NARIZ

Epistaxis, Fracturas Nasales y Faciales, Patologa del Tabique

nasal
1. Estructura sea de la nariz:
La nariz se divide en:
1. Pirmide nasal: la parte sea de la pirmide nasal comprende los huesos propios y
la apfisis ascendente del maxilar.
2. Fosas nasales: Ambas constituyen la cavidad nasal. La pared lateral de cada fosa
est constituida por los cornetes (el superior y el medio pertenecen al hueso
etmoides, el inferior es un hueso independiente).
Se encuentran separadas entre s por el tabique nasal*. Se relacionan:
a. Superiormente con la fosa craneal anterior
b. Inferiormente con el paladar (maxilar y hueso palatino)
c. Lateralmente con los senos paranasales y los aparatos lacrimales.
*En el tabique distinguimos una parte gelatinosa (cartlago septal)
Y otra sea formada por:
a) Vmer
b) Lmina perpendicular del etmoides
c) Espina nasal anterior del maxilar superior.

2. Cartlagos nasales:
1)
2)
3)
4)

Cartlagos superiores o triangulares

Cartlago inferior arciforme
Cartlagos sesamoideos
Cartlago septal

3. Estructuras que forman el septum nasal:

a) Parte gelatinosa: cartlago septal.
b) Parte sea:
o Vmer
o Lmina perpendicular del etmoides
o Espina nasal anterior del maxilar superior

4. Funcin respiratoria y Ciclo nasal / funcin nasal y ciclo / fisiologa nariz

FUNCION: Las fosas nasales llevan a cabo el calentamiento y humidificacin del aire inspirado
gracias a su gran red capilar. Adems del filtrado del aire, principalmente por la presencia de
mucus y vello.
CICLO NASAL: La submucosa nasal presenta una gran red vascular que se anastomosa
acabando en fstulas arteriovenosas importantes. La mucosa nasal se congestiona cuando se
produce el cierre de dichas anastomosis A-V por un mayor aporte sanguneo, mientras que su
apertura permite su descongestin.
Este proceso de congestin-descongestin de la mucosa se produce de manera alternante en
las fosas nasales, durando de 2,5 a 3 horas en cada una de ellas. Este ciclo nasal se produce
como consecuencia de la actividad del sistema simptico (vasoconstrictor) y del parasimptico
(vasodilatador e hipersecretor), aumentando o disminuyendo alternativamente la
vascularizacin de cada fosa nasal.

5. Por qu son frecuentes los sangrados en nariz?, explicar segn fisiologa:

Desde el punto de vista anatmico, la cavidad nasal y los senos paranasales tienen una
enorme vascularizacin para que las fosas nasales lleven a cabo su funcin. Los vasos
sanguneos estn expuestos muy superficiales en la mucosa nasal, al encontrarse tan
superficiales es fcil que resulten lesionados.
Desde el punto de vista fisiolgico, la nariz presenta un flujo sanguneo importante para
realizar su funcin de calentamiento y humidificacin del aire inspirado. Para esto los vasos
estn situados muy superficiales bajo la mucosa nasal y se anastomosan para terminar en
fstulas arteriovenosas importantes que sangran en abundancia si se lesionan.

6. Patologas del tabique o septum nasal:

a) Desviaciones septales que da lugar a:
1. Obstruccin nasal progresiva ipsilateral
2. Hipertrofia compensadora de cornetes del lado opuesto
Rinoscopia y fibroscopia
Septoplastia (correccin funcional)
Rinoplastia (correccin esttica)
Rinoseptoplastia (ambas correciones)
b) Hematomas septales
Sndrome obstructivo nasal agudo bilateral (generalmente por traumatismo nasal cerrado.
Espontneo en coagulopatas)
Escisin y drenaje, seguido de taponamiento anterior bilateral.
c) Abscesos septales
Fiebre, dolor, obstruccin nasal (se da en DM, inmunodeprimidos, o por
propagacin de infeccin cercana)
Antibiticos y drenaje

Imperforacin de las coanas (estenosis si parcial)

Dificultad para respirar (cianosis y rpida fatiga en RN).
No se puede pasar sonda nasofarngea + TAC
o TTO : Cx endoscpica nasosinusal.

