diagnostic

Dossier

La Maladie
Parodontale
1re partie - Diagnostic,

prescriptions, traitements
mcaniques et chirurgicaux,
et perspectives davenir

Sommaire
p 17 Avant-Propos
p 19 Maladies parodontales: savoir
diagnostiquer pour bien traiter
p 26 Du contrle de la plaque
au contrle de linfection
p 31 Ultrasons et maladie parodontale

Coordonn par Jean-Luc Ardouin

Ancien assistant hospitalo-universitaire
past-president de la Socit franaise
de parodontologie et dimplantologie orale

p 36 Traitements des lsions parodontales

svres
p 42 Rsolution de linflammation:
une nouvelle arme contre
les maladies parodontales?

2e partie, paratre le 9 fvrier

Applications et implications
Rle de la chirurgie muco-gingivale
dans le secteur esthtique antrieur
Allongement coronaire
Intgration esthtique des restaurations
implanto-portes dans le secteur antrieur
LINFORMATION DENTAIRE n 3 - 19 janvier 2011

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diagnostic

La Maladie
Parodontale

Avant-propos

LInformation Dentaire consacre un dossier thmatique aux maladies

parodontales et leur prise en charge. Loin dtre rserv aux seuls
parodontistes, le traitement de la grande majorit des parodontites, en
tout premier lieu les gingivites et les parodontites chroniques, peut tre
ralis par des omnipraticiens parodonto-conscients et parodontoforms. Aujourdhui, la prvalence des maladies carieuses recule, mais
la prise en charge des maladies parodontales reste
imparfaite, alors que la population vieillit et souhaite lgitimement conserver ses dents le plus longtemps possible. Les parodontites ne sont pas une
fatalit et les traitements sont efficaces si les thrapeutiques sont adaptes et impliquent de faon active
nos patients afin dobtenir un rsultat durable dans le
temps. Pourtant, les derniers rsultats de lenqute pidmiologique de La Semaine de la Sant Gingivale, ralise en juin 2010, montrent quencore trop de praticiens
hsitent entreprendre des soins parodontaux. La faute
au systme de prise en charge ? une image trop litiste,
trop complexe de la parodontologie ? Srement un peu des
deux, mais les dents ont encore un bel avenir, mme lheure des implants
En confiant ce dossier thmatique au Dr Jean-Luc Ardouin, ancien prsident de la
Socit Franaise de Parodontologie et dImplantologie Orale (SFPIO), lInformation
Dentaire donne la parole un praticien de grande qualit qui a su, avec dautres, faire
de la SFPIO lune des socits scientifiques de rfrence, sachant conjuguer aussi bien
lexcellence que laccessibilit pour tous les praticiens intresss par la parodontologie.
Il sest entour, dans ce numro, de jeunes espoirs pour aborder tous les aspects des
traitements des maladies parodontales dans une approche pluridisciplinaire.
Bonne lecture et trs bientt pour notre congrs annuel Aix-en-Provence, du 9 au
11 juin, ou lors de lun des nombreux cours ou lune des formations, organiss par nos
quinze socits rgionales, dont une est forcment proche de vous
Bien confraternellement,
Xavier Struillou
Prsident de la SFPIO

LINFORMATION DENTAIRE n 3 - 19 janvier 2011

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La maladie parodontale

diagnostic

Les maladies parodontales

Savoir diagnostiquer
pour bien traiter!
Les connaissances biologiques,
bactriologiques et mdicales rcentes
ont fait progresser nos approches
diagnostiques et thrapeutiques des
maladies parodontales. La forte prvalence
de ces pathologies (entre 50 90% selon
les tudes) prouve que la destruction
des tissus de soutien de la dent, qui peut
en outre provoquer des complications
systmiques svres, est un vritable
problme de sant publique [4, 10].
Limpact sur notre pratique quotidienne
est considrable tant donn la demande
fonctionnelle, esthtique et mdicale
qui ne cesse daugmenter.

