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Copyright STM Editores, S.A.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 3, 2003, 12-55

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

PERIODONTOLOGY 2000

ISSN 1695-1808

ISSN 0906-6713

Biofilms dentales:
objetivos teraputicos difciles
SIGMUND S. SOCRANSKY Y ANNE D. HAFFAJEE
Las enfermedades periodontales son infecciones
causadas por microorganismos que colonizan la superficie del diente en el margen gingival o debajo de
ste. Aunque estas infecciones tienen muchas propiedades en comn con otras enfermedades infecciosas, presentan propiedades nicas conferidas por
su sitio de colonizacin y la naturaleza del entorno en
que residen. En la tabla 1 se presenta un resumen bastante simplificado de cuatro categoras brutas de enfermedades infecciosas bacterianas. Cuando se habla
de infecciones, se tiende a pensar en procesos infecciosos agudos. Estos procesos estn causados habitualmente por agentes exgenos, tienen un inicio rpido poscolonizacin y siguen su curso en un perodo
que puede durar das o semanas. Con frecuencia, se
conoce la fuente de los organismos, normalmente otra
enfermedad similar de presentacin individual. Las
caractersticas principales de esta categora de infeccin son que el microorganismo o sus productos consiguen entrar en el cuerpo y que la infeccin se solu-

ciona habitualmente de forma rpida mediante una


cura, la extirpacin de parte del cuerpo o el fallecimiento del paciente. Habitualmente, el tratamiento
de estas infecciones es de apoyo, aunque, con frecuencia, se usan antibiticos en los casos ms graves.
Algunos ejemplos de estas infecciones son abscesos
locales causados por microorganismos como Staphylococcus aureus, infecciones de las vas respiratorias
superiores causadas por grmenes como Haemophilus influenzae o infecciones gastrointestinales inferiores producidas por organismos como Vibrio cholerae o Salmonella typhi.
Las infecciones bacterianas crnicas como la tuberculosis o la lepra presentan con frecuencia un ataque poscolonizacin muy lento. Se considera que los
microorganismos son exgenos, sin embargo, pueden
presentar caractersticas de infecciones endgenas, ya
que la colonizacin por Mycobacterium tuberculosis
puede ocurrir aos antes de la deteccin de la enfermedad.

Tabla 1. Caractersticas de las enfermedades infecciosas bacterianas


Aguda

Crnica

Retardada

Biofilm

Tuberculosis
Lepra

Fiebre reumtica
Sfilis
lcera gastrointestinales
Enfermedad de Lyme
Enfermedades cardiovasculares?

Caries
Enfermedad periodontal
Otros

Ataque poscolonizacin
Rpido

Lento

Retardado

Retardado

Duracin
Das a semanas

Meses a aos

Aos

Aos

Exgeno
Endgeno

Varios

Endgeno

En ocasiones conocida

Con frecuencia desconocida

Habitualmente desconocida

Entra en el cuerpo,
el husped no es capaz
de hacer frente

Ataque desfavorable,
posteriormente nueva forma
de enfermedad

Biofilm
Fuera del cuerpo

Antibiticos
De apoyo

Antibiticos
?

Fsico
Antimicrobiano
Ecolgico

Ejemplos
Vas respiratorias superiores
Absceso local
Aparato gastrointestinal

Agente causal
Exgeno
Fuente
Con frecuencia desconocida
Caractersticas
Entra en el cuerpo,
resolucin rpida
Tratamiento
De apoyo
Antibiticos

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Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

La fuente de los microorganismos es en ocasiones


conocida. Habitualmente se trata de un individuo que
presenta signos de enfermedad similares. Las caractersticas principales de las infecciones crnicas son que
los microorganismos consiguen entrar en el cuerpo y
persisten durante largos perodos, y que el husped no
es capaz de hacer frente a las especies infecciosas y eliminarlas. El tratamiento de estas infecciones incluye,
con frecuencia, antibiticos, pero la terapia de apoyo
es fundamental.
Una tercera clase de enfermedades infecciosas bacterianas es bastante misteriosa, ya que los signos y los
sntomas de la enfermedad que preocupan en gran medida al paciente no aparecen hasta meses o aos despus de la infeccin local inicial. Dentro de esta categora de enfermedades se incluiran, entre otras, la fiebre
reumtica, la sfilis, la enfermedad de Lyme, lceras del
aparato gastrointestinal o, presumiblemente, enfermedades cardiovasculares (12, 13, 126). El ataque posterior a la colonizacin inicial dura, habitualmente, aos
y las lesiones producidas pueden persistir toda la vida.
Con frecuencia, se desconoce la fuente de los microorganismos causantes de algunas de estas infecciones.
Las enfermedades se caracterizan por un inicio poco
evidente, con frecuencia con signos de infeccin locales mnimos, que posteriormente conducen a una nueva
forma de enfermedad. El tratamiento ms eficaz contra estas enfermedades es la antibioterapia durante la
fase inicial de la infeccin. El tratamiento en fases posteriores plantea muchas ms dificultades.
La cuarta categora de enfermedades es la que atae
de forma directa a los lectores de este volumen. Se trata
de las enfermedades que resultan de la formacin de
biofilms en la superficie del diente. Estas infecciones son,
probablemente, las enfermedades infecciosas ms comunes que afectan al ser humano: las caries dentales y
las enfermedades periodontales. El comienzo de estas
enfermedades se retrasa, habitualmente, durante perodos prolongados tras la colonizacin inicial de los patgenos. Habitualmente, estas enfermedades siguen su
curso durante aos. En la mayora de los casos, los agentes causales parecen ser miembros de las microfloras autctonas, de manera que cabra pensar que las infecciones son endgenas. Habitualmente se desconoce la
fuente de los agentes infecciosos de un individuo dado,
aunque se piensa que la herencia de los padres desempea un papel fundamental (151, 152, 155, 168, 197). La
caracterstica principal de estas enfermedades es que
son causadas por grmenes que residen en biofilms presentes fuera del organismo. Su tratamiento, como se ha
mencionado, es complejo, ya que se necesitan abordajes fsicos, antimicrobianos y ecolgicos. Las enfermedades iniciadas por biofilms no son, de ningn modo,
exclusivas de la cavidad oral. Potera (153) ha argumentado que el 65 % de las infecciones que afectan al ser humano son producidas por microorganismos que crecen
en biofilms.

Explosin en la investigacin
de biofilms
Los biofilms se han convertido en un tema candente tanto en el campo de la microbiologa ambiental
y las enfermedades infecciosas, como en la prensa popular. Los biofilms pueden encontrarse prcticamente
en cualquier lugar: colonizan una amplia variedad de
superficies hmedas, entre ellas, la cavidad oral, el
fondo de barcos y muelles y el interior de tuberas y
de rocas de arroyos. Los investigadores de enfermedades infecciosas estn interesados en los biofilms que
colonizan una amplia gama de dispositivos artificiales
que se utilizan en el hombre, como catteres, prtesis
de laringe y de cadera y lentes de contacto. Los microbilogos que estudian el medio ambiente estn interesados en la prevencin de los efectos de los biofilms en los procesos industriales sucios o, como
alternativa, en la utilizacin de biofilms para fines productivos (p. ej., en las plantas de tratamiento de aguas
residuales). Los biofilms constan de una o ms comunidades de microorganismos, enclavados en un glicocliz, que estn unidos a una superficie slida (37, 38,
40, 47, 48, 95, 105, 110, 111, 137, 163, 179, 205, 215). La
razn de la existencia de un biofilm es que permite
que los microorganismos se adhieran a las superficies
y se multipliquen. De esta forma, las bacterias (fijas)
adheridas que crecen en un biofilm despliegan una
amplia gama de caractersticas que proporcionan una
serie de ventajas con respecto a las bacterias (planctnicas) unicelulares.

Naturaleza de los biofilms


Los biofilms son estructuras fascinantes. Son el mtodo de crecimiento preferido de muchas, tal vez la
mayora, de las especies de bacterias (164). Este mtodo de crecimiento proporciona una serie de ventajas a las especies colonizadoras. La ventaja principal
es la proteccin que ofrece el biofilm a la especie colonizadora frente a mecanismos competitivos procedentes de factores ambientales y de los mecanismos
de defensa del husped, asi como frente a sustancias
ambientales potencialmente txicas, como productos
qumicos letales o antibiticos. Los biofilms tambin
pueden facilitar el procesamiento y la ingestin de nutrientes, la alimentacin cruzada (una especie provee
de nutrientes a otra), la eliminacin de productos metablicos potencialmente dainos (con frecuencia mediante la utilizacin llevada a cabo por otras bacterias),
as como el desarrollo de un ambiente fisicoqumico
apropiado (como el potencial de reduccin-oxidacin
reducido adecuadamente).
A grandes rasgos, podra establecerse una analoga
entre el desarrollo de un biofilm y el de una ciudad.
El xito de la colonizacin humana de nuevos am-

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Socransky y Haffajee

bientes requiere varios factores importantes, entre los


que se incluyen un suministro estable de nutrientes,
un ambiente que contribuya a la proliferacin y un
ambiente con riesgos potenciales limitados.
Las ciudades (al igual que los biofilms) se transforman, mediante una adhesin inicial de los seres humanos, en un lugar habitable, seguido por la multiplicacin de los habitantes existentes y la suma de
nuevos habitantes. Las ciudades y los biofilms se extienden tpicamente de forma lateral y, posteriormente, en direccin vertical, formando, con frecuencia, hbitats con forma de columna. Las ciudades y
los biofilms ofrecen a sus habitantes muchos beneficios como, por ejemplo, los recursos compartidos y
las actividades interrelacionadas. Los habitantes de las
ciudades o los biofilms son capaces de llevar a cabo
procesos metablicos y funciones sintticas que los
individuos no podran desarrollar en un estado no fijo
(planctnico) o nmada. Una ventaja importante que
proporciona una ciudad o un biofilm es la proteccin
frente a otros colonizadores potenciales de la misma
especie, frente a especies exgenas y frente a cambios
perjudiciales repentinos en el ambiente. Los individuos de la comunidad clmax de una ciudad o biofilm floreciente pueden desarrollar actividades conjuntas y vivir en un ambiente mucho ms estable que
los individuos que viven aislados. Las ciudades, al igual
que los biofilms, precisan medios para conseguir los
nutrientes y las materias primas y para deshacerse de
los productos residuales. En las ciudades, estos medios son las carreteras, las tuberas de agua y el alcantarillado; en los biofilms, podran ser canales de
agua como los que se describen a continuacin. Las
ciudades tienen un tamao prctico mximo basado
en las limitaciones fsicas y en los lmites de nutrientes y de deshechos. Lo mismo sucede con los biofilms.
Las ciudades que son alteradas por una leve tormenta
de nieve o por un incendio, vuelven a formar, habitualmente, una comunidad clmax similar a la que
exista en un principio, del mismo modo que lo hacen los biofilms. Sin embargo, perturbaciones mayores en el ambiente, como, por ejemplo, una sequa
prolongada o una nube radiactiva, pueden devastar
una ciudad. Perturbaciones mayores en el ambiente,
como una sustancia qumica txica, pueden afectar
gravemente la composicin o existencia de un biofilm. La comunicacin entre individuos en una ciudad es esencial para permitir a sus habitantes interactuar de forma ptima. Esta comunicacin se realiza
habitualmente a travs de medios orales, escritos o
ilustrados. La comunicacin entre clulas bacterianas
dentro de un biofilm tambin es necesaria para un desarrollo ptimo de la comunidad. Se lleva a cabo mediante la produccin de molculas de seal como las
que se encuentran en el quorum sensing o, quiz,
mediante el intercambio de informacin gentica. La
supervivencia a largo plazo de la especie humana y de

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una especie en un biofilm es ms probable si esa especie (o la humana) coloniza sitios mltiples. De esta
manera, los biofilms de especies mixtas pueden considerarse como precursores primitivos de organizaciones ms complejas observadas por especies eucariotas. El estudio de los biofilms es, tcnicamente,
bastante ms complejo debido, en parte, a la naturaleza microscpica de los individuos participantes y,
en parte, a la complejidad de las relaciones ecolgicas que se producen en un nivel microscpico. Se han
tenido que desarrollar nuevas tcnicas para examinar
los biofilms. La mayora de los estudios se han llevado
a cabo en sistemas diferentes de la placa dental, pero
los principios generales extrados de otros sistemas,
probablemente, tambin son adecuados para los biofilms dentales. Se han utilizado mtodos como el microscopio confocal lser para examinar las clulas bacterianas en el interior de los biofilms (111). Se han
empleado microelectrodos minsculos que permiten
medir el ambiente local (118) de los biofilms. Se han
desarrollado estadios microscpicos programados
que permiten obtener imgenes precisas de biofilms
en tres dimensiones (117). De esta forma, la estructura y las propiedades fsicas de los biofilms son cada
vez ms claras.

Propiedades de los biofilms


Estructura
Los biofilms estn compuestos por microcolonias
de clulas bacterianas (15-20 % por volumen) que no
estn distribuidas aleatoriamente en una matriz estructurada o glicocliz (75-80 % del volumen). Estudios ms recientes acerca de biofilms gruesos (> 5 mm)
desarrollados en plantas de tratamiento de aguas residuales indicaron la presencia de vacos o canales de
agua entre las microcolonias presentes en estos biofilms. Los canales de agua permiten el paso de los nutrientes y de otros agentes a travs del biofilm, actuando como un sistema circulatorio primitivo. Los
nutrientes entran en contacto con las microcolonias
(adheridas) fijas mediante la difusin a partir del canal de agua en la microcolonia en lugar de la matriz.
Se han sugerido, sin embargo, otros modelos de biofilms, como los mosaicos heterogneos y los modelos
de biofilms densos (189). Las microcolonias se disponen de diferentes formas en los biofilms que son dirigidos por fuerzas de erosin debido al paso del fluido
sobre el biofilm. Con una fuerza de erosin baja, las
colonias se forman como torres o championes, mientras que con una fuerza de erosin alta, las colonias se
alargan y son capaces de oscilaciones rpidas (183).
Las microcolonias individuales pueden constar de una
especie simple, pero lo ms frecuente es que estn
compuestas de varias especies diferentes.

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

Exopolisacridos: la columna vertebral


de los biofilms
Como ya se ha mencionado, la mayor parte de los
biofilms est constituido por la matriz. Est compuesta
principalmente por agua y sustancias disueltas acuosas. El material seco es una mezcla de exopolisacridos, protenas, sales y material celular. Los exopolisacridos, que son producidos por las bacterias de los
biofilms, constituyen el componente principal del biofilm, ya que representan el 50-95 % del peso seco (189).
Desempean un papel importante en el mantenimiento
de la integridad del biofilm y confieren otras propiedades beneficiosas. Las bacterias pueden producir varios polisacridos diferentes dependiendo de su estado
fisiolgico y de la presencia de sustratos especficos. Todos los biofilms contienen exopolisacridos, aunque
pueden variar muy significativamente en la composicin bacteriana y en la composicin de la matriz celular. Algunos exopolisacridos son neutros, como el mutano de Streptococcus mutans, mientras que otros son
macromolculas polianinicas altamente cargadas. La
carga inica diferente y las concentraciones de exopolisacridos alterarn la estructura y causarn cambios
rpidos en la red de gel tridimensional de polisacridos. Asimismo, se pueden producir efectos similares
mediante el suministro de sacarosa u otros azcares.
Los exopolisacridos pueden ser degradados y utilizados por las bacterias dentro del biofilm. Una caracterstica distintiva de los biofilms orales es que muchos
de los microorganismos pueden sintetizar y degradar
los exopolisacridos.
Los exopolisacridos pueden existir en formas tanto
ordenadas como desordenadas. A temperaturas elevadas y, con frecuencia, en concentraciones inicas
muy bajas, predomina la forma desordenada, aunque
son pocos los biofilms que presentan una ausencia total de una estructura ordenada (188). Las matrices de
los biofilms son estructuras complejas que contienen
masas de fibras de tamao, estructura, composicin
y rigidez variables que interactan entre s, con clulas y con matrices de superficie. Existe una amplia
gama de conformaciones, flexibilidad y configuraciones posibles entre las diferentes clases de polisacridos. La densidad de las masas fibrilares afectar la accesibilidad de las clulas y superficies a los nutrientes
y a otras sustancias disueltas.
La composicin qumica y la estructura terciaria de
los exopolisacridos determinar si se forma un adhesivo eficaz. Asimismo, afectar la naturaleza hidrfila o
hidrofbica de la superficie. Los exopolisacridos contribuyen a la proteccin de las clulas microbianas dentro del biofilm evitando su desecacin y el ataque de
agentes dainos. Tambin pueden unirse a nutrientes
esenciales como los cationes para crear un ambiente local nutricionalmente rico que favorezca microorganismos especficos. La matriz de los exopolisacridos tam-

bin podra actuar como un amortiguador y ayudar a


retener enzimas extracelulares (y sus sustratos), aumentando la utilizacin de sustratos por parte de las clulas bacterianas. Los exopolisacridos son eficaces para
mantener la estructura del biofilm a travs de la formacin de macromolculas lineales interconectadas. En la
mayora de los biofilms mixtos se encuentran numerosos tipos de polisacridos que complican la estructura
en forma de red. La cantidad de exopolisacridos de un
biofilm no refleja necesariamente la proporcin de especies bacterianas que produce. La prdida o eliminacin de un tipo de exopolisacrido puede tener un efecto
ms drstico sobre la matriz del biofilm que otro, incluso
si el polmero eliminado no es dominante.

