DISFAGIA

Deglutir parece simples, mas de fato um processo complexo. Muitos msculos faciais e nervos enceflicos
esto envolvidos numa deglutio normal. (MARCHESAN, 1995)
A dificuldade em passar alimento da boca para o estmago, ou em outras palavras, a alterao em qualquer
fase do ato da deglutio denominada DISFAGIA.
Uma pessoa apresenta-se disfgica quando sua deglutio est desordenada (FURKIM, 1997). Atualmente, o
tratamento das alteraes da deglutio, pertence a uma equipe multiprofissional, na qual o fonoaudilogo
faz parte do ncleo fundamental. As outras reas envolvidas na equipe so: a otorrinolaringologia, a
gastroenterologia, a nutrio, a fisioterapia respiratria, a psicologia, a neurologia e a pneumologia.
O fonoaudilogo, alm de ser o profissional habilitado e responsvel por avaliar, definir e /ou alterar as
condutas teraputicas na disfagia, ampliando ao mximo as possibilidades do paciente controlar
funcionalmente a fase oral e farngea da deglutio; tambm responsvel por devolver ao paciente o prazer
de se alimentar junto a famlia conforme suas condies.
As disfagias tratadas terapeuticamente pelo fonoaudilogo, so as alteraes encontradas na fase oral e, ou
farngea chamadas de Disfagias Orofarngeas. Alteraes encontradas na fase esofgica so denominadas
Disfagias Esofgicas e so tratadas pelo mdico gastroenterologista.
DANTAS (1998), relata que seu maior objetivo diferenciar a disfagia orofarngea da disfagia esofgica, do
globus e da xerostomia. Globus a sensao de haver um corpo estranho na faringe, e mais freqente entre
as degluties, ao contrrio da disfagia que ocorre com as degluties. Em 30% das disfagias esofagianas o
paciente refere o pescoo como o local de parada do alimento. O verdadeiro local onde ocorre a parada do
alimento aonde o paciente refere ou abaixo.

Na classificao relacionada fase da deglutio alterada as disfagias dividem-se em:

caracteriza-se por alteraes nas fases oral e farngea da deglutio.
ocorre quando h alteraes estruturais no esfago ou ainda pode relacionar-se
esofagite ou refluxo gastroesofgico (RGE) causando alteraes e mudanas na fase esofageana da
deglutio (Macedo Filho et al, 2000).
LOGEMANN (1983), aborda que o ato da deglutio pode ser dividido em quatro fases: 1) A fase oral
preparatria, quando o alimento manipulado na boca e mastigado se necessrio; 2) A fase oral ou
voluntria da deglutio, quando a lngua impulsiona o alimento para trs at que o reflexo da deglutio
seja disparado; 3) A fase farngea quando a deglutio reflexa carrega o bolo atravs da faringe; e 4)
fase esofgica, quando a peristalse esofgica carrega o bolo atravs do esfago cervical e torcico at o
estmago.

FASE ESOFGICA: Esta fase ocorre com ondas peristlticas primrias e secundrias, determinadas por
contraes seqenciais, as quais so iniciadas pelos constritores da faringe. No tero superior do esfago a
musculatura estriada e gradualmente vai se transformando em lisa at a sua extremidade distal, quando
forma o esfncter inferior do esfago (EIE). Mesmo a musculatura da poro inicial do esfago, sendo
estriada, esta fase completamente involuntria.
O EIE circular e assimtrico, somente identificvel como uma rea de alta presso de repouso, com
aproximadamente 5 cm de comprimento, atravs de estudo manomtrico. O EIE estrutural e
fisiologicamente diferente do ESE, tendo importante participao na barreira anti-refluxo. Quando a onda
peristltica primria alcana o EIE, este relaxa permitindo a passagem do bolo ao estmago, encerrandose
assim o processo da deglutio.

Outra forma de classificao encontrada na literatura relaciona-se etiologia do distrbio de deglutio e

sub-classifica a disfagia orofarngea em:
- quando o distrbio provocado por doenas neurolgicas ou traumas. Praticamente todas
as doenas do sistema nervoso central (SNC)
podem resultar em disfagia. No entanto, a literatura aponta algumas doenas neurolgicas mais
freqentemente causadoras de disfagia, so elas: acidente vascular cerebral (AVC), esclerose lateral
amiotrfica (ELA), paralisia cerebral (PC), tumor cerebral e trauma crnio-enceflico (TCE).
quando a origem da disfagia proveniente de alteraes estruturais e o controle neural est
intacto. Nesse caso ocorre a perda do controle do bolo pelas estruturas necessrias para completar uma
deglutio segura.
pode manifestar-se em quadros ansiosos, depressivos ou mesmo conversivos.
sabe-se que alguns medicamentos podem desencadear a disfagia como efeito
colateral. O efeito da droga pode se dar no SNC, sistema nervoso perifrico, sistema muscular ou na
produo de saliva (Macedo Filho ET al, 2000).

Alteraes nas fases da deglutio

As quatro fases da deglutio ocorrem em segundos num indivduo normal. Quando a disfagia ocorre na fase
oral, o paciente engasga, tosse e pode broncoaspirar, antes da deglutio. Isto ocorre devido a alteraes na
motricidade oral e ou atraso ou ausncia do reflexo da deglutio. As alteraes mais encontradas na fase
oral segundo Martinez e Furkim (1998), so:
- falta de vedamento labial;
- mobilidade de lngua no funcional;
- incompetncia velo-farngea;
- interferncia dos reflexos orais exacerbados;
- alterao da sensibilidade oral.
Quando a dificuldade est na fase farngea ou tambm chamada de fase faringolarngea, o paciente engasga,
tosse e tambm pode broncoaspirar, s que durante a deglutio pois o fechamento larngeo est reduzido e a
coordenao da respirao com a deglutio est prejudicada, encontrando dificuldades no ato da apnia,
que necessria a cada deglutio. Neste momento a fisioterapia respiratria pode atuar, aspirando o
paciente se necessrio. Alteraes mais encontradas na fase farngea:
- atraso ou ausncia do reflexo da deglutio;
- mobilidade ineficiente na elevao da laringe;
- assimetria na subida da laringe;
- m coaptao das cordas vocais;
- paralisia/paresia bilateral ou unilateral das cordas vocais;
- descoordenao da abertura do esfncter esofgico superior
- alterao da sensibilidade da cmera farngea;
- fendas glticas.
Nos pacientes neurolgicos comum a exacerbao dos reflexos orais como: mordida, mastigao e vmito
(GAG).Se a disfagia ocorrer na fase esofgica, o paciente apresentar as mesmas reaes dos pacientes
disfgicos orofarngeos, porem aps a deglutio. H uma disfuno cricofarngea, ou seja, um retardo na
abertura do esfncter esofgico. superior, abertura incompleta ou fechamento prematuro.

Os comprometimentos da fase oral caracterizam-se por alteraes no vedamento labial, mobilidade da

lngua, mastigao, reflexos orais, fechamento velofarngeo, percepo sensorial para gosto, temperatura e
textura do alimento (Pilz,1999).
J os pacientes com alteraes na fase farngea apresentam engasgo, tosse, nusea, regurgitao nasal ou
dificuldade respiratria por aspirao. Esses sintomas so provocados pelo atraso ou ausncia no reflexo de
deglutio, incoordenao no fechamento do EES (freqente em crianas de dois ou trs meses,devido
imaturidade das estruturas), reduo na contrao da musculatura da laringe, alterao na elevao e
fechamento da laringe (Pilz, 1999).
A disfagia esofagiana pode ser decorrente de alteraes estruturais do esfago, esofagite e RGE. As
principais queixas so de dor ao deglutir (odinofagia), dor torcica, sensao de presso durante a passagem
do alimento, vmito e regurgitao (Pilz, 1999). A entrada de alimento ou secreo na laringe em regio
subgltica denomina-se aspirao e caracteriza-se como um dos principais indicativos de disfagia e um
grave sintoma, pois dependendo do estado de sade geral do paciente, da quantidade e freqncia da
aspirao pode provocar alteraes respiratrias, como a pneumonia (Pilz, 1999).
H trs mecanismos que protegem os pulmes contra a aspirao, so eles: tosse, fechamento larngeo e
deglutio. Se algum desses mecanismos falhar ainda h a possibilidade de eliminar o material aspirado por
meio da ao ciliar (Pilz, 1999).

