Sunteți pe pagina 1din 14

Date generale

Nume, prenume:Galbura Alexandru Gheorghe


Virsta:52 ani
Domiciliu: r.Rezina, s.Papauti
Loc de munca: angajat SA Refractiuni
Data si ora internarii:08.10.2012 ,ora 10.00
Diagnosticul de trimitere:Hipertensiune arteriala esentiala gr.II
Diagnostic clinic:
de baza: Hipertensiune arteriala esentiala gr.II
complicatii: Insuficienta cardiac cf II NYHA
boli asociate:

Anamneza
Acuze legate cu boala de baza:
1.palpitatii la efort fizic minimal
2.dispnee mixta la effort fizic moderat
3.edeme pe gambe ce apar seara, sunt reci, dure cianotice
4.cefalee pulsatila iin regiunea occipitala, apare independent de timpul zilei
5.slabiciune genera la.

Acuze legate de bolile intercurente:


Istoricul actualei maladii:Pacientul se socoate bolnav de aproximativ 10 ani cind
au aparut cefalee vertij, palpitatii.Pacientul s-a adresat la terapeutul de sector si in
urma unui examen minutios a fost pus diagnosticul de Hipertensiune
arteriala .TA maxima 200/110 mm Hg.Periodic apar accese de fibrilatie
atriala.Pacientul recunostea drept inceputul accesului o cefalee pronuntata
occipitala, aparitia acufenelor, palpitatii.Ultimii 2-3 ani accesele de hipertensiune
arteriala au devenit mai dese , totodata s-au indesit si accesele de fibrilatie
atriala.Starea s-a agravat cu 7 zile in urma cind au aparut si acuzele :palpitatii,
dispnee mixta la efort fizic moderat, edeme pe gambe care apar seara, cefalee in
regiunea occipitala, slabiciune generala.
Istoricul vietii:In copilarie pacientul s-a dezvoltat din punct de vedere psihic si
fizic conform virstei.Este al doilea copil in familie.La moment e casatorit are 3
copii :2 fete si 1 baiat.La scoala reusita era buna.
Antecedente personale:
Pacientul nu a suportat interventii chirurgicale.
TBC, Hepatita virala, maladiile venerice-neaga.
Deprinderi vicioase(fumatul, consumul de alcool, drogurile)-fumeaza de 20 de ani
dar la moment de 5 zile nu fumeaza.
Anamneza alergologica:reacti alergice neaga.
Anamneza eredocolaterala:fratele sufera de hipertensiune arteriala.

Examen obiectiv
Inspectia
Starea generala a pacientului este de gravitate medie.Constiinta clara.Pozitia
pacientului este active.expresia fetei obisnuita.Tipul constitutional

normostenic.Tegumentele si mucoasele vizibile prezinta eruptii cutanate


punctiforme si descuamari pe fata si piept cu umiditate si elasticitate
normala,turgorul cutanat fiziologic.Tesutul adipos subcutanat este dezvoltat
satisfacator. Grosimea plicii cutanate 4 cm.Nu sunt prezente edeme .Palpator
ganglionii submandibulari, cervicali,supra si subclaviculari , axilari,
inghinali nu se determina.Muschii , tonusul si forta musculara sunt suficient
de dezvoltati. Oasele visual si palpator fara deformatii, fara puncte dureroase
la percutie.In toate articulatiile este pastrat volumul deplin al miscarilor ,
fara dureri sau deformatii, crepitatii nu se determina.Gitul e simetric , fara
fistule externe.Glanda tiroida vizual si palpator nu se determina , la palpatie
indolora , fara pulsatie.Auscultativ pe glanda tiroida suflu de titirez(semn de
hiperfunctie) nu se determina.

