Sunteți pe pagina 1din 12

Acad.Gh.

Ghidirim
Conf.Rojnoveanu
A.u. 2002-2003
Traumatismele abdominale
Termenul traumatism abdominal presupune ansamblul leziunilor
anatomo-clinice i funcionale, loco-regionale i sistemice generate prin
aciunea unui agent vulnerant asupra structurilor abdomenului.
Statistici:
Conform datelor OMS traumatismele abdominale constituie doar
14-18% din totalitatea traumatismelor, sub aspectul gravitii ocup
primul loc n privina mortalitii prin traumatisme, hemoragiile i
complicaiile septice fiind factorii principali de deces. Mai frecvent snt
afectai brbaii, raportul b/f fiind de 5/1, frecvena maxim fiind ntre 15
i 44 de ani.
Traumatismele abdominale n cadrul politraumatismelor constituie
aproximativ 15% din cazuri. Dei abdomenul reprezint 1/5 din suprafaa
corpului (18%), frecvena traumatismelor abdominale pure (izolate) este
relativ mic n totalul traumatismelor. n marea lor majoritate
traumatismele abdominale snt asociate cu leziuni extraabdominale
(cranio-cerebrale, toracice, pelviene etc.). Traumatismele abdominale
cuprind o mare varietate de leziuni parietale i viscerale abdominale
produse prin aciune direct sau la distan de peretele abdominal,
respectnd sau nu integritatea tegumentelor.
Etiologie:
Traumatismele abdominale pot fi datorate n ordinea frecvenei:
accidentelor de circulaie (pn la 50%), accidentelor de munc, mai ales
din mediul industrial, accidentelor sportive, accidentelor casnice i
agresiunilor fizice (contuzii, arm alb, de foc). n ultimele 2 decenii se
constat o cretere semnificativ a frecvenei leziunilor abdominale prin
agresiune, plasndu-se pe locul 2 dup accidentele de circulaie i fiind
direct legat de creterea violenei i criminalitii.
n traumatismele abdominale nchise cu interesare visceral s-a
observat, c leziunile viscerale parenchimatoase snt prezente n 65-70%
din cazuri, dintre care ficatul 24%, splina 18%, urmate de rinichi i
pancreas. Leziunile organelor cavitare se ntlnesc n 30-35% din cazuri,
predominnd cele ale intestinului subire (50-60%). n traumatismele
abdominale deschise , i n deosebi, n cele prin arm de foc predomin
leziunile intestinului subire, urmat de colon, splin, ficat.
Clasificare:
Traumatismele abdominale se clasific n:
- nchise (contuzii);
- deschise (plgi).
Contuziile se mpart n 2 categorii:
1

- contuzii abdominale cu leziuni limitate la peretele abdominal;


- contuzii abdominale nsoite de leziuni viscerale.
- contuzii abdominale care intereseaz i organe extraperitoneale (rinichi,
pancreas, vezica urinar, vase mari etc.).
Plgile, la rndul lor, pot fi:
- nepenetrante (interesnd numai structurile parietale);
- penetrante, dar neperforante, interesnd i peritoneul fr a se asocia
cu leziuni viscerale);
- perforante, cnd agentul traumatic a produs i leziuni ale viscerelor;
- transfixiante (cu orificiu de intrare i ieire).
Din punct de vedere a diagnosticului, tacticii chirurgicale i
rezultatelor tratamentului importan primordial au traumatismele
abdominale (nchise i deschise) nsoite de leziunea organelor, care pot
fi:
- leziuni de organe intraperitoneale (parenchimatoase i/sau cavitare);
- leziuni de organe extraperitoneale;
- leziuni cu leziuni intra- i extraperitoneale.
n sfrit, dup multitudinea leziunilor traumatismele se mai clasific
n:
- traumatisme izolate (simple) cu lezarea unui singur organ;
- traumatisme multiple complexe cu lezarea mai multor organe din
acelai sistem (multiviscerale);
- traumatisme asociate cnd leziunea cuprinde cteva organe ce in de
diferite sisteme ale organismului (leziuni ale abdomenului + ale
aparatului locomotor; leziuni abdominale + traumatisme toracice,
cranio-cerebrale etc.).
Este bine cunoscut faptul, c rezultatele tratamentului pacienilor
accidentai, n afar de gravitatea leziunilor, este n direct dependen i
de acordarea primului ajutor medical la etapa prespitaliceasc, timpul
aplicrii, precum i de volumul terapiei intensive efectuate, de
tratamentul oportun n timp i adecvat leziunilor organelor interne.
Deaceea problema diagnosticrii precoce a leziunilor existente devine
primordial. Se cere de menionat faptul, c diagnosticul n majoritatea
cazurilor este dificil. Frecvena erorilor diagnostice ajunde la 15-23,3%.
Cele mai mari dificulti diagnostice prezint bolnavii cu oc traumatic
sever, cei cu traume toraco-abdominale i traume abdominale asociate cu
leziuni cranio-cerebrale i spinale, nsoite de lipsa cunotinei, n stare de
ebrietate.
Examenul clinic:
n diagnosticarea leziunilor abdomenului rolul important l deine
analiza acuzelor bolnavului, datelor anamnestice, mecanismului traumei,
datelor examenului clinic la etapa de prespital, examenului clinic i
paraclinic la spitalizare i n dinamic. Examinarea unui traumatizat
2