7. Epistaxis: definicin y etiologa / Causas ms frecuentes de epistaxis*

DEFINICION: es la hemorragia procedente de las fosas nasales.

FACTORES Etiolgicos
a) Locales:
1. Vasculares: aneurisma de la a. cartida interna.
2. Inflamatorios/Infecciosos: rinitis/sinusitis
3. Traumticos: rascado nasal, barotraumas, fractura nasal,...
4. Iatrognicos: debido a ciruga naso-sinusal ,intubacin
5. Neoplsicos: debido a la rica vascularizacin del tumor
6. Desecacin de la mucosa
7. Otros: presencia de cuerpos extraos
b) Sistmicos:
1. Vasculares: HTA, arteriosclerosis
2. Inflamatorios/Infecciosos: granulomatosis de Wegener, PAN, sarcoidosis
3. Coagulopatas: trombocitopenia

*Segn la edad, las etiologas ms frecuentes son :

- Nios: cuerpo extrao, rascado nasal
- Jvenes: traumatismo, rinitis
- Adultos: traumatismo, tumores
- Ancianos: HTA

8. Clasificacin anatmica de las epistaxis:

1) ANTERIOR: (ms frecuentes, 90%), aquellas lesiones que se producen en el plexo de
Kiesselbach, a partir de la mitad anterior del cornete medio. Suelen afectar a
personas jvenes (15-25 aos), y son las de menor severidad.

2) POSTERIOR: aquellas lesiones que se producen en el plexo de Woodruff

(principalmente en la arteria esfenopalatina), a partir de la mitad posterior del
cornete medio. Suelen afectar a personas anciana y de mayor severidad que las
anteriores.

3) SUPERIOR: el sangrado tiene lugar por encima de la mitad anterior del cornete medio,
procedente de la arteria etmoidal anterior.

4) INFERIOR: El sangrado tiene lugar en el suelo de la fosa nasal, procedente de la

arteria palatina mayor.

9. Cuerpos extraos en las fosas nasales: clnica y tto.

Ante (la presencia de un cuerpo extrao en una fosa nasal observamos) una rinorrea unilateral de
caractersticas ftidas, especialmente en un nio o paciente deficiente, hay que descartar la
existencia de un cuerpo extrao intranasal. Se diagnostica principalmente por rinoscopia
anterior, aunque a veces se usa la Rx.TTO: extraccin con ganchitos abotonados (no utilizar las
pinzas ,ya que lo empujan a la nasofaringe).

10. Tratamiento de las epistaxis / TTO epistaxis anterior benigna

El manejo del paciente con epistaxis:
1. Comienza con una valoracin del ABC (comprobar permeabilidad de las vas areas)
2. Posteriormente se realiza la Historia Clnica y Exploracin Fsica (rinoscopia), pues es
importante conocer qu frmacos toma el paciente, ya que algunos pueden complicar
las epistaxis.
3. Tambin podrn solicitarse un examen hematolgico y radiografas.
Se colocar al paciente sentado, con la cabeza inclinada y la boca abierta para escupir la
sangre, valorando de esta manera si la hemorragia es anterior (expulsa sangre por las narinas)
o posterior (expulsa sangre por la boca). Se pueden emplear vasoconstrictores para disminuir
la hemorragia. De ser anterior la hemorragia, se realizar una compresin bidigital durante 5
minutos a nivel del plexo de Kiesselbach.
Una vez estabilizado el paciente, se proceder a realizar el tratamiento definitivo:
- Cauterizacin: puede ser qumica (nitrato de plata) o elctrica (electrocoagulacin)
- Taponamiento nasal: se realiza bajo anestesia local y ATB, y a su vez puede ser:
1. Anterior: pueden emplearse gasas orilladas o bien barritas de merocel.
2. Posterior: se coloca el tapn de gasas a nivel de rinofaringe, y se realiza bajo
los efectos de la anestesia local e incluso general.
3. Anterior-posterior: mediante sondas de doble baln.
- Arteriografa/Embolizacin: se realiza antes de llevar a cabo la ligadura para localizar
el punto de sangrado.
- Ligadura arterial: si el sangrado no cesa con las medidas anteriores.

