GPCIVUEmbarazo

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de
la Infeccin del Tracto Urinario
Bajo Durante el Embarazo en
Primer Nivel de Atencin
Octubre 2009
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto
Urinario Bajo Durante el Embarazo en Primer Nivel de Atencin, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2009.
N300 Cistitis Aguda

0231 Infeccin de la Vejiga Urinaria en el Embarazo
Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto
Urinario Bajo Durante el Embarazo, En un Primer Nivel de
Atencin
Autores
Dra. Agustina Consuelo
Medcigo Micete
Mdico Familiar
IMSS/CUMAE/D.F.
Dr. Ral Toms Arrieta Prez
Mdico Familiar
IMSS/UMF 94 D.F
Dra. Laura Elena Cabrera

Martnez
Mdico Familiar
IMSS/ UMF 8 Ags
Dr. Jos Antonio Machorro

Morales
Mdico Familiar
G.O.
IMSS/UMF 1 Orizaba Ver.
Adscrito al Servicio de
G-O
Dra. Brendha Ros Castillo
Mdico General
IMSS/HGO 3 La Raza D.F
Educacin Mdica
Delegacional
Dr. Francisco Javier Valdez

Toscano
Ginecologa y
Obstetricia
IMSS/ Delegacin, Jalisco
Adscrito al Servicio de
G-O
Dr. Oscar Trejo Solrzano
Validacin Interna
Dr. Roberto Arias Raya
Coordinador de Programa,
Divisin de Excelencia
Clnica. CUMAE
Encargado de Educacin
Mdica Adscrito al Servicio
de MF
Adscrito al Servicio de MF
ISSTE/Hospital Regional
Lic. A. Lpez Mateos
Mdico Familiar
Dr. Rafael Cabrera Jcome
Ginecologa y
Obstetricia
IMSS/HGZ/UMF 2
Irapuato, Guanajuato
IMSS/CMNO Guadalajara,
Jalisco
Dra. Victoria Pineda Aquino
Mdico Familiar
IMSS/UMF 20 D.F.
Adscrito al Servicio de MF
Educacin Mdica de la
Unidad
Adscrito al Servicio G-O
ndice
1. Clasificacin ........................................................................................................ 6
2. Preguntas a responder por esta Gua ................................................................. 8
3. Aspectos Generales ............................................................................................ 9
3.1 Justificacin ................................................................................................... 9
3.2 Objetivo de esta Gua .................................................................................. 10
3.3 Definicin ..................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones ........................................................................ 12
4.1 Prevencin Primaria..................................................................................... 13
4.1.1 Promocin a la salud ............................................................................. 13
4.1.1.1 Estilo de vida .................................................................................. 13
4.2 Prevencin Secundaria ................................................................................ 14
4.2.1 Deteccin de factores de riesgo ............................................................ 14
4.3 Diagnstico .................................................................................................. 14
4.3.1 Tamizaje de bacteriuria asintomtica (BA). Cistitis ............................... 14
4.4. Tratamiento Farmacolgico ........................................................................ 17
4.4.1 Tratamiento de la bacteriuria asintomtica ............................................ 17
4.4.2 Tratamiento de la cistitis ........................................................................ 20
4.5. Criterios de referencia al segundo nivel de Atencin .................................. 21
4.6 Vigilancia y Seguimiento ............................................................................. 21
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cundo proceda 21
Algoritmos ............................................................................................................. 22
5. Definiciones Operativas..................................................................................... 24
6. Anexos .............................................................................................................. 25
6.1 Escalas de Clasificacin .............................................................................. 25
6.2 Anexos Clnicos ........................................................................................... 28
6.3 Medicamentos ............................................................................................. 29
7. Bibliografa ........................................................................................................ 30
8. Agradecimientos ................................................................................................ 32
9. Comit Acadmico ............................................................................................ 33
1. Clasificacin
Registro _____________________
PROFESIONALES
DE LA SALUD que
participa en la
atencin (Consultar
anexo IX
Metodologa)
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE
GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)
USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN
BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
Mdico Familiar, Mdico General, Mdico Gineco - Obstetra
N 300 (CISTITIS AGUDA), O 231 INFECCIN DE LA VEJIGA URINARIA EN EL EMBARAZO
Primer nivel de atencin
Diagnstico
Tratamiento
Mdico Familiar, Mdico General, Enfermera Materno Infantil (EMI) y Mdicos en Formacin (pasantes y residentes
de medicina familiar)
IMSS: UMF 94 D. F., UMF 8 Aguascalientes, UMF 1 Orizaba, Veracruz Sur, UMAE GO 3 CMN La Raza D. F.,
Coordinacin Delegacional de Educacin. Jalisco
ISSSTE: Hospital Regional Lic. A. Lpez Mateos
Embarazadas
IMSS, Delegaciones: Norte D.F., Aguascalientes, Veracruz Sur y Jalisco.

