Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
PARTEA GENERALA
I.1 Coloana Vertebrala
I.1.1 Vertebrele Lombare
I.1.2 Discurile Intervertebrale
I.1.3 Nervul Sciatic (l4 - S3)
I.1.4 Muschii Gambei
I.1.5 Muschii Piciorului
I.1.6 Bilantul Articular
I.1.7 Bilantul Muscular
II. HERNIA DE DISC
II.1 Partea Generala
II.2 Clasificare
II.3 Etiopatogenie
II.4 Simptomatologie
II.5 Hernia De Disc Lombara
II.6 Explorari Cu Substante De Contrast A Discopatilor Vertebrale
II.7 Discografia Lombara
II.8 Clinic
II.9 Obiectiv
II.10 Forme Clinice
II.11 Examene Paraclinice
II.12 Diagnostic
II.13 Afectiuni Vertebrale
III. TRATAMENT
III.1 Tratamentul Conservator
III.2 Tratamentul Medicamentos
III.3 Tratamentul Fizioterapeutic
III.4 Masaj
III.5 Tratament Ortopedic
III.6 Tratamentul Chirurgical
III.7 Status - Ul Postlaminectomie Lombara
III.8 Tratamentul Paraliziei De Nerv Sciatic
III.9 Tratamentul Recidivelor
IV. PARTEA SPECIALA
V. REZULTATE OBTINUTE
VI. CONCLUZII
VII. BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Motto: S ajui individul i acesta bolnav sau sntos s-i afle calea spre sntate sau
recuperare, s ajui individul fie bolnav sau sntos s-i foloseasc fiecare aciune pentru a
promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca acesta s aibe tria, voina sau cunoaterea
necesar pentru a o face i s acioneze n aa fel nct s-i poarte de grij singur ct mai
curnd posibil
Virginia Hendersen
I. PARTEA GENERAL
COLOANA VERTEBRAL
1.1. Vertebrele lombare
Rahismul lombar ocup poriunea bazal a conului superior osos al organului axial,
ceea ce face ca solicitrile mecanice n statica i dinamic s fie mai mari la acest nivel.
Componenta osoas a rahisului lombar este reprezentat de cele 5 vertebre lombare
care prezint caractere regionale specifice, iar prima i a cincea sunt caractere speciale.
Caracterele regionale ale vertebrelor lombare
Corpul vertebral e cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale rahismului.
Diametrul transversal al corpului vertebral depete evident diametrul auto-posterior, i
lame imediat sub apofiza articular superioar, apare cte o depresiune numit foset digital,
ca la vertebre sacrale.
Apofizele costiforme sunt de obicei mai scurte, mai groase i mai unite cu pendiculul
cu care se formeaz o mas comun. Pe vrful lor se prinde ligamentul iliolombar i
ligamentul sacro-vertebral bichat.
Apofizele articulare sunt aezate mediosagital, cele inferioare fiind mai laterale ca cele
superioare.
Gaura vertebral crete dimensional fa de celelalte vertebre lombare i are forma
unui triunghi echilateral cu unghiuri rotunjite.
1.2. Discurile intervertebrale
Generaliti:
Aceste formaiuni sunt aezate ntre feele de contact ale corpului vertebral la nivelul
rahismului articulat. Ele sunt n numr de 23, primul gsindu-se ntre axis i cea de-a 3-a
vertebr cervical, iar ntre corpul celei de a-5-a vertebr lombar i faa articular a bazei
sacrului.
n general, la fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se muleaz
n spaiul intervertebral prin comprimarea sa de ctre suprafeele articulare. Datorit acestui
fapt, poriunea mijlocie a discului este mai bombat, iar circumferina apare pe faa anterioar
i pe feele laterale ale vertebrelor n forma unei benzi transversale. Marginea posterioar a
circumferinei discului este uor scobit i rspunde canalului rahidian. Pe faa anterioar a
circumferinei discului intervertebral se prinde ligamentul vertebral longitudinal. n schimb,
pe faa posterioar a circumferinei sale, deci n canalul vertebral, ligamentul vertebral,
longitudinal posterior ader foarte puin de circumferinele discului, favoriznd astfel
hernierea nucleului pulpos n canalul rahidian.
nlimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia acestuia
nlimea este variabil, depinznd de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale. Astfel n
regiunea lombar discul este mai nalt( 10-12 mm la nivelul celei de a 3-a i a 4-a vertebr
lombar).
Date fiziopatologice ale discului intervertebral
cror solicitri devin externe. Mecanica coloanei lombare se modific datorit miopaiilor,
membrului inferior amputat, anchilozei coxo-femurale, sechele de poliomielit, inegalitatea
membrelor inferioare, obezitate, etc.
Noxele distructive. Distrugerea discurilor intervertebrale are loc prin cointeresarea
acestora ntr-o infecie specific sau nespecificat pornit de la capul vertebral sau prin
invadarea lor tumoral. Indiferent de natura proceselor patologice progresive ale discului
intervertebral, acestea cauzeaz modificrii macroscopice discale, deseori modificri vizibile
ale corpului vertebral. Traumatismul coloanei poate duce diverse schimbri anatomice la
nivelul discului fr a cauza simptome sau poate cauza suferine fr modificri discale
decelabile. Forma i funcia discului intervertebral reprezint dou entiti inseparabile, att
din punct de vedere descriptiv, ct i terapeutic.
ramura tibial anterioar (nervul peroneal profund) inerveaz muchiul tibial anterior,
extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pediosul: articulaia gleznei i
suprafaa ei cutanat, precum i articulaiile primelor dou degete.
ramura musculocutanat ( nervul peroneal artificial ) inerveaz muchii poronieri,
suprafaa cutanat a dosului piciorului, o parte a halucelui i poriunile din degetele II-V pn
la a doua falang.
Nervul sciatic popliteu intern ( ramuri anterioareL4-L5) coboar n spaiul popliteu, n
continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului ( de unde este denumit nerv
tibial posterior) n loja posterioar a gambei, dnd la nivelul gleznei cele dou ramuri
terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului i plantar lateral, echivalentul
cubitalului.
Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inerveaz muchii
gastrocnemian, popliteu, plantar subire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui. Din
punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomazat cu ramura cutanat peronier, inerveaz
pielea poriunii dorsolaterale a gambei i marginea lateral a piciorului, precum i articulaiile
gambei.
Nervul plantar medial d ramuri motorii la muchiul flexor scurt al degetelor,
abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui i primii lombricali: ramurile senzitive
inerveaz partea medial a plantei i primele III-IV degete, precum i falanga lor unghiular
Nervul plantar lateral d ramuri la muchii ptratului plantar, abductorul degetului
mic, interosoii plantari i dorsali; ramurile cutanate inerveaz partea lateral a plantei i
ultimele dou degete (cu falanga lor unghiular).
Sciaticul are funcii motorii, senzitive i trofice la motilitate el comand flexia gambei
pe coaps prin ramuri, care inerveaz gemenii i plantarii. Extensia dorsal a degetelor i
piciorului, cu meninerea boltei plantare este asigurat de sciaticul popliteu extern, care merge
la pedioi i extensorii degetelor ca i flexia plantar a piciorului i a degetelor, adducia,
rotaia intern i abducia degetelor.
Marele nerv sciatic d natere celor dou ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al
extensiei, i sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rdcinile L4 ale sciaticului comand
fesierii i antero-externii gambei, rdcina L5 acioneaz pe gambierul anterior, extensorul
propriu al halucelui. Rdcinile S1-S2 execut flexia, inerveaz tricepsul sural i flexorii
degetelor, iar rdcina S3 inerveaz numai partea inferioar a fesei.
1.4. Muchii gambei
Muchii gambei se grupeaz n trei regiune: anterioar, posterioar i lateral
(extern).
