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17-054-A-10
Rsum. Lendmie tuberculeuse mondiale reste trs importante. Elle est aggrave par la co-infection par
le virus de limmunodficience humaine. Trente pour cent des cas de tuberculose affectent le systme nerveux
central. Lexpression clinique est trs polymorphe. La tomodensitomtrie et la rsonance magntique
nuclaire sont une aide prcieuse au diagnostic et au suivi des lsions intracrniennes et mdullaires. Les
mthodes didentification bactriologique rapide dont celle par la polymerase chain reaction sont en cours
dvaluation, il est ncessaire de les rendre accessibles aux pays en voie de dveloppement. Lventualit
dune tuberculose multirsistante, quoique faible, doit tre systmatiquement envisage en raison de
limportance des flux migratoires des populations. Le traitement est souvent tabli avec retard dans les pays
de faible endmie par erreur de diagnostic, dans les pays en voie de dveloppement par difficult daccs aux
soins. La frquence des squelles neurologiques et psychiatriques est leve et corrle avec le score initial de
gravit avant tout traitement.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Le nombre annuel de nouveaux cas de tuberculose est estim huit
millions, les dcs entre deux et trois millions et les projections
prvoient pour 2005 12 millions de nouveaux cas dont 30 % environ
correspondront une pathologie du systme nerveux central. [25]
Ce risque, trs lev dans les pays de forte endmie, est en fait
omniprsent et une pathologie immunosuppressive, telle que le
virus de limmunodficience humaine (VIH), peut en augmenter
brusquement lincidence. Lmergence de Mycobacterium tuberculosis
(MT) multirsistants la fin des annes 1980, sil elle na pas pris
lampleur que lon pouvait craindre, reste toutefois une menace
permanente.
Latteinte du systme nerveux central est une des expressions les
plus svres de la tuberculose. Le retard au diagnostic, en raison de
difficults daccs aux soins dans les pays pauvres, de la faible
incidence de la maladie dans les pays occidentaux en faisant une
maladie rare, reste un des principaux facteurs dchec. [79] Les
nouvelles techniques didentification de MT et les progrs de
limagerie mdicale devraient contribuer amliorer le pronostic.
Lendmie tuberculeuse est particulirement leve dans les pays en
voie de dveloppement, singulirement en Afrique o les sujets de
race noire sont trs sensibles la tuberculose, en Extrme-Orient,
dans certains pays dAmrique Centrale et en Europe de lEst, plus
particulirement depuis la dissolution de lUnion des rpubliques
socialistes sovitiques (URSS). En raison des flux migratoires et des
mauvaises conditions sociales des immigrants dans les pays
occidentaux, il est prudent de considrer la tuberculose comme une
menace omniprsente.
Quel que soit le mode dexpression clinique de la tuberculose et les
progrs des moyens paracliniques de diagnostic, lanamnse reste
C. Bazin (Professeur)
Adresse e-mail: bazin-c@chu-caen.fr
Service de ranimation mdicale-maladies infectieuses, CHU Cte-de-Nacre, avenue de la Cte-de-Nacre,
14033 Caen cedex, France.
un temps capital pour mettre trs vite sur la voie dune tuberculose,
ventualit voque souvent trop tardivement dans les pays de
faible endmie. [42]
La notion dun contage possible dans les mois ou annes passs, le
fait davoir vcu dans un pays de forte endmie, un contexte social
dfavorable, une thrapeutique immunosuppressive (traitement
rcent par des corticodes) une pathologie associe (infection par le
VIH, diabte, cancer, alcoolisme) sont autant dlments pouvant
faire craindre une tuberculose. Les personnes originaires du
Maghreb, les sujets de race noire, sont particulirement sensibles
la tuberculose.
Trs schmatiquement, la tuberculose du systme nerveux central
(SNC) peut tre lorigine :
dune mningite et/ou dune mningoencphalite ;
dune atteinte mdullaire ou radiculaire ;
dune lsion expansive intracrnienne ou intramdullaire.
Mningite ou mningoencphalite
CONDITIONS DE SURVENUE
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[19]
Neurologie
Exsudat mning
Il adhre au plancher du troisime ventricule, entoure lorigine des
nerfs crniens, envahit les plexus chorodes et les rgions
pendymaires. Lextension se fait vers le bulbe, le cervelet, les
citernes de la base et, dans les formes les plus volues, vers le trou
de Luschka quil tend obturer. Sur les hmisphres, lexsudat
intresse surtout la scissure sylvienne o il peut comprimer lartre
sylvienne.
Microscopiquement, la leptomninge est le sige dune exsudation
srofibrineuse et dune congestion vasculaire, voire de ncrose
caseuse. La raction cellulaire est faite de lymphocytes et de
nombreux polynuclaires dont la proportion diminue avec le temps.
