Sunteți pe pagina 1din 186

SEMIOLOGIE GENERAL

Introducere
Semiologia este disciplina clinic, care se ocup cu studiul, descrierea i interpretarea
simptomelor i semnelor omului bolnav (semeion = semn, logos = tiinta).
Scop:
stabilirea diagnosticului (diagnosis = discernamant) cu cele 2 componente ale sale:
-diagnosticul pozitiv, determinarea exact a bolii;
-diagnosticul diferenial, diferenierea bolii de alte afeciuni cu manifestri asemntoare.
-aprecierea evoluiei i prognosticul bolii.
Metod i coninut
Exist:
-metode clinice: anamneza, examenul obiectiv (clinic, fizic)
-metode complementare: de laborator, date paraclinice (diverse explorri)
Date clinice:
-subiective reprezint acuzele resimite i relatate de pacient i se numesc simptome(ex.:
durere, grea, dispnee).
-obiective sunt informaiile obinute de medic prin examinarea bolnavului i se numesc
semne (paloare, edem, obezitate).
Se consider greit ca simptom orice manifestare a bolii, dar uneori simptomul poate coincide
cu semnul (ex: durere spontan = simptom i durere provocat la palpare = semn).
Date complementare: obinute prin diverse metode tehnice de investigatii (biochimice,
bacteriologice, radiologice, etc).

Aceste explorri nu nlocuiesc datele clinice dar le urmeaz i le completeaz pe acestea.


Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe datele clinice i complementare i se face printr-un
proces de analiz i sintez specific numit logic sau gandire medical avnd ca rezultat
stabilirea de grupuri de simptome i semne cu mecanism fiziopatologic comun i cauze
diferite denumite sindroame.
Sindromul reprezint un ansamblu de simptome i semne ce se pot ntlni n una sau mai
multe boli (ex.: sindromul anemic, sindromul lichidian pleural).
Propedeutica medical urmrete nsuirea aspectului analitic (recoltarea, studierea i
interpretarea simptomelor, semnelor i datelor paraclinice).
Diagnosticul clinic presupune stabilirea diagnosticului numai pe baza datelor clinice(ex.:
sindrom pleural: junghi toracic, febr, tuse seac, matitate, murmur vezicular diminuat).
Diagnosticul pozitiv (de boal) se formuleaz pe baza explorrilor paraclinice (ex.: sindromul
pleural pleurezie) i cuprinde mai multe aspecte: diagnostic etiologic, anatomic, functional,
evolutiv, al complicaiilor i asociaiilor morbide.
Diagnosticul pozitiv este urmat de stabilirea terapiei i a prognosticului.
ANAMNEZA
Anamneza(ana + mnesis = reamintire) reprezint totalitatea datelor obinute de medic n
convorbirea cu bolnavul sau nsoitorii acestuia.
Importana anamnezei n diagnostic este foarte mare:
-permite evidenierea simptomelor n faza iniial a bolii, cnd modificrile morfologice pot fi
minime, neevideniate de examenul obiectiv
-poate reprezenta singura metod de diagnostic a unor boli (ex.: angina pectoral)
-uneori arat cauza bolii: traumatisme, noxe profesionale
-orienteaz examenul obiectiv
-ajuta terapia prin ncrederea n medic a pacientului Exist dou modaliti de a lua anamneza:
* monologul: bolnavul relateaz motivele prezentrii la medic i este ascultat cu rbdare;
medicul pune ntrebri scurte, clare pentru detalierea simptomelor

* dialogul: este un interogatoriu medic-bolnav; se pun ntrebri precise care urmresc o


anumit schem
Anamneza se efectueaz conform unui plan n etape:
-date personale: sex, vrst, domiciliu, profesie, stare civil
-motivele internrii: ordonate pe categorii de sisteme i aparate
-antecedente heredocolaterale i personale patologice i fiziologice
-condiii de via i munc: alimentaia, locul de munc, condiii de trai
-istoricul bolii: debutul bolii, simptomatologie, evoluie, tratamente urmate
ETAPELE ANAMNEZEI
VRSTA este important deoarece:
unele boli au o prevalen sau inciden crescuta la anumite vrste
bolile pot evolua diferit la vrste diferite
acelai tablou clinic are etiologie diferit la vrste diferite (ex.: sindromul pleural la tineri are
cel mai frecvent etiologie TBC)
Boli ce apar mai frecvent la anumite vrste:
-nou-nascut (0-30 zile): traumatisme obstetricale, infecii ale bontului ombilical, malformaii
congenitale
-sugar (1luna 1 an): tulburri digestive, septicemii
-copil: boli infecto-contagioase eruptive (rujeola, scarlatina, varicela), boli infecioase acute
(angine, otite, infecii acute ale cilor aeriene superioare)
-adolescent: tbc pulmonar, angine streptococice, reumatism articular acut, glomerulonefrite
acute
-adult: boli cardio-vasculare (HTA, valvulopatii, cardiopatia ischemic); boli respiratorii
(bronita cronic); boli digestive (ulcer gastro-duodenal, litiaz biliar); boli endocrine (diabet
zaharat, hipertiroidism)
-vrstnic: boli cronice degenerative (ateroscleroz, artroze), emfizem pulmonar, tulburri de
involuie senil, insuficien cardiac, neoplasme.
SEXUL
Exist boli cu apariie mai frecvent sau exclusiv la unul din sexe:
Boli
Mai frecvente la femei
Mai frecvente la barbai
Cardio-vasculare
Stenoz mitral,
Insuficien aortic, mitral, cord
tromboflebit
pulmonar cronic
Respiratorii
Astm bronsic, TBC
Bronit cronic, emfizem
pulmonar, neoplam pulmonar
Digestive
Ulcer gastric, litiaz biliar
Ulcer duodenal, neoplasm gastric
Renale
Infecii urinare
Litiaz renal, glomerulonefrit ac.
Endocrine
Hipertiroidism
Boala Addison
Boli exclusive la sexul feminin

Boli exclusive la sexul masculin

Tulburri de ciclu menstrual,


metroanexite, cancer ovarian

Adenom de prostata,
orhiepididimit

La femei ateroscleroza este rar naintea menopauzei, nsa apoi raportul pe sexe se
echilibreaz. Femeile sunt mai predispuse la tulburri de natur funcional, endocrin, boli
autoimune.
LOCUL NATERII I DOMICILIUL
n anumite zone geografice se ntlnesc mai frecvent unele boli:
-distrofia endemic tiroidian (gua endemic) apare n zone care au solul carenat n iod
(Apuseni, Maramure)

-nefropatia endemic balcanic apare n zonele dunrene


-bolile exotice pot fi importate de locuitori ai zonelor tropicale ce cltoresc n aria noastr
geografic
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Agregarea familial const n apariia unei boli la mai muli membri ai unei familii prin
transmitere ereditar sau coabitare.
Boli cu transmitere autosomal dominant (se manifest i la heterozigoi): rinichi polichistic,
polipoz intestinal, sferocitoz
Boli cu transmitere autosomal recesiv (apar doar la homozigoi): albinism, alcaptonuria
Boli recesive sex-linkate: hemofilia
Prin coabitare, datorit acelorai condiii de mediu se produce o contagiune intrafamilial (ex:
TBC, boli infecioase, boli parazitare).
Bolile congenitale reprezint afeciuni ce se manifest nc de la natere, urmarea unei
afectri intrauterine a ftului. Ex: lues congenital, malformaii postrubeolice.
Unele boli se transmit doar ca predispoziie, ajungnd s se manifeste sau nu, n funcie de
influena factorilor endogeni sau de mediu. Ex: HTA, ulcer duodenal, litiaz biliar, litiaz
renal, diabet zaharat, epilepsie, schizofrenie, etc.
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE
Se noteaz vrsta apariiei primei menstruaii, date despre ciclul menstrual, numrul i felul
naterilor, evenimente peri i postnatale, greutatea noului nscut, numrul i felul avorturilor,
luna de sarcin n care s-a produs avortul, vrsta instalrii menopauzei, tulburri legate de prei postmenopauz.
Menarha semnific prima menstruaie
Amenoreea este absena ciclului menstrual fie prin neinstalarea sa (amenoree primar), fie
prin ntreruperea sa la un moment dat (amenoree secundara) de ex. n sarcin, alptare, boli
endocrine, boli psihice
Ciclurile menstruale se succed regulat, la circa 28 zile (21-32 zile) i au o durat medie de 3-4
zile. Exist numeroase modificri n caracterele ciclului menstrual:
Tahimenoree = frecvena crescut a ciclurilor menstruale
Bradimenoreea = succesiune mai rar a ciclurilor. Ambele se ntlnesc n boli endocrine i
boli ale organelor genitale (metroanexit, tumori ovariene)
Polimenoree = durat crescut peste normal a ciclului menstrual
Oligomenoree = durata mai mic dect normal a ciclului
Menoragia = durat peste 10 zile a ciclului menstrual. Apare n inflamaii ale sferei genitale,
sindroame hemoragipare
Metroragia = sngerare uterin nsoit de cheaguri, n afara ciclului menstrual. De obicei
semnific fibrom sau neoplasm uterin, avort n desfurare
Hipermenoree = cantitate mare de snge pierdut la ciclu. Se ntlnete n inflamaii,
hiperfoliculinism
Hipomenoree = eliminarea unei cantiti sczute de snge menstrual la multipare, femei
aflate n premenopauz
Dismenoreea semnific o menstruaie dureroas i apare n tulburri neuroendocrine,
inflamaii genitale
Sindromul premenstrual const n: dureri n abdomenul inferior i sni (mastodinie), edeme
maleolare i periorbitare (retenie hidric), tulburri de stare psihic (iritabilitate) asociate cu
posibile diskinezii biliare, tulburri de tranzit intestinal. Aceste semne i simptome apar cu
cteva zile nainte de menstruaie i de cele mai multe ori necesit medicaie.
Avorturi repetate, nateri premature, fei morti intrauterin se ntlnesc n luesul matern,
incompatibilitate de Rh, diabet zaharat matern. Naterea de copii macrosomi (cu greutate
peste 4 kg) atrage atenia asupra unui prediabet al mamei. Naterile repetate, rupturile
perineale predispun femeia la prolaps uterin.

Menopauza apare n jurul vrstei de 50 ani i const n instalarea unei amenorei secundare
permanente nsoit de o furtun hormonala, psihic i metabolic. Simptomele menopauzei
constau n bufeuri de caldura, crize sudorale, depresii precum i aparitia sau agravarea HTA,
obezitii, diabetului zaharat, tulburrilor funciei tiroidiene, dislipidemiilor.
Antecedentele personale fiziologice la brbati se refera la vrsta instalrii pubertii, tulburri
de dinamic sexual, apariia andropauzei i a tulburrilor legate de aceasta.
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
Importana antecedentelor patologice n anamnez const n consecinele pe care acestea le
pot avea ulterior n starea de sntate a pacientului. Se noteaz cronologic toate bolile sau se
interogheaz bolnavul despre cele mai frecvente afeciuni pe aparate i regiuni topografice.
Boli infecioase acute:
Angina streptococic, scarlatina se pot complica cu reumatism articular acut, glomerulonefrita
difuz acut i apoi cu valvulopatie reumatismal. La rndul su, glomerulonefrita difuz
acut se poate transforma n form cronic ce poate evolua spre insuficien renal
Rujeola se poate complica cu bronhopneumonie sau poate determina activarea unei TBC
pulmonare, fiind o boal anergizant
Difteria, febra tifoida pot evolua spre o miocardit acut
Hepatitele acute virale tip B, C, D prezint potenial de cronicizare, astfel nct pot duce la
dezvoltarea unei hepatite cronice, urmate de ciroza hepatic i insuficiena hepatic,
hepatocarcinom
Boli infecioase cronice:
TBC pulmonar are tropism i pentru seroase (pleur, pericard), ganglioni limfatici i alte
organe;
sifilisul n faza teriar determin un tablou visceral complex cu afectarea sistemului nervos
central (tabes, paralizie general progresiv), inimii (insuficien aortica), vaselor (arterit
sifilitic);
focarele infecioase cronice (dentare, amigdaliene) predispun la afectiuni renale, articulare;
supuraiile cronice favorizeaz apariia amiloidozei; gonoreea poate avea determinri att
locale (prostatit cronic sau stricturi uretrale)
Boli organice:
Se rein toate mprejurrile morbide pe aparate i sisteme: cardio-vasculare, respiratorii,
digestive, renale, osteo-articulare, endocrine, metabolice, neurologice, etc.
Se consemneaz i interveniile chirurgicale suferite, traumatisme, intoxicaii ce pot fi
responsabile de prezena unor sechele actuale n tabloul morbid al pacientului.
n acest capitol al anamnezei este important a se evita transcrierea unor diagnostice enunate
de bolnav. Pentru verificarea veridicitii acestora medicul poate face apel la documente
anterioare (bilete de ieire din spital, buletine de analize, prescripii medicale).
CONDIII DE VIATA I MUNCA
Locuinele insalubre, reci, cu igrasie, aglomerate familial predispun la numeroase boli:
infecii acute ale cilor respiratorii superioare, angine, TBC, reumatism articular, astm
bronsic. Prezena animalelor de cas favorizeaza zoonozele
Modul de via al pacientului, obiceiurile alimentare, consumul de toxice (alcool, tutun) sunt
factori de boal sau sntate
Ne intereseaz excesul de glucide, lipide, calorii care asociate sedentarismului reprezint
factori de risc pentru diabet zaharat, HTA, obezitate, dislipidemii, ateroscleroz i
complicaiile lor
Carenele vitaminice afecteaz creterea i dezvoltarea la copii, determinnd scderea
rezistenei organismului n general
Igiena defectuoas a alimentaiei, cu un orar de mese neregulat, tahifagie (ingestia
alimentelor n grab), consumul de alimente prea reci sau prea calde i consumul de
condimente favorizeaz apariia sau agravarea unor tulburari dispeptice

Consumul de toxice ia n considerare aportul de alcool, cafea, tutun, medicamente, cantitile,


durata consumumlui, frecvena
Consumul de alcool favorizeaz: boli digestive (gastrita etilica, hepatita alcoolic, ciroza
hepatic etanolic, pancreatita); boli neuropsihice (psihoze); boli cardiace (cardiomiopatii
etanolice); boli de metabolism (obezitate sau dimpotriv, denutriie)
Fumatul reprezint factor de risc pentru: epiteliomul buzei (la fumtorii de pip), bronita
cronic tabagic, neoplasm bronhopulmonar, ateroscleroz, accidente vasculare, HTA
Abuzul de cafea poate conduce la irascibilitate, insomnii, palpitaii, tahicardie.
Se chestioneaz bolnavul asupra abuzului de medicamente, cum ar fi: antialgice,
tranchilizante, precum i asupra consumului de droguri.
Anamneza profesional se refer la condiiile de munca: efort fizic, condiii de microclimat
(temperatur, umiditate, zgomot), orar de munc, expunerea la toxice.
OBIECTIV GENERAL
Examenul obiectiv este o metod clinic de explorare, cu ajutorul simurilor, evideniind
semnele bolii.
Exist un examen obiectiv general(de ansamblu) i unul pe aparate.
METODE I TEHNIC
Inspecia
Inspecia const n observarea vizual a unor semne de boal.
Bolnavul este complet dezbrcat. Se vizualizeaz inclusiv cavitatea bucal, perineu, menajnd
pudoarea bolnavului.
Se examineaz n lumin corespunztoare (natural, puternic, inciden bun); se evit
sursele de eroare: lumina fluorescent care accentueaz cianoza, becurile cu incandescen
care diminueaz intensitatea icterului.
Tehnica inspeciei:
pacientul culcat, inspecia s fie topografic i comparativ(simetric). De exemplu: capul,
prul, ochiul, conjunctive, nas, buze, cavitatea bucal; fizionomia faciesul mimica; gt,
torace, membre superioare, abdomen, etc.
pacientul eznd inspecia posterioar
mobilizarea pe segmente i mersul
Palparea
Palparea utilizeaz simul tactil i chinestezic al minilor.
Palparea este superficial sau profund.
Se efectueaz cu pulpa degetelor, cu palma, cu i fr presiune
Tipuri de palpare:
-utilizarea simpl a pulpei degetelor: apreciaz consistena, sensibilitatea esuturilor,
proeminenele osoase, linia osoasa, localizarea unor modificri
-cu toat palma: pentru decelarea freamtului pectoral sau cardiac, formaiuni pulsatile;
rotativ i superficial pentru starea tegumentelor

-pensarea ntre degete: stratul adipos, mobilitatea sau consistena unei TU


-masajul: rotativ, superficial, cu pulpa degetelor apreciaz tegumentele, esutul celular
subcutanat i musculatura
-palparea organelor profunde, de exemplu a organelor abdominale prin glisare sau rulare pe
un plan dur; necesit poziie adecvat, relaxare muscular
Criterii sau elemente semiologice palpatorii ale tumorilor, tumefierilor(abceselor),
formaiunilor (ganglionilor):
localizarea topografic
volum: mic, mijlociu, mare, n centimetrii sau prin comparaie
forma: de organ, rotund, ovalar, neregulat
consistena: fluctuent (abcese, chiste), moale, elastic, ca piatra (TU maligne)
conturul sau marginile: net, difuz delimitat (TU maligne), margini rotunjite sau ascuite)
sensibilitatea: prezent (inflamaie), absent (insensibil)
mobilitatea: liber(TU benigne) sau aderent (TU maligne) la planurile superficiale sau
profunde; TU musculare devin imobile la contracia muscular; TU pulsatile: anevrisme, prin
transmitere; TU ce i modific sediul, volumul la respiraie, deglutiie, tuse
starea tegumentului suprajacent: roea, coaj de portocal, fistule, etc.
Percuia
Percuia const n provocarea de vibraii prin lovirea suprafeei corpului apreciindu-se astfel
acustic starea fizic subjacent.

Metode:
percuia indirect(mediat) efectuat cu plesimetru i ciocnel abandonat
percuia direct: digito-digital efectuat cu degetul mediu de la mna stng aplicat pe
tegumente (plesimetru) i degetul mediu de la mna dreapt ca percutor (ciocnel)
Tehnica corect const n:
degetul plesimetru deprtat de celelalte, apsare uoar
degetul percutor flectat din articulaia interfalangian
lovirea perpendicular, scurt, rar, ritmic, cu for egal, din articulaia radiocarpian, sunet
perceptibil,
erorile posibile fiind: aplicarea incorect pe regiunea examinat, lovire oblic i din cot, umr
(rigid) (se va apropia cotul de trunchi), percuie apsat, precipitat.
Percuia apreciaz i rezistena, elasticitatea zonei examinate. Teritoriul explorat: adncime 57 cm, extindere 3-6 cm.
Percuia poate fi:
superficial (cu lovire superficial, apreciaz adncimea 3-5 cm)
profund (efectuat cu lovire intens, cnd apreciaz o adncime de maximum 7 cm, degetul
percutor fiind flectat la 90
palpatorie: degetul percutor extins, lovire uoar ce determin vibraii abia perceptibile
percuie orientativ (de ansamblu) pentru un teritoriu extins (torace-abdomen), de triaj,
metodic, riguros comparativ, de intensitate medie

percuie topografic cu scopul delimitrii proieciei a dou organe vecine (plmni, inim,
ficat) care au sunete de percuie diferite; este superficial, se efectueaz din aproape n
aproape
Sunetul de percuie este direct proporional cu intensitatea, tonalitatea, timbrul i durata
vibraiilor produse; de asemenea este influenat de volumul de aer sau esutul dens, distribuia
sau presiunea (tensiunea) aerului coninut.
Exemple de sunete de percuie:
sunetul mat (matitatea): intensitate mic, durat scurt, tonalitate mult crescut datorate lipsei
aerului (muchii, ficat, cord), nlocuirii aerului cu lichid, tumori, infiltraii
sunetul sonor: intensitate mare, durat lung, tonalitatea joas, caractere proporionale cu
cantitatea, distribuia, tensiunea aerului din esuturile percutate; variante pot fi:
sunet timpanic (timpanism): intens, timbru muzical (de timpan); apare asupra organelor cu aer
n spaii circumscrise, cu perei regulai, de exemplu: caverne pulmonare, pneumotorace,
plmnul relaxat (scodism) sau asupra abdomenului normal; tonalitatea lui este proporional
cu dimensiunea cavitii, forma, pereii regulai sau nu, presiunea aerului, comunicarea sau nu
cu exteriorul i dimensiunile ei. De exemplu: stomacul i intestinul gros determin tonalitate
joas, intestinul subire tonalitate nalt, caverna mic timpanism, caverna peste 6 cm i
perei regulai rsunet metalic (cu timbru muzical i tonalitate nalt), iar cavitatea cu
comunicare ngust zgomot de oal spart
sunet sonor netimpanic (sonoritate pulmonar): asupra plmnului normal (de intensitate
sczut i timbru nemuzical) sau hipersonoritate n emfizemul pulmonar (datorit aerului n
tensiune sczut)
sunet submat (submatitatea): amestec de sunet mat i sonor datorit unor teritorii cu i fr aer
sau la limita de separare (oblic) ntre organe dense sau cu aer (ficat, plmn, cord).
Auscultaia
Auscultaia const n ascultarea zgomotelor fiziologice sau patologice ale organelor interne
(plmn, cord, tub digestiv, etc.); poate fi:
direct: cu urechea lipit abandonat;
cu stetoscopul (stheto=piept, skopein=a examina) (Laennec) monoauricular pentru btile
cordului fetal sau flexibil biauricular cu plnie pentru zgomotele de tonalitate joas sau
capsul cu diafragm elastic pentru cele de tonalitate nalt; condiii tehnice de ascultare:
linite, adaptarea etan i fix a olivelor i a receptorului;
TIPUL CONSTITUIONAL
Constituia reprezint aspectul psihosomatic i metabolic al individului.
Tipuri constitutionale:
-dupa Hipocrate: sanguin, coleric, flegmatic, melancolic
-dupa Sigaud: respirator, digestiv, cerebral, muscular
-dupa Kretschmer: atletic, picnic (mic, indesat), leptosom (slab, inalt)
-dupa criterii endocrine i psihice: introvertit, extrovertit, normal
-Sheldon diferentiaz:
tipul endomorf: picnic, extrovertit, predispus la ateroscleroz, diabet zaharat, gut, HTA,
litiaz biliar
tipul ectomorf: leptosom, introvertit, predispus la ulcer, TBC, schizofrenie
tipul mezomorf: stenic, intermediar predispus la reumatism, miopatii
STAREA DE CONTIEN I TULBURRILE EI
Prin stare de contien se nelege gradul de prezen n mediu i capacitatea de rspuns la
stimulii externi. n determinarea strii de contien intervin atenia, capacitatea de
concentrare, memoria, orientarea. O persoan normal, fr tulburri de contien este
prezent in mediu i rspunde corect i adecvat la stimuli.
Principalele perturbri ale contienei (respectiv ale strii de veghe) sunt urmtoarele:

Torpoarea: se caracterizeaz prin scderea tonusului volitiv-emoional, lips de iniiativ,


indiferen, apatie. Bolnavii se comport ca i oamenii somnoroi; exist o ntrziere a
rspunsului la diveri stimuli, dar rspunsurile se desfoar corect. Apare n surmenaj, boli
febrile
Obnubilarea:
funciile psihice sunt ncetinite, pragul percepiei este crescut, ntrebarea nu este neleas,
rspunsul este absent sau neadecvat; bolnavul d impresia unui om rtcit
survine n perioada febril a unei boli infecioase (febr tifoid, tifos exantematic), intoxicaii
acute cu alcool, cu oxid de carbon, cu unele medicamente etc.
Stupoarea: este caracterizat printr-o complet indiferen la tot ce este n jur, dezorientare
temporo-spaial; bolnavii stau nemicai cu privirea fix i nu percep dect n mod foarte
restrns ceea ce se ntmpl n jurul lor. Se ntlnete n boli infecioase grave, stri toxice
grave, schizofrenie, melancolie
Lipotimia sau leinul este o pierdere brusc, parial i de scurt durat a contienei, cu
relaxare muscular parial sau complet, funciile vegetative nefiind abolite ci doar ncetinite
este generat de scderea exprimat a tensiunii arteriale, cu reducerea debitului sanguin
cerebral. Survine de regul la persoanele cu labilitate neurovegetativ fiind favorizat de
ortostatismul prelungit, de atmosfera viciat, cald i umed sau de stri tensionale
simptomatologia premergtoare lipotimiei este reprezentat de: senzaia de ru, ameeal,
epigastralgii, grea, iuituri n urechi, senzaia de vedere ca prin cea, paloarea accentuat,
pulsul de amplitudine redus, hipotensiunea arterial. Urmeaz pierderea contienei care nu
este total i nici profund. Bolnavul i revine n cteva secunde dac este asezat n decubit
dorsal
Sincopa: este o pierdere brusc i de scurt durat (secunde, minute) a contienei i
locomoiei, cu abolirea funciilor vitale nsoit de cdere brusc (dar nu brutal) i
netraumatizant (ca n epilepsie). Ea se sfrete fie prin revenirea la normal, fie prin deces.
Este consecina unei ischemii tranzitorii cerebrale sau a unei schimbri n compoziia sngelui
care irig creierul. Cauzele sincopelor sunt numeroase:
-cauze vasculare: sincope vasopresoare (sincopa vasovagal), sincopa prin hipotensiune
ortostatic (postural), sincopa sinocarotidian, sincopa tusigen, etc
-cauze cardiace: stenoza aortic, mixomul atrial, embolia pulmonar, tahiaritmii paroxistice,
bloc AV gradul III, etc
-alte cauze: crize de isterie, hipoxia, diminuarea CO2 (prin hiperventilaie), hipoglicemia, etc
Pierderea contienei este precedat de senzaia de ru, ameeli, vedere nceoat, zgomote
auriculare, greuri, paloare cu transpiraii reci; urmeaz cderea netraumatizant. Bolnavul
zace inert, hipoton, dar fr relaxare sfincterian; tensiunea arterial este prbuit, pulsul slab
btut, faa palid, tegumentele reci i umede. Revenirea din sincop este rapid, de regul fr
simptome reziduale
Coma:
Este o tulburare caracterizat prin pierderea complet sau parial i de lung durat a
contienei, motilitatii voluntare i a sensibilitii, cu pstrarea funciilor vegetative (circulaia
i respiraia) care
sunt modificate.
Comatosul da impresia unui om care doarme profund, stare din care nu poate fi scos dect
uneori i cu excitani foarte puternici (nepare, ciupire), la care reacioneaz prin micri
reflexe sau gemete.
Clasificarea comelor n funcie de gravitate:
Starea precomatoas n care bolnavul este obnubilat, ncoerent n gndire i exprimare, dar
mai reacioneaz la excitani puternici

Coma vigil sau coma medie; bolnavul nu rspunde la ntrebri, nu execut ordine, doar
stimulii durerosi determin reacie. Reflexele cornean i de deglutiie sunt nc prezente.
Poate prezenta agitaie sau delir
Coma profund (carus) se manifest prin pierderea complet a contiinei, relaxare
muscular, pierderea sensibilitii i a reflexelor, perturbarea accentuat a circulaiei i
respiraiei
Coma depit sau coma ireversibil se caracterizeaz prin suprimarea complet att a
funciilor nervoase ct i a celor vegetative, viaa putnd fi meninut numai pe cale
artificial.
Scorul GLASGOW (intre 3-15) ia in considerare pt. aprecierea nivelului constientei raspunsul
motor (intre1-6), verbal (intre1-5) si deschiderea ochilor (intre1-4), coma profunda avind
scorul 3.
Cauzele comelor:
Come de origine cerebral generate de:
accidente vasculare cerebrale (hemoragii cerebrale, embolii sau tromboze)
traumatisme cranio-cerebrale
procese inflamatorii cerebrale (encefalite, meningite, abcese cerebrale)
procese tumorale
epilepsia, isteria
Come metabolice:
coma diabetic (acidocetozic, hiperosmolar), coma hipoglicemic, coma uremic, coma
hepatic
Come endocrine: addisonian, basedowian, mixedematoas
Come toxice: intoxicaii cu oxid de carbon, alcool, medicamente, substane organofosforice,
intoxicaii alimentare (ciuperci, etc).
ATITUDINEA
Atitudinea este poziia pe care tinde s o adopte bolnavul n pat sau n ortostatism.
Atitudinea poate fi activ, pasiv sau forat.
Atitudinea activ implic posibilitatea de deplasare (bolnav ambulator) sau de micri n pat;
ea apare n general n boli uoare
Atitudinea pasiv: bolnavul este intuit la pat, zace inert, fr tonus muscular, incapabil s-i
schimbe poziia. Atitudinea pasiva se constat n boli grave sau stri comatoase
Atitudini forate (impuse) sunt datorate:
-nevoii imediate de a calma un simptom neplcut cum ar fi durerea (atitudini antalgice),
dispneea (atitudini antidispneice), tusea (atitudini antitusive), etc.
-contracturii musculare care rezid n modificri articulare ce determin deformri axiale ale
scheletului
Exemple:
-Atitudini antalgice:
n pleurit: decubit contralateral pentru calmarea junghiului toracic exacerbat de presiune
n ulcer penetrant: ghemuit cu pumnul apsnd n epigastru
-Atitudini antidispneice:
poziia de ortopnee: bolnav eznd (pe scaun, la marginea patului) sau semieznd (n pat, cu
2-3 perne sub cap) cu minile fixate pe scaun sau pat.
Ortopneea apare n insuficiena acut ventricular stng de diverse cauze, stenoza mitral sau
astmul bronic n criz.
Ortopneea diminu staza pulmonar i favorizeaz ventilaia pulmonar (punnd n funciune
musculatura respiratorie accesorie)

poziia genu-pectoral (sau de rugciune mahomedan) constnd n aplecarea corpului nainte,


membrele inferioare flectate, membrele superioare trecute pe dup genunchi; apare n
pericardite acute, favoriznd scaderea presiunii n sacul pericardic (datorit gravitaiei)

poziia ghemuit (scatting) sau poziia pe vine adoptat de copii cu malformaii congenitale
n timpul efortului pentru c amelioreaz dispneea
poziia de decubit homolateral (pe aceeai parte) adoptat de bolnavii cu pleurezii exudative
pentru c favorizeaz micrile ample respiratorii cu hemitoracele neafectat
-Atitudini antitusive:
n broniectazie pacientul caut o poziie n pat care s impiedice scurgerea secreiilor
bronice spre zonele tusigene
-Atitudini forate prin contractur muscular:
-n tetanos: apare pozitia de opistotonus sau poziia de arc (sprijinit n ceaf i clcie)
datorat contracturii generalizate a muchilor extensori. Trismusul definete o atitudine cu
gura ncletat prin contractur muscular
-n tetanie se realizeaz mna de mamo(semnul Trousseau) caracterizat prin contractura
muchilor minii cu opoziia policelui sau spasmul carpo-pedal, respectiv acelai gen de
contractur la nivelul labei piciorului
-n meningita bacilar (TBC) bolnavul adopt poziia n coco de puc prin hiperextensia
capului, tripla flexie a membrelor i decubit lateral
-n herniile de disc lombare: atitudinea de baionet prin scolioz compensat de segmentele
nvecinate.
TULBURARI DE MERS
Tulburrile de mers pot nregistra unele modificri:
mersul ncet, obosit, cu opriri dese nsoete astenia, boala Addison, miastenia, convalescena
claudicaia intermitent n arteriopatiile obliterante
mersul ebrios (titubant): nesigur, micri neconcordante, deplasri ale capului nainte, napoi;
apare n intoxicaia alcoolic sau cu barbiturice
mersul cerebelos: nesigur, cu baz larg de susinere
mers precipitant, pai mruni, corp aplecat nainte (fuge dup centrul de greutate); survine n
boala Parkinson
mersul senil cu pai mici, tri, nesiguri; se nregistreaz la vrstnici, aterosclerotici,
sindromul pseudobulbar
mersul stepat, equin: pacientul atinge solul cu vrful piciorului i apoi cu clciul, ca un cal
de circ; se constat n paralizia muchilor pretibiali i peronieri (datorat paraliziei nervului
sciatic popliteu extern) n poliomelit, sciatica paralizant
mersul cosit (spastic) datorat hemiplegiei spastice: const n aducerea piciorului nainte
printr-o micare de circumducie (n arc) datorit imposibilitii flectrii membrului inferior
MICRI INVOLUNTARE
Micrile involuntare sunt datorate contraciilor musculare nedorite:
fibrilaii i fasciculaii: contracii rapide, limitate la suprafaa muchilor, fr mobilizarea
segmentului; apar n intoxicaii exogene, endogene, uremie, insuficien hepatic, insuficien
respiratorie
tremurturi: micri fine, rapide, localizate la extremitile superioare (n emoii, surmenaj,
exces de cafea, fumat, hipertiroidism, alcoolism, nevroze) sau generalizate (n frison,
hipoglicemie, frig). Ex.: tremorul hepatic (flapping tremor): datorat insuficienei
hepatocelulare acute, encefalopatiei hepatoportale. Este un tremor neregulat, rapid, accentuat
de extensia-flexia minilor, cu rsfirarea degetelor i care dispare cnd se instaleaza coma
hepatic; tremorul parkinsonian: n boala Parkinson. Se caracterizeaza prin micri rare,
ritmice, egale, n repaus; diminu n aciunile voluntare. Se evideniaz la nivelul membrelor
superioare, cap, degete (semnul fiicului -de numrare a banilor); n coreea minor, leziunile
corpilor striai, encefalita letargic apar micri involuntare, ample, rapide, aritmice, de scurt
durat
micrile atetozice survin n boli degenerative ale sistemului nervos central. Sunt
permanente, lente, sinuoase, mpiedic meninerea unei poziii stabile.

convulsii: n epilepsie, hipertensiune intracranian datorat meningitelor, encefalitelor,


accidentelor vasculare cerebrale, encefalopatiei hipertensive. Sunt micri ample, repetate,
dezorganizate, generalizate, n crize, alternnd contracii i decontracii tonico-clonice
miocloniile reprezint contracii (secuse) musculare rapide, pariale, repetitive ce apar la
percuia muscular uoar n encefalite, com hipoglicemic, boli neurologice
spasme: micri involuntare ale unui grup muscular. Ex: torticolisul spasmodic, hemispasmul
facial, crampele profesionale
ticurile: reproduc brusc, involuntar i repetat un gest sau un act bine definit. Ele sunt frecvent
de cauz psihogen.
FACIESUL
Prin fa nelegem regiunea anatomic a feei.
Fizionomia const din ansamblul trsturilor feei i expresia care rezult din acestea (bucurie,
tristee).

Faciesul reprezint modificarea aspectului feei ce survine ca urmare a apariiei i dezvoltrii


unei boli. Unele boli prezint un facies att de caracteristic nct se poate face diagnosticul
doar prin inspecia feei. Este amprenta unei boli asupra fizionomiei i/sau mimicii
(patognomic pentru boala respectiv).
Faciesul n boli cardiace:
-facies mitral: patognomonic pentru stenoz mitral, valvulopatii mitrale. Const n cianoza
buzelor, pomeilor, nasului, urechilor (frumuseea mitral, aspect de ppu) i apare
datorit stazei pulmonare (hipertensiunea pulmonar).

-masca mitral apare n stenoza mitral cu insuficien cardiac avansat: fa cianotic,


buhit
-facies aortic: n insuficiena aortic; tegumentele sunt palide la nivelul feei, se observ dans
arterial carotidian (pulsaii ample, vizibile carotidian)
-facies Corvisart: n insuficiena cardiac grav; faa este cianotic, edemaiat, buhit,
anxioas
faciesul din infarct miocardic acut cu colaps este palid, acoperit de transpiraii reci
-faciesul din cord pulmonar cronic cu insuficien respiratorie sever: cianoz intens a
pomeilor (prin poliglobulie hipoxic), tumefierea pleoapelor, conjunctiv bulbar injectat,
venectazii sinuoase la nivelul pomeilor
Faciesul n boli respiratorii:
-facies vultuos (aprins): din pneumonia acut sau alte boli febrile.
Apare congestie difuz a pomeilor, herpes labial
-facies ftizic: din tuberculoza pulmonar; tegumentele sunt palid-teroase la nivelul feei,
obrajii supi, pomeii roii i cianotici, ochii sclipitori

-facies roz gfitor (pink-puffer): din bronhopneumopatia obstructiv cronic tip A (prin
mecanism pulmonar obstructiv)

-facies albastru buhit(blue-bloatter): din bronhopneumopatia obstructiv cronic tip B


(prin bronit cronic obstructiv)
Faciesul n boli digestive i abdominale:
-facies peritoneal (hipocratic): n peritonite acute (prin perforaii, ulcer, apendicite, ileus,
coleperitoneu), toxiinfecii alimentare. Const n paloare teroas a feei, transpiraii reci, ochi
nfundani n orbite i cu cearcne albastre, nas ascuit, privire anxioas, buze uscate
-facies zigomatic: n ulcerul duodenal cu stenoz piloric; faa este supt, teroas, pomeii
proemineni

-facies cirotic: n ciroza hepatic avansat; tegumentele sunt galben-teroase, faa supt, buze
carminate, limb depapilat, lcuit, pr uscat i friabil, stelue vasculare

Faciesul n boli endocrine:


-facies hipertiroidian (bazedowian): n boala Basedow; faa exprim spaim, nelinite; este
un facies speriat cu exoftalmie (protruzia vizibil a globilor oculari), ochi sclipitori
inteligeni, sclerotica vizibil deasupra corneei irisului (semnul Dalrympele). Alte semne:
gu, tegumente calde, umede, tahicardie, labilitate psihic, irascibilitate, tremurturi fine,
slbire din greutate, diaree. Alte semne oculare: semnul Stellwag: clipit rar i retracia

pleoapei superioare (prin hipertonia ridictorului neted al pleoapei); semnul Moebius: lipsa
convergenei la privirea de aproape; semnul Graefe: lipsa de sinergie ntre globul ocular i
pleoapa superioar la privirea n jos; semnul Rosenbach: tremurtura pleoapelor; semnul
Jellinek: pigmentarea periocular

-facies mixedematos (hipotiroidian) de lun plin alba: n hipotiroidism. Tegumentele


feei sunt palide, aspre, ngroate prin acumularea de substane mucoide n esuturile
subiacente. Fruntea este ridat, faa mpstat cu ochi inexpresivi, sprncene rare (semnul
Hertoghe) n jumtatea extern, nas trilobat i buze mult ngroate, macroglosie. Alte semne:
apatie, bradipsihie (ideaie lent), bradilalie (vorbire rar), obezitate, constipaie

-facies cushigoid de lun plin roie: n boala sau sindromul Cushing; facies rotund, cu
pomeii roii, umflai, edematoi (aspect de fals sntate); capul este rotunjit cu gt scurt i
gros.
Alte semne: hipertricoza, vergeturi purpurii (pe abdomen i coapse),
hipertensiunea arterial, obezitate android, diabet zaharat, tulburri menstruale

-facies acromegalic: n acromegalie. Nasul este mare, brbia mare i proiectat nainte n
galo (prognaie), urechile sunt mari, pomei mari, proemineni, buze rsfrnte, limba
ngroat, lrgit, bosele frontale mrite. Alte semne: mrirea n volum a minilor i
picioarelor, n lime (semnul mnuii, pantofilor, plriei)

-facies diabetic: mai frecvent ntlnit n diabetul zaharat juvenil. Const n roeaa feei (mai
ales pomeii, fruntea) datorat vizibilitii unor plexuri de capilare venoase (prin
hiperglicistie)
-facies addisonian: n boala Addison. Apare hiperpigmentarea brun a feei i a tegumentelor
descoperite (gt, umeri, antebrae), hiperpigmentarea mucoaselor (limb, gingii), a obrajilor
(pete pigmentare de mrimi diferite). Alte semne: astenie, adinamie, hipotensiune arterial,
inapeten, grea, vrsturi, diaree
-facies carcinoid: n tumorile carcinoide cu metastaze hepatice. Intermitent (n criz) apare
coloraia roie a feei, insoit de senzaia de cldur si/sau lcrimare cu sau fr bronhospasm
prin eliberarea de serotonin din tumor

Faciesul n colagenoze:
-facies de masc: n sclerodermia generalizat (prin scleroza dermului). Faciesul este
imobil ca o masc. Pielea feei este subire, indurat ca pergamentul, ngreunnd vorbirea i
alimentaia; n faze avansate apare fanta bucal ngustat, nasul ascuit (facies de pasre de
prad sau icoan bizantin (deoarece pielea nu se plicatureaz). Alte semne: disfagie,
sindrom Raynaud urmat de sclerodactilie i necroza pulpelor degetelor
-faciesul n lupus eritematos diseminat: apare un placard eruptiv, simetric al pomeilor, cu
aspect de fluture cu aripi ntinse (vespertillio)
-faciesul n dermatomiozit: apare culoarea liliachie a pleoapelor (aspect de ochelari)
Faciesul n boli neurologice:
-n boala Parkinson: pierderea mimicii, facies fixat (imobil, nepenit, inexpresiv)
Faciesul n alte boli:
-n lues congenital: nasul n a
-n poliglobulie: culoare roie-cianotic a feei i buzelor
-n leucemii: aspect leonin (infiltrat)
-n tetanos: apare trismus ncletarea gurii prin contractura maseterilor i risus sardonicus gura, ochii, nrile sunt modelate ca pentru rs iar jumtatea inferioar a feei apare ntristat.
MODIFICRI DE CULOARE ALE PIELII I MUCOASELOR
PALOAREA
Paloarea reprezint culoarea deschis a pielii care apare prin ngroarea tegumentului
(mixedem), hipoglobinemii (anemii), vasoconstricie, ischemie (soc), diminuarea reelei de
capilare (hipogonadism).
Pentru a pune n eviden paloarea se cerceteaz palmele, patul unghial i mucoasele
(conjunctival, bucal) la temperatura normal. Se consider ca paloarea pliurilor palmei
indic un grad sever de anemie (Hb sub 7g %).
Paloarea generalizat poate surveni n:
Anemia Biermer (megaloblastic): paloare galbuie ca ceara. Se asociaz cu alte tulburri
(glosita Hunter: limba rosie, depapilat); tulburri neurologice
anemia posthemoragic: paloare alb ca hrtia asociat cu transpiraii, tahicardie,
hipotensiune arterial
cloroza: paloare cu tent verzuie
anemia feripriva: paloare albicioas, pr uscat, friabil, koilonichie, disfagie
anemii hemolitice: asociere de paloare cu icter flavinic (galben ca lmia)
endocardita bacterian: paloare cu aspect de cafea cu lapte
neoplazii: paloare teroas

HTA malign, insuficiena aortic, hipotensiunea arterial


boli infecioase acute (febr tifoida, malarie) i cronice (TBC, supuratii cronice)
hipogonadism, hipotiroidism
glomerulonefrit cronic, sindrom nefrotic, insuficien renal cronic
leucoze, reticuloze, colagenoze
Paloarea localizat poate aprea n:
sindrom Raynaud: crize de paloare simetric localizat la extremiti urmat de cianoz i
roea
embolii arteriale la debut
tromboflebit acut (phlegmatia alba dolens)
ROEA
Apare prin dilatarea vaselor cutanate i creterea cantitii de hemoglobin n sangele
periferic.
Roeaa trectoare (eritemul) reprezint o roea vie, ce dispare la apasare. (ex.: eritem de
pudoare, eritem solar, eritem febril). Roeaa trecatoare apare i n tumori secretante de
serotonin, procese inflamatoare localizate, intoxicaia cu oxid de carbon.
Exista boli ce evolueaz cu erupii eritematoase specifice. Ex:
rujeola, rubeola, scarlatina, febra tifoida, tifos exantematic
erizipel zona rosie cu margini elevate in burelet
eritem nodos noduli roii dermo-hipodermici, calzi, dureroi, localizai la nivelul gambelor
Roeaa persistent dureaz mai mult i se ntlnete n: poliglobulia esenial sau secundar
(roea violacee a extremitilor), diabet zaharat (roeaa feei rubeoza diabetic), boala
Cushing, etilism cronic, ciroza hepatic (roea localizat la nivelul eminenelor tenare i
hipotenare i a pulpei degetelor), limfoleucoz cronic, etc.

CIANOZA
Este o tulburare de culoare a tegumentelor i mucoaselor constnd ntr-o coloraie albastrvineie dat de creterea hemoglobinei reduse n snge (peste 5g%), de prezena unor
hemoglobine anormale (hemoglobina Kansas) sau a unor compui rari de hemoglobin
(methemoglobin, sulfhemoglobin) .
Cianoza trebuie difereniat de pseudocianoz care este o coloraie asemntoare ca aspect,
ce apare n diverse situaii: consum de afine, ciree negre (pseudocianoza buzelor), argiroza
(depozitarea srurilor de argint n tegument), melanoza arsenical.
Intensitatea cianozei depinde de grosimea tegumentului, gradul de capilarizare al pielii,
umplerea i dilataia capilarelor i venulelor, pigmentaia pielii, numrul de hematii (se
observ mai bine la cei cu poliglobulie i este greu decelabila la cei cu anemii severe).
Cianoza central:
Se datoreaz unei oxigenri insuficiente la nivel pulmonar sau unui shunt dreapta stnga
intracardiac.
Caracterele semiologice ale cianozei centrale sunt:
-este generalizat
-este cald
-intereseaz att pielea ct i mucoasele
-se intensific la efort

-dupa digitopresiune se reface fr a trece prin roeaa intermediar


-la masajul lobului urechii nu dispare (proba Lewis).
Cianoza periferic este dat de vasoconstrictie i staza, care permit o extragere crescut a
oxigenului de catre esuturi din sngele arterial. Poate fi generalizat i localizat:
cianoza periferic generalizat se ntlnete n insuficiena cardiac cronic i soc (prin
vasoconstrictie cutanata), n insuficiena tricuspidian i pericardita constrictiv (prin
cresterea presiunii venoase)
cianoza periferic localizat poate apare prin deficit de circulatie arterial (expunere la frig,
sindrom Raynaud), obstrucie arterial (ateroscleroz, trombangeit, vasculite), deficit de
circulaie venoas (tromboflebit profund, varice, insuficien venoas cronic)
Caracterele semiologice ale cianozei periferice:
este rece
intereseaz doar tegumentele
dupa presiune digital se reface printr-o etapa intermediar de roea
dispare dupa masajul lobului urechii
ICTERUL
Icterul reprezint coloraia galben a sclerelor, tegumentelor i mucoaselor determinat de
creterea bilirubinei n snge peste valorile normale i depunerea ei n esuturi (valorile
normale 0,5 - 1 mg%).
Coloraia galben a tegumentelor devine vizibil cnd bilirubina seric depete 2,5 - 3 mg%
(50 moli/l); subicterul conjunctival sau sublingual este vizibil la valori peste 1,5 - 2 g%.
Icterul (semn) se nsoete de alte simptome, semne, modificri biochimice, realiznd
sindromul icteric care are cauze foarte variate.

Aspecte semiologice n sindromul icteric:


tehnica de examinare:
Examinarea icterului se face n lumin natural (15-20% din icterele moderate pot scpa n
lumin fluorescent). Examinarea sclerelor sau palatului sau planeului cavitii bucale (prin
ridicarea vrfului limbii) este util pentru decelarea gradelor mici de icter (la cei

hiperpigmentai i cu grsime subconjunctival crescut). Impregnarea tegumentelor i


mucoaselor cu pigmeni biliari nu dispare la vitro sau digitopresiune.

Nuana icterului (Exist patru nuane):


-icter citrin: galben deschis (palid ca lmia). Este icterul hemolitic ce apare dintr-un amestec
de paloare (anemie) i icter
-icter verdinic: verzui (verzui-pmntiu), apare prin transformarea bilirubinei n biliverdin.
Este un icter obstructiv (colestatic) sau hepatocelular grav
-icter rubinic: galben-roietic (portocaliu), icter cu hiperemie febril tegumentar. Se
ntlnete n spirochetoza hemoragic (leptospiroz), icter hepatitic
-icter melas sau negru: exist o retenie cronica foarte mare de pigmeni biliari transformai n
biliverdin. Ex.: cancer cap de pancreas.
Intensitatea icterului este direct proporional cu raportul producie/eliminare, uneori
rezultnd o disociere ntre nivelul bilirubinei serice i icterul sclerotegumentar.
-icterul moderat: apare n hemoliz, bilirubina < 100 moli/l, se asociaz cu paloare, urin
normal, scaun normal
-icterul mai sever: apare n boala hepatobiliar, se asociaz cu urini nchise, scaune
decolorate, prurit generalizat si/sau steatoree; obstrucia unui duct biliar determin n plus
durere abdominal, iar n neoplasmul hepatic apare i febr
alte cauze de culoare galben a tegumentelor (dar nu i a sclerelor!):
-administrarea de mepacrin (atebrin), vitamina A, acid picric, fluorescein, acriflavin (n
doze farmacologice).
-consumul excesiv de morcovi, dovleac, roii determin palme galbene prin depunere de
caroten, licopen
-paloarea sau grsimea subconjunctival la cei hiperpigmentai
Modalitatea de debut i evoluie, alte simptome i semne insoitoare
Evoluia tulburrilor n colestaz
obstacol n eliminarea bilei

reducerea acizilor biliari n intestin depunere tegumentar prurit

deficit n emulsionarea grsimilor

steatoree diaree, malabsorbie, scdere n greutate, pigmentarea tegumentelor, degete


hipocratice, scderea proteinelor plasmatice

absorbia deficitar a vitaminelor: A - tulburri de vedere; D i C - osteomalacie, fractur; K tulburri de coagulare; E - astenie muscular
Explorri i modificri biochimice

Clasificarea icterelor
Tipul + mecanismul
Prehepatic supraproducia Bi

Locul alterarii
Hgb

Bilirubin

Cauza
Hemoliza
Hemoglobinopatii

Hepatic
alterarea prelurii +
transportului; conjugrii

conjugare

Colestatic(posthepatic)
Obstacol intrahepatic sau pe
cile de eliminare

eliminare
hepatocit
canalicule

Ictere familiale (Gilbert)


Hepatite
alcool
medicament
ciroze
medicament
Dubin Johnson
Rotor
CBP, CSP

lipsa afectrii
hepatice
Bi I
Idem
Afectare
hepatic clinic
+ biochimic
Bi D + I
Bi D + pigm.

ductule

ci biliare

pancreas

cancer - litiaz
cancer cap pancreas
ampulom vaterian

Duoden

HIPOPIGMENTARI - DEPIGMENTRI
Albinismul - culoarea alb a pielii datorat lipsei formrii melaninei; poate fi total sau
circumscris; cel total intereseaz tegumentele, ochii i prul; este determinat genetic
(Albinism, ciroza autoimuna)
Vitiligo - depigmentare tegumentar (i a firului de pr) bine delimitat, simetric nconjurat
de o zon de hiperpigmentare; apare n anemia pernicioas, epilepsie, hepatita autoimun, etc;
este dobndit
Vergeturile albe - depigmentri liniare, prin modificri ale esutului conjunctiv, survenite n
sarcin sau slbire rapid

HIPERPIGMENTARI
Hiperpigmentrile sunt difuze sau regionale, datorate excesului de pigment la nivelul pielii.
Hiperpigmentri difuze prin pigment melanic:
n boala Addison - intereseaz mamelonul, axila, plicile, organele genitale. Rmn normal
pigmentate regiunile palmoplantare, pleoapele i unghiile. Apare prin exces de hormon
melanotrop hipofizar.
intoxicaiile cronice cu aur, argint, terapia cu corticoizi, insuficiena renal cronic,
insuficiena ovarian pot determina hiperpigmentaii pseudoadisoniene
Hiperpigmentaii difuze, nemelanice: n hemocromatoz (diabetul bronzat) prin depunerea de
hemosiderin n piele, mucoase si unele organe (vezi foto diabet bronzat).
Hiperpigmentri difuze constituionale (rasiale): la rasa neagr, indivizii brunei, efelidele
(pistruii), la unii indivizi blonzi (evidente vara prin expunere la soare i n timpul sarcinii)
Hiperpigmentri regionale:

-cloasma gravidic: const n pete brune localizate la frunte, n regiunea temporal, pomei,
supranazal, mameloane i linia alb, aprute n primele luni de sarcin sau n premenopauz,
tumori ovariene, malarie, hepatopatii
-nevii pigmentari: pete brune negricioase pe fa, periorbital, perioral (sindrom Peutz-Jeghers
- evolueaz cu polipoz gastric i rectocolic)
-n carene vitaminice, pelagr, alcoolism cronic, pot apare hiperpigmentri la nivelul feei
dorsale a minilor, gt, decolteu
-n unele ntoxicaii cronice (argint, aur, arsen) se semnaleaz pigmentri regionale.

HEMORAGIILE CUTANATE (PURPURA)


Purpura este o hemoragie cutanat (extravazare de snge) i mucoas aprut spontan (sau la
traumatism minim).
Purpura simpl este localizat pe tegument.
Purpura hemoragic este localizat i la mucoase sau seroase. Exemple:
epistaxis - hemoragie nazal
gingivoragii - stomatoragie - hemoragie gingival
hematemeaz, melen (hemoragie digestiv superioar) - eliminarea de snge prin vrstur
sau scaun din esofag, stomac, duoden
hematuria - urin cu snge
hemotorace - hemoragie n cavitatea pleural
hematroz - hemoragie n articulaii
hematom - hemoragii n organe, esuturi, mai frecvent cutanat
Caracterele semiologice ale purpurei:
-apare spontan, n orice zon sau la traume minime
-apare mai frecvent la nivelul membrelor inferioare datorit creterii presiunii hidrostatice
-nu dispare la presiune (digito, vitropresiune). Acest fapt reprezinta un element de diagnostic
diferenial cu erupia
-purpura este plan (n planul tegumentului) (Excepie: purpura Henoch Schonlein)
-culoare: roie violacee galben dispare; datorit transformrii hemoglobinei.
Culoarea arat vechimea leziunilor.
-de obicei dispare fr urme sau devine de culoare brun prin depunere de hemosiderin; are
dimensiuni i forme variate:
peteii: pete purpurice rotunde ovalare < 1cm (de obicei punctiforme); apar mai frecvent n
sindroamele hemoragipare trombocitare sau vasculare
echimoze: peste 1cm (extravazri sanguine), mai profunde

sufuziunile: suprafa mai mare, mai extinse; apar mai frecvent n coagulopatii, fibrinoliz
vibicele: hemoragii cutanate liniare (ca loviturile de bici), mai frecvent la nivelul plicilor de
flexiune
Purpura simpl sau hemoragic apare n tulburrile hemostazei i se numete diatez
hemoragic sau sindrom hemoragipar.
Tulburrile hemostazei pot fi: vasculare, trombocitare i de coagulare.
Purpura vascular este data de:
anomalii structurale ale pereilor vasculari (boala Rendu Osler).
creterea fragilitii capilare prin factori infecioi (purpura Schonlein-Henoch), degenerativi
(purpur senil), careniali (scaderea vitamina C n scorbut) etc.
Este o purpur superficial, localizat la gambe, fese, antebra, mini (zone expuse la traume
mecanice)

Purpura trombocitar apare prin:


afectri trombocitare cantitative (trombocitopenie): boala Werlhof, trombocitopenii secundare
afectari trombocitare calitative: trombopatie congenital, trombopatii dobndite (boala
Glanzmann, boala von Willebrand)
Este o purpur hemoragic, cu peteii i hemoragii mucoase pe zonele expuse.
Coagulopatiile pot apare in:
lipsa unor factori de coagulare ca tromboplastina, hemofilia A (VIII), B (IX), C (XI)
deficit de protrombin (scade sinteza, vitamina K sczut) sau fibrinogen

Apare ca o purpur hemoragic cu echimoze, sufuziuni, hematoame in psoriazis, ciroza.

