Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
STATUS PASIEN
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Ny.R
No. RM
108663
Umur
51 tahun
Jenis Kelamin
Perempuan
Status Pernikahan
Menikah
Agama
Islam
Suku
Bugis
Pendidikan Terakhir
SMP
Pekerjaan
Penjual Baju
Alamat
II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari catatan medis dan autoanamnesis
A. Keluhan Utama
Sakit kepala di sebelah kiri dan kram-kram pada lengan kiri
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke poli RSKD dengan keluhan sering mengalami
sakit kepala hanya di sebelah kiri, yang dialami sejak 2 tahun yang
lalu. Gejala sakit kepala biasanya disertai kram-kram pada lengan kiri.
pasien mengaku awalnya gejala timbul setelah berpanas-panasan saat
menjual barang di pasar. Namun kemudian muncul walaupun tidak
berpanas-panasan. Pasien pernah berobat di ahli jantung namun dokter
tersebut
pasien
megaku
gampang
emosi,
gampang
6. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke-3 dari 5 bersaudara (,,,,).
Hubungan dengan keluarga baik,
Riwayat keluarga dengan gejala yang sama tidak ada.
7. Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal di Bau-Bau bersama suami dan ketiga anak
terakhirnya.
III.
IV.
: cemas
2. Afek
: hipotimia
3. Keserasian
: Serasi
4. Empati
: Dapat dirabarasakan
: Baik
b. Tempat
: Baik
c. Orang
: Baik
3. Daya Ingat
a. Jangka Panjang
: Baik
b. Jangka Sedang
: Baik
c. Jangka Pendek
: Baik
: Baik
: Baik
5. Pikiran Abstrak
: Baik
6. Bakat Kreatif
: Tidak ada
agak
kusam,
kuku
: Tidak ada
2. Ilusi
: Tidak ada
: Cukup
- Kontinuitas
: Relevan, koheren
- Hendaya berbahasa
: Tidak ada
2. Isi Pikiran
Preokupasi dengan kecemasan akan masa depan anaknya
F. Pengendalian Impuls
Baik
G. Daya Nilai dan Tilikan
1. Norma Sosial
: Baik
: Baik
3. Penilaian Realitas
: Baik
4. Tilikan
: Waalaikum salam....
DM : Saya Hasna dokter muda yang bertugas hari ini. Siapa namata Bu?
P
DM : Berapa umurta Bu R?
P
: 51 tahun dok
DM : Tinggal dimana ?
P
: sakit kepala ku dok di sebelah kiri sama lengan kiriku kaya kram-kram
begitu kurasa
: Sudah kurang lebih 2 tahun, Dok. Awalnya muncul pas sudah panaspanasan karena menjual di pasar.
: Iye dok, tapi belakangan ini biar tidak kena matahari k muncul juga
gejala itu.
DM : Apa yang ibu lakukan kalau muncul gejala ? ibu sudah pernah
memeriksakan diri ke dokter spesialis ?
P
: Ku biarkan saja dok, ku tahan sampainya hilang sendiri. Iye dok, Saya
sudah periksa di dokter ahli jantung, katanya tidak ada apa-apa, saya
juga sudah rekam jantung tapi dibilang normal jhi dok,tapi masih
khawatir k dok jadi pergi k juga periksa di penyakit dalam katanya nda
adaji kelainan Cuma dikasihkan ka obat sakit kepala.
DM : Maaf ibu masih ingat obat apa namanya ? setelah ibu minum ada
perbaikan yang ibu rasakan ?
P
: ku lupai nama obatnya dok. Tidak dok, malah tambah sakit kepalaku
makanya berhenti ka minum itu obat.
DM : Apa yang kita rasakan berubah setelah kita alami gejala itu bu ?
P
: iye dok, saya jadi gampang sekali marah, emosian k, jadi gampang
tersinggung sama sekarang kurang bergairah ku rasa dok.
DM : Selain penyakit ta, apalagi yang kita cemaskan, karena raut wajahh ta
seperti banyak sekali pikiran ta?
P
DM : Maaf ibu kalau boleh tau kenapa anak ta kita cemaskan ibu ?
P
: anak ku dok kan ada tujuh orang memang 2 sudah menikah, tapi anak
ke 3 sama 4 ku merantau tapi belum punya penghasilan tetap, anak
kelima ku yang kupikir sekali karena dia juga pasien rumah sakit sini
dok, selalu kupikirkan jangan sampai dia putus obat. Baru anak ku yang
nomor 6 sama 7 masih sekolah jadi kupikirkan sekali bagamana kodong
supaya bisa ku sekolahkan mereka sampai perguruan tinggi sedangkan
:Iya, dok saya juga tidak tau kenapa bigini pikiranku selalu melayang,
belakangan ini sering sekali melamun, seperti susah sekali ku jalani
hidup, dulu saya orangnya heboh sekali suka kumpul sama tetangggatetangga sekarang kaya nda bersemangat ka dok, lebih suka dirumah
saja.