Muchii regiunii anterioare
n regiunea anterioar a gambei se afl urmtorii muchii: tibialul anterior, extensorul
comun al degetelor i extensorul propriu al haluceului.
muchiul tibial anterior numit i gambierul anterior, este un muchi lung, aezat n
regiunea anterioar, lateral fa de tibie. Are originea pe condilul lateral al tibiei, pe partea
superioar a feei laterale a tibiei i pe membrana introsoas dintre tibie i peroneu, iar inseria
se face pe primul metatarsian. Este inervat de nervul tibial anterior i de nervul sciatic
popliteu extern. Este flexor dorsal al piciorului, contribuie la adducia piciorului i face rotirea
lui n afar (micarea de supinaie).
Muchiul extensor comun al degetelor- este un muchi lung, aezat n afara tibialului
anterior. Are originea pe condilul lateral al tibiei, pe partea superioar a feei anterioare a
peroneului i pe membrana interosoas. Tendonul de inserie, dup ce trece pe sub dunga
flexorilor, se mparte n patru tendoane care se inser pe falangele mijlocii i distale ale
degetelor 2,3,4 i 5. Este inervat de nervul tibial anterior i de nervul sciatic popliteu intern.
Este extensor al degetelor 2,3,4 i 5; are aciune de flexie dorsal a piciorului i supinaie.
Muchiul extensor propriu al haluceului este muchi lung i subire, aezat ntre
tibialul anterior i extensorul comun al degetelor i puin mai profund dect acetia. Are
originea pe faa medial diafizei peroneului i pe membrana interosoas, iar inseria se face pe
faa dorsal a bazei falangei distale a haluceului. Este inervat de nervul tibial anterior. Este
extensor al halucelui; el face i flexia dorsal a piciorului.
Regiunea posterioar a gambei are muchii aezai n dou planuri: superficial i
profund.
Planul superficial
n planul superficial se afl urmtorii muchi: gemenii, solearul i plantarul subire.
Muchiul lungul flexor comun al degetelor este in muchi lung aezat n partea medial
a regiunii posterioare a gambei, fiind acoperit de muchiul popliteu i muchii gemeni. Are
originea pe faa posterioar a diafizei tibiei, ntre linia oblic i extremitatea inferioar.
Tendonul de inserie trece prin chinga flexorilor i ajunge n pant, unde se mparte n patru
tendoane care se inser pe faa plantar a bazei falangelor distale ale degetelor 2,3,4 i 5. Este
inervat de nervul tibial posterior. Flecteaz degetele 2,3,4 i 5 i face extensia piciorului fa
de gamb.
Muchiul lung flexor propriu al halucelui este un muchi lung, situat n partea lateral
a regiunii posterioare, acoperit de muchiul solear. Are originea de partea inferioar a feei
posterioare a diafizei peroneului i partea corespunztoare din membrana interosoas, iar
inseria se face pe faa plantar a bazei falangelului distale a halucelui. Este inervat de nervul
tibial posterior. Este flexorul al halucelui.
Muchiul tibial posterior, numit i muchiul gambier posterior, este un muchi lung,
aezat profund pe linia mijlocie a regiunii posterioare i acoperit de cei 2 flexori i de solear.
Are originea pe faa posterioar a tibiei, sub linia oblic, partea superioar a feei posterioare a
peroneului i pe membrana interosoas, iar inseria se face pe osul scafoid. Este inervat de
nervul tibial posterior. Face extensia i rotirea nuntru a piciorului.
Fascicolul oblic este un muchi lat, aezat lateral fa de flexorul scurt al halucelui.
Are originea pe osul cuboid i pe baza metatarsinelor al II-lea, al III-lea i al IV-lea.
Fascicolul transvers este un muchi lat, aezat transversal, la baza degetelor 2,3,4 i 5.
Are originea pe ligamentele articulaiilor metatarsofalangiene ale degetelor 3,4 i 5.
Tendoanele de inserie ale celor dou fascicole fuzioneaz i se inser pe faa lateral a bazei
falangei proximale a halucelui. Este inervat de nervul plantar lateral. Face adducia i flexia
halucelui, iar prin fasciculul transvers contribuie la aproprierea degetelor ntre ele.
Flexia plantar(extensia)
Muchii: tricepsul sural (gemenii i sorealul).
De stabilizat: gamba
Poziia F.G. : n decubit heterolateral, cu gamba i piciorul de testat susinute, glezna
n poziie neutr.
f1: palparea solealului n poriunea distal posterioar a gambei (genunchii flectai
pentru a scoate din aciune gemenii). Gemenii se palpeaz la inseia pe femur a celor 2 capete.
f2: flexie plantar.
Poziia A.G.: decubit ventral, genunchi flectat la 90 de grade, talpa privete tavanul.
f3: flexie plantar, degetele ridicndu-se spre zenit.
f4: rezisten plantar.
f5: n ortostatism, se ridic pe vrful piciorului. Substituie prin: flexri extrinseci ai
degetelor, gravitaie (in decubit)
Inversia
Muchiul: tibialul posterior
De stabilizat: gamba distal.
Poziia F.G.: decubit dorsal, cu oldul i genunchiul flectat la 90 de grade i piciorul n
poziie neutr.
f1: palpare pe / i deasupra maleolei interne
f2: se face inversia, planta privind medial.
Poziia A.G.: eznd, gamba n atrnat, picior n poziie neutr.
f3: se face inversia
f4 i f5: rezistena se aplic pe marginea medial a antepiciorului, prinznd primul
metatarsian.
Substituie prin: flexorii extriseci ai degetelor, rotaia extern a soldului din decubit,
cnd oldul i genunchi sunt extinse.
Eversia
Muchii: peroneul lung i scurt
Poziiile: ca la inversie; micrile n sens invers.
Palparea muchilor peronieri se face ndrtul maleolei externe.
Substituie prin: rotaie intern a oldului n decubit, cu oldul i genunchiul extinse, i
lungul extensor al degetelor.
Flexia degetelor din metatarsofalangiene(M.T.F.)
Muchii: lombricali, scurtul flexor al halucelui.
De stabilizat: piciorul anterior
Se testeaz fiecare deget.
2. HERNIA DE DISC
2.2. Clasificare
Clasificare anatomic:
Clasificare topografic
2.3. Etiopatogenie
Vrsta de predilecie este ntre 30-40 ani. La copii se produc mai rar deoarece discul
nu este degenerat. Excepional se observ hernii de disc la copii sub 10 ani i la btrni.
Este mai frecvent la brbai (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar la
cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unic, hernia de disc este localizat mai ales
lombar, apoi cervical i rareori dorsal. Se pot gsi la acelai bolnav hernii lombare i
cervicale. Uneori pot exista hernii multiple n aceeai regiune sau n regiuni diferite ale
coloanei vertebrale (1%). Prezena mai multor hernii n aceeai regiune explic persistena
durerilor dup operaie.
Regiunea lombar i mai ales ultimele 2 discuri lombare prezint sediul de predilecie
al herniei posterioare de disc din urmtoarele cauze: ocurile traumatice sunt transmise mai
ales n segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, ngust n regiunea lombar i redus la o
band subire situat pe linia median, este mai slab dezvoltat la L4-L5 i ntr-un contact slab
cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici nlimea maxim i un nucleu pulpos
voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi i subiri; coloana vertebral prezint o lordoz
mare i o mobilitate deosebit.
Poziia lateral a herniei este frecvent (65%), (mai rar median-33% i excepional
bilateral-2%), astfel c se produce n regiunea de mai mic rezisten a ligamentului comun
posterior comprimnd rdcina subadiacent, cu dureri vii prin dereglarea circulaiei venoase.
Hernia de disc lombar e mai frecvent pe partea stng pentru c n cursul micrilor
obinuite , fac flexiunea coloanei spre dreapta i traciunile cele mai mari le suport muchii
vertebrali i segmentul lombar n stnga. Din aceleai motive hernia de disc cervical este mai
frecvent la dreapta.
n faza a III-a i a IV-a, n afar de semnele locale deschise, exist tulburri date de
suferina rdcinilor sau a mduvei. n producerea acestor simptome contribuie un factor
mecanic i unul congestiv.
