Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra Reumatologie
ef catedr: d.h..m.,profesor universitar Liliana Groppa
Conductorul grupei:asist. universitar Cepoi-Bulgac Daniela

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

a pacientei: Vidracu Maria

Curator : Duca Olga

grupa 1514

Chiinu 2014

I. DATE PERSONALE:
Numele i prenumele: Vidracu Maria
Vrsta: 54 ani.
Naionalitatea: moldoveanc.
Sexul: feminin.
Starea civil: cstorit.
Profesia: "Nisporeni-Gaz"- tehnic-operator
Domiciliu: or.Nisporeni
Data i ora internrii: 04.11.14 ora 10.00
Tipul internrii: programat
Trimis de: medicul specialist de profil din or.Nisporeni
Diagnosticul de trimitere: Artroz deformant forma nodular
Diagnosticul de internare: Artroz deformant forma nodular
Diagnosticul clinic: Osteoartroza deformanta primara, poliosteartroza
forma nodular cu afectarea preponderent a articulaiei umerilor ,
gonartroza bilateral St.Rg.II ;IFAgrII, spondilopatie degenerativ a coloanei
vertebrale, preponderant n regiunea lombat. Osteoporoz
postchirurgical (histerectomie total cu anexe n 1996). Hepatita cronica
virala B,C, activitate minimal. HTA grad II.
.

II. ACUZELE LA INTERNARE:

Dureri n articulaiile mari i mijlocii ale minilor, coatelor, umerilor,

genunchilor, talocrurale,oldului drept de intensitate pronunat,
permanente, care se intensific n a 2-a jumatate a zilei i dup efort
fizic, scad n intensitate dupa odihn. La nceputul micrilor este
prezent durerea de start care diminueaz peste un timp.

Dimineata pacienta prezint redoare articular cu o durat de pn la

30 min

Dureri moderate, permanente a coloanei vertebrale n reg.lombar.

Tumefierea articulaiilor genunchilor i talocrurale.
Senzaie de greutate n hipohondrul drept.
Astenie general.
Cardialgii,palpitaii.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI:

Pacienta se consider bolnav de aproximativ 14 ani,cnd pentru prima

dat au aprut dureri i tumefacia in articulaia radiocarpien la ambele
minii, dar mai intensificat pe stnga i n articulaia carpometacarpian
I(rizartroz). Bolnava s-a adresat la medicul de familie din or. Nisporeni , a
urmat ambulator tratament cu AINS, vit B12,ac.nicotinic,fizioterapie. n
urma tratamentului starea pacientei nu s-a ameliorat semnificativ din care
cauz a fost ndreptata n S.C. Republican n sectia-reumatologie pentru
diagnostic i tratament. Pacienta a fost internat i diagnosticat cu
Osteoartroz deformant primar,forma nodular.A primit tratament n
secie i starea pacientei s-a ameliorat semnificatov. Pe parcursul acestor
14 ani,au aprut dureri i redoare matinal n articulaiile coatelor,
genunchilor, talocrurale.Cu 3 ani n urm au aprut dureri n articulaiile
umerilor. Pacienta se interneaza anual n sectia reumatologie a
S.C.Republican cu scop de diagnostic i tratament.

IV. ANTECEDENTE

PERSONALE .

Antecedente personale patologice:

1. intervenii chirurgicale: histerectomie total cu anexe -1996, Hepatita
virala B,C.
- n contact cu bolnavi de tuberculoz sau cu alte maladii
infecioase nu s-a aflat;
alergie : pacienta neag orice tip de alergie
boli venerice: neag.
deprinderi duntoare: absente.
Anamneza ginecologic i sexual:
caracterele sexuale s-au dezvoltat conform vrstei, primele semne de
dezvoltare a caracterelor sexuale secundare au aprut la vrsta de 1112 ani;
apariia menarhei la vrsta de 14 ani , menstruaiile s-au regulat imediat,
mensis regulate, , aspect rou fr cheaguri,nedureroase. Climax de la
35 ani.
Anamneza obstetrical:
2 sarcini. 2 nateri. Naterile pe cale natural ,la termen,copii
sntoi.
4. Anamneza alergologic:
- Pacienta neag orice tip de alergie
5. Antecedente eredo-colaterale
Neagravat - boli familiale la rudele de linia I nu sunt prezente;
6. Condiiile de via i munc:
Dezvoltare conform vrstei n copilrie;

