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e esse trabalho de
pesquisa participa desse esforo e
ser sempre lembrado por isso. A
ideia de uma "metodologia em
ato" que d titulo a este livro,
expresso que, ao que me consta,
foi criada durante a pesquisa,
sintetiza, a meu ver, o que
essencial
conservar
daquela
"paixo" a que me referi: a
metodologia
em ato um
dispositivo, essencialmente
no
burocrtico; tem a potencialidade
de nos manter despertos; ela nos
implica no dispositivo, lembrando
a todos ns que no existe uma
aplicao isenta de conceitos de
um determinado campo terico a
esse campo de trabalho que
constitumos em torno da noo
vaga de sade mental."
TODOL09la
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CliNiCAPS
$C~IPTUM
elo
CliniCAPS/lmpasses
da Clnica
Em 2005 o CNPq/DECIT,
por meio do
edital 7/2005 dos Ministrios da Sade e
da Cincia e Tecnologia, apoiou pesquisas
em sade mental. Tal iniciativa vai de
encontro ao entendimento de que o
trabalho desenvolvido nos CAPS
apresenta vrios desafios, dentre os quais
se destacam: a formao de seus
profissionais, o trabalho em equipe e as
novas formas de norrnatizao do social a
partir dos efeitos do discurso da
psiquiatria.
O livro que ora apresentamos
descreve e discute a experincia de uma
pesquisa aprovada por este edital. A
pesquisa pode ser definida, em seu
desenvolvimento, como uma investigao
terico-clnica, de aplicao prtica, acerca
dos alcances e limites da Construo do
Caso Clnico, enquanto operao da
Psicanlise aplicada Sade Mental. Para
realiz-Ia, valeu-se da indissocivel relao
entre a investigao e o tratamento que
marca a psicanlise desde seu nascimento.
Tomou-se, portanto, a Construo do
Caso Clnico a partir do dispositivo da
conversao clnica como mtodo, a um s
tempo, de anlise, de interveno e de
transmisso. Seu estenograma:
l\Ictodologia em Ato.
meTODOLOgIa
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cAl . 111/ftJ-
meTODOLOgIa
em aTO
ClINiCAPS
$C~IPTUM
editor
Editora Scriptum
capa, projeto grfico e diagramao
Fernanda Moraes
imagem da capa
Sinh Olympia - Po com durex
reviso
Neyse de Castro Sanguinetto
produo
Silvano Moreira
I. Ttulo
ISBN: 978-85-89044-32-5
CDU: 616.89
CDD: 616.8917
Antnio Teixeira
Livraria e Editora Scriptum
Rua Fernandes Tourinho, 99
Savassi 1 Belo Horizonte 1 MG
13113223-1789
E-mail: scriptum@scriptum.com.br
CliNiCAPS
CliNiCAPS
PREFCIO
09
METODOLOGIA EM ATO:
CONVERSAO CLNICA E CONSTRUO DO CASO CLNICO
NOS DISPOSITIVOS CAPS DE MINAS GERAIS
I. Apresentao
11.Objetivos
111.Marco terico
17
21
22
IV. Metodologia
25
IV.1. Introduo
25
Avaliao quantitativa: mapeamento dos CAPS em Minas Gerais
26
Avaliao qualitativa: avaliao da metodologia da conversao clnica
junto ao CAPS de Minas Gerais
27
Metodologia clnica de intervenc - Metodologia em Ato
27
IV.2. O que a experincia nos ensinou?
29
O esvaziamento de um saber prvio
32
Circulao de Saberes
33
Autoridade Clnica
33
Exterioridade
35
IV.3. limites do nosso Mtodo
35
Blog e conversao clnica
37
V. Anlise de dados
38
V.1. O que encontramos
39
V.1.1. Efeitos do encontro
40
V.2. A re-elaherao do entendimento do caso a partir da conversao clnica
Comentrio clnico
42
V.3. O que mudou a partir da conversao clnica com as equipes
50
Comentrio clnico
51
VI. Concluso
57
V1.1. A pesquisa na GRS-BH
62
41
Prefcio
81
95
ARTIGOS
Relatrio do seminrio psicanlise e sade mental
ClINICAPS impasses da clnica
A instituio o nosso caso clnico
SINH OLYMPIA
161
137
149
71
119
113
dessa pesquisa coloca em jogo no mais o modelo, mas seus instrumentos, os instrumentos que esse modelo criou e com os quais se
sustentou at aqui. Trata-se de um ponto sensvel e muito particular, pois diz respeito aos operadores clnicos de nossa praxis, dentre
os quais a equipe de pesquisa elegeu a metodologia de Construo
do Caso Clnico.
O primeiro mrito dessa iniciativa, a meu ver, ter sido o
de trazer ao centro da discusso as implicaes tericas e prticas
desse operador clnico. Em torno da Construo do Caso Clnico
h uma trama conceitual que organiza o dispositivo de interveno
do CAPS e que sustenta o que poderamos chamar de um pensamento CAPS, com licena da expresso, e que eu reconheo operando desde o incio desse processo, embora nem sempre fosse chamado de "a Construo do Caso". Aqui se articulam expresses
como "a clnica feita por muitos", "o diagnstico de discurso", a
"autoridade clnica", dentre outras, que permeiam os relatrios da
pesquisa, e que so fundamentais para pensarmos no trabalho em
equipe para alm da noo usual de interdisciplinaridade e do debate democrtico que a organiza ilusoriamente. Sim, preciso aqui
nomear a iluso da racionalidade igualitria que orientaria esse debate por um interesse comum, mesmo que fosse o bem de nossos
pacientes. preciso escutar para alm da sade mental como um
bem para todos.
A Construo do Caso Clnico, e as noes a ela articuladas, poderiam ser assim objeto de uma sistematizao futura? Creio
que esse trabalho de pesquisa participa desse esforo e ser sempre
lembrado por isso. A ideia de uma "metodologia em ato" que d
ttulo a esse livro, expresso que, ao que me consta, foi criada
durante a pesquisa, sintetiza, a meu ver, o que essencial conservar
daquela "paixo" a que me referi: a metodologia em ato um dispositivo essencialmente no burocrtico; tem a potencialidade de
nos manter despertos; ela nos implica no dispositivo lembrando a
todos ns que no existe uma aplicao isenta de conceitos de um
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determinado campo terico a esse campo de trabalho que constitumos em torno da noo vaga de sade mental.
Dessa forma, a estratgia de interveno adotada para essa
"metodologia em ato", a "conversao". A conversao no o
debate democrtico, embora tenha em comum com ele o fato de
todos os saberes ocuparem, ao menos a princpio, o mesmo lugar,
de forma no hierarquizada. O importante, no entanto, que o
debate democrtico conhea seu ponto de basta pela emergncia do
que Vigano denominou, certa vez, como a presena de uma "autoridade clnica" em torno da qual a conversao se d. A autoridade
clnica dispensa o consenso. O consenso o norte do debate democrtico, a forma encontrada para fazer freio pluralidade de opinies na falta daquilo que poderia unific-las. A autoridade clnica,
ao contrrio do consenso que se busca atingir no debate democrtico, uma espcie de n discursivo ou, se preferirmos, um ponto
de concluso que formula um diagnstico da situao, um "diagnstico de discurso", para usarmos aqui um outro termo utilizado
por Vigano, ou seja, o ponto onde se enlaam a palavra do sujeito
e a instituio, mostrando em um relance o que esse sujeito para
a instituio e o que essa instituio para esse sujeito singular.
Gostaria de relembrar um breve exemplo, do qual j falei
em vrias ocasies, inclusive em debate com a equipe da CliniCAPS,
e que ressalto porque, para mim, foi uma marca de incio, antes
mesmo da fundao do Cersam leste. Refiro-me a um fragmento
trazido a Belo Horizonte, certa vez, por Carlo Vigan:
Num centro para jovens psicticos (esse exemplo foi relatado em um
momento de Construo), um rapaz foge. Essa instituio se situa na
periferia de uma cidade. O grupo se rene e pensa sobre o que fazer.
Decide-se, ento, que dois operadores o procurem, mas no lhe digam
nada e deixem-no onde estiver. Encontram-no passeando pela cidade
e oferecem-lhe um sorvete. Ele aceita. Depois,
dizendo um "at amanh".
11
despedem-se
dele
Esse exemplo me parece um paradigma para o que chamamos "Construo do Caso". Ele tem todos os elementos do que
estamos aqui discutindo: o vazio de saber, o ambiente de conversao, o diagnstico de discurso, a emergncia do novo e a inveno
de estratgias singulares para cada caso. Um sujeito indito emerge
da. Ele no concerne apenas ao sujeito que supomos a esse caso de
psicose, mas tambm instituio que deixa de funcionar como um
muro, embora os portes sempre estivessem abertos, tornando-se
capaz de acolher o paciente de um outro lugar.
Esse aspecto foi o que mais se destacou, para mim, nas leituras que pude fazer do corpo final desse trabalho: algo do desejo
da equipe mobilizado pela construo mesma. O simples fato de
se dispor a conversar sobre um caso e a sua escrita j produz uma
modificao no mesmo. No se trata, entretanto, de uma mobilizao do desejo de saber. O que se mobiliza aqui um vazio, o ponto
ainda no nomeado que faz de um sujeito um objeto do Outro institucional. O funcionamento automtico das nossas instituies
fortemente marcado por um balano discursivo: o seu funcionamento, agenciado por um significante mestre, reduz o sujeito a um
objeto, frequentemente representado por uma cifra (no jargo lacaniano, ele se torna uma espcie de objeto mais-de-gozar); ou ento,
temos a ambio de produzir um sujeito pela via do saber, do saber
universitrio no qual buscamos amparar nossa prtica.
A metodologia em ato da Construo do Caso Clnico tem
a potencialidade de subverter, vez por outra, esse funcionamento
~utomtico. Por isso ela no pode ser institucionalizada para todos.
E no momento que a instituio para que possvel a conversao;
preciso det-Ia em seu automatismo para que o vazio pc:>ssase tornar operativo. Mas o resultado, isso o que mais constatei, imen12
13
ainda se manifesta como uma crtica que lhe dirigida desde fora
pelos vivos do manicmio.
H, com certeza, muitos casos dos quais no damos conta.
H os pacientes que "no melhoram", que permanecem impermeveis ao modelo e sem adeso ao tratamento, complicando a vida de
famlias e comunidades. Recentemente, acolhemos no Centro de
Sade um paciente que havia permanecido por quase 30 dias no
Cersam, 24 horas por dia, o que imps a necessidade de um acompanhamento ostensivo por um auxiliar, devido s ameaas de fuga,
e sem apresentar nenhuma melhora. um engano pensar que esse
sujeito, que nos recebe em sua casa colocando barricadas, se beneficiaria de um outro dispositivo, seja o hospital psiquitrico, seja
uma outra instituio a ser inventada. Para isso contamos com a elaborao de uma rede, essa sim, a ser inventada para cada caso.
Nota
O que cito aqui de memria pode ser conferido em: VIGANO,
Carlo. A
Construo do caso clnico em Sade Mental. In: CURINGA, n. 13. Belo Horizonte:
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METODOLOGIA EM ATO:
CONVERSAO CLNICA E CONSTRUO DO CASO CLNICO
NOS DISPOSITIVOS CAPS DE MINAS GERAIS
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METODOLOGIA EM ATO:
CONVERSAO CLNICA E CONSTRUO DO CASO CLNICO
NOS DISPOSITIVOS CAPS DE MINAS GERAIS
I. APRESENTAO
o objetivo
de nossa pesquisa foi o de realizar uma investigao a propsito dos modos de funcionamento dos dispositivos
CAPS - Centro de Ateno Psicossocial, servios de referncia para
tratamento dos portadores de sofrimento mental, dando especial
nfase abordagem dos impasses que ali se apresentam, assim
como aos efeitos produzidos pela aplicao, por ns conduzida, do
dispositivo de conversao clnica em diversos CAPS do estado de
Minas Gerais. Essa pesquisa se insere em um contexto, historicamente determinado, da Reforma Psiquitrica no Brasil e de forma
mais especfica em Minas Gerais, segundo uma cronologia que ora
descrevemos resumidamente.
Se at o fim dos anos 70 desenvolveu-se um modo privilegiado de tratamento que priorizava a ideologia da hospitalizao
humanizada como principal resposta s questes da sade mental,
a despeito das incipientes experincias das comunidades teraputicas, a dcada de 80 caracterizou-se pela ambulatorizao dos aten17
dimentos em Sade Mental no pas como via alternativa s internaes. Esse movimento exps duas grandes dificuldades: de um lado,
um dispositivo despreparado para acolher as crises mais complexas,
e, portanto, no respondendo ao problema das intervenes e reinternaes; por outro lado, o surgimento de uma enorme demanda
reprimida de casos de sofrimento mental no to complexos, o que
gerou uma medicalizao na maioria das vezes desnecessria, bem
como uma "saudementalizao" indesejvel dos problemas escolares.