Evaluacin de riesgo de enfermedad de tracto urinario bajo y tamizaje de bacteriuria asintomtica
Auxiliares de laboratorio
Tratamiento farmacolgico
Contribuir con:
Diagnstico, tratamiento y referencia oportunos
Prevencin de complicaciones (pielonefritis, parto pretrmino, y productos de bajo peso)
Mejorar la calidad de la atencin
Mejorar el pronstico perinatal
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 6
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2005-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 3
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por ______________________________________
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Validacin del protocolo de bsqueda

Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: IMSS
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO ______
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su
correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P.
06700, telfono 52 86 29 95.
2. Preguntas a responder por esta Gua

1) Hay suficiente evidencia para indicar el tamizaje de deteccin de bacteriuria
asintomtica en la atencin prenatal?
2) Cules son los elementos clnicos y de laboratorio para el diagnstico de

infeccin de vas urinarias (IVU) bajas (bacteriuria asintomtica y cistitis) durante
el embarazo?
4) Cules son los esquemas de antibitico y perodos de tiempo ms

recomendados para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario bajo,
durante el embarazo?
5) Cules son los criterios de envo a segundo nivel de las pacientes portadoras
de bacteriuria asintomtica y cistitis durante el embarazo?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La infeccin del tracto urinario es la infeccin ms comn en mujeres
embarazadas y no embarazadas (Clin Perinatol, 2005). Se clasifica de acuerdo al
sitio de proliferacin de las bacterias en: a) bacteriuria asintomtica (orina), b)
cistitis (vejiga) y c) pielonefritis (rin).
Los cambios fisiolgicos en el embarazo (compresin mecnica por el crecimiento
del tero, relajacin del msculo liso inducido por la progesterona, cambios en el
pH urinario as como glucosuria y aminoaciduria), son factores que propician la
bacteriuria asintomtica (BA) y su progresin a pielonefritis (Cochrane, 2007).
Un estudio realizado en Estados Unidos, report una incidencia de BA de 2 a 14%
(similar en no embarazadas), y los siguientes factores de riesgo: estatus
socioeconmico bajo, mayor edad, multiparidad y el antecedente de haber
presentado IVU en etapas previas. Su incidencia tambin se incrementa cuando
existen ciertas condiciones mdicas como diabetes, estados inmunosupresivos,
alteraciones anatmicas del tracto urinario y dao de mdula espinal (Clin
Perinatol, 2005). En nuestro pas se ha reportado una frecuencia de 8.4 a 16%
para la BA en el embarazo (Quiroga, 2006; Hernndez, 2007).
Justificacin
La adaptacin y actualizacin de la GPC de infeccin del tracto urinario bajo

durante el embarazo se justifica porque:
Su incidencia es alta.
Las complicaciones asociadas a Bacteriuria Asintomtica (BA) (pielonefritis,
productos con bajo peso al nacer) pueden ocasionar una morbilidad
materna y neonatal significativa.
Se ha demostrado una relacin entre la presencia de BA y desarrollo de
parto pretrmino, as como recin nacidos con bajo peso (Cochrane, 2007).
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de las Infecciones del
Tracto Urinario Bajo, Durante el Embarazo en un Primer Nivel de Atencin Forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la
toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del Prime nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Orientar el abordaje para el diagnstico y tratamiento de la bacteriuria
asintomtica y cistitis durante el embarazo, en el primer nivel de atencin.
2. Identificar las recomendaciones con base en la evidencia cientfica sobre el
diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica y cistitis en
embarazadas.
3. Formular recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la
bacteriuria asintomtica y cistitis en embarazadas; utilizando la evidencia, el
consenso de expertos y las caractersticas propias de nuestro contexto.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin

mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios
de salud.
3.3 Definicin
La infeccin urinaria, infeccin de orina, o infeccin del tracto urinario (ITU), es la
existencia de grmenes patgenos en la orina por infeccin de la vejiga el rin.
Los sntomas que acompaan a una infeccin de orina varan de acuerdo al sitio
de la infeccin, pero tambin pueden cursar asintomticas.
10
Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias en: a) bacteriuria

asintomtica (orina), b) cistitis (vejiga) y c) pielonefritis (rin).
La bacteriuria asintomtica (BA), se define como la presencia de bacterias
en orina, detectada por urocultivo (ms de 100 000 UFC por ml) sin
sntomas tpicos de infeccin aguda del tracto urinario.
La cistitis aguda, es la infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se
acompaa de los siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia,
disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afectacin sistmica.
La pielonefritis aguda es la infeccin de la va excretora urinaria alta y del
parnquima renal de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre,
escalofro, malestar general, dolor costo-vertebral y en ocasiones nuseas,
vmito y deshidratacin.
11
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua
corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron
usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como
documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada
una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el
ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la
informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2++
E. La valoracin del riesgo para el
(GIB, 2007)
desarrollo de UPP, a travs de la
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin
obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios
observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y
recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de
evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao
como a continuacin:
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia
Ia
de las complicaciones en 30% y el uso
[E: Shekelle]
general de antibiticos en 20% en
Matheson, 2007
nios con influenza confirmada
12
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

recomendaciones se describen en el Anexo 6.1.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
3/R
Buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin a la salud
4.1.1.1 Estilo de vida
Nivel / Grado
9
Se recomienda el consumo de
Buena prctica clnica
abundantes lquidos, vaciamiento
completo de la vejiga en forma Urinary Tract Infection in Women (UTI)
frecuente y despus de tener Patient Education Handout associated
with UMHS Clinical Care Guideline.
relaciones sexuales, aseo genital
adecuado, uso de ropa interior de
algodn
3/R
Hay evidencia de que el jugo de

arndano puede disminuir el nmero
de IVU sintomticas en un perodo de
12 meses, sobre todo en mujeres con
IVU recurrentes, sin embargo no est
claro cul es la dosis optima o el
mtodo de administracin (jugo,
tabletas o capsulas)
Cochrane
2008
13
3/R
Se recomienda la ingesta diaria de

jugo de arndano para disminuir la
recurrencia de IVU
Cochrane
2008
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin de factores de riesgo
Nivel / Grado
El antecedente de infecciones del
tracto urinario (IVU) confirmadas, es
3
un predictor de BA durante el
SIGN, 2006
embarazo
Se debe investigar el antecedente de

IVU previas confirmadas en las
embarazadas
D
SIGN, 2006
4.3 Diagnstico
4.3.1 Tamizaje de bacteriuria asintomtica (BA). Cistitis
Nivel / Grado
Bacteriuria Asintomtica
La BA sin tratamiento progresa a
pielonefritis en 20 a 40 % de los
1++
casos
SIGN, 2006
E
E
La BA sin tratamiento se asocia con

ruptura prematura de membranas,
parto pretrmino y productos con bajo
peso al nacer
Realizar tamizaje con urocultivo para
diagnstico y tratamiento oportuno de
BA en las embarazadas
2++
SIGN, 2006
A
SIGN, 2006
14
R
E
3/R
La deteccin de BA a travs del

examen general de orina con tiras
reactivas (Dipsticks) (que detectan
leucocituria, nitritos y bacterias), tiene
una sensibilidad baja, misma que
disminuye ante la presencia de
leucorrea
1+
SIGN, 2006
El examen general de orina

pruebas con tiras reactivas, no deben
utilizarse para el tamizaje de BA
A
SIGN, 2006
La
deteccin
de
bacteriuria
asintomtica a travs del EGO
(leucocituria, nitritos y bacterias),
tiene una sensibilidad de 50 a 92 % y
un valor predictivo negativo de 92%.
La sensibilidad disminuye ante la
presencia de leucorrea
1+
El urocultivo es la prueba de eleccin