A disfagia se manifesta como um sintoma de vrias enfermidades

ou malformaes que interferem nas estruturas envolvidas no processo de deglutio, comprometendo o seu
funcionamento, sendo que as leses cerebrais so as mais freqentes causas de disfagia (De Paula et al,
2002).
Um estudo realizado com 15 lactentes com idade gestacional (IG) entre 28 e 39 semanas e sete dias,
avaliados por um fonoaudilogo e otorrinolaringologista, observou que a patologia mais diagnosticada nos
pacientes foram neurolgica (53%), seguida de problemas pulmonares (47%), estruturais (33%) e
gastroenterolgicos (7%) (Botelho, Silva, 2003).
Atresia do esfago congnita
A atresia do esfago congnita uma malformao no esfago
resultante de uma falha no desenvolvimento embrionrio que pode ser diagnosticadano perodo pr-natal por
meio da ultra-sonografia. Pode ocorrer concomitantemente aoutras anomalias e geralmente se associa
fstula trqueo-esofgica distal (Cagliari, 1999).
A atresia do esfago corrigida por meio de cirurgia nas primeiras
horas de vida, mas quando h fatores que impeam a realizao da cirurgia a
gastrostomia o meio de nutrio mais indicado (Cagliari, 1999).
Aps a correo do esfago a criana pode apresentar complicaes que variam de acordo com o tipo de
defeito, tipo de reparo cirrgico e caractersticas estruturais da criana. Algumas complicaes, como a
dismotilidade esofageal, formao da estenose, impactao de corpo estranho, RGE e
traqueomalcia podem provocar disfagia, pois pode haver resistncia na passagem do alimento e risco de
aspirao, alm de dificuldades respiratrias e braquicardia durante ou aps a alimentao (Cagliari, 1999).
RGE
a passagem do contedo gstrico para o esfago devido a anormalidades anatmicas ou funcionais da
crdia (Ivanaga, 2001).
Estudos indicam que a presso intra-abdominal elevada um fator que contribui para ocasionar o refluxo
(Ivanaga, 2001).
O sinal predominante do RGE em crianas a regurgitao excessiva, podendo estar acompanhada por
sintomas respiratrios (Ivanaga, 2001).
A constante exposio do epitlio esofgico ao material refludo causa fibrose na parede esofgica que pode
provocar na criana a recusa alimentar, crise de sufocao, dor e queimao. Quando o material aspirado, a
leso pode ocorrer na mucosa do trato respiratrio e conseqentemente propiciar o aparecimento
de doenas pulmonares progressivas, pneumonias de repetio e nos lactentes a
sndrome da morte sbita (Ivanaga, 2001).

Um estudo realizado com 25 crianas com diagnstico de RGE e 40

crianas saudveis teve o objetivo de verificar a ocorrncia de problemas de
alimentao em pacientes com RGE diagnosticado por meio da pHmetria esofgica de 24 horas. Houve
diferena estatisticamente significante de problemas de alimentao e distrbios das funes orais (suco,
mastigao e deglutio) no grupo de crianas com RGE. Os problemas de alimentao de ordem
comportamental estiveram presentes em 44% dos casos e os de ordem estomatogntica em 80%.
Aproximadamente 64% das crianas apresentaram histrico de queixa de problema alimentar, 36% aumento
do tempo de alimentao, 68% problemas no desenvolvimento dos padres orais de alimentao e 60%
alterao do modo respiratrio nasal. Os autores concluram que as crianas com RGE apresentam maior
prevalncia de problemas alimentares de ordem comportamental e estomatogntica quando comparadas a
crianas saudveis (Drent, 2004).
Avaliao
A avaliao tem como objetivo obter o mximo de informaes possveis, para poder determinar as condutas
a serem seguidas. realizada uma avaliao clnica:
- anamnese;
- avaliao das condies anatmicas da cavidade oral;
- avaliao dos reflexos orais;
- avaliao vocal;
- ausculta cervical da deglutio de saliva.
Aps a avaliao clnica realizada a Avaliao Funcional. O paciente observado durante uma refeio,
desde a obteno do alimento at aps a deglutio completa do bolo. So testadas trs consistncias de
alimento: lquido,pastoso (fino e grosso) e slido.
Durante esta avaliao observamos a presena ou no de sinais clnicos de aspirao, controle do bolo na
cavidade oral, mobilidade da laringe e qualidade vocal aps a deglutio.
A avaliao funcional referida por GROHER (1992) deve ter o acompanhamento das refeies por no
mnimo 15 minutos.
importante ressaltar, que a fadiga durante a alimentao, acontece normalmente aps os 10 ml
consumidos, e na fadiga que pode ocorrer a aspirao. Alguns exames como radiografias ou procedimentos
instrumentais, como a nasofibroscopia, videodeglutofluoroscopia, cintilografia, eletromiografia de
superfcie; tambm podem ser realizados, servindo como biofeedback teraputico.
Observaes importantes durante a avaliao
Observao do funcionamento oral, farngeo e larngeo:
- observar postura de repouso, tnus, simetria e presena ou ausncia de movimentos involuntrios;
- observar dentio e mucosas;
- observar possibilidade e qualidade de fonao: uma voz molhada pode indicar presena de saliva ou
secrees em nvel larngeo, uma voz hiper ou hiponasal pode indicar problemas velofarngeos, a
voz rouca pode ser sinal de reduzido fechamento larngeo.
- Tosse
- presena e fora de tosse voluntria
- se houver tosse involuntria, documentar
- a presena de tosse, fornece informaes sobre o fechamento larngeo e proteo da via area.
Estado respiratrio
- existem sintomas respiratrios que podem estar diretamente relacionados disfagia, como: tosse crnica,
respirao encurtada, e episdios asmticos.
TRATAMENTO
Para Furkim (1997), a terapia fonoaudilolgica envolve exerccios para:
- resistncia muscular;
- melhorar o contrloe do bolo alimentar dentro da cavidade oral (mobilidade e motricidade de orgos
faciais);
- aumentar a aduo dos tecidos no topo da via area principalmente pregas vocais verdadeiras (PPVV) ;

- mobilidade larngea;
- manobras posturais;
- estimulao do reflexo de deglutio.
O tratamento da disfagia deve ser baseado numa completa avaliao: sensrio-motora oral, postura, tnus
muscular, respiratria, nvel cognitivo e de linguagem. Resultados de estudos radiolgicos como o da
videofluoroscopia, podem ajudar muito, alm de indicar em que fase da deglutio ocorre a dificuldade.
fundamental que se considere se o problema congnito ou adquirido.
Alm da videofluoroscopia, os outros exames complementares so:
- ultrassonografia;
- nasolaringofibroscopia funcional da deglutio;
- cintilografia;
- ausculta cervical;
- Blue dye
Exerccios para resistncia muscular
So indicados quando ocorrem alguns dos achados clnicos como: vedamento labial incompleto, sialorria,
assimetria facial, dificuldades na mastigao, pocketing de alimento (o alimento fica nvel de sulco);
resduo alimentar; altrao de sensibilidade intra oral e/ou achados radiolgicos como: escape de lquido e
semislidos, pocketing de alimento em sulco anterior, pocketing unilateral de alimento,
preparao do bolo alimentar lentificada e/ou mastigao ineficiente. Posicionar o paciente em 90 (cabea
mantm eixo corporal); se houver paralisia da musculatura facial e da musculatura envolvida na mastigao,
posicionar a cabea voltada para o lado bom.
Exerccios:
1) Exerccios para aumentar fora de lbios:
- estalar lbios;
- protruir;
- retrair;
- lateralizar;
- haltres labial;
- segurar esptula entre lbios protruidos;
- segurar esptula entre lbios em repouso.
2) Exerccios para aumentar resistncia de lngua:
- lateralizao de lngua;
- elevao de lngua em direo ao palato duro (estalar lngua);
- protruir lngua;
- retrair lngua;
- elevar e abaixar ponta de lngua;
- varrer palato ntero-posteriormente;
- vibrar lngua;
- fora antagnica lngua X esptula (empurrar esptula com ponta de lngua);
- empurrar bochechas com ponta de lngua;
- canolar lngua;
- chupar picol, pirulito ou dedo da terapeuta para aumentar a fora de extenso do movimento.
3) Exerccios para resistncia de bochechas:
- inflar unilateral e bilateral;
- estourar;
- sugar (para aumentar a fora e a extenso do movimento);
- soprar;
- fora antagnica bochecha X esptula;.
4) Exerccios para palato mole:
- soprar;
- sugar;

- emitir /a/, //.

