ANATOMIA URECHII - Din punct de vedere anatomic se descriu trei pri componente ale urechii:

Urechea extern (UE) al crei rol este de a capta i de a conduce undele de presiune sonor;
Urechea medie (UM), a crei funcie este de a conduce undele sonore ctre celulele receptoare cu pierdere
minim de energie, fiind un transformator de impedan;
Urechea intern (UI) cu funcie dubl, n audiie (transform undele sonore n impulsuri nervoase) i n
meninerea echilibrului.
1. URECHEA EXTERN - Urechea extern este alctuit din pavilion i conductul auditiv extern
(CAE).
pavilion
conduct auditiv extern
membrana timpanic
csua timpanului
aditus ad antrum
ciocanul
nicovala
scria (braele)
scria (talpa)
fereastra rotund
promontoriul
canalul semicircular orizontal
nervul facial (a doua poriune)
trompa Eustache
cohleea
scala vestibuli
ductul cohlear
scala timpani
vestibulul
organele senzoriale vestibulare
nervul facial (prima poriune)
nervul vestibular
nervul acustic
meatul conductului auditiv intern
rinofaringe

Segmentul periferic al analizatorului auditiv

Pavilionul urechii - este situat pe partea lateral a capului ntre articulaia temporo-mandibular
anterior i regiunea mastoidian posterior. Are o form ovoidal cu axul lung vertical, formeaz cu faa
lateral a capului un unghi deschis posterior de aproximativ 20-30 de grade. Este alctuit dintr-o lam
cartilaginoas elastic acoperit de pericondru i piele
helix
antehelix
scapha
conca
tragus
antitragus
lobul
foseta triunghiular
rdcina helixului

Pavilion auricular
Pielea ader strns la pericondru, motiv pentru care contuziile acestor suprafee conduc frecvent la
acumulri de snge (othematoame) ntre pericondru i cartilaj. Totodat, absena stratului de esut celular
subcutanat crete susceptibilitatea pavilionului auricular la degerturi. Musculatura pavilionului este
intrinsec i extrinsec (muchii auriculari anterior, superior i posterior) fr semnificaie funcional la
om. Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din temporala superficial i din auriculara
posterioar

arterele auriculare anterioare

artera temporal superficial
artera auricular posterioar
ramuri de contur
ramuri perforante

Vascularizaia (urechii) pavilionului auricular

Circulaia venoas se desfoar prin venele corespunztoare arterelor pavilionului i vena emisar
mastoidian. Drenajul limfei se face ctre ganglionii limfatici auriculari anteriori, posteriori i inferiori.
Inervaia senzitiv pentru faa intern a pavilionului este asigurat de marele nerv auricular, iar pentru faa
extern de ctre nervul auriculo-temporal, ram din trigemen. Tragusul i conca sunt inervate de un ram
din nervul facial .

plexul cervical
ramul auriculo-temporal din trigemen
zona Ramsay Hunt (nervii cranieni VII i X)

Inervaia senzitiv a pavilionului auricular

Conductul auditiv extern Are forma unui canal cu lungimea de aproximativ 3 cm. Este alctuit de o
parte cartilaginoas n treimea extern i o parte osoas in dou treimi interne.
Partea cartilaginoas este uor ncurbat, motiv pentru care efectuarea otoscopiei i implicit vizualizarea
membranei timpanului necesit tracionarea pavilionului spre posterior i superior la adult i posterior i
inferior la copil. Aceast manevr aduce partea cartilaginoas n acelai ax cu cea osoas.
Conductul auditiv extern este cptuit cu piele care la nivelul treimii externe (cartilaginoase) conine
foliculi piloi i glande ceruminoase ce secret cerumen cu rol protector i antiseptic.
La nivelul jonciunii dintre partea cartilaginoas i cea osoas CAE se ngusteaz (istm), ceea ce poate
determina anclavarea corpilor strini exo- sau endogeni, cu apariia dificultilor la extragerea acestora.
La nivelul prii cartilaginoase exist o serie de dehiscene (fisurile lui Santorini) prin care infeciile pot
disemina nspre ariile nvecinate (fosa infratemporal, regiunea parotidian, baza craniului) aa cum se
ntmpl n cazul otitei externe maligne.
Raporturile CAE sunt :
- anterior: articulaia temporomandibular, fosa infratemporal i parotida;
- posterior: mastoida;
- superior: recesusul epitimpanic (medial) i cavitatea cranian (lateral);
- inferior: parotida.

Poriunea anterioar, planeul i partea posterioar a conductului osos sunt formate de osul timpanal.
Restul este format de partea scuamoas a osului temporal.
Drenajul limfatic al pavilionului i al CAE este orientat ctre ganglionii limfatici parotidieni,
retroauriculari, infraauriculari i ctre ganglionii jugulocarotidieni superiori.
Inervaia senzitiv este asigurat de ramuri din trigemen, marele nerv auricular, de fibre senzitive din
facial i de ramul auricular din vag.
2. URECHEA MEDIE
Urechea medie este constituit dintr-un sistem de caviti spate n stnca osului temporal reprezentate de:
csua timpanului, celulele mastoidiene, trompa lui Eustache.

Peretele superior a. tegmen tympani

Peretele inferior b. vena jugular
Peretele lateral
Peretele medial
c. canalul muchiului ciocanului
d. canalul lui Fallope (poriunea a doua) cu nervul facial (VII)
e. promontoriul
f. fereastra oval
g. fereastra rotund
Peretele posterior
h. aditus ad antrum
i. eminena piramidal, l.s.c. canalul semicircular lateral
Peretele anterior - j. orificiul timpanic al trompei Eustache

Csua timpanului are aspectul unei caviti cu 6 perei .

Peretele extern este format n mare parte din membrana timpanic care separ csua timpanului de
conductul auditiv extern. Aceasta prezint dou pri: pars tensa (formeaz 2/3 inferioare din suprafa)
care se inser n anul timpanal (sulcus timpanic) printr-un inel fibros i pars flaccida (n 1/3 superioar)
care corespunde zonei de discontinuitate a inelului fibros. Membrana timpanic este subire,
semitransparent i orientat n jos i nuntru . Pe suprafaa membranei timpanului se observ o serie de
repere:
- mnerul ciocanului, cuprins n grosimea membranei timpanice; extremitatea sa inferioar corespunde
centrului membranei timpanice la nivelul unei zone uor nfundate denumit umbo;
- scurta apofiz a ciocanului de la care pornesc nainte i napoi ligamentele timpano-maleolare anterior i
respectiv posterior; aceste ligamente reprezint limita dintre pars flaccida i pars tensa;
- la examenul otoscopic se observ o zon luminoas, triunghiul luminos al lui Politzer, cu vrful situat n
centrul timpanului (umbo) i baza orientat spre anterior i inferior. Aceast zon luminoas este
rezultatul reflexiei luminii pe suprafaa membranei timpanului.

pars tensa
pars flaccida
ciocanul cu scurta
apofiz
umbo
sulcus timpanic
triunghiul luminos al lui
Politzer

4
6

Aspectul otomicroscopic al membranei timpanice

Membrana timpanic
dreapt:
scria
lunga apofiz a nicovalei
corpul nicovalei
corpul ciocanului
pars flaccida
ligamentul timpanomaleolar posterior
ligamentul timpanomaleolar anterior
scurta apofiz a ciocanului
mnerul ciocanului
umbo
pars tensa
inelul fibros (limbus)
conul luminos (triunghiul
lui Politzer)

Aspect otomicroscopic al membranei timpanice - schem

Peretele intern este reprezentat de peretele extern al capsulei labirintice. La acest nivel exist o serie de
elemente anatomice:
- promontoriul este situat n centrul peretelui intern i reprezint amprenta determinat de primul tur de
spir al cochleei;
- deasupra promontoriului se afl canalul muchiului ciocanului, iar inferior fa de acesta, canalul
nervului cranian VII. A 2-a poriune a facialului trece pe deasupra fosei ferestrei ovale. n fereastra oval,
prin intermediul ligamentului inelar, se fixeaz talpa scriei;
- dedesubtul ferestrei ovale se gsete fereastra rotund care este situat postero - inferior fa de
promontoriu;
Not: canalul osos al nervului facial este situat inferior fa de canalul semicircular orizontal (c.s.o.), acest
reper fiind important n chirurgia mastoidei .
Peretele anterior (tubar) prezint n partea sa superioar orificiul tubar al trompei lui Eustache, iar inferior
are rapoarte cu artera carotid intern.
Peretele posterior prezint n partea superioar orificiul de deschidere al additus ad antrum. Dedesubt se
afl un relief osos eminena piramidal (piramida) n care se gsete muchiul scritei. Prin vrful
piramidei iese tendonul muchiului scriei care se inser pe gtul acesteia.
Peretele superior numit tegmen tympani are raport cu fosa cerebral mijlocie, este extrem de subire,
uneori putnd prezenta dehiscene. Este strbtut de ramuri arteriale din artera meningee mijlocie, ceea ce
explic posibilitatea extinderii infeciilor n endocraniu.
Peretele inferior este denumit i recessus hipotimpanic; are raport cu golful venei jugulare interne.
Coninutul csuei timpanului este reprezentat de lanul osicular mpreun cu nervii, ligamentele i
muchii afereni.
Lanul osicular este alctuit din:
4

