Facult de Mdecine de Strasbourg Anne 2004-2005

Module 15 Pathologie de l'appareil urinaire

Thmes : 201 315

TRAUMATISMES DU REIN

Objectifs : Aprs avoir appris ce chapitre, ltudiant doit tre capable :

- De faire le diagnostic dun traumatisme du rein ou de luretre.
- Dapprcier sa gravit.
- De participer la surveillance si cest loption choisie.
- Dassurer le suivi long terme.

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TRAUMATISMES DU REIN

GENERALITES :
En raison de sa localisation anatomique, le rein est relativement protg des
traumatismes. Les traumatises du rein sont rares. Il faut distinguer les traumatismes
isols o seul le rein est intress des polytraumatismes o le rein nest quun
lment dun ensemble plus complexe.
Il faut aussi distinguer les traumatismes des plaies pntrantes.

CONDUITE A TENIR :
La priorit doit tre donne lapprciation de ltat gnral du patient. On doit
sassurer de la frquence respiratoire, du pouls, de la tension artrielle et de ltat de
conscience. Chez le patient conscient, on linterrogera pour prciser les
circonstances de laccident et son mcanisme.
On demandera au patient duriner la recherche dune hmaturie macroscopique
totale. On recherchera des douleurs lombaires, un hmatome dans la fosse
lombaire, une dfense abdominale et un mtorisme.
En cas de suspicion de traumatisme rnal, le patient doit tre adress dans un
centre disposant de lquipement ncessaire. Une ranimation sur place est parfois
ncessaire et on fera alors appel une unit durgence mobile.
Une fois le patient conditionn en milieu hospitalier on pratiquera des explorations
dimagerie ds que ltat hmodynamique sera stable.
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IMAGERIE :
Le scanner a largement supplant les autres explorations que sont lartriographie et
lurographie intraveineuse. Le scanner confirme le diagnostic de traumatisme du rein
en montrant des signes de contusion ou bien un hmatome prirnal, une fracture du
parenchyme unique ou complexe, et enfin une rupture du pdicule rnal avec
absence dopacification du parenchyme linjection. On terminera le scanner par un
clich simple dabdomen couch de face qui montrera la qualit de la scrtion
rnale des deux cts.
Si lon ne dispose pas dun accs immdiat un scanner, on utilisera lchographie
associe lurographie qui prciseront la prsence dun hmatome prirnal, dune
fracture du parenchyme, et ferons souponner une rupture du pdicule. Dans ce
dernier cas, on pratiquera une artriographie pour confirmer le diagnostic.

Indication d'imagerie

Suspicion de lsion rnale

devant un traumatisme ferm de l'abdomen

TA < 90mmHg
Hmaturie macroscopique
Suspicion lsions associes
dclration

SCANNER
Spiral

TA > 90mmHg
Hmaturie microscopique
Pas de lsion associe suspecte
Pas de notion de dclration

Pas d'examen
complmentaire

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CLASSIFICATION :

Grade

Description

Hmatome sous capsulaire sans fracture et sans hmatome pri-rnal

Fracture superficielle (< 1cm) avec hmatome pri-rnal

Fracture profonde (> 1cm) sans atteintes de la voie excrtrice

Fracture profonde avec atteinte de la voie excrtrice et/ou atteinte d'une

branche vasculaire principale (artrielle ou veineuse)

Rein dtruit/Atteinte du pdicule rnal/Avulsion pylo-urtrale

Une fois le bilan termin, on pourra classer le patient dans un des quatre groupes
suivants :
1) Contusion simple.
2) Traumatisme mineur avec hmatome sous capsulaire ou prirnal minime ou
fracture mineure sans lsion de la voie excrtrice.
3) Traumatisme majeur avec fracture complexe, ou hmatome sous capsulaire, ou
prirnal majeur, ou fracture avec lsion de la voie excrtrice.
4) Rupture du pdicule intressant lartre, la veine, ou luretre.

TRAITEMENT :
Dans les stades 1 et 2, lattitude est une simple surveillance avec contrle des
constantes et surveillance chographique.
Dans les stades 3 - 4 le traitement chirurgical doit tre discut et consiste en un
drainage de lhmatome et une rparation du parenchyme avec exrse des
squestres ncross. Cette intervention est faite entre 3 et 5 jours aprs le
traumatisme, quand lhmostase spontane est faite et que la fibrose na pas encore
commenc sinstaller.
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Dans le stade 5 le traitement chirurgical est immdiat et consiste en la rparation des

lsions pdiculaires ou au pire la nphrectomie dhmostase pour rtablir ltat
hmodynamique du patient. Toutefois cette attitude doit rester exceptionnelle.

Prise en charge des traumatismes ferms du rein / hmodynamique stable.

Grade 1-2

Surveillance

Grade 3-4

Pas de lsions
associes

Grade 5

Lsions du tube digestif

et/ou pancras
+ fragments dvasculariss

Exploration
chirurgicale
Slective

Traitement
Conservateur

Evolution
favorable

Surveillance

Saignement
actif

Embolisation /
traitement mdical

Extravasation
prolonge

Drainage /
traitement mdical

Succs

Echec

Surveillance

Exploration

NB : En cas d'hmodynamique instable : UIV sur table. Si anomalies l'UIV et hmatome

rtro pritonal expansif, indication d'exploration chirurgicale.

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SUIVI :
Dans les mois qui suivent le traumatisme le patient doit tre surveill. Le risque
essentiel distance est la survenue dune hypertension artrielle qui devra tre
dpiste prcocement pour en limiter les effets nfastes.

PLAIE PENETRANTE :
Toutes les plaies pntrantes doivent tre explores dans un centre spcialis.

Un cas particulier est celui des plaies iatrognes qui peuvent survenir lors de la
chirurgie percutane du rein. Elles peuvent tre traites habituellement de manire
conservatrice, soit par surveillance, soit par embolisation lors dune artriographie.

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