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v.080113
Razn Social:
Nif/Cif:
Persona de contacto comercial:
Nombre comercial de la empresa:
Direccin:
CP:
Localidad:
Provincia:
Pas:
Telfono:
Fax:
Email:
Nombre gerente:
Primer Apellido gerente:
Segundo Apellido gerente:
Nif gerente:
Cargo:
Actividad Principal
COMERCIO
SANIDAD
CONTABILIDAD, AUDITORIA Y ASESORIA FISCAL
ASOCIACIONES Y CLUBES
ACTIVIDADES INMOBILIARIAS
INDUSTRIA QUMICA Y FARMACUTICA
CONSTRUCCION
TURISMO Y HOSTELERA
MAQUINARIA Y MEDIOS DE TRANSPORTE
EDUCACIN
TRANSPORTE
SEGUROS PRIVADOS
SERVICIOS INFORMTICOS
ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LOS PRODUCTOS
ALIMENTICIOS, BEBIDAS Y TABACOS
AGRICULTURA, GANADERA, EXPLOTACIN FORESTAL,
CAZA, PESCA
Actividad Principal
ACTIVIDADES DIVERSAS DE SERVICIOS PERSONALES
ACTIVIDADES DE ORGANIZACIONES EMPRESARIALES,
PROFESIONALES Y PATRONALES
ACTIVIDADES DE SERVICIOS SOCIALES
PUBLICIDAD DIRECTA
SERVICIOS DE TELECOMUNICACIONES
ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LOS JUEGOS DE AZAR Y
APUESTAS
SEGURIDAD
SELECCIN DE PERSONAL
ACTIVIDADES POSTALES Y DE CORREO (OPERADORES
POSTALES, EMPRESAS
PRESTADORAS DE SERVICIOS POSTALES, TRANSPORTISTAS ....)
INVESTIGACION Y DESARROLLO (I+D)
ACTIVIDADES POLITICAS, SINDICALES Y RELIGIOSAS
MUTUALIDADES COLABORADORAS DE LOS ORGANISMOS DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
ORGANIZACION DE FERIAS, EXHIBICIONES, CONGRESOS Y
OTRAS ACTIVIDADES RELACIONADAS
SOLVENCIA PATRIMONIAL Y CRDITO
OTRAS ACTIVIDADES
N 1
Localidad:
Provincia:
Pas:
Telfono:
Fax:
E-Mail:
Localidad:
Provincia:
Telfono:
E-Mail:
Pas:
Fax:
Descripcin
GESTIN DE CLIENTES, CONTABLE, FISCAL Y ADMINISTRATIVA
RECURSOS HUMANOS
GESTIN DE NMINAS
PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES
PRESTACIN DE SERVICIOS DE SOLVENCIA PATRIMONIAL Y CRDITO
CUMPLIMIENTO/INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES DINERARIAS
SERVICIOS ECONMICOS-FINANCIEROS Y SEGUROS
ANLISIS DE PERFILES
PUBLICIDAD Y PROSPECCIN COMERCIAL
PRESTACIN DE SERVICIOS DE COMUNICACIONES ELECTNICAS
GUIAS/REPERTORIOS DE SERVICIOS DE COMUNICACIONES ELECTRNICAS
COMERCIO ELECTRNICO
PRESTACIN DE SERVICIOS DE CERTIFICACIN ELECTRNICA
GESTIN DE ASOCIADOS O MIEMBROS DE PARTIDOS POLTICOS, SINDICATOS, IGLESIAS,
CONFESIONES O COMUNIDADES RELIGIOSAS Y ASOCIACIONES, FUNDACIONES Y OTRAS ENTIDADES
SIN NIMO DE LUCRO, CUYA FINALIDAD SEA POLTICA, FILOSFICA, RELIGIOSA O SINDICAL
GESTIN DE ACTIVIDADES ASOCIATIVAS, CULTURALES, RECREATIVAS, DEPORTIVAS Y SOCIALES
GESTIN DE ASISTENCIA SOCIAL
EDUCACIN
INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA Y ACTIVIDADES ANLOGAS
GESTIN Y CONTROL SANITARIO
HISTORIAL CLNICO
SEGURIDAD PRIVADA
SEGURIDAD Y CONTROL DE ACCESO A EDIFICIOS
VIDEOVIGILANCIA
FINES ESTADSTICOS, HISTRICOS O CIENTFICOS
OTRAS FINALIDADES
5 Descripcin de la finalidad
Introduzca una descripcin de la finalidad y uso previsto del fichero.
Ejemplos:
-FICHERO PARA LA GESTION ADMINISTRATIVA Y COMERCIAL DE LA CARTERA DE CLIENTES DE LA EMPRESA
-FICHERO PARA LA CONFECCION DE NOMINAS Y GESTION LABORAL DE LOS TRABAJADORES DE LA EMPRESA
-FICHERO PARA REALIZAR ACCIONES DE MARKETING OFERTAS Y PUBLICIDAD DE LOS PRODUCTOS Y SERVICIOS DE LA EMPRESA
-FICHERO UTILIZADO PARA ALMACENAR LAS GRABACIONES DE VIDEOVIGILANCIA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD PROPIO DE LA EMPRESA
7 Colectivos interesados
Marque los colectivos que estn relacionados con los datos del fichero. Si ninguno se adapta puede
describirlo en Otros Colectivos.
