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NDICE DE CONTENIDOS
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NDICE DE CONTENIDOS...................................................................................... 5
PRESENTACION GUIA DE ATENCION PERINATAL ....................................... 6
INDICADORES EN SALUD MATERNO-PERINATAL...................................... 12
DEFINICIONES E INDICADORES ESTADISTICOS DE USO FRECUENTE
EN SALUD PBLICA PERINATAL NACIONAL ............................................... 18
5) CONTROL PRENATAL: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
SEGUIMIENTO POST-PARTO............................................................................. 20
6) VIGILANCIA ANTENATAL.................................................................................. 28
7) ULTRASONIDO DE RUTINA EN OBSTETRICIA ............................................. 36
8) EVALUACIN DE TRABAJO DE PARTO Y PARTO........................................ 41
9) VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO .................................................................. 56
10) EMBARAZO DE POST - TRMINO..................................................................... 68
11) TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y PREMATURIDAD ............................ 72
12) ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ....................................................... 88
13) SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO ............................................ 108
14) RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO................................ 135
15) METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN Y DEL
POST PARTO INMEDIATO ................................................................................ 153
16) DIABETES Y EMBARAZO.................................................................................. 173
17) ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL................................................... 188
18) EMBARAZO MULTIPLE .................................................................................... 203
19) CARDIOPATIAS Y EMBARAZO ....................................................................... 212
20) COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO...................................... 223
21) INFECCIONES CRVICO-VAGINALES Y URINARIAS DURANTE EL
EMBARAZO .......................................................................................................... 227
22) NEUROLOGA Y EMBARAZO .......................................................................... 241
23) SNDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS Y TROMBOFILIAS
GENTICAS .......................................................................................................... 255
24) MUERTE FETAL INTRAUTERINA................................................................... 264
25) DIAGNSTICO ULTRASONOGRAFICO DE ANOMALAS CONGNITAS
(MALFORMACIONES ESTRUCTURALES Y CROMOSMICAS) ............... 271
26) FRMACOS DE USO HABITUAL EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA...... 291
27) VADEMECUM ...................................................................................................... 306

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PRESENTACION GUIA DE ATENCION PERINATAL

La salud es un bien social esencial, un derecho humano bsico y un factor clave para el
desarrollo; la Organizacin Mundial de la Salud en su Constitucin, seala: el disfrute de
la norma ms alta obtenible de salud es un derecho fundamental de todo ser humano . Es
deber del Estado respetar y promover el derecho a la proteccin de la salud de todas las
personas. En Chile ha existido una tradicin en torno a la responsabilidad del Estado en
orden a promover actividades tendientes a obtener la salud y el bienestar de la familia, en
particular de las que se encuentran en condiciones de mayor riesgo biosicosocial.
Las mujeres tienden a ser ms vulnerables por circunstancias sociales, culturales y
econmicas; el ejercicio de la funcin reproductiva es una de las condiciones que incide
ms significativamente en esta mayor vulnerabilidad. El proceso reproductivo - embarazo,
parto, puerperio - cuyo resultado final es el logro de una nueva vida, paradojalmente
presenta riesgos que pueden afectar a los participantes en el proceso: la madre y su hijo.
Estos riesgos pueden ir desde problemas menores hasta la muerte de uno o de ambos
integrantes del binomio madre-hijo.
Esta mayor vulnerabilidad femenina ligada a la reproduccin, que se extiende a sus
hijos/as, requiere el apoyo y proteccin de la sociedad en su conjunto. La alta
vulnerabilidad que presenta el producto de la gestacin durante el perodo perinatal entre
las 22 semanas de gestacin y la primera semana de vida extrauterina requiere de una
asistencia profesional e institucional, adecuada y oportuna, en especial del momento del
nacimiento.
La proteccin adecuada durante el perodo gestacional y en los primeros meses de la vida,
resulta fundamental, tanto para la madre como para su hijo/a; acciones desarrolladas en los
ltimos 50 aos en Chile - control prenatal; atencin adecuada del parto ( institucional, por
profesional calificado ); lactancia natural prolongada; estimulacin del desarrollo sicosocial
del nio; control de salud infantil; programa ampliado de inmunizaciones; programa de
alimentacin complementaria han contribuido decisivamente al excelente nivel que
alcanzan actualmente los indicadores de salud materno-infantil, entre los mejores de
Amrica Latina.
Salud Sexual y Reproductiva
En la ltima dcada, la O.M.S. desarroll los conceptos de Salud Reproductiva y Salud
Sexual, los cuales fueron aprobados en la Conferencia Internacional sobre Poblacin y
Desarrollo ( El Cairo, 1994 ) y, ratificados en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la
Mujer ( Beijing, 1995 ). En documento tcnico presentado en Beijing, en relacin a la salud
de las mujeres, la O.M.S. seala a la Salud Reproductiva como uno de los 6 problemas ms
importantes a nivel mundial. En 1995, la organizacin panamericana de la salud integra
ambos conceptos como sigue:
Se puede definir la Salud Sexual y Reproductiva (S.S.R.) como la posibilidad del
ser humano de tener relaciones sexuales gratificantes y enriquecedoras, sin coercin y sin
temor de infeccin ni de un embarazo no deseado; de poder regular la fecundidad sin

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riesgos de efectos secundarios desagradables o peligrosos; de tener un embarazo y parto
seguros y, de tener y criar hijos saludables.
En este contexto, la iniciativa ms reciente de la OMS para reducir la mortalidad materna
Haciendo el embarazo ms seguro plantea los siguientes objetivos:
1.- Cada embarazo debera ser deseado;
2.- Toda mujer embarazada y su hijo debieran tener acceso a atencin por personal
calificado;
3.- Cada mujer debera tener acceso a un establecimiento asistencial para obtener una
atencin apropiada cuando se presentan complicaciones en su embarazo.
En 1997 el Ministerio de Salud define 16 Prioridades de salud para el pas, siendo una de
ellas la Salud Sexual y Reproductiva. Es el camino hacia el futuro, una nueva forma de
organizar los servicios disponibles; requiere de un cambio de mentalidad tanto por parte de
los prestadores como de la poblacin usuaria de los servicios.
La salud materna y perinatal en el proceso de reforma sectorial
A nivel internacional existe un amplio consenso en materia de los derechos de las personas
en las distintas dimensiones de su vida, siendo la salud una de las ms importantes. En el
Proyecto Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Salud, primera iniciativa
legislativa en el proceso de Reforma sectorial en desarrollo en el pas, se seala que las
disposiciones generales en esta materia son universales: ... deben ser aplicadas por
cualquier tipo de prestador de salud, pblico o privado, teniendo presente en su caso, las
normas del sistema de salud al que pertenezca la persona.
Una de las razones que fundamentan el actual proceso de Reforma del sistema de salud en
nuestro pas es la inequidad observada en la atencin de salud: los que necesitan ms
reciben menos.
Inequidad en salud: ... diferencias en salud que no slo son innecesarias y evitables sino
que, adems, se consideran incorrectas e injustas (M. Whitehead). El actual Director de la
O.P.S. ha sealado al respecto: Cada persona debe, en funcin de la equidad, tener la
oportunidad de acceder a aquellas medidas sanitarias y sociales necesarias para proteger,
promover y mantener o recuperar la salud .
En el mbito de la Salud Reproductiva, la inequidad alcanza gran relevancia, determinando
un exceso de muertes maternas y perinatales en los sectores socioeconmicos ms
desfavorecidos.
Conferencia Cairo + 5, prrafo 62-b (Naciones Unidas, Junio 1999): en los procesos de
Reforma del sector salud, la reduccin de la mortalidad y la morbilidad materna debe
ocupar un lugar central, y ser usada como un indicador de xito de la reforma .
Rol Regulador: ... es una funcin que se ejerce a travs de un conjunto de leyes, decretos,
reglamentos, circulares, normas, y otros instrumentos que permiten el diseo, evaluacin,
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control y monitoreo de procesos tcnicos y administrativos propios del Sistema de Salud,
en los subsistemas pblico, privado y otros, para garantizar estndares de calidad en la
provisin de servicios de salud, con el fin de lograr un mejoramiento continuo del nivel de
salud de la poblacin.
Las tareas de rectora, regulacin y fiscalizacin, propias del Ministerio de Salud como
autoridad sanitaria nacional, se ejercen sobre las actividades realizadas tanto en el sector
pblico como en el privado.
Palabras finales
El rol de los sistemas de salud y de los prestadores de servicios es entregar un continuo de
atencin en todos y cada uno de los distintos niveles de organizacin, para mejorar los
resultados para la madre y su hijo. Para el Ministerio de Salud, su responsabilidad
institucional consiste en brindar una adecuada proteccin a todos los embarazos; los bienes
a proteger son la vida, y su calidad a futuro, de todos los participantes en el proceso
reproductivo: la madre, su hijo/a, el padre; vale decir del conjunto de la familia.
El presente documento normativo que estamos entregando al pas, fruto del generoso aporte
de calificados expertos en salud materna y perinatal, provenientes de distintos servicios
asistenciales pblicos del pas y centros acadmicos, bajo la coordinacin del Programa de
Salud de la Mujer, aspira a constituirse en una herramienta que permita entregar la mejor
atencin posible al binomio madre-hijo, reduciendo al mnimo los riesgos asociados al
proceso reproductivo, en un contexto de mayor equidad y de respeto a los derechos de las
personas.
La norma elaborada debe ser difundida ampliamente, adecuada a las distintas realidades
asistenciales, evaluada y actualizada peridicamente, con la participacin de todos los
niveles de atencin de los sistemas de salud ( pblico, privado ), y accesible a los usuarios
de los servicios.
El nacimiento de hijos sanos, provenientes de madres sanas en el ms amplio sentido de
la definicin universalmente aceptada de salud (completo bienestar fsico, psquico y
social) incidir significativamente en el mejoramiento de la calidad de vida de las
personas, las familias y de toda la sociedad y finalmente, en el nivel de desarrollo que el
pas pueda alcanzar.
Rol del Ministerio de Salud en la vigilancia del proceso reproductivo
La reduccin de la mortalidad asociada al proceso reproductivo materna, perinatal,
neonatal, infantil sigue siendo un desafo importante para el logro de un mejor desarrollo
humano. En el estudio Carga de Enfermedad (MINSAL, Banco Mundial, 1993), las
afecciones perinatales , con un 5.03 %, ocupan el quinto lugar de los Aos de Vida
Perdidos por Muerte Prematura; por su parte, las anomalas congnitas constituyen la
primera causa de aos de vida saludable perdidos, AVISA, para ambos sexos (5.2% para
los hombres, 6.6% para las mujeres).
Entre las estrategias a desarrollar para reducir el dao reproductivo, se puede sealar :
focalizacin en grupos de mayor vulnerabilidad y riesgo reproductivo (niveles SE bajos,
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que se automarginan de la atencin o, con problemas de accesibilidad a los servicios
disponibles ); auditoria en situaciones de dao reproductivo (sndromes hipertensivos,
restriccin crecimiento intrauterino, prematuridad), evaluando la coordinacin entre los
distintos niveles de complejidad; intervenciones sobre las causas ms frecuentes
(p.ej.sndromes hipertensivos).
La actividad Control Preconcepcional, incorporada en el Programa de Salud de la Mujer
(1997), puede ser una valiosa herramienta preventiva al identificar y, eventualmente
modificar, antes del inicio de un embarazo, aquellas condiciones que pueden representar un
mayor riesgo materno o perinatal. Esta actividad se complementa con las actividades de
Regulacin de Fecundidad, que permiten a la mujer decidir el momento de iniciar un
embarazo.
Nuestro pas exhibe la ms alta tasa de cesreas a nivel mundial (42% en 1999), con una
importante contribucin de la prctica obsttrica privada. La OMS ha definido como
recomendable una tasa promedio que no supere el 15%; cifras superiores se consideran un
indicador de mala calidad en la atencin obsttrica. Su reduccin es materia de inters
prioritario para el Ministerio.
El mejoramiento de la atencin perinatal en el pas, que incluye a la madre y su hijo/a como
un todo, requiere el fortalecimiento de los 3 niveles de la atencin obsttrica y de las
Unidades de atencin neonatolgica (Red asistencial, regionalizacin de la atencin) y, de
recursos humanos calificados y tecnologas adecuadas.

En la ltima dcada, el Ministerio de Salud ha impulsado una serie de medidas orientadas a

reducir la Morbimortalidad Neonatal, las cuales han ejercido un significativo impacto:

Regionalizacin de la atencin neonatolgica en el pas, asignando mayores recursos

humanos y tecnolgicos;

Campaa de Vacunacin contra la rubola (Septiembre 1999), como parte de una

estrategia global para reducir el Sndrome de Rubola Congnita;

Programa Nacional de Surfactante artificial (desde 1998);

Fortificacin de la harina de trigo con cido flico, para reducir la incidencia de los
defectos del tubo neural (desde el ao 2000).
El proceso de normatizacin forma parte de la planificacin y programacin de la atencin
de salud. Mientras ms claras sean las definiciones de que dispongan quienes participan en
la atencin de las necesidades de salud de la poblacin y las actividades destinadas a
satisfacerlas, ms adecuada ser la programacin, ejecucin y control de los programas.
La utilizacin de guas completas y sistemticas ayudan al proveedor de atencin y al
paciente a tomar decisiones sobre la atencin apropiada para condiciones especficas.
(Instituto de Medicina, U.S.A., 1997). La norma escrita es un conjunto de pautas que
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regulan las actividades de los distintos miembros del equipo de salud; permite explicitar la
forma en que se llevarn a cabo las distintas actividades, a fin de alcanzar los objetivos de
los programas de salud.
El uso de la mejor evidencia disponible (Medicina Basada en Evidencia) en el cuidado de
los/las pacientes permitir darles la mejor atencin posible. Tanto en la prctica pblica,
responsabilidad del Estado, como en la prctica privada, en que el/la paciente puede elegir
el profesional y el centro para su atencin, existe la obligacin tica de alcanzar los mejores
resultados posibles.
En la actualidad, las normas de atencin deben basarse en la aplicacin del conocimiento
cientfico ms actualizado y, deben asegurar, en todos los casos, un nivel adecuado de
atencin (principio de equidad).
El excelente nivel de salud materno - infantil alcanzado en el pas, unido a una tendencia
decreciente de la natalidad, permite al momento actual orientar los esfuerzos del sector
Salud hacia una mejor calidad de los servicios que se entregan a la mujer y su hijo/a, en los
distintos sistemas y niveles de atencin (pblico y privado). En la ltima dcada, el
Ministerio ha estado desarrollando un activo programa de mejoramiento de la calidad de
atencin.
Calidad de atencin es aquella proporcionada en la forma ms apropiada por el personal
ms calificado, en base a estndares basados en la evidencia cientfica disponible, los
cuales permiten evaluar su desempeo; el grado de calidad alcanzado es la medida en que
la atencin prestada es capaz de alcanzar el equilibrio ms favorable entre riesgos y
beneficios.
Elementos importantes en esta estrategia han sido la Auditoria y la Acreditacin. Ambas
metodologas permiten evaluar aspectos de estructura, proceso y resultado, en pos del logro
final de una atencin de salud de calidad adecuada; a los aspectos tcnicos, cabe agregar la
satisfaccin de la poblacin usuaria de los servicios.
Si bien la Auditoria habitualmente se relaciona con objetivos financieros y de eficiencia, su
utilizacin en la evaluacin de las muertes asociadas al proceso reproductivo (materna, fetal
y neonatal), ha sido una valiosa herramienta para identificar las posibles causas de estos
eventos, incluyendo las variables relacionadas con la atencin de salud entregada.
El nivel y la confiabilidad del registro y anlisis de cada muerte o complicacin materna y
perinatal, es un elemento fundamental para la vigilancia epidemiolgica del proceso
reproductivo; en relacin a la salud materna, se estima que por cada muerte ocurriran entre
15 y 20 complicaciones con riesgo vital para la mujer.
El Centro para el Control de Enfermedades (C.D.C.) ha planteado recientemente la
aplicacin del concepto de la accountability proveniente de la evaluacin de la gestin
pblica - en este mbito: cada muerte asociada al proceso reproductivo debe ser registrada
(recuento) y, analizada en relacin a las circunstancias, directa o indirectamente

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asociadas a ella (dar cuenta), a fin de adoptar las medidas necesarias para evitar aquellas
muertes consideradas evitables.
Acreditacin: procedimiento de evaluacin de los recursos institucionales, voluntario,
peridico y reservado que tiende a garantizar la calidad de atencin a travs de estndares
previamente aceptados. (O.P.S.).
En el marco del rol regulador del Ministerio, y en el contexto del mejoramiento de la
calidad de atencin, es necesario incorporar procedimientos de acreditacin de instituciones
y profesionales que realizan atencin obsttrica y neonatal; este aspecto tiene una evidente
vinculacin con aspectos mdico-legales, ante situaciones de dao reproductivo (materno
o perinatal) y, con el grado de satisfaccin de la poblacin usuaria de los servicios en esta
rea.
La salud materna y perinatal a futuro
Para el perodo 2000-2010, el Ministerio de Salud ha formulado los siguientes Objetivos
Sanitarios:

Mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados;

Enfrentar los nuevos desafos derivados del envejecimiento poblacional;
Reducir las desigualdades en situacin de salud y en acceso a la atencin de salud;
Proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de la poblacin.

Como Objetivos especficos en materia de Salud Reproductiva, cabe destacar:

Reducir la inequidad reproductiva (brecha entre fecundidad deseada y fecundidad
real), mediante acciones que permitan alcanzar una adecuada Salud Sexual y Reproductiva,
incorporando la perspectiva de gnero y la superacin de las desigualdades hombre-mujer.
Reducir la Tasa de Mortalidad Fetal Tarda - una de las 5 Prioridades programticas
de la Prioridad Salud-pas Salud Sexual y Reproductiva - indicador que refleja por una
parte, la existencia de condiciones de riesgo reproductivo (factores asociados a la condicin
de salud de la madre y, a condiciones ambientales) y por otra, la calidad de la atencin
obsttrica (control preconcepcional, control prenatal, atencin del parto).
Las medidas para reducir este indicador pueden incidir positivamente sobre la Mortalidad
Neonatal Precoz y la Mortalidad Infantil. Recientemente, el C.D.C. ha propuesto el
concepto de Mortalidad feto-infantil, que implica mirar al proceso reproductivo como un
continuo, con sus etapas intra- y extra-uterina, siendo el parto el momento que separa a
ambas.
En suma, los progresos alcanzados que llevan al satisfactorio estado actual que exhibe
nuestro pas en la proteccin del proceso reproductivo, han permitido ir modificando los
conceptos habitualmente utilizados en Salud Pblica : de la Salud materno-infantil,
pasando por la Salud Materno-perinatal , hoy se habla de Salud Sexual y Reproductiva, de
Salud integral de la mujer (no slo de la madre), y ahora es posible proponer la
incorporacin de un nuevo concepto en la salud pblica : Salud Feto-infantil.
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Ren Castro S.

INDICADORES EN SALUD MATERNO-PERINATAL

En el ao 1997, los diversos indicadores utilizados en el amplio campo de la Salud
Reproductiva, fueron revisados por diversos grupos tcnicos y agencias internacionales,
bajo la conduccin de la O.M.S.; se revisaron los indicadores ms slidos en cada rea
programtica y de servicios:
1. Planificacin Familiar
2. Maternidad sin riesgo: atencin prenatal; atencin intraparto; cuidados obsttricos
esenciales; atencin postnatal.
3. Aborto
4. Nutricin materna
5. Atencin neonatal y Lactancia
6. Salud Reproductiva para adolescentes
7. VIH-SIDA
8. Infertilidad
9. Cnceres ginecolgicos
10. Violencia contra la mujer
Los expertos seleccionaron los siguientes indicadores mnimos para la monitorizacin
global del proceso reproductivo
1. Tasa Global de Fecundidad: nmero promedio de hijos por mujer durante la etapa
reproductiva de su vida. Es un indicador de riesgo reproductivo biolgico: la alta paridad
5 o ms embarazos implica un alto riesgo de morbi-mortalidad materna.
2. Tasa de Prevalencia de Uso de Anticonceptivos: porcentaje de mujeres en edad frtil
(15-49 aos) sexualmente activas, o sus parejas, que estn usando un mtodo
anticonceptivo, incluida la esterilizacin voluntaria, en un momento dado.
3. Tasa de Mortalidad Materna: nmero anual de muertes maternas, por 100.000 nacidos
vivos.
4. Cobertura Control Prenatal: porcentaje de mujeres atendidas al menos una vez durante
el embarazo, por personal calificado (mdico, matrona). Es un indicador dbil para evaluar
el pronstico reproductivo; su utilidad mejora cuando se dispone del nmero, momento y
frecuencia de los controles. La principal fuente de informacin son los registros de los
centros asistenciales en los cuales se realiza la prestacin; la calidad e integridad de este
registro es un factor limitante en la utilidad de este indicador.
5. Atencin Profesional del Parto: porcentaje de partos atendido por personal calificado
(mdico, matrn/a).

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6. Disponibilidad de Cuidados Obsttricos Esenciales: nmero de establecimientos

asistenciales que cuentan con antibiticos y oxitcicos parenterales, sedantes en caso de
eclampsia, y capacidad para realizar extraccin manual de placenta y restos retenidos; la
recomendacin internacional es de 4 establecimientos con C.O.E. Por cada 500.000
habitantes.
7. Disponibilidad de Cuidados Obsttricos Esenciales Integrales: nmero de
establecimientos asistenciales que cuentan con C.O.E. bsicos ms ciruga, anestesia y
transfusin de sangre; la recomendacin internacional es de 1 establecimiento C.O.E. I. por
cada 500.000 habitantes.
8. Tasa de Mortalidad Perinatal: nmero de muertes perinatales - fetales tardas (22
semanas de gestacin o ms) + intraparto + neonatales precoces (primeros 7 das de vida) por 1.000 nacidos vivos.
9. Tasa de Prevalencia de Bajo Peso al Nacer: porcentaje de nacidos vivos con un peso
menor de 2.500 gramos, por diversas causas: restriccin de crecimiento intrauterino, parto
prematuro, talla baja de origen gentico. Es un indicador de impacto, que mide en forma
directa la salud neonatal y la posibilidad de sobrevida; es complementario con la M.P.N. y,
tambin con la M.M. (por su etiologa mltiple puede ser un eficiente marcador del estado
de salud de la madre)
10. Tasa de Prevalencia de Serologa Sifiltica Positiva en Embarazadas: porcentaje de
embarazadas en control prenatal*, con serologa positiva para sfilis.
11. Prevalencia de Anemia en mujeres: porcentaje de mujeres en edad frtil con niveles
de Hemoglobina menores de 11 grs. /l. en embarazadas y, menores de 12 grs. /l. en no
embarazadas.
12. Porcentaje de Hospitalizaciones Obsttricas y Ginecolgicas por Aborto: porcentaje
de hospitalizaciones debidas a aborto espontneo, provocado - en servicios de atencin
obsttrica y ginecolgica.
13. Prevalencia de Infertilidad en mujeres: porcentaje de mujeres en edad frtil,
expuestas a embarazo sexualmente activas, no embarazadas, ni lactando, ni usando
mtodos anticonceptivos - que no han logrado embarazarse despus de un perodo de 2
aos o ms.
Adicionalmente, en consulta con UNAIDS grupo interagencial de las Naciones Unidas
dedicado al SIDA se definen 2 indicadores para la infeccin por VIH:
14. Prevalencia VIH en mujeres embarazadas: porcentaje de embarazadas* con
serologa VIH (+) en centros centinela de vigilancia.
15. Conocimiento de prcticas preventivas relacionadas con VIH: porcentaje de
personas que identifican correctamente las 3 formas principales de prevencin de
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transmisin sexual del VIH (abstinencia, pareja nica, uso de preservativo) y, que rechazan
3 errores frecuentes sobre transmisin o prevencin VIH.
* La sugerencia de los grupos tcnicos internacionales es concentrarse en el grupo de
embarazadas de 15 24 aos para estudiar la prevalencia de sfilis y VIH, por la mayor
concentracin de las enfermedades de transmisin sexual en este grupo etario.
Es recomendable que cada pas seleccione los indicadores ms apropiados a sus
necesidades y su capacidad de recoger informacin; para su comparabilidad a nivel
internacional y la evaluacin global del progreso hacia el logro de objetivos
internacionalmente consensuados, se han definido diversos indicadores bsicos. La idea es
utilizar la informacin que ya est siendo generada, refinando los indicadores ya existentes,
ms que crear nuevos indicadores. Aquellos que deben ser reportados a nivel nacional,
deben ser relevantes y tiles para la gestin programtica en el nivel operacional en el cual
se recogen los datos.
Cada indicador debe ser claramente definido en su redaccin o, en el caso de proporciones,
tasas o razones, especificando el numerador y el denominador; los mtodos de recoleccin
y presentacin de la informacin recogida as como el uso apropiado de cada indicador
deben ser precisados. En el caso de nuevos indicadores, estos deben ser evaluados
peridicamente; aquellos que no demuestren su utilidad o, que requieran procedimientos de
recoleccin no sustentable o poco realista, deben ser eliminados.
Indicadores habituales de base poblacional

Tasas de Mortalidad:
Materna
Neonatal (precoz, tarda)
Perinatal

Atencin parto por personal de salud calificado

Bajo peso de nacimiento

Cobertura Control Prenatal

Tasa de Cesreas
Indicadores de Calidad

Atencin Prenatal

Trabajo de Parto Parto

Atencin Neonatal

Atencin Posparto
Indicadores de Morbilidad Neonatal

Bajo Peso de Nacimiento

Parto Prematuro

Patologas especficas
Mortalidad feto-infantil : concepto propuesto por el Centro para el Control y Prevencin
de Enfermedades (C.D.C.,U.S.A.), que implica mirar al proceso reproductivo como un
continuo, con sus etapas intra- y extra-uterina, siendo el parto el momento que separa a
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ambas. La Mortalidad Fetal, junto a la Mortalidad Infantil, son consideradas indicadores
claves del nivel de salud de rea geogrfica dada (pas, regin, provincia, comuna).
La estimacin de la mortalidad feto-infantil prevenible comparando las tasas de la
poblacin en estudio con las de una poblacin definida como estndar de referencia por su
buen nivel de salud se considera en la actualidad un componente importante en la
vigilancia perinatal. El C.D.C. ha elaborado una matriz para este anlisis tabla de 16
celdas, cada una de las cuales representa 2 aspectos de la salud perinatal:
- resultados perinatales (mortalidad especfica segn edad al morir, dentro o fuera del tero
y, segn peso al nacer);
- determinantes de estos resultados: salud materna, atencin materna-neonatal-infantil.
De acuerdo a este modelo, las muertes feto-infantiles de nios que pesan menos de 1.500
gramos al nacer, en gran medida pueden atribuirse a factores que afectan la salud materna;
en cambio, la mortalidad fetal tarda en productos que pesan ms de 1.500 gramos al nacer,
puede deberse a una atencin materna inadecuada o insuficiente. Por su parte, la mortalidad
neonatal, precoz y tarda, en nios que pesan ms de 1.500 gramos puede relacionarse a una
atencin neonatal de mala calidad o, a falta de acceso a una atencin de cuidado intensivo
neonatal. Finalmente, la mortalidad infantil tarda, post-neonatal, es atribuible a factores
ambientales que rodean al nio (p.ej. acceso a controles de salud, a inmunizaciones).

Indicadores ms usados en Salud Materna y Perinatal en Chile

Tasa de Mortalidad Materna: nmero anual de muertes maternas, por 100.000 nacidos
vivos. Mide el riesgo de muerte asociada al embarazo, una vez que ste ha comenzado.
La muerte materna es un evento de gran impacto social, por cuanto afecta a una mujer
joven, a su grupo familiar, en especial a sus otros hijos, si los hay; a esto se agrega el hecho
de que un porcentaje importante de ellas son prevenibles. Se le considera un indicador de
inequidad global, al comparar las enormes diferencias entre las cifras que presentan los
pases en desarrollo ( 99% del total ), comparadas con las bajas cifras de los pases
desarrollados; al interior de cada pas, el promedio nacional puede esconder amplias
diferencias entre distintas reas geogrficas y grupos de poblacin ( desigualdad ).
Es un indicador til, tanto en el nivel nacional medida directa del estado de salud
materna como en el nivel local - cada muerte materna debe ser registrada e investigada
cuidadosamente ( auditoria ), para evaluar la(s) posible(s) causa(s),y su posible prevencin,
a fin de adoptar las medidas correctivas que permitan evitar, a futuro, nuevas muertes.
Las fuentes de informacin habituales son las estadsticas vitales (elaboradas en base a
convenio tripartito entre el Ministerio de Salud, el Registro Civil y, el Instituto Nacional de
Estadsticas) y, los registros de los servicios asistenciales. Pese a posibles problemas de
registro y certificacin de la causa de muerte, es un indicador ampliamente usado a nivel
mundial.

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Las variaciones que presenta pueden no ser especficas a un mejoramiento en la condicin

de salud materna, por cuanto pueden deberse a cambios en el sistema de registros, al nivel
de precisin de la causa de muerte, o a un amplio margen de variacin, por ser un evento de
baja ocurrencia. Su sensibilidad para evaluar el estado de salud reproductiva es baja, pues
deben ocurrir grandes cambios en las morbilidades asociadas al embarazo, antes de que esto
se exprese en variaciones de este indicador.
Definiciones (X Revisin clasificacin Internacional de enfermedades, 1992):
Muerte Materna: muerte durante el embarazo o en los 42 das posteriores al trmino del
embarazo, independiente de la duracin y de la ubicacin del embarazo, por cualquier
causa relacionada con, o agravada por, el embarazo, o con su manejo, excluyendo causas
accidentales o incidentales.
Muerte Obsttrica Directa: debida a complicaciones obsttricas del estado grvidopuerperal (embarazo, parto, puerperio), a intervenciones, omisiones, tratamientos
incorrectos, o a cualquier tipo de evento resultante de lo sealado.
Muerte Obsttrica Indirecta: debida a enfermedades preexistentes o desarrolladas durante
el embarazo y que no se deben a causas obsttricas directas, agravadas por los efectos
fisiolgicos del embarazo.
Muerte Materna Tarda: muerte debida a causas obsttricas directas o indirectas, ms de
42 das y menos de 1 ao despus de la terminacin del embarazo.
Muerte relacionada con el embarazo: muerte materna durante el embarazo y los 42 das
posparto, independiente de la causa de muerte.
Auditoria de muerte materna en Chile: Instrumento diseado por Departamento de
Coordinacin e Informtica del Ministerio de Salud, respaldado por Oficio Ordinario de la
Subsecretara de Salud, desde 1986. Permite efectuar el anlisis de las causas bsicas y
concomitantes de las muertes maternas, susceptibles de ser corregidas, como una manera de
contribuir al descenso de este indicador.
Las auditorias se realizan en el Servicio de Salud donde se registra la muerte materna, por
el Comit de Auditoria; el informe debe ser enviado al Ministerio de Salud (Programa de
Salud de la Mujer), dentro de los 20 das hbiles del mes siguiente de ocurrida la muerte.
Dicho informe debe contar con el Certificado Mdico de Defuncin que consigne la(s)
causa(s) de la muerte, documento que permite la inscripcin de la misma en el Servicio de
Registro Civil e Identificacin del rea geogrfica en que ocurre la defuncin.
Egresos Hospitalarios por Aborto: nmero de hospitalizaciones debidas a aborto
espontneo, provocado - en servicios de atencin obsttrica y ginecolgica.

16

Gua Perinatal CEDIP

La mayora de estas hospitalizaciones se deben a complicaciones post-aborto provocado
(2/3 de los casos); el sub-registro a nivel hospitalario (abortos que no llegan a
hospitalizarse) y, la clasificacin inadecuada del tipo de aborto, hace difcil la utilizacin de
este indicador para comparar entre establecimientos y reas geogrficas distintas.
La cifra nacional puede ocultar amplias diferencias; la interpretacin de las tendencias
observadas puede ser difcil por la variacin en el balance entre abortos espontneos y
provocados.
A nivel internacional, se le considera el indicador ms accesible y til para evaluar la
disponibilidad y utilizacin de los servicios asistenciales (cuidados obsttricos esenciales).
Tasa de Mortalidad Perinatal: nmero de muertes perinatales - fetales tardas, (22
semanas de gestacin o ms) + intraparto + neonatales precoces (primeros 7 das de vida) por 1.000 nacidos vivos.
Es un indicador de impacto, que mide en forma directa el estado de la salud perinatal y, en
forma indirecta, el estado de la salud materna; la Clasificacin Internacional de
Enfermedades, en su versin X (C.I.E. X, 1992) define el perodo perinatal a partir de las
22 semanas de gestacin cumplidas (o, sobre los 500 gramos de peso).
Dado que la muerte perinatal es un evento ms frecuente que la muerte materna, la M.P.N.
puede ser un indicador ms sensible del estado de salud reproductiva, incluida la salud
materna, en una sociedad dada.
A nivel local, el registro y posterior anlisis de cada muerte perinatal, permite implementar
intervenciones programticas especficas; es una oportunidad para evaluar diversos
aspectos de la calidad de atencin.
Las diferencias observadas en este indicador primariamente reflejan cambios en la atencin
neonatal; estas diferencias pueden estar relacionadas con sistema de informacin disponible
para aclarar cada muerte perinatal.
Las principales fuentes de informacin disponibles son las estadsticas vitales (convenio
MINSAL-R.Civil-INE) y, los registros de los servicios asistenciales. Como problemas
potenciales estn el sub-registro y/o sub-notificacin de las muertes fetales y, la
clasificacin inadecuada de la muerte perinatal (incluyendo abortos, muertes neonatales
tardas).
La redaccin de este captulo estuvo a cargo del doctor Ren Castro S.

17

Gua Perinatal CEDIP

DEFINICIONES E INDICADORES ESTADISTICOS DE USO

FRECUENTE EN SALUD PBLICA PERINATAL NACIONAL
Los ndices estadsticos que sealan la frecuencia relativa de enfermar o morir como
consecuencia del proceso reproductivo, se expresan en tasas cuyo denominador es el
nmero de nacidos vivos. Los indicadores ms utilizados en medicina perinatal son la
mortalidad materna y la mortalidad perinatal. Los indicadores de morbilidad son poco
utilizados por el subregistro de la informacin.
Definiciones de ndices estadsticos
Edad gestacional la duracin de la gestacin se mide desde el primer da del ltimo
periodo menstrual normal. El perodo de gestacin se expresa en das o semanas completos
(Ej. Los acontecimientos que ocurran entre los 280 a los 286 das despus del comienzo del
ltimo periodo menstrual normal se consideran como ocurridos a las 40 semanas de
gestacin)
Parto prematuro: aquel parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (menos de
259 das).
Parto de trmino desde las 37 a 42 semanas completas (259 a 293 das).
Parto de post trmino: 42 semanas o ms (294 das o ms).
Nacido vivo es la expulsin completa o la extraccin de su madre de un producto de
concepcin, independientemente de la duracin del embarazo, y, el cual, despus de dicha
separacin, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como latidos del corazn,
pulsacin umbilical, independiente a si se ha cortado o no el cordn umbilical o la placenta
permanezca unida; cada producto de dicho nacimiento es considerado un nacido vivo.
Peso al nacer es el primer peso del feto o recin nacido obtenido despus del nacimiento.
Este peso debera ser medido preferentemente dentro de la primera hora de vida y antes de
que se produzca la sensible prdida post natal de peso. Se expresa en gramos.
Bajo peso de nacimiento: recin nacido con peso al nacer menor a 2500 gramos e
independiente de la edad gestacional.
Muerte fetal: es la muerte anterior a la completa expulsin o extraccin de su madre de un
producto de concepcin, con independencia de la duracin del embarazo; la muerte es
indicada por el hecho de que despus de dicha separacin, el feto no respira ni muestra
ninguna otra evidencia de vida, tal como latidos del corazn o pulsacin del cordn
umbilical. Segn el momento en que ocurre, se clasifica en:
Muerte fetal temprana: la comprendida entre el inicio de la concepcin y las 21 semanas
ms seis das de gestacin.
Muerte fetal intermedia: entre las 22 y 27semanas ms seis das de gestacin.
Muerte fetal tarda: desde las 28 semanas de gestacin y el parto. Se expresa por 1000
nacidos vivos.
Mortalidad neonatal: se subdivide en:
Neonatal precoz comprende las muertes desde el nacimiento hasta la primera semana de
vida (0 a 6 das).

18

Gua Perinatal CEDIP

Neonatal tarda incluye aquellas ocurridas entre la primera y la cuarta semana de vida (7 a
27 das). Para su anlisis, se considera que las muertes neonatales precoces tienen
relacin directa con el control prenatal, la atencin del parto y del recin nacido; mientras
que las muertes neonatales tardas se relacionan con las condiciones ambientales y de
atencin infantil. Se expresa por 1000 nacidos vivos.
Mortalidad infantil es la muerte del nio ocurrida durante el primer ao de vida. La tasa
se expresa por mil nacidos vivos. Tradicionalmente se ha considerado como un elemento
de evaluacin de la situacin de salud y del nivel de vida de una comunidad. Consta de
dos componentes:
Mortalidad neonatal, que corresponde a las defunciones entre 0 y 27 das de vida, y
Mortalidad postneonatal que incluye a las muertes ocurridas entre los 28 das y 11 meses
de vida. Se expresa por 1000 nacidos vivos.
Mortalidad perinatal estndar (bsica tipo I o Internacional) es la suma de la mortalidad
fetal tarda y la mortalidad neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000 nacidos vivos. Este
indicador se utiliza para evaluar la calidad del control prenatal, la atencin del parto y del
recin nacido.
Mortalidad perinatal ampliada es la suma de la mortalidad fetal intermedia, tarda y la
mortalidad neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000 nacidos vivos.
Mortalidad materna es la muerte de la mujer por causas relacionadas o agravadas por el
embarazo, parto o puerperio, excluyendo las causas accidentales e incidentales. La tasa se
expresa por 100.000 nacidos vivos.
Aborto es la expulsin o extraccin de su madre de un feto o embrin de menos de 500
gramos de peso (o menor a 22 semanas de gestacin) o cualquier otro producto de
gestacin de cualquier peso y especficamente determinado (Ej. mola hidatidiforme),
independientemente de la edad gestacional y si hay o no evidencia de vida o si fue
espontneo o provocado (en cuyo caso se llamar aborto provocado). Se expresa en
porcentaje del total de embarazos.

Mortalidad neonatal precoz en Chile en la dcada de los 90

La muerte neonatal precoz, est determinada principalmente por la prematurez, las
malformaciones congnitas, la asfixia perinatal y las infecciones, de ah que la reduccin de
este componente de la mortalidad perinatal sea dependiente de un adecuado control
prenatal, de la deteccin oportuna de la hipoxia fetal intraparto y de la asistencia neonatal
inmediata.
En ste perodo el indicador tuvo un descenso significativo, estabilizndose en una tasa de
4,5/1000 nacidos vivos, entre 1997 y 1998. El 55,8 % de las muertes de este grupo suceden
antes de completar el primer da de vida. La primera causa de muerte corresponde a la
derivada de las malformaciones congnitas (32,3%). La segunda causa es producto de los
trastornos relacionados con la duracin corta de la gestacin y el bajo peso al nacer
(23,8%).
La tasa de mortalidad fetal tarda es uno de los indicadores que permite evaluar la calidad
del control prenatal; de ah que el conocimiento de sus causas, de la edad gestacional y el
peso de los mortinatos, permite disear y planificar nuevas estrategias destinadas a la
reduccin de este indicador. La causa de muerte fetal es desconocida un 25% de los

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Gua Perinatal CEDIP

pacientes. En este perodo, el indicador tuvo un continuo descenso, alcanzando su nivel ms
bajo en 1999 (4,2/1000 nacidos vivos). El 55,3 % de los mortinatos son prematuros y el
57,6% tienen un peso inferior a 2500 gramos. Los cuatro grandes grupos de muerte fetal
son: a)feto afectado por complicaciones de la placenta, cordn umbilical o membranas,
b)hipoxia intrauterina c)feto afectado por enfermedades de la madre, no necesariamente
relacionadas con el embarazo y d) malformaciones congnitas.

Mortalidad Materna en Chile en la dcada de los 90

En esta dcada hubo un sostenido descenso del indicador, alcanzando niveles de
20,3/100.000 nacidos vivos en 1998. La principal causa de muerte materna en el perodo es
la relacionada al aborto (22,4%), le sigue la muerte materna por sndrome hipertensivo del
embarazo (19,3%). La distribucin de la mortalidad por grupos de edad materna es:
menores de 20 aos 11%, 20 a 34 aos 66%, 35 a 39 aos 15% y mayores de 39 aos 8%.
Lectura recomendada
1. Instituto Nacional de Estadsticas. Compendio Estadstico 2000.
2. Guidelines for Perinatal Care. Fourth Edition.1997. American Academy of Pediatrics &
The American College of Obstetricians and Gynecologists.
3. Mortalidad Materna. Chile 1990-1996. Donoso E, Poblete A, Villarroel L. Rev Chil
Obstet Ginecol 1998; 63(4): 290-297.
4. Mortalidad Fetal Tarda. Chile 1990-1996. Donoso E, Oyarzn E, Villarroel L. Rev Chil
Obstet Ginecol 1999; 64(1): 21-28.
5. Mortalidad Neonatal Precoz. Chile 1991-1997. Donoso E, Villarroel L. Rev Chil Obstet
Ginecol 1999; 64(4): 286-291.
6. Control prenatal. En OBSTETRICIA. Captulo 12. Pg 214-232. Donoso E. Editorial
Mediterrneo. Tercera edicin. Santiago, Chile. 1999.
La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Andrs Poblete y Enrique
Donoso

CONTROL
PRENATAL:
REFERENCIA
CONTRAREFERENCIA. SEGUIMIENTO POST-PARTO

Introduccin
La condicin de salud de la mujer previa al embarazo, es fundamental para el resultado
final del proceso; patologas mdicas previas al embarazo, o que aparecen durante el mismo
como complicaciones propias, o como cuadros intercurrentes, inciden en forma importante
en el pronstico reproductivo global.
Todo embarazo implica algn grado de riesgo de presentar complicaciones o provocar la
muerte, a la madre, su hijo, o ambos ( concepto de Riesgo Reproductivo ); una adecuada
vigilancia durante el proceso reproductivo embarazo, parto, posparto debiera iniciarse

20

Gua Perinatal CEDIP

en la etapa previa al inicio del embarazo Control Preconcepcional y una vez confirmado
ste, seguir a travs de controles peridicos programados a lo largo de todo el embarazo
Control Prenatal.
Nueva propuesta de Control Prenatal ( O.M.S. )
La tendencia actual se orienta ms a la deteccin de patologas que a la evaluacin del
grado de riesgo. Los factores de riesgo no parecen ser un buen predictor de aquellos
embarazos que presentarn complicaciones : la mayora de las mujeres que sufren
complicaciones son consideradas de bajo riesgo y, a la inversa, la gran mayora de las
mujeres consideradas de alto riesgo cursan sus embarazos sin presentar mayores
problemas.
Recientemente la Organizacin Mundial de la Salud ha presentado los resultados de un
estudio multicntrico randomizado - WHO Antenatal Care Trial - realizado en 4 pases de
distintos continentes, en el cual se comparan el modelo habitual de C.P. - control mensual
hasta el 6 mes, cada 2-3 semanas en los 2 meses siguientes, semanal en el ltimo mes con un nuevo modelo, con menor nmero de controles ( 4 ), que enfatiza aquellas acciones
que han demostrado ser efectivas Medicina Basada en Evidencia - para mejorar los
resultados maternos y perinatales.
El nuevo modelo , en base a evaluacin efectuada en el primer control de embarazo,
identifica a las embarazadas consideradas de bajo riesgo , a quienes se les ofrece un
control de rutina componente bsico - basado en actividades orientadas al logro de
objetivos definidos, cientficamente evaluadas; aquellas embarazadas que necesitan un
cuidado mayor atencin especial - son referidas a un centro especializado.
La evaluacin inicial se realiza en base a un formulario que hemos adaptado y sugerimos su
uso para la evaluacin inicial
Historia obsttrica:
muerte fetal o neonatal previa;
3 o ms abortos sucesivos;
peso de nacimiento previo bajo 2.500 gramos, o sobre 4.500 gramos
parto prematuro previo menor de 35 semanas
anomala congnita mayor
hospitalizaciones por hipertensin, preeclampsia o eclampsia en el ltimo embarazo;
ciruga uterina previa.
Complicaciones del embarazo actual:
gestacin mltiple;
edad materna menor de 16 aos o, mayor de 40;
isoinmunizacin por factor Rh;
sangramiento vaginal;
presin arterial diastlica igual o mayor a 90 mm. Hg al momento del control
masa plvica.
21

Gua Perinatal CEDIP

Patologas mdicas generales:

Hipertensin arterial
diabetes mellitus insulino-dependiente;
patologa renal o cardiaca;
abuso de sustancias, incluido el alcohol;
cualquiera otra patologa o condicin mdica.
La respuesta positiva para cualquiera de estas preguntas califica a la embarazada como de
alto riesgo , requiriendo una atencin especfica para la condicin de riesgo que presenta.
Componente bsico : incluye 3 reas generales :
pesquisa de condiciones de salud que pueden aumentar riesgo de resultados adversos
especficos;
intervenciones teraputicas reconocidas como beneficiosas;
alertar a la embarazada sobre posibles emergencias, educndola sobre las respuestas
apropiadas en cada caso ( reposo en domicilio, control en su consultorio de nivel
primario, consulta en servicio de urgencia obsttrica del hospital que corresponde a su
residencia ).
Exmenes de laboratorio habituales
Grupo sanguneo y Rh. en 1er control
Hematocrito/ Hemoglobina : en 1er control y , entre las 24 -28 semanas
Glicemia en 1er control
Prueba de sobrecarga a glucosa oral 75 g : entre 24 y 28 semanas
urocultivo o sedimento urinario en 1er control y, entre las 28 32 semanas en caso de
diabetes mellitus
VDRL en 1er control y, entre las 24 y 28 semanas
HIV en 1er control : previa consejera, en mujeres con antecedentes de riesgo
Ecografa a las 18 y a las 32 semanas
Papanicolau en 1er control, en mujeres mayores de 25 aos sin PAP vigente
El estudio de la O.M.S. muestra que, aquellas mujeres sin complicaciones previas, o que
aparezcan en el curso del embarazo actual embarazos de bajo riesgo - la reduccin en
el nmero de controles no se asoci con un mayor riesgo materno-perinatal. Las actividades
del componente bsico del nuevo modelo propuesto debieran estar disponibles para todas
las mujeres ( cobertura universal ); aquellos casos que presenten complicaciones o
emergencias, requerirn medidas de atencin especial.
El nuevo modelo evaluado fue en general bien aceptado, tanto por las usuarias como por los
prestadores de servicios; no signific un aumento de los costos, incluso en algunos centros
participantes, estos bajaron. La reduccin del nmero de controles permite liberar recursos
horas profesionales, dependencias fsicas que pueden reorientarse al mejoramiento en la
calidad de los servicios prenatales, o a otras actividades.

22

Gua Perinatal CEDIP

En resumen, en la actualidad un C.P. efectivo se fundamenta en intervenciones con
propsitos definidos :
Deteccin de patologas;
Consejera y promocin de salud : nutricin reposo y evitar trabajo fsico intenso
abstenerse del uso de tabaco, alcohol y drogas adictivas lactancia planificacin
familiar;
Preparacin para el parto;
Capacidad de respuesta adecuada y oportuna ante complicaciones.

Organizacin de la atencin prenatal en el Sistema Nacional de

Servicios de Salud
El enfoque de riesgo, ampliamente utilizado en la salud materno-infantil, se basa en el
hecho que no todos los individuos tienen la misma probabilidad de sufrir un dao
determinado enfermedad, secuelas permanentes, muerte en relacin con el proceso
reproductivo. Esta diferente susceptibilidad establece un gradiente en las necesidades de
atencin que deben entregar los sistemas de salud. La embarazada, el parto y el recin
nacido son atendidos en el nivel de complejidad que su grado de riesgo requiere
Las necesidades de salud en el grupo de menor riesgo se resuelven, en general, en el primer
nivel de atencin (establecimientos de atencin primaria); el grupo de alto riesgo en
cambio, requerir ser atendido en niveles de mayor complejidad y capacidad resolutiva, sea
ambulatorios (consultorios del nivel secundario) u hospitalarios, por personal especializado.
En nuestro pas, en el nivel primario de atencin Consultorios generales, urbanos y
rurales, Centros de Salud Familiar, Postas rurales, Estaciones mdico-rurales - se
realizan diversas actividades relacionadas con la vigilancia activa del proceso reproductivo
en sus distintas etapas, que se describen en el Programa de Salud de la Mujer (Ministerio de
Salud, 1997) : Control Preconcepcional, Control Prenatal, Consulta Nutricional, Entrega de
Complemento Nutricional ( P.N.A.C. ), Consulta de Morbilidad Obsttrica, Control de
Puerperio, Control de Salud del Recin Nacido, Visita Domiciliaria.
En este nivel, se entrega el llamado componente bsico descrito en el citado estudio de la
O.M.S.; para nuestra realidad asistencial, el recurso humano ms importante es la
profesional Matrona, junto a Mdicos generales, Nutricionistas, Odontlogos, Asistentes
Sociales, etc.). La solucin adecuada y oportuna de problemas en este nivel de menor
complejidad, evita una referencia innecesaria de las madres a niveles de mayor capacidad
resolutiva, de mayor costo y muchas veces, con dificultades de acceso para la poblacin.
En el nivel secundario Consultorio de especialidades, Centros de Referencia de
Salud ( C.R.S.), Centros de Diagnstico y Teraputica (C.D.T.) se realiza la actividad
de Consulta de Alto Riesgo Obsttrico Perinatal, fundamentalmente a cargo de Mdico
especialista en Obstetricia y Ginecologa.

23

Gua Perinatal CEDIP

La coordinacin entre los distintos niveles de la red asistencial requiere de un sistema de
referencia-contrarreferencia adecuado atencin continua - que defina con claridad las
causas, las vas y destinos de derivacin as como las instancias de comunicacin
disponibles. La referencia debe acompaarse de la informacin obtenida en el nivel
primario; por su parte, una vez atendida la misma en el nivel de mayor complejidad, debe
enviarse al servicio de origen toda la informacin necesaria para el seguimiento posterior
de la paciente.
Derivacin desde el Nivel Primario al Nivel Secundario o a Servicio de Urgencia,
por factores de riesgo o por patologas obsttricas.
La derivacin de la embarazada a un nivel de mayor complejidad debe hacerse por matrona
o por mdico, cuando la condicin clnica lo requiera, de acuerdo a las orientaciones
especficas sealadas en los respectivos captulos de la presente normativa, consignando
por escrito el motivo y fundamentos que apoyan la derivacin. Una vez atendida la
referencia, el nivel ms complejo enviar informe escrito de lo realizado, diagnstico
definitivo e indicaciones a cumplir en el nivel primario, si la paciente sigue en su control a
ese nivel (contra-referencia).
Orientaciones para Referencia a Nivel Secundario
Segn edad: embarazadas menores de 16 aos y mayores de 40 aos se derivan a las 18
semanas; si hay otros factores de riesgo, a cualquier edad gestacional. Si no se pesquisan
otros factores de riesgo, continan sus controles en el nivel primario.
Segn peso fetal: (por diagnstico ecogrfico) : R.C.I.U., bajo percentil 10,
para confirmacin y estudio cuando se sospecha.; macrosoma fetal, sobre percentil 90.
Mortalidad perinatal previa: derivar en primer control para precisar la causa y, prevenir
repeticin, si es posible.
Alteraciones nutricionales: derivar a Nutricionista las embarazadas de bajo peso u obesas,
de acuerdo al nomograma vigente, para educacin e indicaciones nutricionales.
Anemia: Hematocrito menor de 28% o Hemoglobina menor de 9 gr.% y sintomtica, en
cualquier etapa del embarazo, enviar con urgencia para su evaluacin y tratamiento. Si se
encuentra asintomtica, con embarazo menor de 36 semanas y no responde a ferroterapia de
reemplazo en 30 das, enviar a nivel secundario para precisar causa; con ms de 36
semanas, solicitar hospitalizacin.
Enfermedades
crnicas:
(hipertensin
arterial,
cardiopatas,
enfermedades
broncopulmonares, nefropatas, mesenquimopatas, endocrinopatas): al ingreso a Control
Prenatal deben derivarse al especialista respectivo, para formular un plan de manejo
conjunto. En estos casos, lo ideal sera realizar un Control Preconcepcional para evaluar
el grado de riesgo reproductivo antes del embarazo.

24

Gua Perinatal CEDIP

Cicatriz uterina: (x cesreas u otras causas) : referir a las 36 semanas. Si existe otra
patologa asociada o, dinmica uterina franca con dilatacin cervical, referir a servicio de
Urgencia.
Sntomas de aborto: (20 semanas o menos) : ante hemorragia importante o con compromiso
hemodinmico, referir a Servicio de Urgencia;.en ausencia de hemorragia significativa, se
indica reposo, uso de antiespasmdicos (tratamiento sintomtico) y se entregan
recomendaciones sobre signos de alarma, que requieran asistencia rpida. Solicitar
ecografa para precisar la causa, si es posible : confirmar embarazo intrauterino o descartar
embarazo ectpico, descartar muerte o ausencia de embrin, posibles desprendimientos o
restos ovulares. Si el cuadro evoluciona bien, sigue control en nivel primario; si persiste el
sangramiento, derivar a nivel secundario.
Aborto habitual: derivar a nivel secundario antes de las 12 semanas para estudio etiolgico,
o para realizacin de cerclaje en caso de incompetencia cervical demostrada. Derivar a
servicio de Urgencia con cuello dilatado y/o membranas prominentes.
Embarazo con DIU: solicitar ecografa para precisar relacin del DIU con el saco
gestacional; con embarazo menor de 12 semanas, guas visibles y DIU bajo la zona de
insercin ovular, est indicada la extraccin. Sin guas visibles, derivar a nivel secundario
Anomalas de insercin placentaria - Metrorragia de la segunda mitad del embarazo : ante
metrorragia activa, en cualquier edad gestacional, de acuerdo con la intensidad, derivar a
servicio de Urgencia. En placenta previa oclusiva asintomtica (en segunda mitad del
embarazo), enviar a nivel secundario al momento del diagnstico
Embarazo en vas de prolongacin: con edad gestacional segura, derivar a nivel secundario
a las 41 semanas.
DERIVACION AL NIVEL SECUNDARIO O TERCIARIO
DIAGNOSTICO
Aborto habitual (> 2)

A NIVEL

MOMENTO

II

ANTES 12 semanas

Bajo peso previo

< 2500 grs.

II

24 semanas

Cicatriz uterina
una o ms

II

36 semanas

II

18 semanas / INMEDIATO

II

18 semanas

Muerte perinatal previa

Anomala Congnita
Gestante <16 o >40a.
Sin patologa asociada

II

18 semanas

25

Gua Perinatal CEDIP

Con patologa asociada
Anemia:
Hcto <28%
Hcto >28%
Enfermedades Crnicas

II

INMEDIATO

III
II

INMEDIATO
34 semanas / INMEDIATO

II

INMEDIATO

Diabetes
Sndrome hipertensivo

II

INMEDIATO

II III

INMEDIATO

III

INMEDIATO

II

INMEDIATO

III

INMEDIATO

II

INMEDIATO

II

INMEDIATO

III

INMEDIATO

II

18 semanas

II

INMEDIATO

II

INMEDIATO

II
III

INMEDIATO
INMEDIATO

II

36 semanas

III

INMEDIATO

II

INMEDIATO

II

INMEDIATO

II

INMEDIATO

Colestasia intraheptica:
Ictrica
No-ictrica
PIELONEFRITIS
RCIU
Oligoamnios ecogrfico
Genitorragia severa
Embarazo mltiple
Sin patologa
Con Patologa
Rh (-) sensibilizada
PLACENTA PREVIA:
Sin metrorragia
Con Metrorragia
Presentacin distcica
R.P.M.
Embarazo > 41 semanas
Antecedente de prematurez
ENFERMEDAD
TROFOBLASTO

DEL

26

Gua Perinatal CEDIP

Acciones generales en el Nivel Secundario :

Responsable: Mdico Gineco-obstetra
Coordinacin: Matrn/a
Verificar los antecedentes de la referencia (anamnesis y exmenes de laboratorio);

Examen fsico general y segmentario;

Examen gineco-obsttrico completo;

Pedir exmenes complementarios y evaluacin de la Unidad fetoplacentaria, segn

la patologa y la edad gestacional, para precisar el diagnstico, hacer pronstico e
indicar tratamiento.

Consignar el diagnstico y explicar a la paciente su patologa, signos de alerta, y el

plan de manejo a seguir (controles, lugar);

Consignar lo realizado por escrito y en forma legible, con nombre del responsable,
e informe sumario para el nivel de referencia con las indicaciones a seguir
incluyendo un plan de manejo cuando corresponda.

Seguimiento post-parto
Una vez concluido el embarazo, en algunas patologas o complicaciones asociadas al
mismo, requieren un seguimiento alejado, sea para precisar el diagnstico definitivo en
forma retrospectiva o, para mantener bajo control aquellas condiciones crnicas que pueden
comprometer la salud de la mujer en el largo plazo y/o el pronstico reproductivo en un
embarazo posterior.
Este seguimiento debe ser realizado en el nivel secundario de atencin (C.R.S., C.D.T., o su
equivalente en la realidad local), por los profesionales responsables de la atencin
obsttrica (mdico gineco-obstetra, matrona) y, contempla las siguientes acciones:
Evaluacin a las 6 semanas post-parto para precisar diagnstico en patologas como los
sndromes hipertensivos y diabetes
Consejera sobre pronstico reproductivo a futuro;
Orientacin sobre mtodo de regulacin de fecundidad ms recomendable, segn la
patologa materna y deseo personal de la mujer;
Referencia a nivel primario de atencin para la prescripcin de mtodos reversibles;
Referencia a nivel terciario para la realizacin de esterilizacin voluntaria, por
recomendacin mdica o por solicitud espontnea de la paciente;
Referencia a especialistas en caso de existir una patologa mdica crnica, para su
adecuado control y tratamiento;

27

Gua Perinatal CEDIP

Evaluacin pre-concepcional de riesgo reproductivo en usuarias de mtodos reversibles
de regulacin de fecundidad que desean un nuevo embarazo (Control Preconcepcional);
Coordinacin, registro y evaluacin de las referencias efectuadas.
Condiciones o patologas que requieren seguimiento especializado:

Muerte perinatal (muerte fetal tarda, muerte neonatal precoz y tarda)

Recin nacido con malformaciones congnitas
Madre portadora de VIH o enferma de SIDA
Traumatismo obsttrico severo (compromiso vesical, rectal)
Restriccin de crecimiento intrauterino y Bajo peso de nacimiento
Sndromes hipertensivos del embarazo
Diabetes pre-gestacional y gestacional
Enfermedades hematolgicas (anemia severa, sndrome anti-fosfolpidos)
Enfermedades hepticas, sndromes ictricos
Cncer de cualquiera localizacin
Epilepsia
Cardiopatas
Nefropatas
Enfermedad broncopulmonar
Endocrinopatas
Enfermedades del mesnquima

Este captulo fue redactado por:

Dr. Ren Castro S.
Dr. Bernardo Guerrero Diteaux
Dra. Margarita Biotti
Dr. Rogelio Gonzlez

VIGILANCIA ANTENATAL
Tcnicas de vigilancia antenatal
Una adecuada vigilancia antenatal es la base de todas las estrategias destinadas a disminuir
la morbilidad y mortalidad Perinatal.
El objetivo principal de la vigilancia anteparto, debe ser la identificacin del factor de
riesgo en hipoxia acidosis en orden a realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir
el riesgo de muerte intrauterina y de evitar secuelas neurolgicas a largo plazo.
Se desarrollan a continuacin un resumen de las principales tcnicas de vigilancia
antenatal, sus principales indicaciones y finalmente una actualizacin sobre los consensos
en aplicacin clnica del estudio Doppler en obstetricia.
Las pacientes con indicacin de mayor vigilancia antenatal son aquellas que se asocien a las
siguientes condiciones o patologas maternas o fetales:

28

Gua Perinatal CEDIP

Embarazo mltiple
Sndrome hipertensivo del embarazo
Diabetes Gestacional o Pregestacional tipo I II
Embarazo de post- trmino
Disminucin de movimientos fetales (MF)
Oligo o polihidroamnios
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)
Tcnicas de Vigilancia antenatal (TVA):
Monitoreo materno de movimientos fetales (MMMF)
Registro basal no estresante (RBNE)
Registro estresante (RE)
Perfil biofsico (PBF)
Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU)
Para la mayora de las situaciones clnicas descritas la obtencin de un examen normal nos
indica que la posibilidad de la ocurrencia de la muerte intrauterina dentro de la semana
siguiente al examen es altamente improbable. Las tcnicas de vigilancia se diferencian
principalmente en la posibilidad de que teniendo un examen alterado, el feto se encuentre
en buen estado o por lo menos lo suficientemente bien como para que no necesite de la
interrupcin del embarazo para mejorar su situacin.
Por otro lado, obviamente todas las TVA presentan aunque bajas, alguna chance de falsos
negativos, es decir un mal resultado Perinatal dentro de la semana siguiente a la realizacin
del examen (accidentes de cordn, desprendimiento placentario, anomalas congnitas
mayores y descompensacin metablica en la diabetes mellitus)
Monitoreo Materno de Movimientos Fetales (MMMF)
Tcnica:
Existen varias tcnicas descritas. La manera ms sencilla es que la madre cuente hasta 10
MF, para ello debiera tardar hasta dos horas en condiciones normales. Tambin es
aceptable la sola percepcin subjetiva materna de una disminucin en la actividad fetal.
La madre debe ser instruida en que es su aporte en mejorar los resultados de las otras
tcnicas de vigilancia antenatal. Por lo tanto, ante la consulta materna por disminucin de la
actividad en el contexto de un feto de riesgo, se debe seguir con la realizacin de a lo
menos un RBNE.
Evidencia:
La evidencia que respalda la utilizacin de esta TVA es dbil. Su correlacin con una
disminucin en la mortalidad Perinatal con su utilizacin como tcnica nica no es
significativa.
Indicacin:
Considerando su simplicidad se recomienda la MMMF a toda embarazada independiente de
su riesgo y despus de las 28 semanas.
29

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Registro Basal No Estresante (RBNE)

Tcnica:
La madre en decbito lateral izquierdo se monitoriza la frecuencia cardiaca fetal con un
transductor externo y la actividad uterina es registrada con un tocodinammetro.
El trazado es realizado por 20 minutos.
Evidencia:
Los embarazos de riesgos controlados semanalmente con RBNE tienen una posibilidad de
muerte intrauterina menor de 5 mil en la siguiente semana del examen, si ste ha sido
reactivo. Si el examen es NR la MPN asciende a 30 a 40/1000. Por otro lado, la situacin
de un RBNE NR tiene una taza de falsos positivos de un 75 a 90%, por lo tanto necesita
de la realizacin de otra TVA previa a la decisin de la interrupcin del embarazo,
especialmente previa a las 34 semanas.
Interpretacin:
RBNE reactivo (R), se considera normal, y consiste en la ocurrencia de dos ms periodos
de aceleracin sobre la lnea basal de ms de 15 latidos y por ms de 15 segundos. Los
movimientos fetales no son requisito para catalogar un examen como reactivo.
RBNE no reactivo (NR), se considera si existe ausencia de aceleraciones en 40 minutos de
registro.
La situacin de un RBNE NR solamente, no debe llevar a la decisin de la interrupcin
del embarazo. Slo es un signo de alerta para proseguir con otras TVA.
Una situacin evidente diferente es la constatacin de perodos de bradicardia durante el
registro. Esta se asocia con una alta posibilidad de compromiso fetal. Esta situacin en el
prematuro se debe evaluar caso a caso, requiriendo una evaluacin ultrasonogrfica del
lquido amnitico y eventualmente un estudio Doppler umbilical, previo a la interrupcin.
Esta situacin en embarazo > 35 semanas debe ser seguida de la interrupcin del embarazo.
Indicacin:
Embarazos de alto riesgo ya descritos, y mayores de 28 semanas (previo a esta edad
Gestacional la taza de falsos positivos es demasiado alta)
Registro Estresante (RE)
Tcnica:
El registro de LCF y actividad uterina, se registra igual que para el RBNE. Se debe analizar
un trazado que tenga a lo menos 40 segundos de duracin en 10 minutos. Estas condiciones
pueden ser obtenidas espontneamente o por estimulacin del pezn u oxitocina
intravenosa.
La estimulacin del pezn se realiza instruyendo a la paciente que frote suavemente un
pezn, a travs de su ropa, por 2 minutos o hasta que comience la actividad uterina. Repetir
a los 5 minutos si no existe resultado, por un par de veces.
El uso de Oxitocina debe ser en dosis bajas: 0.5 1.0 mU/min y se debe aumentar cada 20
minutos hasta obtener el patrn adecuado.

30

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Evidencia:
Aunque su taza de falsos positivos sigue siendo alta (30%), la situacin de un examen
positivo debe considerar la posibilidad de interrumpir el embarazo, si no se dispone de otra
TVA como el PBF o DU que permitan una conducta expectante.
Interpretacin:
RE negativo: sin desaceleraciones.
RE positivo: Desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones, an si la
frecuencia es menor de 3 en 10 minutos.
RE sospechoso: Desaceleraciones tardas ocasionales o desaceleraciones variables.
RE insatisfactorio: Menos de 3 contracciones en 10 minutos, o mala calidad del trazado.
Re no interpretable es aquel con hiperestimulacin (actividad uterina ms frecuente que 1
contraccin cada 2 minutos, o ms de 90 segundos de duracin).
Indicacin:
Las ya descritas, sobretodo en la situacin de la ausencia del recurso ultrasonogrfico.
Contraindicaciones: RPM P; cicatriz de cesrea corporal o clsica; placenta previa;
metrorragia.
Perfil Biofsico (PBF)
Tcnica:
Consiste del RBNE ms cuatro caractersticas ultrasonogrficas (2 puntos por cada
caracterstica normal o 0 si es anormal)
RBNE R
Movimientos respiratorios fetales (MR): 1 ms episodios de MR fetales, rtmicos, de 30
segundos o ms, en 30 minutos de examen
Movimientos fetales (MF): 3 ms MF de miembros o corporales en 30 minutos.
Tono Fetal (TF): 1 ms episodios de extensin activa y retorno a la situacin de flexin
de miembros o tronco.
Lquido amnitico: 1 bolsillo que mida a lo menos 2 cm en 2 planos perpendiculares entre
si.
Evidencia:
Existe una clara correlacin inversa entre el deterioro del PBF y el aumento de la
mortalidad Perinatal. La taza de falsos positivos dependiendo del store observado es de
75% para un resultado de 6, a menos de un 20% para un resultado de cero. La taza de falsos
negativos es de aproximadamente 0.7/1000 rnv.
Interpretacin:
10
Normal, bajo riesgo de hipoxia crnica. Repetir semanalmente si persiste el riesgo.
8
Normal, bajo riesgo de hipoxia crnica. Repetir semanalmente, reconsiderar
situacin si presenta Oligoamnios (interrupcin de embarazo de trmino)
6
Sospecha de hipoxia crnica. Repetir en 6 hrs., considerar interrupcin si persiste
en seis y embarazo > 36 semanas o asociacin con Oligoamnios.
31

Gua Perinatal CEDIP

Sospecha de asfixia crnica. Interrupcin si > 36 semanas, si < 36 semanas y
madurez pulmonar, repetir en 24 hrs. e interrumpir si persiste.
0 2 Fuerte sospecha de hipoxia crnica. Reevaluar en 2 hrs. (c/ registro de LCF),
interrumpir si persiste y existe chance de sobreviva extrauterina.
4

Indicacin:
Pacientes con condiciones de riesgo. Puede comenzar su utilizacin desde las 26 semanas.
Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU)
Introduccin:
La experiencia reportada sugiere el uso de la tecnologa Doppler en cuatro grandes reas de
la medicina materno fetal:
Comprensin del sistema hemodinmica fetal
Evaluacin de drogas vasoactivas
Prevencin de enfermedades asociadas a insuficiencia placentaria: RCIU, SHE,
Parto Prematuro
Vigilancia Antenatal
Los primeros 3 puntos son reas interesantes de estudio, el cuarto punto ha tenido un claro
respaldo de la evidencia cientfica.
El colegio norteamericano de Obstetricia y Ginecologa recomienda el estudio Doppler
umbilical, asociado a otros test de vigilancia fetal en pacientes con restriccin del
crecimiento fetal intrauterino (RCIU) y preeclampsia. Por el contrario, su utilizacin en
poblaciones de riesgo menor aun no ha reportado en beneficio significativo. Para efectos de
esta gua perinatal, se sugiere el uso del estudio Doppler umbilical en la vigilancia antenatal
del feto en alto riesgo de muerte intrauterina. De esta manera se presenta en este capitulo
una breve revisin de los estudios publicados y recomendados para su uso.
Fisiologa
El desarrollo adecuado de la circulacin tero placentaria, es de importancia fundamental
en el logro de un embarazo normal. La velocidad de flujo sanguneo uterino aumenta
progresivamente durante la gestacin (la impedancia disminuye) y esto es enteramente el
producto de un aumento del rea seccional del lecho vascular uterino.
Desde el sector fetal, la circulacin umbilico placentaria, corresponde al circuito
constituido por dos arterias umbilicales separadas, que solo se anastomosan cercano al sitio
de insercin placentaria y una vena umbilical, de mayor calibre y portadora de sangre con
un mayor contenido de oxigeno.
El lecho vascular placentario no es inervado, y por lo tanto refractario a sustancias
vasoconstrictoras circulantes, de esta manera los mecanismos regulatorios locales como
son, el sistema tromboxano/prostaciclina, endotelina, u oxido ntrico adquiere mayor
importancia.
La circulacin tero placentaria y umbilico placentaria son circuitos de alto flujo y baja
resistencia. Estas caractersticas hacen que sus vasos posean ondas de velocidades de flujo
Doppler absolutamente reconocibles y especficas.

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Fisiopatologa
Desde el sector materno, las arterias espirales o tero placentarias sufren cambios
asociados a la invasin trofoblstica, fundamentalmente el reemplazo de su capa muscular
media. Fenmenos an no exactamente dilucidados producen una alteracin en este proceso
de transformacin de las arterias espirales en vasos tero placentarios de menor
resistencia, produciendo finalmente un deterioro en la irrigacin de la interfase materno
fetal. Esta situacin de disminucin del flujo del espacio intervelloso, se asocia a una
anormal vascularizacin de vellosidades terciarias, y la produccin de reas de isquemia,
infarto o aterosis. Esto es reflejado a nivel materno con un aumento en los ndices de
impedancia de la circulacin tero placentaria. En un porcentaje de estas pacientes, se
produce una respuesta del sistema endotelial materno, principalmente un aumento en la
sensibilidad a sustancias vasoconstrictoras (preeclampsia), a nivel uterino aumentara la
posibilidad del desencadenamiento de la actividad contrctil uterina (una parte de los
trabajos de parto prematuro). A nivel fetal la expresin clnica ms importante de esta
adaptacin hemodinmica es la restriccin del crecimiento intrauterino.
Una adecuada interpretacin clnica de cada uno de estos fenmenos constituye la base de
la introduccin del ultrasonido Doppler en la prctica obsttrica.
Qu es un Doppler?
El principio Doppler, se refiere a la relacin entre el ultrasonido emitido con una frecuencia
determinada desde un transductor, hacia una columna de partculas sanguneas en
movimiento, este es reflejado con una frecuencia diferente a la inicial. La diferencia entre la
frecuencia emitida y reflejada se llama Doppler y es proporcional al flujo sanguneo. La
expresin grfica a esta onda de velocidad de flujo es absolutamente reconocible para cada
vaso en particular.
Evaluacin de la onda de velocidad de flujo Doppler
Se realiza un anlisis semi cuantitativo de la onda de velocidad de flujo, utilizndose
ndices descriptivos de esta onda de velocidad de flujo pulstil.
ndices descriptivos de la onda de velocidad de flujo Doppler:
ndice pulsatilidad (IP): (S D)/A
ndice de resistencia (IR): (S D)/S
Relacin S/D (S/D) = S/D
Todos son ndices ngulos independientes, descriptivos de la onda de velocidad de flujo,
especialmente validados para territorio arterial. Ellos reflejan resistencia o impedancia al
flujo producido por el lecho microvascular distal al sitio de medicin. De esta manera los
ndices sern mayores en cuanto mayor es la resistencia al flujo sanguneo del territorio
distal irrigado. Sin existir consensos definitivos, se han usado principalmente relacin entre
S/D e IR para la descripcin del territorio uterino, e IP y S/D para territorio umbilical y
vasos intrafetales. Teniendo en cuenta que para los casos de ausencia de flujo en fin de
distole, el IP es el nico utilizable.

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CIRCULACIN UMBILICO PLACENTARIA

La circulacin umbilical es una circulacin de alto flujo y baja resistencia, esto es reflejado
caractersticamente en una onda de velocidad de flujo con un componente diastlico
importante.
Tcnica:
En orden a minimizar errores, se deben visualizar correctamente, al menos 5 ondas de
velocidad de flujo pulstil. Se debe medir aquella con el mximo peak sistlico y mnimo
diastlico obtenida. El ngulo de insonacin debe ser el mnimo posible, en orden a evitar
la subestimacin de valores (a pesar del uso de ndices ngulo independientes). Las
mediciones deben ser realizadas en apnea fetal (los movimientos respiratorios fetales
producen una gran irregularidad en el patrn de flujo umbilical).
Caractersticas de la onda de velocidad de flujo umbilical
La impedancia Placentaria, puede ser caracterizada por los ndices S/D, PI o RI analizados.
Los rangos de referencia ms utilizados son los publicados por Arduini en 1990 en un
estudio transversal sobre 1556 embarazadas normales.
Los valores de referencias de anormalidad ms recurrentes en la literatura son:
IP > 95 para el rango de referencia entre las 20 y 30 semanas
Relacin S/D > 4.0 entre las 20 30 semanas
Relacin S/D > 3.0 despus de las 30 semanas
Ausencia de flujo de fin de distole despus de las 18 semanas
Significado de una onda umbilical anormal:
Existe actualmente una fuerte evidencia, que correlaciona ndices umbilicales elevados y
situacin de hipoxia acidosis in tero, as como tambin con resultado perinatal adverso
en trminos de un aumento en la incidencia de RCIU y una mayor morbi mortalidad
perinatal.
En forma prctica, una onda de velocidad de flujo umbilical anormal es aquella cuyo IP es
mayor del p 95 para el rango de referencia. El solo hallazgo de ndices umbilicales por
fuera del rango definido, significa un diferente riesgo perinatal.
Los trabajos clnicos realizados han sido orientados hacia determinar el impacto clnico de
su utilizacin en pacientes de bajo y de alto riesgo:
Doppler umbilical en grupos de bajo riesgo, el meta anlisis realizado por Neilson para la
base de datos Cochrane de Oxford sobre tres trabajos, randomizados, controlados, concluye
el mtodo Doppler aplicado como screening en una poblacin no seleccionada (bajo
riesgo), no produce ningn impacto en el resultado perinatal.
Doppler umbilical en grupos de alto riesgo, meta anlisis realizado por Neilson y
Alfirevic para el sistema de anlisis de datos de Oxford en 1995 y corroborado y ampliado
hasta el 2001, analiza el total de trabajos clnicos randomizados, controlados, conducidos
para determinar el impacto clnico del estudio Doppler umbilical en embarazos de alto
riesgo. Sus resultados demuestran una disminucin significativa de la mortalidad perinatal
en el grupo de embarazadas de alto riesgo. Adems, este mismo grupo de pacientes
presenta significativamente menos hospitalizaciones antenatales, menos partos inducidos,
menos cesreas de urgencia por sufrimiento fetal agudo.
34

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Rol de ultrasonido Doppler umbilical en el manejo de preeclampsia y RCIU.

El rol ultrasonido Doppler umbilical en RCIU es el de discriminar grupos de mayor riesgo
perinatal.
El ultrasonido convencional, ha sido extensamente usado en la identificacin del feto con
RCIU. El estudio Doppler, ha demostrado un beneficio en la capacidad de discrimar aquel
feto en riesgo real de muerte intrauterina o sufrimiento fetal agudo durante el trabajo de
parto dentro del contexto de un RCIU severo.

Flujo Ausente o reverso durante fin de distole umbilical

El flujo ausente (AFFD) o reverso (FDR) en arteria umbilical, puede ser un hallazgo
fisiolgico durante las primeras etapas del embarazo. Durante la segunda mitad de la
gestacin constituye el hallazgo ms ominoso del estudio Doppler obsttrico.
La incidencia de AFFD/FDR en la poblacin general es extremadamente baja; < de 3/1000,
variando segn las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas, su incidencia en este ltimo
grupo de pacientes varia entre 1 a 34%. En el estudio multicntrico Europeo publicado por
Karsdorp en 1994, la mortalidad perinatal fue de 41% (14% de mortinatos, 27% de
mortineonatos) en el grupo de los AFFD y de 75% (24% mortinatos, 51% mortineonatos)
para las pacientes con FDR. Se describe adems una asociacin con RCIU (< p 10 al
nacer); sndrome hipertensivo del embarazo con anomalas fetales estructurales y cariotipo
anormal. La evolucin natural sin intervencin mdica de esta situacin es usualmente
hacia sufrimiento fetal y muerte intrauterina. Se han descrito periodos variables de latencia
(1 a 26 das). La adaptacin fetal a la situacin de hipoxemia incluye una redistribucin de
flujo hacia el cerebro, disminuyendo los ndices de impedancia en arteria cerebral media.
La implicancia en el pronstico de neurolgico de esta condicin es aun incierta. La
vasodilatacin cerebral, debe interpretarse como una confirmacin de la situacin
adaptacin fetal a la hipoxemia. La repercusin fetal debe analizarse interpretando en el
contexto de un estudio completo y debe evaluarse caso a caso.

Manejo AFFD/FDR
Manejo expectante o interrupcin del embarazo?
Depende de la edad Gestacional, previo a las 32 34 semanas, se ha sugerido una
conducta expectante, con vigilancia antenatal intensiva. Dependiendo de la edad
Gestacional, situacin de madurez pulmonar, perfil biofsico y otros parmetros de estudio
Doppler intrafetal, se decidir el momento ms adecuado de la interrupcin.
Estas decisiones deben tomar en cuenta las estadsticas de morbi mortalidad neonatal
locales. El embarazo de alto riesgo de muerte intrauterina asociado a RCIU severo menor
de 32 34 semanas deben ser manejado en un centro preparado para el adecuando estudio y
vigilancia con ultrasonido Doppler de mayor complejidad.
Cundo interrumpir un AFFD?
Sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor a igual a 4/10 nempeoramiento
de condicin materna. Falla respuesta de tratamiento mdico, especialmente de
preeclampsia severa.
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RCIU severo estacionario en crecimiento, o con madurez pulmonar

Oligoamnios
Embarazo > 32 34 semanas. (< 32 34 sem., uso de corticoides y decisiones caso
a caso)

Va de parto sugerida: Cesrea, considerando la alta probabilidad de sufrimiento fetal

agudo intra parto.

Sugerencias de manejo
Introduccin de Doppler en la prctica obsttrica:
1.Reconocimiento de situacin de alto riesgo mediante historia y examen fsico.
2.Ayuda y complemento en verificacin de riesgo fetal real una vez seleccionado
mediante historia y/o ultrasonido convencional.
3.Control y evaluacin de grado de riesgo fetal, junto a otras tcnicas de vigilancia
antenatal, principalmente el perfil biofsico o alguna combinacin de sus
componentes.
4.Decisin de interrupcin de embarazo, si el riesgo intrauterino es evaluado como
mayor. Evaluar balance resultado estudio de ultrasonido Doppler umbilical, sus
riesgos asociados y los ndices de morbi mortalidad neonatales locales.
En resumen, el estudio Doppler umbilical nos ofrece la capacidad de discriminar un nuevo
grupo de pacientes, ya sea dentro de la poblacin general, o con mayor fuerza, dentro de
una poblacin de alto riesgo.
Selecciona a un nuevo grupo de pacientes, sobre el cual se deben centrar todos los
esfuerzos de vigilancia antenatal convencionales.
Doppler umbilical e intrafetal, tambin es una importante ayuda en el difcil proceso de
toma de decisiones sobre cuando interrumpir en el pretrmino severamente enfermo
intrauterino. As tambin es un complemento en la decisin de conductas expectantes y no
intervencin en patologas maternas estabilizadas o en el pequeo para la edad Gestacional
de tipo constitucional.

ULTRASONIDO DE RUTINA EN OBSTETRICIA

Introduccin
En la medicina moderna las estrategias de salud estn enfocadas a la prevencin. Para una
aplicacin racional de esta forma de trabajo resulta imprescindible, de acuerdo a los
niveles, realizar un diagnstico precoz, determinar el riesgo poblacional, e idealmente
identificar el riesgo individual. As, se establecern los esquemas teraputicos o preventivos
que permitan el tratamiento o prevencin de las diferentes entidades mrbidas.
En la actualidad el ultrasonido representa la principal arma para diagnstico y
determinacin de riesgo individual durante el embarazo.

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Poca polmica existe acerca de la utilidad del examen ultrasonogrfico en el diagnstico de
patologas fetales y/o maternas durante la gestacin, sin embargo su aplicacin como rutina
ha sufrido una gran controversia durante la ltima dcada.
En Chile, la recomendacin ha sido tres exmenes ultrasonogrficos durante la gestacin, y
su utilidad en el diagnstico de malformaciones mayores en centros terciarios es de
aproximadamente un 50%. Sin embargo la cobertura y utilidad son variables entre los
diferentes centros y regiones.
En este artculo se entregan las recomendaciones ideales para realizar ultrasonido de rutina
en el embarazo.

Objetivos
Los objetivos generales del ultrasonido de rutina durante el embarazo son:
seleccionar a la poblacin de riesgo
concentrar recursos
disminuir la morbi mortalidad perinatal.
Los objetivos especficos son expuestos en la tabla 1.
Para el cumplimiento de estos objetivos proponemos las edades gestacionales en las cuales
se deben realizar los exmenes ultrasonogrficos durante el embarazo. Los exmenes a
realizar estn expuestos por la importancia y prioridad que tienen y no por orden
cronolgico. Es decir de acuerdo a la disponibilidad de medios de cada centro si puede
realizar uno, dos, tres o cuatro ultrasonidos durante el embarazo (Tabla 2).

Examen ultrasonogrfico entre las 18 y 24 semanas

Este examen es el ms importante (primero) de los que se hacen en el embarazo. Si la
disponibilidad es slo de un examen de ultrasonido durante la gestacin, ste es el que se
debe efectuar para la poblacin general.
En este examen se realiza un estudio biomtrico, anatmico y funcional del feto y la madre.
Desde el punto de vista anatmico se debe hacer un detallado examen de cabeza, cara,
cuello, trax, corazn, abdomen y extremidades al igual que de los anexos ovulares (Tabla
3).
Desde el punto de vista biomtrico permite, con un error aceptable, precisar la edad
Gestacional en aquellos casos que no tengan fecha de ltima regla confiable y no cuenten
con un examen ultrasonogrfico de 11 a 14 semanas o de primer trimestre.
La evaluacin anatmica del feto representa una buena oportunidad para realizar el
diagnstico de malformaciones fetales.

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Aquellas pacientes pesquisadas con anomalas congnitas estructurales deben derivarse a
centros terciarios para estudio anatmico ms detallado y evaluar la posibilidad de
exmenes diagnsticos de cromosomopatas (Tabla 3).

Examen ultrasonogrfico entre las 30 y 34 semanas.

Este examen es el segundo en el caso de embarazos considerados como de bajo riesgo. Esta
fundamentalmente orientado a la evaluacin del crecimiento fetal. En l, evaluamos la
indemnidad de la unidad feto-placentaria y la ubicacin de la placenta (tabla 4).

Examen ultrasonogrfico entre las 11 y 14 semanas.

