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Actualizacin

Gastroenterologa
FALLO DE MEDRO pg.

277

ESTREIMIENTO CRNICO INFANTIL pg.

285

Puntos clave
Se entiende por
crnica toda diarrea
superior a 2 semanas. En
la mayora de los casos es
por un mecanismo mixto
(osmtico, secretor,
dismotilidad, inflamatorio).
Las causas ms
frecuentes de diarrea
crnica son: diarrea crnica
inespecfica, reacciones
adversas a alimentos,
celiaqua, giardiasis,
sndrome postenteritis
e intolerancia a hidratos
de carbono.
Los marcadores de
celiaqua deben
incluirse en el estudio
analtico de toda diarrea
crnica.
La aproximacin
diagnstica debe ser
ordenada empezando con
una buena anamnesis.
El primer nivel de
estudio a menudo es
suficiente para llegar al
diagnstico, evitando
exploraciones innecesarias.
La encuesta diettica
y la bsqueda de
signos de malnutricin son
fundamentales antes de
decidir la intervencin
nutricional.

Diarrea crnica
VCTOR VILAa, LLUSA COLOMERa Y MARGARITA PICHb
aUnidad

de Gastroenterologa Peditrica. Corporacin Sanitaria Parc Taul. Sabadell. Barcelona. Espaa.

de Gastroenterologa Peditrica. Centro Mdico Teknon. Barcelona. Espaa.
vvila@cspt.es; lcolomer@cspt.es; mar100803@hotmail.com
bUnidad

En trminos generales la diarrea se define como un aumento en la frecuencia y/o disminucin de la consistencia de las deposiciones. Estos datos son poco precisos, teniendo en cuenta
la variabilidad interindividual y en relacin con
la edad. En este sentido, el parmetro que mejor orienta hacia la existencia de diarrea es el
volumen fecal. Volmenes superiores a 10 g/kg/
da en lactantes o ms de 200 g/m2/da en nios mayores son considerados diarrea1. Entendemos por diarrea crnica la que tiene una duracin superior a 2 semanas2.

Fisiopatologa
y clasificacin
La funcin principal del intestino es la incorporacin de nutrientes en el tubo digestivo,
con varias fases consecutivas: digestin, absorcin y transporte al torrente circulatorio venoso o linftico. La diarrea es el resultado de la
alteracin de cualquiera de estas fases. Son
muchas las patologas que pueden causar diarrea crnica (tabla 1) y el tipo puede variar mucho en funcin de la edad (tabla 2)2-4.
Segn la fisiopatologa de la diarrea definimos 4 tipos: osmtica, secretora, por alteraciones de la motilidad o por mecanismo inflamatorio1,5.
Diarrea osmtica
La presencia de un soluto no absorbido y osmticamente activo en la luz intestinal producir un aumento de la carga osmtica intraluminal, arrastrando lquidos hacia el lumen.
Generalmente se trata de malabsorcin de hidratos de carbono. Cualquier trastorno que
implique una reduccin de la superficie de absorcin o bien un trnsito acelerado tambin
pueden ser causa de diarrea osmtica.

11

Diarrea secretora
Caracterizada por una secrecin activa de agua
y electrolitos superando la capacidad de absorcin del intestino. La principal causante es la
activacin del AMPc producida por enterotoxinas (V. clera, E. coli), pptido intestinal vasoactivo (VIP) o prostaglandinas. Otras causas
son la presencia cidos biliares desconjugados o
defectos en el transporte de electrolitos.
Alteraciones de la motilidad intestinal
Ocurren por trnsito rpido o lento. La hipermotilidad puede producir diarrea por mecanismo osmtico, reabsorcin incompleta de sales
biliares o incapacidad del colon para reabsorber
lquidos. La diarrea crnica inespecfica es el
mejor ejemplo. La hipomotilidad puede producir diarrea por sobrecrecimiento bacteriano
intestinal. La impactacin fecal es causa de
seudodiarrea por rebosamiento.
Procesos inflamatorios del intestino
Los ocasionados por causa infecciosa o inmunolgica producen diarrea por afectacin directa de la mucosa intestinal. La enfermedad inflamatoria intestinal es un ejemplo de este grupo.
En la mayora de los casos, no obstante, la diarrea es el resultado de la combinacin de estos
mecanismos.