5) Manobras:
- Posturais de cabea, se preciso;
- Lip Pursing manter os lbios fechados com a mo, se preciso
(VIDIGAL, s/ data).
Exerccios de controle do bolo alimentar
Indicados quando os achados clnicos apresentarem: impreciso
articulatria; demora no transporte do bolo; Pocketing de alimento em cavidade oral
(dorso de lngua, palato duro, palato mole, assoalho da cavidade oral e sulcos
laterais); restrio na elevao, na lateralizao e na coordenao dos movimentos
da lngua.
Adequar a consistncia do alimento de acordo com a dificuldade do
paciente.
Exerccios
1) Exerccios para controle do bolo alimentar:
- lateralizar a lngua durante a mastigao;
19

- elevar a lngua em direo ao palato duro;

- modelar a lngua em volta do bolo (cupping), para segurar de uma
forma coesa;
- movimentar ntero-posteriormente a lngua no incio da fase oral;
- movimentar ntero-posteriormente a lngua organizada;
Deve ser dada algo bem grande para o paciente controlar dentro da
boca, mas com o auxlio do terapeuta. Chiclete, garrote de 2 cm, boto de roupa
amarrado com fio dental para dar o controle e o paciente no engolir.
- usar gaze embebida em suco, posicionar na boca do paciente e
segurar a ponta. O paciente deve empurrar a gaze para cima e para
trs ao mesmo tempo.
2) Manobras:
- Posturais;
- Double Swallow deglutir 2 vezer seguidas.
Exerccios para aumentar a aduo dos tecidos no topo da via area
(principalmente pregas vocais verdadeiras) Proteo de vias areas.
Os achados clnicos que indicam a necessidade destes exerccios so:
hipernasalidade, regurgitao nasal, tosse ou pigarro imediatos deglutio, voz
molhada (parece ter algum resduo a nvel farngeo), muitas degluties por bolo,
esforo para limpar a laringe, elevao e vedamente larngeo incompletos, atraso
no disparo da fase farngea, vadamento glossopalatal incompleto, paralisia ou
paresia de vu palatino e outros.
Achados radiolgicos: regurgitao nasal; resduo de alimentos em
dorso de lngua e palato mole; resduo valecular; penetrao de alimento em
vestbulo larngeo; aspirao antes da deglutio; aspirao durante a deglutio;
acmulo de alimentos em seios piriformes; aspirao/penetrao aps a deglutio.
20

Os sinais clnicos da aspirao durante ou aps a deglutio so:

- sonolncia;
- taquipnia, apnia, dispnia;
- cianose de lbios ou extremidades;
- tosses, engasgos, pigarro;
- voz molhada;
- queda saturao O2.
Adequar o volume do bolo alimentar. Os semi slidos e lquidos devem ser engrossados. Fazer estimulao
trmica.

Exerccios
1) Exerccios de proteo de via area (aumentar a aduo de pregas vocais)
1.1) Tcnicas de empuxo (Behlau e Pontes, 1995)
Consiste em movimentos de braos:
- prender o ar enquanto faz fora;
- socos no ar + plosivas sonoras
- punhos cerrados + vogais com ataque brusco;
- levantar e empurrar uma cadeira + vocalizao.
1.2) Deglutio incompleta sonorizada:
- Solicita-se ao paciente que ao iniciar a deglutio emita uma sequncia de sons sonoros (bam bem
bim...). Pede-se ao paciente associar palavras a pequenas frases e manter a qualidade vocal conseguida.
Esta tcnica atua no fechamento da laringe, aproveitando-se da constrio que ocorre na passagem da fase
farngea para a esofgica da deglutio.
Em alguns casos, pode se associar empuxo com mudanas de postura de cabea ou manipulao digital da
laringe (aproximando as PPVV).
1.3) Tcnicas de coaptao por tarefas fonotrias especficas:
- fonao inspiratria;
- fonao sussurrada;
- ataques vocais aspirados;
- ataques vocais bruscos;
- execuo de escalas musicais;
- trabalho em som hiperagudo.
Quando houver acmulo de alimentos em seios piriformes, solicita-se:
- assoprar mantendo presso;
- rotao de cabea;
- presso intra oral.
Para limpeza de valcula, solicita-se:
- beijos fortes;
- protruso de lngua;
- emitir Ri, Ri, Ri e engolir.
Manobras:
Manobra de Mendelsohn eleva a laringe no momento da deglutio, aumentando a abertura do esfncter
esofgico superior, prolongando a elevao laringea. (LOGEMANN, 1991).
- Deglutio supragltica objetiva o fechamento gltico antes e durante a deglutio, reduzindo chances de
aspirao antes, durante e depois da deglutio. (LOGEMANN, 1986)
-Execuo: Expira fundo prende a respirao segura introduz o alimento engole com a respirao
ainda presa tosse respira.
- Manobra super-supragltica fecha a entrada da via area acima das PPVV; - supragltica atravs da
inclinao anterior das aritenides contra base da epiglote. (LOGEMANN, 1991)
Execuo: Expira fundo prende a respirao segura introduz o
alimento engole com fora tosse respira.
- Manobra double swallow deglutir 2 vezes seguidas.
- Manobra hard swallow deglutir forte.
Exerccios de mobilidade larngea
- Execuo de escalas musicais: induz o alongamento e o encurtamento das pregas vocais;
- Emitir sons graves e agudos intercalados. (/a//u) (/a/grave; /u/agudo);
- Emitir curvas meldicas;
- Estabilizar a laringe.
Para abaixar a laringe:
- sugar canudo com ponta dobrada (contrai laringe);

- puxar a base da lngua para trs;

- bocejar;
- emitir /u/ com lngua retrada.
Para elevar a laringe:
- emitir /i/ com a lngua exageradamente;
- emitir sons agudos;
- protruir a lngua exageradamente;
- manter presso intra-oral (inflar bochecha e segurar);
- colocar ponta de lngua nos dentes incisivos inferiores e elevar dorso de lngua anteriormente.
Estimulao do reflexo de deglutio
O reflexo de deglutio deve ser estimulado nos pacientes que apresentam reduo na freqncia de
deglutio de saliva, sialorria, acmulo de secreo em cavidade oral e resduos alimentares.
O atraso ou a ausncia do reflexo de deglutio pode estar relacionado com a hiposensibilidade intra-oral,
com isso o controle do bolo alimentar em cavidade oral tambm pode estar alterado.
Estimular o reflexo, trabalhar formao e coeso do bolo alimentar e resistncia labial, para que os lbios se
mantenham fechados e no resseque a cavidade oral.
Exerccios
1) Exerccios para estimular o reflexo de deglutio
1.1) Um espelho larngeo #0 ou #00 de aproximadamente meia polegada de dimetro e cabo longo
utilizado, porque permite ao terapeuta manipular a cabea do espelho facilmente na boca do
paciente e posicion-lo com segurana na base dos pilares. Para estimular o reflexo, o espelho deixado em
gua gelada por dez segundos e depois tocado na base do pilar anterior. Um contato leve repetido de cinco
a dez vezes. Durante esses contatos repetidos pouco provvel que uma deglutio verdadeira seja
disparada. A proposta do exerccio aumentar a sensibilidade do reflexo e ento o alimento ou lquido
apresentado e o paciente tenta voluntariamente deglutir, s assim o reflexo ser disparado. Observa-se a
elevao da tireide, dos pilares ou a contrao do vu palatino.
O paciente ou a famlia podem ser orientados a fazer esta estimulao 4 a 5 vezes por dia, com durao de 5
a 10 minutos. Em pacientes mais graves pode no ser observado o disparo do reflexo nas primeiras sesses,
persistir.
1.2) Fazer vibrao vertical de laringe;
1.3) Vibrao em regio submentalis e tapping;
1.4) Vibrao no n do esterno;
1.5) Estimulao trmica. (figura 1)