DM : Oh iye ibu, nanti ada pemeriksaan lanjut untuk tau sakitta, jadi kita
kesininya terutama karna sering kita rasa sakit di kepala sebelah kiri
sama kram pada lengan selain itu juga ada pikiran cemas karena anak di
bu ?
P
: Iye dok
: 86 Dok
: 79 Dok
: Kalau sepeda Butuh tenaga pi dok baru bisa jalan, sedangkan motor
Butuh mesin ji.
: 7, 4, 1, 5, 3
10
DM : Oke bu, untuk sekarang cukup dulu pertanyaannya bu. Semoga cepat
sembuh. Terima kasih bu.
P : Iya terima kasih juga Dok.
Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan
gejala klinis yang bermakna yaitu berupa episode depresi sedang. Sehingga
apabila memikirkan hal tersebut pasien sulit memulai tidur, napsu makan
berkurang, Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan
keluarga serta terdapat hendaya (dissability) pada penggunaan waktu
senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan
Jiwa.
Pada pasien tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai
realita, melainkan hanya hendaya ringan saja, berupa hendaya penggunaan
waktu senggang. Tidak ditemukan waham dan halusinasi, sehingga
digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non Psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologik tidak ditemukan
adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat
menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan
jiwa yang diderita pasien ini. Sehingga kemungkinan adanya gangguan
mental organik dapat disingkirkan dan diagnosis diarahkan ke Gangguan
Jiwa Non Psikotik Non Organik.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya gejala-gejala yang
dapat dimengerti (berdasarkan realita) dan dapat diempati, yaitu cemas
memikirkan nasib yang tidak sesuai dengan keinginan,serta hendaya dalam
penggunaan waktu senggang, yaitu kesulitan untuk memulai tidur sehingga
didiagnosis Gangguan Jiwa Neurotik.
Dari autoanamnesisdan pemeriksaan status mental didapatkan adanya
afek dan mood hipotimia (depresi), kehilangan minat dan kegembiraan,
gejala lainya berupa gangguan tidur, nafsu makan berkurang, pandangan
11
masa depan yang suram dan pesimis, harga diri dan kepercayaan diri
berkurang, selain itu ada gejala dimana pasien merasa nyeri pada kepala dan
lengan sebelah kiri padahal sudah memeriksakan ke dokter ahli jantung dan
penyakit dalam dan hasilnya adalah normal, tapi pasien tetap merasa gelisah
dan
memikirkan
penyakitnya.
Sehingga
berdasarkan
Pedoman
Aksis II
Pasien tidak memenuhi ciri-ciri gangguan kepribadian yang tercantum
dalam PPDGJ III. Pasien memiliki hubungan interpersonal yang cukup baik
dengan orang disekitarnya, walaupun pasien mengaku belakangan pasien
memiliki kepribadian yang cukup tertutup.
3.
Aksis III
Tidak ada diagnosa
4.
Aksis IV
Kekhawatiran terhadap penyakitnya yang membuat pasien merasa takut
Aksis V
- GAF Scale saat ini 70-61: beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
- GAF Scale 1 tahun terakhir 80-71: gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll.
12
Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam penggunaan waktu senggang
sehingga perlu dilakukan sosioterapi.
IX.
RENCANA TERAPI
1. Farmakoterapi :
Maprotiline 25 mg (1x1)
B comp (1x1)
As folat (1x1)
2 .Terapi Supportif
a. Ventilasi
memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keinginannya sehingga pasien merasa lega
b. Konseling:
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami
cara menghadapinya serta memotivasi pasien agar tetap minum
obat secara teratur
c. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien sehingga
tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan
secara berkala.
X.
PROGNOSIS
Dubia et bonam
13
XI.
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya, selain
PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Gangguan suasana perasaan (gangguan mood [afektif]) merupakan
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala uta depresi seperti pada episode
depresi ringan
14
Afek depresif
Tidur terganggu
Pada pasien ini ditemukan adanya afek dan mood depresif, kehilangan
minat dan kegembiraan, gejala lainya berupa gangguan tidur, nafsu makan
berkurang, pandangan masa depan yang suram dan pesimis, harga diri dan
kepercayaan diri berkurang, selain itu ada gejala dimana pasien merasa nyeri pada
kepala dan lengan sebelah kiri padahal sudah memeriksakan ke dokter ahli
jantung dan penyakit dalam dan hasilnya adalah normal, tapi pasien tetap merasa
gelisah
dan
memikirkan
penyakitnya.
Sehingga
berdasarkan
Pedoman
lainnya seperti multi vitamin B Comp dan Asam folat, disertai dengan intervensi
psikososial untuk memperkuat perbaikan klinis. Penatalaksanaan psikososial
umumnya lebih efektif pada saat penderita berada dalam fase akut. Terapi
berorientasi keluarga dapat dilakukan dengan memberikan penjelasan tentang
gangguan yang dialami pasien dan menciptakan suasana yang baik agar dapat
mendukung proses pemulihan pasien. Prognosis pasien ini adalah dubia, dinilai
15
16