RAPPORT DU GROUPE DE TRAVAIL

du Conseil suprieur dhygine publique de France

Risque de contamination horizontale au sein de collectivit d'enfants

en cas de prsence d'un porteur du virus de l'hpatite B (VHB)
et opportunit de vacciner la population contact

valid lors du CSHPF du 30 septembre 2005

Composition du groupe de travail :

Denise ANTONA (InVS)
Franois DENIS (Hpital Dupuytren, Limoges, et CTV), Prsident du groupe
Bernard FALIU (DGS)
Nicole GUERIN (CTV)
Francine HIRTZ et Jeanne-Marie URCUN (Ministre de lEducation Nationale)
Emmanuel JACQUEMIN (Hpital Bictre, Le Kremlin Bictre)
Isabelle MORER (AFSSAPS)
Jean-Claude TRINCHET (Hpital J. Verdier, Bondy)

Les runions ont commenc le 15 dcembre 2004, puis ont eu lieu les 4 fvrier et 16 mars
2005.

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SOMMAIRE
1

RAPPEL DES OBJECTIFS......................................................................................................................... 3

RSUM DES CONNAISSANCES SUR LA MALADIE ET L'EXPOSITION AU RISQUE ............. 4

2.1 MODES DE CONTAMINATION POSSIBLES EN COLLECTIVIT D'ENFANTS .......................................................... 4
2.2 CONSQUENCE DE L'INFECTION PAR LE VHB CHEZ L'ENFANT ..................................................................... 10
2.3 TAUX DE COUVERTURE CHEZ LES NOURRISSONS ET LES PRADOLESCENTS ................................................. 13

SYNTHESE DES DONNEES DE LA LITTERATURE ......................................................................... 15

3.1 ETAT DES LIEUX ........................................................................................................................................... 15
France :......................................................................................................................................................... 15
Autres pays occidentaux : ............................................................................................................................. 15
3.2 ENQUTES AUTOUR DE CAS DOCUMENTS DE TRANSMISSION DU VHB DANS UN CONTEXTE DCOLES OU DE
STRUCTURES ACCUEILLANT DES ENFANTS DGE PRSCOLAIRE ........................................................................ 16
3.3 ETUDES SUR LE RISQUE DE TRANSMISSION ................................................................................................... 18
3.4 SYNTHSE .................................................................................................................................................... 21

TEXTES OFFICIELS SUR LHEPATITE B .......................................................................................... 24

4.1 SURVEILLANCE ET INFORMATION ................................................................................................................ 24
4.2 DPISTAGE :................................................................................................................................................. 24
4.2.1 Obligatoire :......................................................................................................................................... 24
4.2.2 Recommand :...................................................................................................................................... 25
4.3 DOCUMENTS OFFICIELS DE LEDUCATION NATIONALE ................................................................................ 27
4.4 VACCINATION .............................................................................................................................................. 27
4.4.1 Obligation vaccinale des professionnels:............................................................................................. 27
4.4.2 Liste des tudes: ................................................................................................................................... 27
4.4.3 Liste des tablissements: ...................................................................................................................... 27
4.4.4 Conditions d'immunisation: ................................................................................................................. 28
4.4.5 Recommandations du calendrier vaccinal 2005 .................................................................................. 28

CONCLUSION............................................................................................................................................ 30

RECOMMANDATIONS DU GROUPE DE TRAVAIL ......................................................................... 31

6.1 AVIS DU CSHPF SECTION MALADIES TRANSMISSIBLES ............................................................................ 31
6.2 ARBRE DCISIONNEL EN CAS DE DCOUVERTE D'UN ENFANT PORTEUR CHRONIQUE DU VHB EN CRCHE OU
EN TABLISSEMENT SCOLAIRE ........................................................................................................................... 33
6.3 SOUHAITS DU GROUPE DE TRAVAIL :............................................................................................................ 35

ANNEXES ................................................................................................................................................... 36
ANNEXE 1 : PRINCIPAUX INDICATEURS VHB ET CONDUITE TENIR AUTOUR DUN CAS DE PORTAGE DU VIRUS
DE LHPATITE B DANS UNE COLLECTIVIT DENFANTS EXEMPLES EUROPE ET AMRIQUE DU NORD ............. 36
ANNEXE 2 : TEXTES RGLEMENTAIRES ........................................................................................................... 39
Article L3111-4 du CODE DE LA SANTE PUBLIQUE (Nouvelle partie Lgislative)................................. 39
Arrt du 15 mars 1991 fixant la liste des tablissements ou organismes publics ou privs de prvention ou
de soins dans lesquels le personnel expos doit tre vaccin........................................................................ 39
Arrt du 23 aot 1991 relatif la liste des professions mdicales et des autres professions de sant pris en
application de l'article L. 10 du code de la sant publique........................................................................... 41
Arrt du 26 avril 1999 fixant les conditions d'immunisation des personnes vises l'article L. 10 du code
de la sant publique ...................................................................................................................................... 42

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RAPPEL DES OBJECTIFS

La runion de consensus ANAES-INSERM sur la vaccination contre le virus de l'hpatite B

des 10 et 11 Septembre 2003, a demand qu'en cas de prsence d'un porteur VHB dans une
collectivit denfants, compte tenu du risque de contamination horizontale, soit tudie
l'opportunit de vacciner la population contact, aprs vrification du statut individuel
d'immunisation vis--vis du VHB.
L'InVS a propos le 22 dcembre 2003 dans sa lettre au Directeur Gnral de la Sant,
d'tudier avant la fin 2004, la question du risque de transmission dans les collectivits
d'enfants, en cas de prsence d'un porteur VHB. Les tablissements accueillant l'enfance et la
jeunesse handicape ne seront pas inclus dans cette analyse car il existe dj des
recommandations vaccinales pour les enfants frquentant ces tablissements ainsi que pour le
personnel. Les informations produites par l'InVS pouvaient alors servir de base de rflexion
un groupe de travail du CSHPF.
L'objectif de ce groupe tait de dfinir la conduite tenir autour d'un cas porteur du VHB en
collectivit d'enfants. Pour cela il tait ncessaire d'tudier l'impact ventuel sur le risque de
transmission des diffrentes mesures pouvant tre proposes dans ce type de situation:
-

Dfinition du cas pour lequel existe un risque de transmission (donnes biologiques

ncessaires la dfinition du porteur VHB)

Dfinition des sujets contacts

Intrt d'un dpistage auprs des autres enfants de la collectivit

Intrt d'une vaccination VHB avec ou sans dpistage pralable, rapport bnfice / risque

Intrt des autres mesures de prvention pouvant tre prconises

Intrt des mesures de prvention pour le personnel de la collectivit

RESUME DES CONNAISSANCES SUR LA MALADIE ET L'EXPOSITION AU

RISQUE

2.1 Modes de contamination possibles en collectivit d'enfants

Avant d'examiner les modes de transmission du VHB, il est important de faire un rappel sur
les rservoirs du virus.
RESERVOIR DE VIRUS
Le virus de l'hpatite B est prsent dans de nombreux liquides ou scrtions des individus
infects, cette large diffusion du virus dans l'organisme et les concentrations virales souvent
leves permettent de rendre compte des modalits de transmission du VHB.
Dans le sang
La charge virale peut atteindre 108-109 virus/ml, celle des particules d'Ag HBs 1012/ml.
Le virus est prsent un titre lev dans le plasma, le srum, les srosits situes au niveau
des plaies.
Dans les scrtions gnitales
La prsence du virus dans le sperme et les scrtions gnitales a t dmontre par des
transmissions vnriennes htro- ou homosexuelles partir de porteurs chroniques Ag
HBs+.
La dtection dans les scrtions sexuelles est troitement associe aux marqueurs sriques de
rplication virale (Ag HBe, ADN du VHB). Les titres viraux dans ces produits biologiques
seraient selon certains auteurs beaucoup plus faibles que ceux retrouvs dans le sang (ratio de
l'ordre de 1/1000), pour d'autres les concentrations pourraient atteindre 106 107 virions/ml.
Le virus de l'hpatite B est galement prsent en quantit leve dans le sang des rgles,
comme dans le sang circulant.
Dans d'autres liquides biologiques
Il a t montr que le VHB pouvait tre prsent dans la salive de 76 % des patients atteints
d'hpatite B aigu et de 86 % 88 % des sujets atteints d'hpatite B chronique (15, 22). Dans
la salive des concentrations de 105 107 virions/ml ont t rapportes.
Il a t aussi trouv en trs faible quantit dans d'autres liquides des sujets porteurs de virus
tels que le lait maternel, les urines, les larmes.
Le tableau 1 rcapitule les donnes concernant la prsence du VHB dans les diffrents
liquides biologiques.
Tableau 1. Prsence et charge virale du VHB dans diffrents liquides biologiques (9)
Produit biologique
Sang
Scrtions sexuelles
Salive
Urine
Liquide cphalorachidien
Lait maternel
Larmes
Sueur
Selles
Bile

Densit VHB
108-109 virions/ml
106-107 virions/ml
105-107 virions/ml
Prsence
Prsence
Prsence
Prsence
Prsence
Prsence
Prsence

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Au total, la large distribution du virus dans diffrents compartiments explique le spectre

tendu des modalits de transmission.
DOSE INFECTIEUSE
En fait, la virmie (et partant la contagiosit) des porteurs d'Ag HBs est extrmement variable
d'un sujet l'autre, allant de moins de 10 plus de 108 virions/ml de plasma.
On comprend que si une transfusion avec du sang d'un sujet virmique produit avec une
grande efficacit une infection virale B chez un receveur, il n'en va pas de mme pour toutes
les transmissions par voie parentrale.
La contamination par une piqre (moins de 0,001 ml de plasma dun porteur de lAg HBs) ne
transmet l'infection que si la concentration virale est suprieure 103 virions/ml. Seuls les
patients rplicatifs (Ag HBs+ avec ADN positif et/ou Ag HBe dtectable, soit contenant plus
de 105 virions/ml), sont capables de transmettre le virus suite un contact parentral limit
dans le temps avec un faible volume.
PRINCIPAUX MODES DE TRANSMISSION
Les modes de transmission identifis du VHB sont les suivants (16) :

Transmission transcutane : contact avec sang et drivs sanguins sur muqueuse ou peau
lse, actes invasifs (transfusion, aiguilles, seringues, hmodialyss, chirurgie dentaire ou
ORL),tatouage - piercing.
Transmission non transcutane (sans effraction cutane identifie) : prinatale, sexuelle,
changes de liquides corporels, contact physique intime.

On peut aussi classer les modes de transmission (Figure 1) en vertical (mre-enfant

essentiellement prinatal voire post-natal) et horizontal.

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Transmission du
virus

Horizontale
par voie
parentrale (sang)

Verticale

Mre-enfant
(sang)
in utro
prinatale
(lait)
post-natale

* patient-patient }

* soign-soignant } par
* sujet-sujet
}

transfusions,
greffes
produits drivs du
sang
exposition au sang
(AES, matriel non
strile, infections
nosocomiales)
toxicomanie
(change
de
seringues)
tatouage, piercing

sexuelle (scrtions gnitales, sang)

* homosexuelle
* htrosexuelle
de contact (sang, plaies, salive ?)
* cellule familiale
* collectivits
Figure 1. Principaux modes de transmission du VHB (9)
Pour le mode horizontal, les transmissions parentrales et sexuelles ne seront pas abordes car
sortant du cadre de cette synthse.
Par contre, il importe de dvelopper les transmissions par contact, certainement sousestimes, puisque dans les tudes de facteurs de contamination, l'origine de prs d'un tiers des
hpatites B reste inexplique (2).
L'importance de la voie de contamination par contact lie aux petites blessures ou leurs
exsudats a longtemps t sous-estime. Pourtant, ce mode de transmission est important dans
les pays de forte endmie (4, 8) lors des contacts entre enfants, mais il n'est pas ngliger
dans les pays industrialiss lors des contacts troits notamment dans des institutions.

