Sunteți pe pagina 1din 22

HEMIPLEGIE PREZENTARE DE CAZ

Motivele internrii
Am examinat Pacienta .AA.., in vrst de ... de ani, din mediul urban/rural, de
profesie/pensionar care se interneaz in Clinica de Recuperare III Filantropia pentru:
DEFICIT MOTOR de tip plegic/paretic la nivelul hemicorpului dr/stg predominant
brahial
IMPOTENTA FUNCTIONALA la mers si autoingrijire
AFAZIE mixta/senzitiva/motorie/Dizartrie
Tulbrari sfincteriene
Labilitate emotionala

Antecedente

Din antecedente retinem

heredocolaterale: far importan/ mama/ tata AVC/cardiac


personale fiziologice: menarha...., menopauza....., avorturi....., nateri.....
personale patologice:
- IMA, BCI , FiA, Aritmie extrasistolica, HTA E st II recent decoperita/ inconstant
tratata

- BPCO (limiteaza mult KT si efortul)


- TVP MI ( la 30% din hemiplegici) boala varicoas a membrelor inferioare !
- Diabet zaharat tip II( sub ADO , de 5 ani )
- arteriopatie MI
- Dislipidemie mixta/ prin hiprcolesterolemie
- AIT in APP
- ulcer gastric operat...
- IRA
- Operatii, fracturi, etc
conditii de viata si munc:
- bune ; Precizez ca pacienta este/ a fost de profesie... muncitoare/economist...,
(munca fizica grea) ce a necesitat ce a necesitat/implica efort fizic
sustinut /sedentarismul.
- ne/fumatoare-nu/consum alcool-nu/consum cafea

Istoricul bolii exemple


Din istoricul bolii retinem ca pe fondul unei HTA inconstant tratata, BCI, DZ etc... in
urma cu cca 2 luni pacientul
-a prezentat la trezire instalarea lenta deficit motor de tip frust care se accentua odata cu
treacerea timpului/ la nivelul hemicorpului drept , predominant pe MS/MI dezorientare
temporospatiala , pierderea cunostintei, motiv pentru care se interneaza in clinica de
Neurologie a Spitalului ....(AVC trombotic)
- pacientul descrie instalarea brusca in urma unei solicitari fizice sau stress cefalee
intensa, senzatie de grata , varsaturi si instalarea brusca a unui deficit motor la nivelul
hemicorpului drept predominant pe MS/MI insotita de afazie mixta / dezorientare
temporospatiala motiv pentru care se interneaza in clinica de Neurologie a Spitalului ....
(AVC trombotic)/ AVC embolic
- Din biletul de iesire reiese ca: pacientul prezenta deficit motor de intensitate plegica la
nivel brahial dr si paretica la nivel mI , dizartrie, TA=210/100/ ritm cardiac neregulat ;
laborator: val crescute ale glicemiei si colesterolului;
Cristina Daia Chendreanu

Page 1

Examenul CT a evidentiat: ex AVC ischemic silvian stg , AVC lacunare sechelare la


nivelul nc. Bazali stgi, atrofie corticala difuza
Eco Doppler: ex: sugereaza stenoza bilaterala ACI
Pacientul a fost transferat pentru debutul terapiei de recuperare
In prezent Pacientul se interneaza petru reevaluare clinico-functionala si program de
recuperare de etapa

DIAGNOSTICUL DE SINDROM: Pe baza Motivelor Internarii + anamneza +Istoricul bolii ma


orientez spre:

Sindrom algic disfunctional de tip plegic/paretic stg predominant brahial


Sindrom de NMC cu hemiplegie /pareza dreapta sechelara post AVC ischemic in
teritoriul sylvian stg (etiol decelata anamnestic) in stdiul subacut (pana la 3 luni )/ in
sdtadiul cronic (peste 3 luni)

Examen obiectiv
General
Pacienta normoponderal (hiperponderal/ obez/ hipoponderal)
cu facies vultos/ cu tegumente palide, uscate, hiperpilozitate MI/ pilozitate
cefalic aspr/ anhidroza cutanata MI/ unghii friabile/noduli Bouchard,
Heberden, etc Tulburari de deglutitie
cicatrice post operatorii
Dilataii varicoase la nivelul membrelor inferioare
Pacient echlibrat cardio-pumonar/ apexul deviat in Sp VI ic pe LMC, suflu
sistolic (pe ateromatoza) in foc mitral, cu iradiere pe carotide, diminuarea
pulsului la Artera Carotida stga, nu prezint puls la palparea arterelor periferice
pedioase . tibiala posterioara/, dispnee
pacient cu abdomen sensibil la palpare in epigastru i hipocondru stng/
ficat .../cu tranzit intestinal lent ( la 2 zile)/ fara control sfincterian
cu polachidisurie, Control sfincterian prezent / cu mictiuni prin sondare
urinara,fara control sfincterian etc, Giordano
A! Hemianopsie in cadranul extern
Pacienta prezita afazie mixta cu posibilitati de comunicare minimale
Pacienta prezita discreta dizartrie
LOCAL
1.Asimerie faciala (discreta) prin pareza faciala de tip central:
-stergerea santului naso-genian de partea....
-comisura comisura bucala coborata pe partea.... stanga ( daca hemiplegia este pe dreapta )
- semnul pipei pozitiv(fluieratul)
2.Deficit motor de intensitate plegica la nivelul MS si paretica la nivelul MI
3. Probe de pareza
Proba bratelor intinse: +/-, MS
Proba Barre ( decubit ventral, gamba ridicata la 90 grade, cade cea paretica)MI
Proba Mingazzini ( decubit dorsal, gambele ridicate si flectate la 90)MI

Cristina Daia Chendreanu

Page 2

Proba Vasilescu ( decubit dorsal, trage/intinde membrele rapid, membrul paretic


ramane in urma)MI
4.Spasticitate usoara (grad 1, 2 scala Ashord)/medie( grad 3 )/ severa( grad 4) pe
musculatura flexoare a MS si extensoare a MI ( gradul 5 este=Rigiditate/ MS flasc
5. ROT vii:
-Fiziologice vii bicipital, stiloradial, rotulian, achilean; Cutanate abdominale abolite
- Patologice: MS:
Hoffman (ciupirea extremitatii distale deg III, IV da F si add police),
Marinescu Rodovici sau Palmo-mentonierul(excitarea eminentei tenare da
miscarea comisurii bucale de aceeasi parte),
Babinski (ct)(extensia halucelui si F si rasfirarea celorlalte degete),
Oppenhein (comprimarea crestei tibiale).
Gordon (ciupirea masei posterioare gamba) ,
Rosolino (percutia fetei palmare / plantare: flexia degetelor)
-CLONUS inepuizabil/ epuizabil dupa 7- 10 /cateva secuse
Achilean
Rotulian,
Mana
-SINCINEZII :
Sincinezii globale (insotesc orice efort, cand bolnavul stranuta, tuseste, sau executa o
miscare fortata pe p. Sanatoasa)
Sincinezii de imitatie (mb bolnav il imita pe cel sanatos)
Sincinezii de coordonare (Apar cand hemiplegia se transforma in hemipareza)
Sincinezia de flexie MS/MI /apar cand miscarile se executa contra unei
rezistente
Sincinezia de extensie MI apar cand miscarile se executa contra unei
rezistente
MS: S. De flexie (ridicarea umarului, abd brat, F antebrat, pronatie, F degete)
MI: S de Flexie: F,abd, RE sold, F genu, F dorsala pic
MI De Extensie: E coapsa, E fortata de genu , E plantara
6. Tulburari de sensibilitate: Am gasit tulburari de sensibilitate
i. Subiectiva: surerea talamica, daca exista
ii. Obiectiva:Superficiala : Hipo/Anestezie tactila, termica si dureroasa la nivelul MI,
MS, trunchiului!
Tactila (tampon de vata)
Termica (cald/rece)
Dureroasa (ac)
Profunda
Proprioceptia (Mioartrokinetica) RAR afectata
Vibratorie
iii.Sintetica (epicritica)
Topognozia: Atopognozie : simte ca l-am atins dar nu localizeaza unde!!!
Tulb de sensib.Discriminativa:pulpa degetelor (0,5-1 cm), coapsa (3-6 cm)
Gamba (3 cm), la nivelul.........
Inatentia senzitiva (daca il ating simetric nu simte pe partea bolnava)
Simtul dermolexic afectat (litere pe corp)....
Stereognozia: Astereognozia ii pun in mana obiecte si nu le recunoaste.
Cristina Daia Chendreanu

