Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
"NICOLAE TESTEMIANU"
Chiinu 2013
I. Datele de paaport
Numele de familie, prenumele Sorocatnaia Galina Vladimir
Virsta - 57 ani
Sexul - Feminin
Profesiunea i specialitatea Pensionar
Domiciliul raionul Fleti, satul Rauenii Noi
Data de internare 11.11.2014, ora 13.55, secia Nr.2, salonul 4
Diagnostic de internare: Luxaie veche antero-inferioar a extremitii humerale
proximale a braului drept
1. Date biografice S-a nscut n raionul Fleti, satul Ruenii Noi. Au fost 6 copii n
familie. A crescut i s-a dezvoltat satisfctor. i-a fcut studiile la coala din sat unde a
finisat 8 clase.
2. Condiiile de munc A nceput activitatea de munc la 14 ani i a lucrat n agricultur,
prelucrnd pmnturile, lucrul este nsoit de suprasolicitare fizic, nu ntotdeauna
respecta regimul de odihn i alimentaie.
3. Antecedente personale fiziologice cstorit, 1 copil, menopauz de la 50 ani.
4. Deprinderi nocive Nu fumeaz, nu consum alcool
5. Antecedente personale patologice Boli infecioase i parazitare absente. Patologii
concomitente Hipertensiune arterial grad II, Diabet Zaharat tip II compensat, cistit
n acutizare
6. Anamneza alergologic Menioneaz c nu este alergic la careva preparate
medicamentoase i alimente
7. Anamneza de asigurare social Asigurat
8. Antecedente eredocolaterale neag
V. Starea prezent
1. Starea general satisfctoare, bolnava se mic de sinestttor, ns membrul
superior drept este afuncional
2. Contiina clar
3. Poziia bolnavului activ, pacienta se deplaseaz singur.
4. Facies obinuit
5. Tipul constituional hiperstenic
6. Tegumentele i mucoasele vizibile roz-pale, uscate, curate, fr erupii cutanate, de
asemenea, depigmentaia, leziunele de grataj, ulceraii, fistule, cicatrici, xantoame
absente
7. Umiditatea i elasticitatea pstrate
8. Fanere
Prul cu luciu pstrat, nu e fragil, regiuni de alopeie absente
Unghiile de form semioval, roz-pale, puls capilar absent, fr dereglri trofice,
nehaurate, nestratificate
9. esut adipos uor n exces, plica n regiunea inghinal =5cm
10.Edeme absente
11.Sistemul ganglionar limfatic ganglionii limfatici occipitali, retroauriculari,
submandibulari, mentonier, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali i inghinali
nu se palpeaz
12.Capul proporional, puncte dureroase absente
13.Gtul proporional, deformaii absente, pulsaia patologic a arterelor carotide i
turgescena venelor absent, glanda tiroid nu este mrit n volum
14.Muchii dezvoltai suficient, tonusul muscular normal, putere i rezisten
satisfctoare, fr regiuni de atrofii locale i induraii, fr durere la palpare, cu
excepia braului drept, unde pacienta simte durere la palpare i nu poate efectua micri
15.Oasele durere n regiunea proximal a braului drept
16.Sistemul articular lipsa micrilor active i pasive in articulaia scapulo-humeral
Dreapta
Stnga
pulmonare
a) Anterioare
b) Posterioare
Limea cmpurilor
Kroning
pe linia medioclavicular
cm,
pe
muchiul 5
trapezoid
Limitele inferioare
spinoas a vertebrei C7
cm,
pe
muchiul
trapezoid
Dreapta
Stnga
pulmonare pe liniile
topografice clasice
a) Parasternal
Spaiul intercosal V
--------------------------------
b) Medioclavicular
Coasta VI
--------------------------------
c) Axilar anterioar
Coasta VII
Coasta VII
d) Axilar medie
Coasta VIII
Coasta VIII
e) Axilar posterioar
Coasta IX
Coasta IX
f) Scapular
Coasta X
Coasta X
g) Paravertebral
Coasta XI
Coasta XI
Mobilitatea respiratorie a
6cm
6cm
Inspecia
Regiunea gtului pulsaii patologice, exagerate a vaselor gtului nu sunt vizibile
Regiunea cordului stern plat, gheb cardiac absent
ocul apexian absent
ocul cardiac absent
Palparea
ocul apexian spaiul intercostal V, cu 1,5cm medial de linia medioclavicular
