Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Leucodystrophies de ladulte
F. Sedel
Le terme de leucodystrophies dsigne, en pratique clinique, des affections gntiques diverses dont le
point commun est une atteinte de la myline du systme nerveux central. Les progrs des techniques
diagnostiques, que ce soit en imagerie, en biochimie ou en gntique ont permis de dnombrer un
nombre croissant de leucodystrophies. Bien quelles dbutent le plus souvent dans lenfance, la plupart de
ces maladies ont des formes cliniques plus insidieuses qui peuvent se rvler lge adulte. Certaines sont
accessibles un traitement et leur diagnostic parat donc indispensable. La dmarche diagnostique doit
tre guide par lexamen clinique (neurologique, ophtalmologique et gnral), llectromyographie et
limagerie par rsonance magntique (IRM), ainsi que par la recherche des causes potentiellement
traitables.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Tableau 1.
Leucoencphalopathies potentiellement rversibles aprs traitement.
Plan
Introduction
Gnralits
Orientation diagnostique devant une leucodystrophie de ladulte
1
1
2
Maladie
2
2
5
5
6
6
6
7
7
7
7
9
9
9
10
Conclusion
10
Introduction
Gnralits
Le terme de leucodystrophie dcrit stricto sensu une maladie
dorigine gntique voluant de faon progressive et responsable
dun dfaut de dveloppement ou dune destruction progressive
de la myline encphalique (revues dans [1-3] ). Lapproche
diagnostique des leucodystrophies a t profondment modifie
au cours des dix dernires annes avec la dcouverte de gnes
responsables de nouvelles leucodystrophies et le dveloppement
de limagerie crbrale qui a permis lidentification de nouvelles
entits clinicoradiologiques. En raison de ces progrs et de la
quasi-disparition en pratique clinique de la biopsie crbrale
Neurologie
Test de dpistage
Dficit en MTHFR
Homocystine
Cbl C
Homocystine
Xanthomatose crbrotendineuse
Cholestanol
Aminoacidopathie
Acidurie organique
Porphobilinogne, acide d
aminolvulinique
Tableau 2.
Causes acquises de leucoencphalopathies (daprs Filley et al.
[5]).
Infectieuses
Tumorales
Vasculaires
Inflammatoires
Mtaboliques acquises
Toxiques
Orientation diagnostique
devant une leucodystrophie de ladulte
La dmarche diagnostique devant une suspicion de leucodystrophie doit toujours dbuter par la recherche de toutes les
causes acquises, potentiellement rversibles, pouvant tre
responsables dun aspect de leucoencphalopathie diffuse en
IRM. Ces causes sont trs nombreuses et peuvent tre de nature
inflammatoire, infectieuse, mtabolique acquise, paranoplasique tumorale, ou vasculaire (Tableau 2) [5]. Une fois limines
ces causes, on retient souvent par dfaut le diagnostic de
leucodystrophie. La plupart des signes neurologiques observs
au cours des leucodystrophies de ladulte sont peu spcifiques :
troubles psychiatriques, atteinte cognitive de type sous-cortical,
paraparsie spastique, ataxie crbelleuse, crises dpilepsie.
Certains dentre eux sont cependant vocateurs de quelques
tiologies et il faut sattarder la recherche dune polyneuropathie, de myoclonies du voile (maladie dAlexander), dun
nystagmus multidirectionnel (maladie de Pelizaeus Merzbacher),
dpisodes neurologiques aigus inexpliqus (Tableau 3). En
revanche, les signes extraneurologiques, lorsquils sont prsents,
ont une valeur dorientation dcisive (Tableau 3) : des kystes
osseux orientent vers une maladie de Nasu-Hakola, une ichtyose
vers un syndrome de Sjgren-Larsson ou une maladie de
Refsum, des xanthomes vers une xanthomatose crbrotendineuse, une insuffisance surrnale vers une adrnoleucodystrophie, des troubles digestifs vers une xanthomatose
crbrotendineuse, un syndrome MNGIE (mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy) ou une porphyrie aigu
intermittente. LEMG, lexamen ophtalmologique ventuellement complt par un lectrortinogramme et des potentiels
Leucodystrophies
avec neuropathie
Maladies lysosomales
Les lysosomes sont des organelles intracellulaires contenant
des enzymes dont la fonction essentielle est de dgrader des
molcules complexes afin den assurer le recyclage ou llimination. Les dficits en enzymes lysosomales sont donc essentiellement responsables de maladies de surcharge . Deux maladies
lysosomales sont responsables, chez ladulte, dune atteinte
primitive de la myline centrale et, en gnral, priphrique : la
leucodystrophie mtachromatique et la maladie de Krabbe. Par
ailleurs, un aspect de leucoencphalopathie peut sobserver au
cours de la mucolipidose de type IV ou la maladie de Fabry. Ces
maladies seront dcrites au cours des paragraphes suivants.
