Sunteți pe pagina 1din 66

OSTEOPOROZA

DEFINITIE

Boala cronica a scheletului datorata


reducerii masei osoase,
cu alterari microarhitecturale ale
tesutului osos,
determinnd fragilizarea osului si
cresterea riscului de fractura
Consensus Development Conference, 1993

OSTEOPOROZA

OSTEOPOROZA

OSTEOPOROZA

OSTEOPOROZA

DEFINITIE
1994 Comitetul de experti al OMS:
definitie operativa a osteoporozei (OP)
= densitate minerala osoasa < -2,5 deviatie
standard (SD) a densitometriei osoase
(DEXA) fata de valoarea ideala a adultului
tnar

(Kanis et al., J Bone Miner Res 1994)

EPIDEMIOLOGIE

Pana la 65 ani 30% dintre femei sufera o


fractura vertebrala datorita osteoporozei

>80 ani peste 30% dintre femei si peste


15% dintre barbati sufera o fractura de
sold
letalitatea fracturii de sold: 12-20% in SUA

CARACTERISTICILE TESUTULUI
OSOS
Masa osoasa
Densitate minerala osoasa
Riscul de fractura

exprimat ca probabilitatea de fractura de sold


sau de fractura n general, n urmatorii 10 ani

Fiziologia osului
Remodelare osoasa: turnover osos
Osteoresorbtie osteoclasti
Osteogeneza- osteoblastiosteociti
Masa osoasa de vrf (~30 ani)
Rata de pierdere a masei osoase (0,36%/an): creste mai nti pentru osul
trabecular si abia tardiv pt osul cortical

MECANISME FIZIOPATOLOGICE ALE


OSTEOPOROZEI

Masa osoasa de varf

Rata de pierdere de masa osoasa

Factori ce influenteaza
masa osoasa
Genetici - inaltime, greutate
Stil de viata - dieta, regim de miscare
Toxice- fumat, alcool, medicamente

Factori care
rata de pierdere osoasa
Genetici: istoric familial de OP
Stil de viata (dieta, regim de miscare)
Toxici: fumat, alcool, medicamente
factori endocrini:
osteogeneza: Hormoni sexuali, calcitonina
osteoresorbtia: Hormoni tiroidieni, PTH
varsta instalarii menopauzei
varstnici: deficit de 1-hidroxilare vit. D

Riscul de fractura

Risc de fractura pe toata durata vietii: 30-40% la


femei si 10-15% la barbati
Risc de fractura total pe 10 ani
Risc de fractura de sold pe 10 ani: variaza cu
varsta, sexul si densitate minerala osoasa
ntre <1% si >20%

Clasificarea etiopatogenica a
osteoporozei
I. Osteoporoza idiopatica (primara)
comuna: tip I = postmenopauza
50-65 ani, sex F
tip II = de involutie
>65 ani, la ambele sexe
=75% din totalul cazurilor
a adultului tnar
a copilului

II. Osteoporoza secundara


1. Endocrina
- hipertiroidie(activare osteoclasti)
- hiperparatiroidie ( nr.osteoclasti)
- hipogonadism
- diabet zaharat tip 1
- Hipercorticism endogen/iatrogen (
nr.osteoclasti, nr osteoblasti, alterare
conversie renala a vit. D)

II. Osteoporoza secundara


2. Boli digestive
- rezectii gastrice
- sindrom de malabsorbtie
- Boli inflamatorii intestinale
- ictere obstructive cronice
- ciroza biliara primitiva
- malnutritie
- alcoolismul

II. Osteoporoza secundara


3. Boli metabolice: - hemocromatoza
4. Imobilizare prelungita (absenta
exercitiului fizic in conditii de gravitatie)
5. Osteoporoza cosmonautilor
(reducerea marcata a gravitatii)

II. Osteoporoza secundara


6. Osteoporoza de cauza genetica:
osteogeneza imperfecta
sdr. Ehlers-Danlos
sdr. Marfan
tezaurismoze
anemia drepanocitara

II. Osteoporoza secundara


7. Iatrogena
anticonvulsivante
heparina
glucocorticoizi
metotrexat
8. Artrite cronice:
Poliartrita reumatoida
spondilartrite seronegative

II. Osteoporoza secundara


9. Alte afectiuni cronice:
Alterarea metabolismului vitaminei D, Ca
Insuficienta renala cronica
Activarea osteoclastelor
Mielomul multiplu
Limfom Hodgkin
Leucemia limfatica cronica