Patogenic
Orice traumatism exercitat vertical asupra rahismului are drept consecin exagerarea
curburilor coloanei. De cte ori se produce o flexiune sau o extensie fiziologic liber
( nensoit de o contracie a muchilor antagoniti), nucleul se deplaseaz i astfel se
elibereaz presiunea corpului situat deasupra lui , jucnd rolul lui fiziologic de rulment. Din
punct de vedere mecanic se realizeaz adevrate prghii, n care rezistena se afl la nivelul
nucleului pulpos, meninut ntre pereii ce l cuprind i nu se poate elibera de presiune dect
herniind. Astfel intr-o flexiune exercitat asupra unui rahism cu extensorii contractai, nucleul
tinde s fie mpins napoi, iar partea anterioar a discului se micoreaz. Nucleul, nefiind
compresibil, herniaz prin pereii care l nconjoar sau mpinge esutul discal n canalul
rahidian.
O hernie de disc este de origine traumatic atunci cnd, imediat la cteva ore sau zile
dup traumatism au aprut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe radiografii gsim
fragmente mici de os din marginea vertebrei.
Funcionarea normal a discului intervetebral este rezultant a dou fore mecanice
care se opun reciproc: rezistena aparatului de contenie reprezentat de inelul fibros i
presiunea la care nucleul pulpos este supus n inel.
Mecanismul aciunii discului migrat asupra sacului dural i asupra rdcinilor. n
funcie de sediul, hernia comprim sacul dural (hernia median, care d dureri locale,
lombalgii), sau rdcina (hernia posterolateral, care d dureri radiculare sciatice). Ultima
situaie e cea mai frecvent. Hernia comprim de obicei o singur rdcin, rareori dou
rdcini n acelai timp (hernia discului L4-L5 comprim rdcina L5 i mai puin rdcina
S1). Suferina rdcinii sub compresiunea i traciunea herniei trece prin trei stadii:
stadiul I (sindromul de iritaie, parestezii i dureri)
stadiul al II-lea (sindrom de compresiune, semne de excitare n interiorul rdcinii
comprimate, anestezice etc. )
stadiul al III-lea (sindrom de ntrerupere sau paralizie radicular; ultima faz de
leziune radicular; paralizia teritoriului muscular periferia al rdcinii atinse).
Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumului i consistena
herniei, de unghiulaia i situaia rdcinii n foramen.
Factorul vascular joac un rol eficient n mecanismul durerii. Hernia de disc produce
congestie radicular duramater i n formaiunile anatomice peridurale, care d staza n venele
mari epidurale i perimedulare: comprim artera radicular i astfel se produc tulburri
circulatorii pa rdcini i chiar n conul terminal. n consecin, durerile radiculare se
accentueaz i apar simptome neurologice date de suferina teritoriilor care prezint tulburri
vasculare. Din cauza radiculitei de staza durerilor sciatice pot persista mult vreme dup
operaie.
Dac hernia de disc evolueaz de mult vreme, se produce arahnoidita traumatic
aseptic, care accentueaz durerile i uneori o face s devin chiar continu i s persiste dup
operaie. Procesul congestiv dural produce o ngroare a ligamentului galben care contribuie
la accentuarea durerii, durere ce se datoreaz modificrilor locale (strmtarea gurii de
conjugare) i se trateaz medical.
Intermitena durerilor este dat de tulburri vasculare, de poziia discului i de
integritatea rdcinii senzitive. Exist un plex venos intra i extradural al rdcinilor. O hernie
este tolerat atta timp, ct circulaia arterial i venoas a rdcinii este normal. Staiunea
biped prelungit, frigul, umezeala, pot determina o congestie n acele plexuri venoase.
Congestia produce un edem n disc, care brusc poate provoca o trangulare a rdcinii.
Modificrile anatomopatologice ale discului se mpart n patru stadii:
stadiul I - dezorganizarea structurii discului intervertebral;
stadiul al II-lea migrarea posterioar a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile
inelului fibros;
stadiul al III-lea produce hernia de disc n canalul vertebral constituind hernia de
disc posterioar;
stadiul al IV-lea const dintr-o deteriorare discal intens, leziuni degenerative ale
platourilor vertebrale, cu formarea de osteofilie. Originea osteofilitelor este multipl.
Prin dezagregarea nucleului pulpos se impune n libertate acid hialuronic, care
ajungnd la periferia discului, vine n contact cu celulele conjunctive subligamentare i
exercit asupra acestor celule o aciune stimulant, ajungnd s formeze osteofite.
Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variata, pot fi de cauza vertebral (cele
mai frecvente hernii discale, ns i morb Pott, tumori primitive sau matastazice, traumatisme,
de multe ori n cadrul sindromului de coad de cal), luxaii coxofemurale sau pot aprea n
urma manevrelor de reducere a luxaiei, osteoartrite sacroiliace, fracturi ale bazinului,
compresiuni exercitate de capul fetal sau de forceps, rniri directe (cuit sau glon), elongare
( la sportivi sau n caz de traciune a membrelor inferioare la nou nscui), injectri n
trunchiul sciatic al unor substane medicamentoase, unele nevrite toxice sau vitotice.
2.4. Simptomatologie
Se vor face radiografii simple din fa i din profil, a ntregii coloane vertebrale
lombare pentru a elimina unele afeciuni ale coloanei vertebrale i pentru a confirma
diagnosticul. Identificarea vertebrelor i a discurilor se face lund n consideraie eventualele
anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existena
coastei a XIII-a), care pot face s se considere, din greeal prima vertebr lombar drept a
XII- toracal. Astfel fcndu-se o localizare greit, hernia aflndu-se mai sus sau mai jos.
Examenul radiologic simplu arat modificrile care indic o hernie de disc; astfel,
soclioza, dispariia curburii lombare i pensarea global a discului intervertebral constituie
triada Barr care n forma n complet se ntlnete mai rar (maxim 15%); n aceast
eventualitate, diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei, semnele care
alctuiesc triada se ntlnesc fie izolate, fie asociate cte dou. La aceast triad trebuie s se
adauge i modificrile reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea
spongioasei i atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discul herniat pot fi puse n
eviden radiografic.
Pensarea discului intervertebral este foarte frecvent; de cele mai multe ori e global,
uneori este numai unilateral (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori exist pensri
multiple cu o herniere unic, iar rare ori se constat numai pensri multiple ale discurilor
vecine, spaiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele adiacente
pot aprea normale sau modificate n ceea ce privete conturul. Pensarea discului poate fi
nsoit i de: osteofite pe marginea dorsal a vertebrelor, margini neregulate ale iterliniei
articulare datorit unei rupturi provocate de hernie, fractura parial a marginii dorsale a
vertebrei cu un fragment osos mpins n canalul vertebral i calcificri ale herniei. Pensarea
discului intervertebral poate fi asociat cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorl.
Absena pensrii discului nu exclude hernia de disc.
Adesea trebuie s se fac un diagnostic diferenial radiologic ntre hernia de disc,
morbul Pott i cancerul vertebral. n mordul Ptt, radiografia simpl (fat i profil) a rahismului
arat dispariia spaiului intervertebral, cu modificarea imaginii corpului vertebral (aspecte
distructive, decalcificri), de cele mai multe ori fiind prinse dou sau mai multe vertebre,
pensri multiple. n morbul Pott, discul intervertebral e precoce i frecvent lezat, pensarea este
asimetric, n timp ce n hernia de disc, pensarea e de cele mai multe ori global i abia mai
trziu apar modificrile vertebrale.
Diagnosticul diferenial cu tumorile vertebrale este uor, deoarece n tumori ,
leziunea este ntotdeauna vertebral, vertebra este turtit, iar discul rmne respectat chiar
ntr-o faz avansat.
Semne radiologice asociate. Examenul radiologic simplu poate arta diverse
modificri vertebrale care din greeal pot face s se exclud o hernie de disc.
Modificri ce apar:
sacralizarea uni / sau bilateral (uneori cea unilateral este de partea opus herniei);
osteofite ale feei dorsale ale marginilor vertebrale;
modificri n cadrul reumatismului vertebral;
artrite i artroze;
conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocat de hernie);
spina bifid;
lombalizarea;
fracturi vertebrale (fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos
mpins n canalul vertebral, n herniile nsoite de fractura corpului vertebral);
hernii intraspongioase, hernii calcificate;
pseudopondilolistezis;
Aceste modificri asociate se ntlnesc n 80% din cazuri.
este mai mic, iar banda de lipidol apare mai lat, apropiindu-se de dimensiunile normale.