para el diagnstico de BA, el cual se
establece con el aislamiento de ms
de 100,000 UFC/ml de un solo
germen
El criterio original para el diagnstico
de la bacteriuria asintomtica fue de
ms 100 000 bacterias /ml en dos
muestras limpias (obtenidas por
aspiracin suprapbica) consecutivas
de orina
Se acepta como una adopcin
adecuada y ms practica, la
deteccin de mas de 100 000 UFC/ml
de una sola muestra obtenida del
chorro medio de orina, para el
diagnstico de BA
No se conoce el momento ptimo
para realizar el urocultivo
SIGN, 2006
A
SIGN, 2006
Cochrane
2007
Cochrane
2007
Cochrane
2007
15
E
R
El urocultivo obtenido en las semanas

12-16
de
gestacin
detectar
aproximadamente 80 % de las
pacientes con BA.
Solicitar el urocultivo para el tamizaje
de BA en la semana 1216 de
embarazo en la primera consulta
prenatal, en caso de que la paciente
acuda por primera vez a control
prenatal, posterior a la fecha
recomendada
No se conoce an la frecuencia
ptima para realizar urocultivos
subsecuentes durante el embarazo
III
[E: Shekelle]
The U.S. Preventive Services Task
Force (USPSTF)
2008
Cochrane
2007 y
C
(USPSTF 2008)
The U.S. Preventive Services Task

Force (USPSTF)
2008
III
[E: Shekelle]
Urologic Clinics of North America
(2007)
Solo 1% a 2% de las mujeres con

cultivo negativo inicial desarrollarn
pielonefritis durante el embarazo
A las pacientes con urocultivo de

tamizaje negativo en el primer
trimestre del embarazo, no se les
debe repetir el urocultivo para
tamizaje
C
SIGN, 2006
Los datos clnicos de cistitis y del

examen general de orina (disuria,
polaquiuria, urgencia urinaria, as
como piuria y hematuria en ausencia
de sntomas vaginales), sin evidencia
de enfermedad sistmica, tienen una
sensibilidad alta (70 a 80%) para el
diagnstico de cistitis
III
[E: Shekelle]
Michigan,2005
En mujeres sin otra patologa, el

diagnstico puede realizarse con
base en datos clnicos (no se requiere
solicitar urocultivo para iniciar el
tratamiento)
C
[E: Shekelle]
Michigan,2005
Cistitis
16
E
R
La presencia de descarga vaginal

anormal, disminuye la sensibilidad de
los datos clnicos y del examen
general de orina para el diagnstico
de cistitis
En mujeres que presentan datos
clnicos de cistitis y adems ardor y/o
descarga vaginal anormal, explorar
alternativas de diagnstico de la
cistitis y considerar el examen
plvico, para tratamiento inicial de la
vaginitis
2++
SIGN, 2006
C
SIGN, 2006
4.4. Tratamiento Farmacolgico

4.4.1 Tratamiento de la bacteriuria asintomtica
Nivel / Grado
El tratamiento de la bacteriuria
1++
asintomtica en el embarazo, reduce
SIGN, 2006
el riesgo de infeccin del tracto
urinario alto (pielonefritis), los partos
pretrmino y el riesgo de productos
con bajo peso al nacer
E
R
E
El tratamiento es costo-efectivo si hay

una incidencia de BA mayor a 2%.
Cochrane
2007
Se debe dar tratamiento con

antibitico en caso de detectar BA
durante el embarazo
A
SIGN, 2006
La etiologa bacteriana de la BA y
cistitis en mujeres embarazadas y no
embarazadas es similar, encontrando
a Escherichia coli en 80 a 90% de las
infecciones iniciales y en 70 a 80% de
las recurrentes.
III
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology
17
R
E
E
R
R
La BA en el embarazo debe tratarse

con antibiticos, en base al cultivo y
sensibilidad reportada
B
[E: Shekelle]
Use antibiotics in adults, 2006
Los patrones de resistencia de los