stng, suprafaa 2cm, putere i rezisten uor crescut
ocul cardiac absent
Freamt sistolic absent
Freamt diastolic absent
Percuia
Matitatea relativ cardiac
Limita dreapt spaiul intercostal IV, 1cm lateral de marginea sternului
Limita stnga spaiul intercostal V, 1,5cm medial de linia medioclavicular
Limita superioar coasta III
Matitatea absolut cardiac
Limita dreapt spaiul intercostal IV, marginea stng a sternului
Limita stnga 2,5cm medial de linia medioclavicular
Limita superioar coasta IV
Limea pediculului vascular n spaiul II intercostal distana de la punctul aortei
pn la punctul arterei pulmonare 6cm
Auscultaia
Zgomote cardiace ritmice, clare, accentuate la apex
Accentul zgomotului II la aort
Frecvena btilor cardiace ntr-un minut 78
Examinarea vaselor sangvine
Pulsul simetric, ritmic, uor ncordat, plin, frecvena 78
Tensiunea arterial 130/90 mmHg
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii
Limba de culoare roz, umed, curat, fr depuneri sau ulceraii
Dinii 3 dini abseni
Formula dentar
Vlul palatin mucoas de culoare roz, amigdale neafectate
Abdomen simetric, mrit, particip n actul de respiraie, colaterale venoase, cicatrici
i alte formaiuni nu se determin
Palparea
Palpare superficial
Abdomenul este suplu indolor
Muchii abdominali relaxai
Regiuni dureroase, infiltrate, tumori si divergena muchilor drepi ai
abdomenului nu sunt prezente
Semnele de iritare a peritoneului (simptomul Sciotkin - Blumberg) negative
Palparea profund dup metoda Obrazov Starjesko
Colonul sigmoid n form de cilindru neted, moale, de grosimea policelui,
indolor la palpare, fr garguiment
Cecul cilindric, moale, cu suprafa neted, indolor la palpare
Ileonul terminal cilidru moale, neted, mobil, indolor la palpare, cu un ushor
peristaltism
Colonul ascendent cilindric, moale, neted, puin mobil, indolor la palpare
Colonul descendent - cilindric, moale, neted, puin mobil, indolor la palpare
Colonul transversal n form de cilindru arcuit, plasat transversal, de o duritate
moderat, fr garguiment, mobil, indolor la palpare
Curbura mare a stomacului n form de vluor aezat pe coloana vertebral i
pe ambele prti ai acesteia
Percuia sunet timpanic n toate regiunile abdomenului, lichid liber n cavitatea
abdominal nu se determin
Auscultaia se auscult peristaltismul intestinal,frotaie peritoneal absent
Ficatul
X. Sistemul hematopoietic
Inspecia nu deceleaz modificri specifice patologiilor sistemului hematopoietic
Palparea - nu deceleaz modificri specifice patologiilor sistemului hematopoietic
(ganglionii limfatici nu se palpeaz, umflaturi absente n regiunile supraclaviculare,
axilare, inghinale)
Percuia - nu deceleaz modificri specifice patologiilor sistemului hematopoietic
(percuia oaselor indolor)
Auscultaia nu se auscult modificri (frotaia splenic absent)
Dispoziie echilibrat
Somnul profund, suficient
Sensibil la variaii barometrice
Sensibilitatea pstrat, starea vzului, auzului, mirosului normal, vorbirea normal
/l
/l
/l
/l
Neutrofile nesegmentate 2%
Neutrofile segmentate 64%
Eozinofile 2%
Limfocite 27%
Monocite 5%
VSH 41 mm/h
d. Analiza biochimic a sngelui
Proteina total 64 g/l
Ureea 7,3 mmol/l
Bilirubina total 27,4 mmol/l
Bilirubina conjugat 9,8 mmol/l
Bilirubina liber 17,9 mmol/l
Glucoza 4,47 mmol/l
Proba cu timol 6,68 u/l
ALAT 13,1 u/l
Ionograma
o K 3,76 mmol/l
o Na 143 mmol/l
o Cl 102 mmol/l
MRS negativ
e. Coagulograma
Timpul Quick 87%
TRA 60 s
Fibrinogen 5,33 g/l
f. Analiza sngelui
ph 7,294
PCO2 45,9 mmHg
PO2 19 mmHG
Hct 35%
g. Analiza generala a urinei
Cantitatea 140,0 ml
Culoarea galbena
Densitatea 1026
Reacia acid
Glucoza negativ
Proteine negativ
Zilnic
13.11.13
Starea general a pacientei este stabil.
