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PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 1695-1808
ISSN 0906-6713
Biofilms dentales:
objetivos teraputicos difciles
SIGMUND S. SOCRANSKY Y ANNE D. HAFFAJEE
Las enfermedades periodontales son infecciones
causadas por microorganismos que colonizan la superficie del diente en el margen gingival o debajo de
ste. Aunque estas infecciones tienen muchas propiedades en comn con otras enfermedades infecciosas, presentan propiedades nicas conferidas por
su sitio de colonizacin y la naturaleza del entorno en
que residen. En la tabla 1 se presenta un resumen bastante simplificado de cuatro categoras brutas de enfermedades infecciosas bacterianas. Cuando se habla
de infecciones, se tiende a pensar en procesos infecciosos agudos. Estos procesos estn causados habitualmente por agentes exgenos, tienen un inicio rpido poscolonizacin y siguen su curso en un perodo
que puede durar das o semanas. Con frecuencia, se
conoce la fuente de los organismos, normalmente otra
enfermedad similar de presentacin individual. Las
caractersticas principales de esta categora de infeccin son que el microorganismo o sus productos consiguen entrar en el cuerpo y que la infeccin se solu-
Crnica
Retardada
Biofilm
Tuberculosis
Lepra
Fiebre reumtica
Sfilis
lcera gastrointestinales
Enfermedad de Lyme
Enfermedades cardiovasculares?
Caries
Enfermedad periodontal
Otros
Ataque poscolonizacin
Rpido
Lento
Retardado
Retardado
Duracin
Das a semanas
Meses a aos
Aos
Aos
Exgeno
Endgeno
Varios
Endgeno
En ocasiones conocida
Habitualmente desconocida
Entra en el cuerpo,
el husped no es capaz
de hacer frente
Ataque desfavorable,
posteriormente nueva forma
de enfermedad
Biofilm
Fuera del cuerpo
Antibiticos
De apoyo
Antibiticos
?
Fsico
Antimicrobiano
Ecolgico
Ejemplos
Vas respiratorias superiores
Absceso local
Aparato gastrointestinal
Agente causal
Exgeno
Fuente
Con frecuencia desconocida
Caractersticas
Entra en el cuerpo,
resolucin rpida
Tratamiento
De apoyo
Antibiticos
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Explosin en la investigacin
de biofilms
Los biofilms se han convertido en un tema candente tanto en el campo de la microbiologa ambiental
y las enfermedades infecciosas, como en la prensa popular. Los biofilms pueden encontrarse prcticamente
en cualquier lugar: colonizan una amplia variedad de
superficies hmedas, entre ellas, la cavidad oral, el
fondo de barcos y muelles y el interior de tuberas y
de rocas de arroyos. Los investigadores de enfermedades infecciosas estn interesados en los biofilms que
colonizan una amplia gama de dispositivos artificiales
que se utilizan en el hombre, como catteres, prtesis
de laringe y de cadera y lentes de contacto. Los microbilogos que estudian el medio ambiente estn interesados en la prevencin de los efectos de los biofilms en los procesos industriales sucios o, como
alternativa, en la utilizacin de biofilms para fines productivos (p. ej., en las plantas de tratamiento de aguas
residuales). Los biofilms constan de una o ms comunidades de microorganismos, enclavados en un glicocliz, que estn unidos a una superficie slida (37, 38,
40, 47, 48, 95, 105, 110, 111, 137, 163, 179, 205, 215). La
razn de la existencia de un biofilm es que permite
que los microorganismos se adhieran a las superficies
y se multipliquen. De esta forma, las bacterias (fijas)
adheridas que crecen en un biofilm despliegan una
amplia gama de caractersticas que proporcionan una
serie de ventajas con respecto a las bacterias (planctnicas) unicelulares.
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Socransky y Haffajee
14
una especie en un biofilm es ms probable si esa especie (o la humana) coloniza sitios mltiples. De esta
manera, los biofilms de especies mixtas pueden considerarse como precursores primitivos de organizaciones ms complejas observadas por especies eucariotas. El estudio de los biofilms es, tcnicamente,
bastante ms complejo debido, en parte, a la naturaleza microscpica de los individuos participantes y,
en parte, a la complejidad de las relaciones ecolgicas que se producen en un nivel microscpico. Se han
tenido que desarrollar nuevas tcnicas para examinar
los biofilms. La mayora de los estudios se han llevado
a cabo en sistemas diferentes de la placa dental, pero
los principios generales extrados de otros sistemas,
probablemente, tambin son adecuados para los biofilms dentales. Se han utilizado mtodos como el microscopio confocal lser para examinar las clulas bacterianas en el interior de los biofilms (111). Se han
empleado microelectrodos minsculos que permiten
medir el ambiente local (118) de los biofilms. Se han
desarrollado estadios microscpicos programados
que permiten obtener imgenes precisas de biofilms
en tres dimensiones (117). De esta forma, la estructura y las propiedades fsicas de los biofilms son cada
vez ms claras.
15
Socransky y Haffajee
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can adheridas a ellas (181). Este hecho tiene consecuencias para la colonizacin de superficies por biofilms.
Generalmente, se cree que la formacin de un biofilm
se inicia mediante la colonizacin de clulas planctnicas que se adhieren y, posteriormente, se multiplican.
Los datos de Stoodley y cols. (181) sugieren que la colonizacin de estructuras bioflmicas llevadas a cabo puede
producirse cuando estas estructuras se mueven a reas
adyacentes. Este hecho puede presentar ciertas ventajas, ya que la formacin de los biofilm no depende de
las clulas planctnicas, que son conocidas por ser ms
sensibles a los agentes antimicrobianos (66).
Quorum sensing
Algunas funciones de los biofilms dependen de la
capacidad de las bacterias y las microcolonias en el
interior del biofilm para comunicarse entre s. El quorum sensing en las bacterias comprende la regulacin de la expresin de genes especficos a travs de
la acumulacin de compuestos de sealizacin que
median en la comunicacin intercelular (157). El
quorum sensing depende de la densidad de las clulas. Con unas pocas clulas pueden producirse compuestos de sealizacin a bajos niveles; sin embargo,
la autoinduccin conduce a un incremento de la concentracin cuando la densidad celular aumenta. Una
vez que el compuesto sealizador alcanza un nivel
umbral (densidad de la clula qurum), se activa la
expresin del gen. Las seales de las clulas se han estudiado ampliamente en bacterias luminiscentes y parecen ser mediadas por una lactona N-acil-homoserina codificada por un gen lux1. Se ha demostrado que
existe un sistema similar en algunas otras especies
gram-negativas. Las concentraciones de clulas elevadas en biofilms presentan una situacin ideal para
el quorum sensing, ya que incluso microcolonias
pequeas (< 10 clulas) pueden inducir una expresin
de gen, dado que los compuestos de sealizacin pueden concentrarse dentro de la microcolonia y no ser
degradados. El quorum sensing puede proporcionar
a los biofilms sus propiedades distintivas. Por ejemplo, la expresin de genes para la resistencia antibitica en densidades de clulas elevadas puede proporcionar proteccin. El quorum sensing tambin tiene
la capacidad de influir en la estructura de la comunidad estimulando el crecimiento de especies beneficiosas (para el biofilm) e inhibiendo el crecimiento de
competidores. Tambin es posible que las propiedades fisiolgicas de las bacterias de la comunidad se
alteren a travs del quorum sensing. La influencia
que podra ejercer el quorum sensing en las propiedades de los biofilms fue sugerida por primera vez
por Cooper y cols. (36).