 studii colare medii , reuita bun

condiiile de via pn-n prezent sunt relativ satisfctoare;
activitatea de munc a nceput la vrsta de 15 ani. La moment
lucreza ca tehnic-operator la "Nisporeni-Gaz."Dup naterea
copiilor a efectuat lucrul greu fizic ca :splarea hainelor cu minile n
apa rece n fiecare zi. Nu a respectat regimul de munc i odihn. Nu
a practicat sport.
deprinderi duntoare: pacienta nu fumeaz, buturi alcoolice nu
consum, substane narcotice nu folosete.

V.EXAMENUL OBIECTIV:
Starea actuala:
Starea general a bolnavei este de gravitate medie.
Pozitia activ.
Contiina clar, pacienta se orienteaz n timp i spaiu.
Faa exprim linite i calm.
Tip constituional normostenic.
Gradul de dezvoltare fizic corespunde vrstei. Statura = 162 cm.
Ponderea = 70 kg. Starea de nutriie normal.
Tegumentele si mucoasele vizibile: umede, moi catifelate, culoarea
palide. Edem, pigmentri,strii,erupii nu prezint. Turgorul este normal.
Glandele mamare bine dezvoltate, form sferic, simetrice;
tegumentele la acest nivel au aspect normal, fr hiperemie, fr
hiperpigmentri, sunt prezente stria gravidarum; areola i mamelonul au
aspect normal. La palparea glandei mamare esutul este omogen , nu
se depisteaz formaiuni indurative, noduli. Nu sunt prezente secreii din
glanda mamar.
Pilozitate : tip feminin. Prul este cu luciul pastrat, fragil, cade. Unghiile
nemodificate,dar sunt fragile, uor se rup.
esutul musculo-adipos: dezvoltat normal, repartizat uniform pe
abdomen, bazin,coapse, grosimea pliului n regiunea inghinal=2cm.
Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici nu se palpeaz.
Capul- proporional, puncte dureroase prin apsare n regiunile
anterioare ale feei(maxilare i frontale, sinusurilor si apofizelor
mastoide)- nu se evideniaz.
Gtul- proporional. Deformaii lipsesc. Pulsaia patologic a arterelor
carotide, turgescena venelor jugulare- absente.
Muchii- dezvoltai normal; tonusul-fr modificri; induraii, durere n
timpul palprii i atrofia lor nu se determin.

 Oasele:la nivelul oaselor tubular i plate-deformri sau durere la

percuie nu se determin;la nivelul coloanei vertebrale- durere moderat
la palpare, preponderant n reg. lombar.
Sistemul articular:Dureri la palpare n articulaiile miinilor, coatelor,
umerilor, genunchilor ,talocrurale.Micri n articulaiile mari i mijlocii
ale minilor,coatelor,umerilor sunt depline.Micri n articulaiile
genunchilor sunt depline, se observ crepitaii pe stnga. Micri n
articulaiile coxo-femurale snt depline, usor limitate pe dreapta.Micrile
n plan frontal,axial depline. Articulaiile genunchilor i talocrurale sunt
tumefiate.
.
1. Aparatul respirator
Acuzele: nu prezint acuze. Pacienta nu acuz dificulti de respiraie
nazal, eliminri nazale, dureri la rdcina nasului, n regiunea sinusului
maxilar i frontal, tuse, expectoraii, dureri toracice.
Inspecia: - nasul: aripile nazale nu particip la actul de respiraie, nu se
observ erupii herpetice.
- glasul este pstrat;
- cutia toracic : conformaie normal, fr deformri, fosa
supraclavicular este bine pronunat. La respiraie particip ambele
hemitorace concomitent. Nu se atest prezena colateralelor, omoplai
alari, tiraj intercostal.
Tipul respirator costoabdominal. Respiraii ritmice. Frecvena micrilor
respiratorii =18/minut.
Palpaia:
Cutia toracic este elastic, fr puncte dureroase. Freamtul vocal n
regiuni simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele pri.
Percuia:
Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar
pulmonar. Este respectat o simetricitate
Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Anterior
4cm
4cm
Posterior
4cm
4cm
Limea benzii Krning
5cm
5cm

Linia

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

Pulmonul drept
Pulmonul stng

Parasternal
Medioclavicular
Axilar anterioar
Axilar medie
Axilar posterioar
Scapular
Paravertebral
Mobilit.limitei infer.