11. Sintomatologa de la nariz /Clnica de la obstruccin nasal*

1. Obstruccin nasal o insuficiencia respiratoria*
o Disminucin o prdida de la capacidad de aporte de aire a travs de las fosas
nasales con sensacin de taponamiento. Se produce por malformaciones
congnitas, deformacin del tabique, poliposis, traumatismos, cuerpos
extraos
Clnica:
Disnea (insuficiencia respiratoria)
Respiracin bucal
Rinolalia (voz nasal)
Facies adenoideas (siempre con boca abierta)
2. Sentido del olfato
o Anosmia
o Hiposmia
o Cacosmia (mal olor)
o Parosmia
o Heterosmia (oler cosas diferentes).
3. Secrecin
o Hidrorrea (suero)
o Rinorrea (acuosa, mucosa, mucopurulenta)
4. Epistaxis: anterior, posterior
o Hemorragia nasal. Producida por (cuerpos extraos, rascado, rinitis,
traumatismo, tumores, HTA)
5. Dolor

Rinitis
1. Coriza: definicin, etiologa, clnica, diagnstico y tratamiento.
DEFINICION: Tambin denominada rinitis aguda inespecfica o catarro comn, es una
inflamacin de la mucosa nasal que se produce con mayor frecuencia en ambientes y pocas
fras y hmedas.
ETIOLOGIA
- Virus ECHO
- Rhinovirus
CLINICA -> AUTOLIMITADA Y RPIDA INSTAURACIN
- Estornudos
- Cosquilleo nasal
- Lagrimeo
- Obstruccin nasal bilateral
- Astenia
- Anosmia
- Febrcula
- Hidrorrea
DIAGNOSTICO
- Clnico
TRATAMIENTO
- Sintomtico: reposo, antiinflamatorios, analgsicos, vitamina C ... Antibiticos en caso
de sospecha de sobreinfeccin bacteriana.

2. Rinitis aguda especfica:

Inflamacin de la mucosa nasal.
ETIOLOGIA
- Virus de la gripe
- Otros agentes (sarampin, difteria...).
CLINICA --- Progresiva
- Estornudos
- Lagrimeo
- Astenia
- Febrcula
-

Cosquilleo nasal
Obstruccin nasal bilateral
Hidrorrea
Anosmia

DIAGNSTICO
Clnica: Rinitis es siempre el primer sntoma en aparecer
TRATAMIENTO
- Sintomtico reposo, antiinflamatorios, analgsicos, vitamina C ... Antibiticos en caso
de sospecha de sobreinfeccin bacteriana.

3. Diagnstico de rinitis alrgica:

1) HC
Relacin sintomatologa - presencia de antgeno especfico.
o

TRIADA: rinorrea acuosa + estornudos en salvas + obstruccin nasal bilateral

, junto a la cual puede aparecer, adems, prurito nasal, hiposmia y
Conjuntivitis

2) EF
o

Mucosa nasal edematosa y plida, pudindose observar adems el

caracterstico "surco nasal"horizontal como consecuencia del rascado de la
nariz.
3) CONFIRMAR DIAGNSTICO
1. PRICK TEST (pruebas cutneas o de provocacin)(inoculacin de alrgeno en
dermis y evaluar la reaccin mediada por Ige local. Observar si existe picor y
eritema.
2. PROVOCACION NASAL
3. RAST TEST (radioalergoabsorbancia) : Permiten la determinacin de IGE
especfico en sangre mediante la absorbancia.

