01-10-2014

Hemorragia digestiva

Captulo 5

Hemorragia Digestiva
INDICE
Generalidades
Diagnstico
Hemorragia digestiva alta
Varices esofgicas
Esofagitis
Sindrome de Mallory-Weiss
Hemorragia Digestiva Baja
Generalidades
Diagnstico
Tratamiento
Alergia a proteina lactea
Sindrome hemoltico urmico
Fisura anal
Plipos rectales
Divertculo de Meckel
Invaginacin intestinal
Bibliografa

Generalidades
Se entiende por hemorragia digestiva, la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo
digestivo, desde el esfago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es aqulla que se produce sobre el
ngulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo l.
Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de etiologa comprobada
en el hospital, se puede observar que aproximadamente en el 10% de ellos, la hemorragia es secundaria a
una enfermedad sistmica, ya sea un trastorno hematolgico o una septicemia. En el resto de los casos, se
comprueban lesiones locales del tubo digestivo, siendo stas ms frecuentes en las regiones ms distales.
En cambio, en la consulta ambulatoria de gastroenterologa, puede apreciarse que la hemorragia se
origina casi siempre en lesiones locales del tracto gastrointestinal, aumentando el porcentaje de ellas en
el colon, recto y ano (80% de los casos).
En la anamnesis es necesario considerar la edad del nio, la forma cmo se exterioriza el sangramiento,
la magnitud de la hemorragia y la presencia de otros sntomas. En relacin a la edad, hay que tener en
cuenta que hay causas que se presentan ms comnmente en determinados grupos etarios (Tabla 1).
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Dependiendo del tiempo en que la sangre tenga contacto con el jugo gstrico y el contenido intestinal, la
hemoglobina ser reducida a hematina, la que producir el tpico color obscuro de la sangre eliminada.
La presencia de hematemesis, indica que la lesin es proximal al ligamento de Treitz, pudiendo estar
localizada en el esfago, estmago o duodeno. Deben tenerse presentes las causas extradigestivas, como
la hemoptisis o la epistaxis deglutidas y la deglucin de sangre procedente del pezn materno en el nio
alimentado al pecho. La melena puede presentarse en forma aislada o acompaada de hematemesis. Se
origina habitualmente en los segmentos proximales al yeyuno, pero puede provenir de regiones inferiores
del intestino delgado y an del colon derecho (cuando el trnsito intestinal es lento). La hematoquezia
(mezcla de sangre roja con sangre negra), sugiere que la lesin se ubica distal al ngulo de Treitz,
habitualmente en el leon o colon proximal. La rectorragia indica en general que la lesin es baja,
habitualmente de colon o recto. Sin embargo, excepcionalmente, la hematoquezia o la rectorragia pueden
originarse en un sitio proximal al ligamento de Treitz, lo que ocurre en menos del 5% de los casos,
cuando la hemorragia es masiva y provoca una hiperperistalsis, con un trnsito intestinal muy rpido. Se
calcula que la sangre procedente del duodeno o yeyuno necesita de una permanencia de
aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo, para volverse negra. La eliminacin de gotas o estras de
sangre roja, que cubren la deposicin, es propia de las lesiones ubicadas en la regin anorrectal. Si la
sangre acompaa a la diarrea, hay que pensar en un cuadro inflamatorio o infeccioso que compromete la
mucosa intestinal (sndrome disentrico, colitis por enfermedad inflamatoria crnica, invaginacin
intestinal). Por ltimo, la hemorragia puede no ser macroscpicamente visible, y slo manifestarse
clnicamente por una anemia ferropriva (hemorragia oculta).