LEZIUNILE CUTANATE
Primare: se manifest spontan ca i o consecin a unui proces patologic local sau general.
Secundare: rezult prin evoluia tardiv a unor leziuni primare sau ca urmare a tratamentului
acestora
Erupia cutanat const ntr-o apariie brusc pe suprafaa tegumentului de formaiuni cu
coloraie, forme i dimensiuni variate i se numete exantem. Cnd erupia apare i la nivelul
mucoaselor se numeste enantem.
Leziuni cutanate elementare:
Macula (pata): modificare de culoare, de dimensiuni variabile, neted, neelevat
Papula: proeminen uoar deasupra planului cutanat pe o arie redus (sub 0,5 cm2)
palpabil la o trecere uoar a degetelor deasupra regiunii
Placa: proeminen a tegumentului, bine circumscris, cu dimensiuni > 1cm
Nodulul i tumoreta: formaiuni elevate, dermice - hipodermice, de dimensiuni variabile,
bine delimitate

B. Von Recklinghausen

B. Von Recklinghausen

Vezicula: formaiune elevat, bine circumscris, cu dimensiune sub 1cm care conine lichid
clar sau uor opalescent
Pustula: vezicul cu coninut tulbure sau purulent
Bula: acelai aspect cu vezicula dar cu dimensiuni > 1cm i coninut seros

Chistul: colecie incapsulat de material lichid sau semilichid


Erupiile cutanate n boli infecioase:
Scarlatina Apare o erupie micropapuloas pe un fond hiperemic de culoare roie-stacojie
rspndit pe toat suprafaa corpului cea ce confer aspectul de rac fiert. La palpare pielea
are aspect rugos. Elementele eruptive respect faa. La acest nivel apare o roea difuz a
obrazului n contrast cu paloarea peribucal, perinazal i periorbitar formnd masca Filatov.
Erupia este mai accentuat la nivelul plicilor de flexiune, uneori chiar cu caracter hemoragic
ceea ce reprezint semnul Pastia Grozovici. La sfritul perioadei eruptive apare descuamare
tegumentar. Apar i modificri la nivelul limbii: limb de zmeur prin hipertrofia papilelor
linguale pe fondul mucoasei hiperemice
Rujeola sau pojarul Apare o erupie maculo-papuloas de culoare roz cu debut la nivelul
extremitii cefalice (n spatele pavilionului urechii i pe frunte la limita zonei proase) cu
extindere rapid pe corp i membre. Pielea este catifelat la palpare. Elementele eruptive
dispar n ordinea n care au aprut. Patognomonic este enantemul care precede erupia
cutanat: pe un fond hiperemic apar pete albe uor reliefate (ca gruntele de gris) pe faa
intern a obrajilor i la nivelul gingiilor n dreptul molarilor - semnul Koplik
Rubeola -Erupia se aseamn cu cea din rujeol. Apar macule roz, puin numeroase, n
regiunea cefalic cu extindere descendent. Sunt uor pruriginoase i au evoluie fugace
(dispar n 2-3 zile). Caracteristic apare asociat o micropoliadenopatie
Varicela -Apare o erupie cutanat pe toat suprafaa tegumentului, mai accentuat pe corp,
care nu respect pielea proas a capului i apare i pe mucoase. Iniial apar macule roii
diseminate care se transform n papule, apoi n vezicule (cu coninut clar ca picturile de
rou). Acestea se transform n pustule care sufer un proces de ombilicare cu rezorbia
lichidului i apariia de cruste, dup care rmn cicatrici nepermanente. Caracteristic este
polimorfismul lezional adic existena concomitent a unor elemente eruptive n diferite stadii
de evoluie
Variola -Apare o erupie cutanat asemntoare cu cea din varicel dar care respect
mucoasele i pielea proas a capului. Elementele eruptive au tendin de grupare la
extremiti unde toate elementele sunt n acelai stadiu evolutiv. Veziculele sunt dure la
palpare (ca perlele de sticl). Cderea crustelor las cicatrici permanente
Herpesul -Erupia ncepe cu o maculo-papul sau plac pruriginoas care n scurt timp se
transform n vezicule cu lichid clar apoi opalescent. Dup ruperea membranelor apare o
suprafa denudat, umed, care se acoper cu o crust.
Dup cderea crustei poate rmne o zon mai pigmentat. Erupia se localizeaz la nivelul
zonei de trecere cutaneo-mucoas (labial, nazal, genital)

Zona Zoster -Erupia este asemntoare cu cea din herpes. Elementele eruptive sunt
numeroase, grupate unilateral n teritoriul cutanat al unui nerv (intercostal, abdomino-genital,
oftalmic, otic). Erupia este precedat, nsoit sau urmat de dureri de tip nevralgic (uneori
atroce) i adenopatie regional

Erizipelul -Este o limfangit tegumentar difuz care realizeaz un placard ntins de culoare
rou-aprins, cu margini net delimitate i uor elevate care poart numele de burelet. Zona este
dureroas, sensibil i cald. Se localizeaz de predilecie la extremiti sau la fa n
vecintatea unor mici leziuni cutanate (poarta de intrare) care rmn frecvent neobservate
Febra tifoid -Erupia este format din pete mici, lenticulare (macule), rare, pe abdomen i
torace. Acestea poart numele de rozeole tifice i apar tardiv n evoluia bolii
Tifosul exantematic -Apare erupie macular, uneori hemoragic, pe corp care respect faa,
gtul i ceafa
Alte erupii cutanate:
Urticarie: apar papule sau plci de culoare alb-glbuie nconjurate de un halou roz-rou.
Elementele eruptive sunt foarte pruriginoase, apar i dispar rapid. Ele reprezint expresia
cutanata a unei reacii alergice fa de alimente, proteine strine, medicamente
Erupii medicamentoase: aspectul lor este foarte diferit n funcie de tipul de reactivitate a
organismului. Leziunile pot fi de tip urticarian, scarlatiniform, rujeoliform, veziculos sau
hemoragic
Eritemul nodos: se manifest prin noduli de dimensiuni variate, culoare roz-glbuie apoi
violacee, dureroi la palpare, cu localizare mai ales pe gambe. Sunt nsoii de febr i dureri
articulare. Apar n: reacii alergice medicamentoase, reumatism articular acut, TBC,
sarcoidoz
Xantoamele sunt noduli dermici formai din material lipidic, de dimensiuni variabile ce apar
de-a lungul tendoanelor sau plicilor palmare
Xantelasma are localizare n unghiul intern al pleoapei superioare. Apare n
hipercolesterolemie, hiperlipoproteinemii

Dermografismul const n apariia unor dungi roii la zgrierea uoar a pielii denotnd o
hipersensibilitate reactiv a nervilor vaso-motori la persoane cu labilitate neuro-vegetativ.
Apare n boli neurologice ca: meningite, mielopatii (dungile lui Trousseau).
Dermatita
de contact

Purpura

Eczema
Teleangiectazii

Urticaria

Purpura,

Psoriazis

mastocitoza

Herpes Zoster

Vitiligo

Scabie

Lupus
discoid sau
sistemi

Tinea

Cheratoza
seboreica

CIRCULAIA COLATERAL
Irigaia arterial i drenajul venos al organelor nu se produce doar prin trunchiurile vasculare
principale ci i pe ci colaterale care n mod normal nu sunt funcionale i nici vizibile.
Obstrucia parial sau total a unui vas mare determin deschiderea anastomozelor cu alte
vase aprnd astfel circulaia colateral.
Circulaia colateral arterial: este mai rar ntlnit; se manifest prin cordoane arteriale
pulsatile n spaiile intercostale i spaiul interscapulo-vertebral. Datorit pulsaiilor puternice
se pot produce eroziuni costale vizibile radiologic; acest tip de circulaie este patognomonic
pentru boala numit coarctaia aortei. Ingustarea lumenului aortei la nivelul istmului deviaz
parial sngele n trunchiul brahiocefalic, artera subclavicular stng i primele artere
intercostale
Circulaia colateral venoas: este mult mai frecvent ntlnit; survine n cazul unui
obstacol la nivelul unuia din cele trei trunchiuri venoase principale: vena cav superioar,
vena cav inferioar i vena port
circulaia de tip cavo-cav superior:
se realizeaz cnd exist un obstacol la nivelul venei cave superioare. Sngele circul
contracurent prin vena azygos, hemiazygos spre venele intercostale, vena lombar i apoi
vena cav inferioar. Se realizeaz cordoane venoase turgescente n flancuri, hipocondruri,
regiunile laterale ale toracelui care dispar apoi n regiunile axilare.
Asociat apar turgescena jugularelor i venectazii toracice superioare; n cazuri avansate se
instaleaz cianoza i edem n pelerin.
La palparea cordonului venos se poate observa c sngele circul de sus n jos. Acest tip de
circulaie apare n sindromul mediastinal n care se realizeaz o compresiune pe vena cav
superioar (tumori, adenopatii, gu).
circulaia de tip cavo-cav inferior
Este produs prin obstrucia venei cave inferioare i are un aspect asemntor celei de tip
superior dar cianoza i edemul n pelerin cuprind jumtatea inferioar a corpului. Sngele
circul de jos n sus. Cauzele cele mai frecvente ale acestui tip de circulaie colateral sunt
tromboza venei cave inferioare i compresiunea sa extrinsec prin tumori abdominale.
circulaia de tip porto-cav
Se instaleaz cnd exist un obstacol pe vena port. Sngele este derivat prin colateralele
interne (venele coronare stomahice, venele esofagiene cu producerea varicelor esofagiene,

venele hemoroidale cu apariia hemoroizilor) i anastomoze ntre venele retrocolice i


peritoneale. Totodat apare circulaie venoas colateral extern prin repermeabilizarea
venelor ombilicale care realizeaz aspectul tipic de cap de meduz dat de dilatarea venelor
de la ombilic spre periferie, radiar i n care sngele circul spre margini.
Cauze: ciroza hepatic, tromboza venei suprahepatice (sindrom Budd-Chiari), tromboza venei
porte (piletromboz).
Teleangiectaziile constau n dilatri permanente ale capilarelor din derm, vizibile uneori i pe
mucoase, ce apar:
la etilici la nivelul feei (paper money skin)
n boala Rendu-Osler (teleangiectazia hemoragic ereditar) n care apar telengiectazii la
nivelul feei i pe mucoase (bucal, nazal, digestiv).

b. Rendu-Osler
paianjeni vasculari, hepatita autoimuna
Stelute vasculare (paianjeni vasculari) sunt reprezentate de un vas central mai dilatat, din
care pleac ramuri fine, cu localizare la nivelul feei i toracelui. La vitropresiune ramurile se
golesc.
Apar n hepatopatii cronice (prin hiperestrogenism sau uneori n puseul de evoluie al
hepatopatiei sub forma de explozie de stelue vasculare) i n sarcin.
TULBURRI TROFICE
Reprezint modificri ale pielii, fanerelor i esuturilor subiacente datorate unor modificri
cantitative sau calitative ale elementelor constituionale, consecin a perturbrii troficitii
locale.
Tulburri trofice cutanate
Atrofia: pielea este subire, neted, transparent; foliculii piloi, glandele sebacee i
sudoripare sunt disprute. Apare n:
-stri de subnutriie prelungite, anemie feripriv
-sclerodermie: piele subtire, uscata, aderenta la planurile subjacente.
-diabet zaharat: zone de atrofie cu centrul galben-ceros i un halou eritematos

-n arteriopatia cronica obliteranta a membrelor inferioare pielea este palida, atrofica, lipsita
de pilozitate.
Striuri atrofice, vergeturi: benzi de atrofie la nivelul crora pielea apare subiat, ncreit.
Palpatoric se percepe o depresiune. Se datoreaz ruperii fibrelor elastice din derm fie prin
suprasolicitare prin traciune, fie prin pierdere local de proteine.

Vergeturi albe sidefii: apar pe coapse, fese, la pubertate sau pe abdomen, sn n cursul
sarcinii. Apar de asemenea n situaiile n care una din regiunile amintite crete rapid n
volum (ascit, edem, obezitate rapid instalat)
Vergeturi roii: sunt datorate excesului de glucocorticoizi endogeni (boala Cushing) sau
exogeni (corticoterapie prelungit).

Fisura (ragada): o soluie de continuitate liniar, care n profunzime atinge dermul,


nconjurat de un lizereu inflamator. Apare n zona plicilor cutanate sau a comisurilor
(palpebrale, labiale).
Este secundar proceselor infecioase (zblua din infecii
streptococice) sau proceselor distrofice (hipovitaminoza B)
Eroziunea: lips de substan superficial ce intereseaz numai epidermul
Ulceraia: lips de substan profund ce intereseaz i dermul datorat irigaiei sanguine
deficitare a unei zone restrnse de tegument. Cauz arteriolar sau venoas

Ulcerul perforant plantar (mal perforant) este localizat la nivelul plantei n poriunea distal
a metatarsianului I i V sau calcaneului datorit unor tulburri neurotrofice ce apar n tabes,
siringomielie, diabet zaharat cu polineuropatie
Gangrena: proces de mortificare (necrobioz) a pielii i a esuturilor din profunzime
determinat de ischemie
gangrena uscat (mumificare): poate duce la amputare spontan
gangrena umed: apare n condiiile unei suprainfecii bacteriene sau unei staze venoas
concomitent
gangrena gazoas: o infecie tisular produs de bacterii din genul Clostridium ce determin
crepitaii la palpare (ca un bulgre de zpad)
Escara: este o gangren de decubit
Tulburari trofice ale unghiilor:
Coilonichia: unghii subiri, fragile, ncurbate concav n form de lingur. Apare n anemia
feripriv
Neuronichia: unghii modificate, dezlipte de patul unghial, crpate datorit unor procese
inflamatorii ale patului subunghial, traumatismelor sau micozelor. Neuronichia duce la
cderea unghiilor.

Anonichia: lipsa congenitala a unghiilor


Onicoaplazie: atrofierea unghiilor n cursul vietii
Onicogripoza: accentuarea convexitatii normale a unghiei
Alte tulburri ale unghiilor:
unghii albe (leuconichie) n ciroza hepatic i boala Addison
coloraia albstruie a unghiilor n argirism
coloraie brun a unghiilor n hemocromatoz, intoxicatia cu Hg, Pb
dezvoltare vicioas a patului unghial n acromegalie, mixedem
anuri transversale (Beau-Reil) n boli infecto-contagioase grave, tulburri digestive grave
unghii friabile n: infecii, intoxicaii, avitaminoze
Hipocratismul digital: consta n hipertrofia ultimelor falange ale degetelor care intereseaz
toat grosimea prilor moi dnd aspectul degetului n b de toboar sau mciuc.
Concomitent are loc ncurbarea convex a unghiilor care n stadii avansate iau aspect de cioc
de papagal (ncurbare longitudinal) sau sticl de ceasornic (ncurbare longitudinal i
transversal)

Cauzele hipocratismului digital:


hipocratismul digital unilateral: anevrismul arterei subclaviei, neoplasm pulmonar apical,
sindrom Pancoast-Tobias
hipocratismul digital la membrele inferioare: persistena canalului arterial
hipocratismul digital bilateral simetric:
boli ale aparatului respirator: bronite cronice supurate, broniectazie, abces pulmonar,
fibroze pulmonare interstiiale, TBC pulmonar, sarcoidoz, empiem pumonar, neoplasm
bronhopulmonar
boli ale aparatului cardiovascular: cardiopatii congenitale cianogene (tetralogia, pentalogia
Fallot), endocardita bacterian subacut, insuficiena cardiac congestiv, stenoza arterei
pulmonare, defect de sept ventricular (DSV), defect de sept atrial (DSA)
boli ale aparatului digestiv: polipoz intestinal, boal Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic,
ciroza biliar primitiva, ciroza hepatic, neoplasm intestinal
boli ale sistemului hematopoetic: poliglobulii primitive i secundare
Osteoartropatia hipertrofic pneumic Pierre-Marie-Bamberger: const n hipertrofia
esuturile moi ale falangelor i osului datorit unei periostite osificante cu artropatie distal i
tulburri neurovasculare. Boala poate fi ereditar sau dobndit.
Tulburri trofice ale prului
Calitative:
n hipertiroidism: pr subire, lucios, mtsos, i pierde pigmentul (caniie sau ncrunire)
n hipotiroidism: pr gros, mat, aspru, uscat, friabil
n anemii feriprive: pr subire, mat, friabil, cade cu uurin
hiperpigmentarea prului se ntlnete n boala Addison, porfirie congenital
hipopigmentarea sau depigmentarea prului apare n kwashiorkor, albinism
caniia reprezint depigmentarea progresiv a prului. Ea poate fi fiziologica, odata cu
imbatranirea sau patologica, cnd se produce precoce.
Cantitative i de distribuie:
hipotricoza: rrirea prului. Apare n hipotiroidism, boala Addison, hipoparatiroidism,
insuficien gonadic. Intereseaz mai mult sau mai puin toate regiunile corpului
calviia: pierderea pilozitii pe o arie delimitat
alopecia: pierderea pilozitii datorit distruciei rdcinii prului. Poate fi fronto-parietal
sau central. Cauze: genetice, exces de secreie seboreic, dezechilibre psihice sau
neurovegetative, boi infecioase (tifos exantematic), boli sistemice (lupus eritematos sistemic),
dup radioterapie, citostatice
hipertricoza: dezvoltare excesiv a pilozitii cu respectarea topografiei normale de distribuie
hirsutism: pilozitate excesiv care apare i n zone unde nu ar trebui s se gseasc n mod
normal. Poate fi idiopatic (apare dup menopauz) sau secundar (sindrom Cushing,
tratamente cu hormoni androgeni sau steroizi anabolizani)
EDEMUL
Edemul este o acumulare excesiv de lichid n spaiul interstiial. Poate fi generalizat cnd
intereseaz interstiiul ntregului organism sau localizat cnd afecteaz doar o parte a corpului.
Edemul nu este o boal, este un semn ce reflect acumularea de lichid.
Mecanisme de producere a edemelor:
Edemul generalizat este determinat de:
creterea presiunii hidrostatice n capilare (insuficienta cardiaca congestiva).
retenie de ap i sodiu (afeciuni renale, insuficienta cardiaca congestiva, sarcin,
administrare de estrogeni, corticoizi, etc)
expansiunea volumului intravascular prin administrarea prea rapid de lichide pe care
rinichiul nu le poate elimina
scderea presiunii osmotice prin hipoproteinemie i mai ales hipoalbuminemie (sindrom
nefrotic, afeciuni hepatice, pierdere de proteine pe cale digestiv)

tulburri de permeabilitate ale membranei capilare (cauze imunologice, edemul idiopatic)


hipersecreia de hormon antidiuretic, creterea hidrofiliei tisulare (edemul endocrin)
Edemul localizat este determinat de:
creterea presiunii hidrostatice n capilare (tromboflebite, insuficien venoas cronic,
compresiuni venoase externe)

afectarea circulaiei limfatice (limfangite, compresiuni externe ale vaselor limfatice - lichidul din
interstiiul neputnd fi drenat pe cale limfatic ptrunde n capilare i determin creterea presiunii
hidrostatice)

tulburri de permeabilitate ale membranei capilare (infecii, arsuri, traumatisme, etc)


La inspecie tegumentele sunt ntinse, lucioase, dispar cutele tegumentare.
La presiunea zonei edemaiate, cu policele, pe un plan dur (osos) se constat c se produce o
depresiune tranzitorie - semnul godeului.
Dac edemul este vechi, datorit hipoxiei are loc o proliferare fibroblastic n interstiiu, astfel
c semnul godeului este negativ sau depresiunea format dispare foarte repede.
Tot datorit hipoxiei n edemele cronice pot s apar tulburri trofice ale tegumentelor ulceraii, fisuri, etc.
Evoluia edemului generalizat are loc n 3 faze:
-faza de producere const dintr-o cretere n greutate a bolnavului (4-7 kg)
-faza de edem clinic manifest
-faza de edem generalizat cu interesarea seroaselor (hidrotorace, hidropericard, ascit) denumit
anasarc

Edemul cardiac Edemul cardiac are urmtoarele caracteristici:


apare n insuficiena cardiac congestiv i insuficiena ventricular dreapt
intereseaz iniial prile declive ale corpului (membre inferioare, cu debut perimaleolar sau
regiunea sacrat la cei imobilizai la pat)
este vesperal - apare spre sear i dispare pn dimineaa n fazele iniiale, ulterior devenind
permanent
este simetric
iniial este alb, apoi cianotic din cauza stazei
iniial este moale, ulterior devine rezistent la presiune
Mecanismul principal este retenia de ap i sodiu determinat de hipersecreia de aldosteron.
Alte mecanisme sunt: hipertensiunea venoas, tulburri de permeabilitate ale membranei
capilare (datorate hipoxiei), hidrofilia tisular crescut, hipoproteinemia, tulburri ale
circulaiei limfatice i hipersecreia de ADH
Edemul renal. Edemul renal are urmtoarele trsturi:
intereseaz la nceput zonele bogate n esut conjunctiv lax (pleoape, scrot)
este mai accentuat dimineaa la trezire i dispare, n fazele iniiale ale bolii, spre sear

este alb, moale, pufos, nedureros


Edemul nefritic: apare n glomerulonefrita acut, glomerulonefrita cronic, etc
Mecanismele implicate sunt: creterea permeabilitii membranei capilare i retenia de ap i
sodiu (consecin a hipersecreiei de aldosteron, cauzat de eliberarea crescut de renin,
aceasta fiind determinat la rndul ei de scderea concentraiei de sodiu n macula densa i de
reducerea irigrii eficiente a rinichiului - sistemul renin - angiotensin - aldosteron)
Edemul nefrotic: apare n sindromul nefrotic (proteinurie >3,5g/24 ore). Este determinat n
primul rnd de scderea presiunii oncotice (datorit pierderii mai ales a albuminei)
Edemul hepatic

Edemul hepatic se caracterizeaz prin:


aparitia mai ales ciroza hepatic, dar i alte afeciuni hepatice (hepatite acute, cronice, etc)
este moale, alb, pstos, de mai mic intensitate, se accentueaz pe msur ce boala
progreseaz, dar predomin n jumtatea inferioar a corpului. Se asociaz cu ascita i
hidrotoracele drept.
Mecanismele fiziopatologice implicate sunt:
hiperaldosteronismul -reprezint cauza principal i se datoreaz hipersecreiei cauzate de
reducerea volumului circulant eficace (datorit ascitei i a reinerii unei mari cantiti de snge n
teritoriul port) i incapacitii ficatului de a metaboliza acest hormon (fapt valabil i pentru ADH,
estrogeni)

hipoproteinemia (scade capacitatea ficatului de sintez a proteinelor)


tulburri de permeabilitate a membranei capilare i altele
Edemul venos
Edemul venos este localizat i apare n tromboflebite, obstrucii ale trunchiurilor venoase,
varice ale membrelor inferioare, sindrom posttrombotic etc.
in tromboflebitele profunde edemul este dureros, cald, cianotic datorit stazei venoase sau alb
n cazul asocierii limfangitei i comprimrii capilarelor pielii (phlegmaia alba dolens). Dac
edemul nu este foarte exprimat n tromboflebita profund a gambei el poate fi evideniat prin
msurarea perimetrului gambei afectate cu cel al gambei sntoase. Din cauza edemului
perimetrul gambei afectate va fi mai mare. Edemul din tromboflebitele profunde se datoreaz
inflamaiei i stazei venoase
in tromboflebitele superficiale se evideniaz cordonul venos afectat care este dureros,
cianotic sau rou aprins, edemul fiind mai puin exprimat
in obstrucia venei cave superioare (neoplasm pulmonar, adenopatii hilare compresive), se
constat aparitia edemului i a cianozei n pelerin (este interesat faa, gtul, membrele
superioare i jumtatea superioar a toracelui). Este prezent i circulaia colateral de tip
cavo-cav.
in sindroamele posttrombotice ale membrelor inferioare, datorit distrugerii valvelor n
cuib de rndunic care asigur segmentarea i curgerea antigravitaional a sngelui,
edemul apare datoritei stazei. Este cianotic, se accentueaz n ortostatism, mai ales dac
acesta este prelungit i se amelioreaz, dar nu dispare n repaus. Este dur, persist mult timp i
frecvent este nsoit de tulburri trofice ale tegumentelor (ulceraii, fisuri).

in varicele membrelor inferioare edemul este unilateral, apare perimaleolar. Iniial este alb,
apoi devine violet i se accentueaz n ortostatism.
Edemul carenial
Apare datorit carenei n alimentaie a proteinelor (edemul de foame) sau cnd exist un
catabolism proteic exagerat (edemul caectic).
Mecanismul de producere este prin scderea presiunii oncotice. Este alb, moale, nedureros,
debuteaz la gambe i fa i are tendin la generalizare.
Edemul limfatic
Apare datorit tulburrilor n circulaia limfatic (limfangite sau obstrucie prin compresie ale
vaselor limfatice - tumori, aderene, iradiere, tuberculoz, ganglioni limfatici, etc.). Este alb,
dur i nedureros. n caz de limfangit se pot asocia i semnele inflamaiei.
Edemul endocrin
Este un edem generalizat i poate s apar n mixedem, hipertiroidsim, boala Cushing, n stri
ce evolueaz cu hiperfoliculinism, hiperestrogenism, etc.
n mixedem se produce infiltrarea tegumentelor cu acid hialuronic. Edemul este alb, nedureros
i nu las amprent digital. La nivelul feei determin aspectul de facies de lun plin
n hipertiroidism poate apare un edem datorit hipoproteinemiei secundare catabolismului
proteic exagerat
Edemul alergic
Este alb, moale, tranzitor putand fi nsoit de prurit sau alte manifestri alergice. Edemul
alergic al feei poart denumirea de edem Quincke. Mecanismul de apariie este creterea
brusc a permeabilitii capilare.
Edemul inflamator
Apare ca urmare a creterii permeabilitii capilare dar intervin i alte mecanisme. Este nsoit
de celelalte semne ale inflamaiei (rubor, calor, dolor i functio laesa).
STAREA DE NUTRITIE
Definete relaia actual ntre aportul alimentar (caloric i calitativ) i cheltuielile energetice
realiznd masa (greutatea) i dezvoltarea corpului, diferite ns n funcie de vrst i sex.
Starea de nutriie normal nseamna existena: echilibrului ntre aport alimentar i consum
energetic pe de o parte, i indici antropometrici corespunztori mediei statistice din populaie.
Din greutatea corporal masa adipoas prezint ntre 16-20% (pentru exactitate necesit
evaluare complex) iar masa muscular cam 50%. In practic estimarea esutului celular
subcutanat n cadrul examenului obiectiv general presupune urmrirea volumului, distribuia,
compararea masei corporale cu talia (nlimea).
Aceast metod orientativ pierde din vedere grsimea perivisceral i eventual retenie
hidric (edemul).
Volumul esutului adipos subcutanat: se apreciaza prin inspecie somatic general facand o
pensare a grosimii plicii subcutanate n regiuni de elecie (zona tricipital a braului).
Calcularea greutii ideale
msurarea greutii i nlimii se poate face dup formule diferite.
indicele Broca: persoana ideal (kg greutate) = numr cm peste 1m nlime (G = 100).
formula Lorenz aduce un factor de corecie: G = - 100 [(I - 150)/a], unde: a = 4 pentru
brbai i 2 pentru femei.
Supraponderea i obezitatea
Excesul ponderal realizat pe seama esutului adipos poart denumirea de obezitate.
Depirea:
-cu peste 20% a greutii corporale fa de greutatea ideal dup Broca se numeste obezitate
propriu-zis.
-cu 10-20% a greutii corporale fa de ideal se numeste suprapondere.
Indicele de mas corporal: IMC = G(kg)/I(m)2. Valori ale IMC > 25 definesc obezitatea.

La inspecia bolnavului cu obezitate se deceleaz:


esutul celular subcutanat abundent, cu tergerea proeminenelor osoase.
fa rotund, gt scurt, brbie dubl, etc
n forme mai accentuate apar aspecte adesea caricaturale, monstruoase, pliuri de esut adipos
atrnnd n diferite regiuni.
Dup distribuia masei adipoase se disting:
-obezitatea android: intereseaza gtul, ceafa, spatele, predominent superioar a corpului.
-obezitate ginoid: apare pe abdomen, sn, fese, coapse, predominent n inferioar a
corpului.
-obezitate mixt
Obezitatea android:
este mai frecvent la brbai
apare i la femei cu boal Cushing (hipercorticism), stratul adipos interesand ceafa (spinare de
bizon)

are risc crescut de complicaii metabolice: diabet zaharat tip II, ateroscleroz (cardiopatie
ischemic, accidente vasculo-cerebrale), hipertensiune arterial, hiperinsulinism (sindrom X
metabolic), gut, litiaz biliar
Obezitate ginoid
este predominent la femei
poate apare la brbai hipogenitali (eunuci, eunuchoizi, distrofie adipozogenital Babinschi-Frolich)
determina complicaii mecanice: artroze (pe articulaiile portante), varice, tromboflebite, picior
plat, etc
Cauzele obezitatii:
exces de aport caloric n principal
factori favorizani: ereditari, endocrini, metabolici
Obezitatea primar: depinde de hiperorexie (apetit exagerat), o boal psihosomatic
determinat genetic(alterarea funciei centrilor care regleaz apetitul).
Obezitatea secundar altor boli (obeziti morbide):
endocrin: hipotiroidism (mixedem), hiperinsulinism, hipercorticism
diencefalic: tumori hipofizare compresive, traumatisme craniocerebrale, encefalite
Se descrie un tip particular de obezitate - sindromul Pickwick , cu urmatoarele caracteristici:
apare la biei sau la brbai tineri cu obezitate marcat troncular cu tulburri respiratorii i
cardiocirculatorii
se asociaza cu hipoventilaie (hipercapnie i hipoxemie), apnee obstructiv n somn,
somnolen diurn, dispnee, cianoz, tulburri de ritm i insuficien cardiaca, crampe
musculare
Mecanismul de producere consta intr-o tulburare a funciei muchilor respiratori nsoit de
modificarea funciei centrilor respiratori.
Subnutriia Subnutriia const n scderea din greutate prin slabire. Se descriu:
starea de slbire: pierdere din greutate pn la 15% din greutatea ideal
emacierea: deficit ponderal cuprins ntre 15-30% din greutatea ideal
caexia: deficit ponderal ce depete 30% din greutatea ideal (dup Broca)
Emacierea: esutul celular subcutanat este diminuat sau absent, pomeii proemineni cu
obrajii supi, spaii intercostale, fose supraclaviculare vizibile, abdomenul retractat, membre
subiri, piele atrofic, se ncreete uor.
Caexia: esutul adipos este disprut i la nivelul bulei Bichat, exista o hipotrofie muscular
sever. Uneori se poate asocia i edemul caectic sau carenial ce poate masca pierderea
ponderal.
De menionat c starea de slbire nu trebuie confundat de atrofia muscular primitiv (boal
de sine stttoare).
Cauze de slbire:

aport alimentar redus (capricii alimentare, mode, posturi excesive, credine religioase,
calamiti, foamete, lagr)
boli digestive (cu alterarea maldigestie i/sau malabsorbia alimentelor):
stenoz esofagian, piloric, intestinal (apar vrsturi)

insuficien pancreatic exocrin (pierderi prin diaree cronic)


boli de intestin subire (diaree cronic)
boli endocrine: boala Basedow (hipercatabolism), boala Addison, hiperparatiroidism primar,
insuficien hipofizar (boala Simmonds), sindrom Sheehan
boli consumptive: infecii cronice (TBC, SIDA), cancere avansate (prin anorexie, vrstur,
diaree)
pierderi de substane plastice: sindrom nefrotic (albuminurie masiv), exudaie intestinal de
proteine, arsuri extinse
boli psihice: stri schizoide, maniaco-depresive, anorexia mental (ndeosebi la femei ce
reduc sever aportul alimentar)
anorexie produs de alcoolism cronic, ateroscleroza cerebral
ADENOPATII
Ganglionii limfatici reprezint structuri limfoide dispuse pe traiectul vaselor limfatice. Sunt
situai superficial(accesibili examenului obiectiv) i profund(dau manifestri clinice indirecte
prin compresia organelor din jur i sunt accesibili numai prin explorri paraclinice).
Caractere clinice: dimensiuni 0,5-1cm, form alungit ovoid, consisten elastic, mobilitate
pe planurile superficiale i profunde, nedureroi.
Modificarea oricrui dintre aceste caractere intr n domeniul patologicului definind
sindroamele ganglionare sau adenopatiile (adenomegalii).
n mod normal ganglionii nu se palpeaz, cu excepia persoanelor foarte slabe. Caracterele
palpatorice, ns, sunt cele normale, prezentate anterior.
Examinarea ganglionilor limfatici este accesibil numai pentru ganglionii superficiali i
beneficiaz de dou metode: inspecie (cu importan mai redus) i palpare(principala
metod de examinare). Examenul clinic se face sistematic de sus n jos ncepnd cu
extremitatea cefalic i pn la ganglionii inginali, existnd metode de palpare pentru fiecare
grup ganglionar.
Adenopatiile pun probleme dificile de diagnostic etiologic, uneori nici chiar examenul
anatomopatologic nu poate preciza diagnosticul exact.
De la bun nceput n diagnosticul adenopatiei trebuie precizat dac aceasta este:
-localizat - cuprinde o singur grup ganglionar, deci atrage atenia asupra unui proces
patologic local (de regul infecios sau tumoral)
-multipl sau generalizat -atrage atenia asupra unei cauze generale de afectare ganglionar
Clasificarea adenopatiilor:
adenopatii infecioase
adenopatii prin proliferri maligne limforeticulare

adenopatii metastatice
adenopatii inflamatorii nespecifice n boli de colagen
adenopatii alergice
adenopatii n tezaurismoze
-Adenopatii infecioase: bacteriene, virale, micotice; localizate sau generalizate; acute sau
cronice.
Adenopatii infecioase localizate(regionale):
Adenopatii nespecifice (stafilococ, streptococ): au poart de intrare cutanat i mucoas
(panariiu, abces, erizipel, amigdalita acut, infecii dentare). Se nsoesc de regul de
adenopatie de vecintate cu urmtoarele caractere: ganglionii sunt moderat mrii (nu au timp
s ajung la dimensiuni foarte mari), au consisten moale, chiar fluctueni, cu periadenit
deci cu pierderea mobilitii pe planurile superficiale i profunde, dureroi, uneori nsoit de
inflamaia vaselor limfatice (limfangit) sub forma unui cordon rou, dureros, cald, ntre
poarta de intrare i staia ganglionar afectat
Adenopatii specifice
Adenopatia sifilitica: are localizare inghinal, cel mai frecvent unilateral, este
poliganglionar, neinflamatorie (nu este dureroas, pstreaz mobilitatea pe planul superficial
i profund).
Adenopatia tuberculoas: cu localizare de predilecie la nivelul extremitii cefalice
(laterocervical, submandibular). Ganglionii au dimensiuni variabile (pn la ordinul
centimetrilor), consisten crescut, uor dureroi, neadereni ntre ei i pe planurile
superficiale i profunde. Pot evolua spre scleroz ganglionar sau spre
cazeificare(eventualitate mai frecvent) cnd consistena devine moale, sunt dureroi, cu
tendin la aderen ntre ei i pe planurile superficiale i profunde, cu apariia fistulizrii la
exterior. Vindecarea se face lent cu cicatrici retractile.
Adenopatia inghinal ce nsoete ancrul moale (bacil Ducrey): are caractere inflamatorii dureroas, aderent i evolueaz spre fistulizare.
Boala ghearelor de pisic: reprezint o adenopatie localizat, n funcie de locul zgrieturii,
de etiologie viral, cu urmtoarele caractere: mrime moderat, consisten elastic su uor
crescut, uor sensibila, cu aderen pe planurile din jur. Evoluia se poate face n 50% din
cazuri spre fistulizare. Se poate nsoi de semne generale: subfebriliti, astenie.
Limfogranulomatoza benign Nicolas-Favre: boal veneric produs de Chlamidia
Trachomatis, cu poart de intrare o mic ulceraie genital care de regul trece neobservat i
a crei manifestare major este adenopatia, de regul inghinal, multipl, cu caracter
inflamator i care evolueaz spre fistulizare cu mai multe traiecte vindecndu-se cu cicatrici
retractile inghinale.
Adenopatii infecioase generalizate:
Mononucleoza infecioas: boal infecioas acut de etiologie viral, frecvent la adolesceni
(boala srutului). Afecteaz predominent ganglionii cervicali care sunt moderat mrii,
dureroi, neadereni, consisten crescut, nu fistulizeaz. Se nsoesc de febr nalt,
splenomegalie, angin i monocitoz n tablou sanguin
Infecia cu HIV: produce adenopatie generalizat, simetric, de dimensiuni moderat crescute,
nedureroas, neaderent i care este persistent. De altfel prezena unei adenopatii la cel puin
dou grupe ganglionare, care persist cel puin trei luni, fr o alt cauz aparent oblig la
efectuarea testrii HIV
Rubeola: asociaz la erupie i poliadenopatie cu debut retroauricular, occipital, de dimensiuni
moderate, dureroasa, neaderenta, ce precede erupia cu cteva zile
Adenopatii prin proliferari ale tesutului limfatic
Limfoame maligne(boala Hodgkin): adenopatia debuteaz de obicei latero-cervical, este
unilateral, asimetric, extinzndu-se ulterior i la alte grupe ganglionare superficiale i
profunde. Numrul i localizarea staiilor ganglionare afectate permite stadializarea bolii.

Caracterele adenopatiei: dimensiuni variabile, uneori mari, devenind evidente i la inspecie,


cnd poate modifica relieful gtului (gt proconsular); consisten variabil de la normal
pn la ferm; sunt conglomerai n pachete ganglionare fiind comparai cu nucile n sac; nu
ader la planurile superficiale i profunde; nu sunt dureroi, dar pot deveni la ingestia de
alcool.
Limfoame maligne non-Hodgkin: desi debutul bolii este de obicei profund, poate apare
adenopatie superficial, dur la palpare, aderent, nedureroas, de dimensiuni mari.
Diagnosticul diferenial ntre cele dou tipuri de limfoame este sugerat clinic dar nu poate fi
fcut dect prin biopsie ganglionar.
Leucemia limfocitar cronic: are ca manifestare principal adenopatia generalizat,
simetric, de dimensiuni moderat crescute (sub 5cm) , consisten ferm, elastic,
nedureroas, neaderent la planurile superficiale i profunde, nu formeaz blocuri
ganglionare.
Adenopatii metastatice: sunt adenopatii regionale, secundare diseminrii unui cancer, de
regul n stadiu avansat.
Caracterele adenopatiei metastatice sunt:
dimensiuni variabile, n general moderat crescute
consisten dur, lemnoas
ganglioni de regul durerosi spontan i la palpare
adereni ntre ei - formeaz blocuri ganglionare dure, adereni pe planurile superficiale i
profunde
la biopsie au structura histologic a esutului de origine
Adenopatia Virchow-Troisier: a fost descris clasic ca fiind legat de cancerul gastric dar
poate apare i n alte localizri (cancer prostatic, ovarian). Semnific prezena unui grup
ganglionar mic, dur, localizat supraclavicular stnga lng inseria
sternocleidomastoidianului, neaderent de planurile adiacente
Adenopatia Strauss: a fost descris tot pentru cancerul gastric. Se evideniaz la tueul rectal,
situat pe faa anterioar a rectului, cu toate caracterele adenopatiei maligne
Adenopatia latero-cervical: n cancerul amigdalian, laringian, faringian
Adenopatia axilar: n cancerul mamar
Adenopatia supraclavicular: n cancerul bronic
Adenopatia inghinal: n cancerul de prostat, ovar, colon stng
Adenopatii inflamatorii nespecifice n boli de colagen i granulomatoase
Poliartrita reumatoid, lupus eritematos diseminat: apare o micropoliadenopatie,
nedureroas, ferm, neaderent. Adenopatia nu este pe primul plan n tabloul clinic al acestei
boli dar sugereaz forme active de boal
Sarcoidoza: evolueaz cu adenopatie generalizat profund i superficial cu ganglioni
moderat crescui, nedureroi, neadereni i cu consisten ferm
Adenopatii n boli alergice
Boala serului(determinat de complexele imune circulante): micropoliadenopatie
generalizat, nedureroas, mobil, cu evoluie fugace
Reacii alergice la diverse medicamente: adenopatia are caractere similare bolii serului
Adenopatii n tezaurismoze
Tezaurismozele sunt afeciuni rare, cu caracter familial determinat de alterri n degradarea
cerebrozidelor, fosfolipidelor i colesterolului cu depunere a acestor substane la nivelul
macrofagelor ganglionare, splenice, hepatice, renale, medulare.
Adenopatia este una din manifestrile bolii, are dimensiuni medii, consisten elastic,
nedureroas, neaderent.
SISTEMUL MUSCULAR
Poate releva modificri de volum, contractilitate, tonus.
Modificri de volum:

Hipertrofia muscular generalizat:


-fiziologic: la persoane care efectueaz munci fizice grele i la sportivi.
-patologic: In acromegalie: datorit excesului de hormon somatotrop se produce o
hiperplazie i hipertrofie miocitar.
Hipersecreia hormonilor androgeni (n boala Cushing) determin o hipertrofie muscular
generalizat la brbai i virilizare la femei care prezint mase musculare bine reliefate.
Hipertrofia muscular localizat:
-fiziologica: efort fizic excesiv cu una sau mai multe grupe musculare (la halterofili)
-patologica: se ntlnete n contextul unor boli invalidante care necesit mpingerea unui
crucior sau sprijin pe baston
Hipotrofia muscular generalizat (amiotrofia): se ntlnete n contextul caexiei sau la
persoane ndelung imobilizate prin inactivitate
Hipotrofia muscular localizat:
prin lips de exerciiu, lipsa inervaiei motorii sau scderea controlului trofic din partea
sistemului nervos
n polimiozita hipotrofia afecteaz grupurile musculare de la rdcina membrelor
n poliartrita reumatoid modificrile sunt distale: hipotrofia pn la atrofie a muchilor
interosoi ai minilor
Modificri ale contractilitii musculare:
Contractilitatea muscular poate fi abolit (ex: paralizii) sau doar deficitar (pareze,
miopatii)
Miastenia: reprezinta scderea contractilitii musculare dup nceperea activitii voluntare
cu accentuare progresiv. Apare n miastenia gravis, botulism
Miotonia: reprezinta ntrzierea relaxrii musculare dup o activitate contractil prelungit.
n caz de miotonie percuia direct determin o contracie a musculaturii respective care i
revine lent
Modificri ale tonusului muscular:
Tonusul muscular reprezint contracia involuntar n condiii de repaus; tonusul muscular
poate fi apreciat prin metoda palprii.
Hipotonia muscular generalizat se ntlnete n leziuni ale sistemului extrapiramidal sau
n sincop
Hipotonia muscular localizat este cauzat de lezarea motoneuronului periferic ducnd la
aspectul de paralizie flasc
Hipertonia muscular generalizat apare n tetanos, tetanie, hemoragii ventriculare, boal
Parkinson
Hipertonie muscular localizat se poate observa n caz de torticolis, discopatii vertebrale
sau lezarea motoneuronului central ceea ce duce la aspectul de paralizie spastic
SISTEMUL OSTEOARTICULAR
Fractura se recunoate dup urmtoarele elemente:
crepitaia osoas la mobilizare
mobilitate anormal
lipsa transmiterii micrilor sau vibraiilor.
Deformrile sunt generate de:
dezvoltarea anormal a oaselor n viaa intrauterin sau ulterior
proliferri tumorale, tulburri endocrine i metabolice
In acromegalie pacientul prezint dezvoltarea monstruoas a oaselor la nivelul masivului
facial i la nivelul membrelor
In boala Paget apar modificri osoase craniene, cifoz, ncurbarea membrelor inferioare
La nivelul articulaiilor examenul obiectiv urmrete: esuturile periarticulare, sensibilitatea,
volumul, mobilitatea, prezena deformrilor.
Periarticular, tegumentele i esutul celular subcutanat pot prezenta urmtoarele modificri:

roea n cazul artritelor (reumatism articular acut, acces de gut)


echimoze n urma unor traumatisme locale
hiperpigmentare dup ce procesul inflamator acut s-a vindecat
lipomatoz n hipercolesterolemii, hiperlipemii
noduli periarticulari:
Nodulii Meynet din reumatismul articular acut sunt rotunzi, mobili, indolori cu localizare
simetric, periarticular, cu precdere n jurul articulaiilor mari
Nodulii reumatoizi din poliartrita reumatoid sunt mici, insensibili, rspndii i adereni la
periost
Tofii gutoi: sunt depozite de urai n jurul articulaiilor. Sunt rotunzi, unici sau multipli, de
culoarea pielii sau roietici, cu zone palide n locurile unde se afl uraii, duri, insensibili.
Uneori se ulcereaz eliminnd astfel un coninut cristalin alb
Sensibilitatea articular poate fi evideniat prin palpare direct sau presiune pe unele zone
de inserie ligamentar, tendinoas precum i prin mobilizare activ a articulaiei examinate.
Articulaiile sunt dureroase n artrite, artroze, reumatism abarticular
Creterea n volum a articulaiei se numete tumefiere articular i se produce prin
hipertrofia capsulosinovial sau prin acumulare de lichid
un aspect de tumefiere articular foarte tipic este cel ntlnit n poliartrita reumatoid:
creterea n volum a articulaiilor interfalangiene proximale ale minilor dnd aspectul de
degete n fus i de asemenea tumefierea articulaiilor radiocarpiene i metacarpofalangiene
dnd aspectul de mn n spate de cmil (sau M).
Acumularea de lichid ntr-o cavitate articular se numete hidrartroz. Ea se pune n eviden
prin semnul valului. La nivelul articulaiei genunchiului acumularea lichidian se mai poate
evidenia prin ocul rotulian. Hidrartrozele apar n artrite acute, artroze reactivate,
traumatisme locale sau suprasolicitri mecanice repetate ale articulaiilor.
Deformri articulare
Osteofitele sunt proeminee marginale ale articulaiilor realiznd deformarea acestora alturi
de contracii musculare i traciuni aponevrotice. Exemple:
nodulii Heberden (articulaiile interfalagiene distale)
nodulii Bouchard (articulaiile interfalangiene proximale) care apar n artroza degetelor
minii.
n cazuri avansate deformrile duc la devieri n ax i atitudini vicioase ale unor segmente de
corp:
n poliartrita reumatoid apare devierea cubital a degetelor
n gonartroz pot apare aspectul de genu valgum sau genu varum
n boala Dupuytren (retracia aponevrozei palmare) degetele 4-5 sunt fixate n flexie
n herniile de disc lombare bolnavul prezint o deformare numita spate n baionet
Mobilitatea articular este evaluat prin micri active sau pasive.
Scderea mobilitii se poate datora unor cauze articulare sau extraarticulare.
cauze extraarticulare de scdere a mobilitii articulare: scurtri capsuloligamentare,
musculare, tendinoase, indurri, ngrori ale tegumentelor (sclerodermia)
cauze articulare: hidrartroza, osteofitoza, corpi strini intraarticulari (fragmente de cartilaj,
menisc)
Cnd mobilitatea articular este abolit vorbim de anchiloz. Anchiloza apare ca urmare a
sudrii capetelor osoase ce formeaz articulaia printr-un esut fibros (pseudoanchiloz) sau
osos (anchiloz adevrat).
Creterea mobilitii n articulaii se ntlnete n boli ereditare ale esutului conjunctiv ce duc
la hiperlaxitate ligamentar (ex: sindromul Marfan). Bolnavul poate efectua micri ce
depesc cadrul anatomic prezentnd frecvent alunecri articulare ale capetelor osoase.
Apariia crepitaiilor articulare n cursul micrii trdeaz neregulariti de suprafee osoase
i se ntlnesc mai ales n artroze.

Examenul obiectiv al sistemului osteoarticular apeleaz i la msurtori clinice:


tumefierile articulare, hipertrofiile, hipotrofiile se pot decela prin msurtori simetrice,
comparative cu centimetrul
testul Schober urmrete alungirea coloanei vertebrale lombare n cursul unei micri de
aplecare a trunchiului. Se ia ca reper vertebra L5 msurndu-se 10 cm n sus i marcndu-se
punctul; distana dintre cele dou puncte crete la 15cm n mod normal la aplecare
testul degete-sol evalueaz de asemenea mobilitatea coloanei vertebrale.
Aceste teste sunt modificate mult n spondilita anchilozant.
MODIFICRILE TEMPERATURII CORPORALE
Tehnica termometrizrii:
temperatura se masoar cu termometrul maxim cu mercur
-n axil(cu braul lipit de trunchi, tegumente uscate) se masoar temperatura periferic timp
de 5-10 min.;
-n gur, rect, vagin se masoar temperatura central, timp de 5 min.;
termometrizarea se face de 2 ori pe zi (ora 6-7, 17-18) sau din 2 n 2 ore cu nregistrarea
valorilor n foaia de observaie clinic (curba termic).
valori normale: 36 -37 C n axil; 37, 5C n rect
valori patologice > 10 C diferen intre temperatura periferica i centrala survin ntr-un
proces inflamator abdominal (crete temperatura rectal) sau oc colaps (scade cea axilar).
Febra
Definete creterea temperaturii peste valorile normale (37C) nsoit de unele modificri
locale sau generale: frison, cefalee, mialgii, astenie, transpiraii, tahicardie, tahipnee, anorexie
(manifestri vegetative i metabolice).
Clasificare:
subfebriliti 37-38C
febr moderat 38-39 C
febr ridicat 39-40 C
hiperpirexie > 41 C
Febra apare prin aciunea unor substane exogene (bacterii, virusuri, proteine strine) sau
endogene (necroze tisulare, neoplazii) asupra polimorfo-nuclearelor cu fagocitarea lor i
secreie de substane piretogene care prin aciunea asupra hipotalamusului produc febra.
Cauzele febrei:
infectii, inflamatii
neoplazii
hemopatii maligne
boli nervoase, psihice
endocrine, alergice
necroze tisulare
medicamente
Aspecte semiologice ale febrei:
Debutul se poate face:
brusc, cu frison: n boli infecioase acute (grip, erizipel, scarlatin, pneumonie, angin,
malarie)
insidios: mai frecvent n: TBC, febr tifoid, neoplasme, endocardit
Durata:
febr de scurt durat (cteva zile) de obicei infecioas
de lung durat (peste 2-3 sptmni) reprezint sindromul febril prelungit
Evoluia febrei:
perioada de cretere (debut) (stadium incrementi)
perioada de stare (acme, fastigium)
perioada de terminare (stadium decrementi): n criz (brusc) sau n liz (lent)

Criza termic se nsoete de transpiraii, poliurie, normalizarea respiraiei i a ritmului


cardiac(de exemplu n pneumonie)
Liza apare n: febr tifoid, septicemii i poate fi precedat de mari oscilaii ale temperaturii
(amfibol)

Gradul febrei d indicaii diagnostice:


Subfebriliti apar n infecii mici, localizate, de focar(dini, sinusuri, colecist, anexe), TBC
(subfebriliti vesperale nsoite de transpiraii nocturne), anemii, hipertiroidism, endocardit
bacterian, neoplazii, la vrstnici (datatorit reactivitii sczute).
Febr ridicat apare n boli infecioase, boala Hodgkin, leucozele acute, supuraii (abcese,
pielite, etc.)

Aspectul curbei termice:


febra continu: diferen < 1C ntre temperatura matinal i vesperal. Apare n febra tifoid
n perioada de stare, pneumonie, alte boli infecioase.
febra remitent >1C n TBC, septicemii, febr tifoid (ocazional).
febra intermitent: temperatur normal dimineaa i foarte ridicat seara(precedat de
frison).
febra invers: temperatur crescut dimineaa i normal sau sczut seara. Se inregistreaza
n supuraii profunde (pulmonare, urinare), septicemii, TBC cavitar avansat.
febra periodic: febr intermitent ce apare periodic la o zi (cotidian), la 2 zile (ter), la 3
zile (quart). Este caracteristic pentru malarie.
febra recurent: perioade febrile de cteva zile alternnd cu perioade afebrile n boala
Hodgkin (febr Pel-Ebstein), leptospiroz, TBC pulmonara, etc.
febr ondulant: perioade febrile de cteva zile alternnd cu perioade subfebrile n
bruceloz, boala Hodgkin.
febr neregulat: nu se ncadreaz n cele de mai sus.
Diagnosticul cauzei febrei presupune aspectele semiologice descrise, manifestri de organ
(pulmonare, cardiace, urinare, digestive, seroase, etc).
Hipotermia
Hipotermia nseamn scderea temperaturii sub 36C.
Cauze:
-boli infecioase n convalescen -hipotermie trectoare- (de ex.: dup criza termic n
pneumonia la vrstnici poate apare colapsul manifestat prin prbuirea tensiuni arteriale, tahicardie,
puls slab, transpiraii reci, tegumente palide, cianotice)

-colaps: n orice tip de oc: posthemoragic, infarct miocardic acut; come, peritonite
-frig, inaniie, caexie
-mixedem
-insuficien hepatocelular grav
-intoxicaii medicamentoase: morfin, chinin, antipiretice, etc.

Noiuni de semiologie medical. (Partea a 2-a)


Semiologia medical este o disciplin care se ocup de modul de a obine simptomele i
semnele de boal ale persoanei suferinde (prin tehnici semiologice) i de interpretare a lor
(diagnosticul diferenial al semnelor simptomelor si sindroamelor, sau asocierile lor
caracteristice). Disciplina este utilizata n egal msur de toate specialitile i formeaz baza
pe care se construiete actul medical , care este tratamentul.
Elementele generale ale semiologiei trateaz modul n care ar trebui sa decurg discuia cu
bolnavul (anamneza) pentru a obine ct mai multe date ce ulterior vor fi prelucrate, ct si
principiile, metodele si tehnica examenului fizic.
Principalele percepii subiective ale bolnavului sunt denumite simptome subiective care
descriu i sistematizeaz principalele manifestri de boal.
Examenul obiectiv este examenul general, precum si examenul pe aparate si sisteme sau, mai
corect, pe segmentele anatomice, reprezint datele obiective obinute sau semnele bolii.
La aceasta se adaug:
date de laborator i investigaii paraclinice
formularea diagnosticului
Factorii care influeneaz starea de sntate a populaiei pot fi grupai astfel:
1. factorii biologici: ereditate, caracteristici demografice ale populaiei).
2. factorii ambientali: factori fizici, chimici, socio-culturali, educaionali).
3. factorii comportamentali: atitudinile, obiceiurile: stilul de via depinde de comportamente
care, la rndul lor, sunt condiionate de factori sociali.
4. serviciile de sntate: preventive, curative, de recuperare.
ntocmirea foii de observaie
Date generale: nume sex, vrsta, domiciliul a.
Motivele internrii
Antecedente heredocolaterale:
- antecedente patologice semnificative la rudele de gradul I (prini, frai, copii): boli cronice,
HTA, DZ, boli reumatismale inflamatorii, moarte subit al vrste tinere, vrsta la deces sa.
Antecedente personale fiziologice
- la femei - menarha, ultimul ciclu normal/menopauza, numr de sarcini, avorturi, probleme
deosebite n cursul sarcinii (edeme, hipertensiune, infecii urinare) sau la natere, tipul ne
natere (prematur sau la termen, cezarian, natere pe ci naturale), greutatea copiilor la
natere, numr de avorturi.
Antecedente personale patologice la pacienii de ambele sexe - trecutul pacientului de la
natere pn n prezent: bolile copilriei, apoi cronologic afeciunile depistate, intervenii
chirurgicale, internri a.
Condiii de via: locuin, numr de persoane, condiii a.