Diagnosticul osteoporozei

Clinic: tardiv, dupa aparitia fracturilor

Dg precoce: densitometrie osoasa, la


persoanele cu factori de risc

Diagnostic clinic
cifoza toracala rotunda
Greutate sau IMC reduse
scadere in inaltime
rahialgii acute in punct fix: tasari vertebrale
fracturi non-vertebrale: de sold, de epifiza
distala a radiusului (Pouteaux-Colles)

Cifoza toracala rotunda

Cifoza toracala rotunda

Tasari vertebrale

Fracturi non-vertebrale

Diagnostic paraclinic

Densitometria osoasa:
DEXA (absorbtiometrie duala cu raze X)
- standard de aur

Ultrasonometria osoasa:
screening

Diagnostic paraclinic
Rx standard
dg. tardiv
evidentiere fracturi prevalente (=deja
existente) - ex. tasari
Laborator
dg diferential
comorbiditate
factori de risc (turnover osos crescut)

Screening DEXA
Absorbtiometrie duala cu raze X
Pacienti cu factori de risc (varsta>50, sex
feminin, G/IMC mici, menopauza timpurie,
APP de fractura la traumatism minor, AHC
de fractura de sold)
Pacienti cu afectiuni/tratamente ce
genereaza OP
Pacienti complianti tratament

Absorbtiometrie duala cu raze X (DEXA)

Absorbtiometrie duala cu raze X (DEXA)

Factori de risc de fractura

Valori ale densitometriei osoase


sex feminin
varsta inaintata
Menopauza precoce
Greutate corporala scazuta/ index al masei
corporale scazut
antecedente personale de fractura la
traumatism minor (fracturi prevalente)

Factori de risc de fractura


Fumatul
Alcoolismul
Bolile inflamatorii cronice
Glucocorticoizii
Antecedente heredo-colaterale de fractura
de sold

(Medscape Rheumatology Resource Center, 03.2005)

Absorbtiometrie duala cu raze X


(DEXA)
Evalueaza densitatea minerala osoasa (DMO)
(g/cm2) la nivelul:
Coloanei vertebrale lombare incidenta
anteroposterioara
Coloanei vertebrale lombare profil
soldului
radiusului
intregului schelet

Absorbtiometrie duala cu raze X


(DEXA)
Avantaje:
reproductibilitate
iradiere mica (3-5 mrem)
durata scanarii cca 15 min
Dezavantaje
costuri relativ mari adresabilitate

Ultrasonometria osoasa
SOS - speed of ultrasound
BUA - bone ultrasound attenuation
=> indicele Stiffness
Avantaje:
cost scazut accesibilitate
neiradianta
durata scanarii cca 10 min

Ultrasonometria osoasa
indicele Stiffness se coreleaza cu
densitometria osoasa si cu riscul de
fractura de sold
Dezavantaje

Corelatia cu Absorbtiometrie duala cu raze X


(DEXA) : 60-70%

reproductibilitate
NU POATE SUBSTITUI DEXA ! !

Scorul Z si scorul T

Scor Z: diferenta intre valoarea masurata


si valoarea medie in populatie a unui
parametru, exprimata in deviatii standard:

Z = (x-medie)/DS

Scorul Z si scorul T
Scor T: diferenta intre valoarea masurata
si valoarea medie in populatia tanara* (30
ani) a unui parametru, exprimata in
deviatii standard:
scor T= (x-medie*)/DS*
scor T<-2,5 = osteoporoza
-1 >scor T >-2,5 = osteopenie
scor T >-1 = NORMAL

Screening
osteoporoza secundara

HLG, VSH, glicemie, creatinina, transaminaze


albumina si electroforeza prot. serice
Ionograma, calcemie, fosfatemie
fosfataza alcalina
TSH, vit D si PTH
calciurie, creatininurie, natriurie/24 h
(Medscape Rheumatology Resource Center, 03.2005)

Markerii turnoverului osos


Osteoformare: fosfataza alcalina (totala,
izoenzima osoasa), osteocalcina,
propeptidul carboxiterminal al colagenului
I
Osteoresorbtie: N- si C-telopeptidele
crosslinkate ale colagenului I (NTX,
CTX, beta crosslinks) - in ser sau urina;
piridinolina si dezoxipiridinolina urinara

Markerii turnoverului osos

Rol in decizia terapeutica: turnover-ul


osos crescut este factor de risc de
fractura independent

Rol in urmarirea tratamentului:


scaderea lor arata un raspuns bun

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Alte boli care rata de pierdere de masa


osoasa:
- osteomalacia,
- boala Paget a osului,
- hiperpartiroidismul primar si secundar
(osteodistrofia renala),
- tumori/metastaze osoase,
- mielomul multiplu