Este examen se debe realizar de manera rutinaria cuando la disponibilidad de recursos
permite efectuar tres ultrasonografas durante el embarazo.
En l es posible evaluar la vitalidad fetal, certificar la edad Gestacional y el nmero de
fetos, diagnosticar la corionicidad y amnionicidad en los embarazos mltiples y observar la
anatoma fetal gruesa. (Tabla 5).
La evaluacin de la anatoma fetal gruesa se realiza examinando la indemnidad estructural
de la cabeza y la pared anterior del abdomen, y observando la presencia de estmago,
vejiga y extremidades.
Existen centros terciarios con protocolos de estudio de diagnstico precoz de aneuploidias.
En ellos se realiza la medicin de la translucencia nucal (TN), especialmente en aquellas
madres con historia de aneuploidas, edad avanzada o en presencia de malformaciones
estructurales mayores. Este examen permitira identificar aproximadamente el 80% de las
aneuploidas ms frecuentes. Adems, cuando la TN est alterada (> = 3 mm) existe una
asociacin con las malformaciones cardacas mayores, por lo que se debera hacer
ecocardiografa en el segundo trimestre. Esta informacin esta an en etapa de estudio.
La recomendacin es que en condiciones ptimas de recursos humanos capacitados y
fsicos adecuados se realicen estos tres exmenes ultrasonogrficos: el primero a las 11 a
14 semanas, un segundo entre las 18 a 24 semanas y un tercero entre las 30 a 34
semanas.

Examen ultrasonogrfico del primer trimestre.

Este examen es el menos prioritario como rutina y su ejecucin sera por indicacin frente a
antecedentes de prdida reproductiva o patologa del embarazo actual. Su utilidad radica en
que permite evaluar la ubicacin del embarazo, vitalidad embrionaria, edad Gestacional y
evaluar parmetros pronsticos como frecuencia cardiaca y proporcin embrin - saco
amnitico, entre otros. Permite adems el diagnstico de amnionicidad y corionicidad en
los casos de embarazo gemelar (tabla 6).

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Conclusiones
Los embarazos con patologas diagnosticadas en los diferentes exmenes, ya sean
malformaciones congnitas, placenta previa u otras, sern manejados de acuerdo a las
normas especficas para cada una de ellas.
En aquellos casos identificados como de riesgo en los exmenes ultrasonogrficos de
rutina, debern ser sometidos a programas especiales de control de embarazo, exmenes
diagnsticos especficos y a planes de prevencin o tratamiento de acuerdo a los riesgos
identificados.
Para que los exmenes ultrasonogrficos realizados durante el embarazo, de acuerdo a una
normativa, tengan un impacto sobre las cifras de morbi mortalidad materna y perinatal, es
necesario que sean realizados por personal capacitado, mquinas de ultrasonido adecuadas
y en un formato de informe equivalentes.
Tabla 1. Ultrasonido de rutina durante el embarazo.
Objetivos especficos:

Certificacin de edad Gestacional

Certificacin de vitalidad fetal
Nmero de fetos
Ubicacin placentaria
Deteccin de anomalas congnitas mayores

Tabla 2. Exmenes ultrasonogrficos durante el embarazo normal de acuerdo a la

disponibilidad de recursos.
Ordenados segn importancia:

18 a 24 semanas
30 a 34 semanas
11 a 14 semanas
Primer trimestre*

* Por indicacin
Tabla 3. Examen ultrasonogrfico entre las 18 y 24 semanas. Utilidad.
Dimetro biparietal (DBP), dimetro frontoBiometra
occipital (DFO), circunferencia abdominal
(CA), longitud del fmur (LF).
Anatoma

Cabeza: DBP, DFO, atrio anterior y

posterior, cisterna magna, cerebelo.
Cara y cuello: diatancia interorbitaria, labio
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superior, mentn, cuello.
Trax: tamao y simetra, campos
pulmonares.
Corazn: posicin, cuatro cmaras, tractos
de salida.
Abdomen: CA, pared anterior, estmago,
riones, pelvis renal, vejiga, arterias
umbilicales e insercin del cordn
umbilical.
Columna: evaluacin de arcos en plano
sagital y transversal.
Genitales: sexo.
Extremidades:
LF,
presencia
y
movimientos, posicin de las manos y pies,
eje de las piernas.
Placenta y anexos: ubicacin de la
placenta, nmero de vasos del cordn y sitio
de insercin, cantidad de lquido amnitico.
Placenta

Ubicacin y caractersticas

Tabla 4. Examen ultrasonogrfico entre las 30 y 34 semanas. Utilidad.

DBP, DFO, CA, LF, estimacin de peso
Biometra
fetal, curvas de percentiles.
Normoinserta o previa
Ubicacin placentaria
ndice de lquido amnitico (PHA u OHA)
Lquido amnitico
Ceflica, podlica o transversa.
Presentacin fetal
Tabla 5. Examen ultrasonogrfico entre las 11 y 14 semanas. Utilidad.
Longitud cfalo-nalgas (LCN), DBP y
Biometra y vitalidad
frecuencia cardiaca.
Nmero de fetos y placentas, corionicidad,
Embarazo mltiple
amnionicidad, signo lambda, signo T.
Tabla 6. Examen ultrasonogrfico de primer trimestre. Utilidad.
LCN y frecuencia cardiaca
Biometra y vitalidad
Normotpico, ectpico, heterotpico
Ubicacin
Nmero de sacos gestacionales, grosor de
Embarazo mltiple
membrana divisoria

40

Gua Perinatal CEDIP

Lecturas recomendadas.
1.
Pilu. G, Nicolaides, K. Diagnosis of fetal abnormalities.The 18-23 week scan. Phartenon
Publishing. 1999.
2.
Nicolaides, K., Sebiere, N., Snijders, R. The 11-14 week scan. The diagnosis of fetal
abnormalities. Phartenon Publishing. 1999.
3.
Muoz H. Determinacin de riesgo en obstetricia. Revista de la Sociedad Chilena de
Ultrasonido. 1999.
4.
Muoz H, Daz C, Hasbn J, Von Muhlenbrock R, Leible S., Pommer R., Nazaretian H.
Embryonic heart rate and abortion risk. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997, 76 (S): 167,72.
5.
RJM Snijders, P Noble, N Sebire, A Souka, KH Nicolaides, for the Fetal Medicine
Foundation First Trimester Screening Group. Uk multicentre proyect on assessment of risk
of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of
gestacion. The Lancet. Vol 352. 343-6. August 1, 1998.
6.
Vintzileos A, Guzman E, Smulian J, et al. Choice of second trimester genetic sonogram for
detection of trisomy 21. 1997. Obstet and Gynecol. 90: 187-90
La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Hernn Muoz, Jacobo
Jankelevich, Jorge Gutirrez y Waldo Seplveda, Grupo de consenso en ultrasonido,
Gustavo Gormaz, Eghon Guzmn, Mercedes Ruiz, Humberto Vaccaro.

EVALUACIN DE TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Dinmica del Parto
En esta Gua se usarn las definiciones y tiempos establecidos por Friedman para las
diferentes etapas del parto, y se utilizar la curva del Centro Latinoamericano de
Perinatologa (CLAP).
Definiciones:
Primera Etapa del Parto (o perodo de dilatacin)
Fase Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la
presencia de un cuello borrado y tres centmetros de dilatacin.
Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centmetros de dilatacin. A su vez, la
fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm.) y una fase desaceleratoria (8-10 cm.).
En este perodo del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatacin y el descenso
progresivos de la presentacin fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatacin. En la
fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso.

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Gua Perinatal CEDIP

Segunda Etapa del Parto (o perodo de expulsivo)

Tiempo que media entre la dilatacin completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.
Tercera Etapa del Parto (o perodo del alumbramiento)
Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsin de la placenta.
Tiempos del Trabajo de Parto
El trabajo de parto es un continuo. Se han establecido tres etapas para su mejor
comprensin y manejo:
Tiempos del Trabajo de Parto
Etapas del Parto
Fase Latente

Primera Etapa

Fase Activa

Nulpara
Multpara

Tiempos Esperados
Hasta 20 h
Hasta 14 h

Dilatacin

Nulpara
Multpara

1.2 cm/h (6 horas)

1.5 cm/h (4 horas)

Descenso

Nulpara
Multpara
Nulpara
Multpara
Nulpara
Multpara

1 cm/h
2 cm/h
90-120 minutos
60 minutos
45 minutos
30 minutos

Segunda Etapa (Expulsivo)

Tercera Etapa (Alumbramiento)

Induccin del Parto

Criterios Generales
El concepto subyacente es acortar la fase latente del parto y desencadenar la fase activa.
Este procedimiento slo debe efectuarse ante alguna condicin o patologa que requiera la
interrupcin del embarazo antes del inicio espontneo del trabajo de parto. No debe
adoptarse la prctica clnica de inducciones por complacencia, dado que cada vez que se
procede a una induccin, aumenta el riesgo de cesrea en el trabajo de parto.
Puntuacin de Bishop. Se recomienda utilizar el puntaje de Bishop como instrumento para
objetivar y estandarizar la evaluacin del cuello uterino previo a la induccin:

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Puntaje de Bishop
Consistencia
Posicin
Borramiento
Dilatacin
Apoyo ceflico

0
Firme
Posterior
0-30%
Sin dilatacin
Espinas-3

1
+/- Blando
Semicentral
30-50%
1 cm.
Espinas -2 a -1

2
Blando
Central
50-80%
2 cm.
Espinas 0

3
> 80%
3 cm.
Espinas +1

Protocolos de uso de los agentes inductores.

La induccin podr ser iniciada con diversos mtodos. La Ocitocina es el frmaco inductor
por excelencia, dada la amplia experiencia clnica con sta y el conocimiento adecuado de
su uso y del manejo de sus efectos secundarios.
Ocitocina:
Preparacin de la dilucin: no existe una recomendacin ideal. Al decidir la dilucin a usar,
debe considerarse la posibilidad de contar con bomba de infusin continua, el tipo de
bajada de suero, la experiencia del equipo etc.
Se recomienda iniciar la infusin a una dosis de 2 mU/min, con incrementos cada 30
minutos si no se han obtenido de 3 a 5 contracciones en 10 minutos, duplicando la dosis
hasta 8 mU/min; luego se harn incrementos de 4 mU hasta un mximo de 40 mU/min.
Idealmente deber usarse bomba de infusin continua (BIC).
Induccin iterativa: se recomienda un rgimen de induccin ocitcica mxima de dos das,
consecutivos o alternos, segn la patologa de la paciente y las condiciones cervicales al
final del primer da de induccin, excepto causa fundada para insistir en un tercer da. Cada
jornada de induccin deber tener una duracin mxima de 12 horas de goteo ocitcico u 8
horas de buena dinmica uterina.
Misoprostol:
El anlogo de prostaglandina misoprostol est disponible en nuestro pas en la forma
comercial de comprimidos ranurados de 200 mg y bajo la indicacin de antiulceroso. Su
uso en obstetricia est ampliamente documentado en la literatura internacional y en
experiencias clnicas en nuestro pas publicadas en la Revista Chilena de Obstetricia y
Ginecologa.
Se preferir usar misoprostol en los casos con puntaje de Bishop menor a 7. El uso de
misoprostol en pacientes con cicatriz de cesrea previa es controvertido y su uso deber
decidirse cuidadosamente en cada caso (indicaciones de la cesrea anterior, condiciones
obsttricas al momento de la induccin, descenso de la presentacin fetal, manejo adecuado
de las eventuales complicaciones, etc.). La forma de administracin se describe a
continuacin:
Se fragmenta el comprimido de 200 mg en cuatro trozos para obtener dosis de 50 mg.

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Se recomienda colocar una dosis de 50 mg en el fondo de saco vaginal, se puede repetir a
las 8 horas, con un mximo de 3 dosis; idealmente una sola dosis para obtener el trabajo de
parto.
Se debe interrumpir su administracin una vez alcanzado dinmica uterina mayor de 3 en
10 minutos, o en trabajo de parto activo.
La aceleracin ocitcica se utilizar en casos de hipodinamia, siempre y cuando haya
iniciado el trabajo de parto previamente con misoprostol. No se debe utilizar el misoprostol
para acelerar el trabajo de parto.

Manejo del Parto en la Fase Activa

Criterios Generales
Diagnstico de fase activa: Para una buena evolucin del trabajo de parto es recomendable
ingresar a las pacientes a prepartos en fase activa (mnimo de 3 cm. de dilatacin y
borramiento 100% del cuello uterino). Hace excepcin a esta recomendacin, la presencia
de patologa del embarazo o de la unidad feto-placentaria, la que obligar a una conducta
activa caso a caso.
Evaluacin de la progresin del parto.
Junto con la evaluacin de la dinmica del trajo de parto, se debe efectuar la evaluacin de
la unidad feto-placentaria, la que se describe en el captulo de Vigilancia fetal intraparto
de estas guas. La dilatacin y el descenso deben ser evaluados basndose en los tiempos
establecidos previamente (Friedman) y en la curva de alerta del Centro Latinoamericano de
Perinatologa (CLAP), segn paridad, proporcin cefaloplvica y dinmica uterina. Al
detectarse una alteracin de la progresin, se recomienda usar el partograma que se
encuentra en la contratapa de la Ficha Clnica de la paciente, para el control segn curva de
alerta del CLAP. La dinmica uterina ser controlada por la matrona cada 60 minutos. En
caso de uso de Ocitocina, se recomienda que el control sea cada 30 minutos.
Curva de alerta del CLAP:
Este instrumento grafica el percentil 10 de la curva de progresin de la dilatacin en el
tiempo, para el 90% de los partos normales. Usa como lnea de base los 4 5 cm. (1188
partos R. Shwacz y cols.).
Se considera paridad, estado de las membranas y posicin materna. Se describen 5 curvas
(figura 1):
Posicin vertical, todas las paridades y membranas ntegras (curva b)
Posicin horizontal, multparas y membranas ntegras (curva c)
Posicin horizontal, multparas y membranas rotas (curva a)
Posicin horizontal, nulpara y membranas ntegras (curvas e)
Posicin horizontal, nulpara y membranas rotas (curva d)

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[Se consider una contraindicacin la deambulacin ante la presencia de membranas rotas

al inicio del parto. Por tanto, no hay evaluacin de la relacin entre variables posicin
vertical y membranas rotas].
Figura 1. Curva de alerta

Medidas para el manejo del trabajo de parto.

Se recomienda intervenir en el curso espontneo del parto slo si se diagnostica una
progresin inadecuada del descenso y/o la dilatacin si existe una sospecha de
compromiso de la unidad feto-placentaria.
Aceleracin ocitcica.
Indicaciones:
Hipodinamia: (criterios diagnsticos)
Dinmica uterina menor de 3 en 10 minutos en dos controles sucesivos.
Dinmica uterina de baja intensidad en dos controles sucesivos.
Dilatacin retardada o cese 2ario de la dilatacin, habiendo certificado la existencia de
dinmica uterina adecuada.
Detencin del descenso: en esta condicin se requiere monitoreo continuo de la FCF.

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Esquema de uso de la Ocitocina: Se usar con el mismo mtodo descrito para la induccin
ocitcica. Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen
control de los LCF. Si las condiciones clnicas y logsticas lo permiten, se har monitoreo
continuo de los LCF, especialmente cuando haya una prueba de trabajo de parto o en
pacientes con cesrea anterior. Frente a casos de polisistola (DU 6 en 10 min) se deber
disminuir o suspender la dosis ocitcica.
Rotura artificial de membranas (RAM)- amniotoma.
Se debe efectuar amniotoma RAM slo con el fin de corregir una evolucin inadecuada
del parto. No debe efectuarse RAM de rutina.
Los criterios para su indicacin sern:
Diagnstico: para visualizar meconio, sangre en sospecha de DPPNI, etc.
Para descenso y/o apoyo ceflico.
Para iniciar una prueba de parto vaginal.
Para mejorar la actividad uterina.
La RAM requiere indicacin mdica y podr ser ejecutada por la matrona o el mdico.

Distocias del trabajo de parto

Definiciones operacionales
a.- Fase latente: Inicio de dinmica uterina perceptible por la paciente y modificaciones
cervicales antes de los 3 cm. en la primpara y los 4 cm. en la multpara.
b.- Fase activa: Dinmica uterina 3-4/ 10 minutos, borramiento del cuello (100% en la
primpara, 80-90% en la multpara) y dilatacin cervical (3 cm. en la primpara, 4 cm. en la
multpara).
c.- Segunda etapa del parto o perodo expulsivo: Perodo que comprende desde la dilatacin
completa hasta el nacimiento.
a.- Fase latente prolongada
En distintos estudios la incidencia de esta patologa oscila entre 0,3 y 4,2 % de las
pacientes. Lo ms importante al efectuar este diagnstico es descartar un falso trabajo de
parto. La etiologa ms frecuente en multparas es falso trabajo de parto y en nulparas un
inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. El criterio diagnstico se muestra en la tabla
adjunta y requiere de efectuar adecuadamente el diagnstico de trabajo de parto.
Manejo: Existen dos opciones teraputicas, hacer descansar a la paciente en la unidad de
Embarazo Patolgico sin intervencin o con sedacin (supositorios antiespasmdicos),
efectuar aceleracin ocitcica. El inconveniente de esta ltima es que siendo til en
multparas, en la primpara suele resultar en una larga induccin con agotamiento de la
paciente. La decisin de aceleracin ocitcica deber hacerse con criterio, tomando en
cuenta el mximo de antecedentes (presencia de patologa obsttrica que amerite

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intervencin, paridad, estado de fatiga o ansiedad, la causa del problema etc.). La
amniotoma no tiene un rol teraputico en esta anormalidad del trabajo de parto.
b.- Fase activa retardada
La frecuencia de esta anormalidad es del 2 a 4 %. En la mayora de los casos est
combinada con una fase latente prolongada o con detencin del descenso o dilatacin. El
criterio diagnstico est en la tabla adjunta y requiere de al menos dos tactos vaginales
separados por dos horas. La paciente deber encontrarse en trabajo de parto activo.
Las causas ms frecuentes son:
Contracciones uterinas de baja intensidad o de baja frecuencia
Distocia de posicin (occpito transversa u occpito posterior)
Desproporcin cfalo pelviana (DCP)
Anestesia peridural
Manejo: Primero, el manejo deber intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez
descartada sta, la segunda accin ser evaluar la dinmica uterina. Si es inadecuada
deber efectuarse amniotoma y aceleracin ocitcica.
Si la dinmica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleracin de acuerdo
a la caracterstica de la dinmica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la
amniotoma. Se debe reevaluar en dos horas.
Muchas de estas pacientes se complican con detencin secundaria de la dilatacin o con
una falla del descenso lo que aumenta el riesgo de cesrea y frceps, el que deber
practicarse siempre con descenso mayor o igual a E +2.
c.- Cese secundario de la dilatacin.
Esta condicin se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo, no ocurre
dilatacin del cuello uterino durante dos horas.
Es el desorden ms frecuente de la fase activa del trabajo de parto.
Su causa frecuentemente es una combinacin de etiologas:
Desproporcin cfalo-pelviana (20 a 50% de los casos)
Contracciones uterinas de baja intensidad
Distocia de posicin
Anestesia peridural
Manejo: Lo primero es descartar una desproporcin cfalo pelviana. Descartada DCP, en
caso de dinmica uterina inadecuada, indicar aceleracin ocitcica.
Una vez iniciada la aceleracin ocitcica, el 85% de las pacientes deber tener una
respuesta adecuada en el cabo de tres (3) horas, plazo que se da en estos casos para la
reevaluacin. Si al cabo de sta, persiste la distocia, deber procederse a una cesrea. El
pronstico de las pacientes que presentan esta distocia es diferente si ocurre en los estadios
precoces o tardos de la dilatacin. En los casos en que ocurre precozmente es donde se
encuentra el mayor nmero de casos de DCP.
d.- Fase de desaceleracin prolongada.
De acuerdo a Friedman esta fase dura en promedio una hora en la primigesta y 15 minutos
en la multpara. La anormalidad de esta fase se diagnostica cuando dura ms de tres horas

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en la primigesta y ms de una hora en la multpara. Es el desorden menos frecuente del
trabajo de parto.
En el 70% de los casos est asociada a una fase activa retardada y/o a una falla del descenso
de la presentacin.
La causa ms importante es una distocia de posicin de la cabeza fetal. En un 15% de los
casos se debe a una DCP.
Manejo: Cuando esta alteracin ocurre con un descenso de la cabeza fetal por debajo de las
espinas, se puede indicar aceleracin ocitcica monitorizada, anestesia peridural continua
con un 50% de posibilidad de parto por frceps.
Cuando el descenso de la cabeza fetal est sobre las espinas, existe una alta probabilidad de
DCP, la que deber descartarse antes de proceder a aceleracin ocitcica monitorizada y
anestesia de conduccin.
e.- Falla del descenso.
Esta anormalidad del trabajo de parto suele estar asociada a otra de las anormalidades
anteriores. De acuerdo a Friedman tiene una frecuencia de 3.6 %.
Diagnstico:
Ausencia de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exmenes vaginales
separados por una hora, en ausencia de hipodinamia.
Etiologa:
La gran mayora de estas pacientes presentan una desproporcin cfalo pelviana.
Manejo:
La paciente con falla del descenso debe ser sometida a parto por cesrea.
f.- Descenso retardado
Esta anormalidad se diagnostica cuando en la fase mxima del descenso, ste es menor a
1cm/ hora en la nulpara y menor de 2 cm. /hora en la multpara. Lo normal en nulparas es
de 3.3 cm. /hora y en multparas de 6,6 cm. /hora. De acuerdo a Friedman, su frecuencia es
del 4.7% de los partos.
Diagnstico
Puede ser diagnosticado con dos exmenes vaginales separados por una hora, aunque es
mejor hacerlo en dos horas de observacin con 3 exmenes vaginales.
Etiologa:
Desproporcin cfalo-pelviana, macrosoma fetal, dinmica uterina insuficiente, anestesia
peridural y malposicin de la cabeza fetal. La DCP se encuentra en el 26 % de las nulparas
y en el 10 % de las multparas.
Manejo:
Descartar presencia de DCP sobre todo asociada a macrosoma fetal. Si no existe evidencia
de sta, manejar con aceleracin ocitcica monitorizada.

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Pronstico:
Si existe descenso, aunque este sea lento, el pronstico de parto vaginal es bueno. De estas
pacientes, un 65 % debiera tener un parto vaginal espontneo y el resto requerir de
frceps. De las pacientes que no progresan, el 50% terminar en cesrea.
g.- Cese del descenso
Este se refiere a la objetivacin de que por una hora no ha habido descenso de la
presentacin en el segundo estadio del parto. Esta anormalidad ocurre en un 5 a 6 % de los
partos.
Diagnstico:
Requiere de dos exmenes separados por una hora en el segundo estadio del parto. Debe
tenerse especial cuidado en no confundir con descenso la formacin de una bolsa
serosangunea.
Etiologa:
DCP, contracciones uterinas inadecuadas, malposicin de la cabeza fetal y anestesia de
conduccin. En las nulparas la DCP se encuentra en el 50% de los casos, mientras que es
su causa en el 30% de los casos de las multparas.
Manejo:
Buscar las causas, especialmente DCP. Esta es ms frecuente si el cese del descenso a
ocurrido en estadio ms alto. Si se descarta DCP, debe indicarse aceleracin ocitcica
monitorizada por un mximo de tres horas y reevaluacin. Si no hay modificacin deber
procederse a parto por cesrea.
h.- Parto precipitado
Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente slo se hace el diagnstico
de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la paciente. Debe
descartarse la presencia de lesiones del cuello uterino y canal del parto. Muchas de estas
pacientes tienen su parto en la cama de prepartos. La etiologa es desconocida y si se
sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorizacin electrnica dado que el feto
puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaa a esta patologa.
Eventualmente puede utilizarse tocoltico si hay hiperdinamia.
i.- Desproporcin cfalo pelviana
El diagnstico de desproporcin cfalo pelviana (DCP), es importante dado que indica la
necesidad de un parto por cesrea. Por ello una parte importante de la evaluacin de
pacientes con alteracin del trabajo de parto est dirigida al diagnstico de esta condicin.
Desgraciadamente no existen elementos patognomnicos de DCP y su diagnstico estar
basado en signos indirectos y de la pelvimetra.
Signos sugerentes de DCP:
Examen abdominal:
Feto grande
Rebalse suprapbico de la cabeza fetal
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Examen plvico
Cuello uterino no requerido luego de la amniotoma
Edema del cuello uterino
Cabeza fetal que no apoya bien el cuello uterino
Cabeza persistente sobre E -2
Formacin de caput
Moldeamiento de la cabeza fetal
Deflexin de la cabeza fetal
Asinclitismo
Otros
Pujo materno antes de la dilatacin completa
Desaceleraciones precoces
Prueba de Hillis-Mller negativa o reversa
Signos sugerentes de DCP en la pelvimetra clnica
Arco subpbico agudo
Dimetro biisquial menor de 8 cm
Espinas isquiticas prominentes
Sacro plano
Conjugada diagonal menor de 11,5 cm
Prueba de Hillis-Mller: Se efecta a travs del examen plvico por tacto vaginal. En el
momento de mayor intensidad de la contraccin y ejerciendo presin sobre el fondo
uterino, el examinador evala si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal. Si la cabeza
fetal no se desplaza existe una alta probabilidad de DCP.
La fase activa del parto puede alterarse tanto por una dilatacin retardada o detenida, como
por un descenso ceflico inadecuado. Para estandarizar los criterios diagnsticos y las
medidas a tomar, se recomienda lo siguiente:

Criterios diagnsticos
Cese secundario de la dilatacin (o dilatacin estacionaria): ausencia de progreso en dos
controles sucesivos durante dos horas de observacin, con buena dinmica uterina.
Falla del descenso: ausencia de descenso luego de una hora de observacin, en ausencia
de hipodinamia.

Conducta propuesta
Evaluacin de la proporcin cefaloplvica, estimando tamao fetal y presencia de vicios
pelvianos.
Descartar una distocia de posicin o alteraciones en el encajamiento ceflico
(asinclitismo, deflexin ceflica).
Evaluar la calidad de la actividad uterina, mediante control manual de su duracin,
intensidad y frecuencia (la intensidad es de apreciacin subjetiva).
Utilizar el partograma
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Iniciar una Prueba de Trabajo de Parto Vaginal:

Condiciones para su indicacin:
Paciente en fase activa T de P
Rotura de membranas (RAM)
Optimizar dinmica uterina (DU) hasta obtener 3 a 5 en 10 minutos
Analgesia epidural
Vigilancia fetal intraparto normal
Criterios para diagnosticar un fracaso de la prueba de parto vaginal:
Ausencia de progreso de la dilatacin cervical en 3 a 4 horas de observacin, con al
menos dos horas con buena dinmica uterina.
Detencin del descenso ceflico en dos horas de observacin, con al menos una hora de
buena dinmica uterina.
Tabla 1. Anormalidades del trabajo de parto.
Anormalidad
Fase latente prolongada
Nulpara
Multpara
Fase activa retardada
Nulpara
Multpara
Cese secundario de la dilatacin
Fase de desaceleracin prolongada
Nulpara
Multpara
Falla del descenso
Descenso retardado
Nulpara
Multpara
Cese del descenso
Parto precipitado
Nulpara
Multpara

Criterio para el diagnstico

> 20 hrs.
> 14 hrs.
< 1.2 cm./hora
< 1.5 cm./hora
cese de la dilatacin por 2 ms horas
> 3 hrs.
> 1 hr
no hay descenso
< 1cm/hora
< 2 cm./hora
Detencin del descenso por 1 ms horas
Dilatacin descenso > 5 cm./hr.
Dilatacin descenso > 10cm/hr.

Analgesia del Trabajo de Parto.

Criterios Generales.
La analgesia para el parto es de indicacin mdica. Los criterios generales para su
indicacin son:
Presencia de dolor que amerite la indicacin de anestesia

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Idealmente haber alcanzado una dilatacin mayor de 4 cm.
El consentimiento de la paciente.
Ausencia de contraindicaciones para anestsicos locales
Buena actividad uterina y apoyo ceflico
Tipos de analgesia obsttrica:
La analgesia epidural es la anestesia recomendada.
En casos que haya menor dilatacin y buena tolerancia de la paciente, podr usarse
analgesia inhalatoria con xido nitroso o endovenosos como Petidina.
Tambin podr solicitarse la administracin de anestesia combinada (intratecal y peridural).

Antibiticos durante el Trabajo de Parto

Prevencin de Sepsis Neonatal por estreptococo Grupo B (SGB)
La incidencia de portadoras de estreptococo Grupo B flucta alrededor de 15 a 20% en
nuestro medio. En publicaciones extranjeras esta oscila entre 10 y 30% de las
embarazadas. Sin embargo, la ocurrencia de sepsis neonatal por Estreptococo no es un
evento de rara ocurrencia en recin nacidos en nuestro pas.
Se adoptarn las sugerencias del Colegio de Obstetricia y Ginecologa de EEUU (ACOG),
segn recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades norteamericano (CDC).
Grupos a tratar con profilaxis: pacientes con uno o ms de los siguientes factores:
Antecedente de RN previo con sepsis por Estreptococo grupo B.
Bacteriuria por Estreptococo en el embarazo actual
Cultivo vaginal positivo para Estreptococo grupo B en este embarazo (tratado o no
previamente)
Trabajo de parto de pretrmino (< 37 semanas)
Rotura prematura de membranas ms de 18 h.
Temperatura mayor o igual a 38C durante el trabajo de parto, aun en ausencia de otros
signos sugerentes de infeccin ovular.
Esquema antibitico:
Penicilina G Sdica (primera eleccin): 5 Millones endovenosos, seguidos de 2 M cada
4 horas hasta el parto.
Ampicilina (segunda eleccin) : 2 g IV, seguidos de 1 g IV cada 4 horas hasta el parto
En caso de alergia a la penicilina, la recomendacin es Clindamicina 900 mg IV cada 8
horas.
Para mayor informacin refirase al captulo de INFECCIONES DURANTE EL
EMBARAZO.
Tratamiento de Infeccin Ovular (Corioamnionitis)

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Se recomienda utilizar los criterios de Gibbs para el diagnstico de infeccin ovular (dos o
ms criterios):
Fiebre materna (t > 37.8 C)
Leucocitosis > 15.000 x mm3
Prdida de lquido de aspecto purulento a travs del orificio cervical externo
Sensibilidad uterina (dolor)
Taquicardia materna ( 120 por min)
Taquicardia fetal ( 160 por min)
Se propone como esquema de tratamiento: Ampicilina 2 gramos cada 4-6 horas IV y
Gentamicina 80 mg cada 8 horas IM y mantener por las primeras 24 horas posparto.

Manejo de la Segunda Etapa

Criterios Generales.
Cuando la dilatacin sea completa, se recomienda dejar a la paciente en posicin
semisentada y guiarse por los tiempos sealados, para asegurar el descenso. Hacen
excepcin, para acortar el perodo de expulsivo, las pacientes que presentan meconio
espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patolgico.
Se recomienda no hacer pujar a la paciente hasta que el feto est encajado en Espinas +2 a
+3 (pasar en este momento a la sala de partos). En cualquier caso, esta etapa no deber
exceder de 90 minutos en las nulparas y de 60 minutos en las multparas, siempre y cuando
el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrn normal.
En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de distrs fetal, por lo que la
recomendacin es monitoreo electrnico continuo hasta el paso de la paciente a la Sala de
Partos. Si una vez que la paciente est en la sala de partos, no se ha producido el parto
luego de 10 minutos, se considerar como expulsivo detenido y deber llamarse al
mdico para su evaluacin y manejo.
Procedimientos
La perineotoma o episiotoma No es un procedimiento estndar de la prctica de
atencin del parto. Slo debe efectuarse perineotoma o episiotoma frente a una
indicacin caso a caso.
Retencin de Hombros.
Se considera retencin de hombros cuando hay incapacidad de extraer los hombros del feto
luego de la rotacin externa ceflica de rutina con suave traccin de la cabeza fetal.
Prever esta complicacin en los siguientes casos:
Prueba de trabajo de parto en fetos con estimacin de peso >4000 g.
Fase activa retardada, especialmente en fase desaceleratoria.
Segunda etapa retardada.
Antecedentes de recin nacidos macrosmicos
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Madre diabtica.
Se propone un protocolo de manejo de esta complicacin del parto:
Una vez establecido el diagnstico, hacer lo siguiente:
Dejar de traccionar el cuello fetal.
TOMAR LA HORA DE INICIO y comenzar las maniobras, considerando disponer de
un plazo de cinco minutos
Garantizar una perineotoma amplia.
Ejecucin sucesiva de las siguientes maniobras:
1) Hiperflexin de muslos sobre abdomen (maniobra de Mc Roberts)
2) Presin suprapbica.
3) Desencajamiento de la cabeza y rotacin hacia occipitosacra, para desimpactar el
hombro anterior.
4) Colocacin de dos dedos desde el dorso sobre el hombro fetal anterior y desplazamiento
hacia oblicuo, acompaado de presin suprapbica.
5) Desprendimiento del hombro posterior con accin de dos dedos desde el dorso fetal
hacia oblicua.
6) Fractura de clavcula, para reducir dimetro biacromial

Parto Operatorio
Criterios Generales
Condiciones para efectuar frceps:
Feto en presentacin vrtice, dilatacin completa, membranas rotas, paciente anestesiada y
encajamiento mayor o igual a espinas +2.
Indicaciones:
Acortamiento del expulsivo en presencia de meconio espeso y/o registro de la FCF
alterado.
Resolucin de distocias de posicin.
Resolucin de una detencin del expulsivo.

Manejo de la Tercera Etapa

Aspiracin del Recin Nacido
Como conducta de rutina no es necesaria; se reserva para los casos con presencia de
meconio 2+ o mayor.
Toma de Gases de Cordn del RN
Se recomienda tomar gases de cordn en todos los casos que haya habido una vigilancia
intraparto que motive sospecha de hipoxia. La muestra debe ser idealmente de arteria
umbilical, porque refleja de mejor manera el estado metablico fetal.
Tcnica recomendada:
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Pinzar el cordn a unos 25 cm. de la insercin del RN. Pinzar nuevamente en el sitio
esperado de colocacin del hule permanente.
Exprimir el cordn desde la pinza distal al feto, logrando que el segmento de cordn entre
las pinzas se ingurgite. Proceder a pinzar a distal con una tercera pinza, para posteriormente
seccionar el cordn y entregar el RN.
De esta manera, el recin nacido ser entregado a la matrona de Neonatologa con un
segmento de cordn adecuado para la identificacin de las arterias umbilicales para la
adecuada toma del examen.
Apego Materno
Se recomienda efectuar apego entre madre y el RN apenas se haya verificado el nacimiento,
especialmente cuando el padre est presente en el parto.
Hacen excepcin los casos en que hay sospecha de asfixia intraparto o alguna
malformacin fetal que requiera manejo intensivo.
Antibiticos
Se recomienda usar antibiticos profilcticos cuando haya ms de 5 tactos durante el
trabajo de parto, en los partos operatorios con laceraciones vaginales o en casos de inercia
uterina.
En caso de cesrea, la recomendacin ser no usar antibiticos profilcticos en las cesreas
programadas, excepto si han iniciado trabajo de parto. Es recomendable el uso de
antibiticos profilcticos en cesreas con trabajo de parto y en toda cesrea de urgencia.
Esquemas propuestos:
Cefazolina 1 g endovenosa (iv) por una sola dosis
Quemicetina 1 g iv cada 8 horas por tres dosis.
La indicacin de uso de antibiticos profilcticos puede ser delegada en la matrona a cargo
de la paciente.

Manejo del parto en cesarizada anterior (una cicatriz de cesrea)

1.- Plan de manejo: La presencia de una cicatriz de cesrea no es una contraindicacin
para un parto vaginal en presentacin ceflica. El flujograma de atencin de estas pacientes
debe contemplar la bsqueda de la causa de la cesrea y evaluar la presencia actual de
macrosoma fetal (peso fetal estimado mayor de 4000g) y/o de desproporcin cfalopelviana
2.- Induccin: La presencia de una cicatriz de cesrea no es una contraindicacin para la
induccin del parto en los casos con indicacin para ello. Como se ha sealado ms arriba,
debe preferirse el uso de Ocitocina. El uso de misoprostol es controvertido y slo debe
emplearse con consideraciones especiales a la posibilidad de monitorizacin fetal
electrnica continua y especialmente a la capacidad de diagnosticar y manejar oportuna y
adecuadamente los posibles efectos secundarios y complicaciones.

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3.- Manejo del parto en la fase activa y segunda fase: La presencia de cicatriz uterina no
es un factor que condicione una evolucin diferente de los tiempos de la fase activa.
4.- Aceleracin ocitcica: Las indicaciones para aceleracin ocitcica son las mismas que
en las pacientes sin cicatriz de cesrea. El uso de bomba de infusin continua debe ser el
estndar en estos casos. Especial cuidado debe efectuarse a no provocar polisistola ni
hiperdinamia.
5.- Manejo de las distocias del parto y prueba de parto vaginal: Las distocias del parto
en estas pacientes deben ser evaluadas muy cuidadosamente especialmente considerando la
causa de la cesrea previa (DCP, fracaso de prueba de trabajo de parto etc.). Al decidir una
prueba de trabajo de parto, esta debe rigurosamente cumplir con todas sus condiciones y no
exceder de 3 horas para una dilatacin estacionaria y una hora para una detencin del
descenso.
6.- Parto vaginal operatorio: La presencia de una cicatriz de cesrea no es una indicacin
para la aplicacin de frceps profilctico.
7.- Revisin manual de la histerorrafia: No es una indicacin de rutina. Solo debe
efectuarse en caso de metrorragia inmediata del puerperio.
La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores lvaro Insunza, Enrique Paiva
y Jorge Carrillo

VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO

Introduccin
La vigilancia fetal intraparto (VFI) es una herramienta crucial del cuidado obsttrico. El
feto deber someterse al estrs del parto y tanto el equipo de salud como la paciente y sus
familiares esperan el nacimiento de un beb sano y sin complicaciones. Una tecnologa que
ha permitido mejorar esta evaluacin es el monitoreo fetal electrnico (MFE) o
cardiotocografa (CTG), que registra los latidos cardiofetales (LCF) y su relacin con las
contracciones uterinas. El uso clnico del MFE est basado en los cambios de la frecuencia
cardiofetal (FCF) en relacin a alteraciones en la capacidad reguladora del sistema nervioso
autnomo (SNA) y/o a depresin miocrdica directa, que son provocadas por la hipoxia y
la acidosis fetal.
En muchos lugares del mundo, sobre todo en pases desarrollados, se ha producido un
incremento sostenido del uso del MFE continuo en el trabajo de parto. Su introduccin se
hizo con la mejor intencin, pero antes de una adecuada verificacin de la eficacia clnica
real en la deteccin del compromiso fetal. La baja incidencia de resultados neonatales
adversos en general y de asfixia neonatal en particular, implica que se requeriran grandes
series de pacientes para evaluar adecuadamente cualquier forma de VFI.

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La evidencia acumulada en dos meta-anlisis realizados con ms de 12 estudios
prospectivos, aleatorios y controlados, seala que al comparar el MFE continuo con la
auscultacin intermitente (AI), ste no se asoci con un mejor resultado neonatal a corto ni
mediano plazo, siendo esto vlido tanto para embarazos de bajo como de alto riesgo. Si se
evidenci en estos estudios que el MFE continuo se asocia con un incremento significativo
de la tasa de partos operatorios y cesreas. El MFE tendra el inconveniente de limitar la
deambulacin de la parturienta, el tecnificar un evento normal y el distanciar a la madre del
profesional de la salud que est controlando el trabajo de parto. Adems existe una falta de
estandarizacin en las definiciones de los distintos patrones del MFE. La federacin
internacional de ginecologa y obstetricia (FIGO) y el American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) han presentado sendas definiciones de los patrones y
recomendaciones en cuanto al manejo clnico correspondiente, pero an no existen criterios
uniformes al respecto.
La AI de los latidos cardiofetales (LCF) se realiza con un estetoscopio de Pinard o un
detector Doppler. Se debe realizar en forma normada durante y 30 segundos despus de la
contraccin uterina (CU) y tambin entre las contracciones para determinar la frecuencia
cardiaca fetal basal (FCFB). El control obsttrico se extiende por un perodo de 10 minutos
para registrar tambin la dinmica uterina. El control se repite cada 30 minutos durante el
perodo de dilatacin del trabajo de parto y cada 15 minutos en el expulsivo en los casos de
embarazos de bajo riesgo. En los embarazos de alto riesgo la AI se realiza cada 30 minutos
en la fase latente del perodo de dilatacin, cada 15 minutos en su fase activa y cada 5
minutos en el perodo del expulsivo. La AI tambin debe realizarse en otras situaciones
como son despus de un examen vaginal o la realizacin de una amniotoma, de la
colocacin de anestesia de conduccin, ante la evidencia de alteraciones de la contractilidad
uterina, etc. Todos los controles deben ser adecuadamente registrados. La AI requiere de
una matrona por paciente. Cuando se evidencia alguna alteracin a la AI se usa otro mtodo
de VFI como el MFE.
Objetivo e indicaciones del monitoreo fetal electrnico
El objetivo de la VFI es proteger al feto, identificando precozmente la hipoxia durante el
trabajo de parto, para que mediante una intervencin obsttrica oportuna se evite el
compromiso fetal, el dao neurolgico y la muerte del feto. Se debe identificar y diferenciar
el estrs del distrs fetal.
En todo trabajo de parto, el feto es sometido a un estrs, que podra ser considerado
fisiolgico. La interrupcin rtmica y transitoria de la oxigenacin placentaria durante la
contraccin uterina produce hipoxemia, hipoxia e incluso acidemia transitorias. Un feto
previamente sano dispone de varios mecanismos compensatorios para enfrentar
adecuadamente el trabajo de parto. Durante el embarazo pueden desarrollarse condiciones
fetales y/o maternas que pueden predisponer a una mala tolerancia del feto al trabajo de
parto. Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolucin del trabajo de parto pueden
tambin comprometer la reserva de un feto previamente sano (Tabla 1). Por esta razn se
recomienda en todos los trabajos de parto la VFI. El mtodo a utilizar depender de las
condiciones clnicas y de los recursos disponibles.
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La AI es el mtodo de eleccin para la VFI de los embarazos de bajo riesgo, pero existen
algunas condiciones clnicas en las cuales se recomienda el uso del MFE, como son:
Para documentar una alteracin de los LCF a la AI y precisar sus caractersticas
Si la AI es tcnicamente imposible (obesidad, polihidroamnios, gemelaridad)
En los embarazos de alto riesgo con fetos en riesgo de hipoxemia intraparto como lo
son los afectados por restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU), embarazos de
post-trmino, partos de pretrmino, preeclampsia (PE), hipertensin crnica severa
(HTACr), diabetes mellitus pre-gestacional (DMPreg), corioamnionitis, etc.
En las distocias del trabajo de parto (prueba de trabajo de parto, dilatacin o descenso
retardados, trabajo de parto prolongado, etc.)
Ante la deteccin de meconio durante el trabajo de parto

Condiciones tcnicas del monitoreo fetal electrnico

Datos generales
Registrar el nmero de ficha clnica, nombre y edad de la paciente en el papel del monitor y
verificar que este tenga la fecha y hora actualizadas.
Velocidad del trazado
La mayora de los monitores permite fijar la velocidad de registro en 1 3 cm/min. Se
recomienda usar 1 cm. /min., ya que permite una adecuada evaluacin del monitoreo y
ahorrar papel. Ocasionalmente, puede requerirse la determinacin ms precisa de las
caractersticas de los LCF en relacin a las contracciones uterinas, para lo cual se usa la
velocidad de 3 cm. /min.
Tipo de transductor
Tanto el registro de los LCF como el registro de la dinmica uterina pueden hacerse con
transductores externos (transductor Doppler de autocorrelacin y tocodinammetro
respectivamente), o internos (electrodo ceflico y catter de presin intrauterina
respectivamente). Se debe registrar en la ficha clnica y en el trazado el tipo de transductor
utilizado. Habitualmente, el registro interno se usa en los casos en que hay dificultades
tcnicas para el registro externo, como obesidad de la paciente, fetos demasiado activos o
embarazos gemelares.

Lineamientos para el anlisis e interpretacin del monitoreo fetal

electrnico
Definiciones de los componentes del MFE
Para un anlisis estandarizado de los componentes individuales de un MFE, proponemos
usar la nomenclatura y definiciones originadas del Taller sobre MFE organizado por el
Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos y publicado en 1997 (Tabla 2).
Permite hacer una descripcin cualitativa y cuantitativa completa y sencilla, sin hacer
inferencias sobre la fisiopatologa, ni interpretaciones los patrones del MFE. Se basan en un
anlisis visual de los trazados del MFE.

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Frecuencia Cardiaca Fetal Basal (FCFB)
Frecuencia cardiaca promedio en un trazado de 10 min. Se redondean los incrementos de
5 latidos por minuto (lpm), excluyendo los perodos de variabilidad marcada o donde haya
cambios peridicos o episdicos con lo cual se obtiene una lnea de base o FCFB. Si
trazado dura menos de 2 minutos, no se puede determinar la lnea de base. El cambio de la
lnea de base es aquel que dura un tiempo 10 min. y se clasifican en:

FCFB normal: 110-160 lpm

Bradicardia: FCFB < 110 lpm
Taquicardia: FCFB > 160 lpm.

Variabilidad de base
Fluctuaciones irregulares en amplitud y frecuencia de la lnea de base en 2 ciclos/min o
ms. No hace distinciones entre variabilidad a largo ni a corto plazo. Los grados de
fluctuacin se dividen en:
Indetectable: no se observa variacin de la lnea de base
mnima: < 5 lpm
moderada: 5-25 lpm
marcada: > 25 lpm
El patrn sinusoidal se excluye de esta definicin, difiriendo de la variabilidad en que se
trata de una onda suave y ondulada, con una amplitud de 10 lpm, con perodos fijos de 3
a 5 ciclos por minuto, con duracin de al menos 10 minutos. La onda se registra como una
lnea sin variabilidad a corto plazo.
Aceleraciones
Incremento brusco de la FCFB sobre la lnea de base, de instalacin en un tiempo 30 seg.
El cambio debe durar 15 segundos y con amplitud 15 lpm (en los embarazos menores a
32 semanas se aceptan variaciones de 10 lpm por al menos 10 seg).
Aceleracin prolongada es la que tiene una duracin entre 2 y 10 minutos. Como ya se
mencion, un cambio de ms de 10 min de duracin es un cambio de la FCFB y constituira
una taquicardia.
Cambios peridicos y episdicos
Los cambios episdicos son cambios en la lnea de base, sin relacin con las contracciones
uterinas. Los cambios peridicos son aquellos cambios en la lnea de base que se asocian
con las contracciones uterinas. Se miden en descensos de los lpm respecto de la lnea de
base y la duracin se cuantifica en segundos y minutos.
Desaceleraciones precoces:
Son de instalacin gradual (descenso se instala en un lapso 30 seg), y su mayor descenso
coincide con el acm de la contraccin.
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Desaceleraciones tardas:
Son de instalacin gradual (descenso se instala en un lapso 30 seg) y su mayor descenso
ocurre despus del acm de la contraccin. No se habla de decalaje. Basta percibir
visualmente un desfase, independiente del tiempo.
Desaceleraciones variables:
Son de instalacin abrupta o brusca (descenso se instala en un lapso < 30 seg) y tienen una
relacin variable con la contraccin. A pesar que la nomenclatura del Taller del NIH
(National Institue of Health) no hace diferencias entre los tipos de desaceleraciones
variables, proponemos hacer una definicin que distinga entre variables simples y
complejas, por la mayor asociacin entre variables complicadas y acidosis fetal intraparto
y/o puntajes del test de Apgar bajos.
Desaceleracin variable complicada (o compleja) es aquella desaceleracin que presenta
una amplitud a 60 lpm y/o desciende a 60 lpm menos y/o que tiene una duracin 60
seg. y/o que tiene recuperacin lenta y/o presenta un alza compensatoria posterior a la
desaceleracin.
Desaceleracin prolongada:
Es un descenso visible en la FCFB por debajo de la lnea de base, de duracin entre 2 y 10
min.
Interpretacin del MFE
Es el significado clnico atribuido al anlisis sistemtico e integrado de los componentes
individuales del trazado del MFE. Para interpretar un trazado, se sugiere analizar un
segmento de aproximadamente 30 min., con un mnimo de 10 min. de registro de buena
calidad.
Se recomienda clasificar los trazados en tres tipos de patrn de MFE (Tabla 3):
Patrn normal
FCFB 110-160 lpm, con variabilidad moderada y aceleraciones. En general, en presencia
de aceleraciones no hay fetos comprometidos, aunque haya desaceleraciones. Tambin se
define como patrn normal aquel que no tiene aceleraciones, siempre que la FCFB y la
variabilidad sean normales y no haya desaceleraciones.
Patrn sospechoso (de alarma o alterado)
Alteraciones de la FCFB, de la variabilidad y/o aparicin de desaceleraciones peridicas
(frecuentemente de tipo variables). Este patrn puede ser un patrn evolutivo, que se corrija
y se vuelva normal o evolucione hacia un patrn patolgico.

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Patrn patolgico (u ominoso)

Alteraciones ms severas de la FCFB y/o de la variabilidad; desaceleraciones frecuentes,
asociadas con variabilidad mnima o indetectable y/o alza compensatoria. Si en 15 minutos
hay ms de 50% de desaceleraciones tardas o variables, es considerado como criterio para
la interrupcin pronta del embarazo (desaceleraciones recurrentes).

Tabla 1. Condiciones asociadas a una respuesta fetal alterada en el parto

RCIU
Fetos
susceptibles
a
desarrollar
Embarazos de post-trmino
hipoxemia en el intraparto
Fetos pretrmino

Patologa materna aguda o crnica que

puede alterar el flujo tero-placentario

Posicin materna y anestesia

Obstrucciones del cordn umbilical

Ritmo, duracin e intensidad de las

contracciones.

Pre-eclampsia (PE)
Hipertensin arterial crnica severa
(HTACr severa)
Diabetes mellitus Pregestacional
(DMPreg)
Mesenquimopatas
(Lupus
eritematoso diseminado)
Corioamnionitis
DPPNI
Otras
Bloqueo del retorno venoso por el
decbito dorsal
Disminucin del retorno venoso
secundario a la anestesia regional

Prolapso de cordn
Circulares o laterocidencia
cordn

Polisistola (especialmente al usar

oxitocina)
Hipertona uterina

de

Tabla 2. Nomenclatura y definiciones del monitoreo fetal electrnico

Parmetro
Definiciones
Promedio
de la FCF en un segmento de 10
Frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB) o
min.
lnea de Base
FCFB Normal
Taquicardia
Bradicardia

110-160 lpm
>160 lpm por ms de 10 min.
<110 lpm por ms de 10 min.
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Variabilidad de la lnea de base

Fluctuaciones de la FCFB de dos ciclos/min

ms. Son irregulares en amplitud y
frecuencia y se cuantifican visualmente
como la amplitud entre el alza y la baja en
los lpm

Variabilidad ausente
Variabilidad mnima
Variabilidad moderada
Variabilidad marcada

Indetectable
< 5 lpm
5-25 lpm
> 25 lpm
Incremento brusco (instalacin hasta el peak
en<30 seg) de la FCFB. Se calcula desde la
lnea de base ms reciente. El alza es 15
lpm por sobre la FCFB y dura 15 seg. y
menos de 2 min. Aceleracin prolongada
es la que dura entre 2 y 10 min.
Es el descenso y posterior recuperacin de
la FCFB que ocurre en forma gradual
(instalacin en un lapso 30 seg.) y
asociado a una contraccin uterina. Se
calcula desde la lnea de base ms reciente.
Tienen un desfase en tiempo, ocurriendo el
mximo descenso despus del peak de la
contraccin.
Es el descenso y posterior recuperacin de
la FCFB que ocurre en forma gradual
(instalacin en un lapso 30 seg.) y
asociado a una contraccin uterina. Se
calcula desde la lnea de base ms reciente.
Son coincidentes en tiempo, ocurriendo
simultneamente el mximo descenso de los
LCF y el peak de la contraccin.
Es un descenso brusco de los LCF
(instalacin de la desaceleracin en un lapso
< 30 seg.) por debajo de la lnea de base.
Se calcula desde la lnea de base ms
reciente.
El descenso por debajo de la FCFB es 10
lpm y dura entre 15 seg. y 2 min. desde el
descenso hasta la vuelta a la lnea de base.
Cuando las desaceleraciones variables se
asocian con contracciones uterinas, su
instalacin, profundidad y duracin varan
entre contracciones sucesivas.
Son descensos en la lnea de base,
calculados desde la lnea de base ms

Aceleraciones

Desaceleraciones Tardas

Desaceleraciones Precoces

Desaceleraciones Variables
Desaceleraciones prolongadas
Desaceleraciones Variables

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recientemente determinada. El descenso es
15 lpm y duran entre 2 y 10 minutos entre el
inicio del descenso y la recuperacin de los
LCF.
Un descenso por ms de 10 min
corresponde a un cambio en la lnea de
base.

Tabla 3. Patrones de interpretacin del monitoreo fetal electrnico

FCFB: 110-160 lpm
Variabilidad moderada: 5-25 lpm
Patrn Normal
Aceleraciones presentes (pueden
estar ausentes)

Patrn Sospechoso

Patrn Patolgico

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Taquicardia >160 lpm por ms de 20

minutos
Variabilidad mnima o marcada por
ms de 40 min.
Desaceleraciones variables simples
persistentes o complicadas aisladas
Desaceleraciones tardas en <50%
contracciones durante un perodo de
observacin de 30 min.
Bradicardia <110 lpm, aun en
ausencia de desaceleraciones y
especialmente en presencia de
variabilidad mnima
Variabilidad indetectable por ms de
40 min.
Desaceleraciones
variables
complicadas
repetidas,
especialmente en presencia de
variabilidad mnima y/o alzas
compensatorias
Desaceleraciones tardas en >50%
contracciones, especialmente en
presencia de variabilidad mnima
y/o alzas compensatorias (puede
bastar con 15 minutos de trazado
para tomar decisiones)
Registro sinusoidal: onda de 3-5
ciclos/min con amplitud de 10 lpm
sobre y bajo la lnea de base, por

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ms de 10 min
Desaceleracin prolongada por ms
de 7 min

Esquema resumido de las conductas para la vigilancia fetal

intraparto
Criterios Generales.
En todo trabajo de parto se prueba la reserva fetal; el feto es sometido a un estrs, que
podra ser considerado fisiolgico. Un feto previamente sano dispone de varios
mecanismos de compensacin de los eventos hipxicos del parto. Sin embargo, hay
condiciones fetales o maternas durante el embarazo que pueden predisponer a una respuesta
inadecuada o insuficiente del feto en el trabajo de parto. Estos fetos pueden tener su reserva
disminuida y no ser capaces de compensar el estrs fetal.
Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolucin del parto pueden tambin
comprometer la reserva de fetos previamente sanos.
Por esta razn, debe efectuarse vigilancia fetal en todo trabajo de parto, usando diversos
mtodos y recursos, segn factores de riesgo y situaciones clnicas que se vayan
presentando.
El mtodo de rutina para la vigilancia del feto durante el trabajo de parto es la auscultacin
intermitente de los LCF con estetoscopio de Pinard o un detector Doppler de los LCF.

Auscultacin con estetoscopio de Pinard

Tcnica:
Palpacin del abdomen en busca del dorso fetal (maniobras de Leopold).
Colocacin del estetoscopio o el detector de latidos en relacin con la espalda o el
hombro fetal.
Correlacionar con el pulso materno.
Palpacin del tero para la deteccin de las contracciones. Contar la frecuencia cardiaca
entre contracciones, para conocer la frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB).
Contar la frecuencia cardiaca por 60 segundos, durante y posterior a las contracciones,
para conocer la respuesta fetal a la dinmica uterina.
Debern registrarse cada auscultacin en ficha clnica.

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Frecuencia de evaluacin de los LCF.

Se recomienda auscultacin intermitente cada 20 minutos hasta los 8 cm, posteriormente se
continuar con auscultacin cada 10 minutos monitoreo fetal electrnico permanente
cuando est disponible.
En caso que por razones logsticas la paciente no pueda ser controlada con esa frecuencia,
se podr instalar el monitor por ese lapso.
Manejo e interpretacin:
Auscultacin NORMAL se considerar aquella que tenga una frecuencia cardiaca fetal
basal (FCFB) de 110-160 latidos por minuto (lpm) y/o tenga aceleraciones (alza de 15
lpm por 15 segundos)
Auscultacin ALTERADA se considerar aquella que tenga una FCFB con taquicardia
(>160 lpm) o bradicardia (<110 lpm) y/o que presente desaceleraciones (baja de la
frecuencia cardiaca por debajo de 110 lpm por mayor igual a 15 segundos)
Conducta. Si la AI est alterada, se recomienda:
Medidas para mejorar la perfusin placentaria (DLI, O2, reposicin de volumen, etc.)
Suspensin de la oxitocina.
Instalacin del monitor para Monitoreo fetal electrnico.
Evaluacin mdica.

Monitoreo Fetal Electrnico

Consideraciones Tcnicas
Velocidad del Trazado
La mayor parte de los monitores permite seleccionar la velocidad del trazado, que puede
fijarse a 1 o a 3 cm/min.
Para precisar de mejor manera algunas desaceleraciones a veces es recomendable poner la
velocidad de 3 cm/min.
Tipo de transductor
Tanto los LCF como el registro de la dinmica uterina pueden hacerse con transductores
externos (transductor Doppler de autocorrelacin y tocodinammetro) o internos
(electrodo ceflico y catter de presin intrauterina).
Se recomienda usar el electrodo ceflico cuando exista:
Variabilidad mnima o indetectable.
Mala calidad tcnica del trazado (obesidad, fetos muy activos, embarazo gemelar)
Registro externo sospechoso que requiera vigilancia permanente (Ej.: durante la
colocacin de anestesia)
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Se recomienda medicin de presin intrauterina ante: (si existe el recurso)
Sospecha de hipodinamia o dinmica uterina de mala calidad que se considere origen de
distocia del parto.
Dificultades tcnicas de control de la DU (obesidad materna, gemelares).
Control de la amnioinfusin.
Induccin en pacientes con cicatriz de cesrea previa.

Indicaciones de uso (cuando el recurso est disponible)

MFE Intermitente
Ventana de 30 minutos en todas las pacientes:
Al ingresar a Prepartos
Luego del RAM o REM
Posterior a anestesia epidural
Al iniciar la aceleracin oxitcica
MFE continuo
En fase desaceleratoria (8-10 cm. dilatacin).
En segunda etapa del parto (expulsivo), mientras permanezca en Prepartos.
Durante la prueba de parto vaginal.
En presencia de patrn de MFE sospechoso.
Deteccin de meconio 2 cruces o mayor.
Embarazos de alto riesgo:
Fetos susceptibles a la hipoxemia intraparto: retardo de crecimiento intrauterino menor de
percentil 5, embarazos de post-trmino, partos pretrmino menores de 34 semanas.
Embarazos con patologa obsttrica o mdica que alteran el flujo tero-placentario:
preeclampsia severa, hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada, diabetes con
compromiso de la microcirculacin, lupus, corioamnionitis.
Oligoamnios con bolsillo menor de 2 cm (criterio de Manning)

Medidas de manejo
Patrn Sospechoso
Evaluacin de la paciente para descartar y corregir:
Hipotensin por compresin de vena cava o post-epidural.
Hiperestimulacin secundaria a polisistola (por patologa o iatrognica).
Compresin de cordn.
Se tomar una o varias de las siguientes medidas:
Cambios de posicin (decbito lateral izquierdo-decbito lateral derecho) para aliviar
compresin de vena cava y mejorar retorno venoso.
Hidratacin intensiva y/o correccin de la hipotensin.
Oxgeno por mascarilla.
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Suspensin de oxitcicos, si los hay.
Amnioinfusin en caso de desaceleraciones variables frecuentes y no presenta un patrn
CTG patolgico.
Si persiste el patrn alterado, deber redefinirse la va del parto, de acuerdo a la paridad de
la paciente, la dilatacin cervical y encajamiento ceflico, la presencia de meconio, las
condiciones logsticas, la presin del tiempo y el adiestramiento del mdico tratante. Esta
decisin debe ejecutarse en un plazo no mayor a una hora.
Patrn patolgico
Se podrn tomar medidas para recuperar la condicin fetal mientras se prepara su
interrupcin en un lapso no mayor a 20 minutos:
Oxgeno por mascarilla
Cambios de posicin (decbito lateral izquierdo- decbito lateral derecho)
Hidratacin intensiva y/o correccin de la hipotensin
Suspensin de oxitcicos, si los hay
Tocolisis de urgencia: Dilucin de una ampolla de fenoterol en 10 cc de suero;
administracin en bolos endovenosos directos (entre 5 y 25 mg por dosis)
En presencia de un trazado con una desaceleracin prolongada ms de 7 minutos, debe
procederse a su interrupcin sin demora.
Lecturas recomendadas.
1. Fetal heart rate patterns: Monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical
Bulletin N 207-July 1995.
2. Guidelines for the use of fetal monitoring. FIGO Workshop Guidelines for the use of
Fetal Heart Rate (FHR) Monitoring. Int J Gynecol Obstet 1986;25:159-67
3. Grant AM. EFM vs. intermittent auscultation in labour. In: (Eirkin MW, Keirse MJNC,
Renfrew MJ, Neilson JP, editors) Pregnancy and Childbirth Module, Cochrane Database of
Systematic Reviews: Review No 03884, 9 April 1992. Published through Cochrane
Updates on Disk, Oxford: Update Software, Spring 1993.
4. Thacker S, Stroup D, Peterson H. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal
monitoring: an update. Obstet Gynecol 1995;86 (4 Pt 1): 613-620 Thacker S, Stroup D,
Peterson H. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an update.
Obstet Gynecol 1995;86 (4 Pt 1): 613-620
5. Fetal heart rate patterns: Monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical
Bulletin N 207-July 1995.
6. Guidelines for the use of fetal monitoring. FIGO Workshop Guidelines for the use of
Fetal Heart Rate (FHR) Monitoring. Int J Gynecol Obstet 1986;25:159-67.
7. Electronic fetal heart rate monitoring: Research Guidelines for interpretation NICHHD
Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1385-90
La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Alvaro Insunza, Enrique Paiva
y Jorge Carrillo
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Gua Perinatal CEDIP

EMBARAZO DE POST - TRMINO

Introduccin
En estas guas se utilizar la nomenclatura post trmino, que es la ms adecuada para
definir esta condicin y es concordante con la definicin del embarazo de trmino hasta las
42 semanas de gestacin. El aumento de la morbi-mortalidad perinatal de esta entidad se
debe a la presencia de elevadas tasas de macrosoma fetal, trauma obsttrico, insuficiencia
placentaria, oligohidroamnios, sufrimiento fetal intraparto y aspiracin de meconio.
Definiciones:
Embarazo de post trmino: se define como un embarazo que ha progresado ms all de las
42 semanas (294 das) desde la fecha de la ltima regla (FUR).
Embarazo en vas de prolongacin: as denominamos a los embarazos que han cumplido
41 semanas o ms desde la FUR y que pueden progresar a embarazos de post-trmino. No
hay evidencia en la literatura que permita calificar a los embarazos que alcanzan edades
gestacionales entre las 40 y 40+6 semanas como de riesgo elevado.
Sndrome de dismadurez postmadurez: recin nacido que debido a una insuficiencia
placentaria crnica presenta restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), prdida de la
grasa subcutnea y piel seca, descamada y teida con meconio. Se estima su incidencia
entre el 10 y 20% de los embarazos de post trmino.
Incidencia:
La incidencia reportada del embarazo de post trmino en distintos estudios oscila entre 3 y
15%. Estas diferencias se deben al mtodo utilizado para datar la edad Gestacional del
embarazo. As, cuando se usa slo la FUR como dato, su incidencia alcanza entre el 11 y
15%, en cambio, cuando a la FUR se asocia un ultrasonido precoz, su incidencia disminuye
a entre el 1,5 y 4%. Las mayores tasas observadas en las series en las cuales la edad
Gestacional se calcula en base a la FUR, se deben a que sta no siempre es segura (la madre
no la recuerda) y/o confiable (ritmo menstrual irregular, uso reciente de anticonceptivos
orales o lactancia).
Etiopatogenia y condiciones asociadas (factores de riesgo dependientes):
Se desconoce la etiopatogenia del embarazo de post trmino, tal como desconocemos los
mecanismos que determinan el desencadenamiento del parto de trmino. Sin embargo, se
asocia con mltiples condiciones:
Macrosoma: La macrosoma fetal se define como un peso de nacimiento 4.000 g. (En
poblacin chilena sobre el percentil 90 a las 40 semanas). La macrosoma fetal se asocia a
un riesgo aumentado de distocia de hombros, trauma obsttrico y aumento en la tasa de
cesreas. En un Hospital del SNSS se report que el 28% de los recin nacidos de 41

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semanas presentaron un peso al nacer >/= 4.000 gr., con un riesgo relativo de 2,5
comparado con los recin nacidos entre las 38 y 40 semanas. Los recin nacidos que
pesaron >/= 4.300 gr. tuvieron un riesgo relativo de cesrea en trabajo de parto de 1,72 (IC
1.35-2.19) con respecto a los de menor peso.
En series extranjeras se describe una incidencia de peso fetal 4.000 gr de 25% en los
embarazos de post trmino.
Oligohidroamnios: El Oligoamnios se observa frecuentemente asociado al embarazo de
post trmino. Con el mtodo semicuantitativo descrito por Manning (bolsillo menor a 2 de
lquido amnitico), se describe que el lquido amnitico est disminuido hasta en un 30%
de los embarazos entre las 40 y 42 semanas. Usando tcnicas de dilucin, Beisher demostr
que el volumen de lquido amnitico disminuye en hasta unos 30% pasadas las 42 semanas
y en un 50% luego de las 43 semanas. La morbilidad asociada a Oligoamnios est bien
documentada e incluye aumento del sufrimiento fetal intraparto, de la incidencia de
cesreas, del lquido amnitico teido con meconio en el trabajo de parto, de puntajes bajos
del test de Apgar, de pH bajo en sangre de cordn (arteria umbilical), de la aspiracin de
meconio y de los fenmenos de compresin del cordn umbilical en el trabajo de parto.
Para la toma de decisiones en esta situacin clnica, la evaluacin del volumen de lquido
amnitico debe ser efectuada por medio de la ecografa. Se recomienda utilizar la medida
de ausencia de bolsillo mayor a 2 para definir Oligoamnios, lquido amnitico disminuido
se define con el ndice de Phelan (ILA) entre 2 y 5.
Meconio: Se describe una incidencia de lquido amnitico teido con meconio de entre el
25 y 30% en los embarazos de post trmino, lo que representa el doble de la incidencia
reportada en los embarazos de trmino. La morbilidad asociada a la presencia de meconio
se denomina sndrome de aspiracin meconial (SAM) y su incidencia se ve aumentada en
los embarazos con Oligoamnios, ya que el meconio emitido por el feto no tiene suficiente
lquido amnitico en el cual diluirse. En estas condiciones, si el recin nacido aspira el
meconio es mayor el riesgo de obstruccin. Se ha reportado una incidencia de SAM de un
4,5% en presencia de meconio espeso. No hay evidencia en los reportes de la literatura
actual que justifiquen la bsqueda dirigida de meconio anteparto (amnioscopa,
amniocentesis), en la evaluacin del embarazo de post trmino.
Post madurez: Aproximadamente entre el 10 y 20% de los recin nacidos de post trmino
presentan esta condicin, que se asocia a hipoglicemia, hipotermia, policitemia e
hiperviscosidad. Se presenta como consecuencia de la insuficiencia placentaria subaguda o
crnica que lleva a una deprivacin nutricional, caracterizada por disminucin de los
depsitos de grasa y glicgeno e hipoxemia crnica la cual provoca una hematopoyesis
compensatoria. En estos recin nacidos se presenta con mayor frecuencia un puntaje bajo
en el test de Apgar, sufrimiento fetal, Oligoamnios y pasaje de meconio a la va area
(SAM). Aunque se desconocen las consecuencias a largo plazo de esta condicin, los recin
nacidos recuperan rpidamente su peso y exhiben pocas secuelas neurolgicas.

69

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Diagnstico:
Establecer la edad Gestacional del embarazo es la piedra fundamental para la correcta
identificacin de las pacientes que cursan con un embarazo de post trmino. Debe
considerarse como un embarazo de post trmino aquel en que:
La edad Gestacional es de por lo menos 42 semanas, establecida por una FUR segura y
confiable y/o por ecografa < a 24 semanas.
Frente a duda de edad Gestacional se pueden considerar los siguientes elementos
clnicos en el diagnstico de edad Gestacional:
1.

Un examen de embarazo positivo transcurridas 6 semanas desde el primer da de

la FUR.

2.

Examen obsttrico bimanual positivo para embarazo menor de 10 semanas.

3.

Auscultacin de latidos cardiofetales desde las 22 semanas por estetoscopio y 12

semanas por Doppler.

Manejo:
Fundamentos del manejo activo del embarazo de post trmino:
Como se ha enunciado antes, las pacientes con embarazo de post trmino representan un
grupo con mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal y aumento en la tasa de cesreas.
Condiciones mnimas para el manejo sobre 41 semanas:
La evaluacin de esta condicin debe efectuarse por mdico, en los consultorios de alto
riesgo obsttrico (ARO) donde se cuente con la posibilidad de efectuar ecotografa y
registro basal no estresante (RBNE). La resolucin del parto debe efectuarse en
maternidades que cuenten con la capacidad de efectuar una adecuada vigilancia fetal
intraparto (monitorizacin electrnica).
Evaluacin de factores de riesgo para la continuacin del embarazo (factores de riesgo
independientes):
En series de estudios internacionales, se ha demostrado una reduccin del nmero de
pacientes que alcanzan las 42 semanas, esto debido por un lado al mejor diagnstico de
edad gestacional, como por la decisin obsttrica de interrumpir electivamente aquellos
embarazos que poseen uno o ms elementos demostradamente asociados a aumento de la
morbi-mortalidad perinatal (sndrome hipertensivo del embarazo, diabetes gestacional,
macrosoma, RCIU, etc.). Como principio bsico, no debe ofrecerse continuacin del
embarazo sobre las 41 semanas de edad gestacional a pacientes que poseen patologa
materna y/o fetal y a aquellas pacientes que no cumplan con los requisitos adecuados para
un parto vaginal (doble cesarizada anterior, sospecha de desproporcin cfalo-pelviana,
etc.) que no son candidatas para una adecuada vigilancia fetal (ruralidad, mal
70

Gua Perinatal CEDIP

cumplimiento de indicaciones, alto grado de ansiedad materna, no consentimiento a esta
conducta, etc.).
Decisin de interrupcin versus manejo expectante vigilado:
Las evaluaciones de trabajos internacionales al respecto, han demostrado que la
interrupcin electiva de embarazos entre las 41 semanas cumplidas y las 42 semanas, no
provoca un aumento en las tasas de cesreas, de parto vaginal instrumental, de alteracin en
el trazado cardiotocogrfico, ni de presencia de meconio. La incidencia de convulsiones del
recin nacido y de SAM no se ven reducidos. Se estima que deben efectuarse alrededor de
500 interrupciones electivas para evitar una muerte perinatal. En aquellas circunstancias en
las que se ha elegido la vigilancia fetal, la evaluacin combinada del bolsillo mayor de
lquido amnitico (Oligoamnios definido como ausencia de un bolsillo de lquido amnitico
mayor a 2 cm. Manning) y RBNE ha demostrado ser tan buena como el perfil biofsico
completo (PBF).
Acciones:
1. Evaluacin mdica a las 41 semanas: El objetivo es pesquisar aquellos embarazos que
poseen patologa materna, patologa fetal o que no tienen condiciones para un manejo
expectante. (Bsqueda e identificacin de factores de riesgo independientes y
dependientes).
1.1. Acciones especficas:
1.1.1 Evaluacin mdica en consultorio de ARO.
1.1.2. Ecografa para estimacin del peso fetal y volumen de lquido amnitico.
1.1.3. RBNE.
1.1.4. Evaluacin de condiciones obsttricas.
1.2. Conducta:
1.2.1. Interrupcin en los casos de:
1.2.1.1. Presencia de patologa materna.
1.2.1.2. Presencia de patologa fetal o distocia de presentacin.
1.2.1.3. Peso fetal estimado actual 4.300 gr.
1.2.1.4. Sospecha de desproporcin cfalo-pelviana.
1.2.1.5. Presencia de lLA 5, independientemente del RBNE.
1.2.1.6. RBNE no reactivo, independientemente del ILA.
1.2.1.7. Condiciones cervicales favorables (ndice de Bishop 7).
1.2.2. Manejo expectante en ausencia de alguna de las condiciones anteriores y control en
ARO a las 41+3 semanas para reevaluacin mdica y de la unidad fetoplacentaria de
la misma forma que en el control de las 41 semanas.
2. Evaluacin mdica a las 41+3 semanas.
2.1. Se efectan las mismas acciones y se aplican los mismos criterios de interrupcin.
2.2. Las pacientes que no cumplen los criterios de interrupcin se citan para las 42+0
semanas.
3. Evaluacin mdica a las 42 semanas.
3. 1. Se efectan las mismas acciones que en los controles anteriores.
71

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3.2. Conducta: En este momento debe plantearse el ingreso a interrupcin de todas las
pacientes, independientemente de las condiciones obsttricas o de la evaluacin de la
unidad feto-placentaria.
4. Es recomendable que toda paciente con embarazo sobre las 41 semanas de edad
gestacional que consulte por trabajo de parto sea ingresada precozmente, aunque no se
encuentre an en la fase activa del trabajo de parto.
Lecturas recomendadas.
1. Donoso E. Embarazo prolongado. En: Obstetricia Perez A y Donoso E. Ed Publicaciones
Tcnicas Mediterrneo Ltda. 1999.
2. Espinoza R. Embarazo en vas de prolongacin y prolongado. En: Alto riesgo Obsttrico
Oyarzn E. Ediciones Universidad Catlica de Chile 1997.
3. Bochner, C.J. et al ; The efficacy of starting post term antenatal testing at 41 weeks as
compared with 42 weeks of gestational age. Am J Obstet Gynecol 1998, 159;550-554.
4. Clarck S.L.. Intrapartum management of the postdate patient. Clin Obstet Gynecol,
1989, 32; 278-286.
La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Enrique Paiva, Alvaro Insunza
y Jorge Carrillo

TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y PREMATURIDAD

Generalidades
Segn la Federacin Internacional de Obstetricia y Ginecologa (FIGO) y la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), se denomina parto prematuro o de pretrmino al que tiene
lugar entre la 22 y 37 semanas de gestacin, es decir entre 154 y 258 das. Las 22 semanas
completas de gestacin equivalen a fetos con 500 g de peso.
Las cifras nacionales de prematurez se han mantenido estables durante la ltima dcada
siendo de aproximadamente del 5% al considerar solo los recin nacidos menores o iguales
a 36 semanas ms seis das (tabla 1). Durante 1999 los recin nacidos menores de 37
semanas explican el 65 % de la mortalidad perinatal y los menores o iguales a 34 semanas
el 52% (tabla 2). A las 34 semanas la mortalidad perinatal fue menor a 46 por mil recin
nacidos vivos en este perodo y la sobrevida neonatal (a los 28 das) de ms de un 97%.
El riesgo de morir en el primer ao de vida tambin es mayor para los prematuros, as como
tambin la probabilidad de presentar secuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo, dficit
visuales, dficit auditivos, enfermedad pulmonar crnica y parlisis cerebral. Durante 1999,
el 5% tambin de los recin nacidos pesaron menos de 2500 g. Estas cifras se han
mantenido constantes en los ltimos aos, al igual que la tendencia mundial de los ltimos
15 aos.

72

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El anlisis de las cifras de mortalidad a nivel nacional de los ltimos aos, demuestra un
sostenido descenso en las tasas de mortalidad fetal tarda, neonatal y de mortalidad infantil
en dicho perodo (tabla 4).
Tabla 1. Prevalencia de recin nacidos
de 36 semanas o menos. Chile 1990-97
Ao
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1999

Nro
16098
15550
15914
14316
13593
13724
14184
13849
14749

%
5.5
5.47
5.72
5.18
4.96
5.16
5.35
5.33
5.61

Tabla 2. Prematurez y mortalidad fetal (MF) desde 22 s, neonatal precoz (MNP),

mortalidad neonatal tarda y perinatal ampliada desde las 22 s (MPA). Chile 1999.
n ( % del MF % del MNP % del MNT % del MPA % del
EG
total)
total
total
total
total
< 34 s
5899 (2,2)
46
58
46
52
<37 s
14749 (5,6) 61
68
54
65
total
262681
4.24/1000
4.75/1000
1.35/1000
8.97/1000

Tabla 3. Mortalidad perinatal por 1000 recin

nacidos vivos (MPN) y sobrevida a los 28 das (SV)
segn edad gestacional (EG). Chile 1999.
EG
MPN
SV
22
967.74
0.00
23
906.25
7.81
24
697.25
18.35
25
562.50
33.80
26
476.44
40.64
27
263.96
70.00
28
313.56
75.33
29
225.23
85.37
30
198.69
87.55
31
150.48
92.14
32
142.70
92.78

73

Gua Perinatal CEDIP

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

113.42
81.07
46.06
25.67
8.94
3.90
2.31
2.54
2.70
9.98

94.52
96.34
97.52
98.57
99.48
99.75
99.82
99.83
99.78
99.50

Tabla 4. Tendencias en tasas de mortalidad fetal, neonatal e infantil (x 1000 rnv).

Mortalidad
fetal Mortalidad
MN/MFT
tarda(MFT)
neonatal(MN)
ndice
1970
1980
1993
1994
1995
1996
1997
1999

19.4
9.1
5.3
4.6
4.6
4.5
4.5
4.2

31.7
16.7
6.9
6.8
6.1
6.3
5.7
6.1

1.63
1.83
1.30
1.47
1.32
1.40
1.27
1.45

Fisiopatologa:
Desde un punto de vista fisiopatolgico, la ocurrencia del trabajo de parto de pretrmino es
el resultado de una serie de fenmenos fisiopatolgicos diferentes que tienen como efector
final el desencadenamiento de contracciones uterinas de pretrmino y eventualmente el
parto. Los fenmenos primarios pueden ser infecciosos, isqumicos, mecnicos, alrgicos,
inmunes, y en gran parte de origen desconocido.
Clnicamente es de inters descartar si el parto prematuro se ha desencadenado en respuesta
o asociado a patologas maternas o fetales severas: patologas mdicas o infecciosas
maternas, patologas isqumicas (RCIU), infecciosas o anomalas estructurales fetales.
Etiopatogenia:
El parto prematuro es el resultado del desencadenamiento del TPP con membranas integras
en un 25 a 30% de los casos, asociado a una rotura prematura de membranas de pretrmino
(RPMP) en un 30 a 40% de los casos y en un 25 a 30% asociado a complicaciones maternas
mdicas, quirrgicas u obsttricas.
Factores de riesgo:

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Los factores de riesgo, asociados a un aumento al doble o ms del riesgo relativo de
presentar parto prematuro son:
Riesgo relativo entre 6.4 y 4.0: embarazo mltiple, dilatacin cervical a las 32 semanas,
ciruga abdominal, parto prematuro previo, borramiento cervical a las 32 semanas,
anomala morfolgica uterina.
Riesgo relativo entre 3.7 y 2.0: irritabilidad uterina, polihidroamnios, trabajo de parto
prematuro previo, cono cervical, metrorragia despus de las 12 semanas,> un aborto de
segundo trimestre.
Riesgo relativo entre 1.8 y 1.5: un aborto de segundo trimestre, > 10 cigarrillos / da, >
dos abortos de primer trimestre, pielonefritis.
La ausencia de estos factores no significa ausencia real de riesgo de prematurez.

Criterios diagnsticos
Los criterios diagnsticos sugeridos son los siguientes:
Edad gestacional entre 20 y 37 semanas
Contracciones uterinas persistentes de 3 en 30 minutos u 8 en 60 minutos
Cambios cervicales, borramiento de ms de un 50% dilatacin cervical de ms de 1
cm.
Las pacientes en las cuales se sospeche la condicin de TPP, que cumplan solo los
requisitos de contracciones uterinas, deben ser observadas por dos horas en orden a
confirmar el diagnstico. En este perodo se debe certificar si se presentan cambios en la
evaluacin del cervix uterino, o si la actividad contrctil uterina persiste, si el diagnstico
es falso TPP, se debe dar de alta. Si se confirma el diagnstico de trabajo de parto
prematuro, las acciones principales a seguir son:
Tocolisis
Corticoides
Profilaxis infeccin por estreptococo grupo B
Descartar ITU
Ultrasonido y vigilancia antenatal
Descartar Infeccin intraamnitica

Tocolisis:
La rigurosidad en seguir las recomendaciones diagnsticas es requisito previo a la decisin
del uso de agentes tocolticos:
La edad gestacional debe estar dentro de lmites en los cuales el feto sea beneficiado
con el tratamiento y la ausencia de contraindicaciones mdicas u obsttricas (tablas 57). La experiencia publicada sugiere que su uso en el enfrentamiento del TPP produce
una prolongacin en el intervalo entre el diagnstico de TPP y el parto de 48 horas.
Evidencia reciente sugiere que este perodo podra prolongarse hasta 7 das. Este es un
tiempo muy importante en la implementacin adecuada de los recurso humanos y

75

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fsicos para recibir a un recin nacido de pretrmino, para la preparacin del traslado
hacia un centro que posea aquellos recursos.
En este perodo se debe administrar siempre la terapia corticoidal.
No deben emplearse tocolticos ms all de las 35 semanas, as como tambin se debe
suspender si la dilatacin progresa a los cuatro centmetros, o si teniendo una dilatacin
inicial de 3 4 cm., ste progresa a ms de 6 cm.
Los agentes tocolticos ms usados actualmente son las drogas beta-simpticomimticos y el sulfato de magnesio. Existe evidencia que apoya su uso va endovenosa
en el enfrentamiento del TPP en las primeras 24 a 48 horas.
No se recomienda el uso de drogas por va oral.

Tabla 5. Criterios bsicos para la administracin de tocolsis

Criterios en decisin de tocolisis
Edad gestacional 20 a 35 semanas
Contracciones uterinas 3 en 30 min
Cambios cervicales: 50 % borramiento, > 1 cm. dilatacin
Persistencia en dinmica uterina
Tabla 6. Contraindicaciones maternas de tocolsis
Contraindicaciones maternas de tocolisis
Corioamnionitis
Metrorragia severa
Preeclampsia severa
Inestabilidad hemodinmica
Tabla 7. Contraindicaciones fetales de tocolsis
Contraindicaciones fetales de tocolisis
Registro estresante ominoso
Muerte fetal en embarazo nico
Anomala congnita incompatible con la vida
Madurez pulmonar documentada

Beta simptico mimticos

Son drogas agonistas de los receptores beta-adrenrgicos de la fibra muscular uterina.
Farmacologa: Los agonistas de los receptores beta-adrenrgicos ejercen su accin
principalmente sobre los receptores beta-2 de la fibra del msculo liso uterino.

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Tabla 8. Uso de Ritodrina en tocolsis

Ritodrina
Infusin intravenosa
Infusin inicial: 50 microg/min(0,05 mg/min) = 3 mg/hora
Aumentar la dosis en 50 microg/min cada 20 minutos hasta que cesen las contracciones
uterinas. Si se logra la detencin del TPP, continuar con la infusin por 1 hora,
disminuyendo gradualmente la dosis en 50 microg/min cada 30 minutos hasta obtener la
dosis efectiva ms baja, luego continuar por 12 horas.
Dosis mxima = 350 microg/min
1 ampolla de ritodrina = 50 mg
Preparar una solucin en 500 ml de suero glucosado al 5% con 5 ampollas de ritodrina
(250 mg/500 ml)
Administrar a 6 ml/hora (1 mg/2 cc solucin)
Tabla 9. Uso de Fenoterol en tocolsis.
Fenoterol
Infusin intravenosa
Dosis inicial: 1 a 2 microg/min. Aumentar la dosis en 0,5 g/min cada 30 minutos hasta que
cesen las contracciones uterinas.
Dosis mxima: 4 microg/min. Suspender la administracin si el TPP persiste con dosis
mxima
Si se logra la detencin del TPP (<3 contracciones / hora), continuar con la infusin por 12
horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 microg/min
1 ampolla = 0,5 mg
Preparar una solucin de 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampollas de Fenoterol (2
mg/500 ml)
Administrar a 30 ml/hora (2 microg/min)
La infusin endovenosa de los agonistas adrenrgicos disminuye la intensidad y frecuencia
de las contracciones uterinas. Se produce un aumento inmediato e la frecuencia cardiaca,
este efecto es dosis relacionada, en general se mantiene entre 20 y 40 latidos por minuto
sobre la frecuencia previa. Se produce adems un aumento en la presin diferencial,
aumentando la PA sistlica en un promedio de 4 mm Hg y una disminucin de la PA
diastlica de 12 mm Hg.
Su uso tambin se asocia a un aumento en la glicemia, insulinemia y cidos grasos libres.
Los niveles normales se obtienen despus de dos a tres das de suspensin del tratamiento.
Se produce adems una disminucin del potasio srico, sin otras alteraciones
hidroelectrolticas. Efectos frecuentes son adems la sensacin de palpitaciones, tremor,
nauseas, vmitos, cefalea y eritema. No se debe confundir estos efectos frecuentes
descritos con sntomas cardacos como dolor torxico y arritmias que ocurren en
aproximadamente en el 1% a 2% de las pacientes. Los agonistas beta-adrenrgicos y sus
productos conjugados cruzan la placenta, alcanzando la circulacin fetal. Los efectos son
bloqueados por el uso de drogas bloqueadoras.