Lindividualisation de nodules tuberculeux y est possible.
Linflammation et la ncrose des lsions apparaissent comme une
raction dhypersensibilit.
Hydrocphalie
La constitution de lexsudat mning sassocie un trouble de la
circulation du liquide cphalorachidien (LCR) qui relve la fois
dun dfaut de rabsorption et dune gne ou dun blocage de la
circulation secondaire lenvahissement des citernes de la base par
lexsudat, ultrieurement par la constitution dune fibrose, voire par
lobstruction du foramen de Luschka ou de laqueduc de Sylvius,
obstruction qui peut tre galement due ldme du msencphale
ou lexistence dun tuberculome.
Lsions vasculaires
Les premires descriptions en ont t faites par Baumgarten en
1880 et Hoetkoen en 1896. Il semble y avoir une corrlation entre
limportance des lsions mninges et limportance des lsions
vasculaires. Celles-ci peuvent conduire la stnose ou
loblitration de la lumire vasculaire. Ces lsions relvent
globalement du mme mcanisme immunopathologique que celles
observes dans les mninges. Des travaux rcents ont soulign le
rle possible du vascular endothelial growth factor (VEGF) dont
llvation est plus marque dans la mningite tuberculeuse que
dans les autres mningites, quelles soient bactriennes, virales ou
mycotiques. Une volution favorable saccompagne dune
diminution du taux de VEGF. [53]
Microscopiquement, latteinte est souvent diffuse, tous les vaisseaux
peuvent tre touchs. Ladventice est la premire atteinte, il est
possible dy mettre en vidence des lsions spcifiquement
tuberculeuses, granulome, voire ncrose caseuse, la mdia peut
galement tre le sige de lsions microscopiques. Ldme peut
dissocier la limitante lastique interne de lendothlium. Une
dgnrescence fibrinode est possible. Ultrieurement, une fibrose
sinstalle dont limportance varie en fonction des lsions initiales.
Ces lsions vasculaires sont lorigine de thrombose et de lsions
ischmiques intressant le plus souvent les ganglions de la base, la
Neurologie
Phase prodromique
La mningite de ladulte est souvent prcde dune longue priode
marque par le dveloppement insidieux de symptmes non
spcifiques : tendance la somnolence diurne, perte de lapptit,
chute du poids, irritabilit, cphales, voire lments confusionnels
ou dpressifs contribuant, surtout chez les personnes seules,
retarder laccs aux soins. Une fbricule est frquente mais non
constante.
Chez lenfant, la phase prodromique est souvent plus courte. Dans
un tiers des cas, on relve des cphales ou des vomissements, la
fivre est inconstante.
Signes gnraux
Fivre
La fivre est prsente quelques rares exceptions, elle est souvent
modre, autour de 38 C. Cependant, elle peut quelquefois tre
suprieure 39 C, comme elle peut manquer.
Elle peut tre la premire manifestation clinique de la tuberculose et
peut prcder de quelques semaines les premiers signes de
mningite. Au cours dune fivre prolonge, un premier LCR normal
nlimine pas le diagnostic de mningite tuberculeuse et il faut
savoir renouveler la ponction lombaire si le doute persiste.
Dans les formes graves, les lsions bulbaires peuvent tre la cause
de grands drglements thermiques.
Altration de ltat gnral
La fatigue, une perte de poids sont frquentes. La dnutrition est un
facteur favorisant important dans les pays de forte endmie. La
bonne conservation de ltat gnral est possible et, en aucun cas, ne
doit faire exclure lventualit dune tuberculose.
Signes neuromnings
Syndrome mning
la diffrence des autres mningites bactriennes aigus, tous les
lments du syndrome mning sont rarement runis demble.
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Mningite basilaire
Cest encore laspect le plus frquent, en particulier chez lenfant,
associant un syndrome mning, une fivre, une altration de ltat
gnral puis des paralysies oculomotrices, une somnolence ou une
obnubilation, vocatrices dune souffrance de la base et dun trouble
de lhydraulique crbrale.
Le diagnostic est celui dune mningite liquide clair associe ou non
des paralysies des nerfs crniens.