Diagnstico
Al evaluar un nio con una posible hemorragia digestiva, hay que tener presente que la deposicin negra
o roja no siempre se debe a la presencia de sangre. La ingestin de espinaca, o de medicamentos con
hierro, carbn o bismuto, pueden impartir un color negruzco a la deposicin, simulando una melena.
Asmismo, la ingestin de betarragas o de algunos alimentos con colorantes rojos, pueden simular una
rectorragia. Por ltimo, la bacteria Serratia mercescens , provoca una coloracin rosada del paal, que
puede hacer pensar en hemorragia.
Es difcil precisar a simple vista la cuanta de una hemorragia digestiva, por lo que la apreciacin de los
padres suele ser exagerada. Es til precisar este dato, tratando de establecer si se trata de gotas, estras, o
un volumen equivalente a una cucharada, taza, etc. La gravedad de la hemorragia digestiva, est
determinada por el compromiso hemodinmico que produce. De acuerdo al volumen y velocidad de la
prdida de sangre y de su repercusin hemodinmica, la hemorragia digestivapuede ser oculta cuando las
deposiciones son de aspecto normal; leve, cuando no tienen compromiso compromiso hemodinmico;
moderada si se acompaa de signos transitorios de hipovolemia, que se recuperan rpidamente una vez
que se repone el volumen, masiva si se cursa si con shock hipovolmico, requiriendo de grandes
volmenes para elevar la presin arterial.
La presencia de otros sntomas, como dolor abdominal, vmitos, constipacin, fiebre, etc, nos ayudan a
diagnosticar algunos cuadros clnicos que se acompaan de sangramiento digestivo.
En el examen fsico debe buscarse aquellos signos que traducen el compromiso hemodinmico o bien
que nos orientan hacia determinadas etiologas (Tabla 2).
Por ltimo, cuando el sangramiento no es definitivo, es til colocar una sonda nasogstrica, la que sirve
para verificar la presencia de sangre en el estmago y vaciar a este de sangre y cogulos como
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preparacin para el examen endoscpico.

Hemorragia digestiva alta:

