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AO DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD

Dcada de la Educacin Inclusiva 2003 2012


DIRECTIVA N 010-2012-ME/RA/DRE-A/UGEL-S/AGP-E.RED I-D.
NORMAS Y PROCEDIEMIENTOS PARA LA ORGANIZACIN DE LAS XVII OLIMPIADAS
MAGISTERIALES REGIONAL
BASES GENERALES
I.

FINALIDAD:
La presente Olimpiada Magisterial tiene por finalidad estrechar lazos de amistad
con todos los trabajadores del sector educacin de las diferentes Instituciones
Educativas Pblicas y Privadas de la Provincia de Sihuas as, como confraternizar
a travs del deporte espacios de sano esparcimiento, en el uso adecuado del
tiempo libre, participando en las diferentes disciplinas deportivas programadas
para tal evento.

II.

OBJETIVOS:
2.1.

Promover la participacin de todos los trabajadores del sector educacin


de las diferentes Instituciones Educativas de nuestra Provincia.

2.2.

Propiciar la prctica del deporte en los trabajadores del sector educacin,


buscando el sano esparcimiento con el fin de estrechar vnculos de
confraternidad y camaradera.

2.3.

Fomentar a travs del deporte, el desarrollo de nuevas ideas y el


intercambio de experiencias sobre el que hacer educativo.

2.4.

Mejorar la calidad de vida de los trabajadores de la educacin a travs de


la prctica del deporte; el magisterio demostrar a la niez, juventud
estudiosa, padres de familia y pblico en general la puntualidad, disciplina
y el respeto mutuo dentro y fuera del campo de juego.

III.

BASES LEGALES:
3.1.

Constitucin Poltica del Per.

3.2.

Ley N 28044, Ley General de Educacin.

3.3.

Ley General del Deporte N 271559

3.4.

Ley N28036, Ley de Promocin y Desarrollo del Deporte.

3.5.

Resolucin Ministerial N 1158-99-ED, programa del uso adecuado del


tiempo libre.

3.6.

Decreto Supremo N 015-2002-ED; reglamento, organizacin y funciones


de las Direcciones Regionales de Educacin y de Unidades de Gestin
Educativa.

3.7.

Plan Operativo de la Direccin Regional de Educacin de Ancash.

3.8.

Plan Operativo de la UGEL Sihuas.

3.9.

Plan Anual del Especialista en RED I.

UGEL SIHUAS

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IV.

ALCANCES:
4.1.

Gobierno Provincial y Distritales.

4.2.

Direccin de la Unidad de Gestin Educativa local.

4.3.

Comisin de Justicia Provincial y Distrital.

4.4.

Instituciones Culturales Deportivas.

4.5.

Direcciones de las Instituciones Educativas de gestin Estatal y Privada


del nivel de Educacin Inicial, Primaria y Secundaria.

4.6.

Coordinador Provincial y coordinadores ejecutivos Distritales de las XVII


Olimpiadas Magisteriales.

V.

DISPOSICIONES GENERALES:
5.1.

La planificacin, convocatoria, ejecucin y evaluacin del referido evento


deportivo en su etapa Provincial, es responsabilidad de los representantes
de la UGEL Sihuas, el comit ejecutivo provincial del SUTE Sihuas.

5.2.

Los Coordinadores, Comits Ejecutivos Distritales y el SUTE Distrital, son


los

responsables

dentro

de

su

jurisdiccin

de

la

planificacin,

convocatoria, ejecucin y evaluacin del referido evento deportivo.


VI.

DISPOSICIONES ESPECFICAS:
6.1.

DE LA ORGANIZACIN:
6.1.1.

Las XVII Olimpiadas Magisteriales est organizado por la Comisin


de Deportes de la Direccin Regional de Educacin y el Sindicato
Unitario de Trabajadores de la Educacin Peruana de Ancash.

6.1.2.

En las Provincias, los organizadores, ser la Comisin de Deportes


de las Unidades de Gestin Educativa Local y el Sindicato Unitario
de Trabajadores de la Educacin del Per de la Provincia.

6.1.3.

6.1.4.

6.1.5.

Comisin Organizadora Provincial:

Director del Programa Sectorial III de la UGEL Sihuas.