Coasta 5
Coasta 6
Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
Coasta 11
6 cm

-.-.Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
Coasta 11
6 cm

Auscultaia: auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare, se determin

murmur vezicular nemodificat.
Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.
Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.
2.

Sistemul cardiovascular.

Acuze: pacienta acuz creterea tensiunii arteriale, palpitaii cardiace .

Inspecia: - vaselor: nu se observ pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena venelor, puls venos pozitiv.
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
ocul apexian:
localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul
intercostal 5;
puterea puternic,
nlimea joas;
aria 1cm ;
modificri eventuale nu se deceleaz;
Pulsul pe artera radial: frecvena 76/min; ritmul ritmic; plenitudine plin;
rezisten diminuat; forma moderat;
Inspecia regiunii cordului: nu se determin prezena ghebului cardiac,
pulsaie parasternal, sau n alte locuri atipice.
Palpaia: - ocul apexian se palpeaz la nivelul spaiului intercostal V cu
1,5 cm interior de linia medioclavicular stng;
Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Superioar
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 0,5cm lateral de l.
Spaiul intercostal 3
Parparasternal stng n
medioclavicular stng n
sp. intercostal 4
sp. intercostal 5
Auscultaia: zgomotele cardiace sunt ritmice, diminuate; nu se auscult
frotaii pericardice;

Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc: frotaie pleuro-pericardic i

cardio- pulmonar la auscultaie nu s - au determinat.
Explorarea vaselor: pulsul e de amplitudine medie, frecvena contraciilor
cardiace = 84 bti/minut, ritmic, simetric
Tensiunea arterial = 120/80 mm Hg. HTA din 2008.valorile maxime ale
tensiunii arteriale 190/110 mm Hg.
Pulsaia patologic a arterelor carotide nu se observ. La auscultaia
venelor gtului nu se auscult zgomot de titirez. La auscultaia aa. carotide
nu se auscult zgomotul dublu Traube.
Starea vaselor picioarelor : nu se atest hiperemia pieii; nu se determin
dilatarea varicoas, induraii dureroase pe traseul venelor.

3.

Sistemul digestiv

Acuzele: senzaie de greutate n hipocondrul drept.

Senzaia de sete nu acuz: cantitatea de lichide consumate timp de 24 ore
=1500 ml.
Deglutiia liber, indolor.
Hemoragii digestive nu acuz.
Scaunul este n norm: frecvena 1 dat / zi, caracter consistent, fr
adausuri de mucus sau snge. Nu acuz tenesme, senzaii false de
defecare, constipaii.
Inspecia:
Buzele sunt de culoare roz pal, fr erupii sau fisuri labiale. Cavitatea
bucal este fr modificri patologice. Mucoasa cavitii bucale e de
culoare roz pal, fr erupii patologice: afte, pete Filatov. Limba este de
culoare roz, umeda, fr depuneri, fr modificri de relief, fr amprente
dentare, ulceraii.
La nivelul gingiilor nu se atest ulceraii, hemoragie gingival, alte semne
de gingivit.
Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roz, fr ulceraii, depuneri.
Amigdalele sunt de dimensiuni normale, culoare roz, fr depuneri, fr
dopuri de puroi, fr eliminri purulente.
Abdomenul att n poziie orizontal ct i vertical de configuraie
caracteristic gradului de obezitate, fr modificri de volum, bombri sau
retractri. Particip liber i fr dureri la actul respirator. Nu se atest
tulburri circulatorii (circulaia colateral), cicatrici, hernii sau alte
formaiuni.
Palpaia:
Palpaia superficial: nu se palpeaz rigiditatea peretelui
abdominal. Abdomenul este moale, indolor , fr infiltrate sau formaiuni
blastomatoase puin sensibil n regiunea hipocondrului drept. Semnele de
excitare a peritoneului ( Blumberg ) sunt negative.

