INVENTAIRE DU HANDICAP

ACOUPHNIQUE (THI)

Questionnaire tlcharger
sur notre site professionnel

www.starkeyfrancepro.com

Nom du patient :

Date: 

NOTE : lobjectif de ce questionnaire est de connatre la nature et limportance des difficults que provoquent
vos acouphnes. Il est important de rpondre chaque question et de nen oublier aucune.
1. Avez-vous des problmes de concentration cause de vos acouphnes ?

Oui

Parfois

Non

2. La puissance de vos acouphnes rend-elle la comprhension dautres personnes difficile ? Oui

Parfois

Non

3. Vos acouphnes vous rendent-ils agressif/ve ?

Oui

Parfois

Non

4. Vos acouphnes sont-ils source de confusion ?

Oui

Parfois

Non

5. Vous sentez-vous dsespr(e) cause de vos acouphnes ?

Oui

Parfois

Non

6. Vous plaignez-vous souvent de vos acouphnes ?

Oui

Parfois

Non

7. Le soir, avez-vous du mal trouver le sommeil cause de vos acouphnes ?

Oui

Parfois

Non

8. Avez-vous la sensation de ne pas pouvoir chapper vos acouphnes ?

Oui

Parfois

Non

9. Vos acouphnes vous empchent-ils de profiter de vos sorties (au restaurant, au

Oui
cinma, etc.) ?

Parfois

Non

10. Vos acouphnes sont-ils source de frustration ?

Oui

Parfois

Non

11. Vos acouphnes vous donnent-ils limpression dtre gravement malade ?

Oui

Parfois

Non

12. Vos acouphnes vous donnent-ils l'impression de vous empcher de profiter de la vie ?

Oui

Parfois

Non

13. Vos acouphnes psent-ils sur vos responsabilits professionnelles ou personnelles ?

Oui

Parfois

Non

14. tes-vous souvent irritable cause de vos acouphnes ?

Oui

Parfois

Non

15. Avez-vous du mal lire cause de vos acouphnes ?

Oui

Parfois

Non

16. Vos acouphnes vous contrarient-ils ?

Oui

Parfois

Non

17. Pensez-vous que vos acouphnes ont introduit du stress dans vos relations familiales
Oui
ou amicales ?

Parfois

Non

18. Avez-vous du mal vous concentrer sur autre chose que vos acouphnes ?

Oui

Parfois

Non

19. Avez-vous limpression dtre impuissant(e) face vos acouphnes ?

Oui

Parfois

Non

20. Vous sentez-vous souvent fatigu(e) cause de vos acouphnes ?

Oui

Parfois

Non

21. Vous sentez-vous dprim(e) cause de vos acouphnes ?

Oui

Parfois

Non

22. Vos acouphnes vous rendent-ils anxieux/se ?

Oui

Parfois

Non

23. Ressentez-vous un sentiment de lassitude face vos acouphnes ?

Oui

Parfois

Non

24. Vos acouphnes saggravent-ils lorsque vous tes stress(e) ?

Oui

Parfois

Non

25. Vos acouphnes vous rendent-ils peu sr(e) de vous ?

Oui

Parfois

Non

Rsultats uniquement
usage clinique

Total par colonne

x4

Score Total

x2

x0

Pour interprter ce rsultat, rfrez-vous lchelle

dvaluation de limpact des acouphnes au verso.

Newman, C.W., Jacobson, G.P., Spitzer, J.B. (1996). Development of the Tinnitus
Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 122, 143-8.

historique des acouphnes

1. Depuis combien de temps avez-vous des acouphnes ? ____________________________________________________
2. O entendez-vous les acouphnes ?

Oreille droite

Les deux oreilles

Oreille gauche
Ailleurs

Dans la tte

3. Quand avez-vous entendu vos acouphnes pour la 1re fois ? ________________________________________________

4. Un incident particulier est-il lorigine de vos acouphnes ?

Non

Oui, prcisez : _________________________________________________________________
5. Pouvez-vous qualifier vos acouphnes, par exemple sifflement, pulsation, criquets, bourdonnement, etc _________
_________________________________________________________________________________________________________
6. Vos acouphnes sont-ils ? (une seule rponse)

Permanents

Fluctuants

Ne sais pas

7. Avez-vous t expos au bruit (loisirs et/ou travail) ? Si oui, prcisez : _________________________________________

8. Y a-t-il un moment de la journe o vos acouphnes sont les plus ennuyeux ?

Matin
Aprs-midi

Soire

9. Depuis le dbut de vos acouphnes, avez-vous prouv dautre(s) problme(s) ? (cochez la ou les cases)

Perte auditive
Vertige
Infection de loreille

Trouble de lquilibre
Pression dans loreille
10. Souffrez-vous dautre(s) trouble(s) :

Migraine
Vertige
Douleur cervicale

Syndrome douloureux
Problme temporo-mandibulaire Maladie de Mnire

Autre problme de sant ou maladie ? Si oui prcisez : _____________________________________
11. Existe-t-il des facteurs qui vous semblent modifier vos acouphnes ? (cochez les cases correspondantes)

Stress
Mdicament
Sommeil

Priode du jour
Nourriture
Environnement dcoute

Alcool
Mouvement du cou ou/et de la tte. (ex : serrer les dents, bouger

La cafine
la mandibule en arrire)
12. Laquelle de vos activits est la plus perturbe par vos acouphnes ? (une seule rponse) :

Sommeil
Audition
Concentration

Bien-tre
Autre, prcisez : _______________________________________
13. Etes-vous sensible aux sons forts :

Oui

Non

14. Avez-vous essay un traitement ou plusieurs ? Si oui, le(s)quel(s) et cela vous a-t-il aid ? _______________________
_________________________________________________________________________________________________________
RSUM DE LVALUATION DES ACOUPHNES :
Le patient a-t-il une perte auditive : _________________________________________________________________________
Score de lvaluation de limpact des acouphnes : ___________________________________________________________
Une consultation est-elle ncessaire ? _______________________________________________________________________
Recommandation de traitement : ___________________________________________________________________________

CHELLE DVALUATION DE LIMPACT DES ACOUPHNES

niveau

Score

Description

0-16

Lger : seulement entendus dans les environnements calmes ; trs facilement masqus. Pas
dincidence sur le sommeil et les activits quotidiennes.

18-36

Faible : facilement masqus par lenvironnement sonore et facilement oublis pendant les
activits quotidiennes. Peuvent parfois troubler le sommeil mais pas les activits.

38-56

Moyen : peuvent tre perus mme en prsence dun environnement sonore modrment
bruyant. Les activits quotidiennes peuvent toujours tre excutes.

58-76

Svre : presque toujours entendus et rarement masqus. Entrane des perturbations dans
le sommeil et peut diminuer la capacit effectuer les activits quotidiennes. Consquences
nfastes sur les activits calmes.

78-100

Catastrophique : toujours entendus, sommeil perturb, difficults avec nimporte quelle activit.

McCombe, A., Baguely, D., Coles, R., McKenna, L., McKinney, C. & Windle-Taylor, P. (2001). Guidelines for the grading of tinnitus severity: the results
a working group commissioned by the British Association of Otolaryngologists, Head and Neck Surgeons, 999. Clin. Otolarynogol 26, 388-393.

2013 Starkey. Tous droits rservs 81055-007 1/13 FORM2612-00-EE-XX