Pipetar lquido com o canudo aps 5 a 10 toques com o espelho larngeo (0,5 cc de gua gelada + anilina
culinria azul). A resposta estimulao pode no ser imediata. Pode demorar de semanas a 1 ms, para
comear a dar resultado.
Uma vez que o reflexo comea a ser disparado, a terapia pode ser expandida para:
(A) Aumentar vagarosamente a quantidade do material apresentado (na pipeta);
(B) Mudar a consistncia do alimento apresentado (engrossando).
Geralmente, o retorno via oral vagaroso, sendo que o progresso na terapia pode durar meses.
1.6) Tcnica dos quatro dedos Posiciona-se o indicador na mandibula, o dedo mdio no osso hiide, o
anular e o mnimo nas cartilagens tireide e cricide. O primeiro movimento lingual sentido pelos dois
primeiros dedos no incio da propulso posterior do bolo (definindo o comeo do trnsito oral). Quando o
reflexo comea, a laringe eleva e o osso hioide sobe e desce, marcando o fim da fase oral. Se for maior que 1
segundo, no normal. (figura 2)

Manobras:
- Manobra de Mendelsohn;
- Posteriorizao e abaixamento de lngua;
- Retrao de lngua e elevao de dorso.
Aumentar em pequenas quantidades o volume por deglutio. Mudar a consistncia do bolo.
O acompanhamento nutricional deve ser constante.
Manobras facilitadoras
1) Manobras Posturais
- Posicionar cabea inclinada para frente (queixo para baixo): esta posio prejudica a elevao da laringe e
aumenta o espao da valcula (abre a valcula), favorecendo pacientes que aspiram antes da deglutio.
- Posicionar cabea inclinada para trs:
Esta posio ajuda na elevao da laringe e fecha o espao da valcula, aumentando a propulso do
alimento, favorecendo pacientes que aspiram aps a deglutio;
- Posicionar cabea virada para o lado ruim (nos casos de paralisia ou paresia unilateral): esta posio ajuda
a liberar a passagem do alimento pelo lado no alterado (lado bom)
2) Manobras Compensatrias de via area
Estas manobras alteram o timing (momento) dos componentes neuromusculares da fase farngea da
deglutio.
- Manobra supragltica
Objetiva o fechamento gltico antes e durante a deglutio, reduzindo chances de aspirao antes, durante e
aps a deglutio.
Execuo: Expira fundo prende respirao introduz alimento deglute com respirao ainda presa
tosse para expulsar resduo alimentar, se houver respire.
- Manobra super-supragtica

Fecha a entrada da via area acima das pregas vocais; fecha o vestbulo e protege vias areas .
Execuo: Expira fundo prende introduz alimento deglute com fora e respirao ainda presa tosse
respira.
- Manobra de Mendelsonh
Aumenta a abertura do Esfncter esofgico superior (EES), prolongando a elevao larngea.
Execuo: Com os dedos polegar e indicador, eleva a laringe e segura no momento da deglutio.
3) Lip Pursing: indicada nos casos de hipotonia labial e/ou alterao no controle do bolo alimentar dentro
da cavidade oral.
Execuo: manter os lbios fechados com a ajuda da mo.
4) Double swallow: esta manobra utilizada pelos pacientes que apresentam alterao no controle do bolo
alimentar dentro da cavidade oral, ajudando na organizao dos movimentos para a deglutio e na limpeza
oral.
Execuo: Deglutir duas vezes seguidas.
5) Hard swallow: indicada para pacientes com alteraes na proteo de vias areas.
Execuo: Deglutir com fora.
6) Manobra de Masuko: ajuda a aumentar a constrio das paredes laterais e posteriores da faringe,
favorecendo a propulso do bolo alimentar.
Execuo: Deglutir com a lngua entre os dentes.
O objetivo das manobras, primeiramente facilitar ao paciente a deglutio correta atravs de movimentos
compensatrios. Gradativamente, pede se ao paciente que v retirando os recursos compensatrios,
eliminando passo a passo as etapas das manobras e tentando produzir uma deglutio normal.
IV - Consideraes finais
O diagnstico precoce das disfagias fundamental para a reabilitao dos pacientes, evitando complicaes.
E para isso necessrio tornar os distrbios da deglutio mais conhecidos entre os profissionais da sade,
para que os pacientes sejam encaminhados a um servio especializado o mais brevemente possvel.
Hoje, o tema Disfagia est sendo mais desenvolvido pelos profissionais da sade no Brasil; mas ainda nos
Estados Unidos principalmente que se concentra os maiores estudos sobre o assunto. Reuni a idia de
tratamento de alguns autores com o objetivo de facilitar o planejamento das terapias. O tratamento da
disfagia visa a melhora da deglutio do paciente. Devido a isto, os exerccios de motricidade oral utilizados
nas terapias so conhecidos pelos fonoaudilogos, bastando ento apenas concili-los as manobras e
as possibilidades do paciente. O fonoaudilogo deve usar de bom senso ao comandar as terapias e no criar
uma expectativa no paciente alm ou aqum do que efetivamente pode ser alcanado.
Bibliografia
- BEHLAU, M. S. & PONTES, P. Avaliao e Tratamento das Disfonias.
So Paulo, Ed. Lovise, 1997.
- BOONE, D. R. & Mc FARLANE, S. C. A voz e a terapia vocal;
trad. Sandra Costa. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1994.
- CAMPBELL TAYLOR, I. Drogas, Disfagia e Nutrio. Pr-Fono Revista
de Atualizao Cientfica, volume 9: 41-56, maro 1997.
- COELHO, J. C. Aparelho Digestivo Clnica Cirrgica.
Rio de Janeiro, Ed. Med. Cientfica, 1990.
- DANTAS, R. O. Disfagia Orofarngea. In: Centro de Pesquisa e Tratamento de
Disfagia. Disfagia Abordagem Multidisciplinar. So Paulo, Frontis
Editorial, 1998.
- DOUGLAS, C. R. Tratado de Fisiologia Aplicada s Cincias da Sade.
So Paulo, Probe Editorial, 1994.
- EVALDO FILHO, D. M. Fisiologia Aplicada da Deglutio. In: Centro de
Pesquisa e Tratamento de Disfagia. Disfagia Abordagem Multidisciplinar.
So Paulo, Frontes Editorial, 1998.
- FURKIM, A. M. Disfagia: A Interveno Fonoaudiolgica. In: JUNQUEIRA,
P. & DAUDEN, A. T. B. C. (org.) Aspctos Atuais em Terapia
Fonoaudiolgica. So Paulo, Pancast Editora, 1997.
- GROHER, M. Dysphagia: Diagnosis and Management 2nd edition, Boston
Buttaworths Heinemann, 1992.
- KAHRILAS, P. J.; LIN, S.; CHEN, J.; LOGEMANN, J. A. Oropharyngeal

Accomodation to swallow. V. ume. Gastroenterology V 111, 1996.