- ciocan prezint: cap, gt, mner (manubriu), dou apofize: anterioar (lung i subire) i lateral
(scurt);
- nicovala prezint: corp i dou apofize scurt i lung;
- scria prezint: cap, gt, brae i platin sau talp.
Muchii sunt reprezentai de muchiul ciocanului i de cel al scriei.
c. ciocanul
capul
gtul
mnerul
scurta apofiz
procesul anterior

n. nicovala
corpul
procesul orizontal
procesul vertical
procesul lenticular
suprafa articular
s. scria
cap
si 3. braele scriei
talpa

Lanul osicular la adult

Anatomia antrumului mastoidian i a sistemului pneumatic al osului temporal
Antrumul mastoidian (AM) este cea mai mare cavitate aeric situat n apofiza mastoid.
La natere apofiza mastoid este doar prefigurat, pentru ca ulterior s se pneumatizeze treptat, procesul
considerndu-se ncheiat la vrsta de 25 de ani.
Din punct de vedere anatomic antrumul mastoidian prezint 6 perei :
anterior se deschide orificiul adiusului ad antrum, canal prin care antrumul comunic cu csua timpanului
posterior - corespunde sinusului venos lateral
intern - prin care vine n raport cu canalul semicircular posterior i fosa cerebeloas
superior - format de tegmen tympani
inferior - prin care vine n raport cu celulele mastoidiene i cu a treia poriune a nervului cranian VII
lateral - este zona de atac chirurgical a antrumului.
Exist un grad mare de variabilitate n pneumatizarea osului temporal. Poate exista o bun pneumatizare
mastoidian, infecia mastoidei putnd determina n acest caz exteriorizarea la nivelul zonelor occipital
i temporal (corespunztoare extinderii zonei de pneumatizare) sau pneumatizarea poate fi redus
secundar unei incompetene biologice a mucoasei antrumului mastoidian, n acest caz procesul infecios
ptrunde n profunzime conducnd la apariia unor complicaii severe. Pneumatizarea mastoidei este
absent sau sczut la persoanele care n primii 2 ani de via au dezvoltat o otita medie cronic.

Antrumul i celule mastoidiene:

sinusul lateral
aditus ad antrum
antrumul mastoidian
canalul semicircular lateral
canalul fallope
muchiul tensor tympani
promontoriul
fereastra rotund
scria i fereastra oval
muchiul stapedian
nervul facial
celulele mastoidiene

Antrumul i sistemul celular mastoidian

Trompa lui Eustache
Trompa lui Eustache (TE) poate fi divizat ntr-o poriune cartilaginoas situat antero-intern, cu o
lungime de 24 mm i o poriune osoas situat postero-extern, cu o lungime de 11 mm. La nivelul
jonciunii dintre cele dou poriuni se afl zona cea mai ngust (istmul tubar).
Dimensiunea trompei lui Eustache la natere este de 17-18 mm, ajungnd la 35 mm la adult. Iniial are o
direcie orizontal, odat cu naintarea n vrst capt o nclinare de 45o.
Aciunea sinergic a muchilor tensor palatin (inervat de nervul trigemen) i ridictor velo-palatin (inervat
de nervul vag) asigur deschiderea trompei lui Eustache. La copii trompa lui Eustache este deschis
numai prin aciunea muchiului tensor palatin deoarece ridictorul palatin este situat la o distan
considerabil de trompa lui Eustache cartilaginoas. Din aceast cauz, la un copil cu despictur palatin
i cu un tensor palatin ineficient este de ateptat s apar probleme de disfuncionalitate tubar pn la
intrarea n funcie a ridictorului velo-palatin .
n condiii normale este mai uor ca aerul s fie evacuat din urechea medie - evacuarea aerului se
realizeaz printr-un mecanism pasiv - dect ca s ptrund intrarea aerului n urechea medie realiznduse printr-un mecanism activ. Acesta este motivul apariiei otitlor seroase n cursul aterizrii unui avion sau
a ridicrii la suprafa a scafandrilor.

poriunea osoas
poriunea cartilaginoas
muchiul peristafilin extern
muchiul peristafilin intern
palatul moale (vlul palatin)

Inseria muchilor peristafilini la nivelul trompei lui Eustache.

Comunicarea ntre epitimpan i mezotimpan este dificil datorit existenei n aceast zon a capului
ciocanului, corpului nicovalei, precum i a numeroase ligamente, mezouri i pungi.
O alt zon ngust este reprezentat de jonciunea dintre atic i antrumul mastoidian. Aerarea i drenajul
acestor zone de jonciune sunt mpiedicate de esutul edemaiat aprut n cursul inflamaiilor. Acesta este
unul dintre factorii cauzali ai aticitei cronice, jucnd, de asemenea, un rol considerabil n patogenia
otomastoiditei cronice.
6

3. URECHEA INTERN ( LABIRINTUL)

Urechea intern (UI) este format din labirintul osos (LO) care conine perilimf i care nconjoar
labirintul membranos (LM) ce conine endolimf.
LO prezint un segment posterosuperior format din vestibulul osos i canalele semicirculare osoase i un
segment anterior format din melcul osos sau cochleea osoas.
Vestibulul este o cavitate cuboidal situat ntre peretele intern al urechii medii i fundul conductului
auditiv intern. Aceast cavitate trimite trei canale situate n cele trei planuri ale spaiului - canalele
semicirculare osoase. Fiecare canal se deschide n vestibul printr-o extremitate anterioar dilatat numit
ampul. Se descrie canalul semicircular superior orientat vertical, perpendicular pe axul stncii; canalul
semicircular posterior de asemenea orientat vertical, dar n axul stncii i canalul semicircular lateral al
crui plan descrie un unghi de 30 de grade cu orizontala.
fereastra oval
fereastra rotund
vestibulul
cohleea
5, 6, 7. ture de spir cohleare
vrful cohleei
ampula osoas anterioar
canal semicircular anterior
partea comun a cs vertical i posterior
canal semicircular posterior
ampula osoas posterioar
crus simplex
canal semicircular lateral
ampula osoas lateral

Labirintul osos
Cochleea este situat anterior fiind dispus orizontal, perpendicular pe axul stncii temporalului cu baza
postero-intern i vrful antero-extern.
Cohleea este format dintr-un con osos central numit columela, un canal osos ce realizeaz 2 ture i
jumtate de spir n jurul columelei i lama spiral osoas care pleac de pe columel i mparte
incomplet lumenul cochleei osoase ntr-un segment anterior (scala vestibular) i unul posterior (scala
timpanic).
cohleea
ganglionul spiral
nervul cohlear
nervul vestibulo-cohlear
lama spiral osoas
ductul cohlear (cu perilimf)
apex
ductul cohlear
scala vestibuli
scala tympani
lamina bazilaris
organul Corti
ligamentul spiral cohlear
stria vascularis
membrana Reissner

Seciune axial prin cochlee

Labirintul membranos este coninut n interiorul labirintului osos de care este separat prin perilimf.
Cavitile sale conin endolimf.
Labirintului membranos i se descrie un segment vestibular format din utricul, sacul i canalele
semicirculare membranoase . Utricula este un sac membranos ce prezint pe faa sa intern macula
utricular i deasupra sa ampulele canalelor semicirculare membranoase superior i lateral. Canalul
semicircular posterior se deschide n partea sa posterior.
7

4
1

3
2

Utricul
Sacul
Canalul semicircular lateral
Canalul semicircular
superior
Canalul semicircular
posterior

