Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Petunjuk pengisian :
1.
Lingkarilah jawaban pada kolom yang disediakan sesuai dengan kondisi
keluarga
Contoh : (1)
(3)
(2)
(4)
2.
Bila ada tanda titik-titik jawablah pertanyan sesuai dengan keadaan keluarga
Nama KK
Alamat
N
o
: ....................................................
: ....................................................RT.........RW II
Nama
Hub dgn
KK
Status
Umu
r
Jenis
kelami
n (L/P)
Agama
Pendidi
kan
Pekerjaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( 1 ) kurang dari Rp. 500.000
( 2 ) Rp. 500.000 Rp. 1.000.000
( 3 ) Rp. 1.000.000 Rp1.500.000
( 4 ) lebih dari Rp. 1.500.000
2. Berapakah pengeluaran keluarga tiap bulan ?
( 1 ) kurang dari Rp. 500.000
( 2 ) Rp. 500.000 Rp. 1.000.000
( 3 ) Rp. 1.000.000 Rp1.500.000
( 4 ) lebih dari Rp. 1.500.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
(1) Ya (2) Tidak
Jika Ya, dimana/dalam bentuk apa ? :
(1) Tabungan di Bank (3) Perhiasan
(2) Tanah
(4) Lain-lain, sebutkan.....................
II. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Cara penyajian makanan
(1) Terbuka
(2) Kadang tertutup
(3) Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum
(1) Kadang dimasak
(3) Dimasak
(2) Tidak dimasak
(4) Lain-lain, sebutkan......
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan
(1 ) Tidak dicuci
(3) Dicuci lalu dipotong
(2) Dipotong lalu dicuci (4) Lain-lain, sebutkan............
IV. FAKTOR LINGKUNGAN
A. PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
( 1 ) Petak
( 2 ) Tersendiri
( 1 ) Tertutup
( 2 ) Terbuka
5.
Pengurasan tempat penampungan air :
( 1 ) Tidak pernah dilakukan
( 3 ) > 3 hari
( 2 ) < 3 hari
6.
Penggunaan air minum :
( 1 ) Dimasak
( 2 ) Tidak dimasak
7.
Jarak sumber air dengan tempat pembuangan limbah rumah tangga :
( 1 ) < 10 m ( 2 ) > 10 m
D. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
Jika Ya, jenisnya :
( 1 ) Got/ Selokan
( 4 ) Dibuang sembarangan
( 2 ) Laut
( 5 ) Bak penampungan
Jika Tidak, mengapa ?
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
( 1 ) Tertutup lancar
( 3 ) Terbuka lancar
( 2 ) Tertutup tergenang
( 4 ) Terbuka lancar
E. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
( 1 ) Dibakar
( 3 ) Di laut/daerah pantai
( 2 ) Ditimbun
( 4 ) Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
( 1 ) Terpelihara
( 2 ) Tidak terpelihara
F. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1. Pemilikan kandang ternak :
( 1 ) Ada
( 2 ) Tidak
2. Bila ada, berapa jarak kandang dengan rumah induk ?
( 1 ) Diluar rumah
( 3 ) Di dalam rumah
( 2 ) Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana
cara pemanfaatan kotoran ternak ?
( 1 ) Ditampung
( 3 ) Dibuang sembarang tempat
( 2 ) Ditimbun
( 4 ) Lain - lain, sebutkan : ..........................................
VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Penyakit yang diderita keluarga dalam 1 (satu) tahun terakhir ?
( 1 ) ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas)
( 6 ) DBD (Demam Berdarah Dengue)
( 2 ) TBC
( 7 ) Rheumatik
( 3 ) Asma
( 8 ) Kulit
( 4 ) Typhus
( 9 ) Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)
( 5 ) Diare
(10) Lain-lain, sebutkan.
2. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
( 1 ) Berobat ke Puskesmas
( 6 ) Berobat ke dukun
( 2 ) Berobat ke RS
( 7 ) Diobati sendiri
( 3 ) Berobat ke Dokter Umum
( 8 ) Dibiarkan
( 4 ) Berobat ke Dokter Spesialis
( 9 ) Lain lain, sebutkan, .....................
( 5 ) Berobat ke Perawat/Bidan
3. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
4. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
( 1 ) Baik
( 2 ) Tidak baik
5. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan,
penyuluhan/informasi kesehatan ?
( 1 ) Tidak
( 2 ) Ya, secara peroranganb
7.
Lain-lain,
( 2 ) Tidak diberi
( 3 ) Tidak tahu manfaatnya
( 4 ) Takut efek samping
( 5 ) Lain - lain, sebutkan :
9. Apakah ibu mengkonsumsi tablet besi
(Sulfat ferosus) ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
10.Bila Ya, berapa jumlahnya ?
( 1 ) 30 tablet
( 2 ) 60 tablet
( 3 ) 90 tablet
11.Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
( 1 ) Tidak tahu manfaatnya
( 2 ) Tidak diberi
( 3 ) Takut efek samping
12. Apakah ibu hamil mempunyai masalah dalam kehamilan ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
13. Jika ya, jenisnya ..
( 1 ) anemia
( 2 ) Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)
( 3 ) Usia < 20 th dan > 35 th
( 4 ) Riwayat obstetrik buruk
( 5 ) Lain-lain, sebutkan..
14. Apakah ibu memiliki KMS ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
15. Jika tidak alasannya .......
( 1 ) Tidak pernah periksa
( 2 ) Merasa tidak perlu
( 3 ) Tidak di beri
( 4 ) lain lain, sebutkan ..
16. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
17. Jika tidak alasannya ?
( 1 ) Tidak tahu manfaatnya
( 2 ) Tidak sempat
( 3 ) Takut akibat senam hamil
18. Apakah ibu melakukan perawatan payudara secara teratur
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
19.Jika tidak alasannya ?
( 1 ) Tidak tahu manfaatnya
( 2 ) Tidak tahu caranya
( 3 ) Tidak sempat
( 4 ) Lain lain, sebutkan
B. IBU NIFAS
1.
Apakah ibu mengalami masalah selama nifas ?
( 1 ) Demam
( 4 ) Perdarahan
( 2 ) Radang payudara
( 5 ) Infeksi
( 3 ) Varises
( 6 ) Lain-lain, sebutkan.....................
2.
Siapakah yang menolong persalinan ibu
( 1 ) Dukun
( 2 ) Tenaga kesehatan lain, sebutkan ...........................
3.
Nifas hari ...................
( 1 ) 2 24 jam pertama
( 2 ) 24 jam - 6 hari
( 3 ) 6 hari 6 minggu
Adakah pengeluaran cairan dari jalan lahir ?
( 1 ) Merah
( 2 ) Kekuningan
( 3 ) Putih
5.
Apakah ASI sudah keluar ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
6.
Jika Tidak apa yang dilakukan ?
( 1 ) Dibiarkan
( 2 ) Diurut
( 3 ) Dipompa
( 4 ) Ketenaga kesehatan
7.
Apakah ibu menyusui bayinya
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak, alasannya ...........................
C. IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. waktu ibu menyusui dalam satu hari ?
( 1 ) Teratur
( 2 ) Tidak teratur/sewaktu waktu
2. Berapa usia anak yang disusui ?
( 1 ) 0 6 bulan
( 2 ) 6 12 bulan
( 3 ) 1 2 tahun
( 4 ) Lebih dari 2 tahun
3. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
4. Apakah ibu tahu cara melakukan perawatan payudara yang benar :
(1) Ya
(2) Tidak
5. Jika ya, caranya :
(1)
Sebelum mandi
(2)
Sesudah mandi
(3)
Sebelum dan setelah menyusui
(4)
Dibasuh dengan air hangat
6. Terdiri dari apa saja menu yang ibu konsumsi selama meneteki
(1)
Nasi putih
(2)
Nasi dan sayur
(3)
Nasi, sayur dan lauk
(4)
Nasi, sayur, lauk dan buah
(5)
Lain-lain, sebutkan ................