trebuie s fie sistemic, complet, care s ne permit de a face un bilan


ala leziunilor n vederea stabilirii tratamentului de urgen.
Tratatele moderne de traumatologie ne oblig ca, naintea oricrui
examen local, s precizm de la nceput starea general a traumatizatului,
apreciindu-se funciile vitale (puls, respiraie, TA), ce pot conferi starea
de oc i, numai n msura n care starea de oc o permite, s facem n
continuare examinrile necesare.
Imediat
dup
accident
traumatizatul poate avea o stare general bun, sau poate fi n stare de
oc, palid, agitat sau apatic, cu conotina pstrat sau incontient,
tegumente reci i acoperite cu transpiraie, respiraie frecvent i
superficial, puls mic i frecvent, hipotensiune. Intensitatea ocului iniial
este variabil i corespunde, de obicei, gravitii traumatizatului, i a
leziunilor viscerale. De regul, ocul iniial este traumatic i, mai rar are o
componen hipovolemic de la nceput. Starea de oc dup o reanimare
corect, n lipsa unor leziuni viscerale, dispare n cursul primelor 2-3 ore.
Cnd starea de oc se menine sau se accentueaz, trebuie avut n vedere
o eventual hemoragie datorit unei leziuni parenchimatoase sau
constituirii unei peritonite prin leziunea unui organ cavitar. n aceste
cazuri intervenia chirurgical trebuie acceptat cu orice risc. n plgile
abdominale laparotomia de urgen rezolv deseori rapid diagnosticul. n
contuziile abdominale, n care adesea diagnosticul nu se contureaz de la
nceput, chiar prin urmrirea dinamic a diferitelor simptome,
laparotomia exploratorie obine o indicaie mai larg n cazul lipsei altor
posibiliti de examinare a pacientului.
Anamneza va cuta s precizeze de la nceput: timpul scurs de la
traumatism pn la spitalizare, circumstanele traumatismului (punct de
impact, violen, natura agentului traumatic: arm alb, de foc etc.),
poziia corpului n timpul traumatismului, momentul traumatismului n
raport cu diferie acte fiziologice: ora ultimei alimentaii, miciunea,
defecaia, consumul de alcool; apariia unor consecine sesizate de
bolnav: hematemez, melen, rectoragie, hematurie etc; antecedentele
patologice (splenomegalie, ciroz hepatic, tumori, patologii ale sngelui
etc.).
Inspecia poate constata leziuni tegumentare (plgi, echimoze,
escoriaii), bombarea circumscris a tegumentelor (hematoame, revrsat
serohematic), hernii, eventraii, evisceraie postraumatic, uneori scurgeri
de coninut patologic prin plag (suc gastric, bil, fecalii, urin), ce
orienteaz asupra viscerelor lezate. n plgile abdominale penetrante,
diagnosticate la revizia plgii, vulnerografie (n plgile regiunii lombare)
laparotomia de urgen rezolv deseori rapid diagnosticul. n cazul
politraumatismelor se constat frecvente deformri ale toracelui, coloanei
vertebrale, bazinului sau membrelor.