77

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Pruebas de eficacia: Los meta-anlisis publicados concluyen que su uso (ritodrina) es

significativamente mejor que el placebo en prolongar el embarazo en 24 a 48 horas.
Contraindicaciones: Existen contraindicaciones formales a la tocolisis propiamente tal y
especficas para los agonistas beta-adrenrgicos como: Metrorragia severa, preeclampsia
severa y eclampsia, bito fetal, corioamnionitis, enfermedad cardiaca materna, hipertensin
pulmonar, diabetes inestable, situaciones clnicas como: hipovolemia, alteraciones del ritmo
cardaco, hipertensin severa, feocromocitoma, tirotoxicosis, asma bronquial ( ya tratada
con agonistas beta) y la hipersensibilidad conocida al producto.
Precauciones especiales: El uso endovenoso de agonistas beta, produce un aumento el
dbito cardaco y por lo tanto de la demanda de oxgeno cardaco, se pueden producir
alteraciones del ritmo cardaco como: contracciones prematuras auriculares o ventriculares,
taquicardia ventricular, bloqueos de rama, dolor tipo anginoso con o sin cambios en el
ECG. Considerando el riesgo potencial y efectos no deseados cardacos, se debe
monitorizar estrictamente la frecuencia cardiaca y PA materna, frecuencia cardiaca fetal.
Los efectos no deseados cardacos y hemodinmicos, son potenciados por la asociacin con
sulfato de magnesio, nitroprusiato de sodio, meperidina, atropina y con los anestsicos
generales potentes.
Una especial precaucin debe tomarse con los signos precoces de edema pulmonar, como
son la persistencia de taquicardia materna sobre 140 por minuto, dolor torxico y
acortamiento y dificultad en el esfuerzo respiratorio. La precaucin general de este tipo de
complicaciones es la restriccin del aporte hdrico en las soluciones tocolticas. El volumen
total aportado, se debe mantener en menos de 2 litros / da, minimizar el largo total del
tratamiento y mantener la frecuencia cardiaca materna menor a 130 latidos por minuto.
Los agentes mas utilizados son la ritodrina, terbutalina, y el Fenoterol, con las
consideraciones a su uso ya descritas. Su uso y preparacin esta detalladamente descrito en
las tablas 8 y 9, as como sus contraindicaciones en la tabla 10.
Tabla 10. Contraindicaciones al uso de agonistas adrenrgicos
Contraindicaciones de uso de mimticos
Enfermedades cardacas o arritmias maternas
Diabetes
Tirotoxicosis
Hipertensin severa
Hipertensin pulmonar
Desprendimiento prematuro de placenta

Sulfato de Magnesio
Es considerado segunda lnea en tocolisis, es la droga de eleccin en pacientes con diabetes
insulino-dependiente, enfermedad cardiaca u otras contraindicaciones al uso de -mimticos.
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Tambin se debe utilizar en aquellas pacientes que han fallado en su tratamiento de primera
lnea con agonistas adrenrgicos. Su uso est detallado en la tabla 11.
Tabla 11. Uso de Sulfato de magnesio
Sulfato de magnesio
Dosis de carga
5 g ( 4 ampollas) en 250 ml de suero glucosado al 5%, en 20 minutos
1 ampolla = 1.25 grs.
Dosis de mantencin
10 g (8 ampollas) en 500 cc suero glucosado al 5%
2 - 4 grs. /hr, dependiendo de la respuesta clnica y del monitoreo de toxicidad
Monitorizacin
Diuresis
Reflejos osteotendineos
Frecuencia respiratoria

>30 ml/hr
no deben abolirse
15 o ms por minuto

Niveles sanguneos
Teraputico
Arreflexia
Depresin respiratoria

5 - 8 mEq/L
0 - 12 mEq/L
12 - 14 mEq/L

Tratamiento de intoxicacin
Gluconato de calcio 1 gramo I.V. en 3 minutos (monitorizar arritmias)

Farmacologa: El mecanismo de accin por el cual produce la relajacin de la fibra

muscular uterina an no es adecuadamente entendido. Lo ms probable que su efecto se
produzca mediado por una reduccin en el calcio intracelular a travs de una disminucin
en el ingreso a travs de los canales de calcio celulares. Produce una inhibicin de la
contraccin uterina, tanto in vivo como in Vitro.
La propiedades vasodilatantes de esta droga pueden producir sntomas tipo rubor, nauseas,
vmitos, palpitaciones y cefalea
Concentraciones teraputicas se alcanzan con 5 a 8 mg % o 4 a 7 mEq/L. Para alcanzar
estos niveles se sugiere una dosis inicial endovenosa de 5 g (ampollas de 1,25 g) y una de
mantencin de 2 a 4 g / hora. Se recomienda la va endovenosa en vez de intramuscular por
su mayor facilidad en el control de la administracin.
Es excretado completamente en la orina, por lo tanto la funcin renal es crtica en la
precaucin de efectos colaterales no deseados.
El sulfato de magnesio cruza la placenta y puede producir en el recin nacido hipotona,
letargia, debilidad muscular y por lo tanto score de Apgar bajo. Existen estudios adems
que observan una disminucin en la variabilidad latido a latido en el monitoreo cardaco

79

Gua Perinatal CEDIP

fetal, aunque la sugerencia es que esto no debe utilizarse para la interpretacin diferente del
registro cardiaco fetal en las decisiones obsttricas.
Pruebas de eficiencia: El sulfato de magnesio no ha demostrado ser mejor que el placebo
en estudios doble ciego en prolongar el embarazo. Sin embargo ha tenido adecuados
resultados en estudios comparativos con ritodrina, terbutalina e indometacina.
Contraindicaciones: Las mismas de las contraindicaciones formales de tocolisis y
especialmente la paciente con disminucin de su funcin renal y la contraindicacin de su
asociacin con bloqueadores de los canales del calcio (aumenta el riego de hipotensin e
isquemia cardiaca), en hipocalcemia y miastenia gravis.
Precauciones especiales: Se debe evaluar la presencia de reflejos de tendones profundos
horariamente. La frecuencia respiratoria debe ser mayor de 12 por minuto y la diuresis
mayor de 30 ml/h. Se debe suspender su administracin ante la presencia de depresin
respiratoria. La disminucin de la diuresis puede producir un aumento de los niveles sricos
en rangos de riesgo.
Los signos y sntomas de toxicidad aparecen con niveles sricos sobre 8 a 10 mEq/L. A este
nivel desaparece el reflejo rotuliano. Entre 10 y 12,5 mEq/L aparecen signos en el ECG:
bloqueo y ondas T picudas, a este nivel se puede presentar paro respiratorio y sobre estos
niveles, paro cardaco.
Aunque la posibilidad es menor en relacin a los agonistas beta, tambin se deben tomar las
precauciones para la prevencin del edema pulmonar
Dosis y preparacin, se explican en cuadro adjunto.
Tabla 12. Contraindicaciones al uso de Sulfato de magnesio
Contraindicaciones de uso de sulfato de magnesio
Hipocalcemia
Miastenia gravis
Falla renal severa

Tabla 13. Complicaciones de las drogas tocolticas

Beta-mimticos
Sulfato de magnesio
Edema pulmonar
Edema pulmonar
Depresin respiratoria
Insuficiencia cardiaca
Paro cardiaco
Isquemia coronaria
Tetania materna
Hiperglicemia
Parlisis muscular
Hipokalemia
Hipotensin
Hipotensin
Arritmias

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Indometacina
La indometacina es un potente inhibidor de la sntesis de prostaglandinas in Vitro. Es una
droga no-esteroidal con propiedades antiinflamatorias, antipirticas y analgsicas. Las
prostaglandinas juegan un importante rol en la va final comn de los mediadores
farmacolgicos de la contraccin uterina. Se ha descrito como un inhibidor de la
contractilidad uterina en el TPP. Sin embargo se ha asociado a importantes efectos
colaterales no deseados en el feto y neonato.
Farmacologa: Por va oral alcanza un peak plasmtico a las dos horas. La velocidad de
absorcin por esta va es mayor que por la va transrectal pero la cantidad total absorbida es
equivalente. El sesenta por ciento es eliminado va renal, el resto va rectal.
Las dosis descritas para TPP son 50 a 150 mg va oral o transrectal.
Pruebas de eficiencia: Su uso ha sido evaluado sistemticamente en estudios clnicos
prospectivos, randomizados y controlados para indometacina versus placebo. Su uso
demuestra una prolongacin significativa del embarazo.
Efectos colaterales y contraindicaciones: Los efectos fetales ms serios son: la
constriccin del ductus arterioso, el oligohidroamnios, hemorragia intracraneana,
enterocolitis necrotizante y sndrome de distrs respiratorio. El riesgo es mnimo si es usada
por menos de 48 h y antes de las 32 semanas. Considerando sus graves efectos no deseados
fetales, su uso debe ser restringido y con las precauciones descritas.
Se han descrito adems como drogas tocolticas los bloqueadores de los canales del calcio y
antagonistas de la Ocitocina. Su eficacia clnica an esta en etapa de estudio.

Terapia corticoidal antenatal

La terapia corticoidal antenatal resulta en una reduccin de alrededor del 50% en el riesgo
de SDR neonatal. Los recin nacidos entre 24 horas y 7 das desde la administracin de
corticoides, muestran un beneficio en la reduccin de la HIC y la ECN (entre un 10 y
80%), as como de la mortalidad neonatal. La reunin de consenso del Instituto Nacional
de Salud de los Estados Unidos (NIH) realizada en 1994 y reevaluada en 1999, as como
tambin la revisin de la base de datos de Cochrane/Oxford, han resumido la evidencia de
los beneficios de su utilizacin.
A nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfolgicos y fisiolgicos-bioqumicos
(reversibles), como el aumento de la sntesis de surfactante, de la compliance y del
volumen pulmonar mximo.
A nivel cerebral fetal su uso induce maduracin de la barrera hemato-enceflica, previene
el dao hipxico-isqumico y la hemorragia intracraneana.
Considerando la evidencia publicada, las recomendaciones son las siguientes:
1.- Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal.

81

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La terapia corticoidal antenatal es la intervencin obsttrica ms importante en la
prevencin de la morbi mortalidad neonatal precoz.
2.- Dosis: Los esquemas que pueden utilizarse son: betametasona 12 mg IM cada 24
h por 2 dosis o dexametasona: 6 mg IM cada 12 h por 4 dosis.
El efecto beneficioso comienza a las 24 h desde la primera dosis y se mantienen por siete
das. Su uso en caso de esperar un parto antes de 24 h tambin es recomendable, en dosis
similares. Puede administrarse en casos de rotura de membranas.
An no existe consenso sobre la repeticin de la dosis despus de siete das. Hasta que
exista nueva evidencia disponible, recomendamos que se utilice slo un curso nico de 48
horas, sin repeticiones posteriores. Existe evidencia de su seguridad en estudio de
seguimiento de nios hasta los doce aos de edad.
Tabla 14. Uso de corticoides antenatal.
Corticoides
Betametasona 12 mg I.M, repetir dosis en 24 horas, o
Dexametasona 6 mg I.M, c/12 horas por cuatro veces
Edad gestacional desde 24 a 34 semanas (incluye RPM)
Sin contraindicaciones
Surfactante Exgeno Neonatal
La Introduccin del surfactante exgeno en el perodo neonatal ha reducido la severidad de
SDR neonatal. Su uso, sin embargo, no debe restringir el empleo de corticoides durante el
embarazo.
Infeccin por estreptococos tipo B
Ver captulo Infecciones y embarazo.
Deteccin y tratamiento de Infeccin del tracto urinario y genital
Ver captulo Infecciones y embarazo.

Ultrasonido y vigilancia antenatal

Principalmente orientado a la investigacin
contraindicaciones de tocolisis y vigilancia fetal:
Presentacin Biometra
EPF
PBF
Oligoamnios o polihidroamnios
Localizacin placentaria
DPPNI
Anomalas congnitas

82

de

causas

de

parto

prematuro,

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Doppler umbilical: Permite la evaluacin con certeza del riesgo fetal, especialmente en la
situacin de RCIU asociado. Su uso en el feto de riesgo se discutir en el captulo
respectivo.

Evaluacin sonogrfica cervical en la prediccin del parto

prematuro
El largo del canal cervical medido por ultrasonido transvaginal es de alrededor de 40 mm.
Cuando se observa el cuello mediante ultrasonido en pacientes con SPP, es posible
discriminar 2 grupos de diferente pronstico, que pueden ser abordados con un nfasis
teraputico tambin diferente:
Canal cervical < 20 mm. Riesgo elevado de parto prematuro (dependiendo de la
prevalencia, 50-80% de parto espontneo antes de las 35 sem). Este grupo tiene adems
un riesgo de infeccin intrauterina de 20-25%.
Canal cervical > 30 mm. Riesgo bajo de parto prematuro (dependiendo de la
prevalencia, 5-10% de parto espontneo antes de las 35 sem). Este grupo tiene un
riesgo bajo de infeccin intrauterina (< 3%).
Entre ambos grupos, acumulan algo ms del 70% de toda la poblacin de pacientes que
ingresan con SPP.

Infeccin intraamnitica y rol de la amniocentesis

Aproximadamente un 10-15% de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas
ntegras tienen una infeccin intra-amnitica (diagnosticada como un cultivo positivo para
grmenes en liquido amnitico obtenido por amniocentesis). En la rotura prematura de
membranas de pretrmino, este porcentaje es mayor (25-40%). La incompetencia cervical
se presenta clnicamente como una dilatacin cervical silenciosa de 2 centmetros o ms en
el segundo trimestre y se asocia a infeccin intra-amnitica en el 50% de los casos; se
asocia en un 51% a la presencia de una infeccin, demostrada como un cultivo de lquido
amnitico positivo. Para esta situacin se ha propuesto el cerclaje de emergencia posterior a
descartar la infeccin intraamnitica.
La presencia de signos clnicos de corioamnionitis (fiebre materna > 38 C, RGB > 15.000,
taquicardia materna y fetal, sensibilidad uterina y flujo vaginal de mal olor) est presente
slo en el 10 a 15% de las pacientes que presentan un cultivo positivo para grmenes en el
lquido amnitico. Por esta razn, esta condicin debe ser identificada mediante
amniocentesis (ver indicaciones para amniocentesis en Tabla 15), en la medida que el
equipo a cargo de la paciente tenga experiencia con el procedimiento. Los grmenes
habitualmente involucrados son el Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis,
Estreptococo grupo B, Gardenerella, Fusobacterium sp. y anaerobios. Las pacientes
portadoras de un dispositivo intrauterino poseen un elevado riesgo de infeccin intrauterina
(50%), un 25% de las cuales son la consecuencia de invasin por hongos.

83

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Se utilizan esquemas antibiticos para aquellos casos en los cuales anlisis bioqumico o
bacteriolgico del lquido amnitico sugiere una infeccin subclnica, o en la situacin de
infeccin ovular clnica de acuerdo a los criterios clsicos. La infeccin ovular subclnica
en el prematuro menor de 30 32 semanas constituye una situacin especial en la cual la
conducta es el tratamiento antibitico (esquemas discutidos en captulo de RPM) y se debe
discutir caso a caso la prolongacin del embarzo bajo una vigilancia fetal estricta en una
unidad de alto riesgo obsttrico.
Las pacientes con infeccin intrauterina habitualmente no responden al tratamiento
tocoltico y deben ser manejadas con esquemas antibiticos endovenosos:
si hay corioamnionitis clnica: terapia antibitica endovenosa. Si la dinmica uterina se
detiene o es escasa, inducir o acelerar respectivamente para provocar el parto dentro de
las siguientes 6-12 horas. Cesrea segn condiciones obsttricas.
si hay una infeccin intra-amnitica (subclnica) en una paciente con contractilidad
uterina, debe suspenderse la terapia tocoltica y agregar antibiticos. La gran mayora
de las pacientes evolucionar a fase activa en forma espontnea.
Si la paciente no evoluciona hacia fase activa, las situaciones pueden ser:
edad gestacional mayor de 30-32 semanas: interrupcin del embarazo. Si no de dispone
de estudios de madurez pulmonar, es planteable esperar el efecto corticoidal e
interrumpir a las 24-48 horas. La interrupcin puede efectuarse de inmediato si se
confirma la presencia de un pulmn maduro.
edad gestacional menor de 30 semanas: es planteable manejar el embarazo en forma
expectante, bajo cobertura antibitica y vigilancia materna y fetal estricta.
Estos casos deben ser manejados en centros terciarios con experiencia, ya que la
conducta clnica requiere un alto grado de individualizacin. No hay informacin
suficiente para manejar estas pacientes en forma "estndar".
- Los esquemas antibiticos se discuten en el captulo de RPM.
Tabla 15. Indicaciones de amniocentesis
Indicaciones de amniocentesis
Persistencia de contracciones uterinas con o sin progreso de dilatacin cervical
Ausencia persistente de movimientos respiratorios fetales o un PBF < 6/10
Sospecha clnica de infeccin ovular
Presencia de dispositivo intrauterino
Certificacin de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o dudas
sobre indicacin de tocolisis entre 32 y 35 semanas

El lquido amnitico obtenido mediante amniocentesis se debe estudiar para buscar los
siguientes signos sugerentes de infeccin intra-amnitica:

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Tincin de Gram con grmenes (recordar que mycoplasma hominis y Ureaplasma
urealticum no se tien con esta tcnica)
Recuento de glbulos blancos > 50 clulas por mm3
Glucosa < 10 mg/dL
Cultivo corriente, anaerobio, micoplasma/ureaplasma (medio especial) positivos,
estreptococos (idealmente con tcnica especfica).
Pueden solicitarse estudios de madurez pulmonar despus de las 30-32 semanas.
El estudio bioqumico del lquido amnitico ha demostrado una buena correlacin con la
presencia de una infeccin ovular.
Tabla 16. Rendimiento del estudio de lquido amnitico
Tipo de estudio
Tincin de Gram
RGB (>50/mm3)
Sensibilidad
Especificidad
V.P.Positivo
V.P.Negativo

64
99
88
96

63
95
54
96

Glucosa
mg%)

(<14

91
81
32
99

Estudios de madurez pulmonar

Salvo casos especficos, lo habitual es que la decisiones de interrupcin del embarazo no
estn basadas en los estudios de madurez pulmonar. A modo de referencia, se listan los
ms frecuentes y se describe el test de Clements, que puede ser realizado en cualquier
hospital del pas. Rara vez es positivo antes de las 35 semanas y su mayor utilidad se aplica
en la situacin clnica del parto con edad gestacional dudosa cercana al trmino y
contractilidad uterina y/o patologa del embarazo.
Lecitina /esfingomielina
Fosfatidil glicerol
Test de Clements
Tabla 17. Test de Clements
Test de Clements
Tres tubos
Primero: dilucin 1:1 [1ml de LA ms 1 ml etanol al 95%]
Segundo: dilucin 1:2 [0.5 ml de LA ms 0.5 ml etanol al 95% ms 0.5 ml de suero
fisiolgico]
Tercero: dilucin 1:3 [0.25 ml de LA mas 0.5 ml etanol al 95% mas 0.75 ml de suero
fisiolgico]
Agitar por cada tubo por 15 segundos, luego esperar 15 minutos

85

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Resultados:
Ausencia de anillo completo en los tres tubos = inmadurez pulmonar
Presencia de anillo incompleto de burbujas en la superficie de uno o dos tubos =
inmadurez pulmonar
Anillos completos en el 1:1 e incompleto en el 1:2 = intermedio
Presencia de anillos completos en los tres tubos = madurez pulmonar
**Se puede realizar con dos tubos solamente, utilizando las diluciones 1:1 y 1:2

Evaluacin cervical en el parto prematuro

Ultrasonido transvaginal:
El examen ultrasonogrfico del cuello uterino aumenta la certeza diagnstica en pacientes
con dilatacin cervical < 3 cm.
Si el canal cervical mide < 2 mm., el riesgo de parto prematuro antes de las 35 sem. es de
aproximadamente 60%; por el contrario si el canal mide 30mm. O ms, el riesgo flucta
entre 5 10% en nuestro medio.
Incompetencia cervical:
La incompetencia cervical es una causa poco frecuente de parto prematuro. Por lo general
se presenta antes de las 26 semanas, las pacientes consultan por flujo genital mucoso o
hemtico que se evidencia en el examen, cuello uterino acortado, dilatacin del orificio
cervical interno mayor a 2 centmetros, membranas ovulares protruyentes o visibles en
ausencia de contracciones uterinas.
La evaluacin inicial de la paciente debe considerar los siguientes puntos:
hospitalizacin
reposo en cama en posicin de Trendelemburg
monitorizacin de la actividad uterina
realizacin de cultivo urinario y crvicovaginal
obtencin de lquido amnitico mediante amniocentesis, para efectuar cultivos y
evaluacin de ndices bioqumicos sugerentes de infeccin intraamnitica. Adems, es
aconsejable realizar un amniodrenaje de la mayor cantidad de LA posible destinado a
disminuir la presin intrauterina, de manera de reducir la bolsa amnitica herniada
hacia el canal vaginal.
En el examen ultrasonogrfico se debe evaluar la vitalidad fetal, caractersticas placentarias
y anomalas congnitas. Si se comprueba que la paciente no est en trabajo de parto franco,
con vitalidad fetal y ausencia de infeccin intrauterina (por anlisis citoqumico rpido del
LA), est indicada la realizacin de un cerclaje cervical.
Es fundamental disponer de exmenes rpidos (Gram, RGB, glucosa) que informen de la
posibilidad de una infeccin intraamnitica (la motad de los casos. Por otra parte, dado que
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en las condiciones sealadas de estas pacientes (edad gestacional menor de 26 semanas y
cuello uterino dilatado) es altamente probable la existencia o desarrollo de una invasin
subclnica de las membranas ovulares o decidua, recomendamos el tratamiento con
antibiticos de amplio espectro de acuerdo a los esquemas propuestos en captulo de rotura
prematura de membranas.
TPP CON ROTURA DE MEMBRANAS
(Ver capitulo Correspondiente)

Va de parto en el prematuro
No existe evidencia para una va de parto preferente en los fetos con presentacin ceflica y
estimacin de peso menor a 1.500 grs. Los fetos en presentacin podlica se vern
beneficiados por un parto cesrea.
No existe evidencia que avale que la realizacin de una episiotoma amplia en el parto de
fetos prematuros. De hecho, el uso rutinario de episiotoma tiene un valor discutible en la
atencin del parto en general. El retardo en el clampeo del cordn umbilical tampoco ha
resultado en un beneficio significativo para el recin nacido.
Sumario de acciones en trabajo de parto prematuro
Edad gestacional segura (un examen de ultrasonido 16 a 20 semanas)
Evaluacin clnica y laboratorio de enfermedades de base.
Modificacin de enfermedades o circunstancias prevenibles.
Evaluar factores de riesgo en historia y durante los controles: infecciones genito
urinarias y periodontales.
Control mdico matrn/a frecuente en grupos de riesgo: deteccin precoz en
actividad uterina.
Hospitalizacin y tocolisis en pacientes que lo requieran.
Corticoides.
Evitar manejos y tratamientos sin respaldo de evidencia seria (tocolisis oral)
Atencin de parto prematuro en sitio oficial.
La accin mdica ms importante en el manejo de la paciente en trabajo de parto prematuro
es el uso de corticoides antenatal. Constituye una meta extremadamente importante que los
RN prematuros entre 24 y 34 semanas hayan recibido un curso completo o parcial de
profilaxis corticoidal antenatal.
Lecturas recomendadas
1.
Challis JRG, Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet Gynecol Surv. 2000
Oct;55(10):650-60. Review.
2.
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software.
3.
Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating bacterial
vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford:
Update Software.

87

Gua Perinatal CEDIP

4.
Crowther CA, Moore V. Magnesium for preventing preterm birth after threatened
preterm labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update
Software
5.
Katz VL, Farmer RM. Controversies in tocolytic therapy. Clin Obstet Gynecol. 1999
Dec;42(4):802-19.
6.
Gyetvai K et al. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol.
1999 Nov;94(5 Pt 2):869-77.
7.
Macones GA et al.. The controversy surrounding indomethacin for tocolysis. Am J
Obstet Gynecol. 2001 Feb;184(3):264-72.
8.
Lu GC, Goldenberg RL Current concepts on the pathogenesis and markers of preterm
births. Clin Perinatol. 2000 Jun;27(2):263-83
La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Rogelio Gonzlez, Alfredo
Germain, Jorge Gutirrez, Carlos Barrera y Jorge Varela

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Generalidades
Un 10% de los embarazos sufre la rotura prematura de las membranas (RPM). Un 80% de
los casos ocurre despus de las 37 semanas (RPM de trmino), en tanto que el 20% restante
se presenta en embarazos de pretrmino. Este ltimo grupo contribuye con un tercio de los
casos de partos prematuros espontneos y produce un importante impacto en la morbimortalidad neonatal, atribuyndosele un 10% del total de las muertes perinatales. La RPM
tambin se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a un significativo
incremento en la incidencia de corioamnionitis clnica e infeccin puerperal.
Una vez excluidas algunas causas de interrupcin del embarazo, el tratamiento de eleccin
incluye un manejo expectante asociado a la administracin prenatal de corticoides y
antibiticos. El parto previo a las 35 semanas debe ocurrir en centros terciarios, con el
objeto de proporcionar un cuidado adecuado al recin nacido.
Conceptos
a) RPM. Se define como la rotura de la membrana corioamnitica antes del inicio del
trabajo de parto.
b) Perodo de latencia es el tiempo que transcurre entre la rotura de membranas y el
inicio del trabajo de parto.
c) Corioamnionitis o infeccin ovular clnica. Se define como la presencia de fiebre
(> 38 grados axilar) asociada a dos o ms de los siguientes signos y sntomas:
sensibilidad uterina, descarga turbia o de mal olor por el orificio cervical externo,
taquicardia fetal, taquicardia materna, o leucocitosis materna (> 15.000 cel/mm3).
d) Invasin microbiana de la cavidad amnitica. Tambin denominada infeccin
intra-amnitica, se refiere a la presencia de un cultivo positivo en lquido amnitico
sin que se acompae del cuadro clnico descrito en (c). Puede diagnosticarse en
forma indirecta a travs de un estudio citoqumico del lquido amnitico (ver ms
adelante).

88

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e) Rotura alta de las membranas. Se refiere a una condicin mal definida en la que
existe prdida de lquido amnitico por el orificio cervical externo, pero es posible
observar o palpar el polo inferior del saco ovular y, con frecuencia, el examen
sonogrfico del compartimiento inferior del tero (sobre el orificio cervical interno)
contiene un volumen normal de lquido amnitico. Difcil de diferenciar de la rotura
de una bolsa amniocorial.
f) Taponamiento espontneo de las membranas rotas. Es la interrupcin del flujo de
lquido amnitico por el orificio cervical externo asociado a un volumen normal de
lquido amnitico. Es muy infrecuente, pero se asocia a un buen pronstico materno
y perinatal.
Condiciones asociadas
Factores de riesgo para RPM de pretrmino:
Varias condiciones clnicas ocurridas en embarazos anteriores o durante el embarazo actual
colocan a una paciente en una situacin de mayor riesgo de presentar RPM. El parto
prematuro espontneo previo (por trabajo de parto prematuro o RPM), el consumo de
cigarrillo y la metrorragia en el embarazo actual (especialmente durante el segundo y tercer
trimestre) son los factores de riesgo ms importantes para que se desarrolle una RPM de
pretrmino. Otros factores incluyen la vaginosis bacteriana, otras infecciones vaginales
(Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis y probablemente Estreptococo del grupo B y
Trichomona vaginalis), el polihidroamnios, el acortamiento patolgico del cuello uterino, el
embarazo gemelar, la presencia de un dispositivo intrauterino, malformaciones y tumores
uterinos.
Etiopatogenia
La mayor parte de los casos de rotura de membranas no son precedidos por causa
reconocible alguna. Sin embargo, existen condiciones que estn presentes en una
proporcin significativa de pacientes con RPM, tales como infeccin intrauterina, isquemia
uteroplacentaria, incompetencia cervical, alteraciones de la matriz extracelular, etc.
Diagnstico
El diagnstico de la RPM es habitualmente sencillo. La paciente puede relatar una historia
tpica de prdida sbita, abundante e incontenible de lquido transparente con olor a cloro
por los genitales. Esta historia es generalmente corroborada por el examen fsico obsttrico
que, luego de estimar la edad gestacional y comprobar vitalidad fetal, debe seguir la
siguiente secuencia:
1. No realizar tacto vaginal en sala de ingreso.
2. Examen de genitales externos: puede observarse una cantidad variable de lquido
amnitico escurriendo en forma espontnea, luego de una maniobra de Valsalva o
despus de la movilizacin del polo fetal que ocupa la pelvis materna.
3. Especuloscopa: permite observar el escurrimiento de una cantidad variable de lquido
amnitico por el orificio cervical externo del cuello uterino con o sin las maniobras
referidas previamente. La presencia de este signo hace innecesaria la utilizacin de
89

Gua Perinatal CEDIP

otros exmenes de laboratorio destinados a establecer el diagnstico de RPM. La
especuloscopa debe aprovecharse para estimar el grado de dilatacin cervical y la toma
de muestras vaginales para cultivos y tincin de Gram.
4. Test de la cristalizacin: se obtiene a partir de una muestra de fondo de saco vaginal
que se deja secar sobre un portaobjeto. Al microscopio se observa una arborizacin (en
hojas de helecho) caracterstica del lquido amnitico. El meconio fluido y cantidades
discretas de sangre no modifican la positividad del test, cuya sensibilidad alcanza al
90%, con una tasa de falsos positivos de 5 a 10%, generalmente atribuibles a la
presencia de semen o mucus cervical en la muestra. El test es til a cualquier edad
gestacional.
5. Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje en el color (a azul) que sufre una cinta
reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6. El pH normal de la
vagina durante el embarazo es de 4 a 5.5, mientras que el lquido amnitico tiene
normalmente un pH de 7 a 7.5. Aunque el test tiene una sensibilidad de alrededor de
90%, sus falsos positivos pueden alcanzar a un 20% y son la consecuencia de
contaminacin con orina alcalina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones
antispticas, gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana.
6. Deteccin de clulas naranjas. El test se realiza mezclando 1 gota de lquido obtenido
desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observacin al microscopio
permite observar clulas descamadas de la piel fetal, las que se tien de color naranja.
No se recomienda su utilizacin para el diagnstico de la RPM antes de las 37 semanas.
7. Ultrasonido obsttrico. La observacin de un volumen de lquido amnitico reducido
apoya el diagnstico de RPM cuyo la historia de la paciente es sugerente. Sin embargo,
deben descartarse otras causas asociadas a Oligoamnios tales como la restriccin del
crecimiento fetal y malformaciones del tracto urinario (agenesia o displasia renal fetal
bilateral y la vlvula uretral posterior en fetos masculinos).
8. Otros mtodos diagnsticos. En algunos casos excepcionales es til recurrir a la
inyeccin intra-amnitica de Indigo carmn o Azul de Evans, asociado a la presencia de
un tampn vaginal estril para documentar el escurrimiento del colorante hacia el tracto
genital inferior.
Diagnstico diferencial
Varias condiciones pueden tener una presentacin clnica parecida a la RPM. Los
diagnsticos diferenciales ms frecuentes son
1. leucorrea
2. incontinencia de orina
3. eliminacin del tapn mucoso
La entrevista con la paciente y el examen clnico resuelven la duda diagnstica en la gran
mayora de los casos (ver tabla). Otras causas raras de prdida de lquido por vagina son la
rotura de una bolsa amniocorial (lquido entre el amnios y el corion, generalmente asociado
con algn grado de actividad uterina previa), la hidrorrea decidual (secrecin serosa con o
sin sangre / sero hemtica, derivada de la degeneracin de la decidua refleja durante su
fusin con la decidua parietal, hacia las 12-18 semanas de embarazo), la rotura de un quiste
vaginal y el suero proveniente de sangre coagulada en pacientes con metrorragia.
90

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Manejo general de la RPM

El objetivo que primariamente debe gobernar el manejo de pacientes con RPM es la
obtencin de un balance razonable entre sus dos complicaciones ms importantes: la
prematurez y la infeccin (perinatal y materna). Este balance se modela a partir de las
siguientes definiciones:
1. Tiene realmente la paciente sus membranas rotas? Establecer el diagnstico de
RPM en forma inequvoca. Hospitalizar por 24 48 hrs. si hay dudas.
2. Cul es la edad gestacional? Realizar la mejor aproximacin de la edad
gestacional.
3. Cul es la condicin fetal? Valorarla.
4. Existe trabajo de parto? Determinar si existe o no.
5. Existe corioamnionitis clnica?
6. Existe metrorragia?
1.El riesgo de iatrogenia asociado a un diagnstico incorrecto de RPM es de tal magnitud
que el trabajo diagnstico debe ser el primer gran esfuerzo del clnico. Las pacientes con
sospecha de RPM deben hospitalizarse con indicacin de deambular con un apsito
genital por 24-48 horas. Este perodo es habitualmente suficiente para demostrar la
reanudacin de la prdida de lquido en pacientes con membranas rotas. Las pacientes
que no muestran evidencia de prdida de lquido y tienen un volumen normal de lquido
amnitico en el examen sonogrfico pueden ser dadas de alta. Por el contrario, las
pacientes con historia sugerente de prdida de fluido amnitico por genitales y
Oligoamnios, deben ser manejadas con el diagnstico de RPM an cuando no haya
evidencia actual de escape de lquido por vagina. Una vez confirmado el diagnstico de
RPM, el tacto vaginal queda proscrito y relegado slo a aquellos casos que se requiere
valoracin de las condiciones cervicales luego de haberse iniciado el trabajo de parto.
2.Una correcta estimacin de la edad gestacional es crucial para manejar adecuadamente a
pacientes con RPM. El manejo de la RPM es radicalmente distinto dependiendo de si
ocurre antes o despus de las 34 semanas completas. Los mtodos tradicionales de
clculo (fecha de ltima regla segura y confiable, examen obsttrico durante el primer
trimestre, ultrasonido en la primera mitad del embarazo) tienen plena vigencia y permiten
una apta aproximacin de la edad gestacional en la gran mayora de los casos. Aquellas
pacientes con embarazos del tercer trimestre pero con edad gestacional dudosa deben ser
sometidas a una amniocentesis con el fin de valorar la madurez pulmonar fetal (ver ms
adelante). Si este examen no puede realizarse, una estimacin de peso fetal de ms de
2.800 gramos (el equivalente al percentil 90 a las 34-35 semanas en nuestro medio)
representa un valor operacional razonable sobre el cual las complicaciones asociadas a
prematurez aparecen con una incidencia menor al 5%.

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3.La confirmacin de situacin crtica de un feto viable es indicacin de interrupcin del
embarazo. Este diagnstico se realiza con la ayuda de la monitorizacin de la frecuencia
cardiaca (manual y electrnica) el perfil biofsico fetal y el Doppler umbilical, despus de
las 25-26 semanas de gestacin o estimacin de peso fetal mayor de 700 gr. Estos
criterios operacionales pueden sufrir modificaciones de acuerdo a normas de manejo
locales.
4.La aparicin de trabajo de parto representa el punto final de la evolucin natural de la
RPM y no debe someterse a tratamiento tocoltico salvo raras excepciones (ver ms
adelante). En pacientes con RPM de pretrmino, el trabajo de parto se asocia
frecuentemente una infeccin intrauterina y no responde al tratamiento tocoltico.
5.El diagnstico de corioamnionitis clnica debe hacer plantear la interrupcin del
embarazo en un plazo no mayor a las 6-12 horas.
6.La presencia de metrorragia debe hacer sospechar la coexistencia de placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o infeccin intrauterina, todas
condiciones que imponen un pronstico reservado y pueden requerir de la interrupcin
del embarazo. Por otro lado, debe recordarse que la metrorragia del segundo y tercer
trimestre puede ser la nica manifestacin inicial de una rotura de membranas.

Manejo de la paciente con RPM 34-35 semanas

El tratamiento de la paciente con RPM 34-35 semanas es la hospitalizacin e interrupcin
del embarazo en un plazo no superior a los 3 das. Debe indicarse reposo, control de signos
vitales maternos cada 6 horas, monitorizacin de la unidad fetoplacentaria y exmenes de
laboratorio (hematocrito y recuento de leucocitos o hemograma, muestras
cervicovaginales). Las decisiones ms importantes se discuten a continuacin.
a) Momento de la interrupcin del embarazo.
Un 70% de las pacientes con RPM de trmino estar en trabajo de parto espontneo dentro
de las 24 horas de haber roto las membranas, mientras que un 90% lo har dentro de las 72
horas.
1) La cesrea queda reservada para los casos con indicaciones obsttricas habituales.
2) Las pacientes sin trabajo de parto que sean tributarias de interrupcin del embarazo
mediante induccin del parto sern manejadas con induccin inmediata del parto.
La recomendacin de inducir el parto al ingreso de las pacientes se basa en un metaanlisis reciente y un gran estudio randomizado, los cuales muestran que la
utilizacin de esta modalidad se asocia con una menor incidencia de corioamnionitis
clnica sin que aumente la tasa de cesreas. Otros mtodos de induccin son la
induccin diferida (o manejo expectante) en el cual las pacientes que no inician su
trabajo de parto en forma espontnea son inducidas a las 48-72 horas y la induccin

92

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diferencial, que se basa en la presencia de factores de riesgo de infeccin para
inducir pronta o diferidamente a una paciente, de manera que aquellas con dichos
factores de riesgo (por ejemplo, Oligoamnios o una clara infeccin cervicovaginal)
son inducidas inmediatamente, en tanto que las restantes se manejan en forma
expectante.
b) Mtodo de interrupcin del embarazo
Un meta-anlisis de estudios que comparan la utilizacin de Ocitocina endovenosa vs. el
uso de prostaglandinas no demuestra una clara ventaja del uno sobre el otro en pacientes
con RPM. Varios estudios recientes sugieren que el uso de misoprostol oral o intravaginal
es un mtodo eficaz y de bajo costo para inducir el trabajo de parto. En nuestro centro
utilizamos de preferencia misoprostol oral en dosis de 100 mg orales, una vez demostrada
la presencia de RPM sobre las 35 semanas.
c) Profilaxis antibitica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo
B
Un 10-20% de nuestra poblacin embarazada es portadora del estreptococo grupo B en el
tracto genital o gastrointestinal inferior. La sepsis neonatal por estreptococo del grupo B
(Streptococcus agalactiae) es una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad
en recin nacidos a trmino. La elevada letalidad del cuadro (10%-20%) ha impulsado a
organismos de salud pblica a proponer diversas estrategias de prevencin. La ms reciente
sugiere que debe administrarse profilaxis antibitica con penicilina o Ampicilina
endovenosa (ver esquema) en las siguientes circunstancias:
1. Fiebre 38 C durante el trabajo de parto
2. Membranas rotas por ms de 16-18 horas
3. Antecedentes de recin nacido afectado por enfermedad perinatal por estreptococo
grupo B
4. Bacteriuria por estreptococo grupo B en el embarazo actual
5. Cultivo perineal o vaginal positivo para estreptococo grupo B en las ltimas 4-6
semanas

Manejo de la paciente con RPM < 34-35 semanas

La paciente con RPM < 34-35 semanas tiene indicacin de hospitalizacin para guardar
reposo, identificar precozmente algunos signos asociados a morbilidad infecciosa, vigilar
estrechamente la unidad fetoplacentaria y la aparicin de complicaciones asociadas y
ofrecer la interrupcin del embarazo en el momento oportuno.
MEDIDAS GENERALES
Las indicaciones generales para pacientes con RPM de pretrmino incluyen:

93

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1. Reposo en cama
2. Apsito genital
3. Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y
temperatura
4. Control obsttrico cada 6-8 horas.
5. Evaluacin peridica de signos de infeccin y de la unidad fetoplacentaria (ver ms
adelante). Enfatizar examen de la frecuencia cardiaca fetal, dinmica uterina,
sensibilidad a la palpacin del tero y observacin del apsito genital para observar
color y olor de la amniorrea.

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

El embarazo debe interrumpirse en las siguientes circunstancias:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Muerte fetal
Edad gestacional segura 35 semanas
Corioamnionitis clnica
Confirmacin bioqumica de madurez pulmonar fetal con feto > 32 semanas y
estimacin de peso fetal > 2.000 gramos
Infeccin intra-amnitica asintomtica demostrada, con feto > 31-32 semanas
Deterioro de la unidad feto-placentaria
Malformacin fetal incompatible con la vida
Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI
Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo

Las pacientes restantes son tributarias de un manejo conservador, el que incluye varias o
todas las acciones delineadas en los siguientes prrafos.

MANEJO EXPECTANTE
a) Exmenes al ingreso.
1.

Cultivos vaginales y sedimento/cultivo de orina.

Tomar cultivos para estreptococo desde el tercio inferior de vagina y orificio anal.
Considerar cultivo para gonococo segn signos o factores de riesgo.
Evaluar la presencia de vaginosis bacteriana con examen clnico, prueba de KOH,
Gram y recuento de leucocitos polimorfonucleares al fresco.
Tomar sedimento de orina y urocultivo.

La presencia de un cultivo positivo a estreptococo B tiene indicacin de profilaxis

antibitica intraparto. La quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por
estreptococo grupo B se realiza con uno de los siguientes esquemas:

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Penicilina G, 4-5 millones U ev de carga, luego 2 millones ev cada 4 horas hasta el

parto.
Ampicilina, 2 gramos ev de carga, luego 1 gr. ev cada 4 horas hasta el parto.
Eritromicina 500 mg ev cada 6 horas hasta el parto.
Clindamicina 900 mg ev cada 8 horas hasta el parto.

Si al momento del parto la paciente est recibiendo antibioticoterapia con uno de estos
agentes por otra razn (por ejemplo, profilaxis de infeccin intrauterina), no se requieren
antibiticos adicionales. En pacientes que inician trabajo de parto una vez que se ha
completado dicha profilaxis antibitica, aconsejamos repetir la profilaxis antiestreptoccica durante el intraparto, dada la frecuente recolonizacin de pacientes que han
suspendido el uso de antibiticos (hasta 70%).
2.

Recuento de blancos y protena C reactiva en sangre materna

Un recuento de leucocitos en sangre > 15,000 blancos por mm3 o una clara tendencia a la
elevacin, debe despertar la sospecha de una posible infeccin intra-amnitica. Similar
interpretacin debe darse a un incremento de la protena C reactiva o la velocidad de
sedimentacin globular. En general, estos tests en sangre perifrica deben usarse en
conjunto con otros que aumenten su capacidad predictiva y en ningn caso deben ser la
nica herramienta clnica para decidir la interrupcin del embarazo.
3.

Ultrasonido perinatal

La prctica rutinaria de la ecografa perinatal en pacientes con RPM de pretrmino

contribuye proporcionando la siguiente informacin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

4.

Verificar la edad gestacional, vitalidad y presentacin fetal

Apoyo al diagnstico de RPM al constatar la presencia de Oligoamnios
Diagnstico de malformaciones incompatibles con la vida
Valoracin del perfil biofsico fetal
Determinar la localizacin placentaria
Gua sonogrfica para realizar amniocentesis
Evaluacin del riesgo de parto inminente mediante el examen sonogrfico del cuello
uterino, evitando el tacto vaginal.
Amniocentesis

La amniocentesis debe practicarse en toda paciente con sospecha de infeccin intrauterina

(presentacin aislada de fiebre, taquicardia materna, elevacin del recuento de blancos,
PCR, etc.). Las tasas de xito de la amniocentesis en pacientes con RPM fluctan entre el
51 y el 96%, dependiendo de los criterios de seleccin de casos y de la experiencia de los
operadores. El objetivo principal de la amniocentesis en pacientes con RPM de pretrmino
es:

95

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1. Identificar a la paciente portadora de una infeccin intrauterina.
2. Valorar la presencia de madurez pulmonar fetal por medio de la identificacin de
fosfatidilglicerol, la relacin lecitina/esfingomielina o el test de Clements.
Amniocentesis e infeccin intrauterina. La presencia de un cultivo positivo en lquido
amnitico se asocia a un incremento significativo en la morbilidad materna
(corioamnionitis clnica y fiebre puerperal) y neonatal (sepsis neonatal y complicaciones
derivadas de la prematurez). La demostracin de signos sugerentes de infeccin
intrauterina pre o intraparto se correlacionan con un aumento significativo en la aparicin
de leucomalacia periventricular y parlisis cerebral. Estas relaciones clnicas y
epidemiolgicas confirman la conveniencia de conocer (o al menos estimar
razonablemente) el estado microbiolgico de la cavidad uterina.
En razn de la obligada espera de 48 o ms horas que significa la utilizacin del cultivo de
lquido amnitico, pueden utilizarse tests rpidos.
1.
2.
3.

La tincin de Gram es el ms representativo de estos exmenes, con una excelente

especificidad y valor predictivo positivo (mayor al 90%), aunque posee una
sensibilidad limitada (debido a su incapacidad para identificar micoplasmas).
El recuento de leucocitos en lquido amnitico (mayor a 50 clulas por mm3)
tiene una sensibilidad superior a la del Gram, pero su especificidad y valor
predictivo positivo fluctan entre el 65% y 85%.
La concentracin de glucosa en lquido amnitico menor a 10 mg% tiene ndices
diagnsticos que oscilan entre el 55 y el 75%. El estudio de algunas citoquinas en
lquido amnitico (interleukinas 6 y 8, especialmente) ha permitido ampliar el
repertorio de tests potencialmente disponibles para estimar el riesgo de infeccin
intra-amnitica y parto inminente, pero an no se utilizan clnicamente.

Amniocentesis y madurez pulmonar fetal. El sndrome de dificultad respiratoria es la

complicacin ms frecuente del recin nacido de madres con RPM de pretrmino. Por ello,
el principio general que rige el manejo de las pacientes con RPM de pretrmino es la
prolongacin del embarazo hasta las 34-35 semanas de embarazo. Sugerimos no practicar
estudios de madurez pulmonar antes de las 31-32 semanas, ya que an en presencia de
madurez pulmonar es preferible manejar expectantemente el embarazo hasta al menos las
32 semanas (o peso fetal superior a los 2.000 gramos), en ausencia de otras complicaciones.
La determinacin de la madurez pulmonar fetal puede realizarse en el lquido amnitico
acumulado en vagina o aqul obtenido mediante amniocentesis transabdominal. Los
mtodos ms frecuentemente utilizados son la determinacin del fosfatidilglicerol
(ausente/presente), la relacin lecitina esfingomielina (> 2) y el test de Clements
(negativo/positivo). Los dos ltimos slo pueden practicarse en lquido amnitico obtenido
por va transabdominal y no deben realizarse en presencia de meconio o sangre.
Amniocentesis y manejo clnico.
Si hay invasin microbiana de la cavidad amnitica sin corioamnionitis clnica, sugerimos
seguir el siguiente plan:

96

Gua Perinatal CEDIP

< 30 semanas: administrar antibiticos en modalidad teraputica: endovenosos x 5 das,
luego oral hasta completar 10 das. Los esquemas recomendados se describen en la
seccin correspondiente a Corioamnionitis Clnica. Agregar Eritromicina EV 500 mg
cada 6 horas a cualquiera de los esquemas all descritos. Modificar el esquema antibitico
segn grmenes aislados en cultivo. El Ureaplasma Urealyticum suele ser resistente a
Clindamicina, mientras que el Mycoplasma hominis es resistente a eritromicina, por lo
que el esquema antibitico deber ser ajustado consistentemente. Comprobar que ha
habido erradicacin de la infeccin 3 das despus de terminado el tratamiento. Si la
infeccin intra-amnitica persiste, considere la interrupcin del embarazo o la
administracin de una segunda lnea antibitica si an est bajo las 30 semanas.
Interrumpa sin demora si aparecen signos clnicos definitivos de corioamnionitis clnica o
existe deterioro fetal. Aunque en la mayora de los casos la infeccin persiste luego del
tratamiento antibitico, hay experiencia de varias comunicaciones de casos que han
tratado infecciones intrauterinas en forma exitosa.
> 30 semanas. Considerar la interrupcin del embarazo. Administrar antibiticos en
modalidad teraputica. Despus de las 32 semanas aconsejamos siempre la interrupcin.
Entre las 30 y las 32 es posible que el feto se beneficie de un curso corticoidal de 24-48
horas, pero los casos deben evaluarse individualmente.
Si la paciente es portadora de un DIU, observe la muestra de lquido amnitico al fresco y
solicite la bsqueda de hongos en el Gram, ya que un 20- 25% de estas pacientes son
portadoras de una micosis intrauterina. Estos microorganismos quedan fuera de la
cobertura proporcionada por los esquemas antibiticos habituales. En estos casos
recomendamos la adicin de fluconazol endovenoso en dosis de 400 mg diarios.
Suspender si no existe evidencia microbiolgica de la presencia de hongos.
Si hay madurez pulmonar:
32 semanas: interrumpa el embarazo por la va ms expedita con peso fetal estimado
mayor de 2.000 gr.
< 32 semanas: no es necesario interrumpir si no hay infeccin intra-amnitica u otros
factores de riesgo.
b) Administracin sistmica de antibiticos.
La evidencia actual sugiere que la administracin rutinaria de antibiticos en pacientes con
RPM de pretrmino est asociada con:
1.
2.
3.

una prolongacin significativa del perodo de latencia (4-7 das)

una reduccin en la incidencia de morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis
clnica y endometritis puerperal)
una reduccin en la incidencia de distrs respiratorio fetal, sepsis neonatal,
neumona, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.

Existen varios conceptos relevantes en relacin al uso de terapia antibitica en pacientes

con RPM de pretrmino:

97

Gua Perinatal CEDIP

1.

Los antibiticos utilizados ms frecuentemente son las penicilinas (Ampicilina,

amoxicilina, Ampicilina-sulbactam), eritromicina, cefalosporinas (cefazolina,
cefoxitina) gentamicina y Clindamicina.

2.

Cualquiera sea la combinacin antibitica, sta debe incluir un agente activo

contra el estreptococo del grupo B (por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas,
Clindamicina y eritromicina) y un agente activo contra los micoplasmas
(eritromicina o Clindamicina).

3.

La administracin endovenosa por al menos 48 horas, seguida de terapia oral

parece ser superior a la administracin oral simple. El tratamiento total debe
prolongarse por 7 das.

4.

Los antibiticos profilcticos deben administrarse an si la amniocentesis no

demuestra signos de infeccin intra-amnitica. De hecho, el grupo con infecciones
cervicovaginales (posiblemente corideciduales) sin infeccin intra-amnitica es el
ms beneficiado con la terapia antibitica.

5.

El esquema sugerido se describe a continuacin:

Comenzar con la administracin endovenosa de Ampicilina 1-2 gramos ev
cada 6 horas + eritromicina 250-500 mg ev cada 6 horas.
Luego de 48 horas de tratamiento endovenoso, seguir con un rgimen oral
de Ampicilina 500 mg cada 6 horas y eritromicina 250-500 mg cada 8 horas
hasta completar 7 das.
En pacientes admitidas con trabajo de parto, el rgimen puede consistir slo
en la administracin de quimioprofilaxis intraparto para enfermedad
neonatal por estreptococo del grupo B, a menos que exista un cultivo vaginal
negativo reciente (ltimas 4 semanas). Recordar que las pacientes con
antecedentes de infecciones urinarias por estreptococo grupo B y sepsis
neonatal deben recibir profilaxis con penicilina an cuando tengan un
cultivo negativo reciente.

Otros esquemas utilizados empricamente son los siguientes:

Clindamicina + Gentamicina
Clindamicina + Cefalosporinas
Penicilina + Cloramfenicol + Gentamicina

c) Administracin de profilaxis esteroidal para el distrs respiratorio neonatal.

La administracin prenatal de corticoesteroides se asocia con una reduccin significativa en
la incidencia de distrs respiratorio neonatal (Razn de probabilidad: 0.5, Intervalo de
confianza: 0.38-0.66), hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. La tesis de
la maduracin acelerada de fetos con RPM de pretrmino es actualmente cuestionada y
existe evidencia que sugiere que la RPM se asociara en realidad con una tendencia al
aumento en la incidencia de distrs respiratorio neonatal.

98

Gua Perinatal CEDIP

A raz de stas y otras discrepancias difciles de resolver con un estudio multicntrico de
corta duracin, el National Institutes of Health convoc a una reunin de consenso en la
que se establecieron los siguientes conceptos operativos para casos de RPM de pretrmino:
1.
2.
3.
4.

La administracin de corticoides se recomienda entre las 24 y las 3234 semanas.

La raza, sexo o disponibilidad de surfactante no debe alterar la decisin de
administrar corticoides.
El rgimen de eleccin es similar a aquel usado en pacientes con trabajo de parto
prematuro y membranas intactas: betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas
o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 veces.
Los corticoides pueden utilizarse an cuando se presuma que el parto ocurrir
antes de las 24 horas de administrados.

d) Evitar el uso de tocolticos.

Las pacientes con RPM que ingresan con trabajo de parto o que lo inician luego de haber
permanecido en quiescencia uterina estn frecuentemente afectadas por una infeccin intraamnitica. Esta observacin sumada al hecho que los tocolticos no modifican
sustancialmente el resultado perinatal y que su uso prolongado puede incluso estar asociado
con un aumento en la morbilidad infecciosa materna y neonatal, nos hace desaconsejar su
uso rutinario en pacientes con RPM de pretrmino. Sin embargo, en casos seleccionados
de pacientes con RPM de pretrmino previo a las 28 semanas que ingresen con trabajo de
parto inicial y con una amniocentesis que demuestre ausencia de infeccin intra-amnitica,
un curso tocoltico endovenoso corto realizado en camino a o en el nivel terciario (menor a
48 hrs.) es un esfuerzo clnicamente razonable para lograr la exposicin del feto a terapia
esteroidal concomitante.
e) Manejo de las complicaciones de la RPM de pretrmino.
Corioamnionitis clnica. Se presenta en alrededor de un 4-16% en pacientes con RPM de
trmino, en tanto que su incidencia aumenta progresivamente en la medida que la rotura de
membranas ocurre en gestaciones ms precoces. En general, la corioamnionitis clnica
afecta a un 10-30% de las pacientes con RPM de pretrmino. El tratamiento de la
corioamnionitis clnica consiste en la interrupcin del embarazo bajo cobertura antibitica
parenteral.
1.Interrupcin del embarazo. A menos que existan contraindicaciones, debe preferirse la
va de parto vaginal, dentro de las 6-12 horas siguientes al diagnstico. En casos de
parto cesrea, deben considerarse los siguientes principios: a) la incidencia de
infecciones es similar para la laparotoma media y Pfannenstiel; b) el abordaje
extraperitoneal no tiene ventajas en relacin con el abordaje tradicional; c) es
aconsejable colocar compresas parauterinas para evitar el escurrimiento de lquido
amnitico infectado hacia las correderas parietoclicas; d) evitar el uso indiscriminado
del electrobistur; e) irrigar abundantemente el tejido celular con solucin fisiolgica o
mezclas con antibiticos.

99

Gua Perinatal CEDIP

2.Antibioticoterapia. La administracin de antimicrobianos debe iniciarse al momento
del diagnstico. La postergacin de esta medida teraputica hasta el post-parto se asocia
con un incremento en la morbilidad materna y neonatal. Los esquemas usados incluyen
los siguientes antibiticos:
Penicilina sdica EV 4-5 millones U cada 6 horas + Quemicetina EV 1 gr. cada
horas + Gentamicina IM 180 a 240 mg/da cada 8 horas o en dosis nica.
Ampicilina EV 1 gramo cada 6 horas + Gentamicina IM 180 a 240 mg/da cada
horas o en dosis nica.
Ampicilina-sulbactam EV 2 gr cada 8 horas + Clindamicina EV 600-900 mg cada
horas
Ceftriaxona EV o IM 1-2 gr cada 12-24 hrs + Clindamicina EV 600-900 mg cada
horas

8
8
8
8

En casos de alergia a la penicilina, puede administrarse Eritromicina EV 0,5-1 gramo cada

6-8 horas. En aquellos esquemas que no incluyen cobertura para grmenes anaerobios
puede agregarse metronidazol EV 500 mg cada 6 horas. La terapia antibitica puede
suspenderse a las 24 horas despus del parto si el curso clnico de la paciente es
satisfactorio. Otros esquemas consideran la administracin oral de antibiticos hasta
completar 5-7 das de tratamiento.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Un 5% de las
pacientes con RPM de pretrmino sufre un DPPNI. El mecanismo etiopatognico de esta
asociacin no est aclarado. El DPPNI grave est asociado a muerte fetal y coagulopata
materna, por lo que el embarazo debe interrumpirse por la va ms expedita.
Asfixia perinatal. Varias condiciones asociadas a la RPM de pretrmino pueden explicar el
aumento en la incidencia de asfixia perinatal: infeccin fetal, prolapso de cordn, funisitis,
desprendimiento placentario, presentaciones distcicas, y compresin funicular por
Oligoamnios. Esto explica la mayor incidencia (8-20%) de alteraciones del monitoreo de la
frecuencia cardiaca fetal (presencia de desaceleraciones variables) y del perfil biofsico
fetal (especialmente disminucin de movimientos fetales y respiratorios), lo que a su vez se
traduce en una mayor incidencia de cesrea por sospecha de hipoxia fetal. La incidencia de
muerte fetal in tero ocurre en alrededor del 2% de los casos, la mayora de las cuales
puede explicarse por la presencia de signos de infeccin en el feto o en la placenta. La
evaluacin frecuente de la unidad feto-placentaria hace ms probable la identificacin de
estos fenmenos. Para optimizar recursos pueden alternarse el perfil biofsico sonogrfico y
el monitoreo basal de la frecuencia cardiaca fetal (2 veces a la semana).

100

Gua Perinatal CEDIP

Rotura de membranas antes de las 24 semanas

La RPM previa a las 24 semanas de embarazo constituye una pequea fraccin de todas las
pacientes que sufren este accidente, pero es la que se asocia con la mayor incidencia de
morbilidad materna y morbi mortalidad perinatal. Por esta razn, hasta hace pocos aos
constitua una indicacin de interrupcin del embarazo. Sin embargo, numerosos estudios
en el ltimo decenio permiten proponer un protocolo de manejo expectante que se
acompaa de una tasa de morbilidad materna en general fcil de tratar y de una chance de
sobrevida neonatal que, aunque limitada, es definitiva y deseable.
El perodo de latencia tiene una mediana de entre 7 y 21 das. Aproximadamente un 50% de
las pacientes tiene su parto despus de 1 semana de la RPM, 28% luego de 2 semanas y
20% despus de 1 mes, pero existen numerosos casos con intervalos al parto mayores a 6-8
semanas.
a) Complicaciones maternas.
Las complicaciones maternas son similares a aquellas que se presentan a otras edades
gestacionales, pero tienen una incidencia mayor. Varios estudios reportan una frecuencia
promedio de corioamnionitis clnica de 40%, pero sta parece ser una sobre-estimacin.
Aunque la terapia antibitica y la interrupcin del embarazo se correlacionan con un
excelente pronstico materno en casos de infeccin, cabe destacar que hasta la fecha se
reporta un total de 5 casos con septicemia, uno de los cuales requiri histerectoma,
mientras que otro result en la muerte de la madre como consecuencia de un choque
sptico.
b) Morbi mortalidad perinatal y a largo plazo.
Mortalidad perinatal. La RPM de trimestre medio se asocia con una sobrevida neonatal
promedio de 46%. Las tasas de sobrevida sobrepasan discretamente un 10% en casos con
RPM antes de las 20 semanas y fluctan alrededor de un 60-70% en pacientes con RPM
entre las 23 y las 24 semanas. La mortalidad perinatal (54%) ocurre a expensas de muertes
intrauterinas en un tercio y de muertes neonatales precoces en dos tercios de los casos.
Morbilidad neonatal. El distrs respiratorio, la hemorragia intraventricular y sepsis
neonatal son las complicaciones ms frecuentes entre los neonatos sobrevivientes.
Aquellos fetos expuestos a Oligoamnios prolongado presentan distintos grados de
compresin y deformidades de extremidades y cabeza, con una frecuencia de alrededor del
10-20% en fetos con latencia mayor a 4 semanas. Sin embargo, la complicacin neonatal
ms conspicua de la RPM del trimestre medio es la hipoplasia pulmonar (ver ms adelante).
En el largo plazo, aproximadamente un 60% de los recin nacidos que sobreviven y son
controlados al ao de edad presentan un examen clnico normal. Entre los nios enfermos
(40%), las patologas ms frecuentemente detectadas son la enfermedad pulmonar crnica y
anomalas del desarrollo, incluyendo parlisis cerebral e hidrocefalia.

101

Gua Perinatal CEDIP

La hipoplasia pulmonar se presenta con una frecuencia variable de 5 a 28% segn los
criterios de seleccin de pacientes, la definicin de hipoplasia pulmonar y la frecuencia con
la que se practique autopsia en los fetos o neonatos fallecidos. Se asocia con una letalidad
extremadamente alta (mayor al 70%), consecuencia de la interferencia en la difusin de
gases y la hipertensin pulmonar persistente que habitualmente se le asocia. Los factores
independientes ms importantes para predecir el desarrollo de hipoplasia pulmonar son la
edad gestacional en que ocurre la rotura de membranas y la presencia de Oligoamnios
absoluto persistente. En efecto, un feto cuya madre sufre RPM a las 18 semanas y cursa con
Oligoamnios absoluto tiene una probabilidad de alrededor del 80% de padecer hipoplasia
pulmonar. Por el contrario, la probabilidad disminuye a menos de un 10% si la RPM
ocurre a las 25 semanas de embarazo. Existen varios ndices sonogrficos que pueden
estimar la probabilidad de que se desarrolle una hipoplasia pulmonar con ndices
diagnsticos de alrededor de 80%.
c) Manejo de la RPM del segundo trimestre
1.
En este grupo de enfermas con RPM, el consejo mdico amplio y honesto
adquiere toda su importancia. La paciente debe ser informada apropiadamente
acerca del pronstico, complicaciones y alternativas teraputicas existentes.
2.
Hospitalizar.
3.
No usar tocolticos.
4.
La profilaxis de enfermedad hialina con corticoides comienza a las 24 semanas.
5.
La amniocentesis o el tratamiento antibitico de rutina son opciones razonables,
ya que un alto porcentaje de estas pacientes es portadora de una infeccin
intrauterina subclnica. Aunque la administracin de antibiticos puede reducir el
riesgo de que la madre desarrolle una infeccin clnica, no existe evidencia que
sugiera un mejor pronstico neonatal ni una modificacin del intervalo al parto.
6.
Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario.
7.
Seguimiento hematolgico y ecogrfico semanal.
8.
Dado que an en presencia de una RPM de larga data, Oligoamnios y parmetros
ecogrficos anormales existe chance de sobrevida para fetos que han alcanzado las
26 semanas, se recomienda la intervencin en casos de emergencia fetal o
materna.
9.
A menos que existan contraindicaciones, puede privilegiarse la va de parto
vaginal en casos de presentacin ceflica, independientemente del peso fetal.

102

Gua Perinatal CEDIP

Manejo General de la RPM

Edad Gestacional

24 35 semanas

1. Muerte fetal.
2. Corioamnionitis clnica.
3. Madurez pulmonar fetal
con feto 32 semanas y
estimacin de peso fetal >
2000 gramos.
4. Infeccin intrauterina
asintomtica con feto > 31
32 semanas.
5. Deterioro de la unidad feto
placentaria.
6. Malformacin fetal
incompatible con la vida.
7. DPPNI
8. Enfermedad materna o
fetal que se beneficie de la
interrupcin del embarazo.

> 35 semanas

Interrupcin del
embarazo.
Induccin pronta.
Cesrea segn
indicaciones habituales.
Ocitocina o Misoprostol.
Profilaxis.

SI
Interrupcin del embarazo

NO
1. Manejo expectante con vigilancia
estricta.
2. Derivar a centro terciario.
3. Antibitico.
4.Corticoides.
5. No usar tocolticos.

34 35 semanas

103

Gua Perinatal CEDIP

Guas de alto riesgo obsttrico
Rotura prematura de membranas
Diagramas operativos:
1.

Recomendaciones acerca del nivel de nfasis en las acciones de pacientes con

RPM < 35 semanas
Acciones
Hospitalizacin
Manejo expectante hasta las 34-35 sem.
Administracin de corticoides
Administracin
de
antibiticos
profilcticos
Profilaxis intraparto para estreptococo B*
Estudio microbiolgico vaginal
Amniocentesis al ingreso
Administracin de tocolticos
Tacto vaginal antes del trabajo de parto

++

No

++ Fuertemente recomendable; + recomendable segn clnica o centro; No, no

recomendable
* Segn norma

2.

Recomendaciones acerca del nivel de nfasis en las acciones de pacientes con

RPM 35 semanas

Acciones
Hospitalizacin
Interrupcin inmediata del embarazo
Profilaxis intraparto para estreptococo
B*
Administracin
de
antibiticos
profilcticos
Estudio microbiolgico vaginal
Tacto vaginal al ingreso

++

No

++ Fuertemente recomendable; + recomendable segn clnica o centro; No, no

recomendable
* Segn norma

104

Gua Perinatal CEDIP

3.

Factores de riesgo para RPM de pretrmino

Variable
Razn de probabilidad
Magnitud mayor (factores
independientes) a
2.8
Parto prematuro previo
Metrorragia en el embarazo
2.4
actual
- 1er trimestre
4.4
- 2do trimestre
6.4
- 3er trimestre

Intervalo de confianza de 95%

1.4-4.3
1.5-3.9
1.6-12.0
1.8-22.9

Consumo de cigarrillo

2.1

1.4-3.1

Magnitud menor b
Vaginosis bacteriana
8-18 semanas
23-26 semanas
32 semanas

7.3
1.1
2.0
1.3

1.8-29.4
0.8-1.6
1.1-3.7
1.1-1.4

Hipertensin o Diabetes

1.3

1.1-1.5

Anemia (Hematocrito < 2.2

30%)
Consumo de caf (> 2 tazas
1.2
diarias)
2 o ms raspados previos

1.5-3.3
1-1.8

a Anlisis multivariable, b Anlisis univariable

4.

Diagnstico diferencial de la rotura prematura de membranas

Condicin
RPM

Edad gestacional Inicio

80% trmino
20% pretrmino
Cualquiera

Aspecto

Brusco

Comentario

Transparente
u Puede
contener
opalescente
meconio o sangre
Leucorrea
Progresivo Amarillento, gris, Ardor, prurito o mal
purulento
olor vaginal
Incontinencia Segunda mitad del Brusco
Transparente
o Relacionada
con
de orina
embarazo
citrino
esfuerzo fsico, tos,
etc. Infeccin urinaria
Tapn
Tercer trimestre
Progresivo Mucoso con o sin Asociada
con
mucoso
sangre escasa
actividad
uterina
prodrmica
105

Gua Perinatal CEDIP

5.

Esquema de prevencin para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B

mediante la pesquisa rutinaria a las 35-37 semanas de gestacin (Center for
disease control, 1996)

Factores de riesgo:
RN con enfermedad por EGB
Bacteriuria por EGB en este embarazo
Parto antes de las 37 semanas
Si = PNC intraparto
NO:
Muestras vaginales y rectales para cultivo a las 35- 37 semanas
EGB + = PNC intraparto
Si no se realiza, es incompleto o se desconoce:
Ver factores de riesgo:
T intraparto > 37 C
Membranas rotas por ms de 16-18 horas
Si= PNC intraparto
No 0 EGB (-): no requiere profilaxis
6.

Administracin de antibiticos para la profilaxis intraparto de la enfermedad

neonatal por estreptococo del grupo B.

Esquema sugerido

Penicilina sdica 5 mill endovenoso, luego 2 mill cada 4 horas hasta la resolucin
del parto.
Ampicilina 2 gr. endovenoso, luego 1 gr. cada 4 horas hasta la resolucin del parto.

Esquemas alternativos

Clindamicina 900 mg endovenoso, cada 8 horas hasta la resolucin del parto.

Eritromicina 500 mg endovenoso, cada 6 horas hasta la resolucin del parto.

106

Gua Perinatal CEDIP

Manejo General de la RPO:

EG > 35 semanas:
Interrupcin del embarazo
Induccin pronta
Cesrea segn indicaciones habituales
Ocitocina o Misoprostol
Profilaxis ATB segn corresponda
EG< o = a 35 semanas
Ver si existe:

Muerte fetal
Corioamnionitis Clnica
Madurez pulmonar con feto > 32 semanas y estimacin de peso > 2000 g
Infeccin Intrauterina asintomtica con feto > 31-32 semanas
Deterioro de la UFP
Malformacin Fetal incompatible con la vida
DPPNI
Enfermedad materna o fetal que se beneficie con la Interrupcin del embarazo

SI= Interrupcin
NO=
Manejo expectante con vigilancia estricta
Derivar a centro terciario
ATB
Corticoides
No usar tocolticos
Interrumpir a las 34-35 semanas
Autotest
1. Cul de los siguientes tests posee el mejor rendimiento en el diagnstico de la
RPM de pretrmino?
a)
b)
c)
d)
e)

Test de nitrazina
Cristalizacin
Clulas naranjas
PAP
Todos poseen rendimientos similares

107

Gua Perinatal CEDIP

2. Una paciente tiene un mayor riesgo de rotura de membranas en su embarazo actual
si ha ocurrido
a) un parto espontneo a las 32 semanas en su embarazo anterior
b) una metrorragia mayor a una menstruacin a las 25 semanas en este
embarazo
c) consumo de 8 cigarrillos diarios hasta las 20 semanas en este embarazo
d) una vaginosis bacteriana que requiri un segundo curso antibitico a las 24
semanas en este embarazo
e) expulsin espontnea de un DIU a las 14 semanas en este embarazo
3. El aspecto ms importante en el manejo de la RPM de trmino es
a)
b)
c)
d)
e)

la administracin de antibiticos
la utilizacin de prostaglandinas como mtodo de induccin
la interrupcin del embarazo
la evaluacin sonogrfica del lquido amnitico
la amniocentesis

4. Cul de las siguientes circunstancias NO requiere de la interrupcin del embarazo

en una paciente con RPM a las 27 semanas?
a)
b)
c)
d)
e)

Corioamnionitis clnica
Metrorragia masiva
Obito fetal
Infeccin intra-amnitica (subclnica)
Bradicardia fetal mantenida luego de desaceleraciones variables espontneas

5. El manejo expectante de la paciente con RPM de pretrmino incluye todas las

indicaciones anteriores, EXCEPTO
a)
b)
c)
d)
e)

Tocolisis
Vigilancia estrecha de la condicin fetal
Antibiticos
Corticoides
Postergar la interrupcin del embarazo idealmente hasta las 34-35 semanas

SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

Introduccin
El 5 a 20% de los embarazos se complica por alguna forma de hipertensin. Las diferencias
observadas dependen de la poblacin estudiada y de los criterios diagnsticos utilizados. El
sndrome hipertensivo del embarazo (SHE) constituye la complicacin mdica ms
frecuente del embarazo y est asociado a un aumento significativo de la morbi mortalidad
materna y perinatal. En nuestro pas, las complicaciones del SHE (accidente vascular
enceflico, coagulopata, insuficiencia heptica y renal, etc.) ocupan el primer lugar como
108

Gua Perinatal CEDIP

causa de muerte materna, seguida por el aborto sptico. El mal resultado perinatal se debe a
la isquemia del lecho placentario (restriccin del crecimiento fetal, muerte fetal,
desprendimiento prematuro de placenta, etc.) y a la prematurez secundaria a la interrupcin
del embarazo realizada por indicacin materna o fetal.
Pese a la gran importancia de estos trastornos, su etiopatogenia no ha sido aclarada y la
interrupcin del embarazo sigue siendo la nica intervencin capaz de detener el proceso
fisiopatolgico de la enfermedad.

Conceptos
Hipertensin
Segn el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos:
Presin arterial sistlica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg y/o
Presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg, en al menos 2
ocasiones separadas por 6 hr. De observacin en reposo (semihospitalizacin) y/o
Presin arterial media (PAM) mayor o igual a 105 mm Hg. considerando PAM =
PAD + 1/3 (PAS PAD).
Actualmente, no se utiliza el criterio de aumento en la PAS, PAD y/o PAM mayor igual a
30, 15 y 20 mm Hg respectivamente, con respecto al promedio de cifras tensionales
observadas en la primera mitad del embarazo.
Una sola cifra de 160 PAS y 110 PAD mm Hg. o ms, o hipertensin en rango menor
asociada a proteinuria, hacen el diagnstico de sndrome hipertensivo establecido y no
requiere de mediciones repetidas en el tiempo.
Medicin de la presin arterial
Durante los controles obsttricos ambulatorios la presin arterial (PA) se debe:
Medir luego de 5 o ms minutos de reposo,
Paciente sentada y brazo derecho apoyado en una superficie lisa a la altura del
corazn.
Si la paciente est acostada, se pondr en decbito lateral izquierdo y la presin se
medir en el brazo izquierdo a la altura del corazn.
Se utiliza un manmetro de mercurio, con un manguito adecuado al dimetro del
brazo.
El primer ruido de Korotkoff corresponde a la PAS. Se sugiere medir la PAD con el
5to ruido de Korotkoff (desaparicin de los ruidos) y no con el 4to (atenuacin de
los ruidos). En general la diferencia entre ambos es de 5 a 10 mm Hg. Cuando los
ruidos no desaparezcan, debido a la circulacin hiperdinmica de la embarazada, se
utilizar el 4to ruido.
De encontrar una cifra elevada se repiten las mediciones en tres oportunidades
separadas en un minuto.

109

Gua Perinatal CEDIP

Proteinuria
La definicin ms aceptada considera una cifra de protenas mayor a 300 mg en orina de 24
hrs.
Concentracin de protenas en muestra aislada de orina mayor a 0,1 gr/L
Proteinuria cualitativa de 2 cruces ms en al menos 2 ocasiones separadas por 4 a 6 h.
La proteinuria cualitativa se puede medir con el uso de tiras reactivas (dipstick) o
agregando unas gotas de cido sulfosaliclico a una muestra de orina (se considera negativa
si la orina permanece transparente y 4 cruces si se produce coagulacin, con la
correspondiente graduacin entre ambas). La concentracin de protenas en la orina puede
variar por la presencia de inflamacin, sangre y/o secreciones vaginales.
Edema
Aproximadamente el 80% de las embarazadas presenta algn grado de edema,
especialmente en las extremidades inferiores. Si bien la preeclampsia se describe con la
triada clsica de hipertensin, proteinuria y edema, la cuantificacin de este ltimo suele
ser muy subjetiva. El edema se debe considerar patolgico cuando es generalizado y
compromete las extremidades superiores y la cara. Tambin se considera anormal una
ganancia de peso mayor a 1 Kg. /semana.
Clasificacin
La terminologa usada para clasificar los SHE es poco uniforme y en ocasiones confusa. En
la prctica clnica se encuentran bsicamente 4 entidades (ver tabla I):
Tabla 1. Clasificacin de los sndromes hipertensivos del embarazo
1. Hipertensin inducida por el embarazo
Preeclampsia moderada (PEM)
Preeclampsia severa (PES)
Eclampsia (ECL)
2. Hipertensin arterial crnica (HTACr)
Primaria o esencial
Secundaria
3. Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia sobreagregada (HTACr + PE)
Hipertensin esencial ms PE sobreagregada
Hipertensin crnica de causa conocida ms PE sobreagregada
4. Hipertensin transitoria (SHE transitorio)

1. Hipertensin inducida por el embarazo

Preeclampsia (PE). Se caracterizada por hipertensin asociada a proteinuria > 300 mg en
orina de 24 h. En ausencia de proteinuria, el diagnstico debe sospecharse si la paciente
presenta hipertensin acompaada de cefalea intensa, epigastralgia, visin borrosa,
trombocitopenia y/o elevacin de las enzimas hepticas. Es una enfermedad propia de la
110

Gua Perinatal CEDIP

segunda mitad del embarazo. Excepcionalmente puede presentarse en la primera mitad de
la gestacin en relacin a enfermedad del trofoblasto o hidrops fetal severo.
Se observa en el 5-6% de los embarazos y afecta, de preferencia, a primigestas. Su
etiologa es desconocida, pero se han descrito varios factores de riesgo tales como la
hipertensin crnica, enfermedades con compromiso vascular previo, embarazo gemelar,
antecedentes familiares de preeclampsia, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, y otros
(ver tabla II). Se clasifica en moderada (PEM) y severa (PES) segn si aparecen signos de
compromiso parenquimatoso progresivo (ver tabla III). Su tratamiento definitivo es la
interrupcin del embarazo.
Eclampsia (ECL): Forma severa de PE donde la magnitud del alza tensional, el dao
endotelial o el vasoespasmo provocan un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de
patologa neurolgica previa. Es una condicin de riesgo vital para la madre y el feto. Se
presenta en aproximadamente el 0,3% de los partos, pero el manejo actual de la PE ha
logrado disminuir su frecuencia (su incidencia es de 1 en 1.500 partos en Estados Unidos y
de 1 en 1.000 en el Hospital Dr. Stero del Ro). Existen sntomas y signos premonitorios
de la ECL (ver tabla IV), pero estn presentes slo en el 50% de los casos.
Tabla 2. Factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia
Riesgo relativo aproximado COMENTARIO
Nuliparidad
3 (3:1)
75% de PE en nulparas
Raza negra
1,5
(primigestas)
Una curva en "J" es la que
mejor representa la relacin
Edad < 20 aos
3 (3:1)
incidencia/edad.
Historia personal PES y/o
ECL embarazo previo 5.
Slo el 25% de los casos en
Edad > 40 aos
multparas
3 (3:1)
Historia familiar de PE 5
madres, hermanas e hijas de
pacientes con PE y/o ECL
20-30% desarrolla PE
sobreagregada.
La incidencia de la
HTACr
10 (10:1)
enfermedad se quintuplica
en relacin a lo esperado.
Enfermedad renal crnica
20 (20:1)
Sndrome antifosfolpidos
10 (10:1)
Existe una mayor incidencia
de PE-E en embarazadas
con inadecuado control
Diabetes
mellitus 2 (2:1)
metablico y/o nefropata
pregestacional
diabtica

111

Gua Perinatal CEDIP

4 (4:1)

Embarazo mltiple
Embarazo molar
hidatidiforme)

(mola

Gen Angiotenginoso T235

Homocigoto
Heterocigoto

Aparicin de PE-E es ms
precoz y frecuente en molas
de gran tamao

---20 (20:1)
4 (4:1)

Tabla 3. Criterios diagnsticos de preeclampsia severa

1. Crisis hipertensiva
PAS y/o PAD mayor o igual a 170 y 110 mm Hg respectivamente
2. Compromiso neurolgico
Excitacin neurosensorial (cefalea, hiperreflexia, tinnitus, escotomas y
amaurosis)
3. Eclampsia
Compromiso renal
Proteinuria > 5 gr/24 hrs.
Creatininemia elevada ( > 1 mg / dl )
Oliguria (diuresis <500 ml en 24 hrs.)
4. Compromiso heptico
Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho
Sndrome de HELLP: hemlisis microangioptica, disfuncin hepatocelular y
trombocitopenia.
5. Compromiso cardio-vascular
Edema pulmonar
Anasarca
6. Compromiso fetal
RCIU de origen placentario
Tabla 4. Sntomas y signos premonitorios de la eclampsia
Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho
Reflejos osteotendneos exaltados (aumento del rea reflexgena
y/o clonus)
Cefalea intensa
Alteraciones visuales (escotomas o fotopsias)
Cambios en el estado de conciencia (estado de alerta disminuido)

112

Gua Perinatal CEDIP

2. Hipertensin arterial crnica (HTACr)

Se consideran hipertensas crnicas a las pacientes que tienen el antecedente y se
embarazan, a aquellas en las cuales se les detecta hipertensin antes de las 20 semanas de
gestacin y a las pacientes que permanecen hipertensas luego del puerperio (ms de 6
semanas post parto). Predomina en mujeres mayores de 30 aos, habitualmente multparas
y con antecedentes familiares de HTACr.
1. HTACr primaria o esencial (sobre el 90% de los casos).
2. HTACr secundaria (o crnica de causa conocida). Las causas ms frecuentes se
mencionan en la tabla 5.
Tabla 5. Causas de hipertensin arterial crnica secundaria
Enfermedades renales (glomerulonefritis crnicas, enfermedad renal poliqustica,
etc.)
Enfermedad renovascular.
Enfermedades autoinmunes con compromiso renal (Lupus eritematoso sistmico,
esclerodermia, etc.)
Enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, hiperaldosteronismo, diabetes
mellitus con compromiso renal, sndrome de Cushing, etc.)
Coartacin artica
Feocromocitoma

3. Hipertensin crnica ms preeclampsia sobreagregada

Aparicin de PE en una paciente embarazada con HTACr (primaria o secundaria). Se
presenta caractersticamente como una descompensacin de las cifras tensionales y/o la
aparicin de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. El diagnstico es ms difcil de
establecer en los casos de HTACr secundaria a una enfermedad renal con proteinuria desde
el inicio del embarazo. Es una asociacin que empeora significativamente el pronstico
materno y perinatal. La mayor parte de las veces debe manejarse como una preeclampsia
severa.
1. Hipertensin esencial ms PE sobreagregada: La aparicin de proteinuria cuando ella
no exista antes de las 20 semanas de gestacin es diagnstico de PE sobreagregada.
2. Hipertensin crnica de causa ms conocida ms PE sobreagregada.

113

Gua Perinatal CEDIP

4. Hipertensin transitoria (SHE transitorio)

Se define como el desarrollo de hipertensin durante el tercer trimestre, parto o puerperio
precoz en una paciente previamente normotensa, en la cual no hay evidencias de HTACr ni
PE. Generalmente el aumento de la PA es moderado, normalizndose en los primeros 10
das del puerperio. Constituye la expresin de una hipertensin materna latente, gatillada
por las alteraciones hemodinmicas y humorales propias del embarazo normal. Este tipo de
SHE no se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad perinatal, ni a una disminucin del
peso de los recin nacidos. En general su manejo es expectante hasta las 40-41 semanas de
gestacin, habindose descartado una PE. Estas pacientes tienen un riesgo elevado de
desarrollar una HTACr en el futuro (30-60%) por lo que debe recomendrseles disminuir la
ingesta de sodio y evitar el sobrepeso luego del embarazo.
1. Puede presentarse en forma fugaz, como hipertensin tarda del embarazo o de los
primeros das del puerperio, sin signos de repercusin visceral materna ni perinatal.
2. Alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre, sin proteinuria, que se presentan en
forma recurrente en embarazos sucesivos, inicindose en forma cada vez ms precoz
(Hipertensin Gestacional o hipertensin esencial latente expresada durante el
embarazo).
No se utilizar el trmino de hipertensin Gestacional porque algunos autores han
denominado como tal a la hipertensin transitoria, pero otros usan ese trmino en lugar de
hipertensin inducida por el embarazo.
En algunas pacientes no es posible la clasificacin del cuadro hipertensivo durante la
gestacin, pero su seguimiento en el post parto puede permitir establecer el diagnstico
correcto.
La tabla 6 resume las caractersticas clnicas de los distintos SHE.
Tabla 6. Clnica de los sndromes hipertensivos del embarazo
PE
HTACr
HTACr + PE
Paridad
Primigesta
Multpara
Multpara
< 20 semanas
Inicio
> 20 semanas
> 20 semanas
Antecedentes
familiares

PE y/o ECL

Proteinuria

Uricemia
mg%

Positiva

>

HTACr

HTACr

Slo en HTACr
secundaria
a
Positiva
enfermedad
renal crnica
Slo en HTACr
secundaria
a
S
enfermedad
renal crnica
114

SHE transitorio
Multpara
Embarazo
de
trmino
HTACr

Negativa

No

Gua Perinatal CEDIP

Fondo de ojo

Espasmo
edema

Deterioro de la S (generalmente S (suele

funcin renal
reversible)
leve)
Resolucin en el
Si
puerperio
Recurrencia

Esclerosis
(alteracin
de
Normal
cruces
arteriovenosos),
espasmo y edema
S (generalmente
ser
reversible)
No

Esclerosis
(alteracin de
y
cruces arteriovenosos)

S (riesgo de
No (se resuelve
HTACr en el
No (permanece
la
PE,
pero
hipertensa)
futuro)
persiste HTACr)

S (permanece S
(permanece S (riesgo de
No, salvo casos
hipertensa)
hipertensa)
HTACr en el
de PES y/o ECL
futuro)

Enfrentamiento inicial de la embarazada hipertensa Manejo de

la Hipertensin (HTA) establecida
Anamnesis: Cuando se ha comprobado una hipertensin establecida hay que evaluar si la
paciente posee antecedentes familiares de hipertensin o de PE y si ha tenido HTA antes
del embarazo actual. Si la tuvo, debe consignarse si la present en relacin a gestaciones
previas, cul fue la conducta adoptada y si se comprometi el peso del recin nacido (RN).
La deteccin de cifras tensionales elevadas antes de las 20 semanas de gestacin, apoya la
hiptesis de que se trata de una HTA crnica y de una PE. La ausencia o presencia de
cefalea, fotopsias, y tinitus permite catalogar a una madre como portadora de un cuadro
moderado o severo, en los cuales las medidas teraputicas van a ser diferentes.
Antes de las 20 semanas o hipertensa crnica conocida. Su estudio y manejo
pueden realizarse en forma ambulatoria en la gran mayora de los casos. Si se sospecha
un cuadro hipertensivo severo la paciente deber ser hospitalizada para su estudio y
tratamiento.
Despus de las 20 semanas. Hospitalizar por 6 horas (semihospitalizacin) para confirmar
la presencia de un SHE. Si la semihospitalizacin es positiva, se realizarn exmenes de
laboratorio para descartar la presencia de una PE. Si se diagnostica una PE, la paciente se
mantendr hospitalizada hasta la resolucin de su embarazo. Si se descarta una PE y la
paciente se encuentra estable, se podr manejar ambulatoriamente. El enfrentamiento
general de la embarazada hipertensa se resume en la figura 1.