4. Tratamiento de rinitis alrgica:

1) Evitar contacto con el alrgeno responsable
2) Tratamiento farmacolgico
a. Antihistamnicos H1: cetirizina,

,desloratadina

azelastina, ebastina, rupatadina

b. Corticoides tpicos: beclometasona, fluticasona, , mometasona, budesonida

c. Cromoglicato sdico o nedocromilo: inhiben la desgranulacin de mastocitos

5. Qu es el bromoglicato sdico?
Frmaco empleado en el tratamiento de las rinitis alrgicas o extrnsecas, encargado de
inhibir la desgranulacin de los mastocitos.

6. Trada de Widal:
-

Es caracterstica de la rinitis intrnseca / eosinoflica /NARES

ASMA Intrnseco + ALERGIA AAS + POLIPOSIS NASOSINUSAL

7. Tratamiento de la rinitis intrnseca o eosinoflica:

- Inicialmente,
se
administraran
-

antihistamnicos
(cetirizina,desloratadina,ebastina,rupatadina) y corticoides tpicos
(budesonida, mometasona, fluticasona).
Ciruga de los plipos (si falla tto farmacolgicos, plipo de gran tamao).

H1
nasales

Diferencias clnicas y fisiopatolgicas entre rinitis alrgica y eosinoflica / Diferencias

clnicas y fisiopatolgicas entre rinitis alrgica y vasomotora / Diferencias entre rinitis
alrgica y vasomotora / Diferencia entre los tres tipos principales de rinitis
ALRGICA

EOSINOFLICA

VASOMOTORA
Existe una hiperreactividad
inespecfica de la mucosa nasal
que origina una inflamacin de
la misma por diferentes causas,
hay un desequilibrio entre el
sistema
simptico
y
el
parasimptico produciendo una
reaccin
noradrenalnica
exageradaAdulto
No existe eosinofilia

1.

Def
+
Edad
comienzo

Se
caracteriza
por
la
existencia de reaccin AG-AC
por lo que las pruebas
alrgicas son PRICK + RAST +,
se da en la infancia y adulto
joven

2.

Eosinofilia

++

Clnica

Trada
caracterstica
obstruccin nasal, Rinorrea
acuosa, estornudos en salva, ,
Prurito
intenso
nasal,
hiposmia/anosmia,
Conjuntivitis
ASMA frec

4.

EF (rinoscopia)

Mucosa edematosa y plida.

Surco nasal HOR debido a la
presencia del rascado
Puede haber polipos

Mucosa
plida,
cornetes, plipos

5.

Dx

HC+EF, Prick +, RAST+

HC+EF, eosinofilia nasal, Prick-,

RAST-

Mucosa hipermica, cornetes

hipertrficos y edematosos
(generalmente se retraen con
Adr) y recubiertos de secrecin
profusa
Por exclusin (descartando
etiologa infecciosa o alrgica)

Tto

evitar
alrgeno,
,
antihistamnicosH1,
corticoides
tpicos,
cromoglicato sdico

anti H1 y corticoides tpicos.

Tto Qx si plipos muy
exagerados

Evitar
desencadenantes,
esteroides,
bromuro
de
ipratropio, Cx

3.

6.