Causas ms frecuentes
de diarrea crnica
Diarrea crnica inespecfica
Es la primera causa de diarrea en los nios
entre 1 y 3 aos. Se han descrito varios mecanismos etiopatognicos: aumento de prostaglandaninas, exceso de sales biliares en heces
y alteracin de la motilidad intestinal. Son
factores agravantes la ingesta excesiva de lAn Pediatr Contin. 2005;3(5):271-6

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G ASTROENTEROLO GA
Diarrea crnica
V. V ila, L. Colomer y M. Pich

Lectura rpida

Introduccin

El nmero y la consistencia
de las deposiciones son
datos poco precisos. Se
considera diarrea
volumenes superiores a
10 g/kg/da o 200 g/m2/da.

Fisiopatologa
y clasificacin

La diarrea es el resultado
de la alteracin de la
absorcin, digestin y
transporte de nutrientes.
En funcin de la
fisiopatologa hay 4 tipos
de diarrea. El diagnstico
diferencial es amplio y
vara con la edad.

quidos en general y sobre todo de zumos y las

dietas astringentes pobres en grasas y ricas en
hidratos de carbono. Suelen presentar ms de
3 deposiciones al da y normalmente la primera es la ms consistente. A menudo se observan restos alimentarios en las deposiciones.
No suele haber afectacin del estado general
ni otros sntomas asociados. El diagnstico es
clnico y de exclusin, evoluciona espontneamente hacia la curacin alrededor de los 3 o 4
aos y no precisa tratamiento. Lo fundamental es tranquilizar a la familia, aconsejar una
dieta equilibrada y evitar los factores favorecedores1,6.

Reacciones adversas a los alimentos

Incluyen gran variedad de enfermedades con
distinto mecanismo patognico (tabla 1). La
diarrea crnica suele ser uno de los sntomas
gua en las afectaciones intestinales inmunolgicas no IgE. Numerosas protenas alimentarias
pueden provocar estas reacciones: soja, arroz,
pollo, gluten, huevo, avena, etc. En la primera
infancia la leche de vaca es el alimento que mayor nmero de reacciones produce incluso en
lactantes con alimentacin materna exclusiva.
La IgE especfica y los tests cutneos no excluyen sensibilizacin cuando son negativos. El
diagnstico definitivo se basar en la respuesta

Tabla 1. Causas de diarrea crnica

Infecciosas

Insuficiencia pancretica exocrina

Virus: rotavirus, adenovirus, astrovirus

Fibrosis qustica

Bacterias: Salmonella, Campylobacter, Yersinia

Sndrome de Shwachman

Parsitos: Giardia lamblia, Criptosporidium

Sndrome de Johanson-Blizzard

Sobrecrecimiento bacteriano

Pancreatitis crnica

Infecciones extradigestivas (parainfecciosa)

Postinfecciosa: sndrome postenteritis

Dficit congnito de enteroquinasa, lipasa

o tripsingeno

Intolerancia a hidratos de carbono

Disfuncin hepatobiliar

Dficit primario enzimtico: alactasia

congnita, malabsorcin de glucosagalactosa, dficit de sacarasa-isomaltasa,
dficit de glucoamilasa

Desconjugacin de las sales biliares por

sobrecrecimiento bacteriano

Dficit secundario a dao intestinal:

deficiencias secundarias de disacaridasas
(intolerancia secundaria a la lactosa)
Intolerancia racial o ontogentica
Por sobrecarga de azcares: sorbitol-fructosa
Mecanismo inmunolgico

Reacciones adversas a alimentos

Alergia/intolerancia a protenas alimentarias
Enfermedad celaca
Transtornos eosinoflicos gastrointestinales
primarios: esofagitis, gastroenteritis y colitis
Enterocolitis inducida por protenas
Enfermedad de Crohn

Atresia de vas biliares

Colestasis de cualquier etiologa
Alteraciones congnitas estructurales
y del transporte de electrolitos