La lesin que origina la hemorragia se produce proximalmente al ngulo de Treitz. Generalmente el
sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta como hematemesis y/o melena, y rara vez (menos
del 5% de los casos), como hematoquezia o rectorragia. El hematocrito desciende en 1 a 3 das desde el
comienzo del sangramiento. Simultneamente, se produce un ascenso del nitrgeno ureico, por absorcin
de protenas desde el intestino delgado y aparicin de una insuficiencia prerrenal secundaria a la
hipovolemia. Ocasionalmente se presenta como anemia crnica cuando el sangramiento es oculto y
persistente.
Causas ms frecuentes:
Vrices esofgicas
Esofagitis pptica
Sndrome de Mallory-Weiss
Lesiones agudas de la mucosa gstrica
Ulcera pptica
Etiologa del sangramiento:
En la anamnesis es importante tomar en cuenta los antecedentes de lcera pptica, consumo de
medicamentos (cido acetil saliclico, otros antiinflamatorios no esteroidales), hipertensin portal,
sangramiento digestivo previo y vmitos persistentes. En el examen fsico se debe pesquisar la presencia
de lesiones vasculares cutneas o mucosas, signos de enfermedad heptica crnica,
hepatoesplenomegalia, ascitis y masas abdominales.
El estudio endoscpico es el procedimiento ms til para el diagnstico etiolgico y debe realizarse
apenas se estabilice el paciente. Permite diagnosticar la causa del sangramiento y tambin efectuar
medidas teraputicas endoscpicas (esclerosis o diatermo-coagulacin).
El estudio radiolgico es de poca utilidad diagnstica. Si bien su rendimiento en el estudio de vrices
esofgicas es aproximadamente del 50-70%, la radiologa convencional no tiene la sensibilidad suficiente
como para diagnosticar, por otra parte, las lesiones inflamatorias como esofagitis superficial, gastritis,
lceras superficiales o lceras cubiertas por cogulos.
La angiografa selectiva y cintigrafa con glbulos rojos marcados: Tienen indicacin en sangramientos
persistentes o masivos, en los cuales la endoscopa no ha logrado demostrar el diagnstico.
Varices esofgicas:
1) Generalidades: Al aumentar la presin del sistema venoso portal, se abren comunicaciones
portosistmicas (que habitualmente estn cerradas), dando origen a colaterales que llevan a vrices
esofagogstricas, hemorroides y circulacin colateral del abdomen. La rotura de vrices - especialmente
esofgicas, pero tambin gstricas - ocurre con mucha frecuencia y constituye la complicacin ms
importante de la hipertensin portal.
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El otro factor importante a considerar como causa de hemorragia digestiva en pacientes con hipertensin
portal, es la gastropata hipertensiva. Consiste en una displasia vascular adquirida, con dilatacin difusa
de los capilares de la mucosa gstrica. Constituye una causa persistente de la hemorragia digestiva. una
vez que se obliteran las vrices.
2) Etiologa: Segn el sitio de la obstruccin, la hipertensin portal se clasifica en: pre-heptica, intraheptica y post-heptica. Sus causas ms comunes, por orden de frecuencia son:
Cirrosis heptica
Trombosis de la vena porta
Trombosis de la vena esplnica
Obstruccin de las venas supra-hepticas
3) Cuadro clnico:
Hemorragia digestiva alta: Constituye la manifestacin clnica inicial ms importante (80% de los
pacientes). Es ms severa en los pacientes con cirrosis heptica, en los cuales existen
habitualmente trastornos de coagulacin asociados.
Esplenomegalia asintomtica: Es la segunda manifestacin inicial ms frecuente, despus de la
hemorragia digestiva (aproximadamente 20% de los casos).
Hiperesplenia: Es frecuente en la hipertensin preheptica de varios aos de evolucin. Es
habitualmente leve o moderada; es ms acentuada en los casos de trombosis de la vena esplnica.
Ascitis: Es una manifestacin tarda en cirrosis y enfermedad heptica terminal. Es propia de la
hipertensin intraheptica y supraheptica, pero puede aparecer transitoriamente en la obstruccin
venosa portal aguda.
Circulacin colateral del abdomen.
Hepatomegalia: Presente en hipertensin intra- o supra-heptica.
Estigmas de hepatopata crnica y alteracin de las pruebas de funcin heptica.
4) Diagnstico: La demostracin de vrices esofgicas o gstricas se hace por
Endoscopia: Es el examen de mayor utilidad. Permite adems efectuar tratamiento mediante
escleroterapia endoscpica.
Ultrasonido (con doppler): Detecta las vrices y la magnitud del flujo hepatofugal.
Otros exmenes: esplenoportografa y arteriografa (fase venosa), que permiten: determinar el sitio
de la obstruccin y orientarse respecto a la anatoma, distribucin de las colaterales y la dinmica
del flujo portal, en pacientes con indicacin quirrgica.
5) Tratamiento (Manejo del episodio agudo): En el perodo agudo del sangramiento, el tratamiento es
fundamentalmente mdico y consta de:
a) Medidas generales, similares a otras causas de hemorragia digestiva alta. La reposicin
del volumen debe hacerse con lentitud, pues el exceso de volumen puede reiniciar el
sangramiento. Con estas medidas, el sangramiento se detiene espontneamente en la mayora
de los casos, especialmente en la hipertensin portal extraheptica.
b) Vasopresina: infusin endovenosa en suero glucosado por una vena perifrica: 0.2 a 0.4
U/min por 20 a 40 min. La vasopresina produce vasoconstriccin del territorio esplcnico,
con lo que disminuye la presin portal. Como efectos colaterales, puede haber
vasoconstriccin en otras reas vasculares, como cerebro, extremidades e intestino.
c) Escleroterapia de emergencia: Se utiliza slo en las vrices esofgicas (no en las
gstricas). Es recomendable hacer el procedimiento bajo la utilizacin de vasopresina.
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d) Bloqueadores H2: para prevenir el sangramiento gstrico, provocado por la gastropata

