TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD

1. CONCEPTO
La hiperactividad es un trastorno de la conducta de los nios, descrito por primera vez en
1902, por Still. Se trata de nios que desarrollan una intensa actividad motora, que se
mueven continuamente, sin que toda esta actividad tenga un propsito. Van de un lado
para otro, pudiendo comenzar alguna tarea, pero que abandonan rpidamente para
comenzar otra, que a su vez, vuelven a dejar inacabada. Esta hiperactividad aumenta
cuando estn en presencia de otras personas, especialmente con las que no mantienen
relaciones frecuentes. Por el contrario, disminuye la actividad cuando estn solos.
Hay nios revoltosos, inquietos, movidos, nerviosos pero a veces detrs de un nio que
no est quieto se esconde un problema mucho ms amplio y complejo y que no tiene
nada que ver con un nio simplemente travieso. Es el caso de los nios con Trastorno de
Dficit de atencin con Hiperactividad (TDAH) o sin Hiperactividad (TDA). Al principio se
puede pensar que el nio est pasando una fase "movida" de su evolucin, pero conforme
va pasando el tiempo y el nio continua igual
La Hiperactividad infantil es bastante frecuente, se calcula que afecta a un 3-5% de los
nios menores de siete aos y es ms comn entre los nios que en las nias, hay cuatro
nios hiperactivos por cada nia.
La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) define este sndrome como:
"se caracteriza por la distractibilidad, la deshinibicin, la impulsividad, la hiperactividad, los
cambios marcados de humor y la agresividad".
La APA (Asociacin Psiquitrica Americana) lo caracteriza como " Dficit de atencin con
hiperactividad".
Ambas definiciones se refieren al sndrome de disfuncin cerebral mnimo (DCM), al
trastorno por dficit de atencin/ con hiperactividad (TDA/ TDAH), a la hipercinesia, la
hiperactividad, a un trastorno de aprendizaje El desacuerdo hace evidente la falta de
consenso entre los especialistas, tanto en la forma de llamarlo como en el origen, la
sintomatologa o el tratamiento.
Una de las definiciones ms claras es la de Safer y Allen (1979): " trastorno del desarrollo
concebido como un retraso del desarrollo, que constituye una pauta de conducta
persistente, caracterizada por la inquietud y falta de atencin excesivas y que se
manifiesta en situaciones que requieren inhibicin motora. Aparece entre los dos y los
seis aos y comienza a remitir en la adolescencia".
Clemens (1966) dio esta definicin: "El trmino se refiere a un cuadro clnico que
presentan ciertos nios cuya inteligencia es normal o muy cercana a la normal, que sufren
trastornos de aprendizaje que van de moderados a severos, asociados a discretas
anormalidades del Sistema Nervioso Central. Tales derivaciones se manifiestan como

trastornos de la percepcin, conceptualizacin, lenguaje, memoria, atencin y control de

impulsos motores".
La conducta hiperactiva es desorganizada y catica, su caracterstica principal es la falta
de atencin y la inquietud a un nivel excesivamente alto hasta para un nio.
Barkley (1982) la define de la siguiente manera: "comporta una deficiencia significativa en
la atencin propia de la edad, en el control de los impulsos y en la conducta segn las
normas establecidas (obediencia, autocontrol y resolucin de problemas)"
Los nios hiperactivos por tanto tienen una actividad motora intensa sin ningn propsito
en especial, esta sobreactividad aumenta cuando estn en presencia de personas con las
que no mantienen relaciones frecuentes y disminuye cuando estn solos.
Para hacer una divisin aclaratoria la APA distingue tres formas diferentes segn
predomine un esquema conductual u otro.
- Inatento: presenta principalmente dificultades en la capacidad de atencin, en la
persistencia en la realizacin de tareasCon frecuencia indican que se cansan o se
aburren si estn haciendo una tarea larga o repetitiva y, como consecuencia, la
abandonan o cambian de actividad sin finalizar ninguna. Tambin se distraen con las
tareas que les pueden resultar ms atractivas, por lo tanto, aunque se les pida atencin a
la hora de realizar una tarea o aunque les sea de inters son incapaces de mantenerse
atentos a lo que hacen.
- Impulsivo - hiperactivo: presentan dificultades de autocontrol, son los que no pueden
estar quietos, se mueven de manera excesiva, son inquietos e infatigables. Si se aburren
con un trabajo se mueven continuamente para cambiar de posicin, si han de esperar van
arriba y abajo, mueven los pies, las manos, dan golpecitos a una superficie no estn
quietos.