Heterogeneidad fisiolgica dentro de los biofilms


Las clulas de la misma especie microbiana pueden
presentar estados fisiolgicos extremadamente diferentes en un biofilm, aunque estn separados por slo
10 m. Xu y cols. (219) cultivaron Pseudomonas aeruginosa en un reactor de flujo continuo ventilado y midieron varias propiedades fisiolgicas mediante tintes
e indicadores. El ADN indicativo de la presencia de clulas bacterianas se detect a travs de un biofilm de
110 m de grosor. La sntesis de protenas poda detectarse en los 30 m externos, la actividad respiratoria en
los 24 m externos, y el ARN determinado por el naranja de acridina y la hibridacin in situ en los 21 m
externos. Los autores sugieren que los antibiticos que
destruyen de forma activa las clulas en crecimiento
afectaran la capa externa del biofilm, pero no actuaran sobre las clulas que permanecen en su interior.
El uso de microelectrodos ha mostrado que el pH
puede variar significativamente en cortas distancias
dentro de un biofilm (204). El microscopio de excitacin bifotnica de la placa in vitro compuesta por diez
especies intraorales mostr que, tras un estmulo con
sacarosa, podan detectarse microcolonias con un pH
inferior a 3,0 adyacentes a microcolonias con un pH superior a 5,0 (204). El nmero de iones metlicos puede
diferir de forma suficiente en regiones diferentes de un
biofilm, de modo que una diferencia en la concentracin de iones puede producir diferencias potenciales
mensurables (40). Las clulas bacterianas dentro de los
biofilms pueden producir enzimas como la beta-lactamasa contra los antibiticos o catalasas, como las superxido-dismutasas contra los iones oxidantes liberados por los fagocitos. Estas enzimas son liberadas en la
matriz, produciendo una lnea de defensa casi inexpugnable. Las clulas bacterianas de los biofilms tambin pueden producir elastasas y celulasas, que se concentran en la matriz local y producen lesin en los tejidos.
La medicin del oxgeno y otros gases ha demostrado
que ciertas microcolonias son completamente anaerobias, aunque estn tambin compuestas por especies
facultativas simples y crecen al aire libre (48). El dixido

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Socransky y Haffajee

de carbono y el metano pueden alcanzar concentraciones muy elevadas en microcolonias especficas de


biofilms industriales. De esta manera, los estudios realizados hasta la fecha indican que las clulas fijas que
crecen en biofilms mixtos pueden existir en una gama
casi infinita de microhbitats fsicos y qumicos dentro
de comunidades microbianas (42).

Factores que afectan el comportamiento


y desarrollo de los biofilms
Los factores hidrodinmicos afectan tanto el estrs
fsico de atricin en una superficie hmeda como la
proporcin en que los nutrientes son transportados a
la superficie del biofilm (181). Tanto el transporte de
compuestos como la fuerza de atricin pueden influir
en el desarrollo del biofilm. Los biofilms que crecen
con una atricin alta son, por lo general, ms finos y
ms densos que los que crecen con atricin ms baja
(203). Los factores hidrodinmicos tambin pueden
afectar la estructura de los biofilms. Stoodley y cols.
(182-184) cultivaron en agua de grifo no definida, especies mixtas definidas y cultivos puros de biofilms
de P. aeruginosa en condiciones turbulentas (atricin
alta) y en condiciones de flujo laminar (atricin baja).
Los biofilms que crecieron en condiciones de fuerzas
de atricin bajas estaban constituidos por grupos de
clulas aproximadamente circulares separadas por vacos, mientras que los grupos formados en flujos turbulentos se alargaron hasta formar serpentinas filamentosas en la direccin del flujo (185). Algunas
serpentinas oscilaron rpidamente y otras, que parecan estar adheridas a la superficie de forma ms firme,
oscilaron slo en la parte ms alta. Los grupos de clulas alargadas tenan la ventaja de las lneas de flujo,
que pueden haber reducido la resistencia y, de esta
forma, haber mantenido la fijacin de la serpentina.
La oscilacin de las serpentinas tambin puede aumentar la mezcla y el transporte de sustancias disueltas
a travs del biofilm (172) e incrementar la proporcin
rea de superficie-volumen, minimizando las limitaciones de transferencia de masa.
Los biofilms tambin pueden verse afectados por
los cambios en la concentracin de nutrientes. Stoodley y cols. (183) demostraron que la adicin de nutrientes a un biofilm, incrementaban la masa y la
estructura. Un incremento de 10 veces en la concentracin de carbono y nitrgeno para un biofilm de una
especie mixta que haba crecido bajo flujos turbulentos pas de una estructura de rizos y serpentinas a
grupos amplios de clulas. Adems, el grosor del biofilm aument 5 veces en 24 horas. El retorno a los niveles de nutrientes originales result en una prdida
inmediata de biomasa y en la reaparicin de rizos y
serpentinas. Se pens que estos cambios se deban a
la traccin causada por cambios en el desgaste producido por los fluidos como resultado del cambio en

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el grosor y en la cobertura de la superficie del biofilm.


La importancia de la prdida nutricional en la biomasa y la composicin microbiana se abordar ms
adelante, al describir el tratamiento de infecciones periodontales.

Desinsercin de las clulas de los biofilms


La desinsercin de las clulas de los biofilms es fundamental para permitir la colonizacin de nuevos habitantes mediante bacterias. La desinsercin, sin embargo,
es probablemente el fenmeno de los biofilms menos
comprendido (181). De los estudios in vitro se deriva que
las clulas se desinsertan de diferentes formas. Algunas
de estas formas consisten en la separacin de una clula simple en una forma previsible continua (erosin),
la separacin espordica de grandes grupos de clulas
(muda) o un proceso intermedio mediante el cual grandes partes del biofilm se desprenden del biofilm de forma
previsible. El proceso intermedio ms previsible resulta
en grupos separados que constan de alrededor 104 clulas. In vitro, se demostr que la cifra de desinsercin
era de alrededor 6 grupos/mm2 de superficie por hora.
A diferencia de las clulas simples, el grupo de clulas
separadas puede protegerse de los sistemas de defensa
del husped, de forma similar a la proteccin proporcionada por el biofilm del que se separ (84).
La cifra de desinserciones de bacterias de los biofilms en la cavidad oral no est clara. Se ha argumentado que la tasa de crecimiento de muchos biofilms
que crecan in vitro podra ser muy lenta y que la desinsercin podra ser un suceso poco comn (206). Las
clulas de esos biofilms pueden estar metablicamente
activas y ser capaces de crecer una vez que se han liberado del biofilm. Otros estudios sugieren que la desinsercin de las clulas de los biofilms intraorales
puede ser un proceso continuo activo. El recuento viable total medio de bacterias en la saliva es de alrededor 108/ml (15, 72, 162). El volumen total de saliva segregado por da es aproximadamente de 1.500 ml, lo
que sugiere que diariamente se engullen 1,5 1011 bacterias. Estas bacterias proceden de cualquier parte, incluso de los biofilms que crecen en el diente o en tejidos blandos o, quiz, de algn crecimiento limitado
de la propia saliva (18, 49-51, 194). De esta manera, el
nmero de microorganismos en la saliva y la importancia crtica de la transmisin de especies bacterianas refuerzan la nocin de que la separacin de las
bacterias de los biofilms intraorales es un acontecimiento importante sobre el que se sabe muy poco.
En relacin con el fenmeno de la desinsercin de clulas de biofilms en grupos se encuentra la posibilidad
de movimiento corporal de las estructuras de biofilms
en masa sobre superficies slidas. Esta posibilidad se ha
demostrado en estudios in vitro de biofilms mixtos que
presentaron movimiento de estructuras bioflmicas intactas a travs de superficies slidas mientras permane-

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

can adheridas a ellas (181). Este hecho tiene consecuencias para la colonizacin de superficies por biofilms.
Generalmente, se cree que la formacin de un biofilm
se inicia mediante la colonizacin de clulas planctnicas que se adhieren y, posteriormente, se multiplican.
Los datos de Stoodley y cols. (181) sugieren que la colonizacin de estructuras bioflmicas llevadas a cabo puede
producirse cuando estas estructuras se mueven a reas
adyacentes. Este hecho puede presentar ciertas ventajas, ya que la formacin de los biofilm no depende de
las clulas planctnicas, que son conocidas por ser ms
sensibles a los agentes antimicrobianos (66).

intercambio de informacin gentica entre clulas de


la misma especie y a travs de especies e, incluso, de
gneros. Se ha demostrado que la conjugacin (78), la
transformacin (212), la transferencia de plsmidos
(3, 11, 25, 112, 119) y la transferencia de transposones
(165) ocurren de forma natural o en biofilms de especies mixtas, preparadas in vitro. Especialmente interesante fue la demostracin de la transferencia de
un transposn conjugativo que confiere resistencia a
la tetraciclina de clulas de un gnero, Bacillus subtilis, a una especie de estreptococo presente en la placa
dental que crece como un biofilm en un fermentador
de biofilm de profundidad constante (165).

Quorum sensing
Algunas funciones de los biofilms dependen de la
capacidad de las bacterias y las microcolonias en el
interior del biofilm para comunicarse entre s. El quorum sensing en las bacterias comprende la regulacin de la expresin de genes especficos a travs de
la acumulacin de compuestos de sealizacin que
median en la comunicacin intercelular (157). El
quorum sensing depende de la densidad de las clulas. Con unas pocas clulas pueden producirse compuestos de sealizacin a bajos niveles; sin embargo,
la autoinduccin conduce a un incremento de la concentracin cuando la densidad celular aumenta. Una
vez que el compuesto sealizador alcanza un nivel
umbral (densidad de la clula qurum), se activa la
expresin del gen. Las seales de las clulas se han estudiado ampliamente en bacterias luminiscentes y parecen ser mediadas por una lactona N-acil-homoserina codificada por un gen lux1. Se ha demostrado que
existe un sistema similar en algunas otras especies
gram-negativas. Las concentraciones de clulas elevadas en biofilms presentan una situacin ideal para
el quorum sensing, ya que incluso microcolonias
pequeas (< 10 clulas) pueden inducir una expresin
de gen, dado que los compuestos de sealizacin pueden concentrarse dentro de la microcolonia y no ser
degradados. El quorum sensing puede proporcionar
a los biofilms sus propiedades distintivas. Por ejemplo, la expresin de genes para la resistencia antibitica en densidades de clulas elevadas puede proporcionar proteccin. El quorum sensing tambin tiene
la capacidad de influir en la estructura de la comunidad estimulando el crecimiento de especies beneficiosas (para el biofilm) e inhibiendo el crecimiento de
competidores. Tambin es posible que las propiedades fisiolgicas de las bacterias de la comunidad se
alteren a travs del quorum sensing. La influencia
que podra ejercer el quorum sensing en las propiedades de los biofilms fue sugerida por primera vez
por Cooper y cols. (36).
Las seales no son la nica forma de transferir informacin en los biofilms. La elevada densidad de clulas bacterianas que crecen en biofilms favorece el

Adhesin de las bacterias


La caracterstica principal de un biofilm es que las
microcolonias de su interior se adhieren a una superficie slida (76). De esta forma, la adhesin a una
superficie constituye el primer paso esencial en el desarrollo de un biofilm. En la boca, las bacterias pueden adherirse a una amplia variedad de superficies,
entre ellos los tejidos blandos orales, los dientes cubiertos de pelcula y otras bacterias. Muchas especies
de bacterias poseen estructuras de superficie, como
fimbrias y fibrillas, que ayudan a que se adhieran a las
diferentes superficies. Las fimbrias (pili) son apndices proteinceos similares a un pelo, de 2-8 nm de
dimetro (56), compuestas de subunidades de protenas denominadas fimbrillinas (fimbrinas). Algunas
fimbrias tambin transportan adhesinas. Se han detectado fimbrias en una serie de especies orales, como
Actinomyces naeslundii (75), Porphyromonas gingivalis (221), y algunas variedades de estreptococos como
S. salivarius (74), S. parasanguis (58) y miembros del
grupo S. mitis (75). El examen de las fimbrias de variedades orales indica que son muy delgadas, flexibles
y de 2-3 nm de dimetro, diferencindose de este modo
de las fimbrias ms rgidas y largas que se encuentran
en otras bacterias, como Escherichia coli. Tambin se
hallan fibrillas en una serie de especies de bacterias
orales. Son morfolgicamente diferentes y ms cortas
que las fimbrias y pueden distribuirse de forma densa
o escasa en la superficie de la clula (73). Las especies
orales que poseen fibrillas son S. salivarius (74), el
grupo S. mitis (75), Prevotella intermedia, Prevotella
nigrescens (53) y S. mutans (83).
Como se ver ms adelante, A. naeslundii es una de
las especies colonizadoras ms importante en las superficies de los dientes. Esta especie, junto con Actinomyces, comprende el segmento fundamental de la
microflora adherida al diente, y puede considerarse que
forma parte de la estructura de andamiaje de la placa
dental. Por esta razn, se justifica el estudio en profundidad de sus medios de adhesin (16, 71, 97, 104,
125). Las fimbrias de A. naeslundii son las mejor ca-

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Socransky y Haffajee

racterizadas de las bacterias orales grampositivas. Miden alrededor de 3-4 nm de ancho por ms de 1,5 m
de largo. Se han identificado dos tipos principales de
fimbrias, aunque no es posible la diferenciacin ultraestructural entre ellas. Algunas variedades de A. naeslundii transportan ambas, mientras que otras slo
transportan una (220). Las fimbrias de tipo 1 se asocian a la adhesin de A. naeslundii a las protenas ricas en prolina acdica salival y a la estaterina depositada dentro del biofilm salival (27). A las fimbrias de
tipo 2 se las asocia con la adhesin de A. naeslundii a
los receptores glucosdicos en las clulas epiteliales, a
los leucocitos polimorfonucleares y a los estreptococos
orales (16, 97, 104). Esta adhesin similar a la lectina a
estos sustratos es inhibida por galactosa y N-acetil-galactosamina (210).
Las fimbrias mejor caracterizadas de las bacterias
gramnegativas orales son las de P. gingivalis. Se han
identificado tres tipos de fimbrias que miden 3 m de
largo y 5 nm de ancho, la mayora de los cuales se
compone de fimbrillina. Las fimbrias parecen ser los
principales determinantes que median la adhesin de
P. gingivalis. El polipptido fimbrillina une protenas
ricas en prolina, estaterina, lactoferrina, clulas epiteliales orales, estreptococos orales, A. naeslundii, fibringeno y fibronectina (109). Las fimbrias de P. gingivalis presentan propiedades quimiotcticas e
induccin de citocinas, ambas necesarias para que P.
gingivalis invada las clulas epiteliales (207) y endoteliales (52). Estudios recientes han sugerido la presencia de estructuras similares a las fimbrias en Peptostreptococcus micros (106), aunque todava no se ha
aclarado su papel en la adhesin.
Otros factores diferentes a las fimbrias o pili son importantes en la adhesin inicial de otras especies de bacterias. Se cree que el movimiento que genera fuerza es
un primer paso importante en la formacin de biofilms
por bacterias gramnegativas como E. coli, P. aeruginosa,
Pseudomonas fluorescens y V. cholerae (154). Se cree que
la motilidad activa debida a la produccin de flagelos o
los movimientos de contorsin debidos a las fimbrias de
tipo IV aumentan el nmero de interacciones iniciales
entre clulas bacterianas y superficies slidas y ayudan
a superar fuerzas repulsivas iniciales entre las bacterias
y las superficies. Los mutantes que no poseen flagelos o
fimbrias de tipo IV muestran formaciones bioflmicas
atrasadas o no producen biofilms. Este mecanismo no
es una necesidad absoluta para toda la taxonoma, ya
que las especies grampositivas como las que predominan en la superficie de los dientes no son mviles.
Aunque las fimbrias o pili son importantes para la
adhesin de ciertas especies a superficies slidas, no
constituyen el nico medio de adhesin inicial. Las
protenas de superficie celular de Staphylococcus epidermidis (80, 81) y Caulobacter crescentus (108) son
importantes en la adhesin inicial de estas especies a
superficies slidas, y una adhesina polisacrida cap-

18

sular de S. epidermidis tambin puede mediar en la


adhesin de esta especie a superficies slidas (138).
Estudios recientes han sugerido que las adhesinas involucradas en la adhesin inicial a superficies slidas
son en muchos aspectos diferentes de las molculas implicadas en la formacin de una estructura multicapa
(45, 80). Mientras que un grupo de protenas media en
la adhesin de S. epidermidis a superficies slidas (80,
81), un segundo grupo de protenas (90) o polisacridos (133, 167, 223) media en la adhesin clula a clula
en la construccin de una estructura tridimensional. De
forma similar, E. coli se adhiere a las superficies mediante las fimbrias de tipo I (61), pero el desarrollo de
una estructura tridimensional compleja parece ser debida a la produccin de un cido colnico exopolisacrido (45).

