Sunteți pe pagina 1din 5

Ministerul Snatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina i Farmacie Nicolae Testemianu


Spitalul Clinic Central Feroviar st.Chiinau
Cursul de chirurgie general al facultaii de stomatologie

Seful cursului de chirugie professor


Universitar, d.h.s.m.A.Bour
Conducatorul grupei conf..univ. Bazeliuc Iurie
Curator Crismari Dumitru
Grupa 3403

Fi de observaie
a bolnavului chirurgical

Chiinu 2013

I.Date generale
Numele i prenumele: Belinschi Ana
Vrsta: 21 ani
Sexul: F
Starea civila: necasatorita
Domiciliata: or. Chisinau, str. G. Cosbuc,64
Locul de munca: student USM
Data spitalizarii: 13.11.2014 ora 9.40
Data externarii: 21.11.2014
Diagnostic de trimitere: Pielonefrita bilateral acuta
Diagnostic la internare : Pielonefrita calculoasa acuta bilateral. Colica renala pe stinga. Cistita hemoragica
acuta
Diagnostic clinic: Pielonefrita calculoasa bilateral acuta. Colica renala pe stinga. Cistita hemoragica acuta
Patologii concomitente : neaga

II. Anamneza
Acuze: Dureri in regiunea lombara, bilateral, mai pronuntat pe stinga; durere suprapubiana,aggravate de
actul mictional, disurie. macrohematurie. Fatigabilitate, astenie, febra(38,3). Diminuarea capacitatii de
munca, dereglari ale somnului.
Istoricul bolii: se considera bolnava de pe 12.11.2014, cind au inceput acuzele sus-numite, s-a adresat
desinestatator si s-a internat de urgenta pentru tratament specializat. Debutul bolii a fost brusc, durerea
continua.
Istoricul vietii: Anamneza alergologica, epidemiologica nu are. Ciclul menstrual regulat. Sarcini, nasteri,
avorturi nu a avut. Deprinderi daunatoare (fumat, consum de alcool, droguri) neaga. Afectiuni suportate in
antecedente (Tbc, hepatita epidemica ,lues, diabet zaharat) neaga. Interventii chirurgicale nu a avut.

III. Examenul obiectiv:


Starea generala a pacientului satisfacatoare. Pozitia bolnavului activa. Tulburari de constiinta nu are.
Culoarea tegumentelor pale, curate, intacte. Eruptii cutanate nu sunt. Edeme nu sunt. Nodulii limfatici nu se
palpeaza. Musculatura dezvoltata normal.
Aparatul locomotor : Dezvoltarea sistemului muscular in norma, palparea muchilor e indolor.Scheletul
osos dezvoltat normal, dureri la palparea articulaiilor lipsesc. Configuraia articulaiilor este obinuit.
Mobilitatea lor pasiv i activ este n amplitudine deplin. Forma craniului -mezocefalic, forma cutiei
toracice - obinuit.
Aparatul respirator : forma toracelui normostenic, simetric, mobil. FR 19 r/min. Respiratie ritmica,
simetrica, de profunzime medie. Vibratiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga arie pulmonara.

Sonoritatea pulmonara este nemodificata pe intreaga arie toracica. Murmur vezicular inasprit pe intreaga
arie pulmonara. Raluri nu sunt prezente. Cutia toracica este indolora, elastic
Percutia topografica :
Aparatul cardiovascular : modificari de forma a regiunii precordiala nu sunt.
Limitele matitii relative: Dreapta: Pe maginea dreapt a sternului n spaiul intervertebral IV; Superioar:
Pe coasta IV; Stng: La 2 cm exterior de linia medioclavicular, n spaiul intercostal V
Limitele matitii absolute: Dreapt: Marginea stng a sternului, n spaiul intercostal IV; Superioar:
Marginea stng a sternului, pe coasta IV; Stng: La 2 cm interior de linia medioclavicular stng , n
spaiul intercostal V.
Auscultaia: Zgomotele cardiace clare, sonore. La auscultaia inimii i arterelor mari, sufluri nu s-au
determinat. Tensiunea arterial 120/80 mm/Hg, pulsul 72 pe minut.
Aparatul digestiv : La inspecia cavitii bucale - limba umeda, curata. Gingiile roz-pale , far semne de
inflamaie. Amigdalele dupa arcurile palatine nu proemineaz. Mucoasa faringelui e umed, roz,curat.
Abdomenul este simetric. Hernii nu se determin.
La palparea superificial -abdomenule este moale, indolor.
Auscultaie: peristaltism de intensitate normal. Ficatul nu se palpeaz. Limitele ficatului nu ies de sub
rebordul costal drept. Vezica biliara nu se palpeaza. Pancreasul i splina nu se palpeaz.
Limitele splinei , la percuie , sunt spaiul intercostal IX, superior, i spaiul intercostal XI, inferior , pe linia
axilar medie.
Aparatul urogenital : mictiuni dificile(cu dureri) hematurie. Tamponamentul pozitiv, bilateral
Sistemul nervos : Contiia este clar, exprimare desluit. Pacientul se orientez n timp i spaiu.
Sensibilitatea i motilitatea - fr modificri patologice. Reflexele tendinoase fr patologie.
Statusul local : simptomul Giordano pozitiv bilateral. Rinichii durerosi la palpare.