Corinne Lallam1 2 3, Aurore Blanc1 3,

Chlo Barbant2 3, Anne Crumbach3
1
Anciennes AHU Paris 5-Descartes
2
Attache en parodontie (service
dodontologie Hpital Charles Foix-Ivry)
3
Pratique prive (Boulogne-Billancourt)

LINFORMATION DENTAIRE n 3 - 19 janvier 2011

ompte tenu de lhtrognit

clinique des maladies parodontales, il est ncessaire de savoir tablir un diagnostic prcis afin de proposer une
dmarche thrapeutique argumente et adapte pour lutter contre ces maladies infectieuses
multifactorielles [1].
19

La maladie parodontale

Quels examens pour une

dmarche diagnostique fiable?
Linterrogatoire minutieux et lcoute du patient
vont nous apporter de nombreuses informations
essentielles collecter pour commencer notre diagnostic. Savoir qui est notre patient est un lment
dcisif! En effet, cest linteraction entre des bactries, lhte et ses facteurs de risque qui conduit la
pathologie et sa svrit.
Ainsi, son ge, ses antcdents mdicaux, ses pathologies systmiques ou ses traitements mdicamenteux
ventuels, mais galement sa prdisposition familiale connue ou suppose apportent des informations
pour la comprhension de ce que nous dcouvrirons
au moment de lexamen clinique.
Le motif de consultation nous renseigne souvent sur
ses motivations, mais rvle galement des signes
fonctionnels associs (douleurs, gingivorragies,
halitose, diastmes secondaires, apparition de rcessions, etc.) (fig.1).
Enfin, les facteurs de risque environnementaux,
systmiques, comportementaux influent sur la frquence et la svrit de la maladie parodontale,
notamment le tabac [8, 11] et le stress [7].
Lexamen clinique qui suit prend alors tout son
sens. Laspect de la gencive (volume, texture, forme,
couleur) rvle le degr dinflammation tissulaire
visible qui nest pas toujours en relation avec la quantit de plaque et la svrit de latteinte (fig.2).

1
1. Lapparition dembrasures largies, qualifies de trous
noirs entre les dents par le patient, ou dun diastme
secondaire, comme cest le cas entre 31 et 32, doit dj
attirer notre attention lors de lanamnse.

2
2. Lexamen clinique permet lapprciation de linflammation
gingivale. Il existe chez cette patiente un dme important avec
une couleur violace et une texture lisse caractristique dune forte
inflammation gingivale. Notamment en regard de 22, et alors
quil y a peu de biofilm bactrien visible sur les surfaces dentaires.

Les mesures de profondeur de poche, quand

elles sont possibles lors dun examen initial, et le
saignement ventuel associ, la mobilit ou le dplacement dentaire, voire la perte de dents participent
aussi mettre en vidence la prsence et lactivit de
la maladie parodontale [9]. Le niveau dattache clinique mesur par le sondage peut confirmer une perte
dattache gnralise ou localise (fig.3).
Lexamen radiographique est un outil diagnostique essentiel, mais complmentaire. Quil sagisse
dune radiographie panoramique (fig. 4a, b) de premire intention ou dun status rtro-alvolaire plus
prcis, cet examen confirme ou non la perte osseuse
et, si elle existe, sa svrit (dbutante, moyenne,
svre), sa localisation (localise, gnralise), son
type (horizontale, verticale, interradiculaire) (fig. 5a, b).
20

3
3. Sondage dune poche qui saigne de 5mm en msial de 35.
La profondeur de poche, moins objective que le niveau dattache,
reste cependant notre rfrence quotidienne. Ce nest pas la valeur
intrinsque de la mesure qui compte, mais la comparaison entre deux
mesures deux temps diffrents, pour valuer la diminution
ou non de cette profondeur de poche et donc la raction tissulaire
aprs une squence thrapeutique.
LINFORMATION DENTAIRE n 3 - 19 janvier 2011

diagnostic
4a. Linflammation gingivale intresse
principalement la gencive marginale,
mais on note aussi des papilles violaces
hyperplasiques. Le diagnostic de gingivite
ou de parodontite est encore difficile
apprcier sans examen complmentaire:
sondage et radiographie.

4a

4b. Lexamen de la panoramique

confirme quil nexiste pas
de perte osseuse. Cette patiente
prsente une gingivite induite
par la plaque. Un bon contrle
de plaque et des dtartrages supra
et sous-gingivaux permettront
de faire disparatre
cette pathologie encore rversible.

4b
5a. Ce clich rtro-alvolaire
permet de mettre en vidence,
pour 47 et 46, une perte osseuse
svre intra-osseuse
et inter-radiculaire de classe III
chez ce jeune patient de 30 ans.