- LOGEMANN, J. Evaluation and Treatmente of Swallowing disorders.
San Diego College Hill Press, 1983.
- LOGEMANN, J. Manual for the videofluorografic study of swallowing.
Pro Ed. Texas, USA, 1986.
- MARCHESAN, I. Q. Disfagia. In: Tpicos de Fonoaudiologia.
So Paulo, Ed. Lovise, 1995.
- MARTINEZ, S. O; FURKIM, A. M. Fonoaudilogia disfagia: conceito,
Manifestao, avaliao e terapia. In: Colletanea Symposium
AACD Associao de Assistncia a Criana Defeituosa.
Disfagia Orofarngea Neurognica. So Paulo, Frontis Editorial, 1997.
- ROCHA, E. M. S. S. Disfagia: Avaliao e Terapia. In: MARCHESAN, I. Q.
Fundamentos em Fonoaudiologia Aspectos Clnicos da
Motricidade Oral. So Paulo, Editora Guanabara Koogan S. A., 1998.
- SILVA, R. G.; VIEIRA, M. M. Disfagia Orofarngea Neurognica em Adultos
ps Acidente Vascular Enceflico: identificao e classificao. In: Centro
de Pesquisa e Tratamento de Disfagia. Disfagia: Abordagem
Multidisciplinar. So Paulo, Frontis Editorial, 1998.
- TUCHMAN, D. N.; WALTER, R. S. Disorders of feeding and swallowing in
Infantis and children. California, Singular Publishing group, Inc., 1994.
- VIDIGAL, B. M. Avaliao de Disfagia. Adaptado de Clinical Management of
Dysphagia in Adult and Children. Rehabilitation Institute of Chicago,
Aspen Publication, s/d.

DISFAGIAS E ALTERAOES EMOCIONAIS

Resumo: A deglutio pode ser afetada por certo nmero de condies onde esto presentes causas emocionais primrias ou
associadas. Disfagia secundria a fator emocional, associada ou no a doena orgnica, foi estudada em 5 indivduos. Um paciente
com queixa de disfagia, severa que impediu a realizao dos exames exploratrios habituais, mas que aceitou DIETA normal
durante a internao, despertou ateno. Desde ento, frente suspeita de disfagia de fundo emocional, procurou-se estabelecer,
na primeira entrevista, relao mdico-paciente, tal que permitisse ao profissional conhecer os problemas e as preocupaes, tanto
da esfera da sade, quanto da esfera vivencial do indivduo. Aps esta abordagem, seguia-se explanao clara e simples sobre os
mecanismos da deglutio e do possvel papel da emoo sobre eles. Os cinco pacientes assim tratados apresentaram
desaparecimento do sintoma nas 24 h seguintes. Disfagia de aparecer na ansiedade, na depresso e nos quadros conversivos.
Entretanto, embora saiba-se que alteraes orgnicas podem estar associadas a estes quadros, eles freqentemente passam
despercebidos. O resultado da conduta utilizada sugere que portadores de disfagia devem ser manejados segundo viso holstica da
doena, podendo beneficiar-se inclusive indivduos portadores de disfagia de comprovada origem orgnica.

INTRODUO
A disfagia de causa no neoplsica no segmento farigoesofgico ainda fenmeno insuficientemente
conhecido. Ela pode estar associada a doenas nervosas, musculares ou neuromusculares e a fatores
diversos, tais como compresso extrnseca por osteoma de vrtebra cervical, compresso por artria
anmala, refluxo gastroesofgico etc.1, 2, 3.
A disfagia alta pode ter origem na faringe, no esfncter superior do esfago (ESE) ou em ambas as
estruturas2. A hipotonia da faringe, uni ou bilateral, leva estase, menor ou maior, do bolo alimentar2. Pode
haver ainda refluxo de alimento para a nasofaringe, por insuficincia velopalatal.
Quanto s alteraes do esfncter superior do esfago, necessrio recordar aspectos de anatomia e das
funes bsicas desta estrutura. O esfncter formado principalmente pelo msculo cricofarngeo (MU), que
a poro inferior do msculo constritor inferior da faringe, a qual se insere, lateralmente, na cartilagem
cricide. O MCF permanece em contrao ativa, mantendo zona de alta presso que isola a faringe do
esfago e funciona como proteo contra passagem de contedo gstrico para a via respiratria, impedindo
tambm a passagem de ar para o esfago durante a inspirao4, 5, 6.
Duas sincronias finas atuam na deglutio: sincronia da contrao farngea, com o relaxamento do msculo
esfinctrico, e sincronia da deglutio com a respirao. Durante a deglutio, ocorre a elevao da laringe e
tem-se pausa respiratria em inspirao. Qualquer alterao da fisiologia, em particular das sincronias, faz

com que parte maior ou menor do bolo alimentar seja impedido de passar para o esfago. As queixas
apresentadas pelos pacientes so vrias: sensao de saliva ou catarro parado na garganta, sensao de que
parte do bolo ficou parado na garganta, dificuldade para deglutir slidos e/ou lquidos, tosse e engasgo
imediatamente aps a deglutio. Durante aqueles eventos, que so praticamente simultneos, ocorre
tambm o fechamento da glote e da supraglote, graas musculatura intrnseca da laringe. Alm disso, o
deslocamento para frente e para cima do osso hiide propicia o deslocamento da epiglote de forma tal que
ela se inclina e horizontaliza, fechando o adito larngeo7. A presena de aspirao, engasgo e/ou tosse indica
falha na dinmica destes movimentos larngeos.
A sensao de aperto ou bola queixa relativamente freqente e pode vir acompanha da queixa de
dificuldade a progresso do alimento. Ela seria queixa que, tensificando-se, poderia, eventualmente,
transformarem disfagia. A disfagia e o "bolo ou bola na garganta" podem ser manifestaes de linha
histrica envolvendo simbolismo e o "apelo pela doena", isto , a maneie chamar a ateno dos familiares e
mesmo dos Servio Sade. Implica, geralmente, no chamado ganho secunda Segundo alguns autores', a
sensao de bolo na garganta raramente vista na Psiquiatria, pois os pacientes encaminhados para
avaliao otorrinolaringolgica, sendo posteriormente orientados para procurar psiquiatra quando no h
evidncia objetiva de alteraes fsicas) sintoma isolado de globo histrico tem sido investigado por
otorrinolaringologistas e gastroenterologistas, procura de leses orgnicas que o expliquem. Vrios autores
encontraram baixa incidncia de achados carcter fisiopatolgico positivos, particularmente refluxo
gastroesofgico, sempre suspeito8, 9, 10, 11, 12, 13. Poucos obtiveram ndices elevados de refluxo em
indivduos com queixa de bolo na garganta14. Distrbios da motilidade do esfago, da faringe e do ESE tm
sido encontrados em muitos pacientes com relatos de disfagia e ou "bolo garganta"11, 15, 16, 17, 18, 19.
possvel que haja soma de fator psquicos e fsicos em ao13, 20.
Estudos sobre "bolo na garganta" so encontrados com freqncia na literatura, porm muito pouco tem si
publicado sobre disfagia, onde o fundo emocional est presente21. O objetivo do presente trabalho expor
experincia adquirida com grupo de pacientes com queixa de disfagia de instalao recente, onde o fator
emocional, foi identificado. Relato sumrio referente a este grupo de disfgicos foi includo em trabalho
anterior, em que disfagia abordada de forma genrica22.
PACIENTE E MTODOS
Foram avaliados 5 indivduos, do sexo masculino, cor idades variando de 28 a 68 anos. Todos apresentavam
sensao de que poro menor ou maior do alimento deglutido era retida em alguma parte da vida digestiva
entre a borda superior da cartilagem tireide e a borda inferior da cartilagem cricide. Sero relatados os
mtodo e tcnicas usados para a abordagem e investigao do queixas e a evoluo dos sinais e sintomas.
Em todos os casos foram consideradas a necessidade e a possibilidade de serem realizados: 1) exame
otorrinolaringolgico (ORL); 2) exame eletromanomtrico da via digestiva alta; exame endoscpico de
faringe, esfago e estmago; e exame radiolgico (deglutograma). O exame ORL avalio a funo motora da
lngua, palato mole, faringe e laringe. A funo motora da faringe foi investigada atravs de sinais de refluxo
nasal de alimento, desvio ou imobilidade do palato mole e da parede da orofaringe, resduo de alimento na
valcula e presena de alimento ou estase de saliva na hipofaringe. De acordo com o quadro clnico inicial,
decidia-se sobre a convenincia e a necessidade da realizao dos exames. No estudo eletromanomtrico
(EMM), foram utilizados bomba de infuso de gua de baixa complacncia, com fluxo de 0,5 ml/min (J. S.
Bio Medicals Corp. Ventura, Ca), transdutores de presso (Sensor Medics, Anaheim, Ca) e polgrafo de 4
canais (Sensor Medics, Anaheim, Ca). Este conjunto manomtrico incorporava um catter com 4 orifcios
radialmente orientados e distantes 5 cm entre si, com dimetro externo e 4 mm e dimetro de cada abertura
de 0,8 mm. A velocidade do papel foi de 2,5 cm/segundo. O catter foi assado via nasal at o estmago e
retirado com puxadas intermitentes de 0,5 cm, aguardando-se a estabilizao do registro. Para o estudo
radiolgico, usou-se contraste de brio a 50%.
RELATO DE CASOS
1. Paciente PM, de 68 anos, passou a queixar-se de disfagia alta, progressiva, um ms e meio aps cirurgia
realizada na coluna cervical, com acesso por via posterior, para correo de problema traumtico aps

