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Rpida
Diagnstico y Tratamiento de
la Asfixia Neonatal
GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-632-13
DIAGNSTICO
Factores de riesgo
Maternos
Obsttricos
tero-placentarios
Anormalidades de cordn
- Circular de cordn irreductible
- Procbito
- Prolapso de cordn umbilical
Anormalidades placentarias
- Placenta previa
- Desprendimiento prematuro de placenta
Alteracin de la contractilidad uterina
- Hipotona uterina
- Hipertona uterina
Anormalidades uterinas anatmicas
-tero bicorne
Identificar a travs de la historia clnica materna los factores de riesgo al momento del ingreso al rea de
atencin obsttrica; y consignarlos en el apartado correspondiente del expediente clnico del recin nacido.
Valoraciones Prenatales de la Condicin Fetal
El ultrasonido Doppler es til en la evaluacin de los embarazos de alto riesgo como: preeclampsia,
restriccin del crecimiento intrauterino, anemia fetal y presencia de anomalas del cordn umbilical.
Su uso es un pilar en la evaluacin de la arteria uterina, arteria umbilical y arteria cerebral media del feto.
Es recomendable que el mdico que atender el nacimiento del al recin nacido investigue si existe reporte
de ecografa doppler y consignarlo en los antecedentes prenatales del recin nacido
La cardiotocografa es un monitoreo electrnico que registra los cambios en la frecuencia cardiaca fetal y
su relacin temporal con las contracciones uterinas; se realiza durante el trabajo de parto y el
alumbramiento. Se reporta como: I- normal, II- indeterminado y III - anormal.
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Se requieren ms estudios clnicos aleatorizados que evalen la utilidad del monitoreo cardiotocogrfico
como factor predictivo de asfixia neonatal
Por lo que un reporte anormal del monitoreo cardiotocogrfico deber ser considerado por el mdico que
atiende al recin nacido con cautela y deber consignarse en el expediente del recin nacido
El perfil biofsico lo usan los obstetras para identificar a los recin nacidos de alto riesgo y determinar la
va de nacimiento ms segura. O2
Una puntuacin de 8/10 es considerada normal y puede ser una medida confiable de oxigenacin
Una puntuacin de 6/10 o menos se considera anormal.
Por el momento el perfil biofsico no puede ser considerado una prueba diagnstica til para predecir asfixia
neonatal.
En caso de un puntaje bajo de perfil biofsico, slo ser considerado como una condicin que alerte al mdico
que atiende al recin nacido sobre la presencia de condiciones adversas del recin nacido antes del
nacimiento.
En presencia de factores de riesgo positivos para asfixia neonatal se deber verificar que la unidad cuente
con recursos humanos y materiales adecuados para la atencin de un recin nacido asfixiado y posiblemente
grave
Si no se dispone de recursos humanos y materiales para la atencin de un recin nacido asfixiado grave, se
deber solicitar con oportunidad el traslado de la madre a una unidad que cuente con los recursos necesarios
para la atencin de ella y el recin nacido
La unidad donde se atender al recin nacido con factores de riesgo para asfixia deber contar como mnimo
con:
Personal mdico capacitado en reanimacin neonatal
Carro rojo para atencin especfica de recin nacidos
Cuna radiante
Fuente de oxgeno y aire
*Verificar que todo est en buen estado y funcional
CUADRO CLNICO
Los datos clnicos que sugieren que un recin nacido estuvo expuesto a uno o varios eventos de asfixia son:
Las manifestaciones clnicas de asfixia en el recin nacido pueden presentarse de forma temprana o tarda,
segn la gravedad del evento asfctico
Aparicin temprana
Dificultad para iniciar y mantener la respiracin
Depresin del tono muscular y/o reflejos
Alteraciones de la perfusin
Aparicin temprana o tarda
Alteracin del estado de alerta
Crisis convulsivas
Intolerancia a la va oral
Hipotensin, alteraciones del ritmo cardiaco
Aparicin tarda
Sangrado de tubo digestivo
Sangrado pulmonar
Retraso en la primera miccin, oligoanuria y poliuria.