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La transmission par la salive est possible puisque le virus est prsent dans ce liquide
biologique, mais il pourrait tre dtruit par les enzymes salivaires, notamment quand la
concentration virale est faible.
La ralit de la contamination par la salive du virus de l'hpatite B repose sur des donnes
obtenues la fois chez l'animal et chez l'homme :
- Chez l'animal :
Trois tudes rapportent la contamination de singes partir de salive contenant de l'antigne
HBs, injecte par voie parentrale. Les singes exposs de la salive contamine sous forme
d'arosol nasal ou buccal, par brossage des dents ou sous forme d'ingestat dans une banane,
n'ont pas contract l'hpatite B (2, 13, 20). Le seul vecteur de transmission de l'hpatite B a
t l'injection sous-cutane de salive humaine contamine (3). Il ressort de ces tudes que la
transmission orale par la salive ou par un objet contamin par de la salive est probablement
rare dans la nature moins d'un inoculum large, d'une concentration virale leve ou dune
perte dintgrit cutano-muqueuse.
- Chez l'homme :
Comme il a t vu, le virus est dtectable assez frquemment dans la salive de porteur du
virus.
Bien que la ralit de ce mode de contamination li la salive soit difficile valuer, ce
liquide biologique semble tre un mode possible de transmission permettant de rendre compte
des cas rapports de transmission d'hpatite B, lors de contacts inter-humains troits et
frquents (milieu familial, milieu scolaire, crches) et en l'absence de transmission parentrale
et sexuelle (7, 14, 19, 21, 22, 23). Des cas de transmission percutane par morsure humaine
ont t rapports (1, 13, 17).
Si l'ingestion de virus peut tre contaminante comme cela a t dmontr lors de l'allaitement,
la transmission orale chez les adultes du fait de contacts courts sans lsions de la muqueuse
buccale prexistantes la faveur de baisers ou d'change de chewing-gum semble jouer un
rle mineur.
La diffusion du VHB au sein de collectivit d'handicaps psychomoteurs, de trisomiques 21,
ne peut tre nie, elle relve probablement des contacts troits avec transmission du virus par
les plaies voire la salive.
Les contacts intra-familiaux normaux entre parents, frres et surs suffisent pour dcupler le
risque d'infection chez les sujets vivant dans l'entourage proche d'un porteur chronique du
VHB. L'change de brosses dents, de rasoirs peut galement intervenir dans cette
transmission horizontale, mais il s'agit alors de transmission lie au sang.
La transmission intrafamiliale non sexuelle est particulirement frquente si la personne
contaminante est un nouveau-n, un nourrisson ou un enfant. Cela a t clairement dmontr
parmi les parents adoptifs d'enfants porteurs chroniques de l'Ag HBs. On a pu chiffrer la
transmission intrafamiliale ; ainsi, pour Zoulim et Trpo (24), partir d'un porteur chronique
dans une famille, on retrouve un marqueur srique VHB chez 75 % des conjoints mais aussi
chez 35 % des enfants, 22 % des ascendants et 50 % des collatraux. Au sein d'une mme
fratrie, la prvalence des marqueurs VHB est de prs de 50 %. Dans une tude espagnole,
Delgado (9), explorant 1475 proches de 449 porteurs chroniques, trouve 7,2 % de porteurs
chroniques et 32 % de porteurs d'anti-HBc. On voit donc la ncessit imprative, devant un
7

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cas d'infection dcouvert, d'explorer les autres membres de la famille et de les vacciner s'ils
n'ont pas encore t infects.
Quel que soit le vecteur d'une telle transmission horizontale familiale ou en collectivit salive, plaies, sang- il s'agit probablement de "dissmination parentrale inapparente".
S'il est bien admis que les facteurs de contamination les plus frquents dans les pays de faible
endmicit d'hpatite B sont les comportements sexuels haut risque et les toxicomanies
intraveineuses, la possibilit d'une contamination salivaire est reconnue par les collges
d'experts amens tablir les recommandations pour la prvention des maladies infectieuses.
Ainsi, le guide des vaccinations dition 2003 indique comme possible "la transmission dans
une famille ou dans une collectivit d'enfants, peu par la salive, le plus souvent par des
excoriations cutanes ou par l'intermdiaire d'objets personnels" (10). Ces notions vont dans
le mme sens que l'expertise collective de l'INSERM de 1997 (11).
De la mme faon, le Comit des Maladies infectieuses de l'Acadmie de Pdiatrie
Amricaine (12) indique en 1997 que "le virus de l'hpatite B est transmis par le sang, les
liquides corporels tels les exsudats cutans, le sperme, les scrtions vaginales et la salive qui
contiennent l'antigne HBs. Le sang et le srum contiennent les concentrations virales les plus
leves ; la salive contient les concentrations les plus faibles".
Au total, la forte proportion d'hpatites B "inexpliques", la frquence des cas de
contamination au sein de collectivits troites et intra-familiales sans source identifie de
transmission, la prsence du VHB dans les srosites de plaies un titre lev permettent de
suspecter la transmission par contact direct avec celles ci en premier lieu, mais on ne peut
totalement innocenter la transmission salivaire, mme si la salive contient des concentrations
bien infrieures celles du srum de patients l'origine d'hpatites B acquises de faon non
parentrale (15).

1. Alter HJ, Purcell RH, Gerin JL et al. Transmission of hepatitis B surface antigen-positive
saliva and semen. Infect Immun 1977 ; 16 : 928-33.
2. Alter MJ, Coleman PJ. Importance of heterosexual activity in the transmission of hepatitis
B and non A-non B hepatitis. JAMA 1989 ; 262 : 1201-5.
3. Bancroft WH, Snitbhan R, Scott RM et al. Transmission of hepatitis B virus to gibbons by
exposure to human saliva containing hepatitis B surface antigen. J Infect Dis 1977 ; 135 :
79-85.
4. Barin F, Perrin J, Chotard J, Denis F, N'Doye R, Diop Mar I, et al. Cross-sectional and
longitudinal epidemiology of hepatitis B in Senegal. Prog Med Virol 1981 ; 27 : 148-62.
5. Bompart F, Aufrere A. La transmission sexuelle de l'hpatite virale B. Rev Eur Dermatol
MST 1991 ; 3 : 107-14.
6. Cancio-Bello TP, De Medina M, Shory J et al. An institutional outbreak of hepatitis B
related to a human biting carrier. J Infect Dis 1982 ; 146 : 652.
7. Craxi A, Tine F, Vinci M, Almasio P. Transmission of hepatitis B and hepatitis delta
viruses in the households of chronic hepatitis B surface antigen carriers : a regression
analysis of indicators of risk. Amer J Epidemiol 1991 ; 134 : 641-50.
8. Davis LG, Weber DJ, Lemon SM. Horizontal transmission of hepatitis B virus. Lancet
1989 ; i : 889-93.
9. Denis F, Trepo C. Virus des hpatites B et delta. Elsevier Ed. Paris 2004.
8

Page 9/43

10. Direction Gnrale de la Sant, Comit Technique des Vaccinations. Guide des
vaccinations Edition 2003.
11. Hpatites virales. Dpistage, prvention, traitement. Expertise collective INSERM Les
ditions INSERM 1997 ; 15, 59-60.
12. Hepatitis B virus. In: Peter G. Hall CB, eds. Red Book. Elk Grove Village. Report of the
committee on infectious diseases 24th ed. 1997 : 247.
13. Hollinger FB. Hepatitis B virus. In: Fields BN, Knipe DM, editors. Fields Virology. 2nd
Ed. New York: BN Fields, DM Knipe et al. Raven Press Ltd 1990 : 2764-2765.
14. Jenison SA, Lemon SM, Baker LN, Newbold JE. Quantitative analysis of hepatitis B virus
DNA in saliva and semen of chronically infected homosexual men. J Inf Dis 1987 ; 156 :
299-307.
15. Karayiannis P, Novick DM, Lok ASF, Fowler MJF, Monjardino J, Thomas HC. Hepatitis
B virus DNA in saliva, urine, and seminal fluid of carriers of hepatitis B e antigen. Br J
Med 1985 ; 290 : 1853-5.
16. Krugman S, Stevens CE. Hepatitis B vaccine. In: Plotkin SA, Mortimer EA, eds.
Vaccines. Philadelphia: W.B. Saunders Compagny, 1994 : 419-37.
17. MacQuarrie MB, Forghani B, Wolochow DA. Hepatitis B transmitted by a human bite.
JAMA 1974 ; 230 : 723-4.
18. Marie-Cardine A, Mouterde O, Dubuisson S, Buffet-Janvresse C, Mallet E. Salivary
transmission in an intrafamilial cluster of hepatitis B. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002 ;
34 : 227-30.
19. Powell E, Duke M, Cooksler WGE. Hepatitis B transmission within families: potential
importance of saliva as a vehicle of spread. Aust N Z J Med 1985 ; 15 : 717-720.
20. Scott RM, Snitbhan R, Bancroft WH, Alter HJ, Tingpalapong M. Experimental
transmission of hepatitis B virus by semen and saliva. J Infect Dis 1980 ; 142 : 67-71.
21. Sokal EM, Vancollie O, Buts JP. Horizontal transmission of hepatitis B from children to
adoptive parents. Arch Dis Child 1995 ; 72 : 191.
22. Villarejos VM, Kirsten A, Visona Ms. Role of saliva, urine and feces in the transmission
of type B hepatitis. N Engl J Med 1974 ; 26 : 1375-80.
23. William I, Smith MG, Sinha D, Kernan D, Minor-Babin G, Garcia E et al. Hepatitis B
virus transmission in an elementary school setting. JAMA 1997 ; 278 : 2167-2169.
24. Zoulim F, Trepo C. Virologie de l'hpatite B. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris).
Hpatologie, 7-015-B-30. 1996 : 19 p.

Page 10/43

2.2 Consquence de l'infection par le VHB chez l'enfant

Si l'infection VHB chez l'adulte immunocomptent conduit une volution chronique chez 6
10 % des sujets, l'infection chez l'enfant volue plus frquemment vers la chronicit.
Ainsi, le nouveau n infect devient porteur chronique dans 90 % des cas et si l'infection
survient avant l'ge de 5 ans, l'volution vers la chronicit se produit plus frquemment que
chez l'adulte immunocomptent (Tableau 2) (2). Ceci a pour consquence le fait quen zone
de faible endmie, si l'infection aigu survenant chez l'enfant est relativement rare, elle est
trs pourvoyeuse de portages chroniques. Un rapport rcent de l'OMS considre que 25 50
% des enfants infects lge de 1 5 ans voluent vers la chronicit (3). Aux Etats-Unis, le
CDC estimait que parmi les hpatites aigus B 22% des cas concernaient les enfants et que
parmi les hpatites chroniques 45% taient contractes durant lenfance.
Lpidmiologie du VHB tant comparable aux Etats Unis et en France, on sous-estime donc
probablement en France le "poids" pidmique reprsent par le VHB lorigine dune
hpatite chronique, suite une infection survenant pendant la petite enfance, mais galement
jusqu ladolescence. Cette constatation suffit elle seule justifier la vaccination des
nourrissons mme en pays de faible endmie. Il faut aussi tenir compte du fait que plus
l'infection est prcoce, plus elle risque dentraner des complications prcoces, hpatites
chroniques, cirrhoses et cancers du foie (grande enfance, adultes jeunes).
On estime qu lge adulte et chez 20 25 % des porteurs chroniques, cette maladie volue
vers la cirrhose, peut se compliquer de cancer du foie, et est responsable de 1500 dcs par an
en France. Par ailleurs lhpatite aigu B fulminante est rare dans les premiers mois de vie,
mais souvent mortelle en labsence de transplantation hpatique.
LInstitut de veille sanitaire estimait en 2002 que sur 800 000 pr-adolescents non vaccins
(ce qui correspond peu prs au nombre de naissances chaque anne en France) et suivis
jusqu lge de 35 ans, le VHB serait responsable de 10 31 cas dhpatite fulminante, 8
195 cas de cirrhose (5).
De plus les premiers rsultats d'une enqute rcente (6) montrent une estimation ponctuelle de
la prvalence 0,67% (300 000 cas de portage chronique), dans la population des 18-80 ans,
ce qui peut faire craindre des chiffres plus levs en ce qui concerne les complications.
Par ailleurs, sans vouloir stigmatiser les populations, on peut penser qu'en France comme aux
Etats-Unis (pays d'endmicit comparable), les infections survenant chez des enfants d'origine
trangre psent de manire significative sur la constitution du pool VHB national. Ainsi, aux
Etats-Unis, Armstrong et coll (1) considrent que sur une population d'enfants de moins de 9
ans ceux qui sont d'origine trangre reprsentent 13 % de l'ensemble mais regroupent 50 %
des infections par le VHB. Ceci rappelle ce qui avait t observ chez les femmes enceintes
en France (4).
La cible vaccinale nationale doit donc atteindre tous les enfants y compris ceux d'origine
trangre notamment ceux rcemment arrivs en France, en privilgiant la vaccination des
nourrissons, mais aussi celle des petits enfants et des pradolescents (rattrapage vaccinal
avant adolescence). Il est galement indispensable de respecter la srovaccination la
naissance des nouveaux ns de mre porteuse chronique du VHB.