Empleados
Proveedores
Propietarios o Arrendatarios
Estudiantes
Padres o Tutores
Solicitantes
Cargos Pblicos
Clientes y Usuarios
Asociados o Miembros
Pacientes
Personas de Contacto
Representante Legal
Beneficiarios
Otros Colectivos:
8 Datos identificativos
Marque los datos identificativos que puede contener su fichero. Como mnimo debe seleccionar uno.
Tambin puede describirlos en el campo Otros Datos Identificativos.
CIF / NIF
N de la Seguridad Social
Nombre y Apellidos
Tarjeta Sanitaria
Direccin Postal o Electrnica
Telfono
Firma o Huella Digitalizada/Escaneada
Imgenes / Voz
Marcas Fsicas
Firma Electrnica
9 Datos protegidos
Marque las casillas correspondientes en caso de que su fichero contenga datos protegidos.
Ideologa
Afiliacin Sindical
Religiosos
Creencias
10 Tratamiento (Obligatorio)
Marque la casilla que indica el sistema de tratamiento que utiliza.
Automtico
Manual
Mixto
Medio
Alto
12 Cesiones previstas
Este apartado nicamente ha de cumplimentarse en el caso de que se prevea realizar cesiones o
comunicaciones de datos a otras empresas. Si no hay ninguno que se adapte a sus necesidades puede
escribirlo en el apartado Otros destinatarios.
Descripcin
ORGANIZACIONES O PERSONAS DIRECTAMENTE RELACIONADAS CON
EL RESPONSABLE
ORGANISMOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
REGISTROS PBLICOS
COLEGIOS PROFESIONALES
ADMINISTRACIN TRIBUTARIA
OTROS RGANOS DE LA AMINISTRACIN PBLICA
COMISIN NACIONAL DEL MERCADO DE VALORES
COMISIN NACIONAL DEL JUEGO
NOTARIOS Y PROCURADORES
FUERZAS Y CUERPOS DE SEGURIDAD
ORGANISMOS DE LA UNIN EUROPEA
ENTIDADES DEDICADAS AL CUMPLIMIENTO O INCUMPLIMIENTO DE
OBLIGACIONES DINERARIAS
BANCOS, CAJAS DE AHORROS Y CAJAS RURALES
ENTIDADES ASEGURADORAS
OTRAS ENTIDADES FINANCIERAS
ENTIDADES SANITARIAS
PRESTACIONES DE SERVICIOS DE TELECOMUNICACIONES
EMPRESAS DEDICADAS A PUBLICIDAD O MARKETING DIRECTO
ASOCIACIONES Y ORGANIZACIONES SIN NIMO DE LUCRO
SINDICATOS Y JUNTAS DE PERSONAL
ADMINISTRACIN PBLICA CON COMPETENCIA EN LA MATERIA
Otros destinatarios:
13 Transferencias internacionales
Este apartado ha de cumplimentarse en el caso de que se realice o est previsto realizar un tratamiento de
datos fuero del territorio del Espacio Econmico Europeo.
Introduzca un pas y despus el cdigo correspondiente a la tipificacin deseada. Puede escribir un mximo
de 4 pases. Si necesita tipificar otra categora que no est en la lista puede hacerlo en Otra Tipificacin.
Pas
Cd.
Cdigo
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
Otra Tipificacin
Tipificacin
COMPAAS FILIALES
COMPAA MATRIZ
COMPAAS DEL GRUPO
PRESTADORES DE SERVICIO
UNIVERSIDADES Y CENTROS EDUCATIVOS
RGANOS PBLICOS DE OTROS ESTADOS
ORGANISMOS INTERNACIONALES
ENTIDADES SANITARIAS
RGANOS JUDICIALES
ENTIDADES FINANCIERAS
DATOS DE PASAJEROS CON DESTINO A LOS
ORGANISMOS DE FRONTERAS DE EEUU Y CANAD
ORGANISMOS DE FRONTERAS DE EEUU Y CANAD
Autorizacin de la AEPD
Cumplimentar solo en caso de contar con una autorizacin de la AEPD, para poder realizar transferencias
internacionales de datos.
Procedimiento de Recogida
Detallar el procedimiento y medio (encuestas, formulario papel, cupones, pginas web, etc.) utilizado por la
empresa en la recogida de datos personales para este fichero.
Ejemplos:
-El interesado los entrega personalmente y se introducen en el fichero al momento.
-El interesado rellena un formulario en papel habilitado para la recogida de datos.
-El interesado rellena un formulario electrnico en la web de la empresa.
-El interesado los enva al email de contacto de la empresa.
-Por medio de las cmaras de seguridad de la empresa.
-Datos obtenidos mediante fuentes accesibles al pblico.
Ejemplos:
-Archivadores protegidos mediante cerradura con llave.
-Archivadores ubicados en una oficina con acceso restringido.