Page 3

Examenul Functional
MS:
1. Atitudine vicioasa( daca este spasticitate)cu umarul in Add, F, RI,subluxat, cotul in F,
antebratul pronat,punul si degetele in F , policele in flexie si add
2. AND mana : edem al mainii, tegument cald, umed; cu durere spontana si la
mobilizarea pasiva
3. Control motor schita de control motor proximal/ control motor proximal( sc-humerala
si cot) prezent dar fara miscare activa pumn, degete( control distal)
4. Mobilitate
Activa limitata schita modificata a miscarii de flexie
Pasiva umar/ cot/mana limitate
5. Activitatile de autoingrijire (alimentatie, imbracat, igiena intima) sever avectate prin
incapacitatea functionala a mainii.
MI:
1. Atitudine vicioasa( daca este spasticitate)
-Atitudinea vicioasa a soldului afectat este Flexie, Adductie si Rotatie externa ,
- Flexum de genunchi( reductibil/ireductibil), instabilitate de genunci
anteroposterioara / laterala, genunchi deviat in var/valg (gonartroza)
- Picior var equin, picior plat, degete in ciocan, halux valg. Se poate palpa coarda add,
ischiogambierilor, tendonul Achilean retracturat/comntracturat. US jonctiunea mtendon)
2. AND picior : edem, tegument cald, umed; cu durere spontana si la mobilizarea
pasiva
3. Control motor control motor proximal( solg, genu) prezent dar fara miscare
activa de flexie de genu/ dorsiflexie plantara.si partial distal.
4. Mobilitate:Activa posibula pe schemele de miscarePasiva sold/ genu/glezna
limitate
5. Transferuri posibile asistat/neasistat; din pozitia de decubit in cea
semisezanda,
- mentine pozitia la marginea patului cu sprijin pe ambele brate
- verticalizare posibila asistat/nasistat cu mentinerea ortostatismului cu sprijin lateral
6. Mers posibil cosit asistat de apartinator St I/cu mijloace tehnice ajutatoare tip
carja / baston tripodal, cu tendinta la genu recurvatum St II , cu pasi inegali si
incarcare pe MI sanatos, cu atac plantar ( cu metatarsienele), hemicorpul afectat ramanand in urma
adica bazinul afectat rotat posterior si afectarea balansului, cu viteza de deplasare
scazuta, St III.
A!!! AVC Stg este insotit de Hemiplegie dreapta , cu afazie
A!!! AVC drept da Hemiplegie stanga si tulburari vizuale (hemianopsie) si spatiale.
A!!! AVC hemoragic da frecvent AND (mana)
- AVC Trombotic ACA paralizia este mai mare la MI, mana este afectata putin la prehensiune (prinde dar nu
poate da drumul )
-AVC Trombotic ACM paralizia predomina la MI + Epilepsie +Afazie + Agnozie+ Apraxie
-AVC cu Lez capsula Interna: Hemiplegie masiva,spasticitate severa, Tulb de sensib, Afectare Talamus

Cristina Daia Chendreanu

Page 4

-AVC lez de Trunchi cerebral : Afectarea nervului indica nivelul leziunii:


Punte, Mezencefal, Capsula interna : Paralizie de VII tip central cu Hemiplegie controlaterala (Sdr altern)
Pedunculara : III : diplopie(IV), ptoza palpebrala (III), strabism divergent (VI)
Lez BULB: XII: deviatia vf limbii in partea afectata, tilb trofice limba
AVC lez medulara( deasupra umflaturii cervicale ):nu are afectata fata, hemiplegia este de partea lezionala,
tulb de sensibilitate sunt de partea opusa leziunii (Sdr Brown Sequard), amitrofia membrului superior ( ca
la lez NMP)

DIAGNOSTICUL PREZUPTIV Pe baza datelor furnizate de anamneza, IB, MI,si ex clinic se


contureaza clar ca este vorba de:

Accident vascular cerebral subacut/cronic cu


Hemiplegie dreapta predominat brahiala, cu
Spasticitate usoara/medie/ severa predominant brahial, cu
Afazie mixta,
Tulburari de sensibilitate superficiala, profunda si sintetica, cu
Paralizie faciala stanga frusta de tip central .
PSH- umar dureros simplu/ umar mixt (durere+ retractuta m)/umar blocat( capsulita retractila cu limitare
mare de mobilitate)

Coxartroza stga/ bilaterala decompensata algic si functional pe partea stga.


Gonartroza stanga decompensata algic/ Instabilitate de genunchi stang
Picior plat de gradul II

Obezitate
Examene paraclinice:
Am cerut examene paraclinice pentru a evalua rezerva generala vitala a pacientului.Curbele
fiziologice si probele biologice au fost mormale cu exceptia
-Curbe fiziologice: TA, puls, temperatura, diurez/ scaun in limite normale/ curba de diureza
modificata prin polachiurie/ scaun rectoragii/ tranzit lent
-Probe biologice: HB, HT, siederemie, reticulocite, VSH, INR, fibrinogen, teste de
coagulare, PCR,FR, complement, Timp de sagerare, timo de coagulare,INR, proteina C,
proteina S
-EKG:....FiA, IMA
-Sumar de urina:
Pentru stabilirea tipului(ischemica/hemoragica)de leziune se cere CT: care evidentiaza ca
leziunea este... ischemica (recenta), localizata in teritoriul....silvian,( insotita de edem
perilezional) , precum si existenta unor leziuni vechi de genul AVC lacunare sechelare.
Eco Doppler de carotide :ar fi fort util pentru a evalua situatia carotidelor(placi de aterom
stanoza ateromatoasa carotidiana)
Eco Doppler periferic ar fi util pentru ca pulsul este scazut la pedioase pentru a evaalua starea
patului arterial periferic. Sau oscilometria.
Angiografia : Statusul AA cerebrale
Eco cardiaca a cavitatilor cardiace (malformatii), valvulopatii, proteze valvulare, PVM,CMP
Radiografie umar dr.
Radiografie genunghi stg :
Radiografie bazin (fata)
Radiografie coloana lombara (fata si profil), dupa caz,
Consulturi interdisciplinare: cardiologic.

DIAGNOSTIC POZITIV
Cristina Daia Chendreanu

Page 5

1. AVC ischemic/hemoragic cronic/subacut in teritoriul silvian stang soltat


cu/prin anevrism de artera bazilara dreapta rupt
2. Hemiplgie dreapta predominant brahiala
3. Spasticitate medie predominant brahiala
4. Afazie mixta/senzitiva/motorie/ Dizartrie
5. Tulburari de sensibilitate superficala, profunda si sintetica
6. Pareza faciala frustra stanga de tip central
7. AND mana stanga/ Sdr. Steinbroker (Psh umar stg +AND mana)
8. PSH umar drept-umar dureros simplu/umar mixt.
9. Gonartroza primitiva stanga decompensata algic/ Instabilitate anteroposterioara
de genunchi
10. HTA E stadiul II
11. FiA. Aritmie extrasitolica/PVM
12. BCI
13. Dislipidemie prin hipercolesterolemie/mixta
14. ITU cu E. Coli

15.Obezitate gr.II
16. Dz tip II sub ADO/echilibrat prin dieta
DIAGNOSTICUL ETIOPATOGENIC:
Consider ca AVC ischemic a surveni pe fond aterosclerotic al un pacient cu ...din cei 4
factori de risc: HTA, Dislipidemie, DZ, Fumat pein mecanismul de ateromatoza hialina
urmat de modificari fibroase , depuneri de fibrina si trombina urmate de ingustarea
lumenului vascular.
Consider ca AVC hemoragic a surveni prin (mecanismul de reupere al anevrismului dar )
pe fonul afectat de modificarile induse de HTA veche prin dublu mecanism si anume pe
de o parte ateromatoza lipoida asociindu-se si fumatul si dislipidemia ca factori de risc si
pe de alta parte micronecrozele vaculare cu microanevrisme Carchot-Buchard care c-au
rupt det in Final AVC hemorahic. Se adauga si modificarile microaniopatice induse de
Diabetul zaharat.
Diagnostic diferential:
Diagnosticul este clar.
1. Etiologic: AVC ischemic sau hemoragic
Problemele de diagnostic diferential etiologic :AVC ischemic sau hemoragic s-au transat
la examenul CT.
Nu am CT:
AVC Hemoragic:
- debut brutal, dupa o solicitare fizica/stres
- Cauza:
1. HTA(70%)
2. Anevrism cerebral/Malformatie arteriovenoasa (60%)
3. Angiopatie amiloida cerebrala(33%)
4. Tulburari de coagulare
Factori predispozanti: Hta, varsta, alcoolism, terapie cu anticoagulanye
Mecanism etiopatogenic:
Cristina Daia Chendreanu