10

Page 11/43

1. Armstrong GL, Mast EE, Wojezynski M, Margolis HS. Childhood hepatitis B virus
infections in the United States before hepatitis B vaccination. Pediatrics 2001, 108 : 11231128.
2. Denis F, Trepo C. Virus des hpatites B et delta. Elsevier Ed. Paris 2004.
3. Document WHO/CDS/CSR/LYO/2002. 2 : hpatite B.
4. Denis F, Tabaste JL, Rogez S et le groupe d'tude multicentrique. Prvalence de l'Ag HBs
chez 21476 femmes enceintes. Etude de douze CHU franais. BEH 1994,
12 : 53-54.
5. Levy-Bruhl D, Desenclos J.C, Rebiere I, Drucker J. Central demyelinating disorders and
hepatitis B vaccination: a risk-benefit approach for pre-adolescent vaccination in France.
Vaccine 2002, 20:2065-71.
6. Institut de Veille Sanitaire : Estimation des taux de prvalence des anticorps anti-VHC et
des marqueurs de l'hpatite B chez les assurs sociaux du rgime gnral de France
mtropolitaine, 2003-2004. Analyse descriptive, InVS, janvier 2005
http://www.invs.sante.fr/publications/2005/analyse_descriptive_140205/rapport_analyse_descriptive.pdf

Tableau 2. Frquence d'volution vers la chronicit aprs infection par le virus de

l'hpatite B selon le terrain
Populations
Adultes
Enfants

Age, facteurs favorisants

Immunocomptent
Nouveau-n

Evolution vers la chronicit

8-10%
90%

Enfant :
-

de 0 6 mois

70%

de 7 12 mois

50%

de 1 4 ans

30%

11

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Hpatites B agues

Hpatites B chroniques
Priode prinatale
4%

Priode prinatale
19%

Enfants
3%
Adolescents
15%

Adultes
55%

Adultes
78%

Enfants
20%

Adolescents
6%

Figure 2. Rpartition en fonction de

l'ge des hpatites aigus et
chroniques B aux Etats-Unis (source
CDC)

12

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2.3 Taux de couverture chez les nourrissons et les pradolescents

Il existe peu de sources concernant le taux de couverture par le vaccin contre l'hpatite B en
France, du moins de donnes officielles fournies par les structures nationales de sant.
Toutes les sources possibles publiques et prives, publies ou non publies, pour disposer
d'lments permettant une estimation de la couverture vaccinale dans diffrents groupes de
population.
Grce des enqutes Sofres, on dispose de donnes annuelles allant de 1993 au dbut de 2002
qui permettent une surveillance du taux de couverture des vaccinations compltes (3 doses)
par tranche d'ge au cours du temps (tableau 3) (2-5).
On peut faire la part, pour les diffrentes tranches d'ge, des taux de couverture chez les sujets
ayant reu au moins 1 injection et ceux qui ont eu une vaccination complte (3 doses).
Un pic apparat chez les 19-24 ans avec 47,3 % de vaccinations compltes et 71,5 % des
sujets ayant reu au moins une injection ; chez les moins de 13 ans, on observe 23,3 % de
vaccinations compltes et 35,6 % ayant reu au moins une injection, ce qui correspond une
chute brutale par rapport aux enqutes antrieures.
Le taux de couverture global (3 doses ; tous ges confondus), qui tait de 3,1 % en 1993 et de
10,2 % en 1995, dpasse 20 % depuis 1999, atteignant en 2002, 21,7 %.
Une autre source reposant sur une analyse des carnets de sant (Drees) avait montr que cette
chute du taux de couverture concernait aussi les nourrissons de 2 ans, ce taux tait pass de
27,5 % en 1998 23,9 % en 1999, chute corrle avec l'impact mdiatique induit par l'arrt de
la vaccination en classe de 6e, mais ce taux est remont 26,0 % en 2000 et 28,0 % en 2001
(1). Ce taux de couverture stagne 28,0% en 2003.
Dans la dernire enqute Sofres 2002, on constate que chez les nourrissons, les taux de
couverture restent faibles avec un peu moins de 20 % des enfants d'un an compltement
vaccins et un tiers ayant reu une injection

13

Page 14/43

Tableau 3 : Hpatite B : Evolution du taux de couverture par ge selon les annes chez
les 0-13 ans (3 doses)
(source : Taylor Nelson Sofres Sant/GSK, Vaccination contre lhpatite B en France,
rapport 2002)

effectif

Total
5 173

< 1 an
124

1 an
324

2 ans
371

3 ans
375

4 ans
406

5 ans
445

6 ans
389

7 ans
388

8 ans
393

9 ans
392

10 ans
352

11 ans
369

12 ans
419

13 ans
427

avant 1993

0,7 %

0,8 %

3,6 %

2,3 %

1,9 %

0,7 %

0,6 %

1994

1,4 %

0,3 %

0,5 %

3,2 %

4,3 %

3,7 %

3,6 %

2,3 %

1,7 %

1995

3,7 %

0,3 %

2,5 %

5,2 %

6,5 %

7,4 %

5,9 %

8,0 %

7,9 %

6,3 %

1996

8,8 %

0,3 %

0,5 %

1997

13,7 %

0,3 %

2,4 % 20,1 % 23,5 % 17,9 % 18,0 % 19,3 % 15,7 % 20,7 % 22,2 % 18,5 %

1998

15,9 %

2,2 % 13,1 % 23,4 % 24,7 % 19,5 % 18,7 % 20,4 % 17,2 % 23,6 % 23,7 % 20,9 %

1999

17,7 %

2000

20,3 %

2001

22,5 %

4,2 % 13,0 % 19,1 % 23,3 % 22,4 % 26,0 % 26,7 % 22,4 % 21,7 % 21,9 % 19,5 % 26,1 % 26,3 % 27,2 %

2002*

23,3 %

8,6 % 17,0 % 19,8 % 23,6 % 22,4 % 26,2 % 27,0 % 22,9 % 22,2 % 22,3 % 20,3 % 27,2 % 27,4 % 27,2 %

3,2 % 16,4 % 10,9 % 12,1 % 14,2 % 12,2 % 14,9 % 17,8 % 13,9 %

1,4 % 12,7 % 18,3 % 24,3 % 25,4 % 20,1 % 20,1 % 21,3 % 17,8 % 23,9 % 24,2 % 21,6 %

0,7 % 14,4 % 20,9 % 21,5 % 25,4 % 25,9 % 21,7 % 21,3 % 21,7 % 19,2 % 24,5 % 24,6 % 24,6 %

* : pour lanne 2002, uniquement les 4 premiers mois

1. Antona D, Bussire E, Guignon N, Badeyan G, Levy-Bruhl D. La couverture vaccinale en

France en 2001. Bull Epidemiol Hebdo 2003, 36, 169-172.
2. Begue P, Denis F, Goudeau A, Micoud M, Aufrere A. Vaccination contre l'hpatite B en
France. Rev Praticien (Medecine Gnrale) 1999, 11 : 33-39.
3. Denis F. La vaccination contre l'hpatite B en France : Enqute sur la couverture vaccinale
en 2002. Bull Acad Natle Med 2004, 188 : 115-123.
4. Denis F, Abitbol V, Aufrere A. Evolution des stratgies vaccinales et couverture vaccinale
contre l'hpatite B en France, pays de faible endmie. Med Mal Inf 2004, 34 : 149-158.
5. Denis F, Goudeau A, Aufrere A. Couverture vaccinale contre l'hpatite B en France en
1996. Bull Soc Path Ex 1998, 91 : 37-40

14

Page 15/43

SYNTHESE DES DONNEES DE LA LITTERATURE

La transmission horizontale du virus de lhpatite B (excluant les transmissions sexuelles et

parentrales) a surtout t documente dans les pays moyenne et haute endmicit de
portage de lantigne HBs. Dans les pays de faible endmicit, ces mcanismes existent aussi,
mais le risque se situe un degr moindre [1]. La transmission est le plus souvent documente
dans le milieu familial, toutefois diffrents contextes de vie en communaut peuvent favoriser
ce type de transmission. Le handicap mental, et surtout la vie en institution quil implique le
plus souvent, constituent un contexte favorable cette transmission horizontale.
Si lon exclut les enqutes ayant dmontr dans certains pays lutilisation abusive et sans
respect des prcautions universelles lors des injections voire des transfusions, on retrouve
dans la littrature plusieurs tudes [2-5] documentant des cas de transmission du virus de
lhpatite B entre les pensionnaires de ces institutions ainsi que des pensionnaires au
personnel dencadrement. Dans ce contexte, les mcanismes de transmission les plus souvent
retrouvs sont essentiellement lis aux types de comportement particulier cette population ;
si en premier lieu sont voqus les comportements agressifs avec ou sans effraction cutane
ainsi quavec ou sans saignements, dautres comportements sont voqus : automutilations,
mais aussi (en particuliers chez les trisomiques 21) dbordements affectueux trs rapprochs
et prolongs avec contact possible avec des fluides corporels, sans oublier les changes
deffets personnels (matriel de soins corporels, couverts etc..). La part prise par chacun de
ces mcanismes nest toutefois pas quantifie prcisment, car difficile prouver.
Nous nous focaliserons donc sur le contexte particulier des collectivits denfants (hors
handicap), en faisant tout dabord ltat des lieux en Europe et Amrique du nord, puis par
une revue de la littrature concernant les cas de transmission documents ainsi que les tudes
sur les risques de transmission.
3.1 Etat des lieux
France :
Vis--vis de la transmission horizontale, en sus de la recommandation de vaccination des
nourrissons, depuis 1998 le calendrier vaccinal franais [6] inclut dans son chapitre
recommandations particulires la recommandation de vaccination contre lhpatite B de
lentourage dun porteur du virus de lhpatite B , mais aussi des enfants frquentant les
institutions pour lenfance et la jeunesse handicapes ainsi que celle des enfants et adultes
hospitaliss en psychiatrie. La recommandation gnrale de vaccination des nourrissons a t
renforce en ajoutant, toujours dans les recommandations particulires, les enfants dge
prscolaire accueillis en collectivit (cette recommandation ninclut pas les personnels
travaillant dans ces structures). Il nexiste pas actuellement de conduite tenir autour dun
cas.
Pour mmoire, la couverture vaccinale des nourrissons de moins de 2 ans ne dpasse pas 30%
en France.
Autres pays occidentaux :
Le tableau en annexe prsente les politiques de plusieurs pays europens ainsi que des EtatsUnis et du Canada.

15

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Globalement, les conduites tenir autour dun cas de portage de lAg HBs dans une
communaut denfants varient dun pays un autre en fonction des critres suivants : la
prvalence du portage dans la population gnrale, le calendrier et la couverture vaccinaux.
Ainsi dans les pays scandinaves comme au Royaume Uni et aux Pays Bas, pays de trs faible
endmicit, la vaccination contre lhpatite B nest pas incluse dans le calendrier vaccinal des
nourrissons. Les pays scandinaves vaccinent les enfants issus de limmigration ou adopts
provenant dun pays dendmie, et en cas de dcouverte dun enfant porteur chronique dans
une communaut denfants de moins de 6 ans, appliquent un protocole de prise en charge
pour les contacts et le personnel avec des variantes en terme de dfinition des contacts et des
cibles vaccinales selon les pays (cf tableau). Au Royaume Uni et aux Pays Bas, il nexiste pas
de protocole de prise en charge crit, le traitement est tabli au cas par cas selon le contexte.
En Suisse, o il nexiste pas de vaccination du nourrisson (recommandation pour les
adolescents), nexiste pas non plus de protocole crit, chaque situation est traite selon son
contexte.
En Allemagne, o la vaccination du nourrisson figure dans le calendrier vaccinal (couverture
2 ans : 81%), existe une recommandation officielle dabsence de diffrence de traitement
des enfants quel que soit leur statut srologique, sauf en cas dattitudes trs agressives en
crche ; les conduites tenir varient alors selon les Lnder (avec information du statut et
recommandation de vaccination)
Il nexiste aucun protocole particulier dans des pays avec de trs bonnes couvertures
vaccinales des nourrissons ( 90%) que la prvalence soit trs basse comme aux Etats-Unis
ou au Canada (o, de plus est recommande la vaccination ds la naissance) ou que la
prvalence soit plus leve comme dans les Pays Baltes, lItalie, le Portugal ou la Grce.
En Espagne, o le calendrier vaccinal varie selon les rgions et la couverture globale 2 ans
est de 83% il nexiste pas de conduite tenir officielle en dehors des cas de transmission
familiaux (avec proposition de gammaglobulines dans certains contextes)
En Belgique, la couverture vaccinale des nourrissons est de 50%, mais un rattrapage est prvu
lorsque les enfants sont vus par les services de mdecine scolaire l'entre en maternelle, puis
6 ans et 8-9 ans. Le personnel de crche doit en principe tre vaccin (code du bien-tre 04 aot 1996). Il n'existe pas de rglement pour dterminer qui doit tre vaccin s'il existe un
cas. Mais l'attitude serait de vacciner toute personne susceptible d'tre en contact avec l'enfant
s'il se blesse ou s'il mord.
3.2 Enqutes autour de cas documents de transmission du VHB dans un contexte
dcoles ou de structures accueillant des enfants dge prscolaire
Peu de cas sont documents dans la littrature.
Oleske [7] dcrit une enqute mene en 1979 autour dune hpatite B aigue diagnostique
chez une fillette de 8 ans dans la classe de laquelle se trouvait un enfant de 9 ans hmodialys
(depuis 7 ans), porteur chronique de lAg HBs connu depuis 1977. Lenqute a t mene
auprs des 18 lves et des 5 professeurs avec ralisation de prlvements successifs (janvier,
juin et septembre 79) et administration dImmunoglobulines anti HBs la suite du 1er
prlvement. Le mme sous type ay tait retrouv chez le cas index et le cas source. En
raison de la suspicion dun deuxime cas secondaire possible, lviction du porteur a t
dcide.

