UNIVERSIDAD AUTNOMA DE

SINALOA
Facultad de Medicina

ENFERMEDADES DE
TRANSMICION SEXUAL
Ginecologa
Dr. Luis A. Gonzlez Garca
EQUIPO 7
GUTIERREZ HERRERA MARIA CRISTINA
IBARRA ZTONE KAREN AIDA
LEON LEYVA IVONNE CAROLINA
LEYVA CERVANTES DIEGO MISAEL

Culiacn Sinaloa, Noviembre del 2014

ENFERMEDADES DE TRASMISIN SEXUAL

SIFILIS
El microorganismo causal es treponema pallidum. Las abrasiones diminutas en la
mucosa vaginal constituyen una va de entrada para la espiroqueta. La eversin
del cuello uterino, hiperemia y friabilidad incrementan el riesgo de trasmisin.
El periodo de incubacin tiene un periodo de 3 semanas (90dias) lo que depende
de factores relacionados con el hospedador y el tamao del inculo.
Las etapas de la sfilis comprenden sfilis primaria, secundaria y latente incipiente.
El feto adquiere la sfilis por varias vas. Las espiroquetas cruzan la placenta y
producen infeccin congnita. La infeccin neonatal puede presentarse tras el
contacto con las espiroquetas por medio de lesiones en el parto o a travs de las
membranas. la poblacin con alto riesgo de infectarse son las embarazadas
jvenes de baja situacin socioeconmica, drogadictas (cocainmanas) y aquellas
con un comportamiento sexual promiscuo. Se Tras el contagio, la espiroqueta
alcanza los ganglios linfticos regionales, y de ah llega a la sangre con
diseminacin de la infeccin.
Transmisin vertical
La infeccin llega al feto por la sangre o por contacto directo con lesiones en canal
de parto. Los abortos previos a las 12 semanas son excepcionales. Cuanto ms
reciente es la infeccin ms fcil es que se transmita al feto (100% en sfilis
primaria y secundaria).
Infeccin fetal
Puede condicionar un aborto tardo, hepatoesplenomegalia, placentomegalia,
anemia, trombocitopenia, ascitis, hidropesa fetal no inmune, muerte intrauterina o
neonatal, RCIU y partos prematuros. La les congnita se caracteriza por lesiones
seas, dentarias, dermatolgicas, hidrocefalia y retraso mental.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La sfilis prenatal puede causar parto prematuro, bito e infeccin neonatal.
La sfilis materna en cualquier etapa puede producir infeccin fetal pero por el
riesgo guarda una relacin directa con la densidad de espiroquetas en la madre.
Se clasifica en etapas segn las manifestaciones clnicas y la duracin de la
enfermedad:

La sfilis primara se diagnostica por el chancro caracterstico que aparece en el

lugar de la inoculacin. Suele ser indoloro con un borde elevado, eritemaso y firme
y una base lisa.
Puede presentarse una lifadenopata no purulenta, se resuelve en forma
espontnea en 2 a 8 semanas, aun sin tratamiento.
La sfilis secundaria se diagnostica cuando la espiroqueta se disemina y afecta
mltiples rganos y sistemas. Las manifestaciones aparecen 4 a 10 semanas
despus de que aparece el chancro y consisten en anomalas dermatolgicas
hasta en el 90% de las mujeres. Fiebre, malestar general, anorexia, cefaleas,
mialgias y artralgias.
La sfilis latente aparece cuando no se trata la sfilis primaria o secundaria. Se
caracteriza por pruebas serolgicas reactivas pero manifestaciones clnicas
resultas.
DIAGNOSTICO

