MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO

PSICOLOGA

PROGRAMA ARTICULADO

GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

NUTRICIONAL 2014

Distrito:
_______________

FICHA DE ATENCIN PSICOLGICA DEL NIO - NIA

Ncleo:

DATOS GENERAL:
________________
Apellidos y Nombres Nio-Nia: ________________________________________________
Direccin: ___________________________________________Telfono:________________
Apellidos
y
Nombres
Madre:
_____________________________________________Ocupacin:

__________________
Apellidos y Nombres Padre: ______________________________________________Ocupacin:
__________________
N Entre Hermanos: __/___ Fecha de nacimiento: ____________ Sexo: M
F
Tipo de seguro:
Minsa(SIS):
Essalud:
Otro Tipo:
Sin Seguro:
Establecimiento de control:_____________________________________________________
DATOS FAMILIARES:
Responsable de solventar el Hogar: Padre:
Madre:
Ambos:
Otros:
Grado de Instruccin de la Madre: N:
PI:
PC:
SI:
SC:
Tec:
Sup:
Grado de Instruccin del Padre:
N:
PI:
PC:
SI:
SC:
Tec:
Sup:
Escolaridad: SI
NO
_________________ Religin: _________________
Con quien Duerme: __________________________________________________
Controla sus esfnteres:
Orina
SI
NO
Heces
SI
NO
Obs:________________________
Su hijo suele hacer berrinches y pataletas:

SI

NO

En qu Ocasiones:

_________________________________
Con quien vive el nio: ________________________________
Padres separados: SI
NO
_______________________
Nio reconocido: SI
NO
Presencia de patologas durante la gestacin: SI

NO__________________________________________________
Antecedentes familiares de alteraciones fsicas,
mentales o del desarrollo: SI

ANTECEDENTES
Violencia
Familiar
SI

NO

Alcoholis
mo
SI

NO

Drogadicci
n
SI

NO

NO

____________________________________________________________________________________________________
_

El nio ha sufrido de TEC:

SI

NO

______________________________________________________________
Servicios Bsicos: Agua: SI
NO
Luz: SI

NO

Desage:

SI

NO
PRE

TEST

POST TEST
Tamizaje VIFMI
SI

NO

Desarrollo Psicomotor

Fecha:_______

D-T

A
D

Tamizaje VIFMI
SI

NO

Desarrollo Psicomotor

Fecha:_______

D-T

CONTROL PSICOLGICO
I. PROBLEMA ACTUAL:

.....
...............................................................................................

A
D

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GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

PROGRAMA ARTICULADO
NUTRICIONAL 2014

II. ANTECEDENTES RELEVANTES:

III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

IV. ACTIVIDADES REALIZADAS:

Entrevista ( )
( )

Observacin ( )

Evaluacin

V. ESTRATEGIA DE INTERVENCIN:
A) Consejera ( )
)
Fecha

B) Tratamiento ( )

C) Sesin Educativa ( )

D) Evaluacin (

PROBLEMA ACTUAL

ACTIVIDADES

VI. RECOMENDACIONES:

PSICOLOGO(a)

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GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

NUTRICIONAL 2014

REGISTRO DE ACTIVIDADES
Re
g

Fecha

Apellidos

Ncleo

Nombres

Distrito

Eda
d

Se
x

Dx Presuntivo
Actividad

M
F

N Vis
Domic

Firma de Padre/ Madre

o Tutor

DNI:

M
2

DNI:

M
F

DNI:

M
F

DNI:

M
F

DNI:

M
F

DNI:

M
F

DNI:

M
F

DNI:

M
F

DNI:

10

M
F

DNI:

11

M
F

DNI:

M
12

DNI:

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PROGRAMA ARTICULADO

GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

NUTRICIONAL 2014

LEYENDA
(99404) Consejera en Salud Mental

(U140) Tamizaje en Salud Mental

Responsable:

CUESTIONARIO APGAR DE LA FAMILIA

Estimado amigo / amiga, con el objetivo de poder brindarte un mejor servicio y

que juntos logremos promocionar actividades para la conservacin de la salud
mental en tu familia, responde con total sinceridad:

CASI
SIEMPRE
Estoy
contento
de
pensar
que
puedo
recurrir a mi familia en
busca de ayuda cuando
algo me preocupa.
Estoy satisfecho con el
modo que tiene mi
familia de hablar las
cosas conmigo y de
cmo compartimos los
problemas.
Me agrada pensar que
mi familia acepta y
apoya mis deseos de
llevar a cabo nuevas
actividades o seguir
una nueva direccin.
Me satisface el modo
que tiene mi familia de
expresar su afecto y
cmo responde a mis
emociones,
como
clera, tristeza y amor.
Me satisface la forma
en que mi familia y yo

ALGUNAS
VECES

CASI
NUNCA

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GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

pasamos
juntos.