Migrarea poate fi normal, cnd hernia este lateral i canalul vertebral este larg.
n herniile de disc lombare mediane, aspectul lipidoului depinde de mrimea herniei;
stop total (hernie mare), n ceas de nisip sau butonier (hernie mai mic).
n herniile lombare bilaterale se obine o imagine n mtnii. Pe radiografiile din
profil, n herniile cu diferite sedii se poate observa oprirea complet a substanei opace sau
deplasarea dorsal la nivelul discului herniat.
Amputaia radicular. Radiculografia poate evidenia herniile foarte laterale care scap
metodelor mielografice obinuite. O hernie de disc, orict de mic, comprimnd rdcina,
produce o amputaie, pe radiografie sau o deplasare a rdcinii. Dac pe lng amputaia
rdcinii exist o imagine lacunar diagnosticul de hernie de disc e indiscutabil.
Cnd imaginea mielografic este neconcludent pentru o hernie de disc se recomand
executarea unui clieu cu bolnavul decubit ventral cu oldul pe partea sntoas ridicat cu
civa centimetri deasupra planului mesei, iar cu fascicolul de raze Rotgen orizontal i centrul
pe discul afectat. Substana de contras se adun astfel n cantitate mai mare la nivelul
defectului.
Mielografia cu aer este mai avantajoas i se poate utiliza n orice localizare a herniei:
n hernia lombar, imaginile pozitive sunt in proporie de 98%.
Metoda const n introducerea n centrul unuia din discurile L3,L4,L5 a unei cantiti
de substan de contras a crei rspndire n interiorul i n afara discului este vizibil pe
radiografii. Discografic se pot ntlnii trei aspecte: disc normal, hernie discal sau disc
degenerat (protuzie discal).
Electromiografia prezint cteva avantaje pentru precizarea diagnosticului de hernie
de disc: poate prezena modificri n absena oricror semne neurologice, poate arta
interesare radicular la un nivel, n timp ce examenul clinicoeurologic sugereaz leziuni la
dou dou niveluri; poate prezenta modificri n prezena unei mielografii normale, ntrind,
n acest fel, concluzia neurologic i contribuind la decizia operatorie; modificrile
electromielografiei se resimt considerabil dup intervenia chirurgical i reparaia constituie
un indiciu de valoare n depistarea recidivelor.
2.8. Clinic
I.
Modul cum durerea iradiaz n plant depinde de sediul herniei: hernia de la L4/L5,
durerea se localizeaz pe partea extern a gambei, pe regiune extern a piciorului i pe faa
dorsal a acestuia pn n dreptul primului spaiu interosos; n herniile de la L5-S1, durerea
este localizat pe faa posterioar a gambei, n plant i n clci.
Durerile pot avea o intensitate variabil, pot fi continui (hernie mare) sau intermitente
(hernie mic). Durerea intermitent are caracter de fulger, iar cea continu este lancinant
constructiv. Alteori are caracterul unei senzaii de amoreal dureroas proiectat mai ales n
plante i n degete, n timpul crizei, bolnavul poate percepe durerea sud continu, peste care
uneori se suprapun dureri vii, n crize.
Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: eforturile, tusea, strnutul.
Durerea e rebel la tratamentul conservator. Un caracter al herniei de disc lombare l
constituie evoluia n dou etape a sindromului dureros: lombagie i sciatic (simptomatologie
bipolar-de Seze).
Intermitena durerilor este un alt caracter al herniei de disc lombare. Cnd exist
numai dureri lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se prelungesc i apoi
devin continui. Declanarea crizelor nu se poate atribui totdeauna unei singure cauze. Uneori
se gsete cauza, dar alteori nu se poate pune n eviden.
Un alt caracter al durerii n hernia de disc lombar este modificarea ei n anumite
poziii ale corpului, n faza incipient. Mersul, staiunea prelungit, poziii eznd, decubit
dorsal sau ventral, schimbarea de poziie accentueaz durerile, pentru c se accentueaz
protuzia discului. Decubitul lateral n cocos de puc i poziia de supra-repaos determin
coloana lombar s devin cifotic i s amelioreze durerea. Staiunea n picioare provoac
dureri, deoarece n aceast poziie greutatea corpului se transmite aproape integral ultimilor
discuri lombare, n hernia de disc lombar, aceast poziie a corpului tinde s mreasc hernia
discului, comprimnd i mai mult rdcinile astfel nct durerea se accentueaz. n poziie
eznd prelungit greutatea corpului se transmite n special asupra ultimelor discuri lombare.
Cnd bolnavul ncearc s se ridice, el tinde s s pun coloana lombar n lordoz, cea ce
duce la accentuarea pensrii posterioare a discului. Decubitul ventral poate da uneori dureri,
deoarece n aceast poziie, lordoza lombar se exagereaz la maximum, fapt ce accentueaz
hernia discului i compresiunea pe rdcin. Durerile n raport cu unele micri i cu poziia
corpului variaz, dup cum este vorba de o hernie n faza de iritaie radicular, de
compresiune radicular sau complicat cu arahnoida.
Poziia de supra-repaus (decubit dorsal cu gambele flectate, perna sub genunchi, capul
i umerii sprijinii pe alt pern, pentru a produce cifoza lombar), scoate ultimele vertebre
sub greutatea corpului, aduce coloana lombar n poziie de repaus complet i produce o
cifoz moderat; din aceast cauz spaiile intervertebrale se ngusteaz n partea lor
posterioar i n consecin hernia se reduce spontan (se produce astfel amelioararea rapid,
dar puin durabil a durerilor).
II. Parasteziile traduc un proces de compresiune radicular i constituie un simptom
precursor parezei; apariia lor indic urgena intervenilor chirurgicale.
2.9. Obiectiv
Durea provocat. Durerea poate fi provocat sau accentuat prin presiunea i percuia
vertebral i paravertebral, prin presiunea sau percuia pe anumite puncte de pe traiectul
nervului, prin diverse manevre pentru alungirea nervului (hiperflexiunea coloanei vertebrale
sau a membrelor inferioare).
Limitarea dureroas a micrilor rahismului. Mobilizarea coloanei lombosacrale
provoac dureri. Micrile de anteflexiune de hiperextensiune provoac o durere vie lombar
sau lombosacrat. Aceste micri exagereaz compresiunea pe care o exercit hernia asupra
rdcinii n spaiul interdiscoligamentar i astfel accentueaz durerile.
Contractura muchilor paravertebrali asociat cu limitarea dureroas a micrilor
rahisului poate fi uni/sau bilateral. Se evideniaz cel mai bine atunci cnd bolnavul i
reflecteaz ventral coloana.
Durerea la apofiza spinoas. Percuia sau presiunea apofizelor spinoase ale vertebrelor
L4-L5 pot determina, cnd masele musculare lombare sunt necontractate, o durere local sau
o durere iradiat n membrul inferior, iar heniile de disc intraspongioase apar, de asemenea,
dureri localizate n dreptul vertebrei respective. Uneori, punctele dureroase prin presiune sau
percuie sunt localizate n regiunea laterovertebral.
Zonele cel mai frecvent dureroase sunt punctele fesiere, punctele femurale, punctul
situat napoia capului peronier, punctul ahilian, punctul medio-planetar.
Teoria elongaiei nervului nu e suficient pentru a explica durerea n astfel de cazuri,
care este provocat prin urmtorul mecanism: traciunea exercitat asupra rdcinii nervului,
ca i imobilizarea sacului dural au rsunet asupra rdcinii comprimate de hernie. Din aceast
cauz fie ca traciunea se face pe partea dureroas fie se face pe partea sntoas, rezultatul va
fi uneori acelai.
Semnul Laseque controlateral. Uneori apare duri n regiunea fesir sau n coapsa de
partea bolnav, prin executarea manevrei Laseque, pe partea sntoas. Aceast manevr se
ntlnete n herniile mediene sau n herniile duble sau cele laterale care au depit linia
median. Prezena acestui semn indic urgena operaiei.