Condiii la locul de munc: noxe profesionale, expunere la diverse substane nocive, mediul
profesional: morari, mineri, a. Anamneza profesional - condiii de munc i ruta
profesional
Obiceiuri nocive: fumat, consum cronic de alcool, consum excesiv de cafea, consum excesiv
de medicamente fr prescripie medical, consum de droguri
Medicaie administrat anterior internrii
Ancheta amnunit a:
depistrii factorilor nocivi din mediul ambiant
factori nocivi familiali : obiceiuri alimentare, fumatul pasiv, conflicte familiale
condiii epidemiologice : contact TBC, infecios, a.
Viaa sexual : promiscuitate, numr de parteneri a.
Anamneza este primul pas pentru diagnosticul oricrei boli, iar n unele cazuri informaiile
culese contribuie n mare parte la stabilirea diagnosticului.
Motivele internrii
Acuzele, simptomele principale la internare: durere, febra, grea, vrsturi, scaune cu snge,
sput hemoptoic a.
Istoricul bolii actuale
Presupune interogatoriul asupra modului de debut al bolii actuale, tratamente urmate de la
debutul bolii, modul n care au influenat evoluia bolii, alte boli asociate.
Suferinele care au determinat prezentarea la medic n vederea internrii pot avea mai
multe forme de percepie subiectiv:
debutul cel mai probabil al bolii actuale si simptomatologia la debut poate fi apreciat
aproximativ sau poate avea un debut cert , fixat printr-un examen clinic anterior specializat.
debutul aparent al bolii poate fi sesizat de bolnav o dat cu agravarea bolii: de ex. n cazul
afeciunilor cardiace, cnd apar primele simptome: durere precordial prelungit, dispnee de
efort agravat, edeme, oligurie, scdere ponderal a.
Modul de debut al bolii actuale poate fi:
acut
supra acut, sau brutal n plin stare de sntate
lent i progresiv,
cu alterarea progresiv a strii generale sau apariia unor complicaii acute
insidios, inaparent, nedecelat de pacient care este ndrumat la spital n urma unui control
medical de rutin la care se constat modificri obiective sau ale probelor
biochimice/paraclinice.
De regul ancheta medical trebuie dirijata n funcie de simptomele semiologice standard:
precizarea naturii exacte a simptomelor enumerate: dispnee, durere precordial a.
caracterul: circumstane de apariie i dispariie, orar, ritmicitate, durata, sediu a.
existena unor tulburri asociate care pot sugera diagnosticul: grea, vrsturi, tulburri de
miciune, dispnee, scdere ponderal, stare subfebril sau febr prelungit a.
Examenul general pe aparate i sisteme
Examen clinic general
Atitudine: activ, pasiv, poziii particulare (ortopneea)
Poziii antalgice: genu-pectoral (ghemuit) n ulcerul complicat, mahomedan (percardit,
pancreatit) a.
Examenul extremitii cefalice
Fizionomie
Ochii
conjunctive (culoare, secreii)
reflexe (fotomotor, convergen, cornean)
pupile
Nasul

aspect exterior, secreii, permeabilitate, punctele sinusale


Gura i cavitatea bucal
buze: aspect, comisuri - ragade
dentiia, focare dentare, edentaie
limba: aspect, culoare, mrime, depozite, umiditate
mucoasa bucal: culoare, leziuni a.
amigdale: mrime, aspect, depozite
stlpi amigdalieni: congestie, afte, vezicule
vl palatin
scurgeri n cavum
Urechi
conduct auditiv extern: permeabilitate, secreii a
auz
sensibilitate la apsare pe tragus sau retroauricular
adenopatii
Gt
adenopatii
tiroid (mrime, aspect, consisten)
Tegumente i mucoase
culoare: cianoz (localizare, durat, accentuare), icter, eritem, paloare a
turgor
umiditate
temperatur
erupii (alergice, boli contagioase a), stelue vasculare, manifestri hemoragice etc.
Fanere: prezena pilozitii (cap, axil, pubis), dispoziie (hirsutism, absen), friabilitate a
Unghii (form, culoare, troficitate, consisten, cianoz a)
esut celular subcutanat
dispoziie
pliu subcutanat (bra, abdomen)
lipoame sau alte formaiuni localizate
Sistemul ganglionar
sediul adenopatiilor palpabile
mrime
duritatea
sensibilitatea
mobilitatea (planuri, superficiale, profunde)
aspectul tegumentului supraiacent
Sistem osteoarticular
coloan: aspect, deformri, anomalii, mobilitate, puncte dureroase
extremiti: mobilizarea articulaiilor, redoare articular, clacmente, edem, cldur local
anomalii : de form, modificri n ax a., durere spontan sau provocat, mobilitate activ i
pasiv
Sistemul muscular
tonusul i fora muscular: activ i pasiv; perimetrul brahial
Aparatul respirator
Anamneza pentru simptome specifice: tuse (tip, frecven, intensitate, durat, caracteristici,
particulariti), expectoraie (cantitate, aspect), dispnee, durere toracic a.
Examenul toracelui
Inspecie:
simetrie

anomalii de form: stern infundibuliform, n caren, bombri, mtnii costale, retracii,


modificri ale coloanei: cifoz, scolioz, hiperlordoz, a)
excursii costale
circulaie colateral, edem n pelerin n cazul sindromului mediastinal
Palpare: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric: puncte
dureroase, freamt pectoral, ampliaii respiratorii la vrf i baze - bilateral simetric
Percuie: anterior i posterior, axile, fosele supraclaviculare - bilateral simetric:
Sonoritate pulmonar - anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral
simetric:
delimitarea cmpurilor pulmonare,
anomalii (hipersonoritate pulmonar, submatitate, matitate a)
Auscultaie: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric!
murmur vezicular
raluri (locaizare, tip, raportul cu excursia respiratorie: inspiratorii, expiratorii, permanente,
raportul cu tusea, caracter)
Aparatul cardio-vascular
Anamneza pentru simptome specifice: dispnee, durere precordial, palpitaii, tulburri ale
ritmului cardiac, edeme a
Inspecie general:
cianoz
edeme
extremiti (culoare, cldur, timp de umplere capilar)
ortopnee a
Inspecia local a zonei precordiale: asimetrii, bombri, oc apexian vizibil, retracii a.
Palpare :
matitate cardiac
ocul apexian
puls periferic: caracter, amplitudine, regularitate, radial i femural
Percuie:
aria matitii cardiace
Auscultaie:
zgomote cardiace (ritm, frecven)
sufluri: sediul intensitii maxime, timbru, caractere, grad, iradiere, auscultaie n decubit,
procubit, ortostatism, dup ispir sau expir forat
auscultarea vaselor mari: carotide, aorta abdominal, arterele renale paraombilical, artere
iliace bilateral.
Msurarea TA:
n decubit, ortostatism, membre superioare i inferioare, bilateral.
Aparatul digestiv
Anamneza pentru simptome specifice: scdere ponderal, tulburri de apetit, greuri,
vrsturi: frecven, aspect, cantitate, coninut, durere: condiii de declanare, sediul,
intensitate, iradiere a.
tulburri de deglutiie
prezena tranzitului i tulburri de tranzit intestinal gazos i fecal
scaun: numr, aspect, miros, cantitate, culoare, consisten
sngerri digestive: hematemeza, melena, rectoragii
Inspecie:
cavitatea bucal,dentiia, limba
modificri de form ale abdomenului
punctele herniare
circulaie venoas colateral,

mobilitate cu respiraia
msurarea perimetrului abdominal
Palpare superficil i profund : puncte dureroase abdominale, sensibilitate, suplee, aprare
muscular, reflex cutanat abdominal
Ficat: percuia marginii superioare, palparea marginii inferioare a ficatului, forma,
consistena, durere.
diametrul prehepatic
suprafa, consisten, form, sensibilitate.
dac exist modificri de volum i circulaie colateral, se va face o percuie pentru depistarea
ascitei, percuie i palpare, semnul valului.
Splina
palparea : dimensiuni, consisten, durere a
percuia n decubit semilateral drept
React
tueul rectal : hemoroizi, sngerri
anoscopie
Aparatul uro-genital
Anamneza pentru simptome specifice: polakiurie, disurie, durere n lojele renale, caracter,
iradiere, fenomene asociate
Miciuni: nr., tulburri, nicturie, poliurie
Urina: cantitate, aspect, a.
Inspecia: examenul lojelor renale, aspect
Palpare
puncte dureroase ale tractului urinar
palparea rinichilor: prin metoda bimanual; monomanual
Aspectul organelor genitale externe, caracteristici sexuale secundare, tueu vaginal la
femeie
Sistemul nervos
Starea de contien : normal, somnolen, areactivitate, com a
orientare temporo-spaial, starea de contien
dezvoltare neuropsihic
reflexe osteotendinoase, reflexe cutanate
semne de iritaie meningian, redoarea cefei Kerning I i Brudzinschi I, II
Semnul Chwosteck.
Examenul clinic obiectiv
Reguli generale:
Ne prezentm pacientului, asigurm condiii de confort psihic, asigurm sursa de lumin
adecvat, asigurm echipamentul necesar: pacientul trebuie dezbrcat complet i examinat
din cretet la degetele picioarelor!
Semnele vitale
Examinarea presupune un climat linitit i calm, prin rolul direct al as. med. care trebuie s-l
asiste pe medic la examenul clinic.
Inspecia presupune observarea atent a pacientului, i se face n locuri aerisite i bine
iluminate.
Se examineaz pacientul: anxietate, durere, atitudini particulare? Aspectul hainelor i igiena
personal? Nu uitai examenul ncepe din primul moment de contact vizual cu pacientul.
Semnele vitale includ msurarea: temperaturii, rata respiraiei, puls, TA i unde este cazul,
saturaia cu oxigen a sngelui i ofer informaii despre starea de sntate a pacienilor:
Pot identifica existena unei probleme medicale acute.
Pot cuantifica amplitudinea bolii i modul n care organismul preia stresul fiziologic rezultant.
Cu ct semnele vitale sunt mai alterate cu att starea pacientului este mai grav.

Pot fi markeri de afeciuni cronice.


Majoritatea pacienilor sunt preluai de asistenta de ngrijiri medicale care efectueaz aceste
determinri naintea examenului medical efectuat de medic.
Valorile lor sunt de o mare importan, ofer informaii eseniale, aa nct determinarea
repetat a acestora trebuie s devin un obicei, i trebuie verificate de medic n special atunci
cnd au un rol determinant n luarea unor decizii terapeutice.
Examenul se execut ntr-o camer linitit, cald, i bine aerisit. Dup terminarea interviului
se prsete camera, sau se pune un paravan, pentru ca pacientul s se dezbrace cu scoaterea
tuturor obiectelor de mbrcminte. nainte de msurarea semnelor vitale pacientul st cteva
minute astfel nct s nu fie afectate de emoii sau de efortul de deplasare n camera de
examinare. Totul se determin cu pacientul n ezut.
Febra
Temperatura se msoar axilar, oral sublingual, auricular, rectal temperatura central.
Temperaturile rectale, sunt cu un grad mai mari dect cele obinute oral.
Febra este definit ridicarea temperaturii corpului peste 37,80C oral i 38.20C rectal.
Oscilaiile termice circadiene variaz sub 0,60C. La copii febra apare mai frecvent, iar la
vrstnici/debilitai poate s lipseasc chiar n condiiile unei infecii severe.
Clasificare
Dup valori:
SUBFEBRILITATE 37.5-380C
FEBRA MODERATA: 38-38.5 390C
FABRA RIDICAT 39-410C
HIPERPIREXIE peste 410C
Dup durat:
Febra efemer, sau febra de o zi - viroz respiratorie, efort fizic a.
febra de cteva zile
febra prelungit: infecii de focar, neoplazii, hemopatii maligne
febra difazic: primul puseu - infecie primar (de exemplu pneumonia bacterian); puseu al
doilea dup o perioad de afebrilitate sugereaz prezena unor complicaii: empiem pleural,
abcese la distan, artrite septice, nefrite a.
Simptome asociate febrei:
Tahicardie constant, proporional cu gradul febrei;
Astenie grip, alte infecii virale;
Mialgii;
Artralgii;
Herpes nazolabial pneumonia franc lobar;
Frisonul solemn precede instalarea brutal a unei febre nalte: pneumonia franc lobar (
lipsete la febra n platou)
Transpiraii intense, vesperale sau nocturne n TBC, limfoame maligne;
Anorexia;
Scdere ponderal n infeciile prelungite cu febr/sufebrilitate prelungit
Oligonanurie;
Convulsii febrile, n special la copii ntre 3 i 6 luni.
Etiologie
Febra poate fi :
Infecioas n infecii:
sistemice acute: viroze
septicemii cu bacteriemie
parazitoze a
localizate
TBC pulmonar sau extrapulmonar

Endocardite
Meningite
Pielonefrite
Pneumonii
Artrite septice
Localizate superficial
Erizipel
Tromboflebite
Celulite a
- Neinfecioas:
neoplazii
hemopatii maligne: leucemii, limfoame
colagenoze
reacii alergic sistemice
boli psihice
afeciuni neurologice: AVC extins - febr de tip central
sindroame de deshidratare sever, n special la copii
iatrogen efecte sec. ale medicamentelor sau drogurilor: cocain, cafein, tiroxina a.
CURBA FEBRIL
SCADERE N CRIZ
SCDERE N LIZ

380C
Scade n 24 ore
FEBRA CONTINU
Dimineaa
400C

Scade n zile
FEBRA REMITENT
Dimineaa

380C

Seara

Seara

Diferene de mx.10C

Diferene mai mari de 10C,


fr s fie afebrili.
Apare n stri grave
stri septice, febr central
septicemii, meningite, a

Apare n boli infecioase:


Pneumonii
Pielonefrite
Meningite, a.

FEBRA INVERS
Dimineaa febril
380C
370C
Seara afebril
Dimineaa febril, seara afebril
De exemplu : stri septice, supuraii profunde a.
FEBRA RECIDIVANT
Variant de febr recurent ascensiunile febrile survin la intervale variate, cu caracter
de pusee: colangite, pielonefrite, TBC.
SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT
Febra prelungit febra care dureaz peste 3 sptmni. = sindrom febril prelungit
FEBRA ONDULANT
Dimineaa

380C

Seara
Ascensiuni termice care se repet periodic. Ascensiunea febril este progresiv iar
deferevscen lent, la afebrilitate sau subfebrilitate, n cicluri repetate. Frecvent n neoplazii.
FEBRA INTERMITENT
FEBRA RECURENT
Dimineaa

380C

Seara
Oscilaii periodice
La 1 zi= febr cotidian
La 2 zile= febr ter
La 3 zile=febr quart
Ex. malaria
FEBRA NEREGULAT
Nencadrabil n nici unul din modelele descrise.
Stadiile febrei
Stadiul de ascensiune febril
Brutal cu frison solemn
Progresiv sau lent, isidios

Stri septice:
- TBC
- oteomielit
- angiocolecistite
- pielonefrite

Stadiul de temperatur maxim


Stadiul de defervescen
n criz, cu normalizarea febrei n 24 de ore
n liz, cu normalizarea febrei n zile
n sindroamele febrile temperatura se msoar de 4 ori pe zi!
Ascensiunea febril se coreleaz cu:
Rata respiraiei
Numrul de respiraii/min. Se msoar minim 30 sec. Normal ntre 12 i 20. De regul
polipnee. Bradipneea n pusee febrile poate sugera hipertensiunea intracranian; respiraia
neregulat afectarea centrilor respiratori centrali: meningoencefalite, stri septice de regul cu
alterarea strii de contien.
Pulsul
Accelerarea pulsului se coreleaz cu gradul febrei.
Tahicardia n afara febrei apare n sindromul de deshidratare, miocardite a.
Bradicardia n sindroamele febrile poate sugera hipertensiune intracranian: meningite,
meningoencefalite a.
Tabel 1. Tipuri de suferine febrile i patologia asociat
Simptome

Cauze

1. Vrsta: adult sau


copil?

DA

Atitudine practic

Febra la copii

DA
3. Avei stare
general influenat,
rinoree, cefalee
uoar?

Infecie viral
uoar: guturai

Consult de specialitate dac nu


cedeaz n 48 de ore cu
tratament simptomatic.

DA

Gastroenterit?

Tratament de urgen dac


diareea este cu snge, sever,
vrsturi peste 12 ore.

DA

Bronit,
pneumonie

Consult de specialitate

DA

Meningit?

URGEN

DA

NU
4. Crampe, frisoane,
vrsturi, crampe,
diaree?

NU
5. Tueti? Sput
galben, verzuie?

NU
6. Cefalee, dureri de
ceaf, fotofobie,
vrsturi?

NU

7. Febr
intermitent,
transpiraii nocturne,
ganglioni palpabili?

DA

TBC; HIV; NEO

Consult de specialitate

DA

Boal viral.
Mononucleoz?

Consult de specialitate

Simptome severe:
apendicit,
colecistit,
pancreatit,
diverticulit, a.

URGEN!

DA

Infecii cutanate,
celulit, limfangit

Consult de specialitate

DA

Efect secundar?

Consult de specialitate

DA
A

Pielonefrit, anexit,
Consult de specialitate
pelviperitonit?

NU
8. Subfebrilitate
intermitent, durat
lung?

NU
9. Dureri
abdominale, greuri,
constipaie i sau
vrsturi?

DA

NU
10. Leziuni cutanate,
edem localizat,
rou?

NU
11. Ia un nou
medicament?

NU
12. Disurie, dureri
lombare, frison,
febr?

Aspectul clinic general


Aspectul general al bolnavului poate fi sugestiv: anxietate, depresie, facies suferind, nelinite
a. Alterarea strii de contien: somnolen, obnubilare, com.
Atitudine
Atitudinea poate fi activ particip la evenimentele din jur sau pasiv pacientul este inert,
apatic, nu coopereaz la examinare. Ortopnee n insuficiena cardiac/ criza de astm bronic.
Poziii antalgice
Poziia de rug mahomedan _genupectoral), n pericardita exudativ
Anteflexie cu pumnul n epigastru pentru calmarea durerii n pancreatit, ulcer perforat
Poziia coco de puc n meningite decubit lateral drept cu extensia capului i flexia
coapselor i a gambelor
n lombalgii violente coloana lombar este flectat antalgic
Pacient palid, nelinitit n colica renal nu i gsete poziia
Mersul i postura
Mers ebrios cu baza de susinere lrgut- ataxia cerebeloas sau etilsmul acut

Mers legnat - de ra - n miopatii, luxaii congenitale de old


n boala parkinson bolnavul parc fuge dup centrul de greutate : pai mici, corpul aplecat
nainte
Mersul stepat ridicarea exagerat a genunchiului i aruncarea plantelor care lovesc solul
parez de sciatic popliteu extern
Mers talonat ridicarea exagerat a gambelor i atingerea solului iniial cu clciul apoi cu
planta
Mers forfecat n paraplegia spastic
Tremorul
Tremor de repaus n boala Parkinson, cu frecven joas i amplitudine mare asociat cu alte
semne extrapiramidale
Tremorul alcoolic : frecven medie, amplitudine mare, mai accentuat cnd tinde minile i
nchide ochii
Tremorul din hipertiroidismSindromul hiperkinetic
Tremorul cerebelos - apare intenional i dispare n repaus, cu frecven joas i amplitudine
mare
Asterixis- sau flapping temor- tremorul caracteristic insuficienei hepatice
Faciesul
Expresia caracteristic a bolnavului :
Faciesul pletoric- la obezi : coloare rou aprins, congestionat
faciesul mitral : cianoza pomeilor, a buzelor
Faciesul n Cushing: faa rotund, de lun plin, cu hirsutism la femei (diabetul femeilor cu
barb)
Faciesul vultuos n stri febrile
Faciesul infiltrat cu aspect buffi, dispariia pilozitii n treimea extern a sprncenelor
Faciesul hipocratic: palid, teros, ochii nfundai n obite n peritonitele terminale
Faciesul din hipertiroidie: exoftalmie bilateral, fanta palpebral lrgit, privire strlucitoare,
anxioas, sindrom hiperkinetic
Statusul nutriional
Starea de nutriie se definete prin indicele de mas corporal (IMC), valabil pentru cei ntre
18-70 de ani. IMC = Greutatea (Kg)/nlimea2 (metri).
Obezitatea
Definiie creterea IMC peste 25Kg/m2.
Tipuri de obezitate
Hiperpalzic din copilrie
Hipertrofic de aport
Andriod dispoziie rizomelic
Ginoid dispoziie fesier i pe coapse
Abdominal

Tabel 2. Clasificarea statusului nutriional n funcie de Indicele de masa corporal (IMC)


Status nutriional
IMC (Kg/m2 )
Subnutriie Gr. I

<16

Subnutriie. Gr II

16-17.9

Subponderal

<18.5

Slab

18.5-19.9

Normal

20 24.9

Supraponderal

25.0-29.9

Obezitate

>30.0

Clasa I

30.0-34.9 Moderat

Clasa II

35.0-39.9 Sever

Clasa III

>40.0 Foarte sever

O circumferin a taliei de peste 88cm pentru femei sau 102cm pentru brbai (obezitatea
abdominal) este, de asemenea, un indiciu de risc cardiovascular crescut.
Cnd IMC este mai mare de 30 rata mortalitii este cu aproximativ 50% mai mari dect la cei
normoponderali.
Simptome asociate obezitii
Sunt legate de afeciunile frecvent asociate supraponderalitii i obezitii:
Risc crescut de ateroscleroz i complicaiile sale prin hipercolesterolemii, hipertrigleridemii
Moarte subit
Boli cardiovasculare: infarct miocardic, cardiopatie ischemic a.
Diabet zaharat obezii au un risc de 2xmai mare de a dezvolta diabet zaharat dect normo
ponderalii.
Osteoartropatii: genunchi, old datorit excesului de presiune prin exces de greutate. Gut
(exces de acid uric n snge care se precipit intra i periarticular
Tulburri de respiraie
insuficien respiratorie restrictiv
Sindromul Picwick;
sleep apneea oprirea respiraiei pe perioade scurte poate produce tulburri paroxistice de
ritm i moarte subit. Riscul crete cu gradul excesului ponderal. Scderea ponderal
amelioreaz aceste tulburri de respiraie nocturn.
Litiaz biliar cea mai frecvent la obezi. Chiar scderea ponderal rapid crete riscul de
apariie a litiazei biliare.
Insuficien venoas i limfatic cronic
HTA, AVC hemoragic sau ischemic
Complicaii ale sarcinii: hipertensiune, diabet zaharat, eclampsie a.
Tulburri ale ciclului menstrual, amenoree sterilitate primar sau secundar, sindromul
ovarului polichistic.
Cancere: de sn, uter, col i ovar, vezic biliar la femei. La brbaii obezi cancere de colon,
rect i prostat.
Ultimele guidelines-uri internaionale de prevenie cardio-vascular delimiteaz un grup de
factori de risc crescut: sindromul metabolic.
Sindromul metabolic este definit prin prezena a cel puin 3 din urmtorii factori de risc:
Circumferina taliei de peste 88cm la femei sau 102cm la brbai
hipertrigliceridemie (150mg% sau peste)
scderea HDL sub 60mg% (la femei sub 50 mg%)
TA 130/85mmHg sau peste
Glicemia a jeune 110 mg% sau mai mare
Sindromul metabolic este corelat cu hiperinsulinism i insulinorezisten care n timp duce la
diabet zaharati/sau complicaile acestuia.

Modificarea dietei, scderea n greutate i creterea activitii fizice sunt foarte importante
pentru controlul greutii, creterea masei musculare - cel mai mare utilizator de energie,
scderea esutului adipos - inert metabolic i n final scderea riscului cardiovascular.
Subnutriia
Definiie: IMC sub 18,5Kg/m2 sau pierderea a peste 10% din greutate n 3 luni. Cnd aportul
caloric i nutritiv este insuficient organismul utilizeaz rezervele pentru consumul energetic
bazal i rezult denutriia sau emacierea.
Denutriia extrem se numete caexie.
Cauze:
aport caloric/energetic/calitativ inadecvat: postul prelungit; dietele vegetariene; curele severe
de slbire sub 400 kcal/zi; sarcina i luzia; creterea necesarului metabolic: arsuri extinse,
sindroame febrile prelungite, hipertiroidii, tulburri psihice, episoade maniacale
malabsorbia principiilor nutritive
pierderi excesive de lichide sau de elemente nutritive prin diaree prelungit, poliuria din
insuficiena renal, sindroame de malabsorbie, boli hepatice, boli renale cronice, dializa,
sindrom de stomac operat, rezecii intestinale extinse, a.
infecii cronice severe care duc la emaciere: supuraii pulmonare cronice; TBC; HIV,
neoplazii, diabetul zaharat, dializa, insuficien renal
consum cronic de alcool, dependena de droguri, consum de medicamente cu efect catabolic:
imunosuoresoare, citostatice a.
Simptome asociate
Cele mai evidente semne ale deficienei protein-calorice este diminuarea greutii i a
esutului celular subcutanat (esutul adipos).
Pierderea esutului adipos este primul semn notabil: obrajii sunt supi, ochii sunt cu privirea
tears, nfundai n orbite.
Dac deficiena protein-caloric este sever, adulii pot pierde pn la jumtate din masa
corporal, copii chiar mai mult. Oasele devin vizibile i proeminente, pielea este subire i
uscat, cu turgor diminuat, rece. Prul este friabil, uscat fr luciu.
Alte simptome:
astenie,
frilozitate
diaree
pierderea apetitului
iritabilitate
apatie
uneori hipo- sau areactivitate, pn la stupor
La copii cu malnutriie sever poate s apar tulburri de comportament i retard mintal.
Scade imunitatea cu risc crescut de infecii.
Examenul fizic
Semne de malnutriie:
tegumentele trebuie observate atent: grad de umiditate, culoare, atrofii, peteii, echimoze a.
esutul celular subcutanat: pliul cutanat este diminuat pe burt i la brae. Pot s apar edeme
prin hipoproteinemii secundare
gura: stomatit angular, glosit, edem sau sngerri gingivale, starea danturii
depigmentarea prului, unghii friabile, culoarea alb a patului unghial n hipoprtoeinemii
severe
Sistemul muscular: hipoton hipotrof
la ex. neurologic: dezorientare, hipo-/ areflexie, tulburri motorii sau senzoriale
Perimetrul braului la aduli - prin msurarea tricepsului la jumtatea braului se estimeaz
cantitatea de grsime din organism deoarece se consider c n muchi se depoziteaz 20% i
astfel se pot evalua rezervele energetice ale organismului.

Pe baza perimetrului braului la aduli masa muscular poate fi: normal, la limit, sczut,
pierdut.
Tabel 3. Perimetrul braului la aduli i masa muscular
Masa
Standard %
Brbai cm2 Femei cm2
muscular
100+/-20
54+/-11
30+/-7
Normal
75
40
22
La limit
60
32
18
Sczut
50
27
15
Pierdut
Examenul tegumentelor i mucoaselor
Inspecie se inspecteaz ntreaga suprafa a tegumentelor i mucoasele. Vasodilataia
capilarelor produce o coloraie roie accentuat eritem, creterea temperaturii locale.
Vasoconstricia provoac paloare, rcirea tegumentelor.
Modificri de coloraie
-Hiperpigmentare generalizat: rasial, sindroame de malabsorbie, boal Addison;
Hemocromatoza: culoare brun rocat prin exces de fier, melanin i lipofuscin n tegumentdiabetul bronzat
-Hiperpigmetare localizat: cloasma gravidelor, periorbitar n hipertiroidism; frunte, obraji
i perioral- masque biliare n insuficiena hepatic; pete mici pigmentare perioral
sindromul Peutz-Jagher sau polipoza familial a tractului digestiv.
-Depigmentare difuz - albinismul anomalie congenital: tegumente alb rozate, iris roz-rou,
pr blond subire
-Depigmentri circumscrise: vitiligo, pete acrome
-Icter culoarea galben a tegumentelor, vizibil mai bine la nivelul sclerelor; apare la
creterea bilirubinei peste 3mg%
-Paloare sindroame anemice; galben pai n neoplazii; cenuiu teroas n TBC, supuraii
cronice, stri septice a.
-Cianoza este colorarea violacee a tegumentelor prin creterea hemoglobinei reduse peste 5%o
secundar tulburrilor de oxigenare pulmonar. Cianoza poate fi central: cianoz cald, care
intereseaz extremitile i mucoasele: limb, buze, lobul urechii. n cianoza periferic crete
hemoglobina redus prin exces de desaturare n periferie acrocianoz sau cianoz rece.
Apare n staz, oc cardiogen, sindrom de ischemie periferic. Cianoza mixt combin cele
dou mecanisme. Pseudocianoza este o coloraie albastru cenuie a tegumentelor n
methemoglobinemie. n intoxicaia cu monoxid de carbon coloarea este roie viinie.
Leziuni cutanate vasculare
angiomul: tumor benign vascular angiomul papilar sau pata rubinie care apare dup 40
de ani; dispare la vitropresiune.
telangiectaziile dilataii vasculare ireversibile, firioare liniare, serpiginoase. Localizarea pe
pomei este evocatoare pentru consumul cronic de alcool. Telangectazia ereditar multipl
boala Rendu-Ossler asociat cu leziuni mucoase i hemoragii: hemoptizii, hematemez,
melen a.
echimoze-leziuni produse prin ruperea vaselor subcutanate postraumatice sau spontane.
Tulburri de coagulare
leziuni purpurice sub forma de peteii, sub 2mm, care nu dispar la vitropresiune;
Dac avem leziuni observm i descriem localizarea, culoarea, dimensiunea n cm. In cazul
plgilor observm baza plgii, adncimea, prezena unor secreii, a.
Minile
Examenul minilor este relativ srac n semne la pacientul sntos.
Atenie la:

Aspectul minii i degetelor: deformaii sau modificri de culoare? Sunt relativ roz i bine
perfuzate sau albe/palide?
Eritroza palmar - eminena tenar i hipotenar: semn de insuficien hepatic
Fig.1 Impregnare cu nicotin

Fig.2 Onicomicoz

Unghii
Forma unghiilor i culoarea
Culoarea
Forma: lenticulare sau hipocratice (n sticl de ceasornic); degete n b de toboar
Aspectul - unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 160 grade.
Modificri patologice: coilonichia - deformarea cu concavitate transversal, subiere i
friabilitate: anemii feriprive, pelagr, avitaminoza B6; apariia de dungi albe transversale - n
intoxicaii cu arsenic, flor a; Unghii albe lptoase - apar n ciroza hepatic.
Consistenta grosimea trebuie s fie egal, fr clivaje i cu margini fr rupturi. Unghii
subiate, fisurate longitudinal sau paralel cu suprafaa, cu o detaare lamelar a marginii apar
n avitaminoze, mixedem, afeciuni hepatice, endocrine.
Umplerea patului capilar: perfuzia arterial: se apas patul unghial cta secunde pn ajung
albe. Dup luarea degetului unghia trebuie s se recoloreze umplere capilar normal.
ntrzierea arat tulburri de perfuzie i reflect vasospasm sau hipovolemie, mai frecvent
dect obstrucii arteriale intraluminale.
Temperatura: minile reci apar mai frecvent ca rezultat al expunerii la frig. Poate de asemenea
s apar n insuficiena vascular, vasospasm, sau hipovolemie. Fenomenul Raynaud sau
vasospasmul sever, apare mai frecvent la femei dup imersie n ap rece, ambele mini devin
albe cianotice roii dureroase. Denot o tulburare vasomotorie mai frecvent n
sclerodermie sau alte colagenoze.

Fig 3. Gangren tisular n trombangeita obliterant

Deformri articulare cu distribuie particular. De exemplu deformarea articulaiilor


metacarpofalangiene bilateral, cu sau fr inflamaie, aste asociat cu AR, o boal

inflamatorie autoimun sistemic. Deformri izolate a articulaiilor distale, unice sau multiple
apa de regul posttraumatic sau n artroze leziuni degenerative, psoriazis, artrita gutoas
tofi gutoi a.
Fig 4. Deformri articulare n artrita reumatoid

Anomalii mai rare, frecvent menionate n medicina clinic, dei majoritatea pacienilor cu
bolile n care au fost descrise nu prezint aceste modificri. Importana lor clinic a fost
supraestimat: Degete hipocratice: aspectul lenticular a falangelor distale la nivelul tuturor
degetelor, datorit modificrii unghiului dintre baza unghial i pielea adiacent. Este mai
frecvent n boli care produc hipoxie cronic: malformaii cardiovasculare congenitale,
emfizemul sever, dar poate s apar i n alte condiii, chiar constituional.
Fig 5. Hipocratism digital cu amputaie falangian

Majoritatea pacienilor cu hipoxie cronic nu au hipocratism digital. Degete n b de


toboar: hipocratism + osteoatropatia hipertrofiant pneumic Pierre Marie-Bamberger n
tumori pulmonare sau mediastinale.
Cianoza: coloraia albstruie vizibil la nivelul patului unghial, la pacienii cu hipoxie sau
hipoperfuzie sever. C ai hipocratismul nu este specific sau sensibil asociat acestor condiii
patologice.
Fig 6. Cianoza ungial

Hemoragii liniare la nivelul patului unghial: scurte, subiri, maronii, la unii pacieni cu
endocardit subacut.
Edemul: dei edemul este mai frecvent la membrele inferioare, datorit otrostatismului, a
gravitaiei i a presiunii hidrostatice mai mari, edemele membrelor superioare sunt mai rare

dar dac apar sunt fie localizate, fie focale, n inflamaii (celulit). Edemul difuz al braului
poate s apar dac drenajul limfatic este compromis, secundar evidrii ganglionare axilare
din cancerul de sn.
Fig. 7. Celulita membrului superior drept cu edem difuz al braului

Tromboflebita membrelor superioare poate s produc edem, prin trombus intravenos, de


regul mai frecvent la membrele inferioare. n leziuni sau infecii cutanate sau ale esutului
subcutanat aria afectat trebuie examinat n detaliu.
Fig. 8. Celulita antebraului membrului superior

Palparea tegumentelor
Se evalueaz troficitatea, turgorul, umiditatea, elasicitatea a.
Folosim faa dorsal a minilor pentru palparea ntregii suprafee a tegumentelor i controlm:
1) Umiditatea.
xerosis (absena transpiraiei),
diaforeza (transpiraie n exces)
2) Temperatura - minile i picioarele pot fi puin mai reci dect restul corpului, dar cu
respectarea simetriei.
3) Observm elasticitatea i fermitatea tegumentelor palpnd cu pulpa degetului
4) Verificm turgorul
5) Verificm prezena edemelor - apsm cu degetul i observm prezena depresiunii; n
cazul prezenei semnului godeului observm simetria i msurm circumferina membrelor.
6) Distribuia prului: absena pilozitii capilare, pubiene, axilare (alopecie); exces de
pilozitate cu distribuie android la femei (hirsutism).
7) Verificm scalpul pentru leziuni sau infestaie cu parazii.
Examenul extremitilor inferioare
Se axeaz pe semne de insuficien arterial sau venoas, sau edeme. Acestea sunt cele mai
severe afeciuni ale membrelor i de aceea merit o atenie special. Examenul articulaiilor i
nervilor periferici va fi subiectul unei alte discuii.
Culoarea

Insuficiena venoas este caracterizat de culoarea negricioas maronie/purpurie a


tegumentelor prin impregnare cu hemosiderin secundar stazei prelungite a sngelui. n
ortostatism culoarea nchis a tegumentelor se accentueaz, aspect nalt sugestiv pentru
insuficiena venoas.
Aceasta apare ca rezultat al gravitaiei mpotriva unui sistem venos ineficient prin alterarea
valvulelor conivente.
Pacienii cu insuficien arterial sever pot avea o piele relativ palid datorit hipoperfuziei
arteriale. Cnd piciorul este atrnat gravitaia crete fluxul arterial i pielea devine mei roie,
datorit dilataiei arteriolare maximale care ncearc s asigure un aport tisular adecvat n
zonele cu ischemie periferic.
n cazurile cu ischemie sever teritoriile afectate (de obicei extremitile distale ale
membrelor), piciorul are aspect marmorat al tegumentelor. esuturile moarte sunt negricioase
(gangren). Celulita (infecia esutului celular subcutanat) tegumentele sun roii, calde,
infiltrate.
Fig. 9 Insuficien arterial acut

Fig. 11Gangren

Fig.10 Insuficien venoas cronic. Aspect marmorat

Fig. 12 Edem cronic

Caracterele edemelor:
1). Edemul piciorului: dac este prezent este simetric?
Pn la ce nivel se extinde (deget, glezn, genunchi etc.)?
Fig.13 Celulit bilateral

Fig.14 Tromboflebit profund mbr. dr.

Creterea unghiilor: ngroarea i deformarea unghiilor apare n insuficiena arterial sau


infecii fungice.
Fig.15 Onicomicoz

Fig.17 Mal perforant plantar


diabetic

Fig.16 Ulcer varicos

Fig.18 Ulcer neuropat la pacient cu neuropatie

Tegumentele: excrescene evidente? Pilozitate (absena pilozitii apare n insuficienta


circulatorie periferic cronic? Vene superficiale dilatate, trasee varicoase? Ulceraii ale
tegumentelor n ischemia arterial cronic sau insuficiena venoas cronic.
Planta piciorului, faa dorsal, interdigital sunt cele mai cu probleme zone n special la
pacienii cu diabet care au tulburri senzitive, insuficien arterial sau ambele.
Palparea tegumentelor
Temperatura:
Piciorul este rece n insuficiena circulatorie arterial acut sau cronic
infeciile produc hiperemie i creterea temperaturii locale. Dosul palmei este cea mai
sensibila suprafa pentru determinarea diferenelor uoare de temperatur, ntotdeauna
comparativ, i se folosete temperatura proprie ca punct de referin. n cazurile unde
insuficiena arterial i infecia apar simultan (destul de frecvent), alterarea circulaiei
determin mai puin cldur sau roea local dect ne-am atepta.
Edemul este frecvent localizat la nivelul membrelor inferioare datorit gravitaiei. Poate fi
rezultatul:
hipopresiunii oncotice: hipoproteinemii prin deficite de sintez(malnutriie sau suferine
hepatice) sau pierderi excesive de proteine (renal afeciuni glomerulare cu creterea
permeabilitii capilare, digestive boala Menetrier ).
creterii presiunii hidrostatice: transmis retrograd de la cord(insuficiena ventricular
dreapt), ficat (hipertensiune portal stadii tardive, dup apariia ascitei sau asociat
hipoproteinemiei), insuficien venoas (incompeten valvular cu alterarea ntoarcerii
venoase de la nivelul membrelor inferioare), obstrucii limfatice (adenopatii retroperitoneale
primitive sau secundare, sindroame de compresiuni n pelvis TU maligne genitale, rect a),
obezitatea (alterarea ntoarcerii venoase i limfatice).
Astfel tulburrile de circulaie sunt de aport arteriale sau de drenaj venoase sau limfatice,
cu semne i simptome specifice.
Edemul este frecvent asociat insuficienei venoase. Se accentueaz cnd piciorul este aezat
mai mult timp n jos, sub nivelul cordului(mai accentuate la sfritul zilei), este distal, cu
caracter progresiv ascendent.
Insuficiena arterial produce relativ rar edem, cu excepia situaiilor n care este asociat
insuficiena venoas.

Fig. 19 Edem al gambei

Fig.20 Edem masiv- semnul godeului

Pot fi dificil de decelat cantiti mici de fluid interstiial. Se observ atent perimaleolar,
deoarece acumularea de lichid determin dispariia osului maleolar, umple spaiul dintre
tendoanele extensoare.
Semnul godeului confirm prezena edemului - prin apsarea
degetului pe o suprafa osoas cteva secunde persist o depresiune. De regul sunt
nedureroase i simetrice. Apar mai frecvent n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv

global, cu modificri ale culorii tegumetelor - edeme cronice prin impregnare cu


hemosiderin.
Se stabilete extensia proximal a edemelor i caracterul simetric, modificrile de culoare a
tegumentelor, cldura local sau alte semne de inflamaie tisular sau leziuni, chiar
interdigitale sau periunghiale, care pot fi poart de intrare pentru infecii ale esutului celular
subcutanat celulita.
Edemele sunt albe moi pufoase simetrice n hipoproteinemii, sau prin creterea presiunii
oncotice (obstrucii limfatice sau venoase nalte intra abdominale).

Fig.21 Limfedem de gamb


Sistemul ganglionar limfatic
Ganglionii (ggl) limfatici ai extremitii cefalice: grupurile ggl. majore sunt localizate de-a
lungul regiunii anterioare i laterale ale gtului i submandibular.
Dac sunt mrii deformeaz zonele respective i sunt vizibile cu ochiul liber, n special dac
sunt mrii asimetric) dac unul este mai mare dect ceilali).
Pentru palparea ggl. se folosesc toate degetele deoarece sunt partea cea mai sensibil a
minilor. Se examineaz ambele pri simultan, alunecnd degetele asupra teritoriilor
respective, exercitnd o presiune uoar. Ex. ggl. se face de regul n urmtoarea ordine:
occipitali
retroauriculari, preauriculari
laterocervicali
supraclaviculari
Palparea ganglionilor cervicali anteriori
Ggl. cervicali anteriori (superficiali i profunzi): anterior de muchii sternocleido-mastoidieni
(SCM) pe ambele pri ale gtului, de la unghiul mandibulei pn la clavicul. Pot fi uor
abordai dac rugm pacientul s-i roteasc capul stg-dr.
Staii de drenaj pentru structurile interne ale gtului i o parte a faringelui posterior, amigdale,
glanda tiroid.

Fig. 22 Palparea ggl. laterocervicali


Ggl. cervicali posteriori: prin extensia posterioar a gtului se palpeaz grupe ganglionare n
faa muchiului trapez, de la nivelul osului mastoid la clavicul. Staii de drenaj pentru pielea

regiunii posterioare a gtului, faa posterioar a capului. Sunt mrii i n infecii acute
respiratorii superioare, infecii virale sistemice (mononucleoz).

Fig. 23 Ganglionii limfatici ai capului i gtului


Ggl. occipitali mai ales afectai n boli infecioase eruptive, mai frecvent la copii
Ggl. retroauriculari preauriculari: infecii ale urechii medii i externe
Ggl. amigdalieni: sub angulo-mandibulari. Staii de drenaj pentru amigdale i regiunea
faringelui posterior.
Ggl. submandibulari. Staii de drenaj pentru structurile planeului bucal.
Ggl. submentonieri. Staii de drenaj pentru dini i cavitatea oral.
Ggl. supraclaviculari: lng inseria claviculei pe stern. Staii de drenaj pentru o parte din
cavitatea intratoracic, abdomen.
Ganglioni epitrohleari
Se gsesc la nivelul poriuni interne a antebraului, deasupra cotului. Rareori sunt afectai n
procese sistemice i de aceea sunt mai rar examinai. Apar afectai mai ales n afeciuni
inflamatorii ale mini, fiind un sediu al drenajului limfatic. Pentru examinare, cotul pacientul
se ia n mna contralateral (cotul stg. - cu mna dreapt i invers) i se palpeaz deasupra
cotului, de-a lungul poriunii interne a braului. Cnd sun inflamai sunt mari i dureroi.
Ganglionii axilari
Axilele se palpeaz bilateral, simultan sau succesiv (fig.24). Pentru aceasta rugm pacientul
s-i ridice braele n old sau s le pun pe umerii examinatorului, sau ca alternativ braul
atrnat pa lng corp. Se insinueaz degetele minii examinatorului i se palpeaz blnd toate
planurile axilei
pereii laterali, anterior i posterior i vrful axilei
Se poate efectua prin intermediul unui material textil, maieu, cma dac nu vrem s venim
n contact direct cu tegumentul.
Degetele se apas uor i prin micri de rotaie se palpeaz ntreaga suprafa a axilei.

Fig.24 Palparea axilei

Dac decelm anomalii se repet examenul fiecrei axile separat. Axila stng cu mna
dreapt i invers. Tehnica examinrii axilei trebuie s asigure o bun relaxare a braului, cu o
minim rezisten a structurilor musculare, ceea ce ar putea masca hipertrofia ganglionar.
Ganglionii limfatici ai membrelor inferioare:
inghinali
spaiul popliteu
de-a lungul vaselor limfatice
Adenopatiile
Majoritatea grupelor ganglionare nu sunt palpabile.
Dac depistm ganglioni palpabili se noteaz:
Mrimea: adenopatiile patologice au peste 1 cm
Fermitate: Procesele maligne confer adenopatiilor caracter ferm
Numrul staiilor ganglionare afectate: cu ct este mai mare cu att este mai mare
probabilitatea unei patologii semnificative sistemice, sindrom limfoproliferativ
Durerea: de regul se nsoete de inflamaie (infecioase)
Relaia cu alte grupuri ganglionare palpabile i esuturile din jur: ganglioni fici, mase
ganglionare, adereni la structurile adiacente - malignitate. Ganglioni dureroi, inflamai,
tegumente roii calde inflamaie (adenit)
Modificri n dinamic: ganglioni care regreseaz spontan au o semnificaie mai puin
peiorativ dect cei care cresc progresiv, sau care afecteaz progresiv tot mai multe grupuri
ganglionare Necesit evaluare prin examinri repetate, succesive, la intervale variabile.
Diagnosticul cert este histopatologi, prin biopsie ganglionar obinut prin puncie sau
extirparea unui ganglion!
Anamneza specific
n cazul pacienilor cu adenopatii se insist pe:
durata din momentul apariiei,
prima staie ganglionar decelat dac sunt afectate mai multe grupe ganglionare,
durere,
infecii recente, inflamaii ale pielii sau leziuni n teritoriul afectat,
febr, transpiraii nocturne,
scdere ponderal,
faringite, grip, boli eruptive cu rush cutanat
contact TBC/contact HIV,
consum de droguri, promiscuitate sexual
Istoricul bolii n cazul pacienilor cu adenopatii palpabileTratamente anterioare pentru boli cu
transmitere sexual, anamneza sexual, intervenii chirurgicale sau transfuzii de snge,
cltorii recente n alte ri, imunizri recente sau medicamente, rezultatul ultimului test PPD.
Examen obiectiv general
Semnele vitale, temperatura, semne ale unei scderi ponderale recente
Examenul atent al esuturilor n special n teritoriul ganglionilor afectai: erupii veziculare,
maculare/papulare, foliculare, papulo-scuamuoase.
Ochi: icter
Cavitatea bucal/vl palatin: peteii, faringite, amigdalite a
Abdomen: ficat/splin
Extremiti: articulaii, inflamaii, efuziuni articulare.
Examen local
n infecii ganglionii pot fi inflamai reactiv sau infecia poate fi localizat n ganglioni limfadenite.
Ganglionii infectai sunt:
Fermi sau elastici, fluctueni dac coninutul este lichefiat (puroi) mrii i calzi. Inflamaia se
poate extinde la esutul supraiacent, care este rou i cald.

Dac infecia nu este tratat centrul ganglionului poate s se necrozeze, rezultnd n


acumularea de lichid, cu fluctuen abcesul apare ca un balon cu ap.
Cunoaterea organelor de drenaj, fiecare ganglioni au teritorii de drenaj specifice, poate s ne
ajute la precizarea cauzei adenopatiilor.
Dup rezolvarea infeciei ganglionii pot s rmn permanent crescui elastici, moi, mici sub
1cm, fr caracteristicile descrise mai sus.
Este posibil s descoperim ganglioni palpabili mici, n teritoriul submandibular/amigdalian i
la indivizii sntoi. Acestea pot fi sechelari dup faringite mai vechi sau infecii dentare.
n neoplazii: primare (limfoame) sau metastaze
n ambele cazuri aceti ganglioni sunt:
Fermi, duri, blocuri ganglionare(ataai unul de cellalt), fici(imobili pe planurile adiacente,
n special cele profunde), cresc progresiv n dinamica procesului evolutiv.
Localizarea ggl. poate fi sugestiv pentru sediul tumorii(fig 25, 26, 27). Adenopatii bilaterale
sugereaz procese maligne sistemice(limfoame) n timp ce adenopatiile localizate unor
teritorii anatomice specifice sunt frecvent implicai n procese inflamatorii locale/neoplazii
locale sau la distan(adenopatia supraclavicular din neopaziile digestive).
Creterea n volum a ganglionilor pe o singur parte a gtului n teritoriul lanului ganglionar
anterior, se asociaz frecvent cu un carcinom cu celule scuamoase, oral sau faringian.
Fig. 26 Adenopatie cervical dr.

Fig. 25 Adenopatie cervical dr. sec. neo orofaringian

Fig. 27 Adenopatie axilar stg. - metastaz de la un cancer pulmonar

Clasificare
Adenopatiile pot fi:
Localizate: Infecii - limfadenita acut reactiv din infecii de focar sau neoplazii
Localizarea poate fi sugestiv pentru diverse etiologii:

occipitali - inflamaia/infecia scalpului, rubeol;


retroauriculari otit extern, rubeol;
preauriculari conjunctivite virale, otit extern, boala ghearelor de pisic;
cervicali anteriori - infecii faringiene, amigdale, tiroidite, limfoame, neoplasme.
submandibulari/submentonieri infecii orale, neoplasm;
cervicali posteriori inflamaii ale scalpului, rubeol, mononucleoz, HIV;
laterocervicali: limfom Hodgkin, TBC, alte neoplazii;
supraclaviculari neoplasmele gtului, pulmon, esofag, abdomen, sn, limfoame;
axilari hidrosadenite, neoplasme: pulmonare, sn, limfoame;
inghinali infecii genitale, sifilis, gonoree, alte boli venerice, Herpes genital, chlamydia,
neoplasme, limfoame.
Generalizate de regul infecii sistemice, colagenoze i neoplazii:
1. Afeciuni maligne ale ganglionilor limfatici:
- limfoamele maligne (limfom Hodgkin sau non Hodgkin)
- leucemii (leucemii acute, leucemie limfocitar cronic, leucemie monocitar a)
- metastaze ganglionare maligne
2. Afeciuni benigne ale ganglionilor limfatici
- sarcoidoza (boala Besnier-Boech-Schaumann);
- histiocitoza "X";
- tezaurismozele (boala Gaucher, Niemann-Pick);
3. Boli infecioase:
- infecii virale: Ebstein Barr, Citomegalovirus-mononucleoza infecioas, HIV/SIDA;
- boli eruptive: adenopatii cu rush sau exantem cutanat, adenopatii generalizate febr, +/hepatosplenomegalie - de regul la copii (varicela, rubeola a).
- infecii bacteriene: scarlatina, difteria, sifilisul, bruceloza, boala ghearelor de pisic a
- infecii cu protozoare: toxoplasmoza a
- boli cu transmitere sexual pot s prezinte adenopatii fr alte manifestri sistemice de boal
(HIV/sifilis). Diagnosticul este serologic.
4. Tuberculoza ganglionar
5. Colagenozele: artrita reumatoida juvenil boala Still, lupusul eritematos sistemic.
6. Imunizri recente se pot asocia cu adenopatii difuze.
Diagnostic pozitiv n cazul adenopatiilor
Laborator
Evaluare minim: hemoleucogram cu tablou, reticulocite, trombocite, transaminaze (ASAT,
ALAT), bilirubina, fosfataza alcalin (FAL), Rx. pulmonar.
Teste diagnostice suplimentare:
PPD i anamnez pentru contact TBC sau TBC n antecedente.
Teste serologice pentru virusul Ebstein Bar (EB), toxoplasmoz, titrul Ac CMV, HIV.
Serologia hepatitelor virale dac testele hepatice sunt modificate.
Puncie sternal n caz de anemie, neutropenie, balti elemente tinere n periferie, sau
trombocitopnie.
Factor reumatoid (FR), Ac antinucleari (ANA) pentru adenopatii generalizate cu afectare
articular.
VDRL/FTA - sifilis
Diagnostic diferenial:
n cazul adenopatiilor izolate se difereniaz n funcie de localizare de tumori ale glandelor
salivare; procese patologice ale glandei tiroide; a.
n adenopatiile generalizate diagnosticul diferenial este cel etiologic.
Biopsia ganglionar este obligatorie n afara diagnosticelor clare: de ex. boli infecioase
eruptive cu adenopatii generalizate, afeciuni virale (mononucleoza infecioas) n care

diagnosticul se confirm prin depistarea simptomelor, semnelor caracteristice cu tablou


biologic i serologic cert, leucemii cu tablou biologic clar a.
Biopsie obligatorie n cazul adenopatiilor izolate, fr semne de inflamaie acut.
Puncia aspiraie diagnostic are o sensibilitate i specificitate mai redus.
Examenul aparatului locomotor
Examenul aparatului locomotor pacientul trebuie dezbrcat, examinat static i n micare.
Sistemul locomotor are trei componente majore: oase, articulaii i ligamente, muchi.
Simptomele
Simptomele majore ale suferinei sistemului locomotor sunt:
-durerea: este simptomul subiectiv cel mai frecvent: neptoare, lancinant, sau pulsatil, vie
sau surd. Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca evoluie, bine
localizat sau difuz, superficial sau profund. Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul
ne poate sugera de la nceput diagnosticul:
dac bolnavul acuz o durere lombar mai veche, care la un moment dat, n urma unui efort
de ridicare, iradiaz ntr-unul din membrele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei
hernii de disc cu lombosciatic.
dac durerea este fugace i cuprinde alternativ diferite articulaii, ne vom gndi la un
reumatism poliarticular acut.
dac apare, cnd la un genunchi, cnd la cellalt i se nsoete de tumefacie articular,
hidrartroz intermitent.
-impotena funcional: al doilea sindrom subiectiv important. Poate s fie parial sau total,
poate s intereseze un segment de membru n totalitate sau mai multe membre. Din punct de
vedere al evoluiei, impotena funcional poate fi:
trectoare sau pasager
definitiv sau permanent
regresiv
staionar
progresiv
-tulburrile de sensibilitate: tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor diverse
senzaii pe piele, n muchi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaii
anormale, amoreli, furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente n polinevrite,
scleroza n plci, tabes etc. pot s apar i n cervicartroze, hernii de disc sau alte afeciuni ale
aparatului locomotor.
Examenul obiectiv
Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor const din inspecie, palpare i auscultaie,
la care se vor aduga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum i
determinarea mobilitii pasive, efectuarea unor msurtori i examenul neurologic.
1. Inspecia
La inspecia articulaiilor se pot observa:
tumefieri,
modificri de culoare
deformri: deviaia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor, retracia
degetelor piciorului
O atenie deosebit se va acorda distribuiei regionale a modificrilor articulare, element
important pentru diagnosticul artritelor.
Atitudinile vicioase i diformitile pot s determine pe bolnav s se prezinte la medic, chiar
dac nu sunt nsoite de durere sau de impoten funcional.
Atitudinile vicioase i diformitile sunt n raport cu devierea segmentului fa de unul din
planurile de seciune:
Dac devierea se face spre planul medial = varus, dac devierea se face spre cel lateral =
valgus.

Fa de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie n sensul
micrii de flexie = genu flexum sau genu recurvatum, fie n sensul micrii de extensie =
hallux flexus sau hallus extensus
Coloana vertebral: devierea n flexie ventral = cifoz; n flexie = lordoza; iar cea lateral =
scolioz.
Tumori
Inspecia ne poate descoperi i existena unor formaiuni tumorale maligne sau pseudotumorale, de obicei unice. Formaiunile tumorale benigne chiar dac destind mult esuturile
moi, nu le modific aspectul: tenosinovitele exudative; chisturi sinoviale; bursite.
Palparea
Prin palpare se stabilete sensibilitatea, deformaiile articulare sau osoase; amplitudinea i
fora micrilor n fiecare articulaie; micrile active i pasive; crepitaiile osoase sau
micrile anormale. Trebuie efectuat cu blndee, adesea cu evitarea micrilor brute,
ample, dureroase.
Tegumentele
Elasticitatea tegumentului i a esutului subcutanat trebuie i ea controlat. Uneori
tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin elastic i nu se poate mica pe
esuturile profunde subcutanate.
Temperatura local
Orice proces inflamator se nsoete de creterea cldurii locale.
Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice se nsoesc de creterea temperaturii
locale. Prezena tumorilor osoase se pune n evidena i prin creterea temperaturii locale,
unul din semnele clinice cele mai importante.
Crepitaiile osoase
Crepitaiile osoase sau cracmentele osoase = pocnituri imitnd scritul zpezi). Acumularea
de lichid n articulaii sau n bursele adiacente se recunoate prin prezena fluctuenei.
Este un semn palpator i auscultator, legat de existena fie a unor afeciuni ale esuturilor moi
fie a unor afeciuni osoase degenerative. Poate fi normal.
Coleciile intra articulare
Sunt evideniate prin palparea articulaiilor. Semnul prezentei unei colecii lichidiene =
fluctuena apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri de volum,
nsoit sau nu de roea, durere sau cldur local.
Fig.28 Artrit acut gutoas

Fig.29 Colecie intra articular

Durerea provocat
Palparea unei regiuni, poate s dea bolnavului o senzaie dureroas caracteristic
anumitor afeciuni. n rupturile de menisc apsarea este dureroas la interlinia articular
antero-intern sau antero-extern a genunchiului, iar n fracturile fr deplasare, punctul
dureros corespunde nivelului traiectului de fractur.
Reflexele

O manevr neurologic important n examenul aparatului locomotor o reprezint


determinarea reflexelor osteotendinoase i cutanate. Pentru aceasta se aeaz bolnavul ntr-o
poziie ct mai comod n decubit dorsal.
Fig. 30
Distribuia osteoartritelor

Distribuia artritei reumatoide

Distribia spondilartropatiilor Distribuia gutei


Investigaii paraclinice
Radiografia osoas standard
Puncie biopsie articular, citodiagnostic, cultur
Biopsie sinovial
Electrodiagnostic cu stimulare muscular
Artroscopie
Tomografie computerizat (CT)
RMN
Examenul sistemului motor
Membrele trebuie expuse complet, inspectate i palpate pentru detectarea atrofiilor,
hipertrofiilor, fasciculaiilor, sau alte micri involuntare (coree, mioclonii, tremor) sau
dezvoltare asimetric.
Flexia pasiv i extensia membrelor la un subiect relaxat d informaii asupra tonusului
muscular.
Hipotonia/atrofia i atonia muscular
Hipotonia muscular se pune n eviden prin palpare. Hipotrofia i atrofia muscular este
definit prin scderea forei i tonusului muscular. La pacienii vrstnici este frecvent prin
scderea masei musculare. Hipotrofia i atrofia muscular apare n:
Afeciuni ale aparatului locomotor.
Musculatura se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de micare.
Simpla imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment determin atrofia muscular.
Afeciuni neuromusculare:
mielopatice: atrofia muscular progresiv: boala Aran-Duchennne, poliomielita,
siringomielia, boala Werding-Hoffman (apare n copilrie de la rdcina membrului)

nevritice: polinevrite; radiculite; poliradiculonevrite: atrofii musculare localizate la


extremitile distale i tulburri de sensibilitate obiectiv; amitrofia Charcot-Marie: atrofii
musculare localizate la membrele inferioare(cu picioare n varus ecvin) i superioare, ROT
abolite; nevrite interstiiale Dejerin-Sottas: atrofii musculare care ncep de la extremitatea
distal, dureri la membrele inferioare, cifoscolioz, ataxie, a.
distrofice.
Hipertrofia muscular si Hipertonia muscular Orice afeciune a aparatului locomotor
declaneaz, un grad mai mic sau mai mare de contractur muscular, cu scopul de a se
imobiliza segmentul n cauza n scop antalgic.
Poate s fie fiziologic n profesiunile manuale i activitatea sportiv duc la hipertrofie
muscular nsoit de o cretere a randamentului muscular.
Exist ns unele afeciuni, manifestate prin hipertrofie muscular, cu randament muscular
mult sczut. Pseudohipertrofia apare cnd esutul muscular este nlocuit cu esut fibros sau
material de depozit anormale (tezaurismoze).
Simptome asociate
Fasciculaiile - micri anormale involuntare, fine, neregulate, vizibile sub piele. Indic
leziuni de neuron periferic (degenerare nervoas, leziuni nervoase a.). Deseori apar i la
persoane normale, n special la vrstnici.
Miotonia, scderea relaxrii musculare dup o contracie susinut. Apare n distrofiile
miotonice cu inabilitate de relaxare(de ex. s desfac i s nchid rapid mna).
Evaluarea forei musculare
Pentru pacienii oboseala muscular are mai multe sensuri: astenie, impoten funcional a.
Oboseala muscular este strict localizat, apare la un anumit efort, este precipitat sau
ameliorat de anumii factori, i este asociat cu diverse semne i simptome. Pacientul ntinde
membrele. Membrul cu afectat cade rapid, prezint tremor, sau alte micri involuntare.
Fora muscular evaluat prin opunerea de rezisten este de regul diminuat. Durerea
muscular sau articular premerg unei contracii active. n asteniile musculare isterice fora
muscular este nemodificat.
Tabel. 4. Examenul sistemului muscular i osteoarticular
Pacientul in picioare:
Notm mersul i postura. Cerem pacientului s mearg cel puin 10 m i notm mersul, postura i micrile
articulaiilor la mers.
Notm simetria i alinierea scapulei i a crestelor iliace. Inspectm coloana vertebral cervical, toracal i
lombar. Palpm coloana vertebral, deformaii, zone dureroase.
Testarea mobilitii coloanei. Cerem pacientului s se aplece din bazin - flexia anterioar. Cerem pacientului
s se aplece spre spate - extensia coloanei vertebrale. Cerem pacientului s se ncline lateral flexia lateral.
Pacientul eznd:
Minile i articulaia radiocarpian
Inspectam minile i ncheietura minilor.
Palpm articulaiile interfalangiene, metacarpo-falangiene, radiocarpiene bilateral
Prezena deformaiilor articulare, durere, inflamaie, noduli: degenerativi, inflamatori.
Antebra, bra , umr:
Cerem pacientului s execute pronaia i supinaia, extensie-flexie cu palma pe suprafaa aricular: cracmente,
crepitaii osoase.
Inspectm i palpm articulaia la cotului. crepitaii n timpul flexiei i extensiei.
Testm fora muscular a membrelor superioare: cerem pacientului s flecteze braele i ne opunem flexiei cu
minile.
Gatul:
Palpm coloana cervical
Amplitudinea micrii: flexia brbiei pe torace; extensia gtului; flexia lateral - s ating cu urechea umrul

de fiecare parte; rotaia - s ntoarc privirea ctre fiecare umr.