III. Diagnostic prezumtiv : Pielonefrita calculoasa bilateral acuta. Colica renala pe stinga. Cistita
hemoragica acuta

IV. Algoritmul de examinare :


1.
2.
3.
4.

Analiza generala a singelui(hemoleucograma)


Examenul biochimic al singelui
Examenul urinei- proba Niciporenko
USG

V.Rezultatele examenelor paraclinice :


1. Analiza generala de singe 13.11.2014
Eritrocite
Indicele de culoare
Leucocite

Rezultatul
4.13
0,83
6.4

Norma(in unitati. SI)


4.0 5.0 x 1012/l
0.85- 1.5
4.0-9.0 x 109/l

Segmentate
Nesegmentate
Eozinofile
Limfocite
Monocite
VSH
Hemoglobina

69
4
1
21
5
9
117

42-72%
1-6%
1-5%
19-37 %
3-11%
2-10 mm/ora
130.0-160.0 g/l

2. Examenul biochimic al singelui 14.11.2014


Ureea
Creatinina

Rezultat
3,9
74,8

Norma
2,5-8,3 mmol/l
60-100 mmol/l

3. Examenul urinei- proba Neciporenko 14.11.2014


Leucocite
Eritrocite

Rezultat
68,0
1,2

Norma
<2.0 x103/ml
<1.0 x103/ml

4. Examenul sumar al urinei -13.11.2014


Cantitatea 100 ml, reactia acida, culoarea galbena, transparenta tulbure, densitatea 1,020,
proteine 0,12 g/l, glucoza,corpi cetonici - negativ
5. USG dimensiunile renale sunt normale, parenchimul renal are o grosime marita, hiperecogenitate
a parenchimului renal.
VI.1. Diagnosticul diferential intre PNA si PNC in acutizare
Indice
Anamnestic
Factorii de risc
Debut
Tablou Clinic
Caile de infectare

Functie renala
Complicatii septicopurulente si
necrotice
Complicatii noninfectioase

PNA
Nu este precedata de infectii
urinare in antecedente
rar
Brusc si brutal
Deodata si intensitate maxima
Poate fi hematogena sau prin
translocare limfatica din
intestinal gros
Initial o scadere brusca, apoi o
ameliorare la evolutie favorabila
Frecvente

PNC in acutizare
Infectii urinare repetate in
antecedente
Frecvent prezenti
Treptat si lent
Se agraveaza treptat in dinamica
Practic ascendenta

Rare

Frecvente

Rar se amelioreaza semnificativ


in rezultatul tratamentului
Rare

VI. 2Diagnosticul diferential intre PNA si infectiile cailor renale inferioare


Indice
Semen disurice
Sindromul
inflamatiei locale
SIR
Prezenta cilindrilor
in AGU
Prezenta epiteliilor
renali in AGU

PNA
De fond
prezent

Infectia cailor urinare inferioare


Predomina
Absent

Poate fi prezent
Cilindrii leucocitari

Absent
Absent

Prezent

Absent

VII. Diagnosticul clinic : Pielonefrita calculoasa bilateral acuta. Colica renala pe stinga. Cistita
hemoragica acuta

VIII. Argumentul tacticii medico-chirurgicale


Tratamentul conservator este indicat in PNA forma usoara, medie si severa. In PNA forma severa cu
complicatii necrotice si septicopurulente este indicat tratamentul chirurgical de urgenta cu scopul :

Drenarea focarului patologic (paranefrit, abces perirenal etc.).

Nefrostomia clasic sau percutanat (bloc infrarenal, abces renal corticomedular).

Pielolitotomia, ureterolitotomia cu plastia ureterului sau introducerea stendului ureteral (n

nefrolitiaz sau bloc infrarenal de alt natur).

Nefrectomie (pionefroz, carbuncul renal, paranefrit avansat).

IX. Evolutia. Zilnic.


14.11.2014 15.11.2014 Starea generala relative satisfacatoare, acuzele au diminuat, dar se mentin.
T/A 110/70 mm/Hg. Abdomenul suplu, indolor. Simptomul Giordano pozitiv bilateral. Mictiuni
disurice. Hematurie.
16.11.-21.11.2014 Starea generala satisfacatoare. Acuzele au disparut, un slab discomfort la sfirsitul
mictiunii. T/A 120/80 mm/Hg. Simptomul Giordano usor pozitiv. Se recomanda tratamentul in
ambulatory.

X. Pronosticul
Pronosticul este favorabil cu restabilirea capacitatii de munca si a calitatii vietii dupa tratamentul
conservator.