Adulto
No existe reaccin-Ag-AC por
lo que las pruebas alrgicas
son PRICK RAST-

+++
TRIADA DE WIDAL
Asma ntrinseco alergia aas
poliposis nasosinusal
Obstruccin nasal intensa,
rinorrea mucosa, estornudos
ocasionales
y moderado
prurito

edema

Obstruccin nasal en bscula

(cambio de un lado a otro),
RINORREA ACUOSA estornudos
ocasionales, prurito moderado
cefalea. Evolucin paroxstica,
caprichosa

Alrgica o Extrnseca: se caracteriza por la existencia de reaccin Ag-Ac y la presentacin de la triada

clnica clsica (obstruccin nasal + rinorrea + estornudos en salva). Se presenta tambin con un prurito
intenso, afectacin ocular y pruebas alrgicas positivas (Prick test y RAST). La mucosa aparece plida y
brillante, con surco horizontal por rascado.
Eosinoflica, Intrnseca o NARES: no hay reaccin Ag-Ac, por lo que las pruebas de alergia son negativas.
Se asocia a la triada de Widal (poliposis + asma intrnseco + alergia AAS), existe eosinofilia marcada, el
prurito y los estornudos no son tan evidentes y no existe afectacin ocular. La mucosa es plida, con
plipos y edema de cornetes.
Idioptica o Vasomotora: existe una hiperreactividad inespecfica de la mucosa nasal que origina una
inflamacin de la misma por diferentes causas, hay un desequilibrio entre el sistema simptico y el
parasimptico produciendo una reaccin noradrenalnica exagerada. Se presenta con obstruccin nasal
en bscula, estornudos en salva y cefalea. La mucosa es plida y aparecen cornetes hipertrficos y
edematosos, recubiertos de secrecin profusa.

Tto de la rinitis alrgica en profundidad diferenciando segn la clasificacin

ARIA:
Leve Intermitente

Moderada Grave
Intermitente

Leve Persistente

Moderada Grave
Persistente

ESTEROIDES INTRANASALES
CROMONAS LOCALES
Antihistamnicos No Sedativos Orales o Locales

Descongestionante Intranasal u Oral

Evitacin del Alrgeno
Vacunas
Nos desplazamos hacia abajo a medida que el tratamiento empleado no funciona.
*NOTA*
A. Prick test (pruebas cutneas o de provocacin): introduccin de un extracto del alrgeno a estudiar
en la dermis y evaluar la reaccin mediada por IgE local (mastocitos, al unirse al Ag, producen una
degranulacin y esta da lugar al eritema caracterstico)
B. RAST (radioalergoabsorbancia): verifica cantidad de Ab-IgE especficos en la sangre, los cuales estn
presentes si hay una reaccin alrgica.

Sinusitis y sus complicaciones

1. Drenaje de los senos paranasales:
Meato superior: celdillas etmoidales posteriores y seno esfenoidal (tico)
Meato medio: celdillas etmoidales anteriores, seno frontal y seno maxilar
Meato inferior: conducto nasolagrimal

2. Fisiopatologa de la sinusitis:
Para que el seno paranasal funcione correctamente es necesario que haya:

1. Ostium patente
2. Movimiento ciliar normal
3. Secrecin normal de moco por parte de las clulas caliciformes
Una alteracin de cualquiera de estos tres mecanismos dar lugar a la aparicin de una
sinusitis, ya que tiene lugar la obstruccin del ostium de drenaje, que se inflama y da lugar a
la produccin de moco purulento.

3. Criterios sinusitis:
Tenemos dos tipos de criterios:
- Criterios Mayores (5):
1. Dolor/opresin facial (NO CUENTA SI ES EL NICO CRITERIO MAYOR)
2. Obstruccin nasal
3. Descarga nasal o retronasal purulenta
4. Hiposmia/anosmia
5. Fiebre (en cuadro agudo)
- Criterios Menores (7):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dolor/opresin en el odo
Cefalea
Halitosis
Fatiga
Dolor dental
Tos
Fiebre (en cuadro crnico)

Para poder hablar de sinusitis se tienen que dar:

- Dos o ms criterios mayores
- Un criterio mayor + Descarga purulenta a la exploracin
- Un criterio mayor + Dos o ms criterios menores

4. Tipos, etiologa y clnica de las sinusitis:

TIPOS
-

Aguda: duracin < 4 semanas

Subaguda: duracin de 4-12 semanas
Aguda recurrente: 4 o ms episodios anuales sin sntomas entre los eventos
Crnica: duracin > 12 semanas