18
19
que recentemente exps a necessidade de uma interlocuo permanente entre as instituies da rede pblica de sade mental e seus
profissionais, referenciada por uma lgica que leva em conta a singularidade do caso clnico, tendo em vista a indesejvel fragmentao de condutas nos acompanhamentos dos CAPS. Valemo-nos,
em resposta a isso, da necessidade de se valorizar, em meio situao acima descrita, uma orientao clnica que respeite a lgica
extrada de cada caso, assim como de operar com dispositivos clnicos que considerem as sadas apontadas por cada sujeito, a partir da
aplicao do dispositivo de conversao clnica no interior dos
CAPS. Colocamo-nos assim na contramo dos programas que promovem os tratamentos padronizados e dos efeitos clnicos tipificveis.
Com essa finalidade, j havia sido proposta, antes mesmo
de se dar incio a nosso projeto, uma metodologia de interveno
desenvolvida na Sesso Clnica do Instituto Raul Soares de Belo
Horizonte', baseada no dispositivo de construo de casos clnicos.
Essa Sesso Clnica, que ali funcionou durante cinco anos, com acolhimento de mais de cem casos, constitui-se como um espao privilegiado para buscar novas formas de lidar, no s com as dificuldades do tratamento, mas tambm com as questes e os impasses institucionais. Ela permitiu com que a equipe envolvida na conduo
do caso pudesse se interrogar quanto lgica de funcionamento da
instituio e introduzir uma mudana de perspectiva nos modelos
assistenciais oferecidos pela Reforma Psiquitrica. A partir da apresentao de casos complexos, por meio de uma entrevista ou pelo
relato de tcnicos envolvidos no tratamento, desvelava-se a lgica
do funcionamento subjetivo do paciente, a fim de estabelecer as
principais coordenadas do tratamento, rediscutindo o manejo clnico, as hipteses diagnsticas, as intervenes da equipe, a interao
com a rede. A Sesso Clnica, assim formada, constituiu-se ali como
uma possibilidade de interveno que produziu efeitos significativos sobre os pacientes, as equipes e a Instituio, alm de oferecer,
20
11.OBJETIVOS
Propusemos, como principais objetivos de nosso estudo,
diagnosticar os impasses e dificuldades enfrentadas pelo modelo de
a sistncia em Sade Mental - CAPS, tanto no nvel das dificuldacl s enfrentadas pelos profissionais no cotidiano do trabalho, quant no nvel, exposto pelas discusses clnicas, dos impasses do tratamento e do encaminhamento dos pacientes na rede. Com essa
finalidade, valemo-nos da cooperao fundamental de dois servios
da rede de SM-SUS, que se dispuseram, com valioso interesse, a se
integrar nossa pesquisa enquanto projetos-piloto destinados a
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terico de nosso projeto determinado pela particularidade da insero da psicanlise no campo da sade mental,
em vista da necessidade, acima assinalada, de se promover, nos servios CAPS, um atendimento referenciado por uma lgica que no
fragmente segundo as idiossincrasias e as orientaes particular' de cada servio. Visamos uma lgica orientada pela singularida(I do caso clnico, com a finalidade de evitar a indesejvel disperso
ti ' condutas nos acompanhamentos. a partir da psicanlise que
encontramos uma orientao clnica que respeite a lgica extrada
I1 ' cada caso, assim como a possibilidade de operar com dispositivos
clnicos que considerem as sadas apontadas por cada sujeito, por
motivos que sero, a seguir, tratados de maneira breve, e cuja exposio mais detalhada se encontra na seo dedicada metodologia.
A bem dizer, se nos valemos da articulao da psicanlise
:t campo da sade mental, no sentido em que ela responde ao
rato de que no existe programao universal do que se apresenta
nesse tipo de experincia clnica. Conforme expe Clio Garcia,
no existe codificao da demanda em sade mental acessvel a um
I r grama de atendimento universal, uma vez que o cdigo no
alcana a queixa, e por isso no atende s exigncias mnimas para
operar em nossa prtica (Otoni de Barros, 2003, p. 4-5). No h um
saber que nos permita distinguir o que vem a ser, para ns, o caso
I Ipico, no sentido em que o tpico se define no campo da cincia,
orno elemento que pode ser includo numa coleo de casos que
.xibern um comportamento previsvel.
Muito pelo contrrio, nada mais distante disso do que o
'as que se apresenta em nossa experincia clnica. O efeito de uma
I .raputica depende de uma conjuno complexa de fatores que, de
longe ultrapassam as transformaes fsico-qumicas que um medicamento produz no corpo do paciente: elas percorrem um leque
11IC se estende desde o sentido que tem, para determinado sujeito,
estar fazendo uso de uma substncia, passando pelo modo de rela~~o transferencial que ele mantm com quem o prescreve, sem
111 .ncionar o tipo varivel de expectativa que ele dirige aos demais
p:1 rticipantes da equipe que dele se ocupa.
importante lembrar, contudo, que a orientao da psicanli e no foi, por ns, adotada, ao modo de uma especialidade a
22
23
o marco
:4
IV. METODOLOGIA
IV.l. Introduo
Realizar o percurso metodolgico nos exige um esforo de
reflexo acerca do que foi o foco de nossa pesquisa. Nesse sentido,
~ preciso ressaltar que j na caracterizao metodolgica descrita
.rn nosso projeto, havamos assinalado que ela se configura como
um mtodo de investigao eminentemente prtico, baseado na disusso exaustiva dos casos. Como veremos adiante, esse mtodo
r de hoje ser delimitado no mbito da Construo do Caso Clinico
realizado a partir do dispositivo da conversao clinica.
Em razo dessa orientao eminentemente prtica, voltada para o exame minucioso dos dados exaustivamente colhidos nas
I ranscries das conversaes clinicas, nossa metodologia progressivamente tomou uma direo distinta do objetivo de avaliao dos
dispositivos CAPS, indicada no ttulo inicial de nosso projeto. No
obstante, o prprio trabalho da Construo do Caso Clinico nos
p ssibilitou a delimitao de alguns pontos junto s equipes de
n dos de funcionamento e trabalho coletivo e algumas retificaes
importantes, conforme se constata na anlise dos dados. Alm disso,
I ivemos tambm o cuidado de compor um mapeamento dos CAPS
:\ 1artir de uma avaliao quantitativa, cujos dados ganharam uma
pcrtinncia interessante ao articul-los com as anlises advindas das
rorrversaes clinicas, tambm verificvel na anlise dos dados. Do
momento em que nosso objetivo principal foi ganhando contorno
mais definido ao longo da pesquisa, para finalmente se propor ao
modo de uma metodologia clinica de interveno, baseada na
( :<)11 truo do Caso Clinico, enquanto orientador do trabalho em
(tluipe, foi realizada uma avaliao qualitativa de nossa metodologia a
p:lrlir de grupos focais com as equipes dos servios que participaram
11:\ pesquisa. A realizao dos grupos focais foi de especial importn25
cia, j que nos possibilitou um olhar distanciado acerca de nossa prtica de construo dos casos e uma certa medida dos alcances e limites da metodologia clnica de interveno que introduzimos nos servios, tanto no que se refere a uma articulao entre os membros das
equipes, quanto das equipes com a rede na conduo dos casos.
Desse modo, delimitaremos nosso percurso metodolgico
em trs planos. Se preferimos desenvolv-los em planos e no em
fases ou momentos, porque no raramente esses planos ocorreram
simultaneamente. No queremos, ademais, produzir um entendimento
de que foram planos estanques sem uma relao entre si, ou mesmo,
de uma relao hierarquizada, j que houve uma transversalidade na
medida em que tais planos se cruzaram, o que permitiu uma interlocuo importante no momento da anlise dos dados da pesquisa.
Dito isso, passemos a uma caracterizao desses planos:
Avaliao quantitativa:
mapeamento dos CAPS em Minas Gerais
Essa avaliao se consistiu de uma anlise pormenorizada
e objetiva, com o intuito de produzir um mapeamento dos CAPS
em Minas Gerais. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas
com coordenadores dos 11 (onze) servios em 7 municpios em que
a pesquisa desenvolveu a interveno. Essas entrevistas foram realizadas por uma equipe externa' ao nosso grupo de pesquisadores e
ocorreram concomitantemente
s nossas intervenes. Entendemos
que isso possibilitou equipe de pesquisa estar envolvida com questes eminentemente clnicas, sem o atravessamento de questes de
ordem de gesto e administrativas. A nosso ver, essas questes
teriam uma pertinncia se pudessem ser trabalhadas a partir da
Construo do Caso Clnico, pois assim teramos possibilidades de
reflexo e interveno junto s equipes. Alm disso, a equipe externa de pesquisadores que conduziu essa etapa da pesquisa tem reconhecida experincia nesses procedimentos
metodolgicos, o que
nos assegurou quanto qualidade do material produzido.
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Avaliao qualitativa:
avaliao da metodologia da conversao clnica junto aos CAPS de Minas Gerais
Esse plano metodolgico foi conduzido pela mesma equipe externa de pesquisadores e teve como objetivo a avaliao qualitativa de nossa metodologia clnica de interveno. Por essa razo
esse plano metodolgico ocorreu aps o trmino das conversaes
clnicas, sendo realizados grupos focais com as equipes que participaram da conversao clnica nos 7 municpios. Vale ressaltar que a
equipe externa de pesquisa se reuniu em diversos momentos com
nossa equipe para discutir os objetivos referentes poltica de sade
mental e forma de implantao da avaliao.
28
Em cada CAPS realizvamos duas reunies com as equipes: uma reunio para uma primeira Construo do Caso Clnico e
um retorno em que discutamos os efeitos da construo no tratamento, com o intervalo de aproximadamente dois meses ou mais
entre esses encontros, os quais foram todos gravados e, posteriormente, transcritos. A cada servio que aderiu ao trabalho conosco,
solicitamos a escolha de um caso para ser construdo pela equipe,
em conjunto com o grupo da pesquisa. Solicitamos que fossem
escolhidos casos problemticos, cujos impasses no somente
dariam maior visibilidade s dificuldades do servio, como tambm
revelariam aspectos de seu funcionamento que pudessem impedir
uma conduo clnica mais satisfatria.
Por entendermos que a Construo do Caso Clnico
operativa, na medida em que se coloca como eixo para um trabalho
em equipe, propusemos, para operacionalizar o trabalho, que a
mesma se desse na forma de uma Conversao Clnica.' Escolhemos esse dispositivo por ele permitir que a palavra circule independentemente de qualquer prerrogativa hierrquica, apoiados numa
aposta de que algo indito, at ento no pensado, pudesse surgir a
partir do convite fala.
O que se verifica ento, numa conversao, que a fala
livre de cada um pode "tocar" no outro, o que possibilita tanto a
concordncia quanto o acrscimo e a rplica, do momento em que,
a fala de um desencadeia no outro uma ideia, uma lembrana ou
uma observao. Dali se produz algo que poderia ser nomeado,
mparativamente, como uma livre associao coletiva', possibilitando o surgimento de perspectivas inditas que no raramente se
I roduzem como um efeito de surpresa. Essa 'livre associao coleIiva' se distingue do que pejorativamente nomeamos de tagarelice
tidiana, uma vez que ela implica que todos estejam envolvidos
numa mesma situao de trabalho, na qual a "responsabilidade de
29
30
31
Uma vez explicitado nosso processo de trabalho, passemos aos princpios que caracterizam nosso mtodo.
o esvaziamento
de um saber prvio
I' caso
Circulao de Saberes
Conforme antes dissemos, a conversao clnica o disposirivo que permite a livre circulao da palavra entre seus participant 's. Esse aspecto foi avaliado pela equipe dos servios como um dos
principais aspectos da interveno da pesquisa", na medida em que
p .rmitiu que vrios profissionais expressassem suas percepes,
consideraes acerca do caso, sem que nenhum saber fosse hierarquicamente mais importante. Apesar de a psicanlise ser um saber
considerado como privilegiado nas conversaes clnicas, ele no
II)i considerado hegemnico nem tampouco excludente de outras
formas de saber; a psicanlise ali nos interessa mais por sua forma
ti' perar do que propriamente por seu contedo doutrinrio. Sua
I 'p 'rao implica que nenhum
saber seja colocado na posio de
I11 .stria, nem mesmo
o da psicanlise. A considerao desse aspecti) n s leva a um outro princpio de nosso mtodo: a autoridade
clI11 a.
J\utoridade Clnica
O termo autoridade
clnica foi proposto
por Carlo
Vijran, por ocasio de uma conferncia proferida durante o
St'minrio de Sade Mental, Psiquiatria e Psicanlise promovido
33
------------------------------------------------------------------
pela AMMG, em agosto de 1997, tendo sido posteriormente publicado no volume 13 da Revista Curinga, em 1999. Esse termo adquiriu o estatuto de conceito fundamental da metodologia em ato de
nossa pesquisa, ao permitir a introduo de uma nova lgica de
pensamento, referida aos princpios que regem a conduo dos tratamentos no mbito das instituies de Sade Mental.
