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Recordatorio de semiologa
Exploracin del fondo de ojo:
cmo realizarla y principales hallazgos
J.R. Fontenla
Servicio de Oftalmologa. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

El fondo de ojo es una tcnica relativamente

sencilla, no invasiva y que requiere
una instrumentacin mnima. Nos aporta
una informacin muy significativa del estado
de la microcirculacin y sus datos se pueden
extrapolar a otros rganos, como el corazn,
el cerebro y los riones. Este hecho hace
que esta tcnica sea especialmente til
en la diabetes y en la hipertensin arterial.

Puntos clave

No debemos dilatar la pupila de modo

farmacolgico, ya que hay el riesgo de producir
un glaucoma agudo en los pacientes
con ngulo estrecho.

Es conveniente que haya poca luz en la

habitacin, para favorecer cierto grado
de midriasis fisiolgica del paciente.

El paciente debe mirar a un punto lejano

y fijo durante la exploracin.

Dejar la exploracin macular para el final,

ya que es la ms molesta para el paciente
y produce un grado mayor de miosis.

Durante la curva de aprendizaje, no se debe

comenzar con pacientes miticos o con
catarata, ya que son los que presentan
ms dificultad de visualizacin.

Qu equipo y preparacin
del paciente necesitamos?
Para realizar el fondo de ojo de forma correcta, nicamente es
necesario un oftalmoscopio directo. Hay diferentes modelos y,
actualmente, los ms sencillos a pilas son suficientes para dar
una imagen correcta del fondo de ojo en la mayora de los pacientes. No debemos dilatar la pupila de modo farmacolgico,
ya que hay el riesgo de provocar un glaucoma de ngulo
cerrado.

En qu estructuras debemos fijarnos?

Hay 3 partes en las que debemos prestar especial atencin: la
papila, el rbol vascular y el parnquima retiniano.

Cules son las caractersticas de la papila normal

y sus signos ms frecuentes?
En el estudio de la papila normal, se aprecian unos bordes ntidos, una excavacin central fisiolgica, que presenta normalmente un tamao de 3-4 dcimos del dimetro total papilar, y
un rodete neural de color anaranjado.
En el edema de papila, los bordes se ven borrosos e imprecisos, resulta difcil apreciar sus lmites, el rodete neural aumenta su tamao por el edema y puede mostrar un aspecto
hemorrgico. Adems, la excavacin papilar desaparece, debido a que ese espacio vaco se ha rellenado por las fibras nerviosas edematizadas.
En el glaucoma las fibras nerviosas que conforman el rodete neural van desapareciendo, por lo que queda un espacio
central vaco que aumenta la excavacin. Una proporcin
de la excavacin central superior a 4:10 (dimetro excavacin:dimetro total de la papila) comienza a ser patolgica.
En casos avanzados, el rodete neural desaparece y deja la esclertica subyacente expuesta, por lo que aparece una papila
de aspecto plido. En este caso, es posible que podamos
apreciar los agujeros de la lmina cribosa escleral por los que
discurran los filetes nerviosos. Los bordes papilares son ntidos.
En la atrofia ptica, vemos una papila plida debido a que
el tejido neural noble, de aspecto anaranjado, se ha sustituido
por tejido fibroso procedente de la neuroglia, que tiene un color blanco-grisceo. Tambin podemos apreciar borrosidad del
borde papilar con unos lmites imprecisos.
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Recordatorio de semiologa

Tabla I.

Exploracin del fondo de ojo: cmo realizarla y principales hallazgos

J.R. Fontenla

Signos del cruce arteriovenoso

Qu tipos de alteraciones encontramos

en el rbol vascular retiniano?

Signo de Gunn
Grado I. Hay ocultamiento de la columna sangunea venosa a nivel del
cruce arterioso-venular
Grado II. Hay una falta de columna sangunea venosa antes y despus
del cruce
Grado III. Debido a la dificultad de paso de la corriente sangunea, se
produce una dilatacin del cabo distal venoso y un afilamiento del cabo
proximal
Grado IV. Sumamos a los anteriores hallazgos, la presencia de exudados
y hemorragias a nivel del cruce. Este es un signo de pretrombosis

Signo de Salus
Grado I. Encontramos una ligera desviacin del segmento venoso. La
vena no se cruza de manera tan aguda y se hace algo ms
perpendicular a la arteria
Grado II. El segmento venoso a nivel del cruce con la arteria se hace
perpendicular a sta. A este tipo de cruce se le conoce como cruce en
bayoneta
Grado III. Hay una inversin de la direccin venosa a nivel del cruce.
Tambin se le conoce como cruce en z

Cules son las caractersticas normales del rbol

vascular retiniano?
El rbol vascular retiniano est compuesto por una arteria
central de la retina, que la encontramos situada en el mbito
papilar. Antes de salir del reborde papilar, se produce la divisin en las diferentes ramas. stas presentan una arquitectura
diferente entre cada individuo y es caracterstica de cada persona, y son equivalentes a una huella dactilar. A pesar de esta
enorme variabilidad, normalmente hay las ramas siguientes:
a) temporal superior e inferior, y b) nasal superior e inferior.
En algunas ocasiones, dentro de la papila encontramos que la
arteria central de la retina se divide primero en 2 ramas, superior e inferior, de las cuales emergern las ramas nasales y
temporales respectivas. Las venas adoptan la misma disposicin y discurren de forma paralela a las arterias, entrecruzndose de manera fisiolgica.