16

Page 17/43

Shapiro [8] dcrit 2 investigations autour dun cas, dans le Maine et Washington DC, en
1988 ; les enqutes ont t menes auprs des familles et du personnel de faon identique,
avec ralisation de srologies (famille, contacts, camarades de jeu, personne en charge des
enfants). Elles taient couples une tude rtrospective des donnes du Viral hepatitis
surveillance program (1984-87) la recherche de cas chez des enfants dans la tranche dge
frquentant crches et garderies. Dans le premier cas, il sagissait dun diagnostic dhpatite
aigue chez une femme de 32 ans, lenqute montre que son enfant g de 4 ans est porteur
chronique (Ag HBs et Hbe positifs). Aucun ATCD familiaux hormis lpisode de la mre,
mais la baby-sitter est diagnostique porteuse ainsi que sa fille de 5 ans (enfant gard par cette
baby sitter pendant 2,5 ans avant admission en crche puis aprs dpart de la crche). Le
risque de transmission pour les enfants et le personnel de crche (17 mois en crche) est li,
du fait de la prsence dun eczma svre chez lenfant depuis la naissance, des contacts
sans gants (application de crmes, plaies saignantes) ; par contre, lenfant ntait pas agressif.
Lexposition au risque reprsente 635 personnes mois pour les enfants et 252 pour le
personnel, mais aucune transmission na t documente. Lenfant a toutefois t retir du
centre.
Dans le deuxime cas, il sagissait dun enfant de 4 ans, sans aucun facteur de risque vident
qui avait frquent une garderie (1 seule unit pour tous les ges , 24 enfants, grand nombre
de parents issus de limmigration). Parmi les contacts enquts dans la garderie (8 personnels,
32 enfants) ; 2 avaient des marqueurs de lhpatite B : le directeur (Nigrian) : anti HBs + et
anti HBc +, mais IgM - et AgHBs -.et 1 enfant de 2 ans 9 mois, positif pour Ag HBs, Ag HBe
et anticorps anti HBc mais ngatif pour IgM anti HBc. Lui et le cas index avait un sous-type
identique : ay . Il sagissait dun enfant agressif, mordeur, en contact 3 mois avec le cas
index (laurait mordu sans effraction cutane visible). Au total : lexposition pour les enfants
tait estime 144 personnes-mois, avec une transmission documente. Lenfant porteur a t
retir du centre.
Dans le systme de surveillance du Viral Hepatitis Surveillance Program : sur 28 enfants
sans facteur de risque connu et pour les quels linformation concernant la frquentation dune
crche tait connue : 7 (25%) frquentaient une garderie ou une cole (mais donnes difficiles
dinterprtation)
Deseda [9] rapporte un cas:dhpatite B aigue diagnostique en 1991 chez une femme de 24
ans, employe dans une crche (USA); aucun facteur de risque retrouv, sauf 2 mois
auparavant, elle aurait apport des soins un enfant de 2 ans qui avait une blessure du scalp
trs hmorragique ; alors quelle prsentait des lsions cutanes sur les mains, elle navait pas
mis de gants lors des soins. Lenfant est alors test, positif pour lAg HBs, le mme sous type
de lantigne HBs est retrouv chez lenfant et le cas index : ayw3. La mre de lenfant: avait
fait une hpatite aigue lors de la grossesse (elle avait alors reu des Immunoglobulines anti
HBs ), mais lenfant na pas eu de srovaccination la naissance ; de plus, il a t lobjet
dagressions sexuelles par un compagnon de la mre utilisateur de drogues. Pas de facteur de
risque dans les familles daccueil de lenfant. Dautre part, lenfant ntait pas agressif .
Dans les diffrents centres o lenfant a t pris en charge un total de 52 enfants et 20
personnels ont t tests et suivis pendant 6 mois ; lexclusion du cas index, aucun autre cas
na t retrouv positif. Pas de cas non plus dans les familles daccueil. Les recommandations
suivantes ont t faites : pas dexclusion denfant positif ni de screening systmatique avant
admission, pas de vaccination systmatique des employs. Application des recommandations
universelles, en particulier utilisation de gants en cas dexposition au sang.
David et son quipe [10, 11] rapportent le cas dune hpatite B aigue chez un enfant de 19
mois, non vaccin, sans aucun facteur de risque familial (Australie, 1995). Dans la crche
17

Page 18/43

quil frquentait, un enfant de 21 mois tait connu comme porteur Ag HBs + et Ag HBe +
(enfant n dune jeune fille avec facteurs de risque connus et ayant, 6 semaines aprs sa
naissance dvelopp une hpatite B aigue). Cet enfant souffrait dune dermatite suintante et
de plus avait un comportement agressif (mordeur). Les PCR ont retrouv des squences
identiques concernant le gne S et la rgion pr-C/C. Les mesures mises en place comportait
lenqute srologique, la vaccination (schma acclr : 0-2S-6S-12M) et le suivi des 90
enfants de la crche (gs de 5 63 mois). Lenqute autour de ces 2 enfants a montr que sur
78 enfants tests au sein des 90 frquentant la crche aucun ntait infect. 38 avaient t
vaccins. Les 19 membres du personnel avaient t auparavant vaccins contre le VHB et
tous avaient dvelopp une immunit, lexception dune personne qui ntait pas porteuse de
lAg HBs. Les auteurs estiment que parmi les susceptibles (connus) 1/41 a t infect soit un
risque de 2,4% (IC 1- 12,8%)
Williams [12] rapporte un diagnostic dhpatite B aigue chez une institutrice (USA, juin
1995), sans aucun facteur de risque retrouv. Pas de contact avec du sang, mais au cours de
lanne prcdente, un contact sur ses mains gerces avec la salive et des mucosits nasales
dun enfant porteur chronique connu. Elle stait alors immdiatement lav les mains.
Lenqute a port sur les 6 mois prcdant lpisode dhpatite aigue et a concern
lenseignante et ses proches ainsi que les enfants et le personnel des 5 classes de mme niveau
que celle de lenfant
Sur 108 enfants, 102 ont t tests ; tous taient ngatifs, sur les 94 des 150 membres du
personnel qui ont t tests : un seul tait positif la fois pour les antiHBc et les anti HBs,
mais son conjoint tait porteur chronique. Le typage de lADN viral a montr un sous-type
identique (ayw1-2) pour lenfant et lenseignante et une identit des squences de la protine
core. Les auteurs proposent comme facteurs plausibles ayant favoris la transmission : peau
abme, haut titre de virmie dans le sang de lenfant, donc probable concentration leve de
virus dans la salive.
NB : Linstitutrice avait accouch 3 semaines avant son hpatite, et le bb a reu alors vaccin
et Immunoglobulines anti HBs. Bien quayant reu 3 doses de vaccin avant 7 mois, lge de
8 mois lenfant est devenu positif pour lAg HBs.
3.3 Etudes sur le risque de transmission
Il existe peu dtudes valuant le risque de transmission dans des communauts denfants. On
peut toutefois citer les tudes suivantes.
De 1979 1982, au Japon (Okinawa), Hayashi [13] et son quipe ont ralis le suivi de 269
enfants dans 5 coles maternelles pour mettre en vidence dventuels cas incidents dhpatite
B. Ils ont identifi 10 enfants infects par le VHB et pour lesquels nexistait aucun facteur de
risque familial de transmission de lhpatite B ; pour chaque cas, il a t possible didentifier
dans lcole un enfant porteur chronique de lAg HBs et lAg HBe considr comme source
ventuelle de la contamination dans lcole. Les auteurs estiment lincidence annuelle 1%
chez les enfants. Par contre aucun cas de transmission secondaire possible dun enfant vers un
des 40 personnels des coles na t document La prvalence du portage HBV a t estime
chez les enfants 9,3% et chez le personnel 57, 5%
NB : les mmes auteurs [14] ont document la transmission du VHB partir dun porteur
asymptomatique au sein dun club de Sumo frquent par des adolescents (15-17 ans). La
pratique du Sumo implique des tournois avec chaque participant (tournant) mme sil est
18

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bless. Observation de 5 cas secondaires dans une quipe de 10 lutteurs en un an. Le cas
index tait porteur Ag HBe et avait frquemment saign lors des tournois. Pas dautres
facteurs formellement identifis.
A Hawa lquipe de Pon [15] a tudi en 1989 les marqueurs VHB dans la population des
coles dHonolulu : 43 coles sur 54 ont particip, dont 28 coles primaires. La participation
tait volontaire ; sur 4936 coliers enquts, 353 (7,2%) avaient un ou plusieurs marqueurs et
83 (1,7%) taient Ag HBs +. Les auteurs notent que la prvalence augmente avec lge
passant de 4,5% (IC 3,8-5,4%) chez les enfants des 3 premiers niveaux, 9,2% (IC 7,810,7%) pour les niveaux 6 9 (prvalence lies essentiellement aux lves ns hors US).
Toutefois, les auteurs ne donnant pas dinformation sur le statut des proches, il nest pas
possible dvaluer la part prise par les transmissions familiales versus celles survenues
lcole ou dans les structures accueillant des enfants dge prscolaire.
A Taiwan, en 1993, lquipe de Hsu [16] a tudi les facteurs de risque de transmission
horizontale en comparant 131 enfants porteurs de lAg HBs mais ns de mre ngative pour
cet Ag, 98 enfants ngatifs pour tous les marqueurs de lhpatite B, apparis sur lge. Dans
ltude ont t pris en compte la taille de la famille, lge la frquentation du jardin denfant,
les contacts avec un porteur dAg HBs, le statut srologique des personnes en charge des
enfants, des parents et des frres et surs mais aussi la pratique dinjections IM pendant
lenfance et ladolescence. Les auteurs ne mettent pas en vidence de facteur de risque li la
frquentation de crches et jardin denfants. Ltude a mis en vidence le rle des injections
IM, et du portage chronique familial (surtout frres et surs)
NB : Taiwan incidence annuelle estime chez enfants dge prscolaire : 5% et prvalence
du portage dans la population gnrale de 15% 20%
En Australie, en 1993, Burgess et son quipe [17] ont men une tude comparant la
prvalence de linfection entre 2 groupes dcoles : 1er groupe dcoles faible risque de
transmission (coles tmoins avec <5% dlves issus de groupes risque) et 2me groupe
dcoles haut risque (coles tests avec > 20% dlves issus de groupes risque) ; les lves
taient eux mme classs en 3 groupes de niveau de risque en prenant en compte le facteur
prdominant dans les antcdents (pays dorigine des parents). Etaient recueillis les lieu et
date de naissance, et la dure de rsidence en Australie (les auteurs nont pas pris en compte
le statut vaccinal). Au total, 2883 enfants ont t enquts (ge moyen 11 ans): 169 avaient
des marqueurs positifs, 2714 taient ngatifs. Au sein de lensemble des rsultats de cette
tude, il est important de souligner que les auteurs nont retrouv aucune diffrence
significative dans le groupe dlves faible risque familial entre les coles tests et tmoins
(OR=0,95 ; IC 95% : 0 2,5)
En Allemagne, Repp et son quipe[18] ont ralis un suivi sur 5 ans de 45 enfants
asymptomatiques positifs pour lAg HBe et avec un titre dADN HBV > 108 molcules par
ml de srum (enfants infects accidentellement au cours de chimiothrapie) afin dvaluer le
risque de transmission du virus. Lenqute a t mene auprs des 45 familles en documentant
les ventuels cas secondaires dans la classe des enfants ainsi que dans leur famille, mais aussi
en recueillant des donnes de dclarations disponibles auprs des bureaux de sant publique:
Les rsultats de lenqute auprs des familles a retrouv 1 cas parmi les camarades de classe,
et 11 dans les familles ( noter que ces familles, contrairement aux recommandations, ne
staient pas faites vacciner), et lenqute auprs des services de sant publique retrouve 2 cas
dans les coles (mais pas dans la mme classe que lenfant source) et 8 dans les familles

