei 5 i/sau spitalizarea (casetele 17,18).
2.2.5 TREAPTA 5

Tratamentul conform acestei trepte


se recomand: pacienilor cu AB
necontrolat, sever pe fondalul
terapiei conform treptei 4 [6].

3. Decizia asupra
tacticii de tratament:
staionar versus
ambulatoriu

4. Tratament n
condiii de
ambulatoriu

Obligatoriu n timpul accesului


Medicaie de urgen
 2-agoniti inhalatori cu
aciune de scurt durat

Obligatoriu
Medicaii zilnice de control
 asocierea la medicaia din
treapta 4 a CS perorali n
doze mici adecvate (doar n
formele severe)
 *anticorpi anti-IgE
suplimentar mbuntete
controlul asmului alergic
(casetele 21, 22, 27 anexa 2)
Determinarea necesitii spitalizrii Criterii de spitalizare:
[3].
AB parial controlat i AB
necontrolat
Crize severe
Apariia complicaiilor
Boli concomitente
severe/avansate
Determinarea gradului de
incapacitate de munc
(casetele 17, 18)
Indicat pacienilor cu AB
controlat/parial controlat [6].

5. Supravegherea
temporar

Ajustarea tratamentului pentru


asigurarea controlului AB
Corijarea tratamentului n
funcie de cauza rezistenei
Intervenii educaionale pentru
sntate
Obligatoriu:
Complicaiile acute
Strile de urgen
Cazuri de rezisten la
tratament
(caseta 30)

B.2.1 Nivelul consultativ specializat alergolog


2.1.1 Diagnostic
Confirmarea
diagnosticului de AB
atopic i aprecierea
nivelului de control al

Anamneza permite suspectarea AB


atopic la persoanele cu antecedente
personale sau familiale de boli
alergice (rinit, urticarie, exem) i
simptome sugestive de obstrucie

Obligatoriu
Anamneza (casetele 9,10,11)
Examen fizic(caseta 12)
Examen paraclinic (caseta 14)
 Hemoleucograma
13

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

bolii

bronic [2,3].

C.2.3.1. - C.2.3.4.
Algoritmul C.1.1.

2.2.2 Tratament

Descriere
1. Spitalizarea

Examenul general al sputei


Puls-oximetria
Sindromul fizic clasic de obstrucie
PEF-metria
bronic reversibil, este semnalat
Spirografia
n majoritatea cazurilor [2,3].
Test cu bronhodilatator
PEF-metria permite aprecierea
Testele cutanate cu alergeni
obstruciei bronice att n cabinetul
(tabelul 4)
medicului de familie, ct i la  ECG
domiciliu de sine stttor [2,3].
 Examenul radiologic al cutiei
toracice n 2 incidene (la
La spirografie se va aprecia gradul
vizita primar sau la
i
reversibilitatea
obstruciei
suspectarea
unei complicaii)
bronice [2,3].
 Analiza sputei la BAAR
Testul
cu
2-agonist
(testul  IgE totale i specifice
bronhodilatator)
va
completa Diagnosticul
diferenial
spirografia [2,3].
(caseta 15, 16)
Evaluarea severitii bolii i
aprecierea nivelului de control
(casetele 3, 4; tabelele 1, 2)
Recomandat
Testele de provocare cu
acetilcolin, metilcolin
Testul de efort








Micorarea numrului de
exacerbri [6].

B.3. Nivelul de staionar


Motivele
Atingerea i meninerea
controlului AB

Imunoterapia specific
(caseta 28, tabelul 6)

Paii

Criterii de spitalizare n secii


profil terapeutic general,
pneumologie (raional,
municipal):
AB parial controlat i AB
necontrolat
Crize severe
Dezvoltarea complicaiilor
Boli concomitente
severe/avansate
Determinarea gradului de
incapacitate de munc
Secia SATI (Agoritmul C.1.3)
Secii Pneumologie, Alergologie
(nivel republican)
Cazurile n care nu este
posibil stabilirea
diagnosticului i/sau controlul
AB la nivelul raional
14

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

(municipal)
2. Diagnostic
Algoritmul C.1.1.
2.1 Confirmarea
diagnosticului de AB,
aprecierea nivelului de
control al bolii,
evaluarea severitii
exacerbrii
C.2.3.1. - C.2.3.4.

Anamneza permite suspectarea AB


la persoanele cu simptome
sugestive de obstrucie bronic
[2,3].
Sindromul fizic clasic de obstrucie
bronic reversibil, este semnalat
n majoritatea cazurilor [2,3].
PEF-metria permite aprecierea
obstruciei bronice att n cabinetul
medicului de familie, ct i la
domiciliu de sine stttor [2,3].
La spirografie se va aprecia gradul
i
reversibilitatea
obstruciei
bronice [2,3].
Testul cu 2-agonist (testul
bronhodilatator) va completa PEFmetria i spirografia [2,3].

2.3. Confirmarea AB
rezistent la tratament cu
evidenierea cauzelor

3. Tratament medicamentos

Obligatorii
Anamneza (casetele 9, 10, 11)
Examen fizic (caseta 12)
Examen paraclinic (caseta 14)
 Hemoleucograma
 Pulsoximetria
 PEF-metria
 Spirografia
 Test cu bronhodilatator
 ECG
 IgE totale i specifice
 Examenul radiologic al cutiei
toracice n 2 incidene (la
vizita
primar
sau
la
suspectarea unei complicaii)
 Analiza sputei la BAAR
 Analiza general a sputei
Diagnosticul
diferenial
(caseta15,16)
Evaluarea severitii bolii i
aprecierea nivelului de control
(casetele 3, 4, tabelele 1, 2)
Recomandate
Bronhoscopia
EcoCG
*Body-pletismografia
Gazimetria sngelui arterial
Evaluarea echilibrului acidobazic
Consultaiile
specialitilor
(neurolog, otorinolaringolog,
nefrolog, endocrinolog, etc.)
Investigaii la recomandarea
specialitilor
Obligatoriu
De atras atenia la:
Aderarea slab la tratament
Eec n modificarea stilului de
via
Utilizarea medicamentelor cu
efect de bronhospasm
Diagnostic alternativ

C.2.3.6.
Exacerbarea astmului bronic la orice treapt a tratamentului n funcie de nivelul de control
15

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

necesit tratamentul exacerbrii n staionar (Algoritmul C.1.3) cu aprecierea ulterioar a


nivelului de control i modificarea schemei de tratament conform treptei corespunztoare
(Algoritmul C 1.2)
Severitatea exacerbrii AB variaz de la uoar la extrem de sever cu risc vital i poate fi
condiionat de un alergen sau de asocierea unei infecii virale.
4. Externarea cu
ndrumarea la nivelul
primar pentru tratament i
supraveghere continu

Obligatoriu
Extrasul va conine:
Recomandri explicite pentru
pacient
Recomandri pentru medicul de
familie (caseta 29)

16

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic
Simptome astmatice
Semne fizice de obstrucie/hiperinflaie
Spirometria + test bronhodilatator

Cretere VEMS >12% (reversibilitate)


indiferent de valoarea iniial

VEMS>80% fr
reversibilitate
Test de efort nestandardizat
Spirometrie la 5-10 minute dup efort

Diagnosticul:
astm
Scdere VEMS>12%

Diagnosticul:
astm

Administrare de 2-ADSA, monitorizare,


retest bronhodilatator

Variabilitate
PEF>20% sau test
bronhodilatator pozitiv

Diagnosticul:
astm

Nu scade VEMS>12%

Diagnostic diferenial

Variabilitate PEF<20% sau


test bronhodilatator negativ

Diagnostic diferenial
VEMS <80% cu reversibilitate

Diagnostic diferenial

Alt boal

Test terapeutic cu CS inhalator;


monitorizare
Variabilitate PEF>20% sau
test bronhodilatator pozitiv

Diagnosticul:
astm

Suspiciune de astm

Diagnostic diferenial

Variabilitate PEF<20% sau


test bronhodilatator negativ

Diagnostic diferenial

Not: Testele funcionale normale nu exclud diagnosticul de astm bronic.

17

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

C 1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii


M
I
C

O
R
A
R
E

Nivelul controlului
AB controlat
AB parial controlat

M
A
J
O
R
A
R
E

AB necontrolat
Exacerbare

Micorarea volumului

Treapta 1

Aciunea terapeutic
Alegerea volumului minimal al terapiei de
susinere ce asigur controlul
Analizarea necesitii majorrii volumului
terapiei (o treapt n sus) pentru
atingerea controlului AB
Majorarea volumului terapiei pn cnd nu
se va atinge controlul AB

Treptele tratamentului

Treapta 2

Treapta 3

Tratamentul exacerbrii

Majorarea volumului

Treapta 4

Treapta 5

Instruirea pacienilor
Controlul mediului
2 agonist de scurt durat la necesitate

Variantele
medicamentelor
ce controleaz
evoluia bolii

Alegei unul

Alegei unul

Adugai unul
sau mai multe

Doze mici de CSI

Doze mici de CSI+


2 agonist de lung
durat

Antileucotrien**

Doze medii sau


mari CSI
Doze mici de
CSI+antileucotrien
Doze mici de
CSI+teofilin
retard

Doze medii sau


mari de CSI+ 2
agonist de lung
durat
Antileucotrien

Adugai
unul sau
ambele
Doza minim
posibil de
CS per os
*Anticorpi
anti IgE

Teofilin retard

*- medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.


**- antagonistul receptorului sau inhibitorul sintezei.
La medicamentele de alternativ pentru ameliorarea simptomelor se refer anticolinergicele inhalatorii, 2 agoniti
per orali de scurt durat, unii 2 agoniti de lung durat i teofilina de scurt durat. Administrarea sistematic a
2 agonitilor de scurt durat i de lung durat se recomand numai n cazul administrrii sistematice
concomitente a CSI.

