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Algunos hallazgos
diagnsticos en los nios con
potencialidad o con
enfermedad psicosomtica
instalada
Federico R. Urman
Cuando F. Deutsch (1950) sintetiza, en un artculo, los trabajos psicoanalticos que sobre medicina psicosomtica se han
publicado a lo largo de una dcada, encuentra slo una decena de
trabajos. Dos de ellos son propuestas e investigaciones de psicoanalistas argentinos.
Medio siglo despus el panorama ha variado sustancialmente.
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En los dos ltimos aos se han realizado dos encuentros entre los
departamentos de niez y de psicosomtica de A.P.A. Tambin
APDEBA cuenta con un rea clnica de psicosomtica, y el
ltimo nmero de la revista Psicoanlisis ha estado dedicado
centralmente a este tema. Otras instituciones psicoanalticas, en
Buenos Aires, publican trabajos sobre psicosomtica y algunas
tambin cuentan con reas asistenciales y/o de investigacin y
docencia que se especializan en esta problemtica.
Ms all de esta profusin de prcticas, orientaciones tericas
y seminarios sobre este campo, an hay mucho para comprender,
debatir y sintetizar.
Pero para aquellos que, como yo, pensamos que el psicoanlisis es, sobre todo, una clnica, notamos con sorpresa y pesar que
no hay tantos libros o artculos que desplieguen las inquietudes,
interrogantes, propuestas y experiencias con estos pacientes. Me
refiero al material clnico emprico y a las hiptesis que se
infieren o aplican a ste, a la tcnica que empleamos y qu parmetros clsicos debiramos mantener o modificar; a evaluar qu
intervenciones han resultado teraputicas, cuales han sido indiferentes y cules han resultado iatrognicas, etc.
Me pareci que podra resultar de algn inters exponer,
acotadamente, algo de mi experiencia con nios con predisposicin a la patologa psicosomtica o con sntomas psicosomticos
ya instalados, y del cotejo de mis impresiones con la de algunos
colegas que han escrito sobre esta clnica.
Para delimitar este trabajo me pareci oportuno referirme a los
primeros contactos que tenemos con estos nios y sus padres, es
decir, a las caractersticas que tienen las entrevistas diagnsticas
que mantenemos con los padres y las que registramos en las horas
de juego con el nio.
Me parece oportuno incluir de inmediato un tema polmico en
esta clnica y aclarar cul es, en este momento al menos, mi
posicin personal en este punto. Me refiero al controvertido tema
de la existencia o no de una organizacin psicosomtica peculiar,
delimitable y diferenciable de otras formaciones clnicas. O, para
tomar el interrogante de L. Peskin (1999): fenmeno o estructura?
Como otros analistas de orientacin lacaniana, defiende la
idea del carcter transestructural del fenmeno psicosomtico,
que puede insertarse en cualquier entidad clnica (neurosis, per-
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Concuerdo entonces con aquellos que plantean que lo especfico de la enfermedad psicosomtica pasa por las vas de formacin de los sntomas ms que por sus sntomas clnicos directos
aislados, que a veces pueden ser ambiguos (por ejemplo: la
enuresis).
Cmo se instalaron estas carencias libidinales pregenitales
que impiden que las magnitudes de excitacin (tensin sexual
somtica, montantes de afecto) puedan ser ligadas psquicamente
y descargadas a travs de acciones especficas?
Antes de intentar responder a este interrogante me referir a
otro tema polmico y que refleja los puntos oscuros y
controversiales que rodean a esta clnica. Me refiero a la denominacin de la afeccin.
Algunos autores hablan de esta patologa usando distintas
denominaciones. Por ejemplo, J. McDougall (1989) habla indistintamente de personalidad, estado, manifestacin, respuesta o
fenmenos, que integran episodios de actuacin, dentro de lo que
denomina actos-sntomas. Otros prefieren una denominacin
ms especfica. R. M. Goldstein de Vainstoc (1998), basada en la
teora lacaniana, habla de gozar somtico. Desde 1986 J. A.
