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Motivo de consulta
Sabes por qu has venido aqu?
Hay alguna cosa en la que crees que te podamos ayudar? Cul es el
problema?
A quin le preocupa este problema?
Evaluacin sistemtica de los distintos trastornos
Ver secciones especficas
Frecuencia
Con qu frecuencia ocurre?
Te pasa ms de una vez al da? En la ltima semana, por ejemplo, cuntas
veces te ha pasado?
Duracin
Desde cundo ocurre? En Navidad, por ejemplo, tenas ya este problema?
Intensidad
Cuando ocurre, cmo es de importante?
Precipitantes y circunstancias en las que ocurre
Cundo ocurre?
Dnde ocurre?
Antes de que pase esto, ocurre alguna otra cosa?
Con quien estas cuando ocurre?
Consecuencias
Qu es lo que pasa cuando ocurre?
Qu es lo que sientes cuando ocurre?
Esto, te ocasiona problemas con tu familia?
Esto, te ocasiona problemas con tus amigos?
Esto, te ocasiona problemas en la escuela?
Te molesta que pase esto?
Actitudes ante el problema
Qu hacen tus padres cuando tienes este problema?
Qu hacen tus amigos cuando tienes este problema?
Qu hacen tus profesores cuando tienes este problema?
Qu haces t cuando tienes este problema?
Las observaciones acerca del nio ofrecen una idea de cmo es su desarrollo
fsico, cognitivo y afectivo, as como de sus habilidades sociales (lenguaje, contacto
ocular, sentido del humor, adecuacin de la conversacin, etc.), expresin de
emociones', capacidad para concentrarse y nivel de acti";idad (Boggs y Eyberg, 1990).
Apariencia general
Estado de salud y nutricional
Higiene/vestimenta
Apariencia fsica del nio
Apariencia extraa
Apariencia apropiada para la edad
Signos de maltrato/negligencia
Conducta motriz
Lentitud/baja actividad
Coordinacin marcha/equilibrio
Hiperactividad Inquietud/intranquilidad
Tics motores/vocales
Hbitos motores/estereotipias
Rituales/compulsiones
Conducta autolesiva
Habla/Lenguaje
Volumen
Fluidez (lentitud. tartamudez. farfulleo)
Prosodia
Articulacin
Construcciones gramaticales
Vocabulario
Comprensin
Mutismo
Ecolalia
Frases estereotipadas
Pobreza de contenido
Habla infantil
Presin del habla
Habla incoherente
Fuga de ideas
Comunicacin
Contacto ocular
Expresin no verbal
Suministro de informacin
Calidad del rapport
Capacidad para comunicar
Adecuacin de las intervenciones
Necesidad de aprobacin
Agresividad interpersonal verbal o fisica
Oposicionismo/docilidad
Orientacin
Temporal
Espacial
Personal
Memoria, atencin y concentracin
Funcionamiento intelectual
Habilidad para comprender y responder preguntas
Capacidad de aprendizaje
Pensamiento y percepcin
Autoestima
Imagen corporal
Alucinaciones
Delirios
Fluidez del pensamiento
Obnubilacin mental
Estupor
Afecto/emocin
Sonrisa/llanto
Expresin triste
Irritabilidad/enfado
Humor expansivo
Cambios de humor
Ansiedad/preocupaciones
Alteraciones autonmicas
Miedo
Vergenza
Afecto embotado
Afecto incongruente
Suspicacia
Malestar al separarse de los padres
Criticas a los padres durante la entrevista
Actitud durante la entrevista
Relacin con el entrevistador
Grado de colaboracin
Mentiras
Responde con cautela
No responde a muchas preguntas
Se niega a continuar
Conciencia alterada
Solicita confidencialidad para algunos temas
Conciencia de problema (insight)
Historia personal (con los padres)
Objetivos de la seccin:
En esta seccin, los mejores informadores van a ser los padres o las personas que
hayan ejercido ese rol. Se debe prestar especial atencin tanto a las continuidades
del desarrollo como a las discontinuidades.
Desarrollo biolgico (prenatal, perinatal. postnatal. historia mdica y
salud)
Desarrollo psicolgico (habla/lenguaje, motricidad, alimentacin,
sueo,
control de esfnteres, hbitos de autonoma,
temperamento)
Desarrollo social-emocional (regulacin del afecto y las emociones,
ansiedad, habilidades sociales)
Desarrollo sexual
Desarrollo intelectual
Escolaridad y rendimiento acadmico (preguntar tambin al nio)
(puntos fuertes y dbiles, historia escolar; motivacin para aprender;
actitud ante la autoridad)
Acontecimientos vitales estresantes (preguntar tambin al nio)
Historia familiar (cuidadores y entorno familiar; relaciones
familiares, estilo educativo, cumplimiento de normas, cultura, religin,
valores, objetivos y aspiraciones, vivienda y vecindario) (preguntar
tambin al nio)
Historia de psicopatologa familiar (gravedad, tratamiento, pro-
Fin de la entrevista
Objetivos de la seccin:
Diagnstico
Una vez recopilada esta informacin, se est en condiciones de emitir un
diagnstico sobre las dificultades del nio. Para ello se integra la informacin que se
ha recogido sobre las caractersticas de estas dificultades, los factores que las
desencadenan y agravan o mejoran, as como el cuadro completo de caractersticas
familiares, ambientales y personales que son relevantes para entender estos
problemas y poder planificar un tratamiento adecuado. El DSM-IV propone los
siguientes ejes para sintetizar la informacin de un caso:
Eje I: Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin
clnica
Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental.
Eje III: Enfermedades mdicas.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Eje V: Evaluacin de la actividad global
Comunicacin de los resultados
El paso final consiste en comunicar tanto al nio como a los padres, siempre en
trminos comprensibles, las conclusiones a las que se ha llegado y las propuestas de
intervencin, En este punto es tan importante resaltar los aspectos positivos como
insistir en los negativos. En caso de que exista alguna rea que requiera una
exploracin adicional por parte de otro especialista, ste es el momento de indicarlo. Si
el caso ha llegado referido por otro especialista que ha solicitado la evaluacin actual,
se requiere el consentimiento de los implicados para transmitir el informe: al especialista que origin la demanda.
Conviene redactar siempre un informe que contenga los datos ms relevantes de
la evaluacin y las conclusiones y recomendaciones a las que se ha llegado tras esta
evaluacin. Morrison y Anders (1999) proponen los siguientes apartados para el
informe escrito de resultados:
Datos de identificacin
Motivo de consulta
Historia del trastorno
Datos personales, familiares y sociales,
Historia familiar
Historia mdica
Observaciones
Sntesis del caso
o
o
o
o
o
o
Diagnstico ms probable
Factores contribuyentes
Informacin adicional necesaria o Plan de tratamiento
Pronstico