Palparea poate evidenia leziunile parietale prin bombarea


circumscris a tegumentelor cu crepitaie sau fluctuen parietal,
mpstarea subaponevrotic, contractura muscular sau o tumefacie,
aprute ca urmare a unei hernii traumatice. Semnele cele mai importante
depistate la palpare n caz de leziune visceral snt: durere localizat sau
difuz, urmat de creterea permanent a contracturii musculare. Uneori
durerea este este foarte intens i instantanee caracteristic contuiei
plexului celiac, i poate fi urmat de sincop. Nu ntotdeauna apariia i
intensitatea durerii spontane este n relaie direct cu gravitatea leziunii.
De obicei, durerile mari de la nceput caracterizeaz o leziune parietal,
iar leziunile viscerale iniial se manifest mai puin dureros.
De regul, n traumatismele abdominale (att nchise ct i
deschise) depistm sindromul peritonitei n dezvoltare cu urmtoarele
semne: durere rspndit mai ales provocat de palpare, diminuarea sau
lipsa excursiei respiratorii a peretelui abdominal, contractura muscular i
semnul
Blumberg,
lipsa
peristaltismului
i
prezena
pneumoperitoneumului. Altdat predomin sindromul hemoragiei
intraabdominale manifestat prin paloarea tegumentelor, hipotensiune,
tahicardie, anemie, prezena matitii deplasabile n abdomen. n sfrit,
unii bolnavi prezint semnele ambelor sindroame. Corelaia semnelor:
matitate
pe
flancuri+abdomen
moale
=semnul
Kulenkamf
(hemoperitoneum); matitate pe flancuri+contractur muscular=n leziuni
ale org.cavitare.
Alteori trebuie s excludem printr-o examinare atent, falsele
abdomene acute traumatice, pentru a nu ajunge la o intervenie inutil.
Contractura muscular i semnele de iritare peritoneal pot fi determinate
de: rupturile incomplete ale muchilor abdominali (sindromul Reily),
fracturile coastelor i revrsatele patologice intrapleurale, traumatismele
vertebromedulare, traumatismele cranio-cerebrale. Altdat, semnele
peritoneale pot lipsi dei exist leziuni organice viscerale la accidentaii
cu oc sever, la cei cu com postraumatic, n stare de etilism acut, dup
administrarea narcoticelor, la btrnii caectici etc.
Indicele de oc Algower = pulsul/TA sistolic
(N 0,-0,6; gr.I 0,8; gr.II 0,9-1,2; gr.III 1,3)
Examene paraclinice:
Examinrile paraclinice snt utilizate n concordan cu starea
hemodinamicii pacientului, innd seama de posibilitile tehnice, dar i
de durata n timp i de gravitatea i multitudinea leziunilor rnitului.
De larg utitlizare snt metodele tradiionale radiologice
(radioscopia de ansamblu n ortostatism sau laterografia, radiografia cu
substane de contrast (cistografia, pielografia i/v, uretrografia,
vulnerografia).
4