Miller habla de fenmeno para aludir a lo que Lacan, en 1975,
expresaba como enigma escrito en el cuerpo. Entre nosotros, J. E.
Fischbein (1998,1999, 2000) habla de acontecimiento somtico,
para acentuar la accin sobre el cuerpo, ante la inhibicin,
ausencia o fracaso en el funcionamiento psquico y la produccin
de ndices o elementos sgnicos, de un texto ausente que el
terapeuta debe enunciar y construir.
Pero la denominacin que predomina parece ser la de trastorno, usada por muchos analistas como S. Bleichmar, R. Rodulfo,
M. Waserman, M. L. Pelento, etc. Pero esa nocin suele tener un
alcance limitado por su aplicacin fenomnica o descriptiva para
sealar perturbaciones. Por ese prefiero usar sntoma que, adems del aspecto descriptivo supone una solucin de compromiso
que rene elementos heterogneos. La polmica, como en el
anlisis de S. Bleichmar (1993) habra que llevarla hacia caracterizaciones metapsicolgicas.
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Ya sea con fines preventivos o por razones teraputicas tomamos contacto con el nio y sus padres. Suelo tomar tres entrevistas a los padres y tres horas de juego al nio. En la ltima hora de
juego y en la ltima entrevista a los padres les hago un comentario acerca de mis reflexiones sobre lo que me han expuesto.
El material producido es el emergente del dilogo que sostenemos en la experiencia enmarcada en el setting que ofrezco y
que tiene pautas explcitas e implcitas. Los elementos diagnsticos devienen, as, como resultado de estos vnculos y de la
accin de variables que sobredeterminan su produccin.
Estamos interesados por saber cul es la respuesta de estos
padres frente al sufrimiento psquico o fsico del hijo y lo primero
que nos llama la atencin es la indiferencia o poca sensibilidad en
ese sentido. Muchas veces incluso no incluyen enfermedades
psicosomticas que los nios tienen entre los motivos de consulta
y stas aparecen a travs de un comentario casual de algn padre,
o del mismo nio o como respuesta a una pregunta que hace el
entrevistador. Esta misma falta de conciencia de enfermedad la
encontraremos despus en el nio.
Percibimos un grupo familiar endogmico, que funciona pragmticamente y que aplica mecnicamente normativas a las que se
adosan sin asimilar. Mantienen mitos familiares que preservan
fuera de todo cuestionamiento, pues remover una pieza del mismo los expondra al derrumbe de una homeostasis rgida y
precariamente sostenida (pacto denegativo de R. Kas). Hay
conflictos familiares encubiertos en los que el hijo oficia de
mediador.
Los intercambios son pobres emocional y metafricamente.
Desestiman las crisis vitales y no advierten que pueden ser
contemporneas con la eclosin o intensificacin de los sntomas
psicosomticos.
Es significativa su incapacidad para elaborar duelos, dificultad que se suele advertir tambin en los abuelos del nio. Por ello
se habla de duelos transgeneracionales congelados, relacionados
con migraciones, mudanzas, separaciones de grupos familiares.
Cuando el nio atraviesa un duelo sus padres no pueden tenderle
la red de palabras y la cercana emocional acompaarlo en el
sentimiento que requiere para tramitarlo. Como dice una can-
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cin: Quisiera llorar, pero en mi pas est prohibida la tristeza. Eso hace a estos nios especialmente vulnerables frente a los
cambios disruptivos. Esta es la herencia psicoanalticamente
significativa, que los padres y muchos colegas mdicos sustituyen gustosamente por una causacin biolgica, gentica. 2
La familia del psicosomtico no favorece la diferenciacin
entre sus miembros y rechaza toda expresin intra o intersubjetiva de alteridad. Se desdibujan las asimetras y las diferencias
generacionales. Las tensiones generadas en conflictos y crisis
vitales slo encuentran, en el nio, disponibles las vas rganovegetativas. A travs de sus sntomas parece expresar que pertenecer al clan materno no siempre tiene sus privilegios. Lucha
ambivalentemente el hijo para resolver una paradoja afn a la de
Groucho Marx, que deca que l nunca sera socio de un club que
lo tuviera a l como socio.