Las seales no son la nica forma de transferir informacin en los biofilms. La elevada densidad de clulas bacterianas que crecen en biofilms favorece el
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Socransky y Haffajee
racterizadas de las bacterias orales grampositivas. Miden alrededor de 3-4 nm de ancho por ms de 1,5 m
de largo. Se han identificado dos tipos principales de
fimbrias, aunque no es posible la diferenciacin ultraestructural entre ellas. Algunas variedades de A. naeslundii transportan ambas, mientras que otras slo
transportan una (220). Las fimbrias de tipo 1 se asocian a la adhesin de A. naeslundii a las protenas ricas en prolina acdica salival y a la estaterina depositada dentro del biofilm salival (27). A las fimbrias de
tipo 2 se las asocia con la adhesin de A. naeslundii a
los receptores glucosdicos en las clulas epiteliales, a
los leucocitos polimorfonucleares y a los estreptococos
orales (16, 97, 104). Esta adhesin similar a la lectina a
estos sustratos es inhibida por galactosa y N-acetil-galactosamina (210).
Las fimbrias mejor caracterizadas de las bacterias
gramnegativas orales son las de P. gingivalis. Se han
identificado tres tipos de fimbrias que miden 3 m de
largo y 5 nm de ancho, la mayora de los cuales se
compone de fimbrillina. Las fimbrias parecen ser los
principales determinantes que median la adhesin de
P. gingivalis. El polipptido fimbrillina une protenas
ricas en prolina, estaterina, lactoferrina, clulas epiteliales orales, estreptococos orales, A. naeslundii, fibringeno y fibronectina (109). Las fimbrias de P. gingivalis presentan propiedades quimiotcticas e
induccin de citocinas, ambas necesarias para que P.
gingivalis invada las clulas epiteliales (207) y endoteliales (52). Estudios recientes han sugerido la presencia de estructuras similares a las fimbrias en Peptostreptococcus micros (106), aunque todava no se ha
aclarado su papel en la adhesin.
Otros factores diferentes a las fimbrias o pili son importantes en la adhesin inicial de otras especies de bacterias. Se cree que el movimiento que genera fuerza es
un primer paso importante en la formacin de biofilms
por bacterias gramnegativas como E. coli, P. aeruginosa,
Pseudomonas fluorescens y V. cholerae (154). Se cree que
la motilidad activa debida a la produccin de flagelos o
los movimientos de contorsin debidos a las fimbrias de
tipo IV aumentan el nmero de interacciones iniciales
entre clulas bacterianas y superficies slidas y ayudan
a superar fuerzas repulsivas iniciales entre las bacterias
y las superficies. Los mutantes que no poseen flagelos o
fimbrias de tipo IV muestran formaciones bioflmicas
atrasadas o no producen biofilms. Este mecanismo no
es una necesidad absoluta para toda la taxonoma, ya
que las especies grampositivas como las que predominan en la superficie de los dientes no son mviles.
Aunque las fimbrias o pili son importantes para la
adhesin de ciertas especies a superficies slidas, no
constituyen el nico medio de adhesin inicial. Las
protenas de superficie celular de Staphylococcus epidermidis (80, 81) y Caulobacter crescentus (108) son
importantes en la adhesin inicial de estas especies a
superficies slidas, y una adhesina polisacrida cap-
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Coagregacin de bacterias
La asociacin de bacterias dentro de biofilms mixtos no es aleatoria. Se ha demostrado que hay asociaciones especficas entre bacterias en los biofilms dentales. Socransky y cols. (174) estudiaron ms de 13.000
muestras de placas subgingivales de un total de 185
individuos adultos y utilizaron tcnicas de anlisis de
grupo y de ordenacin de comunidad para demostrar
la presencia de grupos microbianos especficos en la
placa dental (fig. 1). Se reconocieron seis grupos estrechamente asociados de especies de bacterias, entre
las que se incluyeron Actinomyces, un complejo amarillo que consta de miembros del gnero Streptococcus,
un complejo verde compuesto por especies de Capnocytophaga, Actinobacillus actinomycetemcomitans
serotipo a, Eikenella corrodens, Campylobacter concisus y un complejo prpura consistente en Veillonella
parvula y Actinomyces odontolyticus. Estos grupos de
especies son colonizadores tempranos de la superficie
del diente. Su crecimiento habitualmente precede a la
multiplicacin de los complejos naranja y rojo gramnegativos predominantes (fig. 1). La figura 2 muestra
que ciertos complejos se observan juntos con mayor
frecuencia que otros en la placa subgingival. Por ejemplo, es muy poco probable que se encuentren especies
del complejo rojo en ausencia de miembros del complejo naranja. Por el contrario, los miembros de los complejos Actinomyces, amarillo, verde y prpura se observan con frecuencia sin miembros del complejo rojo,
o incluso sin los complejos naranja y rojo.
Los estudios in vitro que examinaron las interacciones entre las diferentes especies bacterianas orales
han mostrado relaciones similares (100). Estos estudios de las bacterias orales han indicado que el reconocimiento entre clulas no es aleatorio, sino que cada
variedad tiene un grupo definido de patrones de coagregacin. Adems, las adhesinas funcionalmente similares en bacterias de diferente gnero pueden re-
P. gingivalis
B. forsythus
T. denticola
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum nucleatum
F. nucleatum polymorphum
P. intermedia
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
Streptococcus sp.
S. gordonii
S. intermedius
Actinomyces
species
V. parvula
A. odontolyticus
E. corrodens
C. gingivalis
C. sputigena
C. ochracea
C. concisus
A. actino. a
Fig. 1. Diagrama de la asociacin entre especies subgingivales (adaptado de Socransky y cols. [174]). Los datos proceden de 13.321 muestras de placas subgingivales tomadas de la cara mesial de cada diente en 185 adultos. Cada
muestra se analiz de forma individual con respecto a la
presencia de 40 especies subgingivales utilizando anlisis
tablero de ajedrez por hibridacin DNA-DNA. Se buscaron
asociaciones entre especies mediante tcnicas de anlisis
de grupo y de ordenacin comunitaria. La base de la pirmide comprende las especies que se creen que colonizan
la superficie del diente y que proliferan en una fase temprana. El complejo naranja se vuelve numricamente predominante ms tarde y se cree que sirve de puente entre
los colonizadores tempranos y las especies del complejo
rojo, que predominan numricamente en las fases tardas
del desarrollo de la placa.
conocer los mismos receptores en otras clulas bacterianas. La mayora de las bacterias orales humanas
se adhieren a otras bacterias orales. Esta adhesin clula a clula se conoce como coagregacin.
Como se ha sealado anteriormente, el primer paso
en la formacin de un biofilm consiste en la adhesin
de un organismo a una superficie slida. En la placa
supragingival, la pelcula adquirida que se forma en
una superficie dental limpia en unas pocas horas deriva de la saliva y del fluido gingival crevicular. Esta
pelcula acondicionada proporciona varios receptores para la unin de bacterias orales, como las prote-
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Socransky y Haffajee
FRECUENTES
INFRECUENTES
Fig. 2. Diagrama de asociaciones frecuentes (lado izquierdo) e infrecuentes (lado derecho) entre complejos en las muestras de placa subgingival.