Coagregacin de bacterias
La asociacin de bacterias dentro de biofilms mixtos no es aleatoria. Se ha demostrado que hay asociaciones especficas entre bacterias en los biofilms dentales. Socransky y cols. (174) estudiaron ms de 13.000
muestras de placas subgingivales de un total de 185
individuos adultos y utilizaron tcnicas de anlisis de
grupo y de ordenacin de comunidad para demostrar
la presencia de grupos microbianos especficos en la
placa dental (fig. 1). Se reconocieron seis grupos estrechamente asociados de especies de bacterias, entre
las que se incluyeron Actinomyces, un complejo amarillo que consta de miembros del gnero Streptococcus,
un complejo verde compuesto por especies de Capnocytophaga, Actinobacillus actinomycetemcomitans
serotipo a, Eikenella corrodens, Campylobacter concisus y un complejo prpura consistente en Veillonella
parvula y Actinomyces odontolyticus. Estos grupos de
especies son colonizadores tempranos de la superficie
del diente. Su crecimiento habitualmente precede a la
multiplicacin de los complejos naranja y rojo gramnegativos predominantes (fig. 1). La figura 2 muestra
que ciertos complejos se observan juntos con mayor
frecuencia que otros en la placa subgingival. Por ejemplo, es muy poco probable que se encuentren especies
del complejo rojo en ausencia de miembros del complejo naranja. Por el contrario, los miembros de los complejos Actinomyces, amarillo, verde y prpura se observan con frecuencia sin miembros del complejo rojo,
o incluso sin los complejos naranja y rojo.
Los estudios in vitro que examinaron las interacciones entre las diferentes especies bacterianas orales
han mostrado relaciones similares (100). Estos estudios de las bacterias orales han indicado que el reconocimiento entre clulas no es aleatorio, sino que cada
variedad tiene un grupo definido de patrones de coagregacin. Adems, las adhesinas funcionalmente similares en bacterias de diferente gnero pueden re-

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

P. gingivalis
B. forsythus
T. denticola
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum nucleatum
F. nucleatum polymorphum
P. intermedia
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
Streptococcus sp.
S. gordonii
S. intermedius

Actinomyces
species

V. parvula
A. odontolyticus

E. corrodens
C. gingivalis
C. sputigena
C. ochracea
C. concisus
A. actino. a

Fig. 1. Diagrama de la asociacin entre especies subgingivales (adaptado de Socransky y cols. [174]). Los datos proceden de 13.321 muestras de placas subgingivales tomadas de la cara mesial de cada diente en 185 adultos. Cada
muestra se analiz de forma individual con respecto a la
presencia de 40 especies subgingivales utilizando anlisis
tablero de ajedrez por hibridacin DNA-DNA. Se buscaron
asociaciones entre especies mediante tcnicas de anlisis

de grupo y de ordenacin comunitaria. La base de la pirmide comprende las especies que se creen que colonizan
la superficie del diente y que proliferan en una fase temprana. El complejo naranja se vuelve numricamente predominante ms tarde y se cree que sirve de puente entre
los colonizadores tempranos y las especies del complejo
rojo, que predominan numricamente en las fases tardas
del desarrollo de la placa.

conocer los mismos receptores en otras clulas bacterianas. La mayora de las bacterias orales humanas
se adhieren a otras bacterias orales. Esta adhesin clula a clula se conoce como coagregacin.
Como se ha sealado anteriormente, el primer paso
en la formacin de un biofilm consiste en la adhesin
de un organismo a una superficie slida. En la placa
supragingival, la pelcula adquirida que se forma en
una superficie dental limpia en unas pocas horas deriva de la saliva y del fluido gingival crevicular. Esta
pelcula acondicionada proporciona varios receptores para la unin de bacterias orales, como las prote-

nas ricas en prolina acdica que unen Streptococcus


gordonii (64, 87) y A. naeslundii con las fimbrias de
tipo 1 (26, 62, 141). Otras especies que se unen a la
pelcula adquirida son las fusobacterias a travs de estaterina y las especies Veillonella (136) y S. mutans
(169) a travs de glucanos catalizados por glucosiltransferasas en presencia de sacarosa.
Los estreptococos representan el 47-82 % de las microfloras que colonizan la superficie limpia del diente
(100). La mayora de los estreptococos viridans adhieren a la cubierta de hidroxiapatita salival, aunque
ciertas variedades de S. gordonii no lo hacen (64, 87).

19

Socransky y Haffajee

FRECUENTES

INFRECUENTES

Fig. 2. Diagrama de asociaciones frecuentes (lado izquierdo) e infrecuentes (lado derecho) entre complejos en las muestras de placa subgingival.

La especie Streptococcus, a diferencia de otras especies orales, muestra un alto grado de coagregacin entre variedades, que puede contribuir a su dominio
como colonizador temprano (101, 103). Este hecho
concuerda con la descripcin de un complejo amarillo que consta de especies de estreptococo (174), que
parece ser un complejo colonizador temprano. Con el
tiempo, los biofilms orales se vuelven ms complejos
y otras especies se unen a ellos o los remplazan. Por
ejemplo, especies de cinco gneros diferentes, que son
Haemophilus parainfluenzae (120), Prevotella loescheii
(208), S. gordonii (28, 101, 209), A. naeslundii (99) y Veillonella atypica (88), reconocen el mismo receptor de
hidratos de carbono en Streptococcus oralis (100). Tambin se ha demostrado la coagregacin entre Actinomyces y Veillonella, aunque se desconocen las molculas que median en esta asociacin. La coagregacin
entre las especies Capnocytophaga ochracea y Streptococcus depende de receptores diferentes de los responsables de la coagregacin entre los estreptococos.
Es interesante el hecho de que los patrones de coagregacin in vitro son similares a la relacin que existe
entre Actinomyces y los complejos amarillo, prpura y
verde encontrados in vivo.
Las especies gramnegativas que se vuelven, numricamente, ms importantes en una fase posterior en
el biofilm dental son dominadas por Fusobacterium
nucleatum (140). Esta especie se coagrega con todas
las bacterias orales probadas hasta ahora in vitro, que
comprenden cepas de P. gingivalis, Treponema denticola, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, especies de Eubacterium, especies de Selenomonas y es-

20

pecies de Actinomyces (2, 102, 103). Fusobacterium nucleatum es tambin capaz de unirse a estaterina, una
fosfoprotena encontrada en la pelcula adquirida (63).
La capacidad de esta especie para coagregarse con
mltiples especies diferentes, as como para unirse a
la pelcula salival, puede explicar su dominio en biofilms dentales ms complejos. Las complejos rojo y
naranja contienen muchas de estas especies coagregadas como F. nucleatum, P. intermedia, especies de
Eubacterium, P. gingivalis y T. denticola.
Los estreptococos y F. nucleatum proporcionan
ejemplos de similitud funcional. Siete especies de distinto gnero reconocen los receptores en S. oralis,
mientras que 10 especies diferentes reconocen la
misma adhesina en F. nucleatum. Es poco probable
que estos dos ejemplos sean los nicos existentes en
los biofilms dentales. As pues, la observacin, en estudios tanto in vivo como in vitro, de que la coagregacin de muchas bacterias orales no es aleatoria
puede explicarse por la similitud funcional de molculas, asociadas a la coagregacin, que se encuentran
en la superficie de una amplia gama de bacterias (100).

Factores que afectan la adhesin


de los biofilms
Factores fsicos y qumicos pueden afectar la adhesin de biofilms a la superficie. Propiedades fsicas
como la rugosidad de la superficie pueden incrementar el rea de superficie y, por lo tanto, aumentar la
colonizacin. La rugosidad tambin proporciona pro-

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

teccin frente a las fuerzas de atricin y aumenta la


dificultad de limpieza (17). La formacin de la placa
dental, por ejemplo, comienza en hendiduras, ranuras e irregularidades de la superficie dental, donde las
bacterias de colonizacin inicial se encuentran protegidas. Adems, se ha demostrado que la formacin
de la placa supragingival, una vez que se ha producido la colonizacin inicial, se lleva a cabo de forma
ms rpida en superficies rugosas (158).
La composicin qumica de una superficie tambin
repercute en la colonizacin bacteriana, ya que puede
contener componentes beneficiosos o dainos. Por
ejemplo, metales como el latn (una aleacin de cobre y cinc) presentan propiedades antimicrobianas debido a la liberalizacin de cinc y a las propiedades antimicrobianas del cobre. El cloruro de polivinilo, por
otra parte, contiene carbono, hidrgeno y cloruro, que
pueden estimular el crecimiento bacteriano (164). Los
biofilms acondicionados, como la pelcula dental, pueden cubrir la superficie e influir en la colonizacin.
An no est claro el papel de los biofilms acondicionados en la adhesin microbiana, pero se ha propuesto
que la fuerza del biofilm depende ms de la cohesin
del biofilm acondicionado que del contacto bacteriano
directo con la superficie desnuda (17). El medio lquido que rodea la superficie, por ejemplo la saliva
que rodea al diente, tambin influye en la adhesin
bacteriana y en la morfologa del biofilm (183). La velocidad de flujo de este medio influye en la adhesin
bacteriana y en la morfologa del biofilm. Los biofilms
que crecen en condiciones de flujo laminar (cargas
bajas) se desarrollan como microcolonias desiguales
y consisten en grupos de clulas circulares rugosas separadas por vacos intersticiales. Los biofilms que crecen en condiciones de flujo turbulento tambin son
desiguales, pero consisten en grupos de rizos y serpentinas alargados que oscilan en el flujo (181). Los
vacos interticiales, que actan como canales de transporte, disminuyen a medida que el biofilm se desarrolla, reduciendo las caractersticas del transporte de
masa y, finalmente, controlando el ndice de crecimiento del biofilm, debido a la reduccin de los nutrientes y, posiblemente, a la disponibilidad de oxgeno (23). Como se describir posteriormente, esta
disminucin en el ndice de crecimiento puede afectar la resistencia antibitica.

Problemas mdicos debidos


a los biofilms
Costerton y cols. (43) indicaron que una amplia
gama de infecciones humanas se deben a los biofilms.
Entre ellas se incluyen caries dentales, enfermedades
periodontales, otitis media, infecciones musculosquelticas, fascitis necrosante, infeccin del aparato
biliar, osteomielitis, prostatitis bacteriana, endocardi-

tis de vlvula nativa, meloidosis y neumona fibrosa


qustica. Caractersticas de estas infecciones son su
persistencia y cronicidad, as como la dificultad de su
erradicacin. Por ejemplo, se ha demostrado que la
presencia continua de P. aeruginosa en los pulmones
de pacientes con fibrosis qustica constituye una
fuente enorme de malestar para el paciente y un desafo frustrante para el mdico. Revisten particular inters para los investigadores dentales los biofilms desarrollados en dispositivos implantados, ya que
comparten la propiedad con los biofilms dentales que
se han formado en una superficie descubierta. Ambos
tipos de biofilms pueden alcanzar gran complejidad
en su composicin microbiana y un tamao considerable. Los dentistas, al igual que los mdicos, utilizan
implantes que proporcionan superficies no cubiertas
para la colonizacin potencial de biofilms (98, 114,
139, 191).
En la ltima dcada ha aumentado el uso de dispositivos mdicos implantables confeccionados con
biomateriales y, por lo tanto, se ha incrementado el
nmero de infecciones bioflmicas asociadas con
estos dispositivos (8). Tales infecciones son particularmente difciles de tratar, a pesar de que muchas infecciones de implantes estn causadas por microorganismos habitualmente considerados no patgenos
para el hombre. Existen tres tipos de dispositivos implantables: los que se implantan totalmente (articulaciones de caderas y rodillas, marcapasos, vlvulas
cardacas, etc.), los que se implantan parcialmente
(como los catteres venosos centrales y los implantes
dentales) y los que no se implantan (muchos catteres y prtesis de voz), que no requieren ciruga para
su implantacin o eliminacin. En la primera categora, la infeccin es mayor en el momento de la implantacin quirrgica. En la segunda y la tercera categoras, la infeccin est relacionada con la duracin
del perodo de implantacin. Algunas especies de estafilococos, en particular S. epidermidis, son los agentes causales ms comunes de la mayora de las infecciones, produciendo con frecuencia infecciones
tardas debido a su patogenicidad de bajo grado.
Staphylococcus aureus, P. aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos aerobios tienden a asociarse con infecciones ms graves y con una presentacin aguda
ms temprana. La vlvulas cardacas son infectadas,
con frecuencia, de forma tarda, por estreptococos orales. Se ha conseguido aislar Propionibacterium acnes
de ms del 50 % de las prtesis de cadera eliminadas
(193), mientras que la especie Candida fue el principal agente infeccioso de las prtesis de voz (142). Las
infecciones bioflmicas de dispositivos mdicos, particularmente los de la categora 1, estn constituidas
casi siempre por una especie simple. Las infecciones
relacionadas con el biomaterial se caracterizan por su
cronicidad, persistencia y falta de sensibilidad a los
antimicrobianos. Los grmenes acceden a los dispo-

21

Socransky y Haffajee

sitivos, habitualmente, durante la implantacin quirrgica, ya que la mayora de las especies infecciosas
son incapaces de invasin, aunque pueden producirse
infecciones posteriores debido a bacteriemia. Staphylococcus aureus es capaz de llevar a cabo una invasin
a partir de una herida insignificante. La cavidad oral
es una fuente de infecciones de estafilococos y estreptococos de vlvulas cardacas implantadas.
Las bacterias raras veces se adhieren a la superficie
desnuda de la prtesis, sino que lo hacen a un biofilm
acondicionado derivado del husped, como componentes sanguneos o vlvulas cardacas. La tensin de
oxgeno reducida dentro del biofilm puede cambiar
las propiedades de las bacterias infecciosas. Por ejemplo, S. aureus que crece en un ambiente con tensin
de oxgeno baja es capaz de producir toxinas . La tensin de oxgeno reducida tambin puede conducir a
una limitacin de nutrientes y a la seleccin de variantes de colonias pequeas en las que las clulas
presentan pleomorfismo y se confunden con frecuencia con los cultivos mixtos. El crecimiento microbiano tambin se ralentiza, y la sntesis de la pared de clulas y protenas disminuye. El potencial de
membrana bajo conduce a la ausencia de sensibilidad a los aminoglucsidos, a protenas microbicidas
de plaquetas y a otras sustancias bacterianas que dependen de la energa microbiana para alcanzar su objetivo intracelular (156). As pues, las variantes de colonias pequeas son capaces de eludir la respuesta
inflamatoria y el sistema inmunolgico, y no se ven
afectadas por concentraciones teraputicas de antimicrobianos. Se ha sugerido que las variantes de colonias pequeas representan el verdadero fenotipo de
biofilm que se encuentra en dispositivos mdicos implantados.
La investigacin en busca de medios efectivos de
tratamiento de infecciones relacionadas con los biomateriales es muy activa, debido a sus elevados costes, tanto econmicos como en trminos de morbilidad y calidad de vida. Resulta poco probable que los
agentes antimicrobianos en dosis habituales sean eficaces para el tratamiento de infecciones relacionadas
con los biomateriales. La concentracin inhibitoria
mnima de vancomicina para un microorganismo en
estado planctnico podra ser de 1 g/ml, mientras
que en el modo de biofilm sera de 1.000 g/ml. Implantes de cadera infectados se han tratado con una
combinacin de ciprofloxacino y rifampicina. Los casos tratados con xito se diagnosticaron pocas semanas despus de la ciruga, y los antibiticos se administraron durante 3-6 meses.
Estudios actuales estn evaluando el aumento de la
actividad antimicrobiana utilizando microcorrientes
(efecto bioelctrico) (38). El uso a largo plazo de antibiticos con fines, profilcticos no es, conveniente
para los dispositivos de las categoras 2 y 3, aunque
se ha demostrado que la aplicacin oral diaria de un

22

medicamento anti-Candida en personas con dispositivos de categora 3 disminuye la infeccin por Candida (113). Adems, el empleo de dispositivos bioadhesivos de liberacin lenta que contienen miconazol tambin ha sido eficaz (198). Se ha demostrado que
el uso de surfactantes producidos por lactobacilos de
la dieta y Streptococcus thermophilus in vitro reduce
los biofilms de Candida (195). De esta forma, el yogur
natural puede retrasar la colonizacin de Candida.
Otros estudios estn evaluando los efectos de la incorporacin de agentes antimicrobianos en los materiales de los dispositivos. Se ha demostrado que la
mezcla de polvo antibitico con cemento seo inmediatamente antes de su uso produce una disminucin
significativa de los ndices de recada cuando se utiliza en pacientes con prtesis de cadera ya infectadas
(186). El recubrimiento de materiales de implante con
agentes antimicrobianos ha producido resultados variados, ya que estos recubrimientos son eluidos de las
superficies y borrados de forma fcil por el biofilm
acondicionado (79, 94, 135, 159, 171). Se han obtenido
mejores resultados mediante la impregnacin de materiales de dispositivos con agentes antimicrobianos,
especialmente minociclina y rifampicina. Se demostr que los catteres impregnados prevenan infecciones durante 8 das (46). Las derivaciones de lquido
cefalorraqudeo impregnadas con agentes antimicrobianos que protegen las superficies externas e internas brindaron proteccin durante 2 meses (9).