N 2
Localidad:
Provincia:
Pas:
Telfono:
Fax:
E-Mail:
Localidad:
Provincia:
Telfono:
E-Mail:
Pas:
Fax:
Descripcin
GESTIN DE CLIENTES, CONTABLE, FISCAL Y ADMINISTRATIVA
RECURSOS HUMANOS
GESTIN DE NMINAS
PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES
PRESTACIN DE SERVICIOS DE SOLVENCIA PATRIMONIAL Y CRDITO
CUMPLIMIENTO/INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES DINERARIAS
SERVICIOS ECONMICOS-FINANCIEROS Y SEGUROS
ANLISIS DE PERFILES
PUBLICIDAD Y PROSPECCIN COMERCIAL
PRESTACIN DE SERVICIOS DE COMUNICACIONES ELECTNICAS
GUIAS/REPERTORIOS DE SERVICIOS DE COMUNICACIONES ELECTRNICAS
COMERCIO ELECTRNICO
PRESTACIN DE SERVICIOS DE CERTIFICACIN ELECTRNICA
GESTIN DE ASOCIADOS O MIEMBROS DE PARTIDOS POLTICOS, SINDICATOS, IGLESIAS,
CONFESIONES O COMUNIDADES RELIGIOSAS Y ASOCIACIONES, FUNDACIONES Y OTRAS ENTIDADES
SIN NIMO DE LUCRO, CUYA FINALIDAD SEA POLTICA, FILOSFICA, RELIGIOSA O SINDICAL
GESTIN DE ACTIVIDADES ASOCIATIVAS, CULTURALES, RECREATIVAS, DEPORTIVAS Y SOCIALES
GESTIN DE ASISTENCIA SOCIAL
EDUCACIN
INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA Y ACTIVIDADES ANLOGAS
GESTIN Y CONTROL SANITARIO
HISTORIAL CLNICO
SEGURIDAD PRIVADA
SEGURIDAD Y CONTROL DE ACCESO A EDIFICIOS
VIDEOVIGILANCIA
FINES ESTADSTICOS, HISTRICOS O CIENTFICOS
OTRAS FINALIDADES
5 Descripcin de la finalidad
Introduzca una descripcin de la finalidad y uso previsto del fichero.
Ejemplos:
-FICHERO PARA LA GESTION ADMINISTRATIVA Y COMERCIAL DE LA CARTERA DE CLIENTES DE LA EMPRESA
-FICHERO PARA LA CONFECCION DE NOMINAS Y GESTION LABORAL DE LOS TRABAJADORES DE LA EMPRESA
-FICHERO PARA REALIZAR ACCIONES DE MARKETING OFERTAS Y PUBLICIDAD DE LOS PRODUCTOS Y SERVICIOS DE LA EMPRESA
-FICHERO UTILIZADO PARA ALMACENAR LAS GRABACIONES DE VIDEOVIGILANCIA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD PROPIO DE LA EMPRESA
7 Colectivos interesados
Marque los colectivos que estn relacionados con los datos del fichero. Si ninguno se adapta puede
describirlo en Otros Colectivos.
Empleados
Proveedores
Propietarios o Arrendatarios
Estudiantes
Padres o Tutores
Solicitantes
Cargos Pblicos
Clientes y Usuarios
Asociados o Miembros
Pacientes
Personas de Contacto
Representante Legal
Beneficiarios
Otros Colectivos:
8 Datos identificativos
Marque los datos identificativos que puede contener su fichero. Como mnimo debe seleccionar uno.
Tambin puede describirlos en el campo Otros Datos Identificativos.
CIF / NIF
N de la Seguridad Social
Nombre y Apellidos
Tarjeta Sanitaria
Direccin Postal o Electrnica
Telfono
Firma o Huella Digitalizada/Escaneada
Imgenes / Voz
Marcas Fsicas
Firma Electrnica
9 Datos protegidos
Marque las casillas correspondientes en caso de que su fichero contenga datos protegidos.
Ideologa
Afiliacin Sindical
Religiosos
Creencias
10 Tratamiento (Obligatorio)
Marque la casilla que indica el sistema de tratamiento que utiliza.
Automtico
Manual
Mixto
Medio
Alto
12 Cesiones previstas
Este apartado nicamente ha de cumplimentarse en el caso de que se prevea realizar cesiones o
comunicaciones de datos a otras empresas. Si no hay ninguno que se adapte a sus necesidades puede
escribirlo en el apartado Otros destinatarios.