5a

b
Certains examens complmentaires facultatifs sont proposs pour affiner la connaissance de la
pathologie au cas par cas. Ainsi, des tests bactriens
pour connatre la particularit dune flore pathogne
(par exemple, recherche dAa ou de Pg) existent.
Nanmoins, ils supposent dj ltablissement dune
hypothse diagnostique qui nous conduit rechercher dans des sites prcis des bactries particulirement virulentes ou un complexe bactrien ncessitant
une prise en charge spciale (adjuvant antimicrobien). On lenvisage dans le cas dune perte dattache avance chez des patients jeunes ou en prsence
de signes cliniques disproportionns par rapport
la quantit de biofilm bactrien visible. Cependant,
la complexit de la flore bactrienne, la sensibilit
et la spcificit variables des tests ne permettent pas
davoir une vision prcise de laspect microbiologique
de la maladie parodontale diagnostique.

LINFORMATION DENTAIRE n 3 - 19 janvier 2011

b. Des traitements endodontiques

et un assainissement parodontal
ont permis, 12 mois aprs,
dobtenir une premire phase
de cicatrisation tissulaire (patient
suivi lhpital Charles Foix, Ivry).

Des tests gntiques ont t proposs, mais le

nombre de gnes concerns et la complexit des
voies de linflammation rendent lintrt des tests
actuels trs limit dans un but thrapeutique.
Nanmoins, ils pourraient cibler un facteur de risque potentiel.
Cette collecte dinformations permet dtablir avant
tout un diagnostic diffrentiel parfois difficile entre
une gingivite, maladie aux squelles rversibles, et
une parodontite dont le signe pathognomonique est
une perte dattache avec une perte osseuse localise
ou gnralise et de svrit variable (fig. 6a, b).
Nanmoins, compte tenu des combinaisons possibles et donc des nombreux tableaux cliniques, une
classification prenant en compte toute cette analyse
a t propose pour nommer chaque pathologie et
avoir un langage commun.
21

La maladie parodontale

6a
6a. Linflammation gingivale est svre, mais le parodonte pais rend lanalyse
difficile. Un examen complmentaire radiographique est ncessaire.

b. Une radiographie rtro-alvolaire met

en vidence une perte osseuse. Un status complet
permettra de poser le diagnostic de parodontite
agressive gnralise svre.

Quelle classification
des parodontites
pour un langage commun?
Si la frquence et la svrit des parodontites augmentent avec lge, avec un pic soixante ans (fig.7),
elles ont souvent dbut bien en amont et sont soumises des phases dactivit alternant avec des phases de quiescence difficiles suivre (Hugoson et coll.
2008, Fenistein et Wallet 2008). Dautre part, lvolution rapide dune maladie ntant pas spcifique
de patients jeunes, il ntait donc pas appropri de
baser une classification sur lge (par exemple, lex
parodontite de ladulte ou lancienne parodontite
juvnile) ou sur le rythme suppos de progression
de cette parodontite (anciennement parodontite
progression rapide) [6].

7
7. Ce patient de 63 ans prsente une parodontite chronique gnralise
svre. Il a conscience que sa maladie a dbut il y a de nombreuses
annes, mais commence seulement se plaindre de diffrents signes
fonctionnels dont une certaine mobilit des dents.

Tableau I - Classification des maladies parodontales de 1999 (AAP)

Classification des maladies et conditions parodontales
Maladies gingivales
Parodontite chronique
Parodontite agressive