hipertensiva.
e) Ligadura elstica de las vrices por va endoscpica.
f) Tratamiento quirrgico: Se hace ante el fracaso del tratamiento mdico. Consiste en
practicar una desconexin o una anastomosis portosistmica. Ambas tcnicas tienen una alta
mortalidad en la etapa de sangramiento agudo. La tcnica de ligadura directa de las vrices,
que fuera utilizada durante muchos aos, no debe efectuarse porque tiene un alto porcentaje
de resangramiento.
5b) Tratamiento preventivo de la recidiva hemorrgica: No hay consenso sobre cual es el mejor
tratamiento para disminuir la frecuencia de hemorragias y aumentar la sobrevida. El tratamiento y
pronstico varan dependiendo de la enfermedad subyacente. Las alternativas teraputicas son las
siguientes:
a) Escleroterapia endoscpica: Es el tratamiento de eleccin. Se usa inyeccin intra- o
paravaricosa. Tiene muy baja mortalidad y disminuye la recurrencia de sangramientos.
Fracaso: Sangramiento de vrices gstricas o gastropata hipertensiva.
b) Propanolol. Es un bloqueador beta adrenrgico no selectivo. Disminuye el gasto cardaco
y produce vasoconstriccin esplcnica. Se logra un efecto favorable con l, al disminuir la
frecuencia cardaca en un 25%. La dosis es de 0.5 a 3 mg/kg/da. Se administra por va oral y
es bien tolerado. No disminuye la perfusin heptica.
c) Tratamiento quirrgico: Debe postergarse lo mximo posible. En casos de hipertensin
preheptica mientras ms tiempo pase antes del tratamiento quirrgico, es mejor, por la
mayor posibilidad de que se desarrollen "shunts" espontneos.
Desconexin portosistmica.
Anastomosis: Portocava, Mesocava o Esplenorrenal distal. Este ltimo,
actualmente, es el procedimiento de eleccin porque altera menos la perfusin
heptica. La complicacin ms frecuente de las anastomosis es la trombosis del
"shunt".
Transplante heptico: Se ha efectuado en enfermedad heptica avanzada, con
hipertensin portal secundaria.
Esofagitis (ver captulo 9, "Reflujo Gastroesofgico"):
La esofagitis y las ulceraciones esofgicas pueden producir hemorragia digestiva macroscpica, con
hematemesis y melena, o bien microscpica (hemorragia oculta). La etiologa ms frecuente es la
esofagitis pptica, secundaria a reflujo gastroesofgico no tratado. Otras causas son la esofagitis
infecciosa (Candida o herpes), la medicamentosa, y las lesiones (ulceraciones) qumicas producidas por
la escleroterapia.
1) Sintomatologa:
Acidez y ardor (pirosis), que el enfermo localiza en el epigastrio y en la regin retroesternal.
Regurgitaciones cidas o vmitos, crnicos.
Dolor retroesternal.
Disfagia.
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Otros sntomas de reflujo gastroesofgico.

2) Diagnstico: La sospecha de esofagitis es esencialmente clnica. El procedimiento de eleccin para
confirmar la esofagitis, es la esofagoscopia con biopsia de la mucosa esofgica.
3) Tratamiento:
Tratamiento del reflujo gastroesofgico (ver captulo respectivo) y de otras causas especficas de
esofagitis.
Bloqueadores H2 (ranitidina, famotidina) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). El
tratamiento debe ser prolongado (entre dos y tres meses) y la respuesta clnica va a depender de la
intensidad de la esofagitis. Ante el fracaso del tratamiento mdico de la esofagitis pptica, debe
plantearse el tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico.
Hemorragia digestiva: Ver captulo de Hemorragia digestiva alta.

Sindrome de Mallory-Weiss:
Se caracteriza por laceraciones no penetrantes de la mucosa del esfago distal o del estmago proximal.
Se presenta despus de eventos que provocan un aumento sbito de la presin abdominal, habitualmente
por vmitos, y con menor frecuencia por nuseas, tos o convulsiones. El reflujo gastroesofgico puede
ser un factor predisponente. Habitualmente los pacientes relatan haber presentado nuseas y vmitos no
hemticos, que precedieron a la hematemesis. El sangramiento puede variar desde un episodio limitado
de hematemesis, hasta una hemorragia masiva con melena y shock. El mejor mtodo diagnstico es la
endoscopia precoz, que permite confirmar la presuncin diagnstica y adems efectuar una intervencin
teraputica. El esfagograma, el estudio con glbulos rojos marcados y la angiografa tienen una menor
sensibilidad diagnstica. En la mayora de los pacientes, el sangramiento se detiene espontneamente y
aparte del apoyo hemodinmico, no se requiere de ninguna terapia adicional. Si en el momento del
examen, se comprueba la presencia de un sangramiento activo, puede efectuarse una escleroterapia
endoscpica o una electrocoagulacin. Si el sangramiento es masivo e impide una visualizacin adecuada
de la lesin, se puede inyectar epinefrina en el rea que la rodea, para permitir la electrocoagulacin.
Muy ocasionalmente, en casos de no poderse controlar el sangramiento, es necesario efectuar un
tratamiento quirrgico.

Hemorragia Digestiva Baja

a) Generalidades:
Se caracteriza por la prdida de sangre por el recto, originada distalmente al ngulo de Treitz. Su
magnitud puede variar desde el sangramiento microscpico, hasta la hemorragia exsanguinante. Las
causas pueden separarse en dos grupos, segn se acompaen o no de diarrea (Tabla 5.2).