Enfermedad de inclusiones vellositarias

Enteropata tufting
Diarrea clorada congnita
Diarrea sdica congnita
Alteracin anatmica o quirrgica

Enterocolitis necrotizante
Intestino corto
Asa ciega
Linfangiectasia intestinal

Colitis ulcerosa
Enteropata autoinmune
Inmunodeficiencias
Alteraciones de la motilidad

Diarrea crnica inespecfica

Enfermedad de Hirschsprung
Seudobstruccin intestinal crnica
Hipertiroidismo

Otras

Abetalipoproteinemia/hipobetalipoproteinemia
Enfermedad de Anderson
Acrodermatitis enteroptica (Zn)
Errores alimentarios
Frmacos: laxantes, antibioterapia,
quimioterapia
Tumoral: apudoma, feocromocitoma,
ganglioneuroblastoma

Sndrome intestino irritable

Encopresis

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Diarrea crnica
V. V ila, L. Colomer y M. Pich

clnica tras la supresin de la protena y la reaparicin del cuadro al reintroducirla. Segn la

sospecha habr que recurrir a la prctica de endoscopia y biopsias para valoracin histolgica.
El pronstico de estas enfermedades es variable
y es frecuente la recuperacin total6-8.
Celiaqua
La celiaqua forma parte del grupo de reacciones adversas a alimentos con base inmunolgica no IgE. Es una intolerancia permanente a
las protenas del gluten en individuos genticamente predispuestos. Las manifestaciones pueden ser digestivas o extradigestivas. La diarrea
crnica forma parte del espectro clnico clsico
de la enfermedad. Los anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tipo IgA tienen
una sensibilidad y especificidad superiores al
90%. Estos ltimos presentan una buena correlacin con la lesin histolgica. Conviene descartar previamente un dficit de IgA total. Para
la confirmacin sigue siendo imprescindible el
estudio histolgico mediante biopsia intestinal
antes de iniciar una dieta de exclusin6,9.
Intolerancia a hidratos de carbono
Se debe a una malabsorcin intestinal de azcares por fallo en la digestin y/o absorcin.
Las deposiciones suelen ser lquidas, cidas y
explosivas. Adems de la diarrea suele observarse flatulencia, borborigmos, dolor y distensin abdominal. La cuantificacin de cuerpos
Tabla 2. Causas ms frecuentes de diarrea
crnica en funcin de la edad
Lactante

Reacciones adversas a protena vacuna

Sndrome postenteritis
Intolerancia a otras protenas alimentarias
Fibrosis qustica
Errores dietticos
Preescolar

Diarrea crnica inespecfica

Enfermedad celaca
Giardiasis
Sndrome postenteritis
Infecciones de repeticin
Escolar/adolescente

Intolerancia racial a la lactosa

reductores en heces y el pH fecal nos orientarn el diagnstico. El examen ms til es el test

de hidrgeno espirado, si bien la confirmacin
diagnstica se basa en la respuesta clnica a la
supresin. En nuestro medio son muy frecuentes la intolerancia secundaria a la lactosa as como la intolerancia ontognica a la lactosa. El
manejo diettico debe ser individualizado6.
Sndrome postenteritis
Consiste en la cronificacin de una gastroenteritis aguda debido a una serie de trastornos secuenciales: lesin mucosa persistente, intolerancia secundaria a hidratos de carbono y a
veces tambin a protenas alimentarias, sobrecrecimiento bacteriano y finalmente malnutricin. Son factores de riesgo la edad por debajo
de 18 meses, un dficit nutricional o inmunodeficiencias. Las dietas hipocalricas o hiperosmolares contribuyen a agravar el proceso. La
intervencin nutricional ir dirigida a corregir
errores dietticos y realizar dietas de exclusin
de lactosa con o sin protena. Sin un adecuado
manejo podran terminar en una diarrea intratable1,6.
Sndrome de sobrecrecimiento bacteriano
Es una proliferacin bacteriana anmala en el
intestino delgado que casi siempre se asocia a
situaciones predisponentes (anomalas anatmicas, enfermedad de Crohn, trastornos de
motilidad, insuficiencia pancretica exocrina,
etc.). Se produce un catabolismo intraluminal
de diversos nutrientes con produccin de metabolitos txicos que lesionan el enterocito y
consecuentemente aparece un cuadro de malabsorcin.
El test de hidrgeno espirado con lactulosa o
glucosa, o el test de aliento con d-xylosa C14 nos
confirman el diagnstico. No est bien establecida la pauta antibitica a seguir en nios1,6.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Inflamacin crnica del intestino que engloba
3 entidades: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y colitis indeterminada. Cursa con brotes de actividad y perodos de remisin, y la clnica puede ser digestiva y extradigestiva.
Cuando la afectacin predomina en colon el
sntoma gua suele ser la diarrea mucosanguinolenta, mientras que la afectacin de intestino
delgado cursa con un cuadro ms generalizado
con mayor afectacin del peso y la curva de
crecimiento6.