18

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

C 1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i status astmatic


Aprecierea iniial a strii
Anamneza, examenul fizic (auscultaia, participarea muchilor auxiliari n respiraie, FCC, FR, PEF sau VEMS, SaO2,
gazele sanguine la pacienii extrem de gravi)
Terapia iniial
Oxigenoterapie pn la obinerea SaO290%
Inhalarea nentrerupt a unui 2 agonist cu aciune rapid timp de 1 or (2 pufuri fiecare 20 minute)
n lipsa rspunsului imediat, sau dac pacientul recent a administrat CS per os, sau dac este o criz sever
administrarea CS sistemici
n crize terapia sedativ este contraindicat
Aprecierea repetat a strii peste o or
Examenul fizic, PEF, SaO2, la necesitate alte analize

Criterii ale exacerbrii moderate


PEF 60-80% de la prezis
Examenul fizic: simptome moderat exprimate,
participarea muchilor auxiliari n respiraie
Tratament
Oxigenoterapie
Inhalarea unui 2 agonist i a unui preparat
anticolinergic fiecare 60 minute
n cazul rspunsului pozitiv continuarea
tratamentului 1-3 ore

Criterii ale exacerbrii severe


Prezena n anamnez a factorilor de risc vital n timpul
crizei
PEF <60% de la prezis
Examenul fizic: simptome exprimate n repaos, tergerea
foselor supraclaviculare
Lipsa ameliorrii dup nceperea terapiei
Tratament
Oxigenoterapie
Inhalarea unui 2 agonist i a unui preparat anticolinergic
CS sistemici
Sol. MgSO4 intravenos

Aprecierea repetat a strii peste 1-2 ore


Rspuns bun la tratament timp de 1-2 ore

Ameliorarea se menine pe parcursul a 60


min de la ultima administrare a
medicamentelor

Examenul fizic: norma - lipsete detresa


respiratorie

PEF >70% de la prezis

SaO2>90%

Ameliorare: criterii de externare

PEF >60% de la prezis

Meninerea efectului la terapie inhalatorie


sau per os
Tratament n condiii de domiciliu

Continuarea tratamentului cu 2 agonist


inhalator

Discutarea indicrii CS per os

Revederea indicrii preparatelor


inhalatorii combinate

colarizarea pacientului: administrarea


corect a medicaiei, revederea planului de
tratament, supravegherea strict a
medicului

Rspuns incomplet la tratament timp de 1-2


ore

Prezena factorilor de risc vital

Examenul fizic: simptome de la slab


exprimate pn la moderate

PEF <60% de la prezis

SaO2 nu se amelioreaz
Transferul n seciile de urgen

Oxigenoterapie

Inhalarea unui 2 agonist unui


preparat anticolinergic

CS sistemici

Sol. MgSO4 intravenos

Monitorizarea PEF, SaO2, pulsului

Rspuns nesatisfctor la
tratament timp de 1-2 ore

Prezena factorilor de risc


vital

Examenul fizic: simptome


exprimate, somnolen,
sopor

PEF <30% de la prezis

PaCO2 >45 mmHg

PaO2 <60 mmHg


Transferul n SATI

Oxigenoterapie

Inhalarea unui 2 agonist


unui preparat anticolinergic

CS sistemici

Posibil metilxantine,
teofiline i/venos

Posibil intubarea i

Evaluarea repetat a strii


Rspuns inadecvat la tratament

Transferul n secia de reanimare i terapie


intensiv

Aprecierea regulat a strii

Rspuns incomplet la tratament timp de 6-12 ore

Transferul n secia de reanimare i terapie


intensiv la lipsa efectului timp de 6-12 ore

19

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1 Clasificarea astmului bronic
Caseta 1. Clasificarea AB conform CIM (revizia a X-a)

Astmul cu predominena alergic


Astmul bronic nealergic
Astmul bronic asociat
Astmul bronic fr precizare
Status de mal astmatic (status asthmaticus)

Caseta 2. Forme clinice particulare ale AB

Astmul bronic provocat de efort fizic


Astmul bronic tusiv
Astmul bronic profesional
Astmul bronic aspirinic

Caseta 3. Clasificarea AB dup severitate (tabelul 1):


Astmul bronic intermitent
Astmul bronic persistent uor
Astmul bronic persistent moderat
Astmul bronic persistent sever
Not:
 Clasificarea dup severitate aplicat anterior ia n consideraie gravitatea simptomelor,
gradul de obstrucie a cilor respiratorii (VEMS sau PEF), necesarul de medicamente
(tabelul 1).
Tabelul 1. Clasificarea astmului bronic n funcie de severitate

Tipul AB

PEF sau
VEMS
Variabilitate
a PEF

Crize de astm

Accese nocturne

Intermitent

< 1 dat pe sptmn


PEF normal asimptomatic ntre crize

2 ori pe lun

80%
<20%

> 2 ori pe lun

Persistent uor

> 1 dat pe sptmna, dar < 1 dat pe


zi
Crizele pot afecta activitatea

80%
20-30%

Zilnic
Crizele afecteaz activitatea

> 1 dat pe
sptmn

60-80%
>30%

Permanent

Frecvente

60%

Persistent
moderat
Persistent sever

20

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Activitate fizic limitat

>30%

Caseta 4. Clasificarea AB n funcie de nivelul de control (tabelul 2):


Astmul bronic controlat
Astmul bronic controlat parial
Astmul bronic necontrolat
Not:
 Dei n ghidurile anterioare a fost propus clasificarea n trepte a AB n dependen de
severitate, gradul severitii se poate modifica n timp i depinde nu numai de gravitatea
bolii, dar i de rspunsul la tratament. Pentru a facilita monitorizarea pacienilor n
practica clinic este recomandat clasificarea AB n funcie de nivelul de control al
astmului bronic (tabelul 2).
Tabelul 2. Clasificarea astmului bronic n funcie de nivelul de control
Caracteristici
Crize de astm
Limitarea activitii
Accese nocturne
Necesitatea
tratamentului de
urgen

Controlat total
Lipsesc
2 episoade/sptmn
Lipsete
Lipsesc
Lipsete
2 episoade/sptmn
Normal

Funcia pulmonar
(PEF sau VEMS)
Exacerbrile

Lipsesc

Controlat parial
>2episoade/sptmn
Prezent
Prezente
>2 episoade/sptmn
Indici micorai (<80%
de la prezis sau de la
cel mai bun rezultat al
pacientului respectiv)
1 exacerbare/an*

Necontrolat

3 sau mai multe criterii


pentru astm controlat
parial n orice
sptmn

1 exacerbare/sptmn

* - fiecare exacerbare necesit revaluarea tratamentului de susinere.


C.2.2. Screening-ul AB
Caseta 5. Obiectivele screening-ului asmului bronic
Intervenii curative timpurii cu majorarea calitii vieii (via productiv, cu activitate fizic) i
micorarea invalidizrii
Prevenirea simptomelor att ziua ct i noaptea
Prevenirea crizelor grave
A necesita mai puine (sau deloc) medicamente ce produc ameliorare rapid
A avea o funcie pulmonar (aproape) normal

C.2.3. Conduita pacientului cu AB


Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n AB

Confirmarea reversibilitii obstruciei bronice


Evaluarea severitii asmului bronic
Aprecierea nivelului de control al asmului bronic

21

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Caseta 7. Procedurile de diagnostic n AB

Anamnestic
Examenul clinic
Examenul radiologic al cutiei toracice
PEF-metria
Spirografia cu teste farmacologice
Investigaii de laborator i paraclinice

Caseta 8. Paii obligatorii n abordarea pacientului astmatic


Determinarea severitii obstruciei bronice, reversibilitatea i variabilitatea ei
Investigarea obligatorie privind factorii de risc (anexa nr.1) i a condiiilor clinice asociate
Evaluarea statusului alergic
Determinarea reactivitii bronice pentru pacientul cu funcie pulmonar normal
Alctuirea planului de intervenie pentru persoana concret pe termen scurt (1-3 luni) i pe
termen lung

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 9. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia astmului bronic

A avut pacientul episoade de wheezing, inclusiv episoade repetate?


Este deranjat pacientul de tuse nocturn?
Prezint wheezing i tuse dup efort fizic?
A avut pacientul episoade de wheezing i tuse dup contact cu aeroalergeni i poluani?
A avut pacientul episoade de wheezing dup suportarea unei infecii respiratorii?
Relateaz pacientul coborrea rcelii n cutia toracic i durata ei mai mult de 10 zile?
Se micoreaz gradul de exprimare a simptomelor dup administrarea preparatelor antiastmatice?

Caseta 10. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i heredocolaterale


Prezena episoadelor de dispnee, wheezing, tuse i opresiune toracic cu evaluarea duratei i a
condiiilor de ameliorare
Antecedente heredocolaterale de astm bronic
Factori de risc:
 fumul de igar
 substane care provoac alergii de la animalele cu blan
 substane care provoac alergii de la gndaci
 polen i mucegai din exterior
 activiti fizice
 medicamente
Simptomele astmatice apar mpreun (opresiunea toracic este mai puin constant) i au drept
caractere commune:
 variabilitatea n timp (snt episodice)
 apar sau se agraveaz n prezena unui factor declanator sau fr factor declanator
 se amelioreaz sau dispar spontan ori sub tratament
 apariia mai frecvent noaptea
 apariia n prezena unui factor declanator (efortul fizic, expunerea la un alergen, rsul
puternic, alergeni profesionali etc).
22

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Factori personali, familiali i de mediu

Caseta 11. Caracteristicile crizei astmatice

Se instaleaz rapid cu dispnee expiratorie cu expiraie prelungit i uiertoare (wheezing),


senzaie pronunat de opresiune toracic, lips de aer (senzaie de sufocare)
Durata de la 20-30 minute pn la cteva ore
Se juguleaz spontan sau la administrarea 2-adrenomimeticelor cu durat scurt de aciune
Au un orar preferenial nocturn
Crizele apar brusc i se termin de asemenea brusc, printr-o tuse suprtoare, cu eliminarea unei
spute mucoase, vscoase, perlate, n cantiti mici

C.2.3.2 Examenul fizic


Caseta 12. Examenul fizic n astmul bronic
Semne de afectare a sistemului respirator pot lipsi
Inspecie
 poziia eznd (ortopnoe) cu angajarea muchilor respiratori accesorii
 tahipnoe
Percutor
 hipersonoritate difuz i diafragmul cobort
Auscultativ

murmur vezicular diminuat

raluri uscate sibilante polifonice, diseminate, predominant n expir, care


eventual se pot auzi i la distan (wheezing);

raluri ronflante i raluri subcrepitante n hipersecreia bronic mai avansat


Not:
 La pacienii cu astm bronic de lung durat cu obstrucie respiratorie sever i progresiv
dispneea de efort (eventual, i tusea) este prezent i ntre accese (crize) - dispneea
intercritic, dispneea continu, care este caracteristic astmului persistent sever, necontrolat
i/sau nvechit i este cauzat de procesul inflamator cronic sever, la care se adaug
remodelarea bronic sever i n mare parte ireversibil.
Caseta 13. Cauzele exacerbrii astmului bronic
Tratament bronhodilatator insuficient
Defecte n tratamentul de fond, pe termen lung
Infeciile respiratorii virale
Schimbarea climei
Stresul
Expunere prelungit la triggeri (anexa 1)
Risc sporit de deces cauzat de astm prezint pacienii:

care au avut nevoie de intubaie oro-traheal n timpul exacerbrilor


care administreaz doze mari de glucocorticosteroizi orali sau care au renunat de curnd la acest
tratament
utilizatori de doze mari de 2-agoniti inhalatori cu aciune rapid (necesit mai mult de 1 flacon
de Salbutamol pe lun)
cu probleme psiho-sociale n antecedente, negarea astmului i gravitii sale
23

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

cu non-complian la planul de medicaie pentru astm


cu antecedente de astm aproape fatal
ce nu administreaz permanent CSI
ce nu respect indicaiile medicului

Tabelul 3. Aprecierea severitii exacerbrilor AB


Parametrul
Dispneea

Vorbirea
Frecvena
respiraiei
Angajarea
muchilor
respiratori accesorii
cu
tiraj
supraclavicular
Raluri sibilante