Palpaia profund: glisant dup metoda Obrazov-Strajesco nu

apreciaz modificri att funcionale ct i organice din partea colonului
sigmoidean, cecului, partea terminal a ileonului, colonul ascendent,
descendent, transvers.
Percuia:
Percuia peretelui anterior al abdomenului, n regiunea proieciei
intestinelor se determin un sunet timpanic cu diferite nuane. Lichid n
cavitatea liber abdominal nu s-a depistat. Proba de fluctuaie negativ.
Auscultaia: peristaltismul intestinal este fr modificri patologice, nu e
sonor, nu se auscult murmur peritoneal sau sufluri sistolice.
4.Ficatul i vezica biliar.
Inspecie: nu se observ pulsaie sau proeminen n hipocondriul drept.
Percuia: limitele i dimensiunile ficatului dup metoda Kurlov:
Linia medioclavicular
11 cm

Linia median
8 cm

Pe rebordul costal stng

7 cm

- limita superioar - pe linia medioclavicular - dreapt e la nivelul coastei

VI;
- limita inferioar pe linia medioclavicular e la nivelul rebordului costal
drept;
- limita superioar pe linia median anterioar e determinat convenional
: punctul de intersecie a liniei duse prin limita superioar a ficatului cu
linia median anterioar: la nivelul coastei VII;
- limita inferioar a ficatului pe linia median anterioar e cu 2 cm mai jos
de apendicele xifoid.
- pe arcul costal stng la nivelul coastei VII.
Semnul Ortner-Grecov negativ.
Palpaia ficatului: limita inferioar a ficatului se palpeaz la + 2cm de
nivelul rebordului costal drept. Nu este prezent senzaia de durere.
Marginea inferioar a ficatului este neted, ascuit, indolor.
Vezicula biliar nu se palpeaz, nu se determin semne de
hiperestezie. Semnul Courvoisier este negativ. Nu se determin
simptomele Zaharin, Vasilenco.
Pancreasul.
Pacienta la moment nu prezint acuze.
palpeaz.
5.Aparatul urogenital

Pancreasul nu se

Acuzele: pacienta nu acuz febr, frisoane, senzaie de greutate sau

presiune n regiunea lombar. Durere vezical nu acuz. Tulburri
micionale de genul polakiurie, strangurie, disurie, ischurie, enurezis, nu
acuz.
Urina: culoare galben, miros caracteristic. Edemele lipsesc.
Inspecia: tumefacii i hiperemia pielii n regiunea lombar nu se observ,
edeme n regiunea ochilor, membrelor.
La palpaia regiunii lombare nu se depisteaz puncte dureroase. la
palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela
schimbarea poziiei rinichilor (nu se palpeaz). Palpaia regiunii vezicii
urinare nu provoac dureri.
Percuia: La tapotamentul regiunii proeciei rinichilor, semnul Giordani este
negativ din ambele pri. Se determin matitate la percuia vezicii urinare
umplute.
La nivelul arterelor renale nu se auscult sufluri.
6..Sistemul endocrin
Acuze: Astenie general, cefalee, vertij, cardialgii, emotivitate labil,
dispnee la efort fizic minim, palpitaii cardiace.
Inspecia :Se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat,
obezitate gradul II. Dezvoltarea fizic e complet. Acromegalia, faa n
lun plin- absente, exoftalmie- bilateral. Simptomele Groefe,
Stelewag,DArlympl-pozitive.
Inspecia glandei tiroide- se observ cicatricea postoperatorie. Restul
glandei rmase dup intervenie nu sunt mrite n volum.
Palpare:Glanda tiroid rmase postoperator nu se palpeaz. Ganglionii
regionali(supraclaviculari, submandibulari) nu se palpeaz.
Auscultaie:Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.
7. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate
Contiina: clar.
Dispoziia: echilibrat;
Somnul :se trezeste odihnit dup somn;
Cefalee- frontal;
Slbirea memoriei;
Puncte de emergen a nervului trigemen, nedureroase;
Sensibilitatea tactil, dureroas, termic- nemodificate;
Scderea acuitii vizuale nu se determina(citeste fr ochelari);
Vorbirea coerent;
Dermografism nu se determin.
.

VII. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.

n baza acuzelor pacientei:
Dureri n articulaiile mari i mijlocii ale
minilor, coatelor, umerilor, genunchilor, talocrurale,oldului drept de
intensitate pronunat, permanente, care se intensific n a 2-a
jumatate a zilei i dup efort fizic, scad n intensitate dupa odihn. La
nceputul micrilor este prezent durerea de start care diminueaz
peste un timp.