115

Gua Perinatal CEDIP

Figura 1. Enfrentamiento general de la embarazada hipertensa despus de las 20

semanas de embarazo
Semihospitalizacin:
Negativa: alta
Positiva: Estudio para pre-eclampsia
Proteinuria de 24 horas
Hematocrito
Uricemia
Clearance de Creatinina
Sedimento de Orina
Si se sospecha severidad al ingreso, agregar:
Hemograma
Estudio Heptico
Perfil de Coagulacin
Vigilancia Fetal
Si el estudio es sugerente de Pre-eclampsia:
Clasificar segn clnica y laboratorio:
PE moderada : Idealmente hospitalizada, vigilancia materna y fetal peridica,
interrupcin del embarazo a las 38 semanas
PE severa: Siempre Hospitalizada, vigilancia Fetal y Materna estricta,
interrupcin a las 34- 35 semanas segn evolucin.
Si el estudio NO es sugerente de pre-eclampsia:
Considerar la posibilidad de:
Pre-Eclampsia pre-albuminrica
HTA Crnica
HTA transitoria
Repetir estudio segn edad Gestacional y evolucin del cuadro clnico
Examen Fsico: El elemento cardinal es precisar los niveles de PA mediante
determinaciones repetidas hasta obtener estabilidad (variaciones de 2 menos mm Hg.). En
pacientes hospitalizadas la presin debe tomarse en decbito dorsal o lateral izquierdo. En
esta ltima posicin el manguito se coloca en el brazo izquierdo. Si la determinacin se
realiza en el brazo derecho se pueden obtener cifras falsamente menores, ya que el brazo
est sobre el nivel del corazn.
Otros hechos importantes son el edema facial y lumbar, los reflejos osteotendneos
exaltados y la presencia de otras complicaciones como insuficiencia cardiaca, epigastralgia
y compromiso de conciencia. El examen de fondo de ojo permite caracterizar la cronicidad
del cuadro (aumento del brillo arteriolar y alteracin de cruces arteio venosos) o certificar
la gravedad del cuadro actual (vasoespasmo importante, retina brillante y edematosa,
exudados, hemorragias y edema de papila).

116

Gua Perinatal CEDIP

Laboratorio:
Hemograma: el hematocrito elevado certifica la hemoconcentracin propia de la PE. Las
alteraciones en el recuento de las plaquetas y las alteraciones morfolgicas en los glbulos
rojos reflejan dao endotelial y sealan la severidad del cuadro (trombocitopenia,
esquistocitos, signos de hemlisis y/o aparicin de crenocitos).
Examen de orina completa: evala el compromiso renal previo o agudo y alteraciones
asociadas como infecciones urinarias, a travs de la presencia de cilindros, hematuria,
Bacteriuria y/o piuria.
Uricemia: un valor sobre 5 mg/ dl es caracterstico de PE.
Proteinuria: cualitativa o cuantitativa sobre 300 mg. En orina de 24 hrs. o sobre 0.1 g/L en
una muestra aislada es indicadora de una nefropata crnica previa al embarazo o de una
PE.
Clearance de Creatinina: es el mejor parmetro para evaluar la funcin renal, porque si se
consideran otros como la cratinemia o uremia pueden existir modificaciones sutiles que no
sobrepasan los valores normales, en pacientes no embarazadas, de estas determinaciones,
pero que s traducen una reduccin de funcin renal o una incapacidad para alcanzar el
aumento propio de una gestacin normal.
Electrocardiograma: la presencia de hipertrofia ventricular indica hipertensin previa al
embarazo.
Enzimas Hepticas: esta determinacin se agrega a una PE severa o si existen indicadores
de consumo plaquetario o de glbulos rojos que indiquen dao endotelial importante. Una
elevacin de enzimas hepticas asociadas a estas alteraciones hace el diagnstico de
sndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma
grave de PE.
Otros exmenes: en pacientes seleccionadas que desarrollan hipertensin inducida por el
embarazo antes de las 27 semanas de gestacin, debe considerarse la pesquiza de sndrome
antifosfolpidos, as como de otras trombofilias. El perfil de coagulacin debe tambin
considerarse de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, as como ultrasonografa renal en
casos en que se sospeche ese origen para el cuadro hipertensivo.

Preeclampsia-eclampsia
Fisiopatologa de la preeclampsia
Para comprender los cambios fisiopatolgicos que ocurren en la PE es necesario recordar
los cambios normales propios del embarazo normal. Los principales cambios se enumeran
en la tabla 7.

117

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 7. Principales cambios fisiolgicos del embarazo

Aumento del volumen sanguneo.
Hemodilucin fisiolgica.
Disminucin de la PA en los primeros 2
trimestres de la gestacin.
Aumento del gasto cardiaco.
Cardiovascular
Disminucin de la resistencia vascular
sistmica.
Refractariedad
vascular
a
los
vasoconstrictores.
Predominancia
biolgica
de
los
vasodilatadores
y/o
antiagregantes
plaquetarios.
Renal
Aumento de la filtracin glomerular.
Hematolgico
Anemia fisiolgica.
Invasin trofoblstica de las arterias
espirales en el plato basal de la placenta y
Territorio tero-placentario
en el lecho placentario del tero
(transformacin fisiolgica).
Establecimiento de una circulacin de
baja resistencia.
Desde el punto vista fisiopatolgico la PE se caracteriza por la presencia de 2 fenmenos:
1. Alteracin en la invasin trofoblstica de las arterias espirales (transformacin
fisiolgica incompleta)
2. Disfuncin endotelial
Normalmente el trofoblasto invade las arterias espirales del plato basal y del tercio interno
del miometrio. Primero reemplaza sus clulas endoteliales y luego destruye su capa
msculo-elstica, con lo cual la circulacin tero-placentaria queda convertida en un
territorio de baja resistencia. Este fenmeno se acompaa de una elevacin en la
produccin de sustancias vasodilatadoras, las que ejercen su accin a nivel local y
sistmico. En las pacientes con preeclampsia, as como en una fraccin de los casos de
restriccin del crecimiento fetal y parto prematuro, estos cambios fisiolgicos son
incompletos, quedando confinados a la porcin decidual de la arteria espiral. Estos
cambios, acompaados de otros fenmenos bioqumicos, permiten la conservacin de un
territorio de alta resistencia vascular que muestra vasos ocluidos con material fibrinoide y
aterosis e infartos placentarios. La placentacin anormal se traduce en una disminucin en
la sntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico) y en la liberacin a la
circulacin materna de factores hipertensgenos an no bien descritos, los que tienen
adems una accin citotxica sobre el endotelio. Estos cambios explican el dao endotelial
118

Gua Perinatal CEDIP

que es posible observar en la enfermedad, lo que produce un aumento de la permeabilidad y
una tendencia generalizada al vasoespasmo. El edema patolgico que puede observarse en
la PE es producto del aumento de la permeabilidad de los capilares a las protenas
plasmticas, con la consiguiente disminucin de la presin onctica intravascular.
Efectos de la preeclampsia en la madre y el feto
Como resultado de esta secuencia fisiopatolgica, la madre con preeclampsia presenta
caractersticas y riesgos que se resumen en las tablas 8 y 9.
Tabla 8. Efectos de la preeclampsia en la madre
Elevacin de la resistencia vascular
sistmica
Elevacin del gasto cardaco
Sensibilidad al efecto presor de la
Cardiovascular
angiotensina II
Disminucin
de
los
agentes
vasodilatadores
y/o
antiagregantes
plaquetarios
en
relacin
a
los
tromboxanos
Hemoconcentracin
Trombocitopenia (en cuadros severos)
Hemlisis microangioptica (en cuadros
Hematolgico
severos)
Coagulopata de consumo (generalmente
en relacin a DPPNI y cuadros severos)
Disminucin de la filtracin glomerular
Renal
Proteinuria
Disminucin del clearence de creatinina
(tambin de cido rico)
Hiperreflexia
Neurolgico
Convulsiones (en la ECL)
Edema generalizado
Otros sistemas
Alteracin de las pruebas hepticas (en
cuadros severos, HELLP)

Tabla 9. Riesgos maternos

Cardiovascular
Hematolgico

Crisis hipertensivas a repeticin (> 3)

Insuficiencia cardiaca
Coagulacin intravascular diseminada
(CID)
HELLP

119

Gua Perinatal CEDIP

Renal
Neurolgico

Otros sistemas

Insuficiencia renal aguda

Eclampsia
Accidente vascular enceflico
Edema agudo de pulmn (EAP)
Dao hepatocelular (HELLP, infarto y/o
rotura heptica)
DPPNI (25% de los casos asociado a PE)
Falla multisistmica y muerte

La morbi-mortalidad perinatal en las pacientes con preeclampsia est aumentada debido a

su asociacin con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), DPPNI y a la prematurez
que resulta de la interrupcin del embarazo. En la figura 2 se resume la cadena de
acontecimientos que explican el aumento de la morbi mortalidad perinatal y en la tabla 10
se enumeran los riesgos fetales.

Disminucin del flujo placentario por

lesiones en:
-Lecho placentario
-Espacio intervelloso
-Plato Corial
Alteraciones comunes a:
-Pre-eclampsia
-RCIU
-Parto Prematuro
-DPPNI
-Muerte Fetal in tero
Repercute en: Aumento de la Morbi mortalidad perinatal

Figura 2

Tabla 10. riesgos fetales

RCIU
DPPNI
Muerte fetal intrauterina (MFIU)
Prematurez
Muerte en perodo neonatal

120

Gua Perinatal CEDIP

Prevencin de la preeclampsia
Se han realizado numerosos esfuerzos para prevenir la preeclampsia. Sin embargo, la
utilizacin de aspirina y calcio son las intervenciones que han recibido la mayor atencin.
A pesar de la conduccin de varios estudios en pacientes de alto y bajo riesgo de desarrollar
preeclampsia, los resultados de estas investigaciones son inconsistentes.
Un meta-anlisis reciente muestra que la administracin de aspirina estuvo asociada con
una reduccin del 8-15% en la incidencia de preeclampsia, muerte fetal intrauterina y parto
prematuro. El estudio sugiere que las dosis de aspirina debieran ser mayores que los 75 mg
usados hasta ahora y que es posible que el inicio precoz del tratamiento (< 16 semanas)
tenga ventajas sobre la instalacin ms tarda. Salvo reportes iniciales que sugeran una
relacin entre la administracin de aspirina y la aparicin de DPPNI, la evidencia
acumulada indica que se trata de una droga segura durante el embarazo.
En espera de mejor evidencia disponible, nuestras indicaciones para la administracin de
diabetes pregestacional, preeclampsia severa o precoz en embarazos previos, embarazos
gemelares, y antecedentes de muerte fetal intrauterina) y una velocimetra del territorio
tero placentario que muestre una resistencia elevada.
La suplementacin con calcio reducira la incidencia de PE en pacientes con ingesta
reducida de calcio, pero se requiere de estudios adicionales que permitan confirmar este
hallazgo.

Determinacin de pacientes en riesgo de desarrollar preeclampsia

Una PAD mayor de 80 mm de Hg en el segundo trimestre y/o una PAM mayor de 90 mm
Hg se asocian con una incidencia de SHE 5 veces mayor que la del grupo de pacientes
cuyas cifras tensionales son inferiores. Este parmetro permitira seleccionar a pacientes
que se beneficien de un control ms frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo
relativo, aspirina en bajas dosis y suplemento de calcio).
La mejor prueba para identificar a las pacientes que desarrollarn una PE es el test de
sensibilidad a la angiotensina II, pero sus caractersticas tcnicas la invalidan como un
examen de utilizacin masiva. Otros mltiples exmenes han sido utilizados en un intento
de predecir el desarrollo de la enfermedad, pero ninguno ha logrado entregar convincente
evidencia que permita validar su uso clnico. Probablemente el ms promisorio es la
velocimetra Doppler de arterias uterinas, mediante la demostracin de aumento de la
resistencia al flujo entre las 16 y 26 semanas de gestacin.

121

Gua Perinatal CEDIP

Vigilancia antenatal:
1. Examen obsttrico.
2. Movimientos fetales.
3. Monitorizacin electrnica de la FCF.
4. Biometra fetal ultrasonogrfica.
5. Perfil biofsico.
6. Velocimetra Doppler territorio materno y fetal

Manejo general de la preeclampsia

Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isqumica daada en las primeras
etapas de la invasin trofoblstica, la interrupcin del embarazo es la nica medida que
revierte las alteraciones caractersticas de la enfermedad. En la prctica clnica es
inconveniente interrumpir la gestacin en un gran nmero de casos, ya que se hace
necesario prolongar la estada del feto in tero para permitir una madurez que asegure su
viabilidad. Por esto, cuando hablamos de tratamiento nos referimos a medidas
destinadas a:
1. Evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia
cerebral, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, etc.)
2. Diagnstico precoz del sndrome de HELLP y de las otras complicaciones de la PE.
3. Prevenir la eclampsia.
4. Promover la mejora o detener el deterioro de la circulacin placentaria.
5. Prolongar, con el menor riesgo posible, la estada fetal in tero con el fin de evitar
las complicaciones propias del prematuro.
La sospecha de PE debe plantearse frente a la aparicin de hipertensin en la segunda
mitad del embarazo. La paciente ser hospitalizada para su evaluacin con la finalidad de
diagnosticar la enfermedad.
Los exmenes de laboratorio que solicitamos o estudio de PE nos permiten confirmar o
descartar la presencia de la enfermedad y evaluar sus eventuales complicaciones. Los
exmenes incluidos en el estudio de PE se esquematizan en la figura 1 e incluyen un
hematocrito, proteinuria de 24 horas, clearance de creatinina, examen de orina completo y
uricemia. En los casos en que se sospecha un cuadro severo se deben solicitar adems,
prueba hepticas, hemograma completo con recuento de plaquetas y pruebas de
coagulacin.
Un hematocrito elevado certifica la hemoconcentracin propia de la PE. Las alteraciones
del recuento plaquetario y del frotis sanguneo reflejan dao endotelial y confirman un
cuadro severo (trombocitopenia y signos de hemlisis con la aparicin de crenocitos y/o
esquistocitos).
La recoleccin de orina de 24 horas permite la medicin del clearance de creatinina, que
es el mejor parmetro para evaluar la funcin renal, y de la proteinuria. La magnitud de
esta ltima reviste importancia para evaluar la severidad y progresin de la PE.

122

Gua Perinatal CEDIP

El examen de orina completa nos permite evaluar la presencia de compromiso renal

previo o actual.
Los niveles de creatininemia, uremia y uricemia normalmente disminuyen durante el
embarazo normal, por lo tanto, aumentos sutiles que pueden no sobrepasar los valores
normales de pacientes no embarazadas, implican una reduccin de funcin renal. Una
creatininemia sobre 1 mg%, BUN sobre 10 mg% y uricemia sobre 5,5 mg% son
caractersticas de la PE.
El nico tratamiento definitivo de la PE sigue siendo la interrupcin del embarazo. Como
regla general se indicar la interrupcin del embarazo a las 38 semanas en los casos de
PEM y a las 34-35 semanas en la PES. Sin embargo, en la prctica clnica la PE puede
agravarse rpidamente, requiriendo la interrupcin del embarazo a edades gestacionales
muy inferiores a las 34 semanas.

Manejo de la preeclampsia moderada

El manejo de la PEM requiere hospitalizacin. Sin embargo, ante circunstancias
excepcionales, es posible permitir un manejo ambulatorio cuyas condiciones se enumeran
en la tabla 11.
Tabla 11. Condiciones para el manejo ambulatorio de la PEM
Paciente estable sin evidencias de deterioro de la condicin materna ni fetal
Posibilidad real de reposo en el domicilio
Acceso expedito al centro hospitalario
Evaluacin mdica 1 a 2 veces por semana
Estudio de laboratorio semanal en busca de progresin de la enfermedad
Hospitalizacin a las 38 semanas o ante la evidencia de descompensacin de
la enfermedad
El manejo intrahospitalario de estas pacientes debe incluir los siguientes puntos:
1. Reposo en cama (de preferencia en decbito lateral izquierdo).
2. Rgimen comn sin restriccin de sal (normosdico).
3. Control de signos vitales maternos c/ 4-6 hr (PA, frecuencia cardiaca y evaluacin
de los reflejos osteotendneos).
4. Control de signos obsttricos c/ 4-6 hr (dinmica uterina y latidos cardiofetales).
5. Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre.
6. Registro diario de peso y diuresis materna.
7. Evaluacin dirigida de los sntomas y signos premonitorios de ECL (ver tabla 5).
8. Tratamiento con antihipertensivos por va oral (ver cuadro 1). El uso parenteral de
estos frmacos se reserva para el manejo de las crisis hipertensivas (ver cuadro 2).
9. Estudio semanal de PE (o ms frecuentemente segn la gravedad del cuadro).
123

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10. Evaluacin de la condicin fetal. El RBNE y el PBF se realizarn una vez por
semana, la estimacin de peso fetal ecogrfica (biometra) cada 2 semanas y el
estudio doppler de la arteria umbilical se repetir cada 1 a 2 semanas, mientras sea
normal. En caso contrario el manejo es individualizado.
11. Si se demuestra una progresin de la enfermedad hacia una PES, el manejo se
deber realizar como se detalla ms adelante.
12. Si se evidencia alguna complicacin materna y/o fetal de la PE (ver tablas IX y X)
deber interrumpirse el embarazo por la va ms expedita.
13. Interrupcin del embarazo a las 38 semanas. El manejo conservador ms all de esta
edad gestacional no es beneficioso, pues el flujo tero-placentario en estas pacientes
es subptimo y ya existe madurez pulmonar fetal.
14. El empleo de sulfato de magnesio para prevenir la ECL durante el trabajo de parto,
se indicar slo en las pacientes que presentes signos o sntomas premonitorios de
ECL o en las que desarrollen otros signos de severidad. No lo indicamos en forma
rutinaria. El uso del sulfato de magnesio se describe en el cuadro 3.
15. Si se han utilizado antihipertensivos, estos deben mantenerse en el puerperio, pero
en dosis decrecientes hasta su suspensin segn la evolucin de las cifras
tensionales.

Manejo de la preeclampsia severa

La PES debe ser manejada en centros terciarios. Idealmente, se proceder a la interrupcin
del embarazo alcanzada las 34-35 semanas, para permitir una madurez pulmonar fetal que
asegure su viabilidad. El manejo expectante de estas pacientes ser posible en tanto no se
presenten ciertas complicaciones maternas (tabla IX) y mientras el riesgo de mantener al
feto in tero sea menor al de las complicaciones propias del recin nacido de pretrmino.
Las complicaciones maternas ms temidas y que deben ser el motivo fundamental de la
vigilancia de estos embarazos son el sndrome de HELLP, la ECL y las crisis
hipertensivas. Desde el punto de vista fetal, los esfuerzos estn destinados a detectar la
descompensacin del feto con RCIU y la instalacin de un DPPNI.

El manejo intrahospitalario de estas pacientes debe incluir los siguientes puntos:

1. Hospitalizacin de la paciente en un lugar tranquilo (ojal oscuro y aislado de los
ruidos).
2. Reposo absoluto, preferentemente en decbito lateral izquierdo.
3. El rgimen depender de la tolerancia de la paciente (entre rgimen 0 a liviano
normosdico), controlando estrictamente la ingesta hdrica.
4. Control de signos vitales maternos c/ 3-4 hr (PA, frecuencia cardiaca y respiratoria
y evaluacin de los reflejos osteotendneos).
5. Control de los signos obsttricos c/ 3-4 hr (dinmica uterina y latidos cardiofetales).
Cada 1-2 hr en los casos ms graves.

124

Gua Perinatal CEDIP

6. Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre.
7. Evaluacin dirigida de los sntomas y signos premonitores de ECL (ver tabla 4).
8. Tratamiento con antihipertensivos por va oral (ver cuadro 1). El uso parenteral de
antihipertensivos se reserva para el manejo de las crisis hipertensivas (ver cuadro 2).
9. Hemograma completo, pruebas hepticas y estudio de coagulacin bisemanal (o con
mayor frecuencia segn la gravedad del cuadro). Proteinuria de 24 horas y
clearance de creatinina semanal.
10. Evaluacin de la condicin fetal.
11. RBNE y PBF ultrasonogrfico cada 48 h en forma alternada.
12. Biometra fetal cada 10-14 das.
13. Estudio Doppler de la arteria umbilical es el mtodo de eleccin para la vigilancia
de estos embarazos y se realizar 1 vez por semana de ser normal. Si existe
resistencia elevada o flujo ausente/reverso deber tenderse a la interrupcin del
embarazo. Si la edad gestacional impone la conservacin del embarazo, el estudio
Doppler debe realizarse cada 48 horas para incluir una evaluacin de parmetros
ecocardiogrficos y del sistema venoso fetal. La identificacin de signos de
insuficiencia cardiaca deben hacer plantear la necesidad de interrumpir el embarazo.
Estas conductas deben ser individualizadas y decididas por un equipo familiarizado
con esta situacin clnica.
14. El control del peso y de la diuresis se realizar diariamente. La colocacin de una
sonda vesical a permanencia est indicada en los cuadros graves que requieran de la
administracin de sulfato de magnesio y en caso de oligoanuria.
15. Induccin de madurez pulmonar (betametasona 12 mg IM c/24 hr por 2 dosis o
dexametasona 6 mg/12 hr IM por 4 dosis) en embarazos menores de 35 semanas.
Tambin se administrarn corticoides en embarazos de mayor edad gestacional, en
los cuales se ha decidido la interrupcin del embarazo y se ha constatado la ausencia
de madurez bioqumica del pulmn fetal mediante el estudio del lquido amnitico.
16. Se administrar sulfato de magnesio para prevenir la ECL (ver uso del sulfato de
magnesio en el cuadro 3), en las pacientes que presentes signos o sntomas
premonitorios de ECL (ver tabla 4).
17. En caso de intoxicacin por sulfato de magnesio se administrar gluconato de calcio
en dosis de 1 gr (1 ampolla de 10 ml de solucin al 10% a pasar en bolo ev en 2
minutos).
18. Sedacin con diazepam en dosis bajas de 5 mg/12 hrs. vo, en pacientes ansiosas.
19. Interrupcin del embarazo a las 34-35 semanas.
20. La interrupcin tambin debe plantearse en todas aquellas madres en las cuales se
demuestre un empeoramiento significativo de la enfermedad o el desarrollo de
complicaciones (ver tabla 9).
21. Recientemente se ha sugerido la utilizacin de dexametasona en altas dosis en casos
de HELLP y embarazos menores de 30-32 semanas. Este tratamiento mejorara el
recuento plaquetario y permitira diferir la interrupcin del embarazo por 24-48 hrs.
con lo cual se logra el beneficio concomitante de inducir madurez pulmonar fetal.
La dosis recomendada es de 10 mg ev c/6 h por 24-48 h, con una dosificacin postparto de 5 gr c/12 hrs. por 2448 hr.
22. La va de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse por tanto, la
induccin ocitcica o con anlogos de las prostaglandinas (misoprostol). Existe
suficiente evidencia de que la anestesia peridural no se asocia a mayor riesgo de
125

Gua Perinatal CEDIP

hipotensin en estas pacientes, y que probablemente mejora el flujo del espacio
intervelloso.
23. El empleo de sulfato de magnesio para prevenir la ECL durante el trabajo de parto,
se indicar de regla en pacientes con preeclampsia severa (ver tabla 4) y se
mantendr al menos durante las primeras 24 hr del puerperio. Dependiendo del
cuadro clnico predominante (ECL, HELLP, coagulopata, insuficiencia renal, EAP,
etc.) est indicado el traslado a unidades de cuidado intermedio o intensivo durante
las primeras 24-48 horas post-parto.

Manejo de la eclampsia
Una vez confirmado el diagnstico, la paciente se hospitalizar en el rea prequirrgica, en
lo posible en un lugar tranquilo (sin luz ni ruidos).
Certificar la permeabilidad de la va area.
Debe instalarse al menos una va venosa permeable.
El tratamiento de la crisis convulsiva se basa en el uso de sulfato de magnesio (ver cuadro
3). Slo en casos extremos puede usarse diazepam en dosis de 10 mg ev o pentotal en dosis
de 100-200 mg ev.
Si hay crisis hipertensiva se usarn las drogas de uso endovenoso en la forma descrita en el
cuadro 2.
La evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico de la paciente se realiza
mediante monitorizacin de la FC, PA, PVC, diuresis horaria, control de gases arteriales y
observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardiaca.

Tomar exmenes de laboratorio descritos para la PES (proteinuria, hemograma,

pruebas hepticas, perfil de coagulacin)

Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares

craneanos, nivel de conciencia y la presencia de paresias y/o hemiplejias. Puede
requerirse una puncin lumbar y una tomografa axial computada de cerebro para
descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnodea. El tratamiento
del edema cerebral puede efectuarse con dexametasona.

La interrupcin del embarazo se realizar una vez controlado el cuadro convulsivo y

recuperada la conciencia. Es preferible la va de parto vaginal, por tanto, debe intentarse la
induccin ocitcica o con misoprostol, en especial en embarazos mayores de 32-34
semanas. En los embarazos de menor edad gestacional en los cuales las condiciones
obsttricas son desfavorables, es poco probable que la induccin se exitosa por lo cual en
estos casos se recomienda la operacin cesrea.

En el posparto inmediato es recomendable la mantencin de estas pacientes en

unidades de cuidado intermedio o intensivo.

126

Gua Perinatal CEDIP

Esquema teraputico de la eclampsia:

1. Hospitalizacin en rea quirrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos)
2. Va area y venosa permeables.
3. Yugulacin de la crisis convulsiva: Una vez controlada la crisis inicial, se indica
sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantencin mencionadas en el
tratamiento de la PE severa. Cuando se usa sulfato de magnesio se deben
monitorizar la FR, los ROT y la diuresis horaria (colocar sonda Foley). En el caso
de volver a presentar una crisis convulsiva se colocar un nuevo bolo IV de sulfato
de magnesio y en casos extremos se puede usar Pentotal en dosis de 100 a 200 mg
IV.
4. Disminucin de la PA si la hipertensin es severa: usar las drogas de uso
endovenoso mencionadas en el manejo de la crisis hipertensiva.
5. Evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico: registro de pulso, PA,
PVC, diuresis horaria, equilibrio cido bsico y observacin de signos sugerentes de
insuficiencia cardiaca.
6. Exmenes de laboratorios descritos con anterioridad.
7. Evaluacin neurolgica y tratamiento de edema cerebral: interesa investigar pares
craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejas.
Puede requerirse una puncin lumbar para descartar o confirmar el diagnstico de
hemorragia subaracnodea.
8. Resolucin del parto (interrupcin del embarazo): una vez controlado el cuadro
convulsivo y recuperada la conciencia. Segn las condiciones clnicas y obsttricas
se decidir la va del parto, privilegiando la va vaginal.
9. En el posparto inmediato es recomendable la mantencin de estas pacientes en
unidades de cuidado intensivo.

127

Gua Perinatal CEDIP

Cuadro 1. Antihipertensivos de uso habitual en el embarazo

Consideraciones generales
Recomendamos iniciar tratamiento con antihipertensivos si la PAD es persistentemente
mayor o igual a 100 mm Hg. El objetivo del tratamiento es mantener la PAD entre 90 y
100 mm Hg. La evidencia disponible en la literatura indica que el uso de antihipertensivos
se asocia a reduccin del riesgo de crisis hipertensiva, lo que contribuira a disminuir el
riesgo de accidente vascular enceflico (AVE) y daos potenciales sobre rganos como el
rin y corazn. Otros beneficios de la terapia antihipertensiva como la prolongacin de la
gestacin, la disminucin del riesgo de desarrollar proteinuria y la disminucin de las
prdidas perinatales an no se han confirmado.
El tratamiento antihipertensivo de mantencin es similar en la PE y en la HTACr. Por lo
general, se inicia el tratamiento con alfa metil dopa en dosis crecientes. De no lograr
disminuir la PAD a cifras entre 90 y 100 mm Hg asociamos hidralazina oral. Si pese al
tratamiento biasociado no es posible controlar la PA y an no es recomendable interrumpir
el embarazo (por prematurez extrema o en espera del efecto de los corticoides) agregamos
un tercer antihipertensivo como labetalol o atenolol. El uso parenteral de antihipertensivos
se reserva para el manejo de las crisis hipertensivas (ver cuadro 2).

Alfa metil dopa

El ms usado durante el embarazo. El nico con una adecuada evaluacin del resultado
peditrico. Los estudios randomizados disponibles no muestran ventajas de los otros
antihipertensivos. Seguro durante la lactancia. Reduce el tono simptico central al
estimular receptores alfa-2 en el tronco encfalo (tambin puede producir un bloqueo alfa2 al actuar como un falso neurotransmisor) y as disminuye la resistencia vascular
sistmica, sin cambios significativos en la frecuencia ni el gasto cardiacos y manteniendo
la perfusin renal.
Se administra por va oral (vo) en dosis de 750 a 2000 mg/d, dividida en 3 a 4 tomas. En
los casos de hipertensin severa se puede administrar una dosis de carga de 1 gr vo seguida
de una dosis de mantencin de 1 a 4 gr/d dividida en 4 tomas.
Los efectos secundarios ms frecuentes son la somnolencia y sequedad bucal. En relacin
a su uso prolongado se han descrito alteraciones de la funcin heptica, anemia hemoltica,
test de Coombs positivo y sntomas depresivos.

Hidralazina

Es un vasodilatador arterial ampliamente usado en el embarazo (acta en la musculatura

lisa de los vasos arteriales mediante un mecanismo an no bien establecido). Tiene un
dbil efecto hipotensor cuando se usa por vo, por lo que se usa asociado a alfa metil dopa u
otro antihipertensivo.
Las dosis son de 75 a 200 mg/d vo, dividida en 3 a 4 tomas.
Los efectos adversos descritos son la retencin de lquidos, taquicardia, rubor facial y
cefalea. Con su uso por tiempo prolongado se ha descrito un sndrome smil al lupus
eritematoso sistmico en la madre y trombocitopenia en el neonato.
128

Gua Perinatal CEDIP

Atenolol
Beta bloqueador adrenrgico. No se han descrito efectos de beta bloqueo en los fetos
expuestos y tambin parece seguro en la lactancia.
Las dosis utilizadas son de 50 a 100 mg/d vo, dividida en 2 tomas.
Su uso prolongado ha sido asociado a RCIU. Actualmente lo utilizamos como tercer
antihipertensivo cuando el tratamiento biasociado no ha logrado el control de las cifras
tensionales y existe la necesidad de prolongar el embarazo.

Labetalol
Alfa y beta bloqueador adrenrgico. Esta funcin adicional de alfa bloqueo induce
vasodilatacin, la cual mejorara el fenmeno de vasoespasmo de la PE, lo cual le confiere
una ventaja terica sobre los otros beta bloqueadores en el tratamiento de la HTACr + PE
sobreagregada.
Se prefiere su uso en pacientes con taquicardia basal (pulso sobre 100 latidos/min).
El labetalol se considera una droga de uso seguro durante el embarazo y la lactancia. Se
puede utilizar solo o en combinacin con otros antihipertensivos (alfa metil dopa y/o
hidralazina).
La dosis es de 400 a 800 mg/d en 2 tomas diarias vo (se pueden utilizar hasta 2.400 mg/d
en 3 a 4 tomas diarias).
Entre sus efectos adversos se describen prurito en el cuero cabelludo, letargia y cefalea. Su
uso por tiempo prolongado durante el embarazo no producira RCIU.

Clonidina
Potente estimulador de los receptores alfa-2 a nivel central. Los estudios han demostrado
que es un efectivo antihipertensivo durante el embarazo, pero su seguridad en relacin al
feto y el desarrollo a largo plazo del nio an no se ha demostrado. Tampoco se ha
determinado su seguridad durante la lactancia.
La dosis usada es de 0,1 a 0.3 mg/d vo dividida en 2 tomas, pero pueden usarse hasta 1,2
gr/d de ser necesario.
Entre los efectos secundarios se describen la sedacin y sequedad bucal, adems del alza
hipertensiva de rebote al ser suspendida en forma brusca.

Antagonistas del calcio

Actan inhibiendo el paso del calcio extracelular hacia el citoplasma, a travs de la

membrana celular. As bloquea la contraccin de la fibra muscular lisa, produciendo
vasodilatacin y disminucin de la resistencia vascular perifrica. El nifedipino es el ms
usado en el embarazo.
Su uso en la lactancia tendra mnimo riesgo. No se han reportado efectos adversos en el
feto y no se han observado cambios en flujo tero-placentario ni en la resistencia
placentaria, pero la falta de estudios que avalen la seguridad de tratamientos por largo
plazo durante el embarazo hace recomendable que slo se utilice excepcionalmente ante la
imposibilidad de usar otros frmacos.
El nifedipino se absorbe rpidamente por va oral. Est disponible en cpsulas y en tabletas
de liberacin retardada y su accin mxima se alcanza a los 10 a 15 min y a los 40 a 60

129

Gua Perinatal CEDIP

min respectivamente. La dosis mxima no debe exceder los 120 mg/d.
Sus efectos adversos en la madre son el rubor facial, la cefalea y palpitaciones.

Diurticos
Actan disminuyendo el volumen intravascular y el gasto cardiaco, lo cual hace que su uso
durante el embarazo sea controvertido y su indicacin excepcional. Las tiazidas son los
ms utilizados (en especial en pacientes con HTA Cr). No existe evidencia que la
mantencin de los diurticos, en pacientes que los reciban antes de embarazarse, tenga
efectos adversos sobre la madre o el feto. Sin embargo, se prefiere suspenderlos y slo
excepcionalmente es necesario reiniciarlos.
La dosis de hidroclorotiazida durante el embarazo es de 12,5 a 25 mg/d vo.
Los efectos adversos descritos en la madre son hipocalemia, hiponatremia, hiperglicemia,
hiperuricemia, hiperlipidemia y pancreatitis hemorrgica. En los recin nacidos expuestos
a estos frmacos in tero se han descrito alteraciones electrolticas, trombocitopenia y
RCIU.
El uso de diurticos como la furosemida en el manejo del edema pulmonar agudo (EPA)
tiene plena vigencia en el embarazo.

Propanolol
En general no se recomienda durante el embarazo, porque su uso prolongado se ha
asociado a RCIU, sufrimiento fetal intraparto y aumento de la mortalidad perinatal.

Inhibidores de la enzima convertidora

Su uso est contraindicado durante el embarazo debido a varios reportes que describen su
asociacin con el desarrollo de oligohidroamnios e insuficiencia renal aguda en el feto,
adems de muerte fetal in tero. Debe suspenderse en toda paciente embarazada y en
aquellas que planean embarazarse. La nica excepcin, es su uso en el tratamiento de la
crisis renal en pacientes con esclerodermia, dada su elevada mortalidad.

Cuadro 2. Antihipertensivos para el manejo de la Crisis Hipertensiva (PA > 170/110)

Hidralazina
Frecuentemente usada para tratar las crisis hipertensivas durante el embarazo. No altera el
flujo renal o placentario.
Se ha reportado hipotensin materna y sufrimiento fetal agudo en relacin a su uso.
Se administra en bolos endovenosos de 5 a 10 mg. Iniciamos la terapia con una dosis de 5
mg y se controla la PA cada 5 min. Si a los 20 min la PAD no ha disminuido a 100 mm Hg
o menos, colocamos otros 10 mg ev, dosis que repetimos cada 20 min, mientras la PAD no
alcance los niveles deseados. En casos refractarios se utiliza en infusin continua con
monitorizacin estricta de la PA hasta lograr yugular la crisis hipertensiva (20-40 mg en
500 ml de SG 5%. Dosis 3-10 mg/hr segn la PA).

130

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Nifedipino
Actualmente es el medicamento de eleccin por su eficacia, rapidez de accin (10-15 min),
seguridad, simplicidad de uso, mecanismo antihipertensivo vasodilatador y su moderado
efecto natriurtico.
Contraindicado en la encefalopata hipertensiva.
Puede ser administrado durante el embarazo y puerperio.
Se ha reportado su interaccin con el sulfato de magnesio, la cual producira debilidad
muscular e hipotensin en la madre y sufrimiento fetal agudo, pero el riesgo sera bajo y
extensivo a otros frmacos utilizados para el manejo de la crisis hipertensiva.
La cpsula debe ser perforada con un alfiler y luego deglutida. La dosis es de 10-20 mg y
se repite cada 30 min segn necesidad.

Labetalol

Contraindicado en insuficiencia cardiaca, asma bronquial o bloqueo AV. Hay reportes de

bradicardia neonatal con su uso, pero pocos casos requieren de tratamiento.
Algunos autores lo prefieren en vez del nifedipino, cuando se est administrando sulfato de
magnesio.
Se inicia con un bolo ev de 20 mg y luego 20-80 mg/20-30 min (mximo 300 mg).
Tambin se puede administrar en infusin ev de 0,5-2,0 mg/min hasta yugular la crisis y
luego se mantiene con 0,5 mg/min.

Nitroprusiato de sodio

De uso excepcional. Slo en crisis refractarias a los otros frmacos y en la espera de

interrumpir el embarazo, con el fin de llegar al parto con la paciente estable. Usado de
esta forma, no existira riesgo de toxicidad fetal por acumulacin de tiocianato y cianuro.
Se requiere monitorizacin materna intensiva.
Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%).

Diazoxide
De uso muy excepcional.
Se recomienda su administracin en minibolos de 30 mg/1-2 min ev dependiendo de las
cifras de PA. En sus inicios se recomend su uso en forma de bolos de 300 mg., pero con
esas dosis frecuentemente se sobrepasaba el efecto buscado.

131

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Cuadro 3. Administracin del Sulfato

Dosis de carga

Dosis de mantencin

de Magnesio
Cinco gramos en bolo ev a pasar en 10 a 15
minutos. Se preparan 4 ampollas de 5 ml al
25% (1,25 mg/ampolla) en 100 ml de suero
glucosado al 5% o solucin ringer lactato.
Dos gr/hr en infusin continua. El matraz se
prepara agregando 16 ampollas de 5 ml al
25% (20 gr) en 420 ml de suero glucosado
al 5% o ringer lactato y se administra a 50
ml/hr por bomba de infusin continua
(idealmente). La dosis de mantencin puede
ajustarse segn los niveles plasmticos o los
parmetros clnicos entre 1 y 4 gr/hr. El
rango teraputico es de 4 a 8 mEq/L, entre
los 8 y 10 mEq/L se produce la abolicin de
ROT y con niveles sobre los 12 mEq/L se
puede presentar paro respiratorio (1 mEq/L
= 1,2 mg% de sulfato de magnesio). La
infusin se suspender y se practicar una
magnesemia, si la paciente presenta
abolicin de ROT, frecuencia respiratoria
menor de 12 por minuto y/o flujo urinario
menor de 25 ml/min.

Manejo de la Hipertensin arterial crnica

El manejo obsttrico de las pacientes portadoras de una HTACr debe iniciarse en el perodo
pregestacional. Idealmente estas pacientes deben programar sus embarazos. Esto permitir
un ptimo control de sus cifras tensionales y la adecuacin de su tratamiento (cambio de
medicamentos contraindicados durante la gestacin). En los casos de HTACr secundaria, se
debe controlar lo mejor posible su patologa de base antes de intentar embarazarse.
Una vez embarazada, es frecuente de observar un descenso de las cifras tensionales
(especialmente durante el segundo trimestre), lo que ocasionalmente permite reducir el
tratamiento antihipertensivo.
Si el cuadro clnico corresponde clnicamente a una HTACr leve a moderada, su evaluacin
y manejo pueden ser ambulatorios.
132

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Los exmenes de laboratorio permitirn evaluar la repercusin de la HTACr en los distintos
parnquimas (fondo de ojo, electrocardiograma, clearence de creatinina, proteinuria de 24
hr y examen de orina completa).
El fondo de ojo puede establecer la cronicidad del cuadro hipertensivo (aumento del brillo
arteriolar y alteraciones de los cruces arterio venosos) y su gravedad actual (exudados,
hemorragias y edema de papila).
Los signos de hipertrofia ventricular en el electrocardiograma son sugerentes de una
HTACr previa al embarazo.
En los casos que se sospeche una HTACr secundaria, exmenes como la ecotomografa
renal, el estudio Doppler de las arterias renales, los electrlitos plasmticos y urinarios, la
radiografa de trax, etc., debern ser solicitados dependiendo del cuadro clnico.
Las pacientes con HTACr severa, descompensada y/o con sospecha de PE sobreagregada,
debern ser hospitalizadas para su evaluacin y manejo.
El tratamiento antihipertensivo de mantencin en la HTACr utiliza los mismos frmacos
que en los casos de PE (ver cuadro 1).
No se recomienda el uso de betabloqueadores sin efecto alfa asociado ni de diurticos para
iniciar un tratamiento durante la gestacin. Si la paciente se encuentra en tratamiento con
alguno de estos medicamentos, la recomendacin es retirarlos, efectuando una titulacin
retrgrada.
La paciente puede, de ser necesario, ser controlada en forma alternada por su internista y su
obstetra, de modo que el intervalo sea no mayor a 15 das. Su PA debe mantenerse en cifras
de 140/90 mm Hg. Valores inferiores a estas cifras pueden provocar hipoperfusin uterina.
Se aconseja realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestacin.
La eventual aparicin de PE sobreagregada puede pesquisarse a travs de los exmenes de
laboratorio, an antes de la exacerbacin de la hipertensin. Con el fin de detectar
precozmente variaciones de ellos, es conveniente solicitar en forma peridica (a las 13-16,
25-26, 31-32 y 36 semanas de embarazo) los siguientes exmenes: clearance de creatinina,
proteinuria de 24 horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de proteinuria cualitativa debe
realizarse en todos los controles.
Si la paciente presenta PE sobreagregada o el manejo de sus cifras tensionales se dificulta,
debe hospitalizarse para su adecuado manejo.
Si la evolucin clnica y de laboratorio de la paciente es favorable durante toda su gestacin
y no se requirieron de hipotensores para el adecuado control de las cifras tensionales, la
gestacin puede prolongarse hasta una interrupcin electiva a las 40 semanas. En cambio,
los embarazos de las pacientes que necesitaron hipotensores para controlar sus cifras
tensionales, deben ser interrupidos al trmino (37-38 semanas).

Manejo de la
sobreagregada

hipertensin

crnica

ms

preeclampsia

En general, el manejo de estas pacientes debe realizarse en forma similar al descrito para la
PES (ver seccin de manejo de la PES).

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Manejo del sndrome hipertensivo transitorio

Este tipo de SHE no se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad perinatal, ni a una
disminucin del peso de los recin nacidos. En general su manejo es expectante hasta las
40-41 semanas de gestacin, habindose descartado una PE.
Estas pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar una HTACr en el futuro (39-60%) y
se les debe recomendar disminuir la ingesta de sodio y evitar el sobrepeso luego del
embarazo.

Criterios de interrupcin del embarazo

Como se expuso anteriormente, en la gran mayora de los casos el nico tratamiento
efectivo de los SHE es la interrupcin del embarazo. En el cuadro 4 se resumen los criterios
de interrupcin del embarazos con hipertensin del embarazo.
Cuadro 4. Criterios de interrupcin del embarazo
Preeclampsia moderada
Embarazo de 38 semanas o ms
Inmediata frente al deterioro de la condicin materna y/o fetal
Inmediata ante complicaciones de la PE
Preeclampsia severa
Embarazo de 34-35 semanas o ms
Inmediata frente al deterioro de la condicin materna y/o fetal
Inmediata ante complicaciones de la PE
Eclampsia
Inmediata una vez yugulada la crisis convulsiva y estabilizada la condicin
materna, independiente de la edad gestacional
HTACr primaria
Embarazo de 40 semanas o ms (sin requerimineto de hipotensores)
Embarazo de 37-38 semanas o ms (con requerimineto de hipotensores)
Hipertensin arterial crnica + preeclampsia sobreagregada
Embarazo de 34-35 semanas o ms
Inmediata frente al deterioro de la condicin materna y/o fetal
Inmediata ante complicaciones de la PE
Sndrome hipertensivo transitorio
Embarazo de 40 o ms semanas

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Recomendaciones posparto:
En la PE pura los parmetros clnicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los
primeros 10 das del posparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente
normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crnica
a futuro.
En los casos de PES complicados por ECL existe un riesgo elevado de desarrollar una PE
en el siguiente embarazo (alrededor del 35%). En los casos de sndrome de HELLP este se
repite en el 5% de los casos en el siguiente embarazo.
Las pacientes multparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus
embarazos desarrollan con el transcurso de los aos una hipertensin esencial estable en el
30 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la poblacin general,
por lo que se estima que esta condicin revela una predisposicin a hipertensin esencial.
Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de
sal, evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales con dosis altas de etinilestradiol.

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Introduccin
El recin nacido de bajo peso al nacer (menor de 2500 g) puede ser sub-clasificado en tres
condiciones clnicas diferentes:
1. Recin nacido de pretrmino
2. Recin nacido sano, constitucionalmente pequeo
3. Recin nacido con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)
Los fetos con RCIU poseen un mayor riesgo de muerte perinatal y de secuelas
neurolgicas. Tambin existe cierta evidencia epidemiolgica de asociacin
con hipertensin arterial, enfermedad coronaria y diabetes tipo II en la etapa adulta. La
tabla 1 muestra las complicaciones perinatales de nios pequeos para la edad gestacional
(PEG) versus recin nacidos prematuros.
Tabla 1. Recin nacido pequeo para la edad gestacional v/s prematuro.
PEG
PREMATURO
Asfixia
Asfixia
Hipoglicemia
Hipoglicemia
Membrana hialina
Alteraciones de la FCF
Hemorragia intracraneana
Acidosis
Enteroclitis necrotizante
Aspiracin de meconio
Apnea
Hipotermia
Bradicardia
Policitemia
Dificultad en la succin
Anomalas congnitas
Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia
Hemorragia pulmonar

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Definicin
El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG), define RCIU como
aquella condicin en la que el feto posee una estimacin de peso menor al percentil 10 para
esa poblacin a una determinada edad gestacional. El trmino PEG se emplea con ms
frecuencia en pediatra (para denotar nios pequeos pero sanos), mientras que RCIU es de
uso ms frecuente en perinatologa. Nos parece que la diferencia no es operacional, por lo
que para fines de este Boletn se utilizar el concepto RCIU para sealar la presencia de un
feto que crece bajo p10.
Clasificaciones
1. La primera clasificacin est basada en la severidad de la restriccin del crecimiento
fetal:
leve, p6-p10
moderado, p2-p5
severo, menor de p2
2. Dependiendo del momento de instalacin, el RCIU puede presentarse en forma precoz o
tarda, segn ocurra antes o despus de las 28 semanas.
3. A partir del anlisis de las proporciones corporales fetales, el RCIU se clasifica como
simtrico (tipo I) y asimtrico (tipo II), lo que sugiere frecuentemente la probable causa
de la RCIU. (Tabla 2)
Tipo I: Simtrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los
patolgicos secundarios a genopatas, infecciones virales o drogas.
Tipo II: Asimtrico, tardo, desproporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario.
Desde el punto de vista post-natal, los recin nacidos cuyo peso est bajo el percentil 10
poseen caractersticas heterogneas, siendo dos tercios de ellos sanos desde el punto de
vista nutricional. El tercio restante, los verdaderamente enfermos, presentan una causa
placentaria en el 80 % (preferentemente asimtricos) y una causa intrnseca fetal en el 20%
restante (preferentemente simtricos) (Fig. 1.). Los recin nacidos constitucionalmente
pequeos y simtricos se diferencian de aquellos simtricos genuinamente enfermos porque
los primeros se ubican generalmente entre el percentil 5 y 10 de la curva, crecen
apropiadamente en su correspondiente percentil y muestran exmenes de vigilancia
antenatal normales (Ej. Doppler umbilical). En tanto, los fetos simtricos enfermos
generalmente caen bajo el percentil 2 y muestran una tendencia a la desaceleracin en la
velocidad de crecimiento.

136

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Fig. 1. Clasificacin post-natal de los recin nacidos bajo el percentil 10.

Peso neonatal bajo el p10:
2/3 son normales y simtricos
1/3 con patologa del crecimiento, de ellos 80% asimtrico, 20% simtrico

Tabla 2. Clasificacin de RCIU y caractersticas asociadas.

Simtrico
Asimtrico
Ultrasonido
normal
Permetro craneano
disminuido
disminuido
Circunferencia abdominal disminuido
normal
disminuido
Fmur
Inicio
precoz
tardo
Etiologa
fetal
placentaria
Frecuencia en Chile
Entre p2 y p10
80-85 %
15-20 %
Bajo p2
65%
35%
Anomalas congnitas
Frecuentes en fetos bajo p2 infrecuentes
Liquido amnitico
normal
disminuido
Tabla 2. Caractersticas del crecimiento fetal segn tipo.
Tipo I simtrico
Intrnseco:
gentico,
constitucional o extrnseco:
Causa
infecciones, drogas.
Frecuencia
20%
(estudio Temuco)
41%
Inicio
Precoz (< 24s)
Compromiso fetal
Peso, talla y crneo
Caractersticas celulares
_nmero 1 (hipoplasia)
Malformaciones
Frecuentes
Tamao placentario
Normal
Aspecto clnico
Proporcionado
Dimetro Biparietal
Pequeo
Circunferencia abdominal
Pequea
CC/ CA
Normal
Fmur / Abdomen
0.20 / 0.24
ndice ponderal
Normal
Depende de la etiologa (ver
Pronstico
texto)

137

Tipo II asimtrico
Extrnseco.
Insuficiencia
placentaria,
patologa
materna.
80%
59%
Tardo (> 24s)
Peso
_tamao (hipotrofia)
Ocasionales
Disminuido
Desproporcionado
Normal
Pequea
> Percentil 97
> 0.24
< percentil 10
Bueno, evitando la hipoxia
al parto.

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Epidemiologa
El RCIU se acompaa de un mayor riesgo de morbi-mortalidad tanto para el embarazo de
trmino como el de pretrmino. De acuerdo a la definicin sugerida, aproximadamente el
10 % de la poblacin de recin nacidos sufre esta condicin. Esto equivaldra a
aproximadamente 26.000 recin nacidos vivos durante 1999 en nuestro pas. Durante ese
ao, la mortalidad perinatal (desde las 28 semanas) fue de 8,5/1.000 (4 fetal + 4,5
neonatal precoz). Para embarazos de trmino, esta tasa se mantiene en rangos menores a
3/1.000 para pesos entre p10 y 90, pero aumenta dramticamente a ms de 10 y 14/1.000
para pesos al nacer menores de p10 y p5 respectivamente (Fig. 3). El aumento del riesgo
perinatal observado en casos afectados por RCIU ocurre tanto en su componente fetal
como en el neonatal precoz.
La asociacin de RCIU y prematuridad es de extremo riesgo. Las cifras nacionales de
parto prematuro (< 37 semanas) se han mantenido estables durante la ltima dcada,
correspondiendo aproximadamente al 5%. Durante 1999, este grupo explic el 65% de la
mortalidad perinatal, mientras que el grupo de 32 semanas o menos concentr el 40%. El
riesgo de morir en el primer ao de vida tambin es mayor para los prematuros, as como
la probabilidad de presentar secuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo, dficit
visuales y auditivos, enfermedad pulmonar crnica y parlisis cerebral. Las cifras
mencionadas se han mantenido constantes en los ltimos aos en Chile y el mundo. En
las figuras 2 se muestra el aumento del riesgo perinatal en la medida que desciende el
percentil de peso al nacer, situacin que se acenta significativamente cuando existe
prematuridad asociada.
Complicaciones
Los estudios de seguimientos efectuados destacan la mayor incidencia de morbimortalidad
perinatal y complicaciones en fetos y neonatos con RCIU. Las complicaciones pueden
dividirse en:
Inmediatas:
1. Asfixia Perinatal
2. Aspiracin de meconio
3. Policitemia
4. Hipoglicemia e hipocalcemia
5. Hipotermia
6. Hemorragia pulmonar y cerebral
7. Trastornos de la coagulacin
8. Enterocolitis necrotizante
9. Riego de muerte sbita del lactante

Tardas o secuelas:
1. Parlisis cerebral
2. Convulsiones
3. Retardo mental
4. Retardo del aprendizaje
5. Alteraciones pondoestaturales

138

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6. Hipertensin arterial crnica
7. Enfermedad coronaria
8. Diabetes
9. Accidente vascular enceflico
Pronstico
El pronstico individual del RCIU est en directa relacin con:
1. La prematurez (espontnea por indicacin)
2. La etiologa (son de peor pronstico aquellos casos asociados a infecciones
congnitas, aneuploidas, malformaciones fetales, insuficiencia placentaria de inicio
precoz (segundo trimestre y asociada a patologa materna grave).
3. Grado de deterioro a unidad feto placentaria.
Los RCIU constitucionales y aquellos de un trmino con mnimo compromiso de la unidad
feto placentaria no muestran un pronstico significativamente diferente al de recin nacidos
adecuados a la edad gestacional.
Etiologa
Diversos factores pueden afectar el crecimiento fetal, los que pueden agruparse en 2
grandes categoras: maternos y feto-placentarios:
Condiciones asociadas al RCIU:
Factores maternos:
Peso gestacional < de 50 kg y talla < de 150 cm
Nivel socioeconmico bajo
Enfermedad vascular materna: HTA, diabetes, mesenquimopatas
Patologa Renal (enfermedad renal crnica)
Hipoxia crnica: insuficiencia respiratoria crnica, Cardiopata ciantica o madres
que viven en grades alturas
Anticuerpos Antifosfolpidos
Trombofilias
Frmacos ( Alcohol, Cigarillo, Drogas ilcitas: herona, cocana)
Desnutricin (escasa ganancia de peso en la gestacin y desnutricin materna
previa)
Anomalas uterinas. tero septado, tero bicorne, miomas
Factores Feto-placentarios:
Insuficiencia Placentaria ( asociada o no a patologas maternas: Pre-Eclampsia,
Trombofilias, Nefropaas, etc)
Sndromes Genticos
Anomalas Congnitas (cromosmicas)
Infecciones ( TORCH)
Gestaciones mltiples
Embarazo prolongado
RCIU previo
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Tambin se reconocen como factores de riesgo los:

Factores ovulares:
Anomalas placentarias: insuficiencia placentaria, desprendimiento crnico,
placenta previa, placenta acreta.
Anomalas del cordn: insercin velamentosa, arteria umbilical nica.
Dentro de cada uno de ellos es posible reconocer mltiples causas especficas. Sin
embargo, el clnico debe reconocer que las 3 grandes condiciones que pueden estar detrs
de un RCIU son:

Un feto normal que crece bajo p10, casi siempre sobre p2

Un feto afectado por una insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad asociada
(la mayor parte de las veces una preeclampsia).
Un feto afectado por una malformacin congnita o una genopata.
Perfusin tero-placentaria alterada:
Existen dos fenmenos bsicos que se entremezclan al avanzar la gestacin: el primero es
la capacidad de invasin del trofoblasto en el tero y el segundo es la mantencin de
dicho territorio para un buen intercambio.
En las pacientes con preeclampsia y en algunos casos de RCIU que se catalogan como
idiopticos, la invasin trofoblstica no logra completarse con xito, lo que resulta en una
invasin superficial y un rea deficiente de intercambio materno-fetal debido a la
conservacin de un territorio vascular de alta resistencia. Este fenmeno provoca una
disfuncin del espacio intervelloso, lo que a su vez resulta en la deposicin de fibrina y
espasmo en las vellosidades coriales. Al alterarse el intercambio en la placenta, el feto
sufre hipoxia y acidosis.
La anomala de las vellosidades coriales puede objetivarse indirectamente mediante un
aumento en la resistencia al flujo sanguneo en la arteria umbilical (ver ms adelante en
Manejo). Por esta razn, el elemento ms til para identificar al feto con RCIU de
etiologa placentaria es el Doppler de la arteria umbilical, que mostrar un aumento de la
resistencia al flujo sanguneo y, en los casos ms graves, flujo ausente o reverso en
distole. En fetos con RCIU que requieren la interrupcin del embarazo antes de las 34
semanas, suele existir una elevacin de la resistencia en las arterias uterinas en alrededor
de un 70% de los casos.
Los fetos afectados por una insuficiencia placentaria suelen comprometer su peso despus
de las 24-26 semanas (puede ocurrir antes, especialmente en casos asociados a
preeclampsia severa y precoz), son asimtricos, el examen anatmico es generalmente
normal y muestran una disminucin progresiva del volumen de lquido amnitico.
Genticos:
Hay factores genticos especficos pueden alterar el crecimiento fetal. Por ejemplo, fetos
con trisoma 13, 18 y 21 poseen un peso notoriamente ms bajo que fetos sin patologas a
igual edad gestacional. Incluso los fetos mosaicos de trisoma 21 presentan pesos mayores
que los casos puros, aunque siempre por debajo de la normalidad.

140

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La presencia de un RCIU moderado-severo asociado a ciertas anormalidades anatmicas
tpicas en el ultrasonido fetal pueden sugerir la existencia de un sndrome gentico o una
anomala cromosmica. El diagnstico definitivo suele realizarse mediante cariotipo u
otras pruebas genticas (biopsia de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, o
muestra de sangre/tejidos al nacer).
Anomalas Congnitas:
En general, RCIU y anomalas congnitas mayores son las principales causas de
mortalidad fetal en nuestro pas.
Datos de nuestro centro muestran que en el rea sur-oriente de Santiago, un 26 % de las
anomalas congnitas mayores se asocian con RCIU severo. Un 1.15% de los nacimientos
ocurridos durante el perodo 1995-1997 present una malformacin mayor que requiri
hospitalizacin, explicando el 24,1% de la mortalidad ampliada de dicho perodo. Esta es
una de las razones por las que RCIU se asocia con un aumento de la morbi-mortalidad
perinatal.
Existen malformaciones placentarias asociadas a RCIU, tales como hemangiomas y
alteraciones estructurales placentarias, pero constituyen menos del 1% de las causas de
RCIU.
Infecciones:
Este grupo ocupa aproximadamente un 5 10% de todas las RCIU. Hasta la fecha, los
virus y protozoos son los nicos agentes etiopatognicos descritos para RCIU. No hay
evidencia de que infecciones bacterianas puedan causarlo.
Las causas ms frecuentes son la toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes simple,
varicela y sfilis. Cuando estos agentes producen RCIU, el fenmeno se presenta
habitualmente temprano (antes de las 24-26 semanas), es severo y de carcter simtrico.
El examen ultrasonogrfico fetal puede mostrar algunos signos asociados a infeccin,
tales como:

Calcificaciones cerebrales

Microcefalia y/o ventriculomegalia

Calcificaciones hepticas

Malformaciones cardacas

Hidrops fetal no inmune

Desnutricin materna:
La desnutricin pre-concepcional produce una disminucin del peso fetal de 400 a 600
grs. Cuando hay compromiso durante el tercer trimestre del embarazo se aprecia una
disminucin del 10% del peso final del recin nacido comparado con aquellas madres
bien nutridas.
La desnutricin se asocia a un RCIU leve o moderado, simtrico, con un Doppler
umbilical normal.
Gestaciones mltiples:
Alrededor de un 20 a 25% de las gestaciones mltiples presentan RCIU. El incremento
ponderal de los embarazos simples durante el tercer trimestre es de unos 250 g/semana
141

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hasta las 34 semanas de gestacin, pero para los embarazos gemelares dicho incremento
es de aproximadamente 150 a 160 g/semana. Los recin nacidos gemelos que presentan
un peso menor al normal crecen posteriormente en forma acelerada alcanzando al ao de
vida un peso similar al de aquellos que fueron embarazos simples.
Es importante determinar la corionicidad, ya que el RCIU severo de instalacin temprana
en un embarazo monocorial, puede ser la manifestacin de una transfusin feto-fetal. Si
ocurre en un embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologas, en general, similares
a las de un embarazo nico.
Alcohol, cigarillo y drogas:
Los ms conocidos son el cigarrillo y el alcohol. La madre fumadora activa tiene recin
nacidos que pueden pesar en promedio 300 gramos menos que una madre no fumadora.
El tipo de RCIU es simtrico, pero el efecto se previene al suspender el cigarrillo durante
la primera mitad del embarazo.
El alcohol tambin se asocia a RCIU. Su ingesta excesiva produce el sndrome alcohlico
fetal (RCIU, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantacin baja, surco nasolabial
plano, retraso mental).
Otras sustancias de probable rol etiolgico en RCIU son los antineoplsicos, cocana,
propranolol, anticoagulantes, fenitona y herona.
Patologas mdicas maternas:
Varias de las enfermedades que se asocian a RCIU comparten un mismo mecanismo de
accin, ya descritos en las secciones previas. La hipertensin pregestacional, diabetes
pregestacional (sobre todo tipo I o con algn grado de dao vascular endotelial) e
insuficiencia renal, entre otros, tienen una mala invasin trofoblstica y presentan
microangiopatas con trombos y dao endotelial, disminuyendo el rea de intercambio
materno-fetal efectivo.
Las pacientes con cardiopatas cianticas o insuficiencia cardaca conviven con un estado
de hipoxia crnica similar a las madres que viven a ms de 3.000 metros sobre el nivel
del mar. En ellas se observa una disminucin del peso fetal promedio de 250 gramos con
respecto a pacientes que viven a nivel del mar.

Diagnstico
El diagnstico antenatal de RCIU se basa en:

Una aproximacin adecuada de la edad gestacional

La presencia de elementos de sospecha (factores de riesgo y examen obsttrico
sugerente)
La realizacin de un examen ultrasonogrfico para estimar el peso fetal.

Screening de RCIU (Tamizaje)

Tiene como objetivo identificar la poblacin de lato riego de desarrollar una restriccin del
crecimiento intrauterino y es aplicable a todas las embarazadas.

142

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1. Factores de riesgo (ver etiologa). La identificacin basada en factores de riesgo
tiene una sensibilidad de alrededor de 60 70%.
2. Altura Uterina: es el metodo ms simple y accesible para evaluar el crecimiento
fetal. Aunque tiene una baja sensibilidad, sta puede optimizarse mediante el
seguimiento de la curva de altura uterina. En general, si la altura uterina est por
debajo del p10 en una cuva de altura uterina / edad gestacional debe plantearse el
diagnstico de RCIU. Se sugiere utilizar la tabla originada en el CLAP (Centro
Latinoamericano de Perinatologa)
3. Estimacin clnica del peso fetal. En profesionales experimentados tiene buena
correlacin con el peso neonatal.
4. Estimacin clnica del lquido amnitico. Requiere an mayor experiencia y no se
recomienda como elemento nico de screening.
Edad gestacional, factores de riesgo y examen obsttrico
Un buen clculo de la edad gestacional debe ser la base de todo control, sobre todo
cuando se trata de pesquisar fetos con RCIU. El mejor parmetro clnico lo constituye la
amenorrea. Cuando sta es desconocida o imprecisa, la ultrasonografa es el mtodo ms
exacto para determinarla. Utilizar longitud cfalo-nalgas hasta las 12 semanas (error de
3 a 5 das). El DBP y la longitud del fmur pueden comenzar a utilizarse confiablemente
desde las 12 y las 14 semanas, respectivamente. En el segundo y tercer trimestre, pueden
utilizarse el DBP, longitud de fmur, cerebelo y otras medidas, pero su margen de error
va aumentando en la medida que la edad gestacional aumenta.
La identificacin de los factores de riesgo permiten una buena aproximacin para la
deteccin fetos con RCIU, dado que se encuentran presentes en alrededor de 2/3 de los
casos:
Tabla 3. Principales factores de Riesgo de RCIU
Antecedentes de nio con bajo peso al nacer (menor a 2500 grs.)
Consumo de tabaco, alcohol, cocana, y otros frmacos
Bajo peso materno
Patologas vasculares maternas (hipertensin, diabetes, nefropatas, Sind.
Antifosfolpidos, etc.)
Patologas maternas crnicas
Embarazo mltiple
Malformaciones uterinas
Otro punto importante lo constituye la medicin de la altura uterina (AU) a lo largo de la
gestacin. La literatura muestra una sensibilidad diagnstica variable, desde 40 a 86%,
con una sensibilidad promedio de 67%. Como elemento de screening, una AU 4 cms por
debajo de la medida para la edad gestacional es similar en su sensibilidad a la
ultrasonografa para la pesquisa de RCIU. Las curvas utilizadas ms frecuentemente en

143

Gua Perinatal CEDIP

nuestro medio son las de Belizan (1978) y del CLAP (Centro Latinoamericano de
Perinatologa).
Frente a la evidencia de factores de riesgo o una AU sugerente de RCIU, se deber
proceder a la confirmacin diagnstica mediante ultrasonografa.
Estimacin de peso fetal mediante ultrasonido
La confirmacin diagnstica despus de sospechada la RCIU consiste en la evaluacin
ultrasonogrfica. Ya se mencion que su uso rutinario (screening) no supera la medicin de
la altura uterina en la deteccin de la enfermedad, y por tanto, es aconsejable utilizarla slo
como examen diagnstico en pacientes seleccionadas.
Las evaluaciones posibles de realizar mediante la ultrasonografa son:
Biometra fetal: Existen diversas curvas que correlacionan el conjunto de las medidas
fetales con un peso calculado; los parmetros fetales que se evalan comnmente son el
dimetro biparietal, circunferencia craneana, circunferencia abdominal y longitud
femoral.
Cabe destacar que de los 4 parmetros fetales, la circunferencia abdominal es la que
muestra la mayor sensibilidad diagnstica por s sola. Se considera que un feto sufre
RCIU cuando su estimacin ultrasonogrfica de peso cae por debajo del percentil 10. El
error del mtodo es de 8 a 10%. Las frmulas ms utilizadas son las de Shepard y
Hadlock.
Las mediciones antes mencionadas tambin permiten determinar si la RCIU es de
carcter simtrico, asimtrico o mixto. Esto se realiza utilizando la relacin permetro
craneano versus permetro abdominal (C/A, en general debiera ser menor de 1 despus de
las 34 semanas), y la longitud del fmur versus permetro abdominal (F/A, la que sugiere
asimetra cuando es mayor de 0.23).
Esquema general de manejo en RCIU.
La alteracin en el crecimiento fetal asociado a una alteracin en los parmetros del
Doppler umbilical deben llevar consigo la evaluacin del momento de interrupcin del
embarazo, considerando la edad gestacional vs. el estado de la unidad feto placentaria. Si la
flujometra Doppler se encuentra normal, en general puede mantenerse hasta el trmino del
embarazo, donde se indicara la interrupcin.
Clnica Ultrasonido = RCIU
Entonces evaluar en Curva de crecimiento y Doppler:

Si Doppler anormal: Evaluacin estricta de la UFP y Evaluar momento de

Interrupcin.
Si curva anormal y Doppler normal: Evaluar con Curva y Doppler hasta Evaluar
momento de la Interrupcin.

144

Gua Perinatal CEDIP

Si ambas normales: Control hasta el trmino y Evaluar hasta el momento de la

interrupcin.

Cordocentesis
Procedimiento invasivo que permite el estudio del RCIU severo y de inicio precoz, que
responde a etiologa infecciosa y enfermedades cromosmicas. No se justifica como
evaluar la condicin cido base fetal.

Manejo
Certificar edad gestacional:
Mejor parmetro clnico lo constituye la amenorrea. Cuando sta es desconocida o
imprecisa, la ultrasonografa es el mtodo ms exacto para determinarla. Utilizar longitud
cfalo nalgas hasta las 12 semanas (error de 3 a 5 das, tabla de Robinson Fleming). El
DBP y la longitud del fmur puede utilizar a utilizarse confiablemente desde las 12 a 14
semanas, respectivamente. En el segundo y tercer trimestre, pueden utilizarse el DBP,
longitud de fmur, cerebelo y otras medidas, pero su margen de error va aumentando en la
medida que la edad gestacional aumenta (tabla de Hadlock-Deter)
Edad gestacional dudosa:
La duda se plantea con estimacin de peso fetal menor o igual a 2500 gr. Puede
corresponder a un feto prematuro AEG, o de trmino PEG.
En estos casos es importante considerar:
Proporcionalidad: LF/ CA, CC/ CA
Flujometra Doppler de arteria umbilical
Cantidad de lquido amnitico
Amniocentesis: estudio de madurez fetal
Caractersticas placentarias
Morfologa
Reevaluar biometra a las 2 semanas (curva de crecimiento)
Manejo de pacientes con factores de riesgo y sospecha de RCIU:
Realizar una evaluacin ultrasonogrfica fetal:
Si el crecimiento fetal es adecuado, con estimacin del peso mayor a percentil 10,
podr continuar control prenatal normal.
Si el crecimiento fetal es dudoso, deber efectuarse evaluacin ultrasonogrfica
seriada cada dos semanas, valorando los ndices de proporcionalidad y otras pruebas
de evaluacin de la unidad feto placentaria, si procede.
Si el feto es pequeo, peso menor a percentil 10, el diagnstico se ha confirmado y
continuar un manejo especfico (ver a continuacin).

145

Gua Perinatal CEDIP

Manejo de pacientes con RCIU confirmado:

Control y manejo de los factores predisponentes:
Adecuado control de patologas mdicas como sndrome hipertensivo del embarazo,
diabetes con compromiso vascular, anemia y otras.
Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente.
Eliminacin de hbitos inadecuados como tabaco y alcohol.
Considerar el reposo como medida tendiente a mejorar el flujo tero placentario.
Evaluacin de la unidad feto placentaria:
Clnica: monitorizacin de movimientos fetales.
Ecogrfica: evaluacin seriada del crecimiento fetal, lquido amnitico y perfil
biofsico fetal.
Evaluacin del lquido amnitico: a travs de:
Amnioscopa cuando las condiciones cervicales lopermitan y la edad gestacional es
mayor a 36 semanas.
Amniocentesis cuando se desea confirmar madurez pulmonar para planificar
interrupcin.
Evaluacin de la madurez pulmonar fetal si hay dudas de edad gestacional o si la
interrupcin del embarazo es altamente dependiente de la presencia de madurez pulmonar
fetal.
Evaluacin funcional:
flujometra Doppler
perfil biofsico
monitorizacin electrnica: registro basal no estresante.

Rol de la flujometra Doppler en RCIU

El principio Doppler consiste en la relacin entre el ultrasonido emitido con una
frecuencia determinada desde un transductor hacia una columna de partculas en
movimiento, y la frecuencia de sonido reflejada. La diferencia entre la frecuencia emitida
y reflejada se llama frecuencia Doppler y es proporcional a la velocidad de flujo
sanguneo. La expresin grafica de esta onda de velocidad de flujo es absolutamente
reconocible para cada vaso en particular. El Colegio Norteamericano de Obstetricia y
Ginecologa recomienda el estudio Doppler umbilical, asociado a otros tests de vigilancia
fetal, para determinar el bienestar fetal en pacientes con RCIU y preeclampsia. Por el
contrario, su utilizacin en poblaciones de riesgo menor an no ha reportado un beneficio
significativo.

146

Gua Perinatal CEDIP

El sustrato histolgico placentario para el aumento de los ndices de impedancia de
circulacin umbilical, es una disminucin en el nmero de vasos de pequeo calibre en
vellosidades terciarias. Se han descrito tambin cambios obliterativos y esclerosis en
vasos de pequeo calibre que poseen pared muscular. En consecuencia, ndices
umbilicales elevados, no indican directamente la condicin fetal, sino lesin vascular
placentaria. En general, estos cambios preceden a la situacin de hipoxia/acidosis fetal.
Es necesario una obliteracin terica de aproximadamente 50% - 60% para obtener un
aumento significativo en el ndice de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical.
En forma prctica, una onda de velocidad de flujo umbilical anormal es aquella cuyo IP
es mayor del p95 para el rango de referencia. Existe actualmente una fuerte evidencia
que correlaciona ndices umbilicales elevados y situacin de hipoxia-acidosis in-tero, as
como un aumento de la incidencia de RCIU y mayor morbi mortalidad perinatal.
El flujo ausente (AFFD) o reverso (FDR) en arteria umbilical, puede ser un hallazgo
fisiolgico durante las primeras etapas del embarazo. Durante la segunda mitad de la
gestacin constituye el hallazgo ms ominoso del estudio Doppler obsttrico. La
evidencia acumulada es clara en asignar un alto riesgo perinatal al hallazgo del estudio
Doppler umbilical anormal, siendo la AFFD/FDR la alteracin ms severa. La incidencia
de AFFD/FDR en la poblacin general es extremadamente baja: menos de 3/1000,
variando segn las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas; su incidencia en este
ltimo grupo de pacientes vara entre un 1 a 34%.
Se han reportado ms de 1200 pacientes con AFFD, en 36 artculos publicados. La
mortalidad perinatal acumulada es del 36%. Se asocia con RCIU (< p10 al nacer) en un
84%, as como con otras patologas (sndrome hipertensivo del embarazo, anomalas
fetales estructurales y alteraciones del cariotipo fetal). La evolucin natural de esta
situacin es hacia el sufrimiento fetal y la muerte intrauterina. Se han descrito perodos
variables de latencia (1 a 26 das), pero el perodo de latencia per se no ha demostrado ser
un factor pronstico.
La adaptacin fetal a la situacin de hipoxemia incluye una redistribucin del flujo hacia
el cerebro, con lo que disminuyen los ndices de impedancia en la arteria cerebral media.
La implicancia en el pronstico neurolgico de esta condicin es an incierta, pero la
vasodilatacin cerebral debe interpretarse como una confirmacin de que el feto est
siendo capaz de adaptarse a la hipoxemia.
Los trabajos clnicos realizados han estado destinados a determinar el rol del Doppler
umbilical en pacientes de bajo y de alto riesgo:
Doppler umbilical en grupos de bajo riesgo, el meta-anlisis realizado por Neilson
para la base de datos Cochrane de Oxford sobre tres trabajos, randomizados,
controlados, concluye que el mtodo Doppler aplicado como screening en una
poblacin no seleccionada (bajo riesgo), no produce ningn impacto en el resultado
perinatal.

147

Gua Perinatal CEDIP

Doppler umbilical en grupos de alto riesgo, el meta-anlisis realizado por Neilson
y Alfirevic para el sistema de anlisis de datos de Oxford en 1995 y corroborado y
ampliado hasta el 2001, analiza el total de trabajos clnicos randomizados,
controlados, conducidos para determinar el impacto clnico del estudio Doppler
umbilical en embarazos de alto riesgo (esencialmente pacientes con RCIU). Sus
resultados muestran una disminucin significativa de la mortalidad perinatal en esta
poblacin. Adems, este mismo grupo de pacientes presenta un nmero
significativamente menor de hospitalizaciones antenatales, partos inducidos y
cesreas de urgencia por sufrimiento fetal agudo.

Criterios de hospitalizacin
Los criterios de interrupcin del embarazo se muestran en la tabla 4.
Tabla 4. Criterios de hospitalizacin en fetos con RCIU
Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por dos
semanas.
Feto creciendo bajo percentil 5.
Oligoamnios ultrasonogrfico (bolsillo menor a 2 cm).
Patologa materna que condiciona hospitalizacin
Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un feto
simtrico constitucional.

Criterios de interrupcin del embarazo

Los criterios de interrupcin del embarazo se muestran el tabla 5.
Tabla 5. Criterios de interrupcin del embarazo en fetos con RCIU
Embarazo de trmino (mayor o igual de 38 semanas).
En caso de feto simtrico constitucional podra adoptarse una conducta ms expectante
si la unidad placentaria est indemne y existen malas condiciones obsttricas para la
interrupcin. Esto es particularmente posible si la velocimetra Doppler muestra un
flujo umbilical normal.
Embarazo de pretrmino.
detencin del crecimiento: En embarazo mayor de 32 semanas debe comprobarse
la madurez pulmonar fetal. En el caso de inmadurez bioqumica, inducir con
corticoides e interrumpir a las 48 horas. En embarazos de menos de 32 semanas
puede plantearse diferir la interrupcin si los otros parmetros de la unidad
fetoplacentaria son normales
compromiso de la unidad feto placentaria
Doppler con flujo diastlico ausente o reverso en arteria umbilical, como criterio
nico en embarazos de ms de 30-31 semanas.

148

Gua Perinatal CEDIP

Perfil biofsico alterado (<6/10)
Oligoamnios absoluto
Patologa materna que condicione interrupcin

EN TODOS LOS CASOS DE INTERRUPCIN PREVIA A LAS 32 SEMANAS ES

FUNDAMENTAL QUE LA DECISIN SEA TOMADA POR UN GRUPO
EXPERIMENTADO EN MEDICINA FETAL, A FIN DE BALANCEAR EL RIESGO
PROPIO DEL RCIU VERSUS EL RIESGO DERIVADO DE LA PREMATURIDAD.

Eleccin de la va de parto y manejo intraparto

Si no existe contraindicacin para el parto vaginal y la evaluacin de la unidad feto
placentaria es normal, puede realizarse una induccin del trabajo de parto an con
condiciones cervicales desfavorables.
En el intraparto considerar:
monitorizacin permanente de la frecuencia cardiaca fetal
atencin profesional del parto
recurso neonatolgico disponible

Controversias en la prevencin de RCIU

Suplementacin Nutricional Materna: Las madres desnutridas pueden recuperar el
crecimiento adecuado cuando los aportes son otorgados adecuadamente. Sin embargo, esto
no es tan claro para mujeres con una alimentacin y estado nutricional normal o
sobrenormal. Los estudios controlados no son suficientes para discernir la utilidad del
aporte nutritivo (calrico-proteico) en pacientes con RCIU. Es posible que en casos
especficos la falta de micronutrientes sea un factor principal, sin embargo, en la mayor
parte de los casos la nutricin materna no constituye el elemento etiolgico principal.
Reposo en cama: Esta es una indicacin habitual en la prctica obsttrica, extendida a
mltiples patologas (sndromes hipertensivos, abortos habituales, embarazos mltiples,
metrorragias, sntomas de parto prematuro, y RCIU). Su utilidad en RCIU no ha sido
avalada por estudios controlados.
Antiagregantes plaquetarios: El rol de la aspirina en bajas dosis es controversial. Las
primeras revisiones previas a 1992 que incluyeron 7 trabajos con un nmero limitado de
pacientes mostraron una reduccin del 50% en la incidencia de RCIU. Posteriormente, el
CLASP efectu un estudio con ms de 8.000 pacientes de riesgo para hipertensin y/o
RCIU, mostrando reduccin de un 11% de la incidencia de este ltimo, as como tambin
para preeclampsia. Despus de esta publicacin, se llevaron a cabo 4 estudios
randomizados para probar el efecto de la aspirina, con ms de 13.000 pacientes con riesgos
149

Gua Perinatal CEDIP

moderados a severos (Barbados, Brasil, Jamaica y EEUU), en donde no se evidenciaron
diferencias significativas en las incidencias de RCIU y preeclampsia. El ltimo metaanlisis realizado en 1997 y que incluye 13 trabajos randomizados cuyas pacientes portaban
riesgos de preeclampsia y/o RCIU mostr una reduccin significativa en el desarrollo de
RCIU de un 18%. Aparentemente este efecto sera ms claro al utilizar dosis de aspirina del
orden de 80 a 100 mg.
El uso de betamimticos, bloqueadores de canales de calcio, oxigenoterapia materna y
expansin del volumen plasmtico, son medidas experimentales que no han demostrado ser
beneficiosas para el tratamiento y/o prevencin de RCIU.

Manejo segn nivel de atencin

> Nivel Primario (Consultorio prenatal normal)
Este nivel es desarrollado por matronas y mdicos generales (eventualmente por
especialistas):

Determinar la edad gestacional.

Pesquisar elementos de sospecha clnica y factor de riesgo
Educar sobre: posible factor asociado, nutricin adecuada y posibles ventajas del
reposo.
Evaluacin clnica de la UFP:
Oligoamnios palpatorio
Movimientos fetales disminuidos.

Referir al nivel secundario si procede. Todos los consultorios de atencin primaria

debieran contar con la posibilidad de efectuar estudio ecogrfico

> Nivel Secundario (Policlnico ARO, ecgrafo)

Certificar la edad gestacional y confirmar o destacar el diagnstico de RCIU.

Evaluar :
Tipo y etiologa del RCIU
Unidad feto placentaria si procede (PBF, RBNE, Doppler).
Madurez fetal si procede (amniocentesis)

Educar sobre :
Manejo del agente causal
Reposo.

Seguimiento de la evolucin del crecimiento fetal.

Valorar la condicin materna.

150

Gua Perinatal CEDIP

Referir al nivel terciario, casos calificados (RCIU asimtrico precoz y/o severo) y
segn criterios de hospitalizacin.

> Nivel Terciario

Es efectuado en centros de referencia (Hospitales base) por personal altamente capacitado
en medicina materno fetal.
La conducta depender fundamentalmente de:
Evolucin del crecimiento fetal
Evaluacin de la unidad feto-placentaria
Madurez pulmonar fetal
En este nivel pueden realizarse los siguientes procedimientos:
Ecocardiografa fetal
Doppler de diferentes territorios fetales
Procedimientos invasivos (cordocentesis)
Terapia fetal
Tabla 6. Esquema general de manejo segn recursos
Actividad
Nivel de atencin

Recursos

Pesquisa de factores de
Nivel I
riego
Manejo de la paciente Control Maternal
embarazada normal

Matrn/a,
mdico
no
especialista, Cinta mtrica y
balanza,
Ultrasonido
tradicional.