La mningite cryptocoques est celle dont lexpression clinique est
la plus proche de la mningite tuberculeuse : cest une mningite de
la base, dinstallation lente sur plusieurs semaines complique de
troubles de la conscience et trs frquemment daccidents
ischmiques crbraux. Le LCR a les mmes caractres, dans lun et
lautre cas, il existe une hypoglycorachie. La recherche systmatique
de lantigne cryptococcique et de Cryptococcus neoformans
lexamen direct permet de porter le diagnostic. Trs frquente dans
certaines rgions, elle survient aussi prfrentiellement chez les
sujets immunodprims et elle est voque chez les sujets
contamins par le VIH au mme titre que la tuberculose. [49, 58]
La listriose neuromninge a habituellement un dbut plus brutal
mais ce nest pas toujours le cas. Elle associe au syndrome mning
une fivre, souvent plus leve, des paralysies des nerfs crniens
habituellement plus importantes que dans la tuberculose.
Lhypoglycorachie est prsente mais moins constante. Le contexte
clinique (hmopathie, traitement immunosuppresseur, cirrhose
alcoolique) est commun aux deux maladies.
Les mningites carcinomateuses peuvent saccompagner de fivre et
se compliquent frquemment de paralysies par infiltration des
racines et des nerfs, voire dune hydrocphalie communicante en
particulier dans les gliomatoses de la leptomninge. [66] Une
hypoglycorachie est possible. Survenant chez un sujet trait pour un
cancer et immunodprim, le diagnostic se pose entre une extension
mtastatique de la tumeur primitive aux mninges et une infection
tuberculeuse toujours possible.
Latteinte neurologique de la sarcodose peut se manifester par une
paralysie des nerfs crniens avec raction lymphocytaire dans le
LCR. Le diagnostic est dautant plus dlicat que la sarcodose peut
avoir fait lobjet dune corticothrapie ou en relever ultrieurement.
La mningoencphalite herptique a en principe une expression
clinique de souffrance temporale mais dans certaines formes
subaigus, elle peut se compliquer datteinte des paires crniennes,
surtout chez les personnes ges ; lidentification du virus
herptique par PCR devrait en principe permettre le diagnostic.
Dans lattente du rsultat, il est prudent dengager un traitement
antiviral.
En labsence de paralysie des paires crniennes, se discutent, outres
les tiologies prcdentes, toutes les causes de mningites liquide
clair et en particulier toutes les mningites prsumes virales. En
4
Neurologie
Mningoencphalite tuberculeuse
Au syndrome mning sassocient des signes neurologiques tels
quun coma, une hmiplgie, des convulsions. La premire difficult,
source de retard au traitement, est de ne pas rapporter
immdiatement les signes neurologiques dficitaires une
pathologie infectieuse volutive.
La mningoencphalite cryptocoques peut raliser un tableau tout
fait similaire, la listriose neuromninge dans ses formes graves,
comateuses, galement. Une mningoencphalite virale peut avoir
une expression clinique voisine et, dans quelques cas exceptionnels,
saccompagner dune hypoglycorachie. Lherps doit tre le premier
voqu dans la mesure o un traitement administr en urgence a
prouv son efficacit.
Mningite du nourrisson
Elle sindividualise par son mode de contamination et sa smiologie.
Lhypotonie remplace le plus souvent la raideur mninge et le
diagnostic doit tre suspect sur une somnolence inhabituelle de
lenfant, un plafonnement intermittent du regard et, lexamen assis,
en dehors des cris, une tension de la fontanelle. La cutiraction est
trs positive. La contamination habituellement massive est le fait
dun parent proche.
Neurologie
Cytologie
La raction cellulaire est faite de lymphocytes, 200 300 mm [31],
quelquefois suprieure 1 000 avec un fort pourcentage de
polynuclaires progressivement remplacs par des lymphocytes. La
prsence exclusive de polynuclaires est possible dans les tous
premiers jours, avant que ne se constitue la lymphocytose.
Chez un patient immunodprim, la raction cellulaire peut tre
faible, infrieure 50 lments, et il a t rapport quelques cas de
LCR acellulaire.
Protinorachie
Elle est suprieure 1 g l1, sauf exception, ce qui, parmi les
mningites liquide clair, est un premier lment de diffrentiation
des mningites virales. Le taux de protinorachie est corrl la
raction inflammatoire et, de ce fait, limportance de lexsudat
mning. Son lvation au cours du traitement fait craindre un
blocage de la circulation du LCR et la constitution ou laggravation
dune arachnodite de la base ou dorsolombaire.
Chez le sujet immunodprim, la raction inflammatoire est moins
importante, llvation de la protinorachie peut ntre que trs
modre, dans prs de 40 %, chez des sujets VIH-P, elle est apparue
normale.