Labirintul membranos

Sacula prezint pe faa sa intern macula sacular i comunic cu cochlea membranoas prin ductus
reuniens. Canalele semicirculare membranoase au aceeai form i orientare ca i cele osoase n interiorul
crora sunt coninute. La nivelul ampulelor prezint creasta ampular care conine celulele neuroepiteliale
i celulele de susinere. Canalul cochlear membranos (scala media) este un tub spiral ataat peretelui
extern al cochleei osoase. Are o form triunghiular cu un perete posterior format din membrana bazilar,
un perete anterior format de membrana Reissner, un perete extern format din periostul canalului cochlear
osos ngroat, sub forma ligamentului spiral.
Perilimfa este rezultatul filtrrii sanguine precum i a difuziunii LCR. Endolimfa este asemntoare
perilimfei, dar are un coninut diferit de electrolii.
Concentraia ionic a endolimfei este meninut constant prin aciunea pompei de Na+- K+ localizat la
nivelul striei vasculare din utricul i sacul.
Cele trei canale semicirculare care se desprind din vestibulul osos sunt situate n unghi drept unul fa de
cellalt. Fiecare canal semicircular conine un organ receptor. Micarea fluidului n aceste canale
stimuleaz receptorii care trimit impulsuri nervoase spre nervul vestibular permind orientarea n cele
trei direcii ale spaiului.
Organul lui Corti este situat pe membrana bazilar, n ductul cochlear. Este format din doi pilieri, unul
intern i altul extern, care delimiteaz tunelul intern. Deasupra se afl partea
superioar a structurii de susinere, tonofibrilele, iar dedesubt se afl corpurile celulelor de susinere ntre
care se gsesc celulele senzoriale. Acestea sunt dispuse n dou coloane:
- coloana intern cu un singur rnd de celule senzoriale ciliate, sprijinite de pilierul intern al tunelului
Corti; fiecare celul senzorial primete 15-20 terminaii nervoase diferite, existnd aproximativ 3500 de
celule ciliate interne;
- coloana extern n care celulele senzoriale ciliate, n numr de 12000, sunt aezate pe trei rnduri, n
afara pilierului lateral; acestea primesc doar 5% din fibrele nervului cohlear.
Deasupra celulelor ciliate afl membrana tectoria, o mas gelatinoas care se ntinde de la nivelul lamei
spirale.

canalul cohlear (scala media)

rampa vestibular (scala
vestibuli)
rampa timpanic (scala tympani)
membrana Reissner
membrana bazilar
membrana tectoria
stria vascular
ganglionul spiral
lama spiral
celule ciliate interne
tunelul Corti
celule ciliate externe

Organul lui Corti

.
FIZIOLOGIA URECHII -

1 1 1
0 1 2
Funciile urechii sunt audiia i echilibrul.

FIZIOLOGIA AUZULUI
Pavilionul urechii, prin anfractuozitile feei sale externe, dirijeaz i concentreaz sunetul spre
conductul auditiv extern. De asemenea permite localizarea sursei sonore n spaiu prin diferena de
intensitate i diferena de faz percepute de cele dou urechi. Conductul auditiv extern conduce undele
sonore ctre membrana timpanic. Conductul auditiv extern (CAE), prin dubla curbur ce o prezint, are
de asemenea, rolul de a proteja membrana timpanului. Periorii, glandele sebacee i ceruminoase servesc
la protecia conductului auditiv extern din punct de vedere bacteriologic. Din punct de vedere al funciei
auditive, conductul auditiv extern permite undei sonore s ajung la membrana timpanului i, n cazul
creterii intensitii sunetelor, n special a celor acute i supraacute, protejeaz urechea intern prin
reflexie i difracie.
Principala funcie a urechii medii este de a facilita transmiterea undelor sonore din aer ctre lichidele
cochleare, acionnd ca un transformator care tinde s atenueze diferena de impedan dintre aer i
lichidele cochleare.
fereastra oval
scria
fereastra rotund
cohleea
rampa timpanic
membrana bazilar i Organul lui Corti n lungul crora
se produce unda de propagare
rampa vestibular

Transmiterea undelor sonore din aer ctre lichidele intracochleare.

Membrana timpanic (M.T.) intercepteaz undele sonore, prentmpinnd stimularea simultan a celor
dou ferestre i, prin aceasta, anularea reciproc a vibraiilor sonore. Pentru a compensa aceast pierdere
de energie la trecerea sunetului din aer n lichidele din urechea intern, urechea medie funcioneaz ca un
transformator de energie folosind o serie de mecanisme. Un prim mecanism este reprezentat de diferena
dintre aria timpanului i aria platinii scriei rezultnd un ctig n proporie de 18/1. Deci presiunea
exercitat pe lichidele labirintice este de 18 ori mai mare dect cea existent la nivelul membranei
timpanului. Un al doilea mecanism este reprezentat de efectul de prghie pe care l are sistemul osicular n
sensul c, dei micarea lungii apofize a nicovalei este mai mic dect micarea efectuat de mnerul
ciocanului, fora care se exercit la nivelul capului scriei i care deci se transmite fluidelor urechii
interne este de 1,31 ori mai mare. Prin aceste mecanisme se ajunge la un ctig de 25 - 30 dB. Astfel, prin
amplificarea de presiune datorit raportului dintre suprafaa timpanului i a scriei i prin amplificarea de
for datorit efectului de prghie a lanului osicular, urechea medie acioneaz ca un adaptor de
impedan.
n sfrit, o alt funcie a urechii medii este cea de protecie a urechii interne prin contracia reflex la
sunetele puternice a muchiului scriei (reflexul stapedian) i a muchiului ciocanului.
n ceea ce privete trompa lui Eustache, aceasta are trei funcii:
realizeaz aerisirea urechii medii i egalizeaz presiunile pe cele dou fee ale membranei timpanice;
asigur drenajul secreiilor din urechea medie nspre rinofaringe;
protejeaz urechea medie de germenii i secreiile din rinofaringe.
Urechea interna (U.I.) asigur transmisia vibraiilor sonore de la nivelul urechii medii ctre organul lui
Corti, care la rndul su, transform impulsul mecanic al undelor sonore n impuls nervos.

Platina
scriei

1
1
21

1,3
Timpan

Raportul dintre suprafaa timpanului i cea a platinei scriei i efectul de prghie

Compartimentele cohleare sunt astfel dispuse nct diferena de presiune ntre rampa vestibular i rampa
timpanic este convertit n micri ondulatorii ale membranei bazale (MB). La rndul su, aceasta
determin flectarea cililor celulelor senzoriale (ciliate), avnd ca efect depolarizarea sau hiperpolarizarea
celulelor ciliate interne n funcie de direcia de deplasare a cililor. Frecvenele apropiate excit cte o
celul ciliat intern, transmind mesajul propriu nervului auditiv. Acest fapt face posibil discriminarea
selectiv a frecvenelor. Frecvenele nalte stimuleaz celulele de la nivelul bazei cochleei, iar frecvenele
joase stimuleaz celulele de la vrful cochleei (fig. 21). Celulele ciliate interne depolarizate elibereaz un
neurotransmitor care face posibil apariia potenialului de aciune n nervul auditiv constituit din axonii
neuronilor bipolari din ganglionul spiral al lui Corti. Acetia transport impulsul nervos spre centrii
auditivi bulbari i de aici mai departe, prin releele neuronale auditive, spre structurile corticale unde sunt
interpretate.

10

2
Frecvene nalte (acute)

Frecvene joase (grave)

Tonotopia urechii interne

Cilii celulelor ciliate externe sunt, de asemenea, mobilizai de micrile membranei tectoria. Celulele
ciliate externe au proprieti contractile, participnd astfel n mod activ la mecanismul audiiei prin
amplificarea micrilor membranei bazilare i membranei tectoria. Se realizeaz astfel excitarea celulelor
ciliate interne care au rolul de a produce transducia mecano-electric cu un maximum de sensibilitate,
adic descrcarea unui potenial de aciune la nivelul fibrei nervoase specifice frecvenei stimulului. La
nivelul populaiei de celule ciliate interne exist o tonotopie (fiecare fibr nervoas are o specificitate
frecvenial, adic este stimulat de o anumit frecven sonor), iar aceasta se regsete i n cile
auditive superioare.
FIZIOLOGIA APARATULUI VESTIBULAR
Utricula, sacula i canalele semicirculare conin labirintul membranos vestibular n care se gsesc
organele receptoare pentru simul echilibrului static i dinamic. Canalele semicirculare sunt dispuse n
spaiu n trei planuri perpendiculare ntre ele: orizontal (lateral), anterior (superior) i posterior (inferior).
Stimulul pentru utricul i sacul este reprezentat de micarea de acceleraie liniar, n timp ce stimulul
pentru canalele semicirculare este reprezentat de acceleraia angular care produce o micare a endolimfei
n canalele semicirculare aflate n acelai plan cu fora centrifug . Epiteliul neurosenzorial se gsete n
crestele ampulare, la nivelul ampulelor canalelor semicirculare, i n macul, structur analoag crestei
ampulare, dar care este situat n utricul i sacul.

Rspunsul CSO n diferite situaii

-rotaie n sens orar(1); lichidul labirintic se deplaseaz n sens invers (2);
faza lent a nistagmusului va fi n sensul deplasrii lichidului (3), iar faza rapid n sens contrar (4).