Page 6

HTA Hta S Lipohialinoza- Necroza punctiforma fibrinoida -anevrisme


miliare saculare Charcot-Buchard-Rupere-Hemoragii intracerebrale
Clinic: instalare brusca , apoleptica
- prezenta AND!!!
AVC ischemic
-survine dimineata la trezire, dupa mai multe ore de inactivitate
- evolutie lenta cu progresia deficitului motor lent pe mai multe zile
2.Etiologic AVC ischemic : trombotic sau ateromatos
- Macroangiopatice 30-40%. Evolutie catre ateromatoza stenozanta arteriala la pacienti cu
factori de risc: HTA, DZ, Dislipidemie, fumat
Mecanism: HTA ateromatoza hialiha si hiperplastica modificari firoase eale
placilor ulceratiile lor determina aderenta de trombocite cu deponerea de
trombina si Fibrina Stenozare progresiva arteriala AVC ischemic
Ateroscleroza Dg Doppler de aa. Carotide: stenoza ateromatoasa carotidiana, placi de
ateroom carotidiene
-

Disectie de artera carotida- Dg angiografic, RMN


Displazie fibromusculara (0%, HTA): angiografia
Vasculita infectioasa/ neinfectioasa: Sumar algumine, P ANCA, ANSA, AC antiPL
(Lupus). Le , VSH
Meningite, Encefalite

- Emboligena(Trombotica) EKG, Eco de cord


Fia, IMA, Valvulopatii, Endocardita, CPP dilatativa, Defecte genetice cardiace
- Tulburari de coagulare: Lab Tipm de sangerare, Timp de coagulare, PTT, Prot C ,
Prot S, Fibrinogen
- Boli Hematologice
3. Diagnosticul diferential al afectiunilor asociate:
-1.HTA esentiala sau
2. Secundara la pacient tanar:
Cauza renala: GN, PN, IRC/ renovasculare (Doppler renal stenoza de a. Renala)
Cauza este DZ: nefropatia DZ obiectivata ( uree, creatinina, albuminurie)
Cauza endocrino-metabolica: Hipertiroidie, Cushing, feocromocitom, Aldosteronism
Cauza medicamentoasa : contraceptive, corticosteroizi
Tumoti intracraniene
Boli de inima: Insuficienta Aortica, BAV inalt, Coarctatie de Aorta
- ....

Tratament

OBIECTIVE STADIUL I Initial


1. Amelioarea functiilor vitale (respiratie,cardiace. deglutitie, alimentatie)
2. Ameliorarea tulburarilor de comunicare
3. Ameliorarea statusului mental si emotional.
Cristina Daia Chendreanu

Page 7

4. Redarea unei functionalitati minimale crescand starea de constienta a hemicorpului


afectat si prezervand functionalitatea hemicorpului sanatos.

OBIECTIVELE STADIUL II, mediu, de Spasticitate


1.
2.
3.
4.

Redarea unei functionalitai care sa-i permita auto-ingrijira si deplasarea.


Amelioarea tulburarilor de comunicare
Ameliorarea statusului mental si emotional
Terapia afectiunilor cardio-vasculare, respiratorii, digestive, renourinare asociate
( pentru cresterea rezervei functionale a organismului)
5. Reintegrarea sociala (-profesionala) si familiara a pacientului

OBIECTIVE STADIUL III De refacere , Avansat


1.
2.
3.
4.

Amelioarea si perfectionarea functionalitati de autoingrijitre si deplasare


Ameliorarea statusului mental si emotional
Amelioarea tulburarilor de comunicare
Terapia afectiunilor cardio-vasculare, respiratorii, digestive, renourinare asociate
(pentru cresterea rezervei functionale a organismului)
5. Reintegrarea socio-profesionala si familiara a pacientului.

MIJLOACE:
I. Regimul igieno-dietetic
- Regim alimentar normo/hipo-caloric, hiposodat, hipolipidic,
normo/hipo- glucidic( 250HC/200HC) bogat in vitamine, minerale (
Fier-daca are anemie), fibre ( mai ales daca exista constipatie)
- Hidratare minim 2 litri lichid/zi
II. Terapia medicamentoas
1. Antialgic:
...Piafen (A! Da in ulcer , Nu daca este pacient cu adenom de prostata)
..Paracetamol
- Protector gastric
Omeprazol
Ranitidina
2. Neurotrop: Tanakan. Piracetam, Oxybral
3. Vitaminic B1, B6, B12, Milgamma
4. Trofotrop: Decanofort
5. Antispastic: Lioresal 10 mg/zi
6. Sedativ antispastic: Diazepam 10 mg 1 cp seara
6. Vaso protector :Detralex 2 cp/zi
7. Antiagregant plachetar: Aspenter 75 mg 1 cp/zi
Cristina Daia Chendreanu

Page 8

8. Antihipertensiv:
9. Hipolipemiant:
10. Antidiabetic oral:
- ................

III. Programul de RECUPERARE urmareste obiectivele citate anterior si


uzeaza de urmatoarele mijloace:
1. ELECTROTERAPIE
Curenti de joasa frecventa, putem opta pentru::
- Electrostimulare periferica Huffschmidt cu curenti rectangulari pentru
reducerea spasticitatii (trapez,deltoid/ romboizi )/( triceps brahial / biceps
brahial)re stimuleaza separat dar sincronizat ,ifazate la 100-300 ms gonista, elecrozi
dreptunghiulari mici, durata impulsului 0,1 ms, frecventa o,7-1hz, cu intensitatea
crescuta progresiv ai sa obtin contractii musculare vizibile durata sedintei 10 minute
A! Sa nu existe dermatite locale !
- Electrostimularea cu CIF pe musculatura spastica a tricepsului , S=0-100HZ , 10 min
Biofeed-back-ul EMG (asociat cu electrostimularea cu curenti rectangulari : Metoda
PFST (Positional feedback stimulation training)): este deosebit de utila in stadiul avansat
de refacere III pentru asistarea extensiei pumnului sau a miscarii de dorsiflexie plantara,
timpul de stimulare este de 2-10 secunde cu pauze de 60 de secunde, durata sedintei fiind de
2-5 minute ( 15-20 de stimulari/sedinta )in functie de toleranta individuala; foarte importanta
este participarea activ-volitionala a pavcientului.durata sedintei 5-10 minute , a nu induce
oboseala musculara ( el la insertia muschi tendon, el pozitiv proximal de acesta)
Curenti de medie frecventa CIF la nivelul umarului drept (camp de joasa frecventa
endotisular)interferenta de patru poli, cu electrozi plani , de marime medie, cu frecventele:
- Manual 100 Hz 5 min, frecventa constanta rapida de introducere cu efect antialgic
- Spectru 0-100 10 min, frecventa variabila care intruneste efectele excitomotor,
hiperemiant , trofic, rezorptiv si analgetic
Curenti de medie frecventa CIF la nivelul mainii drepte :
- Manual 35 Hz ,5 min, frecventa constanta rapida de introducere cu efect
predominent vascultrofic si rezorptiv
- Spectru 0-100 10 min, frecventa variabila care intruneste efectele excitomotor,
hiperemiant , trofic, rezorptiv si analgetic
Curenti de inalta frecventa, putem opta pentru :
US in aplicatie locala la nivelul tendonului retracturat achilean/coarga ischiogambierilor
doze medii 0,6 w/cm2, forma continua/ pulsata, pentru actiunea analgetica, miorelaxanta,
hiperemianta dar si afectul fibrolitic; ultasonoforeza cu gel de diclofenac, localizator mic, met
de aplicatie dinamica, timp de 5 minute/ 1 sedinta/zi, 10 sedinte
- US in aplicatie reflexogena paravb. Lombar pt ef simpatolitic, doze mici 0,2 w/cm2,
forma in impulsuri sau continua,, cuplaj direct (ulei mineral/glicerina), localizator
mare, aplicatie dinamica
-

Unde scurte , cu efecte calorice de profunzime, in aplicatie bipolara in camp condensator, electrozi plani plasati
transversal la nivelul soldului/genunchiului la cca 3 cm de acesta , pralel cu suprafata de tratat, doze oligoterme (efect
antialgic dar si miorelaxant), 10 minute cronic, 1 sedinta/zi, 10 sedinte ( nu se dezbraca pacientul).
Undele ducimetrice lungi ( 69 cm) sau microunde (12,4 cm) aplicata la nivelul soldului, aplicatie monopolara, localizator
scobit ( pentru actiune de profunzime), plasat perpendicular pe zona de tratat la o distanta de 5-io cm, doze mici 9 stadiul
acut, subacut), mari ( afctiuni cronice), pentru efectele calorice de profunzime

