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INTRODUCCIN
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad
autoinmune, crnico-degenerativa y usualmente
discapacitante que afecta principalmente a adultos
jvenes.1-3 Se calcula que alrededor del mundo existen ms de 2.5 millones de individuos afectados. En
Mxico no contamos con estudios poblacionales
censales que permitan estimar con precisin la carga sanitaria de la EM, pero es posible que su preva-
RESUMEN
Introduccin: La esclerosis mltiple (EM) no ha sido
completamente estudiada en las distintas poblaciones de Mxico. La carencia de informacin podra ser
una barrera para la correcta identificacin y manejo
de pacientes que viven con EM. Objetivo: Describir los
factores de riesgo para EM y su pronstico funcional
en una poblacin mexicana. Material y mtodos: Se
realiz un estudio descriptivo de casos y controles.
De junio de 2008 a junio de 2010 se registraron casos
de EM en distintas comunidades de Michoacn. Igual
nmero de sujetos sin enfermedad neurolgica conocida pareados por edad (1 ao) y gnero conformaron el grupo control. Se indag a todos los sujetos
sobre factores de riesgo. Resultados: Un total de 75
pacientes cumplieron criterios de EM: 36.6 aos de
edad promedio, proporcin mujer:hombre de 2:1,
77% de la Ciudad de Morelia, 81% con EM remitente
recurrente. En el anlisis univariado, comparado con
controles, los pacientes con EM recibieron mayor
educacin y tenan mayor proporcin de registros
con historia de EM o alguna enfermedad autoinmune.
En el anlisis multivariado slo el antecedente familiar de autoinmunidad se asoci directamente
al riesgo de EM. El tratamiento de EM ms frecuente
fue interfern beta (50%), inmunosupresor combinado (36%), esteroide solo (8%) y azatioprina (1%). Sin
embargo, 50% de los pacientes se declararon usuarios de terapia alternativa. En un modelo de riesgos
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rior del estado de Michoacn. Posterior a la aplicacin del cuestionario se recolectaron las caractersticas de los estudios realizados en cada uno de los
pacientes para llegar al diagnstico de EM: imagen
por resonancia magntica (IRM), anlisis de lquido
cefalorraqudeo y potenciales evocados, si contaban
con ellos. Para asegurar la participacin del mayor
nmero posible de pacientes se siguieron las siguientes estrategias:
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio descriptivo y transversal de
tipo casos y controles. Durante 24 meses, de junio
de 2008 a junio de 2010, se contact a todos los pacientes con diagnstico conocido de EM en el estado de Michoacn y se les aplic un cuestionario para
recabar datos demogrficos, epidemiolgicos y clnicos. Para contactar a los pacientes se cont con el
apoyo de la Asociacin Michoacana de Neurociencias
A.C. (que rene a la mayora de los neurlogos y
neurocirujanos del estado de Michoacn), as como
de la Asociacin Esclerosis Mltiple de Michoacn IAP
(grupo de ayuda para pacientes con EM). Los pacientes recibieron informacin acerca del estudio y firmaron un consentimiento de participacin. Para definir a los casos se utilizaron los criterios de EM
recurrente-remitente de McDonald revisados en
2005,21 y los de progresiva de Schumacher revisados
en 2009.22 Se incluyeron en el estudio a todos los individuos que contaran con el diagnstico de EM y
que acudieran a atencin mdica en diferentes servicios institucionales de salud hospitalaria en el inte-
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RESULTADOS
Se reclutaron a 77 pacientes enviados con diagnstico de EM, de los cuales se confirm esta condicin en 75 casos que cumplieron estrictamente los
criterios de diagnstico; por lo que dos pacientes
(cuya IRM no cumpli con los criterios) y sus respectivos controles pares fueron excluidos del presente
anlisis. De esta forma, fueron estudiados un total
de 150 individuos (75 casos y 75 controles pareados
por gnero y edad 1 ao) con residencia permanente en el estado de Michoacn. Un 77% radicaba
en la capital del estado, ciudad Morelia (Tabla 1). Los
controles no contaron con IRM de cerebro, puncin