La especie Streptococcus, a diferencia de otras especies orales, muestra un alto grado de coagregacin entre variedades, que puede contribuir a su dominio
como colonizador temprano (101, 103). Este hecho
concuerda con la descripcin de un complejo amarillo que consta de especies de estreptococo (174), que
parece ser un complejo colonizador temprano. Con el
tiempo, los biofilms orales se vuelven ms complejos
y otras especies se unen a ellos o los remplazan. Por
ejemplo, especies de cinco gneros diferentes, que son
Haemophilus parainfluenzae (120), Prevotella loescheii
(208), S. gordonii (28, 101, 209), A. naeslundii (99) y Veillonella atypica (88), reconocen el mismo receptor de
hidratos de carbono en Streptococcus oralis (100). Tambin se ha demostrado la coagregacin entre Actinomyces y Veillonella, aunque se desconocen las molculas que median en esta asociacin. La coagregacin
entre las especies Capnocytophaga ochracea y Streptococcus depende de receptores diferentes de los responsables de la coagregacin entre los estreptococos.
Es interesante el hecho de que los patrones de coagregacin in vitro son similares a la relacin que existe
entre Actinomyces y los complejos amarillo, prpura y
verde encontrados in vivo.
Las especies gramnegativas que se vuelven, numricamente, ms importantes en una fase posterior en
el biofilm dental son dominadas por Fusobacterium
nucleatum (140). Esta especie se coagrega con todas
las bacterias orales probadas hasta ahora in vitro, que
comprenden cepas de P. gingivalis, Treponema denticola, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, especies de Eubacterium, especies de Selenomonas y es-
20
pecies de Actinomyces (2, 102, 103). Fusobacterium nucleatum es tambin capaz de unirse a estaterina, una
fosfoprotena encontrada en la pelcula adquirida (63).
La capacidad de esta especie para coagregarse con
mltiples especies diferentes, as como para unirse a
la pelcula salival, puede explicar su dominio en biofilms dentales ms complejos. Las complejos rojo y
naranja contienen muchas de estas especies coagregadas como F. nucleatum, P. intermedia, especies de
Eubacterium, P. gingivalis y T. denticola.
Los estreptococos y F. nucleatum proporcionan
ejemplos de similitud funcional. Siete especies de distinto gnero reconocen los receptores en S. oralis,
mientras que 10 especies diferentes reconocen la
misma adhesina en F. nucleatum. Es poco probable
que estos dos ejemplos sean los nicos existentes en
los biofilms dentales. As pues, la observacin, en estudios tanto in vivo como in vitro, de que la coagregacin de muchas bacterias orales no es aleatoria
puede explicarse por la similitud funcional de molculas, asociadas a la coagregacin, que se encuentran
en la superficie de una amplia gama de bacterias (100).
21
Socransky y Haffajee
sitivos, habitualmente, durante la implantacin quirrgica, ya que la mayora de las especies infecciosas
son incapaces de invasin, aunque pueden producirse
infecciones posteriores debido a bacteriemia. Staphylococcus aureus es capaz de llevar a cabo una invasin
a partir de una herida insignificante. La cavidad oral
es una fuente de infecciones de estafilococos y estreptococos de vlvulas cardacas implantadas.
Las bacterias raras veces se adhieren a la superficie
desnuda de la prtesis, sino que lo hacen a un biofilm
acondicionado derivado del husped, como componentes sanguneos o vlvulas cardacas. La tensin de
oxgeno reducida dentro del biofilm puede cambiar
las propiedades de las bacterias infecciosas. Por ejemplo, S. aureus que crece en un ambiente con tensin
de oxgeno baja es capaz de producir toxinas . La tensin de oxgeno reducida tambin puede conducir a
una limitacin de nutrientes y a la seleccin de variantes de colonias pequeas en las que las clulas
presentan pleomorfismo y se confunden con frecuencia con los cultivos mixtos. El crecimiento microbiano tambin se ralentiza, y la sntesis de la pared de clulas y protenas disminuye. El potencial de
membrana bajo conduce a la ausencia de sensibilidad a los aminoglucsidos, a protenas microbicidas
de plaquetas y a otras sustancias bacterianas que dependen de la energa microbiana para alcanzar su objetivo intracelular (156). As pues, las variantes de colonias pequeas son capaces de eludir la respuesta
inflamatoria y el sistema inmunolgico, y no se ven
afectadas por concentraciones teraputicas de antimicrobianos. Se ha sugerido que las variantes de colonias pequeas representan el verdadero fenotipo de
biofilm que se encuentra en dispositivos mdicos implantados.
La investigacin en busca de medios efectivos de
tratamiento de infecciones relacionadas con los biomateriales es muy activa, debido a sus elevados costes, tanto econmicos como en trminos de morbilidad y calidad de vida. Resulta poco probable que los
agentes antimicrobianos en dosis habituales sean eficaces para el tratamiento de infecciones relacionadas
con los biomateriales. La concentracin inhibitoria
mnima de vancomicina para un microorganismo en
estado planctnico podra ser de 1 g/ml, mientras
que en el modo de biofilm sera de 1.000 g/ml. Implantes de cadera infectados se han tratado con una
combinacin de ciprofloxacino y rifampicina. Los casos tratados con xito se diagnosticaron pocas semanas despus de la ciruga, y los antibiticos se administraron durante 3-6 meses.
Estudios actuales estn evaluando el aumento de la
actividad antimicrobiana utilizando microcorrientes
(efecto bioelctrico) (38). El uso a largo plazo de antibiticos con fines, profilcticos no es, conveniente
para los dispositivos de las categoras 2 y 3, aunque
se ha demostrado que la aplicacin oral diaria de un
22
medicamento anti-Candida en personas con dispositivos de categora 3 disminuye la infeccin por Candida (113). Adems, el empleo de dispositivos bioadhesivos de liberacin lenta que contienen miconazol tambin ha sido eficaz (198). Se ha demostrado que
el uso de surfactantes producidos por lactobacilos de
la dieta y Streptococcus thermophilus in vitro reduce
los biofilms de Candida (195). De esta forma, el yogur
natural puede retrasar la colonizacin de Candida.
Otros estudios estn evaluando los efectos de la incorporacin de agentes antimicrobianos en los materiales de los dispositivos. Se ha demostrado que la
mezcla de polvo antibitico con cemento seo inmediatamente antes de su uso produce una disminucin
significativa de los ndices de recada cuando se utiliza en pacientes con prtesis de cadera ya infectadas
(186). El recubrimiento de materiales de implante con
agentes antimicrobianos ha producido resultados variados, ya que estos recubrimientos son eluidos de las
superficies y borrados de forma fcil por el biofilm
acondicionado (79, 94, 135, 159, 171). Se han obtenido
mejores resultados mediante la impregnacin de materiales de dispositivos con agentes antimicrobianos,
especialmente minociclina y rifampicina. Se demostr que los catteres impregnados prevenan infecciones durante 8 das (46). Las derivaciones de lquido
cefalorraqudeo impregnadas con agentes antimicrobianos que protegen las superficies externas e internas brindaron proteccin durante 2 meses (9).
Mecanismos de aumento
de resistencia a los antibiticos de los
microorganismos en los biofilms
Como se analizar ms adelante en este volumen,
los antibiticos se han utilizado y siguen utilizndose
de forma eficaz en el tratamiento de infecciones periodontales. Sin embargo, el uso indiscriminado de
agentes antimicrobianos y biocidas entraa el riesgo
de provocar un desarrollo de bacterias resistentes (55,
116, 148). Tambin se ha sugerido que la resistencia a
un tipo de antimicrobiano como un biocida puede
transmitirse a un tipo diferente de antimicrobiano,
como un antibitico (116). Por ello, es importante comprender los factores que conducen a la resistencia antimicrobiana en los biofilms como la placa dental.