Descripcin
ORGANIZACIONES O PERSONAS DIRECTAMENTE RELACIONADAS CON
EL RESPONSABLE
ORGANISMOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
REGISTROS PBLICOS
COLEGIOS PROFESIONALES
ADMINISTRACIN TRIBUTARIA
OTROS RGANOS DE LA AMINISTRACIN PBLICA
COMISIN NACIONAL DEL MERCADO DE VALORES
COMISIN NACIONAL DEL JUEGO
NOTARIOS Y PROCURADORES
FUERZAS Y CUERPOS DE SEGURIDAD
ORGANISMOS DE LA UNIN EUROPEA
ENTIDADES DEDICADAS AL CUMPLIMIENTO O INCUMPLIMIENTO DE
OBLIGACIONES DINERARIAS
BANCOS, CAJAS DE AHORROS Y CAJAS RURALES
ENTIDADES ASEGURADORAS
OTRAS ENTIDADES FINANCIERAS
ENTIDADES SANITARIAS
PRESTACIONES DE SERVICIOS DE TELECOMUNICACIONES
EMPRESAS DEDICADAS A PUBLICIDAD O MARKETING DIRECTO
ASOCIACIONES Y ORGANIZACIONES SIN NIMO DE LUCRO
SINDICATOS Y JUNTAS DE PERSONAL
ADMINISTRACIN PBLICA CON COMPETENCIA EN LA MATERIA
Otros destinatarios:
13 Transferencias internacionales
Este apartado ha de cumplimentarse en el caso de que se realice o est previsto realizar un tratamiento de
datos fuero del territorio del Espacio Econmico Europeo.
Introduzca un pas y despus el cdigo correspondiente a la tipificacin deseada. Puede escribir un mximo
de 4 pases. Si necesita tipificar otra categora que no est en la lista puede hacerlo en Otra Tipificacin.
Pas
Cd.
Cdigo
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
Otra Tipificacin
Tipificacin
COMPAAS FILIALES
COMPAA MATRIZ
COMPAAS DEL GRUPO
PRESTADORES DE SERVICIO
UNIVERSIDADES Y CENTROS EDUCATIVOS
RGANOS PBLICOS DE OTROS ESTADOS
ORGANISMOS INTERNACIONALES
ENTIDADES SANITARIAS
RGANOS JUDICIALES
ENTIDADES FINANCIERAS
DATOS DE PASAJEROS CON DESTINO A LOS
ORGANISMOS DE FRONTERAS DE EEUU Y CANAD
ORGANISMOS DE FRONTERAS DE EEUU Y CANAD
Autorizacin de la AEPD
Cumplimentar solo en caso de contar con una autorizacin de la AEPD, para poder realizar transferencias
internacionales de datos.
Procedimiento de Recogida
Detallar el procedimiento y medio (encuestas, formulario papel, cupones, pginas web, etc.) utilizado por la
empresa en la recogida de datos personales para este fichero.
Ejemplos:
-El interesado los entrega personalmente y se introducen en el fichero al momento.
-El interesado rellena un formulario en papel habilitado para la recogida de datos.
-El interesado rellena un formulario electrnico en la web de la empresa.
-El interesado los enva al email de contacto de la empresa.
-Por medio de las cmaras de seguridad de la empresa.
-Datos obtenidos mediante fuentes accesibles al pblico.
Ejemplos:
-Archivadores protegidos mediante cerradura con llave.
-Archivadores ubicados en una oficina con acceso restringido.
N 3
Localidad:
Provincia:
Pas:
Telfono:
Fax:
E-Mail:
Localidad:
Provincia:
Telfono:
E-Mail:
Pas:
Fax:
Descripcin
GESTIN DE CLIENTES, CONTABLE, FISCAL Y ADMINISTRATIVA
RECURSOS HUMANOS
GESTIN DE NMINAS
PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES
PRESTACIN DE SERVICIOS DE SOLVENCIA PATRIMONIAL Y CRDITO
CUMPLIMIENTO/INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES DINERARIAS
SERVICIOS ECONMICOS-FINANCIEROS Y SEGUROS
ANLISIS DE PERFILES
PUBLICIDAD Y PROSPECCIN COMERCIAL
PRESTACIN DE SERVICIOS DE COMUNICACIONES ELECTNICAS
GUIAS/REPERTORIOS DE SERVICIOS DE COMUNICACIONES ELECTRNICAS
COMERCIO ELECTRNICO
PRESTACIN DE SERVICIOS DE CERTIFICACIN ELECTRNICA
GESTIN DE ASOCIADOS O MIEMBROS DE PARTIDOS POLTICOS, SINDICATOS, IGLESIAS,
CONFESIONES O COMUNIDADES RELIGIOSAS Y ASOCIACIONES, FUNDACIONES Y OTRAS ENTIDADES
SIN NIMO DE LUCRO, CUYA FINALIDAD SEA POLTICA, FILOSFICA, RELIGIOSA O SINDICAL
GESTIN DE ACTIVIDADES ASOCIATIVAS, CULTURALES, RECREATIVAS, DEPORTIVAS Y SOCIALES
GESTIN DE ASISTENCIA SOCIAL
EDUCACIN
INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA Y ACTIVIDADES ANLOGAS
GESTIN Y CONTROL SANITARIO
HISTORIAL CLNICO
SEGURIDAD PRIVADA
SEGURIDAD Y CONTROL DE ACCESO A EDIFICIOS
VIDEOVIGILANCIA
FINES ESTADSTICOS, HISTRICOS O CIENTFICOS
OTRAS FINALIDADES
5 Descripcin de la finalidad
Introduzca una descripcin de la finalidad y uso previsto del fichero.