FCC
PEF n % de la
prezis dup
bronhodilatator
PaO2 la respiraie
cu aer
PaCO2
SaO2% (n aer)

Uor

Moderat

apare n timpul
mersului
poate sta culcat

apare n timpul
vorbirii
prefer s stea
aezat

propoziii
crescut

expresii
crescut

de
lipsete

obicei

moderat
exprimate,
adesea
doar la expir
<100
>80%

Iminena de stop
respirator

Sever

apare
n
repaos
poziie forat
(pe
ezute
aplecat nainte)
cuvinte
adesea

de obicei
prezent

>30/min
de obicei
prezent

micare toracoabdominal
paradoxal

Sonore

Sonore

Lipsesc

100-120
60-80%

>120
<60%

>60mmHg

>60mmHg

<60mmHg

<45mmHg

<45mmHg

>95%

91-95%

>45mmHg:
posibil IRA
<90%

bradicardie

Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente cheie:


 diagnosticul AB poate fi presupus n baza urmtoarelor simptome: episoade de dispnee,
wheezing, tuse i senzaie de opresiune toracic
 aprecierea funciei pulmonare (cu ajutorul PEF-metriei sau spirografiei) permite
determinarea severitii obstruciei bronice, reversibilitatea i variabilitatea ei i
confirmarea diagnosticului de astm bronic
 evaluarea statusului alergic ajut la evidenierea factorilor de risc (anexa 1), ce provoac
apariia simptomelor AB la un anumit pacient
 persoanele senile i cele cu AB profesional necesit investigaii suplimentare pentru
diagnosticarea bolii
 pacienii ce prezint acuze caracteristice AB, dar au funcie pulmonar normal pentru
stabilirea diagnosticului necesit determinarea reactivitii bronice.

C.2.3.3 Investigaiile paraclinice n astmul bronic


24

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Caseta 14. Investigaii paraclinice


Investigaii obligatorii
PEF-metria
Spirografia/spirometria (ftiziopneumolog, alergolog)
Test cu bronhodilatator
Teste cutanate cu alergeni (alergolog)
Puls-oximetria
Hemoleucograma
Analiza general a sputei
Electrocardiograma
IgE totale i specifice (ftiziopneumolog, alergolog)
Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene (la vizita primar sau la suspectarea unei
complicaii)
Investigaii recomandate
Analiza sputei la BAAR
Bronhoscopia (ftiziopneumolog)
EcoCG
*Body-pletismografia
Gazimetria sngelui arterial
Evaluarea echilibrului acido-bazic
Teste de provocare (de efort, acetilcolin, metacolin)
CT/HRCT pulmonar, a mediastinului
* investigaii ce nu pot fi efectuate n Republica Moldova
Spirografia
 permite aprecierea severitii i reversibilitii obstruciei bronice
 permite diferenierea de afeciunile ce se manifest prin restricie
PEF-metria
 permite aprecierea i monitorizarea severitii i reversibilitii obstruciei bronice
 formula de calcul al PEF-ului n procente fa de valoarea prezis
%PEF=PEF minim al zilei date/ PEF prezis x100%
 variabilitatea circadian al PEF-ului se calculeaz dup formula:
Variabilitatea circadian= 2(PEFvesperal PEFmatinal)/(PEFvesperal + PEFmatinal)X
100%
Teste farmacologice
 testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) - valorile spirografice sau ale PEF-metriei
efectuate la 15 minute dup inhalarea unei doze de 2 agonist cu durat scurt de aciune snt
comparate cu cele obinute nainte de inhalare; creterea valorilor VEMS-ului 12% sau PEF
20% arat o reversibilitate a obstruciei i este sugestiv pentru astm.
Testul de efort
 spirografia (PEF-metria) se face iniial i la 5-10 minute dup terminarea unui efort fizic
nestandartizat (alergare sau exerciii fizice), dar suficient pentru a spori semnificativ frecvena
pulsului (pn la 120/min). Scderea VEMS 12% sau PEF 20% este sugestiv pentru astm
(bronhospasm de efort).
Examenul de sput
 eozinofilele (n proporie de 10-90%), cristalele octoedrice de lipofosfolipaz CharcotLayden - sugestive pentru AB atopic
25

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

 spiralele Curschmann (aglomerri de mucus).


Hemograma arat o leucocitoz cu eozinofilie n astmul atopic.
Imunoglobulinele
 IgE totale serice - crescute n astmul atopic
 dozarea de IgE specifice pentru un anumit alergen
Examenul radiologic toracic
 este obligatoriu doar la primele accese cnd diagnosticul nu este definitivat
 n criza de astm - semne de hiperinflaie pulmonar (diafragm aplatizat cu micri reduse,
hipertransparena cmpurilor pulmonare, lrgirea spaiului retrosternal, orizontalizarea
coastelor)
 n astmul sever poate fi indicat pentru depistarea complicaiilor bolii (pneumotorax,
pneumomediastin, atelectazii prin dopuri de mucus) sau a afeciunilor asociate (pneumonii,
pneumonite etc.)
Evaluarea global a schimbului gazos
 este necesar la pacienii cu semne de insuficien respiratorie, la cei cu SaO2 sub
90%.
Teste cutanate cu aplicarea alergenilor
 Scarificarea tegumentar de 4-5 mm cu aplicarea unei picturi de alergen standard n
concentraie de 5000 U/ml (1 unitate = 0,00001 mg azot proteic/1 ml)
Tabelul 4. Aprecierea reaciei alergice prin testul cutanat de scarificare
Aprecierea
testului

Semnul
convenional

Imaginea vizual a reaciei alergice

Negativ

Este identic cu testul de control

Incert

+/-

Hiperemie local fr edem

Slab pozitiv
Pozitiv

+
++

Intens pozitiv

+++

Exagerat
pozitiv

++++

Edem papulos cu diametrul 2-3 mm i hiperemie peripapular


Edem papulos cu diametrul >3 mm <5 mm i hiperemie
peripapular
Edem papulos cu diametrul 6-10 mm, hiperemie peripapular
i pseudopodii
Edem papulos cu diametrul >10 mm, hiperemie peripapular i
pseudopodii

Not:
 Aprecierea reacilor se face peste 20 min.

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 15. Diagnosticul diferenial n AB cu bolile nsoite de dispnee i/sau sindrom de
hipertransparen pulmonar

Insuficiena ventricular stng (astm cardiac)


BPCO
Corpi strini bronici
Fibroza chistic
Obstrucia de ci respiratorii superioare
Vasculitele sistemice
26

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Tromboembolismul pulmonar
Carcinoidul pulmonar
Broniolita acut
Sindromul de hiperventilare
Timusul hiperplastic

Caseta 16. Momente cheie n diagnosticul diferenial al astmului bronic i insuficiena


ventricular stng (astmul cardiac)
Astmul cardiac survine la vrste mai naintate (peste 40 ani)
Anamnestic i prin examen se atest factorii etiologici ai insuficienei ventriculare stngi: infarct
miocardic, hipertensiune arterial, valvulopatii, tulburri de ritm, miocardite etc.
Dispneea paroxistic este mixt, nsoit de tahipnee (!) i de tuse
Dispneea se agraveaz la efort sau nocturn, este zgomotoas
Obiectiv: ortopnoe, acrocianoz, tahipnee
Percutor: submatitate uoar n prile inferioare pulmonare
La auscultaie se percep raluri subcrepitante bilateral posterior la baze, uneori i raluri sibilante
La examenul cordului: cardiomegalie, tahicardie, ritm de galop, eventual, semne ale afeciunii de
baz
Radiologic: desen pulmonar accentuat, hilurile omogenizate, edem peribronic, linii Kerley
ECG poate prezenta semne de suprasolicitare a ventriculului stng i semne caracteristice pentru
boala de baz

C.2.3.5. Criteriile de spitalizare


Caseta 17. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AB
AB parial controlat, necontrolat
Exacerbri moderate i severe
Apariia complicaiilor
Boli concomitente severe/avansate
Determinarea gradului de incapacitate de munc
Caseta 18. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu AB
Deteriorare mental
Puls paradoxal >15-20 mm Hg
Hiperinflaie pulmonar sever
Hipercapnie sever > 80 mm Hg
Cianoz rezistent la oxigenoterapie
Hemodinamic instabil

27

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

C.2.3.6. Tratamentul
Caseta 19. Principalele elemente de colaborare medic-pacient n scopul controlului individual

dirijat al astmului
Educarea pacienilor
Determinarea comun a scopului propus
Monitorizarea strii sale: pacientul este nvat s coordoneze aprecierea nivelului de control al
AB cu principalele semne i simptome ale bolii
Aprecierea sistematic de ctre medic al nivelului de control al AB, a necesitii revederii
tratamentului i deprinderilor pacientului
Stabilirea planului individual de tratament formulat n scris. Facei o list cu denumirile i dozele
corespunztoare medicamentelor ce trebuie administrate permanent i a celor ce produc
ameliorarea rapid
Monitorizarea strii sale n concordan cu instruciunile scrise att pentru terapia de susinere ct
i pentru exacerbri
Caseta 20. Obiectivele unui bun management al astmului

Simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte


Episoade sau crize de astm minime
Lipsa vizitelor de urgen la medic sau la spital
Nevoia minim de medicamente de urgen
Lipsa limitrii activitilor fizice i a practicrii unor sporturi
Funcie pulmonar aproape normal
Efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicaie
Prevenirea deceselor cauzate de astm

Caseta 21. Principiile generale de tratament medicamentos n AB


Medicamentele administrate prin inhalare sunt preferabile datorit indexului lor terapeutic
ridicat: concentraii mari de medicament sunt eliberate direct n cile respiratorii, cu efecte
terapeutice puternice i un numar redus de efecte secundare sistemice
Dispozitive pentru medicaia administrat prin inhalare: inhalatoare sub presiune cu doza
masurat, inhalatoare cu doz masurat acionate de respiraie, inhalatoare cu pulbere uscat,
dispozitivul tip turbohaler, dispozitivul tip ,,diskhaler, nebulizatoare
Spacer-ele (sau camera de reinere) faciliteaz utilizarea inhalatoarelor, reduc absorbia sistemic
i efectele secundare ale glucocorticosteroizilor inhalatori
Dou tipuri de medicaie ajut n controlul astmului: medicamente care controleaza astmul, adic
previn simptomele i crizele, i medicamente de urgen, administrate pentru criz, care au efect
rapid n tratarea crizelor i ndeprtarea simptomelor (anexa 2)
Alegerea medicaiei depinde de nivelul de control al AB (tabelul 2) la moment i medicaia
curent
Dac tratamentul curent nu asigur controlul astmului e necesar de majorat volumul medicaiei
(trecerea la o treapt superioar)
n cazul meninerii controlului AB timp de 3 luni e posibil micorarea volumului terapiei de
susinere n scopul stabilirii dozelor minime necesare pentru susinerea controlului (coborrea la
o treapt inferioar)
n timpul acceselor este recomandat terapia cu doze adecvate de 2-agoniti inhalatori cu
aciune rapid (n cazul n care medicamentele inhalatorii nu sunt disponibile, se poate apela la
28