* Se recomienda que en todo momento despus del nacimiento el mdico tratante del recin nacido
identifique en forma temprana los datos clnicos sugestivos de asfixia.
ACIDOSIS METABLICA
La acidosis metablica en el recin nacido se asocia con mayor morbilidad y mortalidad en el periodo
neonatal.
La acidosis metablica secundaria a asfixia generalmente se presenta durante los primeros 30 minutos de
vida.
La gasometra deber reportar los siguientes valores para considerar acidosis metablica:
pH menor de 7
Exceso de base igual o menor de 10 mmol/L
La acidosis metablica secundaria a asfixia generalmente se presenta durante los primeros 30 minutos de
vida.
El equilibrio acido-base se estabiliza al redistribuir la perfusin tisular.
En el recin nacido la presencia de acidosis metablica en sangre arterial durante la primera hora de vida se
ha relacionado con encefalopata hipxico-isquemica
Para sustentar el diagnstico de asfixia neonatal, la gasometra debe cumplir los siguientes requisitos:
Reporte lo siguiente:
- pH menor de 7.00
- Exceso de base menor de -10
El lactato srico medido en muestra de cordn umbilical es tan buen indicador, como el pH y el exceso de
base, para el diagnstico de asfixia neonatal y es mejor si se ajustan los valores a la edad gestacional, el
lactato puede remplazar al dficit de base como parmetro para diagnosticar asfixia neonatal.
El lactato es un indicador de hipoxia tisular en el periodo neonatal temprano. Particularmente si se relaciona
con el pH srico.
Se recomienda que en los recin nacidos en quienes se sospecha asfixia, se mida tambin adems de pH y el
dficit de base, el lactato srico; esto dar mayor fuerza al diagnstico asfixia neonatal por gasometra.
APGAR
En 1952, la Dra. Virginia Apgar dise un mtodo para evaluar de forma rpida el estado clnico del recin
nacido, por medio de la evaluacin simultanea de algunos signos al minuto de vida, con la finalidad de valorar
la necesidad de una pronta intervencin para restablecer la respiracin.
Frecuencia cardiaca
Esfuerzo respiratorio
Tono muscular
Irritabilidad refleja
Coloracin de la piel
(Cuadro 3)
La Academia Americana de Pediatra (AAP y El Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG)
refieren que:
La puntuacin de Apgar describe la condicin del recin nacido inmediatamente despus del nacimiento
Correctamente aplicado sirve como herramienta estandarizada para evaluacin del recin nacido en los
minutos posteriores al nacimiento
Sirve para conocer como fue la transicin de la etapa fetal a la neonatal.
Una puntuacin de Apgar entre 0 y 3 a los 5 minutos se relaciona mayor mortalidad neonatal
La puntuacin de Apgar sola no predice dao neurolgico tardo.
La puntuacin de Apgar se ve afectada por:
- Edad gestacional
- Uso de medicamentos por la madre
- Por la reanimacin
- Por la condicin cardiorrespiratoria y neurolgica
Puntuaciones bajas de Apgar al minuto y a los cinco minutos por s solas no son concluyentes
de evento hipxico agudo intraparto.
Las intervenciones de resucitacin modifican los componentes del Apgar.
En los recin nacidos prematuros el puntaje de Apgar no tiene valor diagnstico ya que este se ve
afectado por la condiciones propias del prematuro especficamente por: el tono muscular, la coloracin
y la irritabilidad refleja
No se debe usar el puntaje de Apgar como evidencia para establecer el diagnstico de asfixia neonatal.
El Apgar por s slo no se debe usar para pronosticar dao neurolgico a largo plazo.
Heptico
Las alteraciones que se encuentran en las pruebas de la funcin heptica son: elevacin de aspartatotransaminasa (TGO), alanina transaminasa (TGP), o deshidrogenasa lctica 50% por arriba de lo normal;
generalmente regresan a valores normales.
Respiratorio
El dao se puede manifestar de varias formas: Taquipnea transitoria del recin nacido, Sndrome de
Aspiracin de Meconio, Sndrome de escape de aire extra-alveolar.