lumbar o estudios de potenciales evocados, pero fueron investigados respecto a factores demogrficos
y de riesgo para EM, y fueron comparados con los
factores recabados para los casos, con el fin de evaluar la asociacin de dichas variables con la enferme-
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Tabla 1
Descripcin de los casos y sus controles pareados por edad y gnero
Variable
Gnero femenino, n (%)
Edad, media (DE), aos
Edad < 40 aos, n (%)
Estado civil
Soltero, n (%)
Casado, n (%)
Viudo, n (%)
Divorciado, n (%)
Escolaridad > 6 aos, n (%)
Ocupacin
Profesionista, n (%)
Hogar, n (%)
Otros, n (%)
Residencia en Morelia, Mich., n (%)
Ascendencia extranjera, n (%)
Ascendencia indgena, n (%)
Antecedente familiar de EM, n (%)
Antecedente familiar de EA, n (%)
Antecedente personal de atopia, n (%)
Antecedente de varicela, n (%)
Vacunacin contra VHB, n (%)
Total
(n = 150)
Casos
(n = 75)
Controles
(n = 75)
Valor de p
100
(66.7)
36.5 (12.13)
90
(60.0)
50
(66.7)
36.6 (12.15)
45
(60.0)
50
(66.7)
36.4 (12.17)
45
(60.0)
1.000
0.888
1.000
0.721
57
86
1
6
118
(38.0)
(57.3)
(0.7)
(4.0)
(78.7)
27
45
0
3
66
(36.0)
(60.0)
(0)
(4.0)
(88)
30
41
1
3
52
(40.0)
(54.7)
(1.3)
(4.0)
(69.3)
60
34
56
115
19
14
10
25
39/149
89/123
70/148
(40.0)
(22.7)
(37.3)
(76.7)
(12.7)
(9.3)
(6.7)
(16.7)
(26.2)
(72.4)
(47.3)
25
16
34
54
13
5
10
17
21/74
37/51
27/74
(33.3)
(21.3)
(45.3)
(72.0)
(17.3)
(6.7)
(13.3)
(22.7)
(28.4)
(72.5)
(36.5)
35
18
22
61
6
9
0
8
18/75
52/72
43/74
(46.7)
(24.0)
(29.3)
(81.3)
(8.0)
(12.0)
(0)
(10.7)
(24.0)
(72.2)
(58.1)
0.005
0.112
0.177
0.086
0.262
0.001
0.049
0.543
0.968
0.008
DE: Desviacin Estndar. EM: Esclerosis Mltiple, EA: Enfermedad Autoinmune, VHB: Virus de la hepatitis B.
Tabla 2
Anlisis multivariado sobre los factores asociados al diagnstico de esclerosis mltiple (anlisis de casos y controles, n = 150):
Modelo de regresin logstica binaria
Variable
Coeficiente
de regresin
Error
Estndar
OR multivariado
(IC del 95%)
Valor de p
0.504
0.214
2.91 (1.08-7.82)
0.034
0.002
1.068
-0.662
82
un (1.4%) caso, cada uno. De esta forma, en su conjunto el tratamiento con interfern beta correspondi a 48.7%. El tratamiento alternativo fue usado por
37 (50%) pacientes, no necesariamente por consejo
mdico formal.
En un modelo de riesgos proporcionales de Cox,
usando como variable de tiempo el lapso de evolucin entre el diagnstico y el momento del registro,
y como variable dependiente un puntaje en la escala
EDSS > 4, el nico determinante independiente de
discapacidad significativa al momento del reclutamiento en el estudio fue el tipo de EM (formas progresivas frente a remitente recurrente, RR: 7.29; IC
del 95%: 2.51-21.19) (Tabla 3 y Figura 1). Notablemente, el tratamiento inmunomodulador con interferones
no fue un factor protector independiente de
Tabla 3
Anlisis multivariado sobre los factores asociados a una calificacin de discapacidad funcional de esclerosis mltiple (EDSS > 4, anlisis de casos
con esclerosis mltiple, n = 75), con una evolucin promedio desde el diagnstico de la enfermedad hasta el momento del registro en el estudio
de 6 aos (mediana 5 aos): Modelo de riesgos proporcionales de Cox*
Variable
Coeficiente
de regresin
Error
Estndar
OR multivariado
(IC del 95%)
Valor de p
1.977
0.544
7.29 (2.51-21.19)
<0.001
Formas progresivas
de esclerosis mltiple
0 = No
1 = S
RR: Riesgo Relativo. IC: Intervalo de Confianza. * Las formas progresiva primaria (n = 3) y secundaria (n = 11) fueron agrupadas para generar la variable
formas progresivas (n = 14).
80
60
Forma RR de EM
40
20
Formas progresivas de EM
Frecuencia %
10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0
0
0
10
15
20
Forma RR de EM
Formas progresivas de EM
Figura 1. A. Anlisis actuarial con el mtodo de Kaplan-Meier que muestra la probabilidad de alcanzar un puntaje en la escala funcional para
esclerosis mltiple (EDSS) > 4, en funcin del tipo de esclerosis mltiple (remitente-recurrente frente a formas progresivas). B. Distribucin del
puntaje en la escala EDSS en funcin del tipo de esclerosis mltiple. Para la variable formas progresivas se agruparon los casos de esclerosis mltiple
progresiva primaria (n = 3) y progresiva secundaria (n = 11).
