PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DATOS GENERAL

Nombre: Celia Collavinos Reyes

Edad: 29 aos.
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Arequipa
Lugar de procedencia: Cayma
Grado de instruccin: Superior
Ocupacin: Secretaria
Fecha de ingreso: 18 de octubre del 2014
Establecimiento de referencia: Hospital Edmundo Escomel
Informante: Paciente
Informacin confiable: Si
Motivo de ingreso: Dolor abdominal, fiebre
Enfermedades de infancia, adolescencia y adultez:
No sufre de alergias a ningn medicamento
No padece de enfermedades crnicas.

Hospitalizaciones antes:
No

Intervenciones quirrgicas: ninguna

I. VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1.1 PATRON DE PERCEPCION MANEJO DE SALUD
Paciente adulta joven refiere que ingreso por emergencia por que
presentaba dolor en fosa iliaca derecha que eran muy fuertes, y fiebre
desde hace dos das. No tiene alergia a ningn tipo de frmaco ni a
alimentos, no consume alcohol, ni tabaco ni drogas. No padece de
ninguna enfermedad crnica. Refiere que no sabe en que consiste su
enfermedad, ni porque la operaron.
1.2 PATRON ROL RELACIONES
Adulta joven refiere que vive con:
NOMBRE

Y EDAD

OCUPACIN

PARENTESCO

APELLIDOS
Roger Valencia Cruz

28 AOS

Operador

de Pareja

maquinaria
pesada
Anthony

Collavinos

8 AOS

Estudiante

Hijo

Reyes

Tienen una buena relacin familiar, por ahora dependen econmicamente

de su pareja.

1.3 PATRON NUTRICIONALMETABLICO

Adulta joven post operada de Apendilap las primeras horas en NPO.
Refiere que despus de su operacin tena mucho apetito pero que en su
segundo da de post operacin despus de almorzar sinti muchas
nuseas y en la tarde comi poco. Su apetito esta disminuido, a causa de
las nuseas, no tiene dificultad para deglutir los alimentos; presenta piel y
mucosas hidratadas; Peso 80 kg., talla 1.61 cm

1.4 PATRON DE ELIMINACIN

Miccin normal ms de 4 veces al dia, refiere que despus de su
operacin recin pudo defecar el dia martes 20-10-14 y que fue de
consistencia semilquida de color amarillo.

1.5 PATRON ACTIVIDADEJERCICIO

Es una persona independiente para ir al bao, comer sus alimentos y
vestirse, no tiene ningn aparato de ayuda, no tiene dificultad para
movilizar sus miembros superiores ni inferiores, fuerza muscular
conservada.
Actividad respiratoria: respiracin de 22 X ', no se cansa con facilidad,
buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no
tiene oxigenoterapia.
Actividad circulatoria: su pulso 78 X ', con catter venoso perifrico
permeable en brazo izquierdo.

1.6 PATRON DESCANSO-SUEO

Manifiesta que sus horas de sueo por las noche de 9 pm a 6 am; refiere
que ltimamente no puede conciliar el sueo fcilmente debido a que se
siente preocupada por su hijo.
1.7 PATRON COGNITIVO PERCEPTIVO
Paciente se encuentra despierto, LOTEP, memoria de fijacin y retencin,
recordar; no presenta problemas en la audicin, gusto, olfato y tacto, no
uso correctores; no tiene dificultad para su aprendizaje; con buen estado
afectivo, facies ansiedad por salir del hospital, tono de voz conservado.

1.8 PATRON AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO

Adulta joven se describe como una persona alegre, sociable, buena,
manifiesta estar preocupado por su hijo y su trabajo.

1.9 PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN

Refiere que actualmente usa mtodos anticonceptivos, hasta el momento

refiere que solo tiene un hijo de su primer compromiso que fue por parto
normal.
1.10 PATRON ADAPTACIN TOLERANCIA ESTRS
Paciente manifiesta estar mayormente tenso por la relacin de la situacin
de su hijo y de su trabajo, se encuentra preocupado por enfermedad
actual.