acidente automobilstico. Foi internado para avaliao clnica. A hiptese inicial para a disfagia estabelecia
relao entre cirurgia e alguma repercusso adversa sobre o ESE de origem orgnica, j que o esfncter est
em contato ntimo com as vrtebras C5 ou C6. Ao tentar realizar exame radiolgico contrastado da via
digestiva, o paciente recusou-se a ingerir o brio. Ao realizar a EMM, o paciente ficou agitado, reagindo
manipulao e impossibilitando a passagem do catter alm da regio do ESE. O exame ORL revelou
presena de saliva nos seios piriformes, indicando obstculo na transio faringoesofgica. Houve 3
tentativas de deglutio, seguida por deglutio final, sentida pelo paciente como tentativa bem sucedida. No
dia seguinte ao da internao, pela manh, o paciente aceitou DIETAslida. Tal comportamento levantou a
suspeita de problema de ordem emocional. Conversou-se ento calmamente com o mesmo, tendo-lhe sido
explicado o mecanismo da deglutio. Foi transmitida a ele a impresso do profissional sobre a possvel
causa emocional da disfagia. Utilizaram-se enfoque cuidadoso e estilo didtico, procurando demonstrar
preocupao e interesse pelos problemas pessoais e de sade que o afligiam. noite, foi prescrita medicao
ansioltica. No dia seguinte, aceitou alimentao normal e o exame ORL nada mais revelou. No se insistiu
na realizao de exames subsidirios. Foi solicitada avaliao psiquitrica, a qual revelou indivduo com
idias suicidas, em quadro de depresso reativa.
2. Paciente SF, de 28 anos, apresentava disfagia alta, sbita, h 3 dias, com sensao de aperto e sufocao
na altura da garganta e de bola que "subia e descia", apontando a regio da cartilagem cricide. A entrevista
mdica revelou rapaz ansioso, em conflito com a esposa e com problemas no trabalho. Conversou-se sobre
seus problemas e foi-lhe explicada a possvel causa emocional de sua disfagia. O paciente foi internado para
investigao e, noite, recebe, medicao ansioltica. O exame ORL, realizado no primeiro, momento, nada
mostrou de anormal. No dia seguinte, o paciente estava sem disfagia, aceitando DIETA normal. Novamente,
o exame ORL foi normal. Decidiu-se, ento; por alta hospitalar e realizao de exames peia rotina. Ele,
entretanto, no retornou para realizar os exames programado.
3. Paciente JP, de 48 anos, apresentava disfagia alta, progressiva h 6 meses, agravada no ltimo ms.
Temendo engasgar, passou a reduzir a ingesto de alimentos. Havia queixa de incmodo e, ultimamente,
sensao de sufocao na garganta. Na semana anterior primeira consulta, este sintoma acentuou-se,
sentindo progressiva falta de ar piora da disfagia, chegando a procurar o Pronto Socorre onde nada foi
encontrado. H alguns meses, havia ido ao psiquiatra por estar estressado, recebendo medicao ansioltica,
que no trouxe melhora de seus sintomas. A avaliao inicial mostrou dirigente de unidade universitria
sobrecarregado de tarefas. Havia queixas gastroesofgica vagas. Pensou-se, inicialmente, em refluxo
gastroesofgica atingindo o ESE, com hipertonia secundria, reativa, d MCF. Alternativamente, o estresse
seria o principal fator de hipertonia. O exame ORL mostrou-se normal. Conversou-se com o paciente e
foram-lhe explicados, cuidadosamente, os possveis mecanismos, emocional e orgnico, de sua disfagia.
Recebeu orientao e tratamento anti-refluxo, tendo sido providenciadas, em seguida, exames endoscpio de
via digestiva, radiolgico e EMM. No dia seguinte, o quadro disfgico havia desaparecido. desaparecido. O
exame EMM posterior nada revelou, o radiolgico contrastado (deglutograma) mostrou presena de hrnia
de hiato discreta e, endoscopia, viu-se esofagite grau I e duodenite edematosa e eritematosa. O paciente
solicitou demisso do cargo que ocupava, nada mais sentindo desde ento.
4. Paciente JL, de 60 anos, portador de mieloma mltiplo, que havia recebido, h alguns meses, tratamento
radioterpico na mandbula. Relatava disfagia alta e sensao de corpo estranho na garganta h 1 ms e
disfagia total, h 10 dias. Mostrava-se muito preocupado com a evoluo da doena, que j impedia sua
deambulao. Est ingerindo opiceo para dor e penicilina para infeo pulmonar em fase de cura. O exame
revelou leses esfoliativas na lngua e regio jugal, xerostomia no acentuada, discreta hiperemia de
orofaringe e de epiglote e reteno de saliva nos seios piriformes. A impresso inicial foi a de que a
xerostomia, levando a leses de mucosa e prejudicando a preparao lubrificao do bolo alimentar, estaria
dificultando a propulso do mesmo. A xerostomia poderia ser conseqncia da radioterapia ou at mesmo da
desidratao do paciente. A presena de saliva nos seios piriformes, entretanto, sugeria distrbio na altura do
ESE. Pensou-se em componente emocional, primrio ou secundrio, acentuado ou instalado aps o
aparecimento da xerostomia. Aps a internao, conversou-se com o paciente sobre a natureza de sua
disfagia, tendo-lhe sido explicado o que julgvamos estar acontecendo, inclusive sob o ponto de vista
emocional. Cerca de 12 horas aps, passou a deglutir, ingerindo, nas 48 horas subseqentes, at mesmo
grandes comprimidos. A EMM no foi realizada posteriormente, inclusive porque o paciente vinha