Aparatul respirator
Acuze:bolnavul nu prezinta plingeri.Lipsesc secretiile nazale,dureri in
regiunea bazei nasului si a sinusurilor paranazale.Bolnavul nu prezinta tuse,
nu are dureri toracice sau dispnee.
Inspectia: Aripile nasului nu participa in actul de respiratie , respiratie nazala
libera, lipsa herpesului nazal si a secretului mucos.Vocea este
neschimbata.Toracele de conformatie normal, fara deformatii globale,
scapulae alatae nu sunt prezente.Retractii parietale nu se determina.Fosele
supra si infraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace,retractia sau
proeminenta lor nu se determina. Ambele hemitorace participa simetric si
uniform la actul respirator.Tipul respiratiei este mixt . Miscarile repiratorii
sunt ritmice, frecventa miscarilor respiratorii este de 19/min.
Palpatia:Elasticitatea cutiei toracice este pastrata.Vibratia vocala se
transmite uniform pe toata aria pulmonara.
Percutia: Pe toata aria pulmonara sunetul percutor este clar
pulmonar.Sunetul percutor este simetric.Limitele pulmonare sunt in valorile
normei.
Percutia topografica
1.Limitele pulmonare
Dreapta
Stinga
apexiene

a)anterioare
b)posterioare
2.Aria cimpului
Kroening
3.Limitele pulmonare
bazale dupa liniile
topografice clasice
a)parasternala
b)medioclaviculara
c)axilara anterioara
d)axilara medie
e)axilara posterioara
f)scapulara
g)paravertebrala
4.Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilara medie

4 cm superior de
clavicula
Procesus spinosus C 7
5 cm

Spatial intercostal 6
Marginea superioara a
coastei a 6
Marginea superioara a
coastei a 7
Marginea superioara a
coastei a 8
Marginea superioara a
coastei a 9
Marginea superioara a
coastei a 10
La nivelul vertebrei Th
11
7 cm

Spatiul intercostal 6
Marginea superioara a
coastei a 6
Marginea superioara a
coastei a 7
Marginea superioara a
coastei a 8
Marginea superioara a
coastei a 9
Marginea superioara a
coastei a 10
La nivelul vertebrei Th
11
7 cm

Auscultatia:Frecventa respiratiei 19 r/min.Pe toata aria pulmonara se


determina murmur vezicular inasprit.La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra
traheii si laringelui se ausculta respiratie tubara. Zgomotele patologiceraluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta.

Sistemul cardiovascular
Acuze: palpitatii la efort minim, dispnee mixta la efort fizic moderat, edeme
pe gambe ce apar seara, cefalee in regiunea occipitala, slabiciune generala.
Inspecia: La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a
arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La
inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul

apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.Pe membrele inferioare in


regiunea gambelor se determina edeme moderate, dure cianotice, reci.
Palpaia cordului: La palpaie ocul este deplasat in stinga si in jos :se
palpeaza in spatiul IV intercostal, pe linia medioclaviculara. Suprafaa
ocului apexian aproximativ 1-1.5 cm, este puternic, inalt, asincron cu
pulsul, se determina deficit de puls.FCC 98 batai /min, Ps 80/min. ocul
cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se
determin.
Percuia:Limitele matitatii cardiace sunt deplasate in stinga cu 1-1,5
cm.Determinarea matitatii relative a cordului
Limita dreapta se afla cu 6.5 cm lateral de marginea sternului, in
spatiul intercostal IV
Limita stinga se afla in spatiul intercostal 5 sting ci 1,5 cm medial de
linia medioclaviculara
Limita superioara se afla pe linia parasternala stinga , la nivelul
coastei III
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm.
Dimensiunea transversal a cordului constituie 13 cm.
Auscultaia:Zgomotele cardiace sunt sonore, ritmice.Zgomotul II este accentuat in
punctul II de auscultatie pe aorta tahicardie.
TA=180/90 mm Hg
Puls 80/min
Inspectia venelor:La palpare se determina pulsul pe arterele poplitee, femurale,
radiale, dorsalis pedis si tibialis posterior.La palparea vaselor nu se determina
simptomulgitului de gisca.Pe artera radiala puls ritmic, plin , tensiunea si amplituda
in norma, identic la ambele miini cu frecventa 60 batai/min, se determina deficit de
puls.Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu
Vinogradov-Durosier.Pe arterele carotide nu se ausculta suflu.La examinarea
membrelor inferioare nu se determina dilatare varicoasa, palpator segmente dure si
dureroase nu se determina.