USG abdominal permite depistarea leziunilor organelor


parenchimatoase (contur neclar, hemotomi intraparenchimatoi etc.),
lichidului liber n abdomen. Veritabilitatea ei este mai sus de 94%.
Laparocenteza (cu diagnostic pozitiv n 90%). Indicaii: lipsa sau
dereglarea cunotinei, trauma vertebro-medular, fracturile coastelor
inferioare n traumatismele asociate, starea de oc. n prezent se folosete
ca metod-scrining de diagnosticare. Obinerea a mai mult de 10 ml de
snge din cavitatea abdiminal ndat dup efectuarea laparocentezei la
bolnavii cu traum multipl i hemodinamic instabil servete indicaie
ctre laparotomia imediat. Este necesar de remarcat, c la efectuarea
tehnic a laparocentezei trebuie de inut cont de prezena traumei
bazinului (fracturi ale oaselor bazinului, ruptura vezicii urinare etc.). n
asemenea caz se folosete accesul supraombilical. Ca criterii ale
laparocentezei pozitive servesc indicii calitativi n licidul peritoneal:
evident snge, bil, coninut intestinal, bacterii (bacterioscopia dup
Gram) i indicii cantitativi:
Eritrocite > 100 000 n 1ml
Le > 500 n 1ml
Ht > 1-2% (ce corespunde 20-30 ml de snge n 1000ml perfuzat
Alfa- amilaza > 175un/100 ml
Crete bilirubina n dinamic
Crete ureea n dinamic.
Laparoscopia asigur diagnosticul pozitiv n 99% cazuri n
leziunile org.parenchimatoase i permite evitarea laparotomiilor
nentemeiate n mai bine de 2,1-10% cazuri, servind de multe ori i mijloc
curativ (coagulare, drenare). Cu toate acestea precizia diagnosticrii
leziunilor org.cavitare prin laparoscopie este destul de joas, sensibilitatea
metodei fiind de numai 18%. Deaceea este necesar de urmat tactica activ
n cazul penetrrii plgii n cavitatea abdominal laparotomie de
urgen.
n ultimii 10 ani TC treptat ocup locul laparocentezei de pe
poziia metodei-scrining.
Avantaje: 1) neinvaziv;
2) sensibilitate nalt;
2) permite stabilirea nu numai a hemoragiei intraabdominale, ci i
localizrii sursei i gradului de lezare a organului;
3) diagnostic leziunile retroperitoneale;
4) stabilete i localizeaz hematomele intraparenchimatoase.
Dezavantaje:
1) metod costisitoare; 2) nesensibil n leziunile org.cavitare.
Examenul de laborator se efectueaz la spitalizare i n dinamic
fiecrui caz n parte, n funcie de gradul de urgen i de incertitudinile
diagnosticului. Se efectuaz dinamica Ht, Hb i eritrocitelor n leziunile
5

org.parenchimatoase, a Le n leziunile org.cavitare, amilazuria i


amilazemia n leziunile pancreasului, grupa sangvin, Rh-factor, analiza
urinei n toate cazurile, deoarece evoluia ulterioar a bolii traumatice
este imprevizibil.
LEZIUNILE DIAFRAGMEI (LD)
LD se ntlnesc n 0,-5,8% din toate traumele abdominale (inclusiv
nchise i deschise). Mai frecvent snt ntlnite n traumatismele deschise
toraco-abdominale i abdomino-toracice, cnd diafragma sufer n 5070% cazuri. Cele mai frecvente cauze ale rupturii diafragmei snt
accidentele de circulaie i cderile de la nlime, care provoac creterea
brusc a presiunii intraabdominale. Mai des este lezat cupola diafragmei
stngi (75%), fapt ce i afl justificare n particularitile anatomice. n
circa 95% trauma nchis a diafragmei se asociaz cu lezarea altor organe
i sisteme.
Clinic ruptura diafragmei se evideniaz prin semne de insuficien
respiratorie i cardiovascular, durere n torace i abdomen, semne de
hemoragie intern, iar n caz de strangulare a stomacului sau intestinului
prin semne de ocluzie intestinal. Cel mai informativ procedeu
diagnostic este radiografia de ansamblu, care ne demonstreaz imaginea
organelor cavitare n cavitatea pleural, deplasarea mediastinului, niveluri
hidroaerice etc. n cazuri dificicle se recurge la examen baritat
radioscopia stomacului, irigoscopia de urgen, laparoscopie sau
toracoscopie.
Tratamentul: mai frecvent se efectuaz laparotomia (cci mai fecvent
snt lezate organele abdominale), dar se poate efectua toracotomia sau
toracolaparotomia. Organele strangulate se reponeaz, iar ruptura este
lichidat prin suturarea marginilor defectului n 2 straturi cu fire
neresorbabile.
Mortalitatea n traumele inchise cu lezarea diafragmei este 25%, n
cele deschise 4-5%, total 13%, fiind determinat de gravitatea
traumatismului asociat i de instalarea tardiv a diagnosticului.
LEZIUNILE STOMACULUI
Leziunea stomacului mai des are loc n traumatismele deschise (612%), dect n cele nchise (2-3%). Peretele anterior este afectat mai des,
uneori snt lezai ambii perei. Deosebim leziuni traumatice ale
stomacului: nepenetrante, penetrante i transfixiante. Tabloul leziunilor
penetrante este identic cu cel al ulcerului perforat, dezvoltndu-se
fulgertor de rnd cu sindromul algic i o ncordare muscular rspndit.
Inspecia canalului vulnerant n traumatismele deschise, radioscopia de
ansamblu cu scoaterea n eviden a pneumoperitoneumului,
laparocenteza i, mai ales, laparoscopia confirm diagnosticul.
6

