LUGAR:

UVM Cuernavaca

HISTORIA CLNICA
__ FECHA: ____10/28/14______________

FICHA DE IDENTIFICACIN
Historia Clnica completada por:
Ana Mara Martnez Cano
Bajo custodia de: L.TF Alma Moran Dircio
Nombre:
Fernando Torres
Sexo: M
Fecha de Nacimiento: 5
/ 09 /1994 Edad: 20
Nacionalidad: Mexicano Edo Civil: Soltero
Escolaridad:
Licenciatura (en curso)
Ocupacin anterior: ( deportista amateur)
Referido por:
-----------Telfonos:
734-122-26-35
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de consulta: EL paciente acude a consulta porque al realizar actividad fsica le molesta la
cara anterior de la rodilla
Tx. Anteriores:
Factores que alteran el dolor: El deporte, especficamente el futbol
Diagnostico: Tendinitis Cuadricipital

Parentesco
Padre
Madre
Hijos
Otros

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Enfermedad y/o causa
Estado
de muerte
Vivo x
Finado
Vivo x
Finado
Vivo
Finado
NA
Vivo
Finado
NA
Vivo
Finado
NA

Edad
48
45

HISTORIA CLNICA
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
EXCELENTE
BUENAx MALA
PESIMA
Calidad
No. De
Agua x da:
Alimentacin
comidas: 4
4 vasos
EXCELENTE
BUENAx MALA
PESIMA
Cantidad
Bao: Diario
Lavado dientes: x
Higiene
Actividad Fsica/Frecuencia: Futbol
Actividad Ldica: x-box
TOXICOMANAS
Alcohol
Frecuencia: social
Tipo:

Tabaco
Frecuencia: NA
Drogas
NA
Frecuencia: NA

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: NA
Dismenorrea:NA
Gestas:NA
Partos:NA
Menopausia:NA

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Enf. Infecciosas de la infancia: varicela
Traumatismos/Fracturas:
Intervenciones quirrgicas:
Prtesis:
VIH
Transfusiones:
Marcapasos NA
Alergias:
NA
ETS:
Hipertensin NA
Enf. Respiratorias: NA
Hipotensin NA
Enf. Endcrinas: NA
Diabetes NA
Alt. Equilibrio NA
Ulceras / escaras NA
Enf. Crnicas degenerativas: NA

Varices NA

Otras: (especificar) OSGOOD-SHLATER en la infancia

Medicamento

HISTORIAL FARMACOLGICO
Dosis
Tipo de uso

Prescrito

No prescrito

HISTORIA CLNICA

Zonas de dolor (

Zona con limitacin ( O ) Zona ______Rodilla______________ ( derecha

OBSERVACIONES CLNICAS POSTURALES
Presenta Henu Valgo en rodillas y tobillos

OBSERVACIONES DE LA MARCHA
Caminata normal

OBSERVACIONES DE VALORACIN MUSCULAR

Se encuentra dbil en 3 lovett

ESTUDIOS DE GABINETE
Se solicita AP simple de rodilla comparativa

Articulacin
RODILLA

Pruebas
Diagnosticas

Movimiento
Flexin
Extensin

HISTORIA CLNICA
Normal
0-10
130-140

Imagen

Paciente
10
130

ROMS
Funcin

PRUEBA EN
VARO CON
EXTENSIN Y
CON LIGERA
FLEXIN

Valorar LCL

PRUEBA EN
VALGO CON
EXTENSIN Y
CON LIGERA
FLEXIN

Valorar LCM

PRUEBA DEL
CAJON
ANTERIOR Y
POSTERIOR

Valora LCA y
LCP

HISTORIA CLNICA

PRUEBA DE
MCMURRAY
modificada

Valora
Meniscos

PRUEBA DE
APLEY
(MENISCOS)

Valora
Meniscos

PRUEBA DEL
CEPILLO

Palpacin

Movilidad de la
rotula y
valoracin del
cartlago
rotuliano

Valora tejido
Blando

HISTORIA CLNICA

INTERVENCION NERVIOSA
Dolor en la cara anterior de la rodilla por races L2-L3.
Dolor en la cara lateral de la rodilla por lesin en L4-L5.
Dolor en la cara posterior de la rodilla por races S1-S2
DOLOR:
IRRADIADO

CENTRALIZADO

COLUMNA LUMBAR

ROM
FLEXION:

INCLINACION LATERAL

EXTENSION

PRUEBAS DE FUERZA MUSCULAR (LOVETT)

MUSCULO
0
1
ESPECIFICO
Cudriceps
Isquiotibial
Psoas Iliaco
Trceps Sural
Abductors
Aductores
Gluteo Medio

OBSERVACIONES

4
x
x
x
x
x

OBSERVACIONES
Resistencia
minima

x
x

Objetivos
Disminuir dolor /Inflamacin
Aumentar Flexibilidad muscular
Aumentar Fuerza

Plan de Tratamiento
Disminuir dolor /Inflamacin (FASE 1)

Aumentar Flexibilidad muscular (FASE 2)

CHC 15 MINUTOS
Corriente interferencial 150-200 , 5000 hrtz 15
min
US 3mgh 50% 6 min 1wcm2
LASER ( no se pudo poner )
CHC 15 MINUTOS
Corriente interferencial 150-200 , 5000 hrtz 15
min

HISTORIA CLNICA
- US 3mgh 50% 6 min 1wcm2
- Estiramiento isquiotibiales y cudriceps
- Tarea para casa
Aumentar Fuerza (FASE3)

CHC 15 MINUTOS
Corriente interferencial 150-200 , 5000 hrtz 15
min
US 3mgh 50% 6 min 1wcm2
Ejercicio Isomtrico
Ejercicio Excntrico
Ejercicio concntrico
Pliometria
Ejercicio Funcional (futbol)

Numero de sesiones
5

Evolucin
Paciente presento disminucin de sntomas despus de la primera sesin, sin embargo acudi a un partido y recay
para la segunda sesin, se aplico hielo y disminuyo la inflamacin, durante la sesin numero 3 se le enseo ejercicios de
estiramiento, en la sesin numero 4 se le dejo al paciente fortalecimiento para la casa, en la ultima sesin continuamos
con fortalecimiento, sin embargo aun requiere ms sesiones para terminar la fase 3