Assim, se em determinado contexto histrico, testemunhamos a soberania do saber mdico enquanto autoridade maior na
conduo do tratamento assistimos, num segundo momento, pluralizao dessa autoridade no debate democrtico, sem perder, contudo, a ancoragem da deciso e da ao num saber em posio de
mestria que continuaria a prescrever a conduta a ser tomada para
tratar determinado paciente. J a autoridade clnica por ns indicada,
embora se estabelea em meio a um debate entre "muitos", nem por
isso deve ser concebida como resultado de um trabalho de equipe
baseado no consenso democrtico, no qual a opinio da maioria rege a
conduo do caso. Ela deve ser referida, antes de tudo, ao fator que
ao vir luz, na construo singular de um caso clinico, produz uma
toro subjetiva J;1aequipe que o acompanha, dando ao caso uma
percepo indita, assim como uma consequente mudana em sua
conduo. O que vem luz nesta operao, diz respeito extrao
de um diagnstico referido posio discursiva em jogo, na dinmica
da parceria que o sujeito estabelece com o Outro, representado pela
famlia, pela comunidade ou pela equipe de tratamento. Tal diagnstico
se define pelo tipo de posicionamento adotado pelo sujeito em tratamento, o qual pode se revestir, tanto das formas em que ele apresenta
ao Outro seu sofrimento, quanto no tratamento que ele prprio se
propicia pelos modos particulares desse endereamento. A validade
desse diagnstico de discurso, a ser tomado como autoridade clnica
na conduo do caso, pode ser verificada tanto por meio das mudanas de
posicionamento produzidas sobre a equipe, quanto nos efeitos que
essas mudanas geram na evoluo clnica do paciente, conforme ilustraremos, mais adiante, na seo consagrada aos efeitos da interveno.
34
Exterioridade
possvel localizar, no relatrio que trata dos Grupos
Focais realizados com as equipes dos CAPS, como a exterioridade
do grupo de pesquisa, em relao aos servios, foi de especial
importncia para que ocorresse um espao favorvel Construo
do Caso Clinico. O fato de "sermos de fora" no somente possibilitou um outro olhar para o caso, como permitiu a considerao de
aspectos que passavam desapercebidos. Podemos concluir juntamente com os profissionais dos servios, que a exterioridade foi um
fator primordial na abertura das equipes Construo do Caso
Clinico, na medida em que pde favorecer a composio de uma
outra forma de saber sobre o caso clinico apresentado.
de nvel mdio e nvel superior por meio de seminrios, para estudo e introduo de conceitos, superviso e acompanhamento das
prticas realizadas pelas equipes na articulao institucional e na
conduo dos casos.
Entretanto, j em nossas primeiras intervenes, observamos que a complexidade dos casos trazidos j demandaria um volume de trabalho suficiente para reflexo junto s equipes.
Observamos tambm que os servios, por ser referncia, j tinham
atividades, como superviso, reunies de equipes sistemticas, o que
pode ter restringido a demanda da interveno da pesquisa.
Algumas vezes, por dificuldades no agendamento dos encontros,
tivemos que marcar retornos distantes da primeira conversao, o
que pode ter prejudicado a efetividade de nossas intervenes.
Assim, apesar de ter sido possvel recolher efeitos relevantes salientados pelas prprias equipes, no foi possvel nos fazermos to presentes nos projetos-pilotos como acreditvamos.
Esse limite de nossa interveno nos propiciou constataes e reflexes interessantes. Um delas diz respeito ao fato de que
a conversao clnica se constituiu como um espao to prprio e
rico de interveno da pesquisa, que passamos a achar inadequado
fazer nossas intervenes sob forma de superviso ou seminrios
com as equipes. Desse modo, esse limite nos permitiu definir
m~lhor a estratgia e o alcance de nossa interveno: a Construo
do Caso por meio do dispositivo da conversao clnica.
Uma outra constatao nos levou a situar melhor os servios que fizeram parte da pesquisa, mas que no eram projetos-pilotos. Estes representavam servios de municpios do estado em diferentes fases de implantao do projeto? CAPS. As conversaes clnicas neles realizadas tiveram efeitos importantes" como foi possvel verificar no Seminrio Internacional j mencionado. Dentre eles,
pudemos constatar como a conversao clnica foi para algumas
equipes momentos nicos para trabalhar com cada caso, o que
resultou numa reorganizao da rede. Em outros municpios, foi
36
\ ossvel notar que a lgica da Construo do Caso Clnico permitiu, pela primeira vez, equipe, abrir mo de saberes que no pro\ iciavam um tratamento das dificuldades e, em contrapartida, a proluo de um saber que orientou a equipe no enfrentamento dos
impasses na conduo do caso. Isso nos faz pensar que estivemos
presentes nesses servios, embora nossa permanncia com as equipes no passassem de dois encontros.
Questionamo-nos, portanto, e fomos questionados, ao
\ ngo da realizao da pesquisa, quanto incidncia e pertinncia
\ nossa interveno em apenas dois encontros: uma primeira conv rsao clnica e retorno. Como poder ser verificado na anlise
ti s dados. Apesar de serem apenas dois encontros, pudemos constatar uma permeabilidade das equipes ao saber do paciente e, porInnto, Construo do Caso Clnico, o que teve efeitos importanIc na orientao do trabalho da equipe e da equipe em relao
r de. Acreditamos tambm que esse trabalho pode ter consequnt'i, s importantes para a equipe motivando-a a procura de outras
corrversaes clnicas elou supervises.
--------------------
V. ANLISE DE DADOS
Tomamos, como objeto de anlise, os dados observados a
partir dos nossos encontros com as equipes dos servios que visitamos, os quais se organizam a partir de dois pontos bsicos:
I - O que encontramos: a percepo diagnstica que as equipes tinham do caso e o saber que determinava a conduo do
mesmo;
.-
38
39
1iri ntada pelo interesse nos aspectos singulares de cada caso, sem
I,r tender com isso transformar o modo de organizao dos serviI;()S. Neste sentido, podemos
dizer que as conversaes tiveram
.Iuplo efeito. Elas funcionaram no apenas para mapear o modo de
luncionamento e os problemas dos servios, como tambm incidi1;1!TI sobre o entendimento do caso, ao abrir uma outra perspectiva
dia nstica, permitindo assim o estabelecimento de novas estratf',las de direo do tratamento.
Efeitos do encontro
Nunca demais re-enfatizar que, muito embora tenhamos
nos valido da teoria psicanaltica em nossa pesquisa, a psicanlise
no deve, em nosso entender, ser colocada como o discurso orientador do servio. Acreditamos que a operao analtica, longe de
disputar o lugar de mestria com os demais discursos, almeja atravessar diagonalmente o ponto de vista dos especialistas por meio da
conversao clnica com vistas Construo do Caso, fazendo circular os discursos a partir da articulao dos saberes.
Tendo em vista a limitao do tempo, nossa expectativa
era a de sensibilizar a equipe a uma outra forma de operar com o
diagnstico e, consequentemente,
com a conduo do tratamento,
40
manejo clnico
dos discursos
41
Comentrio Clnico
42
43
Era de se esperar, dadas as circunstncias em que se realiza o atendimento em sade mental, que os profissionais das equipes se valessem do diagnstico oficial extrado da Classificao
Internacional de Doenas (CID), ainda que nem sempre se questionassem quanto aos princpios que orientam esse tipo de classificao, assim como quanto aos critrios que definem os diagnsticos
assim estabelecidos. Todos os casos que nos chegaram foram efetivamente apresentados por meio dessa classificao diagnstica que,
embora destinado a fins supostamente estatsticos, orientam-se por
abordagens ideolgicas e normativas na conduo do tratamento,
inscritas na lgica de um dficit neuroqumico ou de funcionamento adaptativo responsvel pelos sintomas de sofrimento mental e de
modificaes do comportamento, cujo tratamento eminentemente corretivo e medicamentoso.
Este , como se v, um caso que reflete como as propostas de incluso, preconizadas pela reforma, produzem efeitos relevantes. Inspirados nas consequncias de tal interveno com Maria,
os profissionais do servio se uniram para reconstruir e mobiliar a
casa de uma outra paciente que encontrava-se internada. Ao retornar do hospital e encontrar sua casa modificada, a paciente respondeu persecutoriamente, certa de que isso s poderia ser obra de um
inimigo que usaria disso como argumento para acus-Ia de roubo.
Apavorada, a paciente jogou tudo no rio e destruiu os beneficiamentos feitos em sua casa. Pde-se a notar claramente o limite de
uma interveno assistencialista que desconsidera a lgica do sujeito e seu tempo clnico.
J no acompanhamento
clnico de Josefina, pudemos
constatar que desde a insero da paciente, no Servio de Sade
Mental, alguns encaminhamentos assistenciais, por se realizarem de
forma fragmentada, geraram produo de relatrios de baixa resolubilidade. Havia uma querela institucional em torno do caso, uma
vez que para ter acesso aos benefcios sociais a ela concedidos, eram
exigidos, por parte dos Servios, uma contrapartida. Como ]osefina
no respondia a tais exigncias, a leitura que permeava esses Servios
era que a mesma s queria ganhar. Entretanto, por meio da conversao, deflagrou-se que a forma pela qual a paciente se relacionava
com a instituio consistia em se perceber numa posio de abandonada, em relao qual os outros estavam em divida.
Ficou ento evidente, ao se expor a lgica do caso, que ela
jamais responderia s contrapartidas exigidas, j que, na sua interpretao, eram estes servios que lhe deviam. Porm algum observou, ao longo da conversao, que J osefina havia produzido um
conjunto de regras de comportamento
que ela intitulava de
"Mandamentos". A interveno eficaz, ento comentada, foi aquela em que um membro da equipe que a acompanhava, no lugar de
exigir-lhe contrapartidas em respeito s regras prescritas pela instituio, fez-lhe ver que ela infringia as regras que ela mesma havia
.~
46
47
interpretaes, o que a impedia de ficar numa posio de testemunho ou de secretrio do paciente. Um efeito importante da conversao junto equipe foi o reposicionamento da referncia do caso.
O psiclogo pde questionar sua prpria conduo, at o momento guiada pelo modo como a dificuldade de manejo da transferncia na psicose incidia sobre ele. Constatou-se, assim, que vrios profissionais, apesar de se servirem das noes psicanalticas de secretariamento e de testemunho na psicose, no operavam, de fato, na conduo clnica do caso, a partir dessas noes.
No caso agora de Ademar, que a ns foi conduzido a partir da questo referente sua estabilizao, pensada segundo o
ponto de vista da psicanlise, verificou-se tratar-se mais de um
embotamento afetivo, devido ao excesso de medicao usada pelo
paciente. Tratava-se de um paciente egresso de longa hospitalizao,
que apresentava dificuldade para se expressar verbalmente, com
tendncia ao isolamento. Embora, na maior parte do tempo, se
mantivesse quieto e aptico, interagia quando era chamado a participar de qualquer atividade. Ao abordar seu comportamento, o tcnico de referncia do caso valia-se de termos psicanalticos para justificar sua conduta. Ele queria encaminh-lo para outro Servio de
Sade, dando alta do CAPS, argumentando que o paciente encontrava-se estabilizado e que sua permanncia no CAPS poderia lev10 a uma cronificao. Outro argumento para justificar sua dificuldade em escutar o paciente, bem como em conduzir o tratamento,
era referida ao conceito de 'vnculo frouxo' referido, psicanaliticamente, ao manejo transferencial da psicose. Esse termo foi colocado quando o tcnico conclui que uma escuta clnica individual no
poderia funcionar com esse paciente, que se saa melhor nas oficinas. O que se observou que a utilizao desses termos psicanalticos, desancorados da lgica clnica da psicanlise, acabavam servindo a argumentos equivocados na orientao da conduta. Foi possvel questionar o uso de tais termos ao longo da conversao, apontando para uma outra forma de pensar o caso, a partir da funo
49
que tinha a instituio para esse paciente, uma vez que ela parecia
apazigu-Io. Parecia no se tratar de uma estabilizao, mas antes de
um apaziguamento desse sujeito no lao com o CAPS, ainda que
esse lao transferencial no tivesse sido ainda devidamente trabalhado. Esclareceu-se, dessa forma, que a instituio cumpria uma funo para esse paciente que ainda precisava construir uma sada mais
consistente, sendo esse lao ainda imprescindvel para ele.
mximo de profissionais nestas discusses; a posio de que o tratamento deve se orientar, em certa medida, por meio da reconstruo, operada pelo paciente, de sua prpria histria, mediante sua
ressignificao; que mesmo no que tange adeso do paciente ao
medicamento deve ser considerado o elemento de transferncia,
cujos efeitos so, por vezes, to importantes quanto aqueles de
natureza qumica, etc.
A reconsiderao de que uma rede clnica se organiza
pela ideia de 'rede' enquanto uma funo lgica referida a cada sujeito, e no apenas a uma distribuio geogrfica de equipamentos.
Comentrio Clnico
O que localizamos, em nosso campo de pesquisa, com
relao ao 'esvaziamento de saber' que uma Conversao pode produzir, verifica-se exemplarmente no caso de Bruce. Do momento
em que se fez vacilar o pilar de orientao oriundo da concepo de
que o comportamento
desse paciente se justificava pelo diagnstico de Transtorno de Conduta e Hiperatividade, induzindo condutas
de correo normativa, foi possvel trazer luz aspectos no sabidos de sua posio subjetiva frente ao Outro, encarnado ora pela
equipe, ora pela instituio, ora pela famlia. Esclareceu-se que ele
ali reproduzia sua relao originria de provocar o Outro, cuja consequncia, representada pelo fato de ele se fazer rejeitar ou espancar seguia, a lgica de seu funcionamento.