Leucodystrophie mtachromatique
La leucodystrophie mtachromatique, de transmission autosomique rcessive, est due un dficit en arylsulfatase A,
enzyme lysosomale implique dans la dgradation des sulfatides
qui sont des composants essentiels de la myline. La surcharge
en sulfatides est responsable dune dgnrescence oligodendrocytaire et dune dmylinisation progressives. Les formes
dbutant lge adulte reprsentent 20 % des cas et lge de
dbut peut atteindre la 7e dcennie [6, 7]. Ces formes de ladulte
dbutent le plus souvent par des troubles psychiatriques puis
apparaissent progressivement un syndrome sous-cortico-frontal,
une paraparsie spastique, une ataxie crbelleuse, des crises
convulsives, une atrophie optique, une polyneuropathie
dmylinisante souvent asymptomatique [8, 9] . Des formes
monosymptomatiques ont t dcrites, se rsumant parfois
une polyneuropathie motrice isole [10] ou un tableau psychiatrique pur sans polyneuropathie [11]. LIRM met en vidence
une leucoencphalopathie bilatrale et symtrique touchant la
substance blanche priventriculaire sus-tentorielle, prdominance frontale et pargnant relativement les fibres en U (Fig. 1).
La spectroscopie par rsonance magntique (spectro-IRM) peut
montrer une diminution du pic de N-actyl-aspartate, signe de
perte axonale progressive, ainsi quune augmentation du pic de
myo-inositol, tmoignant de la gliose ractionnelle [12].
Diagnostic et traitement
Le diagnostic repose sur le dosage de larylsulfatase A dans les
leucocytes. Ce test diagnostique nest cependant pas suffisant
car 1 2 % de la population est porteuse dun pseudodficit en
arylsulfatase A sans traduction clinique. Le diagnostic doit donc
tre confirm par la mise en vidence dune accumulation de
sulfatides dans les urines. Le diagnostic dfinitif sera confirm
par lanalyse molculaire du gne de larylsulfatase A. Le seul
traitement qui peut tre discut lheure actuelle est la greffe
de moelle osseuse qui, grce la scrtion darylsulfatase par les
macrophages provenant du donneur, permet de restaurer en
partie le dficit enzymatique [13]. Le bnfice de la transplantation est mettre en balance avec le risque de mortalit (environ
10 % pour un donneur human leucocyte antigen [HLA]compatible, 25 % pour un donneur HLA-non compatible).
Maladie de Krabbe
La maladie de Krabbe, de transmission autosomique rcessive,
est due un dficit en galactocrbrosidase responsable dune
Neurologie
Tableau 3.
Leucodystrophies : orientation diagnostique en fonction des principaux signes associs (voir abrviations sous le tableau).
Signes cliniques
Polyneuropathie
Signes neurologiques aigus : encphalopathie Porphyrie, dficit en MTHFR, CblC, aciduries organiques, cytopathies mitochondriales (MELAS), CACH
subaigu, accidents vasculaires crbraux
syndrome, Charcot-Marie-Tooth de type X, CADASIL, maladie de Fabry
(AVC ou pseudo-AVC)
Anomalies de la peau des parties molles
Myopathie
Macrocphalie
Anomalies IRM
Hypersignal des faisceaux corticospinaux
Atrophie prcoce du tronc crbral et/ou de la Xanthomatose crbrotendineuse, adrnomyloneuropathie, leucodystrophie avec lactates levs, maladie
moelle pinire
dAlexander, maladie dpts de polyglucosans, leucodystrophie avec sphrodes neuraxonaux
Perte de substance blanche (dgnrescence
kystique)
Aciduries organiques, cytopathies mitochondriales, porphyrie aigu intermittente, maladie de PelizaeusMerzbacher, CACH syndrome
Anomalies ophtalmologiques
Dpts cornens
Cataracte
Dgnrescence rtinienne
Atrophie optique
IRM : imagerie par rsonance magntique ; MTHFR : mthylne ttrahydrofolate rductase ; CACH : childhood ataxia with CNS hypomyelinisation ; CADASIL : cerebral autosomal
dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy ; MNGIE : mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy.