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

bronhodilatatoare i/venoase sau orale)


n centrele de sntate sau spitale se administreaz oxigen n cazul pacientului hipoxemic
Tratamentul ce nu se recomand n timpul acceselor: sedative, mucolitice, fizioterapia,
hidratarea cu un volum mare de lichide
Antibioticele (nu trateaz crizele, dar sunt indicate n cazul pacienilor care concomitent sufer
de pneumonie sau alte infecii bacteriene
Tabelul 5. Dozele echipotente nictemerale de CSI la maturi
Medicamentul

Doze mici/24 ore


(g)
200-500

Doze medii/24 ore


(g)
>500-1000

Doze mari/24 ore


(g)*
>1000-2000

Beclometazon
dipropionat
Budesonid
200-400
>400-800
>800-1600
Fluticazon
100-250
>250-500
>500-1000
Flunisolide
500 - 1000
>1000 - 2000
>2000
Not:
Toi CSI se caracterizeaz prin eficacitate echivalent conform dozelor echipotente.
CS dozai n inhalatoare posed aceeai eficacitate ca i CS n pulbere.
Pacienii care administreaz timp ndelungat doze mari de CSI trebuie consultai de specialiti
pentru a alege o schem de tratament cu o combinaie a medicamentelor de alternativ.
Caseta 22. Momente cheie ale tratamentului n trepte al AB

Fiecare treapt include variante ale terapiei care pot servi drept alternativ n alegerea terapiei de
susinere a AB, dei nu sunt similare dup eficacitate
Eficacitatea tratamentului crete de la treapta 1 la treapta 5; dei alegerea tratamentului din
treapta 5 depinde de accesibilitatea i sigurana medicamentului
Treptele 2-5 includ combinaii ale medicamentelor de urgen la necesitate i tratament de
susinere sistematic
La majoritatea pacienilor cu AB persistent ce nu au administrat anterior tratament de susinere e
necesar s ncepem tratamentul de la treapta 2
Dac la examenul primar n baza simptomelor AB determinm lipsa controlului, tratamentul se
ncepe de la treapta 3
Pacienii trebuie s utilizeze medicamente de urgen (bronholitice cu aciune de scurt durat) la
fiecare treapt
Utilizarea sistematic a medicamentelor de urgen este un indice al AB necontrolat, ce indic
necesitatea majorrii volumului terapiei de susinere
Micorarea sau lipsa necesitii n medicamente de urgen reprezint scopul tratamentului i n
acelai timp un criteriu de eficacitate
Caseta 23. Tratamentul AB conform treptei 1
indicat pacienilor:
 ce nu au administrat anterior tratament de susinere i care manifest simptome ale AB
episodic (tuse, raluri sibilante, dispnee ce apar 2 ori pe sptmn, i foarte rar nocturn)
 n perioada dintre accese lipsesc manifestrile bolii i deranjul nocturn, sau funcia
pulmonar este n limitele normei
medicamentele de urgen
 recomandate sunt 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat
 medicamente de alternativ pot fi anticolinergice inhalatorii, 2 agonitii perorali de scurt
durat, teofilina de scurt durat
29

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

tratament de susinere nu este necesar


Not: n cazul apariiei mai frecvente a simptomelor sau nrutiri episodice ale strii pacientului
se indic terapie de susinere sistematic (vezi treapta 2 sau mai sus) suplimentar la medicamentele
de urgen la necesitate.
Caseta 24. Tratamentul AB conform treptei 2
Indicat pacienilor:
 cu simptome de astm persistent, care anterior nu au primit tratament de susinere
Medicamentele de urgen
 recomandate - 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat
Tratamentul de susinere iniial
 recomandate - CSI n doze mici
 de alternativ antileucotrienele se indic la pacienii:
 ce nu doresc s utilizeze CSI
 cu reacii adverse ale CSI greu de suportat
 cu rinit alergic concomitent
Nu se recomand iniierea terapiei cu:
 teofilina retard posed efect antiinflamator slab i eficacitate joas n terapia de
susinere, dar are multe reacii adverse
 cromone ce au o eficacitate joas dei se disting prin inofensivitate nalt
Caseta 25. Tratamentul AB conform treptei 3
Indicat pacienilor cu simptome ale bolii care indic lipsa controlului sub tratament conform
treptei 1, 2
Medicamentul de urgen
 recomandate - 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat
Tratamentul de susinere unul sau dou medicamente pentru controlul evoluiei bolii:
 doze mici de CSI n combinaie cu 2 agoniti inhalatori de lung durat printr-un singur
inhalator cu doze deja fixate de preparate sau cu dou inhalatoare diferite
 doze mici de CSI n combinaie cu antileucotriene
 doze mici de CSI n combinaie cu doze mici de teofilin retard
 majorarea dozei de CSI pn la doze medii
Dozele mici de CSI de obicei sunt suficiente datorit efectului aditiv al acestei combinaii, doza
se majoreaz dac peste 3-4 luni de tratament nu s-a obinut controlul AB
Monoterapia cu formoterol*, salmeterol nu este recomandat, ele se utilizeaz n combinaie cu
CSI (fluticazon, budesonid)
Not:
 pentru pacienii care administreaz doze medii i mari de CSI este recomandat utilizarea
spacere-lor pentru amplificarea ptrunderii preparatului n cile respiratorii i micorarea
reaciilor adverse orofaringiene
 pacienii la care nu s-a reuit obinerea controlului la treapta 3, necesit consultaia unui
specialist cu experien n tratamentul AB pentru excluderea unui diagnostic de alternativ
sau a cazurilor de AB greu tratabile.

Caseta 26. Tratamentul AB conform treptei 4


Indicat pacienilor la care simptomatologia indic lipsa controlului n tratamentul conform treptei
3
Alegerea medicamentului la treapta 4 depinde de indicaiile anterioare la treptele 2 i 3
Medicamentul de urgen

30

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

 recomandate - 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat


Tratamentul de susinere unul sau mai multe medicamente pentru controlul evoluiei bolii:
 CSI n doze medii i mari n combinaie cu 2 agonist de lung durat
 CSI i 2 agonist de lung durat i suplimentar a dozelor mici de teofilin retard

Not:
 dozele medii i mici de CSI n combinaie cu antileucotriene amplific efectul clinic mai
puin comparativ combinaiei CSI cu un 2 agonist de lung durat
 majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienilor asigur doar o majorare
nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de
prob cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze
medii cu 2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de susinere (de
exemplu antileucotriene sau teofilin retard).
 administrarea ndelungat a dozelor mari de CSI este nsoit de majorarea riscului efectelor
adverse.
Caseta 27. Tratamentul AB conform treptei 5

Indicat pacienilor cu AB necontrolat, sever pe fondalul terapiei conform treptei 4


Medicamentul de urgen
 recomandate - 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat
Tratamentul de susinere medicamente suplimentare la treapta 4 pentru controlul evoluiei bolii
 administrarea CS per os poate amplifica efectul tratamentului, dar posed efecte adverse
severe, de aceea trebuie s se utilizeze doar n formele severe, necontrolate de AB pe
fondalul terapiei conform treptei 4
 administrarea *anticorpilor anti-IgE suplimentar la celelate medicamente mbuntete
controlul asmului alergic, atunci cnd controlul AB n-a putut fi obinut n baza tratamentului
de susinere, inclusiv cu doze mari de CSI i CS per os.

Caseta 28. Imunoterapia specific


Este indicat numai n perioada cnd astmul bronic alergic este controlat
Injectarea alergenului cu diluii1:100000, 1:10000 i 1:1000 se face n fiecare zi sau peste o zi
Urmtoarele injecii cu diluia 1:100, se fac o dat n 5-7 zile, pn la obinerea efectului clinic
Mai departe alergenul se introduce n diluia 1:10, n doza 0,9 ml sau 1,0 ml o dat n 10-15 zile
sau o dat n lun
Tratamentul se face pe parcursul ntregului an, timp de 3-5 ani consecutiv
Tabelul 6. Schema imunoterapiei specifice cu alergeni
Diluia alergenului standard
1:100000
1:10000
1:1000
1:100
1:10

Doza administrat subcutan (ml)


0,1; 0,2; 0,4; 0,8
0,1; 0,2; 0,4; 0,8
0,1; 0,2; 0,4; 0,8
0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0
0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0

Caseta 29. Criterii de externare


Hemodinamic stabil
31

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Lipsa acceselor nocturne


Lipsa manifestrilor neurologice (deteriorare mental)
Lipsa pulsului paradoxal
Absena hipercapniei severe > 80 mm Hg
PEF sau VEMS >60% de la prezis
PEF sau VEMS 40-60% de la prezis, dac la domiciliu vor fi respectate toate indicaiile
medicului

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor


Monitorizarea continu este esenial n atingerea scopurilor terapeutice. n timpul acestor vizite,
se analizeaz i se modific planurile de tratament, medicaiile i controlul nivelului de astm.
Caseta 30. Supravegherea pacienilor cu AB

Pacienii revin la consultaia medicului la 2-4 sptmni dup prima vizit, iar ulterior fiecare 3
luni
Dup exacerbare vizitele la medic se fac peste 2-4 sptmni
Odat stabilit controlul asupra astmului, ramn eseniale vizitele regulate de ntreinere, la 1- 6
luni, dup caz
Numrul vizitelor la medic i aprecierea nivelului de control depinde att de severitatea iniial a
patologiei la un anumit pacient, ct i de gradul de colarizare a pacientului privitor la msurile
necesare pentru meninerea controlului AB
Nivelul controlului trebuie s fie apreciat n anumite intervale de timp de medic, dar de
asemenea i de pacient
Pacienii ce au administrat doze mari de CSI sau CS per os sunt inclui n grupul de risc pentru
osteoporoz i fracturi (e necesar efectuarea tomodensitometriei osoase n dinamic i
administrarea bifosfonailor)

C.2.4. Complicaiile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 31. Complicaiile astmului bronic
Complicaii n timpul accesului:
 pneumotoraxul spontan
 atelectazia pulmonar
 fracturarea coastelor
Complicaii, care apar ntre accese:
 pneumonii
 broniectazii
 emfizem pulmonar
 cordul pulmonar cronic
 aspergiloza bronhopulmonar alergic

C.2.5. Strile de urgen


Caseta 32. Starea de ru astmatic
Reprezint att o complicaie a astmului ct i o form special de prezentare
Se atest la 10-15% din pacienii spitalizai cu astm bronic
Mortalitatea din rul astmatic depete 5%, de aceea aceast stare reprezint o urgen medical
Etiologia: infecii respiratorii, tratament neadecvat cu supradozarea simpatomimeticelor,
32

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

administrare inadecvat de medicamente (acidul acetilsalicilic, alte AINS, beta-blocante,


sedative), imunoterapie neadecvat, ntreruperea tratamentului cu corticosteroizi, contact cu
alergenul
Dup evoluie se deosebesc 2 forme clinice de ru astmatic:
 forma de lung durat, cu debut progresiv i durat de cteva zile
 forma anafilactic
Caseta 33. Tabloul clinic al strii de ru astmatic
Bolnavii au o dispnee expiratorie sever cu wheezing, rezistent la simpatomimetice
Expectoraia este absent sau insuficient
Pacienii se prezint n poziie ortopnoe, agitai, cu cianoz difuz, transpirai, cu tahipnee > 30
/minut, wheezing-ul este minim sau absent
Se observ tirajul suprasternal i supraclavicular cu toracele blocat total n inspiraie
Sunetul percutor este de cutie, iar la auscultaie se atest murmur vezicular diminuat i multiple
raluri sibilante difuze sau tcere respiratorie (linite respiratorie)
Gazimetric se atest hipoxemie (PaO2 70-40 mm Hg), hipercapnie (PaCO2 45-90 mm Hg),
acidoz metabolic (pH < 7,35)
Hipoxemia i hipercapnia sever, acidoza metabolic conduc la tulburri psihice cu agitaie,
delir, urmate apoi de stare confuz cu evoluie n com
Caseta 34. Criterii de gravitate a strii de mal astmatic

Deteriorare mental
Puls paradoxal > 15-20 mm Hg
Hiperinflaie pulmonar sever
Hipercapnie sever > 80 mm Hg
Cianoz rezistent la oxigenoterapie
Hemodinamic instabil.