Ejemplos:
-FICHERO PARA LA GESTION ADMINISTRATIVA Y COMERCIAL DE LA CARTERA DE CLIENTES DE LA EMPRESA
-FICHERO PARA LA CONFECCION DE NOMINAS Y GESTION LABORAL DE LOS TRABAJADORES DE LA EMPRESA
-FICHERO PARA REALIZAR ACCIONES DE MARKETING OFERTAS Y PUBLICIDAD DE LOS PRODUCTOS Y SERVICIOS DE LA EMPRESA
-FICHERO UTILIZADO PARA ALMACENAR LAS GRABACIONES DE VIDEOVIGILANCIA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD PROPIO DE LA EMPRESA
7 Colectivos interesados
Marque los colectivos que estn relacionados con los datos del fichero. Si ninguno se adapta puede
describirlo en Otros Colectivos.
Empleados
Proveedores
Propietarios o Arrendatarios
Estudiantes
Padres o Tutores
Solicitantes
Cargos Pblicos
Clientes y Usuarios
Asociados o Miembros
Pacientes
Personas de Contacto
Representante Legal
Beneficiarios
Otros Colectivos:
8 Datos identificativos
Marque los datos identificativos que puede contener su fichero. Como mnimo debe seleccionar uno.
Tambin puede describirlos en el campo Otros Datos Identificativos.
CIF / NIF
N de la Seguridad Social
Nombre y Apellidos
Tarjeta Sanitaria
Direccin Postal o Electrnica
Telfono
Firma o Huella Digitalizada/Escaneada
Imgenes / Voz
Marcas Fsicas
Firma Electrnica
9 Datos protegidos
Marque las casillas correspondientes en caso de que su fichero contenga datos protegidos.
Ideologa
Afiliacin Sindical
Religiosos
Creencias
10 Tratamiento (Obligatorio)
Marque la casilla que indica el sistema de tratamiento que utiliza.
Automtico
Manual
Mixto
Medio
Alto
12 Cesiones previstas
Este apartado nicamente ha de cumplimentarse en el caso de que se prevea realizar cesiones o
comunicaciones de datos a otras empresas. Si no hay ninguno que se adapte a sus necesidades puede
escribirlo en el apartado Otros destinatarios.
Descripcin
ORGANIZACIONES O PERSONAS DIRECTAMENTE RELACIONADAS CON
EL RESPONSABLE
ORGANISMOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
REGISTROS PBLICOS
COLEGIOS PROFESIONALES
ADMINISTRACIN TRIBUTARIA
OTROS RGANOS DE LA AMINISTRACIN PBLICA
COMISIN NACIONAL DEL MERCADO DE VALORES
COMISIN NACIONAL DEL JUEGO
NOTARIOS Y PROCURADORES
FUERZAS Y CUERPOS DE SEGURIDAD
ORGANISMOS DE LA UNIN EUROPEA
ENTIDADES DEDICADAS AL CUMPLIMIENTO O INCUMPLIMIENTO DE
OBLIGACIONES DINERARIAS
BANCOS, CAJAS DE AHORROS Y CAJAS RURALES
ENTIDADES ASEGURADORAS
OTRAS ENTIDADES FINANCIERAS
ENTIDADES SANITARIAS
PRESTACIONES DE SERVICIOS DE TELECOMUNICACIONES
EMPRESAS DEDICADAS A PUBLICIDAD O MARKETING DIRECTO
ASOCIACIONES Y ORGANIZACIONES SIN NIMO DE LUCRO
SINDICATOS Y JUNTAS DE PERSONAL
ADMINISTRACIN PBLICA CON COMPETENCIA EN LA MATERIA
Otros destinatarios:
13 Transferencias internacionales
Este apartado ha de cumplimentarse en el caso de que se realice o est previsto realizar un tratamiento de
datos fuero del territorio del Espacio Econmico Europeo.
Introduzca un pas y despus el cdigo correspondiente a la tipificacin deseada. Puede escribir un mximo
de 4 pases. Si necesita tipificar otra categora que no est en la lista puede hacerlo en Otra Tipificacin.
Pas
Cd.
Cdigo
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
Otra Tipificacin
Tipificacin
COMPAAS FILIALES
COMPAA MATRIZ
COMPAAS DEL GRUPO
PRESTADORES DE SERVICIO
UNIVERSIDADES Y CENTROS EDUCATIVOS
RGANOS PBLICOS DE OTROS ESTADOS
ORGANISMOS INTERNACIONALES
ENTIDADES SANITARIAS
RGANOS JUDICIALES
ENTIDADES FINANCIERAS
DATOS DE PASAJEROS CON DESTINO A LOS
ORGANISMOS DE FRONTERAS DE EEUU Y CANAD
ORGANISMOS DE FRONTERAS DE EEUU Y CANAD
Autorizacin de la AEPD
Cumplimentar solo en caso de contar con una autorizacin de la AEPD, para poder realizar transferencias
internacionales de datos.
Procedimiento de Recogida
Detallar el procedimiento y medio (encuestas, formulario papel, cupones, pginas web, etc.) utilizado por la
empresa en la recogida de datos personales para este fichero.
Ejemplos:
-El interesado los entrega personalmente y se introducen en el fichero al momento.
-El interesado rellena un formulario en papel habilitado para la recogida de datos.
-El interesado rellena un formulario electrnico en la web de la empresa.