Examen de campo oscuro y las pruebas de anticuerpo fluorescente directo

de los exudados de la lesin.
Pruebas VDRL y RPR

TRATAMIENTO: Penicilina G parenteral, tratamiento de eleccin

GONORREA
Causada por el diplococo gran negativo, N. gonorrhoeae, que atrae a los PMN y
suele provocar una secrecin mucopurulenta.. se transmite por va sexual y el
neonato puede adquirirla a su paso por el crvix infectado, ocasionndole oftalma
gonoccica. La bacteria infecta el aparato genital bajo y los primeros sntomas
aparecen a los 2 a 5 das de exposicin, incluyen frecuencia urinaria, disuria y una
secrecin vaginal purulenta. El 50% de pacientes infectadas son asintomticas o
presentan sntomas leves. La EIP aguda es la secuela grave ms frecuente en la
gonorrea.
En la mayora de las embarazadas est limitada al aparato genital inferior (cuello
uterino, uretra, glndulas peri uretrales y vestibulares).
Parto prematuro, desprendimiento prematuro de membranas, corioamnionitis,
Infeccin puerperal son ms frecuentes en infectadas por Neisseria gonorrhoeae
en el parto.

FACTORES DE RIESGO:
Edad > 25 aos, infeccin gonoccica previa, otras enfermedades de trasmisin
sexual, prostitucin, parejas sexuales mltiples, uso de drogas y uso inconstante
de condn.
TRATAMIETO
Cefriaxona 125 mg va IM
Cefixima 400 mg VO
Espectinomicina 2 g Va IM
INFECCIONES POR CHLAMYDIA
Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada que tiene varios
serotipos, gran negativa que acta como parasito energtico (no genera ATP). Es
especifica de los humanos. Afecta mas frecuentemente a los adolescentes y
adultos jvenes (25-45 aos) en pases industrializados. La base de esta
asociacin parece deberse a la mayor exposicin columnar endocervical que
aparece en estas edades. El mayor impacto de la infeccin se produce en el
sistema reproductor femenino, produciendo cervicitis, endometritis, salpingitis,
uretritis y bartolinitis. Siendo el endocervix el reservorio mas importante.
Enfermedad infecciosa que se notifica con ms frecuencia en USA.
Existe trasmisin vertical a 30 % a 50% de los recin nacidos por va vaginal de
las mujeres infectadas. La trasmisin perinatal a los recin nacidos puede
ocasionar neumona y c. trachomatis es la causa infecciosa de oftalma neonatal
que ms a menudo se puede identificar. Sntomas tras un periodo de incubacin
de 2 a 3 semanas, la clnica, cuando existe consiste en la secrecin mucosa o
mucopurulenta cervical. El cuello se encuentra inflamado, eritematoso,
edematoso, friable.
DIAGNOSTICO
Se establece por cultivo o NAAT, deteccin de antgeno mediante fluorescencia
directa, enzimoinmunoanalisis EIA, PCR.
TRATAMIETO
Azitromicina es el tratamiento de primera lnea
TUBERCULOSIS GENITAL.
Causada por M. tuberculosis. Aproximadamente un 10% de las pacientes con
tuberculosis pulmonar desarrollan tuberculosis genital. Se produce la infeccin
genital cuando el M. tuberculosis se disemina por el torrente sanguneo desde un
foco pulmonar hasta las trompas. La extensin directa desde la trompa afecta a
varios lugares: el peritoneo plvico, el ovario, el endometrio y el crvix. Sus formas
clnicas son la tuberculosis genital latente, salpingitis tuberculosa y peritonitis