Lanalyse du liquide cphalorachidien peut mettre en vidence, inconstamment, une hyperprotinorachie modre mais
le diagnostic repose sur le dosage de lenzyme galactocrbrosidase dans les leucocytes ou dans les fibroblastes. Le seul
traitement pouvant tre discut est la greffe de moelle osseuse
qui peut tre efficace dans les formes dbut tardif o il existe
une activit enzymatique rsiduelle [22].
Maladies peroxysomales
Les peroxysomes sont des organelles qui jouent un rle
essentiel dans le mtabolisme des lipides. Ils interviennent
dans la dgradation ou la synthse de certains constituants
majeurs de la myline (acides gras trs longues chanes,
plasmalognes).
Elle peut mettre en jeu le pronostic vital et doit tre systmatiquement dtecte. Elle affecte 75 % des hommes et moins de
1 % des femmes htrozygotes [38] ; elle peut tre uniquement
biologique do lintrt du test ladrenocorticotrophic hormone
(ACTH). Enfin, elle peut tre isole (sans signes neurologiques
associs) dans 10 % des cas.
Adrnoleucodystrophie
Diagnostic et traitement
Adrnomyloneuropathie
Chez lhomme adulte, la forme clinique la plus frquente est
ladrnomyloneuropathie (AMN) qui reprsente 40 % environ
des formes cliniques dadrnoleucodystrophie [24]. Il sagit dune
axonopathie distale non inflammatoire touchant les fibres
longues, en particulier de la moelle pinire. Elle associe une
paraparsie spastique, un syndrome cordonnal postrieur, des
troubles urinaires, une polyneuropathie axonale ou mixte et des
troubles cognitifs discrets [24, 25]. Latteinte crbelleuse est
possible mais rare [26]. Dans prs de la moiti des cas dAMN,
des anomalies sont observes en IRM (on parle parfois dAMN
crbrale) : hypersignal symtrique des faisceaux corticospinaux
(Fig. 2), du splnium du corps calleux, de la substance blanche
parito-occipitale. Plus rarement, les lsions touchent le genou
du corps calleux et la substance blanche frontale [27, 28]. La
prsence de lsions visibles en IRM est associe lexistence de
troubles cognitifs et, constitue, surtout sil existe une prise de
gadolinium, un facteur de pronostic dfavorable dvolution
vers une adrnoleucodystrophie crbrale (ALDc) [29]. La spectroIRM peut montrer une baisse du N-actyl-aspartate et une
augmentation de la choline dans la substance blanche en
apparence normale [28, 30].
Adrnoleucodystrophie crbrale de ladulte
Aprs 10 ans, lAMN volue dans 20 % des cas vers une forme
clinique rapidement progressive appele adrnoleucodystrophie
crbrale (ALDc) [31]. Cette forme peut aussi tre inaugurale dans
3 5 % des cas [24] . linverse de lAMN, lALDc est une
affection dmylinisante caractrise par une importante
raction inflammatoire. Le tableau clinique associe des troubles
psychiatriques qui peuvent prcder de plusieurs annes
lapparition de troubles cognitifs, dune para- ou hmiparsie,
de crises dpilepsie conduisant habituellement au dcs en
quelques annes [32, 33]. LIRM met en vidence des lsions
extensives de la myline dbutant le plus souvent au niveau du
splnium du corps calleux et stendant progressivement la
substance blanche parito-occipitale. Rarement, les lsions
prdominent dans les rgions frontales. On peut observer une
prise de contraste en priphrie des plages de dmylinisation,
tmoignant du processus inflammatoire avec rupture de la
barrire hmatoencphalique. Un aspect de lsion unique,
volumineuse, pseudotumorale a t parfois dcrit au cours
Maladie de Refsum
La maladie de Refsum de ladulte est due un dficit en
phytanoyl-CoA-hydroxylase, enzyme peroxysomale implique
dans ltape initiale doxydation de lacide phytanique [41, 42].