Dimineata pacienta prezint redoare articular cu o durat de pn la

30 min

Dureri moderate, permanente a coloanei vertebrale n reg.lombar.

Tumefierea articulaiilor genunchilor i talocrurale.
Senzaie de greutate n hipohondrul drept.
Astenie general.
Cardialgii,palpitaii
n baza istoricului bolii actuale: Pacienta se consider bolnav de
aproximativ 14 ani,cnd pentru prima dat au aprut dureri i tumefacia in
articulaia radiocarpien la ambele minii, dar mai intensificat pe stnga i n
articulaia carpometacarpian I(rizartroz). Bolnava s-a adresat la medicul
de familie din or. Nisporeni , a urmat ambulator tratament cu AINS, vit
B12,ac.nicotinic,fizioterapie. n urma tratamentului starea pacientei nu s-a
ameliorat semnificativ din care cauz a fost ndreptata n S.C. Republican
n sectia-reumatologie pentru diagnostic i tratament. Pacienta a fost
internat i diagnosticat cu Osteoartroz deformant primar,forma
nodular.A primit tratament n secie i starea pacientei s-a ameliorat
semnificatov. Pe parcursul acestor 14 ani,au aprut dureri i redoare
matinal n articulaiile coatelor, genunchilor, talocrurale.Cu 3 ani n urm
au aprut dureri n articulaiile umerilor. Pacienta se interneaza anual n
sectia reumatologie a S.C.Republican cu scop de diagnostic i tratament.
-n baza istoricului vieii::
Dup naterea copiilor a efectuat lucru greu fizic ca: splarea hainelor cu
minile n ap rece n fiecare zi
Antecedente patologice: prima natere s-a complicat cu hemoragie masiv,
cu transfuzii de snge, dupa aceea a fost diagnosticat cu HVB
Hepatitavirala B,C.
- n urma examenului obiectiv:

1)Sistemul articular: Dureri la palpare n articulaiile miinilor, coatelor,

umerilor, genunchilor ,talocrurale.Micri n articulaiile mari i mijlocii ale
minilor,coatelor,umerilor sunt depline.Micri n articulaiile genunchilor
sunt depline, se observ crepitaii pe stnga. Micri n articulaiile coxofemurale snt depline, usor limitate pe dreapta.Micrile n plan frontal,axial
depline. Articulaiile genunchilor i talocrurale sunt tumefiate.
2)Sistemuldigestiv:
Acuze:-Senzaie de greutate n hipohondrul drept.
La palparea superficial abdomenul este sensibil n regiunea
hipohondruluidrept. Ficatul +2cm sub rebordul costal drept.
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 si 2 11 cm; ntre
punctul 3 si 4 8 cm; ntre punctul 3 si 5 7 cm.
Putem stabili diagnosticul prezumptiv: Osteoartroz deformant primar,
poliosteartroz forma nodular, gonartroz bilateral St.Rg.II; IFA grII.
Hepatit cronic viral B,C.
VIII. PLANUL DE INVESTIGAII:
1.Analiza general a sngelui + examenul sistemului de
hemostaz(protrombina,fibrinogen)
2.Examenul biochimic al sngeluiureea,creatinina,ac.uric,cholesterol,triglyceride,ALAT,ASAT,amilaza, GGT,
ALP,lipoproteine,glucoza,bilirubina totala/directa,Fe,Na,K,
3.Examenul sumar al urinei
4.ECG;
5.EcoCG
6.Marcheri biochimici ai osteoartrozei :TNF receptor II, COMP, epitopul 846
7.Markeri reumatici:PCR,ASL-O,FR
8. ionograma (NA,K,Cl)
9.Markerii hepatitei virale
10.USG organe interne
11.Radiografia genunchilor,a coloanei vertebrale ,a miinii
12.Examinarea bacteriologica si clinica a lichidului sinovial
13.USG articulara a umrului
14.Consultul neurolog
15.Osteodensiometrie DEXA
VIII. REZULTATUL INVESTIGAIILOR DE LABORATOR I
INSTRUMENTALE.
1.Analiza general a sngelui -05.11.14
Hemoglobina 119,0 g/l (120-150)
Eritrocite
- 4,02 x1012 /l(4-5)