Se ha reconocido durante perodos de tiempo considerables que los microorganismos que crecen en los
biofilms son ms resistentes a los antibiticos que
los de la misma especie que crecen en un estado (no
adherido) planctnico (4, 5, 21, 39-41, 85, 86, 144, 145).
Aunque los mecanismos de resistencia a los antibiticos de los microorganismos que crecen en biofilms no
estn totalmente claros (24), se han descrito ciertos
principios generales. Casi sin excepcin, los microorganismos que crecen en biofilms son ms resistentes
23
Socransky y Haffajee
Fig. 3. Fotografa clnica de un individuo que presenta tincin de los clientes y placa dental supragingival.
24
El extenso apartado previo sobre la biologa del biofilm proporciona una base que ayuda a comprender la
ecologa de la compleja comunidad de microorganismos que coloniza la superficie del diente y que produce las enfermedades periodontales. La fotografa clnica de la figura 3 corresponde a un individuo con mala
higiene dental, en la que se observan manchas en las
superficies de los dientes, posiblemente causados por
tabaco, caf o t. Un motivo de preocupacin es la aparicin de un fino biofilm de placa bacteriana en muchas de las superficies dentales, junto con la formacin bastante evidente de placa en regiones como las
superficies bucales mesiales de los caninos superior
izquierdo e inferior derecho. Estas regiones bioflmicas (placa) estn destacadas en la figura 4, que muestra los mismos dientes despus de teirlos con una solucin reveladora. Los biofilms finos como las de los
incisivos inferiores pueden constar de comunidades
de biofilms de 50 a 100 clulas de grosor. Las placas
ms gruesas, como la de los caninos superior izquierdo
e inferior derecho, pueden contener de biofilms de 300
capas de clulas de grosor o ms. El nmero de microorganismos que reside en la superficie mesial de
los caninos superior izquierdo e inferior derecho supera, probablemente, los 300 millones. Este nmero es
significativo, ya que supera la poblacin total de Estados Unidos (incluidos los votantes no censados de Florida). Estas comunidades microbianas son muy complejas. Se han detectado en torno a 500-600 especies
bacterianas en muestras de la cavidad oral. Esta estimacin se basa en la deteccin de alrededor de 350 especies cultivadas y de ms de 200 especies no cultivadas (Floyd Dewhirst y Bruce Paster, comunicacin
personal). Se han detectado especies no cultivadas mediante secuenciacin de fragmentos 16S ARNr que fueron amplificados directamente de muestras de placas
y clonados en E. coli. Afortunadamente, el nmero de
especies puede establecerse entre 550 y 600, ya que es
poco frecuente encontrar nuevas especies en estudios
sobre especies no cultivadas en muestras de placa (Paster y Dewhirst, comunicacin personal). En una muestra de placa dada, no es extrao detectar 30 especies
bacterianas o ms. Por lo tanto, los biofilms que colonizan la superficie de los dientes pueden encontrarse
entre los biofilms ms complejos que existen en la naturaleza. Esta complejidad se debe en gran medida a
la superficie no cambiante del diente, que permite la
colonizacin persistente y da la oportunidad de desarrollarse a ecosistemas muy complejos. Adems, la
abundancia de nutrientes y la gran capacidad de las
especies orales para coagregarse entre s, como se ha
descrito anteriormente, pueden aumentar esta complejidad.
La figura 5 muestra un corte de una placa dental supragingival desarrollada en una corona epxica de un
voluntario (122-124). En l se observan muchas de las
caractersticas de los biofilms descritas con anterioridad. Las especies bacterianas se adhirieron a la superficie slida, se multiplicaron y, en este coste, formaron microcolonias en forma de columna. La
heterogeneidad de las especies colonizadoras es evidente incluso desde el punto de vista morfolgico y
sera an ms notable si las clulas del corte se hubieran caracterizado mediante tcnicas moleculares o
de cultivo. La superficie del biofilm presenta morfotipos que no son evidentes en las capas ms profundas
y pone de manifiesto el papel de la coagregacin en el
desarrollo de los biofilms. En este corte no se aprecian
los canales de agua de los biofilms descritos anteriormente. Ello puede deberse a artefactos de preparacin
o fijacin (40) o a que la placa es tpica de un modelo
bacteriano denso. Se han observado canales de agua
en placas desarrolladas en la cavidad oral humana mediante el microscopio confocal (216). Este biofilm dental posee todas las propiedades de los biofilms de otros
hbitats de la naturaleza. Posee un sustrato slido, en
este caso una corona epxica, pero lo ms habitual es
que el diente, posea microcolonias mixtas desarrolladas en un glicocliz y una interfaz de fluido grueso proporcionado por la saliva.
En la figura 6 se muestra un segundo ecosistema bioflmico. Se trata de un corte de la placa subgingival humana, a menor aumento que en la figura 5 para permitir visualizar las regiones en el interior del biofilm. Se
puede apreciar la placa adherida a la superficie del diente
en la parte superior izquierda del corte. Este biofilm asociado al diente constituye una extensin del biofilm encontrado sobre el margen gingival y puede ser bastante
similar en cuanto a su composicin microbiana. Se observa un segundo biofilm, posiblemente asociado a c-
Fig. 6. Corte histolgico de la placa subgingival humana teida con azul azul-metileno de toluidina. La superficie del
diente se encuentra hacia la izquierda, y la lnea epitelial
de la bolsa periodontal, hacia la derecha. En la zona superior izquierda del corte se aprecia la placa bacteriana adherida a la superficie del diente, se observa una segunda
zona de microorganismos bordeando la pared de la bolsa
periodontal (cortesa de Max Listgarten, Universidad de
Pennsylvania).
25
22
26
Sanos
11
Periodontitis
11
Recuentos ( 105)
22 26
Sanos
13
Periodontitis
13
PLACA SUPRAGINGIVAL
Sanos
50
Periodontitis
50
A. gerencseriae
A. israelli
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum ss nucleatum
F. nucleatum ss polymorphum
F. nucleatum ss vicentii
F. periodonticum
P. intermedia
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus
P. gingivalis
T. denticola
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis
N. mucosa
P. acnes
P. Melaninogenica
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii
100
Socransky y Haffajee
Composicin microbiana
de los biofilms supragingivales
y subgingivales
Las bacterias asociadas con enfermedades periodontales residen dentro de los biofilms, sobre el margen gingival y debajo de ste. El biofilm supragingival
se adhiere a la superficie del diente, y en la mayora de
las muestras de placa predominaban las especies de
Actinomyces. En la figura 7 se indican los recuentos,
proporciones y predominio (porcentajes de sitios colonizados) de 40 especies agrupadas de acuerdo con
los complejos microbianos (174) de las muestras de
placa supragingival de individuos sanos desde el punto
de vista periodontal y de individuos con periodontitis
Fig. 7. Diagrama de barras de los recuentos ( 105), proporciones y porcentajes de los sitios colonizados en las muestras
de placa supragingival tomadas de 22 individuos con periodonto sano y de 23 pacientes con periodontitis del adulto. Las
barras representan los valores medios, y las lneas, los errores
estndar de la media (EEM). Las muestras de placa supragingival se tomaron de la superficie mesial de cada diente, con
excepcin de los terceros molares, y se trataron individualmente para determinar el contenido de 40 especies bacterianas utilizando el anlisis tablero de ajedrez por hibridacin
DNA-DNA. Las barras de la izquierda representan a los individuos sanos y las de la derecha, a los enfermos. Las especies
estn organizadas en complejos microbianos descritos por
Socransky y cols. (174) y codificadas siguiendo un sistema de
colores. La significacin de las diferencias entre los indvidiuos
sanos y enfermos se determin mediante la prueba de MannWhitney adaptada para comparaciones mltiples (175).
