Plano Master

Emergncia
Tratamento conservador de luxao da articulao
temporomandibular - ATM

Cirurgia
Cirurgia odontolgica com aplicao de aloenxertos
Consulta de Especialista em Estomatologia
Reduo de Tuberosidade
Remoo de corpo estranho no seio maxilar
Tracionamento cirrgico com finalidade ortodntica

Dentstica
Consulta para Tcnica de Clareamento Dentrio Caseiro
Ncleo de preenchimento para restaurao
Restaurao de pino

Endodontia
Clareamento de dente desvitalizado

Odontologia Legal
Consulta odontolgica para avaliao tcnica de
auditoria

Odontopediatria
Adequao de Meio
Mantenedor de espao fixo/removvel

Periodontia
Consulta de Especialista em Periodontia
Sepultamento radicular
Enxerto conjuntivo subepitelial
Manuteno Periodontal

Preveno
Teste de capacidade tampo da saliva
Teste de contagem microbiolgica

Ortodontia
Aparelho extra-bucal
Aparelho ortodntico fixo metlico/metlico parcial
Aparelho removvel com alas bionator invertida ou de
Escheler
Arco lingual
Barra transpalatina fixa/removvel

Boto de Nance
Conteno fixa - por arcada
Disjuntor palatino - Hirax/Macnamara
Distalizador com mola nitinol/Hilgers/Distal
Jet/Pendulo/Pendex/tipo Jones Jig
Estudo e Planejamento Ortodntico
Gianelly
Grade palatina fixa/removvel
Manuteno de aparelho ortodntico - aparelho
fixo/aparelho ortopdico/aparelho removvel
Mentoneira
Placa de distalizao de molares
Placa de Hawley/com torno expansor
Placa de mordida ortodntica
Placa de verticalizao de caninos
Placa encapsulada de Maurcio
Placa lbio-ativa/oclusal resiliente
Plano anterior fixo/inclinado
Quadrihlice
Recuperador de Espao

Ortopedia Funcional dos Maxilares

Aparelho de Klammt/Thurow
APM - Aparelho de Protrao Mandibular
Bionator de Balters
Blocos geminados de Clark twinblock
Herbst encapsulado
Mscara facial Delaire e Trao Reversa
Modelador elstico de Bimler
Monobloco
Pistas diretas de Planas - superior e inferior
Pistas indiretas de Planas
Placa dupla de Sanders
Regulador de funo de Frankel
Simes Network
Splinter

Prtese Dentria
Conserto em prtese parcial removvel e total (em
consultrio e em laboratrio)
Consulta de Especialista em Prtese
Coroa 3/4 ou 4/5
Coroa total acrlica prensada/em cermica pura/metalo
cermica
Coroa total metalo plstica cermero/resina acrlica
Coroa Veneer
Faceta em cermica pura/em cermero
Laminado em resina
rtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)

 Placa de Acetato para Clareamento Caseiro

Prtese fixa adesiva em cermero livre de metal (metal
free)
Prtese fixa adesiva indireta em metalo cermica/metalo
plstica
Prtese parcial fixa em cermero livre de metal (metal
free)
Prtese parcial fixa provisria
Prtese parcial fixa em metalo cermica/plstica
Prtese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free)
Prtese parcial removvel com encaixes de preciso ou
de semi preciso
Prtese parcial removvel com grampos bilateral
Prtese parcial removvel provisria em acrlico com ou
sem grampos
Prtese total/total imediata/total incolor
Reembasamento de prtese total ou parcial - imediato
(em consultrio)
Reembasamento de prtese total ou parcial - mediato
(em laboratrio)
Restaurao em cermica pura/cermero/resina
(indireta) inlay/onlay

Radiologia
Discrepncia de Modelos
Documentao ortodntica bsica: radiografia
panormica bsica, tele com traado e modelos
ortodnticos
Documentao ortodntica completa: radiografia

panormica bsica, tele com traado, modelos

ortodnticos, 7 fotos ou slides e anlise cefalomtrica
extra
Documentao ortodntica de controle: panormica com
5 fotos (2 extra-bucais, 3 intra-bucais)
Documentao ortodntica especial: documentao
ortodntica completa mais tele frontal, traado frontal e
anlise de erupo de 3 molares
Documentao ortodntico ortopdica: panormica,
telerradiografia, anlise e traado cefalomtrico,
modelos de estudo, modelo de trabalho, anlise de
modelos, caixa p/ modelos, pasta, mo e punho (ndice
carpal), fotos (2 extra, 3 intra bucais, perfil e lateralidade)
ou slides (mximo 9)
Documentao periodontal (panormica com traado,
levantamento periapical, interproximais, fotos - 2 extra e
3 intra bucais, modelos, caixa para modelos e pasta)
Fotografia
Modelos de trabalho/Modelos ortodnticos
Panormica + modelos ortodnticos
Panormica especial para ATM
Radiografia da ATM
Radiografia da mo e punho - carpal
Radiografia panormica de mandbula/maxila
(ortopantomografia) com traado cefalomtrico
Slide
Tcnica de localizao radiogrfica
Telerradiografia/com traado cefalomtrico
Tomografia convencional linear ou multi-direcional
Traado Cefalomtrico

Excluses
Em qualquer hiptese, os eventos abaixo descritos NO SERO COBERTOS:
Procedimentos buco-maxilares e aqueles passveis de
realizao em consultrio, mas que, por imperativo
clnico, necessitem de internao hospitalar;

Casos de cataclismos, guerras e comoes internas,

quando declarados pela autoridade competente;

Procedimentos no constantes do Rol de

Procedimentos Odontolgico vigente poca do
evento;

Estrutura hospitalar para a realizao dos

procedimentos odontolgicos cobertos pelo presente
Plano de Benefcios que necessitem de internao por
imperativo clnico, exceo apenas e to somente
dos honorrios e materiais utilizados pelo
cirurgio-dentista para a realizao de tais
procedimentos, desde que estes no estejam listados
no Rol de Procedimentos vigente poca do evento
para a segmentao hospitalar;

Procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos,

bem como rteses e prteses para o mesmo fim;
Fornecimento de medicamentos importados no
nacionalizados;
Fornecimento de medicamentos para tratamento
domiciliar;
Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o
aspecto odontolgico, ou no reconhecidos pelas
autoridades competentes;

Honorrios e materiais utilizados pelo

cirurgio-dentista, quando for necessria estrutura
hospitalar para a realizao dos procedimentos
listados no Rol de Procedimentos vigente poca do
evento para a segmentao hospitalar.

Janeiro/2014

Tratamento clnico ou cirrgico experimental;

Consultas domiciliares;

Esse informativo est sujeito a alteraes em atendimento a legislao vigente e em cumprimento s normas
publicadas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.
As regras quanto a utilizao de seu plano e coberturas esto relacionadas no Contrato firmado entre a Empresa
Contratante e a OdontoPrev.

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