19

Page 20/43

Les auteurs trouvent un taux de dtection de 50% par le questionnaire familial et de 36% par
les donnes des services de sant publique, et estiment la survenue de cas secondaires 2 en 5
ans (IC 95% 1,4 9). A partir de ces rsultats, les auteurs valuent, partir du cas tudi, le
nombre de cas secondaires 0,5 par an pour 1000 lves dune mme classe (IC : 0,4 2,2)
en admettant un nombre de 20 lves par classe et aucun autre porteur et 0,14 par an pour
1000 lves dune mme cole (IC : 0,06 0,46) en admettant un nombre dau moins 200
lves dans lcole autour du cas.
Au dbut de ltude, lincidence des hpatites aigues en Allemagne de louest tait de 3 pour
100000 habitants, faisant conclure aux auteurs que des mesures dexclusion ou de prvention
particulires ntaient pas ncessaires sauf en cas denfant comportement particulirement
agressif. Quant aux familles et amis proches : recommandation de vaccination
A Seattle (USA), une tude de la transmission horizontale a t mene en crche [19] : 80
garderies/crches ont t contactes. Des tests capillaires avec recherche dantiHBc taient
proposs; et en cas de positivit, tait ralis un prlvement veineux (anticorps anti HBc, Ag
HBs, anticorps anti HBs. Sous type si Ag HBs +). 21 centres ont particip, dont 3 savaient
accueillir ou avoir accueilli des porteurs chroniques (1 seul sur 4 enfants connus comme
porteur a t test). 9 enfants sur 496 tests taient antiHBc + et 1 seul Ag HBs + (4 taient
ns aux US de famille dorigine asiatique, 4 ns en Asie et 1 au Mexique). Dans le cas de
lenfant qui tait porteur, aucun membre de la famille navait de marqueurs positifs. Sur les
98 adultes tests, 6 taient antiHBc +, mais aucun Ag HBs +. Cette tude est toutefois trs
limite en raison de la faible participation des centres et des familles dans les centres, dun
turnover trs important dans les centres avec un temps de sjour non document.
En Sude (Gothenburg), a t ralise en 1994-1995 une enqute de suivi de jeunes gs de
moins de 18 ans [20] diagnostiqus porteurs chroniques du VHB (93 parmi 120 porteurs, et
parmi eux 54 taient Ag HBe + et 90 taient ADN +). Leur moyenne dge tait de 11 ans
(1,6 17,6 ans), et ils rsidaient en Sude depuis 5 ans en moyenne (1 15 ans). 34 tait ns
de mre positive pour lAg HBs (16 transmissions verticales probables et 18 possibles), et
pour 43 au moins un enfant de la fratrie tait aussi porteur. Rsultats : un seul enfant de 5 ans
a pu tre identifi comme ayant t infect par un compagnon de jeu. Le suivi des enfants
frquentant les mmes coles et structures prscolaires que les porteurs chroniques na pas
permis la mise en vidence de cas secondaires. Par ailleurs, 2 enfants ont t identifis comme
infects par un enfant de la mme famille, compagnon de jeu, positif pour lAg HBe. Ltude
comportait aussi le recueil dinformation auprs du dpartement de surveillance des maladies
transmissibles pour la priode 1990 1995, ce qui a permis didentifier 15 cas dhpatite
aigues chez les moins de 18 ans, retrouvant les 2 enfants identifis comme infects par un
enfant de la mme famille, compagnon de jeu. Pas de mise en vidence de transmission
denfants adultes.
Les auteurs font le constat dune absence daugmentation de lincidence des hpatites B
aigues ni Gothenburg ni en Sude, malgr laugmentation du portage chronique li une
augmentation du nombre dimmigrants provenant de pays dendmie leve. Les
recommandations vaccinales ne sont pas modifies (pas de vaccination systmatique des
nourrissons et/ou des adolescents).
Au Danemark, une tude a t initie dans des crches [21], la suite du diagnostic dhpatite
B chez 2 frres (lun frquentait une garderie o il y avait un porteur chronique, lautre, plus
g ayant dclar une hpatite B aigue). Devant labsence de cas dans la classe du plus grand,
ni de facteurs de risque familiaux, lhypothse la plus vraisemblable tait celle dune

20

Page 21/43

transmission au plus petit frre la crche, puis au grand frre. (gnotype D, srotype ayw2,
identiques pour les 2)
Lenqute a inclus 15 centres, 588 enfants et 166 personnels de crche ont t tests
(ralisation de test salivaire et recherche dantiHBc). Sur les 588 enfants, 55% ntaient pas
scandinaves. Rsultats : 1 test positif en salive et sang pour antiHBc (3 seulement salive) avec
une prvalence globale de 0,2% chez les enfants, allant jusqu 0,4% chez les enfants non
scandinaves, ce qui est infrieur la prvalence attendue. Sur les 166 personnels, 22%
ntaient pas scandinaves, 7 taient positifs en salive et sang pour antiHBc (1 seulement
salive) avec une prvalence globale de 4,2%. Lenqute na pas pu faire la dmonstration de
transmission en crche. Il a toutefois t recommand de vacciner les enfants dans une crche
o est trouv un porteur dAg HBe.
NB : Au Danemark incidence de 2/100 000 par an, et prvalence du portage 0,2% chez
enfants scandinaves et 5% chez non scandinaves. Pas de vaccination des enfants, screening
femmes enceintes et population migrantes
3.4 Synthse
Dans les cas documents, le mcanisme le plus souvent retrouv est celui d'un contact de
lsion cutane avec du sang ou des scrtions. Par ailleurs la contamination par la salive ne
peut pas tre exclue s'il y a prsence de sang (plaie dans la bouche, brosse dent) mais n'a pas
t formellement documente. En pays de faible prvalence, il est trs difficile de chiffrer le
risque de contamination autour dun cas de portage de lAg HBs et les enqutes ralises en
ce sens dmontrent soit un risque faible soit narrivent pas le mettre en vidence ; toutefois
peu dentre elles ont pris en compte la dure de lexposition au sujet index, et dans certaines
de ces enqutes, il est difficile de connatre la part de transmission intrafamiliale. Par ailleurs,
lexprience des pays proches de la France en terme de profil pidmique montre
limportance de l'obtention d'une trs bonne couverture vaccinale des nourrissons comme
toute premire mesure efficace dans ce contexte.

21

Page 22/43

Rfrences
1. Gray Davis L, Weber D.J, Lemon S.M. Horizontal transmission of hepatitis B virus.
Lancet, 1989; 334:889-93.
2. Van Damme P, Meheus A. Hepatitis B in mental handicap hospitals. Lancet 1989;i:
840-1.
3. Van Ditzhuysen Th JM, De Witte-van Der Schoot E, Van Loon AM, Rijntjes PJM,
Yap SH. Hepatitis B in an institution for the mentally retarded. Am J Epidemiol 1988;
128:629-38.
4. Stehr-Green P, Wilson N, Miller J, Lawther A. Risk factors for hepatitis B at a
residential institution for intellectually handicapped persons. N Z Med J. 1992; 105 :
91.
5. Remis RS, Rossignol MA, Kane Ma. Hepatitis B infection in a day school for the
mentally retarded student : transmission from students to staff. Am J Public Health
1987; 77: 1183-6.
6. Calendrier vacccinal 2005 Avis du CSHPF du 27 mai 2005 - BEH N29-30/2005
7. Oleske J, Minnefor A, Cooper R Jr, Ross J, Gocke D. Transmission of hepatitis B in a
classroom setting. J Pediatr. 1980 ; 97 :770-2. Commentaire du nphrologue suivant
lenfant exclu : impact psychologique ++ : Reisman L, Kaplan MR, Prince
AF.Transmission of hepatitis B in a classroom setting.J Pediatr. 1981 ; 99: 174.
8. Shapiro CN, McCaig LF, Gensheimer KF, Levy ME, Stoddard JJ, Kane MA, Hadler
SC. Hepatitis B virus transmission between children in day care. Pediatr Infect Dis J.
1989 ; 8 : 870-5.
9. Deseda CC, Shapiro CN, Carroll K, Hinds W. Hepatitis B virus transmission between
a child and staff member at a day-care center. Pediatr Infect Dis J. 1994 ; 13 : 828-30.
10. David E, McIntosh G, Bek MD, Burgess MA, Isaacs D, Cossart YE. Molecular
evidence of transmission of hepatitis B in a day-care centre. Lancet. 1996 ;347 :118-9
11. McIntosh ED, Bek MD, Cardona M, Goldston K, Isaacs D, Burgess MA, Cossart YE.
Horizontal transmission of hepatitis B in a children's day-care centre: a preventable
event. Aust N Z J Public Health. 1997 ; 21 :791-2.
12. Williams I, Smith MG, Sinha D, Kernan D, Minor-Babin G, Garcia E, Robertson BH,
Di Pentima R, Shapiro CN. Hepatitis B virus transmission in an elementary school
setting. JAMA. 1997 ; 278 :2167-9.
13. Hayashi J, Kaqshiwagi S, Nomura H, Kajiyama W, Ikematsu H. Hepatitis B
transmission in nursery schools Am J Epidemiol 1987 ; 125 :492-498.
14. Kashiwagi S, Hayashi J, Ikematsu H, Nishigori S, Ishihara K, Kaji M. An outbreak of
hepatitis B in members of a high school sumo wrestling club.
JAMA. 1982 ; 248 :213-4.
15. Pon EW, Ren H, Margolis H, Zhao Z, Schatz GC, Diwan A. Hepatitis B virus
infection in Honolulu students. Pediatrics. 1993 ; 92 : 574-8.
16. Hsu SC, Chang MH, Ni YH, Hsu HY, Lee CY. Horizontal transmission of hepatitis B
virus in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993 ; 16 : 66-9. Commentaires :
Ozsoylu S., J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993 ; 17: 346-7.
17. Burgess MA, McIntosh ED, Allars HM, Kenrick KG. Hepatitis B in urban Australian
schoolchildren. No evidence of horizontal transmission between high-risk and lowrisk groups. Med J Aust. 1993 ;159 :315-9. Commentaires : X Wan Med J Aust. 1993
Dec 6-20;159(11-12):835 ID Gust Med J Aust. 1994 ;160 :735.
18. Repp R, Seuchter C, Breitbach B, Lampert F, Gerlich WH. Risk of hepatitis B virus
transmission in school. Lancet. 1994 ; 344 :961-2.

22

Page 23/43

19. Foy HM, Swenson PD, Freitag-Koontz MJ, Boase J, Tianji-Yu, Alexander ER.
Surveillance for transmission of hepatitis B in child day care. Pediatrics. 1994 ; 94 :
1002-4
20. Soderstrom A, Lindh M, Eriksson K, Horal P, Krantz M, Kristiansson B, Lindberg J,
Norkrans G. Chronic hepatitis B in children in Gothenburg, Sweden. Scand J Infect
Dis. 1999;31 :109-14.
21. Fisker N, Georgsen J, Stolborg T, Khalil MR, Christensen PB. Low hepatitis B
prevalence among pre-school children in Denmark: saliva anti-HBc screening in day
care centres. J Med Virol. 2002 ; 68 :500-4.
22. Shapiro CN, Hadler SC. Hepatitis A and hepatitis B virus infections in day-care
settings. Pediatr Ann. 1991 ; 20 :435-41

23

Page 24/43

TEXTES OFFICIELS SUR LHEPATITE B

4.1 Surveillance et information

Seule l'hpatite virale B aigu est dclaration obligatoire (anonymise) de manire effective
depuis mars 2003. Le but de cette surveillance est dvaluer limpact de la politique de
prvention en mesurant la circulation du VHB. Lobjectif principal de la notification est
destimer lincidence des formes agues confirmes par la biologie, den suivre les tendances
dans le temps, dans lespace et en fonction des caractristiques des personnes infectes. Les
premires donnes pidmiologiques sont disponibles sur le site de lInstitut de veille
sanitaire : http://www.invs.sante.fr/surveillance/hepatite_b/default.htm
L'hpatite virale chronique nest pas soumise dclaration obligatoire.
Linscription des maladies dans le carnet de sant (qui est un outil pour les parents) nest pas
obligatoire. En effet toute inscription porte dans le carnet de sant de l'enfant par un
professionnel se fait avec l'accord des parents, ce qui s'applique aussi bien pour les maladies
chroniques que pour les autres.
Par ailleurs les parents n'ont aucune obligation de montrer le carnet de sant qui que ce soit1.
La seule obligation qui existe est celle de l'obligation vaccinale, qui implique que les parents
fournissent aux collectivits un certificat des vaccinations obligatoires ralises (n'incluant
donc pas l'hpatite B) sous toute forme: photocopie des pages du carnet, ou certificat mdical
tabli par un mdecin. La prsentation du carnet est un des moyens, mais aucun texte ne la
rend obligatoire.
Il ny a pas de mesure dviction adopter en cas de porteur chronique du VHB en
collectivit (voir Guide des conduites tenir en cas de maladie transmissible dans une
collectivit d'enfants, CSHPF, mars 2003, disponible sur www.sante.gouv.fr). De mme
l'information systmatique du portage du VHB, par la famille, auprs du mdecin de la
collectivit denfants, du mdecin scolaire ou du directeur d'tablissement, nest pas obligatoire.
4.2 Dpistage :
4.2.1 Obligatoire :
Le dpistage est obligatoire :

Art L. 2132-1 du Code de Sant Publique : Lors de la dclaration de naissance, il est dlivr gratuitement
pour tout enfant un carnet de sant. Ce carnet est remis par l'officier d'tat civil ; dfaut, il peut tre demand
au service dpartemental de protection maternelle et infantile. Un arrt ministriel dtermine le modle et le
mode d'utilisation de ce carnet o sont mentionns obligatoirement les rsultats des examens mdicaux prvus
aux articles L. 2132-2 et L. 2132-2-1 et o doivent tre notes, au fur et mesure, toutes les constatations
importantes concernant la sant de l'enfant. Le carnet est tabli au nom de l'enfant. Il est remis aux parents ou
aux personnes titulaires de l'exercice de l'autorit parentale ou aux personnes ou aux services qui l'enfant a t
confi. Ils doivent tre informs que nul ne peut en exiger la communication et que toute personne appele,
de par sa fonction, prendre connaissance des renseignements qui y sont inscrits est soumise au secret
professionnel.