Patgenos periodontales
En los apartados precedentes se ha hecho hincapi
en la complejidad y naturaleza de las placas dentales
subgingivales. La pregunta clave es cules de estas numerosas especies son los agentes causales de las enfermedades periodontales que conducen a la prdida de
los tejidos de soporte. Durante ms de 100 aos, los microbilogos orales han buscado los agentes causales de
las enfermedades periodontales. Estos estudios se han
revisado de forma extensa (70, 222), de modo que los
datos no volvern a revisarse aqu. Sin embargo, los estudios realizados mediante tcnicas predominantemente de cultivo y microscopio para identificar las especies bacterianas permitieron establecer un grupo de
especies consideradas clave en las enfermedades pe-
27
14
28
Sanos
14
Periodontitis
Recuentos ( 105)
16
Sanos
Periodontitis
16 90
PLACA SUBGINGIVAL
Sanos
45
Periodontitis
45
A. gerencseriae
A. israelli
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum ss nucleatum
F. nucleatum ss polymorphum
F. nucleatum ss vicentii
F. periodonticum
P. intermedia
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus
P. gingivalis
T. denticola
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis
N. mucosa
P. acnes
P. Melaninogenica
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii
90
Socransky y Haffajee
5,0
0
supra
sub
B. forsythus
supra
sub supra
sub
P. gingivalis T. denticola
Sano
27
2,5
54
supra
sub
B. forsythus
supra
sub supra
sub
P. gingivalis T. denticola
supra
sub
B. forsythus
supra
sub supra
sub
P. gingivalis T. denticola
Periodontitis
Fig. 9. Diagrama de barras de los recuentos ( 105), proporciones y porcentajes de los sitios colonizados por las especies del complejo rojo, B. forsythus, P. gingivalis y T. denticola, en muestras de placa supragingival (supra) y
subgingival (sub) tomadas de 22 individuos con periodonto
sano y 23 pacientes con periodontitis del adulto. La significacin de las diferencias entres individuos sanos y enfermos se determin mediante la prueba de Mann-Whitney
adaptada para comparaciones mltiples (175).
Fig. 8. Diagrama de barras de los recuentos ( 105), proporciones y porcentajes de los sitios colonizados en las
muestras de placa subgingival tomadas de 22 individuos
con periodonto sano y de 23 pacientes con periodontitis
del adulto. El formato es el mismo descrito en la figura 7.
29
Socransky y Haffajee
Sanos
Periodontitis
Actinomyces
Otros
Supragingival
Subgingival
Fig. 10. Diagrama de circunferencias que muestra las proporciones medias de los recuentos con sonda de ADN de grupos
microbianos en muestras de placa supragingival y subgingival de 22 individuos con periodonto sano y de 23 pacientes
con periodontitis. Las especies se agruparon en siete grupos
microbianos basndose en la descripcin de Socransky y cols.
(174). Las zonas de las circunferencias se adaptaron con el fin
de reflejar los recuentos totales medios en cada una de las localizaciones de muestra. La significacin de las diferencias en
los porcentajes medios de los complejos supravingival y sub-
gingival de los individuos sanos y enfermos se determin mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Las especies rojas, naranjas y Actinomyces fueron significativamente diferentes a
nivel de P < 0,001, y las especies del complejo verde difirieron
a nivel de P < 0,05 tras adaptarlas para 7 comparaciones. La
categora otros est compuesta por especies que no encajaban en ningn complejo, o que representaban sondas de
nuevas especies cuya relacin con otras especies an no se ha
establecido. Reproducido con autorizacin del Journal of Clinical Periodontology (Ximenez-Fyvie y cols. [217]).
30
A. naeslundii 2
A. odontolyticus*
V. parvula
A. actinomycetem. a
C. ohracea
C. concisus
C. gingivalis
C. sputigena
E. corrodens
Capnocytophaga sp.
S. sanguis*
S. oralis
S. intermedius
S. gordonii
Streptococcus sp.
S. mitis
S. constellatus
E. nodatum
F. nucleatum vicentii*
C. rectus*
P. micros
P. nigrescens
F. nucleatum polymorphum
C. showae
F. periodonticum
F. nucleatum nucleatum
C. gracillis
P. intermedia*
P. gingivalis***
T. denticola***
B. forsythus***
A. actinomycetem. b
B. fragilis
C. sputorum bubulus
B. ureolyticus
C. sputerum sputorum
C. curvus
S. noxia*
P. endodontalis
W. succinogenes
Sitios (%) 0
37
Sanos
74 0
106
105-106
~105
< 105
37
Ancianos
74 0
37
Periodontitis
74 0
37
74
Otro
Rojo
Naranja
Amarillo
Verde
Prpura
Actinos
Periodontitis
refractoria
31
Socransky y Haffajee
los mtodos alternativos y complementarios. El propsito de este apartado es examinar algunos de los
cambios que provocan diferentes tratamientos, solos
y en combinacin.
A lo largo de este volumen, sta y otras formas de
terapia se presentarn con ms detalle.
En la actualidad, las terapias periodontales antimicrobianas pueden agruparse en tres amplias categoras: las que eliminan fsicamente los microorganismos, conocidas a menudo como desbridamiento
mecnico; las que intentan destruir los microorganismos o afectar su metabolismo, como los antispticos
y los antibiticos, y las que afectan al medio ambiente
de los microorganismos. Se estn investigando otros
tipos de terapias, como posibles vacunas contra los
patgenos orales o terapias de sustitucin en las que
se introduce una especie en el biofilm con el fin de
controlar los microorganismos potencialmente patognicos. No se har referencia a estos dos tipos de terapia, aunque su introduccin en el armamento teraputico es, indudablemente, bienvenida.
32
cedimientos. Los datos indican que, por trmino medio, la mayora de las especies no cambi significativamente. No obstante, tres especies del complejo rojo, B.
forsythus, P. gingivalis y T. denticola, disminuyeron significativamente en los recuentos y porcentajes de los sitios colonizados 3 meses despus del raspado y alisado
radicular una vez que se ajustaron para comparaciones
mltiples. Estos cambios microbianos se acompaaron
de una disminucin significativa de la profundidad de
bolsa media de toda la boca y de un aumento del nivel
de insercin (fig. 13).
A la luz de la expresin previa sobre biofilms, los datos de esta investigacin revisten inters. Los procedimientos mecnicos eliminaron, sin duda, la mayora de
los microorganismos que colonizaron la superficie de
los dientes. Posiblemente, se elimin el 90 % o, incluso,
un porcentaje mayor. Sin embargo, dados los rpidos
ndices de multiplicacin de las bacterias, no resulta sorprendente que la mayora de los taxones examinados
volvieran al cabo de 3 meses, casi a los niveles iniciales.