2. ETIOLOGIA
Las causas de este trastorno aun no terminan de estudiarse, y aunque poco a poco se
est aclarando, existen bastantes discrepancias y confusiones entre los cientficos
dedicados a estudiarlo.
La investigacin desarrollada sobre las causas de la hiperactividad es bsicamente
correlacional, por lo que las afirmaciones sobre el peso de diferentes factores es
netamente inferencial. Los factores
intrasujeto (neurolgicos, hereditarios,
intoxicaciones,,) han sido ms investigados (Barkley 1988).
En estos ltimos aos se acepta que este desorden es multicausal, con cierta
preponderancia en lo gentico, neurolgico, bioqumico y ambiental.

Ahora se cree que el TDAH obedece a alteraciones en ciertas funciones cerebrales, en

regiones corticales y subcorticales especificas hasta la deficiencia en ciertos neuro
transmisores, como la dopamina y norepinefrina.
La mayora de autores sostienen que aunque no hay lesin anatmica cerebral, puede
existir una disfuncin asociada al retardo en la maduracin del sistema nervioso central
llegando a asignarle bastante importancia al rol jugado por elementos de tipo bioqumico.
El TDAH no es lo suficiente severo como para manifestarse mediante signos neurolgicos
comunes (duros), pero si a travs de disturbios neurolgicos mnimos 8signos blandos),
por ejemplo: compromiso de coordinacin motora fina, inapropiada para la edad; fallas en
movimientos rpidos, flexin y extensin de os dedos; pobre coordinacin entre pulgar y
los dems dedos.

-Complicaciones durante el embarazo y en nacimiento

Otros factores que pueden estar relacionados con el TDAH son el consumo de alcohol o
drogas durante la gestacin por parte de madres.
Parece que el tabaquismo materno durante el embarazo estimula la hiperactividad.
-Causas genticas
Resulta que uno de los padres o ambos sin saberlo, presentan tambin TDAH o pasaron
por el mismo problema: estimndose de la misma manera, que la probabilidad de heredar
la condicin si uno de los padres sufre de ella es de 55% a 92%. En el fondo hay certeza
tambin de que el cromosoma XI( que tiene que ver con los trastornos sociales) este
alterado.
-Causas ambientales
A pesar de que la variables intrasujeto parecen ser los factores causales primarios, el
ambiente en que el nio se desenvuelve es importante. Por ejemplo, los estilos
interactivos familiares y las condiciones de vida precarias resulta una variable de
relevancia para explicar la evolucin del trastorno.
Esta ampliamente conocido que la intoxicacin por plomo es daina para los seres
humanos, se han asociado altos niveles de plomo con dficit graves en el funcionamiento
biolgico, cognicin y en el comportamiento.
-Factores psicosociales
Ambientes caticos o desorganizados, los trastornos psicopatolgicos de los padres o
maltrato infantil, pueden ser predisponentes en algunos casos.

3. PREVALENCIA
La prevalencia del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad suele estimarse
alrededor del 3 al 5 %en poblaciones en edad escolar. Esta cifra se basa en casos
clnicos. Cuando los padres y los profesores los que proporcionan la informacin en lso
estudios de poblacin, la prevalencia es variable y llega hasta el 20% (Augusto y
Garfinkel,1989;Taylor,1994)
Muchos ms nios que nias son diagnosticados con TDHA con una proporcin de cuatro
a nueve nios por cada nia (APA 1994) La razn de esta diferencia entre gneros se
desconoce (James y Taylor, 1990; Taylor 1994)Es posible que las nias estn
diagnosticadas a la baja, ya que los adultos son ms tolerantes con la hiperactividad en
las nias. Aun as las nias diagnosticadas son de hecho menos hiperactivas que los
nios afectados. En algunas ocasiones el TDHA en las nias se describe de forma
diferente que de los nios.
Existen pruebas que ponen en evidencia que el TDHA est asociado a una clase social
baja o a una situacin psicosocial adversa. Asimismo la variacin transcultural puede ser
impresionante, con seguridad que las expectativas y valores culturales desempean un
papel a la hora de interpretar lo que es ANORMAL

