Sunteți pe pagina 1din 15

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

"NICOLAE TESTEMIANU"

Catedra de Ortopedie i Traumatologie

Foaie de observaie clinic


a pacientei Sorocatnaia Galina

Diagnostic clinic Luxaie veche antero-inferioar a extremitii humerale proximale a


braului drept

eful catedrei - prof. univ., dr. hab. t. med. N. Capro


Conductorul grupei - asist. univ. V.Chiril
Studentul examinator Bejan Nadejda
Grupa 1417, anul IV
Facultatea medicin

Chiinu 2013
I. Datele de paaport
Numele de familie, prenumele Sorocatnaia Galina Vladimir
Virsta - 57 ani
Sexul - Feminin
Profesiunea i specialitatea Pensionar
Domiciliul raionul Fleti, satul Rauenii Noi
Data de internare 11.11.2014, ora 13.55, secia Nr.2, salonul 4
Diagnostic de internare: Luxaie veche antero-inferioar a extremitii humerale
proximale a braului drept

II. Acuzele blnavului


Durere n treimea proximal a braului drept
Edem n treimea proximal a braului drept
Echimoz n treimea proximal a braului drept
Impotena funcional a braului drept

III. Istoricul actualei boli


Din spusele pacientei, este bolnav de pe data de 3.09.2014, pacienta menioneaz c
vruia pereii i a czut de pe scar, a simit durere pronunat n regiunea proximal a
braului drept. Pacienta nu s-a adresat imediat la medic, a suportat durerea dou luni,
dup care s-a adresat de sinestttor la medic n SM Bli. I s-a fcut radiografia i
pacienta a fost operat sub anestezie general, i s-a facut o tentativ de reducere, peste
o saptmn a fost externat. Pacienta susine c peste o sptmn iari au aprut
durerile, s-a adresat n Fleti la spitalul rational, acolo a primit ndreptare n Spitalul
Clinic de Ortopedie i Traumatologie din Chiinu, unde s-a stabilit c tentativa de
reducere efectuat nu a fost fcut calitativ i pacienta a fost programat pentru
tratament chirurgical.
IV. Istoricul vieii

1. Date biografice S-a nscut n raionul Fleti, satul Ruenii Noi. Au fost 6 copii n
familie. A crescut i s-a dezvoltat satisfctor. i-a fcut studiile la coala din sat unde a
finisat 8 clase.
2. Condiiile de munc A nceput activitatea de munc la 14 ani i a lucrat n agricultur,
prelucrnd pmnturile, lucrul este nsoit de suprasolicitare fizic, nu ntotdeauna
respecta regimul de odihn i alimentaie.
3. Antecedente personale fiziologice cstorit, 1 copil, menopauz de la 50 ani.
4. Deprinderi nocive Nu fumeaz, nu consum alcool
5. Antecedente personale patologice Boli infecioase i parazitare absente. Patologii
concomitente Hipertensiune arterial grad II, Diabet Zaharat tip II compensat, cistit
n acutizare
6. Anamneza alergologic Menioneaz c nu este alergic la careva preparate
medicamentoase i alimente
7. Anamneza de asigurare social Asigurat
8. Antecedente eredocolaterale neag
V. Starea prezent
1. Starea general satisfctoare, bolnava se mic de sinestttor, ns membrul
superior drept este afuncional
2. Contiina clar
3. Poziia bolnavului activ, pacienta se deplaseaz singur.
4. Facies obinuit
5. Tipul constituional hiperstenic
6. Tegumentele i mucoasele vizibile roz-pale, uscate, curate, fr erupii cutanate, de
asemenea, depigmentaia, leziunele de grataj, ulceraii, fistule, cicatrici, xantoame
absente
7. Umiditatea i elasticitatea pstrate
8. Fanere
Prul cu luciu pstrat, nu e fragil, regiuni de alopeie absente
Unghiile de form semioval, roz-pale, puls capilar absent, fr dereglri trofice,
nehaurate, nestratificate
9. esut adipos uor n exces, plica n regiunea inghinal =5cm