Semnul Laseque bilateral. O hernie de disc poate s produc a sciatic bilateral, a
sciatic bascular. Cnd semnul Laseque este bilateral, chiar dac mielografia arat un defect
unilateral trebuie efectuat o laminectomie i controlat discul i partea opus deoarece adesea
se poate gsi o hernie dubla.
Semnul Bonnet const n limitarea aduciei coapsei, gamba fiind reflectat pe coaps
(durerea apare retrotrohanterian, localizarea n regiunea fesier sau lombar).
Semnul Neri (dureri n regiunea lombar i n membrul inferior la anteflexia capului),
semnul Naffzier (dureri lombare n membrul inferior la compresiunea jugularelor), semnul
Wassermann (limitarea extensiei, bolnavul fiind n decubit ventral, ntlnit n herniile L2-L3)
pot fi ntlnite n hernia de disc.
Atitudinea antalgic e manifestarea comun a tuturor articulaiilor bolnave, avnd
valoarea unei poziii de aprare contra durerilor, dar i a unui mecanism fiziopatologic cu
caracter general i propriu artopaiilor.
Cifoza lombar antalgic. Pe lng modificrile rahismului n sens transversal, exist
modoficari ale curburilor n sens antero-posterior. Lordoza lombar poate terge, fiind
nlocuit cu un spate drept i uneori cu o scifoz lombar. tergerea lordozei diminueaz
presiunea exercitat pe partea posterioar a discului i are ca rezultat decomprimarea rdcinii
prin mrirea defileului interdisco-ligamentar. Aceste atitudini se nsoesc des de contractura
paravertebral, simptom destul de frecvent ntlnit n herniile lombare, asociate n limitarea
dureroas a micrilor rahisului. n anteflexie, aceast contractur iese bine n eviden.
Tulburri de reflexe. Reflexele ahilian i rotulian sunt diminuate sau abolite n funcie
de rdcina comprimat. Reflexul medioplanetar poate fi uneori sciatic n diminuarea
reflexului cutanat planetar. Reflexul rotulian e modificat de herniile de disc L2-L3, iar reflexul
ahilian e modificat de hernia L5.
Tulburri de tonus muscular. Se poate observa hipotonia fesei, coapsei i gambei. Plica
fesier este mai cobort pe partea bolnav. La gamb, tendonul ahilian apare lit, iar anuri
retromaleolare sunt terse. Din cauza hipotoniei musculare, articulaia coxo-femural prezint
o mobilitate exagerat, astfel ca oldul pare mai proieminent de partea bolnav.
Tulburri sfincteriene, rare sub hernia de disc lombar sunt produse de herniile
mediane sau paramediane, care comprim rdcinile sacrate inferioare.
Tulburrile potenei sexuale sunt rare, ntlnindu-se mai ales la herniile de disc
lombare joase.
Testele cele mai des folosite pentru evidenierea paraliziei sciaticului popliteu intern
sunt:
imposibilitatea de a ridica clciul dac vrful piciorului rmne fix pe sol (PITRES)
n staiunea ntr-un picior, tendonul lui Ahile rmne moale i gemenii nu se contract
(Fromment)
bolnavul n decubit ventral, dac flecteaz cu putere gamba pe coaps, are piciorul fix
de partea sntoas i balans pe partea paralizat.
Reflexele ahilian i medio-plantar sunt abolite, reflexul plantar extern poate fi inversat
sau indiferent.
Tulburrile de sensibilitate obiectiv se asociaz relativ frecvent cu fenomene
cauzalgice. Sindromul canalului tarsian Keck este provocat de compresiunea nervului tibial
posterior n canalul osteofibroligamentos tibioastragalocalcamean, de obicei consecutiv
traumatismelor locale inghinale; reflexul ahilian diminuat sau exagerat uni-sau bilateral n
herniile L5, etc.
Henia de disc cu sciatica alternat sau basculant prezint n evoluie crize dureroase
de sciatic alternant, caracteristice herniei de disc.
Hernia de disc cu sciatica bilateral de la nceput unilateral i apoi bilateral. Se
constat manifestri pluriradiculare, bilaterale, uneori cu predominan de o parte (se observ
frecvent atrofie muscular, tulburri de sensibilitate, cu modificri de reflexe). Aceasta form
se ntlnete n herniile mediane sau justamediane la L3 i L4.
Sciatica bilateral sau basculant denot o compresiune intrarahidian i niciodat nu
este de origine reumatismal.
Hernia de disc sub radcin d uneori scolioz, fr semne neurologice (reflexele
miopatice i sensibilitatea sunt normale) iar uneori nu exist nici mcar o contractur, durerile
dominnd tabloul clinic.
Hernia de disc cu sciatica paralizant. n cursul bolii se poate instala pareza, care poate
fi monoradicular (cea mai frecvent este a rdcinii L5) sau poate prinde dou sau chiar mai
multe rdcini. n aceast eventualitate, pareza este mai grav.
Paralizia izolat a rdcinii S1, este mai rar, se observ paralizia muchilor lojei
posterioare a gambei, flexia piciorului pe gamba nu poate fi fcut sau este limitat, bolnavul
nu se poate ine pe vrful piciorului (semnul Ciray); dac st n picioare nu poate detaa
clciul de planul solului, adducia direct a piciorului i flexia degetelor sunt imposibile;
reflexele i medioplantar sunt abolite.
Paralizia biradicuar L5-S1. Flexia i extensia piciorului nu sunt posibile. Exist un
stepaj complet. Apare de obicei n herniile mediane sau n heniile laterale multiple.
Forma paraplegic. Dup o faz algic iniial, se instaleaz uneori o faz paralitic,
care caracterizat prin paraplegie, tulburri sfincteriene, anestezice de tip radicular. n faza
paralitic, durerile trec pe al doilea plan sau chiar pot disprea.
Hernia de disc asociat cu alte afeciuni vertebro-medulare (tumori medulare, chisturi
hidatice vertebrale, tumori vertebrale, angiomi vertebrali).
Lichidul cefalorahidian obinut prin puncie lombar ntre L5-S1, este adesea normal,
rareori se constat hiperalbuminoza.
Examenul radiologic evideniaz dou categorii de modificri ce pot coexista cu
hernia (sacralizri spina bifid, spondilolistezia) i semne de prezumie (scolioza dispariia
curburii lombare, pensarea global a discului paravertebral) care pledeaz pentru o hernie
intrarahidian. Absena acestor modificri nu elimin ns posibilitatea unei hernii de disc. n
acelai timp, acest examen ajut s elimine morbul Pott sau cancerul vertebral, care adesea se
manifest clinic printr-o sciatic sau o lombalgie, care pot fi confundate cu hernii de disc.
Examenul
radiologic
cu
ajutorul
substanelor
de
contrast
(mielografia
radiculografia) arat, n cazul herniilor de disc, semne de certitudine , care n acelai timp
permit i localizarea leziunii.
2.12. Diagnostic
Diagnostic pozitiv. Acest diagnostic se pune pe baza datelor culese din anamneza
(eforturi fizice), evoluia n dou etape: (lumbago, apoi sciatic), apoi crize, modificarea
durerilor n raport cu poziia corpului.
Diagnostic de localizare se face pe baza semnelor clinice obiective, la care se asociaz
examenele complementare (radiografia, mielografia, examenul L.C.R), vor fi rezervate unor
cazuri care prezint circumstan special.
Diagnosticul diferenial. Este bazat pe date clinice i radiologice. Se vor elimina:
sindromul sciatic, dat de diverse alte afeciuni (medulare, vertebrale, sciatice sau parasciatice)
i durerile localizate n membrul inferior, date de o pseudosciatic i de algii simulate.