Pacientul in decubit dorsal
Glezne si Picioare:
Palpm articulaiile metatarsofalangiene.
Testm amplitudinea micrii pasive la articulaia coxofemural bilateral, extensia sciaticului
Evaluarea forei musculare: cerem pacientului s flecteze picioarele i ne opunem flexiei cu minile.
Membrele inferioare:
Palpm musculatura membrelor inferioare, evaluarea forei musculare.
Abducia forat (se pun minile pe zona lateral a genunchilor i se face abducia). Examinatorul cere,
pacientului cu membrele inferioare n abducie, s fac adducia, innd palmele pe partea intern a geunchilor
Palpm articulaia genunchilor. Flectm genunchii i palpm pentru crepitaii osoase.
Examinarea se face bilateral, simetric

Simptomele neurologice
Pierderi de cunotin tranzitorii
Lipotimia
Definiie - pierderea tranzitorie a cunotinei provocat de hipoperfuzie cerebral.
Apare n ortostatism.
Simptome:
astenie extrem
ameeli
ntunecarea vederii
senzaie de cdere iminent ccre previne de regul lovirea prin cdere. La ex. clinic: pacientul
este palid, puls filiform slab perceptibil, hipotensiune arterial. La 1-2 min. revine starea
normal, cu revenire senzorial complet.
Sincopa
Definiie: pierdere temporar a cunotinei brutal, fr prodrom, de regul cu rrirea
btilor cardiace (bradicardii sau bradiaritmii) i scderea TA. 55% sunt vaso-vagale, 10%
cardiace, 10% neurologice, 5% metabolice sau induse medicamentos, 5% "alte," i 10% de
cauze necunoscute.
Sincopa postural apare n sindromul de hipotensiune ortoastatic: ortostatism prelungit,
cldur, baie fierbinte. Puls filiform, hipotensiune arterial. Pierderea scurt a cunotinei cu
controlul sfincterelor. Cauze:
Hipovolemia (hemoragii, vrsturi, diaree, exces de diuretice).
Medicamentoas prin interferen cu reflexele vasoconstrictoare normale (nitrai,
vasodilatoare, beta-blocante, blocante ale canalelor de calci, neuroleptice a.).
Afectarea sistemului autonom primar sau secundar: diabet, sindromul Shy-Dragger (hipo TA
constituional cu sincope posturale).
Sincopa postprandial la vrstnici.
Sincopele vago-vagale sau neurogene (cele mai frecvente) - nu au de regul substrat
patologic. Sincopele vago-vagale sunt determinate de scderea umplerii venoase, prin
hipotensiune ortostatic sau postural, sau apare n oc. Sunt precedate de un prodrom care
este constituit din:
stare general alterat,
greuri,
fosfene.
vasodilataie periferic i bradicardie. Pacientul i revine n cteva secunde.
Sincopa cardiovascular:
Varianta clasic apare de regul n blocurile atrio-ventriculare complete: bradicardie extrem
cu bloc AV complet. Pacientul este cianotic, cu puls imperceptibil, instalare brusc, respiraie
stertoroas, pierderea brusc a cunotinei, convulsii generalizate tonico-clonice (Sindromul

Adams-Stockes Morgani). Reversibil (n 2-3 min.) dac se instaleaz ritmul normal sau de
substituie cu frecvent adecvat unei perfuzii cerebrale eficiente.
- Cardioinhibitorie: pacientul cade brusc este palid i incontient. Pulsul este de regul lent
sau absent. Dac perioada de incontien se prelungete pacientul poate s prezinte convulsii
generalizate. Pacienii se pot lovi n timpul czturilor.
Alte cauze de sincop datorate bolilor cardiace sunt aritmiile:
Tahicardie ventricular
Tahicardie supraventricular rapid
Pauza sinusal
Blocul AV
Disfuncii de nod sinusal sau de pacemaker
Infarct miocardic a.
Sincopa de efort apare n obstrucii:
Stenoz aortic/pulmonar
Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
Tetralogie Fallot
Hipertensiune/embolism pulmonar
Mixom atrial
Tromb atrial
Sincopa din hipersensibilitatea carotidian mai frecvent la brbai la legatul cravatei sau la
brbierit
Sincope de cauze metabolice debutul este de regul progresiv:
Hipoxia
Hiperventilaia vasoconstricie cerebral cu senzaie de lips de aer, anxietate, parestezii la
extremiti, spasm carpo-pedal i uneori durere precordial unilateral sau bilateral.
Hipoglicemia pacient diabetic n tratament, transpirat, agitat
Intoxicaia alcoolic sau cu alte medicamente
Sincope de cauze neurologice:
Accidente ischemice tranzitorii pierederea de scutr durat a cunotinei, cu fenomemne
neurologice de focar(mono- hemiparez tranzitorie, afazie, dizartrie, cu revenirea progresiv a
senzoriului paralel cu reducerea deficitelor neurologice.
Migrena n special la adolesceni i copii
Echivalene epileptice alterri ale strii de contien, cu ntreruperea activitii cteva
secunde, imobilizarea trsturior, uneori pierderea tonusului motor sau incontinen
sfincterian.
Sincopa isteric apre n anturaj, dup situaii conflictulale, cu caracter teatral. Nu se
modific coloraia tegumentelor, accelerarea pulsului sau prbuirea tensiunii arteriale. Poate
s apar sindromul de hiperventilaie.
Evaluarea pacientului cu sincop:
Istoric cea mai important etap a evalurii: simptome precipitante, prodromale, timp instalare
i de revenire, medicaie anterioar, episoade similare n antecedente.
Examenul fizic:
TA n clino i ortostatism
Auscultaia arterelor subclaviculare i carotidiene
Examen cardiac: sufluri, tulburri de ritm
Manevre de provocare:(Valsalva) la indicaia medicului.
Ex. neurologic atent!
* Pierderi de cunotin prelungite
Starea de obnubilare bolnavul este somnolent, rspunde greu dar logic, cu pauze ntre
cuvinte, tulburri de ideaie, bradipsihie, uneori dezorientat n timp i spaie, raionament
dificil, se ncurc la operaii aritmetice simple.

Starea de torpoare - bolnavul rspunde greu i trziu la ntrebri insistente incoerent, fr


logic.
Coma abolirea complet a strii de contien.
Cauze:
coma cerebral sau coma vascular: are grade variate de profunzime, de regul este nsoit de
semne neurologice de focar, brusc instalat (hemoragie cerebral masiv, embolie) sau
progresiv, precedat de cefalee, torpoare, satre confuzional, deficit motor progresiv cu
aprofundarea gradului comei. Prezena sau absena leziunilor trunchiului cerebral 8refle
fotomotor, corneean) este important n evaluarea extensiei leziunilor cerebrale. n leziunile
de trunchi cerebral apar tulburri de respiraie (respiraie Cheyne-Stokes) , ulburri EKG,
bradi-tahicardie, hipo-hiper tensiune arterial, hiperglicemie a.
comele metabolice:
coma hiperglicemic se instaleaz dup prodroame: hipersomnolen, astenie, sete,
deshidratare. Bolnavul are o respiraie acidiotic (Kussmaul) cu halen acetonemic (de mere
verzi). Bolnavul este flasc, deshidrata, regumente uscat, semne de deshidratare sever.
Coma hipoglicemic apare la diabetici n tratament cu insulin, este precedat de cefalee,
foame imperioas, tremurturi, transpiraii. Coma se instaleaz brusc cu hipertonie muscular,
fasciculaii, convulsii
Coma uremic - se instaleaz progresiv cu astenie, adinamie. Bolnavul are o respiraie
acidotic cu halen amoniacal, paloare teroas, vrsturi, diaree, hematemez, oligoanurie
Coma hepatic se instalez progresiv la pacieni cu suferin hepatic, precedat de
hematemez/melen, aport proteic excesiv. Pacientul este somnolent, agitat psihomotor, cu
flapping tremor, halen amoniacal (halen dulceag de ficat crud), icter, stelue vacsulare,
ascit a. n coma diselestrolitemic prin abuz de diuretice bolnavul este adinamic, linitit
poate fi reversibil prin ntreruperea diurticului i corecie electrolitic.
Moartea: funciile vitale sunt absente: puls, zgomote cardiace, respiraie. Dispariia reflexelor
trunchiului cerebral: fotomotor, corneean; EKG - linie izoelectric; EEG plat.
Convulsiile
Etiologie:
Status Epilepticus: convulsii prelungite, generalizare >15 minute, semne sau simptome
neurologice focale i un status postictal prelungit, emisie de fecale i urin. Leziuni orale prin
mucarea limbii. Amnezir retrograd.Toxine: pupile miotice (strnse)/dilatate (midriatice),
exces de salivaie, etc. Anamnez pentru consum de droguri sa abuz de medicamente
psihotrope sau psiholeptice.
Hipoxie
Meningite, meningoencefalite
Tumori sau alte procese expansive(hematoame subdurale, sngerri subarahnoidiene, tumori).
Convulsiile febrile:
Generalizate, nonfocale(transmitere genetic autosomal dominant). Pacienii sunt de regul
ntre 6 luni i 5 ani.
ntotdeauna autolimitate, 4-5 min., pn la mx. 15 min.
Faz postictal scurt cu revenirea prompt la statusul mintal preictal. Dac statusul post ictal
este mai ung sau apar mai multe convulsii succesive vezi epilepsia.
unii dezvolt un status convulsivant cronic n special la cei cu antecedente pozitive.
Este indicat s testm glicemia din deget dup revenirea pacientului.
Metabolice: electrolii, glucoza, Ca++, Mg++, a.
Tetania expresia excitabilitii neuromusculare: contracii tonice, spastice ale musculaturii
scheltice i viscerale: exteriti n flexie spastic (spasm carpopdal), flexia articulaiilor
radiocarpiene i extensia articulaiiloe interfalangiene mna de mamo. Spasmul
musculaturii laringiene - stridor laringian. Semnul Chwostek (percuia facialului n regiunea
preauricular se nsoete de contracia spastic a musculaturii feei) sau semnul Trousseau-

aplicarea uniu garou pe artera brahial provoac n cteva minute spasmul carpian
caracteristic.
Cefaleea
Este un simptom frecvent care determin adresarea la medic.
Definiii de termeni:
Cefaleea: durere prelungit , ore sau zile.
Cefalalgia: durere de cap paroxistic, intens, de durat mai scurt, de regul sub 1 or.
Migrena: este cefaleea care survine n accese cu durat variabil, de la ore la 1-2 zile, are
evoluie cronic, cu o frecven a acceselor migrenoase variabil. 18% la femei i 6% la
brbai.
Examenul pacientului cu cefalee
Istoric:
Debutul, timpul pn la paroxismul durerii
durata, localizarea, severitatea cefaleei;
frecvena,
factorii care amelioreaz sau declaneaz
simptome i semne asociate: febra, redoarea de ceaf, vrsturile, greuri.
Efectul terapiei aplicate anterior
Momentul de debut
Procesele expansive intracraniene produc cefalee subacut, progresiv, este accentuat n
cursul nopii, are fluctuaii cu modificarea poziiei capului, nsoite de greuri i vrsturi.
Pot s apar semne neurologice: sindrom confuzional, astenie, oboseal, tulburri senzoriale,
care deseori apar tardiv sau sunt neglijate de bolnav. Cefaleea care este n casc, sever,
asociat cu fotofobie, redoare de ceaf poate sugera o hemoragie cerebral sau meningita.
Examenul fizic
Statusul mental ar trebui s fie normal la debutul durerii. Tulburrile de contien apar n
meningite, hemoragii cerebrale, vasculite (de ex. lupus). Controlul nervilor cranieni, cmpul
vizual, micrile extraoculare reflexele corneene, i ex. fundului de ochi. Palparea arterelor
temporale (arterita temporal) i regiunea occipital (nevralgii occipitale), punctele sinusale,
i x. ORL pentru membranele timpanice.
Investigaii imagistice
Obligatorie n cazul cefaleei care sugereaz hipertensiune intracranian (HIC); semne focale
sau simptome persistente, recurente sau recidivante a.
Instalarea unei cefalei la un adult de>40 ani impune evaluare diagnostic de specialitate!
Cefaleea poate fi:
primitiv: migrena cu sau fr aur
simptom secundar n: meningite, tumori primitive sau secundare, HTA, hipoxie cerebral, boli
oculare, sinuzite, otite sau alte afeciuni ale urechii, de cauz vertebrobazilar
Uneori cauza nu poate fi depistat criptogenetic sau idiopatic.
Migrena
Migrena are debut insidios cu accentuare gradual i progresiv pn la paroxism a
simptomelor. Cefaleea poate dura cteva ore sau 3 zile. Este declanat de: efort, surmenaj,
stres emoional, alimentaie, premenstrual, sau fr etiologie aparent.
Accesul de migren are caracter de hemicranie, este pulsatil, este nsoit de fotofobie (
deranjat de lumin), greuri, vrsturi, afazie, hemianopsie, a. Poate fi cu sau fr aur
(simptome prodromale) uneori se confund cu nevralgia occipital.
Tabel. 5. Migrena
Cel puin 5 atacuri cu urmtoarele caracteristici:
Cefalee cu durata de 4-72 ore.
Unilateral

Pulsatil
Intensitate moderat sau sever (inhib activitatea zilnic)
Agravat de activitatea fizic
n puseu apare cel puin una dintre:
Greuri sau vrsturi
Fotofobie, fonofobie
Fr cauz organic prin istoric, anamnez, ex. clinic sau neurologic
Cefaleea de tip tensional este cea mai frecvent. Poate fi episodic sau cronic dar fr
greuri, vrsturi, sau fotofobie, fonofobie.
Tabel.6. Criterii pentru cefaleea de tip tensional
Cefalee cu cel puin dou dintre:
Caracter de presiune sau tensiune
Moderat sau sever ca intensitate
Localizare bilateral
Nu este agravat de activitatea fizic
Fr cauze organice prin istoric, ex. fizic sau neurologic
Cefaleea paroxistic de tip nevralgic - relativ rar
Tabel. 7. Criterii pentru nevralgia trigeminal
Durere sever unilateral orbital, supraorbital, temporal cu paroxism n 10-15 min. cu
durata de 30-45 min. (rareori 180 min). Durerea cedeaz rapid, apare n cursul nopii, are
caracter ciclic acre dureaz sptmni sau luni, chiar un an. Este asociat cu unul dintre
urmtoarele simptome de partea dureroas:
Injectarea conjunctivelor
Rinoree
Lacrimaie
Mioz
Congestie nazal
Ptoz palpebral
Transpiraii pe hemifaa afectat
Cefaleea secundar
Cealeea secundar este frecvent Cefalea acompaniat de boli sistemice, deficite neurologice,
tulburri ale statusului mintal, pot fi secundare - cel mai probabil. Pacienii cu cefalee aparent
benign au un risc egal de cefalee secundar ceea ce impune ca la modificarea caracterului
durerii sau la apariia unor noi simptome s evalum paientul n sensul unei posibile cefalei
secundare.
Hipertensiunea iracranian idiopatic (apare cu predilecie la tinere obeze, a fost asociat cu
consumul de tetraciclin sau ibuprofen) sau secundar. Se manifest ca cefalee retroorbitar
exacerbat de micrile oculare. Poate s apar tulburri de vedere, diplopie, semne
meningeale, parestezii.
Tumori cerebrale sub 50% dau hipertensiune intracranian (HIC) i cefalee. Clasic cefaleea
din tumori se accentueaz matinal, la ridicarea n picioare, se asociaz cu greuri i vrsturi,
explozive fr grea care apar la doar 17%. Majoritatea au doar cefalee de tip tensional.
Apariia unor semne sau simptome neurologice pot sugera diagnosticul.
Meningite/encefalite este violent, persistent, cu febr i semne de iritaie meningeal.
Hemoragii subarahnoidiene pacienii acuz cefalee cu debut brutal intens de la debut, pot
avea greuri, vrsturi, tulburri ale statusului mintal, sau pierderea cunotinei. Rata
mortalitii este de 60% la fiecare hemoragie cerebral. Astfel diagnosticul corect previne
decesul i/sau morbiditatea.
Cefaleea din sindroamele depresiv-anxioase: bilateral, progresiv, continu, nsoit de
insomnii, este bilateral cu senzaie de opresiune.

Cefaleea din HTA necontrolat n casc, accentuat matinal sau permanent


Arterita cu celule gigante (arterita temporal sau arterita Horton) trebuie avut n vedere la
pacienii peste 55 de ani: durere la tmple, artere temporale palpabile, tulburri de vedere, a.
VSH crescut ORL pt. ex. FO i apoi la reumatolog.
* Simptome neurologice funcionale
Astenia
Sindrom caracterizat de oboseala debilitant la care se asociaz o serie de simptome fizice,
constituionale i psihologice. Prevalenta este mai mare la femei ntre 25-45 ani.
Simptomele apar brusc, la indivizi anterior activi. O afeciune de tip gripal sau un stres
acut se remarc adesea ca evenimente trigger, urmate de o epuizare insuportabil, cu
cefalee, nod n gt, inapeten a. In cteva sptmni, devin evidente i celelalte trsturi
ale sindromului - tulburrile somnului, concentrarea dificil i depresia.
Oboseala
Este un simptom frecvent n multe suferine organice sau funcionale considerat nespecific.
Poate fi determinat de anumite medicamente prescrise pentru HTA sau cardiopatie
ischemic, n special betablocantele.
Sindromul de oboseal cronic
Sindromul de oboseal cronic eset definit prin afectarea funciilor neurocognitive i a
calitii somnului asociate cu simptome somatice: dureri faringiene recurente, dureri
musculare, artralgii, cefalee, a.
Diagnosticul sindromului de oboseal cronic este unul de excludere al altor afeciuni.
Istoricul minuios, examenul fizic complet si teste de laborator judicioase ne vor ajuta in acest
scop.
Dup unii autori absena unei etiologii precise face ca sindromul de oboseal cronic s fie
subestimat i numit neurastenie sau depresie frust.
Neurastenia
Termenul de neurastenie este stare de oboseal persistent. Cuprinde oboseala mintal i
fizic cronic, apetit diminuat, iritabilitate, insomnie, concentrare deficitar i cefalee,
fatigabilitate, epuizare rapid, tulburri de memorie, labilitate emoional, cenestopatii (iluzii
interne, senzaii anatomo-fiziologice), stare general alterat de la disconfort psihic i
somatic, stare depresiv-anxioas.
Reacia acut la stres
Tulburrile tranzitorii care apar la persoane sntoase psihic, ca rspuns la situaii foarte
stresante (catastrofele naturale, conflictele militare sau o criz extrem n relaiile
interpersonale). Se remit n termen de cteva ore sau zile. Tabloul clinic al acestei tulburri
este variat i include:
semne vegetative de anxietate;
rspuns limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibil, stupor i fug, depersonalizare;
incapacitatea de a reaciona conform cu situaia;
teama, disperare, depresie, mnie.
Dac reaciile sunt mai prelungite, se ncadreaz n reacii de adaptare (reacii uoare) sau
tulburri de stres posttraumatice (reacii severe).
Reaciile de adaptare se refer la tulburri uoare sau tranzitorii care dureaz mai mult dect
reaciile acute la stres. Aceste tulburri sunt produse de evenimente vitale excepionale, de
schimbri negative care se produc n existenta subiectului sau de situaii cu care sunt
confruntate persoane cu un grad mare de vulnerabilitate. Simptomele sunt variate: anxietate,
depresie, concentrare slab, iritabilitate i comportament agresiv. Reaciile de adaptare sunt n
general reversibile si dureaz doar cteva luni.
EXAMINAREA NEUROLOGIC
Examenul neurologic const din urmrirea:
1.Statusului mental

2.Nervii cranieni
3.Examen motor, coordonarea i mersul
4.Reflexele:
-Reflexe profunde
-Reflexul Babinski
-Reflexul palmar
5. Sensibilitatea:
- General
Vibratorie, termic, tactil, dureroas
Proprioceptiv - simul poziiei
6. Semne de iritaie meningeal

1. Statusul mintal
Nivelul de atenie, cooperare
Orientarea
Limbajul
Calcule mentale, orientare stnga-dreapta, agnozii, agrafia
Apraxia
Semne de leziuni corticale frontale
Gndire logic
2. Nervii cranieni:
I Olfactiv; II Optic; III Oculomotor; IV Trohlear; V Trigemen; VI Abducens; VII
Facial;
VIII Acustic; IX Glosofaringian; X Vag; XI Accesor; XII Hipoglos.
Observm :
Ptoza palpebral (III)
Asimetria facial (VII)
Rgueala (X)
Articularea cuvintelor (V, VII, X, XII)
Poziia anormala a ochilor (III, IV, VI)
Pupile anormale sau asimetrice (II, III)
Nervul oculomotor III - observm dac pacientul prezint ptoz palpebral. Testm micrile
extraoculare. Ne aezm la 50-90cm n faa pacientului. Cerem pacientului s urmreasc
degetul cu ochii fr s mite capul. Verificm privirea n cele 4 direcii cardinale. Ne oprim
cteva momente n timpul privirii n sus i lateral ca s verificm nistagmusul (nistagmusul
este o oscilaie ritmic a ochilor; componenta rapid d direcia nistagmusului). Verificm
convergena, micnd degetul ctre rdcina nasului pacientului. Testm reacia pupilar la
lumin.
Nervul trohlear IV - micrile oculare ctre nuntru i n jos.(ca mai sus)
Nervul trigemen V - testm fora musculaturii temporale i maseterine. Cerem pacientului s
deschid gura i apoi s o nchid complet. Palpm muchii temporali si maseteri n timpul
acestor micri. Testam senzaia de durere pentru cele 3 ramificaii ale nervului trigemen.
Explicm pacientului intenia noastr.
Folosim un obiect ascuit i testm sensibilitatea la nivelul frunii, obrajilor i a maxilarelor de
ambele pri. Dac testul este anormal continum cu: testarea senzaiei de cald i rece pentru
ramificaiile trigemenului; testarea senzaiei tactile pentru ramificaiile trigeminale folosind o
atingere uoar cu vata; testm reflexul cornean.
Examinarea fundului de ochi
Testarea acuitii vizual
Testm reacia pupilar la lumin: observm reaciile la ambii ochi notm orice asimetrie
observat. Dac este anormal trecem la testul de acomodare.

Testul de acomodare a pupilelor: inem degetul la 10 cm de nasul pacientului. Cerem


pacientului s priveasc alternativ, la distan i la deget. Observm reaciile pupilelor la
fiecare ochi. n neurosifilis, sindromul Argyl Robertson avem o tulburare de acomudare a
pupilelor.
3. Examen motor (vezi examenul sistemului muscular i osteoarticular):
Tonusul muscular
Fora muscular
Pronaia, supinaia
Coordonarea i mersul
Testul Romberg: cerem pacientului s stea cu picioarele apropiate, minile ntinse nainte,
ochii nchii i urmrim devierile axiale. Stm aproape n cazul c are tendina s cad.
Cnd ochii sunt deschii avem trei sisteme senzoriale care informeaz cerebelul asupra
meninerii stabilitii posturale: simul vizual, proprioceptiv i vestibular. Dac avem leziuni
vestibulare sau a sistemului proprioceptiv uoare pacientul le compenseaz prin simul vizual
cnd ochii sunt deschii. Atunci cnd nchide ochii dac exist leziuni vestibulare sau
proprioceptive, cerebeloase severe pacientul este incapabil s menin poziia chiar cu ochii
deschii.
Testul Romberg sensibilizat: picioarele unul naintea celuilalt deceleaz chiar tulburrile de
echilibru uoare.

4. Reflexele osteotendinoase (ROT) profunde


Se verific cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuia muchiului i a tendonului.
Membrele trebuie s fie relaxate i poziie simetric, deoarece aceti factori pot influena
amplitudinea reflexelor. ROT se verific simetric imediat contralateral pentru a determina
orice simetrie.
Dac nu determinm reflexele se pot utiliza metode de amplificare: contractur uoar a
muchiului, ridicarea uoar a membrului, sau contracturi pe grupele musculare testate.
Cnd exist hiperreflectivitate osteotendinoas poate s apar: clonus contracie vibratorie
muscular repetitiv n rspuns la percuia muscular sau a tendonului; extinderea reflexelor
la alte grupe musculare dect cele testate direct i transmiterea ncruciat la membrul
contralateral (genunchi).
Fig. 31 Reflexul bicipital

Tabel. 8. ROT i nivelul radicular


Reflexe

Tehnic

Rspuns

Nivel radicular

Bicipital
Fig. 31

Antebra semiflectat. Policele


examniatorului pe tendonul
bicipital i percuia degetului.

Flexia prin contracie a


bicepsului

C5 (C6)

Stilo-radial

Antebra semiflectat, percuia

Flexia antebraului pe bra

C6

apofiyei stiloide radiale

prin conntracia lungului


supinator

Tricipital

Braul n abducie, antebraul


relaxat. Percuia tendonului
tricepsului deasupra olecranului.

Extensia antebraului pe bra


prin contracia tricepsului.

C7

Cubitopronator

Antebra semiflectat, supinaie


uoar. Percuia apofizei stiloide
cubitale.

Pronaia minii

C8

Flexia
degetelor

Percuia indexului
examinatorului plasat pe
articulaia inter-falangiene
distale.

Flexia distal a falangelor


terminale

C8

Rotulian

Pe pat: genughi demi-flectat.


Aezat: gambele atrnat.
Percuia tendonului rotulian.

Extensia gambei pe coaps


prin contracia
qvadricepsului.

L4

Ahilean

Poziia genunchiului: percuia


tendonului lui ahile.

Extensia piciorului prin


contracia tricepsului sural.

S1

Amplitudinea ROT se cuantific dup urmtoarea scal:


0: absente
1: slabe sau prezente doar prin amplificare
2: normale
3: hiperrelfexie
4: clonus nesusinut
5: clonus susinut
ROT ntre 1-3 sunt considerate normale.

Reflexe cutanate plantare


Se testeaz prin atingerea unui obiect ascuit dar netios de la clci la vrful halucelui
pe partea extern a plantei. Rspunsul normal este contracia degetelor.
Fig.32 Reflexul cutanat plantar

Rspunsul anormal:
extensia degetului semnul Babinski prezent ridicarea halucelui naintea celorlalte degete.
Prezena semnului Babinski este totdeauna anormal la aduli, dar este deseori prezent la copii
pn la un an.
Babinski indiferent degetele sunt imobile la aceast manevr considerat patologic.
Asimetrie: normal pe o parte i Babinski prezent sau indiferent n partea contralateral.
Semnul Babinski este asociat cu leziuni de neuron motor central oriunde de-a lungul tractului
corticospinal.

Reflex flexor plantar


Se efectueaz prin alunecarea uoar a ciocanului de reflexe n palm. Poate fi considerat
echivalentul reflexului plantar i poate demonstra hiperreflexia la nivelul extremitilor
superioare semnul Hoffmann. Putem ine degetul mijlociu al pacientului cu apsarea
unghiei urmat de extensia uoar a degetului. Dac se produce flexia i aducia semnul
Hoffmann este prezent. Semnul Hoffmann sugereaz leziuni de neuron motor central care
afecteaz membrele superioare.
Reflexe cutanate abdominale
Se caut prin stimularea peretelui abdominal n sens transversal cu ajutorul unui fir, cea ce
antreneaz contractura musculaturii subiacente.
Patologic:
asimetria sau diferenele semnificative ntre brae i picioare (0, 4, 5)
hipereflexia. Hiper ROT apare n leziuni ale neuronului motor central. De remarcat c
amplitudinea ROT este influenat de vrst, factori metabolici (disfuncii tiroidiene,
diselectrolitemii) i nivelul de anxietate al pacientului.
Diminuarea ROT poate apare n:
anomalii musculare,
afectri ale neuronilor senzitivi, neuronilor motori periferici, sau ale jonciunilor
neuromusculare;
leziuni acute ale neuronilor motori
factori mecanici cum sunt bolile articulaiilor.
Examenul neuromotor poate diferenia leziunile neuronului motor central(NMC- care se
proiecteaz prin tractul corticospinal la neuronul periferic) de leziunile neuronului motor
periferic (NMP - localizat n coarnele spinale anterioare).
Tabel. 9.
Semne
Leziuni NMC
Leziuni de
NMP
Oboseal
Da
Da
Atrofie
Nu
Da
Fasciculaii
Nu
Da
Reflexe
Crescute
Sczute
Tonus
Crescut
Sczut
NMC= neuron motor central; NMP= neuron motor periferic;

5. Sensibilitatea se testeaz bilateral simetric


-Tactil atingerea cu o bucat de vat (Fig.32)
-Dureroas - ace fine, fr traumatisme, simetric, nou pentru fiecare pacient (Fig.33)
-Termic ghea, metal nclzit.
-Vibratorie plasm un obiect n vibraie pe halucele pacientului, dar nu pe os, i n cerem s
raporteze cnd vibraia se oprete
- Proprioceptiv se mic degetele de la picioare, pacientul cu ochii nchii i trebuie s
recunoasc sensul micrii (sus-jos).
-Stereodiagnosticul pacientul trebuie s identifice diferite obiecte cu ochii nchii, sau litere
cifre nscrise n palm a.

Fig. 33

Fig. 34

Deficitele somato-senzoriale pot fi produse de leziuni ale nevilor periferici, rdcinilor


nervoase, cordoanele medulare posterioare sistemul senzitiv anterolateral medular, cortex
senzitiv sau talamus. Modelul tulburrilor neurosenzoriale dau informaii importante care
ajut la localizarea leziunilor nervoase.

Semiologia aparatului respirator


Tabel 10. Examenul pulmonar si toracic
Asigurarea condiiilor de examinare
Minimalizarea schimbrii de poziie (medic-pacient)
Adaptarea examinrii la caracteristicile si nevoile pacientului
Asigurare de confort pentru pacient
Reguli generale:
Pacientul in picioare
Dezbrcat pn la bru
Lumina adecvat
Respectarea intimitii pacientului
Inspecie general
Inspectm: nrile, buzele, unghiile, edeme a.
Observam expresia feei
Observm musculatura folosit pentru respiraie: Toracic la brbai i abdominal la femei, utilizarea
musculaturii accesorii, tiraj intercostal n obstrucii severe de ci respiratorii, tumori a.
Inspectm:
Forma toracelui i simetria
Coastele i spatiile intercostale
Tipul respiraiilor
Frecvena respiraiilor
Semne de insuficien respiratorie cianoz
Excursiile toracelui i simetria lor
Inspectm micrile respiratorii n cteva cicluri respiratorii.
TORACE
Conformaia toracelui
TORACE POSTERIOR
Inspecie:
Inspectam simetria micrilor respiratorii
Observm micrile respiratorii
Notm rata respiraiilor i tipul: toracic, abdominal
Palparea:
Ampliaiile respiratorii i simetria lor
Zonele dureroase
Murmurul vezicular
Freamtul pectoral palparea vibraiilor transmise la peretele toracic cnd pacientul repeta rar "33" .
Comparm simetric

Palpm structura toracelui


Evaluam excursiile toracelui: aezm minile cu ambele police lipite la nivelul vertebrei T 10. Policele se
dispune paralel cu marginea costal i palmele pe faa lateral a cutiei toracice. Cerem pacientului s inspire
profund. Observm micarea de divergen a policelor n timpul expansiunii toracelui.
Evaluam freamtul pectoral: folosim palma, pe ambele cmpuri pulmonare, simultan. pacientul spune "33".
Palpm vibraiile vocale pentru fiecare arie pulmonar
Percuia:
Sonoritatea pulmonar
Bazele pulmonare
Sonoritatea vrfurilor pulmonare
Aezm degetele paralel cu coastele, n spaiile intercostale!
Percutam toracele anterior. ncepem de la apex ctre primul spaiu intercostal, descendent, n spaiile
intercostale.
Percutm toracele posterior. Percutam, ctre umeri, vrfurile pulmonare. Comparam bilateral mergnd in jos.
Percutam ariile laterale..
Msuram n cm. expansiunea bazelor bilateral, percutnd fiecare parte n inspir profund i in expir maxim.
Auscultaia:
Cerem pacientului s respire adnc cu gura deschis. ncepem de la apex la baz, sistematic, comparativ.
Ascultm cel puin un inspir i un expir de fiecare dat.
Sunetul vocii: Ascultarea cu stetoscopul a vocii transmise prin peretele toracic:
Bronhofonie - "33"
optit pectoral "1, 2, 3"
Egofonie - "i" se aude ca "ei"
Sunete anormale:
Ronflante
Subcrepitante
Sibilante
Crepitante
Frectura pleural
Auscultm sunetele respiratorii - pacientul respir profund cu gura deschis. Ascultam de la apex, bilateral,
comparativ, sistematic. Dac apar zgomotele supra adugate sau sufluri apreciem raportul cu timpii respiraiei,
caracter, localizare, relaia cu tusea sau expectoraia.

Examenul clinic general n bolile respiratorii


Atenie la cianoz, statusul mental i gradul de vigilen, dispneea de repaus, utilizarea
musculaturii accesorii n timpul respiraiei !
Cianoza central se refer la culoarea buzelor i a limbii, i indic o presiune parial a
oxignului sub 6kPa asociat cu cianoza patului unghial, tegumente, extremiti. n cianoza
periferic culoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficiene
circulatorii periferice cu desaturerea hemoglobinei n periferie prin staz.
n hipocratismul digital dispare anul dintre patul unghial i unghie, prin creterea
vascularizaiei i a curburilor unghiale n toate sensurile, cu expansiunea extremitilor
degetelor.
Cauze de hipocratism digital:
Carcinomul bronic
Boli supurative cronice: broiectazii
Fibroze pulmonare - alveolita fibrozant criptogenetic
Tumori pleurale
Boli cardiovasculare: boli congenitale cianogene, endocardita bacterian subacut
Investigaii
Teste de rutin

Hemoglobina hipoxia cronic determin poliglobulii secundare (ex. n insuficienele


respiratorii cronice).
Leucocitoza apare n infeciile acute bacteriene.
Testele de inflamaie sunt pozitive n procesele inflamatorii cronice sau n infecile bactriene.
Infecile virale i TBC sunt de regul asociate cu leucopenie. Infeciile cu germeni Gram
negativi au leucopenie cu neutropenie.
Din sput
Testele microbiologice ale sputei sunt utile n diagnosticul suprainfeciilor bacteriene, TBC
(coloratie Ziehl-Nielsen).
Aspiraia transtraheal: implic introducerea unui ac prin membrana cricotiroid, chiar
deasupra carinei pentrurecolrtarea de produse patologice n situaii speciale (pacieni
necooprani, expectoraie ineficient).
Explorri imagistice
Explorrile radiologice
Radioscopia pulmonar (inciden antero-posterioar sau de profil) poate arta: un sindrom de
condensare n pneumonii, atelectazii; desen reticular accentuat bilateral n peneumopatiile
interstiiale; imagini nodulare localizate sau diseminate, caverne n TBC ; epanament pleural;
fibroz n grade variate; atelectazie sau colaps pulmonar.
Imaginile nodulare pulmonare pot fi date de:
Metastaze pulmonare - de regul multiple
Tuberculomul - leziune TBC stabilizat cu calcificari centrale
Abces pulmonar de regul imagine de condensare cu nivel hidroaeric
Peurezii inchistate - de regul localizate interlobar
Chiste hidatice
Noduli reumatoizi - rar
Adenocarcinoame pulmonare
Leziunile miliare sunt opaciti multiple de 1/3 mm de etiologie variat: miliar TBC,
pneumoconioze, sarcoidoz, alveolite fibrozante, edem pulmonar (de regul imagini
infilltratife difuze perihilare).
Tomografia computerizat
Aceasta presupune rotirea unui tub care emite radiaii X n jurul bolnavului n serii de cercuri
complete. Semnalele sunt receptate de o camer cu cristale scintigrafice i sunt procesate
cantitativ de un computer care d o imagine bidimensional. La examenul TC apar tonuri
diferite n funcie de densitaile diferite ale structurilor traversate de razele X.
Plamnul este 90% aer i 10% esut moale. CT este exporarea de elecie n bolile pulmonare i
mediastinale: carcinoame pulmonare, afeciuni ale conintorului i structurilor osoase,
afecatrea mediastinal n sarcoidoz, limfoame a.
RMN
Este util n diagnosticul adenocarcinomului bronic. Nu este mai performanta dect CT n
determinarea metastazelor n ganglionii mediastinali.
Investigaii radioizotopice
Scintigrama de perfuzie cu Techneim-99m este util pentru aprecierea pentru distribuiei
fluxului sangvin pulomonar. Nu poate distinge tromboembolismul pulmonar de alte cauze
care determin defecte de perfuzie.
Scintigrafia ventilaie-perfuzie : se efectueaz cu Xenon-133 inhalator, gaz a crui distribuie
este perceput concomitent cu eliminarea cursorului radioactiv din plmn. Xenon-133 are
timp de injumtire scurt.
Testele respiratorii funcionale
Limitarea fluxului aeric pulmonar poate fi determinat simplu. Valorile normale depind de
sex, vrst, nlime. Deviaiile standard de la avlorile medii sunt foarte mari.

PEF = flux expirator maxim l/min: i se efectueaz un inspir maxim pn la capacitatea


pulmonar maxim urmat de un expir forat ntr-un tub special - miniflow metru - care este
inut orizontal i se nregistreaz fluxul expirator n primele 2ms. Se repet de trei ori i se
consemneaz valorile cele mai mari. Are variaii diurne mai ales n astmul bronic i este
influenat de cortizon i de brohnodilatatoare.
Cile repiratorii inferioare sau centrale - bronhiile de calibru mic i mijlociu - sunt explorate
preferenial prin PEF i MEF 25-75% (debitul expirator mediu forat n timpul eliminrii
poriunii mijlocii a capacitii vitale).
Testele respiratorii sau spirometria necesit un aparat special numit spirometru. Se pot
determin parametrii care evalueaz func-ionalitatea pulmonar.
Tabel .11. Principalele volume pulmonare

Tabel . 12. Valori normale medii (brbat de 1,70 m)


CPT
Capacitate pulmonara totala
= 6000 ml
CV
Capacitate vitala
= 4500-5000 ml
VR
VC
VIR
VER
VEMS
VEMS/CV
FR
V

Volum rezidual
Volum curent
Volum inspirator de rezerv
Volum expirator de rezerv
Volum expirator
maxim/secunda
Raport Tiffneau
Frecventa respiratorie
Ventilatie/min. (VC x FR)

= 1000-1500 ml
= 500 ml
= 3000 ml
= 1000-1500 ml
= 3500-4000 ml
= 70-85%
= 12-18/min.
= 5000-9000 ml/min.

1. Volum expirator maxim VEM


2. Volum expirator pe secund VEMS - sau volumul expirator forat este aerul expirat n
prima parte a unei expir foat i se exprim n procente din CV. Este un excelent indicator al
limitrii permeabilitii broice. Raportul VEMS/CV normal este n jur de 75%.
n obstrucie VEMS scade mai mult dect CV astfel c raportul VEMS/CV scade (limitarea
fluxului respirator n boli pulmonare obstructive - astm bronsic).

Dac dup administrarea de bronhodilaatoare se obine o cretere cu 15-20% fa de valoarea


iniial, testul este pozitiv i semnifiv un rspuns n favoarea bronhospasmului reversibil i a
diagnosticului de astm. Se recomand testul naine i dup adminitrarea de bronhodilatatoare
i pacientilor cu valori iniiale normale sau la limita inferioar a normalului.
Tabel 13. Sindroamele pulmonare n funcie de parametrii funcionali respiratori :
Sindrom
CPT
VR
VR/CPT
VEMS
VEMS/CV
Sindrom
Sczut
Sczut
Normal
Sczut
Normal
restrictiv
Emfizem pulmonar Crescut
Crescut
Crescut
Sczut
Sczut

Sindrom obstructiv Normal


Sindrom
mixt

Sczut

Normal

Normal

Sczut (*)

Sczut (*)

Sczut

Normal

Sczut

Sczut

(*) Ameliorat dup bronhodilatatoare. Legend : vezi tabelul

n bolile pulmonare restrictive (emfizemul pulmonar) raportul VEMS/CV este nomal sau
chiar crete prin scderea ambelor i mai ales a CV.
Alte investigaii specifice :
Msurarea gazelor sangvine
Probe de effort
Puncia pleural
Biopsia pleural
Mediastinoscopia
Bronhoscopia cu fibre optice
Aspiraia traheobronic cu lavaj bronhoalveolar
Teste cutanate IDR la PPD.
Teste alergologice.
3. PEF- Poate fi determinat cu ajutorul unui aparat simplu i uor de utilizat. Folosirea PEAK
FLOW-meter-ului este in special necesara la urmtoarele categorii de pacienti: care au fost de
curnd spitalizai pentru exacerbarea astmului, la care s-a introdus o noua schema terapeutica
(pentru supravegherea rspunsului) sau care au astm instabil, cu deteriorri frecvente si cu o
slab percepie a variaiilor probelor funcionale i este util n evaluarea rspunsului la
tratament i a degradrii funciei pulmonare.
Pacienii asimptomatici nu necesit monitorizarea continu a PEF-ului, ci doar masurarea
ocazional, de exemplu sptmnal sau chiar mai rar.
Rolul monitorizrii continue cu ajutorul PEAK FLOW-meter-ului este o autoevaluare la
domiciliu care permite pacienilor s recunoasc deteriorarea functional pulmonar, anun
necesitatea modificrii tratamentului de fond pentru prevenirea aparitiei crizelor severe.
Utilitatea oximetriei n diagnosticul crizelor de astm este limitat, deoarece doar crizele foarte
severe determin scderea saturaiei n oxigen a hemoglobinei. Singura aplicaie practic ar fi
monitorizarea crizelor la copilul mic, la care efectuarea testelor funcionale respiratorii este
dificil.

Tabel 15. Msurarea gazelor sanguine (n snge capilar)


PaO2 (mmHg)

PaCO2 (mmHg)

SaO2

pH

Ventilaie
normal

90 - 100

35 - 45

95 - 98%

7,38 - 7,42

Hipoventilatie

< 80 (hipoxie)

> 46 (hipercapnie)

< 94%

< 7,36 (1)

Hiperventilatie

= 100

< 33 (hipocapnie)

> 98%

> 7,42 (2)

1. Acidoz respiratorie necompensat; 2. Alcaloz respiratorie necompensat.

5. Testele cutanate au, n general, valoare orientativ n diagnosticul astmului alergic, n


special pentru confirmarea implicrii unui alergen presupus responsabil de declanarea
crizelor. n practica clinic se observ o coinciden ntre pozitivitatea testelor cutanate la
alergenii specifici i creterea IgE serice n proporie de peste 70%, de unde utilitatea lor i
necesitatea interpretrii acestora n contextul clinic.
Simptome respiratorii funcionale
Durerea toracic

Cea mai frecvent durere toracic de cauz respiratorie este cea pleuritic. Este
accentuat de micrile respiraiei i poate fi localizat precis de pacient. Durerea iradiat n
umr sugereaz un proces de iritaie a pleurei diafragmatice, n timp ce durerea retrosternal
iradiat la baza gtului este de obicei de origine cardiac. Durerile toracice influenate de
inspir sau de mobilizare au de regul caracter parietal!
Cauze
Afeciuni ale aparatului respirator
Junghiul toracic durere violent, cu debut busc, relativ localizat, cu durata de ore sau zile.
Caracterul durerii este sugestiv:
de regul submamelonar- pneumonie (prin afectare pleural datorit extensiei procesului
congestiv pneumonic la pleur-pleurita), precedat de frison solemn cu febr nalt urmat de
tuse caracteristic cu sput ruginie caracteristic.
dac succesiunea este dispnee, febr, tuse hemoptoic, junghi infarct pulmonar.
la debutul afectrii inflamatorii pleurale pleurit uscat: este accentuat de tuse, inspir
profund i de poziia pe partea afectat.
dispnee paroxistic cu durere toracic posibil pneumotorax.
Durerea toracic difuz bilateral apare n afeciuni:
bilaterale:
-Pneumoniile interstiiale
-Hipertensiunea pulmonar a.
unilaterale:
-Pneumonia franc lobar
-Embolia pulmonar
-Neoplasmul pulmonar
-Pahipleurita simfiz pleural dup pleurezii inflamatorii
-Durerea toracic vie nsoit de parestezii cutanate poate sugera empiem pleural colecie
purulent n pleur.
-Sindromul Pancoast Tobias: durere iradiat pe plexul brahial, enoftalmie (ngustarea fantei
palpebrale), mioz (micorarea pupilei) apare n neoplasmul vrfului pulmonar a.
Afeciuni extrapulmonare:
Durerea n punct fix n afeciuni ale peretelui toracic: fracturi; osteoporoz (decalcificarea
oaselor); metastaze costale; mielom multiplu; tumori costale a.
Dureri pe traiectul intercostal nevralgia intercostal: Zona Zoster (erupia vezicular pe traiect
nervos cu hiperestezie cutanat); iradiate din afeciunile coloanei vertebrale.
Punctele Valeix: sensibilitate la palpare succesiv n zona intercostal parasternal, axilar,
vertebral.
Sindromul Tietze tumefierea dureroas a articulaiilor sternocondrale.
Durerea mamar mastite; neoplazii mamare a.
Durerea precordial i retrosternal cu caracter de ghear, iradiere pe bra, n mandibul
angin, infarct
Durerea cu caracter de junghi violent retrosternal din pericardita acut pacientul st aplecat
nainte pentru ameliorarea durerii. Este urmat de dispnee marcat n faza exudativ
Durerea retrosternal violent din anevrismul disecant de aort la pacieni cu HTA, ATS, de
regul nsoit de oc hemodinamic.
Durerea toracic posterioar n spaiul intercsapulo-vertebral stng din stenoza mitral junghiul atrial (semnul Vacquez).
Durerea iradiat toracic n afeciuni digestive: ulcere, pancreatite acute, colica biliar a.
Tusea
Tusea este considerat un act reflex, voluntar, cu expulzarea violent a aerului pulmonar
i/sau secreii patologice (mucus, puroi, snge) sau corpi strini (praf a).

Eliminarea secreiilor pulmonare este o reacie de aprare prin aciunea: cililor, musculaturii
bronice, a reflexului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui bronic, pleurali sau
iritaii de la distan afeciuni viscerale abdominale, iritaie diafragmatic a.
Tusea este cea mai frecvent manifestare a infeciilor tractului respirator.
Atitudinea corect n tuse este stabilirea etiologiei i nu tratamentul imediat !
Tusea cronic este definit ca tuse care persist peste trei sptmni. Cea mei
frecvent cauz a unei tuse cu durata mai scurt este infeci acut a tractului respirator
(bacterian sau viral). n majoritatea acestor cazuri este auto-limitat i nu necesit tratament
special. Dac tusea persist sau reapare se impun investigaii ulterioare!
Trebiue de asemenea notat c tusea acut sever poate fi manifestarea iniial a unor suferine
severe: pneumonia, neoplasm, TBC; embolie pulmonar. Este un semn cardinal n suferinele
pulmonare cronice dar apare i n alte condiii: polipoza nazal, refluxul gastroesofagian a.
Dup caracterul tusei avem:
Tusea uscat , fr expectoraie sau iritativ, spastic uneori pleurezie tusea pleural ;
bronite ; TBC ; neoplasme ; faringite ; lariongite ; bronita acut n faza neproductiv
iniial ; ast bronic n criz ; adenopatii traheobronice. Tusea ltrtoare
Tusea chintoas se caracterizaez rin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund
iuertor, zgomotos care se succed n reprize sau chinte , tusea convulsiv
Tusea productiv este simptomul dominant n bronite acute, cronice, broniectazii, TBC,
pmumonii, supuraii pulmonare, bronhopneumonii.
Dup accesele violente de tuse poate s apar reflex sincopa vago-vagal (harcot) sau
vrsturi (tuse emetizant).
Sputa
Sputa produs patologic prin hipersecreie bronic. Obligatoriu recoltare pentru analize :
citologie, cultur, BK !
Caracter:
Sputa mucoas este clar i alb: bronite acute, astm bronic sputa perlat gris perle
Sputa mucopurulent: denot suprainfecie bacterian i prezena de celule epiteliale bronice,
neutrofile sau eozinofile, cu aspect galben verzui: apare n inflamaii din infecii ale tractului
respirator. Cantitativ nu depete 20 ml/24 ore. Producerea unei canitati mai mari de 100 ml
sput pe zi sugereaz broniectazie i se numete bronhoree.
Este mai abundent matinal toaleta bronic matinal. Colecat n recipiente transparente se
stratific n mod caracteristic : strat seros (saliv), strat mucos i strat grunjos, purulent.
Franc purulent n supurii pulmonare, broniectazii. Sputa numular sput purulent cu
formaiuni globulre apare n TBC cavitar, supurai pulmonare.
Sputa gelatinoas ciocolatie - n peltea de coacze descris n unele neoplasme bronice.
Sputa ruginie aderent de peretele vasului pn. bacterian n perioada de stare.
Sputa rozat, aerat, filant apare n edemul pulmonar acut.
Sputa hemoptoic sput cu firioare sangvinolnte sau cheaguri : TBC, broniectazie, embolii
pulmonare medii/mici, neoplasme pulmonare. n gangrena pulmonar sputa este fetid,
hemoptoic,cu puroi amestecat cu sfaceluri tisulare. Cauze rare: sindromul Goodpasture,
hemosideroza pulmonar, stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonar secundar, tulburrile
de coagulare a. Sputa hemoptoic poate fi cu striuri de snge pn la hemoptizie franc.
Trebuie tiut c cea mai frecventa cauza de sput hemoptoic este infecia acut respiratorie!
Hemoptizia
Hemoptizia se acracterizeaz prin eliminare prin tuse de snge rou (oxigenat) aerat. Cantitati
avem hemioptizii mici 10-20 ml sau masive, fulminante.
Fig 35. Aspect CT pulmonar Tromboz n artera pulmonar dreapt cu hemoptizie masiv i
insuficien respiratorie

Cauze de hemoptizie:
Apare mai frecvent n broniectazie, neoplasm pulmonar, TBC escavat - forma ulcerocazeoas, sau sechele TBC fibrotorax cu broniectazii.
Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar.
Hemoptiziile masive apar n broniectazii sau TBC.
Fig.36 CT pulmonar
Fig.37 Rx grafie pulm AP

Rx. grafia pulmonar AP i CT n broniectazie cu hemoptizie i antecedente de pneumonie


franc lobar.
Dup cantitate hemoptizia poate fi:
mic 50cc/24h
medie sau 1 pahar 50cc/24h
mare: peste 20cc o dat sau 300cc/24h.
n hemoptizie cauza decesului este asfixia i nu ocul hipovolemic!
n caz de hemoptizie obligatoriu se va efectua de urgen examen Rx/CT pulmonar +/bronhoscopie.
Hemptiziile medii mari, sau la pacieni cu patologie asociat i risc crescut internare ATI/
chirurgie toracic !
Fig. 38 Cancer pulmonar apical drept escavat cu hemoptizie Fig. 39. Fibrobronhoscopie

! Atenie la falsele hemoptizii: epistaxis, gingivoragii, supradozaj anticoagulant, HDS cu


snge proaspt : hemoptizia este arat precedat de gdilitur retrosternal i tuse;
hematemeza este u snge proaspt cu pH acid i senzaie de arsur, precedat de grea, uneori
cu coninut alimentar.
Vomica

Este rezultatul deschiderii spontane n cile aeriene a unei colecii:


abces pulmonar
chist hidatic vomica hidatic cu aspect clar, limpede (nsoit de regul de manifestri alergice
sistemice),
empiem pleural (rar prin fistul bronho-pleural),
supuraii extrapulmomare (abces subfrenic, hepatic a.).
Dispneea
Frecventa respiratorie normal la adult este ntre 15-20/min. Dispneea este un simptom definit
ca o dificultate n respiraie. Este perceput ca nevoia de a crete efortul respirator i este
resimit de pacient ca o senzaie neplcut.
Pacienii descriu dificultate la respiratie, opresiune toracic sau sete de aer.
Se caracteriteaz prin modificarea ritmului i intensitii micrilor repiratorii:
Modificarea frecvenei respiratorii:
-Creterea frecvenei respiraiei:
polipneea sau hiperpneea accelerarea ritmului respirator similar cu ceea ce se ntmpl n
timpul efortului fizic. Poate s apar pe un fond indemn n condiii de efort, emoii, agitaie
psihomotorie, stres, atac de panic a. La subiecii normali hiperventilaia determin scderea
presiunii pariale a CO2 (PaCO2). n BPOC efortul accentueaz creterea PaCO2 cu scderea
PaO2
tahipneea - respiraia superficial. Apare n toate afeciunile care modific hematoza cu
hipoxemie scderea PaO2 (afectare pulmonar difuz, pneumonii masive, atelectazii,
embolii, pleurezii masive, pneumotorax a). Se asociaz cu cianoza central (cianoza cald).
-Scderea frecvenei respiraiei bradipnee:
dispneea bradipneic inspiratorie = bradipneeea cu inspir prelungit i zgomotos apare n
obstrucii bronice, nsoit de tiraj, cornaj, cianoz - asfixie acut;
dispneea bradipneic expiratorie = bradipneea cu expir prelungit i zgomotos: wheezing
(expir uiertor) n criza de astm bronic, BPOC a.
Modificarea raportului timpilor respiratori expir prelungit n emfizemul pulmonar
Modificarea amplitudinii respiratorii: tahipneea (respiraia superficial) i hiperpneea
(creterea frecvenei).
Alte tipuri de dispnee - respiraia neregulat este de cele mai multe ori expresia iritaiei
centrului respirator:
Respiraia Cheyne-Stokes este o respiraie periodic, cu pauze de apnee ce cteva zeci de sec,
apoi de reluarea respiraiei cu amplitudine progresiv crescut, urmat de alt ciclu. Cnd este
contient bolnavul nu sesizeaz dispneea. Este rezultatul scderii sensibiliti centrului
respirator la creterea presiunii PaCO2. Apare n tulburrile circulatorii ale trunchiului
cerebral: ATS, tumori cerebrale, sindrom de hipertensiune intracranian a.
Respiraia Biot amplitudine i frecven neregulat complet, cu pauze apneice neregulate:
meningite, meningoencefalite, stri agonice TU cerebrale.
Respiraia stertoroas: ampl, zgomotoas, cu frecven crescut, cu raluri traheale: oc, stri
comatoase, afectarea trunchiului cerebral a.
Respiraia agonic: perioade lungi de apnee ntrerupte de una-dou respiraii ample - moartea
clinic.
Respiraia Kussmaul ampl i rar, cu inspir amplu - pauz scurt -expir profund - pauz.
Apare caracteristic n acidoza metabolic din acidocetoza diabetic i IRC decompensat n
stadiul uremic.
Dispneea de efort
Stadiile de evaluare ale dispneei propuse de OMS:
gr. l: dispnee aprut la eforturi mari
gr. ll: dispnee aprut la eforturi importante dar obinuite (mers rapid, urcarea mai multor
etaje)

gr. lll: dispneea aprut la eforturi uoare


gr. lV: dispneea de repaus.
Dispneea din insuficiena respiratorie:
Dispneea din insuficiena respiratorie obstructiv apare n afeciuni obstructive ale cilor
aeriene superioare i inferioare: astmul bronic, tumori, stenoze, compresiuni extrinsec a.
sau n afeciuni care evolueaz cu scderea elasticitii esutului pulmonar: emfizem
pulmonar, BPOC, a.
Dispneea din insuficiena respiratorie restrictiv apare n: afeciuni care afecteaz suprafa
mare a parenchimului pulmonar cu afectarea hematozei: pneumonii extinse, bronhopneumonii
a; revrsate pleurale mari, pneumotorax; atelectazii a.
Dispnee mixt: intricarea celor dou mecanisme.
Dispneea de cauz extrapulmonar
Cauze:
Mecanice: ascita masiv, distensia aeric intestinal, ocluzia, relaxarea mecanic a unei
hemicupole diafragmatice, a.
Obstructive: neoplasme ORL, compresiuni traheo-mediastinale, a.
Metabolice: febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile a.
Centrale: afectarea centrilor respiratori
Cardio-vasculare: insuficiena cardiac stg. sau congestiv cronic, pericardita, edemul
pulmonar acut
Psihologice: anxietatea, angoasa, atacurile de panic.
Hematologice: anemiile severe, hemoglobinopatii,
Endocrine : hipertiroidismul a.
Scderea coninutului O2 n aer: altitudine, atmosfere poluate a, atmosfer viciat cu CO.