Mecanismos de aumento
de resistencia a los antibiticos de los
microorganismos en los biofilms
Como se analizar ms adelante en este volumen,
los antibiticos se han utilizado y siguen utilizndose
de forma eficaz en el tratamiento de infecciones periodontales. Sin embargo, el uso indiscriminado de
agentes antimicrobianos y biocidas entraa el riesgo
de provocar un desarrollo de bacterias resistentes (55,
116, 148). Tambin se ha sugerido que la resistencia a
un tipo de antimicrobiano como un biocida puede
transmitirse a un tipo diferente de antimicrobiano,
como un antibitico (116). Por ello, es importante comprender los factores que conducen a la resistencia antimicrobiana en los biofilms como la placa dental.
Se ha reconocido durante perodos de tiempo considerables que los microorganismos que crecen en los
biofilms son ms resistentes a los antibiticos que
los de la misma especie que crecen en un estado (no
adherido) planctnico (4, 5, 21, 39-41, 85, 86, 144, 145).
Aunque los mecanismos de resistencia a los antibiticos de los microorganismos que crecen en biofilms no
estn totalmente claros (24), se han descrito ciertos
principios generales. Casi sin excepcin, los microorganismos que crecen en biofilms son ms resistentes

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

a los antibiticos que las mismas clulas que crecen


en un estado planctnico. Se estima que la resistencia
de las clulas que crecen en biofilms es de 1.000 a 1.500
veces mayor que la de las clulas que crecen de forma
planctnica (37), aunque algunos investigadores consideran que estas estimaciones son demasiado elevadas (180). Los mecanismos de aumento de resistencia
en los biofilms difieren entre especies, entre antibiticos y entre biofilms que crecen en hbitats diferentes.
Un mecanismo importante de resistencia parece ser el
nivel ms lento de crecimiento de las especies bacterianas en los biofilms, lo que las hace menos sensibles
a muchos antibiticos, aunque no a todos (6, 19, 43,
219). En muchos estudios se ha demostrado que la resistencia de las bacterias a los antibiticos, biocidas o
bacteriostaticos es afectada por su estado nutricional,
nivel de crecimiento, temperatura, pH y exposiciones
previas a concentraciones subeficaces de agentes antimicrobianos (20, 22, 211). Las variaciones en algunos
de estos parmetros pueden conducir a una respuesta
variada a los antibiticos dentro de un biofilm. La matriz lleva a cabo una funcin homeosttica, de modo
que las clulas en el interior del biofilm experimentan
condiciones, como la concentracin de iones hidrgeno o potenciales de oxidorreduccin, diferentes de
las de las clulas de la periferia del biofilm o de las de
las clulas que crecen de forma planctnica. Los ndices de crecimiento de estas clulas ms profundas disminuirn, permitindoles sobrevivir mejor que las clulas de crecimiento ms rpido de la periferia cuando
estn expuestas a agentes antimicrobianos. Adems,
las bacterias de crecimiento ms lento sobrepasan los
mecanismos de defensa inespecficos, como las protenas del shock y las bombas de flujo de multimedicamentos (arcAB), y presentan un aumento de la sntesis de exopolmeros (65).
Aunque la matriz exopolmera de un biofilm no es
per se una barrera importante para la difusin de antibiticos, posee ciertas propiedades que pueden retrasar la difusin. Por ejemplo, agentes reactivos quimicamente o altamente cargados pueden no alcanzar
las zonas ms profundas del biofilm porque ste acta como una resina de intercambio de iones que elimina tales molculas de la solucin (65). Adems, las
enzimas extracelulares, como las beta-lactamasas, la
formaldehdo-liasa y la formaldehdo-deshidrogenasa
pueden quedar atrapadas y concentrarse en la matriz
extracelular, inactivando de esta forma los antibiticos hidrfilos, sensibles, que de forma caracterstica
tienen carga positiva. Algunos antibiticos como los
macrlidos, que llevan carga positiva pero hidrfoba,
no son afectados por este proceso. Por ello, la capacidad de la matriz para actuar como una barrera fsica
depende del tipo de antibitico, de la unin de la matriz con ese agente y de los niveles del agente empleado (143). Dado que la reaccin entre el agente y la
matriz reducir los niveles del agente, un biofilm con

una masa mayor disminuir el agente ms fcilmente.


Adems, los fenmenos hidrodinmicos (47) y la velocidad de recambio (turnover) de las microcolonias
tambin afectar a la eficacia de los antibiticos (107).
Cada vez se le presta mayor atencin a la alteracin
del genotipo y/o fenotipo de las clulas que crecen
dentro de la matriz de un biofilm. Las clulas que crecen en un biofilm expresan genes que no se observan
en las mismas clulas que crecen en estado planctnico, y pueden incluso mantener esta resistencia durante algn tiempo tras ser liberadas del biofilm. Por
ejemplo, Brooun y cols. (19) demostraron que las clulas de P. aeruginosa liberadas de los biofilms eran
considerablemente ms resistentes a la tobramicina
que las clulas planctnicas y sugirieron que las clulas se volvan intrnsecamente ms resistentes
cuando crecan en un biofilm y mantenan parte de
su resistencia incluso fuera del biofilm. Utilizando clculos de transferencia de masa y medidas de penetracin (mediante un espectroscopio de infrarrojos
transformado de Fournier de reflejo total atenuado)
se ha demostrado que la resistencia antibitica puede
deberse no slo a la incapacidad de algunos agentes
microbianos para penetrar en el biofilm, sino tambin
a la resistencia celular (187). Pseudomonas aeruginosa
que crece en estados fijos y planctnicos difiere en
una serie de genes que podran explicar el aumento
de resistencia de una especie en el biofilm (145). Los
estudios que han investigado los patgenos dentales
en estado planctnico deberan realizarse de nuevo
utilizando microorganismos fijos, cuyas envolturas
bacterianas contienen productos gnicos que pueden
ser completamente diferentes. Este reconocimiento
tiene consecuencias tanto para el uso de antibiticos
como para el desarrollo de vacunas.
La presencia de un glicocliz, un nivel de crecimiento
ms lento y el desarrollo de un fenotipo de biofilm no
puede proporcionar una explicacin total del fenmeno
de la resistencia antibitica. Estas caractersticas probablemente retrasan la eliminacin de las bacterias
diana, permitiendo que se produzcan otros acontecimientos de seleccin (65). Recientemente, se ha propuesto la nocin de una subpoblacin de clulas superresistentes dentro de un biofilm. Tales clulas
podran explicar los elevados niveles de resistencia a
ciertos antibiticos descritos en la bibliografa. Brooun
y cols. (19) examinaron la contribucin de las bombas
de resistencia de multimedicamentos a la resistencia
antibitica de microorganismos que crecen en biofilms.
Estas bombas pueden expulsar agentes antimicrobianos no relacionados qumicamente. Como la expulsin sita los antibiticos fuera de la membrana
externa, el proceso ofrece proteccin frente a los antibiticos que tienen como objetivo la sntesis de la pared celular. Los investigadores estudiaron la relacin
entre la respuesta de destruccin y la dosis en dos cepas de P. aeruginosa en un sistema in vitro. Una de las

23

Socransky y Haffajee

Fig. 3. Fotografa clnica de un individuo que presenta tincin de los clientes y placa dental supragingival.

hubo diferencias en el ndice de destruccin de las dos


mutaciones cuando crecan como biofilms. Se detect
una meseta de eliminacin para ambas cepas cuando
crecan en biofilms, que sugiri la existencia de clulas
superresistentes.
Evidentemente, la deteccin de un aumento de la
resistencia a antibiticos en las clulas dentro de los
biofilms debe llevar a replantearse los procedimientos clnicos y de investigacin. Si las clulas de los biofilms difieren en su resistencia a los antibiticos de las
clulas que crecen en estado planctnico, cmo se
interpretan los datos de sensibilidad antibitica in
vitro proporcionados por los laboratorios de microbiologa dental y mdica? Cuando se elaboran los medicamentos antimicrobianos, las pruebas deben llevarse a cabo en clulas desarrolladas en biofilms o en
clulas planctnicas? Tienen algn papel los antibiticos en el tratamiento de las infecciones periodontales?

Biofilms orales que conducen


a enfermedades periodontales

Fig. 4. Fotografa clnica del indivduo de la figura 3 tras la


aplicacin de una solucin reveladora.

cepas era una mutacin por delecin que no posea la


bomba, mientras que la otra era una mutacin superproductiva. El ofloxacino fue 50 a 100 veces ms efectivo en la destruccin de la mutacin por delecin (sin
bomba) que en la de la cepa superproductiva en concentraciones antibiticas bajas. Sin embargo, para sorpresa de los autores, a medida que se incrementaba la
concentracin de antibiticos, la diferencia en la capacidad de eliminacin de las dos cepas disminua, de
modo que, con concentraciones >10 g/ml, no haba
diferencia alguna en el ndice de destruccin. Los investigadores postularon la presencia de una subpoblacin de clulas superresistentes en ambas cepas
cuando crecan como biofilms. Esta subpoblacin representaba alrededor de 105 de las 108 clulas en los
biofilms originales. No se detect ninguna subpoblacin superresistente cuando las mismas variedades
crecieron de forma planctnico. En estado planctnico,
las mutaciones de delecin se destruyeron mucho ms
rpidamente que las mutaciones sobreproductivas con
los intervalos de concentracin de antibiticos estudiados. El ciprofloxacino mostr patrones similares de
destruccin para las mutaciones de delecin y de sobreproduccin en estado planctnico. Sin embargo, no

24

El extenso apartado previo sobre la biologa del biofilm proporciona una base que ayuda a comprender la
ecologa de la compleja comunidad de microorganismos que coloniza la superficie del diente y que produce las enfermedades periodontales. La fotografa clnica de la figura 3 corresponde a un individuo con mala
higiene dental, en la que se observan manchas en las
superficies de los dientes, posiblemente causados por
tabaco, caf o t. Un motivo de preocupacin es la aparicin de un fino biofilm de placa bacteriana en muchas de las superficies dentales, junto con la formacin bastante evidente de placa en regiones como las
superficies bucales mesiales de los caninos superior
izquierdo e inferior derecho. Estas regiones bioflmicas (placa) estn destacadas en la figura 4, que muestra los mismos dientes despus de teirlos con una solucin reveladora. Los biofilms finos como las de los
incisivos inferiores pueden constar de comunidades
de biofilms de 50 a 100 clulas de grosor. Las placas
ms gruesas, como la de los caninos superior izquierdo
e inferior derecho, pueden contener de biofilms de 300
capas de clulas de grosor o ms. El nmero de microorganismos que reside en la superficie mesial de
los caninos superior izquierdo e inferior derecho supera, probablemente, los 300 millones. Este nmero es
significativo, ya que supera la poblacin total de Estados Unidos (incluidos los votantes no censados de Florida). Estas comunidades microbianas son muy complejas. Se han detectado en torno a 500-600 especies
bacterianas en muestras de la cavidad oral. Esta estimacin se basa en la deteccin de alrededor de 350 especies cultivadas y de ms de 200 especies no cultivadas (Floyd Dewhirst y Bruce Paster, comunicacin

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

personal). Se han detectado especies no cultivadas mediante secuenciacin de fragmentos 16S ARNr que fueron amplificados directamente de muestras de placas
y clonados en E. coli. Afortunadamente, el nmero de
especies puede establecerse entre 550 y 600, ya que es
poco frecuente encontrar nuevas especies en estudios
sobre especies no cultivadas en muestras de placa (Paster y Dewhirst, comunicacin personal). En una muestra de placa dada, no es extrao detectar 30 especies
bacterianas o ms. Por lo tanto, los biofilms que colonizan la superficie de los dientes pueden encontrarse
entre los biofilms ms complejos que existen en la naturaleza. Esta complejidad se debe en gran medida a
la superficie no cambiante del diente, que permite la
colonizacin persistente y da la oportunidad de desarrollarse a ecosistemas muy complejos. Adems, la
abundancia de nutrientes y la gran capacidad de las
especies orales para coagregarse entre s, como se ha
descrito anteriormente, pueden aumentar esta complejidad.
La figura 5 muestra un corte de una placa dental supragingival desarrollada en una corona epxica de un
voluntario (122-124). En l se observan muchas de las
caractersticas de los biofilms descritas con anterioridad. Las especies bacterianas se adhirieron a la superficie slida, se multiplicaron y, en este coste, formaron microcolonias en forma de columna. La
heterogeneidad de las especies colonizadoras es evidente incluso desde el punto de vista morfolgico y
sera an ms notable si las clulas del corte se hubieran caracterizado mediante tcnicas moleculares o
de cultivo. La superficie del biofilm presenta morfotipos que no son evidentes en las capas ms profundas
y pone de manifiesto el papel de la coagregacin en el
desarrollo de los biofilms. En este corte no se aprecian
los canales de agua de los biofilms descritos anteriormente. Ello puede deberse a artefactos de preparacin
o fijacin (40) o a que la placa es tpica de un modelo
bacteriano denso. Se han observado canales de agua
en placas desarrolladas en la cavidad oral humana mediante el microscopio confocal (216). Este biofilm dental posee todas las propiedades de los biofilms de otros
hbitats de la naturaleza. Posee un sustrato slido, en
este caso una corona epxica, pero lo ms habitual es
que el diente, posea microcolonias mixtas desarrolladas en un glicocliz y una interfaz de fluido grueso proporcionado por la saliva.
En la figura 6 se muestra un segundo ecosistema bioflmico. Se trata de un corte de la placa subgingival humana, a menor aumento que en la figura 5 para permitir visualizar las regiones en el interior del biofilm. Se
puede apreciar la placa adherida a la superficie del diente
en la parte superior izquierda del corte. Este biofilm asociado al diente constituye una extensin del biofilm encontrado sobre el margen gingival y puede ser bastante
similar en cuanto a su composicin microbiana. Se observa un segundo biofilm, posiblemente asociado a c-

Fig. 5. Corte histolgico de la placa supragingival humana


teida con azul azul-metileno de toluidina. Se permiti que
la placa supragingival se desarrollara durante 3 das en una
corona epxica de un voluntario humano. La superficie de
la corona se encuentra a la izquierda, y la interfaz de saliva, hacia la derecha (cortesa de Max Listgarten, Universidad de Pennsylvania).