Epiteliul neurosenzorial este format din celule ciliate, prevzute cu stereocili ( o structur asemntoare
microvililor) i un kinocil. Prin micrile acestora se produc depolarizri sau hiperpolarizri ale
11

membranei celulelor ciliate, ceea ce determin creterea sau descreterea frecvenei impulsurilor n nervii
vestibulari afereni. Deci fibrele aferente ale nervului vestibular sunt capabile s transmit att creterea
ct i descreterea ratei impulsurilor fa de rata spontan de descrcare.
Influxul nervos este codificat i transmis spre ganglionul Scarpa situat n conductul auditiv intern. De aici
informaia este transmis la cei patru nuclei vestibulari (superior, inferior, lateral i medial). Urmtorul
releu al cii vestibulare este situat la nivelul talamusului. De aici pleac fibre talamocorticale spre anul
intraparietal i anul central.
PARALIZIA DE NERV FACIAL
Nervul facial ptrunde n canal auditiv intern, superior fa de nervul cohlear, l strbate mpreun cu
acesta, traverseaz poriunea labirintic a osului temporal i ajunge la nivelul ganglionului geniculat . La
acest nivel apare marele nerv pietros superficial care se desprinde din trunchiul principal i va controla
pocesul de lcrimare. Nervul facial se ndreapt posterior ctre fereastra oval (segmentul timpanic) apoi
inferior pentru a strbate vertical mastoida (segmentul mastoidian). La acest nivel las fibre pentru
muchiul scriei i nervul coarda timpanului care preia gustul de la 2/3 anterioare ale limbii i fibre
viscero-eferente pentru glandele salivare sublinguale i submandibulare. Dup ce prsete osul temporal
prin orificiul stilo-mastoidian se mparte de obicei n trei ramuri: temporo-zigomatic, buco-mandibular i
cervical .
Nervul facial are n componen fibre motorii pentru muchii mimicii, fibre senzoriale pentru senzaia de
gust, fibre viscero-eferente secretorii pentru glandele salivare i lacrimale i fibre senzitive care asigur
inervaia peretelui posterior al conductului auditiv extern.
Inervaia cortico-bulbar bilateral a nucleului facialului este important pentru realizarea diagnosticului
diferenial ntre paralizia de facial de tip central i cea de tip periferic. n cazul paraliziei de facial de tip
central funcia fibrelor care inerveaz muchii de la nivel frontal rmne intact deoarece primete
impulsuri de la ambele arii corticale. n paralizia de tip periferic toate fibrele sunt interesate.
Clinic paralizia de facial se observ la inspecia feei. Static exist asimetrie facial, tergerea anurilor
faciale, fanta palpebral lrgit i comisura labial ptozat. Dinamic - pacientul nu i poate mobiliza
etajul superior, mijlociu i inferior al feei (nu ncrunt fruntea, nu i poate ridica sprncenele, nu
clipete, nu poate nchide pleoapele i nu-i poate mobiliza obrazul, nu-i poate contracta muchiul pielos
al gtului, comisura bucal este asimetric).

Paralizia facial dreapt

Examenul electric al nervului pune n eviden prin diferite probe gradul afectrii facialului. Neuropraxia
reprezint absena funciei fr ntreruperea axonului i poate fi reversibil. Axonotmesis presupune
pstrarea tecii nervului, dar cu ntreruperea axonilor. n aceast situaie exist posibilitatea unei
recuperri. Neurotmesis reprezint ntreruperea axonului i a tecii nervului i este ireversibil.
Epidemiologie - incidena paraliziei faciale periferice n Europa este de 0,15 pe an. Paralizia Bell
reprezint cea mai frecvent form (39,7%) urmat de paralizia posttraumatic (24,7%), apoi de cea
tumoral (12,5%). Pe locul patru se situeaz paralizia determinat de Herpes zoster oticus (6,8%), de
infeciile urechii medii, cauze genetice (sindromul Moebius, Melkerson Rosenthal) i malformaii
congenitale nonsindromice.
12

Tumorile i leziunile herpetice sunt mai frecvente la aduli n timp ce paraliziile determinate de infeciile
urechii medii sunt predominante la copii. Paralizia Bell i cea posttraumatic sunt egal distribuite la copii
i la aduli.
Paralizia de facial poate apare n urma interveniei pe urechea medie, pe osul temporal i postparotidectomie. La fel ca n cazul fracturilor instalarea paraliziei poate fi brutal sau insidioas. Incidena
leziunilor iatrogene este de 2,5% din totalul paraliziilor de facial.
Tratamentul este difereniat n funcie de etiologie.
Prezentm n continuare afeciunile mai importante care pot determina paralizia de facial.
Fracturile de os temporal - Fracturile transversale
Reprezint aproximativ 20% din fracturile osului temporal.
Se produc frecvent prin cdere pe occiput sau impact frontal. Traiectul de fractur este transversal fa de
axul stncii, cointeresnd urechea intern i nervul facial; timpanul nu apare lezat (fig 61).
Paralizia Bell (idiopatic) - Este forma comun de paralizie de nerv VII.
Etiopatogenie: Paralizia Bell poate fi dat de o tulburare a microcirculaiei nervului facial cu formare de
edem. Compresia nevului inflamat n interiorul traseului osos este cea mai acceptat ipotez patogenic.
O alt cauz ar putea fi infecia viral.
Perioada de maxim degenerare la 90% dintre pacieni este de 14 zile de la instalarea paraliziei, deci
evoluia poate fi influenat n primele dou sptmni. Studiile electrofiziologice trebuie efectuate pentru
a aprecia gradul degenerrii progresive. Dac neurografia arat c peste 90% din neuroni sunt degenerai
se recomand decompresia nervului.
Tratament: Este bine s se administreze corticoizi la pacienii la care paralizia a fost diagnosticat n
primele 24-48 de ore. Se vor administra de asemenea vitamine din grupul B (B1, B6, B12), fosfobion.
Se realizeaz blocarea ganglionului stelat i se administreaz Dextran cu greutate molecular redus.
Decompresia nervului facial se practic n cazurile investigate electrofiziologic care arat o degenerare
progresiv a nervului.
Not: o paralizie Bell care nu evolueaz favorabil dup 6 luni, nu este o paralizie Bell.
Herpes zoster otic (sindrom Ramsay-Hunt)
Etiologie: este o infecie viral determinat de reactivarea unui virus herpes zoster cantonat la nivelul
ganglionului nervos n cursul varicelei. Paralizia de facial apare n cursul unei neuronite virale dei herpes
zoster poate produce i meningo-encefalit.
Epidemiologie: boala apare mai frecvent la aduli cu vrste cuprinse ntre 20-30 ani, precum i ntre 50-70
ani.
Clinic: veziculele herpetice caracteristice se gsesc la nivelul pavilionului i a conductului auditiv
extern. Debutul este caracteristic pin apariia unei dureri ascuite, severe, la nivelul urechii, urmat de
erupia veziculoas la cteva zile i instalarea paraliziei. Alte simptome cum sunt: hipoacuzie sever,
tinitus, vertij i tulburri vestibulare sunt prezente inconstant.
Diagnostic: pozitiv inspecia i examenul otoscopic relev existena veziculelor herpetice. Sunt necesare
audiograma i testele vestibulare, precum i investigarea nervului facial (electrodiagnosticul i testul
Schirmer). Poate exista i o afectare a nervilor cranieni IX i X - erupie limitat la nivelul lojei
amigdaliene sau la nivelul palatului moale, paralizia de vl palatin sau a corzilor vocale.
Se efectueaz teste serologice pentru identificarea virusului precum i analiza LCR.
Diagnostic diferenial: - miringita buloas - paralizia Bell.
Tratament: este simptomatic - analgezice, vitamine din complexul B, Aciclovir, electroterapie.
Chirurgia este indicat cnd degenerarea nervului atinge 90% n 3 sptmni de la instalarea paraliziei i
const n decompresia nervului facial.
Paralizia de facial recupereaz lent i frecvent parial.
Paralizia de facial de natur inflamatorie sau otogen
Paralizia de facial aprut n urma unei otite medii acute sau a unei mastoidite acute este mai frecvent la
copii. Tratamentul const n administrarea de antibiotice i paracenteza timpanului n primul caz i
mastoidectomia precoce n cel al 2-lea caz. Recuperarea complet survine n toate aceste cazuri.