Cette maladie associe, dans sa forme complte, une polyneuropathie axonale ou dmylinisante, une anosmie, une rtinite
pigmentaire, une ataxie crbelleuse, une hypoacousie, une
ichtyose, une hyperprotinorachie et des anomalies squelettiques (raccourcissement des 3 e et 4 e mtatarsiens et de la
dernire phalange du pouce). Une leucoencphalopathie
priventriculaire, souvent modre et asymptomatique, peut
sobserver en IRM (Fig. 3). Le diagnostic repose sur un taux
lev dacide phytanique (de 10 100 fois la normale) puis sur
le dosage de lactivit enzymatique. Un rgime pauvre en acide
phytanique, essentiellement associ des low density lipoproteins
(LDL)-aphrses peut avoir une efficacit sur la neuropathie.
Xanthomatose crbrotendineuse
Cest une maladie de transmission autosomique rcessive, due
un dficit en strol-27-hydroxylase mitochondriale, impliqu
dans la voie de synthse des acides biliaires partir du cholestrol [46, 47]. Ce bloc enzymatique conduit laccumulation dun
mtabolite peu soluble, le cholestanol et laccumulation de
cholestrol dans les tissus. Cette accumulation est en partie lie
la diminution de formation de lacide chnodoxycholique
qui inhibe normalement la cholestrol 7-a-hydroxylase, enzyme
implique dans la synthse du cholestanol.
Les symptmes dbutent en gnral dans lenfance ou
ladolescence par des troubles cognitifs (difficults scolaires,
stagnation des acquisitions), une diarrhe chronique ou des
crises dpilepsie. Une cataracte est prsente ds lenfance ou
apparat ensuite dans 90 % des cas. Entre les 2e et 4e dcennies,
le tableau clinique se complte progressivement par un syndrome pyramidal, des troubles psychiatriques et/ou cognitifs,
une ataxie crbelleuse, une neuropathie axonale ou dmylinisante, souvent infraclinique, parfois un syndrome parkinsonien [48]. Les xanthomes sont contemporains de lapparition des
troubles neurologiques et apparaissent essentiellement au niveau
des tendons achillens. Une forme spinale rvle lge adulte
par un tableau de sclrose combine de la moelle et une
cataracte a aussi t dcrite [49].
En IRM, on observe des hypersignaux en plages touchant
prfrentiellement les noyaux dentels du cervelet, les pdoncules crbelleux, la substance blanche priventriculaire, parfois
Neurologie
Diagnostic et traitement
Le diagnostic repose sur le dosage anormalement lev du
cholestanol plasmatique. Le traitement associe lacide chnodoxycholique qui diminue la formation de cholestanol en
inhibant la cholesterol 7-a-hydroxylase, un inhibiteur de
lHMG CoA rductase qui diminue la synthse du cholestrol.
Ce traitement permet de prvenir, voire damliorer les signes
neurologiques [51].
Troubles de la remthylation
de lhomocystine
Lhomocystine est un acide amin soufr produit partir de
la mthionine (Fig. 5) et qui peut tre transform en cystine
par lenzyme cystathionine b synthase (voie de la transsulfuration) ou bien tre remthyle en mthionine par
lenzyme mthionine synthase (voie de la remthylation). Cette
raction de remthylation utilise deux cofacteurs : le 5-mthyl
ttrahydrofolate et lhydroxocobalamine (vitamine B12). Deux
groupes de maladies mtaboliques peuvent tre responsables
dun trouble de la remthylation de lhomocystine [52] :
les dficits des enzymes impliques dans le mtabolisme
cellulaire de la cobalamine et dont il existe cinq types
(appels CblC, CblD, CblE, CblF et CblG) ;
le dficit en mthylne ttrahydrofolate rductase (MTHFR).
