CABINET

Forum Med Suisse 2006;6:389392

389

Les hernies:
petit brviaire pour les non chirurgiens
Grgoire Pfander, Markus Gass, Christian Klaiber
Service de chirurgie, Spital Aarberg

Quintessence
Compte tenu de la diversit des hernies, nous estimons que lapproche thrapeutique adopter ne peut se limiter une seule et unique technique opratoire standardise. Le choix dune mthode chirurgicale adapte individuellement permet doptimiser des rsultats dj bons en soi. Cest en fin de compte
au chirurgien traitant que revient le choix de la mthode utiliser. Il nous
semble utile, pour les raisons dveloppes ci-aprs, de recourir un concept
thrapeutique pour choisir le type dintervention.

prothtique par lintrieur: TAPP (TransAbdominoPre Peritoneal ou voie transabdominoprpritonale, dite encore voie transpritonale) et TEP (Total ExtraPeritoneal ou voie
extrapritonale).
Les nouveauts dans la chirurgie des hernies
sont donc la large utilisation de limplantation
dun filet prothtique et les techniques de laparoscopie endoscopique (cliochirurgie).

Summary

A little hernia guide for the non-surgeon

We take the view that the wide variety of hernias cannot be treated by a single standardised surgical procedure. By selection of a surgical method adapted
to the individual case it is possible to optimise already good results still
further. The surgeon has the final decision as to the procedure he will use.
For the reasons set out in this paper we feel it is helpful if the choice of operation is made as part of an overall treatment plan.

Quoi de neuf propos

de la chirurgie des hernies?
Le prsent article a pour but dnoncer les rflexions gnrales qui mnent poser lindication dune cure chirurgicale de hernie et, qui
dterminent le choix de la technique chirurgicale. Les recommandations actuelles concernant
le suivi sont galement formules. Cet article
sadresse particulirement aux mdecins mandants et ceux chargs des soins ultrieurs.
La laparoscopie a considrablement fait progresser la chirurgie abdominale. Bien videmment,
la cure de la hernie inguinale, qui reste lintervention la plus frquemment ralise en chirurgie
gnrale, a galement bnfici de ce dveloppement depuis quelques annes. Les mthodes
jusque l avres ont t remises en question et
lintrt du chirurgien gnraliste pour la chirurgie des hernies a fortement augment.
En Suisse, on pratique surtout les interventions
suivantes:
la technique ciel ouvert selon Barwell respectivement Shouldice (duplication du fascia);
lopration ciel ouvert selon Lichtenstein
(implantation dun filet prothtique);
les mthodes de laparoscopie endoscopique
(cliochirurgie) avec implantation dun filet

Quand y a-t-il indication opratoire?

Les hernies inguinales symptomatiques seront
opres en raison des douleurs et surtout du risque dtranglement.
Devant les hernies asymptomatiques, une attitude dattente est raisonnable chez la personne
ge qui prsente des risques opratoires levs,
cela dans la mesure o la hernie est de petite
taille et facilement rductible.
Lincidence annuelle dun tranglement herniaire
chez des patients non traits est de 0,3 2,9% [1].
Lincidence la plus importante est releve chez les
sujets de 70 80 ans. Le risque est galement clairement augment pour les hernies non rductibles
et les hernies de grande taille orifice herniaire
troit. Le risque dtranglement est plus faible
pour les hernies directes (hernie mdiale par rapport aux vaisseaux pigastriques) [1].
Les hernies fmorales ou crurales (hernie travers lanneau crural): ces hernies sont particulirement importantes, mme si elles ne reprsentent que 11% de lensemble des hernies de
la rgion inguinale. En effet leur risque dtranglement est de 50%. Les hernies fmorales/
crurales surviennent surtout chez les femmes et
peuvent facilement passer inaperues. En raison
du risque lev dtranglement, il est recommand de ne pas attendre plus de quatre semaines pour intervenir [1].
Dans la plupart des cas, le diagnostic clinique de
hernie inguinale est facile poser. Pour lexamen, le malade est en position debout et effectue
des manuvres de Valsalva. Il arrive parfois que
lon narrive pas confirmer la hernie suspecte,
ce qui doit faire envisager le recours des procdures dimagerie et conduire ventuellement
poser lindication une laparoscopie. Il est im-

Vous trouverez les questions choix multiple concernant cet article la page 381 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.