Osteoporoza primara/secundara

TRATAMENT
PROFILACTIC
- in populatia generala
(dieta, miscare, combatere fumat, etilism)
- la indivizi cu factori de risc ex. boli cronice
osteopenizante (Ca, vit D, antiresorbtive)

CURATIV

Decizia terapeutica

DMO < -2,5


DMO -1,5 - -2,5
evaluarea riscului
complianta pacientului

Obiectivele tratamentului
Scaderea riscului de fractura
- global
- fracturi vertebrale
- fracturi nonvertebrale
- fractura de sold
Cresterea DMO
Scaderea turnoverului osos

Agenti terapeutici
Suplimentarea cu calciu si vitamina D
Bifosfonatii
- alendronat (Fosamax)
- risedronat (Actonel)
- ibandronat (Bonviva)
Terapia de substitutie hormonala
Raloxifen

Agenti terapeutici
Anabolizantii si parathormonul
(teriparatide, Forsteo)
Ranelatul de strontiu (Osseor)
Anticorpi monoclonali anti RANKL

Eficienta redusa: calcitonina, fluorurile

Magnitude of Effect on Vertebral Fractures


Relative Risk and 95% CI

Calcium 0.67 (0.54 to 1.09)

(N=576)
(N=1130)

Vitamin D 0.63 (0.45 to 0.88)


HRT 0.57 (0.29 to 1.13)

(N=300)

Risedronate 0.64 (0.54 to 0.77)

(N=2604)

Etidronate 0.63 (0.44 to 0.92)

(N=1076)

Alendronate 0.52 (0.43 to 0.65)

(N=9360)

Calcitonin 0.69 (0.55 to 0.86)

(N=1404)
(N=6828)

Raloxifene 0.59 (0.56 to 0.76)


Fluoride 0.67 (0.38 to 1.19)
0.1

(N=646)
1

10

Modif. dupa EVIDENCE BASED RHEUMATOLOGY, BMJ BOOKS 2004

Magnitude of Effect on Non-Vertebral fractures


Relative Risk and 95% CI
(N=222)

Calcium 0.86 (0.43 to 1.72)


Vitamin D 0.77 (0.57 to 1.04)

(N=6187)

Etidronate 0.99 (0.69 to 1.42)

(N=867)

Alendronate 0.51 (0.38 to 0.69)

(N=3723)

Raloxifene 0.91 (0.79 to 1.06)

(N=6961)

Calcitonin 0.50 (0.22 to 1.23)

(N=1481)
(N=12958)

Risedronate 0.73 (0.61 to 0.87)

(N=3936)

HRT 0.67 (0.43 to 1.05)

(N=950)

Fluoride 1.46 (0.92 to 2.32)


0.1

10

Tratament
Aport de calciu 1000-1500 mg/zi
Supliment de vitamina D 800-1000 UI/zi

Consensus Development Conference 2002

Aportul recomandat de calciu

Aportul de calciu
din alimente

Asigurarea aportului de calciu

Tratament - Bifosfonatii
Alendronat (Fosamax) 70 mg
1 cp/saptamana
Risedronat (Actonel) 35 mg
1cp/saptamana
Ibandronat (Bonviva) 2.5 mg/zi
=> 100mg 1 cp/luna

Tratament - Bifosfonatii
Absorbtie digestiva 5%
Reactii adverse: - esofagita
- sd. pseudogripal

administrare jeun cu apa plata, dimineata la


trezire, cu evitarea clinostatismului si amanarea
micului dejun pt. 30-60 min dupa administrare

Tratament
Raloxifen (Evista) 60 mg 1 cp/zi
Parathormon (PTH) (Forsteo, teriparatide):
s.c, cost mare
Calcitonina (Miacalcic) 200 IU/zi nasal
Ranelatul de strontiu (Osseor) 1 plic/zi

Tratament
Raloxifen (Evista) 60 mg 1 cp/zi
Parathormon (PTH) (Forsteo, teriparatide):
s.c, cost mare
Calcitonina (Miacalcic) 200 IU/zi nasal
Ranelatul de strontiu (Osseor) 1 plic/zi

Evaluare tratament
DEXA - anual
urmarirea reactiilor adverse
(litiaza renala; esofagita la bifosfonati)
Administrare nelimitat
Efectul dispare dupa oprirea medicatiei

Combaterea altor
factori de risc de fractura
Hipotensiunea ortostatica
Vertijul
Hipotonia musculara
Tulburarile de vedere