Au cours de ces maladies, lhyperhomocystinmie est en
rgle suprieure 100 M (normale < 15 M).
Quelques cas adultes de dficit en MTHFR et de troubles du
mtabolisme de la cobalamine (essentiellement CblC et CblG)
ont t dcrits. On a pu observer chez ces patients des troubles
psychiatriques de nature psychotique, une atteinte mdullaire
du type sclrose combine de la moelle ou de type paraplgie
flasque, une polyneuropathie priphrique et des lsions diffuses
de la substance blanche en IRM responsables dun aspect de
leucodystrophie potentiellement rversible sous traitement [53,
54]. On peut observer, de faon assez caractristique, surtout au
Mthionine
Ttrahydrofolate
S-adnosyl mthionine
Hydroxocobalamine
Mthionine synthase
5,10 - mthylne THF
MTHFR
5-Mthyl THF
S-adnosyl homocystine
Mthylcobalamine
Homocystine
Vitamine B6
Cystathionine bta-synthase
Cystathionine
cours du dficit en MTHFR, des pisodes dencphalomylopathie dvolution subaigu, associant cphales, syndrome
confusionnel, troubles de lquilibre, syndrome pyramidal
(paraplgie) et coma spontanment rversible.
Diagnostic et traitement
Le diagnostic des troubles du mtabolisme de la cobalamine
repose sur lhyperhomocystinmie (en gnral suprieure 100
M), lhypomthioninmie, et lexistence (dans le cas du dficit
CblC en particulier) dune augmentation de lacide mthylmalonique urinaire (la cobalamine intervient galement dans la
transformation du mthylmalonyl CoA en succinyl CoA). Le
traitement des troubles du mtabolisme de la cobalamine repose
essentiellement sur ladministration dhydroxocobalamine
intramusculaire. Le diagnostic de dficit en MTHFR doit tre
suspect devant une hyperhomocystinmie (en rgle suprieure
100 M), avec mthioninmie et folates rythrocytaires
abaisss. Il est confirm directement par la recherche de
mutations du gne de la MTHFR ou, ventuellement, par la
mesure de lactivit de la MTHFR sur leucocytes ou fibroblastes.
Le traitement, qui vise faire baisser lhomocystinmie tout en
maintenant une mthioninmie leve, associe un apport de
folates, de vitamine B12 et de btane.
Cytopathies mitochondriales
Outre les lsions des noyaux gris centraux caractristiques,
des anomalies diffuses de la substance blanche, parfois isoles,
ont t dcrites en IRM au cours de plusieurs cytopathies
mitochondriales dont le syndrome de Leber [55], le syndrome de
Kearns-Sayre [56] ou le MELAS (myopathie mitochondrialeencphalopathie-acidose lactique) [57, 58]. Le syndrome MNGIE
de transmission autosomique rcessive, li une mutation dans
le gne de la thymidine phosphorylase, est responsable dune
leucoencphalopathie diffuse habituellement asymptomatique [59]. Les autres signes qui dominent le tableau clinique sont
les troubles digestifs type dpisodes pseudo-occlusifs alternant
avec des pisodes de diarrhe. Ces troubles digestifs sont
responsables dune cachexie progressive qui met en jeu le
pronostic vital. En outre, les patients prsentent souvent une
polyneuropathie sensitivomotrice dmylinisante ou mixte [60],
des troubles oculomoteurs (ptosis, ophtalmoplgie) et une
rtinite pigmentaire. Le diagnostic repose sur le dosage de la
thymidine plasmatique anormalement lev et sur la mesure de
lactivit de la thymidine phosphorylase.
Cystine
Diagnostic et traitement
Le test de dpistage repose sur le dosage du porphobilinogne
urinaire, ventuellement complt par celui de lacide d aminolvulinique, des porphyrines, de la coproporphyrine fcale et
des dosages enzymatiques spcifiques. Le traitement de lattaque
associe larrt de tous les traitements inducteurs de la synthse
de lhme, les analgsiques, la perfusion de solut glucos et
ladministration dhme par voie parentrale.