Tratamentul leziunilor traumatice ale stomacului este chirurgical laparatomia cu excizia marginilor plgii, suturarea stomacului n 2 straturi
cu aspiraie nazogastric permanent i antibioticoterapie intensiv n
perioada postoperatorie. Leziunile masive ale stomacului cu strivirea i
necrotizarea pereilor cer intervenii de amploare (rezecii gastrice).
Mortalitatea n aceste leziuni este determinat de peritonit i constituie
17-46% /9/.
LEZIUNILE DUODENULUI
Leziunea duodenului are loc n 1-5% cazuri, 3/4 dintre acestea
revenind traumatismelor deschise. n virtutea siturii sale anatomice de
cele mai dese ori se asociaz cu lezarea altor organe: n 9% cu vezica
biliar, n 28% - cu pancreasul, n 21% - cu rinichiul drept, n 29% - cu
intestunul subire, n 38% - cu ficatul, n 30% - cu colonul, n 17% - cu
vena cava, n 24% - cu stomacul, n 5 - cu aorta, n 5% - cu vasele renale,
n 7% - vasele mezenteriale /10/.
Tabloul clinic n leziunile intraabdominale este identic celui n
perforaiile patologice ale tractului digestiv i nu prezint dificulti
diagnostice. Greutile de baz n acest plan apar n cazurile leziunilor
retroperitoneale, cci n primele 12 ore bolnavul prezint doar dureri
moderate n hipocondrul drept i regiunea lombar din dreapta, ns dup
acest rstimp starea se agraveaz: apar semne peritoneale i de
intoxicaie. Semnele radiologice n aceste situaii snt lrgirea opacitii
muchiului psoas, prezena aerului n spaiul retroperitoneal, emfizemul
subcutanat al peretelui abdominal, ieirea substanei de contrast n afara
cadranului duodenal. Un rol important l are FEGDS, cci, dealtfel
rupturile retroperitoneale pot rmne neobservate chiar i n timpul
operaiei n 20-30% cazuri, prezentnd un pericol mare prin formarea
abceselor spaiului retroperitoneal. Cea mai informativ metod de
diagnosticare este TC.
Intraoperator faciliteaz diagniosticul urmtoarele semne (triada
Laffit): prezena hematomului retroperitoneal, emfizemul esutului adipos
retroperitoneal, colorarea foiei peritoneale posterioare cu bil. Pentru o
mai bun inspecie a duodenului este necesar mobilizarea acestuia dup
Kocher. Tratamentul leziunilor duodenului se reduce la suturarea plgilor
duodenului n leziunile de gr.I-II, n leziunile de gr.III-V - se impun
diverse anastomoze sau excluderea duodenului din pasaj, inclusiv cu
aplicarea duodenostomei i drenrii cilor biliare etc.
Mortalitatea n traumele duodenului variaz ntre 6-29%,
determinat de caracterul mecanismului i gravitatea traumei asociate,
timpul pn la stabilirea diagnosticului, iar n traumatismele asociate - 4554% /8,22/.