C.2.6. Forme particulare de AB


Caseta 35. Astmul bronic aspirinic
Form particular de astm caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de aspirin sau
alte AINS
Are o prevalen variat dup datele diferitor autori (de la 4% la 40% din toate cazurile de astm
bronic); este mai rar la copii, mai frecvent la aduli, la femei n menopauz
Aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene snt inhibitori ai ciclooxigenazei; n consecin
acidul arahidonic este degradat numai pe calea lipooxigenazei cu eliberarea leucotrienelor, care
au aciune bronhoconstrictoare, provoac edem, hipersecreie
Aspectul clinic al accesului astmatic nu are nimic caracteristic
Crizele de astm apar dup folosirea aspirinei (acidului acetilsalicilic) sau a AINS peste 10-30 min
sau dup cteva ore
Caseta 36. Astmul bronic profesional
Criterii pentru stabilirea diagnosticului de astm bronic profesional:
 stabilirea legturii aciunii agenilor sensibilizani cunoscui sau presupui cu activitatea
profesional
 lipsa simptomelor pentru AB pn la angajarea la serviciu sau agravarea evoluiei AB dup
angajarea la serviciu
33

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Caseta 37. Astmul bronic provocat de efort fizic


Bronhospasmul n urma efortului fizic, de obicei, apare peste 5-10 minute dup ntreruperea
efortului (foarte rar n timpul efortului)
Pacienii relateaz simptome tipice pentru AB sau o tuse prelungit, care trece de sine stttor
peste 30-45 minute
n favoarea diagnosticului de astm bronic sunt micorarea rapid a simptomelor dup inhalarea
2 agonist sau prentmpinarea simptomelor prin inhalarea bronholiticului nainte de efort
Testul de alergare timp de 8 minute este util i uor de efectuat pentru stabilirea diagnosticului
Caseta 38. Astmul bronic tusiv
La pacienii cu varianta tusiv a astmului bronic tusea este principalul simptom (sau unicul).
Varianta tusiv a astmului bronic este mai rspndit la copii, simptomele mai frecvent apar
noaptea
Tusea este neproductiv, chinuitoare (spastic) i survine n crize
Este necesar evaluarea variabilitii PEF-ului, hiperreactivitii bronice i determinarea
eozinofilelor n sput
Necesit diagnostic diferenial de tusea n rezultatul tratamentului cu inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei, refluxului gastroesofagian, sinusitei cronice etc.
Caseta 39. Astmul bronic n sarcin

La o treime din gravide are loc agravarea evoluiei AB, la o treime o evoluie mai uoar i la
restul evoluia rmne nemodificat
Administrarea medicamentelor necesit pruden sporit n legtur cu efectele sale asupra
ftului, dar AB necontrolat are consecine mult mai nefavorabile pentru ft: majorarea
mortalitii perinatale, creterea riscului naterilor premature i copiilor cu pondere joas
Lipsesc date despre efectul negativ asupra ftului pentru majoritatea preparatelor antiastmatice
Tratamentul adecvat cu teofiline, 2 agoniti, CSI (n special budesonida), antileucotriene n-a
fost nsoit de creterea incidenei viciilor de dezvoltare
Tratamentul cu CSI prentmpin apariia exacerbrilor n timpul sarcinii.

Caseta 40. Astmul bronic i interveniile chirurgicale

Hiperreactivitatea cilor aeriene, obstrucia bronic i hipersecreia de mucus predispun


pacienii cu AB la complicaii intra- i postoperatorii ale organelor respiratorii
Preoperator este necesar aprecierea funciei pulmonare
Se indic o cur scurt cu CS per os atunci cnd valoarea VEMS <80% din valoarea celor mai
buni indici individuali ai pacientului, pentru micorarea obstruciei bronice
Pacienii, care au administrat CS per os ultimele 6 luni naintea interveniei, necesit
administrarea CS sistemici n timpul operaiei (100 mg hidrocortizon intravenos fiecare 8 ore);
doza CS sistemici trebuie brusc micorat timp de 24 ore dup operaie, n scopul prevenirii
regenerrii tardive a plgii.

Caseta 41. Aspergiloza bronhopulmonar alergic


Fungii din genul Aspergillus, n special Aspergillus fumigatus, snt microorganisme saprofite, dar
la persoanele atopice pot provoca aspergiloz bronhopulmonar alergic
Crizele de astm survin mai frecvent toamna i iarna, snt severe, cu febr, nsoite de
expectoraie caracteristic vscoas i cu dopuri
Obiectiv n afara modificrilor caracteristice astmului se pot aprecia zone de submatitate i raluri
subcrepitante localizate n lobii superiori
34

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Radiologic se atest opaciti pulmonare nesegmentare cu evoluie tranzitorie


IgE totale i IgE specifice prezint valori crescute
Evoluia aspergilozei bronhopulmonare poate fi prelungit, cu apariia de modificri pulmonare
cronice cu broniectazii proximale i fibroz apical progresiv
Caseta 42. Vasculita alergic granulomatoas (sindromul Churg i Strauss)
Astmul bronic este o component esenial a vasculitei alergice i granulomatoase
Accesele astmatice preced cu luni sau ani apariia semnelor de vasculit
Este un astm sever, cu febr, asociat cu infiltrate pulmonare multiple, uneori cu revrsat pleural
Examinarea paraclinic atest eozinofilie foarte crescut, eozinofilie n lichidul pleural, IgE
serice crescute
Tratamentul astmului n sindromul Churg-Strauss se face cu corticosteroizi i ciclofosfamid sau
numai cu corticosteroizi

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
laborant
Aparataj, utilaj:

D1. Instituiile
de AMP

D2. Instituiile
consultativdiagnostice

tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf
PEF-metru
radiograf
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, urinei
sumare, glicemiei, examenului bacterioscopic al sputei la BAAR
Medicamente:
Glucocorticosteroizi inhalatori, sistemici
2 agoniti cu aciune de scurt durat i de lung durat
Teofiline
Metilxantine
Cromone
Antileucotriene
Personal:
medic ftiziopneumolog
medic alergolog
medic funcionalist
medic imagist
medic de laborator
asistente medicale
Aparataj, utilaj:
tonometru
fonendoscop
PEF-metru
puls-oximetru

35

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf


cabinet radiologic
electrocardiograf
ultrasonograf
fibrobronhoscop
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici
laborator microbiologic
laborator imunologic
Medicamente:
Glucocorticosteroizi inhalatori, sistemici
2 agoniti cu aciune de scurt durat i de lung durat
Teofiline
Metilxantine
Cromone
Antileucotriene
Personal:
medic internist
medic ftiziopneumolog
medic alergolog
medic de laborator
medic-funcionalist
medic-imagist
asistente medicale
calificate:
neurolog,
otorinolaringolog,
acces
la
consultaii
nefrolog,endocrinolog, chirurg
Aparataj, utilaj:
este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i
municipale
Medicamente:
Glucocorticosteroizi inhalatori
2 agoniti cu aciune de scurt durat i de lung durat
Teofiline
Cromone
Antileucotriene
Pentru indicaii selective
 *Ac anti IgE
 Glucocorticosteroizi sistemici
Oxigen
Medicamente pentru tratamentul complicaiilor

D.3 Seciile de
terapie ale
spitalelor
raionale,
municipale

36

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Personal:
D.4 Seciile de
ftiziopneumologi
pneumologie ale alergologi
medici specialiti n diagnostic funcional
spitalelor
medic imagist
municipale i
medici de laborator
republicane
asistente medicale
acces la consultaii calificate (chirurg toracic, otorinolaringolog, nefrolog,
neurolog, endocrinolog)
Aparataj, utilaj:
tonometru
fonendoscop
PEF-metru
puls-oximetru
fibrobronhoscop
electrocardiograf
Eco-cardiograf cu Doppler
ultrasonograf
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf
cabinet radiologic
complex rezonan magnetic nuclear
tomograf computerizat spiralat
glucometru portabil
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici serici (glicemiei, LDH,
transaminazelor, ionogramei, creatininei i ureei), examenul gazimetric al
sngelui)
Laborator microbiologic i imunologic
Serviciul morfologic cu citologie
Serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat), serviciul
morfologic cu citologie
Medicamente:

Glucocorticosteroizi inhalatori
2 agoniti cu aciune de scurt durat i de lung durat
Teofiline
Metilxantine
Cromone
Antileucotriene
Pentru indicaii selective
 *Ac anti IgE
 Glucocorticosteroizi sistemici
Oxigen
Medicamente pentru tratamentul complicaiilor
* - medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.

37

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII


PROTOCOLULUI
No
1.

2.

3.