10.Edeme absente
11.Sistemul ganglionar limfatic ganglionii limfatici occipitali, retroauriculari,
submandibulari, mentonier, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali i inghinali
nu se palpeaz
12.Capul proporional, puncte dureroase absente
13.Gtul proporional, deformaii absente, pulsaia patologic a arterelor carotide i
turgescena venelor absent, glanda tiroid nu este mrit n volum
14.Muchii dezvoltai suficient, tonusul muscular normal, putere i rezisten
satisfctoare, fr regiuni de atrofii locale i induraii, fr durere la palpare, cu
excepia braului drept, unde pacienta simte durere la palpare i nu poate efectua micri
15.Oasele durere n regiunea proximal a braului drept
16.Sistemul articular lipsa micrilor active i pasive in articulaia scapulo-humeral

VI. Aparatul respirato


Inspecia
Nasul respiraie nazal liber, aripile nasului nu particip la respiraie, secreii nazale
absente
Vocea pstrat
Cutia toracic
Forma hiperstenic, fosele supra-/subclaviculare pstrate, uniforme pe ambele
hemitorace
Ambele hemitorace uniform particip n respiraie, retracii i proeminene
absente
Muchii intercostali nu particip n respiraie
Tipul de respiraie abdominal
Micrile respiratorii - ample, ritmice
Frecvena respiratorie - 17 respiraii/min
Palparea
Elasticitatea cutiei toracice pstrat
Punctele dureroase anterior, lateral i poster absente
Transmiterea vibraiilor vocale din ambele pri, n regiuni simetrice este uniform
Pecuia

Comparativ pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe feele anterioare, laterale i


posterioare este apreciat sunet clar pulmonar
Topografic
nlimea apexurilor

Dreapta

Stnga

pulmonare
a) Anterioare

4 cm mai sus de clavicul 4 cm mai sus de clavicul


pe linia medioclavicular

b) Posterioare

4 cm lateral de apofiza 4 cm lateral de apofiza


spinoas a vertebrei C7

Limea cmpurilor
Kroning

pe linia medioclavicular

cm,

pe

muchiul 5

trapezoid

Limitele inferioare

spinoas a vertebrei C7
cm,

pe

muchiul

trapezoid

Dreapta

Stnga

pulmonare pe liniile
topografice clasice
a) Parasternal

Spaiul intercosal V

--------------------------------

b) Medioclavicular

Coasta VI

--------------------------------

c) Axilar anterioar

Coasta VII

Coasta VII

d) Axilar medie

Coasta VIII

Coasta VIII

e) Axilar posterioar

Coasta IX

Coasta IX

f) Scapular

Coasta X

Coasta X

g) Paravertebral

Coasta XI

Coasta XI

Mobilitatea respiratorie a

6cm

6cm

bazei pulmonare pe linia


axilar medie bilateral
Auscultaia
Caracterul respiraiei pe toat aria pulmonar se determin respiraie aspr
Zgomote respiratorii supraadugate nu sunt prezente

VII. Aparatul cardiovascular

Inspecia
Regiunea gtului pulsaii patologice, exagerate a vaselor gtului nu sunt vizibile
Regiunea cordului stern plat, gheb cardiac absent
ocul apexian absent
ocul cardiac absent
Palparea
ocul apexian spaiul intercostal V, cu 1,5cm medial de linia medioclavicular
stng, suprafaa 2cm, putere i rezisten uor crescut
ocul cardiac absent
Freamt sistolic absent
Freamt diastolic absent
Percuia
Matitatea relativ cardiac
Limita dreapt spaiul intercostal IV, 1cm lateral de marginea sternului
Limita stnga spaiul intercostal V, 1,5cm medial de linia medioclavicular
Limita superioar coasta III
Matitatea absolut cardiac
Limita dreapt spaiul intercostal IV, marginea stng a sternului
Limita stnga 2,5cm medial de linia medioclavicular
Limita superioar coasta IV
Limea pediculului vascular n spaiul II intercostal distana de la punctul aortei
pn la punctul arterei pulmonare 6cm
Auscultaia
Zgomote cardiace ritmice, clare, accentuate la apex
Accentul zgomotului II la aort
Frecvena btilor cardiace ntr-un minut 78
Examinarea vaselor sangvine
Pulsul simetric, ritmic, uor ncordat, plin, frecvena 78
Tensiunea arterial 130/90 mmHg