13

Paralizia de facial aprut n cursul evoluiei unei otite medii conice supurate n special colesteatomatoas
prezint un prognostic rezervat. Tratamentul const n practicarea mastoidectomiei radicale i
decompresiunea nervului.
Tumori
Orice neoplasm localizat la nivelul osului temporal, al glandei parotide sau a unghiului ponto-cerebelos
poate afecta secundar nervul facial. Neurinomul de facial se poate demasca prin instalarea paraliziei
faciale.
Clinic - spasmul de facial poate apare naintea instalrii paraliziei i este frecvent confundat cu un
hemispasm facial idiopatic.
Dac tumora debuteaz prin instalarea brusc a unei paralizii de facial aceasta se poate confunda cu
paralizia Bell.
Not: Orice paralizie Bell care nu prezint semne de recuperare n 4-6 luni trebuie atent investigat pentru
a depista prezena unei tumori.
Tratamentul paraliziei faciale de etiologie tumoral este chirurgical.
Cauze diverse
Paralizia de facial poate fi asociat cu sarcoidoza, sindromul Heerfordt, granulomatoza Wegener,
periarterita nodoas.
Tratamentul se adreseaz bolii de baz.
n cazul unei paralizii de facial este foarte important de stabilit nu numai etiologia, ci i sediul leziunii
nervului facial, dup cum urmeaz: gustometria, reflexul stapedian i reflexul lacrimal sunt utilizate
pentru determinarea sediului anatomic al leziunii; testul Schirmer reprezint o evaluare cantitativ a
secreiei lacrimale. Secreia lacrimal este anormal n situaiile n care diferena dintre fluxul lacrimal al
celor 2 ochi depete 30%. Testul se efectueaz cu dou sugative cu grosimea de 0,1 mm, lungimea 50
mm i limea de 5 mm care se fixeaz n unghiul intern al ochiului la nivelul conjunctivei bilateral.

AFECIUNILE URECHII EXTERNE

Malformaiile urechii externe
Anotia se definete ca absena pavilionului auricular.
Microtia constat n prezena unui pavilion auricular mic i deformat .
Apendicii preauriculari - se caracterizeaz prin prezena unor muguri epidermici cu sau fr coninut
cartilaginos situai naintea pavilionului auricular, dispui pe linia ce unete comisura bucal cu tragusul.
Tratamentul const n rezecia chirurgical se va realiza cu precauie .
>30

Microtia

Apendici preauricular
Ureche n ans

Urechea n ans, urechea bleag sau urechea decolat este anomalia congenital cel mai frecvent
ntlnit. Se pune acest diagnostic cnd unghiul dintre pavilionul auricular i craniu este mai mare de 30.
Tratamentul este chirurgical i se recomand a fi realizat la vrsta precolar.
14

Stenoza i atrezia de CAE, sunt reprezentate de obstruarea total (atrezia) sau parial (stenoza) a
lumenului CAE. Acest tip de anomalie este frecvent asociat cu microtia sau anotia (fig. 24). Tratamentul
este chirurgical i const n lrgirea sau forarea conductului auditiv extern.
Fistulele congenitale sunt localizate frecvent preauricular. Ele apar ca urmare a unei alipiri incomplete a
primei fante branhiale sau n cazul fistulelor auriculocervicale prin lipsa de coalescen ntre prima fant
brahial i arcurile brahiale I i II . Suprainfectarea acestor fistule este nsoit de secreie purulent,
edem, durere (fig. 26). Tratamentul este chirurgical i const n excizia traiectului fistulos precedat de
disecia parotidei pentru punerea n eviden a nervului facial, deoarece frecvent traiectul fistulos se
intersecteaz cu nervul facial.

Fig. 26 Fistul congenital

preauricular suprainfectat

Traumatismele urechii externe

Traumatismele urechii externe sunt reprezentate de contuzii sau plgi produse prin tiere, nepare,
mucare sau lovire. Acestea pot fi superficiale sau pot ajunge pn la secionarea sau zdrobirea n
ntregime a pavilionului auricular (fig. 27 i 28).

Fig. 28 - Pavilion auricular amputat

Fig. 27 Amputaie pavilion auricular
Toate aceste leziuni comport un risc mare de suprainfecie. Lezarea pericondrului poate determina
necroza cartilajului cu distrugerea parial sau total a scheletului cartilaginos ce are ca urmare
deformarea pavilionului auricular cu apariia urechii n conopid.
Tratament: este necesar toaleta atent a plgii urmat de ndeprtarea corpilor strini, dac sunt prezeni.
Infiltraiile locale trebuie folosite cu grij deoarece pot modifica anatomia sau pot ntrerupe aportul
sanguin la nivelul cartilajului. Pentru anestezie se va utiliza xilin 1% fr vasoconstrictor. Anestezicul va
fi injectat la nivelul anului cefaloauricular i pretragal. Pentru sutura pericondrului se folosesc fire
15

subiri resorbabile. Sutura pielii se realizeaz cu fire separate de a. Pansamentul va fi de tip compresiv.
Pentru plgile murdare, penicilina este antibioticul de folosit n prim intenie. Se va face protecia
antitetanic, dac este necesar.
Othematomul
Se definete ca fiind o colecie sanguinolent ntre pericondrul i cartilajul pavilionului auricular. Este
produs cel mai frecvent de un traumatism local ce acioneaz tangenial. n mod excepional poate apare
spontan, la pacienii cu afeciuni hepatice.
Simptomatologie:
Subiectiv pacientul acuz durere i senzaie de tensiune la nivelul pavilionului.
Obiectiv othematomul apare sub forma unei tumefacii de form i mrime variabil, moale, fluctuent,
de culoare albstrui-violacee, situat pe faa antero-extern a pavilionului, n treimea superioar (cel mai
adesea la nivelul fosetei naviculare).

Othematom

Tratament: Instituirea prompt a tratamentului este necesar pentru a preveni necroza aseptic i
deformarea pavilionului. Dac hematomul este recent, tratamentul const n aspiraie i pansament
compresiv. Aspiraiile repetate pot conduce ns la apariia pericondritei. n cazul n care aspiraia nu este
eficient se recomand efectuarea unei incizii largi urmat de ndeprtarea esutului necrozat. Se poate
face i o fereastr la nivelul cartilajului, punnd astfel n contact pielea de la nivelul feei externe a
pavilionului cu cea de la nivelul feei interne pentru a preveni o eventual acumulare a sngelui. Se
instituie tratament imediat cu antibiotic.
Corpii strini auriculari
Corpii strini auriculari pot fi de origine endogen sau exogen. Cei de origine endogen sunt reprezentai
de dopul de cerumen i de cel epidermic.
Corpii strini exogeni pot fi introdui n conductul auditiv extern n mod voluntar sau accidental i se
mpart n corpi strini animai i corpi strini neanimai (ineri).
Dopul de cerumen - Cerumenul este o secreie brun-glbuie produs de glandele sebacee i ceruminoase
de la nivelul CAE. Masa ceruminoas poate ngloba epitelii descuamate, fire de pr sau particule de praf.
n mod normal cerumenul migreaz spre exterior, dar exist situaii n care se acumuleaz i poate cauza
surditate prin obstruarea total a conductului auditiv extern.
Simptomatologie: Acuzele subiective sunt reprezentate de disconfort mergnd pn la otalgie, hipoacuzia
instalat dup o baie sau dup realizarea toaletei conductului auditiv extern, acufene cu timbru grav,
autofonie i chiar vertij.
Examenul otoscopic evideniaz prezena unei mase de culoare brun-glbuie sau neagr care ocup
conductul auditiv extern.
Diagnosticul diferenial se face cu dopul epidermic, cu un corp strin exogen, cu un osteom.
Tratament: ndeprtarea dopului de cerumen prin spltur auricular precedat n cazul dopurilor de
cerumen mai vechi i deci mai uscate, de o nmuiere cu glicerol sau ap oxigenat, se practic din ce n ce
mai rar, existnd pericolul lezrii timpanului i chiar a lanului osicular. Spltura auricular nu este
recomandat n cazul pacienilor care prezint infecii, sngerri sau perforaii ale membranei timpanice,
16

fractur de baz de craniu, intervenii cofochirurgicale, n aceste cazuri ceara fiind ndeprtat folosind o
chiuret, un crlig sau aspiraia, acest manevr fiind realizat de ctre medicul specialist.
Pentru spltura auricular se folosete ap la temperatura de 37C, deoarece variaiile mari n jurul
acestei valori a temperaturii apei pot provoca vertij. Pavilionul auricular este tracionat postero-superior la
adult i postero-inferior la copil, iar jetul de ap este direcionat ctre peretele posterior al CAE. Dup
efectuarea splturii auriculare se verific otoscopic aspectul membranei timpanice i se introduce un
tampon de vat n conductul auditiv extern pentru a evita o rcire brusc a membranei timpanice. Se va
testa auzul dup efectuarea manevrei .
NOT: spltura auricular poate deveni o manevr periculoas i de aceea este preferabil de a folosi
alte metode (aspiraia corpului strin) sau de a trimite pacientul la medicul specialist.