Acuze: Dureri postoperatorii n regiunea proximal a braului drept.
Statut local: Edem postoperator moderat, firele de sutura fixate bine, pansament aseptic
Obiectiv: contiina clar, poziia n pat activ, tegumentele i mucoasele vizibile sunt
curate, de culoare obinuit, temperatur i umiditate normal.
n plmni, auscultativ, respiraie aspr, zgomote supraadugate absente. Frecvena
respiratorie 18/min.
Zgomotele cordului ritmice. TA 140/85 mmHg.
Abdomenul indolor, moale la palpare, suplu, semne peritoneale negative.
Miciile sunt libere, indolore. Semnul tapotamentului negativ.
Scaunul de culoare i consisten normal.
Se indic promedol 1%-1ml.
14.11.13
Starea general satisfctoare
Acuze: Dureri n regiunea traumatismului; cefalee, dureri precordiale la efort fizic
moderat.
Obiectiv: contiina clar, poziia n pat activ, tegumentele i mucoasele vizibile sunt
curate, de culoare obinuit, temperatur i umiditate normal.
La auscultaia plamnilor, respiraie aspr, fr zgomote supraadugate. Frecvena
respiratorie 17 resp./min.
Zgomotele cordului ritmice, surde. Frecvena contraciilor cardiace 81 bt/min. TA
140/90 mmHg.
Abdomenul la palpare moale, indolor.
Micii libere, indolore.
Diagnostic: HTA grII.
Se indic:
1. Sol. NaCl 0.9% 200ml
2. Sol. KCl 4% 10,0 (Nr3)
15.11.13
Pacienta acuz durere la nivelul articulaiei scapulo humerale drepte.
Statut neurologic:
Contiina clar, orientare temporo-spaial pstrat
Auzul sczut
Mobilitatea globilor oculari n volum deplin, pupilele egale.
Se indic promedol 1%- 1ml.
16.11.13
Starea general a pacienteii este stabil.
Acuze: Dureri difuze n regiunea proximal a coapsei stngi, impotena funcional.
Obiectiv: contiina clar, poziia n pat activ, tegumentele i mucoasele vizibile sunt
curate, de culoare obinuit, temperatur i umiditate normal.
n plmni se auscult respiraie aspr, zgomote supraadugate absente. Frecvena
respiratorie 18 resp./min.
Zgomotele cordului ritmice. TA 130/75 mmHg.
Abdomenul indolor, la palpare moale, suplu.
Miciile sunt libere, indolore.
Scaunul de culoare i consisten normal.
17.11.14
Starea general a pacientei este satisfctoare.
Acuze: Dureri uoare n regiunea braului drept.
Obiectiv: contiina clar, poziia n pat activ, efectueaz exerciii de aezare,
tegumentele i mucoasele vizibile sunt curate, de culoare obinuit, temperatur i
umiditate normal.
XVII.
Tratament
Recomandri
1. Evidena la locul de trai la traumatolog
2. Vizita la medic peste 1,5 luni pentru a scoate aparatul ghipsat
3. Exercitii fizice pentru intrirea muchilor peste 1,5 luni
4. Evitarea efortului fizic intens 3 luni
5. Control repetat peste 3 luni