Afeciunile medulare dau dureri mai mari noaptea n decubit, din aceast cauz
bolnavul prefer s mearg sau s doarm n fotoliu (durerile nocturne se ntlnesc doar
excepional n herniile de disc). Evoluia lent i progresiv a simptomelor, absena
modificrilor radiologice caracteristice pentru hernie, durerile n decubit, care se amelioreaz
Cancerul vertebral lombar, primitiv dau secundar, apare dup 40 de ani, evolueaz
rapid i progresiv, cu dureri lombare i lombosciatice uni sau bilaterale, iar n final se
instaleaz un sindrom de coad de cal. Evoluia dureaz de la cteva sptmni la maxim 6
luni. Poate debuta dup un traumatism cu durere intens, continu, progresiv, ce nu cedeaz
la repaus sau calmante. Se constat: anemie, slbire general ,VSH-ul, radiografia coloanei
vertebrale arat modificarea corpului vertebral, apoi turtirea vertebrei cu spaiile
intervertebrale conservate. n antecedentele bolnavului se poate decela existena unor tumori,
care a fost sau nu operar.
Morbul Pott lombar, incipient sau oligisitomatic se poate manifesta cu dureri lombare
sau lombosciatic uni sau bilateral. Se asociaz cu contractura musculaturii lomabare i
dispariia lordozei. Pentru diagnostic se ine cont de : antecedente ( infecie tuberculoas) ,
vrsta (tineri), VSH, calmarea durerii n repaus, radiografia coloanei vertebrale (pensarea
simpl, asimetric a discului intervertebral i mai trziu tasarea corpurilor vertabrale). Morbul
Pott, datorit deformrii coloanei vertebrale, rareori se poate asocia cu o hernie de disc.
Tuberculoza ganglionar paravertebral lombar se poate propaga la defileul
interdisco-ligamentar i poate cuprinde rdcina, dnd o lobosciatic, la nceput fr semne
radiologice. Mai trziu apar modificri caracteristice morbului Pott.
Boala Kummel Verneuil (spondiloza traumatic) apare la tineri dup un traumatism
vertebral moderat cu discrete dureri locale, trectoare (1-2 sptmni) urmate de un interval
de 6-12 luni sau civa ani, dup care apar dureri radiculare uni sau bilaterale i cifoza, iar
ulterior chiar un sindrom e compresiune medular. Debiul dureros poate persista i se poate
confunda cu o lombosciatic prin hernia de disc. Radiografia arat o vertebr cuneiform,
lsat anterior, cu discurile conservate; uneori exist i osteofite nsoite chiar de pensarea sau
tergerea discului.
Sacralizarea vertebrei L5. Exist o sacralizare (boal) cu simptome clinice: dureri uni
sau bilaterale surde, continue, uneori exacerbate, localizate paravertebral, iradiate n fes,
rareori de-a lungul sciaticului. Sacralizarea este un factor predispozant important n formarea
unei hernii de disc astfel nct ori de cte ori o sciatic cronic, intermitent este rebel la
tratament i este asociat cu o sacralizare, trebuie s se suspecteze o hernie de disc.
Spondilolistezia. Se manifest prin dureri lombare sau lombosciatic uni sau
bilaterale, fr teritoriu precis, localizate mai ales n fes i pe faa posterioar a coapsei.
Muchii paravertebrali sunt contractai i exist hiperlordoza lombar, nsoit de antepulsia
toracelului i de depresiunea median lombar deasupra vertebrei L5. Pe linia median exist
un an n locul crestelor apofizelor spinoase ale vertebrelor L4 i L5; exist dureri la
presiunea apofizelor spinoase de la nivelul alunecrii. Micrile rahisului, n special de
climatice apar si algiile de natura foarte deosebit. Sciatica reumatismal pur este
excepional de rar.
II. TRATAMENT
Tabloul clinic de hernie de disc trebuie ncadrat n una din cele dou grupe
nosografice: hernis de disc simptopatica i hernie de disc boala. Aceast ncadrare este foarte
important n cea ce privete tratamentul i pronognosticul.
Hernia de disc boala, reprezint forma clasic, n care traumatismul are rolul
declanator predominant, iar hernia la rndul ei are rolul determinant n manifestarea clinic.
Leziunile de nivelul regiunii interdisco-ligamento-apofizare sunt secundare i minore. La
radiografia coloanei vertebrale se constat de cele mai multe ori o coloan normal. Se poate
vedea o pensare cu o discartroz secundar, ciocuri osteofitice uni / sau bilaterale la nivelul
herniei. Toate aceste hernii de disc trebuie operate, iar rezultatele sunt bune n 95% din cazuri.
Hernia de disc simptomatic sau atrodiscopatia vertebral este o manifestare
secundar, n cazul unor leziuni situate n defileul interdisco-ligamento-apofizar sau care pot
cuprinde ntreaga coloan vertebral. Leziunile pot fi de natur inflamatoare, degenerativ sau
circulatorii. La nceputul bolii, simptomele de lobosciatic sunt iritative fiind o consecin a
procesului anatomopatologic situat n regiunea interdisco-ligamento-apofizare. Discul
intervertebral, dei sufer un proces de involuie poate face fa funciei sale, dar apariia
leziunilor la nivelul regiuni interdisco-ligamento-apofizare duce la o deteriorare accentuat a
discului i la orice mic efort fizic se produce o hernie de disc care d simptome de
compresiune. Prin urmare simptomele de compresiune sau deficit radicular sunt un efect
asupra procesului inflamator din zona interdisco-ligamento-apofizare combinat cu o hernie de
disc secundar.
Hernia de disc simptomatic se bnuiete cnd traumatismul lipsete i exist
deteriorarea mascat a discurilor intervertebrale. Se va opera doar dac tratamentul
conservator este ineficace sau dac fenomenele de compresiune i de deficit sunt nete. Dup
operaie leziunea primar anatomopatologic se poate extinde sau poate lua chiar o aliur
acut, astfel se explic de ce unii bolnavi au dureri mari n perioada postoperatorie. n
asemenea cazuri tratamentul operator se completeaz cu un tratament post operator medical i
fizioterapic corect, intens i de lung durat. Herniile de disc simptomatice operate sau
vindecat n mai puin de 50% din cazuri.
n unele forme de hernie de disc simptomatic n faza iritativ, care nu cedeaz dup
tratament medical se face laminectomie decompresiv (ridicarea lamelor vertebrale,
extirparea ligamentului galben, coagularea vaselor, etc.) , cere ntrerupe unele arcuri reflexe i
astfel este posibil ca durerea s cedeze.
Tulburrile de circulaie de la nivelul cicatricei operatorii din regiunea interdiscoligamento-apofizare sunt responsabile de crizele de lombosciatic iritativ care apare dup un
efort, frig, etc., la bolnavii operai de hernie de disc cu luni sau ani nainte. Tratamentul
herniei de disc lombare este medical sau medico-chirurgical, depinznd de faza n care se
gsete boala i modul ei de evoluie (dac progreseaz, este staionar sau regreseaz). La
instituirea tratamentului se va avea n vedere de cnd dateaz ultima criz i ct a durat.
1. Tratamentul conservator
Indicaiile acestui tratament sunt: hernia de disc n faza lombagie, hernia de disc n
faza de lombosciatic in primele trei sau patru puseuri nu sunt tulburri de sensibilitate sau de
motilitate iar puseul este (sub dou luni) in timp ce puseul anterior a fost de scurt i
intervalul dintre acestea a fost mare (luni sau ani).
2. Tratamentul medicamentos
3. Tratamentul fizioterapeutic
n cazurile n care cldura aplicat diminueaz durerile, se pot face 12 edine de raze
ultra-violete sau 6 edine de radio-terapie n doz antiinflamatoare (o edin la 2 zile); la
femeile sub 45 de ani nu se face radio-terapie, disternie, ionizri cu Histamin, ultra-soneterapie radicular. Cel mai utilizat este curentul galvanic avnd efecte analgetice, sedative,
vasomotorii, trofice i de stimulare a excitabiliti musculare. Are avantajul c se poate aplica
n orice stadiu de evoluie a bolii. La aplicarea electrozilor se va folosi un strat hidrofil umezit
n apa cldu.
Curentul diadinamic are efecte analgetice, hiperemiate i dinamogene.
Dintre formele de cureni diadinamici sunt utilizai:
difazatul fix (DF) care este cel mai analgetic, ridicnd pragul sensibilitii la durere.