J em relao ao caso de Luiz, cujo comportamento
exigente conduzia a equipe a descrev-lo seja como o violento, seja
como o imperador da casa, ou ento como o sem-limites, que
impe suas vontades a todos, a conversao possibilitou uma toro desse saber descritivo, esvaziando-lhe de sua intensidade,
medida que os membros da equipe conseguiram trazer novos detalhes indicativos de outras possibilidades de sua leitura. Uma delas
foi perceber que se Luiz "burlava ou transgredia" as regras da instituio, era porque havia nela uma instabilidade, um desencontro
51
na conduo do seu projeto teraputico, dando margem s percepes normativas por parte de cada tcnico. Em certo sentido Luiz
muitas vezes agia de forma agressiva em resposta a essa desarticulao da equipe, ou ento em resposta posio que a mesma adotava quando ocupava um lugar puramente normativo. Com a conversao, a agressividade e a transgresso de Luiz foram sendo percebidas de outra forma, para alm do ponto de vista adaptativo
cunhado pela falta de limites do paciente, havendo um esvaziamento desse saber j cristalizado pela equipe. Essa mudana foi possvel
a partir do momento em que a equipe, ao ver alguns pontos da vida
de Luiz ser indagados pelos pesquisadores, debruou-se sobre sua
histria, trazendo tona novos elementos, tais como as relaes que
ele mantinha com a ideia de ser enganado. Ele sempre se sentia
enganado diante de qualquer instabilidade ou possibilidade de no
ser exclusivo para o Outro (familiares, tcnicos, pessoas da rua etc.)
e por isso respondia de forma hostil e violenta. Desta forma, foi
possvel perceber que se Luiz agia violentamente, no era porque
ele era uma pessoa ruim ou mal educada, conforme se poderia ler
numa perspectiva moralizante, uma vez que se tratava de algo de
outra ordem, uma posio de interpretao delirante desse sujeito
em relao aos movimentos do Outro.
N o que tange produo de formulaes diagnsticas que
levam em conta a singularidade do sujeito, a Construo do Caso
Luiz permitiu, igualmente, delimitar um outro diagnstico para
alm daquele feito pela CID, bem como pela leitura normativa do
seu comportamento. Considerando as formulaes de outro tipo de
diagnstico, o qual diz respeito relao do sujeito com o Outro,
foi possvel localizar, nessa juno, a forma singular de Luiz se inscrever na relao com o mundo, da qual se destaca a posio de "ser
enganado". Foi se evidenciando que o fator desestabilizador de Luiz
estava associado aos momentos de sua percepo de "ser enganado",
bem como sua resposta a esses momentos, caracterizada pela necessidade de validar suas exigncias por meio de atitudes violentas e
52
tinham nenhuma incidncia sobre a posio da paciente, que continuava acessando insistentemente essas instncias em atitudes de
protesto, causando transtornos e temores aos tcnicos. A procura
pelos servios era engatilhada pela posio reivindicatria de
Josefina, associada posio assistencialista que esses servios adotavam. Tal assistencialismo reforava ainda mais a forma reivindicatria de josefina circular nos espaos. Diante dessas circunstncias,
podemos dizer que um dos efeitos colhidos na conversao foi o
esclarecimento do diagnstico estrutural da paciente e a localizao
de sua posio em relao ao Outro, desde onde se definia a forma
pela qual esta paciente circulava na rede. Tal esclarecimento possibilitou um reposicionamento de alguns tcnicos do servio de
Sade Mental em relao Josefina, gerando efeitos sobre a paciente que, ao invs de permanecer errante pela rede, pde enderear
suas questes ao servio de Sade Mental.
Da mesma forma, podemos constatar, no caso Eliseu, que
a rede de tratamento s pode ser tecida em relao especificidade
da posio, a partir do momento em que o paciente se enderea aos
servios. Tal como Josefina, Eliseu tambm circulava em muitas
instituies de forma errante. Mas, distintamente de Josefina, na
histria de Eliseu, ser abandonado era a marca de sua relao com
o Outro familiar e social, assim como com aqueles que o tratavam.
Eliseu submetia o Outro provedor, que o tratava, a uma relao de
demanda constante que culminava no seu esgotamento e consequente abandono. Isso ficou evidente em sua relao com o terapeuta que, ao acolher maciamente sua exigncia, terminou por
entrar na srie daqueles que no final o abandonavam.
Na
Conversao Clnica transparece, a partir da fala de um dos tcnicos
do servio, que Eliseu pertencia a todos os lugares e ao mesmo
tempo a lugar nenhum. O esforo, por parte de seu terapeuta, em
atender a todas as suas exigncias, ps a perder a assimetria entre
mdico e paciente necessria conduo clinica, sem propiciar a
construo de uma rede de tratamento.
56
VI. CONCLUSO
58
qual o paciente pode servir segundo a funo lgica, e no intersubjetiva, que lhe advm. Tivemos a ocasio de testemunhar, em nossa
visita aos servios da Blgica um modo de operar que se coloca j
no nvel de acolhimento dos pacientes, o qual subverte a lgica do
"dono do caso" to propcia aos fenmenos de intersubjetividade.
O acolhimento feito por trs tcnicos diferentes que vo escutar
o paciente candidato ao atendimento, sendo que esses trs tcnicos
tero que transmitir o que dele escutaram em reunio com a equipe, antes que se decida quanto pertinncia de seu acolhimento. De
incio j desbasta a relao intersubjetiva que da poderia surgir.
imprescindvel, por outro lado, salientar, como constatao de nossa pesquisa, a ausncia quase que sistemtica do mdico
psiquiatra nas conversaes realizadas, em razo de motivos que,
embora complexos e variveis, dizem, no obstante, respeito lgica da
insero desse profissional nas equipes. Existem, decerto, dificuldades
variavelmente contingentes, relacionadas, por exemplo, ao baixo
volume de contratao, muitas vezes devida escassez de disponibilidade desse profissional, conforme se verificou principalmente nos
CAPS do interior. Mas, mesmos nessas circunstncias, a presena do
psiquiatra, restrita aos dias em que a equipe no se rene, se, no
sinaliza sua desarticulao em relao ao trabalho feito por muitos,
indica , no mnimo , seu alheamento com relao dinmica do servio.
O fato que o problema da insero do psiquiatra to
grave e complexo que mereceria ser objeto de outra pesquisa. Sua
importncia demasiado grande para que se deixe sem exame o
problema de sua participao nas equipes, se considerarmos que:
em princpio, a ele somente compete deliberar quanto
necessidade, quantidade e durao do uso de medicaes;
o recurso s medicaes, de competncia restrita ao psiquiatra, constitui uma condio imprescindvel para a reforma psiquitrica, uma vez que essa permite ao portador de sofrimento
mental uma condio de maior mobilidade social compatvel com
os objetivos desse programa;
61
A Pesquisa na GRS-BH
A pesquisa financiada pelo CNPq em parceria com a
UFMG,
e GRS-BH, desenvolveu-se nos servios de Sade
Mental do Estado de Minas Gerais, cujo objetivo era uma avaliao
qualitativa dos dispositivos para atendimentos de crises chamadoJ
CAPS (Centros de Ateno Psico-Social), enquanto poltica pblic~
de substituio dos leitos hospitalares. Tratava-se de um estudo da
heterogeneidade de respostas clnicas nestes servios em funo de
vrios fatores. Introduzimos a estratgia da Conversao Clnica
para o desenvolvimento da Construo do Caso Clnico enquanto
metodologia de trabalho. Construmos uma Revista Eletrnica para
situarmos a Pesquisa e divulgarmos os resultados das Conversaes,
al!ll de textos que pudessem dar sustentao terico-clnica
mesma. Esta revista pode ser acessada em www.clinicaps.com.br.
Aqui se introduziu uma questo metodolgica. A estratgia de interveno foi estabelecida inicialmente para atuar de duas
maneiras: interveno em dois CAPS que seriam projetos-piloto (
(com funo semelhante ao grupo controle), cuja atuao, por parte
dos pesquisadores, teria uma frequncia maior durante o perodo da
pesquisa. E uma atuao pontual, com dois encontros em cada um
dos seis CAPS do Estado de MG que representassem, de maneira
mais prxima, suas caractersticas regionais scio-econmico-poltico-institucionais e etc.
pue
62
A GRS-BH foi tomada como terceiro outro plo de interveno. A GRS uma das doze regionais de sade do estado de MG
e conta com 39 municpios sob sua jurisdio, com servios de
Sade Mental, entre eles 22 CAPS. Assim, a GRS-BH surgiu, como
outro campo de trabalho de grande importncia por incluir os
municpios da regio metropolitana de BH como frtil campo de
pesqU1sa.
Instituiu-se uma Conversao Clnica mensal em que
seriam discutidos os casos da rede que demonstrassem o limite de
resposta institucional. A diferena desta conversao que em lugar
da presena dos tcnicos do servio responsvel pelo caso em
pauta; o mesmo era trabalhado a partir do relato de um ou dois profissionais do servio e discutido com profissionais de outros municpios.
Se, por um lado, isso dificultava a construo detalhada do
caso, por outro lado sensibilizava os profissionais para uma escuta
diferenciada. Esses encontros produziram efeitos de transmisso,
uma vez identificados problemas comuns aos vrios servios e uma
troca de solues possveis, e at originais, diante dos impasses clrucos.
Ao longo do perodo foram realizadas conversaes com
a participao expressiva dos servios de sade mental e seus profissionais.
Do ponto de vista da hiptese inicial da pesquisa, houve
efeitos considerveis sobre alguns pacientes, sobre alguns profissionais e, consequentemente, sobre alguns servios. O efeito institucional mais notvel foi a institucionalizao das conversaes no
nvel da Coordenao de Sade Mental da GRS com apoio unnime dos profissionais dos municpios. Outro efeito institucional foi
o aumento da demanda por supervises clnicas.
As Conversaes Clnicas fizeram emergir questes como:
O que este caso nos ensina? Qual a lgica do caso? O que se pode
transmitir da lgica de funcionamento do sujeito? Qual o manejo pos63
svel? Como organizar uma rede de cuidados? Qual o limite de interveno da equipe a partir da organizao social e familiar do paciente?
Estas e outras preocupaes comuns aos servios puderam
ser trabalhadas ao longo do perodo do desenvolvimento da pesquisa.
A seguir, faremos algumas consideraes sobre alguns
pontos que nos pareceram mais importantes pela sua frequente universalidade em relao aos servios:
Superviso x Conversao
Uma primeira observao importante a diferena que foi
possvel estabelecer entre a Superviso e a Conversao Clnica, tal
como foi utilizada metodologicamente,
no mbito dos servios. A
primeira tem aproximao com uma forma de transmisso mais regular,
64
65
Notas
O IRS _ Instituto Raul Soares - um hospital pblico de Ensino da Rede
FHEMIG (Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais) que atende pacientes psiquitricos. A Sesso Clnica teve incio nessa instituio em agosto de 2000,
sendo realizada semanalmente, sob a orientao do pSicanalista do Dr. Wellerson
Ver texto de Benilton Bezerra: "O cuidado nos CAPS: os novos desafios". H
uma preferncia pelo autor do termo projeto em relao ao termo modelo CA~S,
pois no h como determinarmos "formas modelos" para o trabalho em saude
mental.
S Ver tambm relatrio ''Avaliao da metodologia
da conversao clnica junto
aos CAPS em Minas Gerais."
, Uma discusso detalhada sobre essa questo pode ser encontrada no relatrio
da Revista Eletrnica - CliniCAPS - Impasses da Clnica.
10
11
'incluso'.
12
66
ANEXOS:
RElATOS DE EXPERINCIA
ANEXO I
"Da condio universal do desamparo percepo singular do engano"
conduo do tratamento.
Foi em meio a tal contexto que se realizou uma conversao clnica para a Construo do Caso. Verificamos nesse momento que Luiz, ao presenciar uma certa desarticulao da equipe que
dele se ocupava, a esta respondia com sua conduta de violncia, ora
apontando suas falhas, ora estabelecendo-se como aquele que ditaria as regras da instituio. A equipe, muitas vezes, ameaada e fragmentada diante de suas atuaes, respondia ora de forma intimidada, permitindo que ele impusesse suas exigncias, ora de forma disciplinar, tentando enquadr-Io em normas que no apresentavam
efeitos relevantes. Verificamos que seria importante uma resposta
da equipe que considerasse o discurso clnico, buscando circunscrever a posio desse sujeito na relao com o Outro e no o discur-
72
73
,
Uma outra situao que o desestabilizou profundamente,
foi a chegada de um beb adotado pelo irmo e a esposa, casal com
quem morava e que ainda dava suporte a Luiz. Mais uma vez ele se
sente enganado por no mais receber o tratamento exclusivo, o qual
sentia como seu direito antes da chegada da criana. A repetio de
uma postura hostil e ameaadora acabou gerando grande insegurana e intolerncia do casal. Diante da impossibilidade de morar sozinho ou com seus familiares, Luiz passou a viver ento numa moradia protegida, seguindo orientao de seu tratamento.