Glycorachie
Elle est constamment abaisse et le reste pendant plusieurs
semaines. Cest une donne biochimique capitale au diagnostic
tiologique des mningites liquide clair, justifiant le dosage de la
glycmie avant toute ponction lombaire, de faon ce quune
hyperglycmie ne masque pas une hypoglycorachie dbutante. Les
variations de la glycmie modifient la glycorachie mais il nest pas
possible dtablir une corrlation exacte entre ces deux variables ; il
est ncessaire dattendre le retour une glycmie normale pour
valuer le degr rel dune ventuelle hypoglycorachie. Il semble,
toutefois, que la hausse de la glycorachie dans le LCR loccasion
dune hyperglycmie sera de toute manire beaucoup moins
importante au cours de la mningite tuberculeuse que chez le sujet
normal. La baisse de la glycorachie est quelquefois retarde par
rapport au dbut de la mningite, do lintrt de renouveler la
ponction lombaire. La rapparition dune hypoglycorachie, aprs
normalisation, doit faire craindre une rechute ou une exceptionnelle
association une levure, un cryptococoque, voire une listria.
Chlore
La baisse du taux de chlore dans le LCR est un signe dorientation
important. Elle est, pour une grande part, la consquence de
lhypochloronatrmie qui accompagne souvent la mningite
tuberculeuse. En revanche, un stade initial, en labsence de troubles
de losmolalit sanguine, la baisse du chlore est beaucoup moins
vidente ; elle nest alors que la consquence du remaniement de la
colonne anionique dans le LCR conscutive la prsence dune
acidit non volatile, anormale.
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La baisse du chlore, si elle est due pour une grande part une hypoosmolalit sanguine et pour une faible part une perturbation
spcifique de lquilibre ionique du LCR, nen revt pas moins une
grande valeur dorientation.
Acide lactique
Le taux dacide lactique est augment dans le LCR alors que la
lactacidmie reste dans les limites de la normale. Cette
hyperlactacidorachie est constante, elle est moins importante que
celle observe au cours des mningites purulentes. Elle contribue
lacidose modre du LCR et au remaniement des concentrations de
bicarbonate et de chlore dj mentionnes.
pH et bicarbonates
Le pH du LCR, physiologiquement un peu plus acide que celui du
sang artriel, lest nettement plus au cours de la mningite
tuberculeuse, mais de faon moins prononce quil ne lest dans les
mningites purulentes. Lcart entre les taux de bicarbonate dans le
sang et le LCR est important, il atteste dun lment mtabolique
prdominant quil faut rapprocher de llvation de lacide lactique.
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Antibiogramme
Lventualit dune tuberculose multirsistante oblige un
antibiogramme systmatique dont la rponse doit tre la plus rapide
possible. Les mthodes de culture classique en milieu solide
demandent plusieurs semaines. Les mthodes de culture rapide en
milieu liquide, radiomtriques ou non, demandent jusqu 12 jours
aprs rception de lisolat et elles ont un cot trs lev, cest
pourquoi les efforts de recherche se portent vers la mise au point
dexamens sappuyant sur des techniques de biologie molculaire. [24]
Celles-ci auraient pour avantage dtre rapides et de ne ncessiter
quune culture a minima, voire aucune. Une tude gnotypique
permet didentifier les mutations mais lexacte proportion
dorganismes rsistants conduisant un chec clinique nest pas
tablie. Ltude gnotypique est fiable pour prdire la rsistance
relle la rifampicine (95 %), elle lest beaucoup moins pour
lisoniazide, la ciprofloxacine ou la streptomycine. Ltude
phnotypique mesure directement la mort ou la survie du bacille et
de nouvelles mthodes ont t proposes qui consistent utiliser
des mycobactriophages recombinants infectant le MT. [28] La
rponse pourrait tre obtenue en 2 3 jours avec un taux de
sensibilit lev, non seulement pour la rifampicine (100 %), mais
aussi pour la streptomycine, lthambutol et la pirazinamide. Le cot
de cette mthode serait moins lev que celui de ltude gnotypique
et serait compatible avec le budget des pays de forte endmie.
RECHERCHE DUNE TUBERCULOSE EXTRAMNINGE
Neurologie
Ventricules
Une augmentation de la taille des ventricules, quelle traduise un
trouble de la rsorption et/ou de la circulation du LCR, est observe
dans prs de deux tiers des cas. Elle peut exister demble et sa
constatation est un lment prcieux dorientation diagnostique sur
un scanner de dbrouillage demand aux urgences devant un
syndrome confusionnel ou une altration de la conscience
inexpliqus. Cette dilatation peut se constituer dans les mois qui
Neurologie
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Mninges
Tomodensitomtrie
Avant injection de produit de contraste, il peut tre observ,
occupant lespace correspondant la citerne de la base, une image
iso- ou discrtement hyperdense surtout en priphrie, traduction
de lexsudat mning.