Nivel II
Confirmacin diagnstica
especialidad
Manejo
anteparto
e Policlnico
Hospitalizacin
intraparto
Unidades de Parto.
Amniocentesis

Mdico Obstetra
Ultrasonido tradicional
Estudio Doppler
Monitores

Ecocardiografa
Doppler
de
territorios
Procedimientos

Mdico Obstetra, Unidad de

alto riesgo o medicina
materno fetal
Equipo
mdico
multidisciplinario
Equipos
de
ltima
generacin.

diferentes Nivel III

Hospital de referencia

151

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Curva de peso.
La recomendacin es utilizar curvas de crecimiento adecuadas a la poblacin en estudio. En
nuestro pas se utiliza como referencia la curva publicada por la Dra Juez y colaboradores.
El siguiente grfico muestra la distribucin del peso al nacer para los recin nacidos
chilenos (Ministerio de Salud, Instituto Nacional de estadstica y servicio de Registro civil).
Lecturas recomendadas
1. Neilson, JP., Alfirevic, Z. Doppler ultrasound in high risk pregnancies. The
Cochrane Database of Systematic Review, 1998; Vol 4.
2. Alfirevic Z., Neilson, JP. Fetus-Placenta-Newborn: Doppler ultrasonography in
high risk pregnancies: Systematic review with metaanalisis.
3. Bernstein IM., Horbar JD., Badger GJ., Ohlsson A., Golan A. Morbidity and
mortality among very-low-birht-weight neonates with intrauterine growth
restriction. 2000. Am J Obstet Gynecol. Vol 182 N1 (1) 198 206
4. Espinoza R., Lagos R. Restriccin del crecimiento intrauterino. Gua perinatal.
Ministerio de Salud de Chile 2001.
5. Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Maternal oxygen administration for suspected
impaired fetal growth. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001;
Vol(Issue 1)
6. Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Plasma volume expansion for suspected impaired
fetal growth. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1)
7. Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ.Hormones for suspected impaired fetal growth.
The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1)
8. Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Bed rest in hospital for suspected impaired fetal
growth. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1)
9. Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Calcium channel blockers for potential impaired
fetal growth. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1)
10. Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Betamimetics for suspected impaired fetal
growth. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1)
11. Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Maternal nutrient supplementation for suspected
impaired fetal growth. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001;
Vol(Issue 1)
12. Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Symphysis-fundal heigh measurement in
pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1)
13. Witthle, MJ., Hanretty, KP., Primrose, MH., Mairi, H., Neilson and James P.
Screening for the compromised fetus: A randomized trial of umbilical artery
velocimetry in unselected pregnancies. 1994. Am J Obstet Gynecol. Vol 170 (2)
555-559
14. Barker, DJP., Gluckman, PD., Godfrey, KM., Harding, JE., Owens, JA., Robinson,
JS. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. 1993. The Lancet. 31:
938 - 941
15. Barker, DJP. Fetal origins of coronary heart disease.1995. BMJ (311):171-174

152

Gua Perinatal CEDIP

16. Juez, G., Lucero, E., Ventura-Junca, P. Et al. Crecimiento intrauterino en recin
nacidos chilenos de clase media. 1989. Rev chil pediatr. 60: 198 202

METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN

Y DEL POST PARTO INMEDIATO
METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN
Introduccin
El sangrado genital en cualquier momento del embarazo es motivo de preocupacin, pero
es slo despus de las 24 semanas de edad gestacional, que su manejo se ve marcadamente
influenciado por la posibilidad de sobreviva fetal. Entre el 2 y 5% de las embarazadas sufre
de hemorragia genital en algn momento de la segunda mitad de su embarazo. Las
principales causas se pueden clasificar en ginecolgicas y obsttricas. Entre las causas
obsttricas cabe destacar el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
y la placenta previa (PP). Sin embargo, en la mayor parte de los casos no es posible
identificar la etiologa del sangrado, quedando la metrorragia clasificada como idioptica
(ver Tabla 1).
La metrorragia de la segunda mitad del embarazo ocupa en nuestro pas uno de los
primeros lugares como causa de mortalidad materna despus de la hipertensin y el aborto
y constituye una causa importante de los ingresos de pacientes obsttricas a las unidades de
tratamiento intensivo. La mortalidad perinatal se debe principalmente a su asociacin con
prematurez e hipoxia intrauterina.
Tabla 1. Causas obsttricas de metrorragia durante la segunda mitad del embarazo
Momento del embarazo
Causa de la metrorragia
Metrorragia idioptica
Desprendimiento prematuro de placenta
Antes del trabajo de parto (anteparto)
Placenta previa
Rotura de las membranas
Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
Durante el trabajo de parto (intraparto)
Rotura uterina
Vasa previa

153

Gua Perinatal CEDIP

Evaluacin inicial de la paciente

1. Evaluacin del estado general y edad gestacional
En decbito lateral, establecer signos vitales maternos.
Auscultacin de latidos cardiofetales (LCF). Examen obsttrico abdominal con nfasis
en el tono uterino. Valoracin inicial del tamao fetal mediante examen manual y/o
altura uterina.
Especuloscopa para precisar cuanta y excluir causas ginecolgicas de genitorragia (ver
Tabla 2).
No realizar tacto vaginal si no se ha verificado que la placenta est alejada del OCI.
Precisar la edad gestacional utilizando la fecha de ltima regla (FUR), ecotomografas
previas y/o la ultrasonogrfica actual, en ausencia de otros datos.
Tabla 2. Causas ginecolgicas de metrorragia
Cervicitis y vaginitis
Erosiones cervicales (coito)
Plipos endocervicales
Cncer cervicouterino
Vrices vaginales y/o vulvares
Cuerpos extraos
Laceraciones genitales

2. Historia dirigida a precisar la causa

Caractersticas de la hemorragia y signos y sntomas acompaantes (ver tabla 3).

Antecedentes: traumatismo reciente, coito reciente, ltimo Papanicolau, cirugas
sobre el tero.
Recordar que la metrorragia puede ser la primera manifestacin de una rotura
prematura de membranas.

Tabla 3. Diagnstico diferencial entre el DPPNI, placenta previa y rotura uterina

DPPNI
Placenta previa
Rotura uterina
Incidencia
0,5 a 1%
0,2 a 0,5%
Inhabitual
Inicio
Brusco
Insidioso
Brusco
Hemorragia
Interna o mixta
Externa
Interna o mixta
Sangrado
Roja oscura
Roja brillante
Roja
Hipertensin
Frecuente
No
No
Shock
Frecuente
Ocasional
Frecuente
Dolor
Si
No
Si
tero
Hipertnico
Relajado
No se palpa
Feto palpacin
Palpacin difcil
Normal
Partes superficiales
154

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Cicatriz uterina
Ecografa
Dinmica uterina
Sufrimiento fetal
Cocana y tabaco

No
Placenta
normoinserta
S
Frecuente
Si

Eventualmente
Placenta previa

Habitual
Variable

Generalmente no
Infrecuente
No

S
Muy frecuente
No

3. Ultrasonografa al ingreso dirigida a confirmar:

Vitalidad fetal.
Localizacin placentaria y localizacin del cordn umbilical
Perfil biofsico (PBF) y evaluacin de lquido amnitico.
Estimacin de peso fetal (EPF), anatoma fetal y de la edad gestacional si no se
dispone de informacin previa.

4. Manejo inicial y laboratorio

Va venosa permeable. Tomar grupo, Rh, y hematocrito. Solicitar pruebas cruzadas

ante la eventualidad de transfusin.
Si la metrorragia es leve y no se acompaa de elementos que sugieran riesgo
materno y/o fetal, la paciente puede hospitalizarse en sala, para realizar el estudio
sin urgencia.
Si la metrorragia es moderada o severa y/o se acompaa de compromiso materno
y/o fetal, la paciente se hospitalizar en el rea de preparto, a fin de permitir una
observacin estricta de la condicin hemodinmica (pulso, presin arterial, cuanta
de la hemorragia y diuresis) y evaluar la necesidad de monitorizar la presin venosa
central.
Monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) en gestaciones mayores de 25
semanas.
Estudio de coagulacin en DPPNI y/o sospecha de coagulopata por prdida de
sangre: solicitar recuento plaquetario, tiempo de protrombina (TP, INR), tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPK) y en los casos con coagulopata evidente
solicitar fibringeno, dmero-D y productos de degradacin del fibringeno (PDF)
si estn disponibles.

Placenta previa
Definicin y clasificacin
La placenta previa es aquella que se inserta en el segmento inferior del tero.
Tradicionalmente se ha clasificado, dependiendo de su ubicacin en relacin al orificio
cervical interno, en placenta previa oclusiva total, oclusiva parcial, marginal y de insercin
baja. Hoy en da, gracias al empleo del ultrasonido es posible definir en forma simple y
precisa la relacin del borde inferior de la placenta con el orificio cervical interno (ver tabla
IV y figura 1).
155

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 4. Clasificacin ultrasonogrfica de la placenta previa

Tipo
Descripcin
La placenta cubre completamente el orificio
Oclusiva total
cervical interno y se extiende hacia la pared
uterina opuesta.
Marginal

El borde placentario se relaciona con el

orificio cervical interno sin sobrepasarlo.

Insercin baja

El borde placentario no se relaciona con el

orificio cervical interno, pero se encuentra a
menos de 30 mm de ste.

Frecuencia y mortalidad materna

Se presenta en alrededor del 0.5% del total de los partos. En las ecotomografas de rutina
del segundo trimestre, la placenta puede relacionarse con el orificio cervical interno hasta
en un 10% de las pacientes. En ausencia de sangrado, este hallazgo no debe ser considerado
de alarma ya que alrededor del 90% de las placentas previas diagnosticadas antes de las 20
- 24 semanas estn normoinsertas al trmino.
La mortalidad materna debida a placenta previa es muy rara y de ocurrir se debe al
sangrado masivo con o sin coagulacin intravascular diseminada (CID).
Condiciones asociadas
La etiologa exacta de la placenta previa se desconoce, pero se presume que el tejido
trofoblstico aumenta su superficie de insercin como consecuencia de condiciones que
perturban la irrigacin del lecho deciduo-miometrial. En la tabla 5 se enumeran los
factores de riesgo asociados con la enfermedad.
Tabla 5. Factores de riesgo para el desarrollo de placenta previa
Antecedente de cicatrices uterinas
Edad materna mayor a 35 aos
Multiparidad
Antecedente de legrados uterinos
Embarazo gemelar
Tabaquismo
Residencia en altura
Miomas uterinos

En la actualidad son de especial importancia los antecedentes de cesrea anterior y la edad

materna avanzada, debido al notorio aumento de los partos por operacin cesrea en
nuestro pas y a la postergacin del momento en que las mujeres deciden embarazarse.
156

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Adems, la paciente que tiene el antecedente de cicatrices de cesreas y presenta una
placenta previa tiene un mayor riesgo de acretismo placentario. La mayora de estos casos
ocurren cuando la placenta previa es anterior y se inserta sobre la cicatriz uterina.
Cuadro clnico
El sntoma ms frecuente es la prdida indolora de sangre fresca, de magnitud
curso reincidente. Habitualmente no hay compromiso fetal a menos que
importante
compromiso materno. Mientras ms precozmente se presente
episodio, mayor es el riesgo perinatal, ya que los sangrados posteriores tienden
vez de mayor cuanta y a presentarse en intervalos de tiempo cada vez menores.

variable y
exista un
el primer
a ser cada

Diagnstico
El diagnstico anteparto de placenta previa se realiza mediante ecotomografa
transabdominal y/o transvaginal, confirmando la relacin del borde placentario con el
cuello uterino. El mtodo transvaginal debe preferirse en pacientes obesas y en placentas de
localizacin posterior. La ecografa transvaginal es un mtodo seguro puesto que el
transductor no requiere contactarse con el cuello uterino para la obtencin de imgenes
adecuadas.
Manejo clnico
1.

Nivel de atencin
La paciente portadora de una placenta previa debe ser derivada a un centro terciario de
atencin dado que el sangrado puede ser de curso impredecible, la resolucin quirrgica del
cuadro no est exenta de riesgos y se debe contar con banco de sangre y unidades de
cuidados intensivos para la eventual atencin de la madre y/o del recin nacido.

2. Hemorragia severa y compromiso hemodinmico

Interrupcin del embarazo mediante operacin cesrea, independiente de la edad
gestacional, de la condicin fetal y del tipo de placenta previa.
3. Hemorragia moderada y embarazo mayor de 36 semanas
Interrupcin del embarazo.
4. Hemorragia moderada y embarazo menor de 36 semanas
Conducta expectante con la paciente hospitalizada para efectuar una estricta
vigilancia materna y fetal.
Reposo en cama.
Induccin de madurez pulmonar con corticoides si la edad gestacional es menor de 35
semanas.
Tocolisis si hay actividad uterina concomitante (Los beta-mimticos no estn
contraindicados).
Vigilar el hematocrito de la madre con el objeto de llegar al parto con valores > 28%.
Ferroterapia.
Medidas para facilitar la evacuacin intestinal.

157

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5. Hemorragia leve o intermitente
Privilegiar la hospitalizacin.
En pacientes cuyo sangrado haya cesado por al menos 48 horas se puede plantear el
manejo ambulatorio, siempre y cuando la paciente tenga un acceso expedito al
hospital.
Interrupcin del embarazo hacia las 36-37 semanas.
Idealmente confirmar madurez pulmonar previo a la interrupcin.
El resto de las indicaciones como en el punto anterior.
6. Placenta previa asintomtica
Cesrea electiva a las 37 semanas si la placenta es oclusiva total. En las placentas previas
marginales o de insercin baja, se puede esperar el inicio del trabajo de parto espontneo y
decidir la va de parto segn la evolucin del caso.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)

Definicin
Es la separacin de la placenta de su insercin uterina despus de las 22 semanas de
embarazo y antes del nacimiento del feto.

Frecuencia y morbimortalidad
Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los embarazos. Puede poner en riesgo la vida
de la madre debido a la hemorragia y/o la coagulopata de consumo asociada. La
mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y la edad gestacional en la que se
presente.
Condiciones asociadas
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de DPPNI se describen en la tabla 6.
Tabla 6. Factores de riesgo para DPPNI
Sndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e
hipertensin crnica severa)
Traumatismos abdominales
Descompresin uterina brusca (ej. Parto primer gemelar)
Tabaquismo y consumo de cocana
Rotura prematura de membranas
Antecedente de DPPNI en embarazos previos

Cuadro clnico
Sangrado oscuro, de inicio brusco, cuanta variable y asociado a dolor abdominal.
Contractilidad uterina con polisistola e hipertono en las formas ms graves, lo que
158

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ocasiona el compromiso hipxico fetal. Las formas graves se acompaan de muerte fetal,
descompensacin hemodinmica materna y CID (coagulacin intravascular diseminada).
Evidencia sonogrfica de DPPNI: imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterognea,
que puede aumentar el grosor placentario, con o sin diseccin de las membranas ovulares.
La imagen puede evolucionar hacia la ecolucencia en la medida que el cogulo se
desorganiza.
Clasificacin operacional
Con fines prcticos, sugerimos el uso de la clasificacin que se muestra en la tabla 7, la que
clasifica la enfermedad en una forma moderada y otra severa. Se ha descrito una forma
leve, asintomtica, cuyo diagnstico se realiza retrospectivamente al revisar la placenta
luego del alumbramiento. En general el resultado perinatal es favorable.
Tabla 7. Clasificacin del DPPNI
Tipo
Descripcin
Hemorragia escasa o moderada con el tero relajado o irritable,
Moderado
pero sin descompensacin hemodinmica, CID o compromiso
fetal. Puede seguir un curso crnico.

Severo

Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario

y evidenciada por cuadro clnico y ultrasonido. Hipertona
uterina y descompensacin hemodinmica con o sin CID.
Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).

Manejo clnico
1. Nivel de atencin
Las pacientes con DPPNI severo, que se encuentren en situacin de urgencia (ver punto 2)
deben ser manejadas por el equipo que recibe a la paciente, procediendo a su eventual
traslado a un centro terciario luego de resolver la urgencia y estabilizar a la madre.
2. DPPNI severo:
Metrorragia masiva, descompensacin hemodinmica materna, CID, hipertona uterina y/o
sufrimiento fetal (con edad gestacional mayor a 25-26 semanas). Interrumpir el embarazo
de inmediato por la va ms expedita. En casos de bito fetal, debe favorecerse un parto
vaginal, pero es importante recordar que la muerte del feto traduce un desprendimiento
masivo, con alto riesgo de descompensacin hemodinmica y/o alteracin significativa de
las pruebas de coagulacin (CID).

Evaluacin hemodinmica: administrar cristaloides y valorar la necesidad de

transfundir glbulos rojos (GR). Acompaar 1 unidad de plasma fresco congelado

159

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(PFC) por cada 4 U de GR para evitar coagulopata por dilucin. Mantener un
hematocrito > 28% y una diuresis > 30 ml/h.

Evaluacin hemosttica: la CID resulta de la liberacin masiva de tromboplastina

desde la regin del cogulo retroplacentario, con consumo de fibringeno y otros
factores de la coagulacin. Solicitar exmenes de coagulacin (ya enunciados al
inicio del captulo) o realizar test de observacin del cogulo. Se dejan unos 2 a 3
ml de sangre en un tubo y el resultado es anormal si no se forma un cogulo a los 610 minutos. Latencias mayores a los 30 minutos se asocian con una concentracin
de fibringeno < 100mg/dl. En promedio, cada unidad de crioprecipitado
transfundida aumenta el fibringeno plasmtico en 5 mg/dl).

3. DPPNI moderado: Si no se presentan las condiciones graves descritas en (2), el

tratamiento depende de la edad gestacional:
Edad gestacional mayor a 35 semanas: interrupcin del embarazo mediante induccin
ocitcica o cesrea segn condiciones obsttricas. Durante el trabajo de parto, este puede
conducirse utilizando las siguientes acciones:

Rotura precoz de membranas.

Administracin de Ocitocina si hay incoordinacin de la contractilidad uterina.
Anestesia peridural.
Monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal.

Edad gestacional menor a 35 semanas: es posible plantear un manejo expectante con

vigilancia estricta en un centro de atencin terciaria:

Induccin de madurez pulmonar fetal.

Interrumpir el embarazo segn la evolucin clnica.
Monitorizacin de la FCF y PBF cada 48-72 horas. Evaluar cuidadosamente el
volumen de lquido amnitico porque existe un porcentaje de pacientes con DPPNI
crnico que desarrollan Oligoamnios.
Doppler umbilical cada 48-72 horas, intercalado con la monitorizacin y el PBF.
Amniocentesis si se sospecha infeccin intrauterina subclnica.
Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad de
administrar tocolisis endovenosa en edades gestacionales menores a 32 semanas. De
lo contrario, permitir la evolucin espontnea.

4. Histerectoma. Tanto las pacientes que son sometidas a cesrea como aquellas que
resuelven el parto por va vaginal pueden sufrir una hemorragia uterina como
consecuencia de la infiltracin hemtica del tero (tero de Couvelaire). La decisin de
practicar una histerectoma debe tomarse cuando el tero es incapaz de producir
retraccin y disminucin apropiada de la hemorragia luego de masaje, administracin de
Ocitocina intramiometrial y de misoprostol en dosis de 400-1.000 mcg por va rectal. La
histerectoma debe practicarse precozmente en pacientes con alteraciones de la
coagulacin.
160

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5. Pacientes Rh negativas no sensibilizadas. Las pacientes con DPPNI pueden tener una
transfusin feto materna de cuanta considerable y por lo tanto deben recibir profilaxis
para evitar la isoinmunizacin.

Rotura uterina
Definicin
Solucin de continuidad de la pared uterina. Se denomina completa cuando existe
compromiso del peritoneo visceral, lo que frecuentemente se acompaa de la extrusin de
partes fetales en la cavidad peritoneal y la consiguiente hipoxia fetal secundaria. La forma
incompleta se caracteriza porque la lesin slo afecta al miometrio, respetando el peritoneo
visceral.
Factores de riesgo
1. Cicatrices uterinas
2. Traumatismo uterino
3. Trabajo de parto prolongado
Es infrecuente y se asocia a cesrea anterior, maniobras obsttricas (versin fetal,
compresin desmedida del fondo uterino), traumatismos (accidentes automovilsticos,
heridas a bala o por arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporcin cfalo
pelviana.
Diagnstico y manejo clnico
Los signos clsicos son: dolor abdominal brusco, sufrimiento fetal agudo, sangrado genital,
shock, detencin del trabajo de parto (elevacin de la presentacin al realizar tacto vaginal),
palpacin fcil de partes fetales por va abdominal y muerte fetal. El signo ms frecuente de
sospecha es la alteracin del registro de la frecuencia cardiaca fetal. Su diagnstico
anteparto obliga a una cesrea de urgencia.
Ante el hallazgo de un tero roto, la decisin de practicar una histerectoma debe estar
basada en la integridad del rgano y en la percepcin razonable de que se dejar un tero
que no requerir reintervenciones por hemoperitoneo. La histerectoma subtotal es una
alternativa razonable cuando existen dificultades tcnicas o el equipo quirrgico no es
experimentado. Sin embargo, es esencial que el mismo equipo comprometa a la paciente a
seguir un programa de pesquisa de patologa cervical en forma adecuada. En pacientes con
paridad cumplida es recomendable practicar una salpingoligadura bilateral si se ha decidido
conservar el tero.

161

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Conducta en el parto de pacientes con cesrea anterior

En ausencia de complicaciones, el parto vaginal de pacientes con cicatrices uterinas no
requiere de revisin de la histerorrafia. Se realizar revisin de la histerorrafia en las
siguientes circunstancias:
1.
2.
3.
4.

Metrorragia.
Dolor abdominal con o sin irritacin peritoneal.
Hipotensin.
Parto frceps.

Si la histerorrafia se ha separado en 5 o ms cm. deber practicarse una laparotoma

exploratoria. La misma conducta debe tomarse si persiste la irritacin peritoneal, la
hipotensin y/o la metrorragia, an en presencia de una histerorrafia intacta. Las
dehiscencias menores a 5 cm. se manejan en forma expectante indicando retractores
uterinos y antibiticos profilcticos.
Otras causas de metrorragia de la segunda mitad del embarazo y del trabajo de parto
Metrorragias idiopticas
Se denomina as a los casos en que la paciente presenta una hemorragia genital en la
segunda mitad del embarazo, pero el estudio clnico y sonogrfico no logra demostrar el
origen del sangrado. Es una causa frecuente de consulta. Generalmente se trata de
episodios de metrorragia autolimitados y de poca cuanta.
Las pacientes deben hospitalizarse y someterse al estudio diagnstico y de laboratorio
sugerido en Estudio inicial de la paciente. Si el sangrado cede y el estudio es negativo, la
paciente puede ser dada de alta a las 48-72 horas, informndola del riesgo de repetir el
episodio y del mayor riesgo de rotura de las membranas.
Debe recordarse que un 10-15% de estas pacientes es portadora de una infeccin
intrauterina, por lo que puede plantearse una amniocentesis si el sangrado es de cuanta
moderada o severa o se presenta en forma presistente o repetida. El riesgo de infeccin
intrauterina aumenta en la medida que la edad gestacional disminuye.
Rotura de vasa previa
Se produce cuando existe una insercin velamentosa del cordn, y los vasos que
transcurren por las membranas estn en el segmento inferior del tero y por delante de la
presentacin fetal. Se trata de un evento muy infrecuente, asociado a placenta previa y
embarazos mltiples. Se debe sospechar cuando el sangrado ocurre inmediatamente
despus de la rotura espontnea o artificial de membranas y se detecta un compromiso fetal
severo en presencia de un tero relajado. El monitoreo fetal puede mostrar la instalacin de
una bradicardia severa o un patrn sinusoidal que refleja anemia fetal.
Aunque rara vez hay tiempo suficiente para realizarlo, puede recurrirse al test de Apt, con
el fin de determinar si la sangre que se pierde por vagina es de origen fetal o materno. En
un tubo de ensayo se colocan 5 ml de agua ms 5 gotas de KOH y se le agregan 3 gotas de
sangre vaginal. Si es sangre materna virar a un color amarillo-verdoso, mientras que si se
trata de sangre fetal permanecer de color rosado.
162

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Establecido el diagnstico se interrumpir el embarazo por la va mas expedita. La mayora
de las veces el sufrimiento fetal es tan agudo que el diagnstico slo se confirma luego de
haber realizado la interrupcin de emergencia del embarazo, generalmente por operacin
cesrea.

METRORRAGIAS DEL POST PARTO INMEDIATO

Introduccin
La infeccin, el sndrome hipertensivo y la hemorragia son las tres principales causas de
mortalidad materna en nuestro pas. Dentro del grupo de las hemorragias obsttricas, la
hemorragia del post parto inmediato da cuenta de un nmero significativo de muertes
maternas. A continuacin se describen sus principales causas, poniendo nfasis en una
rpida evaluacin que permita implementar el manejo teraputico ms adecuado. Adems
se analizan los factores predisponentes para as poder tomar medidas tendientes a disminuir
su incidencia y morbi-mortalidad asociada.
Definicin
En un parto vaginal la prdida normal de sangre es de hasta 500 ml, mientras que en una
cesrea sta puede llegar a 1.000 ml. Por lo general, estas prdidas son bien toleradas por la
mayora de las pacientes. Se define como hemorragia del post parto inmediato toda prdida
sangunea que exceda los 1.000 ml, independientes de la va de parto. Normalmente, las
prdidas hemticas son subestimadas por el equipo obsttrico en un 30 a 50%. Por esta
razn, es preferible definir como hemorragia del post parto inmediato a todo sangramiento
que produzca una baja en 10 o ms puntos del hematocrito, que se asocie a hipotensin y/o
que requiera de transfusin.
Clasificacin
Una forma simple de clasificar las causas de la hemorragia del post parto inmediato es en
sangrados de origen uterino y no uterino. En el 90% de los casos el sangrado es de origen
uterino, siendo stos los ms severos (tabla 8).
Tabla 8. Causas de hemorragia del post parto inmediato.
Atona o Inercia
Restos placentarios
Causas uterinas
Placentacin anormal
Dehiscencia y rotura uterina
Inversin uterina

Causas no uterinas

Lesiones del cuello y vagina

Coagulopatas
Hematomas

163

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Inercia o atona uterina
La inercia uterina es la causa ms frecuente de metrorragia del post-parto. El 20% del
gasto cardiaco perfunde al tero grvido de trmino, esto es, unos 600 ml de sangre por
minuto. Por lo tanto, no debe sorprender que la falla en la retraccin uterina luego del
alumbramiento se transforme, casi sin aviso, en una emergencia. Si bien la atona uterina
puede ocurrir en cualquier paciente, existen factores predisponentes, los cuales se enumeran
en la tabla 9. El diagnstico se establece al encontrar una hemorragia activa en presencia de
un tero blando y subinvolucionado.
Tabla 9. Factores predisponentes de inercia uterina
Factores predisponentes
Ejemplo
Embarazo gemelar
Sobredistensin uterina
Polihidroamnios
Macrosoma
Fase activa prolongada
Trabajo de parto disfuncional
Detencin secundaria de la dilatacin
Expulsivo prolongado
Ocitocina (uso prolongado)
Administracin de frmacos
Sulfato de magnesio
Tocolticos
Halotano
Otros
Gran multpara
Corioamnionitis clnica

Manejo de la inercia uterina y la hemorragia aguda del post-parto

en general
1. Tratamiento mdico.

Anticipndose a su aparicin, es habitual que se indique rutinariamente en el postparto la administracin profilctica de 20 UI de Ocitocina en 1000 ml de suero
fisiolgico (SF) o solucin ringer lactato (SRL) a una velocidad de infusin de 125
a 200 ml/hr. No se recomienda el uso de dosis mayores de Ocitocina por el riesgo
de intoxicacin acuosa, secundario al efecto antidiurtico de esta hormona.

Cuando el diagnstico es evidente, puede indicarse un bolo ev directo de 2,5 a 5 UI

de Ocitocina y luego mantener la infusin.

La administracin de Ocitocina debe ser acompaada de masaje uterino bimanual:

con la mano vaginal se debe mantener elevado el tero con lo cual se tensan las
arterias uterinas, disminuyendo su flujo sanguneo. Para que el masaje sea ms
efectivo, debe mantenerse la vejiga vaca.

164

Gua Perinatal CEDIP

De no responder a las medidas anteriores es esencial descartar otras causas de

hemorragia mediante la inspeccin acuciosa del canal del parto, momento que se
aprovecha para realizar una revisin instrumental y/o manual de la cavidad uterina.

La metilergonovina (methergine) produce una contraccin tetnica y mantenida en

el tiempo del miometrio, pero tambin de los vasos sanguneos, por lo que est
contraindicado su uso en forma de bolo ev directo y en pacientes hipertensas. Se
administra en dosis de 0,2 mg IM (1 ampolla).

El misoprostol ha sido utilizado con xito en el tratamiento de la inercia uterina en

dosis de 400-1000 mcg vo o rectal (2-5 comprimidos).

Adems de la administracin de uterotnicos para el manejo de la inercia uterina, se

debe reponer el volumen intravascular perdido y as mantener una adecuada
perfusin y oxigenacin tisular. Se debe contar con al menos 2 lneas venosas
permeables de grueso calibre.

La colocacin de una sonda Foley permitir un adecuado control de la diuresis (se

debe mantener una diuresis mnima de 30 ml/hr).

La reposicin inicial de volumen se realizar con cristaloides. En las pacientes que

experimentan signos y sntomas de hipovolemia debe asumirse que su prdida
sangunea es de al menos 1.000 ml, por lo que el aporte inicial de cristaloides debe
ser de 3.000 ml (3 ml de cristaloide por cada 1 ml de sangre perdida). Si los
parmetros hemodinmicos se estabilizan con el aporte inicial, se mantendr el
aporte de cristaloides y la necesidad de transfusin sangunea depender de la
evolucin y del hematocrito (el efecto de la hemorragia aguda sobre el hematocrito
se manifiesta slo a las 4 hrs de ocurrido el evento). En ausencia de
preeclampsia/eclampsia, sepsis o cardiopata, las pacientes purperas recientes
deben perder al menos el 30 a 40% de la volemia para experimentar los signos
clsicos del shock.

Si no hay recuperacin de los parmetros hemodinmicos con el aporte inicial de

3000 ml de cristaloides se debe iniciar la transfusin sangunea y agotar los
esfuerzos para detener la hemorragia. El ideal es tener el grupo sanguneo y las
pruebas cruzadas de la paciente antes de una transfusin, pero en una emergencia se
pueden utilizar GR grupo O-IV Rh negativo.

Se debe evitar la coagulopata por transfusin (dilucin), la cual produce

principalmente trombocitopenia e hipofibrinogenemia (las unidades de GR no
contienen cantidades significativas de plaquetas ni de factores de la coagulacin).
Una forma rpida de evaluar el estado de coagulacin de la paciente mientras se
esperan los resultados de las pruebas, es el test del cogulo (ver manejo clnico del
DPPNI severo y la tabla 11). Este consiste en dejar reposando sangre en un tubo sin
aditivos. Al los 10 minutos se debe formar un coagulo estable lo que indica que el

165

Gua Perinatal CEDIP

nivel de fibringeno es de al menos 100mg/dl y que no existe una coagulopata
importante.

Ante la presencia de coagulopata o su sospecha, el aporte de PFC es una forma

eficaz de reponer los principales factores de la coagulacin. La administracin de
crioprecipitado repone en especial fibringeno. Las unidades de plaquetas se deben
indicar si la trombocitopenia es menor a 20.000/mm3 o si se requiere de una
intervencin quirrgica y el recuento es menor a 50.000/mm3 (1 unidad de
plaquetas aumenta entre 6.000 a 8.000/mm3 el recuento plaquetario). Recordar
siempre administrar sueros tibios para evitar la hipotermia secundaria a una
transfusin masiva.

Monitorizar los electrolitos plasmticos y el estado cido-bsico (gases en sangre

arterial) en las pacientes que reciben grandes volmenes de derivados sanguneos.
Administrar oxgeno por mascarilla en forma profilctica (O2 al 30%).

Si persiste la hemorragia pese al tratamiento, volver a revisar el canal del parto

(vulva, vagina y cervix) buscando laceraciones o desgarros no suturados y la
cavidad uterina en busca de restos placentarios, roturas o inversin uterina.

Se debe mantener el aporte de uterotnicos y el masaje uterino. Con la mano

vaginal se debe mantener elevado el tero con lo cual se tensan las arterias uterinas,
disminuyendo el flujo sanguneo al tero. Adems se puede comprimir la aorta
ejerciendo presin contra el promontorio del sacro por 10 minutos, como medida
para ganar tiempo mientras la paciente se estabiliza y se instauran otras medidas
teraputicas.

El packing de la cavidad uterina con compresas es un procedimiento que puede ser

utilizado si han fallado las otras medidas teraputicas. En estos casos se indican
antibiticos profilcticos y se mantiene la sonda Foley mientras est con el packing.
Este se retirar entre 24 a 36 hr despus (previa administracin de analgsicos). En
general es efectivo en el 50% de los casos. Si el sangrado persiste a travs del
packing, se debe proceder al tratamiento quirrgico.

2. Tratamiento quirrgico.

Enfoque. El decidir entre la ligadura de los vasos pelvianos o la histerectoma

depender de la cuanta de la hemorragia, de los deseos de fertilidad de la paciente,
su estabilidad hemodinmica y la experiencia del equipo.

Ligadura bilateral de las arterias uterinas. Tcnica sencilla que consiste en pasar un
punto 2 a 3 cm bajo y otro sobre la histerotoma. La vejiga debe descenderse, para
luego traccionar y rotar el tero con el objeto de exponer bien los vasos uterinos
(arterias y venas uterinas ascendentes), alejando as el urter. Con una aguja grande,

166

Gua Perinatal CEDIP

se pasa un punto de catgut crmico o vicryl del N 1 profundamente en el
miometrio. De persistir el sangrado tambin se pueden ligar las arterias ovricas.

Ligadura de las arterias hipogstricas. Se prefiere a la ligadura de las arterias

uterinas, en los casos de rotura uterina o de grandes hematomas del ligamento
ancho. Dada la dificultad tcnica del procedimiento y las eventuales complicaciones
de ste, se debe reservar para pacientes estables hemodinmicamente, con deseos de
fertilidad futura y con la participacin de cirujanos familiarizados con la tcnica. El
acceso a las arterias hipogstricas se realiza lateral al ligamento infundbulo plvico
y medial a los vasos ilacos externos. El urter se debe identificar en la hoja medial
del ligamento ancho. Con diseccin roma se identificar la bifurcacin de los vasos
iliacos comunes y se seguir el curso de los vasos iliacos internos o hipogstricos.
Se pasa un disector por detrs de la arteria desde lateral hacia medial para evitar
lesionar la vena subyacente. Se pasan dos ligaduras no-absorbibles (Ej. Seda N1) a
2 cm por debajo de la bifurcacin, para evitar ligar la divisin posterior de la arteria
hipogstrica que irriga los msculos glteos. Las arterias se ligan, pero no se
seccionan. Se debe confirmar la presencia de los pulsos en las extremidades
inferiores para descartar que se hayan ligado por error las arterias ilacas externas.

Histerectoma obsttrica. Es una opcin vlida y efectiva para salvar la vida de la

paciente cuando las tcnicas quirrgicas conservadoras han fallado. La
histerectoma total es el procedimiento de eleccin, pero en los casos de pacientes
hemodinmicamente muy inestables o que presenten dificultad tcnica, la
histerectoma subtotal tambin es adecuada.

Restos placentarios

Cuando ocurre una separacin inadecuada de la placenta, sus restos pueden quedar
retenidos en el interior de la cavidad uterina. Se asocia frecuentemente con inercia
uterina.

La mejor manera de solucionar este tipo de hemorragia es la pronta extraccin de

los restos (revisin manual y/o instrumental). Adems de ser una causa comn de
metrorragia del post parto inmediato, los restos placentarios son tambin la causa
ms frecuente de hemorragia en el post parto tardo.

Placentacin anormal

Cuando el trofoblasto invade excesivamente el miometrio, la placenta puede

insertarse directamente en el miometrio (placenta acreta), extenderse en el espesor
de ste (placenta increta) o invadir ms all del peritoneo visceral pudiendo
comprometer rganos vecinos como la vejiga (placenta percreta). Estas formas
anmalas de placentacin se denominan en conjunto acretismo placentario.

167

Gua Perinatal CEDIP

Es una condicin rara en el embarazo normal, pero puede estar presente hasta en el
5% de los embarazos con placenta previa y en 15-20% de los embarazos con
placenta previa y cesrea anterior.

El manejo de la placenta acreta puede seguir los principios generales sugeridos en la

seccin Manejo de la hemorragia aguda del post-parto. Sin embargo, la
hemorragia que se produce en estos casos es generalmente severa, debido a que el
miometrio subyacente no puede contraerse en forma adecuada. Puede empeorar si
se intenta la separacin de la placenta, pues se exponen grandes vasos sanguneos.
Por lo general, esta situacin es difcil de corregir mediante procedimientos
quirrgicos conservadores, constituyendo la placenta acreta la principal causa de
histerectoma obsttrica de emergencia.

Laceraciones del cuello y rotura uterina

Las laceraciones del cuello uterino se asocian frecuentemente a partos vaginales

operatorios (frceps), pero tambin pueden ocurrir en partos espontneos. Por eso
despus del parto siempre debe realizarse una adecuada revisin del tracto genital
inferior que incluya la inspeccin del cervix.

Adems de ser una causa importante de riesgo materno-fetal en el intra-parto, la

rotura uterina tambin puede diagnosticarse luego del alumbramiento, en cuyo caso
el manejo estar enfocado a identificar rpidamente la necesidad de practicar una
laparotoma exploratoria. Ver rotura uterina en la seccin de metrorragias de la
segunda mitad del embarazo.

Inversin uterina

Rara y gravsima complicacin del alumbramiento. Su deteccin precoz y manejo

apropiado han permitido virtualmente eliminar la mortalidad materna asociada a
esta condicin. La inversin uterina puerperal puede ser clasificada segn el tiempo
transcurrido entre el parto y el diagnstico (antes o despus de 24 hrs.) y/o segn la
extensin de la pared uterina invertida en relacin al cervix.

Su incidencia actual se calcula en 1:2.000 partos (la mayora de trmino). Para que
se produzca una inversin uterina, el cervix debe estar dilatado y alguna porcin del
tero estar lo suficientemente relajada como para poder prolapsarse. Las
condiciones predisponentes se listan en la Tabla 10.

168

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Tabla 10. Condiciones predisponentes para el desarrollo de inversin uterina

Extraccin manual de la placenta.
Traccin excesiva del cordn umbilical durante el alumbramiento.
Presin inadecuada sobre el fondo uterino.
Uso inapropiado de uterotnicos durante el alumbramiento.
Placenta acreta.
Brevedad real de cordn.
Anomalas congnitas de la pared uterina o del cervix.
Insercin fndica de la placenta.
Partos de fetos macrosmicos.
Tumores uterinos.

Las condiciones funcionales que tambin pueden predisponer a la inversin son la

relajacin de la pared uterina y las alteraciones de la contractilidad uterina. Adems
se ha sugerido que en la mayora de los casos existe una predisposicin congnita,
secundaria a un defecto de la musculatura uterina y/o su inervacin.

La trada diagnstica de la inversin uterina la constituyen la hemorragia, el shock y

el dolor. La hemorragia es el signo ms frecuente. El shock se debe a la prdida
sangunea y a la respuesta neurolgica secundaria a la traccin de los nervios
peritoneales y del ligamento ancho que ocurren durante la inversin. Al examinar a
la paciente el diagnstico es relativamente fcil. Por abdomen no se logra palpar el
fondo uterino y por vagina se encuentra un tumor piriforme de superficie regular,
congestiva y sangrante. Frecuentemente la placenta permanece an inserta, con lo
cual el diagnstico es evidente. La revisin rutinaria del canal del parto luego del
alumbramiento permite que el diagnstico se realice precozmente an en los casos
menos evidentes.

El xito del tratamiento depende de la prontitud del diagnstico. El manejo se

enfocar a tratar el shock, con la reposicin adecuada de volumen y derivados
hemticos (ver tratamiento de la atona uterina) y a tratar de reponer manualmente
el tero a su posicin normal:
En una primera etapa se deben evitar los uterotnicos.
Si la placenta an permanece inserta la conducta de extraerla previamente a la
reposicin del tero es controversial. Por un lado su extraccin facilita la
reposicin uterina, pero el dejarla disminuira la prdida hemtica.
Recomendamos intentar la reposicin y si la placenta constituye un obstculo,
proceder a su extraccin. La reposicin del tero puede ser conservadora (no
quirrgica) o quirrgica.

169

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La reposicin manual se puede lograr con la tcnica de Johnson. El operador debe
introducir su mano en la vagina, de modo que la punta de sus dedos queden en la
unin tero-cervical y el fondo uterino en su palma.
Luego eleva firmemente el tero hacia el abdomen sobre el nivel del ombligo por
3 a 5 minutos. Con esto se logra ejercer tensin sobre los ligamentos anchos con
lo cual se dilata el anillo cervical y tambin se tracciona el fondo uterino a travs
del anillo cervical hacia su posicin normal. Es importante revisar la cavidad
uterina luego del procedimiento para descartar la presencia de rotura uterina
secundaria a la inversin o su reposicin. Adems es conveniente dejar a la
paciente con sonda Foley, ya que la retencin urinaria es frecuente luego de una
inversin uterina.
De no lograrse la reposicin uterina en forma conservadora se debe realizar una
reposicin quirrgica. Debe usarse anestesia o analgesia para aliviar el dolor que
produce esta complicacin y las maniobras para resolverla. Tradicionalmente se
prefera la anestesia general con halotano para lograr tanto la anestesia como la
relajacin uterina necesarias para la reduccin del tero invertido. Recientemente
se ha sugerido que es mejor evitar la anestesia general y usar tocolticos. Las
razones para este cambio de conducta se deben a que es ms fcil contar con
tocolticos que con un anestesista, se evita la induccin anestsica en una paciente
no preparada, se evita usar halotano que tiene efecto depresor cardaco directo en
las concentraciones requeridas para lograr la relajacin uterina y que el efecto
tocoltico del halotano demora varios minutos. Los tocolticos ms usados son:
a) Nitroglicerina, 100-150 mcg en bolo ev.
b) Terbutalina, 0.25 mg en bolo ev.
c) Fenoterol, 5 a 10 mcg en bolo ev. Se prepara con 1 ml de la ampolla, que
luego se lleva a 10 ml con suero fisiolgico. As quedan 5 mcg/ml y se
infunden bolos de 1 a 2 ml hasta lograr la relajacin deseada.
d) Sulfato de magnesio, 2 a 4 gr en bolo ev a pasar en 5 min. El sulfato de
magnesio tendra la ventaja de poder usarse en pacientes hipotensas o en
shock, ya que en estas dosis sus efectos cardiovasculares son mnimos.
Tcnica por va abdominal (Huntington): consiste en tomar el fondo uterino
invertido y los ligamentos anchos con pinzas Allis y luego ejercer una traccin
suave y sostenida hasta lograr llevar el fondo uterino a su posicin normal. Si no
se logra el objetivo se puede utilizar una histerotoma longitudinal (Haultain) de
alrededor de 5 a 6 cm. en la zona inferior de la pared posterior del tero y a travs
del anillo cervical, para as ampliar la abertura por donde debe pasar el fondo
uterino invertido. Luego de resuelta la inversin uterina se sutura la histerotoma
(el siguiente parto se debe resolver por operacin cesrea).
Spinelli describi el abordaje quirrgico por va vaginal. En ste, se debe disecar
la vejiga para separarla del cervix y del segmento uterino y luego se secciona
transversalmente la pared anterior de la vagina sobre el anillo cervical. El anillo y

170

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la pared anterior del tero tambin se seccionan hasta logra la reposicin,
reparando luego el defecto.
Una vez lograda la reposicin, se debe evitar la atona uterina, especialmente si se
usaron tocolticos. Mientras no se resuelva la atona existe el riesgo de
reinversin. Para esto se utilizan la Ocitocina, el methergin y el misoprostol (ver
tratamiento de la atona uterina). El usar sulfato de magnesio como tocoltico
tendra la ventaja adicional de que su efecto puede ser revertido con gluconato de
calcio (1 gr en bolo ev; 1 ampolla de 10 ml al 10%).
No est claro el rol de los antibiticos profilcticos luego de resuelto el cuadro,
pero creemos que su uso es recomendable. Ver resumen del tratamiento en la tabla
11.
Tabla 11. Tratamiento de la inversin uterina
Tipo de manejo
Medidas
Reposicin de volumen
Transfusin
de
hemoderivados
General
Sonda Foley
Alivio del dolor
Solicitar ayuda
Anestesia/analgesia
Tocolticos

Reposicin del tero

Tcnicas no quirrgicas
Tcnicas quirrgicas

Luego de la reposicin

Masaje uterino
Ocitocina
Metilergonovina
Misoprostol

Comentarios
2 lneas venosas
Segn necesidad
Siempre
Siempre
Anestesista, matrona, etc.
General, halotano?
Nitroglicerina 100 150
mcg en bolo ev, Fenoterol
5- 10 mcg bolo ev,
terbutalina 0.25 mg. bolo
ev, Sulfato de magnesio 24 gr. en bolo ev en 5 min
Johnson
Huntington,
Spinelli

Haultain,

20 UI en 1000ml SF;
125ml/hr
0,2 mg im (1 ampolla)
400-1000 mcg vo o rectal

Desgarros del tracto genital inferior

Las laceraciones y desgarros del tracto genital inferior y de la episiotoma son causas
frecuentes de sangrado en el post parto inmediato y deben ser reparados rpidamente.
Deben sospecharse cada vez que exista hemorragia genital con un tero retrado.

171

Gua Perinatal CEDIP

Hematomas

Los hematomas son una causa poco comn de hemorragia en el post parto
inmediato, pero pueden llegar a poner en riesgo vital a la paciente. Los hematomas
de las purperas se clasifican en plvicos y vulvares dependiendo si se encuentran
sobre o bajo el msculo elevador del ano, respectivamente.

Los hematomas vulvares se presentan precozmente en el puerperio como un

abultamiento muy doloroso de la vulva, vagina o la episiotoma. El manejo consiste
fundamentalmente en el vaciamiento del hematoma, hemostasia prolija y la sutura
del defecto.

Los hematomas plvicos son una complicacin rara pero grave del parto. Se
producen por el desgarro de vasos sanguneos tributarios de la arteria hipogstrica.
Esto puede ocurrir luego de una operacin cesrea con hemostasia inadecuada de las
arterias uterinas o despus de una rotura uterina. Sin embargo, tambin pueden ser
la consecuencia de un parto vaginal. Estos hematomas pueden expandirse hacia el
retroperitoneo sin hemorragia externa, por lo que la forma ms comn de
presentacin es el shock hipovolmico.

Coagulopatas

Las coagulopatas pueden causar o exacerbar una hemorragia del post parto
inmediato.

Las coagulopatas hereditarias como la enfermedad de Von Willebrand y las

hemofilias A y B, normalmente estn presentes antes del embarazo y por lo tanto su
manejo y tratamiento se programan con antelacin.

La coagulopata adquirida secundariamente al uso de aspirina para la prevencin del

sndrome hipertensivo del embarazo y la restriccin de crecimiento intrauterino
puede ser fcilmente evitada al suspender su administracin alrededor de las 34 a 35
semanas.

Las coagulopatas de consumo pueden presentarse en relacin a complicaciones

obsttricas como el DPPNI, la preeclampsia/eclampsia, la sepsis, la embolia de
lquido amnitico, la presencia de un feto muerto in tero por un largo perodo de
tiempo y la hemorragia masiva. La forma de presentacin de este tipo de
coagulopata puede variar desde la simple formacin de una equmosis en un sitio
de puncin hasta la hemorragia uterina severa en partos vaginales o hemoperitoneo
en cesreas. Normalmente se encuentra trombocitopenia e hipofibrinogenemia con
tiempo de protrombina y TTPK prolongados (ver valores normales y alterados en
Tabla 12). El tratamiento se basa fundamentalmente en resolver la causa originaria
y aportar factores de coagulacin.

172

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Tabla 12. Panel de coagulacin

Test
Valor normal
Fibringeno
250-450 mg/dl
Tiempo de trombina
15-20 seg
Tiempo de protrombina
TTPK
Recuento plaquetario
Test del cogulo

10-12 seg
24-38 seg
150-400 mil/mm3
6-10 min

Hallazgos en la coagulopata
Frecuentemente disminuido
Aumenta paralelamente a la
severidad de la coagulopata
Prolongado
Prolongado
Disminuido
Prolongado (>30 min en
coagulopata severa)

Lecturas recomendadas
1.
Arias F. Practical Guide to high risk pregnancy and delivery. Mosby Year Book , St
Louis, 1993.
2. Benedetti TJ. Obstetric Hemorrhage. In Obstetrics, Normal and Problem
Pregnancies by Gabbe SG, Niebyl JR and Simpson JL Eds, Churchill Livingstone,
Philadelphia, 1999.
3.
Ripley DL. Uterine emergencies: atony, inversion and rupture. Obstet Gynecol Clin
North Am 1999; 26: 419-34
4.
Konge JC and Taylor DJ. Bleeeding in late pregnancy. In High Risk Pregnancy by
James DK, Steer PJ, Weiner CP and Gonik B Eds. WB Saunders, London, 1999.
5.
Oyarzn E. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo. En Alto Riesgo
Obsttrico. Ediciones Universidad Catlica de Chile, 1997.

DIABETES Y EMBARAZO
Las presentes Guas se basan en el documento Normas Tcnicas de Diabetes y Embarazo
del Ministerio de Salud de 1998 (Dra. Gloria Lpez y colaboradores.).
La diabetes en el embarazo se clasifica en dos grupos:
1. Diabetes Pre Gestacional
Es aquella diabetes conocida y diagnosticada en una paciente no embarazada. Se reconocen
dos tipos diferentes:
a) Tipo 1 (Insulino dependiente o juvenil)
b) Tipo 2 (estable del adulto, obesos)
2. Diabetes gestacional

173

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Es la diabetes que se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestacin. En este grupo
se distinguen 2 categoras clnicas de diferente severidad, pronstico y tratamiento.
a) Gestacional propiamente tal (Clase A de White).
Se manifiesta en el 2 o 3 trimestre del embarazo. Se diagnostica por una prueba de
tolerancia a la glucosa (PTGO) alterada o por dos glicemias de ayuno elevadas. Es
metablicamente estable y de mejor pronstico perinatal.
Las Normas Tcnicas del Ministerio distinguen aqu dos situaciones clnicas:

Disminucin de la tolerancia a la glucosa Intolerancia a los Hidratos de Carbono:

glicemias post carga entre 140 y 199 mg / dl

Diabetes Gestacional propiamente tal: glicemias >/= 200 mg / dl a las 2 hrs. post
carga

b) Pre gestacional no diagnosticada previamente

Se manifiesta precozmente en el embarazo (1 y 2 trimestre). Presenta hiperglicemia de
ayuno y post prandiales elevadas en mayor cuanta (> 200 mg/ dl). Metablicamente
inestable y es de mayor riesgo perinatal.

DIABETES GESTACIONAL
Definicin
La diabetes gestacional es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de
severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo
Epidemiologa
Se estima en nuestro medio una prevalencia entre 3 y 5 %. Esta frecuencia aumenta a un
10 14 % si se consideran las embarazadas con factores de riesgo diabtico.
Factores de riesgo diabtico en mujeres embarazadas.
Antecedente de Diabetes Mellitus en familiares de 1 grado
Edad materna igual o superior de 30 aos
Obesidad
Diabetes Gestacional en embarazos anteriores
Mortalidad perinatal inexplicada
Macrosoma fetal actual o antecedente de uno o ms hijos con peso al nacer >
4000g
Malformaciones congnitas
Polihidroamnios en el embarazo actual
174

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Fisiopatologa
El embarazo constituye una verdadera prueba a la tolerancia a la glucosa. Los cambios
hormonales que se producen a lo largo de la gestacin producen un aumento de la
resistencia a la insulina. Esto produce en las madres normales un aumento de los niveles
plasmticos de insulina en ayunas y especialmente post prandiales. El aumento de la
resistencia insulnica pone a prueba la capacidad de secretar insulina del pncreas materno,
y si sta se encuentra disminuida, ya sea por causas genticas o adquiridas, se van a
producir hiperglicemias post prandiales y/o de ayuno segn sea el grado de insuficiencia
pancretica en la produccin de insulina.

La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho

fisiopatolgico central en las alteraciones metablicas del feto y recin nacido.
Diagnstico
Se confirma el diagnstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones:
Dos glicemias en ayunas >/= 105 mg / dl.
Glicemia >/= 140 mg /dl a las 2 hrs, en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada
con 75 gr. de glucosa.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)

Preparacin
Alimentacin sin restriccin de hidratos de carbono al menos tres das antes de la prueba
Realizar la prueba a primera hora de la maana, despus de ayuno de 10-14 horas
Durante la prueba, permanecer en reposo, sentada, sin fumar, ni beber, ni ingerir alimentos
Metodologa
Tomar primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia
Administrar 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua. Se recomienda agregar
jugo de limn 5-10 ml. Ingerir en 5 minutos.
Tomar segunda muestra para glicemia a los 120 minutos de la ingesta.
Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las dos horas

175

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Metodologa de pesquisa de la diabetes gestacional.

1er Control de embarazo
(1er Trimestre)

Glicemia de ayuno

> 105 mg/dl

> 105 mg/dl

Repetir glicemia de ayuno

PTGO 24 28 sem
(75 gr).

> 105 mg/dl

< 140 mg/dl
(2 hrs)

< 140 mg/dl

(2 hrs)

Repetir 32 34 sem.
- Macrosoma
- Polihidroamnios

DIABETES
GESTACIONAL

< 140 mg/dl

< 140 mg/dl

Sin diabetes
gestacional actual

A toda madre en el primer control del embarazo se le efectuar una glicemia en ayunas. Si
sta es mayor o igual a 105 mg /dl, se repetir para su confirmacin. Si la segunda
determinacin es mayor o igual a 105 mg/ dl se hace el diagnstico de Diabetes Gestacional
(D.G. - I )
Si la glicemia de ayunas es inferior a 105 mg/dl, se realizar una PTGO entre las 24-28
semanas. Si la glicemia post carga es igual o superior a 140 mg / dl se confirma el
176

Gua Perinatal CEDIP

diagnstico de Diabetes gestacional (D.G.- II). Si el recurso est disponible, es posible
repetir la PTGO a todas las embarazadas con factores de riesgo. En todo caso si durante el
embarazo aparece polihidroamnios o macrosoma, debe repetirse la PTGO entre 32-34
semanas.
Este diagnstico comprende 2 categoras de trastorno:

Disminucin de la tolerancia a la glucosa Intolerancia a los Hidratos de

Carbono: glicemias post carga entre 140 y 199 mg / dl
Diabetes Gestacional propiamente tal : glicemias >/= 200 mg/dl a las 2 hrs. post
carga

Si la PTGO es normal, continuar con los controles habituales del embarazo. Si la paciente
tiene como antecedentes factores de riesgo, o presenta en el embarazo actual un
polihidroamnios o una macrosoma fetal, se deber repetir la PTGO entre las 32 34
semanas. Si esta presenta un valor >140mg/dl se confirma una DG.
Tratamiento
Las bases generales del tratamiento son:

Alimentacin (control de peso, evitar obesidad)

Control obsttrico especializado (estudio bienestar fetal)
Insulinoterapia (cuando corresponda)
Autocontrol y educacin (autocontrol)
Actividad fsica (los ejercicios fsicos tiene un efecto hipoglicemiante)

Objetivos obsttricos
Disminucin de la macrosoma fetal
Llevar el embarazo hasta el trmino para evitar la Membrana Hialina del Recin
Nacido
Evitar el traumatismo obsttrico
Disminuir las complicaciones metablicas de RN.
Objetivos Metablicos
Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl
Glicemias post prandiales a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl
Cetonurias negativas
Glucosurias negativas
Nutricin y alimentacin
Toda embarazada con diabetes gestacional debe recibir un plan de alimentacin de acuerdo
con su estado nutricional y actividad fsica. Las recomendaciones calricas de ganancia de
peso y distribucin de los nutrientes son iguales a los de las embarazadas sanas. Debe
evitarse fundamentalmente el incremento desproporcionado de peso por ser un factor de
riesgo diabtico y que contribuye a un mayor deterioro en el metabolismo de los hidratos de
carbono durante el embarazo.
177

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Requerimientos calricos y nutritivos

Dieta:
En general debe aportarse 30 35 kcal/k de peso ideal. Pacientes obesas debes recibir una
dieta con 25 kcal/k
Ingesta de hidratos de carbono:
Mnimo debe aportarse 1500 Kcal y 160 g de hidratos de carbono. No debe aportarse
cantidades inferiores a estas para evitar la cetoacidosis de ayuno.
Tipos de carbohidratos:
Recomendar polisacridos y evitar el consumo de sacarosa (azcar de mesa)
Fraccionamiento de la alimentacin:
Distribucin en 3 4 comidas y 2 colaciones
Esquema de manejo e Insulinoterapia
A. Se indica tratamiento con insulina de entrada en:
1. Glicemias de ayuno > 105 mg/dl
2. Glicemia post prandial > 200 mg / dl
B. Se indica tratamiento diettico en toda paciente con glicemias de ayuno normal y
post prandiales entre 120 200 mg /dl.
Si al cabo de 7 das de tratamiento diettico estricto las glicemias post-prandiales continan
elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con insulina. Si las glicemias
post-prandiales se encuentran entre 120 y 130 mg/dl es posible esperar otra semana de
tratamiento diettico reforzando el autocontrol, la educacin y la dieta.
Insulinoterapia
El tratamiento con Insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada a menos que se
cuente con un policlnico adosado con especialistas en Diabetes y que sea capaz de efectuar
el seguimiento ambulatorio de las estas pacientes.
Con la paciente hospitalizada se efectuar un perfil o pannel de glicemias. Se debe iniciar
terapia insulnica si:

La glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl en ms de una ocasin, o

Las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl

178

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Tipo de insulina y dosis

Actualmente todas las insulinas son producidas por bioingeniera y se denominan
humanas; comienzan y terminan su accin ms precozmente que las de origen animal.
Tipos de Insulina
Rpida o Cristalina
Actrapid HM
HumulinR
Intermedia o NPH
Monotard
Insulatard
Humulin N
Humulin L

Accin por va subcutnea

Inicio
Mxima accin
30 60 min

24h

6 12 h

1-2 h

Total
58h

16 24 h

Pre-Mezclada
Humulin 30/70
(30% I.Rpida y 70%
NPH)
Mantiene un nivel
basal durante el
da

Ultralenta
Humulin U

Recordar que las pacientes con sobrepeso y obesas son ms resistentes a la accin de la
insulina.
Esquema general de insulinoterapia
Situacin clnica: en ms de una ocasin la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105
mg/dl
Iniciar la administracin de Insulina de accin intermedia (NPH) con una dosis de 0,1 0,3
U/kg/da, administrando 2/3 de la dosis en la maana y 1/3 de la dosis en la noche. En una
primera etapa del tratamiento el objetivo es lograr glicemias en ayuno normales, lo que se
obtiene con el fraccionamiento en las dos dosis sealadas. Una hiperglicemia repetida en
ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de insulina nocturna. La misma situacin
en la tarde o antes de la cena, indica la necesidad de incrementar la dosis de insulina
matinal. Los controles post-prandiales determinarn la necesidad de agregar insulina rpida
(cristalina), ya sea en mezcla con la NPH si la hiperglicemia es post desayuno o cena, o
sola si se requiere antes del almuerzo u onces.

179

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Situacin clnica: las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl
y las glicemias de ayuno son normales
Puede iniciarse insulina cristalina en pequeas dosis, 2-4 U, antes de almuerzo y comida, y
antes del desayuno si fuera necesario.
Autocontrol
Idealmente toda paciente con Diabetes Gestacional debe autocontrolarse con glicemias en
sangre capilar.
Las pacientes que slo requieren rgimen, se autocontolarn con glicemias post prandiales
3 4 veces por semanas y glicemia de ayuno una vez a la semana.
Las que utilizan insulina debern controlarse 3 - 4 veces al da.

Control Obsttrico ambulatorio

El control ambulatorio de las pacientes con D.G. se deber hacer de acuerdo a las pautas
locales de control de Embarazo de Alto Riesgo. Se incluir en estos controles:

Cetonurias a fin de pesquisar un mal control metablico o una cetosis de ayuno

Pesquisa de bacteriuria asintomtica
Estudio ecogrfico peridico (crecimiento y anatoma fetal)
Doppler materno (prevencin de pre eclampsia)
Evaluacin de la unidad feto placentaria
RBNE semanal desde 32 34 semanas
PBF segn necesidad

Momento de Interrupcin de embarazo

Diabetes Gestacional sin Patologa asociada

DG sin insulinoterapia: parto de termino (40 sem)

DG con insulinoterapia: induccin del parto a las 38 semanas previa
hospitalizacin y evaluacin metablica estricta. Certificar madurez fetal pulmonar
si el control metablico no ha sido adecuado.

Diabetes Gestacional con Patologa asociada

Interrupcin electiva del embarazo con induccin de madurez pulmonar fetal segn riesgo
de la patologa asociada.
Va de parto
Va vaginal (si no existe contraindicacin obsttrica)
Cesrea electiva si peso fetal estimado > 4300 g

180

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Momento del trmino del embarazo

El embarazo debe prolongarse hasta el trmino
La va del parto debe definirse con un criterio obsttrico
En pacientes con insulinoterapia, deben idealmente hospitalizarse a las 38 semanas de
gestacin, para planificar el momento de la interrupcin de acuerdo al bienestar fetal, la
presencia de patologa agregada y a las condiciones obsttricas. No se ha visto mayores
beneficios en prolongar la gestacin hasta las 40 semanas y si se ha registrado un mayor
peso fetal.
Manejo durante el trabajo de parto
a) Paciente sin tratamiento insulnico
No requiere tratamiento especial
Infundir solucin glucosada 5 % a 125 cc / h
b) Paciente con tratamiento insulnico
1.- Parto programado
No administrara la dosis de insulina de la maana
Glicemia en ayunas
Suero glucosado 5%, a 125 cc / h
Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina
Mantener glicemias entre 70 120 mg / dl
Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina/500 cc suero fisiolgico. Ajustar dosis
segn tabla 2
Suspender infusin de insulina despus del parto
La gran mayora de las pacientes con Diabetes Gestacional normalizan su intolerancia a la
glucosa despus del parto y no requieren tratamiento con insulina durante el puerperio
inmediato.
2.- Cesrea electiva
Programar la ciruga a primera hora
No administrar la dosis de insulina de la maana
Administrar infusin de insulina a 1 U / h. Regular dosis segn tabla 2.
Mantener glicemias entre 70 120 mg /dl
Suspender insulina post parto durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G. al 5% a
125 cc / h.

181

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Puerperio
Control glicemias de ayuna 2 y 3 da
Control solo diettico
Excepcional uso de insulina
Control post parto
Si la paciente durante los 3 das post parto present glicemia de ayuno elevadas se cataloga
como Diabetes Mellitus y debe continuar tratamiento con un diabetlogo.
Es obligatorio realizar a las 6 8 semanas una nueva PTGO para reclasificar su condicin e
iniciar el control si la PTGO resulta alterada.

Tabla 2. Ajuste de dosis de insulina durante el trabajo de parto (para 5 U Insulina

Cristalina en 500 cc Suero fisiolgico)
Glicemia
Insulina
Velocidad de infusin
mg / dl
U/h
cc / h
< 90
Suspender goteo
90 110
0,5
50
111 140
1,0
100
141 170
1,5
150
171 200
2,0
200
> 200
2,5
250
Nota: Se puede usar la insulina en concentraciones superiores para no administrar volumen
excesivo, especialmente si se dispone de bomba de infusin continua.

DIABETES PRE GESTACIONAL

Definicin
Paciente con antecedente de diabetes (tipo 1, tipo 2) diagnosticada antes de una gestacin
que se embaraza.
Prevalencia
La prevalencia de la Diabetes Pre Gestacional (DPG) es baja. Depende de la frecuencia de
Diabetes en la poblacin general. En nuestro pas la diabetes tipo 1 es poco prevalente y la
diabetes tipo 2 se manifiesta a edades ms tardas cuando la mujer disminuye la frecuencia
de sus embarazos. La prevalencia actual es de 1/1000 embarazos, sin embargo es probable
que aumente por la frecuencia actual de obesidad y la planificacin de embarazos a edades
ms tardas

182

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Problemas maternos asociados a DPG

Inestabilidad de la diabetes (descompensaciones metablicas frecuentes)
Insulinoterapia
Parto prematuro (polihidroamnios)
Asociacin a pre eclampsia (20 30%) e hipertensin arterial crnica
Retinopata (compromiso vascular)
Nefropata
Partos operatorios (mayor frecuencia de cesreas)
Problemas Fetales Neonatales
Abortos (15 30 %, solo en pacientes mal controladas)
Malformaciones congnitas (2 4 veces mas frecuentes en pacientes mal
controladas, con Hb. glicosilada elevada en el primer trimestre)
Muerte intrauterina (generalmente asociada a descompensaciones metablicas
durante el tercer trimestre)
Traumatismo obsttrico (macrosoma)
Retardo crecimiento intrauterino (vasculopata materna)
Prematurez
Distress respiratorio (mayor frecuencia de membrana hialina)
Alteraciones metablicas del recin nacido
Los riesgos maternos y perinatales aumentan significativamente en relacin a la severidad
de la diabetes y a los aos transcurridos desde su inicio. La clasificacin de White
considera estos factores y nos permite pronosticar el riesgos para el recin nacido (tabla 3).

Tabla 3. Clasificacin de White modificada

Clase
Edad comienzo
Duracin
A
Gestacional
B
> 20 aos
< 10 aos
C
10 19 aos
10 19 aos
D
< 10 aos
> 20 aos
F
Cualquiera
R
FR
H
T

Cualquiera
Cualquiera
Cualquiera
Transplante renal

183

Enfermedad vascular
No
No
Retinopata basal
Nefropata
Retinopata
proliferativa
Nefropata
Retinopata
proliferativa
Coronariopata

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Control
Policlnico especializado (atencin secundaria)
Asesora directa de equipo especialistas en diabetes
Control metablico estricto pre gestacional
Embarazo idealmente programado
Programacin del embarazo
Evaluar presencia de complicaciones (retinopata, nefropata)
Lograr buen control metablico mantenido al menos 2 meses antes del embarazo (Hb A1 <
8.5 % o Hb A1c < 7.5 %)
Al confirmarse el embarazo suspender precozmente los hipoglicemiantes orales
Suplemento con cido flico (400 mcg/da)
Control mdico del embarazo
Una vez diagnosticado el embarazo, se debe extremar el control metablico sobre todo
durante las primeras semanas para disminuir el riesgo de las malformaciones congnitas.
Realizar:
Examen de orina y urocultivo
Proteinuria de 24 hrs.
Creatinina y nitrgeno ureico plasmtico
Electrocardiograma
Fondo de ojo (luego control trimestral)
Tratamiento
Insulinoterapia
Rgimen calrico e hidratos de carbono
Educacin (autocontrol)
Actividad fsica
Control mdico cada 2 semanas hasta la semana 28 y luego todas las semanas
Objetivos metablicos
Glicemia en ayunas < 90 mg %
Glicemias post prandiales a las 2 hrs < 120 mg %
Hb A1 < 8.5 % o Hb A1c < 7,5 %
Cetonurias negativas
Ganancia de peso aceptable

184

Gua Perinatal CEDIP

Insulinoterapia
Habitualmente se debe intensificar el tratamiento con insulina. Los controles de glicemia se
deben realizar por lo menos 3 veces al da y se reajustarn las dosis cada vez que sea
necesario para lograr el mejor control metablico posible. Se han demostrado mejores
resultados cuando los controles de glicemias se realizan post-prandiales en comparacin a
esquemas con controles de glicemias pre-prandiales.
El esquema insulnico a emplear es individual y adaptado a cada caso. El esquema mas
simple empleado es el de 2 dosis diarias (desayuno y comida) y con mezcla de insulina
lenta con cristalina. En muchos casos ms severos se emplean esquemas de mltiples dosis
de insulina cristalina durante el da y una dosis de insulina lenta en la noche.
Debe emplearse el recurso hospitalizacin cada vez que se estime conveniente, ya sea para
estudio ajuste de tratamiento.
Control obsttrico
Control ecogrfico segn pautas del servicio. Descartar malformaciones cardiacas
(ecocardiografa ) y del SNC
Doppler arterias uterinas, si el recurso est disponible
Control materno de movimientos fetales (desde sem. 28)
Estudio bienestar fetal desde las 28 semanas (registro basal, perfil biofsico)
Deteccin precoz de pre eclampsia o hipertensin arterial
Hospitalizacin en caso de:

Mal control metablico

Patologa asociada
Deterioro de la funcin renal
Alteracin del test de evaluacin fetal
RCIU

Factores de mal pronstico

Previos al embarazo:
Hipertensin arterial
Clearance de creatinina < 50 ml / min.
Creatinina plasmtica > 1,5 mg /dl
Proteinuria > 2 g / 24 h
Durante el embarazo:
Cetoacidosis
Pre eclampsia
185

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Pielonefritis aguda
Proteinuria > 3 g/24 h
Falta de cooperacin materna

Momento del trmino de embarazo

DPG sin patologa asociada
a) Clase B - D de White a las 36 38 semanas con madurez fetal comprobada
b) Clase F - H de White entre las 34 36 semanas con madurez fetal
espontnea inducida con corticoides
DPG con patologa asociada
La interrupcin del embarazo se indicar segn la patologa, su severidad y el compromiso
materno y fetal.
Va del parto
La va vaginal es la indicada y debe ser definida con criterios obsttricos. Se recomienda la
operacin cesrea frente a un peso fetal > 4300 g, o en caso de una retinopata
proliferativa, cardiopata coronaria e insuficiencia renal grave.
Manejo del trabajo de parto
Debe emplearse el mismo esquema de una diabetes gestacional en tratamiento con insulina.
Manejo del parto por cesrea
Debe emplearse el mismo esquema de una diabetes gestacional en tratamiento con insulina.
Situaciones especiales
Maduracin pulmonar con corticoides: debe realizarse en todo embarazo < de 34
semanas. Debido a su efecto hiperglicemiante, se deber aumentar las dosis de insulina o
agregar insulina en infusin endovenosa.
Tocolisis: Se sugiere el uso de la alternativa Sulfato de Magnesio.

Cetoacidosis diabtica
En la diabtica embarazada, la cetoacidosis se puede presentar ms rpidamente y con
niveles de glicemia menores a los 300 mg/dl. Puede ser desencadenada por el estrs,
infecciones (urinaria), administracin de betamimticos (tratamiento del parto de

186

Gua Perinatal CEDIP

pretrmino) u omisin de la administracin de insulina. Tiene una alta tasa de mortalidad
materna y fetal.
El dficit de insulina por omisin de su administracin o deficiencia de sta deviene en
hiperglicemia y glucosuria. La diuresis osmtica provoca prdida urinaria de potasio, sodio
y agua. La hiperglicemia es agravada por el aumento de secrecin de catecolaminas y
glucagn secundaria a la hipovolemia. La lipolisis secundaria a la deficiencia de insulina
lleva al aumento de la oxidacin heptica de cidos grasos con aumento de los cuerpos
cetnicos que lleva a la acidosis metablica. Adicionalmente la hiperosmolaridad
plasmtica puede llevar a dao tisular por deshidratacin celular.
La presentacin clnica incluye dolor abdominal, nausea, vmito, poliuria y polidipsia. Al
examen fsico hay aliento cetnico, polipnea y respiracin superficial, hipotensin y
compromiso del sensorio que puede ir desde confusin hasta el coma.
El diagnstico se confirma por la presencia de hiperglicemia, cetonemia y cetonuria. Se
define como una glicemia mayor de 300 mg/dl (en el embarazo puede haber cetoacidosis
con niveles menores de glicemia), bicarbonato plasmtico 15 mEq/L y pH arterial menor de
7,3.
El objetivo del tratamiento obsttrico de la cetoacidosis es disminuir la alta incidencia de
muerte fetal (50-90%) y materna de esta condicin.
Medidas de tratamiento:
Ingreso a unidad de cuidados especiales
Monitorizacin fetal continua si feto es viable
Correccin dficit de volumen
Correccin de desbalance electroltico
Correccin de hiperglicemia
Tratamiento de la infeccin si est presente
En los aos recientes se recomienda el tratamiento de la hiperglicemia por infusin
continua de insulina y, lo que resulta en una terapia ms simple y con menos
complicaciones como hipoglicemia e hipocalemia observada con el tratamiento tradicional
por bolos de insulina.
Medidas generales de tratamiento:
Colocar dos vas venosas. Una para la terapia insulnica, la otra para la reposicin de
volumen. Tomar exmenes de glicemia, electrolitos plasmticos y cetonemia. Colocar
sonda Foley, administrar oxgeno por mascarilla. Monitorice el feto si ste es viable.
Control de ciclo horario. Repita frecuentemente los exmenes.
Los pacientes con cetoacidosis diabtica requieren una correccin simultnea de la
hiperglicemia y del desbalance hidroelectroltico y cido-bsico:

187

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Administracin de fluidos: El dficit es entre 3 y 5 litros. Administrar entre 1000 2000
ml de suero fisiolgico en la primera hora, luego continuar con una infusin de 300-500 ml
/ h. Si el paciente est hipotenso, ser necesario administrar un volumen mayor, monitorice
sto con va venosa central.
Terapia insulnica: Bolo inicial de 10-20 unidades de insulina cristalina endovenosa, hasta
alcanzar glicemias menores a 250 mg/dl. Puede realizarse tambin mediante infusin
continua de IC endovenosa de aproximadamente 10 U / h. (50 U de IC en 500 cc de suero
fisiolgico). Si la acidosis no responde en dos a tres horas, o si la glicemia no ha
descendido en al menos un 30% en el mismo perodo, debe aumentarse la infusin a 12-20
U / h. En caso de no contar con bomba de infusin continua, se utilizar el esquema de
bolos de insulina horarios (10 Unidades IV)
Administracin de glucosa: Al alcanzar glicemias de 200-250 mg/dl, iniciar infusin IV
por suero glucosado al 5% con insulina al 10% de la glicemia, e ir disminuyendo la
infusin de insulina segn las glicemias en forma gradual. Esto es para evitar hipoglicemias
y edema cerebral.
Administracin de potasio: Habitualmente existe hipercalemia al ingreso de la paciente.
Debe iniciarse la administracin de potasio cuando este se normaliza o desciende,
habitualmente a las 3-4 h de iniciada la terapia insulnica. Administrar 10-20 mEq / h de
potasio de una preparacin de 1000 c suero fisiolgico con 40 mEq de potasio. Debe
administrase con mucho cuidado y monitorizando la kalemia y diuresis.
Administracin de bicarbonato: Administrar bicarbonato slo si pH arterial es menor de
7,1 bicarbonato menor de 5 mEq.: 44 mEq de bicarbonato en 1000 cc de suero
fisiolgico. Si el pH es menor de 7,0, la dosis de bicarbonato debe ser doblada. Suspender
infusin de bicarbonato cuando el pH alcance 7,2. La alcalinizacin en cetoacidosis
diabtica es discutida por su potencial efecto en agravar la hipoxia tisular.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Introduccin
La enfermedad hemoltica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal
provocada por incompatibilidad sangunea materno-fetal, habitualmente al factor Rh. Dos
tercios de los casos de enfermedad hemoltica son debidos a incompatibilidad ABO; la
madre tiene en su suero anticuerpos contra los antgenos A, B o AB, presentes en los
eritrocitos del feto. En general, sin embargo, la enfermedad hemoltica ABO es leve o
moderada, y no requiere exanguneo-transfusin, y, habitualmente, su hiperbilirrubinemia
se controla bien con fototerapia.
Existen otros grupos sanguneos que pueden asociarse a enfermedad hemoltica (Tabla I).
La presencia de anticuerpos a estos antgenos se pesquisa igualmente a travs del Coombs
indirecto en la madre. Su importancia relativa ha aumentado en los ltimos aos, en la
medida que la profilaxis de sensibilizacin por Rh ha reducido los casos de esa enfermedad.

188

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Tabla 1. Anticuerpos asociados con

enfermedad hemoltica perinatal
ABO
Rh (C, D, E)
Kell
Duffy
c
S
Se denomina Rh (-) sensibilizada a aquella mujer que contiene en su sangre anticuerpos
contra el factor Rh, lo que significa que si ella recibe sangre Rh (+) esos anticuerpos
destruirn los glbulos rojos de la sangre recibida, produciendo una hemlisis masiva y una
reaccin de rechazo que puede ser fatal. La enfermedad hemoltica representa un modelo
de enfermedad perinatal: se origina en la madre por la presencia de anticuerpos, que
atravesando la placenta, aglutinan y hemolizan los glbulos rojos fetales. En los casos muy
graves, el feto puede desarrollar hidrops y morir in tero por falla cardiaca congestiva,
secundaria a la anemia hemoltica, como se muestra en la Figura 1, que resume la patogenia
de la enfermedad. El ttulo de anticuerpos que aumenta durante un embarazo incompatible
nos da una idea del rpido y sustancial incremento de los mismos que ocurre como
respuesta a la cantidad de antgeno que cruza la placenta. Las formas clnicas leves o
moderadas pueden explicarse por la inercia inmunolgica que presentan algunas pacientes,
la cual las protege de una inmunizacin de novo.
El sistema Rh en la especie humana est representado en su genotipo por 6 genes
alelomorfos que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-Ee.
Alrededor de la sexta semana de gestacin, el antgeno Rh est expresado en los glbulos
rojos humanos. El 45% de los individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55%
restante es heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus
progenitores. Algunas madres son clasificadas como RH (-), Du (+). El factor Du es un D
dbil, frecuentemente hallado en la raza negra. Genticamente, la paciente Du (+) es Rh
(+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.
La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios. Uno a 10% de las madres Rh (-)
se sensibiliza luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo embarazo, y 50% con
posterioridad al tercero. El riesgo de sensibilizacin post aborto es 2%, y es 4 a 5% despus
de un aborto provocado.
La incompatibilidad puede producir:
Aborto
Muerte fetal
Recin nacidos (RN) con las diferentes formas clnicas de enfermedad: hidrops
fetal, anemia congnita y sndrome ictrico. Librados a su propia evolucin, 20% de
estos RN llegan al kerncterus con bilirrubina entre 20 y 30 mg%; 80% de los casos
de kernicterus fallece, y el resto presenta idioca, espasticidad con movimientos
atetsicos y sordera.

189

Gua Perinatal CEDIP

Factores condicionantes de inmunizacin
Antecedente de transfusin incompatible
Cnyuge Rh positivo
Compatibilidad ABO fetomaterna: la incompatibilidad ABO en una paciente Rh (-)
confiere una proteccin parcial contra la isoinmunizacin primaria anti-Rh, pero no
as contra la respuesta inmunitaria secundaria. En la primera, los glbulos rojos
inmunizados por incompatibilidad anti-A o anti-B son secuestrados por el hgado,
rgano no inmunolgicamente activo, que no produce anticuerpos anti-Rh. En una
segunda respuesta inmunitaria, es el bazo el que recibe el estroma globular, y
produce anticuerpos anti-Rh.
Nmero de embarazos
Reaccin individual
Comportamiento placentario
Requisitos para el desarrollo de sensibilizacin al antgeno Rh
Incompatibilidad del sistema Rh entre la madre y el feto
Hemorragia transplacentaria (pasaje normal es menor de 0.3 ml por
embarazo)
Capacidad inmunognica del antgeno-D
Reactividad del sistema inmune materno
Factores que reducen la posibilidad de inmunizacin
Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada
Presencia concomitante de incompatibilidad ABO
La tercera parte de la poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no
responder al antgeno.
Factores que incrementan el riesgo de inmunizacin
Placenta previa, desprendimiento placentario, versin externa, operacin cesrea,
alumbramiento manual, aborto, embarazo extrauterino, biopsia de vellosidades coriales,
amniocentesis, cordocentesis, drogadiccin.
Respuesta inmunolgica
La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a meses) y
los anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900.000), y no atraviesan la
placenta. Ms tarde se producen IgG, de bajo peso molecular (160.000), especialmente
IgG1, que cruzan la placenta y ocasionan la hemlisis fetal.
Manejo de pacientes Rh (-) Du (-) no sensibilizadas
1. Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal
2. Si la paciente es sometida a procedimientos de diagnstico prenatal (biopsia de
vellosidades coriales o amniocentesis), administrar inmunoglobulina anti-Rh
3. Coombs indirecto a las 28 semanas de gestacin. Si no hay Ac, colocar
inmunoglobulina 300 ug IM. Si existen anticuerpos, manejo de acuerdo a
sensibilizacin.
190

Gua Perinatal CEDIP

4. En casos de trauma, hemorragia del tercer trimestre o amniocentesis, est indicado el
uso de inmunoglobulina anti-Rh.
5. Al parto, obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo en sangre de cordn. Si el RN
es Rh positivo o Du (+), colocar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh IM a la madre.
6. Si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de Kleihauer-Betke
para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por
cada 30 ml de sangre fetal transfundida a la madre.
7. Si paciente presenta un aborto o un embarazo ectpico, administrar 300 ug de
inmunoglobulina anti-Rh
8. Si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrrsele al menos 50 ug de
inmunoglobulinas anti-Rh por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al da siguiente debe
realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un exceso de anticuerpos
Manejo de pacientes Rh (-) sensibilizadas
La Figura 2 representa el flujograma de decisiones generales en relacin al grupo sanguneo
materno. Si el esposo es Rh (+), la paciente debe ser controlada en consultorio de alto
riesgo obsttrico. Toda mujer Rh (-) sensibilizada debe ser referida a un centro
especializado, donde el tratamiento de la madre y el nio pueda realizarse adecuadamente.
El nmero de casos que hoy vemos es significativamente menor que aos atrs, de modo
que no es posible que en muchos sitios se posea la experiencia necesaria para el manejo
individual de casos frecuentemente graves. La mortalidad perinatal por eritroblastosis fetal
fue alrededor del 50% hasta 1945, ao en que Wallerstein introdujo la
exanguineotransfusin. Este procedimiento redujo notablemente la mortalidad, previniendo
las muertes secundarias a kernicterus, pero no hizo nada por el 20 a 25% de los nios con
enfermedad hemoltica que moran hidrpicos (la mitad de los cuales alcanza ese estado
antes de las 34 semanas de gestacin).
Antecedentes relevantes para el manejo
1. Nmero de partos previos
2. Antecedente de profilaxis anti-D
3. Antecedente de morbimortalidad perinatal atribuible a hemlisis
4. Antecedente de transfusiones previas y exanguineotransfusiones o fototerapia de los RN
anteriores.
Manejo especfico
1. Las figuras 3 y 4 resumen el flujograma de decisiones en pacientes con isoinmunizacin
por factor Rh.
2. Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas.
3. Si el ttulo de anticuerpos permanece bajo 1/16, seguimiento ultrasonogrfico y parto a
trmino.
4. Si el ttulo de anticuerpos es = a 1/32, debe recurrirse a procedimientos que estimen el
grado de anemia fetal. Si estos mtodos sugieren la presencia de anemia fetal moderada
o severa, debe procederse a una cordocentesis para determinar el hematocrito fetal y, si
191

Gua Perinatal CEDIP

corresponde, realizar una transfusin intravascular. Los dos mtodos actualmente en
uso son la amniocentesis para espectrofotometra del lquido amnitico y la medicin de
la velocidad mxima de la arteria cerebral media mediante Doppler color. En madres
altamente sensibilizadas y/o con mala historia obsttrica, la primera amniocentesis o
velocimetra Doppler se realiza entre las 20 y 24 semanas de gestacin. Si no es as, se
practica alrededor de las 28 semanas.
5. Amniocentesis. En el lquido amnitico obtenido por amniocentesis se mide la densidad
ptica (DO) mediante espectrofotometra, en un rango que va de 300 a 700 mu de
longitud de onda (LO). Se dibuja una curva espectrofotomtrica en un grfico en que la
abscisa representa la LO, que corresponde a la bilirrubina. A mayor elevacin de ese
pico, mayor es la gravedad de la hemlisis fetal. La diferencia de DO entre la lectura
obtenida a 450 mU y la considerada normal para esa edad de embarazo (lnea recta
entre puntos obtenidos a 375 y 550 mU), da un valor (delta DO) que se traslada a un
grfico (Ver figura 5), donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y
la ordenada al delta DO, grfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley).
Los valores que caen en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados.
La zona B corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo
(zona A corresponde a valores = a 0,08 delta DO; zona C a valores > 0,4). Tambin
puede utilizarse una curva ms reciente que incluye valores desde las 14 semanas de
embarazo (Figura 6).

192

Gua Perinatal CEDIP

6. Velocimetra Doppler de la arteria cerebral media. La determinacin de la velocidad

mxima del flujo en la arteria cerebral media se basa en la relacin inversa que existe
entre la densidad sangunea y su velocidad. Por esta razn, los fetos con anemia
moderada o severa (con sangre menos viscosa) muestran un aumento significativo de la
velocidad en este vaso. Se prefiere la arteria cerebral media porque presenta un ngulo
cercano a 0 grados con respecto al haz de ultrasonido, lo que resulta en un error mnimo
al medir la velocidad del flujo. La medicin de la velocidad en arteria cerebral media
posee una sensibilidad de virtualmente un 100% en la identificacin de la anemia fetal
moderada o severa (es decir aquellas que requieren transfusin, con hematocrito menor
a 30%), con una tasa de falsos positivos de un 12%. La figura 7 muestra el grfico
utilizado para determinar si un feto se encuentra cursando con una velocidad mxima en
arteria cerebral media mayor a 1.5 mltiplos de la mediana, en cuyo caso se indica una
cordocentesis.