Los datos de la bibliografa sugieren que el retorno a los
recuentos totales del examen inicial ocurre en un perodo de 4 a 8 das (60, 170). Sin embargo, ciertos taxones resultaron afectados por este procedimiento. Es
posible que estos taxones hayan disminuido por los
procedimientos mecnicos y retormado a los valores
iniciales ms lentamente, en parte debido a su naturaleza delicada y en parte debido a que el medio ambiente
de los tejidos puede haber cambiado. Una disminucin
de la inflamacin y una mejora de la barrera epitelial
dentro de la bolsa podran disminuir la disponibilidad
de nutrientes de dichos taxones y, por consiguiente, ralentizar su regreso, aunque sin controlarlo por completo.
Otros procedimientos de desbridamiento mecnico,
como la ciruga periodontal, tienen efectos similares o
incluso superiores sobre el complejo rojo, afectando
tambin a los miembros del complejo naranja (115).
A. naeslundii 2
P. intermedia
V. parvula
F. nucleatum vincetii
P. nigrescens
F. nucleatum nucleatum
S. constellatus
S. oralis
S. sanguis
F. nucleatum polymorphum
B. forsythus#
F. periodonticum
P. micros
E. nodatum
C. gracilis
A. odontolyticus
S. intermedius
T. denticola
C. showae
E. corrodens
S. gordonii
S. mitis
P. gingivalis###
S. gordonii
C. ochracea
C. rectus
C. gingivalis
S. noxia
C. concisus
C. sutorum ss bub.
C. sputigena
A. actino. a
A. actino. b
B. ureolyticus
C. curvus
C. sputigena
B. fragilis
W. succinogenes
C. sput ss sput.
P. endodontalis
35
N = 71
70
35
106
105-106
~105
< 105
70
33
Socransky y Haffajee
3,4
mm
Pretratamiento
p < 0,001
3,2
p < 0,01
2,9
2,7
2,4
Profundidad
de la bolsa
Nivel de
insercin
34
eliminacin del clculo de toda la boca y un alisado radicular. Posteriormente, los individuos fueron asignados, de forma aleatoria, a uno de dos grupos de tratamiento. Unos recibieron amoxicilina sistmica (500 mg,
3 veces al da), y otros, metronidazol sistmico (250 mg,
3 veces al da) durante 14 das. Se realizaron controles
clnicos de toda la boca y toma de muestras a los 3, 6 y
12 meses de finalizar el tratamiento. Se tomaron muestras adicionales de la placa subgingival de parejas de
dientes posteriores escogidos aleatoriamente a los 3, 7
y 14 das durante la administracin de los antibiticos
y a los 3, 7 y 14 das tras la finalizacin de la terapia con
antibiticos. Ambos antibiticos produjeron una mejora significativa en los parmetros clnicos (fig. 14). En
particular, la profundidad media de la bolsa de toda la
boca, el nivel de insercin y el porcentaje de sitios con
sangrado en el sondaje disminuyeron significativamente
en ambos grupos, mientras que la terapia con amoxicilina tambin produjo una disminucin importante del
porcentaje de sitios que presentaban placa. En las figuras 15 y 16 se presentan los recuentos de las 40 especies
analizadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 meses
en los dos grupos de tratamiento. Tanto la amoxicilina
como el metronidazol produjeron una reduccin significativa en los recuentos de muchas especies, en particular de las especies de los complejos rojo y naranja. La
disminucin en los recuentos de las especies del complejo rojo fue particularmente acentuada. La disminucin inicial se mantuvo a los 12 meses, de forma ms
notable en los pacientes tratados con metronidazol.
Los diferentes efectos de los antibiticos estn destacados por su efecto sobre las proporciones y niveles
de los distintos complejos microbianos descritos anteriormente. La figura 17 muestra que durante la administracin de amoxicilina las proporciones de Actinomyces y de las especies del complejo rojo disminuyeron y las proporciones de las especies del complejo
amarillo aumentaron. Transcurridos 90 das, las proporciones tendieron a volver a los niveles iniciales, pero
las especies Actinomyces se encontraban an a niveles
bajos. Por el contrario, el efecto principal del metronidazol se manifest en las especies del complejo rojo y,
en menor medida, en las del complejo naranja, que se
redujeron significativamente durante la administracin
de los antibiticos (fig. 17). Las especies del complejo
rojo permanecieron en niveles bajos durante todo el estudio. Las proporciones de Actinomyces y de las especies del complejo amarillo se vieron menos afectadas
por este agente.
En la figura 18 se muestra la proporcin de microorganismos que resistieron a los dos agentes antes, durante y despus de su administracin. Ms de la mitad
de los microorganismos cultivados eran resistentes al
metronidazol en el examen inicial. Esta cifra aument
casi al 81 % tras 14 das de administracin de metronidazol y disminuy a los niveles iniciales a los 90 das.
Aproximadamente el 0,5 % de las cepas eran resistentes
Enrojecimiento gingival
Placa
Sangrado en el sondaje
80
80
60
60
60
45
40
30
Sitios
(%)
40
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,01
20
20
15
Profundidad de la bolsa
mm
Nivel de insercin
3,8
3,8
3,4
3,4
3,1
Grupo de tratamiento
Amoxicilina
3,1
p < 0,01
p < 0,05
p < 0,01
2,8
2,8
Metronidazol
p < 0,01
2,4
2,4
0
90
180
360
90
180
cada paciente, Se promediaron dichos valores en cada individuo y luego se promediaron los resultados de todos los
pacientes en cada grupo de tratamiento para cada momento de observacin del examen. La significacin de las
diferencias entre los grupos en cada momento de observacin se estableci mediante ANCOVA. Reproducido con
autorizacin de Journal of Clinical Periodontology (Feres
y cols. [59]).
35
Socransky y Haffajee
de estos dos agentes no afect la proporcin de especies resistentes a los antibiticos a largo plazo. El efecto
de un antibitico puede ir ms all de sus efectos directos en especies individuales. Por ejemplo, se comprob que los recuentos de especies de Actinomyces
disminuyeron 3 meses despus de la administracin de
metronidazol. Pero las especies de Actinomyces no son
sensibles al metronidazol, lo que sugiere que esta reduccin se debi a una disminucin en otros taxones
que afect el estado inflamatorio del hbitat, lo cual, a
su vez, hizo que disminuyeran los niveles de todas las
especies colonizadoras (160, 161). Un biofilm dental es
un consorcio de organismos, y la alteracin de una parte
de dicho consorcio afectar el hbitat y las especies restantes.
36
periodontal (218). Tras exmenes iniciales clnicos y microbiolgicos, los pacientes se sometieron a una eliminacin de clculo y un alisado radicular de toda la boca,
seguidos por eliminacin profesional semanal de la
placa supragingival durante 3 meses. Los pacientes continuaron con sus procedimientos habituales de cuidados bucodentales en el hogar durante los 12 meses que
dur el estudio. Se efectuaron controles a los pacientes
a los 3, 6 y 12 meses, durante los cuales tambin se elimin el clculo como mantenimiento subgingival. En
la figura 19 se presentan los recuentos totales medios
de las placas supragingival y subgingival en el examen
inicial y a los 3, 6 y 12 meses. Los recuentos totales de
la placa supragingival y subgingival disminuyeron de
forma significativa a los 3 meses, inmediatamente despus de la finalizacin de la fase de eliminacin profesional de la placa supragingival. Un hecho interesante
fue que los recuentos continuaron disminuyendo en las
visitas realizadas a los 6 y 12 meses, aunque no se haba realizado limpieza profesional durante 3 y 9 meses,
respectivamente. Se observaron hallazgos similares en
las muestras tanto de placa supragingival como de placa
subgingival para los taxones individuales estudiados. En
la figura 20 se indica el recuento medio de las 40 especies estudiadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 meses en 1.804 muestras de placas subgingival. Treinta y
cuatro especies disminuyeron significativamente a lo
largo del tiempo, entre las que se incluan agentes patgenos periodontales como B. forsythus, P. gingivalis y
A. actinomycetemcomitans. El perfil microbiano a los 12
meses fue muy similar al hallado en 22 individuos con
periodonto sano evaluados microbiolgicamente con el
mismo procedimiento (fig. 21). A pesar de que se observaron numerosas diferencias significativas en los recuentos entre el examen inicial y el realizado a los 12
meses en los individuos tratados, no hubo diferencias
significativas entre los datos a los 12 meses y los datos
de los individuos sanos. Esto sugiere que la eliminacin
meticulosa de la placa supragingival despus de la terapia periodontal inicial, como eliminacin del clculo
y alisado radicular, puede dar origen a una microflora
que es muy similar a la observada en caso de periodonto sano.