VIII. Aparatul digestiv

Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii
Limba de culoare roz, umed, curat, fr depuneri sau ulceraii
Dinii 3 dini abseni
Formula dentar
Vlul palatin mucoas de culoare roz, amigdale neafectate
Abdomen simetric, mrit, particip n actul de respiraie, colaterale venoase, cicatrici
i alte formaiuni nu se determin
Palparea
Palpare superficial
Abdomenul este suplu indolor
Muchii abdominali relaxai
Regiuni dureroase, infiltrate, tumori si divergena muchilor drepi ai
abdomenului nu sunt prezente
Semnele de iritare a peritoneului (simptomul Sciotkin - Blumberg) negative
Palparea profund dup metoda Obrazov Starjesko
Colonul sigmoid n form de cilindru neted, moale, de grosimea policelui,
indolor la palpare, fr garguiment
Cecul cilindric, moale, cu suprafa neted, indolor la palpare
Ileonul terminal cilidru moale, neted, mobil, indolor la palpare, cu un ushor
peristaltism
Colonul ascendent cilindric, moale, neted, puin mobil, indolor la palpare
Colonul descendent - cilindric, moale, neted, puin mobil, indolor la palpare
Colonul transversal n form de cilindru arcuit, plasat transversal, de o duritate
moderat, fr garguiment, mobil, indolor la palpare
Curbura mare a stomacului n form de vluor aezat pe coloana vertebral i
pe ambele prti ai acesteia
Percuia sunet timpanic n toate regiunile abdomenului, lichid liber n cavitatea
abdominal nu se determin
Auscultaia se auscult peristaltismul intestinal,frotaie peritoneal absent
Ficatul

Pulsaii sau proeminene n regiunea hipocondrului drept absente


Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 11cm, ntre punctul 3 i 4
10cm, ntre punctul 3 i 5 9cm
Proemin de sub rebordul costal cu 2 cm
Palpator se determin suprafaa neted, consisten moale, nedureros
Vizica biliar nu se palpeaz
Pancreasul nu se palpeaz

IX. Sistemul urinar


Inspecia nu se determin edeme, precum i tumifieri sau hiperemia pielii n regiunea
lombar
Palparea La palpare bimanual, n poziie vertical i orizontal, rinichii nu se palpeaz
Percuia Semnul de tamponament (Semnul Giordano) negativ
Miciuni - libere, indolore

X. Sistemul hematopoietic
Inspecia nu deceleaz modificri specifice patologiilor sistemului hematopoietic
Palparea - nu deceleaz modificri specifice patologiilor sistemului hematopoietic
(ganglionii limfatici nu se palpeaz, umflaturi absente n regiunile supraclaviculare,
axilare, inghinale)
Percuia - nu deceleaz modificri specifice patologiilor sistemului hematopoietic
(percuia oaselor indolor)
Auscultaia nu se auscult modificri (frotaia splenic absent)

XI. Sistemul endocrin


Inspecia nu deceleaz modificri specifice patologiilor endocrine
Palparea nu deceleaz modificri specifice patologiilor endocrine (dimensiunile glandei
tiroide nemodificate, suprafaa neted, consisten omogen, noduli abseni)
Auscultaia nu se ausculta modificri
XII. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate
Contiina clar

Dispoziie echilibrat
Somnul profund, suficient
Sensibil la variaii barometrice
Sensibilitatea pstrat, starea vzului, auzului, mirosului normal, vorbirea normal

XIII. Statutul local


La examinarea pacientei am depistat la inspecie o poziie vicioas a braului drept
comparativ cu cel stng, i anume, umrul are forma unui epolet, acromionul este reliefat,
fosa subclavicular dispare, braul este n abducie i rotaie extern. Pacienta susinea
cotul cu mina sntoas. Lipseau micrile active. La ncercarea de apropia braul de
trunchi acesta revenea la poziia iniial. S-a depistat edem, echimoz la nivelul articulaiei
scapulo humerale. A disprut relieful capului humeral. La momentul curaiei pacientei i sa aplicat aparat ghipsat, astfel braul era imobilizat. Dereglri neuro vasculare nu s-au
depistat. Palpator am examinat edemul instalat n regiunea articulaiei umrului, acesta
fiind vast i dur. Mobilitatea in articulaie - limitat.