24

Page 25/43

Chez les femmes enceintes2 : le dcret du 14 Fvrier 1992 a instaur une obligation de
dpistage de lAg HBs lors du 4me examen prnatal (6me mois de grossesse) en France.
Par ailleurs les donnes de prvalence du portage chronique de lantigne HBs chez les
femmes enceintes dans les DOM-TOM (rapport Dartigues, fvrier 2002), montrent des taux
trs nettement suprieurs ceux de la mtropole, ce qui tmoigne dune plus grande
circulation du virus de lhpatite B dans ces populations. Par exemple en Guyane ce taux est
de 5% (source: registre des issues de grossesse).
Chez les professionnels de sant soumis lobligation vaccinale sils ont t vaccins aprs
lge de 25 ans le dpistage des anticorps anti HBs3 est obligatoire.
En cas dAccident dExposition au Sang (circulaire DGS/VS2/DH/DRT/99/680 du 8
dcembre 1999 4 relative aux recommandations mettre en oeuvre devant un risque de
transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques, recommandations
maintenues par la circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n2003/165 du 2 avril 2003).
Chez les donneurs de sang, pour le don dorganes et les greffes.
4.2.2 Recommand :
Le dpistage peut tre recommand en pr-opratoire dans certaines circonstances (circulaire
relative aux examens pr- et post-transfusionnels du 1er octobre 1996).
Pour le dpistage de lhpatite B la circulaire DGS/DHOS/SD6A/E2/2004/371 du 2 aot 2004
relative aux consultations de dpistage anonyme et gratuit (CDAG) rappelle les
recommandations du CSHPF du 16 novembre 2001 savoir un dpistage cibl 5 auprs des
personnes suivantes :
- personnes HIV positives
- contact avec sujets positifs (rapport sexuel, famille )
- partenaires multiples
- homosexuels masculins
- sujets ayant une MST en cours ou rcente
- populations originaires de zones haute prvalence
- usagers de drogues
- professions de sant
- femmes enceintes
- personnes transfuses
La plupart de personnes cibles dans lavis du CSHPF ont t galement reprises dans la runion
de consensus ANAES - INSERM : vaccination contre le virus de l'hpatite B des 10 et 11
septembre 2003, qui a fait une recommandation de vaccination pour les sujets exposs en raison
dune situation ou dun comportement risque6 et cite les :
2

Dcret n92-143 du 14 Fvrier 1992 relatif aux examens obligatoires prnuptial, pr et postnatal.
Arrt du 26 avril 1999 fixant les conditions d'immunisation des personnes vises larticle L.10 du code de la
sant publique .
4
BEH 2000 N 2.
5
Avis non publi ce jour
3

ANAES - INSERM : Runion de consensus : vaccination contre le virus de l'hpatite B (10 et 11 septembre 2003,
Paris). Texte des recommandations www.anaes.sante.fr.

25

Page 26/43

usagers de drogue par voie parentrale (usage intraveineux ou pernasal) ;

personnes adeptes du tatouage ou du piercing ;
personnes en contact avec un sujet porteur de lAgHBs (en famille ou collectivit) ;
personnes infectes par le VIH ou le VHC ;
patients hmodialyss chroniques ;
patients transfuss chroniques ;
patients et personnels des structures accueillant des handicaps mentaux
personnes, htrosexuelles ou homosexuelles, ayant des partenaires sexuels multiples7 et/ou
une maladie sexuellement transmissible rcente ;
voyageurs en pays de forte endmie ;
dtenus ;
candidats une greffe.
Enfin cette runion de consensus insistait sur le fait que laccs un dpistage du VHB et la
vaccination devait pouvoir tre propos aux populations migrantes ou en provenance de zones
de forte endmie.
Dans le cadre des collectivits denfants les personnes en provenance de zones de forte
endmie sont souvent des enfants adopts provenant de ltranger . En effet les adoptions
denfants en provenance de ltranger ont considrablement augment ces dernires annes
(1946 enfants en 1983, 2784 en 1993 et 3995 en 2003). En 2003, la rpartition tait la
suivante : Amrique 1246, Europe 897, Asie 883, Afrique 969.
(voir http://www.diplomatie.gouv.fr/mai/pdf/stat_adoption_2003.pdf)
La Mission de l'Adoption Internationale (MAI) indique qu'il est recommand aux parents de
faire raliser un dpistage du VHB au moment de l'acceptation c'est dire en tout dbut de
procdure d'adoption. Les organismes habilits et agrs le recommandent aussi. Ce dpistage
nest toutefois pas obligatoire. Aujourd'hui il y a donc information des futurs parents, avec
une incitation au dpistage. Par ailleurs un rapport d'activit type des organismes habilits
vient juste d'tre mis en place, et on ne peut pas encore identifier ou exploiter des donnes
concernant les diffrentes pathologies releves.
Le site de la Mission de l'Adoption Internationale consacre tout un chapitre "sant et
adoption" (Novembre 2004) : http://www.diplomatie.gouv.fr/mai
Il est notamment mentionn que: Il appartient bien sr aux candidats l'adoption d'obtenir
communication des donnes mdicales les plus prcises avant de donner leur accord pour
l'adoption. L'interprtation de ces donnes peut ncessiter les conseils d'un mdecin.....
Le chapitre III relatif la post-adoption : accueil et suivi de l'enfant aborde le thme de
"l'tat de sant des enfants adopts a l'tranger"8 et fait rfrence aux enfants originaires des
pays d'Europe de l'est (squelles de foetopathie, hpatite B). Pour les enfants originaires
d'Asie, une vigilance en raison de l'existence du risque de l'hpatite B est mentionne. Ce
chapitre prsente aussi une rubrique destine aux parents concerns : L'hpatite B : Vous
tes parents adoptifs et vous vous posez des questions sur l'hpatite B .

La dfinition retenue par l'ACSF ou les KABP pour avoir des partenaires sexuels multiples, est davoir eu
plus de 1 partenaire sur les 12 dernier mois . Les rsultats de lenqute KABP 2001 qui s'appuie sur cette
dfinition montre que le multi-partenariat dclar par les hommes et les femmes a tendance se rapprocher : en
2001 85,4% des hommes et 89,4% des femmes se disent monopartenaires. Parmi les hommes multipartenaires,
le nombre moyen de partenaires dclars dans l'anne passe de 4 en 1992 3,4 en 2001.Les femmes dclarent en
moyenne 2,8 partenaires par an chiffre stable depuis 1992.
8
ce chapitre a t rdig par le Dr J.J. Choulot - Chef de service de pdiatrie du Centre Hospitalier de Pau.

26

Page 27/43

4.3 Documents officiels de lEducation Nationale

Deux documents de l'Education Nationale pouvant se rattacher au sujet de lhpatite B sont la
disposition du mdecin scolaire:
- un fascicule sur l'hygine dans les coles primaires de Novembre 1992.
- un protocole national sur l'organisation des soins et des urgences dans les coles et les
tablissements publics locaux d'enseignement. Note du 29-12-1999, paru au Bulletin
Officiel de l'Education Nationale HS N1 du 6 janvier 2000. Cette note fixe le contenu de
la trousse pharmacie prsente l'cole, et donne des directives suivre pour
l'organisation des premiers secours dans l'tablissement, ou les secours d'urgence (appel
du 15).
4.4 Vaccination
4.4.1 Obligation vaccinale des professionnels:
Les textes relatifs aux obligations vaccinales professionnelles (voir annexe) sont les suivants:
- l'article L. 3111-4 du code de la sant publique (principe de l'obligation vaccinale pour les
professionnels et les tudiants) 9
- l'arrt du 23 aot 1991 (liste des tudes qui imposent une obligation vaccinale pour les
tudiants)
- l'arrt du 15 mars 1991 (liste des tablissements dans lesquels le personnel expos doit
tre vaccin)
- l'arrt du 26 avril 1999 (conditions d'immunisation des personnes soumises
l'obligation vaccinale)
L'obligation vaccinale des professionnels est donc dfinie par l'article L3111-4 du Code de la
sant publique qui dit que: "une personne qui, dans un tablissement ou organisme public ou
priv de prvention ou de soins, exerce une activit professionnelle l'exposant des risques de
contamination doit tre immunise contre l'hpatite B."
4.4.2 Liste des tudes:
L'arrt du 23 aot 1991 10 dresse la liste des tudes qui imposent une obligation vaccinale
pour les tudiants. En effet "Tout lve ou tudiant d'un tablissement prparant l'exercice
des professions mdicales et des autres professions de sant dont la liste est dtermine par
arrt., qui est soumis l'obligation d'effectuer une part de ses tudes dans un tablissement
ou organisme public ou priv de prvention ou de soins, doit tre immunis contre les
maladies mentionnes l'alina premier du prsent article.
4.4.3 Liste des tablissements:
9

ancien article L.10, loi du 18 janvier 1991.

Art. 1er. - Les dispositions du quatrime alina de l'article L. 10 du code de la sant publique s'appliquent aux
professions mdicales et aux autres professions de sant dont la liste est tablie comme suit :
1 Professions mdicales : Mdecins ; Chirurgiens-dentistes ; Sages-femmes.
2 Autres professions de sant : Aides-soignants ; Ambulanciers ; Audio-prothsistes ; Auxiliaires de
puriculture ; Ergothrapeutes ; Infirmiers diplms d'Etat ; Infirmiers de secteur psychiatrique ; Infirmiers
spcialiss ; Laborantins d'analyses mdicales ; Manipulateurs d'lectroradiologie mdicale ; Masseurs
kinsithrapeutes ; Orthophonistes ; Orthoptistes ; Pdicures-podologues ; Pharmaciens ; Psychomotriciens.
10

27

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"Un arrt. dtermine les catgories d'tablissements et organismes concerns". Il s'agit de

l'arrt du 15 mars 1991 qui fixe la liste des tablissements ou organismes publics ou privs
de prvention ou de soins dans lesquels le personnel expos doit tre vaccin. (JO du 3 avril
1991): "Toute personne expose des risques de contamination doit tre immunise contre
l'hpatite B lorsqu'elle exerce une activit professionnelle dans les catgories suivantes
d'tablissements ou d'organismes publics ou privs de prvention ou de soins
- :..
- tablissements et services pour l'enfance et la jeunesse handicapes ;;
- tablissements et services sociaux concourant la protection de l'enfance ;
- tablissements de garde d'enfants d'ges prscolaire ;"
4.4.4 Conditions d'immunisation:
Les conditions de l'immunisation sont fixes par larrt du 26avril 1999 qui stipule que "Le
mdecin du travail apprcie individuellement le risque en fonction des caractristiques
du poste et recommande les vaccinations ncessaires."
En conclusion :
- une infirmire - puricultrice, une auxiliaire de puriculture, un psycho-motricien qui
travaillent en crche ont t soumis l'obligation vaccinale contre l'hpatite B s'ils ont
fait leurs tudes aprs 1991.
- une infirmire - puricultrice, une auxiliaire de puriculture, un psycho-motricien ayant
termin leurs tudes et leurs stages avant 1991, ainsi que le personnel d'entretien ou la
cuisinire, n'ont pas t soumis cette obligation lie aux tudes. Au moment de la prise
de poste en crche, c'est le mdecin du travail qui devra valuer si la personne est ou non
soumise des risques de contamination par le virus de l'hpatite B et si elle doit ou non
tre vaccine.
4.4.5 Recommandations du calendrier vaccinal 2005
Le calendrier vaccinal 2005 a t publi dans le BEH n29-30 du 5 juillet 2005
(http://www.invs.sante.fr/beh/2005/29_30/beh_29_30_2005.pdf)
4.4.5.1 Recommandations gnrales : la vaccination contre lhpatite B
Dans son avis du 8 mars 2002, le Conseil Suprieur d'Hygine Publique de France a
recommand la vaccination systmatique de tous les enfants avant l'ge de 13 ans, en
privilgiant la vaccination du nourrisson. La vaccination est recommande partir de l'ge
de 2 mois, sauf pour les enfants ns de mre antigne HBs positif chez lesquels elle doit tre
pratique imprativement la naissance, associe l'administration d'immunoglobulines antiHBs.
La runion de consensus Anaes- Inserm des 10 et 11 septembre 2003 ainsi que l' audition
publique Afssaps - Anaes - Inserm du 9 novembre 2004 ont confirm cette recommandation.
4.4.5.2 Recommandations particulires
La vaccination contre l'hpatite B est recommande notamment aux:
- enfants accueillis dans les services et institutions pour l'enfance et la jeunesse
handicapes;
28