ETIOLOGIA
- AGUDAS: infecciones (especialmente H. influenzae, S. pneumoniae y M. catharralis)
- CRONICAS: trastornos funcionales. En caso de que se deban a infeccin se asocian a
otros microorganismos: anaerobios y hongos.
CLINICA: segn los criterios mayores y menores (ver arriba)
- Criterios Mayores (5):
1. Dolor/opresin facial (NO CUENTA SI ES EL NICO CRITERIO MAYOR)
2. Obstruccin nasal
3. Descarga nasal o retronasal purulenta
4. Hiposmia/anosmia

5. Fiebre (en cuadro agudo)

Criterios Menores (7):

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dolor/opresin en el odo
Cefalea
Fiebre (en cuadro crnico)
Halitosis
Fatiga
Dolor dental
Tos

- En las sinusitis crnicas la clnica es ms persistente en el tiempo, de aparicin silente y

menos especfica, adems de que puede presentarse de forma indolora.

5. D/D con la sinusitis:

El Diagnstico Diferencial de la Sinusitis Aguda lo debemos establecer con:
- Neuralgias dentarias: los alveolos dentarios estn apoyados sobre los senos maxilares,
y se produce un dolor similar al que aparece en las lesiones por caries.
- Neuralgias del trigmino: dolor muy violento, de aparicin brusca, que normalmente
se desencadena en pacientes al realizar actividades faciales (rascarse, cepillarse los
dientes...)
- Migraa: dolor de cabeza, hemicraneal, que produce una sensacin pulstil y se
acompaa de otros sntomas (nuseas, vmitos, fotofobia, vrtido)
- Arteritis de la temporal
- Tumores en el interior de la fosa
En cuanto a la Sinusitis Crnica, el Dx Diferencial se realizar nicamente con tumores.

6. Clnica auricular y craneal de una sinusitis maxilar:

La sinusitis maxilar puede cursar con cefalea, dolor/opresin facial, dolor/opresin en odo,
obstruccin nasal, dolor dental puede complicarse y producir una meningitis, abscesos u
osteomielitis, entre otras manifestaciones.

Mecanismos por los que se ocasionan las complicaciones locorregionales de la

sinusitis:
Las complicaciones son por propagacin de procesos sinusales a estructuras vecinas (rbita,
meninge, va area inferior) bien por contigidad, por vas hemtica o linftica y por factores
favorecedores (dehiscencia, secuelas traumticas).

Etiologa de las sinusits agudas:

Procesos infecciosos que alteran tracto respiratorio Superior. Los agentes ms comunes son el
H. influenzae, S. pneumoniae, M. catharralis.

Complicaciones de las sinusitis:

Se producen por propagacin de procesos sinusales a reas vecinas (rbita, meninges, va
area inferior). Pueden ser: osteomielitis frontal, meningitis, abscesos, fstulas, celulitis
orbitaria (la ms frecuente)

Neoplasias Nasosinusales
1. Tumores nasosinusales (triada sintomtica):
- Asimetra facial
- Profusin tumoral en la cavidad oral (por coana o paladar)
- Masa nasal
Los 3 sntomas suelen aparecer en el 40-60% de los casos y un nico sntoma en el 90%

2. Tumor benigno ms frecuente de la nariz:

Papiloma invertido

3. Cul es la estirpe histopatolgica ms frecuente dentro de los tumores

malignos de los senos paranasales?
Carcinoma epidermoide.

4. Tratamiento de la poliposis nasosinusal.

Se administrarn esteroides tpicos y en caso de que fracase el tratamiento farmacolgico se
proceder a realizar una exresis quirrgica endoscpica.
Los objetivos del tratamiento irn destinados a:
- Mantener la permeabilidad nasal
- Recuperar el olfato
- Espaciar las recidivas lo mximo posible