7. Apakah ASI yang keluar lancar
(1) Ya
(2) tidak
4.
D. KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah ada anggota keluarga yang menjadi akseptor KB
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
2. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
( 1 ) Kondom
( 5 ) IUD
( 2 ) Suntik
( 6 ) Kontrasepsi mantap (Steril)
( 3 ) Norplant
( 4 ) Pil
3. Jika tidak , apakah alasannya ?
( 1 ) Hamil
( 2 ) Dilarang suami
( 3 ) Ingin punya anak
( 4 ) Takut efek samping
( 5 ) Alasan penyakit
( 6 ) Lain-lain, sebutkan .............................
4. Bila ya, dimana memperoleh pelayanan KB ?
( 1 ) Puskesmas
( 3 ) Praktik bidan
( 2 ) Posyandu
( 4 ) Lainnya, sebutkan .......................
5.
Apakah PUS drop out KB ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
Bila Ya, apa alasannya ?
( 1 ) Tidak cocok
( 4 ) Ingin punya anak
( 2 ) Dilarang agama
( 5 ) Takut akibatnya
( 3 ) Dilarang suami
6.
Apakah ada keluhan ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
7.
Jika ya, keluhannya adalah ?
( 1 ) Pusing
( 2 ) Haid terganggu
( 3 ) Mual
( 4 ) Obesitas
( 5 ) Keputihan
( 6 ) Lain lain, sebutkan
8.
Jika ya tindakan yang sudah dilakukan
( 1 ) Berhenti
( 2 ) Ganti alat kontrasepsi
( 3 ) Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama
9.
Peran suami terhadap alat kontrasepsi
( 1 ) Mendukung
( 2 )Tidak mendukung
X. BAYI DAN BALITA
1.
Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
( ) Ya
( ) Tidak
2.
Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
( 1 ) 0 7 hari
( 2 ) 8 28 hari
( 3 ) 1 12 bulan
( 4 ) 1 5 tahun
3.
Penyebab kematian
( 1 ) Penyakit
( 2 ) Infeksi
( 3 ) Kecelakaan
( 4 ) Kelainan konginetal
( 5 ) Lain lain, sebutkan .
A. BAYI BARU LAHIR (0 28 HARI )
1.
Adakah ada Neonatus dalam keluarga
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
2.
Jika ya, berapa umurnya =.......................hari
3.
Umur kehamilan
( 1 ) Preterm
( 2 ) Aterm
( 3 ) Postterm
4.
Berat badan lahir
( 1 ) < 2500 gram
( 2 ) 2500 3800 gram
( 3 ) > 3800 gram
5.
Penolong persalinan
( 1 ) Tenaga kesehatan
( 2 ) Non tenaga kesehatan
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
10
7.
C. BALITA ( 1 5 TAHUN )
1.
Umur balita, :................
2.
Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
( 1 ) Tiap bulan
( 2 ) Kadang-kadang
( 3 ) Tidak pernah
3.
Jika tidak, alasannya ....................
( 1 ) Ke dukun
( 2 ) Tidak tahu manfaat
( 3 ) Tidak ada biaya
( 4 ) Tidak sempat
( 5 ) Merasa tidak perlu
( 6 ) Lain-lain, sebutkan .................
4.
Apakah balita mempunyai KMS?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
5.
Jika tidak, alasannya ....................
( 1 ) Hilang
( 2 ) Tidak diberi petugas kesehatan
( 3 ) Merasa tidak perlu
( 4 ) Lain-lain sebutkan ................
6.
Untuk balita usia kurang dari 2 tahun,
apakah mendapat makanan pendamping ASI ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
7.
Jika tidak, alasannya .........................
( 1 ) Tidak mau
11
8.
9.
10.
11.