Cardiaco
Se puede presentar con: Hipotensin, alteraciones del ritmo cardaco, insuficiencia tricuspdea transitoria,
insuficiencia miocrdica transitoria, shock cardiognico y/o hipovolmico. Habitualmente se requiere de
agentes presores durante las dos primeras horas de vida, as como el uso de volumen o medicamentos con
efecto presor para la resucitacin. Las pruebas de laboratorio muestran elevacin de isoenzima
creatinincinasa fraccin MB.
Hematolgico
Se manifiesta principalmente con trombocitopenia; en ausencia de infeccin o de problemas de origen
aloinmune o isoinmune; de aparicin en los dos primeros das de vida, generalmente la cuenta normal de
plaquetas se restablece a los diez das de vida. Tambin se presenta con menor frecuencia poliglobulia por
TRATAMIENTO
Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de ayuda para empezar a respirar al
momento de nacer, de estos el 1% requieren reanimacin avanzada.
El objetivo de la reanimacin neonatal no solo es evitar la muerte del recin nacido, sino tambin evitar las
secuelas neurolgicas secundarias a la asfixia al momento del nacimiento.
La reanimacin neonatal bsica evita hasta el 30% de las muertes de recin nacidos.
La reanimacin no debe ser prioridad exclusiva de una unidad de cuidados intensivos; varios ensayos clnicos
han demostrado que una amplia gama de trabajadores de la salud pueden realizar maniobras de reanimacin
neonatal con un efecto estimado del 20% de reduccin de la mortalidad neonatal durante el parto.
Las directrices para la reanimacin neonatal han sido revisadas por Organizaciones con reconocimiento
Internacional: The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), The American Academy
of Pediatrics (AAP), The American Heart Association (AHA), y por The European Resuscitation
Council (ERC).
Las conclusiones de la revisin dieron como resultado un algoritmo de reanimacin simplificado, que
enfatiza lo siguiente:
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VENTILACIN DE LA VA AREA
No se recomienda la aspiracin de nasofarngea y orofarngea de rutina en la reanimacin neonatal en
presencia de lquido amnitico claro o manchado de meconio.
En el recin nacido de trmino que requiere ventilacin intermitente con presin positiva, el uso de oxgeno
al 100% no confiere ventaja sobre la reanimacin con oxgeno a concentracin ambiente (21%).
Existen un metaanlisis que muestran disminucin de la mortalidad en los recin nacidos que reciben
reanimacin con oxgeno a concentracin ambiente (21%).
En los recin nacidos de termino, lo mejor es iniciar la reanimacin con aire ambiente (O2 21%), en lugar de
oxgeno al 100%.
La administracin de oxgeno suplementario debe ser regulada por mezclador (blender); y la
concentracin de oxgeno a ser administrada debe guiarse por oximetra de pulso.
En los recin nacidos de trmino que requieran asistencia mecnica a la ventilacin con presin
positiva, se recomienda iniciar con oxgeno a concentracin ambiente (21%).
Slo en caso de no existir mejora de la frecuencia cardiaca y/u oxemia (guiado por oximetra de
pulso), a pesar de una ventilacin eficaz, se considerara el uso de mayor concentracin de oxgeno.
Para iniciar la insuflacin pulmonar en el recin nacido en apnea, se usa ventilacin intermitente con
presin positiva, con tiempo inspiratorio corto o largo inicia con ventilacin intermitente con presin
positiva, se puede usar tiempo inspiratorio corto o largo.
El pico de presin inspiratoria necesaria para lograr aumento de la frecuencia cardiaca y movimiento
visible del trax es variable en cada recin nacido, por lo que este debe ser individualizado con cada
insuflacin
Los recin nacidos prematuros una presin inicial de 20cm de H2O puede ser eficaz.
Los recin nacidos de termino pueden requerir de una presin entre 30 y 40 cm H2O,.
Es preferible disponer de dispositivo de seguridad para no rebasar estas presiones, pero si no se
dispone de este recurso se deber utilizar la presin mnima necesaria para lograr aumento de la
frecuencia cardiaca, evitando la excesiva expansin de la caja torcica.
La ventilacin en el recin nacido puede ser realizada de manera efectiva con bolsa autoinflable,
bolsa inflable por flujo (anestesia) o pieza en T de presin limitada.