Leucocite
- 5,3/l(4-9)
Hematocrit-35,9%
Trombocite- 249,0x10 /l(150-400)
Neutrofile:
Nesegmentate: - 4%(1-6)
Segmentate: - 55%(46-72)
Limfocite: - 43%(19-37)
Monocite: - 4 %(3-11)
Eozinofile- 1%(1-5)
Bazofile- 0,67%(1)
VSH: - 20mm/h(2-15).
Concluzie: VSH puin crescut denot prezena unei uoare inflamaii.
2.Examenul biochimic al sngelui-05.11.14
Denumirea analizei
Rezultatul
Norma
Ureea
4,7 mmol/l
2,5-9,2
Creatinina
64,7umol/l
50,4-110,5
Acidul uric
0,333 mmol/l
0,150-0,420
Colesterolul
4,2 mmol/l
0,0-5,2
Triglyceride
1,0 mmol/l
0,0-1,7
ALT
68,3 u/l
0.0-55.0
AST
59,6 u/l
5.0-46.0
Amilaza
116,1 u/l
25.0-125.0
GGT
77,9 u/l
9.0-64
AlcPhos
52,8 u/l
40-150
Lipaza
19,6 u/l
8-78
Glucoza
4,5 mmol/l
3.9-6.2
Ca
2,1 mmol/l
2.1-2.55
Bilirubinatotal
9,0 umol/l
3.4-20.5
Bilirubinadirect
4,4 umol/L
0.0-8.6
Fe-Pi
20,1 umol/l
9-31.3
Concluzie: valorie crescute ale ALAT,ASAT denot o afectare
3.EXAMENUL SUMAR AL URINEI -05.11.14
Cantitatea- 50,0ml
Culoarea- galben
Densitatearelativ- 1008
Recia slab acid
Transparena- transparent
Epiteliu plat: n cantiti mici; urotelial unice n c.v.;
Leucocite 25-30 n c.v.
Mucoziti n cantiti mari.
Concluzie: cantitile mrite de leucocite denot prezena unui proces
inflamator.

4..ECG
Ritm sinusal. FCC= 72b/min. Axa electric-vertical.
5.EcoCG Concluzie:Cavitile cordului sunt de dimensiuni normale.Valva
mitral i aortic ngroate. Funcia de pomp pstrat. FE-67%.
7..Examen probelor reumatice-05.11.14
-ASLO-111,8 IU/ml(<200)
-CPR-0,8 mg/l(<6)
- Factorul rheumatoid - 10,0IU/ml (<14)
Concluzie: valorile probelor reumatice n limitele normei.
8..Ionograma-05.11.14
Na
K
Cl

136,4mmol/
4,5 mmol/l
101, 1 mmol/l

N 135-155
N 3.5-5.5
N 97.0- 110

Concluzie: fr particulariti patologice.

9..Markerii hepatitelor virale-05.11.14
-Anti HbSAg- poz.
-Anti HB cor sumar- poz.
10.USG organe interne- Concluzie: Modificari difuze in parenchimul
pancreasului ,cu ecogenitate crescuta. Celelate organe interne examinate
fr modificri ecografice patologice.
11. Radiografia coloanei vertebrale denot: spondiloz lombar cu
afectarea L3-L4.
Radiografia minilor: semne minime de polioartroz.
Radiografia genunchi)-Osteoscleroza,osteofitoza exprimata. Ingustarea
spatiilor articulare .Concluzie-Gonartroza stadiul II.
13. USG articular a umrului:
Concluzie: Artroz humeral. Bursit subacromiosubdeltoidian. Atroz
acromioclavicular.
15. osteodensiometria DEXA
Dup scorul T: valoarea DMO = -2,6 DS ceea ce denot prezena
osteoporozei.

IX. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV.

Pe baza acuzelor pacientei: n baza acuzelor pacientei: :
Dureri n
articulaiile mari i mijlocii ale minilor, coatelor, umerilor, genunchilor,
talocrurale,oldului drept de intensitate pronunat, permanente, care
se intensific n a 2-a jumatate a zilei i dup efort fizic, scad n
intensitate dupa odihn. La nceputul micrilor este prezent durerea
de start care diminueaz peste un timp.

Dimineata pacienta prezint redoare articular cu o durat de pn la

30 min

Dureri moderate, permanente a coloanei vertebrale n reg.lombar.