-El interesado los enva al email de contacto de la empresa.
-Por medio de las cmaras de seguridad de la empresa.
-Datos obtenidos mediante fuentes accesibles al pblico.
Ejemplos:
-Archivadores protegidos mediante cerradura con llave.
-Archivadores ubicados en una oficina con acceso restringido.
Encargado N1:
Cdigo:
Razn social o nombre empresa:
NIF:
Direccin:
C.P.:
Localidad:
Provincia:
Pas:
Telfono:
Fax:
E-mail:
Nombre y apellidos representante:
NIF Representante:
Ficheros que trata el encargado:
Tipo de servicio prestado (Servicios informticos, Asesora Laboral y Fiscal, Confeccin de nminas, Prevencin de riesgos laborales ):
Encargado N2:
Cdigo:
Razn social o nombre empresa:
NIF:
Direccin:
C.P.:
Localidad:
Provincia:
Pas:
Telfono:
Fax:
E-mail:
Nombre y apellidos representante:
NIF Representante:
Ficheros que trata el encargado:
Tipo de servicio prestado (Servicios informticos, Asesora Laboral y Fiscal, Confeccin de nminas, Prevencin de riesgos laborales ):
Encargado N3:
Cdigo:
Razn social o nombre empresa:
NIF:
Direccin:
C.P.:
Localidad:
Provincia:
Pas:
Telfono:
Fax:
E-mail:
Nombre y apellidos representante:
NIF Representante:
Ficheros que trata el encargado:
Tipo de servicio prestado (Servicios informticos, Asesora Laboral y Fiscal, Confeccin de nminas, Prevencin de riesgos laborales ):
Encargado N4:
Cdigo:
Razn social o nombre empresa:
NIF:
Direccin:
C.P.:
Localidad:
Provincia:
Pas:
Telfono:
Fax:
E-mail:
Nombre y apellidos representante:
NIF Representante:
Ficheros que trata el encargado:
Tipo de servicio prestado (Servicios informticos, Asesora Laboral y Fiscal, Confeccin de nminas, Prevencin de riesgos laborales ):
Locales (Anexo D)
Introducir la descripcin de los locales donde se ubican los ficheros.
Local N1
Cdigo:
Descripcin fsica del local (ej. Oficina de 30 m2, una sola planta, un solo acceso por la puerta principal, dividida en recepcin
y tres salas de trabajo):
Sistemas de seguridad (ej. Alarma de infrarrojos y sirena exterior, Cmaras de video vigilancia ):
Ficheros o Tratamientos:
Control de acceso (ej. Personal de la empresa autorizado con llave de la entrada principal, Cdigo numrico ):
Observaciones:
Locales (Anexo D)
Introducir la descripcin de los locales donde se ubican los ficheros.
Local N2
Cdigo:
Descripcin fsica del local (ej. Oficina de 30 m2, una sola planta, un solo acceso por la puerta principal, dividida en recepcin
y tres salas de trabajo):
Sistemas de seguridad (ej. Alarma de infrarrojos y sirena exterior, Cmaras de video vigilancia ):
Ficheros o Tratamientos:
Control de acceso (ej. Personal de la empresa autorizado con llave de la entrada principal, Cdigo numrico):
Observaciones:
Estructura Informtica
Cdigo:
Nombre de la web:
Descripcin de la estructura informtica (ej. Red local con 1 servidor de ficheros, 3 ordenadores como puestos de
trabajo, conectados entre s por un swicth a travs de cable de red ethernet. Estn conectados a internet mediante un router
ADSL. Hay 3 impresoras compartidas y un escner para gestin documental.):
Estructura Informtica
Cdigo:
Nombre de la web:
Descripcin de la estructura informtica (ej. Red local con 1 servidor de ficheros, 3 ordenadores como puestos de
trabajo, conectados entre s por un swicth a travs de cable de red Ethernet. Estn conectados a internet mediante un router
ADSL. Hay 3 impresoras compartidas y un escner para gestin documental.):
Nombramientos (Anexo E)
Relacin de los diferentes responsables en materia de proteccin de datos.
Administrador
Cdigo:
Nombre y Apellidos:
Dni:
Fecha de Alta:
Cargo/funcin en la empresa: Persona designada para conceder, alterar, o anular el acceso autorizado a los
datos.
Ficheros o Tratamientos que utiliza:
Nombramientos (Anexo E)
Relacin de los diferentes responsables en materia de proteccin de datos.
Responsable de seguridad
Cdigo:
Nombre y Apellidos:
Dni:
Fecha de Alta:
Cargo/funcin en la empresa:
Ficheros o Tratamientos que utiliza:
Autorizaciones (Anexo E)
Lista de usuarios de la empresa con acceso a los datos.
Autorizacin N1
Cdigo:
Fecha de Alta:
Nombre y Apellidos:
Dni:
Funciones o tipo de usuario (ej. Administrador, operador de datos):
Privilegios en el sistema (ej. Altas, bajas, modificaciones):
Ficheros o Tratamientos que utiliza:
Perfil o grupo:
Autorizacin N2
Cdigo:
Fecha de Alta:
Nombre y Apellidos:
Dni:
Funciones o tipo de usuario (ej. Administrador, operador de datos):
Privilegios en el sistema (ej. Altas, bajas, modificaciones):
Ficheros o Tratamientos que utiliza:
Perfil o grupo:
Autorizaciones (Anexo E)
Lista de usuarios de la empresa con acceso a los datos.