apresentado sangramentos espontneos pelas narinas. O exame radiolgico da via digestiva, obviamente, no
era aconselhvel. Seguimentos posteriores mostraram indivduo ingerindo normalmente.
5. Paciente ANS, de 55 anos, portador de doena cardaca, desenvolveu disfagia alta total e certa confuso
mental nas primeiras 24 horas de ps-operatrio de cirurgia para colocao de prtese artica. Estava
recebendo anticoagulante e corticide. Era portador, h trs anos, de discreta disfagia devida a megaesfago
incipiente (confirmado por EMM e radiografia) que pouco lhe incomodava. Seus cardiologistas
consideravam-no emocionalmente lbil. A consulta mostrou indivduo em razovel estado geral, muito
preocupado com o resultado da cirurgia. O exame ORL revelou estase de saliva nos seios piriformes e
discreta paresia do palato mole e das cordas vocais. Notava-se, tambm, discreta oftalmoplegia. Surgiu a
hiptese de acidente vascular cerebral, a qual foi descartada pelo neurologista. Havia tambm a hiptese do
agravamento do quadro de megaesfago. Na conversa subseqente com o paciente, foi dito a ele, usando-se
palavras adequadas, da possibilidade de a disfagia ter fundo emocional, devido a seus temores com o
corao e favorecida pela disfagia prvia que, at ento, pouco lhe incomodara. No mesmo dia, o paciente
recuperou sua condio anterior de deglutio. Exames radiolgico contrastado e endoscpico da via
digestiva alta foram considerados desnecessrios de imediato, sendo o radiolgico, particularmente, contraindicado. A EMM foi realizada vrios dias aps, revelando ondas aperistlticas no corpo esofgico,
qualitativa e quantitativamente semelhantes quelas encontradas no exame EMM, executado 3 anos antes.
DISCUSSO
Como se pode depreender dos relatos, em 4 dos 5 casos havia possvel leso orgnica subjacente disfagia.
Em 3 dos 5 pacientes havia estase de saliva nos seios piriformes, indicando obstculo mecnico ou dficit
propulsivo. Chamou ateno o episdio do paciente 1, com histria de disfagia alta total e evidncia objetiva
de obstculo mecnico na via digestiva (estase de saliva na hipofaringe), mas que, logo aps a internao,
alimentou-se normalmente. At ento, a investigao de qualquer queixa de distrbio de deglutio era feita
realizando-se, rotineiramente, os exames disponveis em nosso meio: eletromanometria de via digestiva,
endoscopia de faringe esfago e estmago e deglutograma. O comportamento do paciente alertou para a
necessidade de mudar a rotina de investigao, no aplicvel a todos os casos, como havia sido percebido
em portadores de disfagia de carter orgnico, cujo estado geral e intensidade da disfagia contra-indicavam
radiografia contrastada, devido ao a risco de aspirao e conseqente broncopneumonia. Percebeu-se que o
indivduo necessitava receber tanta ateno quanto sua doena. Seria desejvel estabelecer relao maior de
confiana entre mdico e paciente, de forma que este pudesse externar as preocupaes, no somente
relativas sua doena, mas a outras questes da vida pessoal. Este enfoque holstico, logo ao primeiro
contato, permitiu que fossem expostas a ele, em condies emocionais mais favorveis, as causas e os
mecanismos que estariam provocando o sintoma, sem que isto levasse reao negativa do paciente, ao
pensar que os mdicos estariam insinuando ou que a disfagia era uma farsa ou que "estaria apenas em sua
cabea".
O papel do estresse sobre a presso de repouso do ESE foi demonstrado em grupo de jovens voluntrios
submetidos a situaes artificiais de tenso, observando-se elevao significativa da presso EMMZ20, 23.
Esta pesquisa revelou o efeito que a tenso emocional exerce sobre presso de repouso do ESE. Drogas
usadas por muito tempo, em certas doenas mentais e neurolgicas, podem levar disfagia. o caso dos
neurolpticos, psicotrpicos e tranqilizantes maiores. Os pacientes relatados presente trabalho no estavam
ingerindo nenhum de frmacos.
Os exames subsidirios foram utilizados de acordo com os dados clnicos de cada paciente. De qualquer
forma, os cinco mostraram desaparecimento dos sintomas, o que dispensaria EMM, deglutograma e
endoscopia, segundo o nosso entendimento. Dois deles, porm, foram investigados posteriormente. O
primeiro (paciente 3) porque sua queixa j durava 6 meses e o outro (paciente 5) porque apresentava quadro
disfgico anterior cirurgia. Neste ltimo caso, interessava comparar o estado atual da motilidade esofgica
com o estado anterior. Todos os pacientes foram seguidos por alguns meses, de qual forma.
Deve-se salientar aspecto relativo ao tempo durao do sintoma. A instalao rpida, sbita ou recente de
disfagia no indica a patologia subjacente. Todo os casos devem ser considerados, em princpio, como

