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HISTORIA CLNICA N1
Curso
: Medicina II.
Docente
Alumno
Piura-Per
11 de Octubre, 2013
U.N.P
F.M.H
MEDICINA II
HISTORIA CLNICA
Hospital
Servicio
Cama
Condicin
:
:
:
:
1. ANAMNESIS
Fecha - hora
: 04/10/2013 09: 00 a.m.
Tipo de Anamnesis
: Mixta
Fuente
: Confiable
Persona Responsable: Ramrez Alvarado, Natalia (su esposa).
1.)
DATOS DE FILIACIN
Apellido y Nombre
: Infante Morales, Sebastin.
Edad
: 63 aos
Sexo
: Masculino
Grado de instruccin : 4 de Primaria
Ocupacin
: Agricultor
Raza
: Moreno
Religin
: Catlico
Estado Civil
: Conviviente
Lugar de Nacimiento : Sullana, Lancones
Fecha de Nacimiento: 06/04/1950.
Procedencia
: Sullana, Querecotillo.
Fecha de Ingreso
: Lunes, 23 de septiembre del 2013.
Hora de ingreso
: No recuerda, puesto que estuvo inconsciente cuando ingres.
Forma de Ingreso
: Emergencias, pasando luego a UCI, finalmente a
Hospitalizacin de Medicina Interna.
Evolucin: Progresivo
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Familiar del paciente refiere que hace 2 horas antes de su ingreso al Hospital MINSA de Apoyo
de Sullana, perdi el conocimiento, siendo encontrado desmayado en el suelo, convulsionando
motivo por el cual es llevado a la casa. En tal momento, no fue visto este episodio por la
familiar, motivo por el cual no detalla las caractersticas del episodio convulsivo.
Poco tiempo despus, recobr la conciencia y notan que ha cambiado de conducta, siendo ms
imperante y obligando a todos sus familiares a dormir en horas de la tarde. La familiar del
paciente refiere, que se not irritable y agitado en aquel momento. Y posteriormente, desmay
quedando profundamente dormido. Motivo por el cual es llevado al hospital MINSA de Apoyo
de Sullana.
Durante su permanencia en UCI, segn lo que el familiar puede informar, refiere que se ha
mantenido en estado de coma y despertndose en pequeos momentos, sin reconocer a los
familiares y teniendo alucinaciones, paramnesias y delusiones en los momentos en que se
encontraba despierto.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Sed: Aumentado, refiere sentir mayor sed que antes, motivo por el cual se
siente insatisfecho con la ingesta de lquidos actual.
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Orina: Color amarillo clara, con un volumen de 2 litros/da. Sin dolor para la
miccin.
3.) ANTECEDENTES:
a. Antecedentes personales generales:
Nivel socioeconmico: Bajo
Ingreso familiar aproximado: S/. 200
Vivienda:
Material
: Rstico
Techo
: Calamina.
Piso
: Suelo.
Servicios
: Luz, agua y desage.
Nmero de habitaciones: 3 habitaciones (1 dormitorios, 1 sala, y 1
cocina).
Nmero de habitantes: 2 (el paciente y su esposa).
Crianza de animales: Slo aves de corral.
Exposicin a txicos: Niega.
Residencias anteriores: Niega.
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Automedicacin
: Niega.
Antecedentes postnatales :
Tipo de parto
Edad gestacional
Peso y talla al nacer
Lactancia
Desarrollo psicomotriz
Inicio de vida sexual activa
Hbitos sexuales de riesgo
Grupo Sanguneo y RH:
Grupo sanguneo
Rh
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: Normal
: Normal.
: Desconoce
: Desconoce
: Desconoce
: Desconoce
: Desconoce
: Desconoce.
: Desconoce.
:O
: (+).
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Endocrinas
: Niega
Reumatolgicas
: S.
o GOTA: Diagnosticada hace 3 aos, actualmente tratado con
Alopurinol y una dieta con bajos rgimen de cido rico.
Neurolgicas
: Niega
Psiquitricas
: Niega
Infecciosas:
- Tuberculosis
: Niega
- Paludismo
: S, ha sufrido en dos oportunidades de
Paludismo, siendo la ltima vez hace 37 aos.
- Dengue
: Niega.
- Hepatitis
: Niega.
- Tifoidea
: Niega.
- Brucelosis
: Niega.