tuberculosa. El diagnstico se hace porque las pacientes con tuberculosis genital

suelen referir antecedentes de tuberculosis pulmonar. Los sntomas ms
frecuentes son esterilidad y dolor plvico, as como deterioro de la salud y
problemas menstruales. La prueba de tuberculina es importante, as como la
biopsia endometrial, cultivos de sangre menstrual, etc. El tratamiento inicial consta
de 4 frmacos utilizados durante 2 meses: rifampicina, isoniazida, pirazinamida y
etambutol. Seguido de un tratamiento de mantenimiento a base de isoniazida y
rifampicina por 4 a 7 meses.
VIRUS DEL HERPES SIMPLE
Es una de las ETS ms frecuentes.
En 59% de los casos esta ocasionada por el tipo 2 y el 41% por el tipo 1,
afectando reas genitales, sacra y extremidades.
El HSV 2 se recupera casi de manera exclusiva de los genitales y suele trasmitirse
por contacto sexual. Casi todas las recidivas son secundarias (mas del 90%). Hay
una gran cantidad de homologa en la secuencia de DNA entre los dos virus y la
infeccin previa con un tipo atena una infeccin primaria con el otro tipo.
La trasmisin neonatal es por 3 vas:
Intrauterina en 5 %
Perinatal en 85%
Posnatal en 10%
El feto se infecta por el virus eliminado del cuello uterino o de la porcin inferior del
aparato genital. Invade el tero despus de la rotura de membrana o es trasmitido
por contacto con el feto en el parto. La tasa de trasmisin es de uno en 3200 a uno
en 30 000 partos.
El herpes neonatal es causado por HVS 1 y HSVS 2 aunque predomina la
infeccin por HVS 2.
El riesgo de infeccin neonatal guarda relacin con la presencia de HVS en el
aparato genital, el tipo de HVS, los procedimientos obsttricos con penetracin
corporal y la etapa de la infeccin materna.
El virus se une a los recetores de las clulas de la piel o de la mucosa y se
multiplica en el ncleo. El virus se difunde a los ganglios linfticos regionales y
estables en los ganglios nerviosos sensoriales: tras diferentes estmulos puede
reactivarse y llegar a producir un cuadro clnico de menor intensidad que la
primoinfeccion.

MANIFESTACIONES CLNICAS
1. Primer episodio primario: describe los casos en los cuales se asla HVS 1 o
2 de las secreciones genitales ante la falta de anticuerpos contra HVS 1 o
2. El periodo de incubacin tpico de 2 a 10 das puede ir seguido de una
presentacin caracterstica que se manifiesta por erupcin papulosa con
prurito o sensacin de hormigueo, que luego se vuelve dolorosa y vesicular.
Mltiples lesiones valvulares y perineales pueden experimentar
coalescencia y la adenopata inguinal puede ser grave. La afectacin
cervicouterina es frecuente pero no siempre se manifiesta clnicamente.
2. El primer episodio no primario: se diagnostica cuando se asla HSV en
mujeres que solo tienen presente el otro anticuerpo contra HSV en el suero.
Se caracterizan por menos lesiones, menos manifestaciones sistmicas,
menos dolor y una duracin ms breve de las lesiones, as como la
diseminacin del virus.
3. La enfermedad por reactivacin: se caracteriza por el aislamiento de HSV 1
o 2 del apto. Genital de las mujeres con los mismos anticuerpos serotpicos.
Durante el periodo de latencia en el cual las partculas vricas residen en
ganglios nerviosos, la reactivacin es frecuente y mediada por estmulos
variables pero no bien comprendidos.
Se denomina infeccin recidivante y produce la diseminacin del herpes
virus. Lesiones ms escasas en nmero y menos hipersensibles y
diseminan el virus por periodos ms breves (2 a 5 das) que las producidas
por infeccin primaria. Es caracterstico que reaparezca en los mismos
lugares.
La infeccin en el recin nacido puede manifestarse de diversas maneras. Puede
estar circunscrita al ojo o a la boca en casi el 35% de los casos. Se observa
afectacin del SNC con encefalitis en 30% de los casos. Se descubre la
afectacin diseminada de mltiples rganos importantes en 25%. La infeccin
diseminada tiene una tasa de mortalidad cercana al 30%.
Clnica de la infeccin materna
El VHS-1 produce infecciones orolabiales y oculares (situadas por encima de la
cintura), y slo en el 15% produce el herpes genital; la primoinfeccin suele
producirse durante la infancia y es asintomtica en el 90%. El VHS-2 produce
infecciones por debajo de la cintura, principalmente el herpes genital y slo 15%
del orolabial, la primoinfeccin se produce a partir del inicio de las relaciones
sexuales y es sintomtica. La incidencia de herpes genital es del 1-2% de la
poblacin general entre los 15 y 29 aos.
-Diagnstico de la infeccin materna