Aprs injection, il existe une prise de contraste homogne des
mninges de la base stendant souvent aux espaces sousarachnodiens avoisinants, la valle sylvienne, la rgion
priprotubrantielle et chiasmatique.
Rsonance magntique nuclaire
Avant injection, il nest mis habituellement en vidence aucune
image mninge pathologique. En revanche, aprs gadolinium, les
squences pondres en T1 visualisent une prise de contraste trs
nette des images, maximum la base du cerveau, stendant selon
la mme topographie que celle observe par TDM.
Lintensit et la diffusion des lsions arachnodiennes ne prjugent
pas de lvolution de la maladie. La prise de contraste peut persister
pendant plusieurs mois et mme annes aprs gurison
bactriologique.
Dans les espaces mnings les plus remanis par lexsudat
inflammatoire peuvent exister des granulomes et, en dbut de
traitement, une augmentation du volume de ces granulomes ou la
constitution dautres formations identiques sont possibles.
Vraisemblablement, linteraction entre les dfenses immunitaires de
lhte partiellement rtablies par le traitement et les antignes
mycobactriens expliquent le dveloppement paradoxal ou
lapparition de granulomes dans les espaces mnings de la mme
manire que lon peut observer une expansion paradoxale des
tuberculomes en dbut de traitement. [52] Dans une srie de
200 mningites de lenfant, 16,8 % des enfants prsentaient des
images de granulomes en TDM au moment du diagnostic ou au
cours du traitement. [65] Les granulomes mnings sigeaient
principalement la base du cerveau. Chez 50 % des enfants, les
images de granulomes ntaient pas prsentes ladmission et pour
50 dentre eux, les granulomes ont paru continuer de se dvelopper
encore aprs le premier mois de traitement. Lapparition ou le
dveloppement de granulomes peuvent se voir dans les 5 premiers
mois du traitement. Ils sobservent habituellement l o lexsudat
inflammatoire est le plus important et peuvent tre lorigine de
multiples complications, troubles de lhydraulique du LCR
(localisation pendymre avec obstruction du trou de Monro ou de
laqueduc de Sylvius), compression des voies optiques pouvant
ncessiter un geste chirurgical. En TDM, le granulome apparat
comme une lsion hypo-, hyper- ou isodense, bien circonscrite
pouvant, aprs injection, prendre le contraste en priphrie.
Dans quelques rares cas, il a pu tre observ des lsions
granulomateuses diffuses de la base. [9] En RMN, il existe un
hyposignal sur les images pondres en T2 et un signal iso-intense
en T1, aprs gadolinium, une prise de contraste htrogne de la
mninge de la base. Une compression des voies optiques est
craindre.
Parenchyme crbral
Tomodensitomtrie
Les infarctus crbraux apparaissent hypodenses. Les zones
dhypodensit tendue traduisent une thrombose dartre de moyen
calibre souvent dj suggre par la clinique sur la constatation dun
syndrome dficitaire. Beaucoup plus instructive et ayant une
signification pronostique globale pjorative est la mise en vidence
de lacunes dans les noyaux gris centraux, totalement
asymptomatiques, par atteinte des artres perforantes,
dhypodensits priventriculaires pouvant correspondre une zone
ANGIOGRAPHIE
Tuberculome
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ASPECTS ANATOMIQUES
ET ANATOMOPATHOLOGIQUES
Les signes cliniques dappel les plus habituels sont des cphales,
des signes dhypertension intracrnienne, des convulsions chez
lenfant. Cette symptomatologie peut sinscrire dans un contexte
vocateur parce quil existe un antcdent de tuberculose, des signes
cliniques ou radiologiques dune tuberculose extracrbrale mais il
est frquent, dans les pays forte endmie, dobserver des
tuberculomes, premire expression clinique de la tuberculose. La
cutiraction nest positive que dans un quart des cas et la
radiographie pulmonaire anormale dans un tiers. La fivre fait
souvent dfaut.
La symptomatologie du tuberculome intracrnien na pas de
spcificit et dpend pour beaucoup de son sige, de leffet de masse
possible, de ldme avoisinant, du trouble de lhydraulique
crbrale engendr. Moins de la moiti des patients porteurs dun
tuberculome ont des signes de localisation neurologique.
Les tuberculomes peuvent siger nimporte o dans le cerveau.
Classiquement, la localisation a plutt tendance tre soustentorielle chez lenfant, sus-tentorielle chez ladulte. Dans 15 20 %
des cas, il y a plusieurs tuberculomes.
Tuberculome hmisphrique
Il est longtemps bien tolr avant de se manifester par des crises
convulsives ou un syndrome dficitaire hmiplgique, souvent par
effet de masse.