antimicrobianos varan de acuerdo al
sitio geogrfico
III
[E: Shekelle]
La mayora de los antibiticos usados

en el tratamiento de las infecciones
del tracto urinario bajo, son efectivos
en el embarazo, los estudios
realizados no pudieron mostrar la
preferencia de algn frmaco en
particular
Ia
[E: Shekelle]
Cochrane
2003
Para elegir el antimicrobiano a usar

se deben conocer los patrones de
resistencia local a los antimicrobianos
ms usados
A
Michigan 2005
Para elegir el antimicrobiano a usar,

se debe tomar en cuenta el espectro
de actividad para el germen, su
farmacocintica,
los
probables
efectos secundarios, la duracin del
tratamiento y los costos
Durante
el
embarazo,
las
concentraciones plasmticas de los
beta lactmicos disminuyen alrededor
de 50%, lo que puede aumentar los
niveles de resistencia
Las cefalosporinas son bien toleradas
y seguras en el embarazo. La
cefalexina es la cefalosporina que se
usa con mayor frecuencia en el
embarazo
La
nitrofurantona
logra
concentraciones teraputicas slo en
orina y presenta un nivel bajo de
resistencia a los uro patgenos. Su
uso es seguro durante el embarazo.
A
SIGN, 2006
IIb
[E: Shekelle]
18
E
E
3/R
En nuestro medio la nitrofurantoina y

la amoxicilina presentan patrones de
sensibilidad para Escherichia coli de
97 y 92%, respectivamente.
La sensibilidad in vitro de los
uropatgenos
a
ampicilina
y
trimetoprima-sulfametoxazol es muy
baja.
La
mejor
sensibilidad
correspondi a nitrofurantona.
El tratamiento de eleccin para la BA
en el embarazo en nuestro medio es:
Nitrofurantoina oral 100mg cada 6
horas por 7 das
Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas

por 7 das
III
[E: Shekelle]
Arredondo, 2006
III
[E: Shekelle]
Hernndez, 2007
9
Consenso del grupo que elabor la
presente gua
Trimetoprim con sulfametoxazol tiene

un
efecto
inhibidor
sobre
el
metabolismo de los folatos (su uso en
el primer trimestre del embarazo se
ha asociado a defectos del tubo
neural en el recin nacido).
IIb
[E: Shekelle]
El
uso
de
trimetoprim
con
sulfametoxazol en el tercer trimestre
se ha asociado con ictericia en el
recin nacido (desplaza a la
bilirrubina de su unin con la
albmina).
III
[E: Shekelle]
Canadian Family Physician, 2003
El
uso
de
trimetoprim
con
sulfametoxasol est contraindicado
en el primer y tercer trimestre del
embarazo
B
Use antibiotics in adults, 2006
No hay suficiente evidencia que

apoye menor recurrencia de BA con
tratamientos cortos
4
SIGN, 2006
19
El tratamiento debe tener una

duracin no menor de 7 das.
En caso de persistir la bacteriuria, el
tratamiento debe durar 7 a 14 das.
D
SIGN, 2006
4.4.2 Tratamiento de la cistitis
Nivel / Grado
Los uropatgenos encontrados en el
III
cuadro de cistitis en la embarazada,
[E: Shekelle]
son los mismos que en la BA
E
3/R
Las recomendaciones de tratamiento

para la cistitis durante el embarazo
son las mismas que para BA:
Nitrofurantoina oral 100mg cada 6
horas por 7 das
Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas

por 7das para las IVU no
complicadas durante el embarazo
C
[E: Shekelle]
No hay una clara evidencia de que la

cistitis se asocie con trabajo de parto
pretrmino como es el caso de BA
2+
SIGN, 2006
Posterior
al
tratamiento,
debe
realizarse un urocultivo de control
para corroborar que se elimin la
bacteriuria
9
presente gua
20
4.5. Criterios de referencia al segundo nivel de Atencin

Nivel / Grado
Se recomienda el envo al segundo
9
nivel de atencin, de mujeres
embarazadas con infeccin de tracto
presente gua
urinario, en los siguientes casos:
Que no responden al tratamiento
Con intolerancia y/o alergias a
medicamentos autorizados en
primer nivel de atencin
Con
diagnstico
clnico
de
pielonefritis
Con complicaciones obsttricas
secundarias a infeccin de tracto
urinario (ruptura prematura de
membranas, amenaza de parto
prematuro)
3/R
4.6 Vigilancia y Seguimiento