4. EVALUACION
Los nios hiperactivos constituyen un grupo muy heterognea, no todos presentan las
mismas conductas alteradas. No coinciden en frecuencia e importancia ni en las
situaciones o ambientes en los que se muestran hiperactivos. Adems, incluso difieren
respecto al origen y posibles causas de sus problemas.
Hay varios aspectos del TDAH que resultan tiles para orientar la evaluacin, en la cual
se debe basarse en una perspectiva amplia e incluir diferentes procedimientos a fin de
evaluar las manifestaciones principales y secundarias.
a. Entrevistas
Los padres son la principal fuente de informacin en muchos de los casos de
TDAH. Suele ser de ayuda el que los padres rellenen un formulario detallado de
evaluacin antes de la primera entrevista. En cualquier caso pueden utilizarse
entrevistas estndar estructuradas o semiestructuradas. Las entrevistas con los
profesores son importantes debido a que despus de los padres son quienes
probablemente pasan ms tiempo con los nios y pueden sealar los problemas
que suceden en el ambiente escolar.
Tambin se entrevista al sujeto evaluado, la naturaleza y duracin de esta
entrevista depende de la edad y la capacidad del nio o adolecente.
b. Escala de calificacin de conductas

A lo largo del tiempo se han convertido en herramientas muy conocidas para la

evaluacin de TDAH. Estas escalas pueden ayudar a determinar si el
comportamiento se desva de la norma y si se diferencia de las conductas que
muestran grupos con otros diagnsticos.
El Child Behavior Checklist es el instrumento de base amplia que ms
extensamente se utiliza en la actualidad.

c. Observaciones directas
Es extremadamente til para evaluar el TDAH, pero requiere mucho tiempo y es
costosa. La observacin se ha centrado tipicamnete en el funcionamiento
interpersonal y en el colegio. Existen varios procedimientos de codificacin de las
observaciones de las conductas relacionadas con el TDAH, como por ejemplo las
observadas en el aula o en el cuarto de juegos de clnica.
d. Otros procedimientos
Entre estos, podemos encontrar los test de inteligencia y las pruebas de logro
escolar. Debido a que la familia desempea un papel en el mantenimiento y en el
curso evolutivo del TDAH, los cuestionarios que describen el funcionamiento
familiar pueden resultar esenciales.
La evaluacin se concreta en las siguientes reas:
a. Estado clnico del nio.
Este aspecto se ocupa de los comportamientos alterados y anomalas psicolgicas
que presenta actualmente.
b. Nivel intelectual y rendimiento acadmico.
Los informes que proporciona el profesor han de referirse a cmo es la conducta
del nio y sus calificaciones acadmicas en el curso actual, y cmo han sido en
aos anteriores. En esta evaluacin se tienen en cuenta tanto los aspectos
positivos como los negativos.
c.

Factores biolgicos.
Se evaluarn mediante un examen fsico exhaustivo para detectar posibles signos
neurolgicos, anomalas congnitas u otros sntomas orgnicos que resulten de
inters.

d. Condiciones sociales y familiares.

Se analizan: nivel socioeconmico, comportamientos de los miembros de la
familia, clima familiar, relaciones interpersonales, tamao, calidad y ubicacin de la
vivienda familiar, normas educativas, disciplina, cumplimiento de normas y
horarios, actitudes de los padres hacia los problemas infantiles, factores o
acontecimientos desencadenantes de los conflictos.

e.

Influencia del marco escolar.