Cristina Daia Chendreanu

Page 9

Diapulse: mai ales daca exista o proteza metalica sau daca etiologia este post traumatica pt. ca combate rapid
durerea, reduce pana la disparitie edemul tisular si deteriorarile celulare, amelioreaza
substantial metabolismul celulelor osaose, osteoporozele din AND,topeste calcificarile
aberante ale tesutului moale din bursite si tendinite) : emitatorul-localizator aplicat in
contact intim cu umarul (pt PSH)/mana (pt AND)(pacientul poate fi imbracat) trepta de
frecventa 3-4-(5 daca este obez trepta de penetratie 3-4-(5 , timp de 15 minute si in aplicatie
reflexa hipocondru drept ( activarea circulatiei porte)/ lombar ( activarea glandelor
suprarenale) treapta de frecventa 2 si trapta de penetratie 2, 10 minute.
MDF (Magnetodiaflux): Pentru efectele asupra SNV, pentru efectul sedativ pronuntat,
simpatolitic, trofotrop, aleg forma continua : 50 Hz continuu, 5 min, 100 Hz, continuu , 10
minute; localizator cervical si lombar , cu bobine localizatoare pe mana si picior drept.
2. MASAJ
Masaj sedativ la nivelul centurilor si pe fetele extensoare ale MS si fetele flexoare, fata
anterioara coapsa si posterioara gamba ale MI tehnici superficiale: efleuraj, dar si petrisajul
longitudinal , cu ritm lent.cu mobilizari blande articulare in limita amplitudinilor de miscare ,
folosindu-se si elemente facilitatorii de genul gheata, vibratii sau periaj in limita tolerantei
personale si a ameliorarii spasticitatii.
Masajul este contrindicat la daca exista orice forma usoara de ectazie venoasa, inclusiv
VARICE!!!
3. Termoterapie aplicatie de PARAFINA :
- Numai daca este bine toleranta si daca amelioreaza spasticitatea si nu o
accentueaza!!!
Aplicatia locala calda de Parafina la nivelul umarului , la temperatura de 45- 50 grade , in
strat suntire, pensulare ( 0,5- 1 cm ), inaintea sedintei de KT pentru efectele analgetice,
decontracturante, miorelaxante cu scaderea redorii articulatiei scapulo-humerale durata
aplicatiei 30 minute.0
Efect de combatere a redorii articulare
4. KINETOTERAPIE
Programul de kinetoterepie urmareste urmatoarele obiective:
Stadiul Initial I, Obiective KT
1. Reeducarea cardio-respiratorie si a functiilor vitale
2. Mentinerea mobilitatii articulare la nivelul segmentelor afectate dar si sanatoase.a
celor
3. Prevenirea posturilor vicioase (contracturilor musculare)
4. Ameliorarea constientei asupra schemei corporale inclusiv constientizarea
incrucisarii liniei mediane a corpului cu membrele afectate.
5. Refacerea controluilui motor asupra trunchiului si a centurilor
6. Ameliorarea tonusului muscular.
Mijloace:
Pentru Stadiul initial

Cristina Daia Chendreanu

Page 10

Pt. combaterea instalarii pozitiilor vicioase , combaterea stazei declive si ameliorarea


circulatiei de intoarcere se folosesc:
1.Posturari corecte in pozitii functionale ale membrelor
cu rol preventiv in SI, si vor fi alternate la 2-4 ore
Decubit dorsal,
capul intors spre partea sanatoasa ,
bratele pe cate o perna intinse pe langa corp/ in abductie 45 grade, umarul mai sus
decat cotul
cotul in extensie (intins/flexie lejera),
mana cu un obiect dur pentru a tine deschisa mana /orteza statica de mana care
trebuie sa mentina pozitia functionala a pumnului, degetele in flexie iar policele in
abductie /Ideal ar fi ca pacientului sa-i fie pozitionata si mana la verticala/ mana
sub cap;
MI : soldul intins (combat flexumului) cu sac de nisip lateral ( combat RE),
Genunchiul flectat usor, perna sub genunchi (Bobath)/alternand cu genunchiul
extins pentru a impiedica instalarea flexumului de genunchi prin contracturaretractura ischiogambierilor chiar daca se accentueaza spasticitatea cvadricepsului
(Kiss) ,
piciorul in unghi drept pe gamba , aplicat ferm pe planseta de la marginea patului
sau in orteza solida glezna-picior (daca piciorul este flasc) dar bine capitonata
pentru prevenirea compresiunilor si a leziunilor tegumentare sau in orteza
posterioara glezna-picior daca spasticitatea este minima (pentru mentinerea
dorsiflexiei plantare si combaterea deviatiei var equin)
Decubit lateral In decubit lateral pe partea sanatosa: cu flexia usoara a genu
afectat cu umarul si bratul proiectate inainte si cotul intins; Varianta Bobath
recomanda decubitul lateral pe partea sanatoasa cu mana intinsa in planul patului,
deasupra capului, cotul intins, mana si degetele intinse, policele abdus/mana sub
cap.
Decubit lateral pe partea afectata, pozitie greu suportata de catre pacient.
2.Mijloace tehnice ajutatoare: orteze : orteza statica de mana care trebuie sa mentina pozitia
functionala a pumnului, degetele in flexie iar policele in abductie si orteza solida gleznapicior (daca piciorul este flasc) sau in orteza posterioara glezna-picior daca spasticitatea este
minima (pentru mentinerea dorsiflexiei plantare si combaterea deviatiei var equin)
In perioada de flacciditate a MS: este utila in coditiile ridicarii pacientului la
marginea patului suustinerea MS intr-o esarfa lata cu bratul in abd 45 grade , cu sul
sub axila, cotul flectat, trecuta pe sub articulatia radiocarpiana a pacientulu; scopul
este impiedicarea caderii umarului
Trebuie combatuta posibilitatea instalarii pozitiilor vicioase :
MS:umar: blocat si cazut(retropulsia centurii scapulare datorita
tractiunii latisimus dorsi) flexia cotului, pumnului in flexie, ponat si
deviat ulnar , degetele si policele in add si flexie.
MI: bazinul basculat posterior, soldul in F, RE, Add, ( spasticitatea
addd)genu in flexie( retracria ischiogambierilor), piciorul in flexie
plantara si deviat in var equin.(retractia tricepsului sural)

Se recomanda: Alternarea pozitiei asezat cu cea de decubit (in care se poate


instala flexumul de sold sau de genunchi)!!!

Cristina Daia Chendreanu

Page 11

Pt. Mentinerea mobilitatii articulare in amplitudini complete , combaterea


contracturii musculare, intretinerea schemei de miscare se fac :
1.Mobilizarile pasive:
se fac cu blandete,lent, pe toata amplitudinea de miscare a segmentelor articulare
la punctul de maxima intindere (nivelul de intindere la care apare durere) analitic
sau si numai in cadrul schemelor de facilitare;se pot mobiliza articulatiile analitic dar nu o articulatie
prin intermediul alteia

scopul este mentinerea senzatiei kinestezice,a mobilitatii segmentelor afectate, a


conservarii troficitatii tesuturilor si
este foarte important ca pacientul sa urmareasca miscarea;
MS:umar: blocat si cazut(retropulsia centurii scapulare datorita tractiunii latisimus dorsi cu
subluxatia capului humeral / capsulita retractila de imobilizare ) flexia cotului, pumnului in
flexie, ponat si deviat ulnar , degetele si policele in add si flexie deci se va insista pe miscarile
care contracareaza aceasta pozitie (antepulsie, abd, umar, extensie cot, extensie pumn ,
supinatie, deviatia radiala..)
Avand in vedere ca umarul pacientului este dureros poate aparea durere la mobilizarea pasiva
si limitarea cursei de miscare; este indicata a se efectua tractiune in ax blande in scopul
realizarii decoaptarii articulare si si efect antialgic; tractiuni blande in ax se recomanda si la
niv. Artic cot, MCF si IF stiind ca redorile articulare se instaleaza aici rapid si reverzibil
: priza se face la extremitatile membrului de mobilizat , cu palma pe fata extensoare a
pumnului si flexoare a gleznei (element facilitator) si insotita de comanda verbala
(element facilitator).. Asocierea periajul tegumentului , vibratiilor sau a trecerii rapide a
unor cuburi de ghiata , stimulari mecanice blande pt a ctiva sistemul gamma (creste
tonusul si raspunsul contractil la intindere ),tot ca elemente facilitatorii se pot folosi in
functie de toleranta individuala.
In cazul MI unde este spasticitate pe m extensoare , mobilisarile pasive se fac
cu crestea presiunii distale la capatul cursei (Streching pasiv) in scopul
relaxarii musculaturii hipertone.; mobilizarile pasive pasivo-active, vizeaza
miscarile de abductie, E, RI 9contracareaza F. Add, RE(, extensia genu (pt a
preveni retractia ischiogambierului(, dorsiflexia piciorului (pt a prevenii
retractia tendonului lui Achile)
2.Mobilizari autopasive: nu daca mana este flasca; trebuie invatata de pacient pentru a fi
aplicata intre sedintele de KT si nudepaseste pragul durerii.
3.Mobilizarea articulara cu streeching pasiv la sfarsitul miscarii crestea presiunii distale
la capatul cursei pentru activarea reflexului de intindere este foarte utila in scopul
relaxarii musculaturii hipertone.
4.Mobilizarea activa de partea sanatoasa pentru are duce efectele imobilizarii prelungite.
-