Nivel / Grado
Posterior
al
tratamiento,
debe
9
realizarse un urocultivo de control
SIGN, 2006
para corroborar que se elimin la
bacteriuria
3/R
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

cundo proceda
3/R
La cistitis puede ser incapacitante

para las actividades de la vida diaria y
laboral
3/R
Expedir certificado de incapacidad

temporal para el trabajo por 1 a 3
das en caso necesario
Nivel / Grado
9
presente gua
9
presente gua
21
Algoritmos
Algoritmo 1
Diagnostico y tratamiento de bacteriuria asintomtica durante el embarazo
Primera consulta prenatal

Historia clnica dirigida
Presenta datos
clnicos de
vaginitis?
Solicitar urocultivo de tamizaje en

semana 12-16 o primera consulta
prenatal, si la paciente acude
posterior a esta fecha
Tratamiento de vaginitis
con base en datos
clinicos
No
No
Cultivo
positivo?
S
Dar tratamiento
Nitrofurantoina 100 mg va oral cada 8 hrs
por 7 das
o
Amoxicilina 500 mg va oral cada 8 hrs.
por 7 das y
solicitar urocultivo de control
Seguimiento
mensual por
EMI
No
Cultivo
positivo?
Envio a segundo nivel por

bacteriuria recurrente
Control por mdico
familiar
22
Algoritmo 2
Diagnostico y tratamiento de la cistitis aguda durante el embarazo
Embarazada con sintomatologa del

tracto urinario bajo (urgencia, frecuencia
disuria, piuria y hematuria)
Si
hay datos clnicos de afeccin

sistmica?
(fiebre,deshidratacin y ataque al
estado general)
No
Dar Tratamiento
Nitrofurantoina 100 mg va oral cada 6 horas
por 7 das
Amoxicilina 500 mg va oral por 7 das

Y
Solicitar urocultivo de control
Probable pielonefritis
Envo urgente a ginecoobstetricia
No
Resultado de
cultivo positivo?
Seguimiento mensual por

mdico familiar
Envo a segundo nivel por

infeccion urinaria recurrente
23
5. Definiciones Operativas
Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina demostrado por cultivo.
Bacteriuria asintomtica (BA): se define como la presencia de bacterias en
orina. detectada por urocultivo (ms de 100 000 UFC por ml) sin sntomas tpicos
de infeccin aguda del tracto urinario.
Cistitis aguda: infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de
los siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria;
sin evidencia de afectacin sistmica.
Disuria: sensacin de ardor o dolor al orinar.
Enfermera materno infantil (EMI): enfermera con una capacitacin especial
(curso terico prctico de materno infantil), con funciones enfocadas a la
identificacin oportuna de factores de riesgo en la embarazada de bajo riesgo y en
el menor de cinco aos y cuyo campo de accin principal es el primer nivel de
atencin.
Frecuencia urinaria: incremento en el nmero de veces para orinar. Ms de 5
veces al da o ms de 3 veces por la noche.
Hematuria: presencia de sangre en orina, puede ser visible o no a simple vista
(hematuria macroscpica o microscpica).
Infeccin de tracto urinario bajo: presencia de bacteriuria significativa (>100,000
UFC/ml) con o sin presencia de sntomas urinarios.
Pielonefritis aguda: infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima
renal de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar
general, dolor costo-vertebral y en ocasiones nuseas, vmito y deshidratacin.
Piuria (leucocituria): deteccin de ms de 10 leucocitos por campo en orina no
centrifugada y con microscopio a 40 aumentos, que generalmente se asocia con
urocultivo positivo de mas 100,000 UFC/ml.
Polaquiuria: aumento en el nmero de veces de micciones con escasa cantidad.
Urgencia urinaria: sensacin inminente de orinar.
Vaginitis: espectro de condiciones que causan sntomas vaginales tales como
prurito, ardor, irritacin y flujo anormal.
24
6. Anexos
6.1 Escalas de Clasificacin
Escala de la Gua: Use of antibiotics in adults
Nivel
Tipo de evidencia
Ia
Evidencia obtenida de metaanlisis o ensayos clnicos controlados
Ib
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado
IIa
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico no aleatorizado,