1.11 PATRON CREENCIAS Y VALORES

Paciente prctica la religin catlica, cree en la existencia de DIOS; la
religin no interfiere en ninguna prctica de los quehaceres diarios que
realiza.

II. EXAMEN FSICO

1. APARIENCIA GENERAL
Paciente de contextura gruesa, LOTEP, ventilando espontneamente,
hemodinmicamente estable, presenta dolor en fosa iliaca derecha, facies
de ansiedad y preocupacin.
2. MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Peso: 80.500 kg; Talla: 1.61 cm

3. SIGNOS VITALES
T: 36.8C

P.A: 110/70 mmHg

FR: 21 x

P: 86 x

4. PIEL Y ANEXOS
Piel triguea, normotrmico, sensibilidad al tacto, no masas, no ndulos,
dolor en mesogastrio; buena cantidad y distribucin de pelo, no dermatitis
seborreica, uas cortas.

5. CABEZA
Crneo de forma redonda, simtrico, proporcional al cuerpo, a la
palpacin no presenta dolor, no abombamiento, no depresin, cabello
con buena implantacin y distribucin, sin brillo, de color negro, no
lesiones, no lceras.
6. CARA
Cara de forma redonda, simtrica, proporcional al cuerpo, color triguea,
piel lisa, suave, ntegra, hidratada, no cicatrices, no lesiones, no dolor,
no masas.
7. OJOS
Presenta ojos de color caf oscuro, simtricos, buena implantacin y
distribucin de cejas y pestaas, no lesiones. Prpados simtricos,
ntegros, buena oclusin, aparato lacrimal permeable e ntegro, pupilas
de tamao normal y fotoisoreactivas y fotoisocricas.
8. ODO
ntegros, ubicados en la parte lateral de la regin temporal,
proporcionales al cuerpo, simtricos, normotrmico, no masas, no
lesiones.

9. NARZ
De forma corta, tabique nasal central, proporcional al rostro, suave,
permeable, ntegro, no lesiones, no masas.
10. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE
Labios simtricos, ntegros, rosados, sensibles, normotrmicos, lengua
simtrica y mvil, dientes completos, mucosa oral hidratada.
11. CUELLO
ntegro, corto, mvil, simtrico, buen desarrollo muscular, normotrmico,
sensible, no ndulos, no cicatrices.

12. TRAX
Presenta una piel lisa de color triguea, simtrico, forma elptica,
simetra en escpula y clavcula, normotrmico, columna vertebral sin

desviaciones, frmito tctil normal, respiracin diafragmtica normal, a la

palpacin no masas, no ndulos, movimientos respiratorios normales.
13. CORAZN
A la inspeccin y palpacin presenta latidos en rea artica, pulmonar,
tricspide y apical se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo
que queda en la unin media clavicular, es palpable y preciso, a la
auscultacin no presenta soplos, no arritmias, no lesiones, no
taquicardia, no hay presencia de lesiones.
14. ABDOMEN
Distendido, blando, deprecible, dolor a la palpacin alrededor del
ombligo piel lisa, con apsitos hmedos y secreciones sanguinolentos.
15. GENITALES FEMENINOS
Buen estado de higiene.

16. SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO

Adulta joven camina equilibrado, ritmo normal, fuerza y tono muscular
conservado, buena coordinacin y seguridad, no necesita ayuda para
caminar.
17. SISTEMA NERVIOSO
Activa, responde a estmulos, sensibilidad tctil, LOTEP, memoria de
fijacin, retencin y evocacin, con presencia de movimientos
voluntarios sin alteraciones y tono muscular conservado, pensamiento
en ideas completas.