Ante la sospecha clnica de una infeccin de herpes orolabial o genital debe

realizarse diagnstico por aislamiento del virus del contenido de las lesiones y
utilizar el PCR. La serologa es importante debido a su importante valor predictivo
negativo. La repercusin fetal depender de si se trata de una primoinfeccin
(sndrome general infecciso, hepatitis aguda, seroconversin entre dos
determinaciones al inicio de las lesiones y al cabo de 15 das) o una reactivacin
(historia previa de herpes).
-Repercusin fetoneonatal
La primoinfeccin de la localizacin orolabial es muy rara. La infeccin fetal slo
se produce en casos de viremia materna si la infeccin primaria se produce antes
de la semana 20, se ha descrito riesgo de aborto en un 15-20%, no se han
descrito embriopatas ni patologa obsttrica.
En la localizacin genital, el riesgo fetal en la primoinfeccin depender del
momento de la gestacin en que se produzca. Antes de la semana 20 el riesgo de
aborto es tres veces mayor, la embriofetopata es excepcional. El cuadro consiste
en lesiones del SNC y cutneas en el 92%, mortalidad neonatal en el 30% y
secuelas neurolgicas en el 90%. Despus de la semana 20 se asocia a riesgo de
prematuridad, infeccin herptica (ascenso del virus o exposicin durante el parto)
y sepsis herptica neonatal (elevada morbimortalidad).
En los casos de reactivacin no hay riesgo de embriofetopata, la posibilidad de un
herpes neonatal es del 2-5%. Debido a una excrecin del virus por las secreciones
menos cuantiosa y duradera, as como la relativa proteccin de los Acs maternos
sobre la propia enfermedad y sobre el neonato.
La nica conducta clnica que se considera razonable es realizar cesrea solo en
aquellos casos en los que hay lesiones activas en el momento del parto, ya que
sta tiene un efecto protector que es independiente del nmero de horas de bolsa
rota. En los casos de lesiones activas en das anteriores al parto, ante de la rotura
de membranas, debe realizarse diagnstico por cultivo o tcnicas rpidas e
indicar la cesrea si el resultado es positivo.
Diagnstico de la infeccin-afectacin fetal
El diagnstico prenatal se limita al estudio de sangre fetal obtenida mediante
cordocentesis en los casos de primoinfeccin antes de la semana 20, valorando el
riesgo-beneficio para cada caso individual. Debe aplicarse el protocolo de estudio
por el estudio de IgM total e IgM especfica, cultivo del virus y anlisis de signos
indirectos hematolgicos. Tambin puede sospecharse con el antecedente clnico
de primoinfeccin antes de la semana 20 con signos ecogrficos.
DIAGNOSTICO
Pruebas virolgicas se llevan a cabo en una muestra de lesin mucocutnea, se
prefiere el cultivo celular.
Pruebas ELISA o inmunoanlisis

TRATAMIENTO
Aciclovir fanciclovir, valaciclovir se usan para tratar el herpes genital durante el
primer episodio en pacientes no embarazadas.
Las que tienen infeccin por HVS grave o diseminada reciben Aciclovir
intravenoso en dosis de 5 a 10 mg/kg c/8 h durante 2 a 7 das hasta que se
observe mejora clnica., seguido de un tratamiento antivrico oral para completar
por lo menos 10 dias de tratamiento total.
Las mujeres con HSV activo pueden amamantar a su bebe si no tienen lesiones
mamarias por HSV activas.
CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Se transmite de persona a persona. Se ha aislado en saliva, orina, semen, leche
materna, secreciones vaginales y cervicales. La primoinfeccin suele contraerse
durante el primer ao de vida, pero hay un segundo pico al iniciarse las relaciones
sexuales. La clase socioeconmica baja y la falta de higiene son factores de
riesgo.
-Clnica en el adulto
La primoinfeccin esa asintomtica en el 90%, pero puede manifestarse como un
sndrome mononuclesico o gripal con fiebre, mialgias, leucocitosis, linfocitosis y
alteracin de las pruebas hepticas. Pasada la primoinfeccin permanece latente
en el interior de los leucocitos, pudiendo reactivarse posteriormente. La
reactivacin es casi siempre asintomtica, pero en ella se produce viremia. Los
factores de riesgo de enfermedad durante el embarazo son la clase social alta, por
su menor tasa de inmunidad, el contacto con nios, la inmunodepresin y la
adiccin al tabaco u otras drogas.
-Diagnstico de la infeccin materna y definicin del grupo de riesgo de infeccin
fetal
El diagnstico de la infeccin materna puede realizarse a partir del estudio de
manifestaciones clnicas, aunque este hecho es excepcional. El mejor marcador
serolgico de riesgo fetal es el estudio de avidez de IgG, una avidez alta (>30%)
indica una infeccin antigua que puede reactivarse y una baja (<30%) indica una
infeccin reciente en la que es necesario estudiar al feto.
-Repercusin fetoneonatal
Es la causa ms frecuente de infeccin intrauterina. Durante el primer y segundo
trimestre se asocia con aumento de la tasa de abortos, aunque por sus
caractersticas de crecimiento lento tiende a provocar con mayor frecuencia
aparicin de defectos congnitos. La infeccin congnita puede producirse en la
primoinfeccin o reactivacin y el paso transplacentario puede tener lugar en
cualquier poca del embarazo. El peor pronstico corresponde a la primoinfeccin
durante el primer trimestre. Los efectos fetales son secundarios a la disminucin
del nmero total de clulas en determinados rganos, vasculitis que puede