bien diseado
IIb
Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi experimental, bien

diseado
III
Evidencia obtenida de estudios descriptivos, tales como estudios

comparativos, estudios de correlacin y de casos controles; bien
diseados
IV
Evidencia obtenida de reportes de comits de expertos u opiniones

y/o experiencia clnica de autoridades respetadas
Recomendacin
Evidencia
Estudios con un nivel de

evidencia Ia o Ib

evidencia IIa, IIb y III

evidencia IV
25
Modelo del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (tambin

usado en la gua de Michigan)
Niveles de evidencia cientfica

1++
1+
12++
2+
23
4
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de

alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
bien realizados con poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
con un alto riesgo de sesgo.
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios
de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o
de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con
alta probabilidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien
realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de
establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo
de sesgo.
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
D
?
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado

como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un
volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran
consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++,
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 1 ++ 1+.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 2 ++.
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 2+.
Consenso del equipo redactor.
26
LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las

recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b
(minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental,
tal
como
estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia

categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras
II, III
B. Directamente basada en evidencia

categora
II
o
recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing

guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
27
6.2 Anexos Clnicos

Clasificacin de medicamentos en mujeres embarazadas por
Food and Drugs Administration (FDA)
Categora
A
Riesgo
No han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre en
estudios controlados en mujeres. El dao al feto es remoto.
No han demostrado riesgo en estudios en animales pero no hay

estudios controlados en mujeres.
Estudios controlados en animales han demostrado efectos

adversos, no hay estudios controlados en mujeres. Su
administracin slo se justifica cuando los beneficios
potenciales evidentes a pesar de la posibilidad de dao fetal.
Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios para las gestantes

pueden ser aceptables a pesar del riesgo, en caso de amenaza
para la vida.
Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios para las gestantes

pueden ser aceptables a pesar del riesgo, en caso de amenaza
para la vida.
Infecciones urinarias (bacteriuria asintomtica): eleccin: betalactmicos (B),

fosfomicina (B), nitrofurantona (B).
Fuente: http://www.nacerlatinoamericano.org. Consultada en mayo/2008
28
6.3 Medicamentos
Cuadro 1. Medicamentos indicados en el tratamiento de Infeccin del Tracto
Urinario Bajo durante el Embarazo
Principio activo
Dosis recomendada
Presentacin
Nitrofurantoina
100 mg va oral cada

6 horas
Caja 40 cpsulas de
100mg
Amoxicilina
500 mg va oral cada

8 horas
Caja 12 tabletas de
500mg
Principio activo
Nitrofurantoina
Indicaciones
Alcanza niveles teraputicos en
orina, por lo que se usa en BA y
cistitis.
No logra una adecuada
penetracin en los tejidos por lo
que no debe usarse en
pielonefritis.
No es activa para la mayora de
las cepas de Klebsiella,
Enterobacter, Pseudomonas y
Proteus
Amoxicilina
Bien tolerada
Los alimentos no interfieren con
su absorcin
No se requiere incrementar las
dosis durante el embarazo
Tiempo
(perodo de
uso)
7 das
7 das
Efectos secundarios
Anorexia, nausea y vmitos
Una complicacin rara pero
importante, es neumonitis y
anemia hemoltica en
embarazadas con deficiencia de
6-fosfato deshidrogenasa
No se ha encontrado asociacin
entre su uso y la presencia de
malformaciones
Al igual que otras penicilinas,

puede dar hipersensibilidad
Puede presentarse diarrea
No se ha encontrado asociacin
entre su uso y la presencia de
malformaciones
Fuente: Alon Shrim, Facundo Garcia Bourinissen. Pharmaceutical Agents and