La indefensin y vulnerabilidad del nio son aspectos disociados que los padres tambin el nio se encargan de ocultar.
Estos aspectos latentes estn encubiertos y desplazados por sus
logros, capacidades y habilidades. El padre de un nio de 6 aos
se vanagloriaba que pudiera superar, en muchas cosas, a un
hermano dos aos mayor. Coment luego que en otra oportunidad
este nio haba recorrido en varias direcciones la pileta de
natacin del club, exhibiendo su inagotable energa. De pronto,
en la mitad de la pileta, comenz a agitar sus brazos con desesperacin. Las veces que consegua sacar la cabeza fuera del agua
gritaba: Papucho!. El padre se tir y lo rescat. De este relato
enfatiz cmo le sorprendan y molestaban este tipo de reclamos,
que consideraba como exageradamente dependientes.
Estas fallas empticas eran an ms evidentes en la madre. En
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D. Winnicott (1941) comentaba que era natural, para una madre, suponer que si ella y su
propia madre eran asmticas tambin su hijita deba serlo. Observ a la beb, de 7 meses,
notando su precoz conexin con la realidad externa y su especial cuidado por controlar el
medio ambiente. Cuidaba no enfadar, con sus deseos, a su madre, y de no ser rechazada por
un temprano y severo Supery. La crisis asmtica se present cuando, impulsada a tomar un
bajalenguas metlico que llamaba su atencin, vacil, pues tema la desaprobacin materna.
El acceso desapareci cuando recuper su confianza (no haba destruido a su madre interna
ni su mam haba reaccionado vengativamente).
Aunque, como todo sntoma, puede denunciar fallas en la organizacin familiar o evidenciar
necesidades insatisfechas, estos padres alejan toda culpa y responsabilidad aseverando que
es el ms all del vnculo lo que enferma: los genes, el polen, el fro, la humedad, el
chocolate, etc.
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Esta expresin suele emplearse para referirse a la angustia flotante, sin una representacin
que la nomine. En el caso de esta nia, un anlisis de esa capa de material psquico llevara
seguramente al anlisis de su fobia neurtica. A ella podramos agregar, en una capa ms
profunda, la presencia de una tensin somtica que, al no poder simbolizarse, aparece como
angustia automtica. La cosa, en este caso, no se referira al elemento edpico reprimido,
sino que remitira a marcas ms primitivas, a los signos perceptivos freudianos de la carta
52, a los pictogramas, al rea de las sensaciones somticas (D. Meltzer, 1981) o a lo que
J. Fischbein (1999) llama prerepresentaciones, es decir, huellas perceptivas an no organizadas como representaciones. A. Green (1998) habla de pre-psquico, como lo somtico
capaz de devenir, o no, psquico.
La opacidad significante de esta cosa est relacionada con la limitacin del cuerpo para
representarse a s mismo, o para representar, a travs de la imitacin y las formas primarias
de identificacin y enjuiciamiento, que comprometen a la accin corporal (pasaje del pecho
de perfil al pecho de frente, en el Proyecto, S. Freud, 1895) al objeto asistente.
El cuerpo ergeno y los afectos no logran articularse con la tensin sexual somtica, y el
drang instintivo no logra superar la organizacin sensorial cuantitativa, y queda como cosa
no cualificada.
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Es probable que la anhelada, y luego temida, fusin simbitica con el hijo, armnico
paraso que, inconscientemente, la madre reclama, tenga su punto de partida en su propia e
idealizada relacin ambivalente con su propia madre. Tambin en sus propias vivencias
infantiles podramos encontrar el origen de sus fallas empticas y en su tendencia a ofrecerse
como objeto de necesidad, pero no de deseo para el hijo.