Figura 1.

Alteraciones vasculares.

Podemos apreciar un signo de Gunn de grado II, disminucin

de la relacin arteriovenosa a la mitad, aumento de la
tortuosidad vascular y arteriola en hilo de plata.

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Las alteraciones ms frecuentes son los signos del cruce arteriovenoso, las anomalas del calibre, las anomalas del trayecto
y las alteraciones del reflejo vascular.
Signos del cruce arteriovenoso
Los cruces arteriovenosos son zonas muy sensibles que hemos
de buscar al realizar el fondo de ojo. Dos hechos marcan la
singularidad, y es que en esta zona:
1. La vena y la arteria comparten una capa adventicia comn que las abraza a ambas a la vez.
2. La arteria tiene presin sangunea mayor y una pared
ms gruesa y fuerte que la vena.
Los signos del cruce arteriovenoso se agrupan en 2 categoras: a) los signos de Gunn, y b) los signos de Salus. En los
signos de Gunn, se observan las alteraciones de la columna
sangunea a nivel del cruce, as como el parnquima retiniano
adyacente, y en los signos de Salus, se observa la alteracin
del trayecto venoso a nivel del cruce. Ambos se esquematizan
en la tabla I.
Alteraciones del calibre vascular
Vasoconstriccin generalizada. En el fondo de ojo normal,
vemos siempre que la arteria es menos gruesa que la vena que
circula en paralelo. En la relacin arteriovenosa (RAV) normal
el calibre arteriolar tiene un grosor de dos tercios del calibre
venoso. Cuando hay vasoconstriccin arteriolar, como en la hipertensin arterial (HTA), la RAV disminuye y se distinguen
varios grados: a) grado I, RAV entre dos tercios y la mitad;
b) grado II, entre la mitad y un tercio; c) grado III, RAV menor
de un tercio, y d) en el grado IV, vemos unas arteriolas filiformes.
Vasoconstriccin sectorial. La vasoconstriccin puede ser
generalizada, como en el prrafo anterior, o sectorial. En este
ltimo caso, vemos que el propio vaso sanguneo presenta

Figura 2.

Exudados retinianos.

A la izquierda se ven unos exudados duros, de color amarillo

brillante y de bordes ntidos. A la derecha, un exudado
algodonoso en contacto con hemorragia en astilla. Su color es
blanco-grisceo y sus bordes, imprecisos.

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irregularidades de calibre, que pasa de zonas estrechas a ms

anchas. A diferencia del caso anterior, que es ms propio de
las arteriolas, este tipo de alteracin se puede presentar tanto
en arterias como en venas. En casos extremos, se produce un
arrosariamiento vascular.
Alteraciones del trayecto vascular
En el paciente normal, los vasos retinianos son ligeramente
tortuosos y describen un recorrido serpenteante. Esta morfologa se puede modificar en 2 sentidos: a) con el aumento de
la tortuosidad, por lo cual los vasos adoptan forma en tirabuzn, o b) con la disminucin de sta, con lo que se producen
unos vasos rectos y alargados. Cuando lo valoremos, hemos de
tener en cuenta diferentes hechos, como son:
1. Las ramas perifricas y nasales de las arteriolas son fisiolgicamente menos tortuosas que las temporales.
2. Pueden haber variaciones congnitas de la tortuosidad
vascular.
Alteraciones del reflejo vascular
Las paredes de los vasos sanguneos normales son transparentes, y no son visibles oftalmoscpicamente, tan slo lo es la
columna sangunea: roja (arterial) o violcea (venosa). sta
produce un reflejo luminoso al iluminarse por la luz del oftalmoscopio, con lo que se observa una estra luminosa. Esta reflexin de la luz se produce en la interfase columna sangunea/pared vascular, y provoca un reflejo parietal fisiolgico
que equivale a un tercio del calibre total de la arteriola.
La arterioesclerosis aumenta la densidad y el espesor de la
pared vascular, con lo que el reflejo que en un principio era
rojizo, brillante, lineal y continuo, pasa a ser un reflejo ms ancho y de aspecto metlico y cobrizo, descrito en detalle por
Gunn en 1898. Es la llamada arteriola en hilo de cobre, y se
asocia con el inicio de engrosamiento por fibrosis, degeneracin hialina de la pared y estrechamiento de la luz vascular.
La HTA grave o de larga duracin puede conducir a una arterioesclerosis importante, con reduccin de la luz vascular y
marcada hialinizacin y fibrosis de la pared arteriolar, lo que
impide completamente la visualizacin de la columna sangunea y refleja la mayor parte de la luz del oftalmoscopio. Esto

Figura 3.

