(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE

Municipalidad de:

HABILITACIN URBANA - FUHU

N de Expediente:

LICENCIA
LlenarconletradeimprentaymarcarconXloquecorresponda

1. SOLICITUD DE HABILITACIN URBANA:

1.1 TIPO DE TRMITE:

HABILITACINURBANANUEVA

INDEPENDIZACINDETERRENOSRSTICOS

HABILITACINURBANAEJECUTADA

SUBDIVISINDELOTESURBANOSCONOBRAS

OTRO:

REGULARIZACION DEHABILITACION URBANA EJECUTADA (LOTE UNICO)

1.2 TIPO DE HABILITACIN URBANA:

USO RESIDENCIAL

USOINDUSTRIAL

CONVENCIONAL
CONCONSTRUCCINSIMULTNEA

CONVENCIONAL

a).-ConventagarantizadadeLotes

CONCONSTRUCCINSIMULTNEA

b).-Confinesdeventadeviviendasedificadas c).-

USOSESPECIALES

Destinadasaviviendatemporalovacacional d).-

ENRIBERASYLADERAS

Parafinesnoresidenciales

REURBANIZACIN
OTROS

DE TIPO PROGRESIVO

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN

"B" APROBACINAUTOMTICACONFIRMADE

"A"CONDMINOS- PERSONASNATURALES

PROFESIONALESRESPONSABLES

"B"CONDMINOS- PERSONASJURDICAS
"D"AUTOLIQUIDACIN

FechaIniciodeObra

USOCOMERCIAL

"C" APROBACINCONEVALUACINPREVIADEL
PROYECTOPOR:

"E"INDEPENDIZACINTERRENORSTICO

RevisoresUrbanos
ComisinTcnica

"F"SUBDIVISINDELOTEURBANOCONOBRAS

FechaIniciodeObra
"D" APROBACINCONEVALUACINPREVIADE
COMISIONESTCNICAS

1.4 OBSERVACIONES:

(ParaserllenadosloporlaMunicipalidad)

"G"HABILITACINURBANAEJECUTADA

FUHU - Licencia (PAG. 2 de 5)

1.5 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

(MarcarconXenelcasilleroquecorresponda)

X Copia Literal de Dominio emitida por el Registro de Predios

X Documento que acredite derecho a habilitar

X Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Vigencia de Poder emitida por Registro de Personas Jurdicas

X y Vas
Declaracin Jurada inexistencia de feudatariosCertificado de Zonificacin
X Plano de Ubicacin y Localizacin del Terreno

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

X Plano Perimtrico y Topogrfico

X Plano de Trazado y Lotizacin

Plano de Ornamentacin de Parques

Plano de Planeamiento Integral

X Memoria Descriptiva de la habilitacin urbana

Estudio de Impacto Ambiental

X Comprobante de pago derechos correspondientes

Certificado de inexistencia de restos arqueolgicos

Copia legalizada notarial de minutas de transferencia de
aportes o comprobante de pago por redencin de aportes.

Declaracin jurada que las obras se han

Ejecutado total o parcialmente

Resolucin y planos de estudios preliminares aprobados

Planos de replanteo de la Habilitacin Urbana

Informe Tcnico "CONFORME" de Revisores Urbanos

Otros:

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

2.DEL PROPIETARIO SOLICITANTE: (Segnart.8delaLeyN29090)

2.1 PERSONA NATURAL

(DatosdecondminosdebenconsignarseenelFormularionico/ Anexo- Ley29090)

PALOMINO

CAJA

Apellido Paterno

FIDEL

Apellido Materno

Nombres

19993644
DNI / CE
Domicilio

JUNIN

HUANCAYO

Departamento

Urbanizacin /A.H. / Otro

HUANCAYO

Provincia

Distrito

AV. MRTIRES DEL PERIODISMO

144

Av. / Jr. / Calle / Pasaje

MzLote Sub Lote

Estado Civil
Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno

DNI / CE

Apellido Materno

Nombres

Int.

FUHU - Licencia (PAG. 3 de 5)

2.2 PERSONA JURDICA:

(DatosdecondminosdebenconsignarseenelFormularionico/ AnexoB- Ley29090)

Razn Social o Denominacin

RUC

Domicilio
Departamento

Provincia

Urbanizacin /A.H. / Otro

Distrito

MzLote Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

Apellido Paterno

Int.

PERSONA JURDICA

PERSONA NATURAL

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

Domicilio
Departamento

Provincia

Urbanizacin /A.H. / Otro

MzLote Sub Lote

Distrito

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Poder inscrito en:

Int.

o en:
Asiento

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Ficha

Registro Mercantil

Partida Electrnica

Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:

JUNIN

HUANCAYO

Departamento

HUANCAYO

Provincia

Distrito

AV. CALMELL DEL SOLAR S/N

Fundo/otro

3.2 REA:

Parcela Sub Lote

(Elreaseexpresacondosdecimales)

N 933

218.80
Area Total (m2.)

3.3 DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

Rgimen de la Propiedad:

Propiedad
Individual

En
Copropiedad

Propiedad
Conyugal

Nde
Condminos

HUANCAYO

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:
Cdigo del Predio

P16071979

o en:
Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

FUHU - Licencia (PAG. 4 de 5)

4.RESPONSABLE DE OBRA:

Arquitecto

ALMEIDA

PONCE

Apellido Paterno

Apellido Materno

Ingeniero Civil

DANYLO
Nombres

20058608

8776

DNI / CE

Registro CAP/CIP

964845837
Telfono

arq_75_dap@hotmail.com

Celular

Correo Electrnico

Domicilio

JUNIN

HUANCAYO

Departamento

HUANCAYO

Provincia

Distrito

AV. HUANCAVELICA
Urbanizacin/ A.H./ Otro

Mz

Lote SubLote

715

Av/ Jr./ Calle/ Pasaje

Int.

5. INFORMACIN COMPLEMENTARIA:

6. DE LA DECLARACINY FIRMAS

DIA

24

MES

09

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Asimismo, declaramos bajo juramento que las reas que corresponden a los aportes reglamentarios sern reservadas
para los fines previstos en el plano de lotizacin y vas.

Profesional Responsable de la Obra

FirmaySello

Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso

14

FUHU - Licencia (PAG. 5 de 5)

MUNICIPALIDAD DE:

:
:

EXPEDIENTE N
FECHA EMISIN
FECHA VENCIMIENTO

RESOLUCINDELICENCIADEHABILITACINURBANA
N:
DENOMINACIN:

PLANO(S) APROBADO(S):

UBICACIN DEL PREDIO:

Departamento

Provincia

Fundo/ Otros

Distrito

Parcela

SubLote

PROPIETARIO O SOLICITANTE:
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

RESPONSABLE DE OBRA:
RegistroCAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA:

S/.

Recibo N

CUADRO DE REAS:
REA BRUTA DE TERRENO
REA TIL DE LOTES
REA DE VAS
REA DE RECREACIN PBLICA
REA PARA MINISTERIO DE EDUCACIN
REA DE SERVICIOS PBLICOS COMPLEMENTARIOS
REA PARA EQUIPAMIENTO URBANO
OTROS

m2.
m2.
m2.
m2.
m2.
m2.
m2.
m2.

N DE LOTES:
OBSERVACIONES:

LAOBRAAUTORIZADADEBERAJUSTARSEALPROYECTOAPROBADO

Fecha:
SELLOYFIRMADELFUNCIONARIOMUNICIPALQUEOTORGALALICENCIA