Especialista en RED I UGEL Sihuas.

Representante del IPD Sihuas.

Comisin de Justicia Provincial:

Director del Programa Sectorial II de la UGEL Sihuas.

Especialista en CEBA, CETPROs y Alfabetizacin.

Asesor legal de la UGEL Sihuas.

Coordinador Ejecutivo Distrital:


Funciones:

Responsable de la organizacin, ejecucin, desarrollo y


evaluacin en su distrito de la XVII Olimpiadas Magisteriales
2012.

Conformar el Comit Organizador Distrital y la Comisin de


Justicia, para su mejor desarrollo de la etapa correspondiente.

Informar a la Comisin Provincial sobre los resultados de su


Etapa Distrital, sin exceder la fecha correspondiente.

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Garantizar el desarrollo efectivo de las horas de clase.

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El Coordinador Ejecutivo Distrital de la XVII Olimpiadas


Magisteriales, a travs de su Comisin Organizadora Distrital,
es responsable de la Inscripcin de los equipos participantes
en su distrito.

VII.

CRONOGRAMA DE EJECUCIN:
OLIMPIADAS MAGISTERIALES 2012

AGOSTO

SETIEMBRE

Difusin e Inscripciones.
Inauguracin y Etapa Masiva.
Etapa Inter Distrital
Etapa Provincial.
Etapa Regional.
VIII.

POR DEFINIR

DISTRITOS AGRUPADOS PARA LA COMPETENCIA:


GRUPO A

GRUPO B

GRUPO C

GRUPO D

GRUPO E

RAGASH

HUAYLLABAMBA

SAN JUAN

QUICHES

CHINGALPO

CASHAPAMPA

SIHUAS

SICSIBAMBA

ALFONSO

ACOBAMBA

UGARTE

IX.

REQUISITOS PARA LA PARTICIPACIN:


9.1.

Ser Docente nombrado, contratado y/o destacado; as mismo el personal


administrativo, de servicio y animadoras (es) de PRONOEI con las mismas
condiciones de los docentes.

9.2.

Docentes, auxiliares de educacin, personal administrativo y de servicio


NOMBRADOS

adjuntaran

para

su

participacin

los

siguientes

documentos:
9.2.1. Fotocopia simple de la ltima boleta de pago.
9.2.2. Fotocopia simple de DNI.
9.3.

Docentes, auxiliares de educacin, personal administrativo, de servicio y


animadoras (es) de PRONOEI, CONTRATADOS adjuntarn para su
participacin los siguientes documentos:
9.3.1. Fotocopia simple de Resolucin de contrato.
9.3.2. Fotocopia simple de la ltima boleta de pago.
9.3.3. Fotocopia simple de DNI.

9.4.

Acreditacin de la nmina general conteniendo los datos de los


participantes, delegado y entrenador; por disciplina deportiva, la misma
que contiene declaracin jurada, visada por el director de la Institucin
Educativa bajo responsabilidad del mismo.

9.5.

Un participante podr participar libremente en las diferentes disciplinas


deportivas.

9.6.

Las Instituciones Educativas Privadas, adems de los documentos


indicados, presentarn los deportistas su contrato de locacin y sus

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planillas. Copia visada por el Director y su Resolucin Directoral de la


Institucin.
9.7.

Para cada encuentro deportivo, tanto en la categora A y B de las


diferentes disciplinas deportivas; es OBLIGATORIO la presentacin del
DNI ORIGINAL y en VIGENCIA, a los rbitros encargados de dirigir el
encuentro deportivo; si dicho documento no lo tuviese o se haya
extraviado, no podr jugar. No se acepta voucher de pago, ticket, ni
constancias expedidas por la RENIEC.

X.

DE LA PARTICIPACIN DE LOS DISTRITOS:


La presente Olimpiada Magisterial est constituida en Tres etapas:
10.1.

Etapa Masiva: se llevar a cabo dentro de su Distrito, de modo que los


equipos que resulten ganadores representaran en la etapa Inter Distrital.

10.2.

Etapa Inter Distrital: se llevar a cabo de acuerdo a los DISTRITOS


AGRUPADOS PARA LA COMPETENCIA, el sistema de juego que se
aplicar en este evento ser de IDA Y VUELTA; de modo que los equipos
que resulten ganadores en esta etapa, representaran en la etapa
provincial.