- I.T.S
: Niega.
- V.I.H-SIDA
: Niega.
- Micosis
: Niega.
- Parasitosis
: Niega.
- Metablicas
: Niega.
d. Antecedentes Familiares
Padre: Fallecido por Cirrosis Heptica (73 aos).
Madre: Fallecida por Cardiopata Isqumica y Shock sptico (78 aos).
Sntomas generales:
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Variaciones de Apetito
Variacin de Sed
Fiebre
Escalofros
Astenia
Malestar general
Diaforesis
Prurito
Sofocaciones
: No
Piel y anexos:
Cambio de color
Cambio de textura
Cambio de humedad : No
Prpura
Lesiones de piel
Cambios en pelos y uas
Linfticos:
Adenopatas
: No
: No
: S
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
Cabeza:
Cefalalgia
Mareos
Vrtigo
Traumatismo
: No
Ojos:
Alteracin de la visin
Dolor
Prurito
Lagrimeo
Fotofobia
Xeroftalmia
Exoftalmos
Diplopa
Escotomas
Odos:
Dolor y/o prurito
Secreciones
Otalgia
: S
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
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Otorragia
: No
Acufenos, tinnitus
: No
Hipoacusia
: No
Nariz:
Olfacin
: Conservada
Epistaxis
: No
Secreciones
: No
Congestin
: No
Obstruccin
: No
Boca:
Dolor y/o ardor
: No
Ulceraciones
: No
Xerostoma
: No
Gingivorragia
: No
Halitosis
: No
Cambios en la voz
: No
Garganta:
Dolor
: No
Disfagia
: No
Disfona
: No
Cuello:
Dolor
: No
Adenopatas
: No
Tumoraciones
: No
Bocio
: No
Cardiorrespiratorio:
Dolor torcico
: No
Tos / expectoracin
: No
Hemoptisis
: No
Sibilancias
: No
Taquipnea
: No
Disnea de reposo
: No
Ortopnea
: No
Cianosis
: No
Palpitaciones
: No
Edema
: No
Cambios en Presin Arterial: No
Calambres
: No
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Claudicacin intermitente
Varices
Gastrointestinal:
Dolor abdominal
Disfagia
Aerofagia
Regurgitaciones
Pirosis
: No
Indigestin
Nuseas
Vmitos
Distensin abdominal
Flatulencia
Estreimiento
Diarrea
Hematemesis
: No
Melena
Sangrado rectal
Prurito rectal
Emisin de parsitos : No
Ictericia
Genitourinario:
Dolor lumbar
Oliguria
Poliuria
Nicturia
Color de orina
Disuria
Polaquiuria
Eneuresis
Retardo de miccin
Retencin urinaria
Incontinencia urinaria
Locomotor:
Dolor seo
Dolor muscular
Dolor articular
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: S
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: Amarillenta
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
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Deformacin articular
: No
Edema
: No
Sistema nervioso:
Cambio de conducta
Alteraciones de la memoria
Alteracin del nivel de conciencia
Alteraciones del juicio
Alteraciones del carcter
Alteraciones del sueo
Convulsiones
Paresias o parlisis
Movimientos involuntarios
Alteraciones de sensibilidad
Ataxia
Alteraciones del lenguaje
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: S.
: No
: S
: S
: S
: No
: S
: No
: No
: No
: No
: No
2. EXAMEN FISICO
EXAMEN GENERAL:
A. Signos vitales:
P.A.
: 140/90 mm Hg
Pulso
: 90 pulsaciones/min
FR : 18 respiraciones/min
: 37.0C
Talla
: ----
Peso
: ----
IMC
: ----
Apariencia General: Paciente adulto de sexo masculino, con edad cronolgica que coincide
con edad aparente, en regular estado general, regular estado de nutricin y regular estado
de hidratacin, en posicin decbito dorsal activo, facies no caractersticas. Presenta va
endovenosa en antebrazo y se moviliza sin problemas.
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C. Piel y anexos
Piel: Piel elstica, rugosa, no presenta cianosis, ni ictericia, ni edemas. No se aprecian
cicatrices ni tumoraciones, ni prpuras, ni petequias, ni palidez.
Cabello: Largo, negro, grueso y de buena implantacin. No presenta seborrea ni alopeca.
Vello: Vello axilar distribuido de acuerdo al sexo. Vello pbico no evaluado.