193

Gua Perinatal CEDIP

7. Cordocentesis. La incorporacin de la cordocentesis o puncin percutnea del cordn

umbilical al manejo de las madres Rh (-) sensibilizadas, constituy un quiebre
revolucionario, porque permiti el acceso directo a la circulacin fetal. Su uso permite
la tipificacin de grupo y Rh fetal, as como el conocimiento del hematocrito fetal. El
procedimiento aumenta la sensibilizacin materna, de modo que debe reservarse para
casos en que se sospecha compromiso severo del feto. Si la cordocentesis permite
certificar un hematocrito fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para
proseguir inmediatamente con transfusin intravascular directa. Si la cordocentesis
establece que el grupo fetal es Rh (-), la madre puede continuar su control habitual.
Indicaciones generales para practicar cordocentesis
Espectrofotometra de LA en zona de riesgo relevante de anemia fetal (por
ejemplo, zona B alta y C de Liley).
Velocidad en arteria cerebral media mayor de 1.5 mltiplos de la mediana
Hidrops fetal
Inmunizacin a anticuerpos diferentes al Rho y ABO (irregulares).
Otras:
Discordancia entre nivel de anticuerpos y DO 450
DO 450 no confiable
8. Evaluacin ultrasonogrfica. Cuando el feto est moderada a severamente afectado por
la hemlisis, ocurren cambios fisiopatolgicos, varios de los cuales pueden detectarse
mediante ultrasonografa. Por esta razn, su uso permite complementar muy bien al
194

Gua Perinatal CEDIP

Coombs y a la espectrofotometra en el manejo de estas madres. La ultrasonografa es
un mtodo seguro, no invasivo, y que generalmente identifica el feto que est sufriendo
hemlisis severa.
Signos ultrasonogrficos de anemia fetal
Efusin pericrdica
Cardiomegalia
Hepatomegalia
Ascitis e hidrops fetal
Polihidroamnios
Aumento del grosor placentario (> 5 cm)
Signos funcionales:
Circulacin hiperdinmica
Aumento de la velocidad en territorio venoso
Hallazgos sugerentes de aumento de presin intra-auricular
derecha
Disfuncin cardaca progresiva

9. Transfusin intrauterina: indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la

prematuridad atentara contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse el
procedimiento, moriran in tero antes de las 34 semanas. Indicada especficamente
cuando la espectrofotometra, el ultrasonido, la velocidad mxima en arteria cerebral
media y la obtencin directa de hematocrito muestran un riesgo fetal importante. La
transfusin puede realizarse mediante el depsito de glbulos rojos en la cavidad
peritoneal fetal o directamente en la vena umbilical.
a) Transfusin intrauterina intraperitoneal: clculo de sangre a transfundir en la
transfusin fetal intraperitoneal = (nmero semanas de gestacin 20) multiplicado
por 10. Se transfunden de a 10 ml, monitorizando la FCF. Si hay ascitis se aspira
antes de la transfusin una cantidad igual al volumen de sangre que va a transfundirse.
No se recomienda indicar este procedimiento antes de la semana 24.
Complicaciones precoces: puncin arteria fetal o corazn fetal
desencadenamiento de trabajo de parto RPM DPPNI infeccin ovular
muerte fetal.
Complicaciones tardas: reaccin inmunitaria fetal por sensibilizacin a linfocitos
del donante susceptibilidad mayor a infecciones virales en el primer ao de vida
en los sobrevivientes.
Los mejores resultados perinatales con transfusin intraperitoneal fueron reportados por el
grupo de Bowman, en Manitoba. Hasta antes de la transfusin intravascular, su centro
poda ofrecer un 70% de posibilidades de sobrevida fetal global, y un 50% en caso de
existir hidrops. Actualmente la mortalidad perinatal por enfermedad hemoltica es 5 a 10%,
si bien la frecuencia de la enfermedad es significativamente menor que en el pasado.

195

Gua Perinatal CEDIP

b) Transfusin intrauterina intravascular: esta tcnica puede indicarse desde las 20
semanas de gestacin, e incluso algo antes. Consiste en la colocacin de una aguja 22
20 gauge en el lumen de un vaso umbilical, y transfundir a su travs la sangre
necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles normales. En los ltimos 7 aos
ha aumentado el nmero de centros que en el mundo realizan este procedimiento.
Complicaciones: infeccin RPM parto prematuro hemorragia fetaltamponamiento, trombosis o laceracin del cordn umbilical espasmo arteria
umbilical desprendimiento placentario hemorragia feto-materna.
Mediante transfusin intravascular, la sobrevida reportada es 70 a 85% para los fetos
hidrpicos, y 85 a 95% para los no hidrpicos, lo que representa una mejora significativa
en relacin a los resultados con transfusin intraperitoneal.
10. Dosis altas de gamaglobulina: el uso de altas dosis de gamaglobulina en los casos
severos de enfermedad hemoltica, 400 mg/kg/da, durante 5 das, en series de
tratamiento repetidas cada 15 a 21 das, es una teraputica de reciente implementacin.
Descrita originalmente en neonatos afectados de enfermedad hemoltica, su uso prenatal
ha permitido reducir el nmero de procedimientos invasivos, posponiendo el
agravamiento de la enfermedad a edades gestacionales ms avanzadas. Tiene un costo
elevado. No debe utilizarse en fetos hidrpicos, ni despus de las 28 semanas.
Hechos a considerar en la interrupcin del embarazo de madre Rh (-) sensibilizada
1. Historia obsttrica previa
2. Cigocidad del cnyuge
3. Edad gestacional y estimacin de peso fetal y madurez pulmonar fetal
4. Presencia de complicaciones maternas y/o fetales asociadas
5. Ttulo de anticuerpos en gestacin actual
6. Espectrofotometra de LA o medicin de la arteria cerebral media
7. La va del parto ser vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y
condiciones obsttricas. En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin nios vivos,
generalmente sin condiciones obsttricas favorables, se preferir la operacin cesrea.
Profilaxis anti Rh
1. Se basa en que la administracin pasiva de un ttulo alto de anticuerpos anti-Rh, en
forma de plasma o de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin excepcin la
inmunizacin de una madre Rh (-). La gamaglobulina anti-D hoy utilizada, es preparada
a partir del plasma de donantes Rh (-) hiperinmunizados, y a partir de cultivos de
tejidos. Desde 1985 todo el plasma utilizado ha sido testeado para HIV. En el futuro, la
gamaglobulina monoclonal reemplazar a la hoy empleada.
2. La gamaglobulina se utiliza solamente por va intramuscular. La dosis estndar de
inmunoglobulina Rh es de 300 ug, cantidad que neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh
(+) que pasa a la circulacin materna. En partos que tienen riesgo de hemorragia
fetomaterna mayor de 30 ml (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta
normoinserta, bito fetal), debe indicarse el mtodo de Kleihauer-Betke, que permitir
precisar qu dosis adicional debe administrarse para lograr la profilaxis buscada. Por

196

Gua Perinatal CEDIP

cada 25 a 30 ml de sangre fetal en la circulacin materna, deben administrarse 300 ug
de inmunoglobulina.
3. Si durante el embarazo existe hemorragia trasplacentaria importante, pueden usarse
hasta 600 ug de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemlisis fetal significativa (por
la administracin pasiva de anticuerpos). Si la hemorragia excede los 50 ml, puede
determinarse la condicin hemodinmica fetal (velocimetra en arteria cerebral media y
ecocardiografa funcional) para valorar la necesidad de someter el feto a una
cordocentesis que permita determinar grupo, Rh y hematocrito fetal, as como practicar
transfusin intravascular si es necesario.
4. Se deben administrar 300 ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs
indirecto negativo y padre Rh (+), en los siguientes casos:
a) si tuvo parto de hijo Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72
horas postparto.
b) a las 28 semanas de gestacin con Coombs indirecto negativo y a las 24 a 72 horas
postparto si el RN es Rh (+), independientemente del grupo ABO del nio.
c) si se omiti la administracin de la gamaglobulina 24 a 72 horas postparto, puede an
administrarse hasta 4 semanas despus del parto.
d) si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectpico o mola
hidatidiforme.
e) si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La
dosis administrada debe repetirse cada vez que se efecte un nuevo procedimiento.
f) si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.
g) si existe metrorragia de la segunda mitad del embarazo.
La incidencia de inmunizacin en madres Rh (-) tratadas en el posparto con gamaglobulina
Rh inmune al tener un nio Rh (+), es de aproximadamente el 2%. Cuando se administran,
adems, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de
inmunizacin disminuye al 0,2%.
Manejo de la paciente Rh (+)
1. Obtener grupo de sangre y Rh y Coombs indirecto en la primera visita prenatal.
2. Si no existen anticuerpos detectables no se requieren nuevas evaluaciones, a menos que
la paciente reciba una transfusin sangunea o que surja una hemorragia
transplacentaria demostrada.
3. Si el Coombs es positivo, identificar el anticuerpo especfico y determinar el ttulo, as
como si es IgM o IgG. Si se trata de IgM, no hay problemas porque no atraviesan la
placenta.
4. Si el anticuerpo identificado es IgG, debe seguirse el ttulo y manejar como si fuese Rh
(-) sensibilizada.
197

Gua Perinatal CEDIP

5. La Tabla 1 muestra algunos de los anticuerpos irregulares encontrados en nuestra

especialidad.
6. Los anticuerpos Lewis son los ms frecuentemente encontrados entre los anticuerpos
irregulares, pero son IgM y no causan eritroblastosis fetal. El grupo Lutheran (Lu)
puede producir una anemia leve que se maneja en forma expectante.

(Ver esquemas)

198

Gua Perinatal CEDIP

Figura 1

199

Gua Perinatal CEDIP

Figura 2

200

Gua Perinatal CEDIP

Figura 3

201

Gua Perinatal CEDIP

Figura 4

Lecturas recomendadas
1. Bowman JM: The management of Rh-Isoimmunization. Obstet Gynecol 1978; 52: 1- 16
2. Bowman JM, Chown B, Lewis M, Pollock JM: Rh-isoimmunization during pregnancy:
antenatal prophylaxis. Can Med Assoc J 1978; 118:623
3. Bowman JM: Controversies in Rh prophylaxis: Who needs Rh immune globulin and
when should it be given? Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 289
4. Grannum P, Copel JA, Moya FR y col: The reversal of hydrops fetalis by intravascular
intrauterine transfusion in severe isoimmune fetal anemia. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:
114
202

Gua Perinatal CEDIP

5. Liley AW: Intrauterine transfusion of the foetus in haemolytic disease. Br Med J 1965; 2:
1107
6. Margulies M, Schanfield M: Inter-relacin entre las clases de IgG y el desarrollo clnico
de la enfermedad hemoltica neonatal. Rev Arg Transfusin 1979; 5(3-4): 83
7. Margulies M, Voto LS, Mathet ER, Margulies M: High-dose intravenous IgG for the
treatment of severe Rhesus alloimmunization.Vox Sang 1991; 61: 181
8. Oyarzn E, Gormaz G, Gonzlez, et al: Transfusin fetal intravascular en el manejo de la
enfermedad hemoltica perinatal. Reevaluacin de nuestra experiencia. Rev Chil Obstet
Ginecol 1996; 61(5): 341-348 Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(3): 181-188
9. Oyarzn E, Tsunekawa H, Hernndez A, Gonzlez P: Intravascular transfusion: neonatal
outcome at 2-year follow-up. 18th Annual Meeting of the Society of Perinatal
Obstetricians. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: S153
10. Voto LS, Margulies M: Frequency and timing of intravascular intrauterine transfusion
reconsidered. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 255
11. Mari GC, for the collaborative group for Doppler assessment of the blood velocity in
anemic fetuses. Non invasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to
maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:92-14.
La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Enrique Oyarzn y Ricardo
Gmez

EMBARAZO MULTIPLE
Introduccin
La incidencia de gestacin gemelar es de aproximadamente 1 caso por 80 y la de
embarazos triples de 1 en 8000 recin nacidos vivos.
El embarazo gemelar puede ser mono o multizigtico y la relacin entre ambos tipos es de
1:2 respectivamente.
La gestacin monozigota surge de la fertilizacin de un vulo un espermio, la cual da
origen a un zigoto que luego se divide y da como resultado dos fetos con idntico genotipo.
Las tasas de embarazos gemelares monozigticos son constantes a travs del mundo. En
cambio, la gestacin multizigota resulta de la fertilizacin de huevos separados por
espermios separados, resultando fetos con distinto genotipo. Este tipo de gestacin vara
segn la raza, edad y paridad de la madre y en el ltimo tiempo se ha incrementado debido
al creciente uso de tcnicas de reproduccin asistida y la utilizacin de inductores de la
ovulacin. Tambin se ha descrito un aumento de las gestaciones monozigticas con el uso
de estas tcnicas, por lo que no es correcto clasificar de mltizigticos a todos los
embarazos mltiples que resultan de los programas de fertilizacin asistida. La placentacin
en los monozigticos depender del momento en que ocurre la divisin despus de la
fertilizacin. Si esta divisin ocurre en las primeras 48 horas el resultado ser una
placentacin bicorial-biamniotica, cuya frecuencia es del 30%. Si ocurre entre los das 3 y 8
post-fertilizacin existir una placenta nica con dos sacos amniticos, resultando en una
placentacin monocorial-biamnitica que tiene una frecuencia del 68%. En el 1% de los
casos la separacin sucede entre los das 9 y 12 y se genera una placenta con un solo saco
amnitico, resultando una placentacin monocorial-monoamnitica. Si la separacin ocurre

203

Gua Perinatal CEDIP

despus de los 13 das se generan siameses cuya ocurrencia es de 1 caso por cada 600
embarazos gemelares. Despus de los 17 das la divisin dar como resultado un embarazo
nico.
Los embarazos dizigticos producen siempre una placentacin del tipo bicorial
biamnitica.

Diagnstico del embarazo mltiple

En la tabla 1 se describen los distintos elementos para el diagnstico tanto clnico como
ultrasonogrfico de los embarazos mltiples. En general, un buen examen clnico puede dar
la sospecha diganstica de que se est frente a un embarazo gemelar, pero es el ultrasonido
el mtodo de eleccin para el diagnstico de certeza. Adems el ultrasonido nos permite
establecer la corionicidad de la gestacin, lo cual no significa poder siempre determinar la
zigosidad de un embarazo mltiple, ya que un embarazo monozigtico puede tener una
placentacin mono o bicorial. Slo en algunas situaciones la determinacin de la
corionicidad es posible. Por ejemplo, cuando los gemelos son de distinto sexo o la
placentacin es monocorial se puede asegurar que se trata de embarazos di y monozigticos
respectivamente.
Tabla 1. Diagnstico de embarazo mltiple
Clnico
- Altura uterina aumentada en relacin a la edad gestacional
- Auscultacin de ms de un tono fetal
- Palpacin de ms de un feto

Ecogrfico
Diagnstico de certeza:
- nmero de fetos y sexo
- nmero de sacos amniticos
- nmero de placentas
- descartar fetos unidos
Evaluacin de zigosidad. Signos de sospecha de gestacin bicorinica:
- dos placas corinicas diferenciadas
- engrosamiento de la membrana interamnitica (>2 mm)
- visualizacin de cuatro capas en la membrana interamnitica
- signo de lambda en la insercin de la membrana en la placenta (en
forma de tringulo en el punto de insercin de las membranas)

Complicaciones del embarazo mltiple

La morbilidad materna en los embarazos mltiples est aumentada 3 a 7 veces en
comparacin a las gestaciones nicas. Las principales causales de este aumento en la
morbilidad de la madre se muestran en la tabla 2.

204

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Tabla 2. Complicaciones maternas en

embarazo Mltiple
Gestosis e hiperemesis gravdica
Preeclampsia
Diabetes gestacional
Anemia
Sndrome edematoso
Desprendimiento prematuro de placenta
Polihidroamnios
Parto prematuro
Mayor incidencia de parto cesrea
Metrorragia postparto (inercia uterina)
Trastornos psicolgicos post-parto
La morbi-mortalidad perinatal tambin est aumentada en los embarazos gemelares. El
riesgo de morir de un gemelo es 3 a 10 veces mayor comparado con el del producto de una
gestacin nica. La principal causa de este aumento en la mortalidad, como tambin de la
morbilidad es la prematurez. El 50% de los embarazos gemelares dobles y el 88% de los
triples se resuelven antes de las 37 semanas. El riesgo de nacer con bajo peso (<2.500 gr) es
10 veces mayor en los gemelares dobles y aumenta 18 a 20 veces en los casos de
embarazos triples. En la tabla 3 se enumeran las principales complicaciones fetales de los
embarazos mltiples. En la tabla 4 se muestran algunas complicaciones especficas segn el
tipo de embarazo gemelar que se trate. El peor pronstico perinatal lo tienen los embarazos
gemelares monocoriales-monoamniticos y el menor corresponde a los embarazos
bicoriales-biamniticos, teniendo los embarazos monocoriales-biamniticos un pronstico
intermedio.
Tabla 3. Complicaciones fetales de los embarazos mltiples
Aborto
Prdida de un feto: segn la edad gestacional
<14 semanas: gemelo evanescente (sin riesgo)
>20 semanas: mayor riesgo, especialmente en monocoriales
Aumento de la mortalidad perinatal
Prematurez
Restriccin del crecimiento intrauterino (simultneos o discordantes)
Sndrome de transfusin feto-fetal (monocoriales)
Polihidroamnios (PHA)
Anomalas congnitas
Entrelazamiento de cordones umbilicales (monoamniticos)
Fetos unidos, pagos o siameses (monozigticos)
Colisin de gemelos durante el parto
Mayor incidencia de lesiones neurolgicas, Jimar grado de anemia

205

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Tabla 4. Riesgos segn condicin

Gestacin monocorinica:
transfusin feto-fetal
riesgo vital del gemelo superviviente en caso de muerte del otro
gemelar despus de las20 semanas

Gestacin monoamnitica:
entrelazamiento de cordones
PHA
colisin de gemelos en el parto

Control prenatal
El resumen de las acciones obsttricas bsicas que se deben llevar a cabo durante los
controles prenatales de las pacientes con embarazos gemelares de detallan en la tabla 5.
Tabla 5. Resumen de las acciones obsttricas bsicas a realizar en el embarazo
Mltiple
Acciones obsttricas
Educacin e informacin precoz de los riesgos maternos y fetales y de las medidas
precautorias, con especial atencin al riesgo de prematurez.
Reposo relativo. Tomar medidas necesarias en especial en la madre que trabaja.
Abstinencia sexual durante tercer trimestre.
El reposo de ser en decbito lateral
La dieta diaria desde el primer trimestre debe ser hiperprotica, con abundantes
lquidos y aportar
300 Kcals/d sobre los requerimientos normales, 60-80 mg/d de fierro elemental,
1500-2000 mg/d de calcio y 1mg/d de cido flico.
La ganancia de peso ideal es de 16 a 20 Kg durante el embarazo.

No se ha demostrado la utilidad mltiple del tratamiento con betamimticos orales, ni del

cerclaje cervical para prevenir el parto de pretrmino en los embarazos mltiples.
Vigilancia antenatal del embarazo mltiple
Una vez confirmado el diagnstico de un embarazo mltiple, los esfuerzos del manejo
antenatal se deben concentrar en tratar de prevenir el parto prematuro, vigilar el crecimiento
fetal y determinar el mejor momento y la mejor va para el parto.

206

Gua Perinatal CEDIP

En la vigilancia antenatal de este tipo de gestaciones se ocupan los mismos mtodos que en
los embarazos nicos. En la tabla 6 se describen las directrices para la adecuada vigilancia
antenatal de los embarazos mltiples sin complicaciones.
Tabla 6. Vigilancia antenatal (ver captulo)
Test
Frecuencia
Semana 12: confirmar diagnstico y
determinar corionicidad
Semana 18-20: revisin de anatoma y
placenta
Ultrasonido
Semana 24-26: revisin de anatoma y
crecimiento fetal
Semana 32-34: control del crecimiento
Pre-parto:
determinacin
de
las
presentaciones fetales
Inicio segn evolucin de parmetros
RBNE
ecogrficos y clnicos
Inicio segn evolucin de parmetros
Perfil biofsico
ecogrficos y clnicos
En situaciones de RCIU, discordancia o
Doppler umbilical
de preeclampsia asociada

Acciones en problemas especficos

Trabajo de parto prematuro
Las medidas generales bsicas que se deben llevar a cabo son las mismas que se realizan en
el manejo del trabajo de parto prematuro de un embarazo nico. Estas se detallan en el
captulo de parto prematuro. Se debe tener en cuenta que la tocolisis con betamimticos
tiene un riesgo mayor de producir edema pulmonar agudo en la madre cuando es utilizada
en los embarazos gemelares, por lo que se requiere de un adecuado control del balance
hdrico y una estricta monitorizacin de la madre.
La rotura prematura de membranas se manejar de igual forma que en los casos de
gestaciones nicas. Ver captulo de rotura prematura de membranas.
Restriccin del crecimiento fetal
La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) complica aproximadamente al 47% de
las gestaciones mltiples.
Los parmetros que se usan para evaluar el crecimiento fetal en gestaciones nicas, as
como las tcnicas de evaluacin antenatal, han demostrado ser adecuados para la
evaluacin del crecimiento fetal en las gestaciones mltiples. Ver captulos respectivos.

207

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Parmetros ecogrficos que evidencian la discordancia

Dimetro biparietal (DBP) > 6 mm de diferencia entre ambos fetos
Circunferencia abdominal (CA) > 20 mm de diferencia entre ambos fetos
Fmur > 5 mm de diferencia entre ambos fetos
Estimacin de peso fetal (EPF) >20% de diferencia entre ambos fetos (el % de
diferencia se calcula con respecto a la EPF del feto mayor)
Gemelos con crecimiento discordante
Complica al 15% de las gestaciones mltiples. Aunque no siempre el crecimiento
discordante se debe a un proceso patolgico, la mayora de las veces la discordancia se
produce a consecuencia de la insuficiencia placentaria, la placentacin anormal y/o la
anomala congnita de un de los gemelos o a la presencia de un sndrome de transfusin
feto-fetal.
Sndrome de transfusin feto-fetal
Es propio de los embarazos monocorinicos y se presenta en el 5 a 15% de estos. En este
grupo de pacientes se desarrolla una grave descompensacin hemodinmica secundaria al
desbalance en el flujo de las anastomosis arterio-venosas placentarias que comunican las
circulaciones de ambos fetos. Esas alteraciones hemodinmicas llevan a que uno de los
fetos se comporte como un dador y el otro como un receptor.
Puede ser diagnosticado desde las 20 semanas mediante la demostracin de una
discrepancia en el tamao de los fetos, la evaluacin del lquido amnitico y/o la deteccin
de alteraciones hemodinmicas. Constituye una situacin de mal pronstico con una
mortalidad perinatal del 70% si no se efectan las medidas teraputicas adecuadas y se deja
en evolucin espontnea.
Sndrome de transfusin feto-fetal
Caractersticas del feto dador:
RCIU
Anemia
Hipovolemia
Oligohidroamnios (OHA)

Caractersticas del feto receptor:

Aumento de tamao (hydrops)
Hipervolemia e insuficiencia cardiaca
secundaria
Polihidroamnios (PHA)

208

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Alternativas teraputicas
Existen 2 opciones de tratamiento que estn actualmente en evaluacin:
Amniocentesis seriadas descompresivas: consiste en la extraccin de lquido amnitico
(LA) del saco receptor. Esto disminuye la dificultad respiratoriamaterna (secundaria al
PHA), disminuye la posibilidad de parto de pretrmino y reduce la presin sobre los
shunts vasculares lo cual permite compensar las circulaciones entre ambos fetos. Se
deben realizar cada 2 o 3 das dependiendo del resultado y extrayendo 1000 a 1500 cc por
vez. Constituye una alternativa teraputica recomendable.
Ablacin de los shunts superficiales con lser mediante fetoscopia: Constituye una
modalidad invasiva cuyo objetivo es separar las circulaciones de ambos fetos. An no
est disponible en el pas.
La vigilancia antenatal estricta y la decisin del momento de interrupcin deben llevarse a
cabo en un centro que cuente con unidades de alto riesgo obsttrico y de cuidados
intensivos neonatal.
Muerte de uno de los fetos despus de las 20 semanas de gestacin
Se asocia a un elevado riesgo de parto prematuro, RCIU y morbi-mortalidad perinatal del
gemelo sobreviviente. El riesgo de muerte fetal es dos veces mayor en los embarazos
gemelares monocorinicos que en los dicorinicos. El feto sobreviviente tiene mayor riesgo
de muerte perinatal y de problemas neurolgicos como microcefalia, hidra-anencefalia y/o
encefalomalasia multiqustica.
La conducta es expectante con una vigilancia estricta del feto sobreviviente hasta alcanzar
una edad gestacional de aproximadamente 32 semanas o ms, dependiendo de la data de
muerte del otro gemelar. Si bien el riesgo de coagulopata materna es bajo, se debe
monitorizar la hemostasia materna con los exmenes de laboratorio disponibles en cada
centro (TP, TTPK, recuento plaquetario, fibringeno y/o PDF).

Gestacin monoamnitica
Los gemelos monoamniticos estn asociados con un 50% de mortalidad perinatal. Esta
alta mortalidad se debe en parte al entrelazamiento de los cordones umbilicales. El manejo
tradicional consiste en una estricta vigilancia antenatal y en planear la interrupcin por
operacin cesrea una vez alcanzada la madurez pulmonar o a las 37 semanas si
consideramos que el riesgo de entrelazamiento de los cordones va disminuyendo a medida
que avanza la gestacin, ya que el mayor tamao de los fetos les impide movimientos
complejos.

Gestaciones con tres o ms fetos

Tienen un mayor riesgo de prematuridad, producindose espontneamente el parto entre las
32 y 34 semanas en las gestaciones triples y entre las 30 y 31 semanas en las cudruples.
Adems existe un mayor riesgo de mortalidad perinatal y RCIU.

209

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Atencin en el intraparto
Consideraciones generales.
Es fundamental el diagnstico precoz de las complicaciones. Con esta premisa, la conducta
ser similar a la descrita en el caso del parto de una gestacin simple. Debe tenerse especial
consideracin a la monitorizacin continua de cada feto durante el trabajo de parto.
Adems, debe tenerse en cuenta que despus del nacimiento del primer gemelar existe el
riesgo de desprendimiento placentario y/o procidencia de cordn umbilical del segundo
gemelar.

Atencin del parto

Las decisiones obsttricas dependern de:
El nmero de fetos
Las presentaciones fetales
La edad gestacional
La estimacin del peso de cada feto
La capacitacin del personal involucrado en la atencin del parto
De los medios del centro hospitalario
Va de parto
Si no existen patologas obsttricas asociadas, el manejo debe ser expectante y en evolucin
espontnea hasta el trmino para los gemelares dobles y hasta las 32-35 semanas para los
embarazos con mayor nmero de fetos.
Las presentaciones a trmino son:
vrtice / vrtice 42%
vrtice / no-vrtice 38%
no-vrtice / cualquier presentacin 19%
En la variedad vrtice/vrtice, la va del parto de no existir contraindicacin es la va
vaginal. El intervalo de tiempo entre el parto del primer y el segundo gemelar es variable y
mientras la monitorizacin del segundo gemelar sea normal, es posible que este exceda los
30 minutos que tradicionalmente se describan como lapso de tiempo mximo aceptado.
En las presentaciones vrtice/no-vrtice es posible intentar la versin externa del segundo
gemelar hacia vrtice (atencin del parto del segundo gemelar en ceflica).
Tambin es posible la atencin del parto del segundo gemelar en presentacin de nalgas
cuando la versin fracasa. Deben considerarse la EPF de ambos gemelos y la adecuada
anestesia de la madre como condiciones para el intento de una versin externa (EPF sobre
2000 gr y condiciones para el parto en nalgas). La versin externa se puede realizar
exitosamente en el 75% de los casos. Si el segundo gemelar es mayor que el primer
gemelar debe considerarse la opcin de operacin cesrea. En el caso de un segundo
gemelar no-vrtice con EPF menor a 2000 gr y en que haya fracasado la versin externa se
sugiere la operacin cesrea.
Existe evidencia clnica reciente que demuestra que la va de parto ms segura en un
embarazo nico en presentacin podlica independiente de la edad gestacional y del peso

210

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fetal es la cesrea. Sin embargo, an es prematuro prolongar esta evidencia hacia la
conducta en la va de parto de un segundo gemelar en presentacin podlica. En los casos
en que el primer gemelar est en una presentacin no-vrtice la va de parto se resolver por
operacin cesrea. En la tabla 7 se enumeran las situaciones en las cuales la va de parto del
embarazo gemelar debe ser la operacin cesrea.
Tabla 7. Indicaciones absolutas de cesrea en el embarazo mltiple
Indicaciones de cesrea
Primer gemelar en presentacin no-vrtice
Gemelos mono-amniticos
Siameses
Gestacin con tres fetos o ms
La va de parto recomendada en las gestaciones mltiples con tres o ms fetos es el parto
cesrea, sin embargo la situacin puede ser reevaluada caso a caso, de acuerdo a lo
reportado en la literatura. En la tabla 8 se enumeran de los cuidados que se deben tener en
el post-parto de un embarazo gemelar.
Tabla 8. Cuidados post-parto
Diagnstico y deteccin precoz de las complicaciones
Profilaxis de la inercia uterina con uterotnicos evitando as las transfusiones
Atencin neonatal en centro adecuadamente capacitado
Apoyo psicolgico de la madre

Lecturas recomendadas
1. Kovacs B, Kirschbaum TH and Paul RH: Twin gestations. Antenatal care
and complications. Obstet Gynecol 1989; 74: 313-7
2. Hays PM and Smelter JS: Multiple gestation. Clin Obstet Gynecol 1986; 29:
264-85
3. O` Grady J. Mltiple Pregnancy. Queenan J, editor.High Risk pregnancy. 4 Edicin.
Blackwell Science 1999. Pags 204-35.
La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Ernesto Villablanca y Rogelio
Gonzlez

211

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CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
Introduccin
La enfermedad cardiovascular materna es la principal causa de mortalidad no obsttrica en
la embarazada. Se estima que est presente en 1% de los embarazos. Los progresos
alcanzados en el cuidado obsttrico y en la prevencin y tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares han permitido reducir en forma considerable los riesgos de esta
asociacin.
Fisiologa circulatoria y embarazo
Los principales mecanismos hemodinmicos de adaptacin (ver tabla 1), son el resultado de
una serie de respuestas neurohumorales que se inician precozmente en el embarazo. Esto
permite incrementar el dbito cardaco y el volumen sanguneo en 30 a 50% sobre niveles
basales. Inicialmente se produce un aumento desproporcionado del volumen plasmtico con
respecto a la masa eritrocitaria, lo que explica la anemia fisiolgica del embarazo. A
medida que avanza la gestacin la compresin progresiva de la vena cava por el tero
grvido puede producir una cada significativa del retorno venoso, lo que se puede evitar si
la paciente adopta una posicin de decbito lateral izquierdo. Durante el trabajo de parto,
las contracciones uterinas se asocian a un aumento de la presin arterial, de la frecuencia
cardaca y del gasto cardaco asociado a un aumento significativo del consumo de oxgeno.
Despus del parto y alumbramiento hay un aumento del retorno venoso. Generalmente, este
aumento del retorno venoso compensa la prdida de sangre producida durante el parto. La
frecuencia cardaca cae de inmediato, y el volumen eyectivo empieza a caer en las primeras
24 hr del puerperio, pudiendo demorar hasta 3 semanas la recuperacin del dbito cardaco
al nivel pre-embarazo.
Tabla 1. Cambios hemodinmicos durante el embarazo normal
Parmetro
Cambio
Elevacin
30-50%
Dbito cardaco
Descenso
Resistencia vascular sistmica
Descenso
Resistencia vascular pulmonar
Elevacin
Volumen sistlico
Elevacin 10 latidos / min
Frecuencia cardaca
Elevacin 40-50%
Volumen sanguneo
Descenso leve
Presin arterial
Sntomas y signos cardiovasculares en el embarazo
Los cambios hemodinmicos son responsables de sntomas y signos cardiocirculatorios
propios del embarazo normal. Ellos dificultan la evaluacin de pacientes portadoras de
cardiopata, especialmente en lo que se refiere a disnea, edema y soplos cardacos. Las
tablas 2 y 3 presentan los sntomas y signos que deben hacer sospechar la presencia de una
cardiopata en una mujer embarazada.

212

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Tabla 2. Sntomas indicadores de cardiopata en la

mujer embarazada
Sntomas
Disnea Progresiva
Ortopnea
Disea Paroxstica Nocturna
Hemoptisis
Sncope de esfuerzo
Angor de esfuerzo
Tabla 3. Signos indicadores de cardiopata en la mujer
embarazada
Signos
Cianosis
Hipocratismo digital
Ingurgitacin yugular persistente
Soplo sistlico mayor a III IV/VI
Soplo diastlico
Cardiomegalia
Arritmia sostenida documentada
Desdoblamiento fijo del segundo ruido
Signos de Hipertensin Pulmonar
Riesgo materno de la cardipata embarazada
Si se tienen presentes los cambios circulatorios que ocurren en el embarazo normal, se
puede inferir que slo algunas cardiopatas ofrecen un riesgo mayor de descompensacin.
Estas son fundamentalmente aquellas que presentan una resistencia fija al aumento del
dbito cardaco, las con cortocircuito de derecha a izquierda y las que son portadoras de
prtesis valvulares. La tolerancia de las cardipatas al embarazo depende principalmente
del tipo de cardiopata que presenten y de la capacidad funcional previa al embarazo (ver
tablas 4, 5, 6 y 7). Adems, pueden ocurrir complicaciones que agravan una cardiopata
preexistente, las cuales tambin se pueden presentar en mujeres con corazones previamente
sanos (ver tabla 8). Por ltimo, la embarazada con corazn previamente sano puede
desarrollar una cardiopata especfica del embarazo, la miocardiopata periparto.

213

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 4. Clasificacin de capacidad funcional (NYHA)
Capacidad funcional Sintomatologa
I
Asintomtica
II
Sintomtica con actividad moderada
III
Sintomtica con mnimos esfuerzos
IV
Sintomtica en reposo
Tabla 5. Riesgo materno de la cardipata embarazada
Cardiopatas de mayor riesgo
Las con resistencia fija al aumento del gasto cardaco: estenosis mitral, hipertensin
pulmonar, estenosis artica
Prtesis valvulares
Patologa artica: sndrome de Marfn, coartacin artica
Cardiopatas congnitas
Eisenmenger

complejas

con

cortocircuito

derecha-izquierda:

Fallot,

Cardiopatas de mayor riesgo

Tabla 6. Mortalidad fetal segn capacidad funcional
trimestre
Capacidad funcional
Mortalidad Materna
I II
0,4%
III - IV
6,8%

de la madre en el primer
Mortalidad Fetal
Igual al riesgo general
30%

Tabla 7. Mortalidad materna asociada al embarazo en la cardipata

Mortalidad
Cardiopata
CIA, CIV, ductus, T de Fallot corregida, prtesis biolgica,
Mortalidad menor al 1%
estenosis mitral en CF I - II, Insuficiencia mitral o artica
Estenosis mitral en CF III-IV, estenosis artica, coartacin
Mortalidad del 5 al 15 %
artica sin compromiso valvular, T de Fallot no corregida,
sndrome de Marfn con aorta normal
Hipertensin pulmonar, coartacin artica con compromiso
Mortalidad del 25 al 50%
valvular, sndrome de Marfan con compromiso artico
Tabla 8. Complicaciones cardiovasculares mayores en la embarazada
Complicaciones
Endocarditis infecciosa
Tromboembolismo pulmonar
Arritmia
Miocardiopata periparto

214

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Riesgo fetal en el embarazo de la cardipata
El riesgo de morbi-mortalidad fetal tambin depende de la capacidad funcional materna al
inicio del embarazo En pacientes con capacidad funcional I a II este riesgo no est
aumentado respecto a mujeres no cardipatas; El riesgo fetal aumenta en cambio a un 30%
en pacientes con capacidad funcional III a IV (Tabla 6).

VALVULOPATAS ADQUIRIDAS
Estenosis mitral
La cardiopata ms frecuente y la que ms problemas plantea en nuestro medio es la
estenosis mitral, que afecta al 90% de las embarazadas con secuela reumtica. Un 25% de
ellas desarrolla sntomas por primera vez durante el embarazo. Se produce elevacin de la
presin en la aurcula izquierda, las venas pulmonares y el capilar pulmonar que puede
culminar en edema pulmonar agudo, con alta probabilidad de muerte si no se trata
oportunamente. Adems, la hipertensin auricular izquierda puede desencadenar flutter o
fibrilacin auricular con mayor aceleracin de la frecuencia cardaca y mayor elevacin de
la presin auricular.
El tratamiento de las pacientes con estenosis mitral cerrada debe estar dirigido a controlar la
frecuencia cardaca y a reducir el volumen circulante (ver tabla 9). Esto se logra con la
reduccin de la actividad fsica, el uso de betabloqueadores y diurticos y un rgimen. Slo
excepcionalmente y en casos extremos (paciente con edema pulmonar refractario) se puede
plantear la valvuloplasta con baln o comisurotoma. En el caso de mujeres con estenosis
mitral moderada o cerrada (rea vavular < 1,5 cm2) con deseos de embarazarse, es
recomendable plantear la posibilidad de correccin de la lesin antes del embarazo,
independiente de los sntomas.
Tabla 9. Manejo de la embarazada con estenosis mitral
Estimar severidad su mediante la evaluacin clnica y ecocardiogrfica
Controlar la frecuencia cardaca y reducir el volumen circulante con la
indicacin de restriccin de la actividad fsica y de la ingesta de sodio y con el
uso de betabloqueadores y diurticos
Control de factores que pueden producir descompensacin cardaca: fibrilacin
auricular (digital, cardioversin elctrica)
Slo en caso de edema pulmonar agudo refractario: balonplasta (despus del
segundo trimestre) o ciruga
Recomendar correccin previo al embarazo si rea < 1,5 cm2

Estenosis artica
Es poco frecuente que esta valvulopata se asocie a la gestacin. El embarazo en estas
pacientes puede ser de alto riesgo para la madre y el feto. En estas pacientes el embarazo es
de bajo riesgo cuando son asintomticas, el electrocardiograma (ECG) es normal y la
funcin ventricular izquierda es ecocardiogrficamente normal. Si controles de doppler
seriados muestran cada en las velocidades transvalvulares, significa que el aumento del
215

Gua Perinatal CEDIP

dbito sistlico no es adecuado. En este caso las pacientes pueden desarrollar angina o
disnea, las que deben ser tratadas con hospitalizacin y betabloqueadores, si la funcin
ventricular lo permite. Est descrito durante el embarazo, el uso exitoso de valvuloplasta
con baln, la cual est reservada slo para aquellos casos en que no es posible que el feto
sea viable sin la correccin de la estenosis y que las condiciones ecocardiogrficas de la
vlvula sean favorables para esta tcnica.

Insuficiencia valvular mitral y artica

Son bien toleradas durante el embarazo. La insuficiencia mitral por prolapso valvular
disminuye durante el embarazo por el aumento del volumen ventricular y estas pacientes no
presentan complicaciones.

Prtesis valvulares cardacas

Las pacientes con reemplazo valvular protsico y buena capacidad funcional toleran bien el
embarazo desde el punto de vista hemodinmico. Sin embargo, tienen otros riesgos
derivados de la prtesis misma y del tratamiento anticoagulante que pueden requerir.
Las pacientes con prtesis mecnicas requieren de anticoagulacin. Durante el embarazo se
produce un estado de hipercoagulabilidad, por una mayor concentracin de los factores de
la coagulacin circulantes, un recambio plaquetario ms rpido y una actividad reducida del
sistema fibrinoltico. Esto determina un mayor riesgo de trombosis valvular y
tromboembolismo. Por lo tanto, el tratamiento anticoagulante es fundamental en este grupo
de mujeres. Tanto los cumarnicos como la heparina presentan problemas en relacin al
embarazo y al parto (ver tablas 10, 11 y 12). A pesar de los riesgos del uso de
anticoagulantes durante el embarazo, en el 70 a 80% de los casos se puede obtener un
embarazo libre de complicaciones maternas y fetales en este grupo de mujeres.
Tabla 10. Resumen del tratamiento anticoagulante durante el embarazo
Anticoagulantes y embarazo
Indicados en los estados de hipercoagulabilidad
Tambin en las cardiopatas que requieren tratamiento anticoagulante efectivo y
contnuo (prtesis)
Tanto cumarnicos como heparina presentan problemas en relacin al embarazo y
parto
Cumarnicos: aborto, embriopata, dao neurolgico, hemorragia
Heparina: difcil monitorizar, requerimientos mayores, aborto, prematurez,
trombocitopenia, tromboembolismo, osteoporosis, hemorragia materna y
retroplacentaria
Entre el 70 y 80% de los embarazos estn libres de complicaciones maternas y
fetales

216

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Tabla 11. Efectos de los cumarnicos en el embarazo
Periodo del embarazo
Efecto no deseado
Aborto (15-30%); Embriopatia (4%): hipoplasia nasal,
Primer trimestre
epfisis punteadas
Alteraciones neurolgicas (2%): dao ocular, retardo
Tercer trimestre
mental, sordera, convulsiones, hidrocefalia
Parto
Hemorragia (3%)
Tabla 12. Manejo de los anticoagulantes en pacientes embarazadas con prtesis
mecnicas
Mantener tratamiento con cumarnicos durante el embarazo
Control estricto tiempo de protrombina (INR 3,5) cada 3 semanas
Reemplazar por heparina ev (TTPK 1,5 a 2 veces el control normal) 48 hr antes de
la fecha probable de parto, la que se suspende con el inicio del trabajo de parto
Reiniciar anticoagulantes orales dentro de las primeras 24 hr con secuencia habitual
Las prtesis valvulares biolgicas tienen la ventaja de que no requieren de tratamiento
anticoagulante. Sin embargo, se ha confirmado el deterioro acelerado de ellas en relacin al
embarazo, demostrndose que la durabilidad de stas es significativamente menor en
mujeres que han cursado con un embarazo, con respecto a las que no han tenido embarazo.

Miocardiopata hipertrfica
En general el embarazo es bien tolerado. El manejo de estas pacientes debe orientarse a
mantener un buen retorno venoso y volemia y a disminuir la fuerza contrctil del
miocardio.

Cardiopatas congnitas
El nmero de mujeres portadoras de cardiopatas congnitas que alcanzan la edad frtil es
cada da mayor. Muchas de ellas son capaces de concebir, y en la gran mayora de los
casos, existe una correccin quirrgica parcial o total de su anormalidad cuando se
embarazan. En la gran mayora de las mujeres con cardiopatas no cianticas el embarazo
es bien tolerado. Las pacientes con compromiso funcional y/o cianosis pueden complicarse
con insuficiencia cardaca, arritmias e hipertensin. La capacidad funcional materna y la
cianosis tambin influyen en el resultado perinatal. Se ha descrito un 45% de aborto en
pacientes cianticas versus un 20% en no cianticas, as como mayor incidencia de
prematurez y bajo peso para la edad gestacional, directamente relacionado a los niveles de
hemoglobina y hematocrito maternos. El riesgo de morbimortalidad fetal tambin es mayor
cuando la capacidad funcional materna inicial es peor puede ser hasta 50% en cardiopatas
cianticas.
La mujer portadora de una cardiopata congnita tiene un 5 a 10 % de posibilidad que su
descendencia tenga una anormalidad cardaca. Esto es especialmente cierto en pacientes
con obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo como, la estenosis valvular
artica o la coartacin artica, en que el riesgo de anomalas cardacas fetales se aproxima a
20%. Si el feto est afectado, la anomala fetal es concordante con la anomala materna en
217

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el 50% de los casos. Por lo tanto, a todas las madres con cardiopatas congnitas se les debe
efectuar estudios ecocardiogrficos fetales para documentar el crecimiento fetal y pesquisar
eventuales anomalas.

Coartacin de la aorta
El embarazo en mujeres con coartacin artica no complicada es bien tolerado. Sin
embargo, estas pacientes pueden presentar complicaciones como hipertensin arterial,
insuficiencia cardaca y angina. Adems, estn expuestas a la diseccin artica, hemorragia
cerebral por rotura de aneurismas intracraneanos y en raras ocasiones a endocarditis
infecciosa, con una mortalidad materna que puede fluctuar entre el 3 y 8%. Por estos
motivos es preferible que la malformacin sea corregida con anterioridad al embarazo. Si se
produce un embarazo en una paciente con una coartacin artica no corregida, es
fundamental la restriccin de la actividad fsica, el buen manejo de la hipertensin y la
hospitalizacin precoz.

Sndrome de Marfn
Las pacientes con este sndrome presentan mayor riesgo de diseccin y rotura artica
durante el embarazo y el 50% de su descendencia puede estar afectada por esta enfermedad.
Por eso las mujeres portadoras de este sndrome deberan evitar el embarazo. El pronstico
depende de la dilatacin artica previa al embarazo. Si no existe dilatacin y el
compromiso cardiovascular es leve, el riesgo de complicaciones es bajo. Si el dimetro de
la aorta previo al embarazo es igual o mayor de 4,5 cm o si se observa dilatacin progresiva
de la aorta, existe alto riesgo de complicaciones que se pueden presentar desde el segundo
trimestre hasta 6 meses postparto. Durante el embarazo, se recomienda restringir la
actividad fsica, betabloqueadores para disminuir la fuerza contrctil del miocardio y
efectuar control ecocardiogrfico seriado hasta 6 meses postparto para detectar cambios en
el dimetro artico. Adems, se debe utilizar una buena analgesia durante el trabajo de
parto, evitando la induccin y favoreciendo el parto vaginal. Si el dimetro de la aorta es
mayor de 4,5 cm es preferible efectuar una cesrea. En caso de dilatacin artica o
progresin de la dilatacin, debe plantearse ciruga artica. Por esta razn es recomendable
que tanto el embarazo, como el parto se resuelvan en un centro donde exista el recurso de
ciruga cardiovascular por si esta fuera necesaria.

Miocardiopata periparto
Esta es una miocardiopata dilatada que se desarrolla en mujeres con corazn normal, entre
el tercer trimestre del embarazo y los primeros 6 meses postparto. Su incidencia es de
1:10,000 partos. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de mayor edad, multparas,
con sndrome hipertensivo del embarazo y con embarazo gemelar. Su etiologa es
desconocida. El pronstico est directamente relacionado a la regresin de la cardiomegalia
durante los primeros 6 meses de evolucin. Alrededor del 50 a 60% de las pacientes
normalizan su funcin ventricular y su capacidad funcional, pero el resto presenta deterioro
progresivo con mortalidad precoz o pueden tambin evolucionar hacia insuficiencia
cardaca crnica. La mortalidad fetal flucta entre el 10 y 30% cuando se produce
insuficiencia cardaca durante el embarazo. En estas pacientes se debe contraindicar un
nuevo embarazo, por la posibilidad de recidiva con alta morbimortalidad materna,
especialmente en mujeres con dao miocrdico residual.

218

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Hipertensin pulmonar primaria

Tradicionalmente, esta condicin en sus etapas avanzadas se asocia a una alta mortalidad
materna (hasta 40%) y a una alta morbi-mortalidad fetal. En estas pacientes se debiera
evitar el embarazo. En ellas se puede producir deterioro sintomtico en el segundo trimestre
y muerte en el perodo periparto, por isquemia, insuficiencia ventricular derecha, arritmia y
tromboembolismo pulmonar. Cuando se embarazan, se recomienda restringir la actividad
fsica, mantener un tratamiento anticoagulante oral, efectuar monitoreo hemodinmico y de
gases durante el trabajo de parto y parto, administrar oxgeno y reemplazar de inmediato las
prdidas sanguneas.

Arritmias cardacas
La percepcin de palpitaciones o de arritmia extrasistlica es frecuente durante el
embarazo. La mayora de las veces esta manifestacin corresponde a una taquicardia
sinusal (por aumento del dbito cardiaco y la anemia fisiolgica propia del embarazo) o a
extrasstoles que pueden ser supraventriculares o ventriculares. Estos sntomas no requieren
tratamiento farmacolgico y slo es suficiente tranquilizar a las pacientes. El embarazo
puede contribuir a gatillar arritmias paroxsticas con sustrato electrofisiolgico,
especialmente taquicardias paroxsticas supraventriculares por reentrada nodal o por un haz
paraespecfico. En estos casos el empleo de quinidina, asociado o no a propanolol en dosis
bajas puede ser til para prevenir recurrencias. La instalacin de una fibrilacin auricular
rpida debe ser manejada como una emergencia mdica, por ser una de las principales
causas de descompensacin e insuficiencia cardaca, especialmente en las valvulpatas. Si
no se logra controlar con drogas se debe efectuar cardioversin elctrica, la cual tiene con
bajo riesgo para el feto.

Profilaxis de endocarditis
Se ha documentado bacteremia en el 1 a 5% de los partos vaginales normales. Se sugiere
efectuar profilaxis de endocarditis con los esquemas descritos en la tabla 13, en las
patologas cardacas enumeradas en la tabla 14.
Tabla 13. Profilaxis de endocarditis infecciosa en la cardipata embarazada
Alto riesgo
Riesgo moderado
Ampicilina im ev 2 gr + Gentamicina Ampicilina im ev 2 gr + Gentamicina im
im ev lento 1,5mg/kg 30 min antes del ev lento 1,5mg/kg (no ms de 80 mg) 30
procedimiento y repetir el rgimen a las 6 min antes del procedimiento y Amoxilina
vo 1,5 gr a las 6 hr repetir rgimen
hr.
parenteral a las 8 hr.
Alergia a betalactmicos: Vancomicina Rgimen alternativo para bajo riesgo:
1gr ev + Gentamicina im ev lento Amoxicilina vo 3 gr antes del
1,5mg/kg (no ms de 80 mg) 1 a 2 hr procedimiento y 1,5 gr a las 6 hr
antes del procedimiento y se puede repetir
el rgimen a las 8 hr

219

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Tabla 14. Riesgo de endocarditis segn el tipo de cardiopata
Se recomienda profilaxis
No se recomienda profilaxis
Prtesis valvulares
Prolapso mitral sin insuficiencia
Reflujos valvulares sin alteraciones
Endocarditis previa
estructurales
Cardiopatas corregidas hace ms de 6
Cardiopatas congnitas cianticas
meses y sin alteraciones hemodinmicas
Valvulopatas
adquiridas
(reumtica, CIA
enfermedades del colgeno)
Ductus, CIV, coartacin Ao, vlvula Ao Marcapaso definitivo y defibriladores
bicspide, ostium primum
Antecedente de enfermedad reumtica sin
Prolapso mitral con insuficiencia
disfuncin valvular
Miocardiopata hipertrfica

Embarazo y drogas de uso frecuente en Cardiologa

Idealmente se debe evitar el empleo de toda droga cuyo uso no est plenamente justificado
durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre y en caso de necesidad se
debe intentar utilizar como drogas de primera lnea las con mayor trayectoria de seguridad.
La tabla 15 muestra las drogas ms frecuentemente empleadas en pacientes con cardiopata
y sus posibles efectos deletreos.
Tabla 15. Drogas de uso habitual en cardiologa y su riesgo fetal
Droga
Grado de riesgo fetal
Efectos descritos
Retardo crecimiento fetal
Digoxina
Bajo
(RCIU)
Trabajo parto prematuro
Quinidina
Bajo
(TPP)
RCIU,
bradicardia,
Bloqueadores Beta
Bajo
hipoglicemia neonatal
Bradicardia,
ictericia,
trombocitopenia,
Hidroclorotiazida
Bajo
hiponatremia neonatal
Furosemida
Bajo
Ninguno
Nitroprusiato de sodio
Moderado
Intoxicacin y muerte fetal
Amiodarona
Moderado
RCIU, TPP, hipotiroidismo
RCIU, TPP, insuficiencia
Inhibidores de la ECA
Alto (contraindicados)
renal, defectos osificacin,
muerte fetal
Antagonista del calcio
desconocido

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Cardiopatas y lactancia
En las cardipatas sin compromiso hemodinmico no existe contraindicacin para la
lactancia. Pero si est contraindicada en las pacientes descompensadas, dada la mayor
demanda hemodinmica que significa. Si la madre est recibiendo medicamentos, se debe
evaluar en cada caso si estos pasan a la leche materna y determinar los posibles efectos
sobre el recin nacido. En las pacientes con tratamiento anticoagulante oral no es necesario
suspender la lactancia.

CARDIOPATAS Y PLANIFICACIN FAMILIAR

Toda mujer debe estar preparada para enfrentar un posible embarazo. Por este motivo, es de
gran importancia que la paciente portadora de una cardiopata conozca los riesgos que para
ella conlleva una eventual gestacin. Como ya se ha dicho, la gran mayora de las
cardipatas puede sobrellevar un embarazo con mnimo riesgo para ella y su hijo, ya sea
porque la enfermedad cardiovascular no tiene repercusin hemodinmica o porque sta ha
sido corregida con anterioridad a la gestacin. No existe evidencia que el embarazo
modifique la sobrevida de las cardipatas, pero hay que tener presente que hay un grupo de
cardipatas que tiene menor expectativa de vida que las mujeres normales de su misma
edad. Las mujeres en quienes el embarazo puede constituir un riesgo, como son las
portadoras de estenosis mitral cerrada, prtesis valvulares, cardiopatas congnitas
cianticas e hipertensin pulmonar, deberan limitar sus embarazos (ver tabla 16).
Tabla 16. Cardiopatas con sugerencia de evitar embarazo
por alto riesgo de vida materno y fetal
Cardiopatas de alto riesgo
Hipertensin pulmonar primaria o secundaria
Sndrome de Marfan con dilatacin de la aorta
Cardiopata congnita ciantica compleja (Eisenmenger)
Coartacin artica complicada con dilatacin/diseccin de aorta
Grave deterioro de funcin ventricular izquierda

El procedimiento de planificacin familiar empleado debe ser detenidamente analizado y

discutido con la pareja debido a las implicancias que puede tener en la evolucin de la
enfermedad cardiovascular.
Mtodos naturales: Los mtodos naturales de planificacin familiar son los ms
convenientes y obviamente no tienen contraindicacin desde un punto de vista
cardiolgico. Sin embargo, su uso est limitado a parejas bien motivadas para cumplir las
indicaciones de abstinencia sexual que estos mtodos conllevan.

221

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Anticoncepcin hormonal (combinada de estrgenos y progestgenos): Sus efectos
adversos sobre el sistema cardiovascular dependen directamente de la dosis hormonal del
anticonceptivo. Los anticonceptivos hormonales orales pueden producir mayor incidencia
de hipertensin arterial, tromboembolismo, hiperlipidemia y retencin de lquido. No es
recomendable su uso en las pacientes portadoras de prtesis valvulares, hipertensin
pulmonar, estenosis mitral con fibrilacin auricular o crecimiento auricular izquierdo,
enfermedad coronaria, miocardiopata e hipertensin arterial. Se podran utilizar los de bajo
contenido estrognico (20 mcg de etinilestradiol) en pacientes portadoras de algunas
valvulopatas o cardiopatas congnitas sin repercusin hemodinmica.
Progestgenos: Las microdosis de progestgenos por va oral y los progestgenos de
accin prolongada no estn contraindicados. No tendran efectos cardiovasculares adversos,
ya que no modifican la presin arterial, la coagulacin ni el metabolismo de los lpidos.
Estos compuestos son los ms empleados para prevenir el embarazo en las cardipatas.
Dispositivos intrauterinos: Presentan dos problemas para la cardipata, primero el riesgo
de infeccin y segundo el efecto vasopresor que puede ocurrir en relacin a su insercin. En
caso de utilizarse, en el momento de su insercin se debe efectuar profilaxis de endocarditis
infecciosa (ver tabla 13) y buena analgesia para evitar el reflejo vasopresor.
Anticonceptivos de barrera: No estn contraindicados en las mujeres cardipatas.
Esterilizacin: Debe sugerirse en mujeres en quienes el embarazo significa un alto riesgo
de mortalidad materna, como el sndrome de Eisenmenger, el sndrome de Marfan, las
miocardiopatas dilatadas y la hipertensin pulmonar primaria.
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA CARDIPATA
EMBARAZADA
Diagnstico preciso de la cardiopata de base y de la capacidad funcional, para
establecer un pronstico y tratamiento adecuados. Anamnesis, examen fsico acucioso,
exmenes complementarios como el ECG y la ecocardiografa con doppler.
Analizar con la paciente el tipo de cardiopata, su significado y sus riesgos.
Control riguroso de la madre por el cardilogo y el obstetra. Es importante una buena
relacin mdico-paciente, la cual permitir manejar las manifestaciones de ansiedad e
inestabilidad emocional frecuentes en estas pacientes.
Restriccin de la actividad fsica, especialmente de los ejercicios bruscos que
determinan un mayor trabajo cardaco. El reposo es aconsejable realizarlo en decbito
lateral izquierdo.
Adecuado aporte nutricional y restriccin de la ingesta de sodio.
Prevencin o correccin de los factores precipitantes de insuficiencia cardaca como la
anemia, las infecciones respiratorias y urinarias, las arritmias cardiacas y la exposicin
al calor o la humedad excesivos.
Vigilancia fetal estricta.
Hospitalizacin de la madre algunos das antes del parto.

222

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Esperar el inicio espontneo del trabajo de parto, favoreciendo el parto vaginal.

Decisin caso a caso sobre la conveniencia de la aplicacin de forceps durante el
expulsivo. Efectuar operacin cesrea slo si hay indicacin obsttrica o en cardipatas
con capacidad funcional III o IV. Las 48 hr periparto son crticas, siendo fundamental el
manejo acucioso del balance hdrico y la monitorizacin estricta de la presin arterial,
de la frecuencia cardiaca y de la diuresis.
Anestesia de conduccin (peridural) administrada en forma precoz.
Profilaxis de endocarditis infecciosa (ver tablas 13 y 14).
Tratamiento de la descompensacin cardaca y de las arritmias en la forma habitual. La
instalacin de fibrilacin auricular rpida debe ser manejada como una emergencia
mdica, por ser una de las principales causas de descompensacin e insuficiencia
cardaca, especialmente en las valvulpatas. Si no se logra controlar con drogas se debe
efectuar cardioversin elctrica.

Lecturas recomendadas
1. Mendelson M, Lang R. Pregnancy and cardiovascular disease. Barron W, Lindheimer M,
editores. Medical disorders during pegnancy. 3 edicin. Mosby. 2000. Pags 147-92.
2. Kleinman Ch. Cardiovascular disease. Queenan J, editor. High Risk pregnancy. 4
edicin. Blackwell Science 1999. Pags 204-35.
3. Caulin-Glaser T, Setaro J. Pregnancy and cardiovascular disease. Burrow G, Duffy T.
Medical complications during pregnancy.. 5 edicin. W.B Saunders 1999. Pags 111-34.
4. Clark S. Cardiac disease in pregnancy. Reece A, Hobbins J, editores. Medicine of the
fetus and mother. 2 edicin. Lippincott-Raven 1999. Pags 1021-34.
La redaccin de este captulo estuvo a cargo de la doctora Sandra Braun.

COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

Introduccin
La colestasia intraheptica del embarazo o colestasia obsttrica es una enfermedad propia
del embarazo.
Cuadro clnico
La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) se caracteriza por:
1. Prurito generalizado, principalmente en las palmas y las plantas de predominio
nocturno, no asociado a lesiones sobre la piel, que aparece durante la segunda mitad
del embarazo, permanece hasta el final de la gestacin y desaparece algunos das
despus del parto.
2. En un grupo de pacientes (una de cada 8 a 10) es posible observar ictericia leve,
asociado a hiperbilirrubinemia de predominio directo. El diagnstico de esta
enfermedad es eminentemente clnico, y no requiere de exmenes de laboratorio,
excepto cuando se desea hacer el diagnstico diferencial con otras enfermedades (ver
tabla 1).

223

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Tabla 1. Diagnstico diferencial de la CIE
Hepatitis viral.
Colelitiasis-coldocolitiasis.
Enfermedades parasitarias.
Enfermedades dermatolgicas.
Algunos trastornos metablicos.
Particular atencin debe concederse a la coexistencia con nuseas y vmitos muy intensos,
otros sntomas digestivos, ictericia severa, as como a la presencia de compromiso
importante del estado general o hipertensin arterial; en esta situacin debe sospecharse la
existencia de otras condiciones, especialmente aquellas asociadas a complicaciones de la
preeclampsia. Ocasionalmente puede presentarse esteatorrea intensa que disminuya los
niveles hepticos de vitamina K y por lo tanto interfiera con la sntesis de factores de
coagulacin. Esto ocasiona una reduccin en los niveles de protrombina.
El principal marcador bioqumico hoy conocido de esta condicin es un incremento en los
niveles plasmticos de los cidos biliares, especialmente cido clico y quenodeoxiclico,
los cuales se incrementan entre 10 a 100 veces respecto de embarazadas sin CIE. Sin
embargo, slo un 50% de las pacientes presentan un aumento en sus niveles plasmticos en
ayuno o post prandial. El aumento de los niveles de bilirrubina es en general moderado en
un 10-15% de las pacientes y rara vez supera los 3 mg/dl, aunque valores superiores a 1.8
mg/dl han sido utilizados para definir su forma ictrica. Desde un punto de vista antomopatolgico, existe una colestasia intraheptica moderada, demostrada por acumulacin de
pigmentos biliares en el hepatocito y tumefaccin de los canalculos biliares.
Esta condicin presenta una alta, aunque oscilante, prevalencia en Chile y Escandinavia,
siendo infrecuentemente diagnosticada en otros lugares del mundo. Este es uno de los
elementos ms curiosos asociados a la enfermedad, pues a partir de 1970 su incidencia ha
disminuido en estos dos pases, sin una explicacin convincente. En Chile, previo al ao
1985, la incidencia de la enfermedad era de hasta un 15%, mientras que hoy en da no
supera el 2% de los embarazos. La prevalencia actual de esta condicin oscila entre un 1 a
2% del total de partos.
Etiologa
Se desconoce la etiologa de esta enfermedad pero hay datos que indican que existira un
componente gentico sobre el cual un aumento en los niveles de esteroides sexuales con
actividad estrognica generaran un trastorno colestsico intraheptico.
Efectos de la enfermedad sobre la madre y el feto
Se suele considerar a esta entidad como una enfermedad primaria del hgado, con efectos
sistmicos secundarios, los cuales producen escasos efectos sobre la madre, pero
comprometen el pronstico fetal. Entre los efectos de la enfermedad se menciona
Efectos sobre la madre.
Se han descrito alteraciones en el control glicmico, funcin tubular renal, funcin
intestinal y produccin de prolactina. Todas estas alteraciones son leves y transitorias; y no
se han descrito casos de falla heptica severa y/o persistente, luego de un episodio de CIE.

224

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Efectos sobre la unidad "tero - placenta - feto".

Se han demostrado trastornos del metabolismo energtico del glbulo rojo fetal y
alteraciones de la funcin placentaria, encontrndose que en placentas obtenidas de
pacientes con CIE, existe una reduccin de la actividad de las enzimas que metabolizan
esteroides y xenobiticos. En pacientes con CIE se ha demostrado que existe una
anormalidad en la arquitectura de la actividad contrctil uterina durante el embarazo, y una
mayor sensibilidad del miometrio in vitro e in vivo a la ocitocina, lo que podra
explicar el aumento en la incidencia de parto prematuro reportado para esta condicin.
Aunque la CIE se ha asociado en el pasado con una mayor incidencia de meconio en
lquido amnitico, parto prematuro y muerte fetal intrauterina, estudios realizados durante
los ltimos aos muestran que, junto con disminuir su frecuencia, la enfermedad ha
atenuado significativamente su impacto sobre el pronstico fetal.
Manejo clnico y tratamiento
1.El parto es el nico tratamiento demostradamente eficaz para la CIE. En la gran mayora
de los casos, las pacientes con CIE pueden ser manejadas en un nivel primario de salud.
Es recomendable efectuar controles semanales desde el momento del diagnstico, en los
que se evaluar:
Percepcin de movimientos fetales.
Aparicin de coluria e ictericia.
Evolucin del prurito.
Aparicin de enfermedades asociadas.
2.En ausencia de anormalidades asociadas se sugiere la interrupcin del embarazo desde las
38 semanas de gestacin en funcin de las condiciones obsttricas. Sin embargo, ante la
aparicin de ictericia, enfermedades asociadas o prurito invalidante la paciente debe ser
referida a un nivel secundario de atencin. En dicho lugar se realizar una evaluacin
buscando elementos que hagan requerir la interrupcin de la gestacin por causa materna
o fetal. En el caso de la ictericia, luego del diagnstico diferencial con otras condiciones
se proceder a la interrupcin de la gestacin a partir de las 36 semanas (previa
comprobacin de la madurez pulmonar fetal).
3.Rara vez se requerir hospitalizacin para el manejo de esta condicin. Esta se reserva
para casos de prurito invalidante en que el tratamiento hospitalario pudiera resultar ms
eficaz o cuando hay asociacin con otra condicin patolgica que requiera manejo
intrahospitalario.
4.El mtodo de vigilancia de la unidad fetoplacentaria usado en CIE ictrica es semejante al
esquema planteado en el captulo de mtodos de vigilancia antenatal. La tocolisis
profilctica no est indicada. Se utiliza tocolisis en forma teraputica slo en los casos de
amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas.
5.En general, el tratamiento medicamentoso de la CIE no ha sido exitoso. Entre las drogas
utilizadas podemos mencionar: colestiramina, fenobarbital, s-adenil metionina y

225

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epomediol, todas ellas capaces de producir algn alivio sintomtico del prurito, escasa o
nula mejora de los parmetros bioqumicos hepticos, y ningn cambio en el pronstico
fetal. Reportes recientes de tratamiento de pacientes con CIE, han reportado resultados
alentadores, con el uso de cido ursodeoxiclico, administrado por va oral, tanto en
lograr mejora sintomtica (prurito) y bioqumica (inflamacin del hepatocito). No hay
evidencias de una reduccin en la morbilidad o mortalidad perinatal.
6.Ante la existencia de patologas asociadas a la CIE, se decide el momento de la
interrupcin dependiendo del tipo y severidad del cuadro coexistente.
7.La induccin del parto es el mtodo de eleccin para la interrupcin del embarazo (ver
captulo acerca de interrupcin del embarazo). Esta se har con monitorizacin
electrnica de la frecuencia cardaca fetal o con auscultacin intermitente cada 20- 30
minutos. La operacin cesrea se reserva para los casos en que la va vaginal est
contraindicada o la induccin haya fracasado.
Tabla 2. Resumen del manejo de la pacientes con CIE
Controles semanales desde el diagnstico. Evaluar condicin fetal.
Establecer si hay aparicin de ictericia y progresin del prurito
Interrupcin del embarazo desde las 38-39 semanas, segn condiciones
cervicales y desde las 36 semanas en casos con ictericia.
Va del parto se decidir segn indicaciones obsttricas habituales.
Lecturas recomendadas
1. Reyes H. Review: intra-hepatic cholestasis. A puzzling disorder of pregnancy. J
Gastroenterol Hepatol 1997; 12:211-6.
2. Rioseco AJ, Ivankovic MB, Manzur A, et al: Intra-hepatic cholestasis of pregnancy: a
retrospective case-control study of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:8905.
3. Johnston WG, Baskett TF: Obstetric cholestasis. A 14 year review. Am J Obstet Gynecol
1979; 133:299-301.
4. Alsulyman OM, Ouzounian JG, Ames-Castro M, et al: Intra-hepatic cholestasis of
pregnancy: perinatal outcome associated with expectant management. Am J Obstet
Gynecol 1996; 175:957-60.
5. Palma J, Reyes H, Ribalta J, et al: Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholestasis of
pregnancy: a randomized, double-blind study controlled with placebo. J Hepatol 1997;
27:1022-8.
6. Lammert F, Marschall HU, Glantz A, Matern S. Intrahepatic cholestasis of pregnancy:
molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol. 2000 Dec;33(6):1012-21.
7. Carstens M, Gomez R, Gonzlez R et al. Cholestasis of pregnancy managed expectantly
is not associated with adverse fetal outcome: a comparative study of 103,229 patients. Am J
Obstet Gynecol 2001; 183(S): A666
La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Manuel Sedano y Alfredo
Germain

226

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INFECCIONES
CRVICO-VAGINALES
DURANTE EL EMBARAZO

URINARIAS

INFECCIONES CRVICO-VAGINALES
En forma genrica, las infecciones vaginales pueden definirse clnicamente por una
alteracin de la ecologa microbiolgica vaginal que habitualmente resulta en uno o ms de
los siguientes sntomas y signos:
1. Flujo vaginal o leucorrea
2. Mal olor
3. Ardor
4. Prurito
5. Dolor
Desde el punto de vista microbiolgico, la infeccin crvico-vaginal ha sido definida por
Ovalle y cols por la presencia de:
1. Vaginosis bacteriana (ver definicin ms adelante)
2. Cultivo (+) para bacterias patgenas a nivel crvicovaginal o bacterias
facultativas, exceptuando Lactobacillus, asociado a un aumento de leucocitos
polimorfonucleares mayor a 10 por campo al examen microscpico al fresco.

1. Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana es la consecuencia de un crecimiento anormal de las formas
potencialmente patgenas en la vagina (Gardnerellas, Micoplasmas, Mobiluncus,
Bacteroides), por sobre la poblacin de Lactobacilus, lo que produce una alcalinizacin del
pH vaginal. Puede ser sintomtica (con flujo vaginal) o asintomtica.
Relevancia
Las pacientes con vaginosis bacteriana pueden desarrollar un flujo vaginal particularmente
molesto por su cuanta y mal olor. Adems, las portadoras de esta infeccin tienen 2 a 3
veces ms riesgo de desarrollar un parto prematuro (por trabajo de parto prematuro y rotura
de membranas de pretrmino) e infecciones puerperales. Sin embargo, el desarrollo de estas
complicaciones se concentra en pacientes con factores de riesgo, tales como:
parto prematuro previo (el factor de riesgo ms importante)
sntomas de parto prematuro
historia de abortos de segundo trimestre
historia de infecciones del tracto urinario o bacteriuria asintomtica
episodios repetidos de infeccin crvico-vaginal (3 o ms)
Esto significa que existe una poblacin ms susceptible de tener un parto prematuro (por
factores inmunolgicos, cervicales, isqumicos, etc.), en que la vaginosis bacteriana es slo
un factor etiopatognico ms.

227

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Frecuencia
La vaginosis bacteriana es una enfermedad prevalente. Su frecuencia en nuestro medio
vara dependiendo del grupo estudiado:
Embarazadas normales, 26 %
Rotura prematura de membranas de pretrmino, 35 %
Parto prematuro con membranas intactas, 43 %
Pielonefritis aguda del embarazo, 32%
Diagnstico clnico
La forma ms simple para diagnosticar la vaginosis bacteriana es la utilizacin de 2 o ms
de los criterios clnicos descritos en la tabla 1:
Tabla 1. Criterios clnicos para el diagnstico de vaginosis bacteriana
Flujo vaginal grisceo, adherente, flocular, de mal olor, con escaso componente
inflamatorio.
Olor a pescado descompuesto al mezclar 1 gota de secrecin con 1 gota de KOH al
10% (prueba de KOH o de aminas)
pH vaginal = 5
Presencia de bacterias tapizando la superficie de clulas epiteliales de la vagina
(clulas gua o clue cells) al observar microscpicamente una muestra de secrecin
al fresco.

Diagnstico microbiolgico
El diagnstico definitivo de vaginosis bacteriana se realiza mediante la tincin de Gram de
secreciones vaginales. Para ello se utiliza una escala de 0 a 10 (criterios de Nugent) que
compara la proporcin de formas indgenas vaginales (Lactobacilos) versus patgenos
potenciales como Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, y Bacteroides. Cuando el valor
calculado es > de 6 se establece el diagnstico de vaginosis bacteriana. Sin embargo, dado
que este examen requiere la participacin de un observador experimentado, recomendamos
privilegiar el diagnstico clnico en la toma habitual de decisiones.
Manejo
1.Pacientes sin factores de riesgo
Tratamiento local con metronidazol (vulos vaginales de 500 mg al da, por 1
semana) o clindamicina (crema u vulos vaginales, 1 dosis diaria por una semana;
oral, ver ms adelante).
No se requiere tratamiento de la pareja
2.Pacientes con factores de riesgo
Tratamiento sistmico oral con metronidazol (250-500 mg c/8-12 horas x 7 das) o
Clindamicina (300 mg cada 8 horas x 7 das)
No se requiere tratamiento de la pareja
Salvo excepciones, la desaparicin de la sintomatologa puede ser considerada
suficiente como ndice de xito teraputico. Las pacientes sin factores de riesgo
228

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debieran tratarse para mejorar su sintomatologa vaginal. Las pacientes con factores
de riesgo deben tratarse por va oral porque es posible que el tratamiento reduzca la
tasa de partos prematuros, aunque este punto es controversial. Durante el primer
trimestre, el tratamiento puede realizarse primariamente con clindamicina, pero
existe un acuerdo creciente de que el metronidazol tambin puede administrarse en
forma segura. La pesquisa de vaginosis bacteriana en pacientes asintomticas
(screening) no se recomienda ya que su tratamiento no se asocia con un mejor
resultado perinatal.

2. Streptococcus agalactiae (Estreptococo beta-hemoltico Grupo B)

El estreptococo grupo B (EGB) es un microorganismo gram positivo ampliamente
distribuido. Coloniza frecuentemente el tubo digestivo distal y el aparato genital inferior de
la mujer. Cuando est presente en la paciente embarazada, es capaz de colonizar el feto en
la cavidad amnitica o el canal del parto y producir una sepsis neonatal grave de instalacin
precoz y elevada mortalidad.
Relevancia
La sepsis neonatal por EGB tiene una prevalencia de 1-3 por mil recin nacidos vivos en la
poblacin general y de 14 por mil en las pacientes colonizadas. Esta cifra aumenta a un 41
por mil si adems la paciente posee factores de riesgo que hagan al nio ms susceptible de
desarrollar la enfermedad. Estos factores de riesgo se describen ms adelante. Si el recin
nacido desarrolla una sepsis neonatal (bacteremia, neumonia o meningitis), su riesgo de
morir (letalidad) es de 5-15%, mientras que alrededor de un 20% de los sobrevivientes
desarrollar secuelas neurolgicas. Adems del riesgo neonatal, el EGB se ha asociado con
enfermedades maternas tales como la bacteriuria asintomtica, infeccin intrauterina,
muerte fetal, e infecciones puerperales.
Frecuencia
Cuando se utilizan medios selectivos, la prevalencia de colonizacin vagino-perineal por
estreptococo grupo B en nuestro medio es de 16% (5-40% en otros pases) a las 35 semanas
de embarazo. La colonizacin es habitualmente asintomtica. Un 1-3% de los recin
nacidos de pacientes colonizadas desarrollar infeccin neonatal clnica. Si el germen se
localiza en el lquido amnitico, el riesgo de sepsis neonatal puede alcanzar hasta un 50%.
En general, la epidemiologa de la infeccin perinatal por EGB no parece ser diferente en
nuestro pas, lo que significa que alrededor de 800 nios son afectados anualmente, con 50150 muertes neonatales atribuibles al EGB. La mayor parte de estos nios son recin
nacidos de trmino.
Diagnstico
El diagnstico se realiza tomando un cultivo en el tercio inferior de la vagina y regin anoperineal. La toma de la muestra no necesita de la colocacin de un espculo. Recordar que
la paciente portadora es habitualmente asintomtica y no debe esperarse la presencia de
flujo vaginal. La toma de la muestra debe realizarse a las 35-37 semanas si la norma local
utiliza el cultivo como mtodo de pesquisa del EGB (ver ms adelante). Los tests rpidos
no se recomiendan en la actualidad dada su baja sensibilidad.

229

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Manejo
Profilaxis antibitica intraparto:
Es el elemento ms importante para la prevencin de la enfermedad neonatal por EGB dado
que reduce significativamente (40-80%) la probabilidad de que el recin nacido desarrolle
la enfermedad. El Center for Disease Control ha emanado sugerencias para prevenir esta
enfermedad, centrando sus propsitos en la utilizacin de a) slo factores de riesgo o b)
agregar a stos la realizacin de un cultivo vaginal entre las 35 y 37 semanas (ver
Esquema de prevencin para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B, ms
abajo). Cada servicio debe evaluar la factibilidad de realizar cultivos para EGB. De no ser
posible, el manejo puede basarse exclusivamente en la presencia de factores de riesgo, los
que estn presentes en un 70% de los nios que desarrollan la enfermedad y en hasta un
25% del total de partos.
A. Administrar profilaxis antibitica intraparto SIEMPRE en los siguientes casos:
1) Antecedentes de sepsis neonatal o muerte neonatal precoz por infeccin en
embarazos previos
2) Bacteriuria asintomtica a EGB en el embarazo actual
3) Trabajo de parto prematuro (dilatacin cervical > 3 cm, tocolisis fracasada, u otro
signo de parto inminente)
4) 1, 2 y 3 NO requieren la toma de cultivos porque SIEMPRE debe administrarse
profilaxis intraparto.
B. Si la norma local utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas
1) Tomar cultivo a las 35-37 semanas slo si los factores descritos en (a) estn
ausentes. Si estn presentes, SIEMPRE debe administrarse profilaxis intraparto.
2) Profilaxis antibitica intraparto si el cultivo es positivo
3) No requiere tratamiento si el cultivo es negativo
C. Si la norma local NO utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas
1) Administrar profilaxis intraparto siempre si existe alguna de las condiciones
descritas en (a).
2) Si no estn presentes, administrar profilaxis intraparto slo si durante el trabajo de
parto se produce fiebre > 38 oC y/o rotura de membranas por ms de 16-18 horas.
3) Si la paciente no posee los factores de riesgo mencionados en 1 y 2, no requiere
profilaxis intraparto para EGB.
D. Antibiticos utilizados en la profilaxis intraparto, en orden de preferencia:
1) Penicilina sdica 5 millones IV de carga, luego 2 millones iv cada 4 horas hasta el
parto.
2) Ampicilina 2 gr IV de carga, luego 1 gr IV cada 4 horas hasta el parto.
3) Eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el parto.
4) Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el parto.
Recordar que la profilaxis es slo durante el trabajo de parto. No se justifica administrar
antibiticos antes del inicio del trabajo de parto en pacientes asintomticas (riesgo de
230

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recurrencia y resistencia) ni despus de ocurrido el nacimiento. Si al momento del parto la
paciente est recibiendo alguno de estos antibiticos por otra razn (por ejemplo por una
rotura de membranas de pretrmino) no se requieren antibiticos adicionales.
E. La cesrea de rutina no reduce el riesgo de infeccin neonatal.
B) Infeccin crvico-vaginal a EGB (pacientes sintomticas)
Tratamiento sistmico oral con ampicilina (500 mg cada 6 horas x 7 das) o local con
clindamicina (crema u vulos vaginales, 1 aplicacin diaria por 1 semana).
No se requiere tratamiento de la pareja. Idealmente solicitar cultivo y Gram de control.
Portacin o colonizacin de EGB (pacientes asintomticas diagnosticadas incidentalmente
por cultivo vaginal). Esta condicin no se trata en el momento, sino que puede ofrecerse
tratamiento intraparto a todas las pacientes o bien recultivar a las 35-37 semanas.
Esquema de prevencin para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B mediante la
pesquisa rutinaria a las 3537 semanas de getacin (Center for disease control, 1996)

Factores de riesgo: Si
- RN previo con enfermedad por EGB
- Bacteria por EGB en este embarazo
- Parto antes de las 37 semanas

PENICILINA
INTRAPARTO

NO
Muestras Vaginales y rectales para
cultivo a las 35- 37 semanas

EGB (+)

PENICILINA
INTRAPARTO

No realizado, incompleto
O desconocido
(-)

SI

Factores de riesgo para EGB:

- T intraparto > 38 C
- Membranas rotas por ms de 16
18 hrs.

PENICILINA
INTRAPARTO

NO
NO REQUIERE PROFILAXIS INTRAPARTO

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Tabla 2. Administracin de antibiticos para la profilaxis intraparto de la
enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B.
Esquema sugerido
Penicilina sdica 5 mill IV, luego 2 mill IV cada 4 horas hasta la resolucin del parto
Ampicilina 2 gr IV, luego 1 gr IV cada 4 horas hasta la resolucin del parto
Esquemas alternativos
Clindamicina 900 mg IV, cada 8 horas hasta la resolucin del parto
Eritromicina 500 mg IV, cada 6 horas hasta la resolucin del parto

3. Vaginitis por Trichomona vaginalis

Es producida por el protozoo Trichomona vaginalis (TrV), que puede infectar el aparato
genitourinario de hombres y mujeres. Es una enfermedad de transmisin sexual.
Relevancia
En la mujer causa frecuentemente un cuadro vaginal inflamatorio caracterizado por flujo
vaginal verdoso, ardor, prurito y disuria. Su asociacin con parto prematuro o rotura
prematura de membranas de pretrmino es controversial, ya que en estos casos la TrV suele
estar acompaada por otros microorganismos que tambin han sido asociados con
prematuridad. La TV se ha aislado desde el lquido amnitico, desconocindose con certeza
su rol patgeno en estas circunstancias.
Frecuencia
La TrV puede encontrarse en la vagina en forma asintomtica en algo menos del 10% de las
embarazadas. La vulvovaginitis por TrV tiene una frecuencia que oscila entre el 10 y 20%.
Diagnstico
1. Leucorrea purulenta, verdosa o cremosa
2. Ardor, dolor vaginal, prurito y disuria
3. Eritema vaginal, cervix inflamatorio
4. Observacin de TrV en el examen al fresco o Pap
Manejo
1. Se aconseja tratamiento concomitante a la pareja y abstinencia sexual durante el
tratamiento
2. Tratamiento farmacolgico como se describe en la tabla 3.
Tabla 3. Tratamiento de la infeccin vaginal por tricomonas
Metronidazol 500 mg vaginal cada 12 horas x 7 das
Metronidazol 250 mg oral cada 12 horas x 7 das
Metronidazol 2 gr oral x 1 dosis
Tinidazol 2 gr oral x 1 dosis
El uso del metronidazol durante el primer trimestre del embarazo no se ha asociado
con anomalas fetales. Si desea utilizarze una alternativa, las pacientes pueden tratarse
con vulos de clotrimazol de 100 mg, por 6 das.
232

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4. Vulvovaginitis mictica
La infeccin por hongos afecta frecuentemente a la mujer embarazada produciendo un
cuadro caracterizado por flujo vaginal blanco y prurito intenso. El agente causal ms
frecuente es la Candida albicans.
Relevancia
La caracterstica ms importante de la enfermedad es la intensidad de la sintomatologa que
produce. Si el cuadro es persistente o recurrente, deben descartarse condiciones
subyacentes tales como diabetes, inmunodepresin y administracin concurrente de
antibiticos. Su presencia no est asociada con parto prematuro o rotura de membranas de
pretrmino. Infrecuentemente estos microorganismos pueden aislarse desde el lquido
amnitico, especialmente en pacientes portadoras de DIU. En raras ocasiones el recin
nacido desarrolla una infeccin mictica, de preferencia en la piel y cavidad oral.
Frecuencia
Candida albicans coloniza el 30% de las mujeres embarazadas, mientras que la infeccin
sintomtica (vulvovaginitis mictica) tiene una frecuencia promedio de un 10-15%.
Diagnstico
Tabla 4. Diagnstico de la vulvovaginitis mictica
Flujo vaginal blanco o cremoso, con grumos
Prurito muy intenso
Eritema vaginal y vulvar. Puede haber lesiones producidas por grataje y
sobreinfecciones.
Puede aparecer disuria y dispareunia.
Observacin microscpica de hifas en una preparacin fresca de secreciones vaginales
tratada con hidrxido de potasio al 10%
Manejo
1) Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento
2) Tratamiento antifngico tpico (intravaginal profundo y sobre la piel vulvar) u oral.
i) Clotrimazol, 1 vulo vaginal (100 mg) en la noche por 6 das; crema 2 veces al
da por 6 das
ii) Nistatina, 1 vulo vaginal (100.000 UI) cada 12 horas por 6 das; ungento 2
veces al da por 6 das
iii) Fluconazol, 1 cpsula (150 mg) por una vez.
iv) Clotrimazol, 1 vulo vaginal de 500 mg en la noche por una vez.
v) Otras alternativas: miconazol, fenticonazol, bifonazol, etc.
vi) Durante el primer trimestre preferir clotrimazol, nistatina y miconazol dado que
se han utilizado por muchos aos sin que exista evidencia de teratognesis.