LEZIUNILE INTESTINULUI
Trauma intestinului este ntlnit n 7,2-38% cazuri de traumatisme
abdominale, mai frecvent fiind n cele deschise. Incidena lor crete
paralel cu creterea numrului de accidente de circulaie. Intestinul
subire este lezat de 2 ori mai des dect cel gros, colonul drept fiind
traumat n 65% i cel stng numai n 35% cazuri. Frecvente snt i
leziunile mezenterului cu necrotizarea ulterioar a intestinului i care
reprezint o a 3-ea cauz a hemoperitoneului, dup leziunile splinei i
ficatului.
Leziunile penetrante ale peretelui intestinal ii au tabloul clinic
tipic perforaiilor tractului digestiv i se diagnostic fr mari greuti.
Dificultile diagnostice principale le prezint leziunile mezoului sau a
peretelui retroperitoneal ale
colonului. Cea mai util metod de diagnosticare este examenul
radiologic panoramic al abdomenului, laparoscopia i inspecia
minuioas intraoperatorie. Amploarea tratamentului chirurgical depinde
de gravitatea leziunilor i timpului "traum-operaie" /16/. n leziunile
traumatice ale intestinului de gr.I-II se practic sutura transversal a
intestinului, de gr.III - sutura transversal sau rezecie de intestin, n
leziuni de gr.IV-V - rezecie de intestin cu aplicarea anastomozei. n caz
de peritonite difuze se aplic derivaii externe (ileostoma terminal,
jejunostomie tip Mikulicz, jejunostomie tip Maidl etc.). Spre aceast
tactic ne nclin insuficiena suturilor pe intestin, care survine n 8,211%, iar n peritonite -n 31% cazuri. Practica medicinii de rzboi
demonstreaz, c leziunile prin arm de foc ale colonului se pot rezolva
prin
colostomie sau exteriorizarea suturii prin peretele abdominal, rezecia
segmentului lezat cu o anastomoz primar /16/ sau o derivaie extern.
n alte leziuni (plgi cu arm alb) snt posibile sutura plgii, rezecie
segmentar cu anastomoz primar. Aceasta depinde de dimensiunile i
forma plgilor, rspndirea peritonitei, strii bolnavului. Letalitatea
variaz ntre 6-22,2% /9/.
LEZIUNILE PANCREASULUI
Frecvena traumatismelor nchise i deschise ale pancreasului este
de 1-3% din tregul lot al traumatismelor abdominale. Trauma
pancreasului este n permanen cretere, n 60% - ca rezultat al
compresiei cu volanul autovehicolelor. n 90% dintre pacieni trauma
pancreasului se asociaz cu traumatisme ale altor sisteme i organe, fiind
cauza laparotomiei n 5-7% din toate traumatismele abdominale /17/. Din
cauza particularitilor anatomice ale acestei zone n traumele penetrante
decesul survine deseori ca rezultat la hemoragiilor masive. Deaceea n

tabloul clinic predomin semne de hemoragie intraabdominal, peritonit


fermentativ, dureri violente n abdomen, stare de oc.
Cea mai util metod de diagnosticare este laparoscopia deoarece
permite a evidenia semnele pancreatitei acute postraumatice (colecist n
distensie, pete de stearin, sufuziuni i hematom n spaiul retroperitoneal,
lichid hemoragic n abdomen cu cifre elevate ale amilazei, imbibiia
ligamentelor, mezourilor i omentului mare i mic etc.), precum i
semnele traumei altor organe abdominale. Din cauza meteorismului mai
puin informativ este ultrasonografia. Cu toate aceste posibiliti
diagnostice, n multe cazuri diagnosticul definitiv (mai ales caracterul i
dimensiunile leziunilor pancreasului) rmne prerogativ intraoperatorie.
Principiile de baz ale tratamentului const n hemostaz sigur,
menajarea parenchimului pancreatic, drenarea adecvat a bursei omentale
cu marsupializarea pancreasului, decompresia cilor biliare. Datele din
literatur, precum i experiena noastr afirm, c suturarea
parenchimului pancreasului n majoritatea cazurilor se soldeaz cu
complicaii grave, ca progresarea sever a pancreatitei, apariia abceselor
bursei omentale i a parapancreatitei purulente generalizate. n ruptura
transversal a pancreasului cu lezarea complet a Wirsungului, zdrobirea
masiv a parenchimului etc. se pastreaz atitudinea menajant fa de
pancreas, se efectueaz necrectomia cu abdominizarea i marsupializarea
pancreasului, drenarea ambelor segmente ale Wirsungului i spaiului
parapancreatic, decompresia cilor biliare (colecistostomie). n cazul
rupturii pancreasului n regiunea distal se admit rezecii distale ale
glandei. Cu att mai iraionale apar propunerile unor autori de a efectua
anastomoze tip pancreatojejunale, chiar n perioada acut a traumei.
Mortalitatea n traumele pancreasului este 9-34% /8/.
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE FICATULUI
Trauma ficatului este una din cele mai grave leziuni i se ntlnete
n 9,2-24% cazuri din tot lotul de traumatisme abdominale. Prevaleaza
trauma deschis, combinat i cea asociat. Cele mai severe din punct de
vedere a tabloului clinic, ritmului agravrii strii generale i pronosticului
snt traumatismele ficatului nsoite de alterarea vaselor sangvine i cilor
biliare magistrale. Leziunile grave cu hemoragie activ profuz nsoite
de hemodinamic instabil de obicei duc la deces n mai mult de 50% /4/.
n tabloul clinic predomin semnele hemoragiei interne pn la
stare de oc cu asocierea pe parcurs a peritonitei biliare. Din procedeele
paraclinice pe prim plan se situeaz USG, mai ales, pentru aprecierea
hemoperitoneumului i localizarea hematomurilor intrahepatice, cnd
diagnosticul topic este foarte necesar n aprecierea tacticii chirurgicale.
Urmeaz laporocenteza, laparoscopia, tomografia computerizat,
angiografia.
Tomografia computerizata permite:
9