76
ANEXO"
"O Pedinte e o Provedor"
Histria clnica
De acordo com as informaes extradas, Eliseu (nome
fictcio), que contava com 30 anos de idade quando comeou a frequentar o servio, era descrito como um homem solteiro, de curso
primrio incompleto, dizendo-se evanglico e ganhando a vida como
servente de pedreiro. o filho caula de uma famlia cujo pai falecido,
sofria de hansenase, vindo a residir com a me. Os pais, segundo o
relato do paciente, "batiam gato", segundo expresso que designa a
atitude do sujeito pedinte atribuida culturalmente aos hansenianos.
Tal atitude marca, at hoje, o comportamento
de Eliseu. Sendo a
me uma alcoolista crnica que vivia cada pelas ruas, Eliseu acabou
sendo criado pelas irms, que dele se ocuparam at que foram
morar com os tios, os quais o recusaram alegando, segundo o
paciente, que ele "era preto e feio". Foi um momento devastador
que marcou para ele a sua condio de sujeito abandonado.
Seu primeiro surto ocorreu aos 16 anos, poca em que j
fazia uso de bebida alcolica, apresentando um quadro descrito pela
77
fizesse. Essa situao foi mantida por mais de dois anos, at que a
curatela definitiva fosse transferida para uma de suas irms.
Alguns anos mais tarde, um quarto lhe foi alugado pelo
servio, numa penso prxima ao CAPS, na tentativa de ali se fazer
uma Residncia Teraputica Individual. A situao se manteve estvel por alguns meses, at o momento em que voltou a fazer uso
abusivo de lcool e de drogas. Eliseu voltou ento para o CAPS,
onde ficou em permanncia 24 horas. Houve uma tentativa de
inclu-lo no Programa do Governo "de volta para casa", que no se
efetivou. Procurou-se modificar seu projeto teraputico, incluindo
novas regras de conduta visando retificar seu comportamento, tais
como no permitir mais sua entrada no servio quando chegava
alcoolizado. Todas as tentativas de enla-lo em algum projeto teraputico, contudo, fracassavam por sua falta de adeso. O nico lao
que ele constitua era com a bebida e com a rua, de tal modo que,
mesmo dispondo de uma residncia, ele continuava a ficar pelas
ruas, pedindo dinheiro, arriscando ser roubado, batido e espancado.
A equipe, j exausta, referia-se a Eliseu como a um saco
sem fundo: suas demandas pareciam no ter fim. nesse momento que se colocou a questo de uma estrutura de rede para seu acolhimento, com vistas a distribuir melhor a carga do atendimento,
mediante a descentralizao de sua transferncia.
A partir desse perodo, quando Eliseu passou a morar com
a irm, sua atual curadora, a equipe notou uma certa estabilizao
do paciente. Observou-se que essa irm apresentava uma postura
maternal que parece convir atitude, por parte de Eliseu, de constante demanda, totalmente distinta de sua outra irm, com quem ele
morava, e que o considerava como um estorvo, numa poca em que
suas crises se multiplicavam. Mas, em que pese essa melhora, ainda
assim Eliseu no deixou de ter a rua como referncia, colocando-se
em situaes de risco constante. Passou a ir ao servio para receber
as medicaes, como tambm em busca de abrigo e comida.
79
Discusso clnica
----------------------
80
Retorno do caso
(2a
Conversao)
rior, na parceria que se realizou entre o paciente - na forma do insacivel pedinte, e o terapeuta - na forma do interminvel provedor.
O resultado, nesse sentido absolutamente previsvel, manifestou-se
no estado de grande exausto experimentado pelo terapeuta provedor, assim como pela equipe, de forma geral. A prpria desterritorializao do paciente foi percebida mais como causa de alvio do
que de problema a ser resolvido pela equipe que o acompanhava.
O fato que Eliseu voltou a se portar como um pedinte
sujo pelas ruas, o que nos leva mesmo a perguntar se estar nessa
condio permanente teria sido a melhor condio que ele encontrou. Houve, na equipe, quem chegasse a dizer que talvez ser pedinte seja o nico lao que Eliseu consegue fazer, relatando inclusive
outros casos de pacientes que se estabilizaram nesse lugar. Mas,
ainda assim se pergunta, a propsito dessa condio, se de fato
preciso ser to miservel.
Tudo que se pode dizer que foi este, para ele, o caminho
escolhido: Eliseu um pedinte da cidade. Por ser assim, preciso
que as intervenes sejam construdas pela rede que o prprio
paciente compe, e no por um ou outro servio especfico definido por disposies burocrticas. O problema saber como responder, a um Eliseu pedinte, de um lugar distinto do provedor. Pois,
por mais que a dimenso imaginria dessa parceria seja uma condio, inicial para que se d o acolhimento, no sentido em que talvez
seja o ~co elo possvel de se fazer com ele no come b, preciso
se emanc1par dessa condio, produzindo um outro modo de relao com a equipe.
Por outro lado, se o que mais parecia incomodar a equipe
era o estado de intensa misria de Eliseu, a tentativa igualitria de
lhe oferecer as condies dignas de um cidado estava fadada ao
fracasso. Ele sempre retorna ao estado anterior de miservel pedinte, levando a equipe exausto. Mas o fato que lhe foram ofertados produtos que ele prprio no demandava, que diziam mais respeito a uma demanda da equipe com relao condio em que ela
82
83
--------------------~~---
ANEXO 111
"Um Heri Solitrio"
sa
somente a voZ do Esprito Santo de Deus que dizia para que ele ficasse
forte e no desistisse, como tambm vozes contrrias de Deus.
Em seu delrio afirmava estar fazendo um trabalho voluntrio para
a polcia, "mostrando-Ihes novaspistas e limpando a radiao das coisasruins
Aps iniciar o tratamento no CAPS em 2003, Max permaneceu estabilizado durante trs anos, vindo a morar com a me, apesar da grande resistncia por parte dela e de sua irm em o aceitarem. Nesse perodo havia sido organizada uma rede que o sustentava minimamente, composta pelo Centro de Convivncia e pelos
atendimentos
psicoterpicos
e psiquitricos ambulatoriais no
CAPS. Embora sua fala delirante se organizasse em torno do sonho
de ser um super-heri para salvar as pessoas e viajar pelo cosmos,
ele j percebia que essas ideias estavam enfraquecendo. Isso o
angustiava, e ele se esforava em desenhar para que os super-heris
no morressem. A angstia estava associada tambm s vozes que
comeavam a sumir. Como ele considerava as vozes como companhias, ele continuava a desenhar para que no morressem dentro
dele. Em alguns momentos ficava mais deprimido, dizia ter vontade de morrer naturalmente, mas sem se matar. Fica~a assim com
um grande vazio quando as vozes se afastavam, "vazio na a/ma",
segundo seus termos. Sobre as vozes que ouvia, relatava que sentia
muita falta quando estas se afastavam; ele s as ouvia quando fazia
alguma pergunta a elas. Ficava triste porque gostava da presena das
vozes que lhe serviam de companhia, pois se sentia muito solitrio
e sozinho. A relao que se estabelecia a essas vozes nos conduziram a questionar se, de fato, tratava-se de alucinaes, a considerar
que as vozes, nos fenmenos alucinatrios verdadeiros, so em
geral depreciativas e sempre invasivas, mas jamais amigveis". Essa
reflexo nos levou a questionar o diagnstico, estabelecido pela
equipe do caso, de esquizofrenia paranoide. Afora o carter no
invasivo das supostas alucinaes, Max apresentava-se bastante preservado e capaz de constituir laos sociais, situao que no condiz
com o que se observa nos casos de esquizofrenia de incio precoce,
a considerar que seu problema psiquitrico se iniciou quando ele
contava com 18 anos. Em relao ao diagnstico psiquitrico, no
se chegou a um consenso durante a conversao. Alguns membros
da equipe preferiam se referir a uma parafrenia em razo do carter
imaginativo de seu pensamento delirante e do grau de preservao
do paciente. Por outro lado, a equipe que o acompanhava continuava a sustentar o diagnstico de esquizofrenia, uma vez que, durante as crises, Max apresentava-se com o pensamento muito fragmentado e com comportamento bizarro. Optamos por deixar, provisoriamente em suspenso, a definio do diagnstico psiquitrico, e
sugerimos conduzir a discusso para o que seria o diagnstico de
discurso. Interessava-nos, a partir da, diagnosticar o tipo de movimento que Max mantm com relao ao Outro social, no qual se
constitui o mundo de relaes em que ele habita.
Foi lembrado ento que, num outro momento, o desencadeamento da crise, ocorrido em fevereiro de 2006, deu-se num contexto em que Max contraiu uma doena venrea aps manter relaes sexuais com uma prostituta. Ele teve que se tratar e estava
muito contrariado por finalmente saber que no era o Batman, que,
de fato, no tinha super poderes. Pouco tempo depois, sentiu-se
rejeitado pela famlia, numa situao em que a condio de abandono teria desencadeado uma outra crise mais grave que a primeira.
Referia-se privao de comida que sofria em casa, num momento
em que a irm, por dificuldades financeiras, convidava somente a
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lugar de tcnico de referncia: segundo se discutiu, o endereamento massivo para o tcnico de referncia, impedia que se dilusse a
situao transferencial entre os membros da equipe, tornado ainda
mais acirrada a relao persecutria. s vezes, o prprio Max
demonstrava ter mais crtica desse aspecto, pois parecia entender
que era necessrio preservar sua psicloga ao solicitar equipe que
a mantivesse afastada dele. Conforme se observou, a ausncia de
um compartilhamento conduzido de forma unificada, por parte da
equipe, levou a um desfecho infeliz e danoso para o caso.
Destacou-se, ento, ali, um problema a ser enfrentado no
modo de funcionamento do CAPS, pois, muito embora se trate de
uma equipe multiprofissional, a presena, em horrios diversos, dos
profissionais que se revezam, conforme os dias de planto, impedia
a participao de todos nas reunies semanais. As dificuldades na
evoluo clnica de Max vinham assim demonstrar os efeitos dessa
disperso. Max estava melhorando, j pernoitava em casa, mas ainda
necessitava ficar em permanncia-dia durante toda semana no
CAPS. Durante um final de semana, a equipe de planto do dia
resolveu deixar o paciente em casa no domingo, apesar de no ter
sido essa a indicao da tcnica de referncia, j que no era o
momento propcio para sua permanncia em casa por longos perodos sem intercalao com o CAPS. Parece que isso levou a uma
piora do paciente e tambm a complicaes que envolveram a famlia e a comunidade onde morava. De fato, Max passou o dia em casa
na companhia de um sobrinho cujo comportamento era extremamente invasivo para ele, pois insistia em dar-lhe "passes espirituais".
Max chegou a pedir para o sobrinho se distanciar, pois seu olhar
constante o perturbava muito. Porm, quando o sobrinho se foi,
Max sentiu fortes dores de cabea e saiu correndo pela rua, como
se estivesse possudo. Na rua, ele despiu-se de sua cala, dela fazendo uma capa para se transformar no Batmam, e saiu correndo seminu atrs de duas transeuntes. O pai dessas, junto com o tio, saram
no seu encalo e o espancaram violentamente. Em seguida a polcia
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chegou, mas Max a enfrentou com golpes, o que o levou a cair num
crrego que serve de esgoto. A polcia, aps cont-lo, espancou-o,
conduzindo-o em seguida ao CAPS. Max chegou a ser ameaado de
linchamento pela comunidade do bairro em que habitava. Foi
necessrio que a assistente social visitasse as pessoas de sua comunidade, para enfim conseguir que Max fosse novamente aceito. Isso
foi, alis, um ponto de grande importncia na constituio da rede
social em seu tratamento, pois Max era sempre percebido pelos vizinhos como uma pessoa perigosa, conforme uma imagem reforada
principalmente por sua famlia.
Esse episdio evidencia, novamente, o risco de surgimento de uma crise se Max for colocado em posio de abandono,
sobre a qual, alis, se erige a relao que ele estabelece com o Outro.
Em posse dessa constatao, retomou-se o problema de seu diagnstico, lembrando a importncia de estabelecer, para alm do diagnstico fenomenolgico e estrutural, o diagnstico de sua posio
no discurso. Considerando, assim, que o paciente estava medicado,
e que respondia tanto medicao quanto aos cuidados do servio,
algumas questes foram colocadas: por que ele desencadeava uma
crise e que motivo fazia com que esse desencadeamento
fosse to
grave quanto se apresentava? O que poderia a equipe diante disso,
e qual seria a perspectiva de tratamento desse caso? Qual seria o
lugar da Instituio e que tipo de efeito ela poderia produzir sobre
o caso? Que lugar caberia ocupar o profissional da equipe na conduo desse caso?