III. EXAMENES AUXILIARES E IMGENES

Ninguna

IV. DIAGNOSTICO MDICO

Apendicitis Aguda Gangrenada

V. INTERVENCIN QUIRRGICA
Apendicetoma Apendilap

VI. TRATAMIENTO
CFV

/6 hrs.(10-2-10-6)

Dex. 5% mas 1 amp. Hipersodio y 1 amp. de Kalium(18-19 de octubre)

Metamizol 2gr. c/8h EV
Ranitidina 1amp. c/8h EV
Metoclopramida 1 amp. c/8h EV
Ciprofloxacino 200mg c/12h EV
Metronidazol 500mg c/8h EV
Ranitidina 1 tab. c/24h VO
Reposo relativo y posteriormente se levanta y camina
NPO las 12h despus de la intervencin quirrgica
Dieta blanda
Balance hdrico y diuresis

VII. DIAGNSTICO DE ENFERMERA

1. Dolor moderado en zona operatoria r/c incisin quirrgica y

manipulacin de rganos internos.

2. Ansiedad r/c cambios en el estado de salud y/o hospitalizacin.

3. Alteracin de la integridad cutnea r/c intervencin quirrgica.

4. Deterioro del patrn del sueo relacionado con preocupacin de su
estado actual de salud.
5. Riesgo de infeccin r/c y procedimiento invasivo (intervencin
quirrgica, cvp).

6. Dficit de conocimientos relacionado con la falta de informacin

sobre la nueva situacin.
7.

Riesgo de alteracin de la nutricin por defecto relacionado

con las nuseas.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO
Ansiedad

r/c

cambios en el
estado de salud
actual

y/o

hospitalizacin

CRITERIO SOBRE
RESULTADOS
ACCIONES DE
OBJETIVOS
ENFERMERIA
Conducta
Periodo
esperada
critico
Paciente lograr Control de los signos Paciente
Corto plazo
experimentar
vitales T, PA, R, P.
disminuir su
una reduccin
ansiedad.
de la ansiedad
Valorar el grado de
ansiedad:
-Estado de alerta
-Capacidad de entender.
-Fijacin y dispersin de
la atencin.
-Respuesta correcta a la
situacin.
Usuario
verbalizar la
resolucin de la
ansiedad a
niveles
tolerables

Entablar
una
relacin emptica y una
comunicacin horizontal
con el paciente.
Ensear al paciente
tcnicas de relajacin,
como:
1. Respiracin
simple.
2. Distractores.

PRINCIPIO
CIENTFICO
BASE TEORICA

EVALUACION

Es una respuesta Paciente

emocional
o con
signos
conjunto
de vitales
respuestas
que
normales.
engloba: aspectos
subjetivos
o Demuestra
cognitivos
de una reduccin
en el grado de
carcter
displacentero,
ansiedad
aspectos
como :
corporales
o -Reduccin de
fisiolgicos
la tensin.
caracterizados por
un alto grado de -Manteniendo
contacto
activacin
del un
sistema perifrico, visual.
aspectos
Paciente
observables
o conserva
la
motores
que calma
y
suelen
implicar
entabla
una
comportamientos
poco ajustados y comunicacin
con
el
escasamente
adaptativos.
personal.

DIAGNOSTICO
Dolor moderado
en zona operatoria
r/c incisin
quirrgica y
manipulacin de
rganos internos.

OBJETIVOS
Paciente
lograr
reducir el
dolor.

ACCIONES DE
ENFERMERIA
1.Control
de
signos
vitales
2.Valorar el tipo y la
localizacin del dolor
del paciente.
3.Valorar caractersticas
del dolor: Intensidad.
*Apariencia:
palidez,
tensin muscular
*Comportamiento motor:
postura corporal rgida
*Respuestas afectivas y
verbales:
inquietud,
ceo fundido, quejidos.
4.Ayudarla a cambios de
posicin c/d 2 horas y
deambulacin
5.Acomodar al paciente
en posicin anatmica
para contribuir a su
comodidad
y
funcionamiento.
6.Administrar
analgsicos
segn
indicacin.

CRITERIO SOBRE
RESULTADOS
Conducta
Periodo
esperada
critico
Paciente reducir Corto plazo
la sensacin de
dolor.