233

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5. Infeccin por Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis (CT) es una causa frecuente de enfermedad en hombres y mujeres.
Cuando infecta el tracto genital, puede transmitirse sexualmente y producir infecciones del
tracto genital bajo, enfermedad inflamatoria plvica, infertilidad conyugal, conjuntivitis
neonatal y neumonia del recin nacido. Su asociacin con parto prematuro es motivo de
controversia.
Relevancia
En la paciente embarazada CT produce cervicitis y uretritis (cervicitis mucopurulenta,
similar a la producida por gonococo), pero la mayor parte de las infecciones son
asintomticas. La relacin entre CT y parto prematuro es sugerida por una serie de estudios
durante la dcada de los 80, pero estudios prospectivos ms recientes, incluyendo el
multicntrico del National Institutes of Health de Estados Unidos, establecieron que esta
asociacin es dbil y que no puede excluirse el efecto de otros grmenes asociados. Ms
importante es el efecto potencial de la infeccin por CT sobre el recin nacido. Los
neonatos pueden desarrollar conjuntivitis de inclusin y neumonia. Se describe que al
menos la mitad de los recin nacidos expuestos a una infeccin materna por CT pueden
colonizarse. Un tercio de ellos desarrolla conjuntivitis y un 10% puede padecer neumonia
por CT en los siguientes 3 meses.
Frecuencia
La prevalencia de infeccin crvico-vaginal por CT vara ampliamente entre 2 y 30%. En
Estados Unidos el promedio es 5% entre mujeres sexualmente activas. La frecuencia en
nuestro medio est descrita por los trabajos de Ovalle y cols:
Prevalencia general, 0-2%
Rotura prematura de membranas de pretrmino, 3.8%
Rotura prematura de membranas de trmino, 3.8%
Parto prematuro con membranas intactas, 4.8 %
Diagnstico
Sospechar cuando se constata cervicitis mucopurulenta y en pacientes con riesgo de ETS.
Estudiar gonococo en forma simultnea (ver ms adelante)
1. Inmunofluorescencia directa (IFD)
2. Ensayos inmunoenzimticos (Elisa)
3. Cultivo celular (clulas McCoy)
4. Reaccin de polimerasa en cadena
5. Serologa (IgM e IgG). Inmunofluorescencia indirecta (IFI).
CT es una bacteria intracelular. Por lo tanto, la muestra para las tcnicas diagnsticas
descritas en 1 a 4 se obtiene frotando el endocrvix con una trula. Para la serologa la
muestra es de sangre.

234

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Manejo
1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento
2. Terapia farmacolgica, segn tabla 5
Tabla 5. Terapia antibitica para Chlamydia
trachomatis, en orden de preferencia
Eritromicina 500 mg oral cada 6 horas x 7 das
Azitromicina 1 gr oral x 1 vez
Amoxicilina 500 mg oral cada 8 horas x 7 das

6. Infeccin por Neisseria Gonorrhoeae

La infeccin por Neisseria Gonorrhoeae (NG) es una enfermedad que se transmite
sexualmente con una elevada tasa de contagio. En la mujer embarazada est asociada con
parto prematuro e infeccin neonatal.
Relevancia
La gonorrea afecta primariamente el tracto genitourinario de hombres y mujeres. En la
mujer se localiza de preferencia en el canal cervical en forma asintomtica. Una fraccin de
estos casos (20%) puede producir signos y sntomas que son el resultado de cervicitis
mucopurulenta y uretritis. La presencia del gonococo en el tracto genital inferior aumenta 2
veces el riesgo de trabajo de parto prematuro y rotura de membranas de pretrmino.
Adems, las pacientes portadoras pueden transmitir el microorganismo al recin nacido,
favoreciendo la instalacin de una oftalmopata que puede conducir a la ceguera si se
desatiende.
Frecuencia
Un 0.5 a 7% de las pacientes embarazadas son portadoras de Neisseria Gonorrhoeae,
dependiendo de los factores de riesgo y de los sitios utilizados para aislar el germen (canal
endocervical, recto y faringe).
Diagnstico
Ver tabla 5.
Tabla 5. Sospecha diagnstica de gonorrea en la mujer
Sospechar en pacientes de alto riesgo de ETS (contactos, presencia de otras infecciones
de riesgo, mltiples parejas sexuales, etc.) e infeccin vaginal recurrente.
Flujo vaginal purulento verdoso, resistente al tratamiento habitual
Cervicitis mucopurulenta
Descarga uretral purulenta (exprimir uretra si hay duda)
Disuria
Diagnstico microbiolgico
1.Tincin de Gram que muestra diplocococos gramnegativos intracelulares
(sensibilidad de slo 60%)
2.Cultivo en medio de Thayer Martin
235

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Manejo
1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento
2. Tratamiento farmacolgico durante el embarazo
i. Cefixima, 400 mg oral por una vez
ii. Ceftriaxona, 250 mg IM por una vez
iii. Azitromicina, 1 gr oral por una vez
iv. Espectinomicina, 2 gr IM por una vez
El gonococo ha aumentado progresivamente su resistencia a las penicilinas, por lo que se
desaconseja su uso. Si no hay otras alternativas, puede probarse la terapia con amoxicilina
500 mg cada 6 horas por 7 das.

INFECCIONES URINARIAS
Relevancia
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la enfermedad infecciosa ms frecuente durante el
embarazo. Existen tres formas de presentacin: la bacteriura asintomtica (BA), la cistitis o
infeccin urinaria baja (IUB) y la pielonefritis aguda (PNA) o infeccin urinaria alta.
Frecuencia
Tres a 12% en la poblacin general y alrededor de 30% en la poblacin con factores de
riesgo.
Diagnstico
El diagnstico se hace por los sntomas y signos y se ratifica con el sedimento de orina y el
urocultivo. El urocultivo se obtiene de la muestra de segundo chorro de orina de la maana.
Previamente debe hacerse aseo riguroso del meato urinario y colocacin de tapn vaginal.
Es aconsejable que la muestra se encuentre en el laboratorio dentro de las 2 horas siguientes
a la toma.
Condiciones que favorecen la aparicin de infecciones urinarias: La mujer desarrolla
fcilmente infecciones del tracto urinario porque el meato uretral tiene cercana anatmica
con recto y vagina, quedando expuesta a la colonizacin de patgenos provenientes de la
flora rectal, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. El pH
urinario elevado, por la excrecin aumentada de bicarbonato y el aumento de la filtracin
glomerular con presencia de glucosa en orina, tambin favorecen la multiplicacin
bacteriana. Finalmente, el elevado nivel de progesterona existente relaja la fibra muscular
lisa contribuyendo al hidrourter e hidronefrosis del embarazo. Adems relaja la vejiga,
aumenta el residuo urinario y disminuye su vaciamiento.
Factores de riesgo
Historia de infecciones del tracto urinario
Episodios repetidos de infeccin crvico-vaginal (3 o ms)

236

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Historia de abortos de segundo trimestre o parto prematuro de causa no precisada

Litiasis o malformacin de la va urinaria

Manejo
Objetivos del tratamiento. En general, erradicacin bacteriana de la va urinaria y del tracto
genital inferior si existe infeccin crvico-vaginal. En la PNA, prevenir complicaciones
spticas. En la BA e IUB, prevenir pielonefritis, parto prematuro y probablemente aborto.
Antibiticos. Deben utilizarse antibiticos que sean efectivos contra los microorganismos
ms frecuentemente aislados: Escherichia coli (95%) Kiebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis, Staphilococcus coagulasa (-), Streptoccus agalactiae y Enterobacter sp (5%).
Debe considerarse adems la resistencia microbiana mostrada por el antibiograma. En el
embarazo se usan los antimicrobianos betalactmicos y especialmente las cefalosporinas.
La nitrofurantona tiene un uso ms restringido debido al riesgo potencial, pero
extremadamente bajo, de anemia hemoltica en poblaciones susceptibles cuando se utiliza
cercana al trmino. La ampicilina no debiera utilizarse porque su uso masivo ha generado
tasas inaceptables de resistencia. El uso durante el embarazo de los siguientes
antimicrobianos merece un comentario especial:
Tetraciclinas: son teratognicas. Ejercen accin sobre la coloracin y crecimiento
de la dentadura, por lo que estn contraindicadas durante el embarazo.
Quinolonas: producen alteracin del cartlago de crecimiento en animales, por lo
que estn contraindicadas durante el embarazo.
Trimetropin-sulfa: No deben usarse en el primer trimestre.
Aminoglucsidos: pueden ser nefrotxicos en dosis > de 4 mg/kg peso da y por
ms de 15 das. Dado que su utilizacin considera dosis menores y por 10 das o
menos, su administracin con creatinina < 1.4 mg/dl no est contraindicada.
Criterios de evaluacin del tratamiento realizado.
Curacin o erradicacin: desaparicin del patgeno inicial en el urocultivo a las 48
hrs. de finalizado el tratamiento y a los 28 das.
Fracaso: persistencia del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el
tratamiento.
Reinfeccin: desaparicin del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 h de
finalizado el tratamiento y urocultivo positivo a los 28 das a la misma bacteria u
otra de especie diferente.
Recurrencia: aparicin de nuevo episodio de ITU luego de urocultivo (-) a los 28
das de terminado el tratamiento

1. Bacteriuria asintomtica
Definicin
Infeccin de la va urinaria baja sin sintomatologa y urocultivo con recuento de colonias >
de 100.000/ml.
Relevancia
La BA no tratada evoluciona en un tercio de los casos a PNA. Se relaciona, adems, con
prematurez y RN de bajo peso de nacimiento.
237

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Frecuencia
Su incidencia es 3 a 10%. En el grupo con factores de riesgo alcanza un 18%.
Diagnstico
Urocultivo positivo, con recuento de colonias > 100.000/ml.
Manejo
1.Cefradina (cefalosporina de primera generacin) 500 mg oral cada 6 horas x 7 das.
2.Cuando no se dispone de la anterior, usar nitrofurantona 100 mg oral c/8h por 7 das.
3.Hacer cultivo control a los 2-3 das de terminado el antibitico. Con resistencia, se
usar el antibitico segn antibiograma. Con fracaso del tratamiento y bacteria sensible
repetir la terapia con cefradina o nitrofurantona en las dosis y das sealados. Con
nuevo fracaso usar gentamicina 180 mg/da IM (2 a 4 mg/kg/da) por 7 das.

2. Infeccin urinaria baja o cistitis

Definicin
Infeccin de la va urinaria baja con poliaquiuria, disuria, malestar plvico de grado
variable, habitualmente afebril y con orinas turbias de mal olor. Puede haber hematuria.
Relevancia
Puede originar PNA si no se trata. Los episodios repetidos y mal tratados pueden producir
dao renal.
Frecuencia
2 a 6% de los embarazos
Diagnstico
Cuadro clnico compatible. Se ratifica con el sedimento de orina (leucocitos aumentados,
bacterias presentes y nitritos positivos) y el cultivo de orina con recuento de colonias
>100.000/mL.
Manejo
1.Con sntomas y sedimento urinario alterado se comenzar tratamiento con
cefalosporinas de 1 generacin. Se recomienda cefradina 500 mg oral cada 6 horas x 7
das. Cuando no est disponible, usar nitrofurantona 100 mg oral c/8h por 7 das.
2.Si hay resistencia, se usar el antibitico segn antibiograma. Se har cultivo control a
los 2-3 y, en lo posible, 28 das de terminado el antibitico. Si es positivo, se tratar
nuevamente segn antibiograma.
3.Con fracaso del tratamiento usar gentamicina 180 mg/da IM (2 a 4 mg/kg da) por 7
das. Tratar infecciones crvicovaginales si estn presentes.
4.Se dejar tratamiento antibitico profilctico despus de la segunda infeccin tratada,
con nitrofurantona 100 mg/da oral o cefradina 500 mg/da oral hasta las 36 semanas.

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3. Pielonefritis aguda
Definicin
Cuadro clnico caracterizado por fiebre hasta 39-40 C, calofros intensos, dolor en regin
costo-lumbar y molestias urinarias.
Relevancia
Es la forma ms grave de ITU. Constituye la causa de muerte materna por infeccin ms
frecuente en los pases desarrollados, debido a las complicaciones mdicas que la
acompaan: shock sptico y sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Otras
complicaciones son: anemia, disfuncin renal transitoria, y absceso perinefrtico
(infrecuente). Alrededor del 15-20% de las pacientes tienen bacteremia. Se asocia con
prematurez en el 7%. La infeccin crvicovaginal concomitante ocurre en cerca de la mitad
de los casos, por lo que debe buscarse intencionadamente, especialmente si existe
contractilidad uterina asociada.
Factores que favorecen su aparicin
El tero grvido comprime y dilata ambos urteres. El derecho se dilata ms por la mayor
compresin ejercida por el tero rotado hacia derecha. Como consecuencia, la orina
permanece en el tracto urinario superior ms tiempo que lo habitual, favoreciendo la
infeccin de los riones. Es ms comn durante la segunda mitad del embarazo,
presumiblemente por el incremento de la obstruccin ureteral y la estasia urinaria
progresiva en la medida que el embarazo progresa. Usualmente es unilateral, predominando
en el lado derecho como resultado de la dextrorrotacin uterina.
Frecuencia
Se presenta en el 2 a 3% de los embarazos y representa el 5% de las hospitalizaciones en
una unidad de Alto Riesgo Obsttrico.
Diagnstico
El diagnstico debe plantearse en presencia de un cuadro clnico sugerente y sedimento de
orina compatible.
Manejo
Hospitalizacin y realizacin de los siguientes exmenes de urgencia: hemograma,
sedimento de orina y urocultivo. En casos graves solicitar hemocultivos, gases en sangre,
pruebas hepticas y electrolitograma. El tratamiento adecuado permite disminuir los
fracasos en la erradicacin del agente etiolgico, evitando las complicaciones mdicas, as
como los costos elevados y la prolongacin de la hospitalizacin.
Con tincin de Gram positiva y piocitos en el examen microscpico de orina, se inicia
tratamiento de inmediato con cefradina o cefazolina por va ev, sin esperar el urocultivo:
Cefradina: 1 g IV cada 6 h por 3 a 7 das. Luego se contina con cefradina 500 mg
cada 6 hrs. oral hasta completar 10-14 das.

239

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Cefazolina 1 g IV cada 8 por 3 a 7 das. Luego se contina con cefradina 500 mg

cada 6 hrs. oral hasta completar 10-14 das.
Las cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima) son de mayor costo pero
son ms eficientes y de menor resistencia bacteriana: cefuroxima 750 mg IV cada 8
h por 3 a 7 das. Luego 250 mg cada 12 h oral hasta completar 10-14 das.
Con resistencia o fracaso clnico (persistencia de los sntomas y signos al cuarto
da), se indica:
Cefotaxima 1 g cada 6 h IV por 3 a 7 das, luego cefixima 400 mg oral
hasta completar 10-14 das, Gentamicina (2 a 4 mg por kg/da) 180 mg IV
por 3 das, luego 180 mg IM por 7-10 das (creatinina < 1.4 mg/ml).
La resistencia de E.coli a los antimicrobianos en la PNA es: ampicilina 39%,
trimetoprim sulfametoxazol 31%, cefradina 14% y cefuroxima 1%. (Ovalle
y cols).

Con la terapia intravenosa, el 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas y el 97% en
96 horas. Solicitar cultivo control a los 3 y, si es posible, a los 28 das de terminado el
tratamiento antibitico. Si el cultivo es positivo, se tratar nuevamente segn antibiograma.
Frente a persistencia o repeticin de ITU solicitar ecografa renal (litiasis, malformacin
renal o absceso). Buscar y tratar infecciones vaginales si se presentan concurrentemente
con una infeccin urinaria.
Lecturas recomendadas
1. 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. Morbidity and
mortality weekly report, Center for Disease Control. MMWR 1998;47:RR-1
2. McDonald H. The role of vaginal flora in normal pregnancy and preterm labor. En:
Preterm Labor. M. Elder, R. Romero, R. Lamont Eds. Pag 65-83. Churchill Livingstone,
New York, 1997
3. Ovalle A, Martnez MA, Villagra E, Roncone E, Sandoval R, Silva R. Flora microbiana
genital en embarazadas con y sin riesgo de infeccin. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61: 511
4. Ovalle A, Sez J, Martnez MA, Cona E, Bueno F, Leyton H y Lobos L. Microbiologia
aislada en la pielonefritis aguda del embarazo. Relacin con los resultados del tratamiento
antibitico y con la presencia de contraccin uterina. Rev Chil Obstet Ginecol 2000;
5. Millar LK and Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin
North Am 1997; 11: 13-26.
6. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, et al. Metronidazole to prevent preterm delivery in
pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med 2000; 342:534-40.
La redaccion de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Alfredo Ovalle y Ricardo
Gmez

240

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NEUROLOGA Y EMBARAZO
EPILEPSIA Y EMBARAZO
La epilepsia tiene una prevalencia de 17/1000 habitantes en Chile, desconocindose su
prevalencia acumulativa; en Inglaterra es de un 8% de la poblacin general. Es la
enfermedad neurolgica crnica ms frecuente en el embarazo, y se asocia a
complicaciones maternas y fetales.
Clasificacin Internacional (I.L.A.E.)
Sndromes Epilpticos
A. Idiopticos ( primarios, genticos )
B. Criptognicos ( posible etiologa orgnica )
C. Sintomticos ( secundarios a lesin )
Clasificacin de las crisis
1. Generalizadas
1.1 Convulsivas
1.2 No Convulsivas
2. Parciales
2.1 Elementales o simples
2.2 Complejas
2.3 Con generalizacin secundaria
3. Crisis situacionales
4. Crisis inclasificables
Epilepsia primaria (idioptica)
Sin etiologa conocida, corresponde a la mayora de los casos; 30 % de las pacientes tienen
historia familiar asociada.
Epilepsia secundaria Sndromes sintomticos
1. Ciruga cerebral previa.
2. Tumor intracraneano.
3. Sndrome antifosfolpidos.
4. Eclampsia.
5. Trombosis de vena cerebral.
6. Prpura trombocitopnico trombtico.
7. Infarto cerebral.
8. Deprivacin de drogas o alcohol.

241

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Complicaciones maternas
Durante el embarazo, en un tercio de los casos disminuye la frecuencia de las crisis, en otro
tercio aumenta y en el resto, no se modifica; las crisis catameniales, asociadas a la
menstruacin, mejoran durante el embarazo. Las pacientes asintomticas previamente por
un largo perodo, en general no convulsionan durante el embarazo.
Como factores de riesgo de convulsionar durante el embarazo se han sealado una
frecuencia de crisis previas ms de una vez al mes, la primiparidad tarda y feto de sexo
masculino. En este perodo se produce un cambio en las condiciones fisiolgicas (aumento
del volumen de distribucin, deprivacin de sueo, disminucin de la absorcin de los
medicamentos y/o la hiperventilacin durante el trabajo de parto), e influyen factores
sicolgicos (ansiedad, temor a engendrar hijos con epilepsia, temor a malformaciones por
uso de medicamentos, lo que lleva muchas veces a suspenderlos).
Se ha atribuido un rol epileptognico a la hormona gonadotrofina corinica, lo que
explicara el mayor riesgo de crisis observadas en el primer trimestre de la gestacin. Un
mayor riesgo de presentar un estatus epilptico se correlaciona con una frecuencia alta de
crisis convulsivas tnico-clnicas generalizadas en el perodo pregestacional, con la
disminucin o supresin de los frmacos antiepilpticos y, con una mayor metabolizacin
de estos por el hgado fetal. La disminucin de los niveles sricos no guarda una
correlacin estricta con las crisis por cuanto aumenta la fraccin libre de las drogas, que es
la que interacta con el tejido nervioso.
Complicaciones obsttricas
Ms del 90 % de las pacientes tienen un embarazo libre de complicaciones, con un recin
nacido sano. De acuerdo al momento de presentacin, las complicaciones ms frecuentes
son:
I Trimestre: sntomas de aborto hiperemesis gravdica
II Trimestre: hidroamnios preeclampsia
III Trimestre: hidroamnios preeclampsia/eclampsia sntomas parto prematuro
aumento de parto instrumental.
Anomalas congnitas
El riesgo de anomalas congnitas en hijos de madres epilpticas recibiendo
anticonvulsivantes es de 4-6%, dos a tres veces ms que el de hijos de madres no
epilpticas.
Las anomalas congnitas pueden clasificarse en :
Menores: microcefalia R.C.I.U. placenta pequea labio leporino hipertelorismo
hipoplasia del dedo meique.
Mayores: fisura palatina disrrafias cardiopatas congnitas y de grandes vasos
anencefalia.
No existe informacin disponible sobre cual de los anticonvulsivantes de uso habituales
ms teratognico. Si bien hay estudios que sugieren que el cido valproico es
considerablemente ms teratognico que los dems, stos no son concluyentes; este
producto no debe usarse durante el embarazo (idealmente debe suspenderse antes del inicio
de la gestacin).

242

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Las malformaciones mayores tienen mayor correlacin con el uso de terapias combinadas
de antiepilpticos mayores (fenitoina, fenobarbital, primidona, carbamazepina, cido
valproico) durante el primer trimestre, con la severidad de las crisis; la influencia de
antecedente de malformaciones en el padre es dudosa.
Los hijos de madres que reciben cido valproico o carbamazepina durante el embarazo
tienen una probabilidad aumentada de presentar defectos de cierre del tubo neural, siendo
mayor el riesgo con el primero (1% vs. 0,5%). Con fenitoina y fenobarbital se ha observado
mayor incidencia de cardiopatas congnitas (especialmente alteraciones del tabique
interventricular) y de labio y/o paladar hendido.
Existe consenso en que la terapia con ms de un anticonvulsivante y los niveles plasmticos
elevados favorecen la aparicin de malformaciones congnitas.
Tabla 1. Anticonvulsivantes y anomalas congnitas
Droga
Anomala congnita
Fenitoina
Anomalas cardacas, defectos oro-faciales
Fenobarbital
Probablemente sin aumento
Carbamazepina
Probable aumento defectos cranio-faciales,
hipoplasia ungueal, retraso desarrollo
Defecto tubo neural, hidrocefalia, hasta un
Acido valproico
4%
Hemorragia neonatal
Esta complicacin ocurre generalmente en las primeras 24 hrs. post parto y con mayor
frecuencia en las cavidades serosas. Se estima una prevalencia de 10% y mortalidad de
30%. Los anticonvulsivantes estn implicados en su patogenia al disminuir los factores de
coagulacin dependientes de la vitamina K. Se promueve el uso de vitamina K 10 mg IM
en el recin nacido. Se sugiere la ingesta de vitamina K 10 mg/d vo las ltimas 4 semanas
de embarazo, con el fin de prevenir los riesgos de hemorragia neonatal.
Epilepsia y lactancia
En general la lactancia no est contraindicada en las madres epilpticas. Sin embargo los
anticonvulsivantes con efecto sedante fenobarbital, benzodiazepinas (clonazepam) pueden producir excesiva somnolencia e irritabilidad en el recin nacido afectando
seriamente la lactancia. Si bien todos los anticonvulsivantes pasan a la leche materna, las
concentraciones varan de un 40% de los niveles sricos maternos para el fenobarbital, a un
5-10% para el cido valproico.
Resumen tratamiento
1. Usar el anticonvulsivante de primera eleccin segn el tipo de crisis o "sndrome
epilptico".
2. Preferir monoterapia con dosis y niveles plasmticos mnimos necesarios para
controlar las crisis.
3. Evitar el uso de cido valproico cuando hay historia familiar de defectos del tubo
neural.

243

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4. Evitar la terapia con ms de un antiepilptico, especialmente la combinacin de cido
valproico, carbamazepina y/o fenobarbital.
5. En caso de usar cido valproico, evitar peak sanguneo, fraccionar la dosis en al
menos 3-4 tomas al da (menos de 800 mg/da despus del tercer mes de gestacin).
6. Monitorear niveles plasmticos regularmente.
7. Suplementar con cido flico oral, 4 mg/da, idealmente tres meses antes de la
concepcin.
8. No cambiar o suspender anticonvulsivantes despus de la concepcin si las crisis
estn controladas. Esto no disminuye el riesgo de malformaciones pero si aumenta el
riesgo de crisis.
9. Pese a que el cido valproico es de primera eleccin en los sndromes epilpticos
generalizados como la epilepsia mioclnica juvenil, se sugiere cambiarlo por
Clobazam.
10. Durante la lactancia el fenobarbital puede producir sntomas por supresin del
frmaco en el recin nacido, tales como inquietud, alteraciones del sueo y de los
hbitos de alimentacin, sobresalto e hiperreflexia (sndrome de privacin o
abstinencia).
11. El empleo de cido flico debe planificarse previamente a la concepcin si se
considera que la organognesis se produce en los primeros meses del embarazo; la
suplementacin de la harina del pan con cido flico, a partir del ao 2000, es una
intervencin eficaz en ese sentido. La dosis farmacolgica recomendada es de 4mg.
/da.

EMBARAZO Y ACCIDENTES CEREBROVASCULARES (AVE)

Embarazo e Infartos Cerebrales
Incidencia
En las mujeres embarazadas aumenta la incidencia de infartos cerebrales entre 10 y 12
veces. La mayora son por oclusin arterial y se presentan principalmente en el 2 y 3
trimestre del embarazo y en postparto. Los infartos por oclusin venosa (trombosis venosa
cerebral) ocurren fundamentalmente al inicio del embarazo, en relacin a abortos
espontneos o provocados y entre la 1 y 6 semanas postparto, ocurriendo el 80% de los
casos entre la 3 y 4 semanas postparto. La incidencia estimada es de 1-2 casos por
100.000 partos. Por lo tanto, al enfrentarse a una embarazada con AVE la primera
posibilidad ser el infarto de origen arterial y en segundo lugar la trombosis venosa a
diferencia de las pacientes purperas en quienes casi se iguala la frecuencia de los AVEs
arteriales y venosos.
Etiologa
El hecho que aumente la frecuencia de infartos cerebrales en embarazo, puerperio y con el
uso de anticonceptivos orales, hace pensar en algn tipo de correlacin con cambios
hormonales. Es sabido que en las embarazadas normales aumentan los factores de
coagulacin (con excepcin de los factores XI y XIII) y la actividad de la trombina y que

244

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disminuyen los factores inhibidores de la coagulacin como la Antitrombina III, protena C
y protena S y la actividad fibrinoltica. (Tabla 2)
1. Infartos arteriales
El origen de los AVEs oclusivos, al igual que en cualquier paciente joven es:
1.1. Cardiaco: embolias cardiognicas debidas a valvulopatas congnitas o adquiridas,
prolapso de la vlvula mitral (3 veces ms frecuente en pacientes con AVE que en el grupo
control), foramen oval permeable, EBSA ( muy raro, pero de existir embolizan en un 20%
de los casos), CIA, arritmias (la fibrilacin auricular da cuenta del 10-20% de las embolias
durante el embarazo).
1.2. La enfermedad de placa ateromatosa: constituye el 15-25% de los AVEs en este grupo.
Se presenta principalmente en pacientes mayores de 30 aos, fumadoras, diabticas,
hipertensas y/o con hipercolesterolemia. En ellas se debe descartar la homocisteinuria que,
como veremos ms adelante, tambin es factor de riesgo para la trombosis venosa.
1.3. Otras causas menos frecuentes:
1.3.1. Arteritis.
1.3.2. Diseccin arterial.
1.3.3. Les meningovascular.
1.3.4. Alteraciones hematolgicas:
1.3.4.1 Hemoglobinopatas
1.3.4.2 Trombofilias
1.3.4.3 Sndrome Antifosfolpidos
1.3.5. Cardiomiopata postparto
1.3.6. TIAs (accidente isqumico transitorio): fluctuantes, de aparicin en el postparto y
asociado a cefaleas excruciantes; es otro cuadro que debe ser descartado. Su descripcin
es reciente. En estudios angiogrficos se ha encontrado vasoespasmo difuso de vasos
cerebrales corticales, generalmente de ramas de la arteria cerebral media. Por estas
caractersticas es fcil confundirlo con arteritis.
1.3.7. Embolas paradojales: se producen por la alta frecuencia de flebitis en las
extremidades inferiores y en los vasos pelvianos, ms la presencia de un foramen oval
persistente o una CIA asintomtica. Este cuadro cursa invariablemente con signos de
enfermedad pulmonar aguda por tromboembolismo pulmonar.
1.3.8. Embola de lquido amnitico: aproximadamente un 25% de los casos quedan sin
diagnstico etiolgico. (Tabla 3).
2. Infartos venosos
Durante el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad. Otros factores predisponentes
para trombosis son la homocisteinuria (forma heterocigota), la hemoglobinuria paroxstica
nocturna y la deshidratacin post parto.

245

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Cuadro Clnico
Es un cuadro de evolucin ms lenta, con lesiones cerebrales mltiples y que no respeta los
territorios arteriales. Otras formas de presentacin son el sndrome de hipertensin
intracraneana y cefalea intensa (aun sin signos neurolgicos deficitarios), el compromiso
progresivo de la conciencia (desde confusin hasta el coma), el edema papilar, la
compresin del 6 nervio craneano con estrabismo convergente y las convulsiones focales o
generalizadas. Tambin debe sospecharse en los cuadros que cursan con signos
neurolgicos deficitarios predominantemente de las extremidades inferiores, a veces
bilateral como ocurre en la oclusin del seno sagital superior y cuando existen signos
menngeos, con lquido cfalo raqudeo (LCR) sanguinolento y con aumento de clulas y
protenas (sin embargo se sugiere evitar la puncin lumbar) y presin intracraneana
aumentada. Todos estos cuadros pueden, eventualmente, cursar con una tomografa
computada (TC) cerebral normal. La mayora de los casos son por oclusin de venas
corticales y extensin al seno sagital superior. Muy rara vez se comprometen otros senos y
prcticamente nunca se afecta el seno cavernoso.
El diagnstico diferencial es con complicaciones neurolgicas de la eclampsia, migraa,
malformaciones arteriovenosas (MAV), hemorragia subaracnoidea, meningitis y
pseudotumor cerebral (este ltimo ms bien por imagenologa). (Tabla 4).
Diagnstico y estudio
Exmenes diagnsticos: TAC cerebral, resonancia nuclear magntica (RNM),
angioresonancia. Las radiografas de crneo simples no aportan al diagnstico. El embarazo
no debera obstaculizar el estudio; slo hay que proteger al feto, aunque la irradiacin en la
TC es mnima.
1. TC y RNM: Se observa edema con disminucin del tamao de ventrculos y de surcos
cerebrales, hipodensidad difusa o localizada que no respeta territorios arteriales.
Tambin pueden verse infartos hemorrgicos paramedianos uni o bilaterales. El medio
de contraste puede mostrar signos de oclusin de los senos en la fase venosa (signo
Delta en caso de trombosis del seno sagital superior). Puede eventualmente ser normal.
2. RNM y angioresonancia: con ellas se obtiene el diagnstico definitivo, ya que
demostrarn cul es el seno ocludo. La angiografa convencional ha sido reemplazada
en estos casos por la angioresonancia, tcnica no invasiva (con gadolinio E.V.).
3. Evaluacin cardiolgica: importante en estas pacientes, incluyendo estudio
ecocardiogrfico y de arritmias paroxsticas, cuando se trata de un infarto arterial. De
resultar estos ltimos estudios normales, el paso siguiente es realizar una ecotomografa
carotdea, estudios hematolgicos de trombofilia y estudios reumatolgicos en busca de
anticuerpos antifosfolpidos. (Tabla 5).
Tratamiento
Idealmente hay que corregir la causa que ha provocado el AVE. En caso de requerirse
tratamiento anticoagulante, no se aconseja el uso de cumarnicos durante el 1 trimestre del
embarazo por el riesgo de teratogenicidad, pero est permitido el uso de heparina, ya que
no atraviesa la barrera placentaria.

246

Gua Perinatal CEDIP

Anticoagulacin: en la trombosis del seno venoso estara indicado el uso de
anticoagulantes, especialmente si coexiste trombosis de los vasos de las extremidades
inferiores y/o pelvianos. Ya que la gran mayora de los casos ocurren a fines del embarazo
en el post parto inmediato, se usa preferentemente heparina en infusin continua
(aproximadamente 1000 UI / h hasta doblar el TTPK). Se debe suspender aproximadamente
12 horas antes del parto vaginal (al iniciar la induccin) y entre 12 y 24 horas antes de una
operacin cesrea. Si fuera necesario revertir su efecto en forma rpida se usa el sulfato de
protamina.
El tratamiento anticoagulante se debe reiniciar entre 24 a 48 horas post parto, inicialmente
con heparina y posteriormente reemplazarlo por acenocumarol (neosintron) (titular dosis
hasta lograr un INR entre 1,5 y 2,5) el cual se mantendr por aproximadamente 6 meses.
Con el uso de heparina se disminuye la mortalidad de la trombosis del seno venoso de un
30 al 5,5 %. En el caso de embolas cardiognicas la anticoagulacin tambin se debera
hacer con heparina, al menos hasta la semana 13 del embarazo, momento en que se puede
reemplazar por anticoagulantes orales (obtener INR entre 2,5 y 3,5) especialmente en el
caso de vlvulas protsicas. La misma indicacin se sigue en los casos de trombofilias.
Se puede requerir el uso de aspirina (dosis anti-agregante plaquetaria, 100 mg / da).
Tratamiento anticonvulsivante: fenitona dosis de carga (15 mg/k vo) y luego una dosis de
mantencin (300 a 400 mg /d vo). El tratamiento se ajustar segn los niveles plasmticos.
Si se usa carbamazepina, la dosis habitual flucta entre 600 y 800 mg/d. Se debe advertir a
las pacientes sobre los efectos colaterales de esta ltima, como somnolencia, inestabilidad
de la marcha y mareos los que son transitorios. (Tabla 6) En general estas pacientes
deberan ser trasladadas a una unidad de cuidados intensivos (UCI) para la adecuada
vigilancia neurolgica y el tratamiento de las posibles complicaciones, como seran el
deterioro neurolgico progresivo, el empeoramiento del estado de conciencia, el edema
cerebral con signos de hipertensin endocraneana y/o enclavamiento y las convulsiones a
repeticin.
La va de parto depende del momento en que ocurri el AVE. Si este ocurri en el ltimo
trimestre del embarazo, se aconseja una cesrea. En el resto de los casos podra intentarse
un parto vaginal.
Evolucin
Es un cuadro extremadamente grave, con una mortalidad de 10 a 20 %. La probabilidad de
recidivar en los embarazos siguientes es alta. La recuperacin del dficit neurolgico
depender de la magnitud del dao, pero en el caso de trombosis de los senos venosos, por
lo general es buena.
AVE hemorrgico y embarazo
No se describe un aumento de su frecuencia en el embarazo, salvo los episodios
relacionados a eclampsia. Se debe descartar el consumo de drogas, las MAV, las
alteraciones hematolgicas, los aneurismas micticos y los tumores (coriocarcinoma).

247

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Hemorragia subaracnoidea
No aumenta su incidencia en embarazo o parto y no se relaciona a maniobras de Valsalva
durante el parto. Constituye aproximadamente la mitad de los AVE hemorrgicos. Manejo
en UCI lo antes posible, de manera de realizar un control neurolgico estricto, un adecuado
tratamiento del vasoespasmo y del edema cerebral, una eventual conexin a ventilador
mecnico de ser necesaria la hiperventilacin, un ptimo tratamiento anticonvulsivante. La
TC cerebral es diagnstica en aproximadamente el 85 a 95% de los casos y en el grupo
restante el diagnstico se obtiene por examen de liquido cefalo-raqudeo. El tratamiento
definitivo y la oportunidad de realizarlo dependern de consideraciones neuroquirrgicas.
El diagnstico, estudio y tratamiento debe ser igual al de una paciente no embarazada. En
casos de MAV, ya que el riesgo de volver a sangrar es menor, se podra diferir ciruga hasta
despus del parto. (Tabla 7).
Tabla 2. Embarazo e infartos cerebrales
Aumento de incidencia de AVE Oclusivos
en embarazo
Oclusiones arteriales
2 y 3 trimestre de embarazo y puerperio
Trombosis venosas

1 trimestre de embarazo y puerperio (80%

en 3 y 4 semana)

Factores predisponentes
Cambios hormonales?
Aumento de factores procoagulantes.
Aumento de factores de coagulacin.
Aumento de actividad de trombina.
Disminucin de inhibidores de coagulacin.
Disminucin de Antitrombina III.
Disminucin de Protena C y/o S.
Disminucin de actividad fibrinoltica.

248

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Tabla 3. Causas de oclusin arterial

Causas de Oclusin arterial
Embolas Cardiognicas
Valvulopatas
Prolapso de Vlvula Mitral
Foramen Oval Permeable
Comunicacin interauricular

Causas de Infartos venosos

Estado de hipercoagulabilidad?
Dao de la ntima de los senos durales?
Sndrome Antifosfolpidos
Dficit de protenas C y/o S
Homocisteinuria
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Deshidratacin

Endocarditis bacteriana
subaguda
Arritmias
Placas de Ateroma
Homocisteinuria
Diseccin arterial
Vasculitis
Lues meningovascular
Alteraciones hematolgicas
Hemoglobinopatias
Trombofilias
Sndrome antifosfolpidos
Cardiomiopata periparto
Accidentes isqumicos transitorios fluctuantes
Embolas
paradojales
(foramen
oval
permeable, comunicacin interauricular)
Embola de lquido amnitico

249

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Tabla 4
Diagnstico clnico de AVE
AVE Arterial: sin diferencia respecto a pacientes no embarazadas.
Trombosis del seno venoso (TSV): evolucin ms lenta.
Sndrome de hipertensin endocraneana (HIC): compromiso de conciencia progresivo,
cefalea y edema papilar.
Convulsiones.
Dficit neurolgico predominante de extremidades inferiores a veces bilateral o cuadro
difcil de adjudicar a un territorio arterial (lesiones mltiples).
Signos menngeos con LCR con sangre y con aumento de las protenas y clulas. Aumento
de la presin intracraneana.
Diagnstico diferencial:
Complicaciones neurolgicas de eclampsia.
Migraa.
MAV.
HSA.
Meningitis.
Pseudotumor (por imagen).

Tabla 5. Estudio
TAC y RNM

AVE arterial: infarto de un territorio arterial determinado.

Trombosis de seno venoso:
Edema (disminucin de ventrculos y surcos).
Hipodensidad difusa o parcial.
Distribucin que no respeta territorio arterial.
Infarto hemorrgico.
Oclusin de seno en fase venosa.
Signo Delta.

Angioresonancia o Angiografa fase venosa, permite el diagnstico definitivo.

Evaluacin cardiolgica con holter y ecocardiografa.
Estudio hematolgico
Estudio reumatolgico

250

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Tabla 6. Tratamiento
1. Especfico para cada causa
2. Tratamiento anticoagulante: est indicado principalmente en trombosis de seno
venoso, embolas cardiognicas y sndromes tromboflicos.
2.1. Neosintrom: uso discutido en primer trimestre.
2.2. Heparina
2.3. Aspirina: indicada en oclusiones carotideas (dosis 100 mg /d).
3. Traslado a UCI para vigilancia neurolgica estricta y tratamiento del edema
cerebral.
4. Tratamiento Anticonvulsivante: especialmente indicado en TSV.
4.1. Fenitoina: dosis de carga: 15 mg/kg a pasar en aproximadamente 45 min,
eventualmente una dosis extra de 5 mg/kg. Dosis de mantencin 300-400 mg/d
segn nivel plasmtico.
4.2. Carbamazepina: no requiere dosis de carga. Usar 600 a 800 mg/d.
Tabla 7. AVE HEMORRAGICO
1. Hemorragia intracerebral: no aumenta su incidencia en el embarazo, con excepcin de
las complicaciones de los sndromes hipertensivos del embarazo. Descartar:
1.1 Drogas.
1.2 Eclampsia.
1.3 Alteraciones hematolgicas.
1.4 Aneurismas micticos.
1.5 MAV.
1.6 Tumor (coriocarcinoma y otros).
2. Hemorragia subaracnodea.
2.1 Traslado a UCI.
2.2 Tratamiento segn criterios neuroquirrgicos, igual que en paciente no
embarazada.
2.3 Tratamiento del edema cerebral, del vasoespasmo.
3. Malformacin arteriovenosa (MAV): igual que en los casos de hemorragia
subaracnodea. Se podra diferir tratamiento quirrgico hasta despus del parto.

251

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CEFALEA Y EMBARAZO
Definicin
Se entiende por cefalea el dolor de cabeza, lo que excluye los dolores faciales.
Caractersticas clnicas: calidad opresiva, pulstil, puntadas, de intensidad variable,
conviene establecer si interfiere con la vida diaria. La localizacin puede ser occpitocervical (tensional) o fronto-orbitaria (migraa). La forma de instalacin puede ser: brusca
y de gran intensidad (hemorragia subaracnoidea), gradual con tendencia a la cronicidad
(tensional), o de intensidad creciente y precedida por un aura y/o nuseas, vmitos y
fotopsias (migraa). Caractersticamente existen antecedentes familiares y factores
desencadenantes. Por lo general es un sntoma benigno y slo ocasionalmente es
manifestacin de una enfermedad seria.
Incidencia
La cefalea es muy frecuente en mujeres. Tiene una prevalencia de 99% a lo largo de la
vida. La mayora de estas cefaleas se inician en la edad reproductiva y ms del 90% son
tensionales y/o vasculares. Por lo general se trata de una patologa benigna.
Cefalea tensional.
La cefalea tensional puede debutar o agravarse durante el embarazo.
Cefalea vascular.
La cefalea vascular generalmente hay mejora despus del primer trimestre del embarazo. Es
ms frecuente en mujeres (relacin 3:1.). Durante el embarazo el 70% de las pacientes
jaquecosas mejoran o remiten su sintomatologa. En las pacientes con jaqueca menstrual el
porcentaje de mejora debera ser mayor. Las jaquecas que se inician en relacin a la
menarquia tienen una mejor evolucin durante el embarazo. No existe consenso en cuanto a
la interpretacin de un cuadro jaquecoso que se inicia en el embarazo. No hay mayor
frecuencia de alteraciones congnitas ni de mortinatos. Si existe una mayor frecuencia de
preeclampsia y de sndrome antifosfolpidos que acompaan o simulan una jaqueca. La
frecuencia de jaqueca postparto oscila entre 4 y 40 %.
Diagnstico
Si, luego de una evaluacin neurolgica cuidadosa, se concluye que se trata de una cefalea
caractersticamente tensional, el tratamiento deber ser sintomtico. En el caso de tener
caractersticas de cefalea vascular, se debe indagar detalladamente sobre la historia de
jaquecas previas, ya que son varios los cuadros en embarazadas que simulan jaqueca. Si la
historia corresponde y la paciente no presenta signos neurolgicos, se cataloga como
jaqueca y se trata como tal. Si no hay historia de jaqueca previa, ste es un diagnstico de
exclusin y se debe realizar un estudio complementario, en especial si hay signos
neurolgicos deficitarios. El diagnstico diferencial en estos casos es MAV (por la
frecuencia de sntomas visuales), tumor (coriocarcinoma), vasculitis y AVE oclusivo. Ya
que las jaquecas no son de inicio abrupto, si la cefalea se inici bruscamente, se debe

252

Gua Perinatal CEDIP

realizar una TC cerebral para descartar hemorragia (HSA o hemorragia intracerebral). Si no
muestra sangre, est indicado realizar una PL para descartar totalmente HSA y
eventualmente solicitar estudio de txicos en sangre. De persistir an la duda respecto al
diagnstico de migraa, se sugiere estudio de coagulacin, de trombofilias y de anticuerpos
antifosfolpidos.
En caso de cefalea progresiva o recurrente se debe optar por una RNM para descartar
trombosis del seno venoso (TSV), tumor cerebral y por ltimo pseudotumor cerebral (estos
cuadros cursan con edema papilar). Si la cefalea es intensa y progresiva se debe descartar
meningitis. Se sugiere realizar PL para iniciar sin demora el tratamiento antibitico.
Para resumir, se sugiere realizar:
1. TC cerebral: siempre que se sospeche algn tipo de hemorragia.
2. RNM o TC: en cuadro de extrema intensidad o un cambio en el carcter de un cuadro
previo, tambin si el examen neurolgico est alterado (signos neurolgicos
deficitarios) y si la cefalea es progresiva o presenta convulsiones (con el propsito de
descartar trombosis de los senos venosos).
Tratamiento
El ideal es usar medidas generales y de relajacin evitando, en lo posible, el uso de
frmacos. En caso de necesitar medicamentos remitirse a la Tabla 8.
1. Analgsicos: Los ms inocuos son el paracetamol y la cafena. Los anti- inflamatorios
no esteroidales (AINE) pueden ser usados en las cefaleas muy intensas y previo a las 32
semanas de gestacin.
2. Narcticos: Los nicos narcticos en categora B son la morfina, la meperidina y la
metadona, pero se aconseja usarlos por periodos breves.
3. Corticoides: Prednisona.
4. Sedantes e Hipnticos: De preferencia: clonazepam y lorazepam.
5. Antiemticos: En caso de vmitos prolongados, la droga ms aceptada es la
metoclopramida, la cual tiene la ventaja de aumentar la absorcin de otros
medicamentos. Eventualmente podra usarse tambin la clorpromazina en los casos de
status jaquecoso con riesgo de deshidratacin materna (en estos casos se aconseja
tambin usar corticoides).
6. Antijaquecosos: Los agonistas de serotonina, como los ergotamnicos, estn
contraindicadas durante el embarazo, ya que tienen riesgo de aborto y de
malformaciones congnitas. Se aconseja evitar el sumatriptan, mientras no existan
estudios que demuestren su seguridad durante el embarazo. Existen reportes aislados de
malformaciones congnitas.
Frmacos para el tratamiento profilctico
De los beta bloqueadores se sugiere el metoprolol y la fluoxetina como antidepresivo; esta
ltima no se recomienda durante el primer trimestre del embarazo. No se debe indicar
bloqueadores de los canales del calcio.

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Tabla 8. Frmacos ms usados para el tratamiento de la cefalea
Frmaco
Riesgo
Frmaco
Riesgo
Acetaminofeno
B
Metoclopramida
B
Cafena B
B
Proclorperacina
C
NSAID
B
Prometacina
C
Fenoprofeno*
B
Clorpromacina
C
Ibuprofeno*
B
Indometacina**
B
Agonistas de Serotonina
Ac. Meclofenmico*
B
Sumatriptan
C
Ergotamina
X
Sulindaco*
B
Dihidroergotamina
X
Aspirina***
C
Narcticos
B
Bloqueadores Beta
Butorfanol
B
Metoprolol
B
Hidromorfona
B
Atenolol
C
Meperidina
B
Nadolol
C
Morfina
B
Propranolol
C
Codena
C
Timolol
C
Antidepresivos
Propoxifeno
C
Fluoxetina
B
Desipramina
C
Corticoides
Doxepina
C
Prednisona
B
Fenelcina
C
Dexametasona
C
Protriptilina
C
Cortisona
D
Amitriptilina
D
Imipramina
D
Sedantes e Hipnticos
Nortriptilina
D
Clonazepam
C
Bloqueadores del Calcio
Butalbital****
C
Nifedipino
C
Clordiazepxido
D
Verapamilo
C
Diazepam
D
Lorazepam
D
*Factor de riego D si se utiliza en el tercer trimestre o cerca del parto.
**Factor de riesgo D si se utiliza ms de 48 horas o despus de las 34 semanas de
gestacin.
***Factor de riesgo D si se utiliza una dosis completa en el tercer trimestre.
****Factor de riesgo D si se utiliza durante perodos prolongados o en dosis altas al
trmino del embarazo.
Lecturas recomendadas
1. Consensus guidelines: Preconception counseling, management, and care of the pregnant
women with epilepsy. Antonio V. Delgado- Escueta and Dieter Janz. Neurology 1992; 42
(suppl 5): 149-160

254

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2. Epilepsia y embarazo: nuevos temas para un trastorno antiguo. Mark S. Yerby. Clnicas
neurolgicas de norteamerica (versin en espaol) Vol 4 1993.
3. Mechanisms of teratogenesis. Folic acid and antiepileptic therapy. Linda V Dansky;
David S. Rosnblatt and Eva Anderman. Neurology 1992; 42(suppl 5): 32-34
4. Practice Parameter: Manegement Issues for Women with Epilepsy (Summary Statement)
Epilepsia 39(11): 1226-1231 1998
La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Mara Luisa Fonck, Balduin
Lawson, Mara Cristina Miranda y Osvaldo Olivares

SNDROME
ANTICUERPOS
TROMBOFILIAS GENTICAS

ANTIFOSFOLIPIDOS

Introduccin
La hemorragia, visible e impactante, cuenta hoy con estrategias teraputicas eficaces que
han hecho factible remplazar slo el elemento deficitario.
La trombosis, invisible en forma directa, afecta territorios vitales que no se asocian
directamente a la sangre (ej. territorio cardiovascular o neurolgico), motivo por el cual han
demorado en ubicarse como entidad nosolgica especfica, an dentro del mbito mdico.
La incidencia de las coagulopatas an no est completamente identificada, en gran parte
por los elementos aportados previamente y por la complejidad de su diagnstico; estas
enfermedades que predisponen a la trombosis no son muy frecuentes (las proyecciones van
desde 3,5% a 6%), pero cuando determina la existencia de trombosis en el embarazo (lo
que ocurre en un 0,05% de los embarazos, aproximadamente) existe un riesgo alto de
morbilidad y mortalidad en la madre y en el feto. Aproximadamente un 30% de las
pacientes que presentan trombosis venosa profunda presenta uno de estos defectos. Estas
condiciones se clasifican en dos grupos, aquellos en los que se presentan como parte de una
enfermedad sistmica que genera o favorece la coagulacin, denominados colectivamente
trombofilias adquiridas y aquel grupo de trastornos que tienen una causa gentica los que se
denominan trombofilias hereditarias.
La ms frecuente etiologa de las trombofilias adquiridas es el sndrome antifosfolpidos,
ms raramente estn los defectos endoteliales, activacin plaquetaria y aumento de
viscosidad sangunea que se observan en relacin con neoplasias, falla renal u otras
condiciones de muy baja frecuencia. Respecto de las trombofilias hereditarias, las
etiologas ms frecuentes estn representadas por las deficiencias de protena S, C,
Antitrombina III, hiperhomocisteinemia y resistencia a la protena C activada. Existen otras
causas de muy baja frecuencia o de cuya existencia an se duda.

HIPERCOAGULABILIDAD.
Este grupo es conocido en forma genrica como trombofilias.
Congnitas:
Las etiologas ms frecuentes son las deficiencias de protena S, protena C, antitrombina
III, hiperhomocisteinemia y resistencia a la protena C activada.

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Adquiridas:
La etiologa ms frecuente es el sndrome antifosfolpidos, menos los defectos endoteliales,
de activacin plaquetaria y por aumento de viscosidad sangunea, que se observan en
relacin a otras patologas como las neoplsicas, falla renal u otras.
Para ambas situaciones, existen otras causas cuya frecuencia, expresin y asociacin, son
objeto de intenso estudio y la evidencia muestra que aproximadamente un 30% de las
pacientes que presentan trombosis venosa profunda presenta uno de estos defectos y que en
ms del 50% de los casos con trombosis no existe etiologa adjudicable especfica.
En ste contexto, muy importante tener presente, que cuando stas situaciones se asocian
con embarazo, lo que ocurre aproximadamente en un 0,05%, existe un riesgo alto de
morbilidad y mortalidad para la madre y el feto.

SNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS.

El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAF) es una enfermedad del sistema inmune
en la cual existen anticuerpos con aparente especificidad por fosfolpidos con carga
elctrica negativa. Inicialmente estos anticuerpos fueron descritos en asociacin con lupus
eritematoso sistmico (LES), condiciones protrombticas y aborto recurrente. Es muy
importante considerar que tanto en las fases diagnsticas como en el manejo clnico de
estos pacientes con SAF y aquellos con trombofilias genticas el concurso
multidisciplinario que incluye el trabajo coordinado de hematlogo y reumatlogo con el
obstetra es determinante para un adecuado enfoque de este tipo de pacientes.
El SAF se define como la ocurrencia de trombosis, aborto recurrente o ambos junto con la
presencia de anticuerpos antifosfolpidos circulantes ya sea anticoagulante lpico o
anticardiolipinas. Los fenmenos de trombosis afectan a las arterias o venas. En el sistema
arterial en general afecta a la circulacin cerebral pero tambin al territorio esplcnico y de
las extremidades. En el territorio venoso, las extremidades y el territorio pulmonar son los
lugares ms frecuentemente comprometidos.
En el perodo reproductivo se presenta en mujeres sin historia de trombosis previa y cuyo
primer impacto de la enfermedad est vinculado a la ocurrencia de aborto recurrente,
preeclampsia de inicio precoz, muerte fetal in tero o restriccin severa del crecimiento
fetal.
El SAF puede clasificarse de primario, secundario y aquel asociado a otras condiciones. El
primario representa ms de la mitad de las pacientes obsttricas con SAF, la mayora no
progresaran a un LES y pueden presentar perodos de remisin (clnica y de laboratorio)
con escaso riesgo de manifestaciones trombticas. El secundario es cuando se presenta en
pacientes con LES u otras enfermedades del tejido conectivo como sndrome de Behcet,
esclerosis sistmica o artritis reumatodea. La asociacin con otras condiciones se presenta
con ciertos tipos de infecciones, algunos frmacos u otras condiciones de muy baja
frecuencia.

256

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ANTICUERPO ANTICOAGULANTE LPICO.

Es una inmunoglobulina que acta inhibiendo la coagulacin sin reconocer un factor
especfico y acta reduciendo la generacin de trombina y, por tanto la coagulacin in vitro
y se demuestra su existencia con la inhibicin de la coagulacin en una prueba que requiera
fosfolpidos como activadores de la coagulacin lo que se revierta parcialmente al agregar
plasma normal y se confirma, al demostrar la existencia de un anticuerpo contra los
fosfolpidos.

ANTICUERPO ANTICARDIOLIPINA.
Es una inmunoglobulina que inicialmente se utiliz como reactivo para detectar anticuerpos
en reacciones inmunolgicas contra el treponema pallidum y posteriormente se observ que
individuos sanos positivos, ms tarde en la vida presentaban LES. La explicacin sobre el
mecanismo asociado a la trombosis paradojal asociada con la presencia de estos anticuerpos
an no est completamente resuelta. Se sabe que estos anticuerpos se unen a diferentes
protenas tales como 2 glicoprotena I, anexina V y protena C activada, ya sea circulantes o
unidas a la membrana de las clulas endoteliales, plaquetas y del trofoblasto. En el sistema
arterial perifrico aparentemente el fenmeno oclusivo es secundario a un
tromboembolismo ms que a una vasculitis, con evidencia de una activacin endotelial y
aumento en los niveles circulantes de marcadores de generacin de trombina. En el
embarazo existe evidencia de origen trombtico que explique el impacto reproductivo de
esta enfermedad. La unin de estos anticuerpos a una molcula de membrana del
trofoblasto denominada anexina V (que inhibe la coagulacin en el espacio intervelloso)
explica la presencia en el estudio histopatolgico placentario de pacientes con ttulos altos
de estos anticuerpos, la existencia de trombosis e infartos intravellositarios y vasculopata
decidual.
CUADRO CLNICO.
Comprende manifestaciones en las siguientes reas:
REPRODUCTIVA. Aborto espontneo recurrente: muerte fetal en el segundo o inicios
del tercer trimestre, restriccin del crecimiento fetal y preeclampsia severa de inicio
precoz (antes de las 28 semanas).
VASCULAR. Trombosis arterial o venosa en cualquier territorio pero ms frecuente en
las extremidades inferiores. Los sntomas se observan generalmente durante el embarazo
o con el uso de anticonceptivos orales. Un tercio de las pacientes con eventos trombticos
han presentado al menos una embolia pulmonar y episodios recurrentes que pueden llevar
a hipertensin pulmonar. Las oclusiones arteriales se manifiestan como crisis isqumicas
transitorias, amaurosis fugaz y accidentes vasculares enceflicos.
OTRAS. Trombocitopenia, alteraciones de las vlvulas cardacas, livedo reticularis,
migraa, lceras extremidades inferiores, mielopata, corea e hipertensin pulmonar (en
ausencia de embolias pulmonares). Test de Coombs positivo.

257

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DIAGNSTICO.
Para hacer el diagnstico de SAF se requiere al menos de un criterio clnico mayor,
alteracin reproductiva o vascular, ms una prueba serolgica positiva [ACL positivo y/o
ACP IgG en ttulos moderados o altos (>20 unidades GLP)] debe repetirse 6 semanas
despus para obtener confirmacin. En clnica, un resultado positivo aislado de
anticardiolipina IgM o IgA. 2 a 3% de la poblacin obsttrica normal, presenta ttulos bajos
y estos hallazgos no parecen estar asociados a un pronstico adverso. Es el contexto
descrito, es importante destacar que el adecuado manejo preventivo de la patologa, la
prevencin de sus complicaciones y secuelas, se requiere de la elaboracin de normas
consensuadas debido a que ello supone una terapia potencialmente riesgosa y de alto costo.
Es importante destacar que en obstetricia la serologa puede ser positiva slo durante el
embarazo por lo cual es importante estudiar estas pacientes apenas exista evidencia para
sospechar esta condicin (Tabla 1).
Tabla1. Exmenes de laboratorio diagnsticos en trombofilias.
EXAMENES DIAGNOSTICOS DE TROMBOFILIAS
Fase I
VDRL
Anticuerpo anticardiolipina
Anticuerpo anticoagulante lpico
AAN, antiDNA, C3, C4
Factor Reumatodeo
Fase II
Antitrombina III* (funcional y Protena C (funcional y cromognico)
cromognico)
Resistencia a protena C activada
Niveles plasmticos de Homocistena

MANEJO Y TRATAMIENTO.
Durante el embarazo, los resultados perinatales mejoran con el uso de heparina 5.000
U.I.c/12 hrs (o de bajo peso molecular) va subcutnea y cido acetil saliclico 100 mg/da
oral, una vez establecida la vitalidad embrionaria (5 a 7 semanas de amenorrea). Casos
seleccionados pueden requerir dosis superiores de heparina o incluso uso cido acetil
saliclico preconcepcional.
La complejidad del manejo prctico y el alto costo de la terapia con heparina, convencional
o de bajo peso molecular limita el empleo de este tipo de terapia. El panel de consenso
recomienda usar heparina slo al principio (primeras 10 semanas) y al final (48 horas
previas al parto y primeras 24 horas post parto). La dosis de heparina se ajusta para
prolongar el TTPK 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 hrs. despus de indicada. Los
anticoagulantes orales se utilizan durante el resto de la gestacin, ajustada a un INR que no
exceda a 2.0. Por el alto riesgo trombognico durante el peri y post parto, es recomendable
reiniciarlo a las 12 horas post parto y mantenerlo por tres meses.

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Adicionalmente debe administrarse al menos 1 gr de calcio diario debido al efecto
osteopnico de heparina. Recientemente se ha establecido la alternativa de uso de heparina
de bajo peso molecular en forma segura durante el embarazo, lo que constituye una opcin
con menos efectos colaterales aunque mucho ms costosa.
El control de la gestacin debe ser frecuente y por equipo mdico multidisciplinario. Debe
evaluarse la funcin hematolgica, renal y si se dispone de ultrasonido Doppler,
monitorizar el establecimiento de una adecuada circulacin uteroplacentaria, por lo menos
una vez al mes. A partir de las 34 semanas se agrega vigilancia fetal cercana segn se
disponga (ver captulo respectivo).
La interrupcin de la gestacin estar dada por la existencia de compromiso materno, fetal,
o desde las 37 semanas de gestacin.

TROMBOFILIAS HEREDITARIAS.
Las trombofilias hereditarias o genticas ms frecuentes estn representadas por las
deficiencias de protena S, protena C, antitrombina III, hiperhomocisteinemia y resistencia
a la protena C activada. Estas condiciones tambin se presentan clnicamente de manera
semejante al SAF.
Entre las pacientes que presentan trombosis venosa profunda antes de los 40 aos,
aproximadamente el 30% presenta resistencia a la protena C activada, 10%
hiperhomocisteinemia, 3% deficiencia de la protena C, 2% defecto de protena S y 1-2%
son deficientes en antitrombina III. Este grupo de problemas es muy importante pues
necesita una aproximacin diferente en torno a prevencin antitrombtica a largo plazo que
incluyen los embarazos y sus complicaciones tales como preeclampsia severa, restriccin
del crecimiento fetal, muerte fetal in tero, aborto recurrente y planificacin familiar, se
pueden vincular a este tipo de trastornos. Los defectos congnitos de antitrombina III,
protena S y protena C, se heredan en forma autosmica dominante y tienen
manifestaciones clnicas similares. La evidencia muestra que la condicin heterozigota para
el defecto de la protena C es relativamente frecuente.
El mayor riesgo de desarrollar fenmenos trombticos que tienen las portadoras de
deficiencia de antitrombina III explica por qu se diagnostican con mayor frecuencia, aun
cuando su incidencia en la poblacin general es menor que la de los defectos de protena S
o protena C.
50 a 60% de las pacientes con diagnstico de trombofilia hereditaria tienen el antecedente
de fenmenos trombticos previos el que es extremadamente bajo hasta los 15 aos para
aumentar en forma acumulativa hasta un 24% por ao.
50 a 80% de las portadoras de defecto de antitrombina III y 50% de las portadoras de
defectos de protena C y protena S presentan fenmenos trombticos antes de los 50 aos.
Debe tenerse presente que en las pacientes con trombosis un 50% no tiene un factor
desencadenante evidente y su tasa de recurrencia es alrededor del 50%. El uso de
anticonceptivos orales est formalmente contraindicado en pacientes con trombofilia
congnita ya que con frecuencia el primer evento trombtico se asocia a su empleo y debe
estudiarse a los familiares directos de estas pacientes por presentar un riesgo de 50% de
portar el defecto (transmisin autosmica dominante).

259

Gua Perinatal CEDIP

DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III

Su prevalencia es de 1/5000 sujetos, es una protena sintetizada en el hgado y circula, en su
mayora, libre en el plasma. Su mecanismo de accin est dado por una inhibicin
irreversible de la trombina, impidiendo su interaccin con los proteoglicanos endoteliales y
de los factores IXa, Xa, y XIa. Su accin se encuentra favorecida por la heparina y por el
heparn endotelial. Los niveles de antitrombina III no disminuyen en forma significativa
durante la gestacin excepto cuando sta es complicada por una preeclampsia, hgado graso
agudo, infecciones agudas, fenmenos trombticos o coagulacin intravascular diseminada.
Existen alrededor de 21 mutaciones descritas que originan el defecto descrito. Las pacientes
con el defecto de antitrombina III tienen una alta incidencia de trombosis venosa profunda
y tromboembolismo pulmonar en un (40 a 70%, lo que explica porqu la profilaxis
antitrombtica es mandatoria en esta condicin.

DEFICIENCIA DE PROTENA C.
La frecuencia de heterozigocidad para esta condicin es de 1/500 personas
aproximadamente. Es dependiente de vitamina K, se sintetiza en el hgado y su mecanismo
de accin se ejerce luego de su activacin por parte de la trombina, predominantemente a
travs de la inactivacin de los factores Va y VIIIa. Existen aproximadamente 160
mutaciones distintas responsables de esta deficiencia. Los niveles de protena C no se
afectan significativamente durante el embarazo. El riesgo de trombosis vinculado a esta
condicin es de alrededor de 15%.

DEFICIENCIA DE PROTENA S.
La frecuencia se estima en 1/30.000 personas. Es vitamina K dependiente, se sintetiza
fundamentalmente en el hgado. La protena S circula en un 40% libre en el plasma y en un
60% unida a protenas transportadoras. La forma libre es la responsable de unirse a la
protena C activada, potenciando su accin anticoagulante. Durante el embarazo, los niveles
de protena S disminuyen en un 40 a 50%. Esta disminucin (consecuencia de los cambios
hormonales de la gestacin) ocurre precozmente y persiste hasta el puerperio. El riesgo de
trombosis vinculado a esta condicin es de alrededor de un 10%.

RESISTENCIA A LA PROTENA C ACTIVADA.

Este defecto es mayoritariamente generado por una mutacin en el factor V, que se sintetiza
en el hgado, tambin conocida como mutacin de Leiden. Al tener esta mutacin, el factor
V se hace resistente a la accin de la protena C. La frecuencia de este defecto es variable
dependiendo de la etnia involucrada. No hay datos reportados de grandes poblaciones en
Chile. El riesgo de trombosis vinculado a esta condicin es de alrededor de un 40%.

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HIPERHOMOCISTEINEMIA.
La homocistena es un aminocido que se forma como resultado del metabolismo del
aminocido metionina, normalmente se metaboliza por dos vas, la de remetilacin,
catalizada por una enzima, metionina sintasa (MS) que requiere vitamina B12 como
cofactor y adems de la donacin de un grupo metilo por parte de una sustancia sintetizada
a partir de cido flico por una enzima denominada metiltrahidrofolato reductasa (MTFR).
La otra va es la transulfuracin en la cual la homocistena es metabolizada por la
cistationina beta sintasa (CBS), enzima que requiere vitamina B6 como cofactor. La
elevacin en los niveles de homocistena son causados por mutaciones en las enzimas
involucradas en su metabolismo o por deficiencias nutricionales en las vitaminas
cofactores. La mutacin ms frecuente es la de la CBS que ocurre en 1/200.000 individuos
y esta asociada a defectos congnitos e incluye aterosclerosis prematura y una tasa de hasta
un 50% de trombosis. Tambin existen mutaciones de la MTFR, deficiencia la MS o
desrdenes en el metabolismo de la vitamina B12 que alteren su actividad pueden causar
hiperhomocisteinemia. Otras causas menos frecuentes son el hipotiroidismo, distintas
formas de cncer e insuficiencia renal. Los fenmenos de trombosis estn vinculados a la
generacin de una disfuncin endotelial y activacin plaquetaria por parte de homocistena.
El tratamiento de este defecto se realiza supliendo cido flico en conjunto con vitamina B6
y B12. El riesgo de trombosis vinculado a esta condicin es de alrededor de un 15%. An
est en estudio la significacin de la deteccin de un aumento en los niveles de
homocistena en el embarazo.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.
Considerando la dificultad en el diagnstico por motivos de costo y de disponibilidad de
laboratorios adecuados, es muy importante la valoracin del cuadro clnico en la
orientacin de la sospecha de estas entidades de acuerdo con otros especialistas. Para
efectos diagnsticos se requieren exmenes especficos (Tabla I). Estos exmenes deben en
primera instancia descartar la existencia de un SAF y otras enfermedades del tejido
conectivo (Fase I) para luego ir a evaluar a aquellos trastornos especficos con exmenes de
mayor costo y complejidad (Fase II).
El diagnstico del defecto congnito de antitrombina III requiere de la medicin de la
actividad funcional y antignica de la protena. La sola medicin de su actividad
inmunolgica es insuficiente para el diagnstico, dado que es posible tener niveles
normales de antitrombina III pero que sta sea disfuncional. Por otra parte, la presencia de
un fenmeno trombtico reciente puede ocasionar consumo de estos factores, determinando
su descenso en plasma y consecuente trombofilia adquirida. La correcta evaluacin de
dichos episodios, la ausencia de antecedentes trombticos familiares y personales, y la
persistencia de valores alterados permiten identificar la existencia de trombofilia
hereditaria. Iguales consideraciones se aplican al dficit de protena C. En el estudio de la
resistencia a la protena C activada debe valorarse la medicin funcional. Respecto de la
protena S debe evaluarse la medicin de la fraccin libre y total. En la

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Gua Perinatal CEDIP

hiperhomocisteinemia debe considerarse la medicin de los niveles de homocistena en el
plasma en ayuno o post sobrecarga con metionina.
El embarazo, parto, y especialmente el puerperio constituyen estados de
hipercoagulabilidad, motivo por el cual frente al diagnstico de algunas de estas
condiciones deben tomarse algunas medidas especiales.
Respecto del tratamiento de las pacientes portadoras de alguna trombofilia, este puede
subdividirse en aquel que se instaura en forma preventiva, primaria en aquellas sin historia
actual o previa de trombosis o, secundaria en aquellas con historia previa de episodios de
trombosis o en las que se realiza el diagnstico luego de un episodio de trombosis aguda
durante el embarazo actual. Hoy est an en fase de estudio la prevencin secundaria
cuando el antecedentes trombtico incluye a la placenta, como es en la preeclampsia
severa, muerte fetal, restriccin severa del crecimiento fetal o aborto recurrente (Tabla 2).
Tabla 2. Factores de riesgo para trombofilias
FACTORES DE RIESGO PARA SAAF Y TROMBOFILIAS
Antecedente familiar de trombosis antes de 45 aos
Trombosis extremidades inferiores sin etiologa clara
Tromboembolismo pulmonar sin etiologa clara
Ataque isqumico transitorio sin etiologa clara
Accidente vascular enceflico trombtico o emblico
Aborto recurrente de causa no explicada
Preeclampsia severa y/o de inicio < 30 semanas
Obito fetal de causa no explicada
Restriccin de crecimiento intrauterino severo de causa no explicada
Fenmenos trombticos y tromboemblicos neonatales
Prpura fulminans neonatal
Fenmenos trombticos de placenta y cordn umbilical
Trombosis mesentrica, venas superficiales abdominales
En nuestra opinin, cuando no se encuentra etiologa en un episodio trombtico gestacional
previo, debe considerarse tratamiento de prevencin secundaria en la siguiente gestacin.
PREVENCIN PRIMARIA.
Se recomienda la vigilancia estricta durante el embarazo que incluye la valoracin con
Doppler duplex del sistema venoso de las extremidades inferiores. En el puerperio se
recomienda el empleo de heparina subcutnea en las 6 semanas que siguen al parto. Sin
embargo, en pacientes con alto riesgo de trombosis como el subgrupo con deficiencia de
antitrombina III, deben recibir tratamiento durante toda la gestacin. No hay evidencia de
que el uso de antiagregantes plaquetarios en poblaciones con riesgo bajo o moderado de
trombosis modifique la evolucin del embarazo.

262

Gua Perinatal CEDIP

PROFILAXIS SECUNDARIA.
Debe recibir tratamiento completo durante todo el embarazo.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO.
Dos regmenes anticoagulantes han sido empleados ms frecuentemente en pacientes con
dficit de AT III embarazadas; ellos son:
Heparina, dosis completa, sub cutnea cada 12 hrs. durante toda la gestacin. La dosis de
heparina se ajusta para prolongar el TTPK 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 hrs. despus
de indicada y se mantiene hasta la sexta semana post parto,
Heparina en el primer trimestre y al final del tercero, asociada a anticoagulantes orales en
dosis bajas durante el resto de la gestacin. La eficacia de la anticoagulacin oral se
controla con un tiempo de protrombina que no exceda 2,0 INR. La ventaja de este
esquema, que es tambin el sugerido en el tratamiento de las pacientes con SAFL es su
menor costo, facilidad de administracin y control en todo el pas junto a reduccin en los
efectos laterales atribuibles al uso prolongado de heparina. Alternativamente, esquemas
basados en el empleo de cido acetilsaliclico en dosis de 100 mg/da y heparina de bajo
peso molecular (en dosis teraputicas) son apropiados por su relativa inocuidad y
facilidad de administracin. Sin embargo su alto costo limita su empleo en forma masiva.
Especficamente en las pacientes con deficiencia de antitrombina III, existe la posibilidad
de empleo de concentrados de este factor asociado a heparina. Sin embargo, no hay
evidencias slidas para justificar su empleo salvo en el perodo alrededor del parto cuando
exista la posibilidad de ello. Entre los diagnsticos diferenciales a considerar en una
paciente con fenmenos trombticos, a pesar de su baja frecuencia se encuentran: sndrome
de anticuerpo antifosfolpidos, fibrinolsis defectuosa, sndrome de Trousseau (trombosis y
tromboflebitis migratoria secundaria a carcinomas), deficiencia de plasmingeno y del
activador del plasmingeno, desfibrinogenemia, deficiencia del cofactor II de heparina y,
deficiencia de factor XIII.
Respecto a la evaluacin materna y fetal durante la gestacin sta debe seguir los
lineamientos del SAF.
Lecturas recomendadas
1. Greer IA: Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999 Apr 10; 353
(9160):1258-65
2. Greer IA: The challenge of thrombophilia in maternal-fetal medicine. N Engl J Med
2000 Feb 10; 342 (6): 424-5
3. Gerhardt A, Scharf RE, Beckmann MW, Struve S, Bender HG, Pillny M, Sandmann W,
Zotz RB: Prothrombin and factor V mutations in women with a history of thrombosis
during pregnancy and the puerperium. N Engl J Med 2000 Feb 10; 342 (6): 374-80
4. Kupferminc MJ, Eldor A, Steinman N, Many A, Bar-Am A, Jaffa A, Fait G, Lessing JB:
Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy.
N Engl J Med 1999 Jan 7; 340 (1): 9-13

263

Gua Perinatal CEDIP

5. Enrquez R, Rondini C, Snchez A, Montes C, Poblete JA, Neira J, Oyarzn E, Germain
A: Congenital defects of antithrombin III and proteins C and S duringpregnancy. Rev Med
Chil 1999 Feb; 127 (2): 171-80
6. Walker ID. Thrombophilia in pregnancy. J Clin Pathol. 2000 Aug; 53(8):573-80.
Review.
La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Margarita Biotti, Alfredo
Germain, Mario Donoso

MUERTE FETAL INTRAUTERINA

La muerte fetal intrauterina es una de las complicaciones ms trgicas y difciles de
enfrentar en la prctica obsttrica diaria. En Chile ocurre con una frecuencia de
aproximadamente 4 casos por cada 1.000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las
muertes perinatales. El mdico clnico se ve enfrentado a dos dilemas. El primero
corresponde al aspecto humano, que habitualmente es de difcil manejo, pero que es de
extrema importancia. El segundo corresponde al aspecto mdico que involucra: (a) el
estudio de la causa del problema actual, y (b) el manejo de una gestacin con el antecedente
de este problema en la gestacin previa. En el presente captulo sealaremos la metdica
sugerida para enfrentar ambos problemas, delineando las limitaciones de nuestro enfoque
actual y proyectando el manejo que esperamos que esta situacin tenga en los prximos
aos.
Introduccin
En Chile, se define como bito fetal la ocurrencia de muerte fetal "in tero" durante la
gestacin, desde las 22 semanas o desde que el feto tenga un peso de 500 gramos hasta el
momento del parto. Algunos pases utilizan un lmite inferior de 350 gramos de peso fetal o
20 semanas de edad gestacional y otros an utilizan el criterio de 28 semanas o 1.000
gramos de peso fetal.
En Chile este problema tiene una frecuencia de aproximadamente 4 casos por 1.000 nacidos
vivos. Si se analiza su incidencia durante las ltimas dcadas, se observa que, tanto en
Chile como en EEUU, sta se ha reducido en forma progresiva, fundamentalmente a
expensas de aquellas causas que dependen del manejo apropiado del "embarazo de alto
riesgo". A partir de la dcada de los 80 su incidencia ha permanecido estable respecto de la
edad gestacional al momento de ocurrir la muerte fetal. En una cohorte bien caracterizada
en Japn, que involucr el seguimiento de ms de 22.000 fetos durante 1989 a 1991, se
observ que la frecuencia de la muerte fetal intrauterina disminuye conforme progresa la
gestacin, desde, por ejemplo, un 6 por mil a las 23 semanas, hasta cifras del orden de 1 por
mil a las 39 semanas, para luego aumentar a 4 por mil a las 42 semanas de gestacin.
Adems, se conoce que este es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de
348 pacientes con muerte fetal como evento primario, se observ que en 33 de ellas este
hecho volvi a repetirse, otorgando un riesgo relativo de 8,4 y una razn de disparidad
(odds ratio) de 10,02. Por este motivo, la forma de enfrentar este problema pasa por
aproximarse a la causa con el fin de entregar un consejo apropiado y oportuno en la

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Gua Perinatal CEDIP

gestacin siguiente. El problema es que raramente existe un estudio completo que permita
responder todas las interrogantes. Un problema frecuente al comparar la casustica de
diferentes lugares, es la heterogeneidad de la evaluacin y de los diagnsticos etiolgicos
finales, dependiendo ello de si la evaluacin es primariamente realizada por un patlogo, un
genetista o un obstetra. Al revisar las causas de muerte en el registro del Ministerio de
Salud de Chile, no es infrecuente que el diagnstico indique como causa de muerte hipoxia
intrauterina, evento final que puede ser causado por diferentes etiologas. Desde el punto de
vista clnico, los diversos estudios agrupan las causas de diferentes maneras. En 1983, en la
ciudad de Wisconsin, EEUU, se estableci un centro de referencia para el estudio de
mortinatos y mortineonatos. En 1994 se realiz un anlisis de los primeros 1.000 casos
referidos. Interesantemente, su estudio etiolgico permiti conocer que desde el punto de
vista clnico, sobre un total de 795 bitos, un 25% de las causas pudo ser considerada de
origen fetal, un 4% de origen materno, un 14% de causa placentariacordn umbilical y un
57% de etiologa desconocida. En Chile, segn informacin de 1992, sobre un total de 1667
casos de muerte fetal, un 10% de las veces la etiologa fue descrita como de origen fetal, un
15% de origen materno, un 40% de origen placentariocordn, un 10% de causas varias y
un 25% de etiologa desconocida. Cuando se realiza un estudio etiolgico completo, es
posible clasificar las causas segn su origen, como se describe a continuacin.
Causas fetales:
La Tabla I resume las causas de este origen desde el punto de vista clnico y gentico.
Destaca que, desde el punto de vista clnico, un 44% de ellas corresponde a sndromes, es
decir malformaciones mltiples; 34%, a malformaciones nicas, de las cuales la anencefalia
es la ms frecuente. De esta forma, las malformaciones estructurales del feto son
responsables del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina. Respecto de las otras
etiologas fetales, siguen en frecuencia las disrrupciones, es decir causas que involucran una
interferencia en la formacin normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente
tales. Estas causas engloban a bandas amniticas, transfusiones feto-fetales y otras
anormalidades que ocurren en embarazos mltiples. Sigue luego el grupo de las
denominadas displasias (no esquelticas y esquelticas). Ms atrs en frecuencia, siguen las
condiciones categorizadas como metablicas, subgrupo que engloba principalmente a
hidrops de causa inmunolgica (isoinmunizacin por factor Rh o antgenos irregulares).
Cuando se agrupan las causas segn el factor etiolgico primario ms probable, el grupo de
anormalidades espordicas es el ms prevalente, seguido por causas no determinadas y
anomalas cromosmicas (Tabla I). Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo
presentar variaciones en los prximos aos como consecuencia de un mayor conocimiento
de las bases moleculares de muchas de esas enfermedades.
Es interesante que un 25% de las veces existe una alteracin cromosmica, tal como el
sndrome de Down o el de Turner, las dos entidades ms frecuentemente descritas. En un
5% de las veces existe una anormalidad Mendeliana relacionada (alteracin en un gen
nico), como la osteognesis imperfecta.
Desde un punto de vista global y emprico, existe un 3% de riesgo de recurrencia cuando no
existe una etiologa conocida, pero, el 67% de los diagnsticos fetales tendran una
recurrencia an menor. Un 8% de los casos tiene un riesgo de recurrencia entre 3 y 25% y
slo un reducido nmero de condiciones (4%) logra alcanzar un riesgo de recurrencia de
hasta un 25%.

265

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Causas Placentarias-Cordn umbilical:
Corresponden a la segunda categora ms frecuente segn el centro de referencia de
Wisconsin, y a la primera causa segn la estadstica informada en nuestro pas. Las causas
ms frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalas del cordn
umbilical (25%). Las causas placentarias ms frecuentes son la corioamnionitis (27% del
total), el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (23%) y el infarto
placentario (18%). Con menor frecuencia existen problemas atribuibles al cordn umbilical,
tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordn, rotura de vasos
arteriales y trombosis de la arteria umbilical.
Respecto de la primera etiologa, la corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella
puede ser secundaria a infecciones de origen bacteriano (listeria monocitogenes,
estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, Citomegalovirus), algunas de las cuales pueden
ser causa inadvertida de muerte fetal. Por tal motivo puede ser de utilidad solicitar al
patlogo la conservacin de un trozo de membranas en nitrgeno lquido con el propsito
de realizar exmenes especficos ante la aparicin de elementos que sugieran una infeccin.
En relacin a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusin fetomaterna. Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es
pequeo (<0.1 ml), sin embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser
masiva. Si se analiza aquel subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 5%
de ellas pueden deberse a esta condicin. Su diagnstico puede precisarse mediante el Test
de Kleihauer Betke.
Recientemente se ha descrito la asociacin entre la muerte fetal y estados protrombticos
maternos, condiciones denominadas trombofilias. Lo interesante de este grupo de
condiciones es que pueden ser causa de fenmenos trombticos no slo en la paciente sino
que en el feto y en la placenta. Adems su diagnstico tiene implicancias no slo en el
aspecto reproductivo sino que en la salud cardiovascular materna en el largo plazo.
Causas de origen materno:
En este subgrupo se encuentran la mayora de las enfermedades propias y/o coexistentes
con la gestacin, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus, trauma materno, etc.
Llama la atencin su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparacin con
los informes de otros centros, incluido Chile (14-25%). Esto es posiblemente debido a que
la muerte fetal es la consecuencia de una alteracin secundaria sobre la placenta o el feto,
como en el caso de la hipertensin arterial, en la que no es raro que en el diagnstico
etiolgico, se seale a la placenta como el rgano primariamente responsable de la muerte
fetal.

Estudio etiolgico
Es importante destacar que la evaluacin del feto muerto "in tero" debe iniciarse tan
pronto como se establece el diagnstico. En Chile, su estudio es habitualmente incompleto
dado que generalmente hay falta de uniformidad en la forma de estudio, hay recursos
limitados, y existen dificultades para realizar el estudio gentico y necrpsico. Podemos
dividir la aproximacin etiolgica en el estudio materno, clnico y de laboratorio y fetoplacentario. El estudio materno se inicia al momento del diagnstico y antes de la
evacuacin uterina. Involucra aproximarse a la etiologa clnica primariamente a travs de

266

Gua Perinatal CEDIP

la anamnesis, as como de exmenes de laboratorio especficos. La anamnesis debe ser
detallada y considerar la historia obsttrica previa de la pareja y la de los familiares en
primer grado. Si la data de muerte es incierta, deben realizarse exmenes para descartar un
trastorno de la coagulacin (recuento de plaquetas, TP, TTPK, tiempo de formacin del
cogulo y de estar disponibles fibringeno y dmero D).
Es importante considerar el costo de los exmenes as como su realizacin en laboratorios
especializados, a veces lejos del lugar donde ocurre el evento mrbido. En tal caso lo
razonable es tomar las muestras de sangre, guardar el plasma congelado y hacer el frotis de
glbulos rojos. Este ltimo slo se teir para realizar el Test de Kleihauer-Betke una vez
que todo el resto del estudio ha finalizado sin indicar una causa clara. Esto es importante
puesto que algunas etiologas (ejemplo enfermedades mediadas por anticuerpos) slo
pueden evidenciarse a veces durante la gestacin. En general, el estudio involucra
exmenes para la deteccin de diabetes, isoinmunizacin, presencia de anticuerpos
antifosfolpidos, estudio de trombofilias y de transfusin feto materna (Test de KleihauerBetke) y para la deteccin de agentes infecciosos en tejido placentario y/o fetal.
Respecto del estudio fetal, ste debe ser lo ms sistemtico posible e iniciarse al momento
del parto. Como se desprende del estudio de causas fetales y placentarias de muerte fetal, la
clave est en realizar un examen macroscpico y microscpico del feto y la placenta y el
estudio citogentico y radiolgico del feto. Es interesante consignar que cuando se evalan
los diferentes exmenes en el estudio de esta condicin existen anormalidades en
aproximadamente un 30% de los casos en el examen externo e interno del feto-placenta, en
un 20% de los exmenes radiolgicos y en un 6% de los anlisis citogenticos. Una vez
concluido el estudio tanto materno como fetal, el siguiente paso es establecer el riesgo de
recurrencia para poder orientar el manejo clnico de una gestacin siguiente.
Respecto del estudio citogentico surge la interrogante en relacin a la dificultad que
significa el sitio y hora en que ocurre el parto y la posibilidad de realizar este examen.
Durante algunas horas (hasta 24 horas) el tejido trofoblstico puede permanecer a 4C en
un frasco estril con algunas gotas de heparina antes de llegar al laboratorio. Sin embargo,
el amnios, capa ms interna de las membranas fetales, de aspecto nacarado, puede lavarse
con suero fisiolgico y guardarse hasta por siete das a 4C en un recipiente estril antes de
llegar al laboratorio para su cultivo. Esto hace que prcticamente no exista un lugar en
Chile donde una evaluacin completa no pueda ser realizada en forma apropiada.
Una vez completado el estudio, la paciente debe recibir el consejo de un genetista clnico
y/o de un especialista en medicina materno-fetal u obstetra orientado a estos problemas
segn corresponda a la causa probable y a la posibilidad de acceder al especialista.