Tejido Celular Subcutneo: Conservado.
Uas: De manos: convexas, cortas, de bordes regulares en regular estado de higiene,
tiempo de llenado capilar de 3 segundos, lechos ungueales ligeramente plidos. De pies:
convexas, cortas, de bordes regulares en regular estado de higiene, tiempo de llenado
capilar de 3 segundos.
D. Aparato Locomotor
Miembros superiores
:
* Inspeccin y Palpacin
: masa muscular conservada. Fuerza distal y proximal
conservadas.
Miembros Inferiores
:
* Inspeccin y Palpacin
: masa muscular conservada. Fuerza distal y proximal
conservadas.
Columna Vertebral
: Central, sin alteraciones.
E. Ganglios Linfticos: No se aprecian ni se palpan adenopatas cervicales, occipitales,
preauriculares, retroauriculares, submaxilares, auxiliares.
EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
I.
Crneo: Normocfalo, simtrico. No presenta masas ni tumoraciones. No presenta
cicatrices, no doloroso a la palpacin.
II.
Cara: simtrica, con pliegues frontales simtricos, pliegues nasogenianos conservados.
Ojos
* Cejas
: Distribucin normal, no presenta alopecia ni hipertricosis.
* Pestaas
: Distribucin y cantidad normal, sin alteraciones.
* Parpados
: Sin alteraciones. No presenta ptosis, ni edema.
* Aparato Lacrimal : Sin alteraciones.
* Globos Oculares : Tamao y posicin normales, movimientos oculares normales y
activos.
* Conjuntivas
: Conservadas.
* Esclerticas
: Conservadas; sin signos de pterigion,
* Iris
: Color marrn oscuro.
* Pupila
: Tamao y posicin normales, movimientos oculares normales y
activos.
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*
*
Fondo de Ojo
Agudeza Visual
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: No se examin.
: Refiere visualizar adecuadamente.
Nariz
: Simtrica, tabique central, fosas nasales permeables sin secreciones. No se
aprecia lesiones. Palpacin no dolorosa.
Boca y Faringe:
* Labios
: Simtricos, de color rosado. No se aprecian lesiones. Palpacin no
dolorosa.
* Lengua
: Central, mvil, tamao normal, fuerza conservada.
* vula
: Central.
* Amgdalas : Normales, no hipertrficas.
Odos
: Orejas simtricas y sin deformaciones ni secreciones anormales. Palpacin no
dolorosa.
B. CUELLO
Inspeccin
: Tejido celular subcutneo conservado, simtrico cilndrico, no se
aprecian lesiones ni tumoraciones. No presenta ingurgitacin yugular.
Palpacin : Trquea central, tiroides no palpable, no se palpa adenopatas ni
tumoraciones. Pulsos carotideos presentes y sincrnicos. Ganglios linfticos no palpables.
No existe dolor a la palpacin.
C. TORAX Y PULMONES
Inspeccin
: Presenta con dimetro anteroposterior menor que el dimetro coronal.
Sin presencia de tirajes subcostales, TCSC conservado, no se observan lesiones ni
abombamientos. Respiracin rtmica, con frecuencia respiratoria de 18 respiraciones/min.
Palpacin : No dolorosa. Amplexacin simtrica y conservada en ambos campos
pulmonares. Vibraciones vocales conservadas en ambos hemitrax.
Percusin : Sonoridad en los campos pulmonares.
Auscultacin
: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
D. APARATO CARDIOVASCULAR
Inspeccin
: No se aprecia el choque de punta.
Palpacin : Choque de punta no palpable en el 5to Espacio Intercostal con la Lnea Media
Clavicular.
- Pulso Femoral
: Sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
- Pulso Poplteo
: Sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
- Pulso Tibial post. : Sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
- Pulso Braquial
: Sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
- Pulso Radial
: Sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
- Pulso Pedio
: Sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
Percusin : Matidez cardiaca dentro de los lmites normales de aprox. 5 cm.
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Auscultacin
:
Ruidos cardacos rtmicos, sincrnicos, sin ruidos agregados.
E. ABDOMEN
Inspeccin
: Abdomen simtrico, piel normocrmica, no presenta incisiones, ni
cicatrices; no se evidencia circulacin colateral ni ictericia. No presenta masas ni
tumoraciones.
Auscultacin
: RHA presentes, de intensidad y frecuencia normales.