Fig. 6. Corte histolgico de la placa subgingival humana teida con azul azul-metileno de toluidina. La superficie del
diente se encuentra hacia la izquierda, y la lnea epitelial
de la bolsa periodontal, hacia la derecha. En la zona superior izquierda del corte se aprecia la placa bacteriana adherida a la superficie del diente, se observa una segunda
zona de microorganismos bordeando la pared de la bolsa
periodontal (cortesa de Max Listgarten, Universidad de
Pennsylvania).

25

22

26

Sanos

11

Periodontitis

11

Recuentos ( 105)
22 26

Sanos

13

Periodontitis

13

Recuentos con sonda de ADN (%)


26 100

PLACA SUPRAGINGIVAL

Sanos

50

Periodontitis

50

Sitios colonizados (%)

A. gerencseriae
A. israelli
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum ss nucleatum
F. nucleatum ss polymorphum
F. nucleatum ss vicentii
F. periodonticum
P. intermedia
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus
P. gingivalis
T. denticola
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis
N. mucosa
P. acnes
P. Melaninogenica
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii

100

Socransky y Haffajee

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

lulas epiteliales, que reviste la superficie epitelial de la


bolsa. Este biofilm contiene principalmente espiroquetas y especies bacterianas gramnegativas (122-124). Se
ha detectado un nmero elevado de P. gingivalis y T.
denticola en la bolsa periodontal, biofilms asociadas a
clulas epiteliales mediante inmunocitoqumica (96).
Cabe suponer que el tercer miembro del complejo rojo
(174), Bacteroides forsythus, tambin puede ser numeroso en esta zona, especialmente porque se han hallado
niveles elevados de esta especie, utilizando sondas de
ADN, en asociacin con las clulas epiteliales revisten
la bolsa periodontal (54). Entre los biofilms asociados a
las clulas epiteliales y los biofilms asociados a los dientes se observa una zona menos densa de microorganismos. stos pueden estar adheridos libremente o
pueden hallarse en estado planctnico. La caracterstica fundamental de la figura 6 es que en la placa subgingival parece haber regiones asociadas a clulas epiteliales y regiones asociadas a los dientes, as como una
posible tercera zona dbil o no adherida de microorganismos. Resulta muy sospechoso que estas regiones difieran de forma significativa en la composicin microbiana, en el estado fisiolgico y en su respuesta a
diferentes tratamientos.

Composicin microbiana
de los biofilms supragingivales
y subgingivales
Las bacterias asociadas con enfermedades periodontales residen dentro de los biofilms, sobre el margen gingival y debajo de ste. El biofilm supragingival
se adhiere a la superficie del diente, y en la mayora de
las muestras de placa predominaban las especies de
Actinomyces. En la figura 7 se indican los recuentos,
proporciones y predominio (porcentajes de sitios colonizados) de 40 especies agrupadas de acuerdo con
los complejos microbianos (174) de las muestras de
placa supragingival de individuos sanos desde el punto
de vista periodontal y de individuos con periodontitis
Fig. 7. Diagrama de barras de los recuentos ( 105), proporciones y porcentajes de los sitios colonizados en las muestras
de placa supragingival tomadas de 22 individuos con periodonto sano y de 23 pacientes con periodontitis del adulto. Las
barras representan los valores medios, y las lneas, los errores
estndar de la media (EEM). Las muestras de placa supragingival se tomaron de la superficie mesial de cada diente, con
excepcin de los terceros molares, y se trataron individualmente para determinar el contenido de 40 especies bacterianas utilizando el anlisis tablero de ajedrez por hibridacin
DNA-DNA. Las barras de la izquierda representan a los individuos sanos y las de la derecha, a los enfermos. Las especies
estn organizadas en complejos microbianos descritos por
Socransky y cols. (174) y codificadas siguiendo un sistema de
colores. La significacin de las diferencias entre los indvidiuos
sanos y enfermos se determin mediante la prueba de MannWhitney adaptada para comparaciones mltiples (175).

(217). Actinomyces predomina tanto en los individuos


sanos como en los enfermos, con independencia del
mtodo de recuento. Adems, todas las especies examinadas se hallaron (en promedio) en ambos tipos de
individuos, enfermos y sanos, aunque los recuentos y
proporciones de los agentes patgenos periodontales
eran significativamente ms elevados en los pacientes
con enfermedad periodontal.
Como se ha descrito antes, la naturaleza de los biofilms subgingivales es ms compleja, ya que existen biofilms asociados a tejidos y a los dientes separados por
uniones laxas o clulas planctnicas. En la figura 8 se
indican los recuentos, proporciones y predominio de 40
especies de muestras de placas subgingivales de individuos con periodonto sano y de pacientes con enfermedad periodontal (217). Al igual que en la placa supragingival, la especie predominante en la placa
subgingival es Actinomyces. Sin embargo, se hallaron recuentos, proporciones y prevalencias significativamente
ms elevados de especies de los complejos rojo y naranja en las muestras de individuos con periodontitis.
En la figura 9 se proporcionan los datos de las especies
del complejo rojo, los cuales ponen de manifiesto los
niveles, proporciones y prevalencias elevados de estas
especies tanto en la placa supragingival como en la subgingival de los pacientes con periodontitis en comparacin con muestras similares de individuos sin enfermedad periodontal. En la figura 10 se resumen las
principales diferencias en los complejos microbianos de
las placas supragingival y subgingival de individuos sanos y con periodontitis. A medida que uno se desplaza
del medio supragingival al subgingival y de individuos
sanos a enfermos, se constata una disminucin significativa de Actinomyces y un aumento de la proporcin
de miembros del complejo rojo (B. forsythus, P. gingivalis y T. denticola). El hecho de conocer las diferencias
entre individuos sanos y enfermos ayudara a los terapeutas a definir los objetivos microbianos en el tratamiento de las infecciones periodontales.

Patgenos periodontales
En los apartados precedentes se ha hecho hincapi
en la complejidad y naturaleza de las placas dentales
subgingivales. La pregunta clave es cules de estas numerosas especies son los agentes causales de las enfermedades periodontales que conducen a la prdida de
los tejidos de soporte. Durante ms de 100 aos, los microbilogos orales han buscado los agentes causales de
las enfermedades periodontales. Estos estudios se han
revisado de forma extensa (70, 222), de modo que los
datos no volvern a revisarse aqu. Sin embargo, los estudios realizados mediante tcnicas predominantemente de cultivo y microscopio para identificar las especies bacterianas permitieron establecer un grupo de
especies consideradas clave en las enfermedades pe-

27

14

28

Sanos

14

Periodontitis

Recuentos ( 105)
16

Sanos

Periodontitis

16 90

Recuentos con sonda de ADN (%)

PLACA SUBGINGIVAL

Sanos

45

Periodontitis

45

Sitios colonizados (%)

A. gerencseriae
A. israelli
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum ss nucleatum
F. nucleatum ss polymorphum
F. nucleatum ss vicentii
F. periodonticum
P. intermedia
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus
P. gingivalis
T. denticola
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis
N. mucosa
P. acnes
P. Melaninogenica
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii

90

Socransky y Haffajee

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles


Recuentos 105

5,0

Recuentos con sonda de ADN (%)

0
supra

sub

B. forsythus

supra

sub supra

sub

P. gingivalis T. denticola
Sano

Sitios colonizados (%)

27

2,5

54

supra

sub

B. forsythus

supra

sub supra

sub

P. gingivalis T. denticola

supra

sub

B. forsythus

supra

sub supra

sub

P. gingivalis T. denticola

Periodontitis

Fig. 9. Diagrama de barras de los recuentos ( 105), proporciones y porcentajes de los sitios colonizados por las especies del complejo rojo, B. forsythus, P. gingivalis y T. denticola, en muestras de placa supragingival (supra) y
subgingival (sub) tomadas de 22 individuos con periodonto

sano y 23 pacientes con periodontitis del adulto. La significacin de las diferencias entres individuos sanos y enfermos se determin mediante la prueba de Mann-Whitney
adaptada para comparaciones mltiples (175).

riodontales destructivas. Los estudios compararon las


microfloras de localizaciones sanas y con periodontitis,
lesiones progresivas activas y lesiones no progresivas,
as como sitios tratados con xito y sin xito con diferentes tratamientos periodontales. Tres especies (A. actinomycetemcomitas, P. gingivalis, y B. forsythus) estaban estrechamente relacionadas con la enfermedad periodontal, la progresin de la enfermedad y la
terapia sin xito. Como tales, estas especies fueron designadas como patgenos periodontales en el World
Workshop of Periodontology de 1996 (30, 222). Otras especies, como F. nucleatum, Campylobacter rectus, P. intermedia, P. nigrescens, Eubacterium nodatum, P. micros
y varias espiroquetas, tambin pueden causar enfermedades periodontales, aunque los datos sobre su papel causal son menos claros (70). Ms tarde, se plante
que los virus, como el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, papilomavirus y el virus herpes simple, desempean un papel en la produccin de enfermedades
periodontales, posiblemente mediante el cambio de la
respuesta del husped a la microflora subgingival local
(31-35, 77, 149, 192, 202).
Estudios recientes han aportado ms datos que apoyan el papel de muchas de estas especies con respecto
a las enfermedades periodontales. Por ejemplo, la utilizacin de la hibridacin ADN-ADN permiti el anlisis

de un gran nmero de especies de numerosas muestras


de placas (177). Estos datos se analizaron en cuanto a
recuento, proporcin y prevalencia (porcentaje de sitios
colonizados) de varias especies en individuos con diferentes estados periodontales. Si bien las tres medidas de
colonizacin microbiana son valiosas, la prevalencia de
las especies parece estar particularmente relacionado
con el estado de la enfermedad y la susceptibilidad a la
enfermedad. En la figura 11 se indican los porcentajes
de sitios colonizados y los recuentos de 40 especies subgingivales en individuos con periodontitis del adulto, con
periodontitis refractaria y con periodonto sano y en individuos ancianos sin enfermedad periodontal (68). Claramente, la principal diferencia entre los grupos fue la
prevalencia de B. forsythus, P. gingivalis y T. denticola en
los individuos con enfermedad periodontal. Adems,
otros patgenos supuestamente periodontales, entre
ellos F. nucleatum subespecie vincentii, C. rectus y P. intermedia, tambin eran predominantes en individuos
refractarios y con periodontitis.

Fig. 8. Diagrama de barras de los recuentos ( 105), proporciones y porcentajes de los sitios colonizados en las
muestras de placa subgingival tomadas de 22 individuos
con periodonto sano y de 23 pacientes con periodontitis
del adulto. El formato es el mismo descrito en la figura 7.

Tratamiento de los biofilms periodontales


La informacin presentada anteriormente indica
que los biofilms que colonizan la superficie de los
dientes y los tejidos blandos orales son complejos y
que las bacterias residentes presentan misteriosas interacciones entre s y con las superficies que colonizan. Los datos indican que los microorganismos de
los biofilms son dignos adversarios en cuanto a su
control y erradicacin. A los terapeutas que tratan infecciones bioflmicas dentales les preocupa que las es-

29

Socransky y Haffajee

Sanos

Periodontitis

Actinomyces
Otros

Supragingival

Subgingival

Fig. 10. Diagrama de circunferencias que muestra las proporciones medias de los recuentos con sonda de ADN de grupos
microbianos en muestras de placa supragingival y subgingival de 22 individuos con periodonto sano y de 23 pacientes
con periodontitis. Las especies se agruparon en siete grupos
microbianos basndose en la descripcin de Socransky y cols.
(174). Las zonas de las circunferencias se adaptaron con el fin
de reflejar los recuentos totales medios en cada una de las localizaciones de muestra. La significacin de las diferencias en
los porcentajes medios de los complejos supravingival y sub-

gingival de los individuos sanos y enfermos se determin mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Las especies rojas, naranjas y Actinomyces fueron significativamente diferentes a
nivel de P < 0,001, y las especies del complejo verde difirieron
a nivel de P < 0,05 tras adaptarlas para 7 comparaciones. La
categora otros est compuesta por especies que no encajaban en ningn complejo, o que representaban sondas de
nuevas especies cuya relacin con otras especies an no se ha
establecido. Reproducido con autorizacin del Journal of Clinical Periodontology (Ximenez-Fyvie y cols. [217]).

pecies patgenas existan en cantidades muy elevadas,


se distribuyan ampliamente en el interior de la cavidad oral y existan en estructuras comunitarias que
confieren proteccin frente a los mecanismos de defensa del husped y los agentes microbianos. Por otra
parte, los microorganismos pueden multiplicarse
como mucha facilidad y presentan una gran capacidad para adherirse a las superficies nuevas del husped o de otros microorganismos que ya se han adherido al husped. Por ello, la expansin y recolonizacin
son una amenaza constante. Dadas las capacidades
formidables de este oponente, es importante recordar
que las terapias periodontales, por lo general, tienen
efectos beneficiosos en cuanto a ralentizacin y detencin de la progresin de las enfermedades periodontales y mantenimiento del periodonto. La expresin por lo general indica que las terapias no siempre
tienen xito y que, en ocasiones, son fundamentales,

Fig. 11. Diagrama de barras de la prevalencia (porcentaje de


los sitios colonizados) y los recuentos medios de 40 especies subgingivales evaluadas en 27 individuos con periodonto sano, 35 ancianos sin enfermedad periodontal, 115
individuos con periodontitis no tratada y 36 pacientes con
peridontitis refractaria. Las especies se ordenaron de
acuerdo con los complejos microbianos descritos por Socransky y cols. (174). Se determin el porcentaje de sitios
colonizados a diferentes niveles por cada una de las 40 especies examinadas en cada individuo y luego se promediaron los porcentajes en los cuatro grupos. La significacin de
las diferencias en los recuentos y la prevalencia medios entre los grupos se evalu mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Para los recuentos: *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001;
para la prevalencia, #p < 0,05; ##p < 0,01; ###p < 0,001 despus de adaptarlos para comparaciones mltiples (175). Reproducido con autorizacin de Journal of Clinical Periodontology (Socransky y cols. [176]).

30

A. naeslundii 2
A. odontolyticus*
V. parvula
A. actinomycetem. a
C. ohracea
C. concisus
C. gingivalis
C. sputigena
E. corrodens
Capnocytophaga sp.
S. sanguis*
S. oralis
S. intermedius
S. gordonii
Streptococcus sp.
S. mitis
S. constellatus
E. nodatum
F. nucleatum vicentii*
C. rectus*
P. micros
P. nigrescens
F. nucleatum polymorphum
C. showae
F. periodonticum
F. nucleatum nucleatum
C. gracillis
P. intermedia*
P. gingivalis***
T. denticola***
B. forsythus***
A. actinomycetem. b
B. fragilis
C. sputorum bubulus
B. ureolyticus
C. sputerum sputorum
C. curvus
S. noxia*
P. endodontalis
W. succinogenes

Sitios (%) 0
37

Sanos
74 0

106

105-106

~105

< 105

37

Ancianos
74 0

37

Periodontitis
74 0

37

74

Otro

Rojo

Naranja

Amarillo

Verde

Prpura

Actinos

Periodontitis
refractoria

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

31

Socransky y Haffajee

los mtodos alternativos y complementarios. El propsito de este apartado es examinar algunos de los
cambios que provocan diferentes tratamientos, solos
y en combinacin.
A lo largo de este volumen, sta y otras formas de
terapia se presentarn con ms detalle.
En la actualidad, las terapias periodontales antimicrobianas pueden agruparse en tres amplias categoras: las que eliminan fsicamente los microorganismos, conocidas a menudo como desbridamiento
mecnico; las que intentan destruir los microorganismos o afectar su metabolismo, como los antispticos
y los antibiticos, y las que afectan al medio ambiente
de los microorganismos. Se estn investigando otros
tipos de terapias, como posibles vacunas contra los
patgenos orales o terapias de sustitucin en las que
se introduce una especie en el biofilm con el fin de
controlar los microorganismos potencialmente patognicos. No se har referencia a estos dos tipos de terapia, aunque su introduccin en el armamento teraputico es, indudablemente, bienvenida.