Tabla 5.1
Causas de Hemorragia Digestiva Baja por grupo de edad
A cualquiera edad
Fisura anal

Recin
nacidos
Alergia a

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Lactantes
Divertculo de Meckel con

Preescolares y
escolares
Plipos juveniles
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protena lctea mucosa ectpica

Infeccin enteral por
Enterocolitis
enteropatgenos (colitis infecciosas) necrosante

Invaginacin intestinal

Prpura de
Schnlein-Henoch

Colitis asociada a antibiticos

Sndrome hemoltico
urmico

Colitis ulcerosa

Malformaciones vasculares del

intestino

Hiperplasia nodular
linfoide

Enfermedad de
Crohn

Poliposis familiares

Fiebre Tifoidea

Tabla 5.2
Causas de Hemorragia Digestiva Baja
Sin diarrea
Fisuras anales
Poliposis rectales y de colon
Poliposis familiar de Peutz-Jeghers
Divertculo de Meckel
Invaginacin intestinal
Prpura de Schoenlein-Henoch
Vlvulo intestinal
Malformaciones intestinales
Colitis ulcerosa

Con diarrea
A. Enterocolitis infecciosa
Bacteriana
Parasitaria
Colitis pseudomembranosa
Enterocolitis necrosante
B. Colitis no infecciosa
Alergia a la protena de leche de vaca
Sndrome hemoltico urmico
Enfermedad de Crohn

b) Diagnstico:
1) Historia clnica: Mientras ms distal es la lesin y mayor es la velocidad de trnsito intestinal, ms
rojo es el color de la sangre eliminada. La presencia de deposiciones formadas, mezcladas de sangre roja
que se elimina al final de la defecacin, sugieren una patologa orificial; en cambio, la melena que
precede a la hematoquezia o rectorragia, en un paciente con historia compatible con patologa ulcerosa o
ingestin de medicamentos ulcerognicos, debe hacer descartar una hemorragia digestiva alta. La
constipacin y el dolor al defecar, por otra parte, sugieren la presencia de fisuras anales.
Si la sangre acompaa a deposiciones diarreicaa, debe pensarse en un cuadro infeccioso o inflamatorio
que compromete la mucosa intestinal (diarrea bacteriana o parasitaria, colitis pseudomembranosa,
enterocolitis necrotizante, alergia a la protena de leche de vaca, sndrome hemoltico urmico,
enfermedad inflamatoria intestinal).
La presencia de dolor abdominal y vmitos, debe hacer pensar en un cuadro de subobstruccin o de
obstruccin intestinal: invaginacin o vlvulo intestinal, prpura de Schoenlein-Henoch, etc. La
presencia de fiebre sugiere un cuadro infeccioso o una enfermedad inflamatoria intestinal.

2) Examen fsico: La melanosis cutnea o de mucosas orienta al diagnstico de Sndrome de Peutzhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/pediatria/manualgastro/hdigestiva.html

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Jeghers, en cambio, la presencia de telangiectasias en labios y mucosas, sugiere la enfermedad de RenduOsler.

La inspeccin anal externa y el tacto rectal, aportan datos acerca de las caractersticas de las deposiciones
(diarrea y/o sangre) y pueden poner en evidencia alguna patologa orificial o rectal baja (plipo rectal o
fisura anal).

3) Sonda nasogstrica: Si al aspirar contenido gstrico se obtiene sangre, se confirma el diagnstico de

hemorragia digestiva alta. El lquido bilioso, sin sangre, hace improbable el origen alto de la hemorragia

4) Mtodos especiales de diagnstico:

a) Rectosigmoidoscopia: Es el primer procedimiento que debe efectuarse ante la sospecha de una
hemorragia digestiva baja. Permite una buena visin del recto y de parte del sigmoides, donde se
encuentran la mayor parte de las lesiones que provocan rectorragia (plipos rectales, rectosigmoiditis,
colitis ulcerosa). Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitolgico
directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histolgico.
b) Fibrocolonoscopia: Es el procedimiento de eleccin en los casos de hemorragia digestiva baja con
rectosigmoidoscopia normal. Adems de lograrse una visin completa del colon, permite ver parte del
leon, mediante una ileoscopia retrgrada, y realizar tcnicas diagnsticas como las descritas
anteriormente en la letra A (rectosigmoidoscopia), as como tcnicas teraputicas como polipectoma y
electrocoagulacin. La colonoscopia no impide estudios posteriores con bario o estudios angiogrficos.
c) Cintigrafa con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99m): Es el examen de eleccin ante la
sospecha de divertculo de Meckel sangrante. Se basa en que el divertculo de Meckel que sangra se
encuentra tapizado casi siempre (90% de los casos) por mucosa gstrica heterotpica, que concentra el
radioistopo. Similar es la situacin de la duplicacin intestinal con reas de mucosa gstrica
heterotpica.
d) Estudio cintigrafico con globulos rojos marcados: El uso de glbulos rojos marcados con pertecnectato
de Tc 99m permite detectar hemorragias activas de hasta 0.1 ml/min (5 veces ms sensible que la
angiografa). No permite establecer la causa del sangramiento, pero s su localizacin aproximada,
orientando al endoscopista, angiografista, o cirujano.
e) Estudio angiogrfico: Tiene indicacin cuando la hemorragia es masiva, pues, para tener rendimiento,
requiere que la velocidad de sangramiento sea superior a 0.5 ml/min. Habitualmente no demuestra
etiologa, sino que slo la cuanta y localizacin del sangramiento (salvo en casos de malformaciones
vasculares.
f) Enteroscopia: Permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento de Treitz, que no han podido
ser demostradas con los procedimientos anteriores.
g) Estudio radiolgico: Si los estudios cintigrficos o angiogrficos no son posibles, como tampoco la
derivacin del paciente a un centro terciario, el trnsito de intestino delgado y el enema baritado pueden
aportar alguna informacin til para una decisin teraputica.
c) Tratamiento:
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El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja vara de acuerdo a la magnitud del sangramiento y
a la etiologa.
1) Pacientes estables o con sangramiento crnico: Debe hacerse un estudio etiolgico de acuerdo a los
mtodos diagnsticos descritos. El tratamiento depender de la causa de la hemorragia.
2) Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben estudiarse hospitalizados,
idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos, durante la fase de la estabilizacin hemodinmica. La
vasopresina, colocada mediante una infusin endovenosa en solucin glucosada, por una vena perifrica,
detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite
completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min por 20 a 40 min. Produce vasoconstriccin del
territorio esplcnico. Debe usarse con cautela, porque puede producir vasoconstriccin de otras reas
vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino.

Alergia a proteina lactea:

Es un cuadro relativamente frecuente que se ve en el recin nacido o lactante que ha recibido frmulas
artificiales. Se ha descrito muy rara vez en nios alimentados al pecho, en los cuales el antgeno podra
pasar a travs de la leche materna. Su presentacin suele ser monosintomtica, de mnima repercusin en
el paciente, y autolimitada. Sin embargo provoca considerable ansiedad en los padres. Las deposiciones
suelen ser de consistencia normal o ser algo disgregadas, con mucosidades, y contienen gotas o estras de
sangre fresca o pequeos cogulos. Rara vez, estos nios presentan, adems, eccema, dolor abdominal
clico, distensin abdominal y vmitos. El diagnstico es difcil de confirmar con exmenes de
laboratorio, de manera que, cuando se sospecha el cuadro, y una vez descartados los agentes infecciosos,
se puede suspender la frmula lctea, con lo que debieran desaparecer los sntomas. Para reemplazar la
frmula lctea se puede usar frmulas de soya. La reintroduccin de la leche debe hacerse con cautela,
ojal meses ms tarde, vigilando la aparicin de cualquiera manifestacin adversa. En oportunidades en
que se ha realizado biopsia endoscpica a estos pacientes, se confirma la inflamacin inespecfica en el
colon distal.

Sindrome hemoltico urmico (SHU):

Esta entidad consiste en una vasculitis que se manifiesta, clsicamente por anemia hemoltica,
trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El cuadro clnico es precedido habitualmente por un
sndrome diarrico agudo, con fiebre, dolor abdominal, vmitos y deposiciones alteradas, generalmente
con sangre. Despus de algunos das de iniciado el cuadro diarrico, aparece palidez y oliguria o anuria,
y el hemograma muestra una trombocitopenia y una anemia hemoltica. El sangramiento masivo es una
complicacin ocasional del sndrome. Las causas ms frecuentes del SHU son infecciones por bacterias
patgenas, particularmente la Escherichia coli 0157:H7, aunque tambin puede ser producido por
Shigella y otros agentes. En el tratamiento, el elemento ms importante a considerar es el manejo de la
insuficiencia renal.