Are efect de mbuntire a circulaiei arteriale prin inhibarea simpaticului. Din aceste motive
este utilizat ca form de introducere n aplicaiile cu scop primordial analgetic.
perioada scurt (PS) are efecte excitator, tonicizant, acionnd ca un masaj profund
mai intens, are efect resorbutil iar dup mai multe minute, produce o analgezie secundar cu o
durat destul de lung.
perioada lung (PL) prezint un efect analgetic i miorelaxant evident i persistent, de
asemenea anticongestiv. Este preferat n strile dureroase pronunate i persistente.
ritm sincopat (RS) are cel mai pronunat efect excito-motor, realiznd o adevrat
gimnastic muscular i fiind astfel cel mai indicat n atoniile musculare (normoinervate)
post-operatorii.
Se va folosi strat hidrofil iar la sfritul aplicaiei se va urmri reacia cutat.
Curenii de medie frecvent au aciune analgetic, vasomotorie cu efect hiperemizat i
aciune resortiv; cu efecte decomtracturante, vasomotori-vasculotrofice, miorelaxante (prin
vasodilataiile produse). Frecvenele mijlocii (12 Hz) activeaz funciile celulare, regleaz
tonusul modificat patologic, hiperemie activ a vaselor profunde, hiperlimfemie, resorbie
rapid i evident a edemelor i excudatelor perineurale, mai ales post-traumatice, realiznd
un micromasaj activ de profunzime al musculaturii striate, cu efecte benefice n contracturi i
retracturi musculare.
4. Masaj
micii dinai i planul cel mai profund cuprinde muchii spinali care sunt distinci n regiunea
dorsal i fac mas comun n regiunea lombosacral. n ansamblu, formaiunile musculare
formeaz o mas care umple anul costovertebral avnd cea mai mare grosime ctre linia
median i subiindu-se ctre unghiul coastelor.
Mesajul spatelui se face la bolnav n decubit vertical, cu braele n abducie. Se ncepe
cu netezirea de jos n sus, de la crestele iliace i sacru n regiunea cervical, spre umeri i
acsile. Dup netezire se trece la apsarea i netezirea pieptene, apoi la manevre de frmntare,
geluire cu patru i ficiune. La nivelul spaiilor interspinoase se pot face friciuni i vibraii. Se
execut baterea, fie cu palmele, fie cu partea cubital a minii, fie cu pumnul sau cu partea
dorsal a falangelor. n spaiile intercostale se face un masaj sub forma de netezire, apsare i
geluire, friciune i vibrai, executate cu un deget sau cu dou.
Masajul regiunii lombosacrate se ncepe cu netezirea de regiunea fesier n sus i n
afar, spre creasta iliac i continund regiunea lomabar executat cu palma i cu degetele
ntinse n sus, apoi lateral. Se continu cu frmntarea, care se face mai energic, sub form de
geluire cu baza minii, pornind de la coloan de o parte i de cealalt. Se execut i friciuni
ale crestei osului iliac, combinate cu vibrai, se contiunu cu baterea regiunii lombare.
Masa muscular lombar este deseori sediul unor lombagii care se caracterizeaz prin
contractur i dureri vii. n cazul de contracturi dureroase se intervine cu netezirea uoar
prelungit, urmat de masaj vibrator.
Pe osul sacrat se insereaz o serie de muchi prin intermediul a numeroase ligamente
i tendoane, care sunt deseori sediul nodulilor reumatismali.
Dup masajul efectuat in regiunea spatelui sau lombosacrat este necesar s se
efectueze micri pasive i active ale coloanei i uneori gimnastic prin corectarea diferitelor
deformaii ale coloanei (lordizei) precum i ntrirea musculaturii paravertebrale. n caz de
lordoz accentuat se urmrete ntrirea musculaturii anterioare a coloanei vertebrale din
regiunea lombosacrat i a musculaturi abdomenului. Sunt indicate urmtoarele exerciii:
bolnavul n decubit dorsal pe pat cu genunchi uor flectai i fixai de un ajutor,
execut micri de flexiune a trunchiului pe bazin;
bolnavul n decubit dorsal ridic membrele inferioare, flectnd coastele pe bazin,
genunchi fiind extini;
n formele acute este indicat crioterapia, iar cura balnear este contraindicat.
Riscurile balneoterapiei se datoresc presiunii hidrastatice care deplaseaz masa sanguin a
membrelor inferioare i din abdomen spre torace i concomitent presiunea venoas central
crete pn la dublu fa normal. n aceste condiii exist risc de edem pulmonar. Temperatura
ridicat a bii mai ales cnd bolnavul face micri n ap, poate determina creterea
temperaturii centrale i s accentueze mai mult solicitarea circulatori. Cldura la rndul ei este
susceptibil de a reactiva fenomene inflamatori articulare latente i de a stimula infecii
discerale sau procese neoplazice.
5. Tratament ortopedic
renun la vertebroterapie dac bolnavul prezint dureri n timpul acesteia sau dac dup
prima edin nu s-a obinut nici o ameliorare. Vertebroterapia se mai poate face continuu,
progresiv pe pat nclinat. Dup extensiune se pune un corset gipsat sau lombostat, care va fi
purtat trei luni, dac bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedic are ca scop limitarea
micrilor segmentului lombosacrat i corectarea hiperlordozei lombare. Nu se face
extensiune n cazurile vechi deoarece nu dau rezultate bune; aceste manopere sunt
contraindicate n hernia de disc cu semne neurologice.
Dup cedarea durerilor, bolnavului I se va permite s mearg dar va sta n repaus 4-6
sptmni dup profesie timp n care va evita micrile brute ale coloanei vertebrale, frigul,
umezeala, trepidaiile. Timp de 6 luni va evita efortul fizic n activitatea profesional, va fi
reluat lent i progresiv. n cazul de dureri suportabile fr a se ivi complicai neurologice
tratamentul medical se poate prelungii 3 luni.
6. Tratamentul chirurgical
Indicaia interveniei chirurgicale se pune atunci cnd bolnavul este invalid prin
suferina sa. Indicaiile operatorii absolute sunt: hernii de disc acute sau cronice cu semne de
compresiune sau de ntrerupere uni/sau pluriradiculare (deci cu semne neurologice mari:
sindrom de coad de cal, sindrom motor senzitiv, mixt); hernie de disc cu tulburri
sfincteriene; hernii de disc cu parestezi n plante; hernie de disc cu semnul Laseque
controlateral; hernie de disc cu sindrom de iritaie radicular, cu dureri mari, contracturi i cu
imobilizarea coloanei, scolioz dar far semne neurologice.
Indicaiile operatorii relative sunt: hernii de disc dup 3-4 puseuri dureroase; hernii de
disc n faza de lombalgie cu contractur, fr alte semne neurologice, care rezist la tratament
i redoare care a persistat dup un puseu accentuat de lombosciatic.
Contraindicaii: nu se opereaz herniile de disc cu leziuni anatomice vechi,
ireversibile, deficit motor, atrofie muscular, tulburri sfincteriene.
Dup 3 sptmni de la operaie bolnavul ncepe s fac micri dese coloana
vertebral timp de o lun, pentru a evita redoarea coloanei. Dup 3 luni poate relua munca de
birou i nu ridica greuti timp de un an.
Postoperator, pacientul este adus de la sala n decubit lateral; din dou n dou ore se
schimb n lateralitate dreapt i stng; I se aplic o pernu dur ntre genunchi; ncepnd
din a II-a zi va putea sta i n decubitul dorsal.
Programul III (dup 10-12 zile urmat timp de dou sptmni) se aplic dup ce se
scot firele i pacientul pleac acas sau intr-un serviciu de recuperare i are n vedere
urmtoarele obiective:
tonificarea musculaturii toracolombare, a extensorilor i a abdominalilor;
exerciii de decubit ventral;
din decubit dorsal se va executa podul, cu ridicarea bazinului;
exerciii de tonifiere a musculaturii abdominale i cele de contracie abdomonolombare;
creterea mobilitii coloanei:
decubit lateral, poziia coco de puc, apoi extensia trunchiului i membrelor
inferioare;
din patrupedie, lordozarea cifozurea spatelui;
din decubit dorsal, se rotete trunchiul ducnd membrele superioare peste piept n
partea opus;
din decubit dorsal, cu braele n cruce i palmele pe sol, genunchi la 90 de grade, se
rotete trunchiului inferior, astfel nct genunchii s ating solul ntr-o parte apoi n cealalt;
nvarea unei posturi corecte intermediare (contientizarea poriunii lomabare)
exerciiile dureaz 30 min. i se execut o dat pe zi.