CABINET

portant, devant toute occlusion intestinale, de rechercher une hernie trangle.

Outre lvocation dune hernie, le diagnostic diffrentiel trs large est d au grand nombre de causes possibles de douleurs inguinales, notamment
la coxarthrose, une dchirure douloureuse, une
tendinite dinsertion des adducteurs, des adnopathies, un lipome, un anvrisme, des ectasies veineuses, une ectopie testiculaire inguinale, etc.
Mme en prsence dune hernie, il peut exister
des douleurs inguinales provoques par lune ou
lautre des affections voques ci-dessus.
En cas de doute, il est important den informer
le patient avant lintervention.

Quelle intervention?
La discussion sur la bonne technique opratoire dune hernie inguinale est en partie guide
par lmotion. Les avantages et inconvnients
des diffrentes techniques opratoires ont t
diversement valus et entranent des interprtations contradictoires.
Par principe le chirurgien doit choisir une mthode dintervention quil matrise parfaitement.
Une mthode unique, comme par exemple lintervention selon Bassini qui tait le type dintervention le plus frquent au sicle dernier, ne
rpond plus aux exigences actuelles. Le traitement chirurgical des hernies fait actuellement
appel des mthodes comme celles selon Barwell-Shouldice, Lichtenstein, ainsi qu la mise
en place prpritonale par voie endoscopique
dun filet prothtique. Ces deux dernires procdures utilisent le principe de traitement sans
tension avec implantation dun filet comme
endoprothse.
La rsistance initiale contre les implants (par
crainte dune raction de rejet, dinfections ou
mme de dveloppement dune tumeur) a compltement disparu, mme chez les opposants les
plus farouches ces mthodes.

Forum Med Suisse 2006;6:389392

entre laponvrose externe et le muscle oblique

externe. Il sagit l de lintervention la plus frquente. Compare lintervention selon Shouldice-Barwell, lopration selon Lichtenstein est
techniquement plus simple, ce qui signifie galement que la vitesse dapprentissage est rapide. Les
douleurs en postopratoire immdiat sont peu importantes et le taux de rcidive est faible [3].
Les deux procdures opratoires proposes ciel
ouvert peuvent tre ralises sous anesthsie
locale, sous rachi-anesthsie ou sous anesthsie
gnrale.
TAPP (TransAbdominoPrePeritoneal)
ou approche transabdomino-prpritonale
(fig. 3 et 4 x)
Au cours de la procdure TAPP, on utilise la voie
laparoscopique, cest--dire quon ralise un
pneumopritoine, le sac herniaire est dtach de
lintrieur et lorifice herniaire est recouvert dun
filet prothtique plac entre le pritoine et la
paroi abdominale (fascia transversalis). En rgle
gnrale, le filet sera fix la paroi abdominale
O cordon spermatique
+ facia transversalis
* arcade fmorale

latral

Opration selon Lichtenstein (fig. 2 x)

Le principe de lopration selon Lichtenstein
consiste en un renforcement sans tension de la
paroi abdominale par suture dun filet prothtique

crnial

mdial

caudal

Figure 1
Opration ciel ouvert selon Barwell avec duplication
du fascia transversalis.

Oprations selon Barwell

et Shouldice (fig. 1 x)
Dans lopration selon Barwell, on mobilise le
cordon spermatique travers une incision transversale dans laine, le sac herniaire est ligatur
et rsqu, le fascia transversalis est dupliqu
et lorifice herniaire est resserr. Ainsi lmergence du cordon spermatique sera dplace
latralement. Aucun matriel tranger nest implant dans cette technique.
Pour ce qui concerne la mthode selon Shouldice,
le petit muscle oblique interne est fix larcade
fmorale [2].

390

cordon spermatique

X implant

* arcade fmorale

Figure 2
Opration ciel ouvert selon Lichtenstein:
implantation du filet sur le muscle oblique externe
et larcade fmorale.