Lectura rpida

Causas

La diarrea crnica
inespecfica es la primera
causa de diarrea crnica
en nios entre 1 y 3 aos.
Suele autolimitarse a los
4 aos de edad y no
precisa tratamiento ni
medidas dietticas
especiales.
La sensibilizacin a
protenas alimentarias
puede ser por mecanismo
IgE o no IgE mediado. El
diagnstico se basa en la
respuesta clnica a la
supresin y en la recada
tras la reintroduccin.
Los marcadores de
celiaqua deben incluirse
en el estudio analtico de
toda diarrea crnica,
siempre que se haya
introducido el gluten en la
dieta. Si son positivos no
retirar el gluten hasta
confirmacin histolgica.
En nuestro medio las
formas ms frecuentes de
intolerancia a hidratos de
carbono son la intolerancia
secundaria a la lactosa y
la ontognica. El manejo
diettico debe ser
individualizado.
El sndrome postenteritis
es una causa habitual de
diarrea crnica en nios
por debajo de 18 meses
de edad. Un adecuado
manejo nutricional evita
perpetuar el trastorno.
La enfermedad
inflamatoria intestinal
y los trastornos
gastrointestinales
eosinoflicos merecen
especial atencin como
patologas emergentes.

Enfermedad celaca
Giardiasis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Intestino irritable

13

Fibrosis qustica
Es la enfermedad gentica ms frecuente en la
raza blanca. Afecta principalmente el tracto
respiratorio y digestivo por alteracin de las
glndulas exocrinas. La diarrea crnica es un
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Diarrea crnica
V. V ila, L. Colomer y M. Pich

Lectura rpida

sntoma habitual como consecuencia de una

maldigestin secundaria a insuficiencia pancretica. Las heces suelen ser abundantes, ftidas y
con grasa. El pronstico depende fundamentalmente del grado de afectacin pulmonar6.

Aproximacin diagnstica

Aproximacin
diagnstica

Una anamnesis y examen

fsico detallados, junto con
los exmenes de primer
nivel, suelen proporcinar el
diagnstico de un amplio
nmero de enfermedades.

Para establecer una correcta aproximacin

diagnstica es muy importante seguir una sistemtica de estudio ordenada (tabla 3)1,10. Para
ello conviene empezar con una anamnesis y
examen fsico detallados.

Los exmenes de segundo

nivel incluyen un estudio
de malabsorcin y tests
ms especficos, en
funcin de la sospecha
(estudios de alergia, test
de sudor, endoscopia,
biopsia, etc.).

Anamnesis
Dedicar el tiempo necesario en realizar una
buena historia clnica es fundamental para el
enfoque diagnstico. A menudo evitar tener
que realizar exploraciones innecesarias. La
edad del paciente nos servir para acotar el
diagnstico diferencial.