Tumefierea articulaiilor genunchilor i talocrurale.
Senzaie de greutate n hipohondrul drept.
Astenie general.
Cardialgii,palpitaii
n baza istoricului bolii actuale: Pacienta se consider bolnav de
aproximativ 14 ani,cnd pentru prima dat au aprut dureri i tumefacia in
articulaia radiocarpien la ambele minii, dar mai intensificat pe stnga i n
articulaia carpometacarpian I(rizartroz). Bolnava s-a adresat la medicul
de familie din or. Nisporeni , a urmat ambulator tratament cu AINS, vit
B12,ac.nicotinic,fizioterapie. n urma tratamentului starea pacientei nu s-a
ameliorat semnificativ din care cauz a fost ndreptata n S.C. Republican
n sectia-reumatologie pentru diagnostic i tratament. Pacienta a fost
internat i diagnosticat cu Osteoartroz deformant primar,forma
nodular.A primit tratament n secie i starea pacientei s-a ameliorat
semnificatov. Pe parcursul acestor 14 ani,au aprut dureri i redoare
matinal n articulaiile coatelor, genunchilor, talocrurale.Cu 3 ani n urm
au aprut dureri n articulaiile umerilor. Pacienta se interneaza anual n
sectia reumatologie a S.C.Republican cu scop de diagnostic i tratament.
-n baza istoricului vieii::
Dup naterea copiilor a efectuat lucru greu fizic ca: splarea hainelor cu
minile n ap rece n fiecare zi
Antecedente patologice: prima natere s-a complicat cu hemoragie masiv,
cu transfuzii de snge, dupa aceea a fost diagnosticat cu HVB
Hepatitavirala B,C.
- n urma examenului obiectiv:

1)Sistemul articular: Dureri la palpare n articulaiile miinilor, coatelor,

umerilor, genunchilor ,talocrurale.Micri n articulaiile mari i mijlocii ale
minilor,coatelor,umerilor sunt depline.Micri n articulaiile genunchilor
sunt depline, se observ crepitaii pe stnga. Micri n articulaiile coxofemurale snt depline, usor limitate pe dreapta.Micrile n plan frontal,axial
depline. Articulaiile genunchilor i talocrurale sunt tumefiate.
2)Sistemuldigestiv:
Acuze:-Senzaie de greutate n hipohondrul drept.
La palparea superficial abdomenul este sensibil n regiunea
hipohondruluidrept. Ficatul +2cm sub rebordul costal drept.
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 si 2 11 cm; ntre
punctul 3 si 4 8 cm; ntre punctul 3 si 5 7 cm.
n urma investigaiilor paraclinice efectuate:
1.Analiza general a sngelui -05.11.14
Concluzie: VSH puin crescut denot prezena unei uoare inflamaii.
2.Examenul biochimic al sngelui-05.11.14
Concluzie: valorile crescute ale ALAT,ASAT denot o afectare a ficatului.
3.Examenul sumar al urinei -05.11.14
Concluzie: cantitile mrite de leucocite denot prezena unui proces
inflamator.
4..ECG
Ritm sinusal. FCC= 72b/min. Axa electric-vertical.
5.EcoCG Concluzie:Cavitile cordului sunt de dimensiuni normale.Valva
mitral i aortic ngroate. Funcia de pomp pstrat. FE-67%.
7..Examen probelor reumatice-05.11.14
Concluzie: valorile probelor reumatice n limitele normei.
8..Ionograma-05.11.14
Concluzie: fr particulariti patologice.
9.Markerii hepatitelor virale-05.11.14
-Anti HbSAg- poz.
-Anti HB cor sumar- poz.
10.USG organe interne- Concluzie: Modificari difuze in parenchimul
pancreasului ,cu ecogenitate crescuta. Celelate organe interne examinate
fr modificri ecografice patologice.