La evaluacin de este aspecto est justificada por el papel que desempea la
escuela tanto en la deteccin de las alteraciones infantiles como en el tratamiento
posterior.
Adems de los exmenes neurolgicos que se apoyan en los datos
proporcionados por el electroencefalograma y la cartografa cerebral, as como de
la exploracin peditrica que insiste en ensayos de coordinacin y persistencia de
movimientos, la valoracin de la hiperactividad se completa con una evaluacin
psicolgica que tiene varios ejes: informacin proporcionada por adultos
significativos para el nio (padres y profesores), informes del propio nio y
observaciones que sobre su conducta realizan otras personas en el medio natural.

5. DIAGNOSTICO

Criterios del DSM-5 para diagnosticar el TDAH

Las personas con el TDAH muestran un patrn constante de falta de atencin o
hiperactividad impulsiva que interfiere con su desempeo y desarrollo:
Falta de atencin: Seis o ms sntomas de falta de atencin en nios hasta de 16
aos, o cinco o ms en los adolescentes de 17 o ms y en adultos; sntomas de
falta de atencin que se hayan presentado al menos durante 6 meses y que sean
inadecuados para el nivel de desarrollo:

A menudo no presta la debida atencin a los detalles o por descuido comete

errores en las tareas de la escuela, el trabajo y otras actividades.
A menudo tiene problemas para concentrarse en las tareas o en los juegos.
A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente.
A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas de la escuela, los
quehaceres o cualquier otra responsabilidad en el trabajo (por ejemplo, pierde la
concentracin y se despista).
A menudo tiene dificultad para organizar sus tareas y actividades.
A menudo evita, no le gusta o se niega a hacer cosas que requieran mucho
esfuerzo mental por un periodo largo (como trabajo en la escuela o tareas).
A menudo pierde las cosas que necesita para hacer ciertas tareas o actividades
(p. ej. materiales escolares, lpices, libros, herramientas, billeteras, llaves,
papeleo, anteojos, telfonos celulares).
A menudo se distrae fcilmente.
Tiende a ser olvidadizo en sus actividades cotidianas.

Hiperactividad e impulsividad: Seis o ms sntomas de hiperactividad impulsiva en

nios hasta de 16 aos, o cinco o ms en adolescentes de 17 o ms y en adultos;
sntomas de hiperactividad impulsiva que se hayan presentado al menos durante 6
meses al punto que perturban y son inadecuados para el nivel de desarrollo de la
persona:
Se la pasa jugueteando con las manos y los pies o se mueve todo el tiempo
mientras est sentado.

A menudo se levanta de la silla en situaciones en las que debe permanecer

sentado.
A menudo corretea y se sube a cosas en situaciones en momentos no adecuados
(en los adultos o adolescentes esto es posibles que se manifieste con la sensacin
de inquietud).
A menudo no puede jugar ni participar de las actividades recreativas de manera
tranquila.
A menudo "est en constante movimiento" como si "tuviera un motor".
A menudo habla demasiado.
A menudo suelta una respuesta antes de haber escuchado toda la pregunta.
A menudo le cuesta esperar su turno.
A menudo interrumpe a la persona que est hablando o se entromete con los
dems (p. ej., se mete bruscamente en las conversaciones o los juegos).

Adems, se deben cumplir las siguientes condiciones:

Varios de los sntomas de falta de atencin o hiperactividad impulsiva se

presentaron antes de los 12 aos.
Varios sntomas se presentan en dos o ms entornos (p.ej., en la casa, la escuela
o el trabajo; con amigos o familiares; en otras actividades).
Hay evidencia clara de que los sntomas interfieren o reducen la calidad del
desempeo social, escolar o laboral.
Los sntomas no se presentan nicamente durante el curso de la esquizofrenia u
otro trastorno psictico. Los sntomas no se explican mejor para otro trastorno
mental (p. ej., trastorno del humor, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o
trastorno de la personalidad).

Con base en los tipos de sntomas, es posible presentar tres clases de TDAH:
Combinado: si se ha presentado suficientes sntomas de tanto el criterio de falta de
atencin como el de hiperactividad impulsiva en los ltimos seis meses.
Predominantemente inatento: si ha presentado falta de atencin, pero no se ha
presentado hiperactividad compulsiva en los ltimos seis meses.