( 2 ) Tidak mampu
( 3 ) Ibu tidak tahu
( 4 ) Budaya /kebiasaan
Imunisasi ?
( 1 ) Lengkap
( 2 ) Tidak lengkap
Jika tidak, alasannya ..........................
( 1 ) Tidak tahu manfaat
( 2 ) Takut akibatnya/efek samping
( 3 ) Tidak mampu
Apakah balita mendapat vitamin A ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
Jika tidak, alasannya ..................
( 1 ) Tidak tahu manfaat
( 2 ) Tidak sempat
( 3 ) Tidak mampu
( 4 ) Merasa tidak perlu
( 5 ) Tidak ada pelayanan dari nakes
D. REMAJA
1.
Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
2.
Adakah keluhan saat menstruasi ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
3.
Jika ada, keluhan yang dirasakan :
(1)
Nyeri perut
(2)
Pusing
(3)
Haid tidak teratur
(4)
Lain-lain, sebutkan ................
4.
Apakah anda mempunyai teman dekat ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
5.
Apa yang biasa dilakukan terhadap teman dekat anda ?
( 1 ) Berpegangan tangan
( 4 ) hubungan intim
( 2 ) Berpelukan
( 5 ) Lain-lain sebutkan, ...................
( 3 )Berciuman
6.
Apakah aktif dalam organisasi
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
7.
Jika tidak alasannya
( 1 ) Malu
( 2 ) Tidak ada waktu
( 3 ) Tidak perlu
( 4 ) Tidak ada wadahnya
( 5 ) Lain lain sebutkan ..
8.
Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
9.
Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
10.
Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
11.
Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
12.
Jika ya, tindakan yang dilakukan
( 1 ) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
( 2 ) Diobati sendiri
( 3 ) Dibiarkan
( 4 ) Berobat ke dukun
12
E. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah tidak menstruasi lagi
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
( 1 ) Nyeri sendi
( 5 ) Kering daerah vagina
( 2 ) Hot flashes (hawa tubuh terasa panas) ( 6 ) Nyeri perut bagian bawah
( 3 ) emosi labil/ irritabel
( 7 ) Pandangan kabur
( 4 ) kekakuan otot
( 8 ) Lain lain sebutkan ...............
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
( 1 ) Dibiarkan
( 2 ) Diobati sendiri
( 3 ) Ke pelayanan kesehatan
( 4 ) Ke dukun
6.
Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
( 1 ) Merasa tidak berguna( 3 ) Curiga terhadap suami
( 2 ) Merasa malu/harga diri rendah
( 4 ) Tidak dianggap masalah
Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
( 1 ) Menolak hubungan seksual
( 2 ) Melaksanakan hubungan seksual
7.
Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
F. LANSIA
1. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
2. Jika ya, apa jenis penyakitnya
( 1 ) DM (Kencing Manis)
( 7 ) Asma
( 2 ) Rheumatik
( 8 ) PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun)
( 3 ) Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)
( 9 ) TB Paru
( 4 ) Osteoporosis (Tulang Keropos)
(10) Penyakit kulit
( 5 ) Stroke
(11) Penyakit hati/liver
( 6 ) Penyakit jantung
( 12 ) Lain lain,sebutkan..
3. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
( 1 ) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
( 3 ) diobati sendiri, sebutkan
( 2 ) berobat ke dukun
( 4 ) tidak diobati
4. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
5.
Bila ya, kemana ?
( 1 ) Posyandu
( 2 ) Bidan/perawat
( 3 ) Puskesmas
( 4 ) Rumah sakit
( 5 ) Dokter
( 6 ) Dukun
( 7 ) lain lain sebutkan.
6.
Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
( 1 ) Mandiri
( 2 ) Dengan bantuan minimal
( 3 ) Dengan bantuan penuh
7. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
( 1 ) merokok
( 2 ) minum minuman keras
( 3 ) mengkonsumsi hanya makanan tertentu
( 4 ) tidak mandi
( 5 ) Lain lain, sebutkan .
13
14