Page 29/43

enfants et adultes accueillis dans les institutions psychiatriques;

enfants d'ge prscolaire accueillis en collectivit;
entourage d'un sujet infect par le virus de l'hpatite B ou porteur chronique de
l'antigne HBs (famille vivant sous le mme toit);

29

Page 30/43

CONCLUSION

Au total, la forte proportion d'hpatites B "inexpliques", la frquence des cas de

contamination au sein de collectivits troites et intra-familiales sans source identifie de
transmission, la prsence du VHB dans les srosits de plaies un titre lev permettraient de
suspecter la transmission par contact direct avec celles ci en premier lieu, mais on ne peut
totalement innocenter la transmission salivaire, mme si la salive contient des concentrations
bien infrieures celles du srum de patients l'origine d'hpatites B acquises de faon non
parentrale.
Dans les cas documents de transmission de VHB au sein de collectivit denfants, le
mcanisme le plus souvent retrouv est bien celui d'un contact de lsion cutane avec du sang
ou des scrtions. Par ailleurs la contamination par la salive ne peut pas tre exclue s'il y a
prsence de sang (plaie dans bouche, brosse dent) mais n'a pas t formellement
documente. En pays de faible prvalence, il est trs difficile de chiffrer le risque de
contamination autour dun cas de portage de lAg HBs et les enqutes ralises en ce sens
dmontrent soit un risque faible soit narrivent pas le mettre en vidence ; toutefois peu
dentre elles ont pris en compte la dure de lexposition au sujet index, et dans certaines de
ces enqutes, il est difficile de connatre la part de transmission intra-familiale. Par ailleurs,
lexprience des pays proches de la France en terme de profil pidmique montre
limportance de l'obtention d'une trs bonne couverture vaccinale des nourrissons comme
toute premire mesure efficace dans ce contexte.
Ces lments montrent bien que devant la prsence dun porteur chronique du VHB dans une
collectivit denfant, lviction de la collectivit nest pas justifie. Par ailleurs il arrive que
des informations sur le statut antignique de lenfant ou une exclusion rapide et non justifie
conduisent une stigmatisation de lenfant qui est viter.
Des recommandations officielles de vaccination contre le VHB des enfants d'ge prscolaire
accueillis en collectivit, ou pour lentourage d'un sujet infect par le VHB ou porteur
chronique de l'antigne HBs (famille vivant sous le mme toit), existent dj, et doivent tre
appliques.

30

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RECOMMANDATIONS DU GROUPE DE TRAVAIL

6.1 Avis du CSHPF section maladies transmissibles

Relatif la conduite tenir autour d'un cas porteur du virus de l'hpatite B (VHB) en
collectivit d'enfant
(Sance du 30 septembre 2005)
Considrant d'une part :
-

Le faible taux de couverture vaccinale contre le VHB chez les nourrissons, les enfants et
les adolescents (avec notamment une couverture de 27% l'ge de 2 ans en 2003) malgr les
recommandations du calendrier vaccinal11,

Et rappelant dautre part que :

-

La vaccination contre le VHB ne fait pas partie des vaccinations obligatoires l'entre en
collectivit d'enfants mais est recommande,
L'hpatite virale chronique12 nest pas soumise dclaration obligatoire
L'information systmatique du portage du VHB, par la famille, auprs du mdecin de la
collectivit denfants, du mdecin scolaire ou du directeur d'tablissement, nest pas
obligatoire,
Linscription des maladies chroniques dans le carnet de sant (qui est un outil pour les
parents) nest pas obligatoire,

Considrant enfin :
-

Le risque lev dvolution vers la chronicit chez lenfant infect avant lge de 5 ans,
Le faible taux dradication dfinitive du VHB par les traitements antiviraux actuels,
Le risque trs faible mais non nul de transmission horizontale du VHB dans le contexte de
collectivits denfants, la faveur d'une plaie ou excoriation cutane, d'un comportement
agressif type de morsure, ou d'changes de matriel de toilette comme les brosses
dent.

Le CSHPF recommande en cas de portage du VHB identifi chez un enfant:

-

que lenfant ne soit pas lobjet dune viction de la collectivit,

que le mdecin traitant informe les parents de l'enfant et lenfant lui-mme (si son ge le
permet) sur le risque non nul de transmission lors de morsure, plaie.
que le mdecin traitant, aprs contrle du statut vaccinal, informe et incite la vaccination
contre le VHB la famille nuclaire
que les mesures d'hygine universelles soient renforces au sein de la collectivit en
particulier en cas de plaie, et quil soit veill la disponibilit du matriel de soins
adquat dans chaque tablissement 13

11

Calendrier vaccinal 2005 - avis du Conseil suprieur dhygine publique de France du 27 Mai 2005 (BEH
N29-30/2005)
12
Seule l'hpatite virale B aigu est dclaration obligatoire depuis le dbut de l'anne 2003

31

Page 32/43

que soit instaure une sro-vaccination en cas de risque de contamination avr

(exposition au sang, morsure) si les responsables de la collectivit ont t informs du
statut de porteur du VHB de lenfant par le mdecin traitant aprs accord de la famille,

Dans tous les cas, le CSHPF rappelle limportance au sein des collectivits denfants :
-

du non partage des matriels de toilette,

de lapplication des prcautions universelles en cas de plaie ou de morsure,
de la vaccination contre le VHB qui est conseille ds l'ge de 2 mois conformment au
calendrier vaccinal, ainsi que de la recommandation de vaccination des enfants dge
prscolaire admis en collectivit 11
de linformation sur les risques de transmission du VHB ladolescence (sexuels, usage
de drogue, tatouage ..),

Et souhaite insister sur :

-

le respect des rgles dhygine ainsi que des prcautions universelles en cas de plaie, de
morsure au sein de collectivits denfants,

la ncessit de renforcer la couverture vaccinale des enfants contre le VHB comme

recommand par le calendrier vaccinal11 et les diffrentes runions de consensus14, 15

le strict respect de l'obligation vaccinale contre le VHB:

- pour toute personne expose au risque de contamination exerant une activit
professionnelle (stagiaires inclus) dans les tablissements de garde d'enfant d'ge pr
scolaire (crches, garderies, centres ars..) et les tablissements et services pour
l'enfance et la jeunesse handicape 16,
- pour toute puricultrice ou auxiliaire de puriculture 17

Le CSHPF rappelle que la meilleure stratgie prventive repose sur la vaccination

gnralise de tous les nourrissons14,15.
Cet avis ne peut tre diffuse que dans son intgralit, sans suppression, ni ajout

13

Protocole national sur l'organisation des soins et des urgences dans les coles et les tablissements publics
locaux d'enseignement . Note du 29-12-1999, paru au Bulletin Officiel de l'Education Nationale HS N1 du 6
janvier 2000. Cette note fixe le contenu de la trousse pharmacie prsente l'cole.
14

ANAES-INSERM : Runion de consensus - vaccination contre le virus de l'hpatite B - Mercredi 10

septembre et jeudi 11 septembre 2003 - Facult de Mdecine Xavier Bichat - Paris. Texte des recommandations.
17 p.
15
AFSSAPS-ANAES-INSERM : Audition publique : vaccination contre le virus de lhpatite B et sclrose en
plaques : tat des lieux (Paris 9 novembre 2004) Rapport dorientation de la commission daudition. 24
novembre2004. 14 p.
16
Arrt du 15 mars 1991 fixant la liste des tablissements ou organismes publics ou privs de prvention ou de
soins dans lesquels le personnel expos doit tre vaccin. (JO du 3 avril 1991 page 4464).
17
Arrt du 23 aot 1991 relatif la liste des professions mdicales et des autres professions de sant pris en
application de l'article L.10 du code de la sant publique (JO du 3 septembre 1991, page 11529).

32

Page 33/43

6.2 Arbre dcisionnel en cas de dcouverte d'un enfant porteur chronique du VHB en
crche ou en tablissement scolaire 18

ANNEXE lavis du CSHPF du 30 septembre 2005

En dehors mme de toute situation particulire, une information gnrale destination

des parents et du personnel sur les vaccinations et notamment le VHB devrait tre
ralise dans ltablissement
En aucun cas la connaissance d'un portage ne doit donner lieu une viction de la
structure d'accueil.
En cas de morsure par un porteur chronique sur un sujet non vaccin: sro-vaccination.
CRECHE
Le mdecin traitant
-

explique la famille de l'enfant porteur que le risque de transmission horizontale est

extrmement faible mais qu'il y a des recommandations gnrales respecter:
ne pas mordre,
recouvrir les plaies,
ne pas partager le matriel de toilette (brosses dents, ciseaux ongles et
objets coupants)

demande la famille son accord pour en parler la directrice de crche (puricultrice):

pas d'accord : stop
accord: la puricultrice informe le pdiatre de la crche qui
vrifie les carnets de vaccination des enfants de la mme section (
.moduler en fonction de lorganisation de ltablissement et si enfant en
contact prolong avec les autres)
- si vaccins : OK
- si non vaccins, informe (rappel de la recommandation de
vaccination des nourrissons et plus spcifiquement des
enfants dge prscolaire admis en collectivit) et incite la
vaccination raliser avec le mdecin traitant

18

La vaccination contre le VHB tant recommande selon le calendrier vaccinal aux enfants accueillis dans les
services et institutions pour l'enfance et la jeunesse handicapes, et aux enfants accueillis dans les institutions
psychiatriques; ces situations ne sont pas traites ici.

33

Page 34/43

ECOLE PRIMAIRE (maternelle et lmentaire)

Le mdecin traitant
-

explique la famille de l'enfant porteur et lenfant lui-mme sil est en ge de

comprendre, que le risque de transmission horizontale intra-scolaire est extrmement
faible mais qu'il y a des recommandations gnrales respecter:
ne pas mordre,
recouvrir les plaies,
ne pas partager le matriel de toilette (brosses dents, ciseaux ongles et
objets coupants)

demande la famille son accord pour en parler au mdecin scolaire:

pas d'accord : stop
accord: le mdecin scolaire
vrifie les carnets de vaccination des enfants du mme niveau ou de la
mme classe
- si vaccin : OK
- si non vaccin :
. informe et incite la vaccination en liaison avec le
mdecin traitant
. renseigne la famille sur la recommandation de
vaccination raliser avec le mdecin traitant

ECOLE SECONDAIRE (collge lyce)

Le mdecin traitant
-

explique la famille de l'enfant porteur et lenfant ou adolescent que le risque de

transmission horizontale intra-scolaire est extrmement faible mais qu'il y a des
recommandations gnrales respecter:
ne pas mordre,
recouvrir les plaies,
ne pas partager le matriel de toilette: brosse dents, rasoir, ciseaux
ongles et objets coupants)

et informe sur les risques de transmission par voie sexuelle (et ses moyens de prvention),
par tatouage ou par toxicomanie intraveineuse.

Vu le risque rduit au sein dune collectivit scolaire cet ge, et le risque important de
stigmatisation pour lenfant porteur, il est convenu de sarrter au niveau du mdecin traitant
pour un enfant frquentant collge ou lyce.

34

Page 35/43

6.3 Souhaits du groupe de travail :

-

Il conviendrait dactualiser le document sur l'hygine dans les coles primaires.

(Education Nationale - Novembre 1992)

Au vu des chiffres de prvalence de lenqute InVS, Le Ministre de la Sant devrait se

positionner de manire forte sur la vaccination VHB.

http://www.invs.sante.fr/publications/2005/analyse_descriptive_140205/rapport_analyse_descriptive.pdf

Le contrle de la vaccination VHB devait faire partie intgrante des vrifications

pralables ladmission dun enfant dge prscolaire accueilli en collectivit (crche)
afin de rappeler la recommandation de vaccination du CSHPF. Par ailleurs, cette
vaccination pourrait aussi tre recommand lors des inscriptions en primaire, secondaire
ainsi que club sportif, colonie de vacances. qui comportent dj le bilan dautres
vaccins (ttanos, polio).