Exploracin fsica
Enfocada sobre todo en la bsqueda de signos
de malabsorcin y/o malnutricin.
Ser de gran utilidad realizar una curva de peso
y talla desde el nacimiento y observar posibles
cambios en relacin con la diarrea. Como datos
clnicos nutricionales se valorar el estado ge-

Tabla 3. Aproximacin diagnstica

Anamnesis

Caractersticas de las deposiciones

Evolucin de la diarrea
Sntomas digestivos y extradigestivos
Enfermedades y factores asociados
Encuesta diettica
Exploracin fsica

Curva de peso y talla

Signos de malnutricin
Exploracin abdomen, ano y regin perianal

Aspectos a tener en cuenta:

1. Caractersticas de las deposiciones. Consistencia,
nmero, tamao, color y olor. Heces voluminosas y pastosas orientan hacia un sndrome de
malabsorcin. La presencia de restos alimenticios vegetales sin digerir y una consistencia variable hace pensar en alteraciones del trnsito.
Heces lquidas, explosivas y de olor cido son
muy caractersticas de malabsorcin de azcares.
2. Evolucin de la diarrea. Cmo y cundo empez, si el inicio fue agudo o insidioso, si hubo factores desencadenantes o si hay alternancia con
perodos de remisin o incluso estreimiento.
3. Sintomatologa acompaante:
Digestiva: anorexia, aumento del apetito, vmitos, hemorragias, dolor abdominal, meteorismo, distensin abdominal, tenesmo, urgencia defecatoria.
Extradigestiva: fiebre, afectacin estado general, astenia, prdida peso, fallo de medro, manifestaciones respiratorias, dermatolgicas o articulares.
Enfermedades o posibles factores asociados:
gastroenteritis, enfermedades sistmicas, intervenciones quirrgicas, administracin de frmacos, viajes recientes a reas endmicas, etc.
4. Encuesta diettica. Introduccin de alimentos
nuevos coincidiendo con el inicio de la diarrea,
ingesta de alimentos de riesgo (cafena, dulces,
sorbitol, chocolate, productos lcteos, zumos
envasados, etc.), ingesta excesiva de lquidos,
ingesta calrica disminuida, dieta pobre en
grasas, dietas astringentes prolongadas, sobrealimentacin. Respuesta o no al ayuno (mejora
o desaparece en las osmticas y no se modifica
en las secretoras) o a las dietas de exclusin.
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Exploraciones bsicas

Examen de heces: macroscpico, pH,

cuerpos reductores, sangre oculta, estudio
microbiolgico
Anlisis sanguneo: hemograma, VSG,
metabolismo hierro y fosfoclcico,
protenas, colesterol, triglicridos,
inmunoglobulinas, marcadores
de celiaqua
Urinocultivo en lactantes
Exploraciones de segundo nivel
Estudio de malabsorcin

Grasas: determinacin cuantitativa en

heces de 3 das
Hidratos de carbono: test de hidrgeno
espirado, test de absorcin oral
Protenas: alfa-1 antitripsina fecal,
nitrgeno fecal 24 horas
Estudios especficos