Dispneea de cauz respiratorie poate fi:


Brusc instalat:
Inhalarea de corpi strini dispnee bradipneic inspiratorie
Pneumotorax spontan
Embolia pulmonar
Instalat progresiv:
Astmul bronsic
Pneumonie masiv
Pleurezii
Neoplasm bronhopulmonar
Bronit cronic
Emfizem pulmonar

Atelectazia
Epanament pleural
Boli fibrozante: fibroze post TBC, boli profesionale, fibroze pulmonare idiopatice,
postinfecioase, post chimioterapie(bleomycina, adriamicina a), post radioterapie a.
Fig. 40 Rx grafie pulmonar AP i ex. CT n fibroz pulmonar primitiv idiopatic

Simptome asociate dispneei din insuficiena respiratorie:


Respiratorii: btaia aripilor nazale, respiraie cu gura deschis, utilizarea muchilor respiratori
accesori.
Cardiace: tahicardie, tahiaritmie, HTA a.
Generale: paloare, cianoz, transpiraii profuze.
Cianoza
Coloraia violacee perioronazal, a patului unghial, a tegumentelro i a limbii n cianoza
central.
Atenie la prezena cianozei, evaluarea statusului mental i a gradului de vigilen, prezena
dispneei de repaus, utilizarea musculaturii accesorii n timpul respiraiei semne de insuf.
respiratorie sever!
Cianoza central se refer la culoarea buzelor i a limbii, i indic o presiune parial a
oxignului sub 6kPa asociat cu cianoza patului unghial, a tegumentelor, extremitilor.
n cianoza periferic culoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei
insuficiene circulatorii periferice cu desaturarea hemoglobinei n periferie prin
staz(insuficien venoas cronic) sau vasoconstricie sever(oc septic sau alte cauze de oc)
cu sau fr hpoxemie.
Fig.41 Cianoz central(prin hipoxie) cu cian. perif.(vasoconstr. periferic prin oc septic) = cianoza
mixt

Fig. 42 Cianoza-diagnostic diferenial

Anxietatea, frica, senzaia de moarte iminent, nsoesc i amplific dispneea n insuficiena


respiratorie acut. Dispneea este, deseori, foarte angoasant pentru aparintori si, uneori,
chiar pentru medic, deoarece frica de a muri sufocat are un impact emoional important. Din
acest motiv, dispneea este o suferin atat pt bolnav, catsi pentru fam. sa, precum si pentru
personalul med. care l ngrijete.
Inspecia n afeciunile aparatului respirator
Inspecia general
Poziia:
- isuficiena repiratorie clinic manifest: bolnavul este n ezut, cu minile fixate pe pat i
folosirea musculaturii accesorii (BPOC; cord pulmonar decompensat), n ortopnee cu
picioarele atrnate, sau la geam cu sete de aer n criza de astm bronic
- decubit pe partea afectat pentru ameliorarea dispneei n pleureziile mari pentru ameliorarea
dispneei
- decubit pe partea bolnav n pleurite pentru ameliorarea durerii
- poziii speciale n broniectazii pentru a evita bronhoreea i tusea chinuitoare
Starea de nutriie:
- TBC, neoplazii, supuraii, bronhoree prelungit mer cu caexie.
Inspecia tegumentelor i mucoaselor:
- Faciesul vultuos roeaa pomeilor, deseori unilateral de partea afectat - semnul lui
Jacqoud, cu herpes nazolabial caracteristic n pneumonia franc lobar
- Facies palid cenuiu n TBC cazeos
- Facies cenuiu n supuraii pulmonare
- Cianoza feei coloraia violacee a buzelor. Nasului, urechilor apar n tulburri de
hematoz: pneumonii severe, bronhopneumonii, granulie TBC a.
- Inegalitatea pupilar cu enoftalmie, mioz i plexalgie sugereaz neoplasmul apical
sindromul Pancoast Tobias
- Hipocratismul digital denot hipoxia tisular cronic: supuraii plumonare, broniectazie,
TBC, sau maladii congenitale cianogene.
Inspecia toracelui
Conformaia:
Deformri toracice simetrice:
- Toracele emfizematos: globulos sau n butoi
Torace rahitic cu stern infundibuliform, mtnii costale a.
Torace astenic longilin
Torace conoid cu creterea diametrului bazal prin ditensie abdominal (ascita masiv a).
Deformaii toracice unilaterale:
De cauz vertebral: cifoscolioza
De cauz toracic:
Distensia unui hemitorace n pleurezii mari, empem pleural a
Retracia unui hemitorace: pahipleurite, atelectazii a. (fig.44, 45)
Fig. 43. Pahipleurit cu retracie pulm. stg.; Fig.44 Toracoplastie stg. cu restricie marcat

Fig. 45. Sindrom


Pickwick obezitate abdominal cu sindrom restrictiv i cord pulmonar. Risc crecut de sleep apneea
i moarte subit.

Modificrile dinamicii toracice respiratorii


Perturbarea frecvenei respiratorii (vezi dispneea) prin observarea frecvenei respiratorii, ritm,
tipul dispneei (bradipneic, tahipneic, respiraie neregulat, dispnee inspiratorie sau
expiratorie).
Modificarea amplitudinii micrilor respiratorii bilateral sau unilateral
Creterea egal bilateral a amplitudinii micrilor respiratorii apare n infecii acute
respiratorii
Scderea egal bilateral a amplitudinii micrilor respiratorii apare n emfizem pulmonar
Scderea inegal a amplitudinii micrilor respiratorii apare n pneumonii masive, atelectazii,
pleurezii, pneumotorax sau n pleurite, nevralgii i alte afeciuni parietale prin mecanism
antalgic.
Absena micrilor respiratorii pe un hemitorace: atelectazii totale, pleurezii masive,
pneumotorax cu colabarea plmnului n hil.
Modificarea spaiilor intercostale n timpul respiraiei:
Bombarea n expir apare n emfizemul pulmonar
Retracia n inspir poate fi bilateral: stenoza cilor aeriene superioare: laringe, trahee;
retracia parial a unor spaii intercostale: procese adereniale: pahipleurite a.
Tirajul intercostal: depresionarea esuturilor toracice n inspir pronunat i de durat apare
prin obstacol n ptrunderea aerului n alveole, datorit presiunii atmosferice superioare
presiunii toracice. Tirajul este mai evident la nivelul spaiilor intercostale inferioare, reg.
suprasternal, supraclavicular. Tirajul egal i simetric denot obstrucii ale cilor aeriene
superioare. Tirajul unilateral apare n obstrucia broniei din teritoriul respectiv.
Modificarea tipului respirator normal: la brbai de tip costal inferior i la femei de tip costal
superior, cu inversare sau respiraie de tip abdominal apare n afeciuni parietale, procese intra
abdominale (ascit, tumori), procese inflamatorii (abces subfrenic, pleurezii diafragmatice a).
Palparea
Durerea toracic: superficial (nevralgii) accentuate de micare; profund pleural: se
intensific cu excursii respiratorii, tuse i diminu dac exercitm o presiune asupra toracelui
sau n decubit omolateral, pe partea afectat prin diminuarea excursiilor toracice (vezi durerea
toracic).
Frectura pleural: este asemntoare senzaiei pe care o percepem cnd frecm dou buci
de mtase sau ndoirea unei buci de piele nou. Apar n pleurite, dispar dup apariie
lichidului pleural i poate s reapar n faza de rezorbie a pleureziei.
Crepitaiile de zpad: ptrunderea aerului n esutul subcutanat prin puncie pleural,
pleuroscopii, gangrena gazoas a.
Fluctuena: apare n colecii supuraii parietale
Senzaia de pulsaie toracic este sugestiv pentru anevrism.
Freamtul pectoral
Transmiterea vibraiilor vocale cu frecven joas, n cursul fonaiei prin pronunarea unor
cuvinte cu consoane vibrante 33 n condiii de permeabilitate a cilor aeriene. Nu se percepe
cu aceeai intensitate pe toat suprafaa toracic: mai intens pe poriunea superioar a regiunii

anterioare a toracelui, interscapulo-vertebral, regiunile inferioare posterioare i feele laterale


pulmonare.
Explorarea se face comparativ simetric i progresiv, sistematic!
Modificri patologice ale freamtului pectoral
Accentuarea freamtului pectoral:
n procese de condensare care intereseaz un lob sau cel puin dou segmente pulmonare (cu
creterea densitii parenchimului pulmonar) ceea ce ofer o mai bun transmitere a vibraiilor
vocale: pneumonii, TBC, infarct pulmonar, tumori a. n pneumoniile masive cnd exudatul
alveolar invadeaz i obstrueaz broniile freamtul pectoral este abolit.
n zone cu caviti pulmonare mari: caverne, broniectazii, abcese pulmonare drenate, care
comunic cu broniile mari.
n zone de hiperfuncie compensatorie, de ex. pe hemitoracele opus unei atelectazii sau
pneumotorax total, dup lobectomii a.
Diminuarea freamtului pectoral
Alterarea mecanismului fonaiei
Reducerea permeabilitii bronice: secreii, stenoze, tumori, corpi strini a.
Interpunerea unui:
mediu care diminu propagarea vibraiilor vocale: pleurezie, empiem, hemotorax;
strat de aer n cantitate mic: pneumotorax;
pleur ngroat: pahipleurit, simfize pleurale.
Abolirea freamtului pectoral apare n patru circumstane:
obstrucia complet a broniilor prin TU sau corp strin;
pleurezii masive;
pneumonii masive
pneumotorax cu colabarea complet a plmnului n hil (fig.46).

Fig. 46 Reprezentare schematic a pneumotoraxului


Aer

Pulmon

Percuia
La percuia plmnilor se percepe o sonoritate pulmonar prin rezonana parenchimului
pulmonar n cutia toracic.
Delimitarea anterioar: spaiul II, III la dreapta pn la spaiul VI unde este limita superioar a
ficatului (se continu cu matitatea hepatic) i la stnga pn la spaiul III (matitatea cardiac
care se ntinde ntre spaiile III-V i trece la 4-5cm de marginea stg. a sternului). La nivelul
coastei VI-VII sonoritatea pulmonar se continu cu spaiul lui Traube bula de aer a
stomacului sau fundusul gastric, zon cu sonoritate timpanic
Delimitare lateral: sonoritatea pulmonar este mai redus dect anterior; se continu la
dreapta n jos cu matitatea hepatic de la nivelul spaiului VII iar la stnga n jos cu
timpanismul spaiului Traube i apoi cu matitatea splinei (pe axul lung al coastei X).
Delimitare posterioar: la stnga se ntinde pn la coasta XI i XII.
Delimitarea superioar: bandeletele lui Kroenig, corespondente ale apexului pulmonar,
neinfluenate de fazele respiraiei.
Limitele inferioare

n stnga: de la linia parasternal stg. n dreptul coasei a VI, coboar pe linia axilar
anterioar la coasta VII, pe linia axilar madie la coasta VII, pe linia axilar posterioar la
coasta IX, pe linia scapular la coasta X, la nivelul coloanei vertebrale la vartebra T11.
n dreapta: faa anterioar coasta VI merge orizontal (limita sup. a ficatului), pe linia axilar
medie coasta a VII, linia axilar posterioar coasta VII, i la nivelul coloanei n dreptul
vertebrei T10.
Delimitarea ariilor pulmonare ncepe n dreapta unde raporturile cu ficatul fac mai uoar
aceast manevr.
Modificrile patologice ale sonoritii pulmonare
Diminuarea pn la abolirea sonoritii pulmonare
submatitate (sindroame de condensare)
matitate (sindroame de condensare)
matitate lemnoas (colecii pleurale)
Modificarea sonoritii pulmonare apare n:
- modificri patologice al peretelui toracic: adipozitate, edem, tumori, celulit a.
- modificri ale cavitii pleurale:
colecii lichidiene n pleur sub 400ml submatitate; peste 400ml matitate lemnoas
ngrori pleurale
tumori pleurale: mezotelioame
- cnd plmnul nu conine aer:
sindroame de condensare masiv: pneumonie matitate pulmonar cu excepia formelor
centrale; bronhopneumonii (pneumonii lobulare) - submatitate cu uor timbru timpanic.
edem pulmonar acut infarct pulmonar: matitate, submatitate n funcie de extensia i localizarea procesului.
atelectazie pulmonar plmnul este fr aer prin obstrucie bronic, compresiuni
mediastinale, inial hipersonoritate pulmonar i dup rezorbia complet a aerului alveolar
matitate pulomonar.
Chist hidatic
Tumori pleuro-pulmonare i mediastinale: matitate cu contur neregulat.
TBC apical submatitate n bandeletele Kroenig.
n abcese pulmonare, caverne pulmonare, chist hidatic pulmonar, broniectazii sacciforme
mari iniial matitate care se modific n hipersonoritate sau timpanism dup drenarea
secreiilor i nlocuirea coninutului cu aer.
Caracteristic pentru matitatea de origine pulmonar este coexistena ei cu creterea
intensitii freamtului pectoral!
Creterea sonoritii pulmonare
Hipersonoritatea pulmonar apare prin scderea presiunii aerului din parenchimul pulmonar:
Emfizem pulmonar cu scderea elasticitii pulmonare i hiperinflaie
Edem pulmonar
Deasupra teritoriului tributar unei bronii obstruate: hipersonoritate cu caracter timpanic
datorit scderii mai marcate a presiunii aerului, urmat dup rezorbie de matitate.
Deasupra pneumotoraxului
n afeciuni abdominale care determin ascensionarea bazelor pulmonare.
Auscultaia
Sunetele pulmonare normale
Cnd ascultm respiraia normal inspirul reprezint aproximativ 1/3 al ciclului respirator i
expiraia 2/3. Este mai uor s auzim zgomotele pulmonare n inspir n timp ce zgomotele din
expir se aud mai greu. Intensitatea zgomotelor respiratorii depinde de localizarea auscultaiei
i de conformaie precum i de masa corporal: sunt mai tari atunci cnd cile respiratorii
mari sunt mai apropiate de ureche printr-un perete toracic subire, mai ales la pacienii slabi,
dect la obezi. Sunt mai intense la copii dect la aduli.

Se recomand bolnavului s respire amplu cu gura deschis.


Suflul laringo-traheal
Se aude normal de ambele pri ale sternului n primul i al doilea spaiu intercostal, ntre
scapule i la vrfurile pulmonare, fiind produs de trecerea aerului la nivel glotic. n aceste
zone zgomotele expiratorii se aud mai clar. Frecvena zgomotelor este mai nalt i mai
intens. Zgomotele bronchoveziculare se aud pe toat suprafaa pulmonar la persoanele slabe
i la copii.
Zgomotele respiratorii bronhoveziculare = murmurul vezicular
Este un zgomot de intensitate mic, tonalitate profund, dulce, mai lung n inspir i mai scurt
n expir produs prin intrarea i ieirea aerului din alveolele pulmonare. Partea final a
expirului nu se aude n mod fiziologic. Pate fi n mod fiziologic mai aspru la copii.
Sunetele pulmonare anormale
Modificri ale suflului laringo-traheal
Transmiterea n alte zone de condensare pulmonar cu bronie liber (pneumonii) se numete
= suflul tubar. Sunt mai intense dect zgomotele respiratorii normale.
Respiraia suflant variant intermediar de suflu tubar atenuat.
Suflul pleuretic variant a suflului tubar transmis n zone de condensare pulmonar cu
bronie liber i lichid pleural n cantitate medie, mare.
n zone de condensare pericavitar suflul tubar devine suflu cavernos sau cavitar(cnd
suflm n minile fcute cu).
Suflul amforic sau cavernos suflu tubar cu caracter metalic audibil n inspir i expir
caracteristic n pneumotorax care comunic cu arborele bronic(cavitatea pleural
funcioneaz ca o cutie de rezonan). Poate s apar n zone cu caviti pulmonare mai mari
de 6 cm (caverne TBC).
Modificri ale murmurului vezicular
Diminu n reducerea ventilaie pulmonare(respiraii superficiale) sau apariia unor obstacole
ntre parenchimul pulmonar i peretele toracic(emfizem pulmonar, atelectazie, obezitate)
Este abolit (absent) n pleurezii, pneumotorax.
Este mai aspru n bronite cronice, fibroze pulmonare murmur vezicular nnsprit.
n BPOC se modific raportul insir expir cu alungirea expirului expir prelungit.
Expir prelungit i uiertor wheezing caracteristic crizei de astm bronic. Mai apare n
bronitele acute i cronice cu bronhospasm, emfizemul pulmonar obstructiv.
Modificarea transmiterii vocii
n mod normal vocea nu se transmite clar la peretele toracic.
Bronhofonia este intensificarea transmiterii vocii astfel c la auscultaie silabele i cuvintele
pot fi clar identificate. Este caracteristic pneumoniilor i este echivalentul unui suflu tubar.
Pectorilocvia afon transmiterea intensificat a vocii optite. Apare n pneumonii mai mici.
Egofonia transmitere intensificat dar deformat a vocii. Apare n revrsatele lichidiene
mari.
Vocea i tusea amforic transmiterea vocii amplificate cu caracter metalic, muzical. Semn
constant de pneumotorax.
Zgomote supraadugate
Ralurile sunt zgomote patologice date de circulaia aerului n cile aeriene: fenomene
turbionare sau prin conflict ntre coloane de aer i secreii.
Raluri uscate
Raluri ronflante (ronfler a sfori) zgomote de tonalitate joas, care apar n inspir i
expir, cu origine n broniile mari fie prin mobilizarea unor secreii aderente (cnd dispar dup
tuse), fie prin ngustarea neregulat a peretelui broniilor mari (neinfluenate de tuse).

Ralurile sibilante raluri muzicale uscate, cu originea n broniile mici, prezente n inspir i
expir, uneori numai n expir (BPOC). Apar prin ngustarea broniilor mici n: astm bronic,
bronite acute sau conice. Dac ngustarea este prin secreii dispar dup tuse.
Raluri umede
Bronice
Raluri subcrepitante se aud n inspir i expir i se modific dup tuse: se pot amplifica sau
pot s dispar. Se ntlnesc n bronite acute, cronice, BPOC, astmul bronic, staza
pulmonar din insuficiena ventricular stg.
Dup calibrul broniilor pot fi:
Groase raluri buloase
Mijlocii
Fine
Cracmetul umed - este o variant a ralului subcrepitant care apare dup tuse, la sfritul
inspirului. Apare caracteristic n sindromul cavitar (TBC, abces polmonar).
Cracmetul uscat tot n sindromul cavitar. Apare dup tuse, la sfritul inspirului, inconstant
(timbrul se poate reproduce gtnd cu unghia policelui marginea unui incisiv). Apare n
regiunea apical n TBC cavitar.
Ralurile alveolare
Raluri crepitante de invazie sau uscate: raluri fine care apar la sfritul unui inspir
profund. Apar la debutul unei pneumonii; pot distribuite n jurul suflului tubar. Mecanismul
este decolarea secreiilor alveolare aderente. Se nmulesc dup tuse i seamn cu frecarea
unei mee de pr ntre degete. Mai apar prin deplisarea alveolelor atelectatice (colabate) din
zonele bazale (compresiune dat de lichidul de ascit, sau dup clinostatism prelungit), sunt
fine, rare i dispar la primele respiraii mai ample (adnci).
- de ntoarcere - dup fluidificarea exudatului alveolar i apariie sputei ralurile devin mai
gros, umed, i ocup tot inspirul. Mai apar n faza de constituire a abcesului pulmonar i n
bronhopneumonii.
Ralurile pleurale
Frectura pleural zgomote supraadugate uscate, superficiale, prezente n ambii timpi ai
respiraiei, uneori cu component palpatorie. Pot fi fine (confundabile cu ralul crepitant) sau
groase. Seamn cu mersul pe zpad. Apar n afeciuni inflamatorii pleurale sau la limita
superioar a coleciilor pleurale, pahipleurite a.
STATUSUL RESPIRATOR!

Frecvena i tipul respiraiei


Folosirea musculaturii accesorii
Buzele i patul unghial
Permeabilitatea nazala, micarea aripilor nazale
Configuraia toracelui, simetria
Expansiunea toracica
Vibraiile vocale
Freamtul pectoral
Tonalitatea percuiei
Murmurul vezicular
Zgomote supraadugate
Aspecte particulare n afeciunile pulmonare
Sindromul bronic
Bronsita acut este o boal inflamatorie a cilor respiratorii care se caracterizeaz prin tuse.
Debutul este acut, cu evoluie autolimitat, fr modificari radiologice.
Examenul clinic este normal sau depisteaz raluri uscate, uneori subcrepitante. Peste 1-3 zile
survine o expectoratie seromucoas. Rezoluia complet a unei bronite acute necomplicate se
produce n 5-6 zile, uneori pn la 10 zile.

Forme particulare la adult:


bronita obstructiv acut - evolueaz cu sindrom obstructiv difuz de ci i se
caracterizeaz prin dispnee, expir prelungit, raluri sibilante difuze, semne de hiperinflatie,
tahipnee, febr;
broniolita acut - boala acut a cilor aeriene mici, de obicei de origine virala (virusul
sincitial, virusul paragripal) sau poate fi produsa de chlamidya i se caracterizeaz prin tuse
uscat, iritativ, febra mare i dispnee, nsoit de cianoz.
Bronsita cronic este o afeciune cronic inflamatoare a bronhiilor mari si mici, caracterizate
de tuse productiv prin secreie exagerat de mucus, sput mucoas sau mucopurulent cel
puin 3 luni pe an, timp de cel puin 2 ani consecutiv:
Forme clinice:
- bronita cronic simpl se caracterizeaz prin sput mucoas, tusea apare dup prima igar
din zi, expectoraie redus. Prelungirea expirului fortat (PEF) cu volume pulmonare normale
- bronita cronic mucopurulent se manifesta cu expectoratie cu sputa purulenta abundent
cantitativ (200-50 ml/24 ore) care se stratific n trei straturi (seros, mucos, grunjos). Tusea este
mai accentuat matinal (toaleta bronic), persistent sau recurent n absenta unui proces
supurativ localizat (abces, bronsiectazie);
- bronita cronic obstructiv presupune asocierea unui grad de obstrutie, evaluat prin
metode specifice (probe ventilatorii);
- bronita cronica astmatiform se manifesta prin bronit cronic i obstrucie intermitent cu
accese de dispnee paroxistic expiratorie i wheezing care apar n timpul infeciilor
respiratorii acute, cu durat mai mic dect n astmul bronic.
Simptomele apar iniial doar n anotimpul rece, ulterior toata ziua, cu creterea cantitii de
sput, periodic apare "wheezing".
Examenul fizic: n forma uoara poate fi normal, n celelalte forme - murmur vezicular
accentuat (n stadiu precoce) sau diminuat (n stadiu mai avansat), raluri sibilante i ronflante
asociate perioadelor de bronhospasm, de asemenea raluri subcrepitante, care dup tuse se
modifica de intensitate si localizare.
Bronitele cronice n evoluie se asociaz cu emfizemul pulmonar i constituie
bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) care n final duce la instalarea cordului
pulmonar cronic i a insuficienei respiratorii cronice.
Sindroame de hiperinflaie
Astmul bronsic
Astmul bronsic reprezint un sindrom inflamator cronic al cailor aeriene, care apare la
indivizi cu susceptibilitate genetic, care se manifesta prin crize paroxistice de dispnee
bradipneic expiratorie mai mult sau mai puin severe, nsoite de wheezing, care cedeaz
spontan sau medicamentos.
Criza de astm bronic alergic tipic:
apare de obicei n a doua jumtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i anxietate marcat;
alteori este anunat de prodroame (strnut, rinoree, lcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee).
Dispneea este bradipneic expiratorie, cu expir prelungit, respiraie uiertoare (wheezig).
Criza se termin n cteva minute sau ore, spontan sau sub influena tratamentului.
Examenul fizic
Bolnavul rmne imobilizat la pat sau alearg la fereastr, datorit lipsei de aer. De obicei st
n poziie eznd, cu capul pe spate i sprijinit n mini sau la fereastra deschis.
n funcie de severitatea crizei, se pot ntlni:
dispnee bradipneic inspiratorie
wheezing
anxietate cu sete de aer
torace hiperinflat cu orizontalizarea coastelor- fixat n inspir
hipersonoritate la percuie

murmur vezicular diminuat i expir prelungit


raluri sibilante, disemintate pe ambele arii pulmonre
+/- cianoz
ochi injectai, nrile dilatate, jugulare turgescente cu folosirea muschilor respiratori accesori.
La sfritul crizei, apare tusea uscat, chinuitoare (deoarece expulzarea secreiilor se face cu
dificultate), cu sput vscoas, albicioas (perlat), microscopic este bogat n eozinofile
(uneori exist eozinofilie i n snge), prezint microcristale Charcot-Leyden i spirale
Curschman specifice pentru astmul bronic alergic.
Astmul acut sever sau status astmaticus: criza de astm bronic care se prelungete 2448 ore sau se agraveaz progresiv; nu rspunde la o terapie obinuit cu adrenergice i
teofilin i produce insuficien respiratorie acut major. Semne pulmonare: activarea
muchilor respiratori accesori, tiraj intercostal i substernal, respiraie abdominal paradoxal,
apariia cianozei, tahipnee apoi bradipnee, torace hiperinflat, hipersonor, murmur vezicular
diminuat sau disprut (urgen), PEF sub 40%. Semne hemodinamice: hipotensiune, chiar
colaps, puls paradoxal, iniial tahicardie apoi bradicardie, semne de edem pulmonar acut. Alte
semne: agitaie, anxietate, com, deshidratare (din cauza hiperventilaiei).
Emfizemul pulmonar
Este deseori asimptomatic, debutul funcional este marcat de apariia dispneei de
regul de efort, cu caracter progresiv (vezi clasificarea OMS). Toracele sete globulos,
emfizematos, creterea diametrului anteroposterior, ampliaii respiratorii diminuate, vibraii
vocale diminuate, hipersonoritate pulmonar difuz, cu coborrea bazelor pulmonare,
matitatea cardiac nedecelabil, MV diminuat, expir prelungit.
BPOC
Stadiul final al bronitei cronice obstructive, emfizemului pulmonar i a astmului
bronic. Simptomul principal este tusea cronic i expectoraia prin hipersecreia de mucus i
disfuncia ciliar. Acest simptom poate fi prezent cu muli ani nainte de instalarea altor
simptome sau mecanisme fiziopatologice. Tusea productiv este ulterior nsoit de dispnee
cu wheezing, expir prelungit.
Simptomele sunt agravate de frig, vreme umed i ceoas i de poluarea atmosferic. Pe
msur ce boala progreseaz dispneea devine mai sever i apare chiar la eforturi mici.
Forme clinice
A. pink puffers - predominant emfizematoi - sunt totdeauna dispneici, de regul obezi,
pletorici, dar nu obligatoriu i cianotici. Saturaia cu oxigen a sngelui i valoarea PaCO2 este
aproape normal i nu au cord pulmonar cronic. Acetia pacienii au un grad de bronit.
Decompensarea cardiac dreapt apare rar la aceti pacieni la care domin leziunile
pulmonare de emfizem.
B. blue bloaters predominant bronitici - pacient caectic, intens cianotic, pletoric cu
policitemie secundar hipoxiei tisulare, cu edeme declive prin decompensarea cardiac
dreapt (cordul pulmonar este o complicaie frecvent n evoluia acestor pacieni la care
domin elementele histologice i clinice de bronita cronic). Pacienii au hipoxemie arterial
marcat cu scderea PaO2 i valori mari ale PaCO2 cu vasodilataie periferic, puls plin,
alterarea strii de contien pn la confuzie i chiar com, cu edem papilar, n formele
severe prin creterea presiunii intracerebrale.
Evoluia este progresiv, mai sever n tipul B. Hipertensiunea pulmonar se dezvolta trziu
n cursul evoluiei BPCO (Stadiul III de BPCO sever) i reprezint complicaia major cardiac
a BPCO. Instalare cordului pulmonar cronic i consecutiv cordul pulmonar cronic (definit prin
hipertrofia ventricular dreapt, iniial compensat i apoi decompensat) are un prognostic rezervat.
Sindoamele de condensare
Sindromul fizic de condensare pulmonar:
vibratii vocale accentuate,
submatitate

suflu tubar
raluri crepitante dispuse n coroan n jurul suflului tubar.
Pneumoniile
Pneumonia este o inflamaie acuta a parenchimului pulmonar de origine infecioas, care se
caracterizeaz prin alveolita exudativ i posibil infiltrat inflamator interstiial, manifestat
clinic si radiologic prin condensare pulmonara i sindrom infecios toxic. Manifestrile clinice
variaz n funcie de agentul etiologic, vrsta, afeciuni preexistente.
Pneumonii bacteriene
Simptome generale (sindromul infecios) debut acut cu frison solemn, febra 39-40OC, junghi
toracic, astenie, anorexie, cefalee, artralgii, mialgii, transpiraii, vrsturi, uneori stare
confuzional. Roeaa pometului de partea afectata cu herpes nasolabial apare n pneumonia
pneumococica sau pneumonia franc lobar.
Pneumonia franc lobar
Simptome respiratorii:
- Tusea iniial neproductiva apoi sputa este ruginie caracteristic (pacientul i scuip
diagnosticul); sputa galben-verzuie n pneumonia cu stafilococi, fetid mucoporulent n cea
provocata de anaerobi.
- Junghiul toracic se accentueaz cu respiraia sau tusea, sediul durerii variaz n raport cu
localizarea pneumoniei (durere n umr n pneumonie apicala, durere abdominala n
pneumonia lobului inferior).
- Dispneea se coreleaz cu extinderea condensrii pneumonice.
Examenul obiectiv
n pneumoniile lobare este caracteristic sindromul fizic de condensare pulmonar:
vibratii vocale accentuate,
submatitate (sau matitate), suflu tubar (sau respiratie suflanta),
raluri crepitante dispuse n coroan n jurul suflului tubar.
Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, n raport cu ntinderea procesului pneumonic
i stadiul evolutiv. n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde
segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dac
examenul nu este riguros.
Dac bolnavul este examinat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia
suflant se atenueaz iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul
ralurilor crepitante clasice.
De asemenea, dac afectarea pleural este semnificativ, pot apare frecturi pleurale sau
semne de revrsat pleural.
Evoluie
Febra evolueaz n platou 7-11 zile cu defervescen brusc nsoit de transpiraii profuze i
poliurie (in crizis). n formele benigne survine dup 3-4 zile. Formele hipertoxice sau extinse,
bilaterale evolueaz cu oc septic i insuficien respiratorie cu letalitate mare. Reapariia
febrei sugereaz o complicaie: pleurezie para (concomitent) sau meta pneumonic (la
distan - de regul empiem pleural), abcese, nefrit a.
Pneumoniile bacteriene cu tablou clinic particular:
Klebsiella apare la tarat, alcoolici, cu sput ciocolatie i sindrom toxic important cu evoluie
rapid spre abcedare
Stafilococ: rar, la copii, tarai, btrni, domin aspectul toxic
prin aspiraie apar la pacienii cu boli periodontale, alterri ale strii de contiina, de
deglutiie. Debutul este progresiv cu febra, expectoraii cu miros fetid. Evoluia este severa cu
formarea abceselor pulmonare.
nosocomiale survenite n mediul de spital pot fi cu semne clasice de condensare pulmonara,
sau bronhopneumonie cu necroza si formarea abceselor.

Pneumocystis carini: caracteristic pacienilor cu SIDA, imunosupresia iatrogen dup


transplant a.
Bronhopneumonii
Sunt boli grave, cu un sindrom funcional caracteristic: polipnee extrem (peste 35 resp/min),
cianoz de tip central, febr neregulat, tuse cu expectoraie mucopurulent.
n bronhopneumonii (pneumoniile lobulare) focarele mici unice se apreciaz numai
radiologic. n focare mai mari se pot identifica zone de submatitate, respiraie nnsprit,
raluri subcrepitante variabile si raluri uscate.
Tabloul clinic este dominat de insuficiena respiratorie cu sindrom toxic. Datele obiective sunt
n conformitate cu localizarea si extinderea inflamaiei. Sindromul de condensare este discret,
focare de raluri crepitante diseminate.
Pneumoniile interstiiale sau virale
Sunt produse de virusuri gripale, mai ales virusul Haemophilus influenzae A sau
adenovirusuri. Starea general este moderat alterat. Pacientul acuz dureri toracice difuze,
febr, sindrom de impregnare viral (cefalee, mialgii, curbatur, inapeten, frisoane sau
frisonete), febr moderat, tuse iritativ sau cu striuri sangvinolente. La examenul obiectiv
semnele respiatorii sunt srace, posibil un murmur vezicular nnsprit discordant cu aspectul
radiologic destul de amplu (afectare pulmonar bilateral, imagini reticulare hiliobazale a).
Evoluia este autolimitat.
Atelectazia
Defect de ventilaie n teritoriu pulmonar cu perfuzie pstrat, cel mai frecvent prin obstrucie
bronic intrinsec sau extrinsec. Rezorbia aerului duce n timp la un sindrom de condensare
cu retracie prin reducere volumului teritoriului afectat: reducerea local a ampliaiilor
respiratorii, retracia peretelui toracic i a spaiilor intercostale, matitate la percuie, murmur
vezicular abolit fr sufluri sau raluri (obstrucie bronic) . Sindromul se confirm
radiologic.
Neoplasmul pulmonar cel mai frecvent un neoplasm bronic cu invazie secundar a
parenchimului pulmonar i a ggl. Simptomatologia iniial este nespecific. De regul apare la
brbai de peste 40 de ani, fumtori, tuitori cronici. Pe msura invaziei tumorale se constitui
sindromul de condensare pulmonar n regiunile de proiecie a hilului.
Chistul hidatic pulmonar (Taenia echinococus contaminare prin contact cu cinii) este frecvent
asimptomatic complet. Ruperea chistului n bronii determin vomica cu fenomene alergice
sistemice
Sindromul cavitar
Sindromul fizic cavitar este caracterizat prin:
hipersonoritate sau submatitate
suflu cavitar
cracmente
Apare n:
Abcesul pulmonar drenat
TBC fibrocazeoas
Chist hidatic drenat
Broniectazii mari drenate
Sindromul lichidian pleural
Definiie
O acumulare de lichid intrapleural cu caracter de transsudat sau exsudat - liber sau nchistat.
Etiologie:
Pleurezia serofibrinoas inflamatorie cea mai frecvent
Empiem pleural puroi n pleur, de regul metapneumonic
Pleurezia chilos lactescent - cu acumulare de limf
Pleurezia nchistat: interlobar, mediastinal, diafragmatic.

Hidrotorax transudat n anasarc


Hemotorax snge - postrtaumatic, spontan
Hidropneumotorax lichid+aer:
Semne si simptome
- durere toracica (junghi toracic) la micrile respiratorii cu accentuare n inspir profund, tuse,
strnut.
- dispnee mixta, dependent de cantitatea de lichid din cavitatea pleural.
- tuse iritativ, seaca dependent de poziia pacientului.
- simptome generale: febra, astenie, transpiraii, inapeten (n funcie de etiologia procesului).
Sindromul fizic din revrsatul lichidian pleural :
vibraii vocale diminuate
matitate lemnoas
murmur vezicular abolit
suflu pleuretic
frectur pleural la zona de delimitare a lichidului
Alte semne obiective la examenul clinic:
Bombarea plmnului n coleciile mari,
Ampliaii respiratorii diminuate,
Limita superioar a matitii are o dispoziie ascendent spre axil: curba lui Damoiseau n
pleureziil eserofibrinoase; limita orizontal n colecii hidroaerice: hidropneumotorax,
hemopneumotorax; matitate deplasabil cu poziia n pleureziile transudative din insuficiena
cardiac congestiv.
Prezena coleciei pleurale se confirm Rx/ECHO/CT i necesit puncie exploratorie
diagnostic sau evacuare terapeutic prin toracocentez.
Examenul lichidului pleural:
Macroscopic:
lichid incolor n hidrotorax
serocitrin sau serofibrinos n pleurezii exudative, inflamator
hemoragic: neoplasme plumonare, mezotelioame pleurale
lichid chilos, lactescent n obstrucia canalului toracic prin metastaze ganglionare, sau colecii
pleurale vechi nchistate.
Laborator
Rivalta (calitativ + la peste 2,5g%) i dozarea acntitativ a proteinelor
LDH pleural/LDH seric o,6 n exudate
Glucoza: sub 0,8g% n pleurezia TBC
Amilaza sau lipaza pancreatic
Examen citologic:
PMN pleurezie bacterian
Limfocite pleurezie TBC
Celule neoplazice
Eozinofile a
Examen bacteriologic: culturi pe medii convenionale n pleureziile bacteriene.
Pneumotoraxul
Instalare brutal, cu junghi toracic, dispnee, anxietate, ampliaii respiratorii diminuate
unilateral, hipersonoritate cu caracter timpanic.
Sindromul fizic din pneumotorax:
vibraii vocale abolite
timpanism
murmur vezicular abolit
suflu amforic
Sindromul mediastinal

Apare n procese mediastinale nlocuitoare de spaiu, primitive sau secundare.


Compresiunea vascular venoas: sistemul cav superior: edem n pelerin (fa, brae, torace
superior), cianoza jumtii superioare a corpului i membrelor superioare, circulaie venoas
colateral pa brae,
Compresiune pe cile respiratorii superioare: tuse iritativ, dispnee bradipneic inspiratorie cu
tiraj, cornaj
Compresiuni nervoase: paralizie de recurent, de regul unilateral- voce bitonal; afonia este
rar i apare n : paralizia bilatetral de recurent; paralizia simpaticului cervical: prin
compresiunea ganglionului stelat: sindromul Claude.Bernard.Horner
Compresiunea esofagului: disfagie

APARATUL CARDIOVASCULAR SI SISTEMUL VASCULAR PERIFERIC


Fig. 47. Cutia toracic
Jonciunea
stern-manubriu

Clavicule
Manubriu
sternal
Spaiul II intercostal
Stern

Coasta 2

Cordul este format de le interior la exterior din:


Endocard

Miocard
Pericard fopia de nvelis (un spaiu vitual)
Camerele inimii: 2 artii, 2 ventricoli (AS; VS - marea circulaie; AD; VD - mica circulaie).
Ariile de auscultaie a valvelor (fig.48)
Valve atrioventriculare:
Tricuspida
Mitrala
Valvele semilunare:
Pulmonare
Aortice

Fig. 48.

VCS=vena av superioar; AD=atriul drept; VT=valva tricuspidian;VS= ventriculul stng;

Ciclul cardiac
Sistola sincron cu pulsul periferic Z1 - Z2
Diastola Z2 Z1
PRINCIPALELE SIMPTOME FUNCIONALE CARDIOVASCULARE
Durerea precordial
Durerea precordial de cauz coronarian este retrosternal, imprecis delimitat, costrictiv!

Boala cea mai frecvent a arterelor este arteroscleroza cu manifestarea sa clinic cea mai
frecvent boala coronarian la nivelul coronarelor (miocardul este vascularizat prin cele
dou artere coronare, emergente din aort i se situeaza alturi de rinichi i de creier printre
organele cele mai irigate din organism) i ateromatoza vaselor mari (arteriopatia, stenoza
carotidian, stenoza arterelor renale, hipertensiunea sistolic, demena vascular a.) i
valvulare (ateromatoza aortic, insuficiena mitral degenerativ) a.
Cauze de durere precordial
Durerea de origine cardiac
Angina pectoral este forma clinic a cardiopatiei ischemice care se manifest prin crize
dureroase cu particulariti specifice. Angina pectorala este forma de debut cea mai frecvent
ntlnita a cardiopatiei ischemice. Este un sindrom clinic manifestat prin durere precordiala
sau retrosternala si/sau emotii, frig, alte condiii care cresc necesarul de oxigen al miocardului
febra nalt a. sau alte echivalent clinice (dispnee, tulburari de ritm cardiac, dureri
abdominale, fatigabilitate extrem care apare la efort fizic) cu durata de la 2 min pna la 15
min maximum, care cedeaza rapid la repaus sau la administrarea nitroglicerinei.
Alte cauze cardiovasculare ale durerii retrosternale
Pericardic
- Pericardita
Periocardita determin o durere intens retrosternal, agravat de micare, schimbarea
poziiei, tuse, inspir profund determinat de inflaaia seroasei pericardice, cu sau fr exudat.
Este o durere extrem de sever.
- Sindromul Dressler pericardita post IM, mai puin obinuit n era revascularizrii
- Sindromul post-cardiotomie
Valvular
- Prolapsul de valv mitral sindromul Barlow
Vasele mari
- Disecia de aort sau anevrismul disecant al aortei are ca semn dominant durerea foarte
intens cu iradiere pe ntreg traiectul aortei.
- Anevrismele aortei toracice produc tulburri prin compresiunea organelor vecine.
Complicaiile, de regul fatale, sunt ruptura i emboliile n marea circulaie.
- Anevrismele aortei abdominale produc durere localizat n lombe, iradiat n abdomenul
inferior, cu prezena unei tumori pulsatile, absena pulsului distal.
Cauze extracardiace de durere retrosternal
- durerea retrosternal de cauz pleuropulmonar poate fi dat de:
tromboembolismul pulmonar
pkeurezii/pleurite,
pneumotorax,
mediastinite,
- durerea de cauz digestiv:
boli esofagiene: disfagie, spasm efofagian, reflux gastroesofagian, ruptura esofagian
dureri proiectate: gastrice, biliare, pancreatice, colice a.
Tulburrile de ritm
Palpitaiile
Btile cardiace normale care sunt percepute ca palpitaii, sau contientizarea btilor
cardiace. Pot surveni episodic la orice subiect, n afara unei patologii cardiace, apare la
pacienii anxioi, n timpul exerciiului, sau n poziia culcat pe partea dreapt. De regul
sunt tranzitorii cu durata de cteva secunde.
Tulburarile de ritm i/sau de conducere
Palpitaiile n accese de mai lung durat, mai multe minute/ore, percepute ca bti cu debit
crescut, puternice, sau senzaie de puls lent sau accelerat, sau neregulat sunt tulburrile de

ritm sau tahicardiile paroxistice sau de conducere. Frecvena, regularitatea sau neregularitatea
este de semenea segestiv:
Extrasistolele sau btile premature: sunt percepute ca pauze deoarece btaia prematur este
urmat de o pauz naintea btii cardiace urmtoare, care de obicei este mai puternic
deoarece timpul de umplere diastolic este mai lung. Pot produce anxietate. Pot fi
atriale/supraventriculare - joncionale, ventriculare.
Tahicardiile paroxistice ncep brusc i se termin brusc, cu rrirea frecvenei nainte de
sistarea accesului de tahicardie. Tahicardiile ventriculare sau supraventriculare sunt de regul
regulate. Tahicardiile paroxistice, dac sunt rapide, pot fi acompaniate de sincop, presincop, dispnee sau durere precordial (frecvea crescut crete necsarul de oxigen al
cordului i poate precipita o criz anginoas). Pot produce sincop la instlare i poliurie n
momentul relurii ritmului normal.
Fibrilaia atrial paroxistic tahiaritmie neregulat - este perceput ca un ritm total
neregulat, cu ritm rapid i deficit de puls ntre frecvena central (ventricular) i pulsul
periferic.
Bradicardiile - sunt percepute ca ritm lent cu bti puternice, regulate. De obicei bradicardiile
nu sunt percepute ca palpitaii. Apar n boli ale nodului sinusal, disociaii A-V, blocuri A-V,
ritmuri ventriculare de substituie, supradozaj cu betablocante, hipotiroidism, a. Pot fi caz
de pierdere a cunotinei.
Astenia n bolile cardiovasculare
Se asociaz de regul cu insuficiena cardiac, aritmii cardiace persitente sau boal cardiac
cianogen, n timpul sau dup infarctul acut de miocard.
Se datoreaz debitului cardiac sczut cu circulaie cerebral deficitar, cu hipoperfuzie i
hipo-oxigenare periferic, inclusiv a musculaturii scheletice. Poate fi determinat de anumite
medicamente: n special betablocante i diuretice cu diureze intempestiv i hipovolemie,
hipopotasemie, supradozaj digitalic. Este un simptom nespecific, frecvent ntlnit n multe
suferine organice sau funcionale.
Dispneea
Dispneea este definit ca jen n respiraie, sau lipsa de aer.
Dispneea de cauz cardiac este determinat de insuficiena ventricular stng i de creterea
presiunii n capilarul pulmonar, ceea ce duce la creterea efortului respirator cu edem
interstiial i n final alveolar.
Dispneea de origine cardiac este clasificat de New York Heart Association (NYHA) n
urmtoarele clase funcionale n funcie de tolerana la efort:
Gradul 1 -Fr dispnee
Gradul 2 -Dispnee la efort mediu
Gradul 3 -Dispnee la efort mare
Gradul 4 -Dispnee n repaus
Dispneea vesperal
O form particular de dispnee de efort este dispneea vesperal, minim dimineaa,
care se accentueaz-se spre sear, datorit supra solicitrii n timpul zilei cu epuizarea
funcional a VS a crui funcie este compromis.
Ortopneea
Ortopneea este dispneea care apare cnd pacientul este culcat, de regul n cursul nopii.
Apare prin expansiunea volumului circulator i redistribuirea sngelui cu creterea volumului
pulmonar central. Distenia abdominal contribuie prin restricie la accentuarea dispneei. De
regul aceti pacieni dorm cu mai multe perne sub cap.
Dispneea paroxistic nocturn
Apare prin acumularea de lichid n plmn, produce exudat alveolar cu edem pulmonar acut i
trezete pacientul din somn cu lips acut de aer. Mecanismul este similar cu cel din
ortopneea de cauza insuficienei ventriculare stngi. Acest episod acut poate fi confundat cu o

criz de astm bronic: aa-zisul astm cardiac - pacientul prezint wheezing datorit
edemului endoteliului bronic, tuse cu sput aerat rozat hemoptoic n exudaia alveolar
din demul pulmonar acut. Extremitile sunt reci i cianotice. Iniial aceste episoade dispar
spontan prin ridicarea n poziie eznd dar se pot repeta n cursul nopii.
Dispneea periodic -Cheine Stokes
Apare n insuficiena cardiac sever, i reprezint hiperventilaie progresiv care alterneaz
cu perioade de apnee. Este determinat de depresia centrului respirator, parial datorat
timpului prelungit al circulaiei cerebrale cu hipoxie sau bolilor cerebro-vasculare. Poate s
apar la pacienii vrstnici prin tulburri circulatorii cerebrale care afecteaz centrii
respiratori.
Antecedente personale i heredocolaterale
Factori de risc crescut pentru determinarea bolilor cardiovasculare:
DZ
HTA
Dislipdemie
obezitate, obezitate abdominal,
sindrom metabolic (HTA, obezitate, dislipidemie, scderea toleranei la glucide),
antecedente personale de suferin coronarian, antecedente familiale de IM acut sau moarte
subit sub 45 la brbai i 50 la femei
fumat
Examenul clinic general
Inspecia n patologia cardiovascular
Configuraia general: sindromul Marfan: aspect longilin astenic, extremiti lungi, degete
efilate, gigntism, torace infudibuliform; se poate asocia cu valvulopatii (insuficiena aortic,
mitral, tricuspid), anevrism disecant de aort, a
obezitatea: HTA; cord pulmonar sindromul Pickwick; hipertrofie biventricular, insuficien
cardiac congestiv
coarctaia de aort: dezvoltarea muscular asimetric a corpului, mai mare la membrele
inferioare
Facies
faciesul mitral: cianoza pomeilor i a nasului
acromegalia se asociaz frecvent cu hipertensiune arterial
cianoza central n defecte congenitale cianogene
Toarce
cifoscolioza se asociaz fercvent cu cord pulmonar
bombarea regiunii precordiale: cardiomegalii la copil, pericardita
retracia asimetric a toracellui cu micare paradoxal a ocului apexian (retracie): sechele
pericardice
pulsaia paiilor intercostele III i IV sincron cu pulsul n hipertrofia ventricular stng
pulsaii epigastrice sincrone cu pulsul, subxifoidiene hipertrofia ventricular dreapt
Cianoza
(vezi aparat respirator)
Edemul
Apare relativ tardiv n insuficiena cardiac. Edemul poate fi:
Simetric:
Edemul de staz este un edem simetric, datorat stazei venoase prelungite, nedureroase, uneori
cianoz distal. n edemele cronice, vechi, apare hiperpigmentare cutanat prin impregnare cu
hemosiderin (rezultat din metabolismul hemoglobinei). Pare n cordul pulmonar
decompensat i n insuficiena cardiac congestiv, relativ trziu n evoluia aceteia. Edemul
generalizat: anasarca, edeme generalizuate + ascit + pleurezie (n special drept). Edemul
precede instalara ascitei (ciroza cardiac).

Sindroame de compresiune intraabdominale


Limfedemul: dur, nedureros i nsoit de o stare general bun. Pateu s apar prin obstacol
abdominal sau poate s aib caracter congenital.
Edemele hipoproteinemice (renal, ciroza hepatic, alte cauze de hipoproteinemie): asociat de
edeme palpebrale matinale, este alb moale pufos, nedureros, mai acentual vesperal la nivelul
membrelor inferioare (dup ortostatism prelungit)
Asimetric
Edemul din tromboflebita profund se caracterizeaz prin caracterul asimetric, roea,
cldur i tumefacie.
Sindroame de compresiune unilaterale: mase ganglionare inghinale a.
Insuficinena venoas cronic - apar fie ca nite traiecte albastrui, fie ca nite cordoane
fluctuoase, boselate i neregulate, sub tegument, care pare mai subire i uneori mai negricios.
Manevra Trendelenburg-Troianov: bolnavul rmne culcat i i ridic un membru inferior,
rmnnd astfel pn ce se golesc toate venele dilatate. n acest moment se aplic un garou pe
trunchiul safenei i se cere bolnavului s se ridice n picioare. Trunchiurile venoase rmn i
n ortostatism goale i aplatizate, pn ce nceteaz compresiunea, cnd varicele ncep s se
umple brusc, de sus n jos, ceea ce arat prezena unei circulaii retrograde superficiale, prin
insuficiena valvular venoas, a jonciunii safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv).
Dac venele nu se umplu cu snge dup ridicarea garoului se consider c aparatul valvular
venos funcioneaz satisfactor (semn Trendelenburg negativ).
Tulburrile trofice cutanate apar n faze mai avansat ale tulburrilor vasomotorii, cu unele
leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaiile ungheale, eczemele i complicaia lor major,
ulcerul trofic.
Examenul cordului i a sistemului circulator
Pacientul n decubit dorsal:
Inspecia cordului
Inspectm zona precordial. Observam orice pulsaie n zona precordial
Palpare
Palpm aria precordial. fig 49): palpm pentru pulsaii folosind vrful degetelor i trilurile
sau corespondena palpatorie a suflurilor de intensitate mai mare, cu palma!

Fig. 49 Palparea ariei precordiale


Palpm socul apexian localizndu-l cu 2 degete, normal n sp. V intercostal stg, pe linia
medioclavicular. Se simte ca lovitur discret care ridic uor degetul palpator.
Midificri ale ocului apexian:
n hipertrofia ventricular stng ocul se deplaseaz n jos i nafar (sp. VI, VII pe linia
axilar anterioar).
n hipertrofiile drepte se deplaseaz nafar, spre linia axilar anterioar.

Scade ca intensitate n emfizem, obezi, pericardite (poate fi perceput n centru n pericarditele


mari), cardiomegalii a.
Creterea intensitii pulsului apical choc en dome apare n hipertrofiile ventriculare stngi,
n insuficiena aortic.
Impuls intens globulos n zona xifoidian pledeaz pentru hipertrofia ventricular dreapt.
Percuia matitii cardiace: limita sup. marg. sup a coastei 3; limita stg: linie curb care
unete limita superioar cu apexul; limita dr: marginea sternal dreapt; limita inferioar: linia
care unete limita superioar a ficatului cu apexul.
Auscultaia
Auscultaia cordului se face n cele 6 focare de auscultaie i apoi pe toat aria precordial,
folosind diafragmul stetoscopului (Fig.50).
Focarele de iradiere a zgomotelor produse de valvele cardiace i de curgerea turbionar a
sngelui:
Mitral aria mitarl - la vrf - spatiul 5 intercostal - concordant cu ocul apexian
Tricuspidian aria tricuspidian la baza apendicelui xifoid sau spaiul 4 parasternal
Pulmonar aria pulmonar la baz parasternal stng - spatiul 2 intercostal stg.
Aortic aria plulmonar la baza parasternal drept - spatiul 2 intercostal dr.
Punctul Erb - parasternal stng - spatiul 3 intercostal
Mezocardiac - parasternal stng - spatiul 4 intercostal

Fig. 50 Focarele de auscultaie

Auscultm ritmul i frecvena


ncepem la vrful inimii: mitral, tricuspidian; mezocardiac, punctul Erb, apoi la baza inimii:
aortic i pulmonar.
Se asculta cteva cicluri cardiace nainte de a trece la alta arie, verificand Z1, i Z2, pentru
orice modificare de sunet, sau sufluri supraadugate.
Ascultm i cu partea mic a stetoscopului. Se aplic partea mic a stetoscopului uor, dar cu
suficienta presiune ca s nu intre aer. Ascultm n toate cele 6 zone n aceeai ordine ca i cu
diafragmul stetoscopului.
Ascultm aria mitral i n decdubit lateral stng, cu partea mica a stetoscopului - uruitura
diastolic! din insuficiena mitral (fig.51).
Fig. 51. Auscultaia focarului mitral - anterior i n decubit lateral stg.cu aria mic a stetoscopuli

Pacientul eznd:
Auscultm aria aortic i pulmonar (cu diafragma stetoscopului):
Pacientul se va apleca uor inainte (anteflexie uoar).
S1: nceputul sistolei:
La apex
Inchiderea mitralei si tricuspidei
La nceputul sistolei
Precede puin sau se suprapune cu pulsul carotidei
De obicei nu este dedublat
S2: nceputul diastolei:
La baza
Inchiderea valvelor aortice si pulmonare
Inceputul diastolei
Se poate dedubla cu inspiraia
Distana S1- S2: SISTOLA este mai scurt dect S2 - S1: DIASTOLA!
Tenhic
Se ascult focarele de auscultaie cu identificarea S1 i S2 cu identificarea ciclului cardiac
sistol-diastol (fig 52).
S1 se aude mai bine n spaiul 4 intercostal stg (aria de proiecie a mitralei/tricuspidei) i este
sincron cu pulsul.
Intensitatea :
diminu n: blocuri AV, endocardite prin edem valvular, dispare n insuficiena mitral
crete n: tahicardie, efort fizic, volum ventricular mic, stenoza mitral accentuat i scurt ca
o pleznitur.
S2 se aude mai bine n spaiile 2 intercostal stg i dr. (ariile de proiecie a aortei/pulomonarei).
Intensitatea:
Crete n focarul pulmonar: hipertensiune pulmonar; n focarul aortic: HTA
Diminu n focarul aortic n stenoza aortic.

Fig. 52

Dedublarea zgomotelor cardiace


Fiziologic
La tineri poate apare dedublarea fiziologic a S2 care are dou componente: nchiderea
vavelor aortice (A2) i pulmonare (P2), mai ales n inspir, prin creterea ntoarcerii venoase i
ntrzierea nchiderii valvei pulmonare. Se aude nti A2 apoi P2. n inspir dispare i se
indentific ca un singur S2. (fig.53)
Patologic

Dedublarea fix a S2 apare n blocul de ramur dreapt, stenoza pulmonar, defectul septal
atrial prin alungirea sistolei ventriculului drept a.

Fig. 53

Zgomote supraadugate
I. Ritmul n trei timpi
S3:Fiziologic: apare la copii i tineri; de umplere rapid
Patologic: galop ventricular prin scderea complianei ventriculilor sau suprancrcarea
inimii.
Cu partea mic a stetoscopului la apex
Poziie lateral stng
La nceputul diastolei
S4: zgomotul atrial
Patologic: galop atrial sau de rezisten crescut la umplerea ventriculului stng!
Tonalitate joas, se ascult cu partea mica a stetoscopului
Apex
Poziie lateral stnga
La sfritul diastolei
Fig. 54.Galopul de sumaie cel mai frecvent ntlnit n practic: tahicardii, blocuri atrioventriculare
de gr. I.