tributrios de exames que permitem desvendar doenas orgnicas. No se deve atribuir os sintomas causa
emocional e no realizar exames armados.
O paciente 1 foi considerado depressivo, enquanto que os de nmeros 2, 3, 4 e 5 apresentaram quadros
ansiosos, o 2 em particular, com caractersticas histricas. Insidera-se difcil, portanto, concordar com
autores12 que consideraram o globo farngeo sintoma nico e paradigmtico para o estudo da converso.
Cabe investigar, em cada paciente, se predominam sintomas ansiosos, depressivos ou conversivos
(histricos).
Sensao de "bola" ou aperto na garganta, como resposta emoo, to comum que chega incidncia de
45% entre jovens e pessoas de meia idade de ambos os sexos11. As formas graves so bem menos comuns,
totalizando 4% dos encaminhamentos para clnicas otorrinolaringolgicas, com proporo de 3 mulheres
para 1 homem9, 10. Seria sintoma to freqente na histeria que ainda hoje chamado de globo histrico.
tambm denominado globo farngeo. Do ponto de vista da psiquiatria, a disfagia poderia ser, na maioria das
vezes, manifestao de quadros ansiosos depressivos ou conversivos (histricos)24. Alis, segundo vrios
autores, toda doena psicossomtica25, 26, 27. Assim, mesmo gripe produz astenia, falta de concentrao,
baixa do rendimento intelectual e alteraes do humor, entre outros sintomas. Tambm a doena psiquitrica
mais clssica leva a queixas somticas. Na depresso, um dos critrios diagnsticos fundamentais a
presena de queixas fsicas, chegando hipocondria. Existem depresses mascaradas que se apresentam
apenas com queixas somticas, no havendo alterao do humor (tristeza, mau humor). Nmero no
desprezvel de homens e mulheres tero depresso importante em algum momento de suas vidas. O mesmo
se diga dos transtornos ansiosos, que ocorrem em 30 a 40% dos adultos28. Todos os quadros acima
mencionados podem ocorrer aps evento psicolgico desencadeante.
Na populao urbana brasileira, entre os problemas de sade mental, prevalecem os quadro ansiosos,
seguidos depresso e alcoolismo28. Frente a diagnstico de depresso que o clnico pode fazer, o mesma
poder ser posta emocional normal perda de entes queridos, da de, da auto-estima ou da segurana. Ele
sofre remisso o tempo e no interfere com as atividades fsicas e intelectuais da pessoa. Porm, quando a
depresso permanece e compromete o desempenho das atividades mais, ela requer auxlio do especialista.
Da mesma ansiedade tambm s patolgica quando interfere com o cotidiano. A ansiedade,
particularmente, implica em preocupao excessiva, tenso motora e sinais de hiperatividade autonmica
(sudorese, taquicardia etc.). Os rgos de choque e sintomas fsicos variam de pessoa para pessoa. Angstia
e angina so manifestaes que aparecem muitas vezes juntas, sendo, inclusive, palavras de mesma raiz,
significando aperto, constrio: Da, a origem das denominaes mdicas "angina pectoris" e "angina" da
garganta. Nas manifestaes de ansiedade, comum encontrar-se a queixa de aperto na garganta e ou de dor
no peito.
A experincia adquirida com os pacientes mostrou que, quando h fortes fatores emocionais prvios, mesmo
alteraes orgnicas no relacionadas com a via digestiva podem ser ponto de partida para a instalao de
quadro grave de distrbios da deglutio. A experincia sugere tambm que, em indivduos com disfagia
devida a leses orgnicas da via digestiva alta, pode ocorrer reao emocional secundria, levando ao
agravamento do quadro inicial. A reduo da intensidade do sintoma vai facilitar a realizao dos exames
necessrios. Esta possibilidade indica que todos os pacientes com transtornos da deglutio devem ser
avaliados segundo a ptica aqui exposta.
Este trabalho mostra casos de disfagia que foram tratados atravs de avaliao direcionada para o indivduo.
Como propugnado, o primeiro profissional que realiza o atendimento deve ser tambm o primeiro
psiclogo ou psicoterapeuta do paciente. Este procedimento est de acordo com o que preconizado desde
os primrdios da Medicina. Entretanto, embora seja de amplo conhecimento a existncia de doenas
psicossomticas, o papel do emocional freqentemente ignorado ou desconsiderado no dia a dia. Nos casos
de disfagia e de globo farngeo, em particular, os erros podem ocorrer tanto quando se atribuem estes
sintomas a fatores emocionais, nada sendo feito para confirmar ou afastar esta hiptese, quanto quando se
ignora esta possibilidade. Este trabalho espera contribuir para melhorar a conduo clnica destes casos,
reduzindo manipulaes, custos e riscos.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. HELLEMANS, P.; PELLEMANS, W.; VANTRAPPEN, G. - Distrbios da deglutio faringoesofagica e
o esfncter farigoesofgico. Clin. Med. Am. N., 93: 1157, 1981.
2. HEWSON, E. G.; RICHTER, J. - Gastroesophageal disease. In: GELFAND, D. W.; RICHTER, J. (eds):
Dysphagia. New York, Igaku-Shoin, 1989, p. 220-240.
03. KILMAN, A.; GOYAL, R. K. - Disorders of pharyngeal and upper esophageal sphincter motor function.
Arch. Intern. Med. 136: 592, 1976.
04. COOK, I. J.; DODDS, W. J.; DANTAS, R. O.; MASSEY, B.; KERN, M. N.; LANG, I. M.;
BRASSEUR, G.; HOGAN, W. J. - Opening mechanisms of the human upper esophageal sphincter. Am. J.
Physiol. (Gastroent. Liver Physiol. 20), 257: G748, 1988
05. ENZAN, D.; HARELL, G.; ZBORALSJKE, F. - Upper esophageal responses to intraluminal distension
in man. Gastroenterology, 72: 1292, 1977
06. KAHILAS, P. J.; DODDS, W. J.; DENT, J. A.; LONGEMANN, R.; SHAKER, R. - Upper
esophagealsphincter function during deglutition. Gastroenterology, 95 52, 1988.
07. BASS, N.; MORREU, R. M. - The neurology of swallowing. In: Groher, M-E- (eds):Dysphagia, 2nd ed.,
Boston, Butterworth - Heiuemann, 1992, p.2-14.
08. WILSON, J. A; MARAN, A. G.; PRYDE, A.; PIRIS, A.; PIRIS, J.; ALLAN, P. L.; HEADING, R. C. Globus sensation is not due to gastroesophageal reflux. Clin. Otolaryngol., 12:271, 1987.
09. MOLOY, P. J.; CHARTER, R. - The globus symptom. Arch. Otolaryngol., 108: 740, 1982.
10. OTT, D. J.; LEDBETTER, M. S.; KOUFMAN, J. A.; CHEN, M. Y. M - Globus pharyngeus:
radiographic evaluation and 24 hours pH monitoring of the pharynx and esophagus in 22 patients.
Radiology, 191: 95, 1994.
11. THOMPSON, W. G.; HEATON, K. W. - Heartburn and globus in apparently healthy people. Can. Med.
Assoc. J. 126; 46, 1982.
12. WILSON, J. A.; DEARY, 1.; MARAN, G. D. - Is globus hystericus? Br j Psychiatry, 153: 335, 1988.
13. WILSON, J. A.; PRYDE, A.; PIRIS, J. - Pharyngoesophageal dysmotility in globus sensation. Arch.
Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 115: 1086, 1989.
14. DELAHUNT, J. E.; ARDRAN, G. M. - Globus hystericus. A manifestation of reflux esophagitis? J.
Laryngol. Otol., 84: 1049, 1970.
15. BORGSTRON, P. S.; OLSSON, R. G.; SINDKVIST, G.; EKBERG, O. - Pharyngeal and esophageal
function in patients with DIABETES mellitus and swallowing complaints. Br. J Radiol. 61; 617, 1988.
16. Moser, G.; Vacariu-Granser, G. V.; Schneider, C.; Abatzi, T.; Pokieser, P.; Stacher Janotta, G.;
Gaupmann, G.; Weber, U.; Wenzel, T.; Roden, M.; Stacher, G. - High incidence of esophageal motor
disorder in consecutive patients with globus sensation. Gastroenterology, 101: 1512, 1991.
17. OSSAKOW, S. J.; ELTA, G.; BOGDASARIAN, R.; COLTURI, T.; NOSTRANT, T. T. Esophageal
reflux and dysmotili as the basis of persistent cerdcal symptoms. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 96: 387,
1987.
18. RAWICH, W. J.; WILSON, R. S.; JONES, B.; DONNER W. - Psychologic dysphagia and globus:
reevaluation of 23 patients. Dysphagia, 4: 35, 1989.
19. WATSON, W. C.; SULLIVAN, S. N. - Hipertonicity of cricopharyngeus mescle as a cause of globus
sensat Lancet, 2: 1417, 1974.
20. COOK, 1. J.; DENT, J.; COLLINS, S. M. - Upper esophageal sphincter zone and reactivity to stress in
patients with a history of globus sensation. Dig. Dis. Sci. 5: 672, 1989.
21. KAPLAN, P. R.; EVANS, I. M - A case of functional dysphagia treated on the model of fear of fear. J.
Behav. Ther. E.xp. Psychiatry, 9: 71, 1978
22. BRETAN, O.; HENRY, M. A. C. A. - Manipulando a disfagia de origem faringoesofgica. Rev. Br
Otorrinolaringol., 62: 196-205, 1996.
23. COOK, 1. J.; DENT, J.; SHANNON, S.; COLLINS, S. Measurements of upper esophageal sphincter
presst Effect of acute emotional stress. Gastroenterology, 93: 526, 1987.
24, ALEXANDER, M. - Anxiety and depression. In: SLOANE, P. D.; SLATT, L. M.; BAKER, R. M. (eds):
Essentials offam medicine. Baltimore, M. D Willians & Wilkins, 1995, p,209-216.
25. MELLO FILHO, J. - Psicossomtica hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. 385 p.
26. MILLAN, L. R.; MIGUEL FILHO, E. G.; LIMA, M. G. . FRAGUAC, J. R. GIMENEZ, R. - Psiquiatria
no hospital gel Experincias de um ano - Rev. Psiquiatr. Clin. 13: 33, 1986.

27. PERESTRELLO, D. - A medicina da pessoa. So Paulo: Atheneu, 1989, 272 p.

28. ALMEIDA, F. N.; MARI, J. J.; COUTINHO, E.; FRANA, J. F.; FERNANDES, J. G.; ANDRFOLI, S.
B.; BUSNELLO, E. A. Estudo multicntrico de morbidade psiquitrica em reas urbanas brasileiras. Rev.
ABP-APAL, 14.:93-104, 1992.

* Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Botucatu / SP. ** Professora Titular da Disciplina de Gastroenterologia Cirrgica da Faculdade de Medicina
de Botucatu - UNESP - Botucatu / SP. *** Professora Adjunta da Disciplina de Psiquiatria da Faculdade de
Medicina de Botucatu - UNESP - Botucatu / SP.
Endereo para correspondncia: Onivaldo Bretan - Depto. de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia
de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP - Botucatu - / SP - CEP 18618-000.
Artigo recebido em 29 de novembro de 1996. Artigo aceito em 27 de dezembro de 1997.