Manejo clnico de la paciente con una muerte fetal previa

Estas pacientes deben ser referidas a un nivel de atencin especializado (nivel secundario).
Enfrentados a una paciente sin conocimientos previos respecto de la etiologa ms probable
de la muerte intrauterina en el embarazo previo, es necesario, en primer lugar, realizar un
estudio de condiciones maternas que orienten al diagnstico en forma similar al primer
episodio de muerte fetal (enfermedades crnicas maternas, isoinmunizacin, retardo en el
crecimiento intrauterino severo, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y trombofilias).
Dependiendo del diagnstico de alguna de estas condiciones debe orientarse el manejo
clnico de la presente gestacin. Como se mencion, el riesgo de recurrencia de un episodio

267

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de muerte fetal es variable, dependiendo de la etiologa del bito previo. En globo, sabemos
que el riesgo relativo aumenta en ocho veces, por lo que, frente a una nueva gestacin,
surge la pregunta respecto del manejo especfico del embarazo en curso. La respuesta es
compleja y an no se dispone de suficiente informacin para poder entregar una clara
orientacin al respecto.
Clsicamente, el consejo respecto al manejo de un embarazo con el antecedente de muerte
fetal previa de causa desconocida ha sido el comenzar con pruebas de vigilancia antenatal
aproximadamente dos semanas antes de la edad gestacional en que tuvo lugar el evento
previo. La metdica originalmente sugerida fue realizar test de tolerancia a las
contracciones uterinas. Sin embargo, existen pacientes con contraindicaciones obsttricas
para realizar el test y por otra parte, en el caso de pacientes con muerte fetal bajo las treinta
semanas, el riesgo de un resultado perinatal adverso ocasionado por la prematurez excede el
riesgo potencial de muerte fetal.
De acuerdo a ello hay que disear un esquema de manejo especfico que se inicie luego de
las 30 semanas. Es interesante sealar que el esquema de manejo sugerido demostr, en un
grupo de 300 pacientes, que en un 6,4% existi al menos un test de vigilancia fetal
anteparto francamente alterado, y en un 13,6% se realiz la interrupcin del embarazo
debido al resultado del test de vigilancia fetal. Sin embargo, esta serie es reducida, con slo
un caso de muerte fetal (3/1000) y por lo tanto, no permite conocer a cabalidad la real
eficacia del algoritmo propuesto. Se requeriran 3.000 pacientes para que con un poder de
un 80% se pudiese observar un cambio significativo entre una tasa basal de alrededor de
7/1.000 versus el 3/1.000 aqu reportado.

Interrupcin del embarazo

Clsicamente, el mtodo utilizado ha sido la interrupcin de la gestacin a travs de una
induccin oxitcica en funcin de las condiciones obsttricas. Recientemente, la
introduccin del misoprostol, anlogo sinttico de prostaglandina E, utilizado en forma
local, ha demostrado no slo su utilidad sino que tambin ventajas en trminos de costos y
efectos colaterales.

Apoyo a los padres

Especial nfasis debe ser puesto en este aspecto del manejo global de esta complicacin
obsttrica. Esta condicin es bien caracterizada, desde el punto de vista psicolgico, como
un duelo. Por lo tanto, debe hacerse especial nfasis en el apoyo familiar. Durante la estada
en el hospital debe tenerse particular consideracin con estas pacientes, su manejo
obsttrico debe ser personalizado, separado de las otras pacientes y ante todo de profundo
respeto. Es importante otorgarles a los padres la posibilidad de ver y tocar a su hijo luego
de que el parto haya tenido lugar, as como explicarles los beneficios que un estudio
antomo-patolgico tiene en el manejo de esta condicin. Al momento de completar el
estudio, ambos padres deben ser citados y deben discutirse en forma amplia las opciones
diagnsticas e implicancias para una gestacin posterior.

268

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Tabla 1. Causas fetales de muerte fetal

Clnico
%
Gentico
Espordicos:
44,0
Sndromes
No detectables/ no clasificables
Malformaciones nicas 34,0
Cromosmicas
10,4
Disrupciones
Multifactorial
3,1
Displasias
Mendeliana
2,1
Metablicas
Ambientales
6,2
Otras
Adaptado de Pauli M y cols. Am. J. Med. Genetics 1994; 50:135-53

Figura 1. Protocolo de evaluacion de muerte fetal

Madre
Feto-Placentario
Examen
Historia Clnica y Familiar
placentario
Condiciones maternas especficas
Examen
*Marcadores Sricos:
Fetal:
Sndrome antifosfolpidos
Trombofilias
Diabetes
Infecciones
Hemorragia Feto-Materna

%
29,0
25,9
24,9
11,9
4,7
3,6

macro y
microscpico
Rayos X, Autopsia,
Cariograma
(Trofoblasto, cordn,
tendn y amnios),
Fotografas

* Tomar 1 tubo sin anticoagulante (venoject tapa roja), otro con EDTA(venoject tapa lila) y
otro con citrato de sodio (venoject tapa celeste). El suero/plasma se separa por
centrifugacin a 10000 g x 5 minutos y se guarda congelado idealmente a 70C hasta
decidir su uso una vez que se reciban los datos de la evaluacin placentaria y fetal.

269

Gua Perinatal CEDIP

Figura 2. Manejo clnico anteparto de las pacientes con
antecedente de mortinato previo
Historia materna detalles
de mortinato previo

Sin complicaciones
maternas

Monitorizacin
Movimientos

Enfermedades
crnicas

Disminuidos

Perfil biofsico
30 semanas

Perfil biofsico
(12 semanas)

Perfil Biofsico
56

Normal

Parto

Parto
Trmino

Figura 3. INFORMACION CONSEJO

SIN ANOMALIAS
ANORMAL
Consejo Emprico
Consejo Especfico
(3% recurrencia)

270

Gua Perinatal CEDIP

Lecturas seleccionadas
1. ACOG Technical Bulletin N 176 January 1993: Diagnosis and management of fetal
death. Int J Gynecol Obstet 1993; 42: 291-299
2. Pardo J, Sedano M, Furhman A, Capetillo M, Alarcn J: Muerte fetal. Anlisis
prospectivo de un ao. Rev Chil Obstet Ginecol 1993; 58(4):262-270
3. Pauli RM, Reiser CA, Lebovitz RM, Kirkpatrick SJ: Wisconsin Stillbirth Service
Program: I. Establishment and assessment of a community-based program for etiologic
investigation of intrauterine deaths. Am J Med Genetics 1994; 50: 116- 134
4. Pauli RM, Reiser CA: Wisconsin stillbirth Service Program: II. Analysis of diagnoses
and diagnostic categories in the first 1.000 referrals. Am J Med Genetics 1994; 50: 135-153
5. Samueloff A, Xenakis EMJ, Berkus MD, Huff RW, Langer O: Recurrent stillbirth.
Significance and characteristics. J Reprod Med 1993; 38(11) 883-886
6. Weeks JW, Asrat T, Morgan MA, Nageotte M, Thomas SJ, Freeman RK: Antepartum
surveillance for a history of stillbirth: When to begin? Am J Obstet Gynecol 1995; 172:
486-92
7. Incerpi MH, Miller DA, Samadi R Settlage RH y Goodwin TM: Stillbirth evaluation:
What test are needed. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1121-5
8. Martinelli I, Taioli E, Cetin I, Marinoni A, Gerosa S, Villa MV, Bozzo M,
9. Mannucci PM. Mutations in coagulation factors in women with unexplained late fetal
loss. N Engl J Med. 2000 Oct 5;343(14):1015-8
La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Alfredo Germain y Manuel
Sedano

DIAGNSTICO ULTRASONOGRAFICO DE ANOMALAS

CONGNITAS (MALFORMACIONES ESTRUCTURALES Y
CROMOSMICAS)
Introduccin
Los beneficios potenciales del examen ultrasonogrfico en el embarazo son confirmar la
edad gestacional, la viabilidad fetal y la presencia de un embarazo mltiple, estimar el peso
del feto, controlar su crecimiento, localizar la placenta y detectar un nmero apreciable de
anomalas congnitas. El examen carece de peligros directos para la madre y el feto.
En este captulo se describirn las malformaciones ms importantes divididas por sistemas.
Debemos destacar que algunas anomalas congnitas no son diagnosticables por
ultrasonido, otras se pueden desarrollar tarde en el embarazo (despus de las 24 semanas) y
que en ocasiones el examen ultrasonogrfico puede sugerir una anormalidad inexistente.
En la tabla 1 se muestra un listado de las patologas de difcil diagnstico antes de las 24
semanas.
En la tabla 2 se muestra un resumen de la deteccin de anomalas por sistemas y en
poblacin de bajo riesgo publicadas en el extranjero y en nuestro pas.

271

Gua Perinatal CEDIP

Definiciones bsicas
Agenesiaes la ausencia de una parte del organismo causada por la ausencia del primordio.
Primordio son aquellas clulas o tejidos embrionarios indiferenciados a partir de los
cuales se desarrollar un rgano o parte de un rgano.
Anomala congnita se entiende por tal cualquier anomala del desarrollo morfolgico,
estructural o funcional de un rgano o sistema presente al nacer. Puede ser familiar o
espordica, externa o interna y nica o mltiple. Segn su pronstico se subdividen en
mayores si presentan complicaciones mdicas quirrgicas y/o estticas graves que tengan
impacto en cuanto a morbilidad y/o mortalidad (ej. cardiopatas congnitas) y menores si
no presentan secuelas estticas significativas, ni alteraciones en la calidad y esperanza de
vida del paciente (ej. polidactilia). Segn su origen se subdividen en malformaciones,
deformaciones y disrupciones. La incidencia reportada de malformaciones mayores es de
2 a 5%, dependiendo del momento y definicin del diagnstico.
Malformacin es una anomala de la forma o estructura de un rgano o de una regin
mayor o parte de un rgano, resultante de un proceso intrnsecamente anormal del
primordio (ej. labio leporino).
Deformacin es una alteracin de la forma, posicin o estructura de una parte del
organismo, secundaria a la accin de fuerzas mecnicas anormales que actan sobre una
parte desarrollada previamente de un primordio normal (ej. pie equino varo).
Disrupcin es el defecto morfolgico de un rgano o de una regin del organismo cuyo
desarrollo era originariamente normal, secundario a una interferencia externa (ej.
sndrome de banda amnitica).
Aplasia es la ausencia de una parte del organismo causada por una falla en el desarrollo
normal del primordio.
Atrofia es la disminucin del tamao de un rgano o tejido por disminucin en el nmero
o tamao de sus clulas.
Displasiaes la organizacin celular anormal, que modifica la morfologa original o la
estructura de un tejido u rgano (ej. displasia esqueltica).
Asociacin es la combinacin estadstica y no por azar de diversas anomalas congnitas
en dos o ms individuos, que no puede ser catalogada de defecto de rea politpica,
secuencia o sndrome. Con el avance del conocimiento una asociacin puede ser
reclasificada como sndrome (ej. asociacin de Vater).
Defecto de rea politpica es el conjunto de anomalas derivadas de la alteracin de un
rea o regin de desarrollo del embrin, que responde como una unidad coordinada ante
la influencia de alguna noxa (ej. holoprosencefalia).
Secuencia es el conjunto de cambios funcionales o anomalas estructurales derivadas de
una nica, conocida o supuesta malformacin, disrupcin o deformacin (ej. secuencia de
Pierre Robin).
Sndrome es aquel patrn reconocido de mltiples anomalas (malformaciones,
disrupciones o displasias) que afectan a mltiples reas del desarrollo y presumiblemente
tienen una etiopatogenia comn.

272

Gua Perinatal CEDIP

ANOMALAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Exploracin normal
Para la correcta exploracin del SNC, lo principal es estar familiarizado con su
visualizacin normal. El ecografista debe intentar reconstruir en un plano bidimensional
una compleja estructura tridimensional. Durante el examen ultrasogrfico se pueden
realizar varios planos de corte. El ms importante corresponde a aquel donde se mide el
dimetro biparietal. En este plano se deben observar los tlamos y entre ellos el tercer
ventrculo. Hacia frontal, y como marcador de que el corte es adecuado, debe visualizarse
el cavum septum pellucidum y los ncleos de la base. A cada lado de los tlamos se
observa el atrium del ventrculo lateral correspondiente. Anterior a los tlamos se
visualizan los cuernos frontales. La lnea media o cisura interhemisfrica se visualiza
siempre como una lnea refringente que recorre el plano en toda su extensin
anteroposterior. Otro plano de corte es aquel que pasa a travs del cuerpo de los ventrculos
laterales para la evaluacin objetiva de ellos. En el plano del cerebelo se objetivar su
estructura, medidas y relaciones anatmicas, en especial con el cuarto ventrculo y en un
plano por la base del crneo se evaluarn las distintas fosas. La observacin de la columna
vertebral completa la evaluacin del SNC. Su visualizacin debe realizarse en los planos
longitudinal y transversal. Una acuciosa evaluacin es fundamental, en especial si se ha
detectado alguna alteracin anatmica intracraneana. Muchas veces la primera
manifestacin de una disrupcin a nivel de la columna vertebral, es una vetriculomegalia o
hidrocefalia.

Hidrocefalia
Tiene una incidencia de 0,1 a 3 por 1.000 recin nacidos vivos (rnv). Se define hidrocefalia
como un aumento de la cantidad de lquido cefalorraqudeo (LCR). Cualquier anomala que
interrumpa el libre flujo dentro del sistema ventricular, implicar un aumento del LCR.
Clsicamente las hidrocefalias se han dividido en comunicantes y no comunicantes. La
primera se define como una obstruccin al LCR fuera del sistema ventricular y la segunda
es aquella producida por una obstruccin dentro del sistema ventricular, especficamente en
el acueducto de Silvio (comunicacin entre el tercer y cuarto ventrculos), siendo sta
ltima la causa ms frecuente de hidrocefalia congnita (alrededor del 38 a 43% de los
casos son por esta causa).
El diagnstico de hidrocefalia se realiza mediante signos subjetivos y objetivos.
Normalmente los plexos corodeos ocupan una posicin cntrica en el ventrculo lateral. Un
signo subjetivo es observar el plexo corodeo flotando dentro del ventrculo. Otro signo es
la observacin del desplazamiento posterior del plexo corodeo dentro del ventrculo. El
signo objetivo corresponde a la medicin del atrium. El atrium es el sitio anatmico donde
se unen los cuernos frontal, temporal y occipital del ventrculo lateral. Su medicin
permanece estable durante toda la gestacin y no sobrepasa en ningn momento los 10 mm.
Una medicin lmite, por s sola, no debe ser interpretada como hidrocefalia. En general,
mientras mayor sea la dilatacin del atrium, mayor ser la probabilidad de una

273

Gua Perinatal CEDIP

anormalidad, pero en los casos lmites es la presencia o no de otras malformaciones la que
va a establecer el pronstico.

Malformacin de Dandy Walker

Aproximadamente el 5 a 10% de las hidrocefalias se deben a este sndrome, que tiene una
incidencia de 1 por 40.000 rnv. Se caracteriza por la presencia de un quiste en la fosa
posterior, hidrocefalia y un defecto anatmico del vrmix cerebeloso, que permite el
contacto del quiste con el cuarto ventrculo. Aproximadamente entre el 8 y 12% de las
hidrocefalias corresponden a este sndrome. Su etiologa es desconocida y su pronstico es
pobre. Su mortalidad asociada es de 50 a 60% y en los sobrevivientes, el 60 a 90% quedan
con algn grado de dficit intelectual, generalmente severo.

Defectos del tubo neural

Esta categora incluye espina bfida, anencefalia y encefalocele.
Espina bfida
Es la malformacin ms frecuente del SNC, con una incidencia aproximada de 0,3 a 3 por
1.000 rnv. Se define como un defecto del cierre de la lnea media del canal vertebral,
comprometiendo con mayor frecuencia al arco dorsal. Su etiologa es multifactorial.
El diagnstico se basa en la visualizacin de la solucin de continuidad del arco vertebral
posterior, que suele ser a nivel lumbar. Habitualmente se observa el tejido blando
emergiendo a travs del defecto y en el corte transverso se observa la separacin de las
lminas y la desaparicin de las apfisis espinosas. El pronstico es malo, ya que se
acompaa de una alta tasa de mortinatalidad que se estima entre un 25 a 35% y slo
alrededor del 20% de los sobrevivientes no tienen secuelas posteriores.
Se debe programar la interrupcin mediante operacin cesrea, ya que las secuelas motoras
graves asociadas al trabajo de parto vaginal alcanzan al 80% de los casos, en comparacin
al 40% observado en los casos interrumpidos por va alta electiva.
Anencefalia
Tiene una frecuencia de 0,6 a 3,5 por 1.000 rnv. Se define como la ausencia de crneo y
hemisferios cerebrales. Su diagnstico intrauterino es generalmente fcil y de hecho fue la
primera malformacin diagnosticada por ultrasonido. Su etiologa es similar a la de la
espina bfida, reconocindose mltiples factores involucrados. Todos los fetos
anenceflicos invariablemente mueren in tero o durante las primeras horas o das de vida.
Encefalocele
Tiene una incidencia de 0,3 a 0,7 por 1.000 rnv. Es la herniacin de tejido cerebral a travs
de una solucin de continuidad del crneo. Dependiendo de la ubicacin del defecto se
clasifica el encefalocele. El ms frecuente es el occipital, pero tambin existen a nivel
temporal, etmoidal y parietal. No existe una clara relacin entre el tamao del orificio
herniario y la cantidad de tejido que protruye, lo que est claro es que a mayor cantidad de
tejido cerebral herniado, peor es el pronstico. El diagnstico resulta de la observacin de
una masa paracraneal con o sin hidrocefalia y de la visualizacin del orificio herniario. El
pronstico depende de la presencia de malformaciones asociadas, del sndrome especfico

274

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al que pertenece, la cantidad de tejido herniado y la edad gestacional a la que se hace el
diagnstico.

Holoproscencefalia
Tiene una incidencia de 1 por 40.000 rnv. Holoproscencefalia es un trmino genrico que
se refiere a una malformacin estructural de la lnea media que afecta al cerebro y la cara.
Su asociacin con cromosomopatas es frecuente, especialmente con la trisoma 13. Su
etiologa obedece a una falla en el clivaje del prosencfalo. Cuando se diagnostica, es
recomendable ofrecer estudio gentico.

MALFORMACIONES DE LA CARA
La cara debe ser evaluada en forma dinmica obteniendo al menos un primer plano de corte
transversal a nivel de las rbitas, un segundo plano corte coronal y tangencial a los labios y
nariz para visualizar las coanas y los labios y un tercer plano de corte para observar el perfil
fetal.

Labio leporino
Tiene una incidencia de 1 por 700 rnv. Es la malformacin congnita ms frecuente de la
cara. Su gnesis radica en la falta de fusin de las prominencias maxilares, palatinas y/o
nasales. Cuando esta malformacin se presenta en forma aislada, generalmente no se asocia
a sndromes genticos o aneuploidas. Sin embargo, en el 60% de los casos el defecto se
acompaa de otras anomalas, siendo habitual su asociacin con trisomas (9, 11, 13 y 18),
triploidas, holoprosencefalia, sndrome de Roberts, sndrome de Meckel Gruber, etc. En el
corte coronal si se logra ver con claridad las coanas se puede deducir la anormalidad labial.

Tumores bucales
Son muy poco frecuentes de observar. El diagnstico diferencial debe considerar a los
teratomas, al quiste del conducto tirogloso y al encefalocele etmoidal.

ANOMALAS DEL CUELLO

Dos anomalas deben ser consideradas durante la evaluacin de la zona cervical, el higroma
qustico y el teratoma del cuello.

Higroma qustico
Tiene una incidencia de 5 a 15 por 1.000 rnv. Es el resultado de una alteracin del tejido
linftico que se manifiesta a travs de la presencia de uno o mltiples quistes en la zona
cervical. Este defecto se encuentra frecuentemente asociado al sndrome de Turner
(monosoma X0). Su diagnstico ecogrfico es relativamente simple. Se visualizan
estructuras qusticas tabicadas en la cara posterior del cuello. Se sugiere la determinacin
del cariotipo en estos casos.

275

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Se debe efectuar diagnstico diferencial con el encefalocele y una translucencia nucal
aumentada (entre las 10 y 14 semanas).

Teratoma
Este tumor se origina en las clulas embrionarias pluripotenciales y rara vez se ubica en el
cuello. El diagnstico ecogrfico debe sospecharse por la presencia de una masa slida o
slido-qustica en la regin cervical. En general el mal pronstico neonatal se encuentra
asociado al grado de obstruccin de la va area.

ANOMALAS DEL CORAZN FETAL

Las anomalas del corazn fetal se clasifican en alteraciones estructurales y alteraciones del
ritmo. La incidencia de las anomalas cardiacas estructurales es del 1%.

Alteraciones estructurales
Defectos septales auriculares
Los defectos septales auriculares corresponden a la alteracin estructural cardiaca ms
frecuentemente diagnosticada en nios y en menor proporcin durante la vida intrauterina.
Su gravedad es variable y pueden ser clasificados en tipo septum primum y septum
secundum. La presencia del foramen oval en la circulacin fetal impide la adecuada
identificacin del septum interauricular, por lo que el diagnstico antenatal de los defectos
tipo septum secundum es extremadamente infrecuente.

Defectos septales ventriculares

Tienen una incidencia de 0,38 por 1000 rnv y son frecuentemente diagnosticados tanto en
el feto como en el neonato. El diagnstico antenatal est basado en la identificacin de un
defecto del septum interventricular. La exploracin con la tcnica de doppler color ha
mejorado significativamente el diagnstico de esta anomala. Estos defectos son
generalmente asintomticos tanto en la vida intrauterina como neonatal.

Defectos del canal atrio-ventricular (CAV)

Se debe a un deficiente desarrollo de los cojinetes endocrdicos y corresponde a un defecto
del septum atrio-ventricular (defecto del septum interauricular del tipo septum primum y
del septum interventricular alto). Su incidencia es de 0,12 por 1.000 rnv. Ms del 50% de
los casos se asocian con trisoma 21. Los defectos graves del CAV pueden estar asociados a
alteraciones del ritmo cardiaco, del tipo bloqueo aurculo-ventricular (AV). El examen con
Doppler color de la vlvula AV nica, frecuentemente revela la presencia de insuficiencia.
Por lo general no se produce descompensacin hemodinmica in tero, salvo en los casos
graves donde la insuficiencia valvular puede producir insuficiencia cardaca.

276

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Sndromes cardioesplnicos
En estos sndromes, el feto tiene dos lados derechos. Constituyen los llamados
isomerismos izquierdo y derecho o los sndromes de asplenia y poliesplenia.
Las anomalas cardacas asociadas incluyen la interrupcin de la vena cava inferior, con
retorno por la vena cigos (75%), el retorno venoso anmalo parcial, la vena cava superior
bilateral, la transposicin de los grandes vasos, el doble tracto de salida, variados defectos
septales y la estenosis de la arteria aorta. Un hallazgo frecuente en la ecocardiografa fetal,
es la ausencia de vena cava inferior con retorno va vena cigos que se observa en el trax
posterior a la arteria aorta.

Insuficiencias valvulares
Las insuficiencias valvulares congnitas son muy infrecuentes en el neonato y
excepcionalmente se diagnostican in tero. La insuficiencia de las vlvulas AV puede ser
diagnosticada en el feto. El diagnstico prenatal de esta anomala en las vlvulas
semilunares artica o pulmonar es muy poco frecuente. Pueden ser secundarias a una
dilatacin del anillo valvular, como ocurre en los casos de hidrops fetal o a una estenosis de
la arteria pulmonar o artica. Tambin ocurren como consecuencia de un defecto primario
del aparato valvular, como en los casos de CAV o en la enfermedad de Ebstein. El
diagnstico se sospecha por la gran asimetra de las cavidades cardacas que se observa en
los casos de insuficiencia tricspidea severa. Existe dilatacin de la aurcula derecha y se
observa el desplazamiento del velo valvular tricuspdeo. La evaluacin con Doppler color
revela una insuficiencia AV masiva. El pronstico de la enfermedad de Ebstein depende de
la gravedad de la lesin, pudiendo requerir slo terapia mdica en los casos ms leves y
siendo letal en los casos severos.

Estenosis artica
Tiene una incidencia de 0,04 por 1.000 rnv y se clasificada en valvular, supravalvular y
subvalvular. Dependiendo de la severidad de la obstruccin valvular, la alteracin
hemodinmica puede provocar hipertrofia ventrcular izquierda y en los casos ms severos
la sobrecarga ventricular puede producir una isquemia subendocrdica, lo que deteriora la
funcin cardaca. Se asocia frecuentemente con la restriccin del crecimiento intrauterino
(RCIU) por las alteraciones hemodinmicas descritas.
En el examen ecocardiogrfico podemos observar un ventrculo izquierdo (VI) dilatado de
paredes gruesas y endocardio ecorrefringente, arteria aorta disminuda de dimetro y con
flujo turbulento y de velocidad aumentada, insuficiencia mitral y flujo reverso por el
foramen oval.

Sndrome de hipoplasia del corazn izquierdo

La incidencia de esta malformacin es de 0,16 por 1.000 rnv. Se caracteriza por un VI
pequeo con atresia de la vlvula mitral o artica y dems se observa una aorta ascendente
hipoplsica. El corazn derecho (aurcula y ventrculo) y la arteria pulmonar estn
generalmente aumentados de tamao. El pronstico es siempre muy ominoso y los recin
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nacidos fallecen en los primeros das de vida. Tratamiento quirrgico paliativo o
transplante cardaco representan la nica opcin de sobrevida.

Transposicin de los grandes vasos (TGV)

La transposicin de los grandes vasos tiene una incidencia de 0,2 por 1.000 rnv y en el 50%
de los casos se asocia a otras anomalas cardacas. Se clasifica en transposicin completa y
corregida. En el examen ecocardiogrfico de ambas formas de TGV se observa a los dos
grandes vasos saliendo en forma paralela de la base del corazn, pero la aorta emerge desde
el ventrculo derecho (VD) y la arteria pulmonar desde el VI.
En la vida intrauterina ambos tipos de TGV no presentan alteraciones hemodinmicas a
menos que haya otra anomala cardaca mayor asociada. Los recin nacidos con TGV
completa dependen de la persistencia de la circulacin fetal para su supervivencia (ductus
arterioso). En los casos de TGV corregida las alteraciones hemodinmicas no existen ya
que la sangre de la aurcula derecha sale finalmente por arteria pulmonar y la de la aurcula
izquierda por la arteria aorta.

Tetraloga de Fallot
Los defectos presentes en la tetraloga de Fallot son la comunicacin interventricular, la
estenosis pulmonar infundibular, una aorta que cabalga sobre el septum interventricular la
hipertrofia del VI. Este defecto puede estar asociada a otras malformaciones cardacas.
Las alteraciones hemodinmicas asociadas a esta cardiopata congnita, en el recin nacido,
dependen de la severidad de la estenosis del tracto de salida del VD. Esta produce una
disminucin del flujo pulmonar y un aumento de la presin del VD, lo que aumenta el paso
de sangre de derecha a izquierda a nivel de la aorta ascendente, con disminucin de la
saturacin de oxgeno sistmico. En el feto, sin embargo, no existe esta alteracin ya que,
independiente del grado de estenosis de la arteria pulmonar, el gasto cardaco combinado es
eyectado por la aorta y luego distribuido a la circulacin pulmonar por el ductus arterioso.
De hecho, no hay RCIU en fetos con tetraloga de Fallot . Su diagnstico ecocardiogrfico
se configura ante la presencia de un defecto interventricular, generalmente perimembranoso
y la visin de la arteria aorta cabalgando sobre el septum interventricular. El estudio con
doppler color es de gran utilidad en la evaluacin del defecto septal y del flujo por la arteria
pulmonar, lo que es de gran importancia en la evaluacin de la severidad y pronstico de la
tetraloga de Fallot.

Tumores cardacos
Los tumores cardacos durante el perodo fetal son extremadamente infrecuentes, con una
incidencia que no supera el 0,5% de las malformaciones cardacas congnitas. Estos
tumores pueden ser pericrdicos, intramurales o cavitarios. El diagnstico ecocardiogrfico
de los tumores cardacos se efecta mediante la identificacin de una masa ecorrefringente
intramural o cavitaria. Es de gran importancia para definir el pronstico y manejo perinatal,
la evaluacin del grado de obstruccin que provoca el tumor en los tractos de entrada y/o
salida del corazn. En esta evaluacin es de utilidad el doppler color.

Alteraciones del ritmo

La sospecha de anomalas del ritmo cardaco fetal se puede plantear con la simple
auscultacin del feto, pero es la ecotomografa en sus modalidades M, bidimensional,
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doppler pulsado y doppler color, el procedimiento de eleccin para la evaluacin del ritmo
cardaco fetal. A medida que se ha implementado un mejor monitoreo de la condicin fetal,
el diagnstico de disritmias fetales est siendo cada vez ms habitual. Su incidencia es de 1
a 2%, pero slo el 10% de ellas representa un riesgo potencial para el feto. Slo las ms
severas pueden conducir a una alteracin hemodinmica, de tal magnitud, que se produzca
insuficiencia cardaca y eventualmente muerte fetal. Por lo tanto, es fundamental el
diagnstico oportuno que permita una terapia oportuna y racional. Los trastornos se pueden
agrupar en tres entidades, los extrasstoles, las taquicardias supraventricular y ventricular y
los bloqueos AV o bradiarritmias.

Extrasstoles
Son contracciones prematuras que se pueden originar en cualquier sitio anatmico del
corazn. Son la principal causa de solicitud de una ecocardiografa fetal. El diagnstico de
esta arritmia se realiza fundamentalmente con la auscultacin del feto y se confirma en la
ecocardiografa mediante el modo M, al apreciar contracciones prematuras auriculares o
ventriculares. El estudio con doppler pulsado a nivel valvular, permite la observacin de los
flujos que producen estas contracciones prematuras. Los extrasstoles supraventriculares
constituyen cerca del 80 a 85% de los trastornos del ritmo observados en el feto. Lo
habitual es que no comprometan la hemodinamia fetal y tengan una evolucin satisfactoria.
No se asocian a RCIU. Slo en el 1 a 2% de los casos se detecta una anomala cardiaca
estructural asociada y slo el 1 a 2% evoluciona a una taquicardia sostenida. Prcticamente
todas ellas desaparecen en forma espontnea durante las primeras semanas de vida.

Taquicardias
En el feto, la taquicardia produce sintomatologa con frecuencias cardacas sobre los 240
latidos por minuto (lpm). En general ocilan entre 240 y 280 lpm. Sus formas de
presentacin son dos, una intermitente en la que el feto presenta una taquicardia de alta
frecuencia en forma ocasional, y otra permanente en el tiempo, siendo este segundo grupo
el que con mayor frecuencia llega a provocar signos de insuficiencia cardaca.
Los tipos de taquicardia fetal que frecuentemente se identifican son la fibrilacin auricular,
la taquicardia supraventricular y el flutter auricular que generalmente est asociado a
bloqueo AV variable (2 3 por 1).

Bloqueo AV completo congnito

El bloqueo AV congnito completo es otro de los trastornos del ritmo, fcilmente
detectable por ecocardiografa fetal. Su incidencia no se conoce con exactitud, pero
clsicamente se ha establecido en 1 por 20.000 rnv. Ecocardiogrficamente se evidencia al
registrar simultneamente la contractilidad auricular y la contractilidad ventricular,
pudindose apreciar con facilidad la no relacin entre ellas. Tambin se puede establecer
con el estudio doppler pulsado simultneo de la vena y arteria umbilical, donde es posible
determinar el ritmo auricular por las pulsaciones de la vena y el ritmo ventricular por el
pulso de la arteria. Fundamentalmente existen dos formas de presentacin, una en la que el
corazn es estructuralmente normal y otra en la cual est asociado a una alteracin
estructural del corazn, siendo sta de peor pronstico.
El diagnstico se basa en la auscultacin fetal. La bradicardia es fcil de advertir. Las
frecuencias cardacas bajo 50 a 55 lpm provocan la aparicin de signos clnicos de

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insuficiencia cardaca, siendo la manifestacin mxima el hidrops fetal. Los bloqueos
asociados con cardiopatas congnitas complejas tiene una mortalidad perinatal cercana al
100%. Los fetos sin anomalas estructurales en cambio, tienen una evolucin bastante
satisfactoria si el diagnstico y el tratamiento se hacen en forma oportuna, con una
sobrevida cercana al 90%.

ANORMALIDADES TORCICAS
Las lesiones torcicas pueden ser slidas o qusticas. Ellas actan por efecto de masa,
desviando el mediastino y el corazn y comprimiendo el pulmn. El diagnstico diferencial
incluye la hernia diafragmtica, la malformacin adenomatosa qustica congnita del
pulmn, el secuestro pulmonar, los quistes broncognicos, el enfisema lobar congnito y la
atresia bronquial. En los casos que la atresia bronquial sea bilateral, debe considerarse la
atresia larngea o traqueal o, ms raramente, la malformacin adenomatosa qustica
bilateral. El pronstico en gran medida depende de la presencia de hidrops y/o
polihidroamnios (PHA) as como de las malformaciones y anomalas cromosmicas
frecuentemente asociadas a estas entidades.

Malformacin adenomatosa qustica

Es un hamartoma que resulta de una alteracin en el tejido alveolar. Existen tres tipos de
esta malformacin. La tipo I se caracteriza por la existencia de quistes grandes localizados
generalmente en el lbulo superior o medio y por ser de buen pronstico. La tipo II
presenta mltiples quistes menores a 2 cm (forma microqustica). La tipo III tiene el
aspecto de un tejido denso, sin estructuras qusticas reconocibles al ultrasonido, semejante a
los bronquolos. Los tipos II y III casi uniformemente son letales. Se asocian a hidrops fetal
y PHA, este ltimo por la dificultad en la deglucin del lquido amnitico (LA).
Frecuentemente se acompaan de malformaciones renales, cardacas y del SNC. Se han
reportado asociaciones con anomalas cromosmicas, por lo que es recomendable el estudio
del cariograma fetal.

Derrames pleurales
Son anormales a cualquier edad gestacional. Pueden existir aislados o asociados a mltiples
condiciones, la mayora de ellas de mal pronstico como el hidrops fetal inmune y no
inmune, masas pulmonares y valvas uretrales posteriores con uroperitoneo secundario. La
mortalidad es cercana al 50% y habitualmente se produce por hipoplasia pulmonar, hidrops
y/o prematuridad. La sobrevida de las efusiones pleurales bilaterales, cuando el diagnstico
se hace despus de las 33 semanas, es de 80% y cae a 40% cuando ste se efecta antes de
esa edad gestacional. La ausencia de hidrops y la resolucin espontnea in tero, se asocian
con una sobrevida cercana al 100%.

Secuestro pulmonar
Se define como la presencia de tejido pulmonar no conectado al rbol traqueo bronquial y
que posee irrigacin propia de un origen anmalo (generalmente proveniente de la aorta o
de alguna de sus ramas principales). Existe una forma lobar y una extralobar siendo ms
frecuente la ltima en recin nacidos y casi la nica diagnosticada en forma prenatal. Puede

280

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existir PHA e hidrops fetal. De gran ayuda, es la utilizacin de la ultrasonografa con
doppler color para caracterizar la circulacin anmala de esta lesin.

DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL

La pared abdominal constituye una caja anatmica de contencin, que en la vida fetal
evoluciona en aspecto y en tamao rpidamente. Debe ser considerada en toda evaluacin
ecogrfica de rutina.

Hernia diafragmtica
Tiene una incidencia de 0,3 a 0,5 por 1.000 rnv. Se define como una solucin de
continuidad en el diafragma, por la que protruyen rganos abdominales a la cavidad
torcica. La visualizacin de una hernia diafragmtica obliga a descartar otras
malformaciones, especialmente aquellas asociadas a defectos del cierre de alguna estructura
como son la anencefalia, el encefalocele, la espina bfida, el labio leporino, etc.
La asociacin con cromosomopatas tambin es frecuente. El diagnstico ecogrfico debe
ser efectuado en el perodo fetal, la presencia de rganos abdominales en la cavidad
torcica le da el sello. Los cambios en el eje y/o posicin del corazn son de gran utilidad
para sospechar la presencia de esta anomala.

Onfalocele
Tiene una incidencia de 0,2 por 1.000 rnv. Corresponde a la herniacin de rganos
abdominales a travs de la base del cordn umbilical. Si bien puede darse en forma
espordica, su asociacin con cromosomopatas es marcada, alcanzando entre el 35 y 60%.
Lo ms habitual es observar el defecto en el contexto de las trisomas 13 y 18. El
diagnstico ecogrfico es relativamente fcil. Se visualizan rganos abdominales,
especialmente intestino, protruyendo por la pared abdominal. Caractersticamente el cordn
umbilical se inserta en el saco herniario el cual est la mayor parte de las veces cubierto por
peritoneo. El pronstico depende fundamentalmente de si se trata de un fenmeno aislado o
es parte de un sndrome.

Gastrosquisis
Tiene una incidencia de 0,1 a 0,15 por 1.000 rnv. Es la herniacin de rganos abdominales
a travs de un defecto de la pared, secundario a un compromiso vascular que produce su
necrosis. Es un fenmeno aislado y por lo tanto la recomendacin tradicional es que no se
requiere de estudio gentico fetal.
El diagnstico ecogrfico es comparable al del onfalocele, pero en este caso debe
visualizarse la insercin normal del cordn a la pared, ya que el defecto es paramedial
derecho. A diferencia del onfalocele, los rganos herniados no estn cubiertos por
peritoneo.

Body stalk
Tiene una incidencia de 1 por 15.000 rnv. Es una gravsima y rara alteracin anatmica de
la pared abdominal anterior. Se caracteriza por la ausencia de ombligo y cordn umbilical,
por lo tanto los rganos se encuentran en un saco fuera de la cavidad abdominal que est

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cubierto por amnios y placenta, esto implica que el feto y la placenta estn en contacto
directo. Se asocia a mltiples anomalas de distinto tipo. El pronstico es letal.

Pentaloga de Cantrell
Trmino genrico que describe la asociacin de cinco malformaciones. Malformacin
intracardaca, diafragmtica, pericardaca y un defecto de la pared abdominal anterior
(media y supraumbilical).

ANOMALIAS DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL

En trminos generales las patologas del sistema digestivo son difciles de diagnosticar in
tero, salvo en aquellos casos en que comprometen directamente la cantidad del LA.
Mientras ms completa y alta es la obstruccin, mayor ser el PHA.

Atresia esofgica
Tiene una incidencia de 0,2 a 0,35 por 1.000 rnv. Se define como la ausencia de un
segmento esofgico. Su diagnstico prenatal se basa en la presencia de PHA y ausencia de
la bolsa gstrica. Esta condicin se presenta slo en el 10% de los casos, ya que la mayora
de las veces existe una fstula gastrointestinal o respiratoria asociada, por la cual le llega
LA al estmago. La fstula ms frecuente es entre el esfago distal y la trquea. Esta
anomala tiene malformaciones asociadas en alrededor del 60% de los casos.

Atresia duodenal
Tiene una incidencia de 0,1 por 1.000 rnv. El 30% de los fetos con esta anomala tienen una
trisoma 21 asociada. El diagnstico intrauterino debe sospecharse frente a la presencia de
PHA y la clsica imagen de doble burbuja, manifestacin ecogrfica de la dilatacin del
estmago y la primera porcin del duodeno.

Peritonitis meconial
Es la respuesta inflamatoria del peritoneo a la rotura del intestino, secundaria a su
obstruccin. Su aspecto ecogrfico es llamativo y consiste en mltiples imgenes de
calcificaciones en el peritoneo o una masa intraabdominal heterognea y con
calcificaciones. La visualizacin de una calcificacin intraabdominal, especialmente con el
antecedente previo de una lesin qustica, deben hacer sospechar el diagnstico. Es
importante recordar el papel que juega la fibrosis qustica en la gnesis de esta anomala,
por las implicancias que tiene la presencia de esta enfermedad en el consejo gentico.

ANOMALAS DEL SISTEMA GENITO-URINARIO

Las anomalas del tracto gnito-urinario fetal resultan de la detencin del desarrollo
tempranamente en la organognesis, por falla en el ascenso normal, por obstruccin del

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sistema colector y/o por formacin anormal de los tbulos renales. Generalmente stas son
malformaciones aisladas, pero pueden tener asociacin con otras anomalas estructurales
(malformaciones en otros sistemas o formando parte de sndromes malformativos y/o
cromosmicos) y producir secundariamente otras alteraciones estructurales en el feto, a
causa del oligohidroamnios (OHA) que acompaa a algunas de estas malformaciones, el
cual causa deformaciones en otras partes del feto. Particular importancia tiene el OHA
antes de las 20 semanas de gestacin que puede causar hipoplasia pulmonar, anomalas
faciales (nariz aplanada y orejas de insercin baja) y deformaciones en las extremidades
inferiores.

Agenesia renal bilateral

Es un trastorno letal cuya incidencia es de 0,3 por 1.000 rnv. Es 2,5 veces ms frecuente en
varones. Lo habitual es encontrarla como hecho aislado, pero puede existir asociada a otras
anomalas (intestinales, genitales y/o de las extremidades) o formando parte de un sndrome
(ej. sndrome de regresin caudal).
El diagnstico puede plantearse desde las 16 a 20 semanas de gestacin y se basa en la falta
de visualizacin de los riones y vejiga, asociada a OHA. El dimetro torcico se encuentra
pequeo para la edad gestacional, especialmente en el segundo y tercer trimestre. La
ausencia de lquido amnitico da lugar a la clsica secuencia o sndrome de Potter,
caracterizada por anomalas faciales y de las extremidades e hipoplasia pulmonar, la cual es
la causa de muerte.

Agenesia renal unilateral

Es ms comn que la anterior, observndose en 1 de cada 1.000 autopsias. Frecuentemente
falta el rin izquierdo. Es incidencia es similar en hombres y mujeres, pero en las mujeres
se diagnostica ms debido a la alta asociacin que existe con anomalas del tracto genital
(50%). Tambin puede existir asociada a otras malformaciones. El diagnstico ecogrfico
se hace por la ausencia de un rin, en un contexto de lquido amnitico y vejiga normales.

Ectopia renal
Se encuentra en 1 de cada 500 autopsias y afecta principalmente al lado izquierdo. Se
origina en una interferencia de los procesos de migracin y rotacin del rin embrionario
(metanefros) y dependiendo del sitio y el momento de dicha alteracin puede existir un
rin plvico, ilaco, abdominal, torcico o contralateral (cruzado). La ectopia caudal o
rin plvico se encuentra frecuentemente asociada a otras anomalas como la agenesia
renal contralateral y las malformaciones genitales (15 a 45%), cardiovasculares y
esquelticas.

Hidronefrosis o pielectasia
La dilatacin del sistema colector renal es la anomala fetal ms frecuentemente
diagnosticada por ultrasonido. Es causada por la obstruccin del tracto urinario, el reflujo
vsico-ureteral o por la debilidad de la musculatura de las paredes del tracto urinario y del
abdomen. La obstruccin puede ocurre con mayor frecuencia a nivel de la unin urteroplvica, pero tambin puede ocurrir en el urter, la unin urtero-vesical o en la salida de la
vejiga. El diagnstico de hidronefrosis se establece cuando se observa dilatacin de los
clices renales o cuando la pelvis rean mide ms de 8 a 10 mm en su dimetro
283

Gua Perinatal CEDIP

anteroposterior. Para evitar que se escapen algunos casos de hidronefrosis es que se deben
considerar como potencialmente anormales las mediciones de 6 mm ms. Estos nios
debern ser seguidos en el postparto, pues un rin obstrudo puede terminar en un rion
displsico. Mientras ms precoz en la gestacin y severa es la obstruccin, mayor es el
riesgo y severidad de la displasia.
Estudios de seguimiento demuestran que el pronstico postnatal depende de los hallazgos
antenatales. Si la medicin de la pelvis renal es menor de 10 mm y no hay dilatacin de los
clices renales, el 94 a 985 de estos nios estar sano despus de nacer. Si la medicin fue
entre 10 y 15 mm, el 39% requerir tratamiento quirrgico y si existe dilatacin moderada a
severa de los clices renales, la mayora requerir de tratamiento quirrgico.
Si se pesquisa una hidronefrosis debe evaluarse cuidadosamente el urter, la vejiga y la
uretra en busca de dilataciones. Adems debe examinarse el rin contralateral pues las
anomalas renales son frecuentemente bilaterales. Debe evaluarse la cantidad de lquido
amnitico y descartar la presencia de anomalas en otros sistemas. La hidronefrosis bilateral
leve a moderada es uno de los marcadores menores de aneuploida, en especial de la
trisoma 21. El riesgo de aneuploida es especialmente alto cuando la pielectasia o
hidronefrosis se asocia a otros marcadores como el fmur corto, etc.

Displasia renal qustica

Comprende las siguientes variedades:
Enfermedad renal poliqustica infantil (Potter tipo I)
Es un trastorno autosmico recesivo, caracterizado por un aumento de volumen simtrico y
bilateral de los riones, debido a un defecto primario de los tbulos colectores (muy
probablemente una hiperplasia), lo que genera una ectasia medular con la aparicin de
mltiples quistes de 1 a 2 mm, que se disponen radialmente desde la corteza hasta los
clices renales. Tambin se observan quistes en el hgado. No suele asociarse a otras
malformaciones en el feto, pero conlleva una elevadsima mortalidad especialmente cuando
se presenta in tero (lo ms frecuente), debido a la hipoplasia pulmonar secundaria al OHA.
Enfermedad renal multiqustica (Potter tipo II)
Es un trastorno congnito caracterizado por la presencia de quistes renales debido a la
dilatacin de los tbulos colectores. Puede ser unilateral (la ms frecuente), bilateral o
segmentaria. Generalmente es espordica, siendo rar su ocurrencia familiar. Puede
asociarse a diabetes mellitus y habitualmente forma parte de algn sndrome. La incidencia
reportada es de 0,1 por 1.000 rnv, pero se piensa que es mayor (1 por 1.000 rnv) y
representara el 10% de todas las uropatas fetales. Es dos veces ms frecuente en varones.
Su etiologa se desconoce, pero probablemente radica en la existencia de un trastorno en la
diferenciacin del tejido nefrognico como consecuencia de una alteracin del blastoma
mesonfrico o de una uropata obstructiva precoz. Las malformaciones asociadas ms
frecuentes son las cardiovasculares, neurolgicas y del tubo digestivo. Tambin se asocia a
aberraciones cromosmicas.
Ecogrficamente el diagnstico puede efectuarse desde las 18 semanas de gestacin al
observar masas paraespinales con mltiples quistes perifricos, redondos, no comunicantes
y de tamao variable (en racimo de uvas). La existencia de una funcin renal residual puede
explicar los cambios en la vejiga y la visualizacin de mayor o menor volumen de lquido

284

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amnitico. El pronstico depende de la funcin renal contralateral y de la gravedad del
proceso. Si es bilateral, la mortalidad es 100%.

Enfermedad renal poliqustica del adulto (Potter tipo III)

Es un trastorno autosmico dominante caracterizado por la presencia de quistes renales
intra-parenquimatosos. Su incidencia es de 1 por 1.000 rnv, pero si consideramos las
autopsias llega a 1 en 500. La enfermedad tiene una expresin variable y es as que puede
causar la muerte en un neonato afectado o puede ser el hallazgo de una autopsia en un
adulto. Es la cuarta causa de insuficiencia renal crnica en los adultos.
El diagnstico puede hacerse desde las 24 semanas y se caracteriza por la presencia de
quistes de diferente tamao en uno o ambos riones, los que adems se encuentran
agrandados e hiperecognicos, en presencia de lquido amnitico normal. Considerando que
este es un trastorno crnico, que puede ser asintomtico durante toda la vida del paciente y
que la alteracin de la funcin renal es variable variable, es poco lo que puede decirse en
relacin a su pronstico, luego de efectuado el diagnstico in tero.

Displasia qustica secundaria a uropata obstructiva (Potter tipo IV)

La obstruccin de la va urinaria fetal produce una progresiva dilatacin retrgrada, lo que
da lugar a una serie de manifestaciones ecogrficas y finalmente produce la displasia del
rion, con dao irreparable de ste. La mayora de las veces resulta de una obstruccin
secundaria a una valva uretral posterior. Menos frecuentemente puede deberse a
obstruccin a nivel de la unin ureteroplvica o ureterovesical.
El diagnstico ecogrfico se sospecha al demostrar dilatacin de la pelvis renal en el corte
transversal de abdomen (mayor a 10 mm). La obstruccin baja puede dar origen a
megavejiga, megaurter, hidronefrosis, displasia (Potter tipo IV) y eventualmente a rotura
del tracto urinario con uroperitoneo secundario, dependiendo de la gravedad y del momento
en que sta se produzca.

ANOMALAS ESQUELTICAS (OSTEOCONDRODISPLASIAS)

Las displasias esquelticas son un grupo de trastornos del crecimiento seo que determinan
una alteracin en la forma y en el tamao del esqueleto. Su prevalencia, excluyendo las
amputaciones, es de 0,25 por 1.000 rnv.
Clasificacin
Al no existir un criterio uniforme para su definicin, la nomenclatura actual es complicada,
principalmente porque la etiologa es desconocida y por ello la clasificacin en uso se basa
en descripciones clnicas o radiolgicas. La nomenclatura internacional para las Displasias
Esquelticas (Pars 1977), divide a las enfermedades en 5 grupos (Tabla 3).
Aunque se han descrito ms de 200 displasias esquelticas, el nmero de ellas que puede
ser diagnosticada antenatalmente con el uso del ultrasonido es considerablemente menor y
la mayora de ellas se refieren a displasias en la cual el elemento reconocible es la talla
baja.

285

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Biometra en el diagnstico de las displasias seas

La medicin de los huesos largos ha sido utilizada ampliamente para estimar edad
gestacional. Inversamente, los nomogramas utilizados para evaluar la normalidad del hueso
largo utilizan la edad gestacional como punto de referencia y por ello, es fundamental que
se conozca exactamente este parmetro para definir lo que es anormal.
Terminologa
Se denominan de acuerdo a que parte del miembro es la afectada. Micromelia es cuando
existe acortamiento de toda la extremidad. Rizomelia es cuando el acortamiento afecta al
segmento proximal de la extremidad. Mesomelia es cuando el acortamiento es del
segmento medio de la extremidad. Finalmente, acromelia es cuando el acortamiento afecta
al segmento distal de la extremidad.
Presentacin clnica
Existen dos circunstancias en las cuales el perinatlogo se enfrenta al desafo de
diagnosticar una displasia esqueltica:
1. Paciente con el antecedente de haber tenido un hijo afectado, que desea consejo
en el siguiente embarazo.
2. Hallazgo de anomala en algn miembro durante un examen de rutina (por
ejemplo acortamiento).
A pesar de las dificultades existentes, es importante efectuar el diagnstico antenatal dado
que un buen nmero de displasias esquelticas son letales o se acompaan de severo retardo
mental. Su conocimiento permitira entonces, preparar a los padres para el parto as como
tambin al equipo mdico. Otras son asociadas a trombocitopenia y, por lo tanto, conocerla
evitara exponer al feto a un traumtico parto vaginal.

Displasia tanatofrica
Es probablemente la ms frecuente de las displasias esquelticas letales. Se caracteriza por
rizomelia extrema, tronco de longitud normal, trax angosto y cabeza grande con frente
prominente. Su frecuencia reportada es de 0,24 a 0,69 por 10.000 RNV y parece heredarse
con un patrn autosmico recesivo. La tipo I se caracteriza por tener los fmures arqueados
como auricular de telfono y la tipo II por tener un crneo en hoja de trbol y huesos rectos
y cortos. El trax pequeo determina la hipoplasia torcica que, cuando se dan asociados,
son caractersticos de la displasia tanatofrica. El diagnstico, suele hacerse en el tercer
trimestre, aunque se han reportado casos pesquisados en el segundo trimestre de la
gestacin. Es una condicin uniformemente letal.

Acondrognesis
Llamada tambin anosteognesis, es la segunda ms frecuente de las condrodistrofias
letales y se caracteriza por micromelia, tronco corto y macrocefalia. Su prevalencia es de 1
por 40.000 RNV y en ella tambin se distinguen dos tipos. El diagnstico antenatal se basa
en la micromelia, falta de osificacin vertebral y macrocefalia con grado variable de

286

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subosificacin del calvarium. Los fetos pueden verse con un aspecto hidrpico dada la
redundancia de partes blandas en relacin a las cortas extremidades y la pobre osificacin
de los huesos, pero no se observa acumulacin de lquido en las serosas. Se transmitira por
mutaciones nuevas autosmicas dominantes.

Acondroplasia heterozigota
Esta es la ms frecuente de las displasias esquelticas no letales. Su incidencia es de 1 por
30.000 a 66.000 rnv. Se transmite en forma autosmica dominante en el 20% de los casos.
El 80% restante es una mutacin espontnea. Clnicamente se caracteriza por enanismo
rizomlico, extremidades encorvadas y columna lordtica. Los huesos de la mano y del pie
son pequeos (braquidactilia) y la cabeza es grande con aplanamiento del puente de la
nariz, aplastamiento frontal y mandbula ancha. El principal problema en el diagnstico
antenatal es que, en la mayora de los casos, la alteracin en el crecimiento de los huesos
largos no es apreciada sino hasta el tercer trimestre. La acondroplasia heterozigota es
compatible con una vida normal, mientras que la variedad homozigota (muy rara), es letal.
La edad paterna es factor de riesgo para esta condicin.

Osteognesis imperfecta
Se caracteriza por una alteracin en la mineralizacin sea. La osteognesis imperfecta es
secundaria a una alteracin del colgeno. Su incidencia es de 0,18 por 10.000 rnv. Si bien
se han descrito diagnsticos antenatales tan precozmente como a las 15 semanas, lo
habitual es efectuar el diagnstico durante el tercer trimestre de la gestacin.

MALFORMACIONES INCOMPATIBLES CON LA VIDA EXTRA

UTERINA
En la tabla 4 se enumeran las malformaciones fetales invariablemente letales.

MALFORMACIONES
ESPECFICAS

ASOCIADAS

CROMOSOMOPATAS

A mayor nmero de malformaciones, mayor es la probabilidad de cromosomopata. En las

tablas 5, 6 y 7 se presenta un anlisis de los hallazgos ecogrficos susceptibles de detectar
en las trisomas ms frecuentemente observadas, la 21, 18 y 13.

PREVENCIN DE LA OCURRENCIA Y RECURRENCIA DE LAS

ANOMALAS CONGNITAS
Se ha establecido claramente la relacin entre suplementacin de la dieta con cido flico y
la disminucin en la ocurrencia y recurrencia de malformaciones congnitas, siendo esta
situacin de especial importancia en lo que se refiere a defectos del tubo neural. La
recomendacin actual de suplementacin para prevenir la ocurrencia de malformaciones es
de 0,4 mg/da desde 3 meses antes de la concepcin hasta el trmino del perodo de
organognesis (12 semanas) y para prevenir la recurrencia es de 4 a 5 mg/da por el mismo
perodo de tiempo. Todas las mujeres en edad frtil deben recibir suplemento de cido
287

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flico en dosis de prevencin de la ocurrencia de malformaciones. Por este motivo, desde el
ao 2000, en Chile la harina de trigo viene enriquecida con cido flico. As, con la dieta
habitual ms la ingesta de 2 panes al da (pan blanco no integral), se obtiene la dosis ideal
para la profilaxis (0,4 mg/da).
Las pacientes que deben recibir mayor dosis para prevenir recurrencia, son aquellas que
tienen el antecedente de un hijo con alguna malformacin mayor (sobre todo si es del SNC)
y las que estn recibiendo algn tipo de terapia farmacolgica, que no se pueda suspender y
que sea reconocidamente teratognica (ej. anticonvulsivantes). Ellas deben recibir un aporte
complementario porque la dieta no es suficiente.

INDICACIONES DE PARTO POR OPERACION CESAREA Y DE

ESTUDIO GENETICO PRENATAL EN LOS FETOS CON
ANOMALIAS CONGENITAS
En la tabla 8 se enumeran aquellas malformaciones en las cuales existe consenso en que la
mejor va de parto es la operacin cesrea, ojal electiva. En la tabla 9 se enumeran las
anomalas congnitas en las cuales la realizacin de estudio gentico tendra indicacin,
dada su alta asociacin con cromosomopatas.

Tabla 1. Malformaciones de difcil diagnstico antes de las 24 semanas

Sistema
Anomala
SNC
Agenesia
del
cuerpo
calloso
y
malformacin de Dandy Walker
Cara
Labio
leporino, fisura palatina y
alteraciones oculares
Sistema cardiovascular
Defectos aislados del septum auricular o
ventricular e insuficiencias valvulares
mnimas
Sistema gastrointestinal
Atresia esofgica, fstula trqueo esofgica,
estenosis distales al duodeno y ano
imperforado
Sistema renal
Displasia renal, reflujo vsico ureteral,
ureterocele y estenosis uretral
Sistema steo-muscular
Metatarso varo y pie equino

288

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Tabla 2. Tasa de deteccin de anomalas congnitas por

sistemas publicadas en el extranjero y en Chile.
Sistema
Extranjero % Chile %
Cardiovascular
18
36
SNC
84
77
Cara
53
20
Gastrointestinal
21
55
Osteomuscular
29
53
Urogenital
50
79
Otros
20
28
Cromosmico
31
47
Tabla 3. Nomenclatura Internacional para las Displasias Esquelticas
Nomenclatura
Definicin
Osteocondrodisplasias
Anomalas del crecimiento y desarrollo del
cartlago y/o hueso
Disostosis
Malformaciones de huesos individuales
aisladas o en combinacin
Osteolisis idioptica
Desrdenes relacionados con la reabsorcin
mutifocal del hueso
Alteraciones esquelticas asociadas con
aberraciones cromosmicas
Trastornos metablicos primarios
Tabla 4. Anomalas congnitas letales
Anencefalia
Holoproscencefalia alobar
Higroma qustico asociado a hidrops fetal
Bloqueo AV completo asociado a cardiopata compleja
Body stalk
Agenesia renal bilateral
Rin poliqustico infantil (Potter I)
Rin multiqustico bilateral (Potter II)
Displasias esquelticas con hipoplasia pulmonar
Acondrognesis
Displasia tanatofrica
Sndrome costilla corta/polidactilia (tipo I, II, III )
Fibrocondrognesis
Acondrognesis homocigota
Osteognesis imperfecta perinatal tipo II
Trisomas 13 y 18

289

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Tabla 5. Malformaciones detectadas por ultrasonido en la trisoma 21

Sistema
Malformacin
Craneofaciales
Braquicefalia y engrosamiento nucal
SNC
Ventriculomegalia
Cardiovascular
Defecto septal y CAV
Gastrointestinal
Atresia duodenal e intestino hiperecognico
Urogenital
Hidronefrosis
Miembros cortos e hipoplasia de la falange media
Esquelticas
del meique
Tabla 6. Malformaciones detectadas por ultrasonido en la trisoma 18
Sistema
Malformacin
Craneofaciales
Orejas bajas, micrognatia y engrosamiento nucal
Quiste del plexo corodeo, agenesia del cuerpo calloso e hipoplasia
SNC
cerebelar
Cardiovascular
Defecto septal, CAV, coartacin artica y dextrocardia
Gastrointestinal
Hernia diafragmtica, onfalocele y atresia esofgica
Urogenital
Agenesia renal, hidronefrosis y displasia renal
Artrogriposis, miembros cortos, equinovaro, polidactilia, aplasia de
Esquelticas
radio y sobreposicin de los dedos
Tabla 7. Malformaciones detectadas por ultrasonido en la trisoma 13
Sistema
Malformacin
Hipotelorismo, orejas bajas, labio leporino, nariz hipoplsica y
Craneofaciales
microftalmia
SNC
Holoprosencefalia, microcefalia y defecto del tubo neural
Cardiovascular
Defecto septal, hipoplasia ventricular y tetraloga de Fallot
Gastrointestinal
Onfalocele y hernia diafragmtica
Urogenital
Agenesia renal, hidronefrosis y displasia renal
Esquelticas
Polidactilia y pie equinovaro
Tabla 8. Anomalas fetales con recomendacin de parto
por operacin cesrea
Hidrocefalia (con macrocefalia)
Encefalocele
Espina bfida con mielomeningocele
Tumores cervicales
Insuficiencia cardaca fetal (con o sin hidrops)
Teratoma sacrococcgeo
Hidrops fetal sin malformacin letal
Osteognesis imperfecta
290

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Tabla 9. Recomendaciones de estudio gentico

Malformaciones fetales con recomendacin de estudio gentico
prenatal
Presencia de 2 o ms malformaciones mayores
Holoproscencefalia
Higroma qustico
CAV
Hernia diafragmtica congnita
Onfalocele
Atresia duodenal

Lecturas recomendadas
1. R. Romero, G. Pilu, P. Jeanty, A. Ghidini & J. Hobbins. Prenatal Diagnosis of
Congenital Anomalies. Appleton & Lange. 1988.
2. K. Lyons Jones. Smiths. Recognizable Patterns of Human Malformations. W.B.
Saunders. 5 edicin. 1997.
3. P. Callen. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. W.B. Saunders. 4 edicin.
2000.
4. Gonzlez R, Carstens M, Gmez R et al. Anomalas congnitas en poblacin general de
bajo riesgo: screening con ultrasonido prenatal en un sistema pblico de salud. Rev Chil
Obstet Ginecol. 1999; 64(4): 247-55.
5. Fleischer, F Manning, P Jeanty & R Romero. Sonography in obstetric and gynecology.
Principles & practice. Fifth edition. Appleton & Lange. 1996.
La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Hernn Muoz, Waldo
Seplveda y Jorge Gutirrez

FRMACOS DE USO HABITUAL EN EL EMBARAZO Y

LACTANCIA
Introduccin:
El objetivo de este trabajo es aportar en forma sencilla y rpida un resumen de los frmacos
ms comnmente utilizados en la prctica clnica en embarazadas, segn patologas ms
frecuentes con sus dosis, vas de administracin; como tambin aquellos que estn
contraindicados en forma relativa o absoluta.

CONSIDERACIONES GENERALES:
Clasificacin de la FDA de los medicamentos:
El factor de riesgo ha sido asignado para todos las drogas, basado en el nivel de riesgo que
posee la droga para el feto.

291

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Categora A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado un riesgo para el feto en
el 1 trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los otros trimestres) y la posibilidad de dao
fetal aparece remota.
Categora B: Estudios en animales preados no han demostrado riesgo para el feto pero no
existen estudios controlados en embarazadas o animales preados que muestren efectos
adversos que hallan sido demostrados en estudios controlados en mujeres durante el 1
trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los otros trimestres).
Categora C: Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto (teratognicos,
embriognicos u otros) y no existe disponibilidad de estudios controlados en mujeres y
animales. Estas drogas deben ser utilizadas slo si el beneficio potencial justifica el
potencial riesgo para el feto.
Categora D: Existe evidencia cierta de riesgo fetal humano, pero los beneficios de uso
durante el embarazo pueden ser aceptables a pesar del riesgo (ej. si la droga es necesaria en
una situacin de emergencia o en una enfermedad grave en que las drogas seguras no
pueden ser usadas o son inefectivas).
Categora X: Estudios en animales o humanos han demostrado que producen
anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basado en experiencias en humanos
o ambas, y el riesgo de su uso en embarazadas claramente es menor que su beneficio. Esta
droga est contraindicada en mujeres que estn o pueden estar embarazadas.

MEDICAMENTOS USADOS EN EL EMBARAZO

1. NAUSEAS Y VMITOS
MEDICAMENTOS CON EFECTOS ANTIEMETICOS
Hidroxicina (C)
No usar Bromfeniramina
Ciclizina (B):
VO 50 mg hr antes de las comidas c/ 4-6
hr (no exceder los 200 mg/d).
Metoclorpramida (B)
10 mg c/6 hr VO (15 a 30 minutos antes de
las comidas) 10-20 mg IV
Domperidona (X)
Contraindicado
Torecan (tietilperazina 6,5 mg) VO, IV o 1 a 3 veces al da
supositorios
Ondansentron (B)
IV 8 mg c/8 h VO: 8 mg c/12 h Usarlo
despus de las 11 semanas

292

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2. REFLUJO GASTROESOFGICO Y GASTRITIS

MEDICAMENTOS CON EFECTOS ANTIACIDOS Y PROMOTORES DE LA
PERISTALSIS
Hidrxido de aluminio. VO
300-600 mg
Carbonato de calcio. VO
1 gr
Hidrxido de magnesio. VO
desde las 12 semanas
Ranitidina (B) VO
150 mg c/12 h IV: 50 mg c/8 h
Famotidina (B)
Contraindicado
Uso solo previo a anestesia de cesrea
Omeprazol (C)
electiva
No usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo
Sucralfato (B)
potencial para el feto
10 mg, 4 veces al da antes de las comidas y
Cisaprida (C). VO
antes de acostarse. 2 eleccin
3. CONSTIPACIN
MEDICAMENTOS PROMOTORES DEL TRANSITO INTESTINAL
Lactulosa (B)
?
Glicerina (A). (Supositorio). Rectal
2 g c/12-24 horas
Fibras (A)
segn prescripcin del producto
Con precaucin en el embarazo, segn
prescripcin del producto. No administrar
Laxantes (C)
durante la lactancia.
4. DIARREA
MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS
Loperamida (B)
Carbn activado. VO

No usar en el embarazo a menos que el

beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto
5 g c/ 4-6 h

5. HEMORROIDES
HEMORROIDES
Cremas astringentes (A)

segn prescripcin del producto

293

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6. AFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO ALTO

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL APARATO RESPIRATORIO
No usar en el embarazo a menos que el
Descongestionates nasales
beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto
Ambroxol: No se recomienda el uso durante
el 1 trimestre. VO: 5 ml cada 8 horas por
no ms de 15 das. En general, los
antitusivos no se deben usar en el embarazo
a menos que el beneficio para la madre
supere el riesgo potencial para el feto. Los
antitusivos que contengan codena no deben
Antitusgenos
ser usados durante el 1 trimestre. Los que
tengan cafena, deben ser administrados con
precaucin durante la lactancia por los
efectos secundarios en el lactante. No
existen estudios en humanos sobre los
posibles efectos del citrato y salicilato de
sodio.

Rinitis alrgica

Amigdalitis aguda

Sinusitis

Clorfenamina (B): No usar durante la

lactancia. Vo: 4 mg 3-4 veces al da.
Loratadina (B): No se recomienda su uso
durante el embarazo.
Astemizol (B): Droga de eleccin. VO: 10
mg al da.
Penicilina benzatina (B). IM : 1.2 millones
por una vez;
Eritromicina (B). VO: 500 mg c/6 horas
por 10 das.
Amoxicilina (B). VO: 250-500 mg c/8 h por
10 das.;
Amoxicilina + Acido clavulnico (B). VO:
basado en el componente amoxicilina: 250500 mg c/8 h por 10 das. No usar en el
embarazo a menos que el beneficio para la
madre supere el riesgo potencial para el
feto.

294

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7. ANALGSICOS
ANALGSICOS
Paracetamol (B)
Aspirina (C/D)
Anti inflamatorios no esteroidales

VO 500 mg c/6-8 h Dosis mxima 4 g/da.

2 eleccin como analgsico y antipirtico.
VO: 250-500 mg c/4 hr.
Deben ser evitados durante el embarazo,
sobre todo en el ltimo trimestre. En caso
necesario, usar Ibuprofeno (B/D). VO: 400
mg cada 6 hr.

Cafena (B). VO
Deben ser usados con la dosis efectiva ms
baja y por el menor tiempo posible.

Opioides

8. PARASITOSIS FRECUENTES
ANTIPARASITARIOS
Pamoato de Pirantel (C).VO
Oxiuriasis

Pediculosis y Escabiosis

11 mg/kg (dosis mxima de

1 gr) por una vez y repetir a
las 2 semanas. En casos de
helmintiasis igual dosis,
pero slo por una vez.

Lindano (B). Uso tpico

segn prescripcin habitual.
Vaselina azufrada;
?
Crotamiton (X)

9. TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE INFECCIONES

INFECCIONES URINARIAS
Nitrofurantona (B). VO
Cefradina (B). VO
Bacteriuria asintomtica
Cotrimoxazol (C)

Cistitis aguda

Pielonefritis aguda (PNAg)

100 mg c/8 h por 10 das

500 mg c/6 h por 7 das
Puede ser usado slo
durante el 2 trimestre, en
dosis habituales

Igual que en bacteriuria

asintomtica
Gentamicina (C). IM
3-5 mg /Kg peso al da en
una dosis por 7 das
Cefazolina (B). IV
1 gr c/8 h, hasta lograr 24
horas afebril y cambiar a
esquema de cefradina VO
completando 7 das total
295

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10. INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS

INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS
Bronquitis aguda
Amoxicilina (B). VO
Penicilina G sdica (B). IM
Neumona
Eritromicina (B). VO

Tuberculosis

250-500 mg c/8 h por 7 das

2 millones c/8 h por 7 das
500 mg c/6 horas por 10
das
Isoniacida (C). VO
300 mg/da por 9 meses
Ms Rifampicina (C). VO
600 mg/da por 9 meses
Ms Etambutol (B). VO
15/mg/da en dosis nica,
por 1 a 2 aos (si se
sospecha resistencia a la
isoniazida)
Profilaxis: Rifampicina (C) 300 mg/da por
VO

11. INFECCIONES DE PIEL Y GENITALES

INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Cloxacilina (B). VO
500 mg c/6 horas por 10 das
Flucloxacilina (B). VO
500 mg c/8 h por 10 das
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL Y DE TRANSMISION SEXUAL
Nistatina (B) Tpica
Aplicar 2 veces al da hasta
1 semana despus de la
curacin clnica. vulos:
Infecciones
micticas
100000 U al da por 2
vulvovaginales
semanas
Fluconazol (C). VO
150 mg en dosis nica
Metronidazol (B). VO
250 mg c/12 horas por 7
das. Su uso en el 1
trimestre del embarazo, debe
ser evaluado segn si el
Vaginosis Bacteriana
beneficio para la madre
supere el riesgo potencial
para el feto
Clindamicina (B). VO
600 mg c/8 h por 7 das
Gonorrea
Ceftriaxona (B). IM
250 mg por una vez
Penicilina Benzatina (B). IM 2.4 millones, 1 a 3 dosis
Sfilis
segn titulacin de VDRL
Eritromicina (B). VO
500 mg c/6 h por 7 das
Chlamydia trachomatis
Amoxicilina (B). VO
50 mg c/8 h por 7 10 das
296

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Penicilina Sdica (B). IM o 5 millones en bolo por una
IV
vez y luego 2 millones cada
4 horas
Estreptococo
grupo
B
(profilaxis en trabajo de Ampicilina (B)
2 g IV en bolo por una vez y
parto)
luego 1 gr cada 4 h hasta el
parto. No es necesario
continuar post parto
12. OTRAS INFECCIONES
OTRAS INFECCIONES
Endocarditis
Profilaxis

Listeriosis

Ampicilina (B)
2 g IV o IM
Gentamicina (C)
1.5 mg/kg IM
bacteriana. Seguido de Ampicilina (B) 1 gr IM o IV 6 horas ms tarde.
En caso de hipersensilbilidad a la Penicilina: Vancomicina
(C) 1 gr IV en infusin 1 a 2 horas despus de Gentamicina
(C) 1.5 mg/kg IM o IV
Ampicilina (B). VO
500 mg c/6 h por 7 das
Cotrimoxazol forte (C). VO 1 comprimido c/12 h por 7
das (slo en el 2 trimestre)

13. PROFILAXIS QUIRURGICA

PROFILAXIS QUIRRGICA
Herida limpia
No necesita profilaxis
Cefazolina (B). IV
Herida limpia contaminada
Quemicetina (C). IV
Penicilina sdica (B).IV
Herida contaminada

Ms Quemicetina (C). IV
Ms Gentamicina (C). IM

1 gr previo a la ciruga
1 gr previo a la ciruga y 2
dosis posterior a ella
5 millones cada 6 horas por
3 veces
1 gr c/8 h por 3 veces
3-5 mg/kg por una vez

14. VACUNAS
VACUNAS
Rubeola (X/C)
Poliomelitis (C)
Hepatitis B (C)

Contraindicado
No usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto
Se puede usar en casos de pre o post
exposicin al riesgo, 3 a 4 dosis IM en serie

297

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15. ANTICOAGULANTES
ANTICOAGULANTES
Heparina de alto
molecular (B). IV

Tratamiento agudo de la
trombosis venosa profunda
o
el tromboembolismo
pulmonar

Fase crnica del tratamiento

Terapia
anticoagulante
durante el trabajo de parto,
parto y postparto

Profilaxis
tromboembolismo

peso iniciar con bolo de 80 U/kg,

seguido de infusin continua
de 18 U/kg, ajustando la
dosis a fin de mantener el
TTPA entre 1.5 a 2.3 veces
lo normal, por 5 das
Heparina de bajo peso 1 mg/kg c/12 horas o 1.5
molecular (Enoxaparina) (B) mg/kg una vez al da, por 5
das
HBPM. SC
Terapia tromboltica (B/C)
Contraindicada
en
el
embarazo. No usar en el
embarazo a menos que el
beneficio para la madre
supere el riesgo potencial
para el feto
Heparina de alto y bajo peso 5000 U c/12 horas hasta el
molecular. SC
parto, cuidando que el
TTPA sea de al menos 1.5
veces el normal. Evaluar uso
de neosintrom
Neosintrom (D)
Manejo en policlnico de
anticoagulacin
segn
Tiempo de protrombina e
INR. Usar en el 1 trimestre,
si el beneficio para la madre
supere el riesgo potencial
para el feto (Ej. paciente con
reemplazo valvular cardaco
mecnico)
En paciente con episodio reciente de TVP o TEP con
terapia en fase aguda, si se anticipa parto vaginal, se debe
mantener la terapia. En caso de estar usando terapia con
HBPM, reducir la dosis a 5000 U c/12 h y 12 horas
posteriores al parto, la terapia en fase aguda debe ser
reiniciada. Se debe mantener terapia con heparina y
neosintrom , hasta que el efecto del anticoagulante VO se
halla hecho efectivo y se debe mantener la terapia VO por 4
a 6 semanas o completar al menos 3 meses de
anticoagulacin

del Heparina (B). SC

298

5000 U c/12 h

Gua Perinatal CEDIP

Terapia anticoagulante en
pacientes con enfermedad
cardiaca

Durante el 1 trimestre:
Heparina
(B).
SC

Neosintrom oral
Durante el 2 trimestre y
hasta el trmino
Planificacin del parto

Heparina 5000 U c/12 h o

neosintrom segn esquema
mantener con neosintrom
Reemplazar por heparina ev
(TTPK 1,5 a 2 veces el
control normal) 48 hr antes
de la fecha probable de
parto, la que se suspende
con el inicio del trabajo de
parto. Reiniciar esquema
oral en las primeras 24 horas
del puerperio

16. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Hipertensin
Metil dopa (C). VO
Hidralazina (C). VO

250-1000 mg c/12 24 h
25-200 mg c/12-24 h IV
(bolo); 5-20 mg
Beta bloqueadores
Atenolol (D). VO
50-100 mg/da
Labetalol (C/D). VO
100-400 mg/da
Propanolol (C/D). VO
contraindicada
en
el
embarazo por riesgo de
RCIU
Bloqueadores de los canales del calcio
Nifedipino (C). SL
5-10 mg VO: 10-30 mg c/8
h No usar en el embarazo a
menos que el beneficio para
la madre supere el riesgo
potencial para el feto
Nifedipino retard (C). VO
30-90 mg una vez al da. No
usar en el embarazo a menos
que el beneficio para la
madre supere el riesgo
potencial para el feto
Diurticos
Furosemida (C). VO
20-40 mg c/6 h No usar en
el embarazo a menos que el
beneficio para la madre
supere el riesgo potencial
para el feto. IV: 10-40 mg
299

Gua Perinatal CEDIP

Emergencia hipertensiva

Antiarritmicos

en 1-2 minutos. No usar en

el embarazo a menos que el
beneficio para la madre
supere el riesgo potencial
para el feto
Hidroclorotiazida (D). VO
50-75 mg c/12 h No usar en
el embarazo a menos que el
beneficio para la madre
supere el riesgo potencial
para el feto
Antagonistas de la enzima convertidora (X)
Contraindicada en el embarazo
Hidralazina (C). IV
(bolo): 5-20 mg
Nifedipino (C). SL
5-10 mg (No usar en
conjunto con sulfato de
magnesio)
Sulfato de magnesio (B). IV 5 g en bolo, luego 2 g/hr,
vigilando
diuresis,
frecuencia respiratoria y
reflejos osteotendneos
Digoxina (C)
1 mg, Mantencin VO 0.25Digitalizacin. VO
0.50 mg/da. Control con
niveles plasmticos
Verapamilo (C)
IV 5 mg
Amiodarona (C). VO
En 2-4 semanas alcanzar
dosis de 800-1600 mg/da,
luego mantener con dosis de
100-400 mg/da. No usar en
el embarazo a menos que el
beneficio para la madre
supere el riesgo potencial
para el feto (hipertiroidismo
fetal)

17. ENFERMEDADES ENDOCRINAS

ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Hipotiroidismo

Levotiroxina (A). VO

Hipertiroidismo

Propiltiouracilo (D).VO

300

25-125 ug/da. La dosis

debe
ajustarse
a
los
requerimientos individuales
100 mg c/8 h No usar en el
embarazo a menos que el
beneficio para la madre
supere el riesgo potencial

Gua Perinatal CEDIP

Tirotoxicosis

Propiltiouracilo (D).VO

para el feto (hipotiroidismo

y bocio fetal)
600-800 mg como dosis
inicial; luego 150-200 mg
c/4-6 h Manejo urgente por
especialista

18. ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS

ENFERMEDADES REUMATOLGICAS
Paracetamol (B). VO
Analgsicos

Aspirina (C/D). VO
Ibuprofeno (B/D). VO

Antiinflamatorios
esteroidales

no

Corticoesteroides

Prednisona (B). VO
Sulfasalazina (B)
Cloroquina
(C)
Hidroxicloroquina (C)

Drogas modificadores de la
enfermedad reumtica

Sales de oro (C)

Penicilamina (D). VO

500 mg c/6-8 h Dosis

mxima 4 g/da
2 eleccin como analgsico
y antipirtico.vo: 250-500
mg c/4 h
Deben ser evitados durante
el embarazo, sobre todo en
el ltimo trimestre. En caso
necesario, usar 400 mg cada
6 horas
5-60 mg/da en una dosis o
fraccionada en varias tomas
?
e deben ser usados slo en
caso de terapias supresivas
en embarazadas de reas
endmicas de malaria y en
tratamiento agudo de la
enfermedad
?
Dosis mxima 1 gr/da. No
usar en el embarazo a menos
que el beneficio para la
madre supere el riesgo
potencial para el feto

19. INMUNOSUPRESORES
INMUNOSUPRESORES
Metotrexate (D)
Ciclofosfamida A (D)

Contraindicado en el 1 trimestre. No usar

en el embarazo a menos que el beneficio
para la madre supere el riesgo potencial
para el feto
Contraindicado en el 1 trimestre. No usar
en el embarazo a menos que el beneficio
301

Gua Perinatal CEDIP

Azatioprina (D)

para la madre supere el riesgo potencial

para el feto
No se recomienda su uso durante el
embarazo y la lactancia

20. PSICOTROPICOS
PSICOTRPICOS
Amitriptilina (D)

Antidepresivos Tricclicos

Neurolpticos

Uso slo por indicacin de

siquiatra. No usar en el
embarazo a menos que el
beneficio para la madre
supere el riesgo potencial
para el feto
Imipramina (D)
Uso slo por indicacin de
siquiatra. No usar en el
embarazo a menos que el
beneficio para la madre
supere el riesgo potencial
para el feto
Inhibidores selectivos de la 20 80 mg/da
recaptacin de serotonina
(fluoxetina) (B). VO
Litio (D)
Uso slo por indicacin de
siquiatra: Contraindicado en
el 1 trimestre. Usar la
menor dosis posible y
monitorizar
niveles
plasmticos. Dosis mxima
diaria vo: 300 mg Tratar de
disminuir la dosis al 50%,
las ltimas semanas de
gestacin y suspenderlo al
momento del parto. No usar
en el embarazo a menos que
el beneficio para la madre
supere el riesgo potencial
para el feto
Haloperidol (C)
Se debe tratar de no usar
durante el 1 trimestre. vo:
0.5-2.0 mg 2 a 3 veces al da
Clorpromazina (C)
Uso slo por indicacin de
siquiatra. No usar en el
embarazo a menos que el
beneficio para la madre

302

Gua Perinatal CEDIP

supere el riesgo potencial
para el feto

21. ANTICONVULSIVANTES
EPILEPSIA
Carbamazepina (C)

Fenitona (D)

Fenobarbital (D)

cido valproico (D)

Diazepam (D)

Clonazepam (C)
Status epilptico
Diazepam (D) IV

Uso en caso de neuralgia de V par o

convulsiones refractarias a tratamiento con
otros antiepilpticos. VO: 200 mg/da en 2
tomas
No usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto. VO: 300 mg/da
No usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto. VO: 60-200 mg una
vez al da
No usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto. Dosis mxima VO:
60 mg/kg/da
No usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto. VO: 2-10 mg/da 2 a
4 veces al da
No usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto. Usar exclusivamente
frente a crisis de pnico y no en forma
profilctica. VO: 1.5-20 mg/da en 3 dosis
5-10 mg en bolo

PROFILAXIS DEFECTO TUBO NEURAL (DTN) (ACIDO FLICO ) (A/C)

0.4-0.8 mg/da, 1 mes antes de la
Embarazadas sin antecedentes de RN con
concepcin y hasta la semana 12 de
DTN. VO
embarazo
4 mg/da, 14 das previos al ltimo perodo
Embarazadas con antecedentes de RN con
menstrual y hasta las 12 semanas de
DTN. VO
embarazo
Profilaxis de hemorragia intracraneana en el 1 ampolla al da por 3 veces
recin nacido (vitamina K) (C). IM

303

Gua Perinatal CEDIP

22. DIABETES
DIABETES
Hipoglicemiantes orales

Insulina (B)

Tolbutamida (C)
Contraindicados
Clorpropamida (C)
Metformina (B)
Glibenclamida o Gliburide Contraindicado
(C)
momento.?
Indicado en pacientes DM
pre gestacionales y DMG
mal controladas con dieta

por

el

23. ASMA
ASMA
Prednisona (B)

Corticoesteroides

Agonistas
adrenrgicos

beta

2 Salbutamol (C). VO
Aminofilina (C). IV

Metilxantinas
Teofilina (C). VO

es el frmaco de eleccin.
Aquellas mujeres que han
recibido
terapia
con
glucocorticoides
por
perodos prolongados deben
recibir dosis de stress
durante el trabajo de parto y
parto. Deben ser manejadas
las dosis en con junto con
especialista broncopulmonar
2-4 mg 3 a 4 veces al da
en status asmtico, 6 mg/kg
en bolo y luego de 20-40
minutos
continuar
con
0.7/mg/kg/hr
dosis inicial: 50-200 mg c/6
h y dosis de mantencin:
100-400 mg c/6h

24. INTOXICACIONES
ANTIDOTOS Y TRATAMIENTOS DE INTOXICACIONES
No usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto. IV: 1 mg por cada 100
Sulfato de protamina (C)
U de heparina, cosiderando que no se puede
administrar ms de 50 mg en un perodo de

304

Gua Perinatal CEDIP

10 minutos
En intoxicacin por Sulfato de magnesio: 23g IV en al menos 5 minutos ( en 30 ml de
Glutamato de calcio
Suero glucosado al 10%)
En intoxicacin por organos fosforados: 1-5
mg IV (IM o SC) cada 15 minutos segn lo
Atropina (C)
requieran las circunstancias
En metahemoglobinemias: 1-2 mg/kg (0.10.2 ml/kg en solucin al 1%) IV en al menos
Azul de metileno (C/D)
5 minutos, repitiendo en 1 hora si es
necesario
Anticuerpos bloqueadores de los digitlicos Fragmentos Fab antidigoxina
En intoxicacin o envenenamiento por:
cloruro mercrico, estricnina, morfina,
aspirina, barbitricos: preparar suspensin
acuosa colocando varias cucharaditas (20%)
en un vaso con agua hasta formar un
preparado espeso, el que puede ingerirse
Carbn activado
hasta las 3 horas posteriores a la ingestin
del txico, luego debe provocarse el vmito
o realizarse un lavado gstrico segn la
gravedad de la intoxicacin; si esta fuera
leve puede indicarse un purgante salino
luego del carbn activado
En intoxicacin por opiceos o narcticos:
0.4-2.0 mg/min IV (en suero fisiolgico o
Naloxona (B)
SG 5%)
En intoxicacin por benzodiazepinas: 1-2
Flumazenil
mg IV (IM, SC) cada 15 minutos segn
necesidad
25. ENDULZANTES
ENDULZANTES
Aspartame (B/C)
Sacarina (C)

No est contraindicado
No usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto

Lecturas recomendadas
1. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation. A reference guide to
fetal and neonatal risk. 5 edicin Williams and Wilkins 1998.
2. Physicians Desk Reference. Editado MEC. NJ, USA. 2000.
3. Reese R. Handbook of antibiotitics. 3 edicin. Lippincott Williams and Wilkins. 2000.
La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Gonzalo Galleguillos, Jorge
Becker

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VADEMECUM

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