Este modo concretizado de responder a las demandas del hijo es tpica de estas madres. La
madre de un adolescente encoprtico, paciente de A. Stisman (1998) se defenda de este
modo de los reproches del hijo, que se quejaba de quedarse solo en la casa sin suficiente
comida: Mi heladera no est muy poblada, pero tampoco es para morirse de hambre,
ignorando que el hijo se refera a situaciones frustrantes libidinales orales.
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Hemos pasado revista a algunos de los ms frecuentes, reiterados y significativos elementos que encontramos regularmente
en las entrevistas diagnsticas de los padres de los nios que
padecen, o pueden llegar a tener, una enfermedad psicosomtica.
Veamos ahora qu hallazgos tpicos encontramos en las horas
de juego de estos nios, en la medida en que algunos de sus rasgos
caracteriales ms salientes, y que guan precisamente la presuncin diagnstica, no pueden dejar de presentarse.
Lo primero que llama la atencin es el modo resuelto, ordenado y tranquilo con el que entran al consultorio. Esto, en mi
experiencia, acontece an con nios de poco ms de dos aos, que
entran solos, a pesar de estar en un lugar extrao y ante un
desconocido. Son las expresiones de la falta de la angustia del
octavo mes ya comentada y del temprano uso que han hecho de la
musculatura estriada para imponerse una independencia reactiva.
La segunda observacin tpica es que aceptan fcil y complacientemente nuestras indicaciones y consignas de trabajo, comportndose juiciosa y adecuadamente. Es la expresin, en el
campo transferencial, de la sobreadaptacin caracterial.
En el terreno emocional encontramos an algunos otros elementos tpicos. En general se ven tranquilos, pero podemos notar
su tensin muscular difusa y, a veces, en ciertos tramos de la
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As como en el caballero inexistente de I. Calvino haba una armadura pero sin caballero
material en su interior, en estos pacientes habra una subjetividad sin sujeto: La subjetividad de hoy no admite la condicin de sujeto, porque la sociedad supone suficiente para
reemplazarla y con mayor eficiencia a la tecnologa. Y condicin de sujeto, si dejamos
de lado su papel en la creatividad, implica deseo, reclamo, insatisfaccin, conflicto (R.
Levin, 1998)
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En una sesin vinieron deprimidos y le relataron que no saban porqu haban hecho cada
uno un dibujo diferente del mismo limn que tenan como modelo en la clase. Es que lo vean
desde una perspectiva distinta. La analista les interpret lo preocupado que estaban por
advertir diferencias entre ellos y tambin con ella. En lugar de incorporar esta interpretacin
tuvieron una respuesta hipomanaca que intentaba negar toda diferencia: entre bromas y
risas, y copindose entre s, dibujaron, en un nivel burlonamente elemental para su real
capacidad, dos barquitos idnticos.
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Me interes, en este trabajo, la descripcin de las propiedades psquicas singulares verificables en psicosomtica (A.
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Green, 1998). Si hubiera una estructura especfica psicosomtica, con factores especficos etiolgicos al que se aaden otros
elementos traumticos auxiliares patgenos por sus caractersticas cuanti-cualitativas, esa organizacin sera diagnosticable en
las primeras horas de juego y entrevistas con los padres.
Hallaramos, as, una estructura delimitable y con elementos
patognomnicos que suponen una predisposicin al riesgo somtico lo que P. Marty (1980) llama desorganizacin contraevolutiva ya establecida en nios de corta edad.
En la investigacin anamnsica del material obtenido trat de
aclarar porqu se presenta lo que se descubre y porqu no se
encuentra lo que, en otros nios, o en otros pacientes inclusive,
aparecera regularmente.