10.3.

Etapa Provincial: los equipos quienes resultaron ganadores en la etapa


Inter Distrital, sern quienes representen en la etapa Provincial. De modo
que los equipos que resulten ganadores en esta etapa, sern quienes
representen a la Provincia en la etapa siguiente de competicin.

XI.

DE LOS REFUERZOS:
11.1.

En la categora A y B los equipos que pasen a la siguiente etapa podrn


reforzarse con los jugadores de los equipos quienes fueron derrotados en
su distrito y/o grupo de competencia, para representar de la mejor forma
en la Etapa Provincial.

11.2.

Para salvaguardar este proceso se recomienda a los participantes, tener


mucho cuidado a fin de no defraudar el entusiasmo y la voluntad de sus
colegas.

11.3.

En la categora A y B los equipos que pasen a la Etapa Regional podrn


reforzarse hasta con dos (02) jugadores como mximo por disciplina
deportiva.

XII.

DE LA PROGRAMACION DEL EVENTO:


Las diferentes competencias de la XVII Olimpiadas Magisteriales se llevarn a
cabo los das sbados y domingos durante todo el da, y de lunes a viernes en
horarios que no interfiera la jornada laboral, para evitar la prdida de la misma.
Siendo responsabilidad de los COORDINADORES EJECUTIVOS DISTRITALES
garantizar la no prdida de las clases.
La programacin de las XVII Olimpiadas Magisteriales es como sigue:
12.1.

Inscripciones

: Hasta el 24 de agosto de 2012.

12.2.

Etapa Distrital

: Del 25 al 31 de agosto de 2012.

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XIII.

12.3.

Etapa Inter Distrital

: Del 01 al 23 de setiembre de 2012.

12.4.

Etapa Provincial

: 06, 07 y 08 de octubre de 2012.

12.5.

Etapa Regional

: Por Confirmar.

DE LAS SEDES:
DISTRITOS

SEDE

SEDE INTER DISTRITAL

DISTRITAL
RAGASH

En su Distrito

CASHAPAMPA

En su Distrito

HUAYLLABAMBA

En su Distrito

SIHUAS

En su Distrito

SICSIBAMBA

En su Distrito

SAN JUAN

En su Distrito

ALFONSO UGARTE

En su Distrito

QUICHES

En su Distrito

ACOBAMBA

En su Distrito

CHINGALPO

En su Distrito

1 fecha

2 fecha

RAGASH

CASHAPAMPA

HUAYLLABAMBA

SIHUAS

SEDE
PROVINCIAL

CIUDAD DE
SICSIBAMBA

SAN JUAN

ALFONSO

QUICHES

SIHUAS.

UGARTE
ACOBAMBA

CHINGALPO

ETAPA REGIONAL SEDE: HUARMEY


XIV.

DE LAS CATEGORIAS:
14.1.

CATEGORA A: De 39 aos a menos.

14.2.

CATEGORA B: De 40 aos a ms.

14.3.

No se aceptar subir de categora, es decir un jugador de la Categora A


no podr jugar en la Categora B, pero s un jugador de la Categora B
puede jugar para la categora A (mximo 04 jugadores).

XV.

DE LAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS:


N

DISCIPLINAS

FEMENINO

MASCULINO

CATEGORA

01

VOLEIBOL

A-B

02

FTBOL

A-B

03

FUTSAL

A-B

04

AJEDREZ

A-B

05

ATLETISMO

A-B

NOTA: La disciplina deportiva de Voleibol Masculino y Ftbol Femenino, solo


participaran hasta la Etapa Provincial; las dems disciplinas deportivas
participaran hasta la Etapa Regional.
XVI.

REGLAMENTO DE JUEGO:
Cada

Disciplina

Deportiva

estar

regida

por los

Reglamentos

Oficiales

Internacionales.

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XVII.

DE LOS PREMIOS Y ESTIMULOS:


17.1.

La Unidad de Gestin Educativa Local, estimular a los trabajadores del


sector educacin de las diferentes Instituciones Educativas

Pblicas y

Privadas de la Provincia, otorgndoles Resolucin de Felicitacin, a


quienes clasifiquen a la Etapa Provincial.
17.2.