Pt. Refacerea controluilui motor asupra trunchiului si a centurilor se folosesc:


Fiind in stadiul initial (flasc) ne putem folosi de sinergii pentru a initia miscarea
conf. Met Brunstrom : cautam miscarile sinergice pe care pacientul dezvolta cea
mai mare forta musculara de ex. Exersam dorsiflexia plantara pe sinergia de flexie
sold-genu, exersam miscarea de control a umarului abd
Pt. trunchi Exercitii de rostogolire pregatite prin tehnica IR,Initierea ritmica
aplicata la nivelul trunchiului aflat in decubit lateral pe partea sanatoasa;
Exercitii de control a fortei flexorilor si extensorilor de trunchi, in ideea
obtinerii unsi bune stabilitati, folosind tehnicile IzA ( Izometria alternanta )si dupa
ce am pregatit astfel musculatura SR (stabilizarea ritmica) cocontractia. (tint/numa
lasa sa misc).atat in decubit lateral pe partea sanatoasa;cat si din decubit dorsal

Cristina Daia Chendreanu

Page 12

Pentru controlul MI unde tonusul extensor este dominant se vor combina


asimetric Diagonalelor Kabat D1F pt membrul inferior sanatos si D2 F pt
membrul bolnav , pacientul aflat in decubit dorsal
Pentru controlul MS: se vor utiliza tenici pregatitoare din decubit dorsal, si
anume IR,Tehnica Despicatului dreapta pt hemiplegie dreapta (plec cu mainile
impreunate de deasupra capului si le cobor la umarul dr.), Ridicarea dreapta
(lifting), (pt hemiplegie dreapata); putem trece apoi la combinarea asimetrica a
Diagonalelor Kabat D2E pt mS paralizat si D1 E pt mb bolnav.
Pentru stabilitatea MS se recomanda Tehnicile IL, IILO , Iz A
Exercitii de transfer din decubit dorsal la marginea patului (sezut scurtat)cu
mentinerea echilibrului in aceasta pozitie

Elemente facilitatorii : Periajul tegumentului , vibratii sau a trecerii rapide a unor cuburi
de ghiata pe tegument , stimulari mecanice blande pt activa sistemul gamma (creste
tonusul si raspunsul contractil la intindere ),sunt elemente facilitatorii se pot folosi in
functie de toleranta individuala.
Pt. tranzit digestiv si urinar:
pt incontinenta urinara se recomanda cateter schimbat zilnic la B si sapatamanal la
F
Pt. retentiile de urina cateterizare intermitenta de 4 ori pe zi
Hidratare 2l/zi
Pt. constipatie dieta cu fibre vegetale
Pt. Reeducarea cardio-respiratorie si a functiilor vitale
Se folosesc:
posturari relaxante si facilitatorii ale respiratiei
posturi de drenaj bronsic
exercitii de reeducare a respiratiei diafragmatice
Pt. Ameliorarea si constientizarea tonusului muscular se practica:
exercitii de relaxare generala intrinseca (met Jacobson)
manevre de scuturare a membrelor
Pt. Ameliorarea comunicarii se fac exercitii de logopedie cu personal specializat(logoped)
Terapia pishologica este utila psihologul completand echipa de recuperare.
KINETOTERAPIA
Stadiul mediu de spasticiate II Obiective KT:
1. Relaxarea generala si locala (la nivelul segmentelor afectate).
2. Combaterea spasticitatii prin facilitarea activitatii antagonistilor si
inhibarea activitatii agonistilor spastici.
3. Combaterea atitudinilor vicioase
4. Refacerea mobilitatii articulare
5. Refacerea controlului motor proximal si promovarea controlului
motor al articulatiilor intermediare (cot, genunchi) al membrelor.
6. Reeducarea verticalizarii si a echilibrului
7. Reeducarea transferurilor si antrenarea fiecarei faze de mers prin
promovarea unor scheme complexe de miscare.
8. Reeducarea sensibilitatii
9. Corectarea deficitului cardiorespirator
Cristina Daia Chendreanu

Page 13

10. Alcatuirea unui program de TO adecvat pacientului


Mijloace pentru stadiul mediu II de spasticitate.
Pt. obiectivul de relaxare generala si locala se practica:
exercitii de relaxare generala intrinseca avand la baza Met. Jacobson(pentru
identificarea Kinestezica a starii de contractie musculara in antiteza cu lipsa
contractiei)
manevre de scuturare a memebrelor
Pt. Corectarea atitudinilor vicioase
MI: picior deviat in var equin, spasticitatea este medie: orteza spirala glezna-picior
Daca glezna este foarte dureroasa , sau spasticitatea este severa : orteza solida glezna-picior:
combate spasticitatea prin putare pe timpul noptii (cafe streeching prelungit al tricepsului
sural)
Daca nu poate face dorsi flexia FM2-3 orteza posterioara glezna picior
Daca are instabilitate de genunchi (recurvatum) orteza supracondiliana de genunchi.
Pentru asistarea functionalitatii mainii: recomand orteza dinamica de mana.
Pentru combaterea spasticitatii MS recomand orteze statica de mana oentru purtare pe timpul
noptii.
Posturile
antidecliva a mainii pentru combaterea edemului
Postura de Decubit dorsal cu capul intors spre partea sanatoasa , bratele pe cate o perna
intinse pe langa corp/ in abductie 45 grade, umarul mai sus decat cotulcotul in extensie
(intins/flexie lejera), mana cu un obiect dur pentru a tine deschisa mana /orteza statica de
mana care trebuie sa mentina pozitia functionala a pumnului, degetele in flexie iar policele in
abductie /Ideal ar fi ca pacientului sa-i fie pozitionata si mana la verticala/ mana sub cap; MI :
soldul intins (combat flexumului) cu sac de nisip lateral ( combat RE), Genunchiul flectat usor, perna
sub genunchi (Bobath)/alternand cu genunchiul extins pentru a impiedica instalarea flexumului de genunchi prin
contractura-retractura ischiogambierilor chiar daca se accentueaza spasticitatea cvadricepsului (Kiss) , piciorul in unghi drept pe
gamba , aplicat ferm pe planseta de la marginea patului sau in orteza solida glezna-picior
(daca piciorul este flasc) dar bine capitonata pentru prevenirea compresiunilor si a leziunilor tegumentare sau in orteza
glezna-picior (pentru mentinerea dorsiflexiei plantare si combaterea deviatiei var equin)
se completeaza cu pozitia de decubit cu genunchii flectati, si apoi prin ridicarea bazinului se
va schita pozitia de pod
Se va antrena Pozitia in sezand si pozitia ortostatica
Mobilizarile pasive:
se fac cu blandete,lent, pe toata amplitudinea de miscare a segmentelor articulare,
avand in vedere punctele cheie de control ceafa coloana umarul si soldul , gleznele
si pumnul; se fac lent la punctul de maxima intindere (nivelul de intindere la care
apare durere) numai in cadrul schemelor de facilitare;
MS:umar: blocat si cazut(retropulsia centurii scapulare datorita tractiunii latisimus dorsi cu
subluxatia capului humeral / capsulita retractila de imobilizare, umar blocat ) flexia cotului,
pumnului in flexie, ponat si deviat ulnar , degetele si policele in add si flexie
deci
Avand in vedere ca umarul pacientului este dureros poate aparea durere la mobilizarea pasiva
si limitarea cursei de miscare; este indicata a se efectua tractiune in ax blande in scopul
realizarii decoaptarii articulare si si efect antialgic; tractiuni blande in ax se recomanda si la
niv. Artic cot, MCF si IF stiind ca redorile articulare se instaleaza aici rapid si reverzibil
: priza se face la extremitatile membrului de mobilizat , cu palma pe fata extensoare a
pumnului si flexoare a gleznei (element facilitator) si insotita de comanda verbala
(element facilitator)..
Cristina Daia Chendreanu