1) determinarea anatomiei patologice a leziunii;


2) aprecierea gradului leziunii traumatice;
3) aprecierea volumului hemoperitoneumului;
4) stabilirea informaiei referitor la starea organelor intra- i
extraperitoneale.
Dup ntroducerea n practic a TC traumele izolate ale ficatului i
splinei tot mai des se trateaz conservativ. Criteriile de selectare a
pacienilor pentru tratamentul
conservativ in leziunile hepatice snt /6/:
- stabilitatea hemodinamicii;
- absena semnelor peritoneale;
- status neurologic fr patologie;
- aprecierea exact la TC a gravitii leziunii, volumului
hemoperitoneului i absena altor leziuni ale organelor intraabdominale;
- necesitatea hemotransfuziei n volum nu mai mare de 500 ml i
legat de trauma ficatului;
- ameliorarea sau stabilitatea traumei n dinamic, obiectivizat prin
TC.
Referitor la tratament se pledeaz pentru o tactic
organomenajant. Din acest motiv tratamentul const, n primul rnd, n
hemostaz i menajarea parenchimului hepatic. Metodele de hemostaz
din leziunile hepatice snt n funcie de gravitatea leziunii (manevra
Pringle pentru hemostaz provizorie):
- n gr.I-II - diatermocoagulare (inclusiv bisturiu de argon), aplicarea
agenilor hemostatici, suturi hemostatice;
- n gr.III - diatermocoagulare, suturi hemostatice, hepatotomia i
suturarea selectiv a vaselor n plag, tamponarea plgii cu oment pe
piciorus, rezecia hepatic;
- n gr.IV - msurile penru gr.III + tamponarea.
n leziunile centrale, adnci, transfixiante ale ficatului este necesar
drenarea coledocului cu scop de profilaxie a fistulelor biliare.
Posibilitile reanimatologiei contemporane i perfectarea
procedeelor tehnice au redus mortalitatea n traumatismele ficatului la 7075%.
TRAUMA SPLINEI
Leziunile traumatice ale splinei ntre celelalte traumatisme
abdominale constituie 17,5-23,4% i mai des snt itlnite n trauma
nchis i la 1/3 din bolnavii cu traum multipl. Leziunile splinei snt
rezultatul loviturilor directe n regiunea splinei, fracturilor coastelor
inferioare din stnga, accidentelor de circulaie, cderilor de la nlime.
Clasificarea leziunilor splinei include 3 grupe: contuzii, leziuni ntr-un