A s mismo, a los campeones de la Etapa Provincial se le premiar con


trofeos y medallas.

XVIII.

DE LAS FALTAS:
Son faltas con su sancin correspondiente:
18.1.

El incumplimiento de las Bases y Directiva de las XVII Olimpiadas


Magisteriales, desvirtuando la finalidad deportiva, por parte de los
organizadores y/o de los dems participantes.
Sancin:
a) Amonestacin o proceso administrativo a los docentes o Instituciones
Educativas que resulten responsables, con copia a la Direccin del
Sector de Educacin y a la Direccin Regional de Educacin de
Ancash.

18.2.

La adulteracin de documentos oficiales y la suplantacin de jugadores


inscritos.
Sancin:
Por adulteracin de documentos oficiales:
a) Prdida de los puntos y del partido en el que el jugador infractor haya
participado: Inhabilitacin para la Institucin Educativa en todas las
disciplinas deportivas, segn lo determine la Comisin de Justicia
correspondiente.
Por suplantacin de jugadores:
a) Inhabilitacin de 01 ao al Docente suplantador.
b) Inhabilitacin de 03 aos para el DT, el delegado y el Director de la
Institucin Educativa.
c) Inhabilitacin por 03 aos para la Institucin Educativa en todas las
disciplinas deportivas.
d) Proceso Administrativo a los docentes involucrados.

18.3.

La no presentacin del equipo a las competencias (W.O); el abandono de


la Olimpiada antes que concluya el certamen despus de su Inscripcin.
Sancin:
a) Amonestacin, hasta inhabilitacin de 01 ao a la Institucin
Educativa.

18.4.

La conducta antideportiva del deportista y los actos de indisciplina,


agresin, alteracin del orden pblico e impedimento del normal
desarrollo de las actividades deportivas, generados por las barras,
delegados, entrenadores, rbitros, profesores y directores dentro y fuera
del campo de juego, antes, durante y despus de los encuentros
deportivos.

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Sancin:
a) Inhabilitacin por 01 a 03 aos segn la gravedad de la falta. Los
daos sean materiales o personales ocasionados por los docentes u
otro participante sern cubiertos en su integridad por la Institucin
Educativa a la que pertenecen.
18.5.

El negarse a recibir un reclamo por parte de algn integrante de la


Comisin organizadora, el no canalizarlo inmediatamente, en generar
informacin falsa y tediosa que perjudique la imagen de la XVII
Olimpiadas Magisteriales.
Sancin:
a) Inhabilitacin

al

personal

que

resulta

comprometido

en

las

investigaciones.
18.6.

Los actos parcializados, evidentemente manifestados por parte de los


rbitros durante la competencia.
Sancin:
a) De acuerdo a la gravedad de la falta sern sancionados, quedando
vetados para arbitrar en las prximas competencias.

XIX.

DE LOS RECLAMOS:
19.1.

El Delegado de la Institucin Educativa debidamente acreditado, es nico


con potestad para presentar reclamos de irregularidades o faltas
estipuladas en el Cdigo de Responsabilidad Deportiva ante la Comisin
de Justicia que corresponda, hasta la finalizacin del partido o
competencia o inmediatamente de haber ocurrido el hecho, de acuerdo al
siguiente procedimiento:
a) Presentar el reclamo en el formato nico de reclamos (FUR).
proporcionado por los presidentes de mesa.
b) Solicitar a la Comisin Tcnica el da, lugar y la hora en la que han de
compadecer.
c) Abonar S/. 50.00 soles en el lugar establecido por la organizacin.
d) Dentro de las 24 horas hbiles y siempre que la programacin de
competencias lo permita, presentar en la fecha y lugar sealado los
documentos que sustentan el reclamo, adjuntando copia del recibo de
pago.
e) La comisin de justicia emitir su veredicto dentro de las 24 horas de
presentada las pruebas.

19.2.

En caso de ser procedente el reclamo, el ntegro del monto abonado ser


devuelto; caso contrario el dinero servir para incrementar el fondo
destinado a la premiacin y otros.

19.3.