A. gerencseriae**
A. israelli**
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2***
A. odontolyticus***
V. parvula
S. gordonii*
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans*
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum nucleatum***
F. nuleatum polymorphum
F. nucleatum vincetii
F. periodonticum*
P intermedia**
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus**
P. gingivalis**
T. denticola*
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis*
N. mucosa
P. acnes
P. melaninogenica
S. anginosus
S. noxia
T. soncranskii*
Recuentos ( 10 )
Examen inicial
3
60
90 das
3
6 0
180 das
3
60
Otros
Rojo
Naranja
Verde
Amarillo
Prpura
Actinos
360 das
3
6
37
38
A. gerencseriae
A. israelli
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2*
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae*
E. nodatum**
F. nuleatum nucleatum*
F. nucleatum polymorphum
F. nucleatum vincetii**
F. periodonticum*
P intermedia*
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus***
P. gingivalis**
T. denticola**
E. saburreum
G. morbillorum*
L. buccalis
N. mucosa
P. acnes
P. melaninogenica***
S. anginosus
S. noxia
T. soncranskii***
Recuentos ( 10 )
Examen inicial
3
6
9
12 0
90 das
3
6
9
12 0
180 das
3
6
9
12 0
Otros
Rojo
Naranja
Verde
Amarillo
Prpura
Actinos
360 das
3
6
9
12
Socransky y Haffajee
Amoxicilina
Metronidazol
100
75
50
25
14 17
21 28
90 180 360
0
3
Tiempo (das)
14 17
21 28
90 180 360
Para combatir las enfermedades infecciosas los esfuerzos se dirigen por lo general hacia dos objetivos. El
primero es controlar la cantidad de microorganismos en
el ambiente, habitualmente mediante procedimientos
sanitarios. El segundo es identificar el microorganismo
en un husped infectado que exhiba la enfermedad.
Desde el punto de vista epidemiolgico, el primero sera el ms importante en que la enfermedad epidmica
se haya reducido de forma notable en pases industrializados por medio de mejoras en el alcantarillado, el suministro de agua, el tratamiento de alimentos y otras
medidas de salud pblica. Puede considerase que el control de la placa supragingival es un procedimiento sanitario que disminuye los niveles de especies potencialmente patgenas que colonizan el individuo y que
colonizan la comunidad. Como tal, esta disminucin
en el conjunto de microorganismos potencialmente
patgenos tiene extrema importancia, ya que reduce
el riesgo de nuevas enfermedades o la reaparicin de
enfermedades en individuos infectados. La eliminacin de la placa supragingival tiene el beneficio aadido de influir en los recuentos y la composicin de
la microflora subgingival. Claramente, la eliminacin
del biofilm del rea supragingival afecta la composicin del biofilm subgingival. Esto puede deberse a un
efecto directo de los colonizadores supragingivales sobre microorganismos subgingivales o a un efecto en
los tejidos periodontales adyacentes que podran conducir a una reduccin en las especies subgingivales.
Probablemente, el efecto se debe a estos dos fenmenos. Los organismos supragingivales y tambin los
tejidos periodontales adyacentes proporcionan tanto
nutrientes como condiciones medioambientales fsicas y qumicas para la proliferacin de las especies
subgingivales. La eliminacin de los colonizadores supragingivales disminuira esta fuente, mientras que la
reduccin de la inflamacin y la mejora de la funcin
protectora del epitelio disminuiran una segunda
fuente de nutrientes necesarios para el crecimiento
(160, 161). Fundamentalmente, las bacterias del biofilm subgingival disminuyen porque los nutrientes
esenciales para su crecimiento disminuyen o se encuentran bloqueados. La alteracin del hbitat puede
ser uno de los mecanismos ms importantes para el
control a largo plazo de los agentes patgenos subgingivales. Si nuestros tratamientos o mecanismos preventivos disminuyen la disponibilidad de nutrientes
y mantienen la funcin protectora epitelial, entonces
el nmero de microorganismos en el medio subgingival disminuir, al igual que la proporcin de ellos
que sean patgenos. Adems, la reduccin de los reservorios de especies patgenas a travs de la eliminacin sistemtica de las superficies dentales, quizs
acompaada por su inhibicin en las superficies de
39
Socransky y Haffajee
100
%
75
50
Metronidazol
Amoxicilina
25
p < 0,05
0
0 3 7
14 17 21
28
90
Tiempo (das)
Supragingival
p < 0,001
150
Subgingival
p < 0,001
100
50
0
0
6 12
12 Tiempo (meses)
40
A. gerencseriae
A. naeslundii 2
A. naeslundii 1
S. oralis
A. israelii
L. buccalis
E. nodatum
V. parvula
P. nigrescens
F. nucleatum polymorphum
F. nucleatum vincetii
F. nucleatum nucleatum
T. denticola
P. micros
P. intermedia
F. periodonticum
S. anginosus
P. gingivalis
B. forsythus
E. saburreum
N. mucosa
G. morbillorum
C. gracilis
P. menalinogenica
C. showae
S. sanguis
C. rectus
E. corrodens
T. socranskii
S. mitis
S. intermedius
S. constellatus
C. gingivalis
A. odontolyticus
S. noxia
C. ochracea
C. sputigena
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
P. acnes
Recuentos ( 105) 0
16 0
Examen inicial
3 meses
16 0
6 meses
16 0
12 meses
16
41
42
A. gerencseriae
A. naeslundii 2
A. naeslundii 1
S. oralis
A. israelii
L. buccalis
E. nodatum
V. parvula
P. nigrescens
F. nucleatum polymorphum
F. nucleatum vincetii
F. nucleatum nucleatum
T. denticola
P. micros
P. intermedia
F. periodonticum
S. anginosus
P. gingivalis
B. forsythus
E. saburreum
N. mucosa
G. morbillorum
C. gracilis
P. menalinogenica
C. showae
S. sanguis
C. rectus
E. corrodens
T. socranskii
S. mitis
S. intermedius
S. constellatus
C. gingivalis
A. odontolyticus
S. noxia
C. ochracea
C. sputigena
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
P. acnes
Recuentos ( 105) 0
4
12
Examen inicial
16
Periodontitis
4
12 meses
12
16
Sanos
12
16
Socransky y Haffajee
70
Sitios
(%)
Placa
p < 0,05
65
Enrojecimiento gingival
25
30
40
8
Sitios
(%)
4,6
Supuracin
0
7,0
Profundidad media
de la bolsa
mm
p < 0,001
3,3
p < 0,001
3,6
2,4
2,0
0
12
15
p < 0,001
4,7
2,7
Nivel medio
de insercin
mm
5,9
4,0
4
Sangrado en el sondaje
p < 0,001
p < 0,01
50
50
Sitios
(%)
12
15
9
12
15
Tiempo en meses
Fig. 22. Valores medios para toda la boca ( EEM) de los parmetros clnicos en el examen inicial y a los 3, 6, 9, 12 y 15
meses en 8 pacientes refractarios. Los crculos representan
los valores medios, y los trazados verticales, el error estndar
de la media. Se midieron los valores para cada parmetro
ms sostenida. Dicho enfoque consiste en la eliminacin del clculo y el alisado radicular de toda la boca, la
administracin sistmica de metrodinazol y amoxicilina,
la aplicacin de fibras de tetraciclina en los sitios con
una profundidad de bolsa > 4 mm y la eliminacin profesional semanal de la placa supragingival durante 3 meses. El fundamento fue que la eliminacin del clculo y
el alisado radicular eliminaran fsicamente los microorganismos, que las fibras de tetraciclina disminuiran
considerablemente los patgenos en las bolsas ms profundas y que la amoxicilina y el metrodinazol sistmicos afectaran a las especies sensibles que persistieran
despus de la reduccin mediante eliminacin fsica y
antibiticos locales. Finalmente, se empleara la eliminacin de la placa supragingival repetida con el fin de
afectar al hbitat de los microorganismos colonizadores
y, de esta forma, disminuir el alcance y el grado de recolonizacin. En este estudio en curso se han tratado 8
pacientes con periodontitis refractaria, a los cuales se les
ha realizado un seguimiento en las ltimas 15 semanas.