el

NUTRICIONAL 2014

tiempo

FICHA DE TAMIZAJE VIF

Lea al Paciente
Debido a que la violencia familiar es daina para la salud de las personas, en todos los
programas de salud estamos preguntando a los pacientes si actualmente estn en sta
situacin para participar con ellas en la solucin de su problema, por favor, conteste a
estas preguntas:
Si es adulto:
Alguna
vez
ha
sido
maltratada Quin?
psicolgicamente? SI ( ) NO ( )

Alguna
vez
ha
sido
maltratada
fsicamente?
Desde
cundo?
SI ( ) NO ( )
..
Ha sido forzada a tener relaciones Cundo
fue
la
ltima
vez?
sexuales?
..
SI ( ) NO ( )
Si es nio o adolescente:
Te castigan tu pap o tu mam?
SI ( ) NO ( )
Alguna persona extraa o de tu propia Quin?
familia te ha tocado de manera
desagradable?
..
SI ( ) NO ( )
Desde
cundo?
..
Cundo
fue
la
ltima
vez?

Cmo?

..
Marque con aspa (x), todos los indicadores de maltrato que observe
Fsico
Hematomas, contusiones
inexplicables

Retraimiento
Llanto frecuente

Sexual
Conocimiento y
conducta sexual

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GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

Cicatrices, quemaduras
Fracturas inexplicables
Marca de mordeduras
Lesiones de vulva, perineo,
recto, etc.
Laceraciones en boca,
mejillas, ojos, etc.
Quejas crnicas sin causa
fsica: cefalea, problemas
de sueo (mucho sueo
y/o interrupcin del sueo)
Problemas con apetito
Enuresis (nios)

NUTRICIONAL 2014

Exagerada necesidad de
ganar, sobresalir
Demanda excesiva de
atencin
Mucha agresividad o
pasividad frente a otros
nios
Tartamudeo
Temor a los padres o de
llegar al hogar
Robo, mentira, fuga,
desobediencia,
agresividad
Ausentismo escolar
Llegar temprano a la
escuela o retirarse tarde
Bajo rendimiento
acadmico
Aislamiento de personas
Intento de suicidio
Uso alcohol, drogas,
tranquilizantes o
analgsicos

Psicolgico
Extrema falta de confianza
en s mismo
Tristeza, depresin o
angustia

inapropiada (nios)
Irritacin, dolor, lesin y
hemorragia en zona
genital
Embarazo precoz
Abortos o amenaza de
ETS
Negligencia
Falta de peso o pobre
patrn de crecimiento
No vacunas o atencin
de salud
Accidentes o
enfermedades muy
frecuentes
Descuido en higiene y
alio
Falta de estimulacin del
desarrollo
Fatiga, sueo, hambre

FECHA:
.
DERIVADO
. DX: ..

POR:

NOMBRE DEL PTE: .

FIRMA PROFESIONAL: .
Distrito:
_______________

FICHA DE ATENCIN PSICOLGICA DE LA GESTANTE

Ncleo:

DATOS GENERAL:
________________
Apellidos y Nombres Gestante: ________________________________________________
Direccin: ___________________________________________Telfono:________________
Apellidos
y
Nombres
Madre:
_____________________________________________
Ocupacin:

__________________
Apellidos
y

Nombres

__________________
Apellidos y Nombres
__________________
Apellidos y Nombres

Padre:

del
del

Padre

______________________________________________Ocupacin:
Biolgico:

Cnyuge:

___________________________________Ocupacin:

_________________________________________Ocupacin:

__________________
N Entre Hermanos: __/___ Fecha de nacimiento: ____________ Sexo: M
F
Tipo de seguro:
Minsa(SIS):
Essalud:
Otro Tipo:
Sin Seguro:
Establecimiento de control:_____________________________________________________
DATOS FAMILIARES:
Nmero de Hijos: ________
Responsable de solventar el Hogar: Padre:
Madre:
Ambos:
Otros:
Grado de Instruccin de la Gestante: N:
PI:
PC:
SI:
SC:
Tec:
Sup:
Grado de Instruccin del Padre B:
Sup:

N:

PI:

PC:

SI:

SC:

Tec:

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PROGRAMA ARTICULADO

GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

Grado de Instruccin del Cnyuge:

NUTRICIONAL 2014

N:

PI:

PC:

SI:

SC:

Tec:

Sup:
Escolaridad: SI
NO
_________________ Religin: _________________
Estado de concepcin: Planif.
No Planif.
VL
Con quien duerme: __________________________________________________
Con quin vive: ______________________________
Estado civil: ____________________
ANTECEDENTES
Presencia de patologas durante la gestacin: SI
NO

__________________________________________________
Antecedentes familiares de alteraciones fsicas, mentales

Violencia
Familiar

o del

SI

desarrollo:

SI

NO

NO

Alcoholis
mo
SI

NO

Drogadicci
n
SI

________________________________________________________________________________________
Servicios Bsicos: Agua: SI
NO
Luz: SI
NO
Desage:

NO

SI

NO
CONTROL PSICOLGICO
I. PROBLEMA ACTUAL:

.....
...............................................................................................
II. ANTECEDENTES RELEVANTES:

.....