CABINET

Q


camra endoscopique
trocarts

Figure 3
Position de la camra endoscopique et des trocarts
lors de lopration dune hernie par voie endoscopique.
X vaisseaux pigastriques
W
P

ligament de Cooper
canal dfrent
artre et veine iliaque

ventral

Forum Med Suisse 2006;6:389392

391

En tenant compte de ces critres, nous travaillons depuis 1994 suivant le concept de Aarberg [5]:
Opration selon Shouldice: hommes de moins
de 35 ans et femmes en ge de procrer.
Opration selon Lichtenstein: patients de plus
de 35 ans, qui ne peuvent tre oprs sous anesthsie gnrale ou qui ne le souhaitent pas.
TEP: hernie primaire chez lhomme de plus
de 35 ans, toutes les rcidives de hernies dj
opres ciel ouvert chez des patients qui ont
termin leur croissance, hernies inguinales
bilatrales et hernies fmorales/crurales.
Si ncessaire, des modifications sont apportes
ces directives internes, par exemple si le patient est un travailleur de force ou un sportif de
haut niveau, ou encore si le patient prfre une
autre technique.

Commentaire

dorsal

Figure 4
Recouvrement de la zone inguinale de lintrieur
par implantation dun filet lors dune opration dune
hernie par voie endoscopique.

par des agrafes, des clips, ou depuis peu aussi

par des points de colle.
TEP (Total ExtraPeritoneal) ou
voie extrapritonale (fig. 3 et 4)
Au cours de cette intervention chirurgicale, le
filet prothtique sera insr entre le pritoine et
la paroi abdominale sans ouverture de labdomen. La fixation du filet se fait de la mme faon
que dans le TAPP [4].
Ces deux mthodes endoscopiques sappuient
sur le principe des techniques ciel ouvert de
Stoppa et Rieves, qui ont t dcrites pour la premire fois en 1969 respectivement 1973.
Une anesthsie gnrale est ncessaire pour
lintervention sous clioscopie.

Choix de la technique opratoire

selon le patient
Outre les prfrences du chirurgien, le choix de
la technique opratoire devra tenir compte aussi
des facteurs suivants: ge du patient, qualit des
tissus, taille de la hernie, taille de lorifice, hernie primaire ou rcidive, bilatralit ventuelle,
risque anesthsique.

Le concept thrapeutique repose sur les considrations suivantes: les patients jeunes prsentant
des hernies primaires ont des tissus de bonne
qualit et ne ncessitent par consquent pas
dimplant pour renforcer la paroi abdominale.
Plus le patient est g, plus un renforcement est
ncessaire laide dun filet. Nous avons fix la
limite dge 35 ans au vu des rsultats de notre
exprience personnelle.
Nous ne choisissons quexceptionnellement la
TAPP, comme par exemple devant une volumineuse hernie, car il est alors possible de repositionner facilement le contenu herniaire sous
contrle direct de la vue. Les techniques endoscopiques sont particulirement appropries aux
rcidives multiples tant donn que lancienne
voie dabord cicatrise peut ainsi tre vite. Les
rcidives des hernies opres ciel ouvert seront
traites par voie endoscopique et les rcidives
aprs technique endoscopique seront traites
ciel ouvert [6].

Complications
Ce sont avant tout les rcidives. Les causes possibles dune rcidive de hernie sont une faiblesse
des tissus ou une technique opratoire non satisfaisante lors de la premire intervention, ou bien
encore il sagit dune hernie qui na tout dabord
pas t remarque, comme par exemple une hernie fmorale.
Le taux de rcidive pour toutes les techniques
opratoires dpend en premier lieu de lexprience du chirurgien. Pour la technique de Barwell respectivement Shouldice, le taux de rcidive est de 3,4%; il est de 1,3% pour la procdure
de Lichtenstein et de 1,9% pour les procdures
endoscopiques [7]. On estime gnralement que