Durante la reanimacin se prefiere la ventilacin con bolsa y mascarilla, ms que la ventilacin boca
a mascarilla o tubo a mascarilla, sin embargo ante la falta de bolsa-mascarilla, se puede emplear
cualquiera de los otros mtodos. Se deben seguir las medidas de asepsia y antisepsia para evitar
infecciones en el recin nacido y en el reanimador
MASAJE CARDIACO
En base a modelos matemticos se sugiere que entre 3 y 5 compresiones por una ventilacin debe ser ms
eficiente para reanimar a los recin nacidos, el uso de otras proporciones entre compresiones torcicas y
ventilaciones dara lugar a hipoventilacin
La evidencia de estudios aleatorizados apoya la tcnica que se usa en la actualidad para la compresin
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torcica, con las dos manos la cual usa los dos pulgares sobre el esternn y el resto de los dedos rodeando el
trax, este mtodo puede mantener una calidad constante de compresiones para ms tiempo, y se percibe
ms fcil y menos agotador para el personal de salud que lo realiza.
Durante una reanimacin neonatal avanzada la relacin de compresin torcica: ventilacin debe
permanecer en una relacin 3:1; salvo cuando el paro cardio-respiratorio sea de etiologa cardiaca, debe
considerarse una relacin mayor de compresiones torcicas respecto a la ventilacin.
Se utilizara en forma preferente el mtodo las dos manos con los dos pulgares sobre el tercio inferior del
esternn y el resto de los dedos rodeando el trax. La compresin debe llegar a un tercio del dimetro
antero-posterior del trax
EPINEFRINA
pesar del amplio uso de la epinefrina durante la reanimacin, no se dispone de estudios clnicos controlados
que comparen la administracin endotraqueal contra la intravenosa, en recin nacidos que mantienen
frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto, a pesar de una adecuada ventilacin y compresin
cardiaca
En tanto se dispone de estudios clnicos controlados en recin nacidos se recomienda el uso de epinefrina
durante la reanimacin neonatal de la siguiente forma:
Si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 latidos por minuto a pesar de tener
ventilacin adecuada de la va area, y masaje cardiaco con la tcnica adecuada
Dosis de epinefrina de 0,01 a 0,03 mg / kg/dosis
Si se cuenta con acceso venoso se prefiere la administracin de epinefrina por esta va, tan pronto
como sea posible
Si no se cuenta con acceso venoso, entonces es razonable administrar la epinefrina endotraqueal, a
dosis de 0,05 mg / kg/dosis a 0,1 mg / kg/dosis, para lograr un efecto similar a la dosis intravenosa
de 0,01 mg / kg/ dosis
Dosis superiores a estas no estn indicadas y pueden ser prejudiciales
No se debe usar epinefrina endotraqueal si no se tiene la va area libre y restablecida la respiracin.
Durante la reanimacin neonatal el uso de expansores de volumen con cristaloides o hemoderivados est
indicado solo si se ha tenido prdida de sangre y no hay respuesta a la reanimacin.
En algunos casos el mdico tratante deber considerar la posibilidad de sangrado oculto, ante la falta de
respuesta del recin nacido a la reanimacin.
Por el momento no disponemos de informacin suficiente para recomendar en qu momento detener la
reanimacin en el recin nacido gravemente comprometido.
En el recin nacido que no recupera la frecuencia cardiaca o que esta se mantiene por abajo de 60 latidos por
minuto despus de 10 minutos de reanimacin efectiva, el personal de salud que lo atiene deber considerar,
para tomar la decisin de detener la reanimacin:
Edad gestacional
Potencial reversibilidad de la situacin (comorbilidades)
Opinin de los padres
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Sin embargo la decisin de iniciar y el momento de detener la reanimacin en el recin nacido con
compromiso grave de salud, tiene una gran carga tica que el medico deber conocer.
NUTRICIN
En el recin nacido prematuro la relacin existente entre asfixia, bajo flujo sanguneo mesentrico y
enterocolitis necrozante en dbil.
Se ha demostrado que la alimentacin enteral incrementa el flujo de sangre al intestino.