Retomando ento a perspectiva do diagnstico de discurso, conseguimos localizar o que desencadeia as crises de Max na
forma da articulao binria abandono-violncia. Toda vez que Max
se v diante de uma situao que interpreta como abandono, a realidade se torna insustentvel para ele. como se houvesse uma
codificao na relao dele com o Outro estruturada por esse
termo, o que faz com que cada um possa, virtualmente, ser por ele
concebido como aquele que o abandona. Sabemos, alis, que a
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blico de reorganizao subjetiva. Do momento em que essa relao depende da ao da equipe, enfatizou-se a necessidade de se
determinar o lugar transferencial que ela ocupa para o paciente,
uma vez que Max efetivamente mantm uma relao de confiana
para com a instituio. Ficou exposto, nessa situao transferencial,
a dificuldade recorrente que Max apresenta com relao s mulheres, numa situao que se repetia com cada assistente que ele ali
conhecia. Foi ento proposta a possibilidade de um clculo sobre o
vnculo frouxo na psicose, de modo a impedir que o vnculo transferencial de Max se intensificasse na forma da erotomania ou da
relao persecutria.
o retorno
do caso Max teve incio com o relato do compilado referente primeira conversao, seguido de informaes
quanto evoluo clnica subsequente. A psicloga iniciou dizendo
que observou desdobramentos importantes no caso, acrescentando
que Max continuava no CAPS, j que ainda no lhe era possvel
prescindir do servio. A novidade, que ela relata, diz respeito ao surgimento de comportamentos
obsessivos que ainda no se conseguiu entender, os quais levam Max a um estado de angstia intensa
que o desorganiza, mas que, no entanto, dissipa-se rapidamente.
Segundo a psicloga, esse quadro se seguiu ao momento
em que ele soube, pela televiso, que mudariam os dias de pagamentos
das penses do INSS, alegando que desde ento no mais saberia o
dia que iria receber seus proventos. Outro fato curioso, ela acrescenta, que tais sintomas surgiram num momento em que as supostas alucinaes cessaram: "Ele no quer saber das vozes e quando
elas comeam a aparecer, ele no d bola pra elas". Todavia, foi alegado
que certos comportamentos de natureza obsessiva j teriam se manifestado em outros momentos anteriores, ao longo de seu tratamento, sobretudo em sua relao com a msica, por meio da compra e
de acmulo, em demasia, de cds, aparelhos de mdia, tnis e relgios.
Outra mudana, por ela observada, deu-se no campo de
trabalho do CAPS com a fanlia. A intensificao da interveno
familiar realizada pela assistente social apresentou efeitos.
Fomos informados tambm que Max no somente est
retomando a prtica de desenhar, como tambm comeou um curso
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A respeito, por outro lado, da construo delirante realizada por Max, em sua identificao aos super-heris, tudo que por ora
podemos dizer que ela visivelmente precria e que ainda permanece, para ns, obscura. Mas j sabemos, todavia, que no com
qualquer super-heri que Max se identifica. Sua preferncia por
Batman, e pela Bat-girl, indica, entre outras coisas, que a funo de
radar da qual se vale o morcego tem para ele um papel estruturante. Se considerarmos, alm disso, o homem morcego como a representao da soluo heroica do personagem solitrio, que se viu
quando criana abandonada pela fanlia, pode-se supor que Max
dali extrai, diante de sua prpria condio de abandono, uma tentativa de construir para si a sua autonomia. Tal hiptese , alis , se verifica nos efeitos devastadores de seu contgio por uma doena venrea, ao fazer vacilar a posio de onipotncia do super-heri: Max
se viu tomado por uma grave crise depressiva que culminou, ao ser
reforada por uma outra situao de abandono, em novo surto psictico.
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ANEXO IV
"0 caso Suzana: a construo em impasse"
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Segundo o relato da equipe, a me de Suzana sempre apresentou uma indiferena notvel em relao a certas atitudes e a algumas situaes nas quais a filha se envolve. Ela afirma que a f.tlha" de
lud', e no mostra muita preocupao com o fato dela comer cacos
de vidro, ter crises de asma ou morder o irmo mais novo. Da mesma
forma, chama ateno o modo como Suzana cria situaes de conflito
em casa e todos continuam impassveis, como se nada ali ocorresse.
.
Quanto ao padrasto atual, Lcio, Suzana se queixa de suas
constantes tentativas de abuso sexual. Diz que este quer "peg-Id',
que ele diz que ela "tem que ser dele". necessrio salientar que
Suzana no s revela uma certa puerilidade em relao a questes
que envolvem a sexualidade, como tambm relata "no se vestir de
mulher', alm de demonstrar interesse por algumas mulheres do servio, declarando-se mesmo apaixonada por elas.
o Tratamento
Pode-se dizer que o que levou Suzana a iniciar seu percurso de tratamentos na Sade Mental e que dela fazia um caso clnico
no era um delrio, nem tampouco alucinaes, mas sim comportamentos que colocam a ela prpria e s pessoas sua volta em risco.
Suzana iniciou seu tratamento no servio de Sade Mental quando
era ainda adolescente, entre 14 e 15 anos de idade, sendo acolhida
pelo CAPS Infanto-]uvenil-CAPSi em julho de 2000. Apresentava
nessa ocasio distrbios de comportamento na escola aonde estudava, ameaando se jogar do 2 pavimento dessa instituio, o que
levou a diretora da escola a encaminh-Ia para o CAPS infantil.
Suzana relatava, vagamente, que estava apaixonada pela professora
e que gostava de mulher, segundo fala testemunhada pela assistente social. Antes dessa idade, ela frequentava a escola, cuidava da casa
e da famlia sem maiores problemas. Sua transferncia para o CAPS
adulto ocorreu aos 19 anos de idade, em setembro de 2006.
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Desde ento, podemos perceber que o que constitui problema nesse caso o comportamento arriscado da paciente, levando as equipes a ficarem bastante mobilizadas, trabalhando no sentido de "apagar o fogo", diante das atuaes perigosas da paciente,
mas tambm imersas em uma impotncia significativa diante desse
modo de agir, em certo sentido capturadas pela dimenso cnica de
seus atos, tais como tentativas de pular na frente de carros ou de
viadutos e pontes, quebrar vidros ameaando se cortar, dentre
outros. Era muito comum o questionamento em torno desse comportamento no sentido de o mesmo ser da ordem de um acting out
ou de uma passagem ao ato. Assim, tomaremos esse modo de agir
da paciente para tentar uma construo em torno da lgica que o
caso traz, chamando a ateno para o fato de que a prpria equipe
da pesquisa tambm se viu s voltas com a dificuldade de estabelecimento do diagnstico clnico, bem como conseguir transmitir s
equipes envolvidas no caso uma lgica de interveno que pudesse
obter resultados mais efetivos e permanentes em sua conduo.
Nesse sentido, destacaremos dois momentos diferentes concernentes ao modo como refletimos sobre a lgica de funcionamento subjetivo de Suzana, tentando delimitar a formalizao dos impasses
encontrados nessa construo. Ao longo das quatro conversaes,
ocorridas nos locais de tratamento de Suzana, destacamos alguns
elementos em torno dos quais ser desenvolvida a Construo do
Caso: o objeto (olhar), o Outro, o acting out, e a passagem ao ato.
Primeiro momento:
O olhar que sustenta a cena - a dimenso do aefing
out
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cit intelectivo, bem como a concepo de alguns membros da equipe de pesquisadores que entendiam o caso como sendo de uma
estrutura neurtica. interessante observar que quanto mais se
acirrava a discusso em torno do diagnstico clnico, mais o caso se
complicava no sentido de seu manejo, demonstrando que nessas
situaes o diagnstico de discurso tem mais efeitos sobre o tratamento. Isso nos levou tambm a questionar se os poucos encontros
com os profissionais seriam de fato suficientes para o incio de uma
construo".
No entanto, a prpria paciente foi ensinando que essas
intervenes no lhe surtiam efeito de mudana, delineando-se um
outro raciocnio clnico em torno de seu modo de agir, reforado
durante a apresentao de pacientes. O pesquisador que conduziu a
entrevista destacou alguns elementos que vieram inclusive ratificar
a outra possibilidade, levantada desde o incio por alguns membros
da pesquisa, de se tratar de um caso de psicose. Nesse sentido, foi
retomada a relao de Suzana com o Outro, destacando-se que sua
nica forma de lao consistia em deix-lo horrorizado e paralisado.
Dessa forma, ela lana mo de alguns artifcios que, de alguma
maneira, a colocam em contato com o Outro. Um deles falando
das vozes que ouve, j que sabe que por esse meio captura a escuta
do representante do saber psiquitrico com quem ela conversa.
Todavia, uma captura que a coloca em contato apenas com o
outro imaginrio pela via da comunicao; no se produz um lao
verdico endereado ao Outro simblico. Ela no conseguia se fazer
reconhecer no campo do Outro, pois haveria uma precariedade na
constituio desse pertencimento simblico. Portanto, esse pertencimento ao campo do Outro tem que ser reiterado por ela em
forma de uma exigncia absurda, que toma a forma de uma birra.
Nessa perspectiva, as intervenes deveriam ser repetidas incessantemente, sem nenhum efeito permanente. Nenhuma interveno
gera tampouco um efeito de enigma que poderia ser atribudo a
uma interpretao.
108
O entendimento sobre o modo de agir de Suzana pde finalmente ser melhor delineado a partir dos comentrios de Alfredo Zenoni.
Sua leitura do caso nos permitiu distinguir melhor o acting out e a passagem ao ato, possibilitando-nos pensar o caso numa outra vertente
pela qual se configurou o segundo momento de construo clnica.
Segundo Momento:
O olhar que sustenta o objeto de gozo - a dimenso da passagem ao ato
Ao tomar o caso nesse vis, Alfredo Zenoni nos faz perceber que o modo de agir de Suzana vem demonstrar que ela no
sabe o que fazer de si mesma - viver, no viver, estar no mundo,
no estar no mundo, sair do mundo, etc. Ela traz a ideia de um sujeito que parece no ter se separado do seu estatuto de objeto, permanecendo, assim, em excesso, e por isso seu agir to sufocante e
angustiante para os outros.
Segundo prope Zenonni, seguindo os ensinamentos de
Freud e Lacan, a experincia de qualquer ser humano, desde a mais
tenra idade, emerge na relao com o Outro. Desse modo, mesmo
a manifestao das necessidades mais bsicas esto atreladas a uma
mensagem, a um chamado. Alm disso, na condio humana, os
objetos no so apenas aqueles que podem dar satisfao, mas
aquele objeto que se pode ser para o Outro: objeto de seu amor, de
seus cuidados, de sua possesso, de sua exigncia.
Uma vez assinalada essa condio, preciso notar tambm, como veremos adiante, que necessria uma separao desse
lugar de objeto. Ou seja, necessria a perda, a extrao do objeto,
para que da surja o jogo entre o desejo e a demanda, situando o
sujeito na condio de falta-a-ser, de incompletude. a partir dessa
condio que podemos pensar, por exemplo, acerca das balizas do
agir, da motivao e da autonomia que circunscrevem a possibilidade de um lao simblico do sujeito com o Outro (ZENONI, 2009).
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Nessa perspectiva, Zenoni faz uma leitura do caso considerando que no h uma extrao do objeto. Por essa razo, a realidade, a imagem do corpo, a comunicao, perde toda significao.
No caso de Suzana, podemos notar que no h uma pergunta sobre
o corpo e a sexualidade, o que h uma puerilidade, uma superficialidade, levando a um certo deslizamento do sentido do que ser
homem ou mulher, ou ento a apresentao de um corpo espancado, sem revestimento, entregue ao olhar do Outro. Parece faltar um
enigma que sustentaria a dimenso do funcionamento de um
inconsciente recalcado, marcado pela falta. Zenoni nos lembra que
um dos processos do qual resulta o ser falante o da separao.
Segundo o autor, esse processo
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Nessa mesma direo, Zenoni sugere ainda que, na medida do possvel, deve-se dar lugar s pequenas coisas pelas quais o
sujeito manifeste algum interesse e que esto fora dele mesmo. Na
particularidade de Suzana, observa-se sua simpatia pelo cantor, a
msica, o som, mas no se trata aqui de torn-Ia uma cantora. Ainda
que a equipe observe seu talento ou apenas um gosto pelo canto, h
que se levar em conta a dimenso cnica em que Suzana se faz enredar para ser olhada. preciso, neste caso, que a equipe no d consistncia ao seu canto como mais um palco onde ela vista, mas que
faa um bom uso de seu interesse pelo canto, pela msica, como
possibilidade de participar de uma atividade coletiva e estabelecida
em algum discurso cultural, como possibilidade de conversar com
os outros sobre algo que no tenha como centro ela mesma, ou as
situaes em que se encontra envolvida.