Scopurile
protocolului
A spori proporia
pacienilor astmatici
cu diagnosticul de
astm bronic stabilit

Msurarea atingerii
scopului
1.1. Proporia
pacienilor de pe lista
medicului de familie
cu obstrucie
bronic, crora li s-a
efectuat screeningul
astmului bronic
(PEF-metria, test cu
salbutamol)

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul pacienilor de Numrul total al
pe lista medicului de
pacienilor cu vrsta
familie, cu vrsta de
de peste 18 ani care
peste 18 ani, cu
se afl la evidena
obstrucie bronic
medicului de familie
crora li s-a efectuat
cu obstrucie bronic
screeningul astmului
pe parcursul ultimului
bronic (PEF-metria,
an
test cu salbutamol) pe
parcursul ultimului an x
100
A spori calitatea
2.1. Proporia de
Numrul pacienilor cu Numrul total al
examinrii clinice i
pacieni diagnosticai diagnostic confirmat de pacienilor cu
paraclinice a
cu astm bronic i
astm bronic aflai sub diagnostic confirmat
pacienilor astmatici
supui examenului
supraveghere i supui de astm bronic, care
standard pe parcursul examenului standard pe se afl sub
ultimelor 6 luni,
parcursul ultimelor 6
supravegherea
conform
luni, conform
medicului de familie
recomandrilor PCN recomandrilor PCN
pe parcursul ultimelor
AB
AB x 100
6 luni
3.1. Proporia de
Numrul pacienilor cu Numrul total al
pacieni astmatici cu
diagnostic confirmat de pacienilor cu
funcie pulmonar
astm bronic aflai sub diagnostic confirmat
normal sau aproape supraveghere, la care s- de astm bronic, care
normal
a atins i este meninut se afl sub
funcia pulmonar
supravegherea
normal (VEMS>75%) medicului de familie
pe parcursul cel puin a n ultimul an
3 luni n ultimul an x
A spori numrul de
100
pacieni la care astmul 3.2. Numrul de
Numrul de solicitri
bronic este controlat solicitri ale echipei
ale echipei de AMU la
adecvat n condiiile
de AMU la domiciliu domiciliu pe motiv de
de ambulatoriu
pe motiv de accese de accese de astm bronic
astm bronic sau
sau exacerbri pe
exacerbri
trimestru
3.3. Proporia
Numrul pacienilor
Numrul total de
pacienilor
supravegheai, cu
pacieni care se afl
supravegheai, cu
diagnoza de astm
la evidena medicului
diagnosticul de astm
bronic confirmat, care de familie cu
bronic confirmat,
au dezvoltat starea de
diagnostic confirmat
care au dezvoltat
ru astmatic pe
de astm bronic pe
starea de ru astmatic parcursul ultimului an
parcursul ultimului an
X 100

38

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

No
4.

Scopurile
protocolului
A spori numrul de
pacieni astmatici, care
beneficiaz de
educaie n domeniul
astmului bronic n
instituiile de asisten
medical primar

Msurarea atingerii
scopului
4.1. Proporia
pacienilor astmatici
venii la clinic pe
parcursul ultimilor 3
luni crora n mod
documentat li s-a
oferit informaie
(discuii, ghidul
pacientului cu astm
bronic etc.) privind
conduita pacientului
cu astm bronic
4.2. Proporia
pacienilor
supravegheai, cu
diagnoza de astm
bronic care
frecventeaz coala
pacientului astmatic
pe parcursul ultimului
an conform
registrului

Metoda de calculare a indicatorului


Numitor
Numrtor
Numrul pacienilor
Numrul total de
astmatici venii la
adresri n clinic pe
clinic pe parcursul
parcursul ultimilor 3
ultimilor 3 luni crora
luni a pacienilor cu
n mod documentat li s- diagnostic confirmat
a oferit informaie
de astm bronic, care
(discuii, ghidul
se afl sub
pacientului hipertensiv supravegherea
etc.) privind conduita
medicului de familie
pacientului cu astm
bronic x 100
Numrul pacienilor
supravegheai cu
diagnoza de astm
bronic care
frecventeaz coala
pacientului astmatic pe
parcursul ultimului an
conform registrului x
100

Numrul total de
pacieni care se afl
la evidena medicului
de familie cu
diagnosticul
confirmat de astm
bronic pe parcursul
ultimului an

39

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

ANEXE
Anexa 1. Triggerii astmului bronic
Triggeri

Elemente de anamnez sugestiv

Substane care provoac apariia/agravarea simptomelor


alergii din praful de
astmatice n case cu covoare
cas (att de mici, c nu persane/mochete groase, draperii,
sunt vizibile cu ochiul
mobil tapiat, biblioteci cu cri
liber)
vechi n special n dormitor

Substane care provoac


alergii de la animalele
cu blan

apariia/agravarea bolii dup


luarea n cas (i n special n
dormitor) a unei pisici, cine
sau roztoare mici (hamster
etc.)

Alimente

Substane care provoac


alergii de la gndaci

apariia/agravarea bolii dup


alimentarea cu ou, lapte,
ciocolat, citrice, pete, miere
de albini, colorani, aditivi
existena a numeroi gndaci n
locuina pacientului

Polen i mucegai din


exterior

Metode de evitare
Recomandri:
splarea sptmnal a
lenjeriei de pat i paturilor i
uscarea lor pe usctor sau la
soare
feele de pern i plapuma
trebuie s fie etane
nlocuirea covoarelor cu
linoleum sau parchet, n
special n dormitoare
n locul mobilierului
tapiat, utilizarea vinilinei,
pielii sau mobilei din lemn
simplu
utilizarea aspiratoarelor cu
filtru
Recomandri:
de ndeprtat animalele din
cas sau cel puin din
dormitor
Recomandri:
de exclus din alimentaie
aceste produse

Recomandri:
efectuarea cureniei
de utilizat spray pesticid nsa doar atunci cnd
pacientul nu este acas
existena de suprafee acoperite Recomandri:
de mucegai n casa pacientului schimbarea locului de trai
aflarea n cas cnd nivelul
astm sezonier
(apariia/agravarea simptomelor
de polen este extrem de
ntr-o anumit perioad a
ridicat
anului, n special dup ploaie),
deseori asociat cu rinit
alergic sezonier

40

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Fumul de igar (n
cazul n care pacientul
fumeaz sau inhaleaz
fumul de la cei din jur)
Medicamente

Activiti fizice

Recomandri:
pacienii i persoanele care i
nconjoar nu trebuie s
fumeze
a nu se administra betaapariia/agravarea bolii dup
administrarea aspirinei sau altor
blocani, aspirin sau alte
AINS, beta-blocantelor,
AINS n cazul n care aceste
antibioticelor
medicamente provoac
simptome de astm.
Recomandri:
apariia/agravarea bolii dup
efort fizic
nu trebuie evitate activitile
fizice
se pot preveni simptomele
prin inhalarea unui 2agonist cu aciune rapid,
unei cromone, sau unui
modificator de leucotrien
nainte de efortul fizic.

41

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Anexa 2. Medicamentele antiastmatice


Exemple de
medicamente

Dozaj

Doza zilnic/24 ore


(mic,medie,mare)

Numrul de
administrri zilnice

Medicamentele antiastmatice folosite n accesul de astm


2 - agoniti cu durat scurt de aciune (inhalatori)
Salbutamol

200 g
600-800 g
5 mg de prin nebulizer
100 g
600 g

Fenoterol H

3-4
3-4

Metilxantine
Aminofilina

2,4%- 5 ml

0,24g - 10,0
0,5 g/zi i/v

1-2

Medicamentele antiastmatice folosite pentru controlul bolii


Corticosteroizi inhalatori
Beclometazon
dipropionat
Budesonid
Fluticazon
propionat
Flunisolid

50 g
250 g

250-500 g
500-1000 g
1000-2000 g
50, 200, 400 g
200-400 g
400-800 g
800-1200 g
25, 50, 125, 250 g
100-250 g
250-500 g
500-1000 g
250 g
500-1000 g
1000-2000 g
>2000 g
Cromone
20-30 mg
80-100 mg

3-4
2
1-2
2

Cromoglicat disodic

5 mg/puf
20 mg/caps inhalare

Nedocromil de sodiu

2 mg/puf
16 mg
Metilxantine cu eliberare prelungit

Teofilin retard
Salbutamol retard

100, 200, 300, 400, mg 300-800 mg


4 mg
8 mg
2 - agoniti cu durat lung de aciune

1-2
2

Salmeterol

25 g

*Formoterol

4,5; 12 g

50 g
100 g
24 g
Anticolinergice

42

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Bromur de
ipratropiu

20 g/puf

60 g
120 g
Corticosteroizi administrai oral

2-3

Metilprednisolon

4 mg/cpm,
7,5-60 mg/zi dup
fiole 20, 40 i 250 mg
necesitate
5 mg/cpm,
Cur scurt:40-60
fiole 25 mg/1ml
mg/zi pentru 3-10 zile
sau 30 mg/1ml
1 mg; 2,5; 5; 10; 20 i
Cur scurt:40-60
25 mg/cpm
mg/zi pentru 3-10 zile
Antileucotriene

1-3

Prednisolon
Prednison

Montelucast
*Zafirlucast

10 mg
20 mg

10 mg
40 mg/zi
*Anticorpi anti IgE

*Omalizumab

fiole 150 mg/5 ml

Salmeterol +

25 g

Fluticazon
propionat (spray)

1-2
1-2

1
2

150-375 mg
1
1dat la 2-4 sptmni
Preparate combinate
2

50, 125, 250 g

25+50 g
25+125 g
25+250 g

Salmeterol +

50 g

50+100 g

Fluticazon
propionat (diskhaler)

100, 250, 500g

50+250 g
50+500 g

*Formoterol +

4,5; 12 g

4,5 + 80 g
12 + 160 g

2-4

Budesonid
Fenoterol +

80, 160 g
50 g

50+21 g
200+104 g

3-6

Ipratropium bromid

21 g

* - medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.

43

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru astm bronic


Pacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________
Factorii evaluai

Data

Data

Data

Data

1. Tuse (da/nu)
2. Expectoraii (da/nu, specificai)
3. Wheezing (da/nu)
4. Febr (da/nu, specificai)
5. Dispnee (da/nu)
6. Numrul de accese diurne (specificai)
7. Numrul
(specificai)

de

accese

nocturne

8. FR (specificai)
9. FCC (specificai)
10. Nivelul TA sistolice i diastolice
(specificai)
11. Raluri sibilante (da/nu, specificai)
12. Fumatul (da/nu)
13. Analiza general a sngelui
14. Analiza general urin
15. PEF-metria (specificai)
16. Spirografia (specificai)
17. Glucoza n singe a jeun
18. SaO2
19. Radiografia toracic n 2 incidene
20. Semne radiologice de complicaii ale
AB (da/nu)
21. Examenul sputei la BAAR

44

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Anexa 4. Ghidul pacientului cu Astm Bronic


Astmul bronic la aduli (ghid pentru pacieni)
Cuprins
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Astmul bronic
Diagnosticarea astmului bronic
Tratamentul medicamentos al astmului bronic
Introducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu astm bronic n cadrul
serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu
astm bronic, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe
despre aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie
disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i
tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu
medicul de familie sau o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei
adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare
de informaii i sprijin.
Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper:

modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are astm bronic;
modul n care factorii stilului de via, cum sunt fumatul, alergenii pot s influeneze evoluia
astmului bronic;
prescrierea medicamentelor pentru tratarea astmului bronic;
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu astm bronic.