Spltura auricular

Dopul epidermic - Se prezint sub forma unei mase albe compact format prin descuamarea epiteliului
conductului auditiv extern.
Din punct de vedere subiectiv simptomatologia nu difer de cea a dopului de cerumen.
Tratament: Extracia dopului epidermic este precedat de nmuiere cu soluie de glicerin boraxat sau
carbonatat. Datorit faptului c dopul epidermic ader strns la tegument spltura auricular este de
obicei fr rezultat i expune la accidente (perforaia timpanului, luxaia sau chiar ruptura lanului
osicular, infectarea urechii medii), de aceea se practic extracia cu ajutorul unor chiurete sau pense
speciale, sub controlul vederii la microscop, urmat de instilaii cu alcool n conductul auditiv extern
pentru a preveni infecia.
Corpii strini exogeni - Corpii strini animai sunt reprezentai de musculie, larve, urechelnie, ascarizi
etc. Corpii strini ineri pot fi de natur vegetal semine, boabe de porumb, de mazre; de asemenea pot
fi pietricele, buci de hrtie, de stof, de plastic, perle, butoni, etc ( orice obiect care este suficient de mic
pentru a ptrunde n conductul auditiv extern).
Simptomatologie: La copii trebuie realizat o anamnez amnunit pentru a preciza natura corpului
strin. Acuzele subiective sunt reprezentate de hipocauzie, durere sau jen, acufene. Otoscopia precizeaz
existena, natura, caracteristicile i sediul corpului strin.
Tratament: Se realizeaz diferit n funcie de natura corpului strin Astfel, corpii animai trebuie n
prealabil inactivai prin instilare de alcool sau eter, apoi se extrag prin spltura auricular sau cu
pense speciale. n cazul corpilor de natur vegetal se realizeaz deshidratarea acestora prin instilare de
alcool absolut, urmat de spltur auricular sau extracie cu ajutorul unui crlig.
Extracia corpilor strini trebuie s se fac atent, pentru a evita producerea unor accidente ca: lezarea
CAE, perforarea timpanului, lezarea canalului nervului facial. n general extracia nu pune probleme
deosebite, exist ns unele situaii n care este necesar anestezia general pentru asigurarea condiiilor
propice de folosire a penselor speciale sau a crligelor. La copilul mic extragerea corpilor strini se va
face numai sub anestezie general. Dac metodele de extracie expuse anterior au rmas fr rezultat, se
recomand extragerea chirurgical.
17

INFLAMAIILE URECHII EXTERNE

INFLAMAIILE NESPECIFICE
Definiie: Prin otita extern se nelege afectarea tegumentului conductului auditiv extern sau/i a
pavilionului printr-un proces inflamator.
Inflamaiile urechii externe pot fi limitate la ureche sau pot aprea n contextul unei afeciuni inflamatorii
generalizate a pielii.
Etiologie:
idiopatic;
traumatic: determinat de introducerea n CAE a unor obiecte care-l pot leza (clame de pr, unghii, bee
de chibrit etc.);
iritant: aciunea unor ageni chimici sau chiar a unor produse farmaceutice (picturi otice);
alergic: determinat de o serie de alergeni: antibiotice (neomicin, gentamicin, polimixin), metale
(nichel), produse cosmetice, ampoane etc;
bacterian produs de: Pseudomonas aeruginosa, Bacillus proteus, S. aureus;
fungic: Aspergilus (niger, flavus, fumigatus) sau Candida albicans;
complicaie a unei otite medii cronice supurate.
Simptomatologie:
n stadiul acut:
Subiectiv: durere sever accentuat de tracionarea pavilionului sau presiunea pe tragus, senzaie de
plenitudine auricular, mncrime, hipoacuzie.
Obiectiv: conductul auditiv extern este plin cu secreie purulent fetid; dup aspirarea secreiilor,
conductul auditiv extern apare congestiv i edemaiat . Testele funcionale sunt n limite normale.
Ganglionii retroauriculari pot fi mrii de volum i dureroi.

Otit extern difuz

n stadiul de cronicizare:
Subiectiv: senzaie de mncrime intens i un anumit disconfort (jen dureroas).
Obiectiv: conductul auditiv extern este larg i acoperit de cruste epidermice.
Tratament:
- aspirarea secreiilor;
- mee locale cu o soluie care conine un antibiotic cu spectru larg i un antiinflamator steroidian; se
panseaz zilnic;
- pacientul trebuie s menin urechea uscat i s evite traumatismele minore la nivelul conductului
auditiv extern sau a pavilionului.
INFLAMAIILE SPECIFICE

18

ECZEMA URECHII EXTERNE - Eczema UE apare ca o manifestare alergic a pielii pavilionului, a

CAE sau a ambelor. Poate fi determinat de un microorganism (frecvent bacterie) sau ciuperc (fungi), de
un produs cosmetic, de praf sau chiar de medicamente de exemplu antibioticele.
Din punct de vedere clinic afeciunea evolueaz n dou stadii:
1. Stadiul acut (umed) apariia unei erupii veziculoase pe un fond eritematos i edemaiat. Aceste
vezicule se sparg i elibereaz o secreie serocitrin care prin uscare determin formarea unor cruste
melicerice. La nivelul conci pot aprea ragate acoperite de secreii fetide. Subiectiv pacientul prezint
prurit, senzaie de usturime i durere.
2. Stadiul cronic (uscat) semnele subiective sunt: pruritul (constant) care n timp poate determina
suprainfecia datorit leziunilor de grataj. Pielea conductului auditiv extern apare uscat, atrofic, cu
scuame fine.
Tratament: - etiologic - depistarea i nlturarea alergenului responsabil; conductul auditiv extern este
curat, apoi se badijoneaz cu o crem coninnd un preparat cortizonic i o chinolon.
OTOMICOZA - Otomicoza reprezint colonizarea de ctre fungi a tegumentului urechii i reprezint 67% din totalitatea otitelor externe. Este o afeciune frecvent ntlnit n rile cu o clim tropical (umed)
sau n urma unui tratament prelungit cu antibiotic i steroizi. Micoza este o boal provocat de fungi.
Fungii sunt microorganisme multinucleate saprofite, cu nucleolii dispersai ntr-o mas citoplasmatic
(miceliu). Agenii patogeni cei mai frecveni sunt Candida albicans i Aspergillus niger.
Simptomatologia:
Subiectiv: senzaie de prurit, de plenitudine auricular, uneori otalgie, hipoacuzie de transmisie
progresiv.
Obiectiv: la examenul otoscopic cu optic mritoare - se observ n conductul auditiv extern o mas de
micelii de culoare alb-glbuie pn la neagr-verzuie, care formeaz un veritabil dop aderent la

tegument .
Otomicoza
Pielea conductului auditiv extern este congestiv, edemaiat, dureroas.
Diagnosticul pozitiv este confirmat de examenul micologic (antibiofungigram).
Tratament: aspirarea secreiilor din conductului auditiv extern, urmat de badijonaj cu alcool iodat sau
violet de genian i folosirea unui antifungic topic (imidazol, triazole, pyridone=micoster, amfotericina
B, nistatin n candidoze). De menionat este faptul c tratamentul este de durat i trebuie continuat 2
sptmni dup dup vindecarea clinic aparent. n cazurile severe se pot utiliza antimicotice pe cale
general.
FURUNCULUL DE CONDUCT AUDITIV EXTERN - Furunculul de conduct auditiv extern se
definete ca fiind inflamaia profund necrozant stafilococic a unuia sau mai multor foliculi pilosebacei de la nivelul segmentului cartilaginos al conductului auditiv extern.
Cauze favorizante: microtraumatisme, infecii de vecintate, imunitate sczut.
Simptomatologie: cel mai important simptom este durerea, iniial sub form de neptur, ulterior de
intensitate crescut, exacerbat nocturn i de mobilizarea pavilionului sau de presiunea pe tragus. Durerea
poate iradia spre regiunile nvecinate.
Dac furunculul de conduct auditiv extern determin o stenozare a lumenului, se poate asocia i o uoar
hipoacuzie de transmisie.
19

La examenul otoscopic se observ o tumefiere circumscris, centrat de un fir de pr, situat n poriunea
fibro-cartilaginoas a conductului auditiv extern . Poate fi nsoit de limfadenit i adenopatie
locoregional.

Furuncul de conduct auditiv extern

n cazul pacienilor cu furunculoze recidivante se recomand controlul glicemiei.