Autorizacin N3
Fecha de Alta:
Nombre y Apellidos:
Dni:
Funciones o tipo de usuario (ej. Administrador, operador de datos):
Privilegios en el sistema (ej. Altas, bajas, modificaciones):
Ficheros o Tratamientos que utiliza:
Perfil o grupo:
Autorizacin N4
Fecha de Alta:
Nombre y Apellidos:
Dni:
Funciones o tipo de usuario (ej. Administrador, operador de datos):
Privilegios en el sistema (ej. Altas, bajas, modificaciones):
Ficheros o Tratamientos que utiliza:
Perfil o grupo:
Autorizaciones (Anexo E)
Lista de usuarios de la empresa con acceso a los datos.
Autorizacin N5
Fecha de Alta:
Nombre y Apellidos:
Dni:
Funciones o tipo de usuario (ej. Administrador, operador de datos):
Privilegios en el sistema (ej. Altas, bajas, modificaciones):
Ficheros o Tratamientos que utiliza:
Perfil o grupo:
Autorizacin N6
Fecha de Alta:
Nombre y Apellidos:
Dni:
Funciones o tipo de usuario (ej. Administrador, operador de datos):
Privilegios en el sistema (ej. Altas, bajas, modificaciones):
Ficheros o Tratamientos que utiliza:
Perfil o grupo:
Autorizaciones (Anexo E)
Lista de usuarios de la empresa con acceso a los datos.
Autorizacin N7
Fecha de Alta:
Nombre y Apellidos:
Dni:
Funciones o tipo de usuario (ej. Administrador, operador de datos):
Privilegios en el sistema (ej. Altas, bajas, modificaciones):
Ficheros o Tratamientos que utiliza:
Perfil o grupo:
Autorizacin N8
Fecha de Alta:
Nombre y Apellidos:
Dni:
Funciones o tipo de usuario (ej. Administrador, operador de datos):
Privilegios en el sistema (ej. Altas, bajas, modificaciones):
Ficheros o Tratamientos que utiliza:
Perfil o grupo:
Equipamiento (Anexo B)
Inventario de los equipos informticos que posee la empresa junto con las caractersticas.
Equipamiento N1
Cdigo:
Fecha de alta:
Tipo equipo (ej. Servidor, porttil, impresora, router):
Cantidad:
Marca / modelo, descripcin:
N serie o identificador:
Fichero o Tratamiento que utiliza si es un ordenador:
N serie o identificador:
Fichero o Tratamiento que utiliza si es un ordenador:
Equipamiento (Anexo B)
Inventario de los equipos informticos que posee la empresa junto con las caractersticas.
Equipamiento N3
Cdigo:
Fecha de alta:
Tipo equipo (ej. Servidor, porttil, impresora, router):
Cantidad:
Marca / modelo, descripcin:
N serie o identificador:
Fichero o Tratamiento que utiliza si es un ordenador:
N serie o identificador:
Fichero o Tratamiento que utiliza si es un ordenador:
Equipamiento (Anexo B)
Inventario de los equipos informticos que posee la empresa junto con las caractersticas.
Equipamiento N5
Cdigo:
Fecha de alta:
Tipo equipo (ej. Servidor, porttil, impresora, router):
Cantidad:
Marca / modelo, descripcin:
N serie o identificador:
Fichero o Tratamiento que utiliza si es un ordenador:
N serie o identificador:
Fichero o Tratamiento que utiliza si es un ordenador:
Equipamiento (Anexo B)
Inventario de los equipos informticos que posee la empresa junto con las caractersticas.