persistir en el periodo neonatal y la formacin de complejos inmunes. Los efectos

perinatales son hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia, trombocitopenia,
petequias, anemia hemoltica, RCIU, microcefalia, ventriculomegalia, atrofia
cortical cerebral, retraso psicomotor, coriorretinitis, atrofia ptica, calcificaciones
intracraneales, anomalas dentales y neumonitis. En el 90% es asintomtico al
nacer y las lesiones se presentan posteriormente, las ms frecuentes son la
sordera uni o bilateral, alteraciones visuales y retraso psicomotor.
-Diagnstico de infeccin-afectacin fetal
Debe sospecharse la etiologa infecciosa ante la presencia de ventriculomegalia,
hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones intracerebrales, hepatoesplenomegalia,
intestino hiperrefringente e hidropesa fetal (se asocia con la gravedad del cuadro).
Cuando se detecta un signo ecogrfico o a partir de un cuadro clnico materno,
deber realizarse la confirmacin de la enfermedad materna y despus de la
semana 18 realizar una amniocentesis durante el primer y segundo trimestre, en la
segunda mitad del embarazo debe esperarse 6 semanas porque este es el tiempo
terico para el establecimiento de una infeccin de la madre al feto.
Posteriormente realizar PCR al lquido amnitico. Tambin por cordocentesis se
puede obtener IgM anti-CMV, anti-hsp70 (gravedad), descenso del cociente CD
4+/CD8+ e incremento de HLADR+CT3+ y la trombopenia.

CHANCROIDE
Haemophilus ducreyi puede causar lceras genitales dolorosas no induradas,
denominadas chancros blandos que a veces se acompaan de linfadenopata
inguinal purulenta dolorosa. Ulcera genital dolorosa de margen excavado irregular
y borde sobreelevado

Periodo de incubacin de 4 a 10 das

Vescula pustulosa en vulva, vagina o crvix
Haemophilus ducreyi( bacteria Gram -)
Lesin hipersensible que produce secrecin espesa y ftida
Puede desarrollarse racimos de lceras

TRATAMIENTO:
Azitromicina en dosis de 1 g por VO en una sola dosis
Eritromicina base en dosis de 500 mg VO 3 veces/da/7 das
Cefriaxona 250 mg nica dosis IM