CABINET

les procdures sans tension avec un renforcement par filet ont un faible taux de rcidive.
Lincidence des infections de la plaie pour les
procdures ciel ouvert sans filet est de 1%, de
2,2% pour les procdures ciel ouvert avec mise
en place dun filet et de moins de 1% pour les
techniques endoscopiques [7].
Dans les mthodes ciel ouvert, on observe
avant tout des lsions des nerfs ilio-inguinal et
iliohypogastrique. Dans 0,6% des cas, on peut
observer une orchite ischmique dont la consquence est latrophie du testicule [7].
Les complications des procdures endoscopiques
sont notamment des hmatomes et des sromes
ainsi que des lsions du nerf gnitofmoral.
Parmi les complications rares, mais particulirement graves et lies la voie dabord, il faut voquer des lsions des organes intra-abdominaux
comme lintestin ou la vessie.
Il est important que le mdecin charg de suivre
le patient sache reconnatre une pseudorcidive aprs une intervention endoscopique. Il
sagit souvent dans ce cas dun srome ou dun
vieil hmatome, prsent dans lancienne cavit
herniaire. Les pseudorcidives ont rarement une
importance clinique et elles disparaissent avec le
temps; il nest donc pas question de les oprer.
Lchographie inguinale est particulirement approprie pour investiguer la rapparition dune
tumfaction inguinale postopratoire.
Dans le cas dun syndrome chronique douloureux aprs lintervention chirurgicale, il faut tout
dabord penser une des causes possibles voques plus haut dans les diagnostics diffrentiels.
Mais il sagit le plus souvent dune nvralgie lie

Forum Med Suisse 2006;6:389392

392

lintervention chirurgicale et atteignant les

nerfs iliohypogastrique, ilio-inguinal ou gnitofmoral.
Dun point de vue diagnostique et thrapeutique,
on peut proposer une infiltration avec un anesthsique local, ventuellement avec un corticode. En cas de persistance des douleurs, une
rvision de la zone dintervention doit tre envisage avec section du nerf en cause.

Quand faut-il reprendre le travail?

Le sport?
Il nexiste aucune donne evidence based
concernant les efforts pouvant tre faits en postopratoire et le dlai jusqu la reprise des activits physiques. Gnralement, le chirurgien
traitant dfinit le moment de la reprise des activits en fonction de ltat du patient.
De notre point de vue, les anciennes recommandations habituelles qui prconisaient de limiter
les activits physiques pendant six semaines ne
sont plus valables. A tous les patients chez qui un
filet a t implant, nous conseillons gnralement une reprise immdiate de lactivit selon
limportance des douleurs. Il est recommand
aux patients ayant subi une intervention sans
renforcement par filet de se mnager physiquement pendant deux trois semaines aprs lintervention. La reprise du travail doit tre prescrite au cas par cas, sachant quelle a lieu au bout
de deux semaines aprs lopration chez la plupart des patients.

Rfrences
Correspondance:
Dr Christian Klaiber
Service de chirurgie
Spital Aarberg
Lyss-Strasse 31
CH-3270 Aarberg
e-g.pfander@bluewin.ch

1 The Royal College of Surgeons of England: Clinical Guidelines

on the Management of Groin Hernia in Adults. July 1993.
2 Shouldice E. The treatment of hernia. Ont Med Rev 1953;20:
67084.
3 Lichtenstein I, Shulman A, Amid P, Montlor M. The tensionfree hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188.
4 Klaiber Ch, Metzger A, et al. Manual der laparoskopischen
Chirurgie. 2., vollstndig berarbeitete und ergnzte Auflage, 1995 Verlag Hans Huber; 27180.

5 Klaiber Ch, Banz M, Metzger A. Die Technik der total endoskopischen prperitonealen Netzplastik zur Behandlung von
Hernien in der Leistenregion (TEP). Minimal Invasive Chirurgie, 1999 Zuckschwerdt Verlag, Vol. 8; 13944.
6 Chiofalo R, Holzinger F, Klaiber Ch. Total endoskopische
prperitoneale Netzplastik bei primren und Rezidivleistenhernien Gibt es Unterschiede? Chirurg 2001;72:148591.
7 CAMIC: Konsensuskonferenz Hernienchirurgie Magdeburg, 28.30. 11. 2003. Zentralbl Chir 2003;128;60111.