Maladie de Pelizaeus-Merzbacher
De transmission rcessive lie lX, elle est due une
anomalie (dltion, duplication, ou mutation ponctuelle) dans
Neurologie
un
syndrome
crbelleux,
un
nystagmus
pluridirectionnel, une atrophie optique, une polyneuropathie
prdominance axonale et des troubles cognitifs. Laltration
multimodale des potentiels voqus auditifs, moteurs et
sensitifs est vocatrice du diagnostic. Bien que le gne soit
port par le chromosome X, les femmes htrozygotes peuvent exceptionnellement dvelopper la maladie lge
adulte [69]. En IRM, les altrations sont diffuses et touchent
aussi bien les fibres en U que la substance blanche priventriculaire. Lalternance de zones dhypomylinisation et de
zones normalement mylinises donne un aspect inhomogne sale de la substance blanche en IRM sur les squences
pondres en T2 (Fig. 6). En squence T1, on observe une perte
de lhyposignal physiologique de la substance blanche avec
perte du contraste entre substance blanche et substance grise.
Chez les femmes htrozygotes, on observe souvent une
atrophie corticale isole sans anomalies de la substance blanche
en IRM. Le diagnostic repose directement sur lanalyse molculaire du gne de la protine protolipidique.
Leucodystrophies
sans polyneuropathie
Leucodystrophies sus-tentorielles
Aminoacidopathies et aciduries organiques
Chez les patients adultes atteints de phnylctonurie et dont
le rgime pauvre en phnylalanine a t interrompu, il a t
dcrit, associs des phnylalaninmies trs leves, des
troubles neurologiques (syndrome pyramidal, syndrome parkinsonien, ataxie) ou psychiatriques. Une leucoencphalopathie
diffuse, souvent asymptomatique et rversible avec la normalisation des taux de phnylalanine, peut aussi tre observe
(Fig. 7) [75]. Certaines aciduries organiques comme lacidurie
glutarique de type 1 [76], lacidurie 2-hydroxy-glutarique [77],
lacidurie 3-mthylglutaconique [78] ou le dficit en 3-HMG CoA
lyase [79] peuvent se rvler lge adulte par des troubles
neurologiques (crises dpilepsie, cphales, dmence, atrophie
optique, syndrome pyramidal), associs, dans le cas de lacidurie
glutarique de type 1, une macrocphalie. LIRM montre des
Syndrome de Sjgren-Larsson
De transmission autosomique rcessive, il est d un dficit
en fatty aldehyde deshydrogenase (FALDH), enzyme implique
dans la transformation des aldhydes gras et alcools gras en
acides gras polyinsaturs. Le bloc enzymatique est responsable
dune accumulation daldhydes gras cytotoxiques et dune
modification de la composition lipidique des membranes
cellulaires. Environ 200 cas ont t recenss dans le monde. Ce
syndrome associe une ichtyose svre qui apparat au cours de
la premire anne de vie, une paraparsie spastique, un retard
mental, une dystrophie maculaire avec dpts rtiniens. Les
troubles neurologiques peuvent apparatre lge adulte [85].
LIRM met en vidence une atteinte diffuse de la substance
blanche supratentorielle prdominant dans les rgions priventriculaires [86]. Le diagnostic repose sur le dosage de la FALDH
sur culture de fibroblastes. Le zyleuton, inhibiteur de la synthse
des leucotrines, a une efficacit sur le prurit et lichtyose, mais,
en revanche, son effet sur les troubles neurologiques nest pas
dmontr.
Mucolipidose de type IV
Cest une maladie de surcharge de transmission autosomique
rcessive, caractrise par laccumulation dinclusions lysosomiales faites de matriel lipidique [87]. La maladie est due une
mutation du gne de la mucolipine, canal cationique sensible
au pH dont la fonction prcise est pour le moment non
lucide. Environ 100 patients atteints de cette affection ont t
dcrits. Dans 80 % des cas, il sagissait de juifs ashknazes. Les
signes cliniques dbutent dans lenfance et associent un retard
psychomoteur peu volutif, des troubles visuels progressifs
complexes (dystrophie cornenne, dgnrescence rtinienne,
atrophie optique) et une paraparsie spastique. Certaines formes
modres peuvent passer inaperues jusqu ladolescence, voire
lge adulte [88]. LIRM met en vidence une atrophie diffuse du
corps calleux associe une atteinte de la substance blanche
priventriculaire et une atrophie crbelleuse [89]. Le diagnostic
est orient par laugmentation de la gastrinmie secondaire
une achlorhydrie gastrique, lexistence dune carence martiale
frquente, la mise en vidence dinclusions lysosomiales
ubiquitaires caractristiques sur la biopsie de peau ou de muscle
et lexistence de fibroblastes autofluorescents en culture. Le
diagnostic dfinitif repose sur lanalyse du gne de la mucolipine. Il ny a pas de traitement connu de cette affection.