Conforme j dissemos, o que sabemos sobre a relao de
Suzana com sua me que esta a trata com uma indiferena importante, no se importando com as situaes nas quais a filha se apresenta sempre em risco. A partir da Construo do Caso tambm foi
possvel aprender o quanto Suzana objeto em sua relao com o
Outro e, sobretudo, pode-se constatar as consequncias, as solues
que Suzana produziu diante da falta de separao entre ela e a me,
mantendo-a fixada nesta posio de objeto. A clnica demonstra que
ser objeto do Outro no implica em ser objeto de desejo do Outro,
levando-nos a verificar que a me de Suzana fazia filhos sem desej-los, investindo apenas nos homens com quem vive, o que constitui para Suzana o ponto chave de sua problemtica. pela via do
desejo que h a possibilidade de uma separao do lugar de puro
objeto de gozo do Outro, pois o objeto "extrado ou separado"
passa a funcionar como causa da falta onde consiste o desejo,
impossibilitando tambm que o Outro possa tudo saber ou determinar sobre o sujeito. Por isso a violncia ou a total indiferena do
Outro, representado seja pela me, seja por qualquer membro da
equipe, pode presentificar essa no separao, reforando o lugar de
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Notas
A construo deste caso suscitou rica discusso psicopatolgica e uma discordncia quanto ao entendimento da proposio "jamais amigveis", uma vez
que o que caracteriza as alucinaes enquanto fenmeno elementar antes seu
carter invasivo, do que seu contedo, que pode se manifestar tanto na forma
de injria, como amistosa e apaziguadora, podendo ser, neste caso, fonte de
ancoragem da subjetivao da psicose.
5 Uma discusso sobre essa temtica pode ser encontrada nos artigos apresentados no "Seminrio de Psicanlise, Sade Mental e Pesquisa".
Referncias bibliogrficas
ALMANAQUE DE PSICANLISE E SADE :MENTAL. Instituto de Psicanlise
e Sade Mental de Minas Gerais. Belo Horizonte: ano 6, n. 9, nov 2003.
ZENONI, A. Abrecampos - Psicanlise e Instituio. Revista de Sade Mental
do Instituto Raul Soares, Belo Horizonte, IRS/FHEMIG, ano I, n. 0,2000.
_____
. A Clnica da Passagem ao Ato,
-. Autonomie et auto-sparation". In C/iniCAPS: impasses da clnica,
maro
de
2010,
n.
9
(http://www.clinicaps.com.br/clinicaps_revista_09
_art.html).
116
ARTIGOS
RELATRIO DO SEMINRIO PSICANLISE E SADE MENTAL'
Wellerson O. Alkmim
Psiquiatra, Psicanalista Membro da EBP e da AMP,
Pesquisador do CNPq do grupo CliniCAPS.
w.alkmim@terra.com.br
Resumo: Trata-se de breve relato de algumas concluses de pesquisa sobre avaliao qualitativa do dispositivo CAPS, realizada ao longo de 3 anos. Aqui se ordenam algumas pontuaes advindas do material clnico produzido nesta pesquisa.
Palavras- chave: Conversao Clnica, Construo do Caso Clnico, Autoridade
Clnica, Um Fundador, Um do Vazio, Reinsero e Incluso Social.
119
o resultado conhecido - demanda excessiva sobre as equipes, superlotao dos servios, surgimento de novos processos de cronificao
(de usurios e profissionais), sorrateira presena da chamada 'lgica do
despacho (encaminhamento automtico para ambulatrios e outros
servios), dificuldade de funcionamento das equipes, evaso de psiquiatras para outras secretarias e outros servios, etc. As dificuldades
so maiores neste ou naquele servio, mas h um sentimento de compartilhamento de que todos os servios esto sendo extremamente
exigidos. (BEZERRA, 2009)
120
Diante destas observaes, que tambm pudemos constatar, desejo me ater incidncia desta lgica sobre o caso clnico.
intenso dos CAPS deslocam a ateno para as questes mais pragmticas no cotidiano, seja porque a percepo do que se toma como
conceito de subjetividade encontra diferentes olhares, com diferentes respostas na prtica.' De modo geral, vimos que no h um trabalho sob transferncia, embora no se desconhea a sua existncia
e importncia. Perguntamos, ento, quais os efeitos possveis sobre
os pacientes desse nosso encontro com os servios? Certamente
recolhemos mais efeitos, quando estes existem, sobre os membros
da equipe do que sobre os pacientes. E os efeitos sobre estes
pacientes dependem do que acontece com os primeiros. Para maior
preciso de investigao do nosso objeto, 'os efeitos sobre o caso
clnico', nos cercamos de conceitos e operadores clnicos da psicanlise aplicada como: a Construo do Caso, o Trabalho de Rede, a
instituio enquanto um discurso, a figura do Um Fundador, a
Autoridade Clnica, o Diagnstico de Discurso, as complexas
noes de reinsero social na sua relao com o conceito de incluso, etc.
Para tanto, selecionamos algumas vinhetas clnicas:
Caso Belo
A primeira conversao funcionou como um instante de
olhar.
A equipe escolheu este caso por consider-lo um dos mais
difceis do CAPS, e pelas muitas dificuldades no manejo clnico.
Tratava-se de um paciente com diversos problemas na comunidade,
causando transtornos famlia e aos vizinhos, problemas agravados
pelo uso de drogas e sua relao com traficantes.
N o servio exigia sempre um lugar de ateno, mas o que
ele provocava era um incmodo, uma repulsa. Era muito "chato",
fazendo uso de muito neologismo, pensamento muito desagregado,
no respeitava as normas, incomodava as mulheres pela maneira
122
com que as olhava, pegando, passando as mos. Apresentava comprometimento motor enigmtico. Andava puxando a perna, de
forma muito estranha, causando incmodo aos tcnicos o que foi
constante objeto de investigao no CAPS. Foram feitos exames
neurolgicos e nada foi encontrado(sic). Chegaram a filmar seu
movimento para estudo. Ficava horas se olhando no espelho, se
preocupava muito com a aparncia. No frequentava as oficinas.
Gostava de conversar, e ficava na sala dos tcnicos para conversar.
Porm, sempre recebia um: "aqui no pode, vai l pra fora". Era o
nico paciente do CAPS que ainda necessitava do recurso da internao psiquitrica. Numa tentativa de tomar o caso como de responsabilidade de muitos, de toda a instituio, e no apenas do tcnico de referncia, o paciente ficou como caso de ningum, solto no
servio, sem direo.
A Conversao, ao invs de fechar algum diagnstico ou
encaminhamentos definitivos, ao invs de concluir, o que fez foi
abrir novas perspectivas de investigao. Concluiu-se que todos
tinham algo a dizer deste paciente, mas nunca se reuniram para
construir o caso. Todos se dirigiam ao tcnico de referncia cobrando alguma posio diante do comportamento barulhento de Belo, e
que no havia lugar de recolhimento de suas falas, de seus endereamentos. Tudo caa na vala comum da inadequao de seu comportamento. Porm, j nesta primeira conversao, os relatos do
caso, medida que iam se superpondo uns aos outros, surgiam
como efeito de surpresa para os tcnicos que encontravam desde a,
novas significaes para as falas de Belo. O caso comeava a ser
construdo.
No segundo momento da Conversao, surgiram elementos importantes. No perodo do primeiro encontro o paciente estava internado. Ao retornar, era um servio que j estava falando dele,
construindo o caso, j tinham feito uma interveno com a me,
que j estava se reposicionando; ento quando chegou, ele j foi
acolhido de forma diferente, e 1SS0 produziu efeito. Uma fala:
123
,
Por exemplo, Belo diz que no pode ter um filho, que s
pode ser pai quando ele mesmo for filho. O pai danarino, elegante, impecvel, anda sempre bem arrumado. Pelo que descreveram "
aquele cara meio malandro, da gafieira." Na fala de um tcnico, "
impressionante como cada vez mais Belo passa a andar arrumado,
igualzinho ao pai, no estilo de andar, no jeito de vestir." Surge uma
pergunta sobre a relao com o pai. O primeiro surto remete a uma
frase que o paciente ouvira do pai ainda quando criana e que se
tornou um enigma: "um pai pode entregar o filho para o diabo."
Anteriormente a alterao da marcha tomava toda a cena,
impedindo a equipe de escutar o sujeito. Belo chamaria isso de "fra-
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Caso luis
O quadro clnico teve incio aps a separao de uma
companheira com quem Luis vivia h 2 anos. Ela teria fingido estar
grvida, "enganando-o". Ele descobre-se portador de HfV, como
tambm que sua companheira havia morrido de AIDS e que ele
mesmo nem sabia que ela era portadora do vrus. A isso se acrescenta uma experincia anterior, em que outra companheira fizera
um aborto sem lhe comunicar a deciso, levando-o igualmente a se
sentir enganado. Ele perdera a me aos trs anos de idade. Ao completar seis anos, seu pai se casa novamente com uma garota de
catorze anos de idade. Aos 14 anos, em funo dos desentendimentos com a madrasta, sai de casa e s retorna aos 19 anos. Dispondo
de algum dinheiro, monta sua casa e leva uma vida dedicada ao trabalho, s mulheres e s drogas. Luiz conhecia Lia desde a adolescncia, a quem considerava amiga e grande confidente. Passaram a ser
vizinhos prximos, separados apenas por uma parede. Luiz construiu um buraco na parede de seu quarto para espion-Ia. Surgiu
uma construo delirante onde tal buraco se tornou o local para que
tambm fosse vigiado, fazendo com que, de perseguidor, ele passasse a ser o perseguido. Luiz, que desenvolveu uma erotomania com
relao Lia, chegou a agredi-Ia fisicamente com uma faca e tentou
enforc-Ia com uma corrente, vindo a ser detido pela polcia em
razo desse episdio. Outra situao, que o desestabilizou, foi a chegada de um beb adotado pelo irmo e pela esposa, que ainda
davam suporte a Luiz.
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127
o UM do Vazio
do
Autoridade clnica
Estamos no campo Autoridade Clinica: ter Autoridade
Clinica ser capaz de interromper o discurso do mestre para deixar
emergir um saber novo - um saber que vem do paciente, de seus
significantes e da sua interpretao destes significantes. A reconstruo que o sujeito faz de sua histria. Como j vimos, a nomeao de chato, estranho, inconveniente, transgressor das normas
impedia a escuta dos significantes trazidos pelo sujeito em suas prprias nomeaes: bonito, fraqueza ao se referir ao jeito de andar, ser
formado em dicionrio, etc.
No segundo caso, a interveno se deu a partir da supervisora da moradia protegida que tambm pertencia ao grupo. da
pesquisa e que proporcionou a possibilidade de a equipe escutar
Luis para alm do sujeito insuportvel, perigoso, manipulador,
transgressor das normas, que amedrontava os outros pacientes
tanto quanto os prprios funcionrios. O UM fundador do vazio
permite que a leitura viciada do diagnstico, das falas comuns do
tipo: " preciso colocar limites neste paciente" ou "vamos dar alta
administrativa", sejam substitudas por perguntas do tipo: "por que
este paciente age assim em determinadas situaes e em quais situaes?" uma ruptura com o discurso moral de julgamento dos
comportamentos desviantes.
Em um texto denominado A Palavra na Instituio,
Vigan diz que "pode ser til pensar a instituio em termos de discurso." Isso nos leva a inverter a relao entre sujeito e instituies:
no o sujeito que "deve" respeitar as instituies, mas a instituio que ser respeitada se tiver vontade de dar ao sujeito uma representao, um lugar no vnculo social."
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A Rede
Pois bem, uma outra questo que se colocou para ns de
forma pregnante foi: se o caso responde ao manejo transferencial,
como a Construo do Caso Clnico pode atingir a rede extramuros do CAPS? Como levar esta dimenso da lgica do caso para
outros pontos da rede? Este um grande desafio, pois, preciso,
em primeiro lugar, que tenhamos uma compreenso do que vem a
ser uma rede. Chamamos de rede, no o funcionamento dos vrios
dispositivos distribudos geograficamente, mas a rede enquanto
funo lgica.
Entendemos, com Vigan que a rede neutra, como uma
carta geogrfica. A rede s existe enquanto ns. preciso transformar a rede annima em uma equipe. Quem cria a rede, quem anima
a rede o sujeito. Quem faz a rede existir o sujeito. A ligao dos
ns da rede, a transformao de uma rede annima em equipe
feita pelo paciente, pela transferncia do paciente recolhida pelo
desejo dos operadores. A rede annima no clnica. A rede como
tal, a sua mera existncia, facilita o anonimato e a no responsabili130
zao, e cada um diz: minha competncia vai at aqui. No se consideram os outros ns, no se considera o paciente.
O desafio construo da rede talvez passe no por reunies gerais com todos os servios, como vimos acontecer em algumas de nossas visitas. Impossvel construir um caso nestas condies. So boas reunies para assuntos mais organizacionais ou
informativos, no para a construo de uma rede, o que talvez seja
possvel, a partir de um movimento particular da equipe, com os
vrios pontos da rede do paciente, em reunies menores e sem
outra pauta. Um movimento menos massificado.