XIV. Explorari paraclinice


a. Examen radiologic
S-a confirmat prezena luxaiei scapulo-humerale antero-inferioare a umrului drept,
pe radiografia efectuat iniial n Bli se evideniaz deplasarea antero-inferioar a
capului humeral drept, acesta fiind poziionat sub apofiza coracoida.
Radiografia efectuat la Chiinau dup intervenia chirurgical evideniaz
poziionarea broelor ce fixeaz capul humeral n articulaie, astfel este demonstrat
reducerea corect a luxaiei.
b. ECG
Ritm cardiac sinusal cu frecvena 75bati/min.
Extrasistolii supraventriculare.
Axa electric orizontal.
Semne de hipertrofie a ventricolului stng.
c. Hemoleucograma
Hemoglobina 120 g/l
Eritrocite 3,9*

/l

Indicele de culoare 0,97*


Trombocite 180*
Leucocite 10,6*

/l

/l
/l

Neutrofile nesegmentate 2%
Neutrofile segmentate 64%
Eozinofile 2%
Limfocite 27%
Monocite 5%
VSH 41 mm/h
d. Analiza biochimic a sngelui
Proteina total 64 g/l
Ureea 7,3 mmol/l
Bilirubina total 27,4 mmol/l
Bilirubina conjugat 9,8 mmol/l
Bilirubina liber 17,9 mmol/l
Glucoza 4,47 mmol/l
Proba cu timol 6,68 u/l
ALAT 13,1 u/l
Ionograma
o K 3,76 mmol/l
o Na 143 mmol/l
o Cl 102 mmol/l
MRS negativ
e. Coagulograma
Timpul Quick 87%
TRA 60 s
Fibrinogen 5,33 g/l
f. Analiza sngelui
ph 7,294
PCO2 45,9 mmHg
PO2 19 mmHG

Hct 35%
g. Analiza generala a urinei
Cantitatea 140,0 ml
Culoarea galbena
Densitatea 1026
Reacia acid
Glucoza negativ
Proteine negativ

XV. Diagnostic clinic


n baza acuzelor pacientei (durere n treimea proximal braului drept, echimoz i edem
n treimea proximal a acestuia,), n baza istoricului actualei boli (din spusele pacientei,
este bolnav de pe data de 3.09.2014, cnd a czut de pe scar n timp ce ddea pereii cu
var, s-a adresat tardiv la medic, dup dou luni, astfel, starea pacientei s-a agravat), n
baza examenului obiectiv (rotaia extern i abducia braului drept, incapacitatea de a
efectua micri active depline), precum i n baza explorrilor paraclinice (radiografia ce
confirm luxaia n articulaia scapulo-humeral) putem stabili diagnosticul de luxaie
veche antero-inferioar a extremitii humerale proximale a braului drept.
Indicaii operatorii
Prezena la pacient a luxaiei vechi de bra drept proximal este o indicaie direct
pentru tratament chirurgical programant, i anume: reducerea deschis a luxaiei umrului
drept. Artrosinteza cu dou broe .
Pacienta i rudele au fost prevenite de posibile complicaii intra- i postoperatorii.
Pacienta i rudele au dat acordul pentru efectuarea inerveniei.
Protocolul Operaiei
nceputul 12.11.14 ora 11:40
Sfritul 12.11.14 ora 13:00
Denumirea operaiei: Reducerea deschis a luxaiei umrului drept. Atrosinteza cu
dou broe.

Zilnic

13.11.13
Starea general a pacientei este stabil.
Acuze: Dureri postoperatorii n regiunea proximal a braului drept.
Statut local: Edem postoperator moderat, firele de sutura fixate bine, pansament aseptic
Obiectiv: contiina clar, poziia n pat activ, tegumentele i mucoasele vizibile sunt
curate, de culoare obinuit, temperatur i umiditate normal.
n plmni, auscultativ, respiraie aspr, zgomote supraadugate absente. Frecvena
respiratorie 18/min.
Zgomotele cordului ritmice. TA 140/85 mmHg.
Abdomenul indolor, moale la palpare, suplu, semne peritoneale negative.
Miciile sunt libere, indolore. Semnul tapotamentului negativ.
Scaunul de culoare i consisten normal.
Se indic promedol 1%-1ml.