Aparatul digestiv
Acuze:- nu prezinta

Inspectia: Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fara ulceratii.
Limba de culoare roz, umeda fara ulceratii..Gingiile de culoare roz fara
ulceratii,hemoragii tonsilele palatine-roz nu sunt hiperemiate, fara adipozitati
Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) i cicatrici nu se determin. .Abdomenul nu contine cicatricii.
Palpaia superficial: Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii (
ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia:La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia:La auscultaie se determin garguimentul intestinal, exagerarea
peristaltismului. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.Palpare indolora in zona Desjardins
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6
cm.
Palpaia
Palpator splina nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4
10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal cu 2 cm .
Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.

. Sistemul uro-genital
Acuze:nu prezinta
Miciunea liber, indolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin. Miciunea liber,
indolor.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Giordani ( de tapotament ) negativ bilateral.

Sistemul endocrin
Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Pilozitatea
este de tip masculin- in norma.Exoftalmie absenta
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.

Sistemul nervos
Dispoziie:linitit.
Contiia:clar.
Somnul:linitit.
Pofta de mncare:prezent.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar-sunt bine
exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.
Pacientul
nu
acuz
dereglri
n
form
de
dureri,parestezii,nepturi,furnicturi,hiperpatii, hipoestezii,anestezii.
Memoria este bun. Pacientul nu acuz convulsii,micri involuntare.Sfera
senzitiv:toate tipurile de sensibilitate:tactil,algic,termic,dolor sunt fr
modificri.Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare.Vorbirea este
clar.
Pacientul nu prezinta dereglari de sensibilitate,hiperestezii sau hipoestezii.

Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz,semnul Kernig lipsete,semnul


Brudzinski superior lipsete,semnul Brudzinski mediu la pacient lipsete,semnul
Brudzinski inferior nu se deceleaz.
Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri
meningiene i totodat lipsa unei afeciuni meningiene.

Diagnostic prezumtiv
Pe baza :
Acuzelor legate cu boala de baza:

Acuzelor legate de bolile intercurente:


Istoricului actualei maladii: Pacientul se socoate bolnav de aproximativ 10 ani
cind au aparut cefalee vertij, palpitatii.Pacientul s-a adresat la terapeutul de sector
si in urma unui examen minutios a fost pus diagnosticul de Hipertensiune
arteriala .TA maxima 200/110 mm Hg.Periodic apar accese de fibrilatie
atriala.Pacientul recunostea drept inceputul accesului o cefalee pronuntata
occipitala, aparitia acufenelor, palpitatii.Ultimii 2-3 ani accesele de hipertensiune
arteriala au devenit mai dese , totodata s-au indesit si accesele de fibrilatie
atriala.Starea s-a agravat cu 7 zile in urma cind au aparut si acuzele :palpitatii,
dispnee mixta la efort fizic moderat, edeme pe gambe care apar seara, cefalee in
regiunea occipitala, slabiciune generala.

Putem presupune urmatorul :


Diagnostic prezumtiv: Hipertensiune arterial esentiala gr.II.
Planul de investigaii de laborator i instrumentale
Pentru precizarea diagnosticului i se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii:
1.analiza general a sngelui
2.analiza generala a urinei

3.biochimia singelui
4.ECG
5.Cuagulograma
6.radiografia cutiei toracice

I.Analiza generala a singelui


1.Hemoleucogramele:
1826-09-12

Concluzia:

H Hb 120 g/l
C componentele sngelui rou i alb
E Er 4,0*10 g/l
s sunt n limitele normei,.
I IC 0,91
L Leucocite 7,1x10 g/l
N/segm 2%
Segm 55%
E 2%
Lf 29%
M 10%
VSH 11 mm/or
2.Analiza general a urinei :
26-09-12
Concluzia:
Cantitate 100,0 ml
culoare: galben
transparent
proteine: 0,048
glucoz: neg
densitatea: 1020
reacia: acid
epiteliu:puin
leucocite: 1-3 cv

Particularitile fizice i chimice


le urinei sunt n limitele normei.

3.Analiza biochimica a singelui.26-09-12


Ureea 8,39mmol/l
Creatinina 116,4mmol/l

Bilirubina totala 12mmol/l


Bilirubina conjugate 6,8mmol/l
Bilirubina libera 5,2mmol/l
Glucoza 4,93mmol/l
Proba cu timol 0,5
ALAT 22,3nmol/l
ASAT 25,4nmol/l
a-amilaza 30,6
FC 138,0
Glutamiltranspeptidaza 16,7
Colesterol 5,57mmol/l
Trigliceride 4,26mmol/l
K 3,89mmol/l
Na 139,5mmol/l
Fe 8,3mmol/l
Protrombina dupa Quick 93%
Raport Intern Normal 1,00
Fibrinogen 2,7g/l
ECG:Fibrilatie atriala cu FCC 134/min.AEC intermediara.Hipertrofie ventriculara
stinga cu ischemie subendocardiaca cronica in regiunea latero-apicala.