Predominantemente hiperactivo impulsivo: si ha presentado suficientes sntomas de

hiperactividad impulsiva, pero no ha tenido falta de atencin en los ltimos seis meses.
Debido a que los sntomas pueden cambiar con el tiempo, tambin es posible que con el
tiempo cambie el tipo.

6. TRATAMIENTO
Tratamiento Farmacolgico Del Tdah
La medicacin reduce los sntomas del TDAH y puede ayudar al nio a utilizar su
capacidad natural para concentrarse, apartar las distracciones y pensar antes de actuar.
Esto los hace ms receptivos a las instrucciones y ayuda a mejorar las relaciones entre
nios, padres, profesores y compaeros. Adems, potencia el efecto de intervenciones
psicolgicas y psicopedaggicas.
Existe evidencia cientfica de la efectividad a corto y largo plazo del tratamiento
farmacolgico si ste es continuado.

Frmacos Psicoestimulantes
Los medicamentos estimulantes estn entre los psicofrmacos ms seguros y eficaces
que tenemos disponibles y con una larga historia de uso en poblacin infantil.
Dentro de los frmacos estimulantes, el Metilfenidato (MPH) es el tratamiento
farmacolgico de eleccin para el TDAH (Castells et al., 2004). El metilfenidato es un
estimulante que mejora tanto la hiperactividad como la inatencin en nios con TDAH.
Ms de 60 aos de experiencia con esta medicacin, y ms de 150 estudios en diversos
pases confirman que es eficaz y segura en el tratamiento del trastorno por
hiperactividad.

Frmacos No Estimulantes

La Atomoxetina es el medicamento no derivado anfetamnico de primera eleccin en

pacientes con TDAH en Espaa. Su efecto positivo dura todo el da y puede
administrarse en una sola toma por la maana. Entre los beneficios que presenta
frente a los tratamientos psicoestimulantes es que no tiene potencial de abuso, puede
mejorar la ansiedad y no empeora los tics, as como que su efecto se mantiene
constante entre las tomas,, lo cual no supone un descenso del principio al olvido de
una toma como en el caso de los estimulantes.
A pesar de ser la Atomoxetina un medicamento reciente, est muy bien estudiado, y
lleva varios aos siendo utilizado en muchos pases (EE.UU., Gran Bretaa,
Alemania, Canad, Australia?).

Supervisin Y Seguimiento Del Tratamiento Farmacolgico

El tratamiento farmacolgico debe iniciarlo y continuar su seguimiento un mdico

adecuadamente cualificado y experto en el tratamiento del TDAH y sus
comorbilidades ms frecuentes.
El pediatra y el mdico encargado de la medicacin deben llevar seguimientos y
revisiones peridicas de talla, efectos de la medicacin y evaluacin del
funcionamiento global del nio.
Aunque el metilfenidato suele tolerarse bien, al ser un frmaco estimulante, a veces
puede producir algunos efectos secundarios comunes como la disminucin del apetito
o del sueo, fcilmente reversibles reajustando las dosis. En el caso de la falta de
apetito o la alteracin en los ritmos de las comidas, especialmente cuando nos
encontramos con el caso de que el nio o nia presenta tallas mnimas o por debajo
de los ndices de normalidad, es necesario revisar el tipo y la dosis de medicacin y
aplicar medidas especficas como un estudio del estilo de alimentacin, uso de
complementos vitamnicos, adaptaciones nutricionales, etc.