Tratament: - n faza iniial se tenteaz un tratament abortiv cu antibioticoterapie pe cale general i local
mee cu alcool absolut sau cu soluie care s conin un antibiotic i cortizon.
Dac este n faza de colecie i nu fistulizeaz spontan se recomand incizia i drenajul coleciei, urmat
de tratament local i general cu antibiotice (oxacilin, ciprofloxacin).
OTITA EXTERN MALIGN - Este o otit extern sever progresiv produs de Pseudomonas
aeruginosa care se dezvolt de obicei la o persoan care sufer de diabet i se extinde ctre fosa
pterigomaxilar, retromandibular, urechea medie i stnca temporalului.
Este o afeciune care apare de obicei la diabetici, dar poate afecta i imunodeprimaii i copii anemici i
malnutrii.
Evoluia este insidioas. Este o otit extern cronic la care apar semne minime de infecie a conductului
auditiv extern, asociate cu durere intens. n profunzimea conductului auditiv extern exist leziuni
osteitice. Infecia se extinde rapid, iar semnele clinice constau n otoree purulent i esut de granulaie la
nivelul conductului auditiv extern. Examenul paraclinic - examenul bacteriologic evideniaz prezena
Pseudomonas aeruginosa. CT i RMN sunt obligatorii att pentru precizarea extinderii leziunii, ct i
ulterior pentru aprecierea evoluiei sub tratament.

Fig. 34 - Scintigrafia osului temporal

Tratament: Antibioticoterapia pe cale venoas, frecvent asocierea ntre un aminoglicozid i carbenicilin,

azlocilin sau ticarcilin, timp de 3 luni, reprezint prima alegere n terapie. Dac aceste antibiotice sunt
20

contraindicate se recomand folosirea unei cefalosporine de generaia a treia n asociere cu o

fluoroquinolon.
Intervenia chirurgical este recomandat pentru drenajul abceselor subperiostale sau pentru ndeprtarea
esuturilor necrozate i a sechestrelor osoase.
Tratamentul pe termen lung este esenial, avnd n vedere c pot apare recidive la 3-6 luni de la sfritul
tratamentului intravenos.
ZONA ZOSTER OTIC (SINDROMUL RAMSAY-HUNT)- Este o afeciune determinat de virusul

herpes zosterian.
Zona Zoster otic
Examenul otoscopic arat vezicule multiple grupate la nivelul pavilionului auricular, a conductului
auditiv extern i uneori chiar la nivelul membranei timpanice (fig. 35). Subiectiv pacientul prezint
otalgie sever.
n unele cazuri pot apare tulburri funcionale acustice i vestibulare, precum i paralizii de nerv facial.
Tratamentul este n principal simptomatic; se folosesc analgezice, vitamine din grupul B, electroterapie
pentru paraliziile de facial. Pentru perioada de debut se folosete Acyclovir.
Evoluia i prognosticul sunt bune n ceea ce privete riscul vital, dar paralizia de facial se recupereaz
lent i adesea parial.
PERICONDRITA PAVILIONULUI - Este o inflamaie acut sau cronic a cartilagiului urechii externe.
Apare secundar unei infecii a pielii, sau mai frecvent posttraumatic.
Agentul patogen cel mai frecvent ncriminat este Pseudomonas aeruginosa.

Pericondrita pavilionului auricular

La debut pavilionul este rou i tumefiat. Ulterior tumefierea se accentueaz, iar pavilionul capt un
aspect lucios . Durerea este foarte intens. Pot exista arii localizate de fluctuen care indic existena
unor abcese subpericondrale. Puroiul se acumuleaz ntre pericondru i cartilaj. Pericondrita poate
conduce la necroza cartilajului cu apariia "urechii conopid" sau a atreziei de conduct.

21

Tratamentul trebuie instituit prompt folosind antibiotice cu spectru larg, dac este posibil cefalosporine de
generaia a III-a. Scopurile terapeutice principale sunt asigurarea unui drenaj adecvat al abceselor
subpericondrale i ndeprtarea cartilajului necrozat, urmate de pansamente locale zilnice.
TUMORILE URECHII EXTERNE
TUMORILE PAVILIONULUI AURICULAR
Tumori benigne
- distingem: nevi pigmentari, condroame, fibroame, neurofibroame, miofibroame, condrofibroame,
hemangioame, pseudotumori (chisturi dermoide, sebacee);
- relativ rare, uor de recunoscut, se ndeprteaz prin excizie chirurgical.
Examenul anatomo-patologic precizeaz diagnosticul.
Leziuni premaligne
Cornul cutanat este o formaiune epidermic, bine delimitat, cu aspect de corn, inserat de obicei pe
helix.
Keratoza senil se prezint ca o mas tumoral cu limite imprecise, de culoare brun-glbuie; tegumentul
este aspru, ocazional acoperit de cruste, care dac sunt ndeprtate las o suprafa sngernd.
Boala Bowen apare sub forma unui nodul rotund, de culoare rou-brun, acoperit de tegumente indemne.
Tratamentul acestor leziuni este excizia chirurgical n limite oncologice.
Tumori maligne - Cancerul de piele este cea mai frecvent tumor malign.
Cea mai frecvent localizare a carcinomului auricular (60-70% din tumorile urechii) este la nivelul
pavilionului .

Carcinomul pavilionului auricular

Carcinomul bazo-celular este o tumor iniial nodular, cu margini proeminente, care se ulcereaz
secundar i se infiltreaz subcutanat. Alteori poate aprea ca o zon eritematoas cu scuame de culoare
glbui sub care se observ ulceraii iniial de dimensiuni mici, dar care nu se vindec sub tratament
antibiotic ci, n timp, se mresc. Acest tip de tumor se remarc prin invadarea n timp a structurilor
subjacente. Tratamentul de prim intenie este chirurgical. Se mai pot folosi i iradierea sau criochirurgia.
Carcinomul spinocelular este de tip infiltrativ ulcerat sau vegetant. Majoritatea tumorilor se dezvolt
insidios, dei poate fi ntlnit ocazional i o dezvoltare accelerat. Dau metastaze n ganglionii regionali.
Extensia tumoral se produce de-a lungul pericondrului, deoarece cartilajul acioneaz ca o barier.
Paralizia de facial (15% din cazuri) indic o invazie a fosei infratemporale sau apariia metastazelor.
Tratamentul const n excizia parial sau total a pavilionului auricular cu evidare ganglionar regional.
Melanomul este o tumor deosebit de agresiv. Majoritatea melanoamelor sunt asimptomatice n faza de
debut. 10% sunt nepigmentate i pot fi confundate cu un papilom, un hemangiom sau un chist. De aceea
traumatizarea sau creterea rapid n volum a unui nev pigmentar sau acromic reprezint o urgen
chirurgical.
22

Tratamentul este chirurgical i const n excizie n limite oncologice. Se recomand a fi fcut n centre
specializate, fiind necesar o excizie larg urmnd ca defectul de substan s fie corectat printr-o
reconstrucie.
TUMORILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Tumori benigne ale CAE - Sunt reprezentate de neurofibroame, histiocitoame, leiomioame,
ceruminoame, boala Kimura, osteoame. Mai frecvente sunt hiperostozele i exostozele. Aceste tumori
cresc n volum i ngusteaz lumenul CAE determinnd stenozarea acestuia. Tratamentul este chirurgical
constnd n excizia formaiunii.
Tumori maligne ale conductului auditiv extern - Se pot dezvolta att n poriunea cartilaginoas a
conductului auditiv extern, ct i n cea osoas. Tumorile dezvoltate din poriunea cartilaginoas se extind
anterior spre parotid dnd metastaze ganglionare preauriculare sau posterior spre tegumentele
retroauriculare.
Tumorile care se dezvolt din poriunea osoas a conductului auditiv extern se extind ctre membrana
timpanic i urechea medie. Examenul microscopic relev tipul de carcinom: spinocelular, bazocelular
sau adenocarcinom. Macroscopic apare ca o ulceraie care snger fr tendin la vindecare sau sub
forma unei mase vegetante.
Simptomatologia este reprezentat de durere i otoree. Ulterior apare sngerarea i blocarea conductului
auditiv extern care determin hipoacuzie.
Tratament:
- dac tumora este localizat la nivelul conductului auditiv extern se poate folosi radioterapia sau/i
excizia chirurgical;
- dac tumora intereseaz pavilionul i conductul auditiv extern se recomand tratament chirurgical;
- dac tumora intereseaz conductul auditiv extern i urechea medie trebuie tratat ca o tumor primitiv
de ureche medie.
AFECIUNILE URECHII MEDII
Pentru sistematizare se mpart n:
Malformaiile urechii medii
Afeciuni traumatice
Afeciuni tumorale
Afeciuni inflamatorii
Alte afeciuni
MALFORMAIILE URECHII MEDII - Malformaiile urechii medii se ntlnesc frecvent la cei cu
malformaii ale urechii externe i/sau ale mandibulei. Malformaiile urechii medii pot fi minore si majore.
Malformaiile urechii medii minore cele mai frecvente sunt: dehiscene ale pereilor csuei timpanice,
anomalii ale traiectului nervului facial, anomalii ale ramurii lungi a nicovalei, malformaii ale scriei,
absena ferestrelor, persistena arterei stapediene. Aceste malformaii pot fi uni sau bilaterale.
Diagnosticul se face prin computer tomografie, n timp ce impedansmetria elimin diagnosticul de otit
seroas. Tratamentul este chirurgical.
Malformaiile urechii medii majore pot fi uni sau bilaterale.
Se asociaz cu malformaii ale pavilionului auricular (displazie de gradul III) i se caracterizeaz prin
lipsa lanului osicular sau a csuei timpanului sau/i a conductului auditiv extern sau a mastoidei.
Se diagnosticheaz prin computer tomografie. Potenialele evocate auditive sunt necesare pentru a preciza
starea cohleei i a cilor auditive.
Tratamentul este chirurgical i reprezint o provocare pentru chirurgia otologic.
AFECIUNILE TRAUMATICE ALE URECHII MEDII
Perforaiile traumatice ale membranei timpanice
Perforaia membranei timpanice poate fi cauzat de variaiile brute de presiune a aerului, precum i de
ptrunderea accidental a unor fluide sau corpuri strine exogene n conductul auditiv extern.