Alte zgomote supraadugate: (se ascult cu diafragma stetoscopului)


Clacmentul de deschidere a valvelor mitrale apare ca un S3 n stenoza mitral:
La nceputul diastolei
Tonalitate nalt, scurt
parasternal stg. sp 3 i 4.
Clic mezositolic apexian: caracteristic prolapsului de valv mitral (PVM)
Clacment protosistolic: stenoz aortic, stenoz pulmonar
La nceputul sistolei (protosistolic)
Scurt, tonalitate nalt
Spaiul 2 intercostal drept, respectiv stng.
Suflurile sunt fenomene acustice - vibraiile produse de curgerea turbionar a ngelui prin
valve sau camerele cordului. Pot fi: organice, funcionale, accidentale/intermitente
Criterii semiologice:
n funcie de faza ciclului cardiac: sistolice (n pauza mic), diastolice (pauza mare),
sistolodiastolice continue.
sediul intensitii maxime
intensitate: grad I -VI

tonalitate
timbru
iradiere, de regul pentru suflurile organice
relaia cu zgomotele S1 i S2.
Sufluri sistolice pot fi organoce sau funcionale!
n sistol VM i VT sunt nchise; VA i VP sunt deschise.
Fig.55. Stenoza aortic S1 n romb, suflu crescendodescrescendo, de ejecie (obstacol nainte)

Insuficiena mitral - suflu holosistolic apexian, intens, freamt prezent, caracter muzical,
iradiere n axil

Fig. 56. Suflu holosistolic, de regurgitare (napoi)

Stenoza aortic - aspru rugos de ejecie, la baza spaiului 2 i.c. drept, iradiere pe carotide i
parasternal, stg - sp. 3 i 4. Are freamt sistolic bazal (fig.55)
Stenoza pulmonar: idem, sp.2 ic.stg.
Suflurile diastolice sunt de regul organice!
n diastol VM i VT sunt deschise; VA i VP sunt nchise.
Insufuciena aortic
Fig. 57 Suflul din insuficiena aortic

Cracter: se acsult la baz, spaiul 2 i.c. drept, iradiere pe marginea stg. a sternului, sp. 2-4.
Suflu de intensitate mic, dulce aspirativ, de reurgitare.
Stenoza mitral - Ruuu-ff-ta-ta!
Se ascult uruitura distolic: tonalitate joas, suflu holodiastolic - cu amplificare
protosistolic, uneori corespon-dent palpator: freamt catar + clacmentul de deschidere al
mitralei ca S3 parasternal stg 3 i 4, tonalitate nalt, mezosistolic. Dificil de auzit!
Frectura pericardic:
Tonalitate nalt
Sistolic i diastolic, clare pe zgomotele cardiace, nelegat de micrile respiratorii

Cel mai bine ntre apex i stern. Apare n pericarditele ucate sau pericarditele exudative la
debut.
Venele jugulare externe:
Inspectie cu pacientul sezand:
Observam distensia venelor jugulare bilateral. Apare n decompensarea cordului drept!
turgescena jugularelor, uneori hepatomegalie de staz i reflux hepatojugular.
Presiunea venelor jugulare optional! Inspectm pacientul semieznd (la 45o ):
Observm pulsaiile jugularelor bilateral.
Estimm pesiunea venoas central (PVC) localiznd cel mai nalt nivel de pulsaie venoas i
msurm distana la unghiul sternal. Normal 5 cm.
semnul Kussmaul: acentuarea stazei jugulare n inspir pericardita constrictiv.
SISTEMUL VASCULAR PERIFERIC
Sistemul arterial
Evalum temperatura bratelor si mainilor folosind suprafata dorsala a degetelor.
Observam pielea, parul, unghiile, la membrele superioare pentru tulburri trofice, bilateral,
comparativ:
Observam pulsul capilar bilateral, cel putin la cate un deget.
Palparea pulsului periferic: frecven, ritmicitate, simetrie!
Atenie la modificrile pulsului! vezi mai jos!
Modificrile pulsului:
frecven: tahicardie peste 90/min n repaus; bradicardic: sub 60/min; inegal inechidistant i
inechipotent n fibrilaia artrial.
Puls celer et altus cu und rapid: insuficiena aortic, sindrom hiperchinetic
Puls cu amplitudine mic tardus et parvus n stenoza aorti
Puls filiform: tahicardic cu amplitudine mic: hipotensiune, oc
Puls alternant: und normal este urmat de und cu amplitudine mic, apare n leziuni
mocardice severe
Puls bigminat: a doua und apare la un interval mai scurt i de amplitudine mai mic
extrasistolie a.
Puls paradoxal: dimimuarea pn la dispariie a undei pulsatile n inspir
Tabel. 16 Sistemul vascular periferic

La extremitatea cefalic
Palpam arterele temporale n regiunea temporal
Regiunea cervical
Palpam arterele carotide - apasam usor pe carotida in jumatatea inferioara a gatului cu pulpa
degetului aratator. Palpam partea dreapta apoi partea stanga. Nu palpam simultan.
Ascultam carotidele pentru sufluri! folosind partea mica a stetoscopului. Ascultam partea dreapta
apoi partea stanga!
Pulsul arterei subclaviculare imediat sub inseria clavicular a sternocleido-mastoidianulu, pe
coasta 1.
La membrele superioare:
Pulsul axilarei prin compresiunea arterei pe humerus
Pulsul brahialei prin compresiunea arterei medial de inseria ulnar a bicepsului -impotant pentru
msurarea TA poziionarea stetoscopului! Palpam arterele brahiale separat
Pulsul radial n antul radialei sau n tabachera anatomic
La membrele inferioare Observm i palpm pielea, prul i unghiile;
Controlm temperatura cu suprafara dorsal a degetelor.
Palpm artera pedioas bilateral comparativ, simultan

Fig.58

Palpm artera tibial posterioar


Palpm artera n spatele maleolei interne

Fig. 59
Palpam artera poplitee
Genunchiul pacientului n poziie flectat
Folosim ambele mini s palpm partea intern a genunchiului, bilateral i succesiv.
Fig. 60. Palparea pulsului la artera poplitee

Fig. 61.

Palpm arterele femurale


Palpm arterele femurale bilateral, n spaiul inghinal
Prezena edemelor
Palpm faa dorsal a picioarelor, in spatele maleolei interne si tibial anterior. Apasam ferm 6
sec. de fiecare parte.
Inspectam si palpam moletele pentru flebite superficiale sau profunde!
Flectam dorsal piciorul pacientului si intrebam daca simte durere in molet.
Traiecte varicoase
Modificrile reelei venoase subcutanate, ntlnite n special la membrul inferior, sub forma
varicelor, constau n reliefarea pregnant a trunchiurilor venoase n teritoriul safanei interne (faa
intern a gambei, a genunchiului i la partea inferiointern a coapsei). Inspecia trebuie
completat cu manevre, care pot s pun mai bine n eviden insuficiena circulaiei de
ntoarcere!
Investigaii paraclinice ale aparatului cardiovascular
Electrocardiografia
Fig. 62 EKG normal

Ritmul normal este ritmul sinusal = unde P pozitive n toate derivaiile, ( cu excepia
derivaiei aVR unde este negativ) n relaie stabil cu complexul QRS ( T1).
Determinarea frecvenei cardiace
- Frecvena /min.= 6000 mprit la distana RR.
6000 = numrul de sutimi de secund dintr-un minut.
distana RR= numrul de milimetrii dintre 2 unde R X 0,04 sec. pentru viteza de 25 mm/sec.
Utilizarea riglelor de calcul (au incluse modul de utilizare).
- Memorarea urmtoarei formule: 300,150,100,75,60,50,42, pentru viteza de 25mm/sec.
Determinarea axei electrice
Se determin utiliznd derivaiile DI, DII, DIII.
unda R mare n DI, DII, DIII= ax normal
unda R mare n DI + und S mare n DIII = ax la stnga
unda S n DI + R mare n DIII = ax la dreapta
Determinarea componentelor EKG
- Unda P = Depolarizare atrial: Amplitudinea 1-3mm (0,1-0,3mV) ; Durata = 0,08-0,10 sec.
- Interval PQ = Timp de conducere atrio-ventricular. Valoarea sa depinde de vrst i
frecven: n medie 0,16 sec
- Complex QRS = Depolarizare ventricular. Unda Q nu trebuie s depeasc n amplitudine
1/3 din R, i ca durat 0,04 sec. Amplitudinea QRS = n plan frontal 0,5 1,5 mV. Durata
0,08-0,10 sec.
- Segment ST (sfrit S i nceput P) = depolarizare ventricular. Nu se msoar independent.
Trebuie s fie izoelectric. Supra subdenivelrile +/- 1mm n derivaiile frontale i +/- 2mm n
derivaiile precordiale drepte sunt considerate fiziologice. Valorile mai mari indic modificri
de repolarizare ventricular: primare pe un cord normal, secundare pe un cord patologic
- Unda T = repolarizarea ventricular. Asimetric, cu pant asdcendent lent, descendent
abrupt. Amplitudine 0,2-1mV (2-10mm). Durat = 0,15 0,30 sec.
- Interval QT (nceputul Q i sfritul T) = sistol electric cardiac. Durata depinde de
frecven i nu poate fi interpretat corect dect n funcie de aceasta.
Testul EKG de efort
Testul la efort are o sensibilitate de 78% i o specificitate de 70% pentru depistarea bolii
cardiace ischemice. n consecin, nu poate fi utilizat ca test diagnostic pozitiv sau negativ
pentru boala cardiac ischemic dect la pacienii cu risc de boal ccardio-vascular.
Indicaiile testului de efort: evaluarea durerii precordiale la pacienii cu risc de a dezvolta
boal coronarian, diagnosticul i provocarea unor aritmii, evaluarea simptomelor cardiace
nespecifice.
Radiografia toraco-pulmonar pentru dimensiunea i configuraia cordului - indexul
cardiotoracic normal este de 1/3.
Ecografia cardiac apreciaz funcia contractil, tulburri de kinetic parietal, dimensiunile
camerale, grosimea pereilor i a septului, fracia de ejecie (funcia sistolic) tulburrile de
relaxare (funcia diastolic), leziunile valvulare i repercursiunile hemodinamice.
nregistrarea Holter a activitii electrice a inimii - permite nregistrarea continu a
potenialelor electrice pe o durat de 24h i evideniaz episoadele de ischemie miocardic
silenioas sau tulburrile de ritm i/sau conducere.
Coronarografia - permite vizualizarea arterei coronare ngustat de placa de aterom. Este
indiat n angina stabil cu proba de efort pozitiv care nu rspunde la tratamentul antianginos
cu betablocante i nitrai, angina instabil cu modificri de reapus, i IM acut.
Scintigrafia coronarian +/- test de efort exploreaz irigaia coronarien cu izotopi
radioactivi.
Sindroame clinice n afeciunile cardiovasculare
Angina pectoral

Cardiopatia ischemic dureroas este forma clinic a cardiopatiei ischemice care se manifest
prin crize dureroase cu particulariti specifice.
Durerea, este simptomul dominant, cu carcter:
- constrictiv, sau senzaie de presiune, uneori senzatie de strivire sau arsura;
- iradiaz n membrele superioare, n umrul i pe faa intern a braului stng pna n ultimele
dou degete (pe traiectul nervului ulnar); n cazurile mai puin tipice n ambii umeri, dini,
mandibul, faringe, epigastru.
Condiii de apariie:
apare la efort fizic dar
expunere la frig, stres, n repaus (semnific afectare coronarian bi sau multivascular);
poate aparea n afeciunile din alt sfera (angorul intricat): n ulcere gastrice sau duodenale,
colecistite, pancreatite a.
Interogatorii
Tipul durerii: constrictiv, difuz, acut, cu caracter de neptur
Modul de debut sau condiio declanatoare: spontan, la efort a
Orar: fix, sau nu, crize paroxistice ?
Vechime durerii: acut, cronic ?
Sensibilitate la NTG (TNG).
Topografia: punctiform, retrosternal, la baza toracelui, bilateral, sau unilateral, influenat
de micare sau de inspir profund a.
Reproducerea durerii prin palpare: caracter parietal
Semne asociate: dispnee, diaforezis transpiraii profuze, palpitaii, cianoz, lipotimie, febr,
tulburri digestive. Atenie! La semnele vitale.
Poziii antalgice: de ex. anteflexia.
Examenul obiectiv:
IMC
prezena xantelasmelor, xantomelor(semne de dismetabolism lipoproteic);
Se caut alte localizari ale bolii vaculare prin palparea i auscultarea tuturor traictelor
arteriale:
pulsaie slab sau absent la arterele picioarelor, rareori i a minilor;
sufluri pe arterele periferice;
asimetria tensiunii arteriale pe membrele superioare;
semne de simpaticotonie n timpul accesului anginos: anxietate, paloare, transpiratie.
Examenul fizic cardiac poate fi normal sau poate releva semne de ischemic miocardica cu sau
fara insuficienta cardiaca: cardiomegalie, modificarea zgomotelor cardiace, sufluri, tulburari
de ritm, cresteri (simpaticotonie) sau scaderi (insuficienta ventriculara stnga) ale tensiunii
arteriale.
Traseul EKG n criz este modificat cu T negative, sau nomal - n acest caz fiind util proba la
efort.
Traseul EKG ntre crize poate arta poate fi normal, i n acest caz fiind util proba la efort n
durerea suspect de cauz coronarian pentru confirmare diagnostic.
Uneori durerea anginoas poate s apar i n alte condiii dect cardiopatia ischemic!:
anemia sever, tulburrile rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficienta aortic,
coronaritele din colagenoze sau sifilis a.
Sindromul coronarian acut
Angina pectoral instabil
Apare n leziuni coronariene severe, stenoze de peste 75% din lumenul vascular.
Durerea precodial are caracter prelungit, i modific caracterul sau pragul dureros, apare n
repaus, este instalat recent i se nsoete de modificri EKG i de creterea CPK, enzima
care semanleaz suferina ischemic miocardic acut. Poate evolua, n afara tratamentului
energic, spre infarct acut de miocard.

Infarctul miocardic acut


Reprezint necroza miocardului datorit unei obstrucii coronariene. Simptomul
caracteristic este durerea intens ocant retrosternal cu iradiere n bra, care nu cedeaz la
repaus i la nitroglicerin, are caracter prelungit i este nsoit de paloare, transpiraii reci,
uneori i de simptome ale complicaiilor infarctului : edemul pulmonar acut, tulburrile de
ritm i de conducere, ocul cardiogen, moartea subit.
Tabel 17 Dureri toracice de cauz cardio-vascular
Angor stabil

Sindrom coronarian
acut; IMA

Embolie
pulmonar

Disecie de aort

Pericardit

Durere
tipic

Retro
sternal
Constrictiv
Iradiere tipic
Legat de efort
Test la NT +

Idem angor
Intens ocant
Continu
TNT De regul precedat
de AP instabil

Brutal
La baza toracelui
Unilateral
Asociat cu
dispnee
Condiii
emboligene

Brutal
Iradiere post.
Migreaz descendent
Intens, ocant

Localizat
Accentuat de
respiraie
Calmat n
anteflexie

Context
clinic

Factori de risc

Factori de risc

Trombo-flebit
Repaus prelungit
la pat
Chirurgie

TA
Factori de risc
Sindrom Marfan

Subiect tnr

Examen

Normal

Paloare, anxietate,
teg. Transpirate
Semne digestive,
vrsturi n IMA inf.
Subfebrilitate

Polipnee
Pleurezie
Sindrom de
condensare

Absena
pulsului
Suflu diastolic de
I Ao

Context infecios
(virale, specifice)
Frectur
pericardic

EKG

n criz unda T
negativ
ntre crize normal

Unda Pardy
Unda Q

Tahicardie
BRD
S1Q3 cu ax la dr.

Normal!

Rx. Pulmon

Normal

Normal

Normal,
hipertranspa ren

Lrgire de
mediastin

CPK
Troponina

Normale

Crescute

Normale

Normale

Tulburri difuze
de repolarizere
concordante
Microvoltaj
Normal, sau
creterea siluetei
cardiace
4Normale

Echo cord

Normal

Akinezie local

Normal,
hipertrofie dr.

Disecie de Ao.

Normal,
Lichid pleural

Test dgs.
specfice

EKG/EKG de efort

EKG+ enzime de
citoliz miocardic

CT/RMN

RMN

Echo
cord

Infarctul acut de miocard


Durerea:
Apare spontan cu localizare retrosternal.
Este intens, brutal, cu senzatie de greutate, constricie, zdrobire, anxietate.
De lunga durata (peste 30 min.-cteva ore).
Iradiaz n sus pe stnga (n membrele superioare: umr, bra, antebra, pumn, gt,
mandibul).
Nu cedeaz la administrarea nitroglicerinei, 2-3 tablete.
Rareori durerea este atipic cu localizare n: epigastru, brae, maxilare;
Examen obiectiv:
Poate fii normal!
Apariia zgomotelor III si IV;

Atenuarea zgomotelor cardiace, n unele cazuri (forme grave) de dublarea paradoxal a


zgomotului II;
Suflu sistolic (mezo- sau telesistolic) tranzitor, datorat disfunciei aparatului valvular mitral cu
insuficien mitral ischemic;
Frecatur pericardiac tranzitorie (n infarctul transmural).
Scderea tensiunii arteriale n caz de oc cardiogen.
Febr, constant mai trziu (a 2-a zi), n general, n jur de 38, adeseori mai ridicat n IM
extins.
Pulsaie sistolic anormal a ocului apexian, cauzat de bombarea diskinetic a miocardului
infarctizat n regiunea periapical (n infarctul peretelui anterior), care apare n primele zile i
care apoi poate s dispar;
Diagnosticul + de IMA este EGK completat cu date biologice: creterea n ordinea apariiei a:
troponinei, CPK izoenzima Mb, TGO, LDH, PCR, fibrinogenului, leococitoz.
Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac este o conditie patologica care apare atunci cnd inima si pierde
capacitatea de a pompa o cantitate de snge adecvata nevoilor organismului. Insuficiena
cardiac se dezvolta progresiv, necesitnd uneori ani. Simptomele insuficienei cardiace sunt
dispneea progresiv de efort iniial apoi i n repaus.
Forme clinicopatogenice
Insuficiena cardiac stng sau insuficiena ventriculului stng.
Sindromul funcional dispneea:
de efort
ortopnee
vesperal
periodic
paroxistic: edemul pulmonar acut, astmul cardiac
Modificri obiective:
hipertrofia VS
tahicardie
galop ventricular
raluri de staz la bazele pulmonare - raluri subcrepitante fine
hidrotorax drept
Dup modul de debut debut avem:
insuficiena cardiac cronic care apare:
fie prin creterea postsarcinii(presiunea din faa ventriculului stng): HTA, valvulopatii
aortice
fie prin difuncie sistolic(tulburare de contractilitate): cardiopatia ischemic, miocardite,
infarct de miocard a.
insuficiena cardiac stng acut: pe fondul unei insuficiene cardiace cronice, pot aprea
n condiii de efort, infecii, crize de hipertensiune, manifestri de tip acut:
astmul cardiac: acces de dispnee polipneic inspiratorie, cu cianoz, frecvent n cursul nopi,
terzete bolnavul din somn ortopnee. Se poate nsoi de tuse, wheezing prin bronhospasm
reflex Atenie dgs. dif cu criza de astm bronic! Tratament diferit.
edemul pulmonar acut: polipnee exterm, ortopnee, cianoz, tahicardie, ritm de galor, raluri
subcrepitante n ploaie care urc progresiv i scad cnd dispneea se amelioreaz
subcrepitatne n maree, sput rozat aerat. Apare n crizele hipertensiv, infarctul acut de
miocard, tahiaritmii cu ritm rapid, a. Bolnavul poate deceda prin asfixie.
Insuficienta cardiaca dreapt
reprezint insuficiena cordului drept, avnd drept cauz principal o boala pulmonar (cordul
pulmonar cronic) sau poate secundar insuficienei ventruculului stng. Simptomele specifice

sunt cianoza i semnele clinice ale suferinei pulmonare la care se adaug edemele membrelor
inferioare, congestia dureroas a ficatului, cianoza extremitilor.
Semnele clinice n insuficiena ventricular dreapt:
hipertofie dreapt
tahicardie
staz jugular
hepatomegalie cu reflux hepatojugular
edeme declive
ascit dup aapriia edemelor
cionoz perioronazal
Insuficienta cardiaca congestiv global asociaza cauzele i simptoamele insuficienei
cardiace stngi i drepte cu existena stazei circulatorii.
Insuficiena cardiac hipodiastolic presupune apariia semnelor de insuficien cardiac
dreapt (hepatomegalie, edeme i ascit) prin stnjenirea afluxului venos spre inima dreapt din
cauza scurtrii diastolei. Apare n pericardita constrictiv i n tahicardiile paroxistice
prelungite. Nefiind afectat miocardul, insuficiena hipodiastolic nu poate fi considerat ca o
form a insuficienei cardiace.
Hipertensiunea arterial
Clasificarea HTA
- Normal: 130-139 mmHg (TA sist.) sau 85-89 mmHg (TA dist.)
- Gradul I: 140-159 mmHg (TA sist.) sau 90-99 mmHg (TA diast.)
- Gradul II: 160-179 mmHg (TA sist.) sau 100-109 mmHg (TA diast.)
- Gradul III: >180 mmHg (TA sist.) sau >110 mmHg (TA diast.)
Cand TA sistolica si cea diastolica se gasesc n categorii diferite se va lua n consideratie cea
care este n categoria superioara.
Diagnostic
Diagnosticul initial se stabilete n baza nregistrrii valorilor tensionale luate de 2 ori n
condiii standard la cel puin trei vizite succesive.
Anamneza se axeaz pe evidenierea:
Ereditate familial a HTA
prezena factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul excesiv de saren, nivelul
activitatii fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool i fumatul);
consumului de medicamente ce pot influenta TA (contraceptive orale, steroide, preparate
antiinflamatorii nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresive);
antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare, ccrebrovasculare, diabet
zaharat, boli renale;
simptomelor i semnelor de afectare a organelor int (cord, sistem nervos central);
Examenul fizic poate evidenia:
- edeme palpebrale sau periferice (boli renale);
- semne de insuficienta circulatorie;
- obezitate; aspect cusingoid (obezitate, facies de lun plin, vergeturi violacee pe abdomen
prin hipercorticism);
- creterea n volum a tiroidei sau noduli tiroidieni;
- tahicardie;
- diferena TA (> 10 mm Hg) la mini;
- cardiomegalie; sufluri, galop, aritmii cardiace;
- sufluri pe arterele carotide;
- sufluri pe traiectul aortei abdominale, a arterelor renale;
- anevrisme ale aortei abdominale mase palpabile pulsatile;
- deficite neurologice.
Tulburri de conducere atrio-ventriculare

BLOC A-V gradul I


ntrzierea transmiterii stimulului de la atrii la ventriculi, tradus pe EKG prin alungirea
constant a intervalului PQ peste valoarea normal de vrst i frecven, 0,20 sec. la aduli.
Cauze :
Congenitale
fiziologic la vagotoni
dobndite sau patologice(cardita reumatismal, miocardite, supradozaj: digitalic, propranolol,
verapamil).
BLOC A-V gradul II
Tip Mobitz I (perioade Luciani-Wenckebach) ntrzierea progresiv a transmiterii
impulsului de la atrii la ventriculi pn la blocarea conducerii, dup care ciclul se reia.
Traducerea electric intervalul PQ se alungete progresiv pn la blocarea unei unde P, dup
care ciclul se reia.
Cauze: ntotdeauna patologice : RAA, miocardit, cardiopatie ischemic, supradozaj digitalic.
Tip Mobitz II periodic o und P este blocat : 2/1, 3/1, 4/1, de grad nalt 6/1, 7/1.
Blocul de grad nalt apare n caz de toxicitate digitalic. Aceleai cauze ca la Mobitz
BLOC A-V gradul III total sau complet:
ntreruperea total a transmiterii impulsului ntre atrii i ventriculi, fiecare contractndu-se
datorit impulsurilor din centrii proprii. ntre undele P i complexul QRS nu exist nici o
legtur.
Tulburri de conducere intraventriculare
Bloc de ramur stng (BRS)
Deviaia axial stg. (neobligatorie).
Alungirea complexului QRS peste 0,12 sec.
Complex QRS cu aspect n dom bine vizibil n DI, DII, aVL, derivaiile precordiale stg.
Deflexiunea intrinsecoid mai mare de 0,06 sec. n derivaiile precordiale stg.
Modificri de repolarizare ventricular (neobligatorie).
Bloc de ramur dreapt (BRD)
Deviaie axial dr. (neobligatorie).
Alungirea complexului QRS peste valoarea normal, bine vizibil n V1.
Complex QRS cu aspect n M n V1, V2.
Und S n DI, V5, V6.
Tulburri de ritm cardiac
Tahicardia sinusal - ritm cardiac accelerat peste valorile normale de vrst i sex. Apare n :
efort fizic, distonii neuro-vegetative cu predominan simpatic, hipertiroidie, stri febrile,
consum exagerat de cafea, ceai, alcool.
Bradicardia sinusal ritm cardiac ncetinit. Apare la: spotivi de performan, btrni,
hipervagotonie, hipotiroidie, hipertensiune intracranian, crize dureroase abdominale i
toracice, sindromul de hiperexcitabilitate al sinusului coronar.
Aritmia sinusal variaii ale ciclului cardiac.
aritmie respiratorie (fazic) const n creterea frecvenei n inspir, scderea n expir.
aritmia nerespiratorie (nefazic) distana RR variabil
Aritmia extrasistolic
Extrasistole atriale und P modificat + complex QRS normal.
Extrasistole nodale (joncionale) cu sediul:
und P negativ naintea complexului QRS
Mediu - und P absent + complex QRS normal
Inferior complex QRS + und P negativ
Extrasistole ventriculare und P absent + complex QRS modificat
Tahicardia paroxistic frecven cardiac mare, fix (interval RR fix) survenit n crize cu
debut i sfrit brusc.

Supraventricular und P prezent + complex QRS fin


Ventricular - und P absent + complex QRS modificat
Fibrilaia atrial sistola atrial lipsete, fiind transformat n contracii parcelare foarte
frecvente (400-600/min), haotice i ineficiente. Traducerea electric unde P absente
nlocuite cu unde f de fibrilaie + complexe QRS normale, neregulate.
Flutter atrial contracii atriale cu ritm regulat, frecven mare (250-300min) ineficiente,
care nlocuiesc sistola i diastola atrial. Rspuns ventricular sistematizat sau nu; conducere
AV 2/1(150) , 3/1 (100); 1/1 (300), sau cu bloc variabil (fibriloflutter). Traducere electric
unde P absente nlocuite cu unde F de flutter.
Fibrilaia ventricular este cea mai sever tulburare de ritm. Ventriculii se contract parcelar,
anarhic, cu frecven mare, nefiind capabili s realizeze o sistol ventricular eficient.
Traducerea electric ondulaii cu morfologie, amplitudine i durat diferite.
Flutterul ventricular ventriculii se contract n totalitate, slab, nefiind capabili s realizeze o
sistol eficient. Traducerea electric complexele ventriculare prezint o morfologie
intermediar ntre tahicardia i fibrilaia ventricular.
Modificri ekg de cauz iatrogen i diselectrolitic
Modificri EKG de cauz digitalic (supradozaj)
Subdenivelare ST cu aspect n covat
Interval PQ alungit BAV
Apariia tulburrilor de ritm sau conducere AV: tahicardie atrial cu bloc, ESV, tahicardii
joncionale
Scurtarea intervalului QT
Und T negativ sau difazic
Hiperpotasemie
Semnele EKG apar la valori mai mari de 6mEq/l
Unda T ampl, simetric, cu baza ngustat
Interval PQ scurt
Creterea duratei undei P cu aplatizarea acesteia
La valori mai mari de 8 mEq/l apar blocuri AV de diferite grade, modificri de morfologie a
complexului QRS.
La valori mai mari de 10 mEq/l pot apare fibrilaia sau asistolia ventricular.
Hipopotasemia
Aplatizarea progresiv a undei T cu creterea progresiv a undei U
Subdenivelarea segmentului ST
Pot apare extrasistole, tahicardie, fibrilaie ventricular
Hipercalcemie
Scurtarea intervalului QT
Pot apare blocuri AV i extrasistole ventriculare
Hipocalcemie
Alungirea intervalului QT pe seama alungirii segmentului ST.
Afeciunile miocardului
Cardita reumatismal
Manifestrile cardiace n RAA apar la 10-14 zile de la angina streptococi, considerat
momentul de declanare al afeciunii.
Modificrile specifice pentru reumatismul articular acut sunt reprezentate de ngrosarea
progresiva a valvei mitrale prin edem, nsotita de scurtarea progresiva a corzilor sau de o
combinatie ntre insuficienta aortica si cea mitrala. Este necesar echografia cardiac iterativ
n interval de trei saptamini, cnd ar putea sa apara afectarea valvulara.
Leziunea definitiv este stenoza mitral, prin procesul de vindecare cu fibroz valvular.
Revarsatul pericardic nu este specific dar stabilte existenta unei afectiuni a cordului. Atenie!
Asocierea leziunilor valvulare cu caracter evolutiv la explorari seriate este specifica carditei

reumatismakle din reumatismul articular acut. La cei trei pacienti descrisi, diagnosticul de
reumatism articular acut s-a putut stabili doar dupa efectuarea ecocardiografiei.
Criterii diagnostice:
Daca exista dovezi care sustin prezenta unei infectii preexistente cu streptococ de grup A,
doua manifestari majore sau una majora si doua manifestari minore indica o probabilitate
crescuta de reumatism articular acut:
Manifestari majore
Cardita
Poliartrita
Coreea
Eritemul marginat
Nodulii subcutanati
Manifestari minore
Semne clinice
Artralgia
Febra
Analize de laborator
Cresterea reactantilor de faza acuta (viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiva)
Intervalul PR prelungit
Dovezi ale antecedentelor infectiei cu streptococ de grup A
Culturi faringiene pozitive sau test rapid la antigenii streptococici
Testul la anticorpii streptococici crescut sau n crestere
Miocarditele
Noiunea de miocardite includ o grup de afeciuni ale miocardului cu antrenarea miocitelor,
tesutului intersitial, elementelor vasculare i a pericardului.
Suportul patologic este un proces inflamator de cauz infectioas, autoimun sau idiopatic.
Diagnostic pozitiv prin biopsie de miocard!
Insuficiena cardiac rezult prin lezrile inflamatorii ale cardiomiocitelor i are acracter
progresiv n afara tratamentului specific.
Forme clinico etiologice:
Miocardite acute: infectioase, virale a.
Miocardite cronice: autoimune, de iradiere, ali factori fizici i substane chimice; unele
medicamente (miocardita de hipersensibilizare).
Semne si simptome
Simptome de insuficien cardiac cu mrirea dimensiunilor inimii (cardiomegalie)
Tahicardie sinusal,
Atenuarea zgomotului S1,
Tulburari de ritm, ritm "de galop"
Insuficien cardiac congestiva,
Schimbri patologice pe traseul ECG,
Creterea activitatii lactatdehidrogenazei izoenzima I - LDH (LDH,); creatinfosfokinazei
(izoenzima MB) - (CPK-MB).
Toate afeciunile miocardice cronice (valvulare, ischenice, toxice, mixte a), n stadiul
terminal, asociate cu insuficien cardiac progresiv i dilataie cameral pn la insuficien
cardiac congestiv sunt denumite cardiomiopatii dilatative de regul cu insuficien cardiac
congestiv greu reductibil sau ireductibil..
Afeciunile pericardului
Pericarditele
Pericardite este o inflamaie acut a pericardului, care evolueaz:
fie cu exsudat puin (max 200 ml; N< 30 ml), foarte bogat n fibrin (pericardita uscat),
fie cu exsudat abundent serofibrinos, hemoragie, chilos sau purulent (pericardita exsudativ).

Forme clinice
pericardit acut uscat;
pericardit exsudativ (cu lichid serofibrinos, hemoragie, chilos, purulent);
pericardit cronic.
Semne i simptome
n faza uscat:
durere precordial de tip pericardic (intens, cu iradiere n gt, umeri, apendice xifoid),
amplificat de inspir i tuse, diminuat la ridicare i aplecare nainte;
uneori dispnee moderat + tuse seac + sughit;
frecatur pericardic (ritmat la btile cordului, persistent n apnee);
semne generale: febr, transpiraii, scdere ponderal.
Faza exsudativ:
durerea scade n timp / prin acumularea lichidului/;
dispneea creste proportional cu cantitatea si si ritmul de acumulare a lichidului;
creterea ariei matitii cardiace + soc apexian nepalpabil sau perceptibil n mijlocul matitii
cardiace;
frecatur pericardica+ zgomote cardiace asurzite;
Rx: cord mrit hipomobil,
ECHO lichid pericardic
Tamponada pericardic
Stare general grav cu insuficien cardio-respiratorie i colaps circulator
semne de tamponad cardiac - triada lui Beck (triada inimii linitite"):
cresterea PV peste 160 mm H2O prin decompensare cardiac dreapt (edeme, hepatomegalie,
jugulare turgescante) fr staz pulmonar;
hipoTA + puls paradoxal: dimimuarea pn la dispariie a undei pulsatile n inspir
semnul Kussmaul: acentuarea stazei jugulare n inspir
oc apexian n mijlocul matitii cardiace
cord linitit, cu pulsatii slabe i tahicardie moderat.
Compresiune: mediastinal: esofagian cu disfagie; recurenial cu disfonie; frenic cu sughi
rebel; bronic cu tuse iritativ; pulmonar cu dispnee (fr ortopnee), atelectazie.
Este o urgen! Atitudinea este de evacuare prin pericardocentez n urgen sau n servicii de
specialitate!
Pericardita constrictiv:
Sechele dup pericardit fibrinoas, cel mai frecvent TBC;
Sindrom de debit cardiac mic cu insuficien cardiac hipodiastolic.
Atitudinea este de pericardotomie n servicii de specialitate!
APARATUL DIGESTIV
Tractul digestiv
Deglutiia este un act reflex complex care presupune integritatea anatomo-funcional a
tunelului esofagian precum i o bun coordonare neuro-muscular. Deglutiia cuprinde trei
etape: transferul bolului alimentar din cavitatea bucal n esofag, transportul bolului alimentar
prin esofag i evacuarea bolului alimentar n stomac.
Tractul gastrointestinal diger i apoi absoarbe substane nutritive, iar n final elimin rezidiile
ce rezult din procesul de digestie. Substanele nutritive sunt constituite din :
grsimi sau lipide
proteine,
glucide
i ap, vitamine, substane minerale.
Digestia i absorbia normal
Tractul gastrointestinal poate s digere, s solubilizeze, s transporte i s resintetizeze 100g

de grsimi pe zi, activitate la care se adaug digestia i absorbia a 200-300g glucide, 50-100g
aminoacizi, 50-100g ioni i 7-8 litri de ap.
Alimentele sunt constituite din substane nutritive i nenutritive care trebuie separate
n cursul trecerii lor prin tubul digestiv.
Prepararea lor pentru digestie ncepe cu:
Masticaia i triturarea alimentelor
Controlul eliberrii ritmice, n porii mici, a alimentelor fragmentate, malaxate impregnate cu
acid gastric i pepsin din stomac n duoden
Secreia de suc pancreatic, bil, i apoi trecerea n lumenul duodeno-jejunal pentru a ncepe
digestia i a face o mixtur izotonic de micro i macromolecule care s poat fi digerate n
continuare.
Digestia terminal a peptidelor i dizaharidelor de ctre enzimele ce se gsesc la marginea n
perie a enterocitelor intestinului subire.
Absorbia se face la nivelul intestinului subire i gros.
Intestinul subire, prin pliurile sale complexe (valvulele conivente, vilii intestinali i microvilii
enterocitari) realizeaz o suprafa enorm de absorbie de 250m2 (fig. 63).
Mixtura de substane nutritive este expus direct timp de 1,5-2 ore.
Fig. 63. Intestinul subire

Digestia i absorbia glucidelor


Glucidele alimentare sunt formate n majoritate din amidon i poi sau dizaharide. Amidonul
este un polimer complex de glucoz care este degradat n monozaharid de ctre amilazele din
glandele salivare i din pancreas. n marginea n perie a enterocitelor mai exist amilaze alte
dextrinaze (alfa-dextrinaz, sucraz, lactaz, maltaz i de activiti glucoamilazice)
completeaz digestia amidonului. Oligozaharidele i dizaharidele nu pot fi absorbite ca atare,
aadar absorbia lor trebuie s fie precedat de digestia pn la stadiul de monozaharid :
glocoza sau fructoza.
Monozaharidele constitutive: glucoza i galactoza sunt absorbite mpreun cu ionul de
sodiu proces similar cu cel al absorbiei aminoacizilor.
Digestia i absorbia proteinelor

Proteinele sunt digerate i absorbite mai simplu ca grsimile deoarece sunt solubile n ap.
Hidroliza proteinelor n aminoacizi ncepe n stomac sub aciunea pepsinei, dar este
desvrit de tripsina, chemotripsina i carboxipeptidaza pancreatic n intestinul subire.
Hidroliza proteinelor de ctre enzimele pancreatice produce aminoacizi liberi, dipeptide i
oligopeptide care trebuiesc degradate n final n aminoacizi la nivelul marginii n perie de pe
suprafaa enterocitelor. Exist sisteme de transport distincte pentru aminoacizi, sisteme bazate
pe caracterele chimice ale acestora. Aminoacizii sunt absorbii mpreun cu ionii de sodiu i
acest fenomen se petrece aproape n ntregime n jejun.
Digestia i absorbia grsimilor
Grsimile alimentare (lipidele) sunt ingerate sub form de trigliceride ce conin acizi grai.
Grsimile prsesc stomacul sub forma emulsionat liposolubil, ceea ce previne absorbia
lor. Prezena n duoden a acizilor grai cu lanuri lungi i a peptidelor stimuleaz prin
eliberarea de colecistokinin fluxul biliar.
n prezena srurilor biliare lipaza i colipaza pancreatic elibereaz acizii grai. Rezultatntul
lipolizei este amestecat i incorporat n micelii cu srurile biliare care le fac hidrosolubile i le
permit s strbat stratul de ap ce protejeaz epiteliul intestinal.
Ajuni n citoplasma enterocitului, acizii grai i monogliceridele din micelii,
difuzeaz n citoplasm pentru ca de aici s fie resintetizai n trigliceride i lipoproteine cu
densitate foarte mic (VLDL). Trigliceridele i VLDL sunt adunate n chilomicroni i sub
aceast form trec n limfatice.
Srurile biliare rmase n intestin sunt reutilizabile pentru formarea de noi micelii, iar n final
sunt reabsorbite n ileonul terminal.
Peste 95% din grsimile ingerate sunt absorbite pe aceast cale din intestin i odat cu ele se
absorb i vitaminele liposolubile: A, D, E, K.
O parte din moleculele rezultate din digestie se pot absorbi pe tot traiectul intestinului subire,
iar altele trebuiesc absorbite la nivelul ileonului terminal : vitamina B12 i acizii biliari.
n colon se absoarb apa i a electroliii.
Simptome funcionale n patologia digestiv
Durerea
Durerea abdominala este, din cauza frecventei ei, cel mai important simptom al patologiei
digestive, prezent n majoritatea afectiunilor abdominale: viscere, peritoneu, mezou,
epiploon, vase i nervi. Caracteristicile durerii abdominale:
Localizare:
poate fi bine localizat, atunci, cnd sunt stimulai nervii afereni somatici (a tegumentului
abdominal, musculaturii abdominale, viscerali);
difuz, cel mai adesea.
Dup modul de debut:
- debutul brusc sugereaza:
colecistita acut
ulcer complicat
perforarea unui viscer
apendicit perforat
pancreatita acut
embolia cu ischemie acut n teritoriul mezenteric;
torsiunea de organ, volvulus;
- instalare insidioas sau progresiv:
ulcer gastroduodenal
sindroame dispeptice
colon iritabil
angorul abdominal ischemie n teritoriul mezenteric
Dup caracterul durerii:

durerea de tip colicativ caracteristic pentru :


colica biliara necomplicat
gastritele acute - durere epigastric intens, uneori violent, cu caracter colicativ, pe un fond
dureros continuu, nsoit de regul de vrsturi abundente, uneori diaree
ocluzia intestinal n faza compensat
durerea de cauz esofagian cu acracter retrosternal: spasm difuz, esofagite.
durerea severa intensa este prezenta n:
ulcer penetrant, perforat
infarctul intestinal,
anevrismul disecant de aorta abdominal
colecistita acut, hidropsul vezicular, obstrucia mecanic a cii biliare principale.
Condiii de apariie sau intensificare:
n raport cu alimentaia: ex. ulcer
n funcie felul alimentaiei, alimente colecistokinetice: colica biliar; abuz de alcool:
pancreatite actute, gastrite acute a
n raport cu defecaia: afeciuni rectosigmoidiene.
Condiii de diminuare sau dispariie:
Alimente sau alcaline: ulcerul duodenal
Antispastice sau cldur: colica biliar
Simtome asociate: greuri, vrsturi acide: gastrite, ulcer duodenal; amare-bilioase: colica
biliar; vrsturi fecaloide n ocluzia intestinal; vrsturi n za de cafea n hemoragiile
digestive superioare; pirozis-ul, regurgitaia acid; melena; scderea ponderal; simptome de
deshidratare; semne clinice de anemie a.
Afeciuni vasculare care determin durere abdominal acut recurent
infarctul mezinteric;
rupturi anevrismale;
infarcte ale organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat.
Cauze extraabdominale ale durerii abdominale
afectiuni toracice;
cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural;
cauze cardiovasculare: anevrism de aort toraco abdominal, pericardita, infarct miocardic.
afectiuni ale coloanei vertebrale(osteocondroza, tumori).
afectiuni metabolice si toxice: uremie, porfirie, cctoacidoza diabetica, intoxicatie cu plumb
s.a.
afectiuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii musculare.
cauze neurologice: organice(nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.) si functionale.
Colica: durere vioelnt, persistent, provocatt de contraia spastica musculaturii neetde a
unui organ cavitar:
colica gastric: cramp dureroas epigastric nsoit de greuri, vrsturialimentare sau
acide: gastrite acute, exces de alimente, a
colica vezicular: durere violent cu maximum de intensitate n hipocondrul drept, cu iradiere
lombar, greui, vrsturi amare bilioase, declant de alimente colecistkinetice
colica apendicular: durere vie localizat n fosa iliac dreapt, cu iradiere posibil
epigasrtric (uneori modalitate atipic de debut), onstipaie
colica intestinal: dureri violente periombilical, uneori migratoare dintr-un flanc n cellalt,
nsoit de borborisme intestinale (zgomote hidroaerice determinate de peristalticaa intestinal
vie)
colica pancreatic: durere n epigastru cu iradiere n bar, vrsturi, stare de oc
colica din iritaia peritoneal: durere intens, difuz, abdomen imobil cu micrile rspiratorii:
abdomen de lemn
Forme particulare:

n ulcerul duodenal exist o ritmicitate a simptomatologie dureroase:


mica periodicitate: durerea este intens, cu caracter de foame dureroas situat n epigastru sau
n hipocondrul drept (descris ca senzaie de gol epigastric). Este ritmat de ingestia de
alimente: durere - ingestie de alimente sau alcaline - calmare a durerii - reapariia durerii
postprandial tardiv la 2-3 ore i nocturn. Pacienii sunt bine nutrii deoarece ingestia de
alimente le calmeaz durerea.
marea periodicitate: ritmicitate sezonier, de primvar i toamn.
n ulcerul gastric ritmicitatea alimentar a durerii este mult mai puin evident. n mod obinuit
durerea apare la scurt timp dup mas, la 15-30 minute post prandial precoce i se remite doar
dup evacuarea stomacului. Bolnavul evit mncarea i de regul n UG apare scderea
ponderal i pacientul este emaciat. Schimbarea caracterului durerii - permanent - poate
semnifica o complicaie sau penetraia !
Modificarea apetitului
De regul n afeciunile abdminale apetitul este diminuat: hiporexie, anorexie.
Excepia face ulcerul duodenal n care foamea dureroas este calmat de ingestia de alimente
i astfel pacieni sunt bine nutrii: hiperorexie.
Anorexia selectiv: pentru anumite alimente: carne n gastritele hipoanacide sua
cancerul gastric.
Intolerana pentru anumite alimente: pentru grsimi n afeciunile colecistului; la apte n
alergiile alimentare,; la glute n celiachie a.
Sitofobia: pacientul aevit aumite alimente de tem c pot declana durerea
Anorexia mental: manifestare psihogen n care refuzul alimentar nu este cauzat de o
afeciune digestiv.
Disfagia
Definiie
Disfagia reprezint dificultatea de a nghii care se manifest ca o senzaie de ncetinire sau
oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian.
Disfagia trebuie deosebit de
odinofagie - durere la nghiire,
globus istericus - senzaia de nod n gt ns deglutiia este posibil
sau de senzaia de plenitudine epigastric sau de saietate precoce.
Clasificare
Disfagia apare prin perturbarea tranzitului esofagian sau prin incoordonare neuro-muscular.
Disfagia se poate clasifica din punct de vedere etiopatogenetic (Tab.I), sau n funcie de
circumstanele de apariie (Tab. II).
Tabel 18. Clasificarea etiopatogenetic a disfagiei
Disfagie de
transfer
Faza I a deglutiiei

Obstrucii locale

Cancer(bucal, lingual, faringian, n regiunea gtului)


Diverticul Zenker

Boli neuromusculare

Accidente vasculare cerebrale


Tumori cerebrale
Afeciuni neurologice
Tireotoxicoz

Disfagie de
transport

Disfagie de
evacuare

Boli esofagiene*

Cancer esofagian
Tumori esofagiene benigne
Stricturi benigne (postcaustice)
Sindrom Plummer-Vinson
Corpi strini esofagieni
Esofagite
Tulburri de motilitate esofagian

Compresiuni extrinseci

Tumori mediastinale, bronho-pulmonare


Compresiuni vasculare (anevrism aortic)

Disfuncii ale sfincterului


esofagian inferior

AchalazieCancer cardial sau al jonciunii esofagogastrice

*-disfagia este cel mai caracteristic element al sindromului esofagian


** -esofagit de natur viral, eroziv a.
Tabel 19. Clasificare disfagiei n funcie de circumstanele de apariie

Tipul disfagiei

Circumstane de apariie

Cauze

Disfagie adevrat

Iniial pentru solide (carne, fructe, etc.),


apoi pentru alimente pstoase i lichide

Obstacol organic care reduce


lumenul esofagian

Disfagie paradoxal

Iniial pentru lichide apoi i pentru


solide

Tulburri de motilitate acahalazia

Tabel Simptome asociate disfagiei

Simptom asociat

Semnificaie

Senzaia de sufocare

Compresiune pe cile respiratorii superioare

Refularea lichidelor pe nas

Tulburri de coordonare neuromuscular

Tusea

Obstrucie nalt

Regurgitrile alimentare

Obstrucie joas

Imposibilitatea nghiirii salivei

Obstacol complet

Hipersalivaie
Dureri retrosternale*
* -Sediul durerii i disfagiei nu coincide totdeauna cu sediul obstacolului

Pirozisul, greurle, vsturile


Greurile sunt tulburri neurovegetative de stimulare vagal, cu senzaie de vom iminent,
transpirai, vertije, eructaii.
Pirozisul este senzaia de arsur retrosternal provoct de iritaie mucoasei sofagiene prin
regurgiatrea sucului gastric acid sau a bilei alcaline (efect de saponificare): refluxul
gastroesofagian, hernia hiatal, esofagite, a.

Vrsturile sunt un act reflex cu micri antiperistaltice ale stomacului i duodenului,


contracia muschilor abdominali contracia pilorului i relaxarea cardieii evacuarea
coninutului gastric. Pot fi:
- alimentare, alimente mai mult sau mai puin digerate. Apare n majoritatea
afeciunilor digestive. Vrstura alimentar este simptomul cardinal n stenoza piloric
decompensat:
repetitiv,
aprut tardiv postprandial,
cu alimente ingerate cu peste 24 ore nainte,
cu miros fetid.
- acide: suc gastric
- bilioase: amare, verzui, coninut biliar
- fecaloide: ru mirositoare n ocluzia intestinal.
Dup frecvena vrsturilor:
episodice
postprandiale
matinale
Apariia vrsturilor repetate cu coninut alimentar la subiecii vechi ulceroi poate sugera
diagnosticul de stenoz piloric! n prezent cele mai frecvente sunt stenozele maligne!
Hemoragia digestiv superioar
Hemoragiile digestive superioare se pot manifesta prin:
- pierderi acute macroscopice exteriorizate prin:
Hematemeza - eliminarea prin vrstur de snge rou (proaspt) n sngerrile mari sau snge
digerat cu aspect de za de cafea prin digestia gastric a hemoglobinei din sngele care a
stagnat cteva ore n stomac, n pierderile mai mici. Hematemeza apare numai n sngerrile
suprajejunale, de regul la pierderi de peste 1000ml i este urmat de emisia de scaune
melenice.
Melena - emisia de scaune negre moi, lucioase ca pcura, fetide. Apare n pierderi acute a cel
puin 60-80 ml de snge din tractul digestiv superior cu un tranzit intestinal de minim 8 ore, i
nc 3-4 zile dup ncetarea hemoragiei, aa zisa melena rezidual. Prezena melenei nu
nseamn neaprat sngerare activ, dar arat cert existena unei sngerri recente.
Hematochezia - eliminarea de snge proaspt prin scaun din hemoragii digestive superioare
masive, cu pierderi mari de peste 1 litru de snge prin erodare arterial sau rupturi de varice
esofagiene, nsoite de un tranzit intestinal accelerat cu durata sub 8 ore.
Pierderile de snge din tractul digestiv pot fi cronice, intermitente, mici, de regul cu expresie
ocult (reacia Gregersen pozitiv la analiza scaunului), dar cu anemie uneori sever cronic
feriprive: hernie hiatal, neopalsme digestive superioare i inferioare, hemoroizi, alte)
Rectoragia - este eliminarea de sange proaspt pe cale rectal - hemoragii digestive inferioare:
Rect: boal hemoroidal(scaun cu firioare de snge pa suprafa), tumori (scaune cu snge la
sfritul defecaiei)
Colon descendent, sigmoid: polipi, tumori(eliminare de snge prospt prin scaun)
Sindroamele dispeptice
Sindroamele dispeptice sunt definite prin prezena unor simptome, episodice sau persistente,
exprimate prin durere i discomfort abdominal: pirozis, grea, vrsturi, plenitudine
postprandial, saietate precoce, jen dureroas a. Manifestrile dispeptice sunt nespecifice i
pot fi determinate de :
a) afeciuni ale tubului digestiv:
boli ale tubului digestiv superior:
esofagita de reflux
boala ulceroas
neoplasmul gastric

gastropareza diabetic
intolerana la lactoz.
boli pancreatice: pancreatita cronic, neoplasmul pancreatic
boli ale vezicii biliare: litiaza biliar
boli extradigestive: sarcina a.
b) factori alimentari sau medicamentoi: consum abuziv de alcool, cafein, grsimi,
condimente, preparate cu fier, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), sruri de potasiu a.
c) dispepsia funcional sau idiopatic se ntlnete la peste 50%, investigaiile clasice nu
deceleaz afeciuni organice. Dispepsia funcional sau idiopatic (dispepsia non-ulceroas)
poate fi de tip:
ulcer-like : jen dureroas n abdomenul superior, predominant nocturn, ameliorat uneori de
ingestia de alimente i antiacide. Sindromul dispeptic de tip ulceros se manifest cu durere
epigastric care apare post prandial precoce(la scurt timp dup mese), condiionat adeseori
de calitatea i cantitatea meselor. Durerea este difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice,
i apare sporadic (la 1-3-7 zile), apoi dispare ca s reapar din nou, se nsoete de balonri,
eructaii, pirozis a. n general nu are caracterele durerii ulceroase(ritmicitate, periodicitate).
2) reflux-like: dispepsia nsoit de pirozis retrosternal cu regurgitaii acide, jen dureroas
retrosternal fr modificri organice la nivelul esofagului. La o parte dintre aceti pacieni
monitorizarea pH-ului esofagian indic existena refluxului.
3) de tip dismotilitate: senzaie de grea, plenitudine poatprandial precoce, saietate
postprandial precoce. Are un substrat funcional similar colonului iritabil.
4) dispepsia nespecific : simptome intricate, care nu pot fi nscrise n celelalte.
5) aerofagia: prezena constant i suprtoare a senzaiei de balonare prin aerofagie anormal.
Diareea
Este definit de eliminarea de scaune moi, nedigerate, apoase, fetide, uneori cu elemenmte
patologice (puroi, snge n diareile cu germeni enteroinvazivi) imperioase, multiple, peste 4/24
de ore, nsoite de colici, vrsturi, uneori febr.
Diarea acut se intaleaz brusc cu evoluia autolimitat, n 2-4 zile:
toxiinfcii alimentare
boli infecioase : dizenteria, salmonella, enterococ, stafilococ a.
Problema serioas este sindromul de deshidratare sever care poate s apar i identificarea
germenului prin coprocultur cu tratament antibiotic adecvat(serviciul de boli infecioase)
Diareea cronic de regul nu deshidrateaz bolnavul :
sindromul de colon iritabil : scaune moi dup fiecare mas, apoase, uneori cu alimente
nedigerate sau mucucs prin tranzit intestinal rapid
steatoreea : scaune abundente, pstoase, lucioase, fetide din pancreatite cronice
sacune moi cu snge i puroi: rectocolita
diareea din hipertiroidie, insuficien suprarenal, sindromul carcinoid a
falsa diaree : alternana constipaie diaree n stenozelecolonice, de regul maligne.
Diareea din colita ichemic
Constipaia
Definitie
Constipatia este tulburarea defecatiei, cu senzatie de disconfort la defecatie, cu sau fara scaun
mic sau dur, lipsa senzaiei de iefecatie, dificultati de eliberare a maselor fecale din rect,
evacuare dureroasa a maselor fecale, senzatia de evacuare incompleta, tenesme.
Constipaia poate fi:
primar: megadolicocolon congenital
ambiental
secundar: neoplasm stenozant, afecinui recate(stenz, hemoroizi), postmedicamentoase,
deshidratare, imobilizare prelungit, afeciuni neurologice a
Scaunul creionat apare n stenozele rectale, cel mai adesea tumorale.