Equipamiento N7
Cdigo:
Fecha de alta:
Tipo equipo (ej. Servidor, porttil, impresora, router):
Cantidad:
Marca / modelo, descripcin:
N serie o identificador:
Fichero o Tratamiento que utiliza si es un ordenador:
N serie o identificador:
Fichero o Tratamiento que utiliza si es un ordenador:
Programa/Aplicacin N1
Cdigo:
Fecha de alta:
Nombre comercial del programa:
Cantidad:
Nivel de seguridad del programa:
Fabricante:
N serie o licencia:
Finalidad y descripcin del programa:
Programa/Aplicacin N2
Cdigo:
Fecha de alta:
Nombre comercial del programa:
Cantidad:
Nivel de seguridad del programa:
Fabricante:
N serie o licencia:
Finalidad y descripcin del programa:
Programa/Aplicacin N3
Cdigo:
Fecha de alta:
Nombre comercial del programa:
Cantidad:
Nivel de seguridad del programa:
Fabricante:
N serie o licencia:
Finalidad y descripcin del programa:
Programa/Aplicacin N4
Cdigo:
Fecha de alta:
Nombre comercial del programa:
Cantidad:
Nivel de seguridad del programa:
Fabricante:
N serie o licencia:
Finalidad y descripcin del programa:
Programa/Aplicacin N5
Cdigo:
Fecha de alta:
Nombre comercial del programa:
Cantidad:
Nivel de seguridad del programa:
Fabricante:
N serie o licencia:
Finalidad y descripcin del programa:
Programa/Aplicacin N6
Cdigo:
Fecha de alta:
Nombre comercial del programa:
Cantidad:
Nivel de seguridad del programa:
Fabricante:
N serie o licencia:
Finalidad y descripcin del programa:
Cobian, a travs de este se seleccionan las carpetas a recuperar y una vez comprobado el contenido recuperado se devuelve la unidad a su cajn
bajo llave.):
Cobian, a travs de este se seleccionan las carpetas a recuperar y una vez comprobado el contenido recuperado se devuelve la unidad a su cajn
bajo llave.):
Observaciones:
Cobian, a travs de este se seleccionan las carpetas a recuperar y una vez comprobado el contenido recuperado se devuelve la unidad a su cajn
bajo llave.):
Cobian, a travs de este se seleccionan las carpetas a recuperar y una vez comprobado el contenido recuperado se devuelve la unidad a su cajn
bajo llave.):
Observaciones:
Fecha de alta:
Tipo de soporte (ej. Disco duro externo, Pendrive, Archivador):
Lugar de acceso restringido donde se deposita el soporte:
Ficheros o Tratamientos que contiene:
Soporte N2
Cdigo:
Referencia del soporte (Conjunto de nmeros y letras que identifica el soporte y con el cual hay que etiquetarlo):
Fecha de alta:
Tipo de soporte (ej. Disco duro externo, Pendrive, Archivador):
Lugar de acceso restringido donde se deposita el soporte:
Ficheros o Tratamientos que contiene:
Soporte N3
Cdigo:
Referencia del soporte (Conjunto de nmeros y letras que identifica el soporte y con el cual hay que etiquetarlo):
Fecha de alta:
Tipo de soporte (ej. Disco duro externo, Pendrive, Archivador):
Lugar de acceso restringido donde se deposita el soporte:
Ficheros o Tratamientos que contiene:
Fecha de alta:
Tipo de soporte (ej. Disco duro externo, Pendrive, Archivador):
Lugar de acceso restringido donde se deposita el soporte:
Ficheros o Tratamientos que contiene:
Soporte N5
Cdigo:
Referencia del soporte (Conjunto de nmeros y letras que identifica el soporte y con el cual hay que etiquetarlo):
Fecha de alta:
Tipo de soporte (ej. Disco duro externo, Pendrive, Archivador):
Lugar de acceso restringido donde se deposita el soporte:
Ficheros o Tratamientos que contiene:
Soporte N6
Cdigo:
Referencia del soporte (Conjunto de nmeros y letras que identifica el soporte y con el cual hay que etiquetarlo):
Fecha de alta:
Tipo de soporte (ej. Disco duro externo, Pendrive, Archivador):
Lugar de acceso restringido donde se deposita el soporte:
Ficheros o Tratamientos que contiene:
Colaborador N1:
Cdigo:
Nombre del colaborador:
DNI/NIF del colaborador:
Direccin:
C.P.:
Localidad:
Telfono:
Correo electrnico:
Servicio prestado (ej. mensajera, mantenimiento):
Observaciones:
Colaborador N2:
Cdigo:
Nombre del colaborador:
DNI/NIF del colaborador:
Direccin:
C.P.:
Localidad:
Telfono:
Correo electrnico:
Servicio prestado (ej. mensajera, mantenimiento):
Observaciones:
Colaborador N3:
Cdigo:
Nombre del colaborador:
DNI/NIF del colaborador:
Direccin:
C.P.:
Localidad:
Telfono:
Correo electrnico:
Servicio prestado (ej. mensajera, mantenimiento):
Observaciones:
Colaborador N4:
Cdigo:
Nombre del colaborador:
DNI/NIF del colaborador:
Direccin:
C.P.:
Localidad:
Telfono:
Correo electrnico:
Servicio prestado (ej. mensajera, mantenimiento):
Observaciones:
Tratamiento N1:
Cdigo:
Nombre del responsable del fichero:
NIF/CIF:
Direccin:
C.P.:
Localidad:
Provincia:
Telfono:
Fax:
E-Mail:
Nombre y apellidos representante:
Observaciones:
Tratamiento N2:
Cdigo:
Nombre del responsable del fichero:
NIF/CIF:
Direccin:
C.P.:
Localidad:
Provincia:
Telfono:
Fax:
E-Mail:
Nombre y apellidos representante:
Observaciones:
Tratamiento N3:
Cdigo:
Nombre del responsable del fichero:
NIF/CIF:
Direccin:
C.P.:
Localidad:
Provincia:
Telfono:
Fax:
E-Mail:
Nombre y apellidos representante:
Observaciones:
Tratamiento N4:
Cdigo:
Nombre del responsable del fichero:
NIF/CIF:
Direccin:
C.P.:
Localidad:
Provincia:
Telfono:
Fax:
E-Mail:
Nombre y apellidos representante:
Observaciones:
OBSERVACIONES