Existe evidencia de que el ayuno no reduce el riesgo de enterocolitis necrozante.
La nutricin parenteral total lleva a atrofia de la mucosa intestinal, predisponen a sepsis nosocomial
e incrementa la probabilidad de desarrollar Enterocolitis necrozante al iniciar el estmulo enteral.
En el recin nacido con encefalopata hipxico-isqumica, la motilidad intestinal se encuentra
frecuentemente disminuida y se puede presentar incoordinacin en el mecanismo de succindeglucin.
Se recomienda iniciar de la va oral lo ms pronto posible, con la tcnica y forma necesarias segn las
condiciones del recin nacido (prematurez, estado ventilatorio, malformaciones, etc) Con vigilancia
continua de la tolerancia y condiciones digestivas. Considerar el apoyo de alimentacin parenteral segn las
necesidades de cada recin nacido.
NEUROPROTECCIN
El concepto de neuroproteccin se refiere al tratamiento dirigido a prevenir la lesin neuronal en casos de
encefalopatas agudas, incluyendo la de tipo hipxico isqumico.
Se han investigado diferentes estrategias neuroprotectoras que acten sobre las diferentes vas que
conducen a la muerte neuronal despus de la exposicin a hipoxia/isquemia:
- Hipotermia
- Eritropoyetina
- Iminobiotina
- Deferioxamine
- Magnesio
- Alopurinol
- Xenn
- Melatonina
- Estatinas
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La hipotermia actualmente es el nico procedimiento del que se tiene evidencia sobre los beneficios como
nueroprotector. Sin embargo, muchos recin nacidos desarrollar efectos adversos importantes.
Se encuentra en investigacin la asociacin de hipotermia moderada con frmacos neuroprotectores, solo
o como terapia adyuvante, para reducir la lesin cerebral y las secuelas a largo plazo.
Por el momento no es posible recomendar ninguno de los frmacos arriba mencionados ya que son
necesarios ms estudios clnicos para aclarar el papel de estos como neuroprotectores potenciales y
seguros.
La hipotermia teraputica puede ser considerada en todo recin nacido de trmino o prematuro tardo que
evolucione con encefalopata hipxico-isqumica de moderada a severa
Se valorara su uso en unidades que cuenten con los recursos humanos y materiales necesarios para su
aplicacin y seguimiento, ajustndose en todo momento al protocolo establecido como seguro en la
literatura.
Se recomienda para obtener mayor informacin respecto a las medidas de neuroproteccin revisar la Gua
de Prctica Clnica de Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Encefalopata Hipxico-Isqumica en el
Recin Nacido, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2010
EQUILIBRIO METABLICO
Glucosa
Durante y despus del episodio hipxico los niveles de glucosa en sangre suelen alterarse, se conoce que los
niveles de glucosa bajos, as como elevados incrementan el riesgo de lesin cerebral.
Mantener niveles normales de glucosa de acuerdo a los das de vida.
Se recomienda vigilancia continua de los niveles de glucosa en sangre.
Los recin nacidos asfixiados con acidosis metablica tienen peor pronstico si la lesin se asocia con
hipoglucemia.
Se debe mantener equilibrio cido base en todo momento, en caso de presentarse alteraciones
debern ser atendidas en forma inmediata
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PRONSTICO Y SEGUIMIENTO
La asfixia es considerada una causa importante de parlisis cerebral y otras discapacidades en el nio y es
una de las discapacidades neurolgicas ms costosas debido a su frecuencia (2/1000 nacimientos) y a su
cronicidad durante la vida. Se ha demostrado hasta un 25% de morbilidad neurolgica en neonatos de
trmino con pH < 7 en sangre de cordn. La evaluacin pronstica es indispensable para la informacin a los
padres y para adoptar medidas de manejo.
Los recin nacidos con alteraciones graves en el examen neurolgico al nacer y perfil evolutivo esttico,
presentan alteraciones neurolgicas graves a los 18 meses
A mayor gravedad y duracin de la asfixia la presencia de disfunciones orgnicas mayores, principalmente el
dao neurolgico a corto, mediano y largo plazo.