Boala hemoroidal
Sngerri la defecaie: scaun cu firioare de snge pe suprafa. n tumori : sngerare la sfritul
defecaiei.
Tenesmul rectal: senzaie de defecaie iminent fr emisie de scaun. Sugereaz un proces
malign anorectal.
Senzaia de defecaie incomplet sugereaz un proces malign anorectal.
Diagnosticul n bolile digestive
Echografia abdominal
-Ecografia abdominal general:
Evaluarea structurii hepatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli, formaiuni
hepatice TU;
Evidenierea colecistului, a cilor biliare extrahepatice(n sindroamele icterice cu colestaz).
Nomal: CBP sub 7 mm/10mm la colecistectomizai; dilataiile confirm obstacol mecanic;
Adenopatii(prezente n hilul hepatic n peste 5o% dintre hepatitele C)
Sindromul de hipertensiune portal: dimensiunea venei porte (VN sub 12 mm); prezena sa
sugereaz ciroza;
Dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenic n hil sub 10 mm. Crete n HC active,
ciroze;
Integritatea structurii ficatului i a splinei (traumatisme)
Prezena ascitei sau alte colecii intraabdominale: abcese, hematoame a.
Uter, anexe.
Altele: Echografia tubului digestiv: ECHO endoscopia, ultrasonografie intraoperatorie.
Explorarea radiologic a tubului digestiv
Examenul radiologic baritat cu substan de contrast aduce informaii utile. Are ns
specificitate i sensibilitate reduse. Poate furniza rezultate fals pozitive(63%) sau fals negative
(50%) prin comparaie cu endoscopia digestiv.
Examenul radiologic baritat este util:
n special pentru tulburrile de motilitate eso-gastro-duodeanle, patologia stomacului operat i
pentru detalii anatomice i funcionale (reflux). n stenozele pilorice apreciaz
-volumul gastric
-tulburrile de motilitate: peristaltica vie i tulburarea de evacuare n stadiul compensat;
dilataia gastric i deformarea n chiuvet a stomacului n cazul stenozei pilorice
decompensate;
-hipersecreie gastric cu stratificarea coninutului, uneori cu resturi alimentare.
Repetat dup 24 de ore examinarea Rx. arat staza bariului n stomac secundar tulburrilor de
tranzit piloric. Este explorarea de elecie n diagnosticul stenozelor pilorice.
ca prim explorare orientativ n UGD, dar trebuie completat cu endoscopia mai ales n UG.
Semnul direct de ulcer este nia. Rata de eroare a explorrii Rx. n diagnosticul ulcerului este
mare, de 20-30%, nu d detalii histologice, nu apreciaz potenialul de sngerare i nu
evalueaz gastrita asociat. Nia ulceroas este localizat n afara conturului gastric spre
deosebire de nia gastric malign(cancer exulcerat) care este ncastrat, dispus n interiorul
conturului gastric ni n cocard.
Semne Rx. indirecte de UG :
Incizura spastic a marii curburi n dreptul leziunii, expresie a spasmului persistent al fibrelor
circulare ale musculaturii.
UG necesit evaluare endoscopic obligatorie!
Rx. baritat nu face diferenierea ulcer-cancer exulcerat i nu depisteaz cancerul gastric n
stadiul precoce!
Endoscopia digestiv
Esofago-gastro-duodenoscopia este una dintre cele mai importante, precise i utile investigaii
din gastroenterologie. Pe baza ei se pune diagnosticul corect i implicit se alege tratamentul

optim n numeroase boli ale tubului digestiv superior, inclusiv n cancere de esofag i stomac
care pot fi descoperite precoce, atunci cnd este posibil tratamentul eficace i ntr-o astfel de
situaie.
Esofago-gastro-duodenoscopia se poate efectua doar cnd stomacul este gol, astfel nct nu
avei voie s mncai timp de 12 ore nainte de examinare. Se evit fumatul n aceeai
perioad(crete secreia acid) i nu se consum lichide timp de 2 ore nainte de endoscopie.
Timp de o or dup examinare este recomandabil, dar nu obligatoriu, ca persoana investigat
s evite hrana i orice butur deoarece faringele este sub efectul anesteziei locale i exist
riscul aspiraiei hranei i lichidelor n cile aeriene.
Uneori este posibil ca dup investigaie s existe dureri la nghiire pe o perioad variabil, de
la cteva ore la 1-2 zile.
Endoscopia digestiv superioar permite vizualizarea:
ulcerului(localizare, dimensiuni);
prezena hemoragiei;
leziuni de gastrit asociat (80-90 % din ulcerele duodenale au asociat gastrita antral). n cursul
ex. endoscopic se efectueaz biopsii de mucoas pentru diagnosticul infeciei cu Helicobacter
pylori.
Permite diagnosticul precoce al cancerului gastric.
Tabel 20. Indicaiile comune ale endoscopiei digestive diagnostice
Precizarea diagnosticului la cei cu suferine digestive i examen radiologic negativ sau
neconcludent
Diagnosticul precoce al cancerului digestiv la bolnavii simptomatici sau la cei asimptomatici dar cu factori de risc
Diagnosticul gastritelor
Diagnosticul hemoragiei digestive superioare
Tabel 21. Indicaiile speciale ale esogastroscopiei
Ulcerul gastric obligatoriu control iniial cu biopsie i dup cicatrizarea craterului, la 3,
6, 12 luni pentru excluderea cancerului gastric exulcerat.
Aspect radiologic de ni n lacun
Este obligatorie la indivizii peste 45 de ani cu sindrom dispeptic trenant rebel la tratament!.
Evaluarea preoperatorie a unor leziuni gastrice depistate prin alte metode
Sindromul de stomac operat, mai ales dup 10 ani de la operaie, la pacienii cu rezecie
gastric i cu anastomoz terminolateral.
Sindromul anemic de etiologie neprecizat
Anemie Biermer, periodic la 612 luni (gastrita atrofic - stare premalign)
Diagnosticul sindromului de hipertensiune portal
Polipi gastrici diagnostic anatomopatologic
Rudele de gradul I ale celor cu cancer gastric, polipoz gastric, anemie Biermer
Stenoza piloric - apreciaz substratul stenozei i aspectul histopatologic pe piesele de
biopsie exclude leziunile maligne.
Tabel 22. Indicaiile endoscopiei digestive terapeutice
Hemoragia digestiv superioar
Dilatri: esofag, pilor
Extracie de corpi strini
Instalare de proteze: esofagian, piloric, biliar
Polipectomie
Papilotomie i litotripsie endoscopic a calculilor biliari
Manometria esofagian

Manometrie esofagian normal: deglutiia declaneaz o und de contracie


esofagian care se propag concomitent cu relaxarea sfincterului esofagian inferior.
Modificat n achalazie : dificulti n relaxarea sfincterului esofagian inferior i tulburri de
deglutiie (fig64, 65).
Fig.64

Fig.65

pH-metrie esofagian refluxul gastroesofagian: variaiile pH/24 de ore, 1 valoare la 4 sec


Explorarea secreiei gastrice sau chimismul gastric
Explorarea secreiei gastrice
Acidul clorhidric
Teste directe
Debitul acid bazal( jeun i respectiv nocturn)
Testele de stimulare cu histamin
Testul de stimulare cu insulin(Hollander)
Metode indirecte

pHmetria intragastric
Pepsinogenul i pepsina
Factorul intrinsec
Electroliii din sucul gastric
Bicarbonatul
Acidul lactic
Gastrina
Gastrinemia provocat
Secreia bazal
Sonda Einhorn, la 45 cm de arcade dentar. Se aspir i se colectaez prin aspiraie continu
sucul gastric n 4 probe la 15 minute interval. Se msoar volumul i se determin concentraia
de HCl liber prin titrare cu NaOH n/10 la pH 7.
Debitul acid se exprim n mEq/h :VN 1,5-2 mEq/h :
Crete n UD pn la 4-6 mEq/h cu stare dissecretorie nocturn ;
Ste normal sau sczut n UG ;
Hipo-anaciditatea histamino-rezistent apare n ulcerul gastric malign(cancerul gastric), gastrita
atrofic.
Secreia stimulat
Cu histamin(80,01-0,04 mg/Kgc), Histalog, Pentagastrin(6 microg/Kcc). Se aspir continuu
n 4 probe la 15 min interval timp de o or.
Examenul secreiei gastrice este util n sindromul Zollinger Elison : gastrina seric peste 100
pg/ml a jeune i secreia acid bazal peste 30 mEq/h. Depistarea unei hipersecreii : peste 5
mEq/h dup gastrectomie sau peste 10 mEq/h dup vagotomie pote explica recidivele de ulcer
peptic.
Explorarea intestinului subire
Rx. baritat cu examinare seriat pasajul barutat prin tubul digestiv: intestin subire, intestin
gros la 8, 16 i 24 de ore mai des sau n continuare dac estre cazul.
Proba de digestie i endoscopia cu biopsie jejunal n sindroamele de malabsorbie.
Analiza grsimilor fecale.
Test calitativ: cel mai simplu test pentru a detecta grsimile n scaun este colorarea pe lam a
fecalelor cu Sudan III.
Test cantitativ: msurarea grsimilor n scaunul de 72 ore(3 zile), perioad n care pacientul
inger 80-100g grsimi zilnic. Excreia normal a grsimilor e mai mic de 6g zilnic de obicei
fiind 2,5g. Valori mai mari de 6g indic n mod clar steatoreea.
2.Testul de triolein C14 oral este un test eficace pentru studiul absorbiei grsimilor.
n timpul procesului digestiv, trioleina este hidrolizat la glicerol este absorbit i metabolizat
de ficat. C14O2 produs este eliminat i poate fi urmrit n fiecare or timp de 6 ore n aerul
expirat. n mod normal se limin 3,5% din ceea ce se administreaz.
3. Testul de absorbie-excreie al D-Xilozei. D-xiloza este un glucid cu 5 carboni, care
se absoarbe total n intestin, nu este degradat sau concentrat n esuturi i se excret prin urin
n ntregime. Bolnavul inger 25g de xiloz i colecteaz urina pe o perioad de 5 ore. Normal
se excret mai mult de 4,5g n 5 ore. Trebuie menionat c excreia scade dac funcia renal
este aterat, dac exist edeme, ascit, dac exist o populare microbian excesiv.
4. Biopsia intestinului subire. Examinarea fragmentului biopsat are valoare
considerabil n diagnosticul diferenial al tulburrilor de malabsorbie.
5. Testul Schilling pentru absorbia vitaminei B12.
Acest test se face n 3 faze:
1. fr factor intrinsec,
2. cu factor intrinsec,
3. dup tratament cu antibiotice

Absorbia vitaminei B12 are loc iniial n ileonul distal de aceea un test Schilling
anormal poate indica o afeciune a poriunii distale a intestinului subire ce conduce la
absorbia insuficient a Vitaminei B12. Ea nu poate fi corectat prin administrarea de factor
intrinsec sau de antibiotice.
5. Testul secretinei i alte teste pancreatice.
Testul secretinei, testul secretin-colecistokinazei, perfuzia intraduodenal cu
aminoacizi eseniali i testul bentiromidei pot fi utilizate n diagnosticul insuficienei
pancreatice.
Detalii asupra acestor teste se gsesc n lucrri de specialitate.
6. Absorbia vitaminelor liposolubile A, D, K i E, este de cele mai multe ori sczut
la pacienii cu steatoree. Determinarea carotenului seric i al nivelului vitaminei A se
folosete ca test screening al malabsorbiei.
7. Timpul de protombin este alterat prin deficit de sintez hepatic a factorilor de
coagulare vitamina K dependeni. Prin administrarea parenteral de Vitamina K se corecteaz.
8. Testul respirator. Cel mai sigur test screening pentru sindromul exacerbrii florei
bacteriene intestinale este testul respirator al acizilor biliari folosind C14 choliglicina.
Aproximativ 2/3 din pacientii care prezint culturi pozitive din intestinul subire vor avea un
test respirator al acizilor biliari anormal.
Exporarea colonului
Rx abdomen nativ
- Ocluzia intestinal
- aer liber subdiafragmatic la pacienii care pot fi explorai n ortotatismn perforaiile
viscerale
CT/RMN n urgenele abdominale
Irigografia
Clisma baritata sau irigoscopia aspecte functionale de tonus, peristaltism, inflamaii, stenoze,
tumori. Regimul igienodietetic trebuie sa fie sarac n celuloza, grasimi si hidrati de carbon.
Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) nainte utilizarii alimentelor cu mare potential
facultativ si producatoare de reziduuri. Un bun control n vederea pregatirii bolnavului se face
numai n conditii de spitalizare, experienta demonstrnd ca ambulator nu se poate efectua o
pregatire corecta a bolnavului.
Urmeaz administrarea de laxative sau 2 clisme la interval de 12 ore.
Examenul n dublu contrast al intestinului gros se realizeaz prin introducerea arului dup
evacuarea clismei baritate executata standard. Dublul contrast al colonului, corect executat,
permite evaluarea peretelui colic destins cu un fin lizereu de substanta de contrast, ptrat cu
excepia tumorilor invazive. Permite evaluarea mucoasei, a continuitii, diverticuli, stenoze
inflamatorii sau maligne.
Nu evalueaz rectul i ampla rectal!
Rectosigmoidoscopia si colonoscopia, reprezinta principalele examinari paraclinice care
completeaza, confirma si verifica constatarile radiologice! i verific ntreg colonul.
Biopsia ramne virtutea capitala a examenului endoscopic.
Colonoscopia
Colonoscopia are o valoare inestimabila n evaluarea leziunilor morfologice ale colonului,
marime
grefata, comparativ cu clisma baritata, da o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul
ridicat al examinarii, imposibilitatea de a depasi anumite zone ale colonului, leziunile partial
stenozate, zonele spastice a.
Rectosigmoioscopia precedat de o clism joas sau pregtire cu laxative.
Anoscopia precedat de o clism joas.
Tueul rectal rectul, ampula rectal.
Alte investigaii paraclinice utile

CT evaluarea extesiilor tumorale n neoplasmele colonului sa a tubului digestiv, formaiuni


tumorale ficat, splin, pancreas, metasteze ganglionare a
RMN - idem
Angiografia selectiv
Scintigrafia
Diagnosticul infeciei Helicobacter pylori
Testul rapid cu ureaz necesit explorarea endoscopic i are o sensibilitate 90% i
specificitate de 98%; CLO-TEST este o lam cu suport de plastic cu o geod cu gel n care se
pune biopsia gastric; n cazul in care infecia este prezent culoarea vireaz de la portocaliu
deschis la rou test pozitiv.

Fig. 66 test pozitiv

Fig. 67 testul respirator

Testul respirator este testul de elecie n diagnosticul de rutin a infeciei


Hp. Hp secret ureaz care scindeaz ureea marcat cu carbon radioactiv C14 administrat oral,
iar bioxidul de carbon este absorbit n snge, expirat i captat cu un dispozitiv special.
Inhibitorii de pomp de protoni trebuie exclui cu cel puin 1 sptmn naintea efecturii
testului (fig.67) .
Teste indirecte:
Serologice depistarea anticorpilor anti Hp tip IgG prin reacia ELISA, are specificitate i
sensibilitate de 85-90%. Dezavantaje - nu se efectueaz pe loc i nu poate evalua eficiena
tratamentului. Titrul de anticorpi scade lent n mai multe luni dup eradicarea Hp.

Examenul macroscopic al scaunului


Cantitatea 100-250 g/24 ore
Consisten pstoas. Poate varia: diaree/constipaie
Culoarea:
galben deschis predomin procesele de fermentaie
brun - predomin procesele de putrefacie
negru lucios ca pcura melen
acolice/hipocolice n icterul mecanic total/parial
scaune cu snge

rectoragie
hematochezie
smnge i puroi n boala inflamatorie intestinal
Mirosul: acid, fetid,
Forma: panglic sau creion n stenozele rectale
Cu resturimalimentare nedigerate, steatoree
Cu mucus n colon iritabil
Prazii vizibili: oxiuri
Examenul microscopic al scaunului
Se efectueaz dup regim alimentar: proba Schmidt-Strassburger: 20g carne, 60g unt, 200g
cartofi. Se pot identifica:
fibre musculare nedigerate n maldigestia pancreati sau tranzit accelerat
grsimi neutre, acizi grai l coloraia Sudan II. Prezena n acntitate crescut (steatoree) apare
n pancreati sau tranzit accelerat
amidon la coloraia Lugol: pancreati, exces de fermentaie sau tranzit accelerat
celuloza apare n tranzit accelerat
ou de parazii
Examenul abdomenului
Componentele majore ale examenului abdominal includ:
Observatia
Auscultatia
Percuia
Palparea
Sunt aceleai metode ca la examenul aparatului pulmonar i cardiovascular, se execut ntr-o
alt ordine: de exemplu auscultaia naintea percuiei, i au grade diferite de importan.
Examenul pelvisului, genital, i al rectului fac parte din examenul aparatului digestiv, dar sunt
discutate n alt parte.
Anatomic: Cnd examinm, auscultm, palpm sau percutm trebuie s ne imaginm organele
care se afl n aria pe care o examinm. Abdomenul este divizat n patru cadrane:
drept superior,
drept inferior,
2
1
3
stng superior
i stng inferior.
Cadranele abdomenului
5
4
6
1 = epigastru
2 = hipocondrul drept
3 = hipocondrul stng
8
7
9
4 = mezogastru
5 = flanc drept
6 = flanc stng
7 = hipogastru
8 = fosa iliac dreapt
9 = fosa iliac stng
Gndind anatomic, trebuie tiut care sunt aparatele i sistemele care sunt localizate n
cadranele abdominale, ceea ce poate identifica corespondena organic a proceselor normale
sau patologice observate.
Fig. 68 Anatomia topografic a abdomenului

Stomac
Ficat

Splina
Colon transvers
Aorta

Colon
ascendent

Colon
descendent

n mod convenional examenul abdomenului se face cu examinatorul aezat n partea dreapt


a pacientului.
Observaia
Exist multe aspecte care se pot depista la simpla examinare a pacientului prin privirea
abdomenului pacientului. Aceasta presupune o expunere total a abdomenului la pacientul
dezbrcat. Cerem pacientului s stea culcat confortabil i ne aezm n dreapta lui. Braele
pacientului rmn pe pat alturi de corp, pacientul relaxat pe pern. Dac capul este flectat se
contract musculatura abdominal ceea ce face examinarea dificil. Flectarea coapselor pe
abdomen (picioarele ndoite) cu talpa sprijinit pe suprafaa patului permite o mai bun
examinare prin relaxarea musculaturii peretelui abdominal. ncperea terbuie s fie cald, cu o
bun iluminare.
La examenul abdomenului se acord o atenie special urmtoarelor semne:
Aspectul abdomenului:
Cicatrici postoperatorii, vergeturi, sau alte modificri ale modificri.
Destins:
Simetric: obezitate, meteorism, colecii intraabdominale: ascit.
Asimetric: oganomegalii, tumori, meteorism, ascit abdomen de batracian, abdomen n obuz
peritonit n tensiune sau peritonit spontan n ascitele infectate.
Din profil: distensia n etajul supetrior: hepatomegalie, dilataie acut gastric, chist
pancreatic gigant a. Distensia n etajul inferior: sarcin, glob vezical, Tu ovar sau uter a.
Ariile care sunt protruzive la menevrele Valsalva (de cretere a presiunii intraabdominale)
sunt asociate cu dehiscena (diastazisul) drepilor abdominali, hernii, eventraii.
Aplatizarea sau protruzia cicatricii ombilicale atrage atenia asupra ascitei, herniei ombilicale.
Fig 69. Ascit abdomen de batracian

Fig. 70. Abdomen obez

Fig. 71Hepatomegalie icter

Fig. 72Vezica biliar destins+icter


(Curvioisier Terier)

Fig. 73 Ciroz cu ascit, hernie ombilical, icter tegumentar

Fig.74 Ascit cu hernie ombilical gigant

Fig. 75 Acelai pacient manevra Valsalva

Abdomenul retractat: emaciere, caexie, peritonitele acute n faza iniial cnd se asociaz
cu absena mibilitii cu micrile respiratorii.
Circulaie venoas colateral n sindroamele de hipertensiune portal ascit: periombilicale:
n cap de meduz, prin repermeabilizarea venei ombilicale sau pe flancuri.
Frecvena miscrilor peristaltice intestinmale: vizibile n epigastru prin peretele abdominal
poate sugera stenoza piloric, sua n mezo/epigastru (semnul Kussmaul) la cei cu obsatolele
intestinale, intestin subire /gros. Pot s apar la pacienii emqciai, cu perete abdominal
subire, flasc fr substrat patologic.
Pulsaia peretelui abdominal la persoanele slabe n mod normal i patologic n hipertofia
ventricular dreapt (semnul Harzer) sau n anevrismul aortei abdominale.
Participarea la micrile respiratorii: absena micrilor respirtorii este semn de iritaie
peritoneal, apare n perforaiile gastrice.
Cianoza periombilical: semnul lui Cullen este sugestiv pentru hemoperitoneu sau
pancreatita acut necroticohemoragic.
chimoza flancurilor: semnul Turner a fost descris n pancreatita acut necroticohemoragic,
infarctul mezenteric, ocluzie intestinal.
Micarea: cei cu peritonit prefer s stea imobili deoarece orice micare provoac iritaie
peritoneal i durere. Spre deosebire de acetia pacienii cu litiaz renal sunt nelinitii,
incapabili s gseasc poziie confortabil, antalgic.
Palparea abdomenului
Se face cu apcientul naceeai poziie, evitndu-se manevrele brutale care s provoace
durere sua s declaneze reacii voluntare de aprare. Se face cu toat palma, de regul
monomanual. Regiunea dureroas se abordeaz ultima.
Palparea superficial
Se ncepe cu palparea superficial, cu deprimarea uoar a peretelui abdominal:
Turgor
Temperatur
Pliu cutanat
Contracturi:
localizate, difuze semn de iritaie peritonal din abdomenul acut chirurgical. Durerea vie la
decompresiunea abdomenului - semnul Bloomberg este tot semn de iritaie peritoneal,
urgen chirurgical!
contracturi voluntare (se distrage etenia pacientului n timpul examinrii i acestea dispar)
Hiperestezia cutanat apare tot n iritaia peritoneal.
Durerea provocat prin palparea superficial poate apare n regiunea palpat sau la distan.
Formaiuni TU la nivelul peretelui abdominal - lipoame. Persist la contractura musculaturii
peretelui abdominal, de ex. ridicarea capului de pe pern.
Puncte herniare: formaiuni cu impuls (protruzive) la tuse, reductibile sua ireductibile,
incarcerate, cu zgomote hidroarece la auscultaie coninut intestinal n sacul herniar. Cnd
tranzitul se oprete hernia este strangulat urgen chirurgical!
Palparea profund
Fig. 76 Punctele dureroase abdominale

Cistic
Xifoidian

Epigastric

Solar
Z. pancreatico-dd.

Puncte mezenterice
Apendic
e
Vezical
Se face sistematic pentru depistarea de zone dureroase: punctele dureroase abdominale:
Xifoidian: esofag inferior, cardia
Epigastric: stomac
Solar: iritaia plexului solar: TU pancreatice
Cistic: intersecia liniei ombilico-axilare cu coasta a X-a: colica biliar
Puncte mezentrice, paraombilical: intestin (sensibile n colite)
Zona pancreatico dd: linia median i linia ombilico-axilare
Punctele apendiculare
Punctele anexiale la femei
Vezical
Palparea profund
Se pot depista:
Zone dureroase
Formaiuni TU care pot aparine de viscerele intraabdominale. n cazul formaiunilor
intraperitoneale (chsturi ovariene) se observ un grad de mobilitate: mezou, ligamente, pedicul
a. Aceast mobilitate se raporteaz la peretele posterior.
n cazul fomaiunilor rtroperitoneale este caracteristic imobilitatea acestora.
Zone cu recie local: indurate- peritonita localizat: plastron apendicular
Coarda colic n fosele iliace -colon spastic, apare/dispare de la o examin. la alta spre
deosebire de tumori
Cecul se poate palpa uneori ca o formatiune elastic, depresibil, cu borborisme (zgomote
hidroaerice
intestinale).

Palparea ficatului
Fig.77. Palparea monomanual a ficatului Fig.78 Palparea ficatului prin tehnica acrorii

Marginea inferioar se determin :


Palpare bimanual: ncepnd din fosa iliac dreapt ascendent.
Palpare bimanual
Tehnica acrorii: se palseaz mna dreapt sub rebordul cotal lateral de muschiul drept
abdominal, pacientul execut un inspir profund i ne insinum sub rebordul costal.
n momentul determinrii margini ingerioare se corleaz cu inspirul profund care mpinge
diafragmul i marginea ficatului pentru evaluarea:
consistenei: elastice n hepatite acute; cresct n hepatit cronic sau ciroz; lemnoas n
cancer hepatic;
suprafaa: de obicei regulat; neregulat n ciroze, cancer hepatic;
margine: rotunjit n hepatite; ascuit n ciroz:
mobilitatea cu diafragmul: absent n cancerul hepatic;
sensibilitatea: ficatul doare prin distensia capsulei Glisson: hepatite acute, ficat de staz,
tromboz de suprahepatice, cacer hepatic.
Consistena ficatului este mai semnificativ dect dimensiunea!
Suferinale hepatice acute sau cronice:
Hepatomegalie
Dur

Regulat

Ferm

Elastic

Neregulat, nodular

Ciroz hepatic
Neoplasm
Hepatit cronic Hepatita acut
Steatofibroz
Ficat de staz
Steatoz
Semne clinice n insuficiena hepatic acut

Palparea splinei
Splina este localizat n axul lung al coastei a X-a, sub rebordul costal. n mod normal nu este
palpabil. Dimensiunea poate fi determinat prin palpare: palparea polului inferior n
splenomegalii de diverse grade: gardul I palpabil n inspir profund; Gr II la nivelul
ombilicului; gradul III fosa iliac dreapt. Palpare asplinei se afce pe o linie oblic din fosa
iliac dreapt spre rebordul costal stng, bimanual/monomanual cu insinuare sub rebord n
inspir profund. Splina crete n hepatite active, ciroze hepatice, stri septice, boli
hematologive a.
Rinichii pot fi palpai abdominal bimanual. Rinichiul drept este localizat mai jos dect
rinichiul stng. Rnichii mrii de volum sunt formaiuni renitente, cu contact lombar care
alunec ntre minle exploratorului: smbure de cireas
Alte organe care pot fi identificate: n pelvis: uterul gravid. Anexele devin palpabile cnd sunt
patologice: tumori ovariene a.
Se pote palpa aorta abdominal: apsare cu o singur mn n aria anatomic, chiar
subombilical. Dc este pulsatil ncercm s estimm mrimea, care nu trebuie s depeasc
3 cm.
Percuia abdomenului
Tehnica este aceeai: se lovete articulaia interfalangian distal a degetului mijlociu de la
mna stng fig. 79
Fig.79 Pecuia abdomenului

Exist dou suntete de baz:


Timpanism sunetul produs de percuia unor zone cu aer: bula de aer a stomacului, anse
intestinale destinse.
Matitate percuia unor structuri solide:
organe: ficat, splina;
tumori sau alte formaiuni: uterul gravid, glob vezical
colecii lichidiene: acumulri de fliude intraperiitoneale.
Dac percuia produce durere- atenie - iritaie peritoneal!
Se ncepe n dreapta prin delimitarea marginii superioare a ficatului, prin percuie vertical,
linii paralele cu linie mediosternal, de sus n jos, din zone cu sonoritate n zone cu matitate.
Pentru marginea inferioar se percut invers: din matitate n zone cu sonoritate crescut.
Dispariia matiti hepatice i nlocuirea cu hipersonoritate sau timpanism apare n perforile
viscerale prin acumulare de aer subdiafragmatic: urgen chirurgical!
Percuia splinei este util n determinrea mriri de volum a organului corelat cu palparea.
Splina este mai mic i complet loncalizat intratoracic. Percuia splinei pote fi util pentru
determinarea dimensiunilor n cazul splinelor nepalpabile (rebord costal cobort, torace
longilin astenic).
Fig. 80 Aer liber subdiafragmatic prin perforaie gastric

Percuia este deodsebit de util n determinarea cauzei distensiilor abdominale distincia ntre:
Ascit matitate decliv i n flancuri, cu concavitatea n sus, deplasabil cu poziia: Percuia
se fac radiar de la ombilic spre flancuri. n prezena ascitei se sesizeaz trecerea de la
zgomotul timpanic
intestinal - determinat de ansele intestinale care plutesc n acsit - la matitatea produs de
acumularea
de lichid (de regul peste 1500ml), xcu dispoziie simetric pe flancuri, deplasabil cu poziia
(fig. 81).

Aer - Timpanism sau hipersonoritate difuz la percuie


Formaini TU: matitate fix rotund, cu convexitatea n sus, nedeplaabil cu poziia, fr
dispoziie pe flancuri.
Fig. 81 Ascit

Intestin
Interfa
aer
lichid
Lichid

Pacient n decubit dorsal


Auscultaia abdomenului
Comparativ cu examenul cardiovascular i respirator auscultaia abdomenului are un rol
relativ minor. Se execut naintea percuiei sau a palprii. Examinarea se face prin aplicarea
uoar a stetoscopului pe abdomen, prenclzit, cu diafragma i ascultm 15 sau 20 sec.
Stetoscopul poate fi plasat oriunde pe suprafaa abdomenului. Se ascult fiecare zon a
abdomenului, n cele patru cadrane pantru a sesiza diferene sau "variaii regionale."
Se ascult:
micrile hidroaerice intestinale;
paraombilical arterele renale;
fosele iliace arterele iliace;
inghinal arterele femurale.
Fig.82 Auscultaia abdomenului

Trecerea apei i a alimentelor prin intestine provoac zgomotele hidroaerice. corespondentul


micrilor peristaltice intestinale. Acestea survin la 5-20 de secunde, cu o mare variabilitate.
De regul auscultaia abdomenului se practic doar la pacieni cu acuze digestive, pentru
verificarea prezenei tranzitului intestinal.
Ce este de remarcat la auscultaia abdomenului:

Prezena micrilor hidroaerice intestinale - absena lor apare n sileniumul abdominal: ileus
mecanic (obstacol mecani c cu ocluzie decompensat) sau dinamic (ileus paralitic (reflex n
colica renal, hipopotasemii a).
Dac sunt prezente sunt hiperkinetice sau lente?
Dac tranzitul este lent manevrele mai brutale de provocare pot s declaneze micri
hidroaerice lente: sindroame subocluzive, ocluzive.
Zgomote aerice hiprerkinetice din ocluziile compensate sunt urmate de silenium abdominal
n ocluziile decompensate sau ileusul dinamic.
Explorarea funciei hepatice
Sindromul de citoliz hepatic: creterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT) ntre
2-5xVN spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele cresc peste 10xVN.
Sindromul hepatopriv: deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea:
a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de sintez hepatic a
factorilor de coagulare dependeni de vitamina K(patologic IQ sub 80%) se coreleaz cu
severitatea afectri hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice.
albumina
fibrinogenul n forme severe de hepatit cronic agresiv
colesterolul
Sindromul de inflamaie mezenchimal se exprim prin creterea gamaglobulinelor.
Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe
Sindromul colestatic(colestaza biologic) apare n formele colestatice de HC: creterea gamaglutamiltranspeptidazei(GGT), fosfatazei alcaline(FAL), colesterolului, 5 nucleotidazei n
absena dilataiilor de ci biliare extrahepatice. Poate sau nu s aib corespondent
histologic(colestaza histologic la piesele de PBH). GGT crete izolat n consumul cronic sau
consum de inductori enzimatici(fenobarbital a)de alcool, cu FAL normal.
Determinarea markerilor virali deoarece hepatopatiile cronice post virale (post necrotice) sunt
cele mai frecvente.
n cazurile cu markeri virali negativi se determin alte cauze de hepatopatii cronice:
Hepatite autoimune: auto anticorpi serici: anti-nucleari, anti-muchi neted, antimitocondriali, anti-microsomiali, anti-ficat/rinichi a
Ceruloplasmina seric + cupremia crescut = boala Wilson
Fierul seric crescut + transferina seric crescut = hemocromatoza
Deficit de alfa 1 antitripsina a.
Endoscopia : evalaurea varicelor esogagiene i leziunilor gastrice asociate
Ecografia abdominal
Ecografia abdominal pentru:
evaluarea structurii hepatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli, formaiuni
hepatice TU;
evidenierea colecistului, a cilor biliare extrahepatice (n sindroamele icterice cu colestaz).
Nomal: CBP sub 7mm/10 mm la colecistectomizai; dilataiile confirm obstacol mecanic;
adenopatii sunt prezente n hilul hepatic n peste 5p% dintre hepatitele C;
sindromul de hipertensiune portal: dimensiunea venei porte(VN sub 12mm); prezena sa
sugereaz ciroza;
dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenic n hil sub 10 mm. Crete n HC active,
ciroze;
prezena ascitei.
TC/RMN este util n evaluarea formaiunilor hepatice nodulare depistate la ECHO.
Biopsia hepatic - Standardul de aur! n diagnosticul suferinelor hepatice cronice
Anoscopia
Rectosigmoidocopia
Rectocolonoscopia

Simptome clinice n sindroamele abdominale


Durerea abdominal
Durerea abdominal este, din cauza frecvenei, cel mai important simptom al patologiei
digestive si este prezenta n majoritatea afeciunilor organelor intra abdominale (a viscerelor,
a peritoneului, a vaselor i nervilor, a mezenterului, a epiplonului). Durerea abdominala poate
fi:
acut care apare pentru prima oar,
durerea abdominala recurent este definita prin minimum trei episoade dureroase aprute ntrun interval de trei luni,
cronic i permanent
episodic.
Durerea abdominala acut si recurenta poate fi produs sau mimat de un numr foarte mare
de cauze patologice.
Cauze intra abdominale:
peritonite difuze: perforarea organelor(ulcer gastroduodenal, apendice, colecist, colon,
diverticuli), ruptura de chist ovarian, peritonita pneumococica, streptococica, tuberculoasa;
peritonita localizat: n apendicita, ulcer, colecistita, colita ulceroasa, abces abdominal,
endometrita etc.;
hipertensiune intraorganic: obstrucii intestinale(sindroame ocluzive), colon iritabil, boli
diareice, colica biliar, litiaza urinar;
distensie capsular a organelor parenchimatoase: hepatite acute, neoplasme hepatice, abcese,
abcese splenice, pielonefrite acute, anevrisme ale aortei, sarcina ectopic rupt a;
cauze ischemice: infarctul mezenteric; embolii arteriale; rupturi anevrismale; infarcte ale
organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat a.
Afeciuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii.
Cauze extraabdominale:
afeciuni toracice;
cauze esofagiene: spasm esofagian difuz, esofagita;
cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural;
cauze cardiovasculare: anevrism de aorta, pericardita, infarct miocardic;
afeciuni ale coloanei vertebrale;
afeciuni metabolice i toxice (endogene: uremie, porfirie, cetoacidoza diabetic, insuficiena
corticosupra-renal, factori alergici; exogene: mucturi de insecte ex.:pianjenul Vduva Neagr,
intoxicaie cu plumb .a.).
cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.)

Caracteristicile durerii abdominale:


- poate fi bine localizata, atunci, cnd sunt stimulati nervii aferenti somatici (n afectarea
tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, nervii aferenti viscerali);
- debutul brusc - sugereaz perforarea unui viscer, embolia, torsiunea de organ sau hemoragie;
- durerea de tip colicativ: este caracteristic pentru colica biliara, ocluzia intestinal,
gastroenteropatie acut;
- durerea sever intens din colica renal, infarctul intestinal, anevrismul disecant de aorta si
ulcerul perforant.
Inspectia abdomenului sugereaz unele indicii diagnostice:
- abdomen excavat i retractat - peritonit;
- abdomen cu peristaltic vie - ocluzia abdominal n faza dinamic;
- abdomen destins - pancreatita acut, ocluzia intestinal n faza de silenium abdominal;
- abdomen cu erupii purpurice - purpura Schonlein - Henock;
- abdomen cu cicatrici postoperatorii - ocluzie intestinal prin aderente.
Palparea abdomenului:
sediul durerii:

epigastru: ulcer gastroduodenal perforat, pancreatita acuta, apendicita la debut, colica biliar
la debut;
hipocondrul drept: colecistita, colangita, hepatita, abces sau tumoare hepatica;
fosa iliaca dreapta: apendicita acut anexit;
hipogastru: sarcina extrauterina rupta;
caracterul durerilor:
sensibilitate crescuta la palpare +/-: hiperestezie la atingerea abdomenului sau o aprare
musculara reflexa = iritaie peritoneal;
rezistenta la palpare prin contractur muscular a abdomenului - peritonite;
contractura cu caracter de lemn - n peritonita din ulcerul perforat.
Percutia abdomenului poate depista:
- hipersonoritate n pneumoperitoneu;
- matitate mobila n flancuri n revarsat peritoneal sau hemoragie peritoneala,
Auscultatia abdomenului:
- zgomote hidroaerice intense n ocluzia intestinal la debut;
- tcere abdominal n ocluzii tardive, peritonite sau infarct mezenteric.
Stabilirea unui diagnostic corect depinde de abordarea cu rbdare, blndee, anamnez
detailat i un examen fizic complet. De asemenea, pentru diagnosticul bolii de baza, sunt
necesare investigaii de laborator si instrumentale.
Se impune repaus la pat i repaus alimentar absolut pn la calmarea durerilor sau n funcie
de boala de baz!
Bolile esofagului
Achalazia esofagului
Achalazia este o tulburare motorie a muchiului neted esofagian constnd din nchiderea
sfincterului esofagian inferior (cardia) care nu se relaxeaz normal n cursul deglutiiei. n
acelasi timp peristaltismul corplui esofagului este modificat prin contracii anormale.
Simptomatologia cuprinde :
disfagia - disfagia apare precoce att la solide ct si la lichide, uneori cu caracter de disfagie
paradoxala: apare la lichide si permite trecerea solidelor. Este agravata de stres.
durerea toracic retrosternal
regurgitaiile alimentare: regurgitrile uneori cu aspiratia bronsica a coninutului esofagian
care apar atunci cnd continutul alimentar si salivar este n cantitate foarte mare.
Investigaii
Bariul pasaje evidentiaz un esofag dilatat, care arunca din cnd n cnd mici cantitati de
bariu n stomac. La capatul inferior al esofagului terminal lumenul se ngusteaza foarte
puternic, lund aspectul caracteristic n "cioc de pasare".
Manometria esofagian
Spasmul esofagian difuz
Este caracterizat prin apariia de spasme difuze ale musculaturii netede esofagiene, n special
n cele dou treimi inferioare.
Simptomatologia clinic
Durerea toracic - poate imita durerea din infarcul miocardic, mai ales fiindc iradiaz n
umr, brae
sau gt i cedeaz la Nitroglicerin (prin efectul miorelaxant al acsteia pe musculatura
neted).
Disfagia att pentru lichide ct i pentru alimente solide
Ambele sunt precipitate de ingestia de lichide fie reci, fie fierbini. Esofagoscopia este
important n special pentru excludera diagnosticului de cancer esofagian sau altor afeciuni
esofagiene !
Refluxul esofagian i esofagita

Refluarea continutului gastric si eventual biliar si intestinal n esofag poart numele de reflux
gastroesofagian. Leziunile inflamatorii datorate acestuia la nivelul peretelui esofagian
constituie esofagita de reflux. Este cea mai frecvent afeciune digestiv.
Simptomatologie
Simptomul dominant este pirozisul(arsura retrosternala) produs de contactul acid cu mucoasa
esofagian care este nepregtit cu mediul acid gastric sau coninutul duodenal biliar.
Pirozisul apare postprandial, sau la aplecarea bolnavului nainte, dupa consum de alcool,
lichide fierbinti. Regurgitatia continutului gastric, se simte ca un gust acru sau chiar amar n
gur.
simptome atipice: gust metalic, dureri epigastrice post prandiale, dureri interscapulovertebrale.
cu timpul apare si disfagia care se datoreaz stenozei. Cnd disfagia este progresiv poate
anunta un adenocarcinom.
Diagnosticul clinic al refluxului esofagian si al esofagitei secundare este uneori dificil,
el se bazeaz pe istoricul bolnavului, pe examen baritat cu manevre de crestere a presiunii
intra-abdominale, esofagoscopie, pH metrie.
Tumorile esofagului
Tumorile benigne
Sunt rare, aproximativ 10% din totalul tumorilor (leiomiome, tumori chistice, polipi
fibrovasculari a). n general sunt asimptomatice, sau produc disfagie, mai rar prin fenomene
compresive. Se depisteaz ocazional la un examen radiologic sau endoscopic.
Tumorile maligne
n general sunt de 2 tipuri: carcinoame epidermoide (90%) sau adenocarcinoame cu punct de
plecare din esofagul Barrett.
Simptomele clinice cardinale ale cancerului esofagian sunt :
disfagia progresiv iniial pentru alimente solide apoi pentru lichide i scderea ponderal.
durerea toracic apare tardiv, cnd carcinomul este invaziv
mai rar apar sngerri de intensitate redus.
aareori se produce o paralizie recurenial cu parez de corzi vocale i voce bitonal.
Diagnosticul este endoscopic i anatomopatologic.
Hernia hiatal
Prin alunecare - poate fi asimptomatic, dar de obicei prezint simptomele esofagitei de
reflux. Apare mai frecvent la obezi cu dispepsie flatulent i produce: dureri retrostenale,
pirozis i disfagie. Mai rar se asociaz cu fenomene respiratorii.
Prin rostogolire (paraesofagian)- Simptomatologia este cea a unei formaiuni care
ocupnlocuitoare de spaiu intratoracic, la care se daug simptome de reflux esogastric.
Bolnavii acuz dureri toracice cu distribuie bizar, adesea calmate de schimbarea de poziie,
senzaie de constricie toracic, perceperea de zgomote hidroaerice descrise ca o uruitur n
piept.
Bolile stomacului
Gastritele
Gastritele reprezint un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice, produse de variai
factori etiologici si definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice. Gastrit este o
definiie morfologic prin examen endoscopic i biopsie de mucoas gastric! (nu clinic)
care le delimiteaz de dispepsia funcional (nonulceroas).
Forme clinice
- gastrite acute - au o evoluie tranzitorie avnd histologic un infiltrat inflamator de tip acut
- gastrite cronice - cele mai frecvent ntlnite, caracterizate prin evoluie ndelungat,
progresiv de la forme non-atrofice la forme atrofice pe fondul infiltratului inflamator cronic.
Gastritele acute

Sunt inflamaii acute ale mucoasei gastrice constnd din hiperemie, edem, eroziuni, hemoragii
i infiltrat inflamator, produse de factori endogeni: ageni patologici ai bolilor
infectocontagioase: gripa, hepatita, tifoida, pneumonia sau intoxicaii endogene: uremie,
acidocetoz sau factori exogeni: alcool, nicotina, medicamente, condimente, toxine
microbiene.
Simptomatologia este dominat de durere epigastric intens uneori violent, cu caracter
colicativ, pe un fond dureros continuu i de vrsturi abundente. Fenomenele generale: febra,
frisonul pot fi prezente n gastritele din bolile infecioase. Semne de deshidratare, dezechilibre
electrolitice, hipotensiune arterial apar n formele clinice grave cu vrsturi incoercibile
nsoite i de scaune diareice.
Diagnosticul se pune pe datele clinice: anamnez i examen obiectiv. Examenul
radiologic nu aduce elemente decisive, iar examenul gastroscopic nu este strict necesar dect
n formele hemoragice pentru a identifica sediul sau/i cauza hemoragiei.
Fig. 83, 84, 85 Aspect endoscopic

Gastrit acut
hemoragic

Gastrit antral
eroziv

Eroziuni gastrice
dup AINS

Gastritele cronice
Simptomatologia este necaracteristic. Multe cazuri sunt asimptomatice.
n formele simptomatice pe prim plan se situeaz durerea epigastric:
care apare la scurt timp dup mese,
este condiionat adeseori de calitatea i cantitatea meselor,
este o durere difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice,
apare sporadic la 1-3-7 zile, apoi dispare ca s reapar din nou
n general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate).
La durere se poate socia :
Sindromul dispeptic: disconfort abdominal, senzaie de plenititudine postprandial, balonri,
eructaii, saietate precoce, anorexie, greata, pirozis, diaree.
Dup o evoluie mai prelungit apare sindromul anemic (anemie megaloblastic), digestiv i
neurologic n gastrita atrofic autoimun.
Investigaii
Diagnosticul este histopatologic! Gastroscopia este metoda principala de diagnostic, n unele
cazuri cu biopsia mucoasei gastrice. Gastritele atrofice au risc crescut de pariie a cancerului
gastric.
Teste speciale
Detecia Helicobacter pylori

Fig. 86, 87, 88 Aspect endoscopic

Gastrit antral HP+

Gastrit eritematoas

Gastrit atrofic difuz HP+

Ulcerul gastroduodenal
Ulcerul gastroduodenal este o leziune rotund sau ovalar a mucoasei i submucoasei gastrice
sau duodenale profund i bine delimitat cu tendin de ptrundere ctre stratul muscular i
chiar seros, nsoit de inflamie i cu timpul, de fibroz cicatricial.
Ulcerul gastric i ulcerul duodenal sunt boli cronice recidivante, care evolueaz prin episoade
acute.
Simptomatologia clinic
Simptomatologia ulcerului gastroduodenal este dominat de durerea abdominal perceput ca
o arsur intens, ca torsiune, ca roztur, ca foame dureroas. Durerea este n cele mai multe
cazuri puternic, n alte cazuri poate fi moderat, chiar absent.
Mica periodicitate: un caracter important al durerii este ritmicitatea durerii n relaie cu
alimentaia:
n ulcerul duodenal durerea apare post prandial tardiv, la 90 de minute - 3 ore dup mas,
iradiaz n flancul drept. Cnd durerea apare nocturn, n jurul orelor 2-3, are caracter de
foame dureroas, localizat n epigastru i hipocondrul drept. Durerea se atenueaz spontan
sau dup la ingestia de alimente, bicarbonat de sodiu, lapte, sau la simpla ingestie de ap.
n ulcerul gastric durerea apare postprandial precoce la 30 de minute - 2 ore dup mese. n
ulcerul gastric durerea este mai puin intens ca n ulcerul duodenal, are caracter de apsare,
presiune, nu cedeaz la ingestia de alimente, bicarbonat sau lapte i iradiaz ades n
hipocondrul stng sau regiunea toracic inferioar. Durerea este accentuat de ingestia de
alimente.
Marea periodicitate: puseele dureroase dureaz n mod obinuit 2-4 sptmni dup
care regreseaz. Episoadele acute n numr de 1-2-3 pe an, de regul primvarta i toamna,
ceea ce confer durerii caracterul de periodicitate sezonier Durerea epigastric care dureaz
mult, luni de zile n mod sigur nu este ulcer.
De o mare importan clinic este schimbarea caracterului durerii ulceroase: durerea
continu care nu mai cedeaz nici la medicaie presupune o complicaie ulceroas :
penetraia ulcerului n alt organ vecin,
hemoragie digestiv,
ulcer calos a.
durerea violent, ocant, aprut brusc pe fondul unei evoluii obinuite poate sugera
perforaia ulcerului n marea cavitate peritoneal.
n afara durerii n puseele ulceroase apar i alte manifestri:
pirozis-ul: se asociaz durerii, o poate preceda sau chiar nlocui n unele cazuri.
greuri i vrsturi: sunt rare n cazurile necomplicate de ulcer gastroduodenal.
vrsturile abundente, cu alimente semidigerate indic complicarea ulcerului cu stenoza
piloric
constipaia: este mai frecvent n ulcerul duodenal
modificri ale apetitului: este crescut n ulcerul duodenal datorit foamei dureroase, n timp
ce n
ulcerul gastric majoritatea bolnavilor apetitul este sczut: bolnavii fie pierd pofta de mncare,
fie le

este fric de ingestia de alimente deoarece declaneaz durerile precoce.


Aceste modificri ale apetitului explic de ce bolnavii cu ulcer duodenal se ngra n timpul
puseului n timp ce bolnavii cu ulcer gastric slbesc.
* Exist i pacieni cu ulcer gastroduodenal activ, complet asimptomatici!
Cercetri recente endoscopice au dovedit c nu exist o concordan ntre dispariia
simptomelor i cicatrizarea ulcerului.
Formele asimptomatice pot s se manifeste clinic printr-o complicaie: hemoragie digestiv,
perforaie, stenoz piloric a.
Examenul obiectiv clinic ofer date puine.
Semnul cel mai frecvent este durerea epigastric provocat de palpare. n ulcerul duodenal
durerea este n dreapta liniei mediane la o treime din bolnavi. n ulcerul gastric durerea este
localizat mai frecvent n stnga liniei mediane. Bolnavii cu stenoz piloric prezint clapotaj
epigastric pe nemncate.
Tahicardia, hipotensiunea, paloarea pot indica instalarea unei hemoragii.
Diagnosticul este endoscopic.
Fig. 89, 90 Aspect endoscopic

Ulcer gastric calos


Ulcer duodenal
Hemoragia digestiv superioar
Hemoragia gastroduodenal se poate prezenta sub form de:
microhemoragii sau sngerri oculte, depistate prin prezena sngelui n scaunul bolnavului
(reacia Gregersen) i pot dura pe toat perioada puseului dureros. Se datoreaz micilor
leziuni vasculare din mucoasa ulcerat.
hemoragii mijlocii sau mari se datoreaz unei fistule vasculare produse prin eroziunea
peretelui unei arteriole din craterul ulceros. Acestea se exteriorizeaz prin hematemez (dac
sngerarea este peste 500 ml) i/sau melen sau numai prin melen (dac sngerarea este mic
(60 ml), sau emisie de snge proaspt prin vrstur sau hematochezie (dac pierderea
digestiv este peste 1000 ml).
Hemoragiile digestive superioare se nsoesc n funcie de severitatea de semnele unei anemii
acute de gravitate variabil, cu sau fr fenomene hipotensiune arterial i de colaps.
Hemoragia gastroduodenal survine n aproximativ 20% din cazurile de ulcer, de
obicei n primul i al doilea puseu evolutiv, mai frecvent la tineri dect la btrni, mai
fercvent n ulcerul duodenal dect n ulcerul gastric.
Cel mai sigur mijloc de diagnostic i terapeutic este fibroscopia gastroduodenal. Hemoragia
ulceroas este o urgen medicochirurgical i dac nu poate fi controlat medical este
necesar intervenia chirurgical.

Fig. 91, 92 Aspect endoscopic

Ulcer g. hemoragic
cu tromb ataat de crater

Ulcer gastric cu vas erodat


n crater

Penetraia i perforaia ulceroas


Penetraia ulcerului const din ptrunderea agresiunii dincolo de stratul muscular i seros
gastric ntr-un organ de vecintate: ficat, pancreas, coledoc, colon. Simptomatologia
penetraiei const din durere continu, sever, care nlocuiete durerea colicativ din ulcerul
necomplicat, durere nsoit de fenomene de reacie pancreatic, contractur analgic
semivoluntar abdominal, i alterarea strii generale.
Perforaia se produce n marea cavitate peritoneal dac evoluia ulcerului este rapid i
mijloacele de aprare local naturale sunt depite. Apare peritonita acut care este o urgen
chirurgical major, cu tabloul dramatic al abdomenului acut chirurgical. Peritonita acut prin
perforaia ulcerului gastroduodenal este o urgen chirurgical major i survine n 3-5% din
ulcere.
Simptomatologia perforaiei:
durere intens ca o "lovitur de cuit" n etajul abdominal superior care se generalizeaz n tot
abdomenul.
La examenul obiectiv :
contractur antalgic involuntar a muchilor abdominali: "abdomenul de lemn"
pneumoperitoneu care se percut n regiunea prehepatic i se vizualizeaz radiologic.
bolnavul este n stare de oc.
Stenoza piloric
Este o complicaie relativ rar, la 8-10% din ulcerele gastroduodenale. Poate fi:
-funcional: prin spasm persistent sau edem al regiunii antropilorice ceea ce ntrzie sau
oprete evacuarea gastric. Stenoza funcional apare n ulcerele antropilorice i poate ceda
spontan sau dup terapie.
-organic: n special n cele duodenale, poate surveni stenoza organic definitiv prin
constituirea unei fibroze retractile cicatriciale la care se poate aduga edemul local din cauza
unui puseu acut de ulcer.
Simptomatologie
n faza compensat a stenozei este nvins printr-o peristatic gastric vie. n stadiul
compensat simptomatologia este dominat de dureri abdominale colicative, sub form de
crampe, nsoite de vrsturi abundente.
Ulterior este faza decompensat : dac stenoza persist, musculatura cedeaz i stomacul
devine inert, dilatat, aton. n stadiul decompensat n prim plan sunt vrsturile foarte
abundente, cu miros fetid, provenit din fermentarea alimentelor ingerate cu zile n urm.
Sindromul Zollinger-Ellison
Sindromul Zollinger-Ellison se caracterizeaz prin prezena de ulcere multiple, unul
sau mai multe ulcere localizate pe stomac, duoden i chiar jejun, care evolueaz cu dureri
tipice acestor localizri, asociate cu diaree i alte simptome, datorate unor tumori gastrino
secretante (gastrinoame)
localizate n pancreas sau chiar n mucoasa duodenal/gastric.

Simptomatologia sindromului Zollinger-Ellison este similar cu simptomatologia durerpoas


dar este mai intens, nu cedeaz la tratament medical, d natere la complicaii frecvente i la
recidive ulceroase postoperatorii. Un alt simptom important este diareea cu steatorere, care
uneori ia aspecte grave cu sindrom de malabsorbie.
Diagnosticul se pune pe simptomatologia descris asociat cu hipersecreie acid
marcat bazal i stimulat, la care se pot aduga semne CT ale tumorii, dozarea gastrinei.
Cancerul gastric
Majoritatea cancerelor gastrice se dezvolt asimptomatic o lung perioad de timp.
Simptomatologia, atunci cnd apare, este nespecific, cu evoluie insidioas. Bolnavii acuz:
scderea apetitului pentru carne i grsimi,
scdere ponderal inexplicabil,
astenie progresiv: se produc mici hemoragii rezultate din eroziunea vaselor mucoasei
gastrice, care se traduc clinic prin astenie progresiv
paloare prin anemie cronic feripriv uneori sever,
rar apar dureri epigastrice care mbrac caracterul durerilor ulceroase. Aproximativ 25% din
bolnavi se prezint la medic cu un sindrom ulceros gastric ce nu poate fi difereniat clinic de
ulcerul gastric,
greurile i vrsturile apar pe prim plan n tumorile situate prepiloric,
balonri postprandiale,
senzaie de indigestie,
gust neplcut n gur a.
n alte cazuri simptomatologia este dat de prezena metastazelor: sindrom ascitic prin
metastaze peritoneale, icter colestatic prin metastaze hepatice, dureri osoase prin metastaze
osoase, fenomene meningeale sau cerebrale prin metastaze la aceste nivele. Evoluiei clinice i
se poate asocia o stare subfebril.
Debutul clinic poate sugera anumite localizri:
cancerul cardial debuteaz prin disfagie progresiv care imit cancerul esofagian,
cancerul piloric debuteaz prin fenomene de stenoz piloric.
Examenul obiectiv n primele stadii ale bolii este negativ. n stadii mai avansate ale bolii se
remarc:
paloarea tegumentar galben-pai,
casexie,
n epigastru se poate palpa o formaiune dur, sensibil
n cazul unei hepatomegalii se pot bnui metastazele hepatice
n cazul adenopatiei subclaviculare stngi (Semnul Virchov-Troisier) i a adenopatiei axilare
stngi (S. Irisch) metastaze ganglionare (pot fi determinri secundare n orice neopalsm
intraperitoneal).
Diagnosticul se pune radiologic/endoscopic n stadiile avansate, i doar endoscopic prin
biopsie n stadiile precoce.

Fig. 93. CC gastric exulcerat

Bolile pancreasului
Pancreatitele acute

Fig. 94. CC gastric polipoid

Fig. 95. CC gastric superficial

Pancreatita acut este un proces inflamator acut care evolueaz de la edem, hemoragie pn la
necroza organului datorit unui fenomen de autodigestie, dar care se poate autolimita n
stadiile incipiente ale bolii.
Simptomatologie
Pancreatita acut debuteaz brusc prin durere abdominal violent, de obicei dup un moment
alimentar : consum excesiv de alcool, prnzuri grase, abundente a. Durerea domin ntreg
tabloul clinic:
este intens i permanent neinfluenat de calmante. O uoar ameliorare a durerii se obine
n poziie eznd ghemuit.
localizarea durerii este epigastric sau periombilical cu iradiere:
"n bar" transversal,
n abdomenul superior i torace,
n spate "n earf"
sau chiar n hipogastru.
Concomitent cu durerea apar :
greuri,
vrsturi
balonare abdominal datorat ileusului paralitic care se instaleaz progresiv
Examen obiectiv
Bolnavii au un aspect :
profund suferind,
sunt nelinitii, anxioi,
deshidratai,
tahicardici i mai ales hipotensivi pn la stare de oc datorit deversrii n snge a enzimelor
pancreatice, hipovolemiei prin exudare retroperitoneal a.
mai rar poate s apar subicter sau chiar icter ce se datoreaz compresiunii coledocului de
ctre capul de pancreas edemaiat,
febrili.
Examenul abdomenului
Abdomenul este foarte dureros la palpare cu aprare.
La auscultaie nu se aud zgomotele peristalticei intestinale.
Se poate remarca o coloraie violacee a tegumentelor periombilical (semnul Cullen) ce
se datoreaz hemoperitoneului.
Pe flancuri poate s apar o coloraie violet-verzuie-glbuie (semnul Turner). Ambele semne
traduc o pancreatit sever necrotico-hemoragic.
Colecia abdominal- ascit mic/medie.
O parte din bolnavi prezint semne pulmonare: raluri umede la baze, sindrom lichidian
care traduc afectarea pleuropulmonar care evolueaz, n cazuri grave, spre o insuficien
respiratorie.
Diagnosticul pozitiv se pune pe durerea abdominal intens cu sau fr iradierile
caracteristice, care apar la un individ expus (alcoolic, cu litiaz biliar, etc), cu balonare,
greuri, vrsturi, eventual febr, la care lipaza pancreatic, tripsina, amilazele sunt crescute n
ser sau lichidul de ascit/pleural crescute, leucocitoz, hiperglicemie, hipocalcemie. n
sprijinul diagnosticului pot s vin examinrile ecografice i CT.

Fig. 96 Aspect CT al abdomenului

1=Stomac; 2=Bule de aer n zone de necroz;3=Vezicula biliar;4,5,6= pancreas cu zone de necroz.

La majoritatea cazurilor pancreatita acut este o boal care se autolimiteaz i se


vindec n 4-7 zile. Pancreatia acut poate deveni ns o afeciune grav i atunci riscul
decesului este mare.
Complicaiile pancreatitei acute apar n cursul evoluiei sau la 1-2 sptmni de la debut. n
cazul panceatiteor biligenetice se intervine chirurgical, precum i n cazul complicaiilor :
abcesului pancreatic, opseudochiste mari complicate.
Pancreatitele cronice
Pancreatita cronic este distrucia lent dar progresiv a acinilor pancreatici cu variate grade
de inflamaie, fibroz, dilatare i distorsiune a canalelor pancreatice i n final grade diferite
de insuficien pancreatic endo i exocrin.
Simptomatologie
Pancreatita cronic este dominat de: durere abdominal i de scdere ponderal.
- Durerea abdominal este localizat cel mai frecvent n epigastru i hipocondrul stng, sau
difuz. Intensitatea ei este variabil : dureri mari sau jen dureroas. Iradiaz:
n spate,
n "bar",
n hipogastru.
Poate fi:
permanent n formele cronice lent evolutive
intermitent n formele care evolueaz prin pusee acute repetitive.
- Scderea n greutate este marcat i rapid ceea ce creeaz confuzii diagnostice cu
neoplaziile. Se datoreaz restriciilor alimentare pe care i le impune bolnavul, dar mai ales
sindromului de malabsorbie cu steatoree i/sau creatoree.
- O parte din bolnavi evolueaz cu subfebriliti de durat.
Obinuit diagnosticul este bnuit clinic pe baza antecedentelor i a sindromului
dureros, iar explorrile complementare: malabsorbia, calcifierile radiologice, CT, echo,
confirm acest diagnostic.
Fig. 97. Pancreatit cronic cu calcificri la nivelul glandei

Evoluia pancreatitei cronice este mai lent sau mai rapid progresiv. Pot exista perioade
staionare, dar vindecri nu exist. Bolnavii scad ponderal i n for fizic, unii ajungnd la
caexie, paralel fenomene de carene proteice i vitaminice : malabsorbia i carena Vit B12
este evident.
O complicaie redutabil este diabetul zaharat insulinodependent cu acidocetoz.
Icterul cu caracter colestatic ce poate evolua pn la ciroza biliar secundar.
Din cauza durerilor unii bolnavi devin dependenti de opiacee.
Cancerul de pancreas
Cancerul de pancreas crete ca frecven devenind al patrulea dup cancerul de plmn, colon
i sn i reprezint 10% din tumorile digestive. Cauzele nu sunt cunoscute dar la fumtori este
de 2,5 ori mai frecvent ca la nefumtori, iar la diabetici de dou ori ca la nediabetici.
Cancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct de plecare din epiteliul canalicular.
Dup localizare cele mai frecvente sunt la capul pancreasului n 65% din cazuri, pe corp i
coad 30% i numai pe coad n 5% din cazuri.
Simptomatologie
Simptomele clinice ale cancerului de pancreas sunt :
-slbire marcat n greutate, depind 10 kg, nejustificat doar prin anorexie i malabsorbie
-dureri abdominale : durerea apare de obicei n epigastru sau n hipocondrul drept n cancerul
de pancreas de cap i corp. n cel de coad poate aprea n hipocondrul stng. Durerea este de
obicei vag, surd, iradiind dorsal. Cnd durerea este nentrerupt i are un caracter terebrant
se poate bnui -invadarea spaiului retroperotoneal i a plexului solar.
-anorexie
-icter obstructiv : icterul apare n 80-90% din cancerele de cap de pancreas. Este un icter ce se
intensific progresiv i se nsoete de prurit.
-pot s apar: greuri, diaree, dureri lombare.
-cu timpul se instaleaz o serie de tulburri neuropsihice: bolnavii sunt anxioi, agitai, pot
prezenta crize de furie inexplicabil, devin depresivi i au tendin la suicid.
Examenul obiectiv pune n eviden:
-prezena icterului,
-hepatomegalie datorat metastazelor, colecistul poate fi palpat fiind destins -semnul
Courvoisier
Splenomegalia, dac este prezent, se datoreaz trombozei sau compresiunii venei splenice,

perceperea unui suflu sistolic la ascultarea abdomenului semnific invadarea si compresiunea


arterei splenice
-se mai descriu tromboflebitele migratorii ce apar n special pe membrele inferioare.
Cancerul de pancreas metastazeaz destul de precoce. Cnd este descoperit numai 15% nu
prezint metastaze, 25% are metastaze locale, iar 60% au metastaze la distan.
Sindroamele diareice
Fig. 98. Aspect radiologic normal: stomac, duoden, intestin subire bariu passaje cu controlul
tranzitului baritat

Colonul iritabil
Este cea mai frecvent afeciune gastroenterologic n practica curent. Colonul iritabil este o
afeciune relativ benign, dar foarte suprtoare att pentru bolnav ct i pentru medicul
curant.
Boala mbrac 3 aspecte clinice:
aspect de colit spastic cu dureri abdominale i constipaie cronic
aspect de diaree cronic cu scaune apoase, dar fr scdere ponderal sau semen de
malabsorbie
aspectul mixt de constipaie alternnd cu diaree fr anemie sau scdere ponderal
Colonul iritabil este determinat de o tulburare a motricitii intestinale (fie n sensul
creterii, fie n sensul scderii acesteia). Marea majoritate a bolnavilor prezint aspecte
psihologice particulare: stri depresive, maniacale, isterice .a., iar stressul are un efect
puternic declanant asupra sindromului. Colonul iritabil apare n general la adultul tnr i la
vrsta mijlocie, este de 2 ori mai frecvent la femei.
Tabloul clinic const din :
-episoade intermitente de diaree matinal cu eliminri de scaune apoase cu cantiti mari de
mucus (prin tranzit intestinal accelerat), sau
-scaune post prandiale uneori cu alimente nedigerate.
Alteori scaunele diareice sunt declanate de o contrarietate mai puternic, de un stres. Uneori
scaunele pot s aib aspect "creionat" sau
-asocierea unei dureri abdominale cu constipaie sau cu alternan constipaie-diaree. Durerea
este sub form de cramp hipogastric ce se calmeaz dup scaun sau emisie de gaze.
Bolnavii acuz balonri suprtoare, pirozis, dureri dorsale, dureri n hipocondrul drept sau
epigastru.
Examenul obiectiv poate evidenia o coard colic stng, sensibil la palpare cu
ampula rectal goal la tueul rectal - semn tipic pentru colonul iritabil. Examenul

sigmoidoscopic este normal, singurul aspect particular este prezena unei mari cantiti de
mucus.
Sindroamele de malabsorbie
Tabel 23. Clasificarea sindroamelor de malabsorbie

S.M.
S.M. prin malamborbii selective
S.M. prin tulburri de digestie
Insuficiena pancreatic exocrin

Bolile
Malabsorbia vitaminei B12-anemia pernicioas,
malabsorbia calciului-rahitismul
Pancreatita cronic, fibroza chistic, cancer pancreatic,
gastrinoame cu inactivarea lipazei (boala Zollinger Ellison).
Boli hepatice, ciroza biliar, by-pass ileal, suprapopulare
microbian

Insuficiena intraluminal a srurilor biliare


Insuficiene specifice dizaharidazice
S.M. prin tulburri de absorbie
Micorarea suprafeei de absorbie: Sindromul de intestin scurt, by-pass intestinal, fistule
intestinale, boala Chron extensiv
Defecte specifice ale celulelor
Abeta lipoproteinemia, boala Hartnup, cistinuria,
mucoasei intestinale
intoleran la unele monozaharide, hipovitaminoza D
Boli difuze intestinale
Leziuni imunologice sau alergice : boala Sprue nostras,
enterita eosinofilic
Infecii i infestaii
Lambliaza, supra-populare microbian
Boli infiltrative limfomul, amiloidoza, mastocitoza
Fibroze
Scleroza sistemic, enterita de iradiere
S.M. prin obstrucie limfatic
Limfangiectazia, boala Whipple, Limfomul.
S.M. prin mecanisme multiple
Steatoreea postgastrectomie, Sin-dromul de suprapoluare
microbi-an, sclerodermia, limfomul, boala Whipple,
diabetul zaharat
S.M. produse de droguri
Neomicin, cholestiramin, antiacide, alcool, ingestia de
laxative, biguanide
Alte S.M.
Hemocromatoza, hipervitaminoza D, enteropatia toxica
oxalic
Manifestrile clinice ale malabsorbiei
O serie de semne i simptome sunt datorate unor sindroame de malabsorbie foarte
selective cum ar fi anemia pernicioas datorat malabsorbiei Vitaminei B12, sau rahitismul
datorat malabsorbiei calciului.
Este foarte important s se stabileasc un diagnostic precoce deoarece un tratament adecvat
poate opri progresiunea sindroamelor de malabsorbie i-l poate chiar vindeca.
Manifestrile tardive ale sindroamelor de malabsorbie sunt numeroase dar nu sunt
obligatorii:
slbirea se accentueaz,
apar edeme hipoproteice,
scaunele sunt din ce n ce mai pstoase cu steatoree i creatoree (prin malabsorbia
proteinelor)
apar parestezii i tetanie datorit scderii calciului i magneziului din snge.
apar tulburri hemoragipare: echimoze, peteii, hematurile care se datoreaz malabsorbiei
vitaminei K (liposolubile).
glosita se datoreaz malabsorbiei vitaminelor din complexul B.
Tardiv apare distensia abdominal, flatulenta, borborismele intestinale care se produc datorit
scderii hidrolizei dizaharidelor.