PRINCIPIO
CIENTFICO
BASE TEORICA
El dolor
postoperatorio es
un dolor agudo que
aparece como
consecuencia del
acto quirrgico.
Desde el punto de
vista fisiopatolgico,
se genera por las
manipulaciones
propias del acto
quirrgico tracciones y
secciones de tejidosy la liberacin de
sustancias
alggenas capaces
de activar y/o
sensibilizar los
receptores
encargados de
procesar la
sensacin
nociceptiva .

EVALUACION
Se logr
disminuir
levemente el
dolor.

DIAGNOSTICO
Alteracin

de

OBJETIVOS
la

integridad cutnea
r/c

intervencin

quirrgica.

Lograr mejorar
la integridad
del tejido
cutneo donde
se realiz la
incisin
quirrgica.

CRITERIO SOBRE
RESULTADOS
ACCIONES DE
ENFERMERIA
Conducta
Periodo
esperada
critico
Valorar El Estado Del Paciente
Mediano
Tejido Cutneo
mejorara su
plazo
integridad
cutnea.
-Valorar
la
coloracin de la piel,
presencia
de
secreciones.

-Valorar apsitos y
suturas.
-Realizar higiene con
tcnica asptica.
-Administracin
de
medicamentos para
una
posible
infeccin.

PRINCIPIO
CIENTFICO
BASE TEORICA
La piel tiene como
misin cubrir y
proteger la superficie
corporal.existen una
serie de
circunstancias que
pueden dar lugar a la
aparicin de lesiones
cutneas
importantes.Las
lceras por presin o
lceras por decbito
surgen como
consecuencia de la
aplicacin
prolongada de
presin sobre una
zona determinada,la
cual puede sufrir
isquemia y
evolucionar hasta la
necrosis o
destruccin tisular.

EVALUACION
Paciente
mejor
la
integridad
cutnea
donde tuvo la
incisin
quirrgica

DIAGNOSTICO

infeccin

OBJETIVOS

de Disminuir

Riesgo
r/c

procedimiento
invasivo

ACCIONES DE
ENFERMERIA

y riesgo

el
de

infeccin.

Valorando
factores
de

Dar a conocer

de

CRITERIO SOBRE
RESULTADOS
Conducta
Periodo
esperada
critico
los La persona no
Mediano
evidenciar
plazo.

riesgo

ningn signo de
infeccin infeccin

la

(ambiente,

herida,

(intervencin

las

medidas

vas

quirrgica, cvp).

para

prevenir

estado

la

infeccin

higiene) durante el

durante

su

venosas,
nutricional,

turno.

estancia

Valorando

hospitalaria.

herida
una

vez

la

quirrgica
en

cada

turno.

PRINCIPIO
CIENTFICO
BASE TEORICA
Un procedimiento
invasivo es aquel
que se vale de una o
varias tcnicas
mdicas que
invaden el cuerpo,
con un fin
diagnstico o
teraputico. Por lo
general, cortan o
punzan la piel, o
insertan
instrumentos dentro
del cuerpo.

EVALUACION
La

persona

verbaliza

la

comprensin
de las medidas
de

precaucin

que se llevan a
cabo

para

prevenir

reducir

el

riesgo durante
su

estancia

hospitalaria.

Manteniendo

la

incisin

limpia

seca.
Controlando

las

constantes vitales y
el color de la piel,

La
persona
permanece
libre
de
infeccin
durante
su
hospitalizacin,
manifestado
por: ausencia
de signos de

en cada turno.

infeccin
sistmica
(tiene
las
constantes
vitales
normales).

Enseando
y
fomentando
una
nutricin adecuada.

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

del Mejorar el
descanso y
patrn del sueo
sueo durante
relacionado
con su estadia
hospitalaria.
preocupacin de
Deterioro

su estado actual
de salud.