14.11.13
Starea general satisfctoare
Acuze: Dureri n regiunea traumatismului; cefalee, dureri precordiale la efort fizic
moderat.
Obiectiv: contiina clar, poziia n pat activ, tegumentele i mucoasele vizibile sunt
curate, de culoare obinuit, temperatur i umiditate normal.
La auscultaia plamnilor, respiraie aspr, fr zgomote supraadugate. Frecvena
respiratorie 17 resp./min.
Zgomotele cordului ritmice, surde. Frecvena contraciilor cardiace 81 bt/min. TA
140/90 mmHg.
Abdomenul la palpare moale, indolor.
Micii libere, indolore.
Diagnostic: HTA grII.
Se indic:
1. Sol. NaCl 0.9% 200ml
2. Sol. KCl 4% 10,0 (Nr3)

3. Froxiparina 0,3 (s/c)


4. Cefazolina 1,0 (Nr3)
5. Lizinopril 0,001 (1 comp./seara)
6. Indopamid 0,0015 (1 comp./dim.)
7. Carmetadin 0,035 (1 comp.*2 ori/zi)

15.11.13
Pacienta acuz durere la nivelul articulaiei scapulo humerale drepte.
Statut neurologic:
Contiina clar, orientare temporo-spaial pstrat
Auzul sczut
Mobilitatea globilor oculari n volum deplin, pupilele egale.
Se indic promedol 1%- 1ml.
16.11.13
Starea general a pacienteii este stabil.
Acuze: Dureri difuze n regiunea proximal a coapsei stngi, impotena funcional.
Obiectiv: contiina clar, poziia n pat activ, tegumentele i mucoasele vizibile sunt
curate, de culoare obinuit, temperatur i umiditate normal.
n plmni se auscult respiraie aspr, zgomote supraadugate absente. Frecvena
respiratorie 18 resp./min.
Zgomotele cordului ritmice. TA 130/75 mmHg.
Abdomenul indolor, la palpare moale, suplu.
Miciile sunt libere, indolore.
Scaunul de culoare i consisten normal.

17.11.14
Starea general a pacientei este satisfctoare.
Acuze: Dureri uoare n regiunea braului drept.
Obiectiv: contiina clar, poziia n pat activ, efectueaz exerciii de aezare,
tegumentele i mucoasele vizibile sunt curate, de culoare obinuit, temperatur i
umiditate normal.

n plmni se auscult respiraie aspr, zgomote supraadugate absente. Frecvena


respiratorie 17 resp./min.
Zgomotele cordului ritmice. TA 135/75 mmHg.
Abdomenul indolor, la palpare moale, suplu.
Miciile sunt libere, indolore.
Scaunul de culoare i consisten normal.
Pacienta este externat la domiciliu pentru a continua tartamentul ambulator.
XVI. Epicriz
Pacienta Sorocatnaia Galina, 57 ani, a fost internat programat pe data de 11.11.14, n
secia Nr2 al Spitalului Clinic de Ortopedie i Traumatologie din Mun. Chiinu, pentru
tratament operator, cu diagnosticul clinic de luxaie veche antero-inferioar a extremitii
humerale proximale a braului drept.
n staionar pacienta a fost investigat clinic i paraclinic (Examen radiologic, ECG,
Hemoleucograma, Coagulograma, Analiza biochimic a sngelui, Analiza general a
urinei), au fost efectuate fizioproceduri.
Pe data de 12.11.14 a fost efectuat intervenia chirurgical: Reducerea deschis a
luxaiei umrului drept. Atrosinteza cu dou broe. Pacienta se externeaz cu
ameliorare.

XVII.

Tratament

Tratament chirurgical reducerea luxaiei cu dou broe.


Aplicarea aparatuui ghipsat.
Postoperator
Magnetoterapie, electroforez
Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen, diclonat ,
ibuprofen
Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegin, trental, pentilin, sermion, cavinton
Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A
Exerciii fizice kinetoterapie
Masaj

Recomandri
1. Evidena la locul de trai la traumatolog
2. Vizita la medic peste 1,5 luni pentru a scoate aparatul ghipsat
3. Exercitii fizice pentru intrirea muchilor peste 1,5 luni
4. Evitarea efortului fizic intens 3 luni
5. Control repetat peste 3 luni