Hemorragia retiniana.

provoca la aparicin de arteriolas en hilo de plata, en la cual

el reflejo es muy amplio, brillante y metlico, y se pierde la
mayor parte del aspecto rojizo inicial (fig. 1).

Cules son los signos ms frecuentes

del parnquima retiniano?
Los exudados y las hemorragias son los signos ms frecuentes
que vamos a encontrar en el parnquima retiniano. Los exudados los dividimos en 2 tipos: a) exudados duros o lipdicos, y
b) blandos o algodonosos. Las hemorragias se clasifican segn
donde se encuentren situadas: hemorragias en astilla, intrarretinianas, prerretinianas y vtreas.
Exudados duros
Los exudados duros o lipdicos son depsitos intrarretinianos
de lpidos y protenas que caractersticamente tienen un color
amarillento, con bordes bien definidos. Su tamao puede ser
muy variable, desde manchas puntiformes hasta acumulaciones de un tamao de la cuarta parte del dimetro papilar. Son
intrarretinianos y aparecen por un aumento de la permeabilidad vascular debida a una isquemia prolongada del parnquima retiniano.
Exudados blandos
Los exudados blandos o algodonosos son manchas amarillogrisceas de mayor tamao que los exudados duros, y con los
bordes mal definidos, que recuerdan a masas de algodn flotando en la capa de retiniana de fibras nerviosas. Se localizan
en el polo posterior cerca de capilares peripapilares radiales y
suelen estar rodeados de microaneurismas. Podemos considerarlos como el heraldo de la malignizacin de la HTA y son un
signo de mal pronstico en la diabetes mellitus.
Corresponden a zonas de infarto en la capa de fibras nerviosas. Fisiopatolgicamente, se deben a isquemia aguda y grave,
producida por una vasoconstriccin arteriolar tan intensa que
llega a producir necrosis de la propia arteriola terminal (arteriolonecrosis) y, en consecuencia, isquemia de las fibras nerviosas y degeneracin axonal con acumulacin de organelas
citoplsmicas y axoplasma.
Clnicamente, son un signo de HTA grave en jvenes, y traduce un sufrimiento parenquimatoso importante no slo a nivel retiniano, sino tambin en otros rganos. As, son signo de
malignizacin de la HTA y nos indican la posibilidad de que el
paciente presente un fallo renal o cardaco (fig. 2).
Hemorragias
Hemorragias en astilla. Las hemorragias en astilla se localizan en la capa de fibras nerviosas de Henle, y adoptan una disposicin lineal u ovalada apuntando a la papila.
Hemorragias intrarretinianas. Las hemorragias intrarretinianas se localizan en las capas nucleares interna y externa, y
la capa plexiforme externa de la retina. Las de pequeo tamao se pueden confundir con microaneurismas, si bien estos ltimos presentan unos bordes redondos y lisos, mientras que
las hemorragias tienen un borde irregular.

Hemorragia prerretiniana o retrohialoidea. La sangre se sita

en el espacio virtual que hay entre la hialoides posterior
y la retina. Es frecuente ver un nivel superior.

Hemorragia prerretiniana. Originariamente son hemorragias retinianas que se extienden bajo la membrana limitante
interna o el espacio retrohialoideo o subhialoideo. Al cabo de
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cierto tiempo, y por accin de la gravedad, los hemates sedimentan y la hemorragia adopta un aspecto en quilla de barco,
con un nivel superior rectilneo (fig. 3).

Bibliografa recomendada

Hemorragia vtrea. Como la anterior, se trata de una hemorragia retiniana que, en este caso, consigue traspasar la hialoides
posterior y se adentra en el vtreo. Su aspecto es estriado, en
forma de gota, lineal o masiva. Al cabo de cierto tiempo, la hemorragia se organiza y se transforma en fibrosa, adopta un color blanco amarillento y tiende a sedimentar en el vtreo. En este caso, nos podemos encontrar en que no es posible visualizar
el fondo de ojo, ya que la cmara vtrea est llena de sangre.

Hayreh SS. Duke-Elder Lecture: Systemic arterial blood pressure

and the eye. Eye. 1996:10:5-28.

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Kanski JJ. Oftalmologa clnica. 5.a ed. Harcourt; 2004.

Hurcomb PG, Wolffsohn JS, Napper GA. Ocular signs of systemic

hypertension: a review. Ophthal Physiol Opt. 2001;21:430-40.
Ryan SJ. Retina. 3.a ed. Mosby; 2001.
Tasman W. Duanes Ophthalmology on CD-ROM. Lippincott Williams
and Wilkins; 2006.

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