35

7 ANNEXES
ANNEXE 1 : Principaux indicateurs VHB et conduite tenir autour dun cas de portage du virus de lhpatite B dans une collectivit
denfants exemples Europe et Amrique du nord
Pays

Norvge

Prvalence Calendrier
portage de Vaccinal
lAgHBs
< 0,1%

Couverture
vaccinale
2 ans

Pas
dans
le
calendrier vaccinal
des nourrissons

NA

Cibls sur enfants

issus de population
immigres
ou
adopts

Sude

Royaume Uni

< 0,1%

0,1%

0,2%

Enfants 3 ans : pas de

vaccination,
pas
dinformation aux parents,
pas de vaccination du
personnel, mais direction
mise au courant
NA

Non

NA

Conduite tenir dcide au Pas prcis

cas par cas, vaccination
ventuelle

Enfants
tous
vaccins Contact :
famille, Enfant AgHBs+ en ge pour aller en
autour du cas, sans pre- enfants de mme crche : placs doffice dans de petites
screening, ainsi que le staff crche
structures et la vaccination est propose

NA

Non ; sauf au cas par cas Def cas : 2 tests

dans des circonstances positifs pour lAg
exceptionnelles
HBs au moins 6
mois dintervalle

Les enfants de > 6

ans scolariss ne
sont pas considrs
comme contatcs

Pas
dans
le
calendrier vaccinal
des nourrissons

Remarques

Enfants < 3 ans : avec Enfant de la mme

information aux parents ; section du jardin
personnel
denfants

Pas
dans
le
calendrier vaccinal
(groupes risque
uniquement, dont
enfants issus de
limmigration
ou
adopts)

Populations
risque
Pays Bas

Vaccination autour du cas Dfinition contact

(enfant, staff)

Contacts :
prcis

pas

Page 37/43

Pays

Prvalence Calendrier
portage de Vaccinal
lAgHBs

Couverture
vaccinale
2 ans

Vaccination autour du cas Dfinition contact

(enfant, staff)

Suisse

0,3%

Adolescents

NA

Pas de politique nationale : Pas prcis

conduite tenir dcide au
cas par cas

Allemagne

< 1%

3, 4, 12 mois

81%

Recommandation officielle ; Pas prcis

pas
de
diffrence
de
traitement sauf si attitude
trs agressive (crches)

96%

Non

Pas prcis

95%

Non

Pas prcis

Adolescents
Estonie

1 2%

0,1, 6 mois

Remarques

dcision
locale
dinformation
avec
encouragement

vacciner
(viction
possible)

Adolescents
Lithuanie

2 5%

0,1, 6 mois
Adolescents

Italie

2 3%

Vaccin obligatoire
nourrisson (3, 5,
9m) et adolescent

97%

Pas ncessaire du fait de la Pas prcis

couverture vaccinale (mais
vrification des vaccinations)

Espagne

2 3%

0,1, 6 mois

83%

Pas de recommandation Pas prcis

officielle en dehors des cas
familiaux (avec Ig si risque
avr)

94%

Non

Pas prcis

88%

Non

Pas prcis

50%

Vrification
du
vaccinal des enfants

92%

Non

ou 2, 4, 6 mois
(selon rgion)
Adolescents
(certaines rgions)
Portugal

Grce

2 5%

0,
2,
6
Adolescents
avant 1999

5%

0, 1-4m, 6-18m

Belgique

0,6%

4, 5 , 11
Adolescents

Etats Unis

0,5%

0,1, 6 mois

m
ns

statut Pas prcis

Vaccinations vrifies lentre en crche

et lors des examens scolaires : rattrapage
prvu

Pas prcis

Respect ++ des prcautions universelles et

attention autour dun porteur (dceler

37

Page 38/43

Pays

Prvalence Calendrier
portage de Vaccinal
lAgHBs

Couverture
vaccinale
2 ans

Vaccination autour du cas Dfinition contact

(enfant, staff)

Remarques

agressivit, viction ventuelle)

Adolescents

Pas dinformation sur statut du porteur

hormis le personnel directement en charge
de lenfant
Canada

0,5%

0,1, 6 m

90%

Non

Pas prcis

Respect des prcautions universelles

38

ANNEXE 2 : textes rglementaires

Article L3111-4 du CODE DE LA SANTE PUBLIQUE (Nouvelle partie Lgislative)

Une personne qui, dans un tablissement ou organisme public ou priv de prvention ou de
soins, exerce une activit professionnelle l'exposant des risques de contamination doit tre
immunise contre l'hpatite B, la diphtrie, le ttanos et la poliomylite.
Les personnes qui exercent une activit professionnelle dans un laboratoire d'analyses de
biologie mdicale doivent tre immunises contre la fivre typhode.
Un arrt des ministres chargs de la sant et du travail, pris aprs avis du Conseil suprieur
d'hygine publique de France, dtermine les catgories d'tablissements et organismes
concerns.
Tout lve ou tudiant d'un tablissement prparant l'exercice des professions mdicales et
des autres professions de sant dont la liste est dtermine par arrt du ministre charg de la
sant, qui est soumis l'obligation d'effectuer une part de ses tudes dans un tablissement ou
organisme public ou priv de prvention ou de soins, doit tre immunis contre les maladies
mentionnes l'alina premier du prsent article.
Les tablissements ou organismes employeurs ou, pour les lves et tudiants, les
tablissements ayant reu leur inscription, prennent leur charge les dpenses entranes par
ces vaccinations.
Les conditions de l'immunisation prvue au prsent article sont fixes par arrt du ministre
charg de la sant pris aprs avis du Conseil suprieur d'hygine publique de France et
compte tenu, en particulier, des contre-indications mdicales.
Arrt du 15 mars 1991 fixant la liste des tablissements ou organismes publics ou
privs de prvention ou de soins dans lesquels le personnel expos doit tre vaccin.
JO du 3 avril 1991 page 4464.
NOR: SANP9100804A
Le ministre du travail, de l'emploi et de la formation professionnelle et le ministre dlgu
la sant,
Vu l'article L. 10 du code de la sant publique ;
Vu l'arrt du 3 novembre 1980, modifi par l'arrt du 19 janvier 1990, relatif aux
nomenclatures applicables aux tablissements sanitaires et sociaux (catgorie et statut
juridique) ;
Vu l'avis du Conseil suprieur d'hygine publique de France,
Arrtent :

Page 40/43

Art. 1er. - Toute personne expose des risques de contamination doit tre immunise contre
l'hpatite B, la diphtrie, le ttanos et la poliomylite lorsqu'elle exerce une activit
professionnelle dans les catgories suivantes d'tablissements ou d'organismes publics ou
privs de prvention ou de soins :
1. Etablissements ou organismes figurant aux nomenclatures applicables aux tablissements
sanitaires et sociaux en excution de l'arrt du 3 novembre 1980 modifi susvis :
- tablissements relevant de la loi hospitalire ;
- dispensaires ou centres de soins ;
- tablissements de protection maternelle et infantile (P.M.I.) et de planification familiale
;
- tablissements de soins dentaires ;
- tablissement sanitaire des prisons ;
- laboratoires d'analyses de biologie mdicale ;
- centres de transfusion sanguine ;
- postes de transfusion sanguine ;
- tablissements de conservation et de stockage de produits humains autres que sanguins
;
- tablissements et services pour l'enfance et la jeunesse handicapes ;
- tablissements et services d'hbergement pour adultes handicaps ;
- tablissements d'hbergement pour personnes ges ;
- services sanitaires de maintien domicile ;
- tablissements et services sociaux concourant la protection de l'enfance ;
- tablissements de garde d'enfants d'ges prscolaire ;
- tablissements de formation des personnels sanitaires.
2. Autres tablissements et organismes :
- services communaux d'hygine et de sant ;
- entreprises de transport sanitaire ;
- services de mdecine du travail ;
- centres et services de mdecine prventive scolaire.
Art. 2. - Sont assimils aux tablissements et organismes mentionns l'article prcdent,
dans la mesure o ils participent l'activit de ces derniers :
- les blanchisseries ;
- les entreprises de pompes funbres ;
- les entreprises de transport de corps avant mise en bire.
Art. 3. - L'arrt du 19 janvier 1949 fixant la liste des tablissements publics ou privs de
prvention ou de soins dans lesquels le personnel expos doit tre vaccin, modifi par l'arrt
du 30 aot 1955, est abrog.
Art. 4. - Le prsent arrt sera publi au Journal officiel de la Rpublique franaise.
Fait Paris, le 15 mars 1991.

40

Page 41/43

Arrt du 23 aot 1991 relatif la liste des professions mdicales et des autres
professions de sant pris en application de l'article L. 10 du code de la sant publique.
NOR: SANP9101921A
JORF du 3 septembre 1991, page 11529.

Le ministre dlgu la sant,

Vu l'article L. 10 du code de la sant publique ;
Vu l'arrt du 6 fvrier 1991 fixant les conditions d'immunisation des personnes, vises par
l'article L. 10 du code de la sant publique ;
Vu l'avis du comit technique des vaccinations,
Arrte :
Art. 1er. - Les dispositions du quatrime alina de l'article L. 10 du code de la sant publique
s'appliquent aux professions mdicales et aux autres professions de sant dont la liste est
tablie comme suit :
1 Professions mdicales
Mdecins ;
Chirurgiens-dentistes ;
Sages-femmes.
2 Autres professions de sant
Aides-soignants ;
Ambulanciers ;
Audio-prothsistes ;
Auxiliaires de puriculture ;
Ergothrapeutes ;
Infirmiers diplms d'Etat ;
Infirmiers de secteur psychiatrique ;
Infirmiers spcialiss ;
Laborantins d'analyses mdicales ;
Manipulateurs d'lectroradiologie mdicale ;
Masseurs kinsithrapeutes ;
Orthophonistes ;
Orthoptistes ;
Pdicures-podologues ;
Pharmaciens ;
Psychomotriciens.
Art. 2. - Les conditions de l'immunisation sont dfinies par l'arrt du 6 fvrier 1991 susvis.
Art. 3. - Toutes dispositions contraires au prsent arrt sont abroges.
Art. 4. - Le directeur gnral de la sant est charg de l'excution du prsent arrt, qui sera
publi au Journal officiel de la Rpublique franaise.
Fait Paris, le 23 aot 1991.

41

Page 42/43

Arrt du 26 avril 1999 fixant les conditions d'immunisation des personnes vises
l'article L. 10 du code de la sant publique
NOR: MESP9921403A
JO du 5 mai 1999, page 6727.
Le secrtaire d'Etat la sant et l'action sociale,
Vu l'article L. 10 du code de la sant publique ;
Vu l'avis du Conseil suprieur d'hygine publique de France (section des maladies
transmissibles),
Arrte :
Art. 1er. - Les obligations vaccinales des personnes vises l'article L. 10 du code de la sant
publique concernent toute personne qui, dans un tablissement ou un organisme public ou
priv de soins ou de prvention, exerce une activit susceptible de prsenter un risque
d'exposition des agents biologiques tel que le contact avec des patients, avec le corps de
personnes dcdes ou avec des produits biologiques soit directement (contact, projections),
soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs mdicaux, de prlvements
biologiques, de linge ou de dchets d'activit de soins risque infectieux).
Le mdecin du travail apprcie individuellement le risque en fonction des caractristiques du
poste et recommande les vaccinations ncessaires.
Art. 2. - La vaccination des personnes vises l'article 1er peut tre effectue par le mdecin
du travail ou par tout mdecin, au choix de l'intress.
Art. 3. - La vaccination des personnes vises l'article 1er doit rpondre aux recommandations
du Conseil suprieur d'hygine publique de France contenues notamment dans le calendrier
vaccinal et les avis ponctuels qui sont publis au Bulletin officiel du ministre charg de la
sant.
Art. 4. - La preuve de la vaccination est constitue par la prsentation d'une attestation
mdicale, qui doit comporter la dnomination de la spcialit vaccinale utilise, le numro de
lot, ainsi que les doses et les dates des injections ou, le cas chant, pour la vaccination
antipoliomylitique, des prises orales.
En outre, pour la vaccination contre l'hpatite B, une attestation mdicale indiquant la date et
le rsultat du contrle du taux des anticorps anti-HBs doit complter l'attestation mdicale des
personnes vaccines aprs l'ge de vingt-cinq ans.
Art. 5. - Avant leur entre en fonctions, ou au moment de leur inscription dans un
tablissement d'enseignement, les personnes vises l'article 1er sont tenues d'apporter la
preuve qu'elles ont subi les vaccinations exiges. A dfaut, elles ne peuvent exercer une
activit susceptible de prsenter un risque d'exposition des agents biologiques tant que les
conditions de vaccination ne sont pas remplies.

42

Page 43/43

Art. 6. - Sont exemptes de l'obligation de vaccination les personnes qui justifient, par la
prsentation d'un certificat mdical, d'une contre-indication une ou plusieurs vaccinations.
Le mdecin du travail apprcie le caractre temporaire ou non de la contre-indication et
dtermine s'il y a lieu de proposer un changement d'affectation pour les personnes concernes.
Art. 7. - L'arrt du 6 fvrier 1991 fixant les conditions d'immunisation des personnes vises
par l'article L. 10 du code de la sant publique est abrog.
Art. 8. - Le directeur gnral de la sant est charg de l'excution du prsent arrt, qui sera
publi au Journal officiel de la Rpublique franaise.

43