Eliminacin fsica de los microorganismos:


desbridamiento mecnico
Dada la notable resistencia de los microorganismos
de los biofilms a los mecanismos de defensa del husped y a los agentes antimicrobianos, el primer paso lgico para controlar estos organismos sera su eliminacin a travs de medios fsicos. Por fortuna, los biofilms
de la cavidad oral, a diferencia de muchos otros biofilms, son fcilmente accesibles, lo que permite su eliminacin fsica. De hecho, la forma ms comn de
terapia periodontal es la eliminacin de la placa supragingival y subgingival mediante procedimientos como
la higiene oral realizada por el paciente, la eliminacin
del clculo mediante raspado y alisado radicular o la ciruga periodontal. Los siguientes datos son un ejemplo
de los efectos de la eliminacin del clculo mediante
alisado radicular de acuerdo con parmetros clnicos y
la composicin de la placa subgingival. Es este estudio,
una ampliacin del estudio descrito por Haffajee y cols.
(67), se evalu clnicamente a 71 individuos con periodontitis del adulto en seis sitios por diente. Se tomaron
muestras de la placa subgingival de la superficie mesiobucal de cada diente, con excepcin de los molares,
y se analiz individualmente el contenido de 40 especies bacterianas utilizando la tcnica de anlisis tablero
de ajedrez por hibridacin DNA-DNA. Las medidas clnicas y las muestras microbianas se tomaron en el examen inicial y a los 3 meses despus del tratamiento, que
consisti en la eliminacin del clculo de toda la boca
mediante raspado y alisado radicular junto con instrucciones sobre higiene oral. En la figura 12 se indican
las concentraciones y la prevalencia medias de las 40
especies estudiadas antes de la eliminacin del clculo
y del alisado radicular y despus de realizar estos pro-

32

cedimientos. Los datos indican que, por trmino medio, la mayora de las especies no cambi significativamente. No obstante, tres especies del complejo rojo, B.
forsythus, P. gingivalis y T. denticola, disminuyeron significativamente en los recuentos y porcentajes de los sitios colonizados 3 meses despus del raspado y alisado
radicular una vez que se ajustaron para comparaciones
mltiples. Estos cambios microbianos se acompaaron
de una disminucin significativa de la profundidad de
bolsa media de toda la boca y de un aumento del nivel
de insercin (fig. 13).
A la luz de la expresin previa sobre biofilms, los datos de esta investigacin revisten inters. Los procedimientos mecnicos eliminaron, sin duda, la mayora de
los microorganismos que colonizaron la superficie de
los dientes. Posiblemente, se elimin el 90 % o, incluso,
un porcentaje mayor. Sin embargo, dados los rpidos
ndices de multiplicacin de las bacterias, no resulta sorprendente que la mayora de los taxones examinados
volvieran al cabo de 3 meses, casi a los niveles iniciales.
Los datos de la bibliografa sugieren que el retorno a los
recuentos totales del examen inicial ocurre en un perodo de 4 a 8 das (60, 170). Sin embargo, ciertos taxones resultaron afectados por este procedimiento. Es
posible que estos taxones hayan disminuido por los
procedimientos mecnicos y retormado a los valores
iniciales ms lentamente, en parte debido a su naturaleza delicada y en parte debido a que el medio ambiente
de los tejidos puede haber cambiado. Una disminucin
de la inflamacin y una mejora de la barrera epitelial
dentro de la bolsa podran disminuir la disponibilidad
de nutrientes de dichos taxones y, por consiguiente, ralentizar su regreso, aunque sin controlarlo por completo.
Otros procedimientos de desbridamiento mecnico,
como la ciruga periodontal, tienen efectos similares o
incluso superiores sobre el complejo rojo, afectando
tambin a los miembros del complejo naranja (115).

Uso de antibiticos en el tratamiento de


infecciones periodontales
Dado que las enfermedades periodontales son infecciones, no es de extraar que se hayan utilizado y se
Fig. 12. Diagrama de barras de la prevalencia y los recuentos de 40 especies subgingivales antes de la eliminacin del
clculo y el alisado radicular y 3 meses despus de estos
procedimientos en 71 pacientes (nmero de muestras =
3.546). En el panel izquierdo se indican los valores pretratamiento y en el derecho, los valores postratamiento. La
longitud total de cada barra indica el porcentaje de sitios
colonizados (prevalencia de las especies). Los diferentes
sombreados de cada barra indican el porcentaje de sitios
colonizados por diferentes niveles de especies. La significacin de las diferencias en los recuentos y la prevalencia
medios entre las visitas pretratamiento y postratamiento
se determin mediante la prueba del orden con signo de
Wilcoxon. Para la prevalencia: *p < 0,05; ***p < 0,001; tras
la adaptacin para comparaciones mltiples (175).

A. naeslundii 2
P. intermedia
V. parvula
F. nucleatum vincetii
P. nigrescens
F. nucleatum nucleatum
S. constellatus
S. oralis
S. sanguis
F. nucleatum polymorphum
B. forsythus#
F. periodonticum
P. micros
E. nodatum
C. gracilis
A. odontolyticus
S. intermedius
T. denticola
C. showae
E. corrodens
S. gordonii
S. mitis
P. gingivalis###
S. gordonii
C. ochracea
C. rectus
C. gingivalis
S. noxia
C. concisus
C. sutorum ss bub.
C. sputigena
A. actino. a
A. actino. b
B. ureolyticus
C. curvus
C. sputigena
B. fragilis
W. succinogenes
C. sput ss sput.
P. endodontalis

35

N = 71

Antes de la eliminacin del clculo y el alisado radicular

70

35

106

105-106

~105

< 105

70

3 meses despus de la eliminacin del clculo y el alisado radicular

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

33

Socransky y Haffajee
3,4
mm

Pretratamiento

p < 0,001

A los 3 meses del


tratamiento

3,2

p < 0,01
2,9

2,7

2,4
Profundidad
de la bolsa

Nivel de
insercin

Fig.13. Diagrama de barras de la profundidad media de la bolsa


y el nivel medio de insercin ( EEM) en el examen inicial y 3
meses despus de la eliminacin del clculo y del raspado y
alisado radicular (nmero de indivudos = 71). La significacin
de las diferencias entre las visitas pretratamiento y postratamiento se determin mediante la prueba del orden con signo
de Wilcoxon. Advirtase que el eje y no comienza en 0.

continen utilizando antibiticos en su tratamiento. A


partir del anlisis de la mayor resistencia a los antibiticos de los microorganismos que crecen en biofilms,
as como de la dificultad de algunos antibiticos para
penetrar de forma eficaz en un bioflm, podra cuestionarse el uso de estos agentes en el tratamiento de las
enfermedades periodontales. Sin embargo, los antibiticos se han empleado con xito como complemento
en el tratamiento de estas infecciones (7, 57, 69, 89, 9193, 121, 127-131, 146, 147, 178, 196, 199). Las expectativas sobre los resultados del tratamiento mediante la
administracin de antibiticos sistmicos varan ampliamente. Por una parte, podra esperarse que el agente
matara todas las especies sensibles y permitiera el surgimiento de especies insensibles (cabe esperar que compatibles con el husped). Por otra parte, podra esperarse de acuerdo con los argumentos expuestos que el
antibitico no tuviera, virtualmente, efecto incluso en
especies sensibles en estado planctnico, debido a la
barrera y a los cambios en la resistencia de los microorganismos que crecen en los biofilms. La verdad
reside en un trmino medio. Los antibiticos administrados de forma sistmica tienen ciertos efectos en segmentos de la microflora subgingival, pero habitualmente
no eliminan por completo las especies bacterianas sensibles. El siguiente estudio proporciona ejemplos de dos
antibiticos sistmicos empleados popularmente, la
amoxicilina y el metronidazol, utilizados de forma individual como complemento de la eliminacin del clculo mediante raspado y alisado radicular (59). Tras un
control clnico inicial y un muestreo microbiano de 17
sujetos adultos con periodontitis, se llevaron a cabo una

34

eliminacin del clculo de toda la boca y un alisado radicular. Posteriormente, los individuos fueron asignados, de forma aleatoria, a uno de dos grupos de tratamiento. Unos recibieron amoxicilina sistmica (500 mg,
3 veces al da), y otros, metronidazol sistmico (250 mg,
3 veces al da) durante 14 das. Se realizaron controles
clnicos de toda la boca y toma de muestras a los 3, 6 y
12 meses de finalizar el tratamiento. Se tomaron muestras adicionales de la placa subgingival de parejas de
dientes posteriores escogidos aleatoriamente a los 3, 7
y 14 das durante la administracin de los antibiticos
y a los 3, 7 y 14 das tras la finalizacin de la terapia con
antibiticos. Ambos antibiticos produjeron una mejora significativa en los parmetros clnicos (fig. 14). En
particular, la profundidad media de la bolsa de toda la
boca, el nivel de insercin y el porcentaje de sitios con
sangrado en el sondaje disminuyeron significativamente
en ambos grupos, mientras que la terapia con amoxicilina tambin produjo una disminucin importante del
porcentaje de sitios que presentaban placa. En las figuras 15 y 16 se presentan los recuentos de las 40 especies
analizadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 meses
en los dos grupos de tratamiento. Tanto la amoxicilina
como el metronidazol produjeron una reduccin significativa en los recuentos de muchas especies, en particular de las especies de los complejos rojo y naranja. La
disminucin en los recuentos de las especies del complejo rojo fue particularmente acentuada. La disminucin inicial se mantuvo a los 12 meses, de forma ms
notable en los pacientes tratados con metronidazol.
Los diferentes efectos de los antibiticos estn destacados por su efecto sobre las proporciones y niveles
de los distintos complejos microbianos descritos anteriormente. La figura 17 muestra que durante la administracin de amoxicilina las proporciones de Actinomyces y de las especies del complejo rojo disminuyeron y las proporciones de las especies del complejo
amarillo aumentaron. Transcurridos 90 das, las proporciones tendieron a volver a los niveles iniciales, pero
las especies Actinomyces se encontraban an a niveles
bajos. Por el contrario, el efecto principal del metronidazol se manifest en las especies del complejo rojo y,
en menor medida, en las del complejo naranja, que se
redujeron significativamente durante la administracin
de los antibiticos (fig. 17). Las especies del complejo
rojo permanecieron en niveles bajos durante todo el estudio. Las proporciones de Actinomyces y de las especies del complejo amarillo se vieron menos afectadas
por este agente.
En la figura 18 se muestra la proporcin de microorganismos que resistieron a los dos agentes antes, durante y despus de su administracin. Ms de la mitad
de los microorganismos cultivados eran resistentes al
metronidazol en el examen inicial. Esta cifra aument
casi al 81 % tras 14 das de administracin de metronidazol y disminuy a los niveles iniciales a los 90 das.
Aproximadamente el 0,5 % de las cepas eran resistentes

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

Enrojecimiento gingival

Placa

Sangrado en el sondaje

80

80

60

60

60

45

40

30

Sitios
(%)

40

p < 0,05

p < 0,05
p < 0,01

20

20

15

Profundidad de la bolsa
mm

Nivel de insercin

3,8

3,8

3,4

3,4

3,1

Grupo de tratamiento
Amoxicilina

3,1

p < 0,01

p < 0,05
p < 0,01

2,8

2,8

Metronidazol

p < 0,01

2,4

2,4
0

90

180

360

90

180

360 Tiempo (das)

Fig. 14. Valores medios (+ EEM) de los parmetros clnicos


(para toda la boca) en el examen inicial y a los 90, 180 y
360 das en pacientes tratados con eliminacin de clculo
y alisado radicular y metronidazol o eliminacin del eliminacin de clculo y alisado radicular y amoxicilina. Los
crculos representan los valores medios y los trazados verticales, el error estndar de la media. Se midieron los valores para cada parmetro en alrededor de 168 zonas de

cada paciente, Se promediaron dichos valores en cada individuo y luego se promediaron los resultados de todos los
pacientes en cada grupo de tratamiento para cada momento de observacin del examen. La significacin de las
diferencias entre los grupos en cada momento de observacin se estableci mediante ANCOVA. Reproducido con
autorizacin de Journal of Clinical Periodontology (Feres
y cols. [59]).

a la amoxicilina en el examen inicial. La proporcin de


cepas resistentes aument casi al 41 % al final de la administracin del amoxicilina y disminuy casi a los niveles iniciales a los 90 das. Por lo tanto, el 19 % de los
microorganismos en los biofilms fueron sensibles al metronidazol, y el 59 %, a la amoxicilina, incluso cuando
los pacientes tomaron el agente prescrito durante 14 das.
Estas cifras reflejan la proteccin conferida por los biofilms a los microorganismos, como se ha expuesto anteriormente. Los datos correspondientes a los recuentos
microbianos y a la resistencia a los antibiticos sugieren
que los antibiticos administrados por va sistmica pudieron afectar, sobre todo, a los microorganismos de los
biofilms asociados a las clulas epiteliales y a las clulas
adyacentes adheridas libremente. Estos microorganismos podran ser ms accesibles a los agentes administrados, debido en parte, a su proximidad a los tejidos del
husped y, en parte, a un glicocliz menos desarrollado.
Posiblemente, los microorganismos de esta rea se redujeron a niveles muy bajos, pero las mismas especies
pudieron asimismo haber resistido en los biofilms asociados a los dientes, aunque a niveles muy inferiores. Es
posible tambin que las especies en los biofilms asociados a los dientes fueran ms resistentes a los antibiti-

cos debido a los mecanismos descritos antes y, de esta


manera, se perpertuara su capacidad de crecimiento a
partir de esta fuente. Podra suponerse que la eliminacin fsica de los biofilms asociados a los dientes antes
de la administracin de antibiticos o durante sta podra minimizar este crecimiento.
Los datos del estudio expuesto indican que la administracin sistmica de antibiticos afecta a los microorganismos localizados en los biofilms. Muchas de las
especies evaluadas se redujeron significativamente en
nmero incluso hasta 1 ao despus de la terapia inicial, aunque en promedio ninguna especie fue eliminada. Tambin se puso de manifiesto que agentes diferentes tienen efectos diferentes en la microflora
subgingival. Aunque ambos agentes redujeron, al menos inicialmente, el complejo rojo, el metronidazol tuvo
un efecto ms pronunciado y duradero. Adems, la amoxicilina produjo una disminucin significativa en la proporcin de especies Actinomyces, con un incremento
concomitante en la proporcin de especies de complejo amarillo. Sin embargo, este efecto, potencialmente
indeseable, no se observ en los individuos tratados
con metronidazol. Tambin fue evidente, dentro de las
limitaciones del estudio, que el empleo a corto plazo

35

Socransky y Haffajee

de estos dos agentes no afect la proporcin de especies resistentes a los antibiticos a largo plazo. El efecto
de un antibitico puede ir ms all de sus efectos directos en especies individuales. Por ejemplo, se comprob que los recuentos de especies de Actinomyces
disminuyeron 3 meses despus de la administracin de
metronidazol. Pero las especies de Actinomyces no son
sensibles al metronidazol, lo que sugiere que esta reduccin se debi a una disminucin en otros taxones
que afect el estado inflamatorio del hbitat, lo cual, a
su vez, hizo que disminuyeran los niveles de todas las
especies colonizadoras (160, 161). Un biofilm dental es
un consorcio de organismos, y la alteracin de una parte
de dicho consorcio afectar el hbitat y las especies restantes.