Pregnancy in Urology Practice. Urologic Clinics of North America 2007:34(1) y
Benedict Christensen.Wich antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in
pregnancy?. Journal of Antimicrobial Chemoterapy 2000;46;suppl:29-34
29
7. Bibliografa
Arredondo G, Soriano B, Solrzano S, Arbo S y Coria J. Etiologa y tratamiento de
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amenaza subestimada. Rev Mes Inst Mex Seguro Soc 2007;45(2):169-72
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(Revisin Cochrane traducida. En la Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4.
Oxford. Disponible en: http:// www.update-sofware.com. Fecha de modificacin
ms reciente 2007.
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Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. February 2004.
www.preventiveservices.ahrq.gov
Sivojelezova Adrienne Einarson Anna y cols. Trimethoprim-sulfonamide
combination therapy in early pregnancy. Canadian Family Physician 2003;49:
1085-86
University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care. Urinary Tract
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Use of antibiotics in adults. Singapore Ministry of Health National Government
Agency. 2006
Vzquez JC, Villar J. Tratamientos para las infecciones urinarias sintomticas
durante el embarazo (Revisin Cochrane traducida. En la Biblioteca Cochrane
Plus, 2007 Nmero 4. Oxford. Disponible en: http:// www.update-sofware.com.
Fecha de modificacin ms reciente 2003.
31
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
Dr. Santiago Rico Aguilar

Dr. Dr. Francisco Rodrguez Ruiz
Srita. Laura Fraire Hernndez
CARGO/ADSCRIPCIN
Jefe de Prestaciones Mdicas

Delegacin Campeche, Campeche
Director
HGZ/MF No. 1
Campeche, Campeche
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Secretaria
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Edicin
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez
Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)
32
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de

Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Coordinador Analista
33

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Gua de Prctica Clnica

Durango 289- 1A Colonia Roma

N300 Cistitis Aguda

Dr. Ral Toms Arrieta Prez

Dra. Laura Elena Cabrera

IMSS/ UMF 8 Ags

Dr. Jos Antonio Machorro

IMSS/UMF 1 Orizaba Ver.

Dra. Brendha Ros Castillo

IMSS/HGO 3 La Raza D.F

Dr. Francisco Javier Valdez

IMSS/ Delegacin, Jalisco

Dr. Oscar Trejo Solrzano

Dr. Rafael Cabrera Jcome

Dra. Victoria Pineda Aquino

Adscrito al Servicio G-O

Mdico Familiar, Mdico General, Mdico Gineco - Obstetra

N 300 (CISTITIS AGUDA), O 231 INFECCIN DE LA VEJIGA URINARIA EN EL EMBARAZO

Primer nivel de atencin

IMSS, Delegaciones: Norte D.F., Aguascalientes, Veracruz Sur y Jalisco.

Validacin del protocolo de bsqueda

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

2. Preguntas a responder por esta Gua

2) Cules son los elementos clnicos y de laboratorio para el diagnstico de

4) Cules son los esquemas de antibitico y perodos de tiempo ms

La adaptacin y actualizacin de la GPC de infeccin del tracto urinario bajo

3.2 Objetivo de esta Gua

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin

Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias en: a) bacteriuria

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin Primaria

Hay evidencia de que el jugo de

Se recomienda la ingesta diaria de

4.2 Prevencin Secundaria

Se debe investigar el antecedente de

La BA sin tratamiento se asocia con

La deteccin de BA a travs del

El examen general de orina

El urocultivo es la prueba de eleccin

El urocultivo obtenido en las semanas

The U.S. Preventive Services Task

Solo 1% a 2% de las mujeres con

A las pacientes con urocultivo de

Los datos clnicos de cistitis y del

En mujeres sin otra patologa, el

La presencia de descarga vaginal

4.4. Tratamiento Farmacolgico

El tratamiento es costo-efectivo si hay

Se debe dar tratamiento con

La BA en el embarazo debe tratarse

Los patrones de resistencia de los

La mayora de los antibiticos usados

Para elegir el antimicrobiano a usar

Para elegir el antimicrobiano a usar,

En nuestro medio la nitrofurantoina y

Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas

Trimetoprim con sulfametoxazol tiene

No hay suficiente evidencia que

El tratamiento debe tener una

4.4.2 Tratamiento de la cistitis

Las recomendaciones de tratamiento

Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas

No hay una clara evidencia de que la