Insuficiencia pancretica: tripsina

inmunorreactiva, test sudor, elastasa-1 fecal
Enteropata: biopsia intestinal con cpsula
o endoscpica
Enfermedad inflamatoria: estudios
radiolgicos, endoscopia
Base alrgica: IgE total y especfica, tests
cutneos
Intolerancia a los hidratos de carbono
por dficit primario: estudio disacaridasas
Alteracin congnita estructural
o de transporte: estudio histolgico,
electrolitos en heces
VSG: velocidad de sedimentacin globular.
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Diarrea crnica
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neral, el color de piel y mucosas, los signos clnicos carenciales, el tono y volumen musculares
y el tejido graso subcutneo. Finalmente conviene tener especial atencin con el abdomen,
ano y regin perianal.
Exploraciones complementarias bsicas
1. Examen de heces.
Aspecto, cantidad, color y olor.
Presencia de restos alimenticios, moco o sangre.
Presencia de fibras musculares, almidn o
gotas de grasa.
pH fecal: valores < 5,5 sugieren malabsorcin
de azcares.
Cuantificacin de cuerpos reductores (Clinitest). Indica presencia de azcares no absorbidos excepto la sacarosa que no es reductor.
Presencia de sangre oculta o leucocitos.
Estudio microbiolgico: coprocultivo y 3
muestras seriadas para bsqueda de huevos y
parsitos. Una recogida inadecuada es motivo
de falsos negativos.
2. Anlisis sanguneo. Hemograma, recuento y
frmula; ionograma, calcio y fsforo; metabolismo del hierro; flico y B12; colesterol y triglicridos; velocidad de sedimentacin; proteinograma e inmunoglobulinas; marcadores de
celiaqua (antiendomisio y antitransglutaminasa). Si puede ser necesario realizar biopsia intestinal se debe aadir actividad de protrombina.
3. Urinocultivo. En lactantes para descartar infeccin de orina.
Este primer nivel de estudio suele ser suficiente
para establecer el diagnstico de un nmero importante de enfermedades1,5,10,11. En otras ocasiones precisaremos de tcnicas ms especficas
que decidiremos en funcin de la sospecha.
Exploraciones de segundo nivel
1. Estudio de malabsorcin2,10,11.
Grasas: determinacin cuantitativa de grasa
fecal en heces completas de 3 das mediante
tcnica de Van de Kamer. Requiere a su vez
hacer un registro nutricional para cuantificar la
grasa ingerida. Normal: < 6 g/24 h adultos,
< 3 g/24 h nios. Puede haber falsos negativos
si el volumen recogido es escaso, la ingesta de
grasas ha sido pobre o no se han conservado en
lugar fresco.
Hidratos de carbono: test de hidrgeno espirado mediante cromatografa de gases. Son patolgicos niveles superiores a 20 ppm sobre el
basal. Un pico mximo a los 90-120 minutos
sugiere malabsorcin del azcar ingerido. Un
pico precoz a los 60 minutos o un nivel basal
15

superior a 20-40 ppm indica sobrecrecimiento

bacteriano. Puede haber falsos negativos si se
han tomado antibiticos o si el paciente no posee bacterias productoras de H2 (10-20% de la
poblacin). Otra opcin es el test de absorcin
oral, mtodo invasivo y menos utilizado. Se administra el azcar va oral y se determina la
glucemia en sangre capilar y el H2 espirado.
Protenas: alfa-1 antitripsina en heces. La
cuantificacin fecal de esta protena se correlaciona bien con las prdidas proteicas intestinales. Otra opcin es la cuantificacin de nitrgeno fecal eliminado en 24 horas.
2. Diagnstico de procesos especficos2,10.
Diarrea crnica por alteracin de la digestin. En este grupo predomina la malabsorcin
de grasas. La enfermedad ms frecuente es la
fibrosis qustica cuya confirmacin se realiza
mediante test de sudor, estudio gentico o midiendo la diferencia de potencial nasal. La
tripsina inmunorreactiva se usa como test de
screening neonatal.
La determinacin de elastasa-1 en heces es til
para confirmar insuficiencia pancretica exocrina, si bien en grados leves puede ser normal.
Diarrea crnica por alteracin estructural o
enteropata.
Ante la sospecha de enteropata ser necesario
la realizacin de biopsia intestinal. Para ello
disponemos de cpsula de Crosby o bien de
endoscopia.
Algunas enteropatas son directamente diagnosticables mediante histologa (abetalipoproteinemia, linfangiectasia intestinal, etc.); no
obstante, en la mayora de los casos la enteropata es inespecfica, de manera que sern necesarios otros estudios para el diagnstico diferencial. En este grupo tenemos: enfermedad
celaca, sensibilizacin a leche de vaca y otras
protenas, giardiasis, sobrecrecimiento bacteriano, sndrome postenteritis, enteropatas autoinmunes o bien secundarias a inmunodeficiencias.
Si se sospecha enfermedad inflamatoria intestinal pueden ser de utilidad estudios radiolgicos de contraste o con istopos, si bien ser la
endoscopia y el examen histolgico lo que nos
dar el diagnstico definitivo.

Lectura rpida

Tratamiento nutricional

Los errores dietticos

pueden ser causa de
diarrea crnica. Conviene
realizar una buena
encuesta diettica para su
deteccin y correccin.
Conviene no realizar
dietas de exclusin sin un
adecuado protocolo
diagnstico previo.
Corregir un estado de
malnutricin es igual de
prioritario que llegar al
diagnstico especfico.