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DISCUSIN
En este estudio se encontr que la proporcin de
pacientes con las distintas variantes clnicas de EM es
muy similar a la reportada en otras poblaciones.24,25
Adems se confirma que cuando se ajusta por edad y
gnero (dos variables asociadas al riesgo de EM), mediante la inclusin de controles sanos, otras caractersticas epidemiolgicas como son el antecedente de
autoinmunidad en la familia (y presumiblemente una
predisposicin gentica a este estado) explican el riesgo para desarrollar EM.26,27 Sin embargo, en nuestro
estudio no fueron evaluados marcadores genticos y
biolgicos fuertemente asociados al riesgo de EM.27
Notablemente, en este grupo de mexicanos no se pudo
confirmar que el antecedente de varicela estuviera
asociado al diagnstico de EM.28,29 Sin embargo, aunque
ste es un tpico en espera de confirmacin,30,31 el
subregistro de infeccin por varicela (hecho mediante simple toma de historia clnica convencional) y el
tamao de muestra limitado pudieron explicar la ausencia de asociacin entre esta infeccin viral y la EM.
Frecuencia %
80
60
Con interfern
40
20
B
Puntaje de la escala de discapacidad EDSS
10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0
0
5
10
15
20
Tiempo para el desarrollo de puntaje EDSS > 4 aos
Sin interfern
Con interfern
Figura 2. A. Anlisis actuarial con el mtodo de Kaplan-Meier que muestra la probabilidad de alcanzar un puntaje en la escala funcional para
esclerosis mltiple (EDSS) > 4, en funcin del tratamiento inmunomodulador con interfern beta 1a frente a otros tipos de tratamiento (inmunosupresor,
principalmente). B. Distribucin del puntaje de la escala EDSS en funcin del tipo de esclerosis mltiple. Para la variable formas progresivas se
agruparon los casos de esclerosis mltiple progresiva primaria (n = 3) y progresiva secundaria (n = 11).
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las formas progresivas recibieron ms frecuentemente terapia inmunosupresora combinada. Esto es, parece ser que el tratamiento con interfern slo seal
indirectamente a pacientes con EM remitente recurrente, que implic per se un mejor pronstico, comparado con las formas progresivas.
Este estudio tiene limitaciones que deben ser advertidas para la correcta interpretacin de sus resultados. Primeramente, con un diseo transversal de
casos y controles muchas variables presentes en la
evolucin natural de la enfermedad pudieron no ser
registradas. Adicionalmente, no se registr la historia
de recadas y su manejo, y el diseo de este estudio no
contempl considerar absolutamente todos los factores de riesgo epidemiolgico descritos para EM. Otros
factores de riesgo y variantes allicas en genes clave
pudieran explicar mejor el riesgo de EM, en comparacin con el solo antecedente de autoinmunidad en
miembros de la familia. Asimismo, los efectos benficos del tratamiento inmunomodulador pudieran no
estar adecuadamente representados en esta cohorte,
pues el tamao de muestra con seguridad no tiene el
poder estadstico para detectar diferencias
estadsticamente significativas en este rubro, adems
de que no se registraron variables como apego al tratamiento, momento de inicio del mismo respecto al
diagnstico y evolucin de la enfermedad, as como su
relacin con la carga de lesiones antes y durante la
terapia. Ms an, otras formas de tratamiento actualmente aprobadas fueron muy infrecuentes o ausentes del todo en nuestro grupo de pacientes.
CONCLUSIN
En esta poblacin se observaron caractersticas de
la EM que coinciden con lo informado en otras poblaciones, particularmente la proporcin de variantes de
EM y la relacin de gnero. Sin embargo, en un diseo
de casos y controles con pareamiento por edad y gnero, slo el antecedente familiar de enfermedad
autoinmune se asoci al riesgo de EM. Adems, la forma clnica de EM es la variante ms importante que
determin el curso de la enfermedad, en trminos
de discapacidad. Ms estudios se requieren para evaluar los factores que determinan la respuesta al tratamiento, el impacto personal de la enfermedad y la
carga sanitaria de sta en la poblacin mexicana.
REFERENCIAS
1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M,
Fujihara K, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions
to the McDonald criteria. Ann Neurol 2011; 69: 292-302.
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