Page 14

La sfarsitul acestei faze Bobath recomanda :incercare antrenare si in afara


schemelor de miscare:
La MS pacientul in decubit dorsal , cu bratul permanent ridicat, se fac mobilzari de
F/E cot,
La MI cu soldul extins mobilzari ale piciorluiF/E ( F poate fi aproape imposibila)

2.Mobilizari autopasive: trebuie invatata de pacient pentru a fi aplicata intre sedintele de KT


si nu depaseste pragul durerii.
3.Mobilizarea articulara cu streeching pasiv la sfarsitul miscarii crestea presiunii distale
la capatul cursei pentru activarea reflexului de intindere este foarte utila in scopul
relaxarii musculaturii hipertone; vizeaza miscarile de abductie, E, RE, abductie sold,extensia
genu (pt a ameliora/combate retractia ischiogambierului), dorsiflexia piciorului (pt a
prevenii/ameliora retractia tendonului lui Achile)
4.Mobilizarea active-asistate si active urmand schemele de miscare reflex-inhibitorii
amelioreaza mobilitatea articulara .
Pt. combatearea spasticitatii si Refacerea controluilui motor asupra trunchiului si
membrelor se folosesc:
Tehnicile de facilitare neuroproprioceptiva
Pt. trunchi Exercitii de rostogolire pregatite prin tehnica IR,Initierea ritmica
aplicata la nivelul trunchiului aflat in decubit lateral pe partea sanatoasa;
Exercitii de control al fortei flexorilor si extensorilor de trunchi, in ideea
obtinerii unsi bune stabilitati, folosind tehnicile IzA ( Izometria alternanta )si dupa
ce am pregatit astfel musculatura SR (stabilizarea ritmica) cocontractia. (tint/numa
lasa sa misc).atat in decubit lateral pe partea sanatoasa;cat si din decubit dorsal
Antrenamentul controlului membrelor va incepe de la proximal spre distal
astfel:
Pentru controlul musculaturii flexoare hipotone a MI se foloseste TFNM
MARO , din decubit lateral; cand tonusul m.Flexoare (antagoniste celie spastice
creste) se poate trece la IL si ILO cu precizarea ca antrenarea se va face pe
schema de miscare facilitatoare a triplei flexii; pentru echilibrarea tonusului
flexori/extensori si obtinerea stabilitatii proximale (soldului si genunchiului) se va
utiliza Iz A si SR, Stabilizarea Ritmica
Pentru controlul MS: se incepe programul cu scapula si umarul continuand cu
cotul ; Se foloseste tehnica contractiei izometrice in zona scurtata CIS pe
antagonist musculatura extensoare hipotona, triceps, extensori de antebrat; se trece
apoi la IL si ILO si in final la Iz A si SR pentru obtinerea stabilitatii proximale
-

reflexul extensor cvdruped BRAIN este folosit cand spasticitatea pe MS este severa , presupune anteflexia trunchiului ca si
cum ar lua pozitia de cvdrupedie si favorizeaza extensia MS hemiplegic.

Pentru promovarea mobilitatii controlate se folosesc exercitiile in lant kinetic


inchis in patrupedie; exercitii pentru eliminarea sincineziilor de coordonare ale
MS

Exercitii de transfer din sezut lungit la marginea patului cu mentinerea


echilibrului in aceasta pozitie urmate de verticalizare si mentinerea
ortostatismului reprezinta pasul urmator; Bobath recomanda exercitiile de
redresare si echilibru prin impingeri usore ale trunchiului ;
Recuperarea mersului se va face incepand cu ortostatismul intre bara paralele, st
I,(unde pacientul va invata sa transfere greutatea corporala catre membrul paretic,
prin balansari ale corpului de pe o parte pe alta). Va continua cu mersul inre bare
paralele, apoi mersul fara bare paralele ,cu mijloace tehnice ajutatoare (carja in

Cristina Daia Chendreanu

Page 15

mana stanga/ baston tripodal) std III, in final urcatul si coboratul scarilor, daca este
cazul.se fa recupera cu atentie fiecare faza a mersului insistandu-se pe atacul cu
talonul (pacientul ataca cu metatarsul),balansul bazinului (pacientul merge cu
bazinul rotat posterior pe dreapta) dar si balansul bratelor (daca este posibil).
Hidrokinetoterapia efectuata in bazine speciale de mers ( cu fundul inclinat, bare de sustinere), cu apa la
temperatura 34-36 grade, merita o mentiune speciala datorita:
efectului facilitator pentru miscare prin descarcare a greutatii corporale in functie
de nivelul de imersie a corpului(forta lui arhimede, presiunea hidrostatica)care
favorizeaza mobilizarea pasiva a genunchiului si MI dar si pe cea activa ( ex active
asistate de apa)
efectului de contra rezistenta progresiva a apei ( presiunea hidrodinamica) exercitii
active cu contrarezistenta progresiva
efectului analgetic, decontracturant adus de factorul termic
efetului benefic psihostimulant dat de imersia in apa.
Reeducarea sensibilitatii incepe progresiv cu exercitii de antrenare a sensibilitatii presiunederere apoi proprioceptie, kinestezie,stereognozie (stimulare senzitiva succesiva ambele
maini,obiecte mari puse in palma pac, mai apoi obiecte mici, verificate vizual ) in final tactila
fina si termica
Exercitii sunt scurte de cca 5-10 minute , repetate de minim 2 ori pe zi , si se opresc la
aparitia oboselii.
Programul de TO
- selectionarea activitatilor in functie de restantul functional al pacientului si capacitatea sa
interrelationala;alcatuirea unui program de ADL si antrenamentul utilizarii ortezelor in
activitatea gestuala zilnica; evaluarea prevocationala,in scopul reinsertiei profesionale a
pacientului
Corectarea deficitului cardiorespirator
exercitii de gimnastica respiratorie, pentru cresterea capacitatii aerobe
educarea respiratei diafragmatice
Pt. Ameliorarea comunicarii se fac exercitii de logopedie cu personal specializat(logoped).
Terapia pishologica este utila in scopul reinsertiei socio-familiare a pacientului, psihologul
completand echipa de recuperare.
5. BALNEOTERAPIE
V
1.Este indicata cura ( balneatia) externa in statiuni prevazute cu bazine pt mers:
Statiuni cu ape cloruro-sodice : Slanic Moldova Sovata
Statiuni su ape sulfuroase: Baile Herculane, calimanesti caciulata cozia, Pucioasa
Ape carbogazoase : Covasna , Tusnad, Vatra Dornei
2.Asociata cu efectele benefice ale climatului sedativ, indiferent de crutare pentu pacientii cu
rezerve cardiovasculare minime sau supra-solicitare a sistemului nervos si endocrin sau
3.Statiuni balneo-climaterice: Covasna cu profil cardio-vascular : climat specific
subalpin,ape carbo-cazoase, mofete , cura de teren, apoi Buzias, Vatra Dornei, Tusnad
KINETOTERAPIA
Stadiul III De refacere , Avansat, Obiective KT
1. Relaxarea generala si locala (la nivelul segmentelor afectate).
Cristina Daia Chendreanu

Page 16

2. Promovarea abilitatii extremitatilor prin antrenarea atenta a fiecareai faze de mers


(in scopul de a merge cat mai corect) si prin antrenarea prehensiunii in scopul de
utiliza cat mai bine mana in activitatile gestuale zilnice.
3. Refacerea controlului motor distal (excentric) al membrelor
4. Ameliorarea vitezei de excutie si automatismului miscarilor
5. Reeducarea sensibilitatii
6. Corectarea deficitului cardiorespirator
7. Alcatuirea unui program de TO adecvat pacientului
Mijloace pentru stadiul III, de refacere avansat
Pt. obiectivul de relaxare generala si locala se practica:
exercitii de relaxare generala intrinseca avand la baza Met. Jacobson(pentru
identificarea Kinestezica a starii de contractie musculara in antiteza cu lipsa
contractiei)
manevre de scuturare a memebrelor
Pt. Corectarea atitudinilor vicioase
MI: picior deviat in var equin, spasticitatea este usoar/absenta: orteza spirala semipirala
glezna-picior
MI: picior deviat in var equin, spasticitatea este medie: orteza spirala glezna-picior
Daca glezna este foarte dureroasa , sau spasticitatea este severa : orteza solida glezna-picior: combate spasticitatea prin putare pe timpul
noptii (cafe streeching prelungit al tricepsului sural)
Daca nu poate face dorsi flexia FM2-3 orteza posterioara glezna picior

Daca are instabilitate de genunchi (recurvatum) orteza supracondiliana de genunchi.