Existen mecanismos para establecer el pronstico neurolgico precoz en la lesin por hipoxia:
Exploracin neurolgica
Marcadores bioqumicos [enolasa especfica neuronal, GFAP, lactato- EEG],
Monitor de funcin cerebral (aEEG)
Potenciales evocados visuales y somatosensoriales
Ecografa
Tomografa axial computarizada
Resonancia magntica
Se atribuye a las tcnicas de imagen la mayor informacin pronostica, dado que permiten reconocer
precozmente la existencia de lesiones caractersticas de encefalopata, con patrones bien diferenciados en
funcin de la extensin y gravedad de la asfixia.
Todos los pacientes con secuelas neurolgicas deben recibir terapia fsica y de rehabilitacin individualizada
segn el dao que presenten con la finalidad de limitar, en lo posible el dao.
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Todo paciente con diagnstico de asfixia neonatal previo a su egreso debe de recibir:
Adiestramiento dirigido a los padres o familiares responsables para el manejo del neonato de acuerdo a los
programas de la institucin correspondiente.
Cita para valoracin por servicio de psicologa para integracin de ncleo familiar y seguimiento del
desarrollo.
Los recin nacido que presentaron asfixia debern recibir la siguientes valoraciones y seguimiento:
Medicina Fsica y rehabilitacin
Neurologa peditrica
Gastroenterologa /Nutricin
Oftalmologa
Otorrinolaringologa y/o audiologa
Realizacin de Potenciales auditivos, visuales y somatosensoriales.
Todo paciente con diagnstico de asfixia neonatal, y ms an aquellos que presentaron alteraciones en
estudios de gabinete (EEG, potenciales auditivos, visuales y sensoriales) y/o de imagen; deber continuar
en seguimiento por pediatra por lo menos hasta la edad de 5-7 aos.
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ALGORITMOS
Evaluacin de la Condicin Fetal Previa al Nacimiento
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Reanimacin Neonatal
(Perlman JM, 2010)
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Aparicin temprana
Dificultad para iniciar y mantener la respiracin
Depresin del tono muscular y/o reflejos
Alteraciones de la perfusin
Aparicin temprana o tarda
Alteracin del estado de alerta
Crisis convulsivas
Intolerancia a la va oral
Hipotensin, alteraciones del ritmo cardiaco
Aparicin tarda
Sangrado de tubo digestivo
Sangrado pulmonar
Retraso en la primera miccin, oligoanuria y
poliuria.
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Valoracin Apgar
Primer minuto
Quinto minuto
Parmetros
Cero
Uno
Dos
Cero
Uno
Dos
Frecuencia
cardiaca
Ausente
< 100
> 100
Ausente
< 100
> 100
Esfuerzo
respiratorio
Ausente
Llanto
irregular
Llanto
regular
Ausente
Llanto
irregular
Llanto
regular
Irritabilidad
refleja
Ausente
Gesticulacin
Estornudo o
tos
Ausente
Gesticulacin
Estornudo o
tos
Tono
muscular
Flaccidez
Ligera flexin
Flexin
generalizada
Flaccidez
Ligera flexin
Flexin
generalizada
Coloracin
Cianosis o
palidez
Acrocianosis
Rosada
Cianosis o
palidez
Acrocianosis
Rosada
Puntaje
Total
Total
Fuente: Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953 JulAug;32(4):260-7.
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Condicin a evaluar
A < 3 das
Estado de alerta
Tono muscular
Leve
Respuestas motoras
Reactividad
Moderado
Grave
B > 3 das
Normal
Hipotona global > distribucin
proximal superior
Normales o ligeramente
disminuidas
Normal o hiperexcitabilidad, ROT
aumentados, temblores y
mioclonas
Estado de alerta
Tono muscular
Respuestas motoras
Reactividad
Estado de alerta
Tono muscular
Hipotona global.
Respuestas motoras
Ausentes o estereotipadas,
Convulsiones o estado epilptico.
Reactividad
Convulsiones aisladas
Convulsiones repetitivas
Signos de disfuncin
del tallo cerebral
Fuente: Modificada de Garca Alix A. Asfixia intraparto y Encefalopatia hipoxico isqumica. 2008
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