Dac sunt posibiliti se execut i hidrokineoterapeutic n bazine, repetnd din
ortostatism sau atrnat aceleai micri pentru asuplizare.
Programul IV (de la 4-6 sptmni) are aceleai obiecte ca i programul III. Exerciiile
se vor executa din atrnat i ortostatism. Sunt permise i chiar indicate exerciiile de extensie
a coloanei; de asemenea rotaiile. Tipurile de exerciii vor fi selectate iar programul va dura 30
min., adugndu-se i hidrokinetoterapia.
9. Tratamentul recidivelor
Este acelai ca n hernia primar. Exist bolnavi (10-15%) n special femei, care dup
operaie, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, care iradiaz ntr-un
membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau cervicale, produs de schimbarea
potoperatorie a staticii vertebrale. n aceste cazuri se aplic un tratament conservator, repaus,
radioterapie, injecii locale i tratament etiologic. Dup operaie bolnavii pot avea crampe
musculare diurne sau nocturne, localizate n special n gambe. Acestea se trateaz cu chinina
0.25 g dup amiaz (dac are crampe noaptea) timp de 3-5 zile consecutiv, apoi timp de la o
sptmn la 3 zile. Dac durerile apar i ziua se va administra la nceput aceeai cantitate i
dimineaa.
Sarcina i hernia de disc. Se poate opera de hernie de disc gravida pan la luna a
cincea. Cnd fenomenul herniei de disc apare spre sfritul sarcinii se recurge la operaie
cezarian.
Tema lucrrii prezentate se refer la hernia de disc faza III, stadiul 3. Am avut n
stadiul trei bolnavi, cu diagnosticul de hernie de disc faza III, stadiul 3. Bolnavii au fost
internai n Spitalul Universitar Bucureti n perioada 9.12.99 3.02.2000. Vrsta bolnavilor a
fost cuprins 27-38 de ani, lotul fiind format din 2 brbai i o femeie. Diagnosticul a fost
unitar, evaluarea fiind fcut de aceeai persoan, n raport cu criteriile clasice de evaluarea.
Metoda de lucru folosit a fost unitar, adaptat particularitilor individuale ale fiecrui caz.
Procedurile au fost efectuate zilnic (5 zile sptmnal) cutndu-se s se respecte ora de
aplicaie. Procedurile au constat n: electroterapie, masaj, kinoterapie. Evaluarea bolnavilor a
fost efectuat la nceputul programului de recuperare i la sfritul acestuia.
Cazul I.
Istoric: Pacientul C.A. vrst de 27 de ani se interneaz pentru acuze algice la nivelul
coloanei lombosacrale dup un efort fizic asociat cu flexia i rotaia coloanei vertebrale, cu
iradiere pe faa extern a coapsei i gambei, pe regiunea extern a piciorului stng i pe faa
dorsal a acestuia pn n dreptul primului spaiu interosos i nsoite de parastezii cu acelai
teritoriu de distribuie, accentuate de ortostatism, mobilizarea coloanei vertebrale, tuse,
strnut, parial ameliorare de repaus.
Examenul obiectiv: evideniaz o poziie de suprarepaus (decubit dorsal cu gambele
afectate). Examenul coloanei vertebrale evideniaz contractura muchilor paravertebrali,
atitudine scoliotic lombar, sinistra convex cu limitarea dureroas a mobilizrii n toate
planurile de micare. Palparea apofizelor spinoase i a muchilor paravertebrali precum i a
punctelor Valleix provoac durerea.
Semnul Laseque pozitiv la 30 de grade. Nu prezint tulburri de sensibilitate scderea
tonusului muscular la nivelul extensorului, propriu halucelui stng.
La proba mersului pe clcie se constat deficit motor pe extensorii degetelor.
Radiografia coloanei lombosacrate: tergerea lordozei lombare n plan sagital, solioza
sinistr convex n plan frontal cu diminuarea spaiului intervertebral L4-L5.
Colesterol 197 mg %
Glicemie 79 mg %
Acid uric 3,01 mg %
Creatinin 0,81 mg %
Tratament:
medicamentos:
Dicarbocalm 3 comprimate pe zi
Indomatacin 3 comprimate pe zi
Clorzoxazon 3 comprimate pe zi
fizioterapeutic
curent galvanic: polul pozitiv lobosacrat paravertebral, polul negativ fata dorsal a
piciorului stng, intensitate prag 30 grade
curent dinamic: pol pozitiv faa extern a oldului stng, pol lombosacrat
DF=4;RS=4
masaj decontracturant paravertebral i ischiogambier (cu sau fr gheat)
kinetoterapie exerciii de tonifiere a extensorilor degetelor
Cazul II.
Nume: Ionescu
Prenume: Mariana
Domiciliu: Bucureti
Profesia: contabil
Dignostic: Hernie de disc
Istoric: Pacienta I.M. n vrst de 38 de ani se interneaz n urma unui efort fizic cu
flexia i rotaia coloanei vertebrale pentru acuze algice, cu durere localizat pe faa
posterioar a gambei drepte, n plant i n clci nsoit de parestezii. Factorii ce pot
reactualiza sau accentua durerea sunt: mobilizarea coloanei vertebrale, ortostatismul, tusea,
strnutul i ameliorarea parial de repaus.
Examenul obiectiv: se face din decubit dorsal i ortostatism, evideniind o poziie de
suprarepaus. Examenul coloanei vertebrale evideniaz contractura muchilor paravertebrali,
atitudine scoliotic, dextroconvex cu limitarea dureroas a mobilizrii n toate planurile de
micare.
Semnul Laseque pozitiv la 40. Reflexul ahilian e diminuat sau abolit.
La proba mersului pe vrfuri se constat deficit motor pe flexuri dorsali ai piciorului
drept.
Radiografia coloanei lombosacrate: tergerea lordozei lombare n plan sagital, scolioza
dextroconvex cu diminuarea spaiului intervertebral L4-S1.
2 ore=20 mm
Urina - PH-acida
albumina absent
Timol 5
ZnSo4 - 7
Acid uric 3 mg %
Creatinin 0,73 mg %
Tratament:
medicamentos:
Dicarbocalm 3 comprimate pe zi
Mydocalm 3 comprimate pe zi
Diclofenac 2 comprimate pe zi
fizioterapeutic
curent galvanic: polul pozitiv lobosacrat paravertebral, polul negativ fata dorsal a
piciorului stng, intensitate prag 35 grade
curent dinamic: pol pozitiv faa extern a oldului stng, pol lombosacrat
DF=4;PL=4
masaj decontracturant paravertebral i membrul inferior drept
kinetoterapie exerciii de tonifiere a extensorilor dorsali ai piciorului drept.
Cazul III.
evideniaz
contractura
muchilor
paravertebrali,
atitudine
scoliotic,
VSH
1 or=10 mm
2 ore=20 mm
Leucocite 6200/ml
Glicemie 74 mg %
Coresterol 182 mg%
Acid uric 2,9 mg %
Creatinina 0,70 mg%
Tratament:
medicamentos:
Diclofenac 2 comprimate pe zi
Dicarbocalm 3 comprimate pe zi
Clorzoxazon 3 comprimate pe zi
fizioterapeutic
curent dinamic: pol pozitiv faa extern a oldului drept, pol lombosacrat
DF=4;RS=4
masaj decontracturant paravertebral i membrul inferior drept
kinetoterapie exerciii de tonifiere a extensorilor degetelor
V. CONCLUZII
Dup primele edine asistentul va anuna medicul asupra strii pacienilor tocmai
pentru a asigura un tratament ct mai sigur i eficient.
Datoria asistentului de fizioterapie este de a insufla ncredere bolnavului pe durata
tratamentului.
La externare pacienii vor fi sftuii s evite eforturile pentru a prevenii recidiva. Li se
vor explica reguli de igien a coloanei vertebrale.