Dans une tude rtrospective de 1 247 cas de tuberculomes
intracrniens, [4] la moiti dentre eux tait localise dans les lobes
paritaux et de manire significative plus souvent dans lhmisphre
gauche, en concordance avec lhypothse dune dissmination
embolique par voie hmatogne plus frquente sur lhmisphre
dominant.
Tuberculome crbelleux
Le tuberculome du cervelet reste longtemps asymptomatique, mais
il peut tre responsable dune hydrocphalie sil est diagnostiqu
tard ou situ au voisinage du 4e ventricule.
8
Neurologie
Autres localisations
Elles sont plus rares : tubercules quadrijumeaux, corps calleux,
amygdales crbelleuses, plexus chorodes, 3e ventricule, espace
sous-dural, cavits mastodiennes ou du sinus caverneux.
Un tuberculome en plaque sur la mninge corticale faisant discuter
le diagnostic de mningiome ou un empyme sous-dural chez un
sujet trait pour une tuberculose pulmonaire ont t rapports. [12, 83]
EXAMEN PAR TOMODENSITOMTRIE [68]
ET PAR RSONANCE MAGNTIQUE NUCLAIRE
Neurologie
[46, 87]
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Elle doit tre distingue des aspects cliniques prcdents. Dans les
formes typiques, le LCR est normal, tout au plus y a-t-il une
lvation de la protinorachie en rapport probablement avec une
hypertension intracrnienne dbutante. Les lsions crbrales
sapparentent plus celles observes dans la miliaire pulmonaire,
elles diffrent de tuberculomes multiples, do le terme de granulie
subaigu du nvraxe employ par Garcin qui rapporte en 1952
plusieurs observations associes une miliaire pulmonaire. [31]
La smiologie est souvent peu bruyante, voluant sur plusieurs
mois. Dans une observation, la TDM visualise des opacits de 2
3 cm de diamtre au nombre de 12, superficielles et profondes,
rparties dans les deux hmisphres, dans le tronc crbral et le
cervelet, sans effet de masse. [23] La curiosit de cette observation,
comme de celle rapporte en 1979, est quelle nest pas accompagne
dune miliaire pulmonaire, mais de lsions sous-cutanes abcdes
o il a t possible microscopiquement de mettre en vidence des
structures pithlio-giganto-cellulaires. [78] Dans lun et lautre cas, la
gurison a t obtenue par la chimiothrapie.
Atteinte myloradiculaire
tuberculeuse
[20, 39, 64]
RADICULOMYLITE TUBERCULEUSE
Anatomie pathologique
Cliniquement, il existe un exsudat trs important pouvant occuper
tout lespace entre la dure-mre et la leptomninge engainant
partiellement ou compltement la moelle pinire et les racines. Au
sein de cet exsudat inflammatoire, il y a une raction
9
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Clinique
Le dbut est souvent progressif sur 1 ou 2 mois, marqu par
lapparition dune paraparsie lentement volutive : douleurs
radiculaires, faiblesse musculaire, paresthsies, troubles
sphinctriens, troubles mictionnels prcdant la paralysie qui se
dveloppe habituellement en quelques jours.
lexamen, souvent, les rflexes ostotendineux sont absents, le
cutan plantaire en extension.
Les symptmes peuvent apparatre demble ou venir compliquer
une mningite tuberculeuse diagnostique et traite. Certes, il peut
sagir dune mningite insuffisamment ou mal traite mais latteinte
myloradiculaire peut aussi se dvelopper au cours de lvolution
dune tuberculose neuromninge correctement traite, limportance
de la raction inflammatoire voquant une raction retarde
dhypersensibilit aux antignes mycobactriens. Les troubles de
conscience retardent le diagnostic de latteinte mdullaire et les
mesures thrapeutiques ncessaires. Cette atteinte
radiculomdullaire peut encore survenir trs distance dune
mningite tuberculeuse (Voir chapitre Complications distance et
squelles ).
Mylographie et myloscanner
La mylographie montre un blocage total ou partiel, le liquide de
contraste scoule difficilement, le fourreau dural est irrgulier et les
racines paraissent paissies. Les lsions sont souvent tendues et
obligent injecter par voie haute, cisternale et basse, lombaire. Le
myloscanner montre galement un remplissage irrgulier des
espaces sous-arachnodiens, des racines paissies et ventuellement
un ou des tuberculomes intramdullaires associs. Ces examens sont
invasifs, outre le risque infectieux, ils risquent dexacerber la raction
inflammatoire et, dans la mesure du possible, il faut leur prfrer la
RMN.