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Pequeos virus de ADN circular de 8000 pares de bases de longitud envueltas de
una cubierta proteica por dos molculas estructurales (L1 y L2).La infeccin por el
VPH, es la infeccin de transmisin sexual ms frecuente, se han identificado ms
de 30 tipos que infectan la regin genital. La presentacin clnica habitual son los
condilomas, pero generalmente es una infeccin subclinica. El VPH es un factor
esencial en la carcinognesis de cncer de crvix, segundo en frecuencia entre las
mujeres en la poblacin mundial.
Las verrugas genitales externas mucocutneas suelen ser causadas por HPV de
tipo 6 y 11, pero tambin pueden ser causadas por HPV de riesgo oncgeno
intermedio y alto.
VERRUGAS GENITALES EXTERNAS
Por motivos desconocidos las verrugas genitales aumentan de nmero y de
tamao durante el embarazo. La aceleracin de la replicacin vrica por los
cambios fisiolgicos del embarazo podra explicar el crecimiento de lesiones
perineales y la evolucin de alguna neoplasia cervicouterina.
Estas lesiones a veces aumentan de tamao y llenan la vagina o cubren el perineo
por lo que es difcil el parto vaginal o la episiotoma.
TRATAMIENTO
Se orienta a reducir al mnimo la toxicidad del mismo para la madre y el feto y a
reducir el volumen de las verrugas genitales sintomticas.
cido tricloroactico o dicloroactico en sol. Al 80 a 90% aplicado en forma tpica
una vez a la semana en esquema eficaz para las verrugas externas.
Crioterapia, ablacin con lser o escisin quirrgica.

VAGINOSIS BACTERIANA
Es la causa ms prevlete de leucorrea y flujo maloliente y se a definido como una
alteracin en el equilibrio bacteriano vaginal, donde la concentracin de
microorganismos se multiplica por 100, resultando la relacin de
aerobios/anaerobios 1/1000.es una mala distribucin de la microflora vaginal
normal. Se reduce el nmero de lactobacilos y especies desarrolladas en exceso
de bacterias anaerobias como gardnerella vaginalis, mobiluncus y algunas
especies de bacteroides. Durante el embarazo se relaciona con parto prematuro.
Se estima que afecta 1 de cada 3 mujeres, asociado a mltiples parejas sexuales,
duchas vaginales, portar un DIU, ser obesa y por perdida de lactobacilos vaginales
por cualquier cosa. El 80% de las mujeres afectadas son asintomticas, en
general la presencia de leucorrea blanco-grisacea, con olor a pescado, ms
intenso despus del coito, no hay disuria, ni dispareunia, , ni prurito ya que no hay
inflacin tisular.

Diagnostico: 3 de los siguientes criterios; 1.leucorrea blanca-grisacea, 2.

Presencia de clulas clave en fresco o citologa cervico-vaginal (mayor del 20%
del frotis), 3 pH vaginal 4.5, 4. olor a pescado despus de aadir KOH l 10%.
El tratamiento se reserva para las mujeres sintomticas, que por lo general
refieren una secrecin con olor a pescado. El tratamiento preferido es con
metronidazol, 500 mg dos veces por da por VO/7 das.
TRICONOMICOSIS
Trichomomas vaginalis puede identificarse durante la exploracin prenatal hasta
en 20% de las mujeres. La vaginitis sintomtica es mucho menos frecuente y se
caracteriza por una leucorrea espumosa con prurito e irritacin. Las triconomas se
demuestran con facilidad en las secreciones vaginales en fresco con
microorganismos flagelados de forma de pera, mviles que son un poco ms
grandes que los leucocitos. La tricomoniasis vaginal durante la gestacin se ha
asociado a ruptura prematura de membranas, parto pretermino o bajo peso al
nacer. Su tratamiento durante la gestacin, adems de mejorar los sntomas,
puede reducir la afeccion pulmonar y genital del recin nacido.
El metronizadol es eficaz para erradicar T. Vaginalis administrado por VO en una
sola dosis de 2g. Cruza la placenta y entra en la circulacin fetal.
CANDIDOSIS
Candida albicans se puede identificar mediante el cultivo de secreciones vaginales
durante el embarazo en casi 25% de las mujeres. La colonizacin asintomtica no
necesita tratamiento pero el microorganismo a veces produce una secrecin muy
abundante e irritante con una valvula pruriginosa, hipersensible y edematosa. Se
administra el tatamiento eficaz con una serie de cremas de compuestos azlicos
que comprenden butoconazol al 2%, clotrimazol al 1%, miconazol al 2% y
terconazol al 0.8%. se recomienda el tratamiento tpico aunque en general se
consideran inocuos los compuestos azlicos orales.
SIDA
En el mundo subdesarrollado la infeccin por VIH progresa a SIDA con la
gestacin, en cuanto a los resultados perinatales se relaciona con una mayor
incidencia de parto prematuro, bajo peso, RCIU y mortalidad. En pacientes no
tratadas, un bajo porcentaje de CD4 se convierte en un factor de riesgo
adicional.
Manejo de la gestacin en la mujer con VIH
Gestacin