Fisura anal (ver captulo 1, "Constipacin"):

Constituye una causa muy frecuente de hemorragia digestiva a cualquiera edad. Se asocia habitualmente
a constipacin y, con menos frecuencia, a diarrea. El sangramiento es escaso, en forma de estras o gotas
de sangre roja, que se eliminan con la deposicin, o despus de defecar, y se acompaa de dolor anal. El
diagnstico se hace por la simple inspeccin anal y el tratamiento consiste en corregir el trnsito
intestinal y en mantener una higiene perianal adecuada, con lo cual la fisura mejora rpidamente en la
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mayora de los casos. Si no cicatriza luego, pasa a constitur una causa de constipacin por retencin
voluntaria de deposiciones por el dolor.

Plipos rectales:
Junto con la fisura anal, constituyen una de las causas ms frecuentes de hemorragia digestiva en el nio.
Son lesiones prominentes de la superficie de la mucosa rectal, muy frecuentes (se pueden encontrar en el
1% de los preescolares o escolares), y benignas (ha habido comunicaciones aisladas que informan del
desarrollo de un adenocarcinoma a partir de un plipo juvenil, pero esta complicacin es excepcional).
Generalmente son nicos, aunque pueden ser numerosos y se localizan en la regin rectosigmoidea,
especialmente en los ltimos centmetros del recto.
El cuadro clnico es muy tpico. Se presenta en nios mayores de 2 aos y se caracteriza por la
eliminacin indolora de pequeas cantidades de sangre fresca, a veces con cogulos, al final de la
defecacin. Muy excepcionalmente el sangramiento es masivo y puede conducir a la anemia aguda. Su
crecimiento es autolimitado, ya que al aumentar su tamao no aumenta en igual forma su irrigacin, lo
que lleva a la amputacin espontnea y a la eliminacin del plipo. El tratamiento es la reseccin
endoscpica, para prevenir nuevos sangramientos. Cuando los plipos son numerosos, debe hacerse el
diagnstico diferencial con las poliposis hereditarias (poliposis familiares y Enfermedad de PeutzJeghers). En la poliposis familiar existen plipos adenomatosos en el colon que presentan tendencia a la
malignizacin. En el Sindrome de Peutz-Jeghers existen hamartomas que se localizan en cualquier parte
del tubo digestivo. El diagnstico se sospecha por la presencia de manchas melnicas en labios y mucosa
bucal.

Divertculo de Meckel :
Es un cuadro mucho menos frecuente que los analizados anteriormente.
El cuadro clnico constituye con frecuencia una emergencia mdica, pues provoca hemorragias masivas,
con anemia aguda y shock. La sangre eliminada presenta con frecuencia las caractersticas de
hematoquezia, es decir una mezcla entre melena y rectorragia. Es la causa ms frecuente de sangramiento
digestivo grave en lactantes previamente sanos, sin sntomas de obstruccin intestinal.
Ante la sospecha de este cuadro, debe efectuarse un estudio cintigrfico con tecnecio marcado, que es
captado por la mucosa gstrica heterotpica del divertculo sangrante. Si la historia clnica es
caracterstica y no se dispone de este procedimiento, debe recurrirse a la laparotoma exploratoria para su
confirmacin y tratamiento, que es siempre quirrgico.

Invaginacin intestinal:
Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente en los menores de un
ao.
A diferencia del divertculo de Meckel, en el cual el sangramiento no va acompaado por sntomas de
obstruccin intestinal, en este caso s hay un sndrome de obstruccin intestinal, con dolor abdominal
habitualmente intenso, intermitente, acompaado de vmitos. En las primeras 24 horas de iniciado el
cuadro doloroso, aparecen deposiciones frecuentes con mucosidades y sangre de color rojo obscuro (con
aspecto de "jalea de grosella")
Con fines de diagnstico y tratamiento, la enema baritada permite visualizar la detencin del medio de
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01-10-2014

Hemorragia digestiva

contraste en el sitio de la invaginacin, que generalmente es la regin ileoclica, y en los casos de corta
duracin, reducirla. Tambin se puede efectuar la reduccin con aire. Si no se logra la reduccin con este
procedimiento, debe practicarse la intervencin quirrgica inmediata.

Bibliografa
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