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential al HTAse face cu :


1.HTA renovasculara
2.HTA renoparenchimatoasa
3.Hta endocrina(Feocromocitom
Tratament Nemedicamentos:
1.Regim II, evitarea stresului.
2.Dieta Nr.5
Tratament Medicamentos:
1.Medicatia antihipertensiva:
a)Sol.Furosemid fiole 1%-2ml intravens de 2 ori pe zi
b) Papaverina-vasodilatator musculotrop cu actiune asupra arterelor si
venelor.Fiole de 2%-2 ml intravenos de 2 ori pe zi.
c)Pentoxifilina-vasodilatator periferic, comprimate 0.4 g.Cite 1 comprimat
de 3 ori pe zi dupa masa
d) Lopril inhibior al enzimei de conversie si blocantele receptorilor
angiotensinei II. Comprimate 0,025g.Cite 1 comprimat de 3 ori pe zi.
2.Preparate pentru imbunatatirea circulatiei sanguine cerebrale
a)Sol.Vit B6 2 ml intravenos.Fiole de 1%-1ml
Vitamina B6 participa in metabolismul glucidelor , proteinelor si
lipidelor.Este administrat in deficienta de vit B6, pentru imbunatatirea
circulatiei sangvine cerebrale.Reactii adverse parestezii , somnolenta.
b)Sol Vit B1.Fiole de 2,5%-1 ml.
Tiamina dilata vasele coronariene amelioreaza trofica si activitatea
contractila a miocardului
c) Sol Vit B12.Fiole de 0,01%-1ml.Intramuscular cite 100mcg in nictemer.

Cianocobalamina regleaza procesul de hematopoieza, asigura functionarea


sistemului nervos, sporeste utilizatrea grasimilor, contribuie la formarea
celulelor epiteliale.
Recomandari:

Alimentaie raional Dieta nr.5


Evitarea consumului de alcool si a fumatului
Excluderea surmenajului fizic si psihic

Tratament stomatologic.
Pe data de 12.10.12 Galbura Alexandru Gheorghe in virsta de 52 ani
internat in spital cu diagnosticul Hipertensiune arteriala esentiala gr.IIs-a
adresat la medicul stomatolog pentru o consultatie stomatologica. Dupa
asezarea in fotoliul stomatologic Galbura Alexandru a facut un puseu
hipertensiv.TA=180/85mm Hg.
De urgenta s-a efectuat urmatorul tratament:
1.Ridicarea extremitatii cefalice la 40 de grade.
2.Fluxul de Oxigen 4l/min
3.Nifedipina 10 mg sublingual.Nifedipina este un vasodilatator musculotrop a
carui mecanism de actiune este blocarea canalelor lente de Ca prin urmare scade
contractilitatea miocardului,FCC, viteza de conducere in nodul AV si produce
dilatatie.
Reactii adverse ale nifedipinei :tahicardie, aritmii supraventriculare, dereglari ale
conductibilitatii atrioventriculare, vasodilatatie cu cefalee ameteli zgomot in
urechi, hiperemia fetei.
4. Furosemid 40mg oral.Furosemidul e un preparat cu efect diuretic eficient in
jugularea crizelor hipertensive.
5.Pentru combaterea anxietatii Diazepam 10 mg intravenos lent.
Transportul adecvat cu urgent(sursa de O2, insotitor, mijloace antisoc)

Ministerul Sntii din Republica Moldova


Universitatea de Stat de Medicina si FarmacieN.Testemiteanu

Foaie de observaie clinic


Nume, prenume:Galbura Alexandru Gheorghe
Virsta:52 ani
Domiciliu: r.Rezina, s.Papauti
Diagnostic:Hipertensiune arteriala esentiala gr.II.

A efectuat studenta anului IV, gr.3409, Facultatea Stomatologie


Cordun Tatiana