Supervisin Del Tratamiento Farmacolgico En El Colegio

Si un alumno est medicado y los profesores del nio/a lo conocen, stos pueden
colaborar observando y registrando si aparecen mejoras o no en el rendimiento
acadmico, en el comportamiento y en las relaciones con sus compaeros. Su
informacin puede ser de gran utilidad para los padres y mdico que trata este/a
alumno/a a la hora de valorar la efectividad del tratamiento farmacolgico o bien la
necesidad de ajustar la dosis.
Tambin, desde el centro escolar pueden colaborar en la observacin de posibles
efectos secundarios tales como, irritabilidad, dolor de cabeza, nuseas, disminucin
del apetito, etc., y trasladar la informacin a los padres.
Es importante que cuando el alumno muestre resultados positivos tras la
administracin del frmaco, el profesor refuerce su buena conducta o buen
rendimiento y no lo atribuya al frmaco; como lo hara con frases tipo "se nota que
hoy te has acordado de tomar la pastilla" o "que bien trabajas cuando tomas la
pastilla".
A veces los nios salen adelante sin medicacin, pero quizs tienen demasiados
apoyos que les hacen perder autonoma. Esto puede generar estrs en la familia; ya
que los esfuerzos a lo que se ven sometidos son demasiados. Adems, en el colegio
se corre el riesgo de que los dems nios les etiqueten como el "nio diferente".
Es importante destacar que son muchos los nios que se benefician de estos
tratamientos farmacolgicos y que es necesario en un 80% de los casos, pero
siempre combinados con otras intervenciones tanto psico-educativas como sociofamiliares, para mejorar la autonoma del nio, su dficit de atencin, hiperactividad
e impulsividad.

Tratamiento Psicopedaggico Del TDAH

Las intervenciones que han demostrado tener relevancia en el tratamiento del TDAH
estn relacionadas con la terapia cognitiva conductual (TCC).
La terapia conductual fomenta las conductas positivas: el reforzamiento positivo
(alabanza), atencin positiva, recompensas y privilegios. De esta forma, se anima al nio
a portarse bien. Cuando el comportamiento no es el deseado, se aplican castigos y se
reduce o elimina la atencin que se le presta.
De este modo, el nio aprende gradualmente que un buen comportamiento reduce el
conflicto y hace la vida mucho ms agradable. La TCC eficaz ayuda a aumentar la
autoestima, reduciendo el nmero de cosas que causan tensin al nio y a las personas
que lo cuidan.

Tratamiento Combinado
La forma ms eficaz de tratar el TDAH consiste en combinar la terapia conductual y la
farmacolgica, acompaada de una intervencin psicopedaggica.
Una de las ventajas ms destacadas del tratamiento combinado del TDAH es que ejerce
efectos inmediatos en los sntomas del TDAH gracias a la medicacin, y efectos de larga
duracin gracias a las ventajas a nivel cognitivo y comportamental de los tratamientos
psicolgico

Informacin A Los Padres

Una de las labores ms importantes del atencin a los nios con TDHA es la de de
informar a los padres sobre el alcance del cuadro de su carcter muchas veces
hereditario, de la importancia de tratar a estos nios de forma ajustada-ni demasiado
duro ni demasiado blanco-de comprender y apoyar a los profesores de controlar las
compaas de comprender las preferencias profesionales de estos sujetos del efecto
positivo de los frmacos sobre el cuadro clnico y tambin de los riesgos de accin
colateral en alguna casis. En este tipo de patologa los padres van a recibir del mdicos
las recomendaciones oportunidad para poder conducir a sus hijos de las formas mas
adecuadas por ellos se hacen necesarias las visitas peridicas al medico en las que
pueden exponer la situacin del cuadro en su conjunto en cada momento y solicitar la
necesaria ayuda sobre la forma de afrontar los problemas que vayan surgiendo
continuamente de la manera, mas conviviente

Informacin A Los Profesores

El mdico debe hacerles conocer que estos nios no son ni tan superdotados como
parecen muchas veces ni tan intiles y negativitas como aprenden otras. Sus
caractersticas intelectuales estn mal compensadas. Son capaces para unas cosas y
muy negado.
Pero es precio que trabajen sin presiones de los nios por los superiores de los colegas y
por la administracin

-Factores Favorables Para La Evolucin

Trastorno poco severo

Buen nivel intelectual

Familia de clase media y bien avenida

Colegio en el que sepan y/o puedan acoplarlo

Toda la paciencia de mundo con ellos

Buen entendimiento de padres y profesores

No darles ni exigirles ms de lo razonable

Evitarles (o retirarles de ) compaas poco recomendables

No fumar, no alcohol, no drogas

Conseguir que aprendan a escuchar

Adecuado encauzamiento profesional

Conseguir que aprendan a convivir con los dems de igual a igual

Buena eleccin de pareja

Hacerles conocer que existe un nivel de competencia para cada uno ( todos
incluidos) y no sobrepasarlo