Ante situaciones irregulares no reclamadas por algunas de las partes, la


comisin de justicia actuar de oficio, a fin de salvaguardar la sana
competencia y desterrar cualquier tipo de fraude que melle la imagen de
las XVII Olimpiadas Magisteriales.

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19.4.

Todo tipo de reclamo se har en su respectivo distrito y los fallos de la


Comisin de Justicia en la aplicacin del Cdigo de Responsabilidades,
sern INAPELABLES.

XX.

DEL ARBITRAJE:
En todas las Etapas de Competicin, el arbitraje ser responsabilidad de las
respectivas Comisiones Organizadoras.

XXI.

DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS:
21.1.

Todos los asuntos no contemplados en las presente Base General, sern


resueltos por la Comisin Organizadora.

21.2.

En el caso de alguna modificacin por la Direccin Regional de


Educacin, referente a las Disciplinas Deportivas y/o participacin de los
docentes; se estar haciendo conocer todo los acuerdos a travs de un
documento, en su momento oportuno.

Sihuas, 24 de julio de 2012.

VFLM/DPS III
EVG/D PS II
JLRC/E RED I
C. c.
Direccin
AGP
Administracin
AGI
OCI
Archivo
Distribucin I.E del nivel Inicial, Primario y Secundario de Menores pblicas y privadas.

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BASES ESPECFICAS POR DISCIPLINAS DEPORTIVAS

FTBOL
REGLAMENTO:
Se jugar de acuerdo al reglamento vigente de esta disciplina.
NMERO DE PARTICIPANTES:
18 jugadores por equipo, 11 en campo.
DURACIN:
Dos tiempos de 30 x 5 de descanso (Ftbol Femenino).
Dos tiempos de 40 x 5 de descanso (Ftbol Masculino).
CAMBIOS:
Tres cambios incluido el arquero.
PUNTAJE:
Tres puntos al ganador.
Cero puntos al perdedor.
EMPATE:
En caso de empate no hay tiempo suplementario se define por tiro de penales, cinco en
forma alternada.

FUTSAL
REGLAMENTO:
Se jugar de acuerdo al reglamento vigente de esta disciplina.
NMERO DE PARTICIPANTES:
10 jugadores por equipo, 5 en campo.
DURACIN:
Dos tiempos de 15 x 5 de descanso.
CAMBIOS:
De acuerdo al reglamento.
PUNTAJE:
Tres puntos al ganador.
Cero puntos al perdedor.
EMPATE:
En caso de empate no hay tiempo suplementario. Se define por tiro de penales, tres en
forma alternada.

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VOLEIBOL
REGLAMENTO:
Se jugar de acuerdo al reglamento vigente de esta disciplina.
NMERO DE PARTICIPANTES:
12 jugadores por equipo, 06 en campo.
DURACIN:
Dos sets ganados de 25 puntos cada uno, en caso de Empate un set definitorio de 15
puntos.
CAMBIOS:
De acuerdo al reglamento.
PUNTAJE:
Tres puntos al ganador.
Cero puntos al perdedor.

ATLETISMO
REGLAMENTO:
Se desarrollar de acuerdo al reglamento de esta disciplina.
NMERO DE PARTICIPANTES:
01 Atleta por Institucin.
Cada atleta podr participar libremente en las diferentes disciplinas individuales y
colectivas, teniendo en cuenta su categora correspondiente.
DURACIN:
En una Jornada.
DE LAS PRUEBAS
PISTA:
PRUEBAS

GNERO

CATEGORA

100 metro planos

Damas y Varones

A y B

200 metros planos

Damas y Varones

A y B

400 metros planos

Damas y Varones

A y B

Relevos 4 x 100 m/p

Damas y Varones

A y B

3000 metros planos

Damas

5000 metros planos

Varones

AJEDREZ
REGLAMENTO:
Se desarrollar de acuerdo al reglamento de la FINA.
NMERO DE PARTICIPANTES:
01 por Institucin y por cada categora.