Determinacin de anti-VIH al inicio de la gestacin y repetirla en caso de

conductas de riesgo.
Informar riesgos y beneficios del tratamiento, para que pueda escoger entre la
interrupcin voluntaria del embarazo.
Identificar consumo de txicos.
Estudio de otras patologas asociadas.
Prevenir infecciones oportunistas y proporcionar vacunas necesarias.
Si existe un alto riesgo de cariotipo alterado, valorar la posibilidad de realizar
una amniocentesis si sigue el tratamiento. Debe evitarse la biopsia de corion.
Administrar tratamiento para reducir carga viral a lmites indetectables.
Analtica seriada para el estudio inmunolgico y para descartar toxicidad del
tratamiento.
Prevencin de la prematuridad y el RCIU.
Controles obsttricos habituales.
Parto
Si no se dispone de la serologa, se debe ofrecer el test de deteccin rpido de
urgencias.
Reducir exposicin a sangre o secreciones contaminadas.
Tratamiento con zidovudina (ZDV), adems de la terapia antirretroviral habitual.
-Madre: Continuar o cesar tratamiento, dependiendo de estado inmunolgico.
-Recin nacido: Administrar profilaxis antirretroviral, lactancia artificial.
Aspectos concretos sobre el manejo en la gestante VIH+
Diagnstico prenatal: Se debe ofrecer un test de screening ptimo en el primer o
segundo trimestre, en caso de que sea positivo, para descartar una
cromosomopata se realiza un cariotipo fetal con una amniocentesis.
Test de OSullivan: En aquellas que reciben inhibidores de la proteasa, se repite a
las 24-28 semanas.
Tratamiento con metadona: Nevirapina, efavirenz e inhibidores de la proteasa
(excepto el indinavir), generan sndrome de abstinencia en mujeres que estn bajo
este tratamiento.
Monitorizacin de la toxicidad de los antirretrovirales: Analticas seriadas segn los
frmacos, toxicidad heptica durante los 2 primeros meses, de 2-4 semanas.
Durante el tercer trimestre se controlar mensualmente o ante la aparicin de
sntomas. En caso de acidosis lctica se suspende el tratamiento.
Carga viral: Se determinar previamente al inicio del tratamiento, a las 4 semanas
y al mes hasta que sea indetectable. Despus cada 3 meses y a las 34-36
semanas.
CD4: Se determinar cada trimestre en cifra absoluta.
Tratamiento antirretroviral durante la gestacin