Pentru asistarea functionalitatii mainii: recomand orteza dinamica de mana.
Posturile
Postura de Decubit dorsal

cu capul intors spre partea sanatoasa , bratele pe cate o perna intinse pe langa corp/ in abductie 45
grade, umarul mai sus decat cotulcotul in extensie (intins/flexie lejera), mana cu un obiect dur pentru a tine deschisa mana /orteza statica de
mana care trebuie sa mentina pozitia functionala a pumnului, degetele in flexie iar policele in abductie /Ideal ar fi ca pacientului sa-i fie
pozitionata si mana la verticala/ mana sub cap; MI : soldul intins (combat flexumului) cu sac de nisip lateral ( combat RE), Genunchiul
flectat usor, perna sub genunchi (Bobath)/alternand cu genunchiul extins pentru a impiedica instalarea flexumului de genunchi prin
contractura-retractura ischiogambierilor chiar daca se accentueaza spasticitatea cvadricepsului (Kiss) ,piciorul in unghi drept pe gamba ,
aplicat ferm pe planseta de la marginea patului sau in orteza solida glezna-picior (daca piciorul este flasc) dar bine capitonata pentru
prevenirea compresiunilor si a leziunilor tegumentare sau in orteza glezna-picior (pentru mentinerea dorsiflexiei plantare si combaterea
deviatiei var equin)

se completeaza cu pozitia de decubit cu genunchii flectati, si apoi prin ridicarea bazinului se


va antrena pozitia de pod; Pozitia in sezand; din pozitia ortostatica se incearca alte posturi
coplexe cum ar fi, pozitia in genunchi, pozitia de incarcare unipodala, etc
Mobilizarile pasive:
se fac cu blande pe toata amplitudinea de miscare a segmentelor articulare, avand
in vedere punctele cheie de control ceafa coloana umarul si soldul , gleznele si
pumnul; se fac lent la punctul de maxima intindere (nivelul de intindere la care
apare durere).Bobath recomanda in Stadiul II efectuarea mobilizarilor analitic in
afara shemelor de facilitare (renuntarea la facilitari, flexia pumnului pentru
extensia si abductia degetelor, este facilitarea la care bolnavi irenunta celmai greu)
MS:umar: blocat si cazut(retropulsia centurii scapulare datorita tractiunii latisimus dorsi cu
subluxatia capului humeral / capsulita retractila de imobilizare, umar blocat ) flexia cotului,
pumnului in flexie, ponat si deviat ulnar , degetele si policele in add si flexie
deci
Avand in vedere ca umarul pacientului este dureros poate aparea durere la mobilizarea pasiva
si limitarea cursei de miscare; este indicata a se efectua tractiune in ax blande in scopul

Cristina Daia Chendreanu

Page 17

realizarii decoaptarii articulare si si efect antialgic; tractiuni blande in ax se recomanda si la


niv. Artic cot, MCF si IF stiind ca redorile articulare se instaleaza aici rapid si reverzibil
2.Mobilizarea articulara cu streeching pasiv la sfarsitul miscarii crestea presiunii distale
la capatul cursei ameliorarea redorii articulatiilor de ....cot, pumn, genunchi, glezna
(ameliora/combate retractia ischiogambierului), dorsiflexia piciorului (pt a prevenii/ameliora retractia
tendonului lui Achile)
3.Mobilizarea active amelioreaza mobilitatea articulara .
Pentru MS: Pricipalul scop este recastigarea abilitatii MS
Se folosesc Diagonalele Kabat D1si D2, bilaterale combinate simetric sau asimetric
precum si Tehnica Despicatului si Tehnica Ridicarii (liftingul).
Tehnici de crestera a mobilitatii controlate la nivel distal si a abilitatii: ILO,IzA SR
(stabilizarea ritmica) ,SI(secventialitatea pentru intarire)
Se pune accent pe exercitiile pt. recastigarea miscarilor de extensie, abductie a
policelui , supinati , deviatie radiala (poate duce lingura la gura dar nu o mai poate
desprinde) (exercitiul cu prosopul sul printre police si index) exercitii de
inchidere/deschidere a mainii.(formeaza o priza e greu sa o desfaca)
Instituira unui program de TO adecvat avand la baza reeducarea tuturor tipurilor de
prehensiue, exersarea penselor diditopalmare, digitodigitale tip II (de forta deg II-V si
palma), tip III (implica opozitia policelui, degetele si plama) ( I este de finete intre degetele II- V nu
o recupereaza niciodata pt ca re paralizati interososii ):
Tehnici de baza ale TO: fibre: impletitul nuielelor inodat, deznodat, lut:olarit, lemn:
tamplaria, fier : feroneria,
Tehnici complementare (dactilografia, tipografia, strungarie)
Tehnici de exprimare (pictat, desen, sculptura)
Tehnici recreativ-adaptative (joc de sah cu piese grele, figurine de plumb, popice)
Tehnici spotive(golf, badminton)
Tehnici de readaptare adptarea lingurii, robinetului de la chiuveta.
selectionarea activitatilor in functie de restantul functional al pacientului si capacitatea sa
interrelationala;alcatuirea unui program de ADL si antrenamentul utilizarii ortezelor in
activitatea gestuala zilnica; evaluarea prevocationala,in scopul reinsertiei profesionale a
pacientului
Trunchi- faza de balans
Pt. redobandirea miscarii corecte de rotatie a bazinului in faza de balans a mersului se
folosesc tehnicile IR (Initierea Ritmica) si IA( In versarea antagonista) pe scheme de
miscare combinate astfel:
- pe schema de miscare combinata intre Tehnica Despicatului pe partea paretica(dr.) si
Rotatia a trunchiului inferior pe partea opusa KT opunand rezistenta la rotatia trunchiului.
Pentru abilitatea miscarii de balans a trunchiului se foloseste Tehnica Secventialitatea
pentru intarire SI.
Pentru cresterea mobilitatii a trunchiului se fac mobilizari din pozitia pod.
Membrele inferioare
Pentru cresterea mobilitatii controlate a trunchului, sold, genunchi se fac exercitii in lant
kinetic inchis astfel:

Cristina Daia Chendreanu

Page 18

Pentru cresterea fortei musculaturii stabilizatoare a genunchiului cvadriceps


si ischiogambieri se folosesc din positia pod tehnicile de SR (Stabilizare Ritmica)
si IzA (Izometrie alternanta)
Pentru cresterea controlului excentric al ischiogabierilor, dar si a fesierilor mari si
cvadriceps(drept anterior) practica Tehnica Inversarii Antagonistilor IA din
pozitia pod ( se ridica si se coboara bazinul cu/ rezistemta) ; aceeasi tehnica si in
decubit ventral.
Pentru cresterea controlului excentric al cvadricepsului se practica SR, IA din
pozitia de genuflexie.
Pentru obtinerea stabilitatii piciorului se folosesc pozitiile fara incarcare ; de ex pe D2 F cu
soldul si genu flectate, utilizand tehnicile : SR, SI, IA.
Recuperarea mersului- vizeaza antrenarea fiecarea faze de mers,de la mersul cu
cu mijloace tehnice ajutatoare (carja in mana stanga/ baston tripodal) std III, in
final urcatul si coboratul scarilor.se fa recupera cu atentie fiecare faza a mersului
insistandu-se pe atacul cu talonul (pacientul ataca cu metatarsul),balansul
bazinului (pacientul merge cu bazinul rotat posterior pe dreapta) dar si balansul
bratelor,
-