Tratamientos que afectan el medio ambiente


microbiano: eliminacin de la placa
supragingival
Aunque es ampliamente conocido que las bacterias
pueden afectar los tejidos que colonizan, se comprende
menos que el medio ambiente de las bacterias tiene un
efecto importante en su crecimiento y actividades. En
ecologa microbiana es axiomtico que las especies colonizadoras afectan el hbitat y que ste afecta los microorganismos colonizadores. ste es el caso, sin duda,
en el medio ambiente oral, donde las especies tienen
tropismos por tejidos especficos; as, ciertos taxones
colonizan determinadas superficies, y ciertos taxones
otras superficies. El medio subgingival es uno de los hbitats elegidos por muchas especies, como los complejos rojo y naranja, ya que proporciona un ambiente propicio para su multiplicacin y quiz para su capacidad
de destruccin del tejido. En el caso de que se alterara
el ambiente que rodea la microflora subgingival, probablemente se produciran cambios en el nmero, las
proporciones y la prevalencia de especies. Los dos principales factores medio ambientales que afectan la placa
subgingival son los tejidos de la bolsa periodontal y la
placa supragingival. Una modificacin en cualquiera de
estos factores pueden provocar cambios en la composicin de la placa subgingival. Y, en efecto, as ocurre. Se
sabe desde hace mucho tiempo que la eliminacin meticulosa de la placa supragingival conduce a una mejora en los parmetros relacionados con la inflamacin
gingival. En realidad, los clnicos han motivado y continan motivando a los pacientes para que eliminen con
cuidado y regularidad los depsitos supragingivales. Lo
que se conoce menos es el efecto que tiene la eliminacin regular de la placa supragingival en la composicin de la placa subgingival. Algunos estudios han sugerido que la eliminacin de la placa supragingival puede
disminuir agentes patgenos periodontales especficos
(1, 44, 82, 173, 190). Estos efectos se examinaron en profundidad en un estudio de 18 adultos con periodontitis que participaban en un programa de mantenimiento

36

periodontal (218). Tras exmenes iniciales clnicos y microbiolgicos, los pacientes se sometieron a una eliminacin de clculo y un alisado radicular de toda la boca,
seguidos por eliminacin profesional semanal de la
placa supragingival durante 3 meses. Los pacientes continuaron con sus procedimientos habituales de cuidados bucodentales en el hogar durante los 12 meses que
dur el estudio. Se efectuaron controles a los pacientes
a los 3, 6 y 12 meses, durante los cuales tambin se elimin el clculo como mantenimiento subgingival. En
la figura 19 se presentan los recuentos totales medios
de las placas supragingival y subgingival en el examen
inicial y a los 3, 6 y 12 meses. Los recuentos totales de
la placa supragingival y subgingival disminuyeron de
forma significativa a los 3 meses, inmediatamente despus de la finalizacin de la fase de eliminacin profesional de la placa supragingival. Un hecho interesante
fue que los recuentos continuaron disminuyendo en las
visitas realizadas a los 6 y 12 meses, aunque no se haba realizado limpieza profesional durante 3 y 9 meses,
respectivamente. Se observaron hallazgos similares en
las muestras tanto de placa supragingival como de placa
subgingival para los taxones individuales estudiados. En
la figura 20 se indica el recuento medio de las 40 especies estudiadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 meses en 1.804 muestras de placas subgingival. Treinta y
cuatro especies disminuyeron significativamente a lo
largo del tiempo, entre las que se incluan agentes patgenos periodontales como B. forsythus, P. gingivalis y
A. actinomycetemcomitans. El perfil microbiano a los 12
meses fue muy similar al hallado en 22 individuos con
periodonto sano evaluados microbiolgicamente con el
mismo procedimiento (fig. 21). A pesar de que se observaron numerosas diferencias significativas en los recuentos entre el examen inicial y el realizado a los 12
meses en los individuos tratados, no hubo diferencias
significativas entre los datos a los 12 meses y los datos
de los individuos sanos. Esto sugiere que la eliminacin
meticulosa de la placa supragingival despus de la terapia periodontal inicial, como eliminacin del clculo
y alisado radicular, puede dar origen a una microflora
que es muy similar a la observada en caso de periodonto sano.

Fig. 15. Grficas de barras de los recuentos medios ( 105,


EEM) de 40 especies subgingivales en el examen inicial y a
los 90, 180 y 360 das en individuos tratados con amoxicilina. Las especies estn agrupadas segn los complejos microbianos descritos por Socransky y cols. (174). Se calcularon los recuentos medios de cada especie para cada
paciente y luego se promediaron los valores de todos pacientes para cada momento de observacin del examen. La
significacin de las diferencias a lo largo del tiempo estableci mediante la prueba de Quade (* p < 0,05; **p < 0,01;
***p < 0,001). Trece especies se redujeron de manera significativa. Reproducido con autorizacin de Journal of Clinical Periodontology (Feres y cols. [59]).

A. gerencseriae**
A. israelli**
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2***
A. odontolyticus***
V. parvula
S. gordonii*
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans*
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum nucleatum***
F. nuleatum polymorphum
F. nucleatum vincetii
F. periodonticum*
P intermedia**
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus**
P. gingivalis**
T. denticola*
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis*
N. mucosa
P. acnes
P. melaninogenica
S. anginosus
S. noxia
T. soncranskii*

Recuentos ( 10 )

Examen inicial
3
60

90 das
3
6 0

180 das
3
60

Otros

Rojo

Naranja

Verde

Amarillo

Prpura

Actinos

360 das
3
6

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

37

38

A. gerencseriae
A. israelli
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2*
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae*
E. nodatum**
F. nuleatum nucleatum*
F. nucleatum polymorphum
F. nucleatum vincetii**
F. periodonticum*
P intermedia*
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus***
P. gingivalis**
T. denticola**
E. saburreum
G. morbillorum*
L. buccalis
N. mucosa
P. acnes
P. melaninogenica***
S. anginosus
S. noxia
T. soncranskii***

Recuentos ( 10 )

Examen inicial
3
6
9
12 0

90 das
3
6
9
12 0

180 das
3
6
9
12 0

Otros

Rojo

Naranja

Verde

Amarillo

Prpura

Actinos

360 das
3
6
9
12

Socransky y Haffajee

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

Amoxicilina

Metronidazol

Recuentos con sonda de ADN (%)

100

75

50

25

14 17

21 28

90 180 360
0
3
Tiempo (das)

14 17

21 28

90 180 360

Fig. 17. Grficos de barras unas sobre otras que describen la


proporcin media de los complejos microbianos en diferentes momentos para 9 pacientes del grupo de amoxicilina y 8
pacientes del grupo de metronidazol.Se determinaron los porcentajes de los recuentos con sonda de ADN para cada especie en cada zona, se promediaron dichos valores para cada individuo y luego se promediaron los resultados de todos los

pacientes en cada momento de observacin del examen. Se


sumaron las especies de los complejos y se determinaron las
proporciones que cada complejo comprenda. El grupo
otros, compuesto por especies que no encajaban en ningn
complejo o que representaban nuevas sondas de ADN para
especies cuya relacin con los complejos existentes an no se
ha determinado, constituy la diferencia al 100 %.

Para combatir las enfermedades infecciosas los esfuerzos se dirigen por lo general hacia dos objetivos. El
primero es controlar la cantidad de microorganismos en
el ambiente, habitualmente mediante procedimientos
sanitarios. El segundo es identificar el microorganismo
en un husped infectado que exhiba la enfermedad.
Desde el punto de vista epidemiolgico, el primero sera el ms importante en que la enfermedad epidmica
se haya reducido de forma notable en pases industrializados por medio de mejoras en el alcantarillado, el suministro de agua, el tratamiento de alimentos y otras
medidas de salud pblica. Puede considerase que el control de la placa supragingival es un procedimiento sanitario que disminuye los niveles de especies potencialmente patgenas que colonizan el individuo y que
colonizan la comunidad. Como tal, esta disminucin
en el conjunto de microorganismos potencialmente
patgenos tiene extrema importancia, ya que reduce
el riesgo de nuevas enfermedades o la reaparicin de
enfermedades en individuos infectados. La eliminacin de la placa supragingival tiene el beneficio aadido de influir en los recuentos y la composicin de
la microflora subgingival. Claramente, la eliminacin

del biofilm del rea supragingival afecta la composicin del biofilm subgingival. Esto puede deberse a un
efecto directo de los colonizadores supragingivales sobre microorganismos subgingivales o a un efecto en
los tejidos periodontales adyacentes que podran conducir a una reduccin en las especies subgingivales.
Probablemente, el efecto se debe a estos dos fenmenos. Los organismos supragingivales y tambin los
tejidos periodontales adyacentes proporcionan tanto
nutrientes como condiciones medioambientales fsicas y qumicas para la proliferacin de las especies
subgingivales. La eliminacin de los colonizadores supragingivales disminuira esta fuente, mientras que la
reduccin de la inflamacin y la mejora de la funcin
protectora del epitelio disminuiran una segunda
fuente de nutrientes necesarios para el crecimiento
(160, 161). Fundamentalmente, las bacterias del biofilm subgingival disminuyen porque los nutrientes
esenciales para su crecimiento disminuyen o se encuentran bloqueados. La alteracin del hbitat puede
ser uno de los mecanismos ms importantes para el
control a largo plazo de los agentes patgenos subgingivales. Si nuestros tratamientos o mecanismos preventivos disminuyen la disponibilidad de nutrientes
y mantienen la funcin protectora epitelial, entonces
el nmero de microorganismos en el medio subgingival disminuir, al igual que la proporcin de ellos
que sean patgenos. Adems, la reduccin de los reservorios de especies patgenas a travs de la eliminacin sistemtica de las superficies dentales, quizs
acompaada por su inhibicin en las superficies de

Fig. 16. Grficos de barras de los recuentos medios ( 105,


EEM) de 40 especies subgingivales en el examen inicial y
a los 90, 180 y 360 das con individuos tratados con metronidazol. La presentacin de los datos y las pruebas de significacin se realizaron de la misma manera que en la figura 15.Trece especies se redujeron de manera significativa.
Reproducido con autorizacin de Journal of Clinical Periodontology (Feres y cols. [59]).

39

Socransky y Haffajee
100
%
75

50
Metronidazol
Amoxicilina

25
p < 0,05

0
0 3 7

14 17 21

28

90

Tiempo (das)

Fig. 18. Porcentaje de cepas resistentes a la amoxicilina o al


metronidazol en las muestas de placas de pacientes tratados
con ambos agentes. Las muestras se colocaron sobre placas
de agar enriquecidas con sangre y con 2 g/ml de metronidazol o 2 g/ml de amoxicilina con o sin ninguno de ambos agentes. Se contaron las colonias a los 7 das. Los datos se promediaron para cada paciente en cada momento de observacin
del estudio y luego para todos los pacientes de los dos grupos
por separado. Los crculos representan la media, y los trazados verticales, el error estndar de la media. El rea sombreada representa el periodo de administracin del antibitico
en los individuos evaluados. Las diferencias significativas en
el porcentaje de microorganismos resistentes a lo largo del
tiempo se determinaron mediante la prueba de Quade.
200
Recuentos
( 105)

Supragingival
p < 0,001

150

Subgingival
p < 0,001

100

50

0
0

6 12

12 Tiempo (meses)

Fig. 19. Recuentos totales medios con la sonda de ADN (


105, EEM) en muestras de placa supragingival y subgingival tomadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 meses. Se
realiz un control de la placa supragingival profesional entre el examen inicial y los 3 meses. Se calcularon los recuentos medios para cada paciente en cada visita y luego
se promediaron los valores de los 18 pacientes en cada momento de observacin del estudio. Los trazados verticales
indican el EEM. La significacin de las diferencias a lo largo
del tiempo se estableci mediante la prueba de Quade.

los tejidos blandos, conducir a una estabilidad a largo


plazo en la mayora de los pacientes periodontales.

Tratamientos antimicrobianos combinados


Se ha demostrado que el empleo de terapias combinadas es efectivo en el tratamiento de ciertas infec-

40

ciones mdicamente importantes. Por ejemplo, hoy


en da, en el tratamiento de las infecciones por VIH se
emplean dos o tres agentes teraputicos que proporcionan mejores resultados que las terapias individuales empleadas antes. El tratamiento de lceras de estmago causadas por Helicobacter pylori es ms eficaz
habitualmente, con el uso combinado de dos agentes
o ms, como metronidazol con amoxicilina y bismuto.
La combinacin de amoxicilina y metronidazol administrados por va sistmica para el tratamiento de
ciertas infecciones periodontales ha sido muy efectiva
(14, 150, 166, 200, 201, 213). Por ejemplo, este tratamiento en combinacin con la eliminacin del clculo y el alisado radicular redujeron de manera significativa la deteccin de A. actinomycetemcomitans en
individuos con periodontitis del adulto asociada con
A. actinomycetemcomitans (150), con periodontitis juvenil localizada, o con peridontitis resistente y rpidamente progresiva (200, 201). Otros estudios han demostrado que la combinacin de estos dos agentes
fue tambin efectiva en el control de los niveles de
otros agentes patgenos, como P. gingivalis, B. forsythus y P. intermedia (14, 132, 150, 166, 213).
En un estudio anterior (29) algunos pacientes presentaron escasa respuesta clnica al uso secuencial de
eliminacin de clculo y alisado radicular, ciruga y antibiticos sistmicos. Estos pacientes tuvieron una prdida media de insercin de toda la boca o ms de tres
sitios con ms de 2,5 mm de prdida de insercin durante el primer ao despus de cada terapia. Un examen
sobre los cambios en la microflora subgingival de estos
individuos sugiri una disminucin de los presuntos
agentes patgenos periodontales comparable a la observada en los pacientes tratados con xito. Sin embargo,
a pesar de la reduccin en la carga microbiana, los individuos continuaron manifestando una progresin de
la enfermedad. Una explicacin de esta continua progresin de la enfermedad podra ser que los individuos
haban reducido ms su capacidad de hacer frente a las
infecciones periodontales que los otros individuos. Una
segunda explicacin podra ser que los agentes patgenos pertenecan a tipos clonales ms virulentos que los
encontrados en los pacientes que respondieron satisfactoriamente a la terapia. Esto llev a la hiptesis de
Fig. 20. Grfico de barras de los recuentos medios ( 105, +
EEM) de 40 especies evaluadas en muestras de placa subgingival tomadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 meses.
Se realiz un control profesional de la placa supragingival entre el examen inicial y los 3 meses. Se calcularon los recuentos medios de cada especie para cada paciente en cada visita
y luego promediaron los valores de los 18 pacientes en cada
momento de observacin del estudio. Los trazados verticales
indican el EEM. La significacin de las diferencias a lo largo
del tiempo se determin mediante la prueba de Quade. *p <
0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 despus de adaptarla para comparaciones mltiples. Reproducido con autorizacin de Journal of Clinical Periodontology (Ximenez-Fyvie y cols. [218]).

A. gerencseriae
A. naeslundii 2
A. naeslundii 1
S. oralis
A. israelii
L. buccalis
E. nodatum
V. parvula
P. nigrescens
F. nucleatum polymorphum
F. nucleatum vincetii
F. nucleatum nucleatum
T. denticola
P. micros
P. intermedia
F. periodonticum
S. anginosus
P. gingivalis
B. forsythus
E. saburreum
N. mucosa
G. morbillorum
C. gracilis
P. menalinogenica
C. showae
S. sanguis
C. rectus
E. corrodens
T. socranskii
S. mitis
S. intermedius
S. constellatus
C. gingivalis
A. odontolyticus
S. noxia
C. ochracea
C. sputigena
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
P. acnes

Recuentos ( 105) 0
16 0

Examen inicial

3 meses

16 0

6 meses

16 0

12 meses

16

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

41

42

A. gerencseriae
A. naeslundii 2
A. naeslundii 1
S. oralis
A. israelii
L. buccalis
E. nodatum
V. parvula
P. nigrescens
F. nucleatum polymorphum
F. nucleatum vincetii
F. nucleatum nucleatum
T. denticola
P. micros
P. intermedia
F. periodonticum
S. anginosus
P. gingivalis
B. forsythus
E. saburreum
N. mucosa
G. morbillorum
C. gracilis
P. menalinogenica
C. showae
S. sanguis
C. rectus
E. corrodens
T. socranskii
S. mitis
S. intermedius
S. constellatus
C. gingivalis
A. odontolyticus
S. noxia
C. ochracea
C. sputigena
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
P. acnes

Recuentos ( 105) 0
4

12

Examen inicial

16

Periodontitis
4

12 meses

12

16

Sanos
12

16

Socransky y Haffajee

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles


90
Sitios
(%)

70
Sitios
(%)

Placa

p < 0,05

65

Enrojecimiento gingival

25

30

40
8
Sitios
(%)

4,6

Supuracin

0
7,0

Profundidad media
de la bolsa

mm

p < 0,001

3,3
p < 0,001

3,6

2,4

2,0
0

12

15

p < 0,001

4,7

2,7

Nivel medio
de insercin

mm
5,9

4,0
4

Sangrado en el sondaje

p < 0,001

p < 0,01

50

50
Sitios
(%)

12

15

9
12
15
Tiempo en meses

Fig. 22. Valores medios para toda la boca ( EEM) de los parmetros clnicos en el examen inicial y a los 3, 6, 9, 12 y 15
meses en 8 pacientes refractarios. Los crculos representan
los valores medios, y los trazados verticales, el error estndar
de la media. Se midieron los valores para cada parmetro

hasta en 168 sitios en cada paciente, se promediaron dichos


valores en cada paciente y luego se promediaron los resultados de todos los pacientes para cada momento de observacin del estudio. La significacin de las diferencias a lo largo
del tiempo se determinaron mediante la prueba de Quade.