Diarrea crnica por malabsorcin de hidratos

de carbono. El origen podr ser primario por
un dficit congnito de disacaridasas o bien secundario a cualquiera de las enteropatas inespecficas descritas anteriormente (sobre todo
celiaqua, sensibilizacin a leche de vaca o postenteritis). En los dficit congnitos ser preciso
un estudio de disacaridasas mediante biopsia
intestinal.
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Diarrea crnica
V. V ila, L. Colomer y M. Pich

Bibliografa
recomendada
Schmitz J. Malabsortion. En:
Walker WA, Durie PR,
Hamilton JR, Walter-Smith
JB, editors. Pediatric
Gastrointestinal Disease.
1996;1:83-95.

Captulo con una excelente

revisin de la fisiopatologa de
la malabsorcin y el abordaje
diagnstico de los diferentes
tipos de diarrea crnica.

Keating JP. Chronic diarrhea.

Pediatrics in Review.
2005;26:5-14.

Artculo muy reciente que

repasa el diagnstico
diferencial de la diarrea
crnica incluyendo las causas
ms raras y graves.

Tratamiento en gastroenterologa,
hepatologa y nutricin
peditrica. Sociedad Espaola
de Gastroenterologa
Hepatologa y Nutricin
Peditrica (SEGHNP).
Madrid: Ed. Ergon; 2004.

Manual publicado
recientemente por la
SEGHNP. Trata los
principales temas de
gastroenterologa, hepatologa
y nutricin de una manera
concisa y prctica. Muy til
para repasar de forma
actualizada las diferentes
enfermedades relacionadas con
la diarrea crnica.

Diarrea crnica por alteracin congnita estructural y del transporte de electrolitos. Son
diarreas que se inician las primeras horas o das
despus del nacimiento y pueden ser extremadamente graves. Las heces suelen ser abundantes y muy acuosas condicionando un riesgo elevado de deshidratacin y malnutricin severa.
El estudio histolgico o de electrolitos en heces suele ser definitivo para el diagnstico.

Tratamiento
nutricional
Va a depender de la edad del paciente, el diagnstico o sospecha etiolgica y la situacin nutricional de base1,6. Es prioritario haber realizado una buena encuesta diettica y una
valoracin nutricional. Podemos dividir diferentes tipos de intervencin nutricional en correcciones dietticas, correcciones y/o prevencin
de la malnutricin y las dietas de exclusin.
Correcciones dietticas
Una dieta inadecuada puede ser el origen de la
diarrea o bien el factor que la mantiene, el objetivo ser normalizarla. Ejemplos: dietas hipograsas, exceso de azcares, sobrealimentacin,
potomana, dietas astringentes prolongadas,
etc. En la dieta crnica inespecfica conviene
tranquilizar sobre la transitoriedad y benignidad del trastorno sin ser preciso incrementar el
aporte de grasas.

1. Hidratos de carbono. En la intolerancia primaria se retirarn de por vida y en la secundaria el tiempo de exclusin, grado de restriccin
y tipo de leche sustitutiva depender de la patologa de base y su gravedad. Si se asocia a
sndrome malabsortivo o enteropata debe administrarse frmula semielemental. En la intolerancia ontognica, la capacidad residual de
lactasa es muy variable entre individuos y, por
tanto, tambin lo es el grado de intolerancia.
2. Protenas de leche de vaca. Se administrar
frmula semielemental, elemental o de soja
evitando esta ltima en caso de enteropata y
en lactantes de menos de 6 meses.
Queda fuera del objetivo de este artculo el hablar del tratamiento especfico de cada enfermedad.

Bibliografa

Importante
1.
2.
3.
4.
5.

Correccin y/o prevencin

de la malnutricin
Un estado nutricional deficitario empeora el
pronstico de la enfermedad de base. Es importante cubrir correctamente los requerimientos proteico-energticos y de micronutrientes.
A veces ser prioritario incluso antes de completar el estudio etiolgico.
Dietas de exclusin
Ante cualquier sospecha de malabsorcin o intolerancia a hidratos de carbono o protenas se
retirarn de la dieta mediante frmulas especiales.

6.

7.
8.

9.
10.

11.

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