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FICHA DE INSCRIPCIN DE DEPORTES COLECTIVOS


CATEGORA

: ____________ GENERO: _______________________ DISCIPLINA DEPORTIVA: ___________________________

DRE/UGEL:ANCASH/SIHUAS
N

APELLIDOS

DISTRITO: __________________________

PROVINCIA: SIHUAS

NOMBRES

I.E: __________________________
REGIN: ANCASH

FECHA DE NACIMIENTO

DNI

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
NOMBRE DEL ENTRENADOR

Telfono

NOMBRE DEL DELEGADO

Telfono
INSCRITO POR__________________________________________________ FECHA DE INSCRIPCIN_____________________

Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico de los datos que se muestran en la presente ficha lo he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se
ajustan a los requisitos por la Organizacin de las XVII Olimpiadas Magisteriales. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi
responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.
_________________________
V B DIRECTOR DE LA I.E.

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FICHA DE INSCRIPCIN DE ATLETISMO


CATEGORA

: _____________________________________________________

I.E

: _____________________________________________________

DRE/UGEL

: _____________________________________________________

DIST/PROV/REG

: _____________________________________________________

GENERO

: _____________________________________________________

CATEGORA A (DESIGNAR CON UN (x) LAS PRUEBAS ELEGIDAS)


Fecha
N

Apellidos Y Nombres

DNI

100m.

200m.

400m.

4 x 100m.

3000m.

5000m.

Nacimiento

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
INSCRITO POR________________________________________________________________________________

FECHA DE INSCRIPCIN_____________________________________

NOMBRE DEL ENTRENADOR

Telfono

NOMBRE DEL DELEGADO

Telfono

Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico de los datos que se muestran en la presente ficha lo he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se
ajustan a los requisitos por la Organizacin de las XVII Olimpiadas Magisteriales. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi
responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.
_______________________
V B DIRECTOR DE LA I.E

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FICHA DE INSCRIPCIN
AJEDREZ
CATEGORA

: __________________________________________

I.E

: __________________________________________

DRE/UGEL

: __________________________________________

DIST/PROV/REG

: __________________________________________

GENERO

: __________________________________________

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI

1
2
3
4
NOMBRE DEL ENTRENADOR

Telfono

NOMBRE DEL DELEGADO

Telfono

INSCRITO POR___________________________________ FECHA DE INSCRIPCIN__________


Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico de los datos que se muestran en
la presente ficha lo he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los
requisitos por la Organizacin de las XVII Olimpiadas Magisteriales. De comprobarse alguna
irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que
establecen las normas legales vigentes.

_________________________
V B DIRECTOR DE LA I.E.

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XVII OLIMPIADAS MAGISTERIALES 2012


FICHA NICA DE RECLAMOS
Etapa: __________________________________ fecha: ______________________ hora: ________________
Escenario deportivo_______________________________________lugar_____________________________
Disciplina deportiva______________________________________prueba____________________________
Nombre de la persona que reclama__________________________________________________________
Nombre de la Institucin Educativa a quien representa_________________________________________
DREA___________________UGEL__________________Provincia_________________Distrito____________
Nombre de la Institucin Educativa por quien reclama_________________________________________
MOTIVO DE RECLAMO
La falta de presentacin del equipo a la competencia.
La adulteracin de documentos oficiales.
La suplantacin de jugadores inscritos
N DE CAMISETA.DE:X
N DE CAMISETA DE:X...
N DE CAMISETA. DE:X
Abandono del campeonato antes que concluya el certamen
La conducta antideportiva del deportista y los actos de indisciplina generadas por las
barras, delegados, entrenadores, rbitros, profesores y directores dentro y fuera del campo
de juego, antes y durante y despus de los encuentros deportivos.
Actos parcializado, evidentemente manifiestos por parte de los rbitros / jueces durante la
competencia.
No estar de acuerdo con el resultado o falla de la prueba (atletismo / ajedrez).
Otro motivo de reclamo______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Observacin ampliatoria del reclamo_________________________________________________


___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

________________________
FIRMA DEL DELEGADO
DNI: _______________________

TELFONO I .E: _______________________

TELFONO PERSONAL: ____________________________


RECOMENDACIONES
El delegado debe llenar este formato en forma clara y legible, indicando el motivo del reclamo con
una x.
El presidente de mesa deber hacer participe de la observacin con lo que respect al reclamo, las
mismas firmas devn figurar obligatoriamente por ambas partes.

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