induites par la plaque

non induites par la plaque
localise
gnralise
localise
gnralise

Type
I
II
III

Parodontite en tant que manifestation de maladie systmique

IV

Maladies parodontales ncrosantes

Abcs

VI

Lsions endo-parodontales

VII

Conditions ou dformations acquises ou induites

VIII

22

La classification actuelle (tableau I) permet

notamment de diffrencier deux entits principales: les parodontites chroniques et les parodontites
agressives qui peuvent tre soit localises (moins
de 30 % des sites atteints), soit gnralises. Le
degr de svrit (dbutante ou lgre, modre,
svre) dpend de limportance de la perte dattache.
80% des parodontites sont des parodontites
chroniques, qui surviennent progressivement,
associes une flore mixte, souvent corrles la
prsence de plaque et de tartre et une inflammation gingivale visible, avec une prdisposition
familiale pas toujours vidente (fig. 8a, b).
15 % des parodontites sont des parodontites
agressives, possibles tout ge, mais plus frquentes chez les jeunes sujets, avec des phases rapides
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diagnostic
8a. Mme B., ge de 50 ans, prsente une inflammation gnralise, des dpts
de biofilm et de tartre, des vestibuloversions et des diastmes secondaires
des incisives. Elle est en bonne sant et non fumeuse. Elle est consciente
de son problme parodontal depuis plusieurs annes et se souvient dpisodes
de gingivite rptition dans ladolescence.
b. Le bilan rtro-alvloaire de cette patiente rvle une perte osseuse gnralise
moyenne localement svre. Le diagnostic de parodontite chronique gnralise
modre svre peut tre pos.

8a

9a

dvolution. Elles sont corrles une flore mixte

associe, par site ou priode, une flore bactrienne spcifique (Pg, Aa). On observe souvent
peu de biofilm et/ou de tartre, une inflammation gingivale dintensit trs variable, mais des
facteurs hrditaires ou ethniques sont retrouvs
(fig. 9a, b).
Les facteurs de risque peuvent accentuer ou acclrer les deux types de parodontites.

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9a. Un patient de 32 ans vient consulter, inquiet de ses espaces

interdentaires qui slargissent, des sensibilits dentaires au froid
et des mobilits modres ressenties cependant depuis quelques
mois. A lexamen clinique, il prsente une inflammation gingivale
modre, peu de dpts de biofilm et de tartre. Il est en bonne
sant gnrale, ne fume pas et ne connat pas de prdisposition
familiale.
b. Le bilan rtro-alvloaire de ce patient rvle une perte osseuse
gnralise svre. Aprs collecte des donnes de linterrogatoire,
cliniques, radiographiques et un test bactrien mettant
en vidence une flore pathogne spcifique (Aa), le diagnostic
de parodontite agressive gnralise svre est pos.

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La maladie parodontale
Quelle dcision thrapeutique?
En fonction du type de maladie parodontale, gingivite,
parodontite chronique ou agressive, de son tendue et
de sa svrit, il est possible de proposer un protocole
thrapeutique adapt chacune delles et un pronostic.
La thrapeutique tiologique, associe un enseignement du contrle de plaque, vise assainir le parodonte
et stabiliser la maladie. Elle consiste en une phase de
dbridement mcanique associe des antiseptiques et
parfois des antimicrobiens. Ce nest quaprs une premire phase de cicatrisation tissulaire et de rvaluation quun protocole complmentaire peut tre dcid.
Il ncessite parfois des techniques chirurgicales daccs
aux lsions avec ou sans thrapeutiques correctrices
associant ventuellement des biomatriaux de rgnration et/ou des amnagements muco-gingivaux pour
rtablir une morphologie compatible avec un pronostic
long terme (fig.10).

10
10. Pour Mme B. (fig.8), aprs une phase de thrapeutique tiologique
avec enseignement du contrle de plaque, dtartrages supra et
sous-gingivaux, surfaages, puis rvaluation, lambeaux daccs
secteurs I, II, III avec biomatriau (Emdogain), rvaluation puis
traitement ODF (Dr Marinetti, Paris) et enfin contention avec bridge
coll mandibulaire (Dr Mtivier, Paris), la thrapeutique de soutien
est maintenant en cours tous les 4 mois afin de suivre la stabilit
obtenue et dassurer une maintenance professionnelle.

bibliographie
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(ANAES). Parodontites: diagnostic et traitements. ANAES,
2002.
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United States. J Periodontol 2000; 71: 743-751.

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Conclusion
La variabilit de la susceptibilit gntique, les
phases dactivit ou de rmission qui alternent
des frquences diffrentes et la cohabitation de
sites actifs et inactifs rendent difficile la qualification des parodontites.
Nanmoins, aprs un interrogatoire prcis du
patient et des examens cliniques et radiographiques adapts, un diagnostic peut tre pos.
Celui-ci oriente le plan de traitement afin dliminer une gingivite aux squelles encore rversibles
ou de stabiliser une parodontite aux consquences
bucco-dentaires et/ou systmiques non ngligeables.

Correspondance
Corinne Lallam - 65 rue Fessart 92100 Boulogne
corinne.lallam@paro-ouest.com
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