10

moment, leziuni n 2 timpi. Tabloul clinic este dominat de semnele de


hemoragie intraabdominal, nsoit de oc. Deosebim 3 forme clinice:
1) Forma supraacut -nsoit de semnele ocului hemoragic sever.
La examenul abdomenului se constat matitate deplasabil. Majoritatea
bolnavilor decedeaz la scurt timp dup traumatism, uneori chiar nainte
de a fi transportai la spital.
2) Forma acut - (cea mai frecvent), cnd bolnavul prezint 2
categorii de semne clinice: a) semne generale de hemoragie: paloare,
tahicardie, hipotensiune arterial cu tendin spre scdere n ortostatism;
b) semne locale abdominale: durere spontan n hipocondrul stng,
iradiind uneori n umrul stng, durere provocat, chiar
aprare muscular n hipocondrul stng, matitate fix sau progresant spre
fosa iliac stng, matitate deplasabil pe flancuri.
3) Forma cu evoluie n 2 timpi, cnd bolnavul dup o stare
sincopal cu grea i vrsturi sau chiar oc iniial ii revine repede.
Reluarea hemoragiei se produce cel mai frecvent n primele 2-3 zile, mai
rar n primele 2 sptmni sau mai trziu. Ea poate fi favorizat de tuse,
vrsturi, efort fizic. Substratul lezional al acestui tip de traumatism poate
fi ruptura secundar a unui hematom intrasplenic subcapsular, ruptura
ntrziat a unui hematom perisplenic blocat iniial prin aderenele din
jurul splinei sau desprinderea secundar a cheagului care obstrua o ran
vascular la nivelul pedicolului splenic.
Pentru concretizarea diagnosticului pot fi utilizate metode
paraclinice n urmtoarea succesivitate: USG, TC, laporocenteza,
laparoscopia. Dificulti diagnostice prezint mai ales rupturile mici sau
subscapulare, n care uneori este utilizat i angiografia.
Drept tratament este efectuat splenectomia, folosit cel mai
frecvent i actualmente, dei deja din anii 70-80 ai secolului nostru au
aparut propuneri de operaii organomenajante, dat fiind faptul rolului
important al splinei n procesele de hemopoez i mai ales n imunitatea
organismului. Datele literaturii ne afirm c la 1-2% dintre pacienii cu
splenectomie perioada postoperatorie evolueaz cu complicaii septice i
cu letalitate de 50-80% /2/. Acest fapt devine imperativ la pacienii tineri
i, mai ales la copii. Autorii Smith J.S. i alii /2/ au constatat, c pacientii
cu leziuni ale splinei de gr.I-III, pn la 55 de ani cu hemodinamic
stabil, fr leziuni intraabdominale asociate pot fi tratai conservativ.
Tratamentul conservativ este contraindicat n cazul leziunilor
intraabdominale asociate, traumei cranio-cerebrale cu dereglarea
cunotinei, coagulopatiilor, vrsta mai naintat de 55 ani.
n toate cazurile operaia const n hemostaz, apoi reinfuzia
sngelui din cavitatea abdominal. n leziuni asociate severe cu
instabilitatea hemodinamicii (trauma bazinului, toracelui, fracturi
11

diafizare), hipotermie, coagulopatie nu se recomand operaiile


organomenajante. Mortalitatea atinge 23-40% /9/.
Rezultatele tratamentului traumatismelor abdominale snt n direct
dependen de urmtorii factori:
1) severitatea leziunilor organelor abdominale i asocierea lor cu leziuni
ale altor sisteme;
2) timpul scurs ntre momentul traumei i tratamentul aplicat;
3) corespunderea msurilor de reanimare dereglrilor funcionale,
provocate de traum;
4) eficiena procedeelor chirurgicale;
5) starea premorbid a accidentatului.
Literatura:
1. Anton Spnu (sub redacia). Traumatismele abdominale //Chirurgie.
Chiinu. 2000
2. Aurel Andercou. Traumatismele abdominale. Cluj-Napoca. 1989.
112 p.
3. Feliciano D.V., Moore E.E., Mattox K.L. - Trauma. - Appleton and
Lange. - 1996.
4. Gudumac V.S., Kasanskii Iu.B., Marcenco V.P.et all. Mnojestvennaia i
socetannaia travma, soprovojdaiuscaia ocom. - Chiinu. - 1993. 240 p.
5. Kozlov I.Z., Gorskov S.Z., Volkov V.S. Povrejdenia jivota. - M. 1988. - 224 p.
6. aponikov Iu.G., Reetnikov E.A., Mihopulos T.A. Povrejdenia
jivota. - M. - 1986. - 255 p.

12