Estas observaciones carecern de valor para los colegas que
presenten dos tipos de objeciones. En primer lugar, para los que
cuestionan, por fidelidad a sus marcos tericos referenciales, la
posibilidad de la existencia de una estructura caracterial especfica, y prefieren subsumir los fenmenos psicosomticos dentro
del cuadro de graves neurosis de transferencia o de las organizaciones y/o funcionamientos psicticos. D. Winnicott y A. Green
adscriben al psicosomtico a la organizacin fronteriza. No
puedo evaluar, en este ltimo caso, si contradice mis hiptesis, ya
que hay diversas formas clnicas que se incluyen en la categora
borderline y s que hay diversas y divergentes teorizaciones
acerca de los casos lmites.
P. Marty es, a mi juicio, poco claro nosogrficamente, cuando
habla, en estos pacientes, de preconsciente frgil o carencial en
neurticos con mentalizacin (capacidad representacional) mala
o incierta.
He sealado, por otra parte, que lo ms frecuente no es que esta
organizacin caracterial se presente aislada, y con una amplia
independencia del resto de las otras corrientes psquicas, sino
que la encontramos combinada con otras neurosis. Las neurosis
mixtas ms frecuentes, en mi experiencia, son las que combinan
las corrientes psicosomticas con las neurosis de transferencia o
con las neurosis impulsivas. Tambin me refer a los pacientes
que tienen problemas psicosomticos coyunturales y de breve
evolucin, pues no predomina en ellos un funcionamiento psquico psicosomtico.
En segundo lugar, tampoco sern de utilidad para aquellos que
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no plantean al diagnstico presuntivo como necesario paso previo al tratamiento y determinante de las indicaciones teraputicas y de la estrategia que se traza a partir de los objetivos que
inicialmente se fijan.
Reconozco que el diagnstico presuntivo es una conjetura
riesgosa, pues siempre el cuerpo de la experiencia emprica es
ms amplio que la manta de la comprensin terica. Pero si
renunciamos a este tipo de hiptesis, y posponemos estas conclusiones, dejando al paciente en manos de la providencia mesinica
de un futuro diagnstico en transferencia, sobre qu bases
planteamos la estrategia teraputica?
El anlisis de las races narcisistas de los padecimientos de
estos pacientes no deja de superponerse con la investigacin de
la trama familiar en la que advino el temprano Yo del nio
psicosomtico.
Son pacientes que intentan controlar un doble peligro: la
invasin de la tensin sexual somtica y de los montantes de
afecto, y el derrumbe por la prdida libidinal de un objeto sin
reverie, inaccesible, que no lo reconoce como sujeto autnomo y
con quien se confunde.
Estas cantidades comprometen un cuerpo que no ha logrado
devenir cuerpo ergeno (fallas en la constitucin del Yo corporal, al estar privado el nio del placer y la provisin emocional y
representacional familiar que le permitirn elaborar los duelos y
crisis vitales, como plantea M. L. Pelento [1991]).
Son latentes precoces y polimorfos frustros, sometidos a los
ideales crticos de los padres poco empticos, y a los de la cultura
que atenta contra su subjetivacin. Habiendo fracasado en ser
(integrados desde un Yo corporal) se vuelcan al tener (xitos
escolares) y al pertenecer (sobreadaptacin compulsiva). Ni su
grupo familiar ni ellos toleran los conflictos o reconocen los
duelos. Hiperresponsables y sometidos a deberes sociales, nada
debe interferir con la exigencia de tener una impecable foja de
servicios (notas sobresalientes, asistencia perfecta, compaerismo ejemplar). Nunca aparecen, en sus crisis vitales, una pausa en
sus rendimientos, algo as como la invitacin a la introversin
reflexiva, al modo de un cartel que enunciara: Cerrado por
duelo.
Son nios que, aludiendo al verso de Virgilio que Freud
gustaba citar, parecen decirnos: si no puedo producir como los
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