La examenul obiectiv bolnavii prezint :


atrofii musculare,
abdomenul este destins, balonat,
tensiunea arterial este mic,
pielea poate fi hiperpigmentat.
n aceste stadii diagnosticul sindroamelor de malabsorbie este uor de pus, dar gsirea cauzei
specifice a acestuia este greu de aflat.
Malabsorbia lipidelor
Este cel mai frecvent sindroam de malabsorbie. Manifestrile de debut sunt greu de
nregistrat att de medic ct i de bolnav.
-Poate surveni o schimbare aspectul scaunului: scaune abundente, lucitoare la suprafa
datorit prezenei grsimilor
-scdere ponderal
-oboseal
-astenie sau fenomene depresive
-uneori apariia de edeme.
-Unii bolnavi acuz nicturie care s-ar datora unei ntrzierii absorbiei lichidelor intestinale.
-Intolerana la gluten; Steatoreea idiopatic, celiachia, sprue nontropical este o enteropatie
determint de intolerana la gluten. Glutenul se gsete n finoase (pine, paste, fidea etc.) n
special din gru. Este a doua ca frecven ntre S.M., de regul subdiagnosticat.
Bolnavii prezint ani de zile scaune diareice, balonri, greuri, senzaie de indigestie.
Fenomenele evolueaz ondulant cu ameliorri i exacerbri n pusee, dar cu o slbire
progresiv n greutate. Este reversibil prin scoaterea glutenului din alimentaie.
Debutul bolii este insidios, apare n copilrie sau n perioada adult. Diareea survine
repede (1-2 ore) dup ingestia de finoase.
Intoleranele alimentare sunt ns mai numeroase: pentru lapte, cruditi, dulciuri i grsimi.
Malabsorbia de durat produce n afara slbirii generale i alte fenomene careniale:
tegumente uscate-pelagroide,
manifestri polinevritice cu parestezii distale
amenoree,
anemie,
dureri osoase,
stri depresive i anxioase.
Uneori boala poate debuta prin astfel de fenomene careniale, diareea i fenomenele digestive
fiind terse i nebgate n seam.
Diagnosticul sigur se poate pune pe trei elemente:
1. existena unei malabsorbii probate prin teste de laborator,
2. biopsie jejunal cu atrofie vilozitar,
3. ameliorarea net a bolii dup suspendarea glutenului din alimentaie.
Boala intestinal inflamatorie cronic
Simptomatologia general cuprinde:
dureri abdominale cu caracter colicativ,
scaune diareice,
astenie,
slbire n greutate,
febr sau subfebriliti de durat.
Colita ulceroas
Colita ulceroas sau rectocolita ulcerohemoragic este o afeciune intestinal inflamatorie
care afecateaz rectul n 95% din cazuri, inflamaia extinzndu-se n sus, pe poriuni mai mari
sau mai mici, sau chiar tot colonul n cazuri grave, uniform i contunuu, fr poriuni
sntoase.

Este considerat o afeciune preneoplazic !


Simptomatologie clinic
scaune diareice apoase, 2-3 scaune moi semilichide n formele uoare de boal
dureri abdominale colicative
diaree sangvinolent cu scaune licihe frecvente i abundente, cu snge i puroi i chiar diaree
cu snge n formele grave de boal
semne generale n formele severe extinse :
febr de tip septic,
colaps circulator
dilataieare toxic a colonului i/sau perforaie colic
scdere marcat ponderal
uneori manifestri sistemice: cutanate, oculare, saxcroileita i artrite reactive, afectare hpatic
a.
Examenul clinic obiectiv este nespecific:
sensibilitate la palpare pe traiectul colic
un grad moderat de distensie abdominal
prezena complicaiilor : dilataia acut a colonului, perforaii intestinale (necesit colectomia
de urgen)
Diagnosticul trebuie bnuit clinic n faa unor bolnavi care prezint diaree sanguinolent,
subfebrilitate persistent, dureri abdominale, afcetare sistemic. Diagnosticul este
colonioscopic cu biosie de mucoas intestinal.
Fig. 99. Rectocolit ulcerohemoragic n puseu - colonoscopie

Boala Chron
Boala Chron este o afeciune intestinal inflamatorie care afecteaz n mod caracetristic
poriunea terminal a ileonului (ileita terminal) dar i alte localizri intestinale, leziuni
discontinue care respect rectul, uneori i n alte pri ale tubului digestiv : esofag, stomac a,
cu tendin spontan la fistulizare i evoluie ondulant a puseelor de activitae, i n final spre
stenoz prin vindecarea procesului inflamator.
Simptomatologia clinic pe lng simtomatologia general de boal inflamatorie intestinal
cronic boala Chron prezint: simptomatologie caracteristic poriunii sau poriunilor de tub
digestiv afectate de boal la care se adaug semne de complicaii locale frecvente care pot
preceda fenomenele de suferin intestinal:
-fistule perianale, enterovezicale sau cutanate,
-abcese perianale
-perforaii intestinale
-ocluzie intestinal
Dintre manifestrile extradigestive ale bolii mai important este artrita reactiv
Fig. 100 Maladie Crohn cu leziuni perianale

La indivizii tineri boala poate debuta printr-un tablou clinic de apendicit acut cu sau fr
bloc apendicular. Acest debut este caracteristic pentru ileita terminal.
Diagnosticul este irigografic/colonoscopic cu biopsie de mucoas.
Fig. 101. Aspect radiologic n boala - stenoze etajate pe ileon

Tuberculoza intestinal i ileocecal


Tuberculoza intestinal este o consecina tuberculozei pulmonare n peste 80% din
cazuri prin nghiirea sputei bacilifere. Mai rar poate fi primitiv prin consumul de lapte de la
animale infectate. Rar sursa infeciei poate fi ganglionar, osoas, renal etc. Vrsta celor
afectai este ntre 20-40 ani. Dup o scdere spectaculoas a numrului de cazuri n anii
trecui, trecem printr-o nou recrudescen a bolii.
Simptomatologia este variat i corespunde evoluiei leziunilor: ulceraie, cazeificare,
cicatrizare.
Boala este precedat de o perioad prodromal de "impregnare bacilar" cu
subfebriliti, transpiraii nocturne, scderea apetitului, fenomene ce pot dura luni de zile.
Debutul intestinal este semnalat de apariia durerilor abdominale permanente
exacerbate postprandial, localizate n fosa iliac dreapt sau/i periombilical. Scaunele devin
diareice, pstoase-lichide, fetide prin putrefacie, uneori cu rectoragii mai mult sau mai puin
abundente.
Starea general se altereaz progresiv, bolnavii pierd n greutate, devin malnutrii,
anemici.
n localizarea:
ileocecal mimeaz cancerul sau apendicita.
cecal i n formele stenozate apar fenomene subocluzive i ocluzive.
sigmoidian apare sindromul rectosigmoidian: scaune cu mucus, snge, puroi i tenesme
rectale.

Examenul radiologic prezint n forma ulcerat imagini de spiculi, n formele


productive apar: defecte de umplere, imagini lacunare, hiperperistaltism local exagerat etc. n
formele ocluzive apar imaginile hidroaerice. Reacia cutanat la tuberculin este pozitiv de
tip hiperreactiv - pustule, vezicule, necroz.
Complicaiile bolii sunt: stenozri cu ocluzii consecutive, perforaii cu peritonit,
fistule, hemoragii, malabsorbie, diseminare cu miliar TBC.
Ischemia i infarctul mezenteric
Vascularizaia intestinului i a colonului este asigurat de trunchiul celiac, mezenterica
superioar i cea inferioar. Rentoarcerea venoas este tributar venei porte. Procesele
patologice care diminu sau obstrueaz calibrul arterial sau trombozeaz calibrul venos
produc procese ischemice acute sau cronice, ntinse sau restrnse, ale intestinului i colonului.
Clinic se pot distinge dou tipuri de ischemie mezenteric:
ischemia mezenteric acut: este o ugrgen chirurgical ! Se produce prin embolie arterial
sau tromboz venoas. Embolusul arterial pleac n cele mai multe situaii dintr-o fibrilaie
atrial cronic, proteze valvulare sau endocardit valvular iar tromboza venoas a fost
observat la femeile ce uzeaz de contraceptive orale.
Simptomatologia ischemiei mezenterice acute debuteaz dramatic, prin :
dureri abdominale intense periombilicale, iniial colicative apoi difuze i permanente.
bolnavul este ocat,
poate prezenta vrsturi,
diaree sangvinolent
sau constipaie.
La examenul obiectiv al abdomenului:
abdomenul este destins, meteorizat, sensibil spontan i la palpare.
peristaltica intestinal se menine chiar n cazurile avansate
se poate constata prezena unor hemoragii mici n scaun.
Starea general este alterat profund i evolueaz apare agravarea rapid spre gangren
intestinal, peritonit i oc toxicoseptic. Spontan boala evolueaz spre deces.
- ischemia mezenteric cronic
Forme clinice:
-"angorul abdominal": apare cel mai frecvent prin obstrucii vasculare pariale progresive.
Bolnavii prezint dureri abdominale intermitente, care apar la 15-30 minute dup mese i
dureaz uneori cteva ore. Apare o slbire n greutate care se datoreaz pe de o parte
restriciei alimentare ce i-o impune bolnavul i unui grad de malabsorbie. Crizele de angor
abdominal pot evolua ctre infarct intestinal.
-colita ischemic: la bolnavi mai vrstnici cu o circulaie splanhnic deficitar prin
ateromatoz vascular, dar fr obstrucii complete pe vasele mari, se produce un sindrom
clinic caractrizat prin dureri abdominale nsoite de sngerri moderate la care se adaug edem
al mucoasei colonului i ulceraii superficiale care pot fi vizualizate cu colonoscopul.
Fenomenele dureaz sptmni de zile cu o evoluie cronic, uneori vindecare.
Constipaia
Frecventa scaunelor mai rar dect cea perceputa de individ ca normal, consistena scaunului
mai dur dect cea "normal", cantitate micorat de mase fecale (< 35 g n 24 ore),
dificultate de emisie a maselor fecale.
Cauze
tulburri electrolitice: - hipercalcemie, hipokaliemie,
afeciuni congenitale: - megacolon, dolicocolon,
impedimente mecanice: tumori, stenoze anale
tulburri hormonale: - hipotiroidism, diabet,
aport inadecvat de lichide, fibre vegetale,
efect secundar al medicamentelor: antispastice, opiacee,

abuz cronic de purgative


factori psihici a.
Investigaii de laborator
indicate n cazul suspiciunii unor afeciuni organice: paloare cu anemie, prini cu cancer de
colon, polipoz colonic familial: examenul scaunului reacia Gregersen: diet fr proteine
sau alimente cu fier trei zile i recoltarea probelor dup 72 ore, trei zile consecutiv.
funcia tiroidei.
Investigaii paraclinice
radiografia abdominal pe gol n sindroamele ocluzive cu oprirea tranzitului fecal i gazos,
irigografia clisma baritat,
tueul rectal,
anoscopia
rectosigmoidoscopie
colonoscopie
Teste speciale
manometria anorectal n boala Hirschsprung sau tulburri de motilitate anorectal
manometria anorectal
Cancerul de colon i rect
Este unul din cele mai frecvente cancere i este grevat nc de o mare mortalitate cu
toate progresele realizate n depistarea lui. Cancerul de colon apare de regul dup 40 de ani i
frecvena crete odat cu vrsta. Sediul predilect al cancerului de colon este regiunea
rectosigmoidian (75% din cazuri), cecoascendent (doar 15%), i colonul travers (10%).
Macroscopic mbrac forme sesile, vegetante sau stenozante.
Strile preneoplazice sunt : polipoza gasrointestinal, polipoza colonic familial,
colita ulceroas cu evoluie de durat, boala Chron.
Simptomatologie.
Semnele majore ale cancerului de colon avansat sunt: anemia feripriv cronic, scdere
ponderal, tulburrile de tranzit recent aprut, sngerrile rectale.
Simptomatologia este legat de localizarea i extensia tumorii:
forme silenioase, n special n localizrile pe cec care se pot exprima doar prin anemie
cronic microcitar, i tardiv constipaie sau ocluzie pe intestin subire prin invazia valvei
ileocecale,
anemie feripriv cronic seevr, prin hemoragii mici dar repetate ce pot fi evideniate n scaun
(reacia Gregersen),
se dezvolt tardiv o simptomatologie de tip sindrom subocluziv/ocluziv n tumorile localizate
pe colonul transvers i pe descendent, frecvent forme infiltrative, stenozante,
febr de tip neopazic,
hemoroizi simptomatici prin invaza plexului hemoroidal: hemoroizii aprui recent,
tumorile segmentelor terminale dau simptome legate de actul defecaiei: constipaie, diaree,
tenesme, scaun creionat, rectoragii: scaun cu snge la debutul defecaiei, sau amestecat cu
scaunul,
tumorile de volum mai mare realizeaz compresiuni asupra organelor vecine:
vezica urinar, ureter i apare o simptomatologie de vecintate.
La examenul obiectiv se rmarc:
paloare
uneori tumori palpabile pe traiectul colonului
hepatomegalie dureroas i icter n metastazele hepatice
ascit n diseminarea peritoneal
n localizrile rectale tumora poate fi evideniat prin tueul rectal
n prezena lor este obligatorie investigaia radiologic a colonului prin irigografie, urmat de
anoscopie, rectosigmoidoscopie i/sau colonoscopie cu biopsie.

Examenul CT evalueaz disemniarea ganglionar i la distan.

Fig. 102. Polipoz colonic

Fig. 103 Adenocarcinom colon

Bolile ficatului
Consistena ficatului este mai semnificativ dect dimensiunea!
n suferinale hepatice acute sau cronice:
Hepatomegalie
Dur

Regulat

Hepatit cr.
Ciroz hepatic

Ferm

Moale

Neregulat, nodular

Neoplasm

Hepatit acut
Ficat de staz

Steatoz

Hepatitele cronice
Definiie
Hepatita cronic (HC) este definit de manifestri clinice, anomalii biochimice i modificri
histologice de inflamaie cronic care evolueaz continuu, fr ameliorare, timp de minimum
6 luni. Apare n evoluia unei hepatite acute i este un stadiu intermediar spre ciroza hepatic.
Puncia biopsie hepatic (PBH) este investigaia princeps n definirea bolii: hepatit
persistent, hepatit lobular, hepatit activ, hepatit agresiv.
Clasificare etiologic
1. Hepatita cronic viral virusuri hepatitice B, B+D, C, B+C, B+C+D sau hepatotrofe (ex.
citomegalovirus)

2. Hepatita cronic autoimun


3. Hepatita cronic medicamentoas (amiodaroma, methotrexat, anticonvulsivantele a)
4. Boala Wilson (afectare SNC + afectare hepatic), hemocromatoza, tezaurismoze
5. Deficitul de alfa 1-antitripsin (emfizem pulmonar + afectare hepatic la tineri)
6. Hepatita cronic criptogenetic
Tabloul clinic de HC se instaleaz de regul progresiv i insidios cu semne generale, digestive
i manifestri extrahepatice n HC virale.
Semnele generale sunt:
-sindromul asteno-vegetativ: tulburri de somn, fatigabilitate matinal, iritabilitate, randament
intelectual sczut;
-sindrom dispeptic: inapeten, intoleran la alimente colecistokinetice, dureri abdominale
recurente, hepatalgii de efort, balonri postprandiale, grea, vrsturi a;

-urini hipercrome n puseele icterice.


La examenul obiectiv se constat:
hepatomegalie cu consisten crescut, mai ale pe seama lobului hepatic stng, marginea
anterioar ferm, consisten crescut; consistena ficatului are importan mai mare dect
dimensiunile ficatului;
splenomegalia este moderat, inconstant ;
icterul sclero-tegumentar: este inconstant, poate avea evoluie ondulant
+/- manifestri extrahepatice
Tabloul biologic
Sindromul de citoliz hepatic: creterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT) ntre
2-5 x VN spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele cresc peste 10 x VN.
Sindromul hepatopriv: deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea: activitii
protrombinice.
Timpul de protrombin evalueaz funcia de sintez hepatic a factorilor de coagulare
dependeni de vitamina K (patologic IQ sub 80%) se coreleaz cu severitatea afectri
hepatice.
Este un test sensibil, primul care ascede n disfunciile hepatice.
albumina

fibrinogenul
n forme severe de hepatit cronic agresiv
colesterolul

Sindromul de inflamaie mezenchimal se exprim prin creterea gamaglobulinelor.


Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe
Sindromul colestatic (colestaza biologic) apare n formele colestatice de HC: creterea gamaglutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL), colesterolului, 5 nucleotidazei n
absena dilataiilor de ci biliare extrahepatice. Poate sau nu s aib corespondent histologic
(colestaza histologic la piesele de PBH). GGT crete izolat n consumul cronic sau consum
de inductori enzimatici (fenobarbital a)de alcool, cu FAL normal.
Diagnosticul etiologic:
Determinarea markerilor virali deoarece HC post virale (post necrotice) sunt cele mai
frecvente
n cazurile cu markeri virali negativi se determin alte cauze de HC:
Auto anticorpi serici: anti-nucleari, anti-muchi neted, anti-mitocondriali, anti-microsomiali,
anti-ficat/rinichi a
Ceruloplasmina seric + cupremia (boala Wilson)
Fierul seric + transferina seric (hemocromatoza)
alfa 1 antitripsina a.
Diagnosticul pozitiv al hepatitelor virale cronice parcurge dou etape:
diagnosticul prezumptiv: pe baza argumentelor epidemiologice, anamnestice i clinicoevlutive:
Identificarea bolii cronice de ficat
Anamneza pentru condiii favorizante: transfuzii, intervenii chirurgicale, consum de toxice,
medicamente, alcool a.
Examen clinic: hepatomegalie cu consisten crescut, icter inconstant (uneori doar biologic
la BT sub 3mg%), splenomegalie (uneori doar ECHO-grafic), semne de impregnare etanolic
a ;
confirmarea diagnosticului prin date de laborator:
probe hepatice: citoliz, sindrom hepatopriv, bilioexcretor, colestaz, activitate mezenchimal
a. Creteri de 2-5-8x VN cu raportul ASAT/ALAT (TGO/TGP) subunitar este sugestiv
pentru diagnosticul de HC postnecrotic sau viral. Delimitarea de hepatita viral acut:
transaminaze de peste 10xVN);

Diagnostic etiologic: markerii virali: Ag HBS, Ag HBe, Ac Hbe, HBV-ADN, Ac HCV IgM
i IgG, HCV-ARN, Ac VHD a.
Confirmare puncia biopsie hepatic - standardul de aur n diagnosticul bolilor cronice de
ficat! prin evaluarea gradului necroinflamaiei - gradul de activitate al bolii (monitorizare
terapeutic) i stadializarea fibrozei - evaluare prognostic.
Ciroza hepatica
Histologic ciroza hepatica (CH) este o boal hepatic difuz care asociaz fibroza i
regenerarea sub form de noduli, cu grade variate de inflamaie, cu cu alterarea
vascularizaiei, a funciei hepatice i a drenajului biliar i hipertensiune portal.
Semne si simptome
anorexie;
greuri;
disconfort abdominal (balonri);
fatigabilitate;
pierderi n greutate;
prurit cutanat;
semne si simptome de complicaii: hematemez; melen; hematochezie prin rupturi de varice
esofagiene; sngerari rectale prin hemoroizi, sindroame febrile cu infecii repetate a.
Examen clinic:
limba roie, lcuit
atrofie muscular
pr friabil
subicter sclerotegumentar
Examenul abdomenului:
Hepatomegalie- ficat mrit sau micorat de volum, cu suprafaa nodular i marginea ascuit,
ferm, consisten crescut.
Splenomegalie
Icter sclero-tegumentar uneori cu leziuni de grataj
Semne clinice de hipertensiune portal:
-circulaie colateral,
-ascit:
-edeme declive, care apar tardiv, dup instalarea ascitei

Fig. 104. Ascit, icter, hernie ombilical.

Fig. 105. Circulaie colateral, semnul valului.

Semne insuficiena hepatic cronic:


Foetorul hepatic este un miros dulceag al halenei datorat unor substane aromatice de origine
intestinal, normal distruse de ctre ficat, dar care n hipertensiunea portal trec n circulaia
sistemic. Poate fi prezent cu sau fr encefalopatie portal
Insuficiena hepatic cronic determin o serie de manifestri cutanate dintre care angiomul
stelar este format dintr-o arteriol subcutanat dilatat din care iradiaz mici vase care dispare
la o presiune puternic. Apar pe fa, pe membrele superioare i pe torace.
Fig. 106.Angioame stelate

Eritroza palmar este o roea care este localizat pe eminena tenar i hipotenar i baza
degetelor. Are aceeai valoare semiologic ca i angioamele stelare. Ea explic de ce mna
ciroticului este ades cald.
Unghiile albe semn de hipoproteinemie
icter
Tulburri endocrine severe: la femeie amenoree i sterilitate, la brbat hipogonadism,
insuficien i atrofie testicular, sterilitate i feminizare: ginecomastie, depilare, dispoziia
feminin a pilozitii.

Fig. 107. Ginecomastie la un brbat cu ciroz hepatic

Sindrom hemoragipar n raport cu un defect de sintez al factorilor de coagulare produi de


ficat, sau anemie cu leuco i trombopenie datorat hipersplenismului.
sindrom de hiperkinetic circulator: tahicardie, scderea TA diastolice i a umplerii patului
vascular
Sindrom hepatorenal cu retenie azoat
encefalopatie hepatic
Asterixis-ul impropriu numit flapping-tremor. n somn i apoi n com asterixisul
dispare.
Tulburrile de contiin: hipersomnie, apatie, rspunsuri ntrziate, reducerea micrilor
spontane, privire fix, lips de rspuns la stimuli. Aceast stare se deterioreaz treptat spre
stare comatoas i areflexie.
Dei evoluia este foarte variabil sub raport clinic se disting 5 grade evolutive.
Tabel 24. Gradele insuficinei hepatice
Gradul 1: Stare confuzional, modificri de comportament i de dispoziie, defecte psihometrice.
Gradul 2:

Comportament familiar i social inadecvat. Infantilism, umor nepotrivit situaiei.

Gradul 3:

Vorbire rar, dezarticulat, confuzie accentuat, totui rspunde la comenzi verbale.

Gradul 4:
Gradul 5:

Com agitat
Com profund, areflexie total

Investigatii de laborator vezi explorarea ficatului:


hemograma: +/-anemie, leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie.
VSH accelerata,
fibrinogen normal sau sczut,
scderea timp Qick,
hipoptroteinemie, hipergagaglobulinemie, hipocolesterolemie, scderea pseudocolinesterazei,
bilirubina crescut n specia direct, GGT i FAL +/-crescute: colestaz, ALT < AST - n CH
alcoolica si ALT >AST - n CH virala si biliara de 2-5xVN.
- examenul urinei: ubg, pigmeni
- Diagnostic etiologic:
etilism - cresterea IgA si gama-glutamil-transpeptidazei;
virus B - antigenul HBs, DNA-VHB;
virus C - anticorpi anti VHC-DNA - VHC;
virus D- Anticorpi anti VHD, +B/C
hepatita autoimuna - anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi netezi - antiactina AC, antiLKM1, cresterea IgG;
ciroza biliara primitiva - AC antimitocondriali M2, AC antinucleari, IgM crescute
ciroz biliar secundar: sindroame colestatice prelungite
Investigatii imagistice
puncie analiz lichid de ascit
endoscopie
Fig. 108. Varice esofagiene
Fig. 109. Gastropatie portal

-Aspect esofagoscopic- Aspect n mozaic al mucoasei gastrice


ecografie: structura hepatic, edem al peretelui vezicii biliare prin hipoproteinemie;
hipertensiune portal: vena port, splenomegalie cu dilatari venoase ; ascit; ci biliare
tomografia computerizata nu ofera informatii suplimentare substantiale n diagnosticul de
ciroz hepatic dar este util n screeningul degenerrilor maligne!
Alte proceduri diagnostice:
laparoscopia (cu biopsie hepatica) - precizeaz diagnosticul;
biopsia hepatica n cirozele compensate - reduce erorile diagnostice cu hepatitele cronice
agresive.
APARATUL RENO-URINAR
n RINICHI se filtreaz sngele si se formeaz urina. Urina este formata din apa si substane
rezultate n urma arderilor din organism, care fiind n concentraie prea mare trebuie
eliminate. Urina formata n rinichi se scurge prin BAZINET, URETERE, VEZICA URINARA,
URETRA

Rinichii sunt organe pereche situate retroperitonal, de o parte i de alte a coloanei vertebrale
lombare. n seciune se observ:
papilele i calicele renale: formaiuni membroase prin care se scurge urina;
parenchimul renal, cu zona:
cortical formata n principal din glomeruli, tubi uriniferi i vasele de snge aferente
zona medular care con0ine 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubi colectori care
dreneaz mai muli nefroni. Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre
sinusul renal, deschizndu-se n papilele renale, acestea se deschid n calicele mici care
conflueaz formnd calicele mari (2-3) si apoi pelvisul renal (bazinet) continuat cu ureterul.
Nefronul este unitatea morfofuncional renal, ndeplinete toate procesele complexe care au
ca rezultat formarea urinii i este alctuit din:
capsula Bowman, extremitatea proximal a nefronului i glomerulul n care se afl un ghem
de 4-12 bucle capilare care rezult prin diviziunea arteriolei aferente i care se reunesc la
ieirea din capsul n
arteriola eferent.
tubul urinifer constituit din:
tubul contort proximal care se afl n corticala renal.
ansa Henle, format din dou brae (descendent i ascendent) unite ntre ele printr-o bucl.
tubul contort distal n contact cu arteriola aferenta. La acest nivel epiteliul tubular, la fel ca si
celulele musculaturii netede a arteriolei aferente, formeaz aparatul juxtaglomerular care
secret renina.
urmeaz tubul colector situat n ntregime n cortical. Mai muli tubi distali se unesc i se
deschid n tubul colector din structura piramidelor Malpighi.
Vascularizaia renal este extrem de bogat, primind 20-25% din debitul cardiac n repaus.
Formarea urinei
Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale:

A. Ultrafiltrarea glomerular - aproximativ 20% din cantitatea de plasm care irig rinichii
trece prin membrana filtrant glomerular n cavitatea capsular. Membrana filtrant nu se
comport ca o membran inert, ci prin proprietile ei fizico-chimice, permite trecerea
selectiv doar a unor constitueni i blocheaz trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular sau
urina primar are o compoziie electrolitic identic cu cea a plasmei, dar este lipsit de
proteine, deci este o plasm deproteinizat= urina primar.
B. Reabsorbia tubular se produce la nivelul tubilor uriniferi unde anumii constitueni sunt
reabsorbii complet (glucoza) sau doar parial (Na+, Cl-, Uree), alii fiind iniial reabsorbii i
apoi secretai (K+). Procesul de reabsorbie este limitat de o capacitate maxim pentru fiecare
substan n parte.
Transportul pasiv se face sub aciunea unor gradiente fizico-chimice i nu necesit consum
energetic, nu este limitat de o capacitate maxim i contribuie la resorbia a trei constitueni
principali ai ultrafiltratului: apa, ureea i Clorul (Cl-).
Apa se reabsoarbe n toate segmentele tubului, cu intensiti diferite, pe baza legilor difuziunii
i a osmozei, astfel nct din cei 125 ml filtrai glomerular pe minut, n vezic ajung numai
1ml/min. n tubul contort, dar mai ales n cel colector, se realizeaz reabsorbia facultativ a
apei i a Na+ sub controlul ADH i al aldosteronului, ajustndu-se eliminrile n funcie de
starea de hidratare a organismului.
C. Secreia tubular este procesul invers celui de reabsorbie de transport al anumitor
substane din capilarele peritubulare n lumenul tubului. Are rolul de a elimina substanele
strine organismului i substanele prezente obinuit n snge: K+, acid uric a, unele numai
atunci cnd se afl n concentraii mari (creatinina). Se realizeaz activ sau pasiv.
Reglarea funciei renale
Reglarea umoral deine rolul principal.
Hormonul antidiuretic (ADH) secretat de nucleii hipotalamici i eliberat din neurohipofiz
controleaz eliminrile de ap, actionnd la nivelul segmentului distal al nefronului. Sub
aciunea sa crete reabsorbia de ap n tubii distali i colectori, concomitent cu diminuarea
volumului i creterea concentraiei urinei.
Mineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaz eliminrile urinare de Na+ si K+ la
nivelul segmentului distal al nefronului, stimulnd reabsorbia de Na+ i excreia de K+.
Parathormonul mobilizeaz mineralele din oase, stimuleaz eliminrile renale de fosfai, K+ i
reine Ca+ i Na+.
n conditii de irigaie insuficient sau ca urmare a unor modificri n compoziia chimic a
urinei ajuns n tubii distali, rinichiul descarc o substan vasoactiv renina care produce
angiotensina I, care se transform n angiotensin II, cel mai puternic vasoconstrictor natural
i stimulator al secreiei de aldosteron. La nivelul renal, angiotensina II produce
vasoconstricie la nivelul arteriorelor glomerulare i prin excesul de aldosteron favorizeaz
retenia de Na+ i eliminarea excesiv de K+.
Semiologia aparatului urinar
Simptome funcionale
Durerea lombar poate fi uni sau bilateral, de intensitate variabil, de la durere surd la
durere de tip colicativ de intensitate mare.
Colica renal:
durere unilateral,
violent,
cu iradiere n flancul i fosa iliac, n hipogastru, organele genitale externe, rdcina coapsei
caracteristic este nsoit de sindrom urinar: polaki (urinri frecvente) disurie (durere sau
disconfort la miciune).
Modificarea diurezei
Normal 1-1,5l/24h, dependent de ingestie emisie i pierderi extrarenale (febr, vrsturi, a).

Poliuria: creterea diurezei peste 2l/24 ore. Poate fi secundar unei ingestii crescute de lichide,
n dibetul zaharat decompensat, insuficiena renal cronic n faza poliuric sau faza de
reluare o diurezei dup insuficiena renal acut(urin hipoton).
Nicturia: eliminare crescut de lichid en cursul nopii: insuficiena cardiac, pielonefrita
cronic a
Opsiuria: eliminarea tardiv a lichidelor ingerate n cursul zilei: DZ
Oliguria: reducerea volumului urinar sub 500ml/24 ore
Anuria: reducerea diurezei sub 150ml/zi.
Incontinena urinar
Examenul obiectiv
Manevra Giordano
Palparea lojelor renale
Punctele dureroase ureterale:
Costo-vertebral: intersecia coastei a XII i marginea lateral a masei musculare sacrolombare
Costo-muscular: intersecia coastei XII cu coloana
Ureteral superior: linia ombilical cu marginea lateral a dreptului abdominal
Ureteral mijlociu. Linia bispinoas cu marginea lateral a dreptului abdominal.
Ureteral inferior: tueu vaginal/rectal
Bombarea sau mpstarea lojelor renale: abcese renale a.
Edemul renal
Edem generalizat, mai accentuat matinal la nivelul feei acre nspre sear coboar la nivelul
memebrelor inferioare: retromaleolar. Este moale, alb, pufos, nedureros, bilateral.
HTA secundar renal
Hipertensiune diastolic, convergent n afeciunile glomerulare; HTA n GNA; GNC
HTA n PNC, IRC cu rezisten la tratament.
Anemia secundar renal
Apare n afeciuni cronice: IRC prin deficit de eritropoetin.
Sindrom de hiperhidratare cu fenomene de decompensare cardiac sau edem pulmonar acut
Investigaii
Laborator
Curente:
Hemograma
VSH
fibrinogen 200-400 mg/100 ml
uree
ac. uric
creatinin
Proteine totale, electroforeza
ex. urin
urocultur
monitorizare diurez
ASLO
Imunologie a.
Examenul macroscopic al urinii
Urina normal este limpede, uneori mai nchis dac este concentrat.
Urina tulbure: urin infectat sau albuminurie: n piurii este tulbure, opac, albicioas.
Culoarea
roietic:
hematurie nalt aspect de coca cola: brun, negricioas
franc hematuric- TU vezicale
aspect de zeam de carne - TU renale

aspect de bere ictere


transparent: poliurie, urina izostenuric
Sedimentul urinar
A. Cristale: sruri precipitate sub form cristalin sau amorf. Cristalizarea depinde de gradul
de concentrare al urinii, de pH-ul urinar. Urina acid permite cristalizarea acidului uric,
oxalatului de calciu i cistinei. Urina alcalin favorizeaz cristalizarea fosfatului amoniacomagnezian, srurilor de calciu a. Eliminarea abundent de cristale la bolnavi cu diet
echilibrat anun o litiaz renal.
Cristalele de urati - prezente n cazul alimentatiei carnate, dar si n caz de distrugeri tisulare
mari, hemoragii digestive, leucoze, stri febrile, litiaz uric, gut.
Cristalele de fosfai de calciu sau amoniaco-magneziene, precum si cristalele de oxalat de
calciu se gsesc n sedimentul urinar n cazul alimentaiei vegetariene, dar si n litiaza renal,
n diabetul zaharat si n gut.
B. Celule :
Celule epiteliale: provin din rinichi, ci urinare si vagin.
a. Renale - patognomonice pentru o afectarea renal sunt celulele epiteliale renale
concomitent cu mpreun cu cilindrii hialinogranulosi.
b. Ci urinare
c. Vagin
Prezenta n urin a ctorva celule epiteliale nu are nici o semnificatie patologic, abundenta
lor exprim o descuamare considerabil si semnaleaz o inflamatie a tractului urinar.
Leucocitele apar normal 2-3 pe cmp. Cnd numrul leucocitelor depeste 10 pe cmp si
apar libere, grupate sau alterate, este vorba de o leucociturie patologic. Aceasta semnific o
infectie urinar.
Eritrocitele pot apare i n urina normal, mai puin de 1-3 hematii pe un cmp (n medie).
Peste acest numr este vorba de hematurie microscopic. Cnd urina este vizibil hematuric i
conine foarte multe hematii(tot cmpul microscopic acoperit) este o hematurie macroscopic.
Dup originea si cauzele lor, hematuriile pot fi:
renale: litiaza renal, tumori renale benigne sau maligne, TBC renal, infarcte renale, necroz
papilar, rinichi polichistic, glomerulonefrite acute sau cronice, etc. hematii dismorfe
vezico-ureterale: neoplasm de prostat, infecii, tumori vezicale, litiaza vezicii urinare, corpi
strini intravezicali sau ureterali, diverticuli vezicali, traumatisme vezico-ureterale, etc.
necroz papilar n DZ complicat
extraurinare: genitale,
boli de sistem: endocardite, diateze hemoragice, supradozaj anticoagulant etc.
Hematuria macroscopic este remarcat de bolnav, este roie-rozat, prin pstrare poate
deveni brun-negricioas.
Spre deosebire de colorarea urinii de la alte substane hematuria macroscopic determin
caracterul opac al urinei.
Proba celor trei pahare:
hematurie iniial: origine subvezical: prostat, uretr
terminal: vezical, cistite hemoragice, tumori
total: n toate paharele: renal dac se asociaz cu cilindrii sau ci urinare dac cilindrii
(mulajele tubulare) nu sunt prezente.
Hematuria microscopic:
Poate s apar i fiziologic la:
Efort
Tranzitorie
Izolate
Sindroame hemoragipare
Supradozaj anticoagulant

TBC renal
Tumori
Cilindrii sunt formaiuni alungite, cilindrice, bine colorate, ce reproduc ca nite mulaje forma
tubilor uriniferi.
cilindrii hialini - mulaje proteice
epiteliali hialinogranuloi, prezeni n nefritele difuze acute si cronice.
cilindrii leucocitari indic prezenta unor procese inflamatorii ale parenchimului renal. Au
valoare diagnostic important n pielonefrite.
cilindrii hematici conin hematii intacte sau alterate, indic sediul nalt al hematuriei, leziune
glomerular a.
Alte elemente care pot fi gsite n sedimentul urinar :
flor microbian, necesit examinare prin urocultur.
parazii
celule neoplazice (celule atipice izolate sau conglomerate).
spermatozoizi
filamente de mucus, ca benzi subiri, albicioase, fr semnificaie patologic.
levuri (pot fi confundate cu eritrocitele)
Proteinuria De regul nu este decelabil prin analizele calitative obinuite ale sedimentului
urinar. Proteinuria cantitativ ESBACH/24 h - fiziologic aprox. 40-80 mg/zi maxim 150
mg/24 h cu o excreie a albuminei sub 20 mg/zi prezent la peste 90% dintre indivizii
sntoi. Peste 150 mg/24 ore este patologic. La valori de peste 3,5 g/24 h este de rang
nefrotic.
Diferenierea tipului de proteine urinare se face prin electroforeza proteinelor urinare.
Proteinuria poate fi de cauz:
Glomerular: lezare aparatului glomerular. Poate fi selectiv - albuminurie; sau neselectiv
albumine i globuline. Determin hipoproteinemie plasmatic, edeme hipoproteice,
hiperlipemie compensatorie: sindrom nefrotic.
Tubular: scderea capacitii de absorbie a proteinelor tubulare: PNC
Prerenal: mielom multiplu a.
Postrenal: bacteriurii semnificative pot determina decelarea proteinuriei la examenul sumar
de urin.
Densitatea urinar
PH urinar urina normal este acid
Alte investigaii
ADDIS-HAMBURGER:
Hematii pn la 5000/min
Leucocite pn la 10000/min
urocultur + antibiogram: urina normal este steril
Condiii de respectat pentru o urocultur corect:
toalet prealabil local riguroas
recoltare din prima miciune a zilei din jetul mijlociu
nsmnarea trebuie fcut rapid pe medii de cultur.
Imagistice: ECHO
Radiologice:
radiografia renal simpl
urografia i.v. (uretrocistografie micional, ureterocistografie)
CT
RMN
Scintigrafie renal
Investigai invazive: cistoscopie

Puncia biopsie renal - ceasta da posibilitatea, cu ajutorul examinrii microscopice a esutului


renal extras, de a defini exact tipul de afectare renal, permite aprecieri prognostice, i
masurile terapeutice adecvate.
Necesitatea biopsiei este stabilita exclusiv de ctre medicul nefrolog: in cazul prezentei unui
sindrom nefrotic al adultului, a unei insuficiente renale rapid-progresive si eventual a unei
hematurii masive si/sau persistente de origine nalt (hematii dismorfe).
Sindroame clinice
Infecia urinar
Diagnosticul pozitiv este relativ simplu, n prezenta simptomelor urinare: disurie, polakiurie,
senzaie de miciune imperioasa, eventual durere/jena suprapubian).
Infeciile urinare predomin la sexul feminin.
urinare:
Polakiurie urinare frecvent
Disurie urinare dureroas
Dureri lombare,
Urina tulbure cu miros neplcut,
Uneori hematurie macroscopic (n cistita hemoragic).
Simptome generale:
Febr
Frison
Stare general influenat.
Simptome digestive:
Greuri,
Vrsturi,
Inapeten
Examen obiectiv:
sensibilitate pe traiectul ureterului sau n regiunea suprapubian.
Infecia urinar asimptomatic (bacteriurii asimptomatice):
Depistare ntmpltoare cu ocazia efecturii unui sumar de urin se gsete patologic
apoi se indic urocultura care avideniaz o bacteriurie.
Examene paraclinice:
examenul sumarului de urin:
n sediment frecvente leucocite i PMN,
posibil cilindri leucocitari n pielonefrite,
uoar proteinurie n pielonefrit.
confirmarea diagnosticului prin urocultur: care constituie un test diagnostic ct i un
ghid de conduit terapeutic.
Criterii pentru pielonefrit:
1.
clinice:
febra nalt, 39-40, frison solemn, uneori stare septic
dureri lombare, bilaterale asociate sau nu cu sindrom urinar
2.
de laborator:
bacteriurie, peste 100000 g/ml, cel mai frecvent E.Coli.
prezena cilindrilor leucocitari n sedimentul urinar,
leucocitoz cu polimorfonucleare crescute, uneori deviere la stnga a formulei leucocitare,
VSH crescut,
CRP crescut,
Retenie azotat posibil reversibil,
Capacitate de concentrare a urinii sczut posibil reversibil,
Clearance-ul de creatinin seric sczut posibil reversibil.

Evoluia este 7-10 zile, dup care fenomenele cedeaz, n afara apariiei complicaiilor sau a
factorilor obstructivi: calculi, TU, sarcin, condiii favorizante: DZ, malformaii renale, reflux
vezico-urteral.
Pielonefrita cronic
Sindrom clinic mai vag, adesea asimptomatic, sau dureri surde, frison nocturn,
transpiraii nocturne, astenie, urini intermitent tulburi, jen intermitent la miciune,
subfebrilitate.
Poate s apar prin cronicizarea formelor acute dac persist piuria i bacteriuria. Uneori sunt
frecvent n anamneza pacienilor episoade repetate de infecii urinare neglijate.
Mai frecvent apare specia n condiii de jen a fluxului urinar: reflux vezico-ureteral, stenoze
de jonciune pielo-ureteral sau calculi, rezidiu post micional din adenomul de prostat,
vezica neuropat din DZ, AVC a.
De regul diagnosticul se pune pe persistena piuriei cu cilindrurie, rinichi mici echografic,
densitate urinar sczut prin alterarea funciei tubulare de concentrare a urinii, anemie, HTA,
bacteriurie.
Evoluia este progresiv spre IRC.
Nefropatii tbulointerstiiale (NTI)
Combin piurie steril cu afectarea funciilor tubulare (hipo, izo, subizostenurie), poate
fi prezent i o proteinurie moderat, sub 1g/24h. Apare de regul dup consum de analgezice,
neoplazii, amiloidoz, rejetul de transplant a.
Nefroangioscleroza benign i malign
Forma benign aApare la majoritatea subiecilor de peste 60 de ani cu HTA i/sau DZ,
cu scderea densitii urinare i un grad de proteinurie.
Forma malign apare n HTA maligne, cu minima peste 130mmHg. Netratat duce n 6-12
luni la IRC.
Sindroamele glomerulare
"Glomerulonefritele" sunt o grup de boli inflamatorii, mediate imunologic, care afecteaz
predominant cele mai importante componente funcionale ale ambilor rinichi: glomerulii
(unitile renale de filtrare a sngelui, cu formarea urinii primare). Se disting
glomerulonefrite:
primare (sau idiopatice) cauzate de factori deocamdata necunoscuti,
secundare consecinta unor boli sistemice, unor infectii, administrarii unor medicamente,
toxice etc. Tratarea cauzei, de exemplu eliminarea infeciei, poate influena favorabil evoluia
bolii.
Se pot distinge patru mari tipuri de tablouri clinice de prezentare a glomerulonefritelor:
1. Sindromul nefritic acut, caracterizat prin apariia brusc a unei:
hematurii de origine glomerulara (prezenta de globule roii deformate in urina),
proteinurii (prezenta unei cantiti semnificative de proteine in urina)
sindrom edematos cu reinerea unei importante cantiti de apa si sare, ceea ce duce la
creterea tensiunii arteriale, edeme la nivelul fetei si a gambelor, chiar insuficienta cardiaca
acuta
+-/ reducerea temporar a cantitii de urina(=oligurie)
+/- eventuale reduceri tranzitorii, moderate, a funciei renale
Acest tablou clinic este caracteristic pentru GN post-streptococice si alte tipuri de GN postinfectioase.
2. Glomerulonefrita rapid-progresiva prezint unele trsturi ale sindromului nefritic acut,
dar cu deteriorarea rapid, n cteva sptmni - luni, a funciei renale. Glomerulonefrita
rapid-progresiva este o varianta(rara) a practic oricrui tip de glomerulonefrit.
3. Sindromul nefrotic este o forma evolutiv cea mai sever a glomerulonefritelor care se
caracterizeaz prin permeabilitate crescut a filtrului glomerular fa de proteine. Este definit
prin pierderea masiv de proteine, mai mult de 3,5 grame in 24 de ore, cu hipoproteinemie, cu

hiperlipidemie(care compenseaz hipoproteinemia n meninerea echilibrului osmotic al


plasmei), lipidurie, sindrom edematos.
4. Glomerulonefritele oligosimptomatice sunt caracterizate printr-o proteinurie redusa sau
de intensitate mijlocie i/sau hematurie variabi, cu reducerea lent, n cursul a multor ani, a
funciei renale. Pot fi prezente valori uor crescute ale TA diastolice i o tendin la formarea
de edeme. Aceste elemente sunt descoperite deseori la controale medicale de rutin.
Diagnosticul glomerulonefritelor se face pe baza datelor clinice si de laborator, dar in special
prin intermediul punctiei-biopsiei renale.
Clasificarea principalelor glomerulonefrite :
Glomerulonefrita acut: Prototipul este glomerulonefrita post-infectios. Mai frecvent,
glomerulonefrita acut post-infecioas survine dup o infecie cu streptococi. ntlnit mai
ales la copii, se manifest la 1-2 sptmni dup o infecie faringo-amigdaliana cu streptococi
beta-hemolitici (la persoanele predispuse), n rile tropicale i dup infecii ale pielii. Se
formeaz complexe ntre fragmente ale bacteriilor si proteine proprii ale
organismului(anticorpi), care se depoziteaz apoi in rinichi. Clinic, glomerulonefrita poststreptococica se manifesta printr-un sindrom nefritic acut. De regula, vindecarea acestei
maladii este completa, la aduli insa este posibila apariia unor leziuni renale permanente.
Glomerulonefrita cu leziuni minime: este o boala renala frecventa a copilului, se poate ntlni
ns i la aduli. Caracteristic este tabloul clinic al sindromului nefrotic, cauzat de
permeabilitatatea patologic crescuta a filtrului glomerular pentru proteine.
Glomeruloscleroza focala si segmentala variant mai sever a glomerulonefritei cu leziuni
minime, prin afectarea proceselor de fibroz a unor glomeruli izolai, sau segmente de
glomeruli. Progresiunea ctre insuficiena renal cronic terminal este posibil. Se
consemneaz recidive dup transplant renal. A fost descris n asociaie cu alte boli: rinichiul
unic congenital sau chirurgical, nefropatia de reflux, n cazul unor glomerulonefrite cu
evoluie ndelungat.
Glomerulonefrita membranoasa - este cea mai importanta cauza a sindromului nefrotic la
aduli. Factorii declanatori sunt fie necunoscui(80%), fie sunt reprezentai de tumori
maligne, infectii cu virusuri hepatitice(cu excepia virusului hepatitc A) sau medicamente.
Evoluia este foarte variabila: remisiuni spontane, sindrom nefrotic stabil fara alterarea
funciei renale, dar 50% dintre pacieni ajung, dup o evoluie de 10-20 de ani, la IRC
terminal.
Glomerulonefrita membrano-proliferativ: n cele mai multe cazuri este vorba despre o
reacie glomerular n cadrul unor infecii(cu virusurile hepatitice B si C, HIV), unor afeciuni
maligne (leucemii, limfoame) sau a unor boli sistemice(lupusul eritematos sistemic,
crioglobulinemii etc). Cnd nu se poate identifica o cauza, se vorbete despre o
glomerulonefrita membrano-proliferativ idiopatic. Majoritatea pacienilor au sindrom
nefrotic, cam 20% sindrom nefritic. La restul pacienilor, boala se manifest prin proteinurie
i hematurie de diverse grade.
Glomerulonefrita mesangio-proliferativa(Nefropatia cu IgA, Boala Berger): este cea mai
frecventa glomerulonefrita a adultului. Clinic se constata o hematurie macroscopica(vizibila
cu ochiul liber) recidivanta, urmnd unor infecii ale cailor respiratorii superioare sau ale
sistemului digestiv. Intre episoadele de sngerare renala vizibila, este prezenta o hematurie
microscopica si o proteinurie de intensitate variabila. Evoluia este buna, dar 20-40% dup
aproximativ 20 de ani de la stabilirea diagnosticului, ajung la IRC n stadiul terminal.
Glomerulonefrita rapid-progresiva - In glomeruli se constata proliferarea celulelor epiteliale
ale capsulei glomerulare care comprima structurile normale. Luarea de urgenta a unor masuri
terapeutice se impune cu necesitate, altminteri leziunile glomerulare devenind ireversibile cu
evoluie rapid spre IRC terminal.
Sindromul Goodpasture clinic se constatata instalarea unei glomerulonefrite rapid-progresive
cu hemoptizie, care n anumite cazuri pot amenin viata pacientului.

Tablou clinic al GNA poststreptococice


Iniial, exist infecia streptococic premonitorie: angin streptococic, infecie cutanat
strept., scarlatin. Dup 10-21 de zile (perioad de laten asimptomatic), apar semne de
debut, care este de obicei brusc, acut. Exist mai multe forme de debut:
febr, oligurie, edeme brusc instalate;
oligurie, edeme, hematurie macroscopic;
febr, cefalee, vrsturi, oligurie, edeme, hematurie macroscopic;
febr, dureri lombo-abdominale, hematurie macroscopic;
rar, semne neurologice severe sau de suprancrcare vascular.
Perioda de stare prezint 4 sindroame clinico-biologice:
Sdr. edematos: edemele apar predominant periorbitar, sunt vizibile dimineaa la trezire i se
nsoesc de o n greutate a copilului. Nu ating amploarea edemelor din sdr. nefrotic.
Sdr. urinar: caracterizat prin:
oligurie;
hematurie macroscopic (urin cu aspect de cola);
proteinurie (0,5-1 g/zi), nu ca n sdr. nefrotic. Iniial este neselectiv, dar pe msura intrrii n
convalescen, devine selectiv.
cilindri hematici, hialini i granuloi.
Sdr.hipertensiv: > 50% din cazuri. HTA de obicei moderat, dar oscilant. Rar este sever i
se instaleaz brusc encefalopatie hipertensiv.
Sdr.de retenie azotat:
ureea, cretinina i acidul uric n snge;
clereance-ul creatininei poate fi sczut temporar n primele sptmni de via.
Teste bacteriologice:
exudat faringian infecie activ a nivelul porii de intrare
titrul ASLO crescut
complement seric sczut
Prognosticul este n general bun.
Insuficiena renal acut
Caracteristic: suspendarea tuturor funciilor renale:
Excreia urinii
Reglarea metabolismului hidroelectrolitic
Reglarea homeostaziei acidobazice
Cauze:
IRA intrinsec
Prerenal:
oc: traumatic, septic, postranfuzional, hemoragic, sindrom de strivire, a
Deshidratare
toxice: aminoglicozide, tuberculostatice, AINS a
- Postrenal: obstrucii acute de ci urinare: obstacol uretral, prostatic.
Principala manifestare clinic - oligoanuria:
scderea diurezei sub 400ml/24 ore,
densitate urinar normal,
creterea ureei, creatininei, acidului uric
hiperpotasemie: peste 7 indicaie de hemodializ de urgen. Semne clinice: pareze, paralizii,
EKG: unde T ample, complex QRS lrgit, unde P aplatizate, PQ lung, asistolie.
Acidoz metabolic cu scderea rezervei alcaline i repiraie Kussmaul.
Clinic:
astenie
adinamie
grea

vrsturi
halen amoniacal
edem cerebral cu sindrom de hiperhidratare.
Decesul se poate produce rapid dac nu se reia diureza sau nu se aplic epurarea extrarenal.
Dup 6-7 zile diureza, n afara necrozelor tubulare acute.
Diureza crete progresiv urmeaz faza poliuric, cu urin hipostenuric (densitate sczut) cu
reducerea progresiv a reteniei azotate, cu posibila apariie a tulburrilor hidroelectrolitice:
hipopotasemie!
Faza poliuric dureaz 10-20 de zile, perioad dup care funcia renal se poate normaliza
dac agresiunea primar a fost autolimitat sau rezolvat.
Tabloul clinic al IRA se asociaz cu tabloul bolii de baz.
Insuficiena renal cronic
Apare ca o complicaie a evoluiei naturale a multiple tipuri de nefropatii tubulare,
glomerulare, interstiiale a.
Iniial afectarea funciei renale este subclinic: reducerea progresiv a clearence-ului la
creatinin cu valori normale ale ureei i creatininei. La un Cl sub 60ml/mi apare poliuria cu
hipo sau izostenurie, poliurie compensatorie care menine valorile normale ale ureei i
creatininei, cu deshidratare consecutiv dac aportul nu echilibreaz pierderile - este faza
compensat a insuficienei renale.
Prin reducerea numrului de nefroni funcionali apare pseudonolmalurie i izostenurie.
Paralel apare retenie azotat moderat, care se menine mult timp la un prag fix faza de
retenie azotat compensat.
Prin reducerea numrului de nefroni funcionali sub 25% apare oliguria, volumul diurezei
scade progresiv, cu creterea accelerat a reteniei azotate faza de insuficien renal
decompensat.
Alte cauze care determin creterea reteniei azotate:
sindroame de deshidratare
vrsturi
diaree
febr a.
Apare acidoza metabolic cu scderae rezervei alcaline.
Creterea fosfatemiei cu decalcificri osoase i apariia osteodistrofiei renale.
Anemie prin deficit de eritropoetin.
n sindromul uremic pacientul este
astenic,
emaciat,
cu paloare teroas a tegumentelor (anemie + depuneri de urocromi)
simptome digestive: greuri, vrsturi, uneori incoercibile.
Hematemeze
Halen amoniacal
Respiraie acidotic
Pericardit uremic
Puls tahicardic cu hipotensiune arterial
Sindrom hemoragipar: epistaxis, hematemez, hemoptizi, melen, echimoze a.
Fenomene neurologice: polinevrite, mioclonii (mioclonia diafragmului se manifest prin
sughi rebel), obnubilare, torpoare com.
In stadiie avansate ale insuficientei renale, trebuiesc corectate multiple tulburari metabolice si
instituit un procedeu de supleere a functiei renale (hemodializa, dializa peritoneala).