Maladie de Fabry
La maladie de Fabry, de transmission rcessive lie lX, est
due un dficit en a-galactosidase lysosomale, responsable de
laccumulation pathogne de globotriaosylcramides essentiellement dans les lysosomes des cellules endothliales [108]. Laccumulation se fait aussi, un moindre degr, dans de nombreux
autres types cellulaires expliquant latteinte multisystmique de
la maladie. Chez lhomme hmizygote, les premiers symptmes
apparaissent habituellement dans lenfance mais parfois au
cours des 2e ou 3e dcennies et associent le plus souvent des
acroparesthsies (crises douloureuses rcurrentes touchant les
extrmits, souvent dclenches par leffort, la chaleur, la fivre,
le stress) ; des angiokratomes (dilatations veineuses souscutanes localises prfrentiellement entre lombilic et les
genoux) et une hypohydrose (intolrance la chaleur). Lexamen ophtalmologique permet de retrouver une corne verticille (dpts cornens disposs en rayons de roue ), souvent
associe des dpts cristalliniens, voire une cataracte. Les
atteintes cardiaque et rnale, plus tardives, font la gravit de la
maladie. Des accidents vasculaires crbraux surviennent chez
un tiers des hommes hmizygotes et peuvent parfois tre
rvlateurs de la maladie [109, 110] . Il sagit le plus souvent
daccidents ischmiques transitoires (AIT), parfois daccidents
ischmiques constitus. Ils sont lis une atteinte des petites
artres crbrales avec, dans 20 40 % des cas, des dolichomga-vaisseaux. Dans plus de 60 % des cas, les accidents
vasculaires crbraux (AVC) intressent le territoire vertbrobasilaire et ont un caractre rcidivant [109]. En IRM, outre une
possible leucoencphalopathie vasculaire et des squelles dAIC
le plus souvent de petite taille, on peut observer, dans environ
20 % des cas, un hypersignal des pulvinars en squence T1
(signe du pulvinar) [111]. Les femmes htrozygotes prsentent
des signes attnus de la maladie : ceux-ci se limitent en gnral
une corne verticille (70 % des cas), des angiokratomes
(30 %) ou des acroparesthsies (10 % des cas). Cependant, les
accidents ischmiques ainsi que la leucoencphalopathie
priventriculaire IRM semblent aussi frquents que chez
lhomme hmizygote [109, 112].
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
Diagnostic et traitement
Le diagnostic de la maladie repose sur le dosage de lagalactosidase leucocytaire, ventuellement complt par la
recherche de globotriaosylcramides urinaires. Depuis plusieurs
annes, une enzyme recombinante est disponible pour le
traitement de la maladie de Fabry. Leffet de ce traitement a t
dmontr sur latteinte cardiaque et rnale. Toutefois, leffet sur
la prvention des AVC reste dterminer.
Conclusion (Fig. 9)
La dcouverte dune leucoencphalopathie dorigine inexplique est devenue une situation relativement frquente avec
10
[10]
[11]
[12]
[13]
11
12
F. Sedel (frederic.sedel@psl.ap-hop-paris.fr).
Fdration des maladies du systme nerveux, centre de rfrence des maladies lysosomales expression neurologique, Groupe hospitalier Piti-Salptrire,
AP-HP, 47, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sedel F. Leucodystrophies de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-066-A-70, 2007.
Neurologie
Iconographies
supplmentaires
Vidos /
Animations
Documents
lgaux
Information
au patient
Informations
supplmentaires
Autovaluations
13