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

CRITERIO SOBRE
RESULTADOS
Conducta
Periodo
esperada
critico
Favorecer
la La paciente
Mediano
relajacin realizando recuperar un sueo
plazo
saludable.
las
siguientes
actividades:
Proporcionar
un
ambiente tranquilo.
Ensear tcnicas de
induccin del sueo
leer un libro como la
biblia o cualquier
libro.
ACCIONES DE
ENFERMERIA

ACCIONES DE

CRITERIO SOBRE

PRINCIPIO
CIENTFICO
BASE TEORICA

EVALUACION

El sueo es un estado de
nuestro organismo en el
que ste se halla en una
relativa quietud y en el
que la respuesta a
estmulos externos est
atenuada. Quizs el signo
ms caracterstico del
sueo es la falta de
consciencia. Por lo
dems, es un fenmeno
reversible (nos dormimos
y nos despertamos) y se
repite de forma cclica.

La paciente tiene
buenos hbitos
para conciliar el
sueo.

PRINCIPIO

EVALUACION

ENFERMERIA

Dficit de
conocimientos
relacionado con la
falta de
informacin sobre
la nueva situacin.

Brindar
informacin y
educacin
sanitaria acerca
de su estado de
salud.

Valorar
los
conocimientos
y
habilidades
del
paciente respecto a
los
cuidados
necesarios para su
alta hospitalaria.
Reforzar
la
informacin que sea
necesaria.
Hacer que el paciente
demuestre
las
actividades que debe
realizar.
Evaluar
sus
conocimientos antes
del alta hospitalaria.

RESULTADOS
Conducta
Periodo
esperada
critico
La paciente
Corto plazo
tendr nocion de
su estado de
salud.

CIENTFICO
BASE TEORICA
El conocimiento es
un conjunto de
informacin
almacenada
mediante la
experiencia o el
aprendizaje (a
posteriori), o a travs
de la introspeccin (a
priori). En el sentido
ms amplio del
trmino, se trata de
la posesin de
mltiples datos
interrelacionados
que, al ser tomados
por s solos, poseen
un menor valor
cualitativo.

La
paciente
es consciente
de su estado
de salud.

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

de Lograr la
recuperacin y
alteracin de la
normalizacin
nutricin
por de la
alimentacin de
defecto relacionado
la paciente.
con las nuseas.
Riesgo

CRITERIO SOBRE
RESULTADOS
Conducta
Periodo
esperada
critico
Dar
medicacin La paciente
Corto plazo
antiemtica y valorar mantendr su
efectividad
alimentacin
Ayudar a la persona adecuada.
para expresar sus
sentimientos
y
pensamientos sobre
su alimentacin.
Motivar
para
favorecer
una
alimentacin
equilibrada.
Explicar a la persona
la importancia para la
salud
de
una
alimentacin
equilibrada.
Brindar
sesin
educativa acerca de
hbitos saludables.
ACCIONES DE
ENFERMERIA

PRINCIPIO
CIENTFICO
BASE TEORICA

EVALUACION

La
paciente
Una alimentacin
su
saludable es aquella recupera
apetito.
que permite alcanzar
y mantener un
funcionamiento
ptimo del
organismo,
conservar o
restablecer la salud,
disminuir el riesgo de
padecer
enfermedades,
asegurar la
reproduccin, la
gestacin y la
lactancia, y que
promueve un
crecimiento y
desarrollo ptimos.
Debe ser
satisfactoria,
suficiente, completa,
equilibrada,
armnica, segura,
adaptada, sostenible
y asequible.

APENDICITIS
QU ES EL APNDICE?
Es un tubo pequeo, estrecho, que nace del intestino grueso y no
tiene ninguna funcin conocida. En los adultos suele medir unos 9
cm y tiene paredes gruesas, una cavidad estrecha y una superficie
interna similar a la del intestino. Contiene una gran cantidad de
tejido linfoide , que constituye una importante defensa contra las
infecciones locales. Nace al principio del colon, en la zona inferior
derecha del abdomen, y puede situarse detrs del ciego, o delante o
detrs del leon. Estas variaciones en sulocalizacin determinan en
parte los diferentes sntomas que puede producir la apendicitis.
LA APENDICITIS
DEFINICIN
La