[64, 75]
Neurologie
Neurologie
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Pronostic et volution
[61, 73]
Traitement antituberculeux
HYDROCPHALIE
ANTIBIOTIQUES ANTITUBERCULEUX
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Isoniazide
Lisoniazide (INH) est bactricide pour les MT en phase de
croissance. LINH est bien absorb per os, il le serait moins bien
toutefois chez les sujets VIH-P ; il diffuse trs bien dans le LCR, sa
cintique est retarde de 3 heures par rapport celle du plasma dont
il atteint alors un taux voisin. Un dosage de lINH srique, 3 heures
aprs la prise orale, permet de bien valuer la concentration dans le
LCR qui se trouve tre, indpendamment des phnomnes
dactylation, toujours trs largement suprieure la concentration
inhibitrice minimum (CMI) de MT. La corticothrapie na pas
dincidence sur la diffusion de lINH.
Les effets adverses de lINH sont :
lhpatotoxicit. Elle est lie au driv actyl de lisoniazide et
elle est potentialise par la rifampicine. Le risque est augment par
lge, lintoxication alcoolique chronique, une lsion hpatique
prexistante, mais une hpatite chronique nest pas une contreindication formelle, elle ncessite seulement une attention
particulire ;
la neurotoxicit. Elle est craindre chez les patients dnutris,
insuffisants rnaux, diabtiques ou thyliques. Elle se traduit par une
neuropathie priphrique prdominant aux membres infrieurs et
expression surtout sensitive, une nvrite optique, voire des crises
convulsives. Elle est prvenue par une vitaminothrapie B6 ;
rash, fivre avec arthralgies, syndrome algoneurodystrophique,
pellagre, syndrome lupique ont pu tre rapports lINH.
En ce qui concerne les interactions mdicamenteuses, lINH interfre
avec la rifampicine, il potentialise la toxicit des phnytones.
La surveillance biologique porte sur lvaluation des transaminases,
du taux de thrombine et de prothrombine et une valuation du taux
dINH en dbut de traitement qui apparat dautant plus importante
quil sagit dun sujet actyleur lent ou dun patient porteur dune
insuffisance hpatique svre.
Rifampicine
La rifampicine a un grand pouvoir de strilisation des lsions, elle
est bactricide sur le MT, que celui-ci soit en phase de multiplication
active, quiescent ou intramacrophagique. La rifampicine pntre trs
lentement dans le LCR et natteint que des concentrations voisines
de 0,03 g ml1, trs lgrement suprieures la CMI de MT. La
pntration de la rifampicine ne parat pas affecte par
ladministration de corticodes. Si la mninge est trs inflammatoire,
la rifampicine atteint dans le LCR un taux moiti de celui du srum.
Ladministration de la rifampicine doit se faire en une fois afin de
saturer les mcanismes dlimination hpatique et dobtenir un taux
srique optimum et par l mme efficace dans le LCR.
Les effets adverses de la rifampicine sont :
lhpatotoxicit. Elle est propre la rifampicine et plus marque
chez les actyleurs lents et les sujets ayant une insuffisance
hpatique ; elle se traduit par une cholestase intrahpatique
distinguer de celle dune tuberculose hpatique ;
les accidents immunoallergiques. Ils sont rares mais svres,
observs surtout lors dune chimiothrapie intermittente ou la
reprise dun traitement interrompu plusieurs semaines. Il peut sagir
dun choc anaphylactique, dune anmie hmolytique aigu, dune
thrombocytopnie, do la ncessit, aprs une interruption, de
reprendre la rifampicine doses progressives.
12
Neurologie
Pyrazinamide
Le pyrazinamide a une action bactricide sur les bacilles
intracellulaires et les dbris acides du casum, il nagit quen milieu
acide. Du fait de sa lipophylie partielle, il passe remarquablement la
barrire mninge, le rapport srum/LCR est de 0,74 la 2e heure,
de 1,15 la 5e heure, de 1,09 la 8e heure. [27]
Le fait que le pH dans le systme nerveux central soit voisin de la
neutralit pose question sur lactivit du pyrazinamide dans les
affections neuromninges. [38] Son activit serait galement
fortement altre chez les sujets atteints de sida ayant un nombre de
CD4 infrieur 100/mm3.
Les effets adverses sont :
une hpatotoxicit : elle est dose-dpendante, et contre-indique le
pyrazinamide chez les sujets ayant une insuffisance hpatique ;
une hyperuricmie : elle est le plus souvent asymptomatique.
Des arthralgies indpendantes de lhyperuricmie, ragissant bien
au traitement anti-inflammatoire, ont pu tre observes.
En ce qui concerne les interactions mdicamenteuses, lassociation la
rifampicine et lisoniazide naugmente pas le risque dhpatite par
le pyrazinamide. Toutefois, pour viter des signes dintolrance,
celui-ci doit tre administr une posologie progressive pour
atteindre la dose totale au 4e jour.