Asistena medical de care trebuie s beneficiai


Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i
preferinele Dvs. personale i avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu
cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe
care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v
trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este astmul bronic i
care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.
Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele
avantaje i riscuri ale diferitor tratamente. Tratamentul i asistena medical de care beneficiai,
precum i informaiile pe care le primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesitile
religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea. Trebuie s se ia n considerare i ali factori
suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice sau de citire, problemele de vedere sau auz sau
dificultile de citire sau vorbire.
Astmul bronic
Astmul bronic este o afeciune cronic ce se caracterizeaz printr-o hiperreactivitate a musculaturii
bronice care determin un rspuns exagerat bronhospastic la stimuli tolerai de persoanele normale:
alergeni, polenuri, aer rece, efort fizic. Obstrucia aprut n urma contactului este reversibil,
exacerbrile astmului i declansarea crizei popriu-zise fiind de cele mai multe ori urmarea unui
proces inflamator la nivelul cilor aeriene pulmonare.

45

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Astmul bronic apare la persoane cu un anumit teren predispozant, fiind generat de o sensibilitate
exagerat a broniilor la unul sau mai muli factori.
Particularitatea broniilor de a reaciona prin constricie (bronhoconstricie) la stimuli care n mod
obinuit nu au nici un efect asupra celorlali oameni, poart denumirea de ,,hiperreactivitate
bronic nespecific.
O parte dintre pacienii care fac astm bronic prezint un rspuns particular al sistemului imunitar
(sistem care are rolul de a ne apra contra microbilor, etc.), rspuns anormal care const n
sensibilizarea organismului fa de una sau mai multe substane din mediul nconjurtor (alergeni);
aceast particularitate este numit ,,atopie.
Pe acest fond, contactul (repetat) cu un alergen (polen, pr de animale, acarieni, etc), substane
volatile (insecticide, deodorante, etc.), medicamente (aspirina, indometacin, propranololul,
etc.), poluarea atmosferic provoac, n principal, un spasm generalizat al musculaturii bronice
(bronhoconstricie) care produce micorarea calibrului bronic (obstrucie bronic). Aerul va trece
cu dificultate, respiraia va deveni uiertoare i va trebui s facei un efort pentru a respira.
Astmul bronic nu poate fi vindecat, dar cu o medicaie adecvat, cu un bagaj suficient de informaii
referitoare la boal i la tratament, un pacient astmatic poate s triasc (aproape) normal, poate si controleze bine/foarte bine simptomatologia.
Formele de manifestare ale astmului bronic
Astmul bronic se manifest diferit la fiecare pacient, iar la acelai pacient, numrul i intensitatea
simptomelor poate varia mult n funcie de numeroi factori (vechimea bolii, contactul cu factorii
declanatori, corectitudinea tratamentului, etc.).
Este util s cunoastei formele frecvent ntlnite dar i forma sa grav de manifestare:
Criza astmatic:
 debut brusc atunci cnd venii n contact cu un factor declanator;
 dureaz, n general, o or, fiind mai intens n primele 10 15 minute;
 pe durata ei putei prezenta unul sau mai multe simptome: dificultate respiratorie,
respiraie uiertoare, tuse, constricie toracic;
 cedeaz spontan sau dup ce utilizai medicaia de ,,criz(mai rapid);
 ntre crize activitatea poate fi normal.
Exacerbarea astmatic:
 debuteaza progresiv fiind produs, cel mai frecvent, de o viroz respiratorie sau
expunere repetat la un factor declanator;
 spre deosebire de criza simpl, exacerbarea astmatic dureaz ore/zile;
 n timpul unei exacerbri dificultatea respiratorie este permanent, pe fondul creia
pot apare crize prelungite, cu rspuns slab la tratament;
 exacerbarea astmatic nu se remite de la sine;
 este obligatoriu s v administrai medicaia recomandat n planul pentru exacerbare
(dac avei unul stabilit) i s consultai medicul.
Starea de ru astmatic:
 este o mare urgen care trebuie tratat, n cel mai scurt timp, n spital;
 este o criz deosebit, de intensitate foarte mare i durat prelungit, care v poate
pune viaa n pericol;
 apare dup un contact prelungit cu un factor declanator, cnd sntei supus unui stres
deosebit sau cnd ai fcut abuz de spray-ul de criz (cnd ai depit foarte mult
dozele recomandate).

46

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Factorii declanatori ai crizelor snt acele substane (sau evenimente) care v pot provoca criza de
astm bronic sau o agravare a strii dvs respiratorii. Pentru cei mai muli dintre dvs, crizele sunt
declanate de alergeni.
Alergenul reprezint o substan prezent n mediul nconjurtor, inofensiv pentru majoritatea
oamenilor, dar care la persoanele cu predispoziie genetic (,,atopice''), declaneaz crize de astm
(sau alte manifestri alergice).
Cei mai importani alergeni:
 praful de cas care conine microorganisme cu potenial alergizant (acarieni)
 mucegaiurile
 produsele de secreie ale animalelor, ale psrilor de cas
 hrana petilor de acvariu
 gndacii de buctrie
 polenul
 unele medicamente: aspirina, diclofenac, indometacin, fenilbutazon, propranolol,
metoprolol.
Cnd crizele de astm apar la locul de munc sau imediat dup ncheierea lucrului, cu dispariia lor n
weekend-uri sau concedii, factorul declanator este un alergen (sau iritant ) profesional: fina de
gru, medicamente, substane chimice (colorani, vopsele, lacuri, formol, aceton) etc.
O serie de factori non-alergici pot declana crizele (sau ntrein inflamaia bronic):
 poluanii atmosferici (ceaa, fumul)
 aerul rece
 fumatul activ i pasiv
 efortul fizic, mai ales n aer rece, poate declana o criz n special dup ncetarea efortului
 stresul
 refluxul gastro-esofagian
 coloranii i aditivii alimentari (tartrazina din buturi rcoritoare colorate).
Modul de evitare a factorilor declanatori

Reducei n primul rnd contactul cu praful de cas;


Renunai la obiectele mai puin utile (bibelouri, tablouri, scrumiere), carpete, draperii
groase, covoare, mochete care acumuleaz praf;
Utilizai un covor din plastic, lavabil;
Folosii mobil ct mai puin i ct mai simpl, fr tapierii (tapiate eventual doar cu piele
sau nlocuitori);
Aplicai msurile de mai sus cel puin pentru camera n care v petrecei cel mai mult timp;
Folosii saltele i perne fr puf sau pene i fee de pern i huse pentru saltele din materiale
sintetice, impermeabile;
Splai lenjeria de pat n ap fierbinte i uscai-o la soare;
Evitai curenia prin scuturare, periere, mturare; folosii aspiratorul (ideal cel cu filtru de
ap!) i acoperii gura cu o masc de tifon umezit;
Ventilai corespunztor locuina, n special baia i buctria, pentru a mpiedica formarea
mucegaiului;
Dac prezentai crize dup expunerea la polen, ncercai pe ct posibil, s stai n cas n
perioadele de polenizare (mai ales n lunile mai iunie), cu ferestrele nchise, n special n
zilele senine, cu vnt;
Renunai la animalele de cas, psri, peti, plante de apartament;
Dac factorul declanator este o substan de la locul de munc (crizele dispar n weekend
sau n concedii) luai msuri tehnologice care s reduc contactul cu aceast substan:
47

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

ventilarea spaiului, mti cu filtru iar n extremis schimbarea locului de munc (medicul
specialist n Medicina Muncii v poate fi de un real folos).
Msuri cu caracter general care pot mbunti condiia dvs respiratorie

Evitai fumatul activ si pasiv;


Evitai spray-urile de camer i deodorantele pe baz de aerosoli;
Practicarea unor sporturi nu este contraindicat; putei practica notul, dar evitai aerul rece
i uscat ori atmosfera poluat;
Dac trebuie s v deplasai n aerul rece care v poate declana o criz ori avei antecedente
de crize declanate de efort, aceasta se poate preveni prin administrarea de spray de criz
(1-2 pufuri) nainte de efort;
Evitai medicamentele care v pot declana crizele (Aspirina, Diclofenacul, Propranololul,
etc.) i nlocuii-le ori de cte ori este posibil (de exemplu: nlocuii aspirina cu paracetamol
n cazul n care ai rcit);
Tratai energic infeciile respiratorii virale i afeciunile ORL (rinite, sinuzite) care pot
contribui la alterarea condiiei bolii;
Evitai pe ct posibil stresurile de orice fel; problemele emoionale pot scade rspunsul la
tratament sau chiar pot declana crizele;
Dac v putei alege oraul de domiciliu preferai oraele cu altitudine mai ridicat sau, chiar
n cadrul aceluiai ora, cartierele situate pe platouri, unde concentraia de poluani este mai
mic;
Concediile la munte pot fi benefice (la altitudine concentraia de acarieni este minim);
Evitai deplasrile la ar cu cazri n case btrneti sau nelocuite, care au mult mobilier
vechi, covoare de ln, perne de puf, plapumi neaerisite, etc.

Msurarea funciei respiratorii


Msurarea funciei respiratorii, n principal a gradului de obstrucie bronic, este foarte important
pentru a cunoate i a trata un astm bronic. Muli dintre pacieni suport bine o obstrucie bronic
medie, iar medicul nu poate s-i dea seama, numai cu ajutorul stetoscopului, ct de important este
aceasta.
n spital aparatul care msoar funcia respiratorie se numete spirometru. Datele obinute cu acest
aparat ne permit s apreciem severitatea bolii, gravitatea unei crize, rspunsul la tratament, etc.
Nu dorim s aprofundm acest subiect vast, ci doar s v informm c spirometrul msoar n
principal:
 capacitatea pulmonar ( volumul maxim de aer pe care-l poate primi plmnul);
 cantitatea de aer pe care o putei expira forat ntr-o secund ( VEMS = volumul
expirator maxim pe secund);
Remarcai c aceste msurtori se pot face doar n timpul unei internri sau la un control periodic,
utiliznd o aparatur scump i un personal calificat.
La domiciliu n anumite situaii, destul de numeroase, este foarte util msurarea funciei
respiratorii zilnice. Acest lucru se poate realiza acas cu ajutorul unui dispozitiv simplu numit peakflow-meter.
Acest aparat permite msurarea debitului expirator de vrf (PEF), din timpul unui expir forat,
parametru care reflect foarte fidel gradul obstruciei bronice (cu ct bronia este mai spastic, cu
att PEF-ul va fi mai mic).
Msurarea PEF-ului este util:
 n perioada stabilirii diagnosticului, pentru aprecierea severitii astmului dvs

48

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

 pentru controlul astmului - scderea PEF-ului anun agravarea bolii dvs i v d


posibilitatea s intervenii cu medicaia adecvat
 cnd se introduce un nou medicament, pentru a evalua rspunsul la acest nou
tratament
 la pacienii cu forme instabile de boal.
Peak-flow-meter-ele disponibile:
 peak-flow-meter-ul Glaxo (cilindric, cu inel);
 peak-flow-meter-ul cu cursor (mult mai exact);
 peak-flow-meter electronic AM1, mult mai complex, care poate nregistra, alturi de
valoarea PEF-ului i simptomele pe care le prezentai (dificultate respiratorie, tuse,
wheezing), rspunsul la tratament, pe o perioad de 30 zile (citirea i analiza datelor
fcndu-se cu ajutorul unui calculator).
Utilizarea corect a peak-flow-meter-ului cu cursor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Stai relaxat, pe un scaun, cu aparatul n mna dreapt, n poziie orizontal;


Deplasai cursorul (sgeata) n poziia ,,0;
Tragei aer adnc n piept (umplei plmnii la maximum cu aer);
Lipii bine buzele pe piesa cilindric a aparatului, fr ca limba s intre n tub;
Suflai aerul cu toat puterea, ct mai repede;
Scoatei aparatul din gur i notai valoarea la care s-a oprit cursorul (sgeata);
Repetai manevra de trei ori; din cele trei valori obinute, notai pe fi doar valoarea cea
mai mare (care reprezint PEF-ul dvs din acel moment al zilei).