Debe de ser siempre individualizado y en busca de una carga viral plasmtica

indetectable. Los criterios de inicio son: CD4 <350 cel/ml o ARN VIH > 35 000
copias. La monoterapia puede considerarse en mujeres con carga viral <1000
copias, siempre que esta consista en ZDV.
Antirretrovirales y transmisin vertical: El nico frmaco que ha mostrado una
disminucin en la transmisin vertical hasta en un 67% es la ZDV.
Inhibidores de la transcripatasa inversa nuclesidos (ITIN): Los menos txicos son
ZDV y lamiduvina, atraviesan la placenta, pero no se ha demostrado
teratogenicidad. Tienen afinidad por la ADN polimerasa mitocondrial y pueden
producir
disfunciones
mitocondriales,
manifestndose
con
miopata,
cardiomiopata, neuropata, acidosis lctica, pancreatitis o esteatosis heptica.
Esta toxicidad suele ser reversible al parar el tratamiento, y se relaciona con
ingesta de larga evolucin. Los cuadros clnicos pueden confundirse con el
sndrome de HELLP o la esteatosis heptica (varias semanas con nausea, vmito,
dolor abdominal y disnea), se debe solicitar una gasometra que mostrar una
acidosis lctica con niveles elevados de cido lctico en sangre.
Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos nuclesidos (ITINAN):
Atraviesan la placenta, la neviparina (NVP) es el ms seguro, el efavirenz y
delavirdina se deben reservar para el final del embarazo debido a efectos
teratgenos. El efecto secundario ms frecuente es el rash cutneo y la
hepatotoxicidad.
Inhibidores de la proteasa (IP): El paso transplacentario es mnimo, el ms
utilizado es el nelfinavir. Favorecen alteracin en el metabolismo de los
carbohidratos (riesgo de DM gestacional).
Resistencia a los antirretrovirales: En caso de persistencia o rebote de la viremia,
por lo que se recomienda su estudio en aquellas con viremia detectable.
Prevencin y tratamiento de las infecciones oportunistas: Para Pneumocistis
carinii, Micobacterium tuberculosis, Avium complex y Toxoplasma gondii. Las
vacunas de la hepatitis B, influenza y neumococo se darn cuando la carga viral
sea indetectable.
Efecto de los antirretrovirales sobre los resultados perinatales
Hasta el momento no existen estudios que prueben alteraciones perinatales.
Protocolo de tratamiento antirretroviral
Gestantes no tratadas anteriormente: Iniciar a partir de las 14 SDG con
ZDV y NVP o un IP. ZDV intraparto y al recin nacido por 6 semanas.
Gestantes tratadas previamente: Se continua igual o se combina con
efavirenz o delavirdina. En caso de suspenderlos durante el primer
trimestre, se reintroducen en las 14 SDG. ZDV intraparto y al recin
nacido por 6 semanas.

Va del parto
Cesrea: En las 37-38 SDG, si no usaron el tratamiento antirretroviral
durante la gestacin, la carga viral preparto es >1000 copias/ml,
inmunodeficiencia CD4 <200, previsin de parto largo o RPM adems de
malas condiciones obsttricas y prematuridad.
Parto vaginal: En el resto de los casos.
-Protocolo de actuacin en situaciones concretas
Gestante a trmino que se presenta con membranas amniticas rotas: Se
debe saber el tiempo de la rotura, valor de la carga viral y progresin del
parto.
RPM <32 SDG: Conducta expectante, terapia antirretroviral combinada,
inicio de ZDV.
Amenaza de parto prematuro: Manejo tocoltico sin interrumpir
antirretrovirales, considerar carga viral para va de parto.
Madurez pulmonar: No deber realizarse amniocentesis tarda.
Mujer en trabajo de parto con serologa VIH desconocida: Test urgente, si
es positivo se inicia la terapia antirretroviral, y despus tambin al recin
nacido con triple terapia.
Recin nacido de madre seropositiva que no ha recibido tratamiento: Iniciar
tan pronto como sea posible ZDV por 6 semanas.
Control intraparto y postparto
Perfusin IV de 2 mg/ kg inicial + 1 mg/kg/h de ZDV una vez iniciado el trabajo de
parto y 3-4 horas antes de una cesrea combinada con antibitico. La estavudina
debe suspenderse. En caso de escaso control de enfermedad o diagnstico al
momento del parto administrar nevirapina 200 mg v.o. dosis nica junto con la
ZDV. No debe realizarse amniorrexis artificial, pruebas de bienestar fetal
invasivas, instrumentacin del parto y episiotoma. Se debe evitar el midazolam y
ergticos en quienes consumen IP. Se debe lavar al recin nacido antes de
cualquier maniobra invasiva (inyeccin de vitamina K). Deber inhibirse la
lactancia y se dejara al recin nacido con ZDV por 6 semanas.
Contracepcin
Uso de preservativo. La nevirapina, ritonavir, nelfinavir, rifampicina, rifabutina y
amprenavir disminuyen niveles de estradiol de anticonceptivos orales. En aquellas
sin inmunosupresin severa se puede emplear el DIU.

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