11. Radiografia coloanei vertebrale denot: spondiloz lombar cu

afectarea L3-L4.
Radiografia minilor: semne minime de polioartroz.
Radiografia genunchi)-Osteoscleroza,osteofitoza exprimata. Ingustarea
spatiilor articulare .Concluzie-Gonartroza stadiul II.
13. USG articular a umrului:
Concluzie: Artroz humeral. Bursit subacromiosubdeltoidian. Atroz
acromioclavicular.
15. osteodensiometria DEXA
Dup scorul T: valoarea DMO = -2,6 DS ceea ce denot prezena
osteoporozei.
Diagnosticul clinic definitiv: Osteoartroza deformanta primara,
poliosteartroza forma nodular cu afectarea preponderent a articulaiei
umerilor , gonartroza bilateral St.Rg.II ;IFAgrII, spondilopatie degenerativ
a coloanei vertebrale, preponderant n regiunea lombat. Osteoporoz
postchirurgical (histerectomie total cu anexe n 1996). Hepatita cronica
virala B,C, activitate minimal. HTA grad II.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
criterii
Artrita reactiva
Anamneza

Infectii intestinale si
urogenitale o luna
inainte
etiologia
Schigella,
salmonella,
chlamydia.
epidemiologie > barbatii

Artrita raumatoida

Cazul dat

Infectii, anamneza Anamneza

eridocolaterala
eridocolaterala
agravata
Bacterii,
Eriditatea,
virusi,superantigen virsta,status
hormonal.
>femei
>barbatii

debut
lumbalgii

Acut
lent
lent
Limitarea mobilitatii Redoare matinala Limitarea
coloanei
, mai mult de o ora
mobilitatii, redoarea
entezopatii
matinala.

Semn
radiologic

Unilateral,asimetric , Simetric, evolutiv, Ingustarea spatiului

protruziv
aditivitate
articular,eroziuni.

Articulatii,
afectate.

Genunchii,
talocrurala

Articulatiile
ale miinii.

mici Genunchi,
mina,coxofemurala.

Manifestari
cutanate

ulceratii

-------

-------

XI. TRATAMENTUL.
Lund n considerare acuzele pacientei,datele anamnestice, obiective se
indic tratament conservator.
1. Regim semiliber, regim crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive n
articulaiile afectate.
2. Dieta nr. 8
3. Tratament medicamentos:
-AINS: Diclofenac 150 mg/zi
Rp.: Comp.Diclofenac 50 mg N50
D.S.Intern . Cite 1 comprimat de 3 ori pe zi , timp de 14 zile.
-Local comprese la articulaiile alterate seara:
Sol. Dimexid 50% - 5,0 ml + Sol. Diclofenac 3,0
-Inhibitori ai pompei protonice (Omeprozol )
Rp.: Caps.Omeprazol 20 mg N14
D.S.Intern.Cite 1 capsula pe zi , timp de 14 zile
-sol.Pentoxifillin 5ml +NaCl 0,9% 200ml
-tab.Tolperiton150mg la 20.00
-sol.ac.nicotinic1%-2ml i/m la 18.00
-sol.Papaverina 2%-2ml i/m la 20.00
-tab.Cardioperin100mg-1tab la 19.00
XII. EVOLUIA CLINIC.
05.11.2014
Starea general stabil. Acuz dureri moderate la nivelul articulaiilor
miinilor,coatelor,umerilor,genunchilor,talocrurale,soldului drept,slbiciune
general, cefalee frontal. Tegumentele curate, calde, roz-pale. Auscultativ
in pulmoni respiraie vezicular. Zgomotele cordului rimice, atenuat Zg II la
Ao. Abdomenul moale, sensibil la palpare in regiunea hipocondrului drept.
Micii libere, indolore. Tranzitul intestinal pstrat. Continu tratamentul
conform foii de indicaie. TA= 120/95mmHg, Ps=76b/min
07.11.2014
Starea general a pacientei satisfctoare. . Acuz dureri usoare la nivelul
genunchilor, oldului drept, art.minilor, umerilor ,oboseal.
Tegumentele roz-pale, curate, calde. Edeme nu prezint. Respiraia
nazal, liber. Percutor sunet clar pulmonar. Auscultativ n pulmoni murmur
vezicular. Zgomotele cordului ritmice, atenuat Zg II la Ao. Abdomenul
moale, moderat sensibil la palpare n regiunea hipocondrului drept . Micii

libere, indolore. Tranzitul intestinal pstrat. Continu tratamentul conform

foii de indicaie.
XIII. PROGNOSTICUL.
n cazul respectrii regimului, pronosticul este satisfctor, pacienta
poate continua activitatea habitual i poate relua activitate profesional
cu controlul regulat la medicul specialist de profil.