Pentru MS: Pricipalul scop este recastigarea abilitatii MS


Se folosesc Diagonalele Kabat D1si D2, bilaterale combinate simetric sau asimetric
precum si Tehnica Despicatului si Tehnica Ridicarii (liftingul).
Tehnici de crestera a mobilitatii controlate la nivel distal si a abilitatii: ILO,IzA SR
(stabilizarea ritmica) ,SI(secventialitatea pentru intarire)
Se pune accent pe exercitiile pt. recastigarea miscarilor de extensie, abductie a
policelui , supinati , deviatie radiala (poate duce lingura la gura dar nu o mai poate
desprinde) (exercitiul cu prosopul sul printre police si index) exercitii de
inchidere/deschidere a mainii.(formeaza o priza e greu sa o desfaca)
Instituira unui program de TO adecvat avand la baza reeducarea tuturor tipurilor de
prehensiue, exersarea penselor diditopalmare, digitodigitale tip II (de forta deg II-V si
palma), tip III (implica opozitia policelui, degetele si plama) ( I este de finete intre degetele II- V nu
o recupereaza niciodata pt ca re paralizati interososii ):
Tehnici de baza ale TO: fibre: impletitul nuielelor inodat, deznodat, lut:olarit, lemn:
tamplaria, fier : feroneria,
Tehnici complementare (dactilografia, tipografia, strungarie)
Tehnici de exprimare (pictat, desen, sculptura)
Tehnici recreativ-adaptative (joc de sah cu piese grele, figurine de plumb, popice)
Tehnici spotive(golf, badminton)
Tehnici de readaptare adptarea lingurii, robinetului de la chiuveta.
selectionarea activitatilor in functie de restantul functional al pacientului si capacitatea sa
interrelationala;alcatuirea unui program de ADL si antrenamentul utilizarii ortezelor in
activitatea gestuala zilnica; evaluarea prevocationala,in scopul reinsertiei profesionale a
pacientului
-

Hidrokinetoterapia efectuata in bazine speciale de mers ( cu fundul inclinat, bare de sustinere), cu apa la
temperatura 34-36 grade, merita o mentiune speciala datorita:
efectului facilitator pentru miscare prin descarcare a greutatii corporale in functie
de nivelul de imersie a corpului(forta lui arhimede, presiunea hidrostatica)care
favorizeaza mobilizarea pasiva a genunchiului si MI dar si pe cea activa ( ex active
asistate de apa)
Cristina Daia Chendreanu

Page 19

efectului de contra rezistenta progresiva a apei ( presiunea hidrodinamica) exercitii


active cu contrarezistenta progresiva
efectului analgetic, decontracturant adus de factorul termic
efetului benefic psihostimulant dat de imersia in apa.
6. BALNEOTERAPIE
V
1.Este indicata cura ( balneatia) externa in statiuni prevazute cu bazine pt mers:
Statiuni cu ape cloruro-sodice : Slanic Moldova Sovata
Statiuni su ape sulfuroase: Baile Herculane, calimanesti caciulata cozia, Pucioasa
Ape carbogazoase : Covasna , Tusnad, Vatra Dornei
2.Asociata cu efectele benefice ale climatului sedativ, indiferent de crutare pentu pacientii cu
rezerve cardiovasculare minime sau supra-solicitare a sistemului nervos si endocrin sau
3.Statiuni balneo-climaterice: Covasna cu profil cardio-vascular : climat specific
subalpin,ape carbo-cazoase, mofete , cura de teren, apoi Buzias, Vatra Dornei, Tusnad
-

Reeducarea sensibilitatii incepe progresiv cu exercitii de antrenare a sensibilitatii presiunederere apoi proprioceptie, kinestezie,stereognozie (stimulare senzitiva succesiva ambele
maini,obiecte mari puse in palma pac, mai apoi obiecte mici, verificate vizual ) in final tactila
fina si termica
Exercitii sunt scurte de cca 5-10 minute , repetate de minim 2 ori pe zi , si se opresc la
aparitia oboselii.
Programul de TO cuprinde
1. Selectionarea activitatilor in functie de restantul functional al pacientului si capacitatea sa
interrelationala
2. Alcatuirea unui program de ADL performabile de catre pacient si antrenamentul folosirii
ortezelor in activitatea gestuala zilnica;
3. Evaluarea prevocationala,in scopul reinsertiei profesionale a pacientului
Corectarea deficitului cardiorespirator
exercitii de gimnastica respiratorie, pentru cresterea capacitatii aerobe
educarea respiratei diafragmatice
Pt. Ameliorarea comunicarii se fac exercitii de logopedie cu personal specializat(logoped).
Terapia pishologica este utila in scopul reinsertiei socio-familiare a pacientului, psihologul
completand echipa de recuperare.

Evolutie si Prognostic:
Factori de prognostic nefavorabil:
1. Hemiplegie stanga pentru ca asociaza deficit vizual(hemianopsie),spatial (asomatognozie)
2. Surditatea
3. Persistenta tulburarilor sfincteriene
4. Sindromul talamic : durerea talamica, tulburari emotionale si de personalitate
5. Spasticitatea membrului superior
6. Ataxia
7. Asterognozia pt. recuperarea mainii.
8. clonusul piciorului asociat cu spasticitatea severa.

Cristina Daia Chendreanu

Page 20

Prognosticul vital este bun tinand cont de complianta pacientei la tratamentul medicamentos
si de recuperare precum si de rezerva functionala organica buna/ rezervat prin rezerva
organica scazuta, risc de repetare a AVC, risc de compromitere progresiva a functiei cardiace,
renale.
Prognosticul functional este bun datorita programului intensiv de recuperare bine suportat de
pacient datorita compliantei crescute, rezervei organice bune si existentei suportului familiar
rezervat avand in vedere lipsa compliantei pacientului la programul intensiv de recuperare,
rezervei organice scazute care nu ne permite un program intensiv de recuperare (IMA), lipsei
suportului familiar, instalarea tarzie a spasticitatii (leziune cerebrala intinsa).
Prognosticul ad laborem ( de munca):
- este bun deoarece exista reorientarii prevocationale a pacientului cu intrapriderea unei
activitati casnice .....
- este rezervat datorita lipsei de reorientare prevocationala a pacientului, rezervei organice
scazute

Complicatii:
Pentru stadiul initial I
1. Staza de decubit
2. Retentia/Incontinenta urinara/fecala
3. TVP
4. Infectiile de tract urinar ITU
5. Infectii respiratorii
6. Depresia
Pentru stadiul II/III
1. Sindromul umar-mana (Steinbroker) (PSH umar + AND mana, Frecvent in AVC
hemoragic/AVC cu deficit plegic predominant brahial.)
2. AND membrelor paretice (mai ales in AVC de tip hemoragic)
3. Instalarea pozitiilor vicioase prin contractura/retractura musculara: add coapsei,
ischiogambieri, tricepsul sural
4. Redoarea articulara cot, MCF,IF
5. Calcificarile heterotrope (mai ales in AVC stg)prin microtraumatisme repetate datorita
asomatognoziei (Diapulse). Sindromul Volkmann: miozita ischemica calcara post traumatica/post
imobilizare; cu contractura/ retractura tricepsului sural si tibialului posterior cu deviatia piciorul in var equin: HKT bai
cu apa calda 35 grade cu vartejuri deapa, US la jonctiunea muschi tendon, CIF M=35 HZ pe gamba,

6. Durerea de tip central talamica


7. Tulburari de focar ( epilepsie)
8. Depresia: Sindrom de inutilitate al hemiplegicului

Particularitarea cazului exemple:


- Asocierea de factori cu pronostic negativ:
1. Hemiplegie stanga pentru ca asociaza deficit vizual(hemianopsie),spatial (asomatognozie)
2. Surditatea
3. Persistenta tulburarilor sfincteriene
4. Sindromul talamic : durerea talamica, tulburari emotionale si de personalitate
5. Spasticitatea membrului superior
6. Ataxia

Cristina Daia Chendreanu

Page 21

7. Asterognozia pt. recuperarea mainii.


8. clonusul piciorului asociat cu spasticitatea severa.

Rezerva cardiovasculara-scazuta (IMA, ateromatoza carotidiana)/varsta pacientului


Sustinerea familiara intensa / lipsa...avand in vedere necesitatea asistentei permanente la
domiciliu
.....

Recomandari la externare:
1. Regim alimentar hipocaloric, hiposodat, hipolipemiant
2. Continua exercitiile de kinetoterapie invatate in clinica noastra( pe care le va executa cel
putin zilnic/ 2 doua ori/zi)
3. Tratament medicamentos anti hipertensiv, antiagregant plachetar, hipolipemiant,
vasoprotector, antianemic, protector al metabolismului neuronal etc.
4. Dispensarizare neurologica, cardiologica, endocrinologica si prin medicul de familie
pentru controlul, TA, probelor de coagulare, glicemie, statusului neurologic.
5. Tratament balnear in statiuni (cu ape sulfuroase , cloruro sodice, namoluri): Covasna,
Vatra Dornei, Tusnad.
6. Reevaluare dupa 3 /6 luni.

Cristina Daia Chendreanu

Page 22