que, aunque se produjo una reduccin en las especies


patgenas como consecuencia de una terapia convencional, dicha reduccin no fue suficiente en el grupo de
los pacientes resistentes para prevenir la progresin de
la enfermedad. De ese modo, se dise un enfoque teraputico que empleara combinaciones de agentes antimicrobianos que, posteriormente, podran reducir la
carga de patgenos y conducir a una estabilidad clnica

ms sostenida. Dicho enfoque consiste en la eliminacin del clculo y el alisado radicular de toda la boca, la
administracin sistmica de metrodinazol y amoxicilina,
la aplicacin de fibras de tetraciclina en los sitios con
una profundidad de bolsa > 4 mm y la eliminacin profesional semanal de la placa supragingival durante 3 meses. El fundamento fue que la eliminacin del clculo y
el alisado radicular eliminaran fsicamente los microorganismos, que las fibras de tetraciclina disminuiran
considerablemente los patgenos en las bolsas ms profundas y que la amoxicilina y el metrodinazol sistmicos afectaran a las especies sensibles que persistieran
despus de la reduccin mediante eliminacin fsica y
antibiticos locales. Finalmente, se empleara la eliminacin de la placa supragingival repetida con el fin de
afectar al hbitat de los microorganismos colonizadores
y, de esta forma, disminuir el alcance y el grado de recolonizacin. En este estudio en curso se han tratado 8
pacientes con periodontitis refractaria, a los cuales se les
ha realizado un seguimiento en las ltimas 15 semanas.
En la figura 22 se indican los valores clnicos medios de
los porcentajes de sitios que presentaban placa visible,
enrojecimiento gingival, sangrado en el sondaje y supuracin, as como profundidad de bolsa y nivel de insercin antes del tratamiento y hasta 15 semanas despus.
Todos los parmetros disminuyeron de forma significativa a lo largo del tiempo. En la figura 23 se muestran
los datos del examen inicial y de la semana 15 para los
parmetros clnicos de cada uno de los 8 pacientes. To-

Fig. 21. Grfico de barras de los recuentos medios ( 105,


EEM) de especies individuales en muestras de placa supragingival tomadas de 18 pacientes con periodontitis en
el examen inicial y a los 12 meses, as como de 22 pacientes con periodonto sano en el examen inicial (218). Las barras representan los recuentos medios y los trazados verticales indican el error estndar de la media. Se realiz un
control profesional de la placa supragingival entre el examen inicial y los tres meses en el grupo con periodontitis.
Se calcularon los recuentos medios de cada especie para
cada paciente en cada visita y luego se promediaron los valores de todos los pacienes en cada momento de observacin del estudio. La significacin de las diferencias entre el
examen inicial y a los 12 meses se estableci mediante la
prueba del orden con signo de Wilcoxon. *p < 0,05; **p <
0,01, despus de adaptarla para comparaciones mltiples.
La significacin de las diferencias entre las muestras sanas
y con periodontitis de los 12 meses se determin mediante
la prueba de Mann-Whitney. No se observaron diferencias
significativas despus de adaptarla para comparaciones
mltiples. Reproducido con autorizacin de Journal of Clinical Periodontology (Ximenez-Fyvie y cols. [218]).

43

Socransky y Haffajee

Placa
90

Enrojecimiento gingival
80

Sitios
(%)

Sangrado en el sondaje
66
Sitios
(%)

Sitios
(%)

60

50

34

30

20

Supuracin
18

mm
Sitios
(%)
9

Nivel medio de insercin

Profundidad media de la bolsa


4,5

6,8
mm

3,9

5,7

3,3

4,6

2,7

3,5

2,1

2,5

Pacientes
Fig. 23. Valores medios de los parmetros clnicos en el examen inicial y a los 15 meses en cada paciente. Cada crculo
representa el valor medio para cada individuo. Los crculos de
color turquesa representan los valores medio en el examen
inicial para cada individuo, y los crculos negros y rojos, los

valores medios para el mismo paciente a los 15 meses. Los crculos negros en el rea sombreada representan una disminucin con respecto a los valores del examen inicial, mientras
que los crculos rojos de la zona no sombreada representan
un aumento con respecto a los valores del examen inicial.

dos ellos presentaron una mejora en los porcentajes


de sitios con sangrado en el sondaje, supuracin, profundidad media de la bolsa y nivel de insercin medio,
mientras que 1 de los 8 pacientes mostr una disminucin del porcentaje de sitios con placa o enrojecimiento gingival. La profundidad media de la bolsa de
toda la boca y las reducciones de los niveles de insercin fueron 0,99 y 0,69 mm, respectivamente. Estos sorprendentes cambios clnicos se acompaaron de un
importante descenso en los recuentos y la prevalencia
de las especies subgingivales. En particular, los recuentos de las especies del complejo rojo, B. forsythus
y P. gingivalis, y de las especies del complejo naranja,
E. nodatum, F. nucleatum, subespecie vincentii, y F. nucleatum, subespecie nucleatum, disminuyeron considerablemente (fig. 24). Es interesante sealar que las
especies de Streptococcus milleri, Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus y Streptococcus intermedius, las cuales se han relacionado a menudo con
enfermedades refractarias (29, 134), disminuyeron significantemente mediante la terapia combinada. Muchas de estas mismas especies disminuyeron tambin
significantemente en prevalencia (porcentaje de sitios
colonizados) (fig. 25). Los datos correspondientes al recuento y la prevalencia de las especies P. gingivalis y S.
constellatus se presentan ms detalladamente en la fi-

gura 26. Estas especies, presentes en concentraciones


reducidas gracias a la terapia anterior, disminuyeron
posteriormente con el tratamiento combinado empleado en este estudio.
Los resultados de este estudio en curso, aunque realizado a partir de un limitado nmero de pacientes, indicaron que las terapias combinadas mejoraron o mantuvieron estables los parmetros clnicos examinados.
Este hecho es destacable, puesto que tratamientos previos en este grupo de pacientes no haban podido evitar una evolucin de la enfermedad que les permitiera
alcanzar una mejora periodontal. El segundo hallazgo
notable fue que la terapia combinada fuese capaz de reducir, considerablemente, los recuentos y la prevalencia
de muchos patgenos periodontales especficos que ya
se encontraban en niveles relativamente bajos antes del
tratamiento combinado. Debe sealarse que es ms fcil lograr un descenso de las concentraciones de microorganismos cuando stas se encuentran elevadas antes del tratamiento. Claramente, los datos de la presente
investigacin, junto con los de Van Winkelhoff y otros
autores, sugieren que las terapias combinadas seran ms
efectivas en el tratamiento o prevencin de la reaparicin de las enfermedades periodontales. Las terapias personalizadas son, a menudo, efectivas en pacientes cuya
enfermedad se controla fcilmente mediante cualquiera

44

12 meses

S. noxia
A. naeslundii 2**
A. gerencseriae*
A. israelil*
A. naeslundii 1**
V. parvula
E. corrodens
F. nucleatum vincetil*
P. nigrescens
P. micros
S. oralis
E. saburreum*
S. mitis
F. nucleatum polymorphum
A. odontolycus
F. nucleatum nucleatum*
P. intermedia
T. denticola
P. melaninogenica**
E. nodatum***
F. periodonticum
S. intermedius**
C. gracilis
G. morbillorum
S. anginosus*
L. buccalis
C. showae
C. rectus
N. mucosa
S. sanguis
B. fosythus*
P. gingivalis**
S. constellatus***
C. sputigena
T. socranskii
C. gingivalis
P. acnes
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
C. ochracea*

Recuentos ( 105) 0,0

1,2

2,3

3,5

Examen inicial

4,6

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

Fig. 24. Perfil microbiano de los recuentos medios ( 105)


de 40 especies microbianas en muestras de placa subgingival tomadas de 8 pacientes refractarios en el examen inicial y a los 12 meses. El perfil representa los recuentos medios obtenidos tras promediar los recuentos de cada
especie en cada paciente y luego en todos los pacientes en

ambos momentos de observacin del estudio. Las especies estn ordenadas de acuerdo con los recuentos medios
del examen inicial. La significacin de las diferencias de
cada especie entre los momentos de observacin se determin mediante la prueba del orden con signo de Wilcoxon.

45

12 meses

A. naeslundii 2
A. israelii
A. gerencseriae**
F. nucleatum polymorphum
P. nigrescens
F. nucleatum vicentii**
A. naeslundii 1*
E. corrodens
P. micros*
S. mitis
P. intermedia
G. morbillorum
V. parvula
S. constellatus*
L. buccalis
C. gracilis
T. denticola
F. nucleatum nucleatum**
P. melaninogenica***
F. periodonticum
E. saburreum
C. rectus
A. odontolyticus
S. anginosus
C. showae*
N. mucosa
B. forsythus**
E. nodatum
S. sanguis
S. intermedius*
T. soncranskii
C. sputigena
S. noxia*
P. gingivalis**
S. oralis
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
C. ochracea
P. acnes*
C. gingivalis

Sitios (%)

20

40

60

Examen inicial

80

Socransky y Haffajee

Fig. 25. Perfil microbiano de la prevalencia (porcentaje de sitios colonizados) de 40 especies microbianas en muestras de
placa subgingival tomadas de 8 pacientes refractarios en el
examen inicial y a los 12 meses. Se determin el porcentaje
de sitios colonizados en cada paciente en ambos momentos

46

de observacin para cada especie y luego se promediaron


los valores de todos los pacientes en los diferentes momentos de observacin. La significacin de las diferencias para
cada especie entre los momentos de observacin se determin mediante la prueba del orden con signo de Wilcoxon.

Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

NIVELES

0,4

0,5

S. constellatus

P. gingivalis

Recuentos
105
0,2

0,3
p < 0,01

p < 0,001

0,0

0,0
40

60

PREVALENCIA

S. constellatus

P. gingivalis

Sitios
(%)
20

30

p < 0,01

p < 0,05

0
0

12

9
12
Tiempo en meses

Fig. 26. Recuentos y prevalencia medios de P. gingivalis y


S. constellatus en pacientes refractarios en el examen inicial y a los 3, 6, 9 y 12 meses. Con respecto a los paneles
superiores, se promediaron los recuentos de cada especie
para cada paciente en cada momento de observacin del
estudio, y, posteriormente, se promediaron los resultados
en todos los pacientes para cada momento de observacin
por separado. En cuanto a los paneles inferiores, se de-

termin el porcentaje de sitios colonizados en cada paciente en cada momento de observacin para cada especie y se promediaron los resultados en todos los pacientes para los diferentes momentos de observacin. Los
crculos representan la media, y los trazados verticales, el
error estndar de la media. La significacin de las diferencias a lo largo del tiempo se determin mediante la
prueba de Quade.

de los distintos enfoques teraputicos. Los resultados de


los estudios presentados en este captulo demostraron
este hecho. No obstante, un subgrupo de pacientes no
responde adecuadamente a dichas terapias, y es probable que en estos individuos las terapias combinadas sean
efectivas en el control de las infecciones periodontales.
Lo ideal sera que estas terapias proporcionaran diferentes modalidades de procedimientos, tanto antimicrobianos como de accin sobre el husped.

sentido contrario. Aparentemente, la comunicacin y la


transferencia intracelulares de la informacin gentica
es comn en los biofilms, permitiendo que cambien en
respuesta a su hbitat. La estructura del biofilm proporciona una defensa contra los mecanismos de proteccin del husped, as como contra los agentes antimicrobianos. A menudo, los microorganismos que
crecen dentro de los biofilms difieren fisiolgicamente
de los que crecen en estado planctnico. La actividad
fisiolgica difiere significativamente de un sitio a otro
dentro de un biofilm. El biofilm es una estructura de
supervivencia efectiva que protege a los microorganismos residentes de los exgenos y de los factores potencialmente dainos, a la vez que permite la interaccin cooperativa entre clulas de especies iguales o
diferentes. Para la estrategia de supervivencia es fundamental una fase de colonizacin del biofilm, en la que
los microorganismos se liberan del biofilm con el propsito de colonizar otros sitios del mismo individuo o
de otros individuos. La placa subgingival puede presentar la singularidad de poseer dos biofilms aposicionados entre s: uno adherido a la superficie del diente,
y otro, a las clulas epiteliales que bordean la bolsa pe-

Conclusiones
En este captulo se ha intentado describir de la naturaleza de los biofilms en general, y de los biofilms orales en particular, as como una aproximacin a su control. Los biofilms son estructuras complejas que
consisten en microcolonias puras o mixtas rodeadas de
un glicocliz compuesto fundamentalmente por exopolisacridos producidos por las bacterias residentes.
Los recientes avances tecnolgicos han demostrado la
presencia de canales de agua dentro de los biofilms, que
permiten el paso de los nutrientes desde el fluido que
baa las superficies y de los productos de desecho en

47

Socransky y Haffajee

Medio ambiente
Tratamiento

Habitat

Bacteria

Gentico

Respuesta del
husped

Enfermedad sistmica
Fig. 27. Representacin en forma de diagrama del efecto del
tratamiento sobre las bacterias colonizadoras, el husped
y el hbitat. El tratamiento puede afectar, de forma directa,
la composicin de la placa bacteriana; adems, puede afectar la respuesta del husped o alterar el hbitat. Las alteraciones de cualquiera de estos factores pueden influir en
los factores restantes de esta trada. Como ya se ha indicado, los efectos del tratamiento estn influidos por la base
gentica del paciente y por factores ambientales, como fumar o el bienestar general del paciente.

riodontal o el surco gingival. Estos biofilms actan de


puente entre una zona de especies adheridas libremente
y no adheridas. Las clulas adheridas al diente y a la superficie de la clula epitelial probablemente difieren en
su estado fisiolgico e, indudablemente, en la proporcin de sus diferentes especies bacterianas.
En la naturaleza existen muchos biofilms diferentes.
Algunos son tiles (para el ser humano) y otros se asocian a efectos potencialmente dainos. La placa dental
es un biofilm que se desarrolla de forma natural y puede
causar enfermedades. Las placas dentales poseen muchas propiedades en comn con otros biofilms localizados en otras zonas. No obstante, presentan caractersticas que son importantes en cuanto al control de las
enfermedades. Son fcilmente accesibles y, por lo tanto,
permiten una eliminacin y una aplicacin directa de
los agentes antimicrobianos. Sin embargo, son muy
complejas desde el punto de vista microbiolgico. Esta
complejidad es beneficiosa y, a la vez, perjudicial para
el terapeuta. Por un lado, la complejidad es beneficiosa
porque le indica al terapeuta que el tratamiento habitualmente conducir al retorno a una placa microbiana
diversa relativamente similar. Si el tratamiento elimina
casi todas las especies o la mayora de ellas, la capacidad de colonizacin por microorganismos incluso ms
dainos sera muy alta. Por otro lado, la complejidad es
perjudicial ya que plantea dificultades para el terapeuta.
Lo primordial es saber cul de los diversos patgenos
potenciales en un individuo origina una enfermedad
determinada. En segundo lugar, la red brindada por la
estructura de la comunidad puede ayudar a rescatar
a las especies inhibidas, proporcionndoles los factores
esenciales necesarios para una recolonizacin rpida.
Sin embargo, como se ha indicado en este captulo y se

48

ha descrito con ms detalle en otros captulos de este


volumen, los biofilms dentales pueden alterarse mediante varias terapias, logrando as un resultado positivo para el paciente. El tratamiento puede afectar, de
forma directa, a las bacterias a travs de la eliminacin
fsica y/o mediante agentes quimioteraputicos (fig. 27).
El tratamiento puede afectar, a su vez, al hbitat, por
ejemplo, mediante la eliminacin, de forma meticulosa, de la placa supragingival. Como ya se ha mencionado, las bacterias afectan a su hbitat, y ste afecta, a
su vez, a las bacterias, de manera que la eliminacin
de los bolsas o de la placa supragingival proporcionar
un ambiente menos favorable para el crecimiento de
las especies subgingivales, particularmente las asociadas con la enfermedad. El tratamiento puede influir
tambin en la respuesta del husped, posiblemente mediante vacunacin durante procedimientos de desbridamiento mecnico o mediante el uso de antiinflamatorios o agentes sistmicos o agentes locales que
modifican al husped. La modificacin de la respuesta
del husped afecta al hbitat, as como a la microflora
colonizadora. De ese modo, los terapeutas pueden actuar sobre las infecciones periodontales a distintos niveles y aumentar las posibilidades de una estabilidad
periodontal a largo plazo. Es posible que determinados
pacientes con periodontitis, requieran una combinacin de terapias con el fin de controlar la infeccin mediante estrategias antimicrobianas diferentes.

Agradecimientos
Este trabajo fue en parte subvencionado por los becas DE-10977, DE-12108, DE-12861 y DE-13232 del
NIDCR.
Periodontology 2000, Vol. 28, 2002, 12-55

Bibliografa

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Socransky y Haffajee

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Biofilms dentales: objetivos teraputicos difciles

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Socransky y Haffajee

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