En la figura 22 se indican los valores clnicos medios de
los porcentajes de sitios que presentaban placa visible,
enrojecimiento gingival, sangrado en el sondaje y supuracin, as como profundidad de bolsa y nivel de insercin antes del tratamiento y hasta 15 semanas despus.
Todos los parmetros disminuyeron de forma significativa a lo largo del tiempo. En la figura 23 se muestran
los datos del examen inicial y de la semana 15 para los
parmetros clnicos de cada uno de los 8 pacientes. To-
43
Socransky y Haffajee
Placa
90
Enrojecimiento gingival
80
Sitios
(%)
Sangrado en el sondaje
66
Sitios
(%)
Sitios
(%)
60
50
34
30
20
Supuracin
18
mm
Sitios
(%)
9
6,8
mm
3,9
5,7
3,3
4,6
2,7
3,5
2,1
2,5
Pacientes
Fig. 23. Valores medios de los parmetros clnicos en el examen inicial y a los 15 meses en cada paciente. Cada crculo
representa el valor medio para cada individuo. Los crculos de
color turquesa representan los valores medio en el examen
inicial para cada individuo, y los crculos negros y rojos, los
valores medios para el mismo paciente a los 15 meses. Los crculos negros en el rea sombreada representan una disminucin con respecto a los valores del examen inicial, mientras
que los crculos rojos de la zona no sombreada representan
un aumento con respecto a los valores del examen inicial.
44
12 meses
S. noxia
A. naeslundii 2**
A. gerencseriae*
A. israelil*
A. naeslundii 1**
V. parvula
E. corrodens
F. nucleatum vincetil*
P. nigrescens
P. micros
S. oralis
E. saburreum*
S. mitis
F. nucleatum polymorphum
A. odontolycus
F. nucleatum nucleatum*
P. intermedia
T. denticola
P. melaninogenica**
E. nodatum***
F. periodonticum
S. intermedius**
C. gracilis
G. morbillorum
S. anginosus*
L. buccalis
C. showae
C. rectus
N. mucosa
S. sanguis
B. fosythus*
P. gingivalis**
S. constellatus***
C. sputigena
T. socranskii
C. gingivalis
P. acnes
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
C. ochracea*
1,2
2,3
3,5
Examen inicial
4,6
ambos momentos de observacin del estudio. Las especies estn ordenadas de acuerdo con los recuentos medios
del examen inicial. La significacin de las diferencias de
cada especie entre los momentos de observacin se determin mediante la prueba del orden con signo de Wilcoxon.
45
12 meses
A. naeslundii 2
A. israelii
A. gerencseriae**
F. nucleatum polymorphum
P. nigrescens
F. nucleatum vicentii**
A. naeslundii 1*
E. corrodens
P. micros*
S. mitis
P. intermedia
G. morbillorum
V. parvula
S. constellatus*
L. buccalis
C. gracilis
T. denticola
F. nucleatum nucleatum**
P. melaninogenica***
F. periodonticum
E. saburreum
C. rectus
A. odontolyticus
S. anginosus
C. showae*
N. mucosa
B. forsythus**
E. nodatum
S. sanguis
S. intermedius*
T. soncranskii
C. sputigena
S. noxia*
P. gingivalis**
S. oralis
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
C. ochracea
P. acnes*
C. gingivalis
Sitios (%)
20
40
60
Examen inicial
80
Socransky y Haffajee
Fig. 25. Perfil microbiano de la prevalencia (porcentaje de sitios colonizados) de 40 especies microbianas en muestras de
placa subgingival tomadas de 8 pacientes refractarios en el
examen inicial y a los 12 meses. Se determin el porcentaje
de sitios colonizados en cada paciente en ambos momentos
46
NIVELES
0,4
0,5
S. constellatus
P. gingivalis
Recuentos
105
0,2
0,3
p < 0,01
p < 0,001
0,0
0,0
40
60
PREVALENCIA
S. constellatus
P. gingivalis
Sitios
(%)
20
30
p < 0,01
p < 0,05
0
0
12
9
12
Tiempo en meses
termin el porcentaje de sitios colonizados en cada paciente en cada momento de observacin para cada especie y se promediaron los resultados en todos los pacientes para los diferentes momentos de observacin. Los
crculos representan la media, y los trazados verticales, el
error estndar de la media. La significacin de las diferencias a lo largo del tiempo se determin mediante la
prueba de Quade.
Conclusiones
En este captulo se ha intentado describir de la naturaleza de los biofilms en general, y de los biofilms orales en particular, as como una aproximacin a su control. Los biofilms son estructuras complejas que
consisten en microcolonias puras o mixtas rodeadas de
un glicocliz compuesto fundamentalmente por exopolisacridos producidos por las bacterias residentes.
Los recientes avances tecnolgicos han demostrado la
presencia de canales de agua dentro de los biofilms, que
permiten el paso de los nutrientes desde el fluido que
baa las superficies y de los productos de desecho en
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Socransky y Haffajee
Medio ambiente
Tratamiento
Habitat
Bacteria
Gentico
Respuesta del
husped
Enfermedad sistmica
Fig. 27. Representacin en forma de diagrama del efecto del
tratamiento sobre las bacterias colonizadoras, el husped
y el hbitat. El tratamiento puede afectar, de forma directa,
la composicin de la placa bacteriana; adems, puede afectar la respuesta del husped o alterar el hbitat. Las alteraciones de cualquiera de estos factores pueden influir en
los factores restantes de esta trada. Como ya se ha indicado, los efectos del tratamiento estn influidos por la base
gentica del paciente y por factores ambientales, como fumar o el bienestar general del paciente.
48
Agradecimientos
Este trabajo fue en parte subvencionado por los becas DE-10977, DE-12108, DE-12861 y DE-13232 del
NIDCR.
Periodontology 2000, Vol. 28, 2002, 12-55
Bibliografa
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