Neste sentido, temos o caso de Gabriel que nasceu com
complicaes neurolgicas, viveu dos 4 aos 14 anos em uma instituio para crianas excepcionais - a Associao dos Pais e Amigos
dos Excepcionais (APAE), com grande pobreza simblica, agressivo, desadaptado socialmente. Na adolescncia apresenta um quadro
delirante alucinatrio, agride o pai e internado. Passa a frequentar
o CAPS que constri uma rede de cuidados com a APAE, uma
escola regular da rede de ensino e o ministrio pblico que permitem uma circulao antes impossvel para o paciente. Na escola ele
o mais velho dos colegas e passa a ocupar um lugar de responsvel pelos mais novos. Em um '18 de maio' demanda ao juiz que faa
uma interveno para que o pai deixe de bater em sua me, o que
prontamente atendido. O caso construdo com os diversos dispositivos e Gabriel passa a ocupar um lugar de reconhecimento no
campo do Outro e a fazer bom uso dos pontos da rede sua disposio.
Ainda sobre os efeitos de transmisso, como contornar o
problema do 'efeito temporrio' no caso e na equipe? Nem sempre
os efeitos recolhidos se sustentam. s vezes h uma rotatividade
grande na equipe e o trabalho se perde. preciso que haja transmisso de uma parte da equipe outra para que todos apreendam a
lgica do caso para o manejo das situaes adversas. O profissional
de referncia deve ser tambm um profissional da Transferncia.
131
Notas
Texto apresentado no Seminrio de Psicanlise, Sade Mental e Pesquisa, realizado em 24 de abril de 2009.
Neste sentido, recomendo alguns trabalhos de Erotildes Leal in. A Reforma
Psiquitrica e os Desafios da Desinstitucionalizao,
Edies CUCAIPUB/URF], R]/2001, p. 69-83.
Referncias bibliogrficas
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http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/cuidado_nos_caps.pdf.
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LEAL, Erotildes. A Reforma Psiquitrica e os Desafios da Desinstituciona/izao,
Edies CUCA-IPUB/URF], R]/2001, p. 69-83.
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Presidente Antnio Carlos, Barbacena, Brasil, 2006, pp. 27-32.
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Psicanlise e Instituio - A Segunda Clnica de Lacan. Instituto Raul Soares _
FHEMIG, ANO 1, n. 0,2000.
136
Resumo: O artigo localiza a formao do grupo de pesquisa CliniCAPS, esclarecendo seu objetivo e mtodo de trabalho: a Construo do Caso Clnico, realizada a partir da conversao com a equipe, ressaltando suas vertentes: clnica de
investigao e de transmisso.
Palavras-chave: CliniCAPS, Construo do Caso Clnico, Conversao Clnica,
Metodologia em Ato.
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o Grupo
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141
Metodologia em Ato:
trabalho de construo do caso
Com o apoio da Secretaria do Estado, da GRS-BH5, das
prefeituras de Betim e Belo Horizonte, iniciamos nosso trabalho de
investigao clnica.
Elaboraes
Esse um ponto de subverso da construo - ao se interessar antes pela relao do sujeito com seu Outro, do que pelo
enquadramento do paciente nos saberes pr-estabelecidos, universais, ela acaba por operar "um corte transversal em todas as figuras
profissionais" (VIGAN, 2003, p.59). Pois, para alm das formaes profissionais e escolas tericas, cada um tem algo a dizer de
sua lida com o paciente, de onde podemos recolher algo de sua
posio enquanto Outro para esse sujeito. Isso alarga as fronteiras
profissionais, possibilitando inclusive um dialogo entre os discursos, entre as diferentes abordagens, entre as especialidades.
Nessa conversa o analista entra, no como mais um saber,
pois no se trata de disputar, ou se opor ao lugar de mestria, nem
to pouco, de se colocar a servio de algum discurso - sua posio
Vertente clnica
Apesar do produto de uma construo ser nico, absolutamente singular, como cada caso trabalhado, ao longo dessa pesquisa foi possvel formalizar alguns pontos do processo.
Um primeiro ponto que pudemos perceber que entre os
relatos de situaes, fossem elas complicadas, divertidas, cotidianas,
repetitivas, aos poucos, a percepo inicial da equipe ia sendo modificada: novos aspectos surgiam, outros eram re-significados, saberes
cristalizados eram relativizados.
Tal efeito era favorecido pela interveno da pesquisa na
construo do caso, cujo trabalho era: 1) procurar dar a palavra a
cada um dos participantes e 2) convidar a equipe a falar do paciente, no pela classificao diagnstica, factual, moral ou comportamental, mas pelos elementos prprios do sujeito. Assim, aos poucos o enfoque ia se deslocando do diagnstico, dos fenmenos, do
comportamento do paciente, para seus aspectos mais subjetivos,
mais indicativos de sua posio.
muito interessante, porque, por vezes, na construo do
caso, feita pela via da conversao, o sujeito aparece quase que virtualmente. Como num quebra-cabea - na medida em que cada um
da equipe vai colocando uma pea, outra pea, de repente, num
efeito de surpresa, algo se forma, como se uma imagem pulasse
para a cena.
Como efeito, podamos testemunhar o aparecimento do
sujeito. Os significantes iniciais, representantes do paciente, muito
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143
atrelados leitura de seu comportamento, iam perdendo sua importncia, levando a um esvaziamento do saber prvio, para dar lugar a
outros significantes, significantes do sujeito extrados de suas falas,
de seus dizeres.
E, a partir destes, abria-se a perspectiva para que a escuta
se estendesse para alm das palavras enunciadas pelo paciente, mas
permitindo reconhecer nessas palavras as condies emotivas da
enunciao (VIGANO, 2003, p.48). Podamos ento, em alguns
casos, localizar algo de seu modo de gozo, de sua posio na relao com o Outro e, principalmente, localizar sua posio na relao
com a equipe, com a instituio, enquanto Outro para ele.
claro que o ideal, era que a construo nos conduzisse a
um ponto de formalizao, no entanto, cabe ressaltar que, grande
parte dos casos que trabalhamos na pesquisa, no passaram de dois
encontros. Esse foi um fator limitante na nossa interveno, afinal,
a construo construo de um ato clnico, cujos efeitos s podem
ser recolhidos a posteriori. Isso d construo um carter dinmico,
contnuo, tanto na construo de um caso especfico, mas especialmente no que diz respeito ao uso da construo como orientador
para o trabalho de uma equipe. Como nos diz Vigan (1999, p.59),
esse trabalho requer um grande e longo exerccio e, sobretudo uma
transferncia de trabalho entre os membros da equipe. Todavia,
mesmo com este limite de tempo, pudemos recolher efeitos de nossas intervenes.
No obstante nossas limitaes, nossas intervenes no
foram, de modo algum, sem efeitos, embora seja preciso reconhecer que nosso trabalho incidiu nos casos em decorrncia do efeito
produzido primeiramente nas equipes, enquanto um Outro para o
paciente. O que pudemos recolher foi que, na maioria dos servios,
aps a construo, houve uma mudana de posio da equipe em
sua relao com o paciente.
Um ponto que parece ter favorecido tais efeitos foi o
engajamento dos servios nossa proposta, o que abriu uma boa
144
o do caso, seria possvel fazer uma leitura da posio e funcionamento da equipe, dos significantes mestres orientadores do trabalho, de sua articulao com a rede, assim como dos efeitos do panorama poltico regional, sobre a estruturao e desempenho do serV1O.
147
Notas
Anamris Pinto2
Psicanalista Correspondente da EBpMG,
Pesquisadora do CNPq pelo grupo CliniCAPS
anamarispinto@uol.com.br
Segundo Ana Lydia Santiago et alli: "Esse dispositivo [a conversao] tem na 'associao livre coletivizada' o ponto forte de sustentao, pois ela permite que o 'objeto
de estudo' seja analisado a partir de uma multiplicidade ou proliferao de significantes." (2006).A ideia de 'associao livre coletivizada', citada pelas autoras, segue com
referncia a Miller (MILLER, Jacques-Alain et alli.La pareja e el amor: conversaciones c/inicas com Jacques Alain-Miller em Barcelona. 1a ed. Buenos Aires: Paids, 2005. p. 15-20).
Referncias bibliogrficas
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e perspectivas. In: Estilos da Clnica, 2007, Vol. XII, n. 23, p. 36-55.
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Notas da conversa do grupo de pesquisa com Ana Cristina Figueiredo, 6/11/2008.
LOBOSQUE, Ana Marta, Reforma Psiquitrica: quando a crtica de m f, in:
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VIGAN, Carlo. A Construo do caso. Almanaque de Psicanlise e Sade Mental. ano 6,
n. 9, Belo Horizonte: Instituto de Psicanlise e Sade Mental de Minas Gerais, 2003.
148
149
Posio de exterioridade
comporta?
Ao apresentarmos
tais perguntas, algumas hipteses
foram levantadas para respond-Ias. Em resposta primeira pergunta, diramos que possvel propor o dispositivo de Construo
do Caso Clnico, desde que, ao menos um da equipe suporte a funo de produzir esvaziamento de saber, eixo central na conversao
e, por conseguinte, na construo de um caso clnico. Em resposta
segunda pergunta, possvel, desde que se produza o delineamento de uma rede de tratamento em articulao ntima com aquilo que
a prpria conduo do tratamento de cada caso clnico coloca em
questo. Trata-se, portanto, de uma proposio vivel, desde que se
possa extrair, a partir do dispositivo acionado, a posio de gozo de
determinado sujeito em relao ao Outro famlia, social, etc.
Posio esta reeditada no endereamento do paciente ao Outro institucional, que a equipe de um servio CAPS representa. A sutileza
desta extrao torna possvel calcular, reposicionar, dar orientao
Esse aspecto nos coloca perguntas: Em que medida possvel propor o dispositivo da conversao clnica tendo como metodologia de trabalho a Construo do Caso Clnico como uma poltica de tratamento dos pacientes em instituies de sade mental?
Uma vez institucionalizada a conversao no perderamos o carter de exterioridade que, ao menos na experincia desta pesquisa,
ao tratamento.
VIOS.
151
154
Notas
Relatrio apresentado no Seminrio CliniCAPs - Impasses da Clinica: Psicanlise,
Sade Mental e Pesquisa, em 24 de abril de 2009, por Anamris dos Anjos Pinto.
Observao importante: O grupo de pesquisa CliniCAPS tambm esteve submetido neste processo, uma "avaliao", por outra equipe que visitou e entrevistou os
tcnicos dos CAPS parceiros da pesquisa. Como produto deste trabalho sobre a pesquisa, e externo a ela, foi produzido um relatrio de Avaliao Metodolgica da
Conversao Clinica, coordenado por Dra. Cludia Mayorga, tendo como pesquisadores envolvidos: Andr Diniz e Helen Moreira. Financiamento: CNPq.
Referncias bibliogrficas
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RI3. Tournai. n. 23, 2005.
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STEVENS, A. (2003/2007) "A instituio: prtica do ato" in Pertinncias da Psicanlise
Aplicada: Rio de janeiro: Forense Universitria.
Anais da VIII jornada de Cartis - Apresentao dos trabalhos individuais produzidos em cartis. Escola Brasileira de Psicanlise - MG. 19 de junho de 2004.
Texto 1: Sesso Clnica:Subvertendo Lgica Institucional- Wellerson Alk.min.
Texto 2: Qual Outro para o Psictico - Aline Aguiar.
Texto 3: O Cartel em Ato - histria da fundao de um cartel atpico - Anamris Pinto.
Texto 4: Sesso Clinica: Efeitos de Interveno Institucional- Cristiana Ferreira.
Texto 5: Discusso X Construo do Caso Clinico - Renata Dinardi.
Transcrio do encontro da Equipe CliniCAPS com Frederico Feu de Carvalho.
Transcrio do encontro da Equipe CliniCAPS com Ana Cristina Figueiredo.
Transcries das Conversaes realizadas por esta pesquisa em diversos Servios
CAPS de Minas Gerais.
Transcries das discusses da Equipe CliniCAPS propsito de cada caso clinico
levado s conversaes.
Transcrio da superviso da equipe CliniCAPS com Alfredo Zenoni em setembro
de 2008 / Bruxellas.
Relatrio Carlos elaborado por Cristiana Ferreira.
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Sinh OIympia
Sinh OIympia
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das de 50 e 70 do sculo passado, Olympia era mais uma das preciosidades da cidade, um monumento vivo, que enchia de cor, alegria e originalidade, sobriedade e peso do cenrio histrico.
Olympia no passava despercebida, e ela gostava disso, de
chamar a ateno. Sua fama ultrapassou os limites de Minas, chegando a ser internacionalmente reconhecida. Foi capa da revista
Times, participou do Programa do Chacrinha, retratada por fotgrafos e pintores, inspirou msicas e poemas, foi tema de sambaenredo da Mangueira, conheceu Juscelino Kubitscheck, Tancredo
Neves, Vincius de Moraes, Rita Lee e muitos outros famosos.
Recebia cartes e presentes do mundo inteiro. Cartes vindos da
Inglaterra, chapus do mercado das pulgas de Paris, medalhas, moedas e 'outros presentes de vrias partes do mundo, chegavam pelo
correio.
Referncias bibliogrficas
ALMEIDA, RacheI. A primeira hippie do Brasil, in:
http://www.palrnalouca.com/reportagem/
reportagem. j sp?id_reportagem =70.
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BONES, Marcelo. MOURO, ngela. GRAMONT, Guiomar. In: O/ympia. Pea
teatral - Grupo Andante.
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