apendicitis

es

la inflamacin aguda

del

apndice,

causa

frecuente de dolores abdominales y peritonitis ( inflamacin de la

membrana que recubre el interior del abdomen) en nios y adultos.
FISIOPATOLOGA ( CAUSAS)
La inflamacin del apndice cecal puede obedecer a diferentes
causas, la ms comn corresponde a una obstruccin del orificio
que lo comunica con el ciego, en tal caso las bacterias presentes
normalmente en el intestino grueso y el interior del apndice cecal
encuentran

las

condiciones

ptimas

para

desarrollarse,

provocando una infeccin y el consecuente proceso inflamatorio

que pasa por fases de congestin, supuracin , necrosis de la
pared apendicular y perforacin del rgano.
Factores que pueden provocar la oclusin:
- Acumulacin de materia fecal en el interior del rgano
- Hipertrofia del tejido linfoide apendicular
- Impactacin de cuerpos extraos como :
* Restos alimentarios no digeridos
*Parsitos que taponan el orificio de entrada
Otros factor que puede provocar su inflamacines la infeccin
bacteriana causada por grmenes que se propagan desde el foco

infeccioso por va hematgena y alcanzan as el tejido linfoide

apendicular.
INDIDENCIA - La apendicitis afecta cada ao a unas dos personas
de cada mil. Es la causa ms frecuente de urgencia quirrgica
abdominal en los pases occidentales.
MANIFESTACIONES SINTOMATOLGICAS
El sntoma ms tpico del cuadro apendicular agudo es el dolor
abdominal, comenzando con una molestia vaga por encima del
ombligo y sus alrededores, cuya localizacin y caractersticas
suelen presentar unas modificaciones bastante habituales en el
curso de unas horas .
El dolor y la sensibilidad abdominal suelen ir acompaados de
fiebre, escalofros, prdida de apetito, nauseas, vmitos, lengua
sucia, mal aliento e incluso estreimiento.
DIGNOSTICO MDICO
El diagnstico se basa en la sintomatologa ,siendo oportuno
sospechar el trastorno ante un cuadro de dolor abdominal con un
cambio tpico de topografa, especialmente si se acompaa de
vmitos y fiebre. Aunque a veces puede plantear problemas , ya
que los sntomas de la apendicitis se parecen a los de otros
muchos trastornos abdominales , para ello se realizan una serie de
pruebas para verificar su diagnstico como el examen fsico por
medio de la palpacin de la zona, el tacto rectal, una analtica, que
nos a aporta datos orientativos (leucocitosis con desviacin a la
izquierda) y una radiografa de abdomen. Si con todo esto no
obtenemos su diagnstico, se realizara una laparatoma, es decir
una exploracin quirrgica del abdomen para confirmarlo.

QU ES UNA APENDICECTOMA LAPAROSCPICA?

La apendicitis es uno de los problemas quirrgicos ms comunes. A una de cada
dos mil personas se le practica una apendicectoma en algn momento de la vida.
El tratamiento requiere que se haga una operacin para extirpar el apndice
infectado. Lo tradicional es que el apndice se quite a travs de una incisin en la
pared abdominal inferior derecha.

En la mayora de las apendicectomas laparoscpicas los cirujanos operan a travs

de tres pequeas incisiones (cada una mide aprox. entre 6 y 12,5 mm) mientras se
observa una imagen ampliada de los rganos internos del paciente en una pantalla
de televisin. En algunos casos, una de las pequeas aberturas puede alargarse
hasta medir 5 a 7,5 cm a fin de completar el procedimiento.
CULES COMPLICACIONES PUEDEN OCURRIR?
Tal como ocurre en cualquier operacin, existen riesgos entre los que se incluye el
riesgo de complicaciones. Sin embargo, el riesgo de que ocurra alguna de dichas
complicaciones no es mayor que si la operacin se realizara mediante la tcnica a
cielo abierto.
Sangrado
Infeccin
Extirpacin de un apndice normal
Una prdida en el borde del colon donde se extirp el apndice
Lesin de rganos adyacentes tales como el intestino delgado, el urter o la
vejiga.
Un cogulo de sangre a los pulmones