Ethambutol
Il est actif sur les bactries en croissance et celles ventuellement
rsistantes lINH. Sa diffusion dans le LCR dun sujet sain est trs
variable, mais augmente trs fortement au cours de la mningite et
atteint, pour une dose de 25 mg/kg, un taux voisin d1 mg/l partir
duquel la plupart des souches sont sensibles.
Les effets adverses de lEthambutol sont :
la nvrite optique. Elle se manifeste par une perte de la vision des
couleurs, un scotome central ou plus communment une perte de la
vision priphrique ; laccident peut tre unilatral ; il est rversible
larrt du traitement ;
une lvation de lacide urique la troisime semaine,
des accidents allergiques sont galement possibles.
La surveillance porte sur ltude de la vision des couleurs et du
champ visuel chaque mois si la dose est suprieure 15 mg/kg. Son
emploi est plutt dconseill avant 13 ans.
Neurologie
Traitement antituberculeux
Le traitement doit tre engag le plus rapidement possible, souvent
dfaut dun diagnostic bactriologique pralable sur des
arguments de prsomption, aprs avoir runi les meilleures
conditions pour obtenir une rponse court terme du laboratoire,
non seulement pour confirmer lhypothse clinique et justifier la
spcificit et la dure dun traitement long mais aussi pour
permettre ltude de la sensibilit de MT aux antibiotiques. Si
secondairement, la preuve bactriologique nest pas apporte, il ne
faut pas pour autant interrompre un traitement antituberculeux
engag sur des lments cliniques prsomptifs bien tablis, sans
stre assur quune autre cause peut tre formellement avance
lorigine du syndrome neuromning, une rechute aprs
interruption errone du traitement antituberculeux tant souvent
trs difficile matriser. Lanbitiothrapie spcifique associe
lisoniazide (5 6 mg kg1 j1 chez ladulte, 10 mg kg1 j1 chez
lenfant o elle a pu tre porte 20 mg kg 1 j 1 sans signe
dhpatotoxicit), la rifampicine (10 mg kg1 j1 en une seule fois,
20 mg kg1 j1 pour les enfants de 1 mois 7 ans), le pyrazinamide
(25 30 mg kg1 j1 chez ladulte, 20 mg kg1 j1 chez lenfant),
auxquels on peut adjoindre lthambutol de faon systmatique ou
seulement chaque fois que lon craint des bacilles rsistants lINH
(20 mg kg1 j1 chez ladulte, 25 30 mg kg1 j1 chez lenfant).
Sil existe des troubles digestifs, lisoniazide et la rifampicine
peuvent tre administrs les premiers jours par voie intraveineuse.
Dure du traitement
Le pyrazinamide est arrt la fin du 2e mois et lthambutol la
fin du 4e. La dure totale du traitement varie de 6 mois 1 an, voire
18 mois, elle varie selon ltat immunitaire du patient, sa tolrance
aux mdicaments et la gravit des lsions initiales.
Chez un sujet immunocomptent, un traitement court, limit
6 mois, a t valid dans la mesure o la rifampicine et lINH a
t associ demble le pyrazinamide. Lavantage dun traitement
court est de diminuer la toxicit et de permettre une meilleure
observance. [2, 51]
La fiabilit dun traitement court a t conteste en soulignant la
gravit des rechutes dont le risque semble plus ou moins dpendant
de limportance des lsions initiales quil semble ncessaire
effectivement de prendre en compte. Par ailleurs, si le traitement est
bien support, il est peut-tre plus raisonnable et plus prudent de
prolonger jusqu 1 an la bithrapie par rifampicine et INH. Chez
lenfant, la dure recommande du traitement est de 1 an, mais des
traitements courts de 6 mois ont t proposs avec succs. Chez la
femme enceinte, il ny a aucune restriction lusage de lINH, de la
rifampicine et de lthambutol. Pour le pyrazinamide, galement
recommand dans les formes svres, il ny a pas de donnes
suffisantes pour exclure de faon formelle toute tratognicit.
Chez les patients VIH-P, tant donn la moins bonne absorption des
antituberculeux pouvant aller jusqu 20 % de la dose ingre, il est
prudent de vrifier les taux sanguins et, au besoin, daugmenter les
doses. La dure du traitement est au minimum de 1 an. Il est difficile
denvisager son interruption si le dficit immunitaire est trs
prononc.
Chez les sujets VIH-P, il faut veiller aux interfrences entre la
rifampicine, la rifabutine, les antiprotases et les inhibiteurs non
17-054-A-10
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Neurologie
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