Percusin : Sonoridad conservado en la mayor parte del abdomen. Istmo heptico
aproximado de 12 cm.
Palpacin : Abdomen blando, depresible, normotrmico, sin sensacin de dolor a la
palpacin superficial ni profunda; no se palpan espasticidades en el abdomen. Signo del
pliegue negativo. Signo de Murphy negativo, Signo de Mac Burney negativo, Signo de
Cullen negativo, Signo de Aaron Negativo, Signo de Rosving Negativo y Signo de Blomberg
Negativo.
F. RECTO Y ANO : No evaluadas.
G. GENITO URINARIO
Puo Percusin
: Negativo en los ambos lados.
Puntos Renoureteral:
o Superior: Negativo en ambos lados.
o Medio: Negativo en ambos lados.
o Inferior: Tacto vaginal no aplicado.
Peloteo Renal: Negativo.
H. SISTEMA NERVIOSO: (Durante la entrevista).
Estado de conciencia:
o Nivel de Conciencia: Conservado. 15 puntos en Escala de Glasgow.
Apertura ocular
:4
Respuesta verbal
:5
Respuesta motora : 6
o Contenido: Orientado en tiempo, espacio y persona. No presenta alteraciones
del contenido de la conciencia.
Lenguaje: Expresin verbal: presencia de disfona, expresin verbal no
tan clara. Comprensin conservada. Capacidad lectora conservada.
Capacidad de escritura alterada.
Praxia: Conservada
Gnosia: conservada.
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Funcin motora:
o Movilidad activa y Fuerza Muscular: Conservado
o Motilidad pasiva y tono muscular: Tono muscular conservado
o Movimientos involuntarios: No presenta.
Coordinacin:
adecuadas.
Maniobra
palma-canto-puo
adecuadas;
maniobra
dedo-nariz
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o
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VII - P. C:
o Tono y simetra facial: conservados.
o Ex. del componente motor: pidindole al paciente que arrugue la frente,
movimiento de las comisuras labiales, gesticulaciones, muecas: movimientos
definidos y simtricos.
VIII P.C:
o Rama Coclear : Audicin normal.
o Rama vestibular
: No se examin por estado del paciente.
IX y X- P. C :
o
o
XI - P. C:
o Ex. de los msculos: movimientos de lateralizacin, flexin y extensin del
cuello; normales. Elevacin de hombros contra resistencia conservada.
XII P. C:
1. PROCESO DIAGNSTICO:
a. DATOS BSICOS.
o Sexo masculino
o Edad: 63 aos.
o Procedencia: Sullana.
o Raza: Moreno.
o Tiempo de enfermedad: 2 horas.
o Desmayo.
o Episodios convulsivos.
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o Alucinaciones visuales.
o Delusiones de referencia.
o Agnosia
o Apraxia.
o Irritabilidad.
o Agitacin Psicomotriz.
o Paramnesias
o Estado de coma (por 6 das).
o Cefalalgias.
b. LISTA DE SNDROMES.
Sndrome Convulsivo.
Sndrome de alteracin del nivel de conciencia.
Sndrome de alteracin del contenido de conciencia.
Sndrome Confusional Agudo.
Sndrome amnsico.
Sndrome psictico.
c. DIAGNSTICO PRINCIPAL:
NEUROCISTICERCOSIS.
d. DIAGNSTICO ASOCIADOS:
Hipertensin Arterial
Colesterol.
Gota.
a. DIAGNSTICO DIFERENCIALES:
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Tuberculomas.
Abscesos pigenos.
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Neurocisticercosis (NCC)
MEDICINA II
Toxoplasmosis.
Neurosfilis.
Hidatidosis.
2. PLAN DIAGNSTICO.
A. Estudio por Imgenes:
a. Tomografa Computarizada del SNC.
b. Resonancia Magntica del SNC.
B. Anatoma Patolgica:
a. Prueba de ELISA positiva en LCR (Deteccin de anticuerpos
anticisticercos antgeno anticisticercos).
b. Histologa del cisticerco en el SNC.
C. Laboratorio:
a. Hemograma:
i. Conteo de Glbulo rojos
ii. Hemoglobina.
iii. Conteo de Leucocitos.
iv. Recuento diferencial
b. Dosaje de cido rico.
3. PLAN TERAPUTICO.
a. Objetivos Teraputicos:
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