Msurtorile se fac de dou ori pe zi: dimineaa i seara, de preferat la aceleai ore, pe perioade de
timp stabilite de medicul dvs, cu nregistrarea riguroas a valorilor n graficul care v-a fost pus la
dispoziie (vedei modelul de mai jos).

Dispozitive inhalatorii
Marea majoritate a medicamentelor n astm sunt foarte eficiente atunci cnd sunt inhalate, pentru c
ajung direct pe bronhii.
Medicaia inhalatorie are dou mari avantaje:
 acioneaz foarte rapid, la foarte scurt timp dup ce medicamentul ajunge pe bronhii

49

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

 sunt necesare doze mult mai mici, cu efecte secundare mai reduse, dect acelai medicament
administrat n tablete sau injecii.
Cele mai cunoscute dispozitive prezente n Moldova n prezent, cu meniunea c firmele de
medicamente creeaz n permanen noi forme, mai uor de utilizat, pe care le vei ntlni n scurt
timp i n serviciile noastre:
 spray-ul (aerosolii presurizai) - se prezint sub forma unei mici butelii metalice, care
conine o anumit cantitate de medicament, dizolvat ntr-un lichid; pentru ca medicamentul
s fie eliberat din butelie, productorul a introdus, sub presiune, un gaz propulsor; butelia
este introdus ntr-un cilindru de plastic prevzut cu manon pentru introdus ntre buze
(piesa bucal).
 dispozitivul tip DISKHALER poate fi ncrcat cu 30 sau 60 doze i este prevzut cu un
contoar care semnaleaz numrul de doze rmase.
 dispozitivul tip TURBOHALER este un dispozitiv cilindric n care au fost ncrcate doze de
medicament (50-200), sub form de pulbere foarte fin.
 nebulizatoarele transform soluiile medicamentoase n vapori fini care sunt inhalai cu
ajutorul unei mti speciale sau printr-o pies bucal.
 spacer-ul este un recipient de plastic care are la un capt un orificiu la care se adapteaz
spray-ul, iar la cellalt capt un cilindru de care lipii buzele; piesa bucal este prevzut cu
o valv, care v permite s inhalai aerul din camer dar v mpiedic s expirai prin ea.
Utilizarea corect a dispozitivului tip ,,spray

stai ntr-o poziie relaxat, pe un scaun (sau n picioare)


scoatei capacul de protecie al spray-ului
inei spray-ul cu piesa bucal n jos, n ,,pensa format ntre degetul mare i arttor
agitai flaconul de 3 - 4 ori
dai aerul afar din plmni
punei spray-ul ntre buze, cu buzele bine lipite de flacon
ncepei un inspir profund, imediat ce ai nceput inspirul, apsai o singur dat pe flacon
continuai inspirul pn la capt i blocai respiraia 10 secunde (numrai pn la 10).

Greeli de utilizare:
dac nu sincronizai momentul nceperii inspirului cu apsarea pe flacon, aerosolii se
descarc n gt i deci nu ajung n bronhii
dac la sfritul inspirului nu blocai respiraia 10 secunde (minim 5), o mare parte din
aerosoli (medicament) vor fi eliminai prin expir (se pierd).
Diagnosticul de astm bronic se stabilete n baza manifestrilor bolii (dispnee, wheezing, tuse,
opresiune toracic, semne fizice pe care medicul le evideniaz n timpul examinrii bolnavului) i
este confirmat prin examinarea funciei pulmonare care va determina semne de obstrucie bronic
reversibil.
Testele i analizele obligatorii
PEF-metria cu determinarea reversibilitii se va efectua la toi bolnavii cu obstrucie bronic.
Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza sngelui (dintr-o prob de snge) i analiza
sputei la micobacteria tuberculozei (ultima se petrece obligator pacienilor cu simptome de infecie
respiratorie pentru diferenierea cu tuberculoza pulmonar). Radiografia cutiei toracice la fel va fi o
parte component n stabilirea diagnosticului prin prezena semnelor radiologice de hiperinflaie
pulmonar i excluderea posibilelor complicaii sau altor leziuni pulmonare.
Diagnosticul de astm bronic rmne incert fr o confirmare la spirografie. Prin urmare spirografia
cu teste farmacologice i de efort este o investigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului.

50

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor medicul de familie trebuie s discute rezultatul
cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament.
Tratamentul medicamentos
Dac la prima consultaie vi s-a stabilit diagnosticul de astm bronic, medicul evalueaz severitatea
bolii i criteriile de spitalizare.
Diagnosticul de astm bronic odat stabilit necesit modificarea stilului de via i iniierea
tratamentului bronholitic i antiinflamator conform nivelului de control al astmului.
Medicaia de criz
Medicaia de criz este reprezentat de acele medicamente pe care le utilizai n timpul crizei pentru
a obine o dilataie bronica n timpul cel mai scurt, respectiv pentru a face s dispar dificultatea
respiratorie.
Efectul terapeutic al acestor medicamente:

Principalul efect terapeutic este dilatarea bronhiilor, n felul acesta uurnd ptrunderea
aerului n plmni, de aceea ele se numesc medicamente bronhodilatatoare;

Se folosesc n special n crize deoarece efectul lor terapeutic se instaleaz imediat (2-5
minute) i dureaz aproximativ 6 ore (aciune scurt);

Reinei numele lor generic de ,,bronhodilatatoare cu aciune scurt pentru a le deosebi de


alte medicamente bronhodilatatoare cu aciune lung (12 ore), pe care nu le vei utiliza n
criz.
Medicamentele bronhodilatatoare se gsesc sub form de spray, dozatoare cu pulbere
(turbohaler, diskhaler,etc.), fiole sau tablete. Forma cea mai frecvent utilizat este de spray.
Calea ideal de administrare a medicaiei de criz este cea inhalatorie pentru c
medicamentul acioneaz direct pe mucoasa bronhiilor, intr n aciune imediat, iar efectele
secundare (nedorite) sunt minime, comparativ cu forma injectabil.

La persoanele care folosesc abuziv ,,spray-ul de criz pot apare efecte adverse:
palpitaii;
dureri de cap;
agitaie;
tremurturi.
Bronhodilatatoarele cu aciune scurt vor fi utilizate cu pruden la bolnavii cu :
tahicardie;
aritmii cardiace;
cardiopatie ischemic cronic;
insuficien cardiac.
Medicaia de control
Sub aceast denumire sunt cunoscute medicamentele care se administreaz n mod regulat, pe
perioade mari de timp (sau continuu) pentru:
a mpiedica evoluia bolii;
a reduce numrul i severitatea crizelor.
n funcie de severitatea bolii dvs., medicul v poate prescrie unul sau mai multe medicamente de
control (excepie fac pacienii care au crize foarte rare).

51

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Anexa 5. Recomandri pentru implementare n conduita pacienilor cu astm


bronic
1. Spirografia completat de testul cu bronhodilatator este decisiv n stabilirea diagnosticului
de astm bronic la nivelul specialistului (ftiziopneumologul care examineaz pacienii primar
depistai, pacienii cu dificulti de diagnostic diferenial i cu eec de tratament conform
schemei stabilite n dependen de nivelul de control al bolii), la nivelul de staionar (pacienii
spitalizai). Metoda permite documentarea sindromului bronhoobstructiv reversibil i
diferenierea de bronhopneumopatia cronic obstructiv.
Considerm necesar implementarea obligatorie la nivelul specialistului (ftiziopneumolog,
alergolog) i al staionarului a acestei investigaii.
2. Puls-oximetria n mod rapid i neinvaziv ne ofer informaii despre saturaia sngelui periferic
cu oxigen, astfel completnd criteriile de spitalizare prin confirmarea insuficienei respiratorii. De
asemenea puls-oximetria este recomandat ca i metod obligatorie de investigare a pacienilor
spitalizai n toate ghidurile internaionale.
Considerm necesar implementarea obligatorie la nivelul medicului de familie,
specialistului (ftiziopneumolog, alergolog) i al staionarului a acestei investigaii.
3. PEF-metria permite evidenierea reducerii fluxului aerian, iar completat de testul cu
bronhodilatator permite suspectarea astmului bronic la nivelul medicilor de familie. Dup
confirmarea diagnosticului este util n aprecierea eficacitii terapiei administrate prin
monitorizarea PEF matinal i vesperal.
Considerm necesar aprovizionarea pacienilor astmatici cu PEF-metre, iar a medicilor
de familie, ftiziopneumologilor i alergologilor cu PEF-metre i piese bucale de o singur
folosin.
4. Spacer-ul este un recipient de plastic care permite reducerea efectelor adverse ale CSI.
Considerm necesar aprovizionarea pacienilor astmatici cu spacere.

BIBLIOGRAFIE
1. BOGDAN M.A., MIHLAN F., BUMBCEA D. - Managementul astmului bronic la
aduli, Amaltea, 1999, 48 p
2. BOTNARU V. Astmul bronic. Chiinu, 2000, 94 p
3. BOTNARU V. Bolile aparatului respirator. Chiinu, 2001, 637 p
4. BOTNARU V. Semiologia radiologic a toracelui, Chiinu, 2005, 400 p
5. GHERASIM L. - Medicin intern, Vol. I - Bolile aparatului respirator i aparatului
locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1995
6. Global strategy for asthma management and prevention, NHLB/WHO Workshop report,
National Heart, Lung and Blood Institute publication 1995; 2006; 2007
7. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED. Identifying well controlled and not well
controlled asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med 2006; 100(4):61621
8. Highlights of the Expert Panel Report 2: Ghidelines for diagnosis and management of
asthma, National Heart, Lung and Blood Institute publication nr. 97-4051A, 1997
9. LERU P. - Astmul bronic: 200 ntrebri i rspunsuri, Amaltea, 1999, 112 p
10. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary
of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59(5):469-78
52

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

11. MIHLAN F., ULMEANU R., STOICESCU I., GHILENCEA L. - Astmul. Ce este i
cum l tratm. Ghid actualizat pentru practician, Bucureti, 1998
12. POPESCU F.D. - Farmacoterapie inhalatorie, Ed. Sitech, 1996
13. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J
2004;24(5):822-33
14. .. - , M, 1997

53

S-ar putea să vă placă și