23

Patogenie: O lovitur cu palma peste ureche sau traumatisme survenite n cursul practicrii unor sporturi cdere brusc n ap la practicarea schiului nautic, lovirea cu o minge - determin o cretere brusc a
presiunii aerului din conductul auditiv extern, ceea ce poate duce la perforarea MT (membranei
timpanice).
n cursul efecturii splturii auriculare se recomand dirijarea jetului de ap ctre peretele posterior al
conductului auditiv extern, pentru a reduce riscul traumatizrii membranei timpanice.

Perforaia MT
Corpii strini exogeni (bee de chibrit, ace, clipsuri de pr) pot perfora membrana timpanic. Bucile
mici de metal ncins (pan) pot determina arsuri la nivelul membranei timpanice n cursul unor accidente
de munc.
Simptomatologia const n durere intens, acufene pulsatile, hipoacuzie de transmisie uneori vertij.
Examenul timpanului (de preferat cu optic mritoare) permite observarea perforaiei membranei
timpanice.
Tratament: examenul microscopic al membranei timpanice este obligatoriu pentru a localiza i a stabli
dimensiunile perforaiei timpanice. Pentru perforaiile mici n mod obinuit nu se instituie tratament,
excepie fcnd cazurile n care urechea a fost contaminat, situaie n care se instituie antibioticoterapie
sistemic.
Pentru perforaiile de dimensiuni mai mari se ateapt timp de 3-6 luni nchiderea spontan, iar dac
aceasta nu a survenit, se intervine chirurgical.
Datorit riscului crescut de contaminare nu se vor practica instilaii auriculare. De asemenea, bolnavul
este sftuit s nu permit ptrunderea apei n ureche. Urechea va fi curat de corpi strini exogeni din
conductul auditiv extern cu ajutorul penselor.
Existena unei suspiciuni de disjuncie osicular n cursul perforaiei traumatice impune timpanotomia
exploratorie cu timpanoplastie.
AFECIUNILE TUMORALE ALE URECHII MEDII
Tumori benigne
Se ntlnesc variate tipuri histologice, dup esuturile din care deriv osteoame, glioame, hemangioame,
neurinoame, tumori de glomus jugular.
Din punct de vedere clinic, aceste tumori evolueaz cu fenomene supurative (prin suprainfectarea urechii
medii) i hipoacuzie de tip transmisie.
Dintre tumorile benigne mai importante prin frecven i consecine este tumora de glomus jugular.
Aceasta mai este denumit i paragangliom jugulotimpanic, chemodectom timpanic, apudom. Tumora
este constituit din celulele epiteliale derivate din neuroectoderm i aparin sistemului endocrin difuz
(celule ce conin neuropeptide vasoactive).
Tratamentul este chirurgical i const n ablaia tumorii, dar este dificil datorit riscului hemoragic, de
aceea este necesar ca tumora s fie diagnosticat ct mai precoce.
Tumori maligne
Cea mai frecvent ntlnit tumor malign a urechii medii este carcinomul spinocelular urmat de
rabdomiosarcom i, foarte rar, prin invazie secundar din conductul auditiv extern carcinomul adenoid
chistic.
24

CT tumor de glomus jugular drept cu distrucia bazei craniului

Tratamentul este chirurgical i va consta n evidare petromastoidian n formele incipiente, mergnd pn
la rezecia osului temporal pentru forme mai avansate. Tratamentul chirurgical se va completa cu
radioterapie. Prognosticul este rezervat (supravieuirea la 5 ani este sub 25%).
AFECIUNILE INFLAMATORII ALE URECHII MEDII
Inflamaiile urechii medii pot fi acute i cronice, nonsupurative (otita seroas) i supurative.
OTITA MEDIE SEROAS
O serie de termeni diferii cum ar fi: otita medie cu efuzie, otita medie seroas, otita medie secretorie,
glue ear au fost folosii pentru a defini acumularea lichidului nepurulent n csua timpanului. Din punct
de vedere etimologic fiecare dintre aceti termeni poate fi contestat.
Otita medie seroas - este incorect pentru c lichidul nu este ser.
Otita medie secretorie - admite c fluidul din urechea medie este o secreie, lucru care poate fi fals.
Glue ear - ar defini cel mai bine aceast patologie, cu meniunea c lichidul nu este aderent.
Otit medie nepurulent este incorect pentru c n unele cazuri au fost izolate bacterii din acest lichid.
Inciden:
Studii fcute pe mari grupuri populaionale (SUA, Danemarca) au demonstrat c ntre 20-50% dintre
copii au suferit mcar un episod de OMS ntre vrstele de 3-10 ani.
Etiologia otitei medii seroase este un subiect n discuie. Se consider c principalul factor etiologic este
disfuncia trompei lui Eustache.
n anumite condiii trompa lui Eustache nu se deschide normal. Aceasta se ntmpl n:
1. edemaierea mucoasei tubare indus de inflamaia cronic a structurilor nvecinate, (sinusuri, amigdale)
sau prin mecanism alergic;
2. obstrucia ostiumului tubar prin hipertrofia vegetaiilor adenoide sau prin dezvoltare unei tumori de
rinofaringe;
3. slaba funcionare a muchiului tensor palatin (ex. n palatoschizis).
Se mai pot discuta i urmtoarele mecanisme etiopatogenice:
prin infecie - n anumite condiii (virulen crescut sau deficit al aprrii locale) se produce un rspuns
inflamator minim sau subclinic care determin producerea efuziunii;
prin alergie producerea exsudatului reprezint rspunsul mucoasei urechii medii n cadrul unui sindrom
alergic.
Patogenie: n condiiile obstruciei tubare, aerul din urechea medie se resoarbe. Se produce o scdere a
presiunii care acioneaz ca un factor iritant asupra mucoasei urechii medii.
Rezultatele sunt:
- edemul mucoasei urechii medii;
- apariia transudatului;
- blocarea lanului osicular cu retracia membranei timpanice.
Simptomatologie:
Frecvent dup o rinofaringit apare senzaia de presiune n ureche, hipoacuzie moderat i zgomote n
ureche n timpul deglutiiei.
25

Examenul otoscopic relev iniial opacifierea membranei timpanice, apoi desen vascular n jurul
mnerului ciocanului, pierderea triunghiului luminos sau retracia membranei timpanice cu proeminena
apofizei scurte a ciocanului i aparenta scurtare a mnerului ciocanului.
Se poate observa uneori nivel lichidian sau bule de gaz (fig. 40 i 41). Prezena unui epanament masiv n
urechea medie poate determina bombarea timpanului. Completarea examenului clinic cu rinoscopia
anterioar i posterioar este esenial pentru precizarea etiologiei.

Fig. 40

Fig. 41

Otomicroscopia n otita medie seroasa bilateral

(bule de aer n lichidul din urechea medie Fig. 40; nivel hidro-aeric Fig. 41)
Diagnosticul pozitiv este confirmat prin examinarea cu microscopul i de testele funcionale auditive.
Audiograma evideniaz hipoacuzie de tip transmisie ntre 20-50 dB (fig. 42), iar timpanometria
evideniaz o curb de tip C (scderea presiunii endotimpanice fig. 43), sau de tip B (n caz de prezen
a lichidului - fig. 44 ).

Fig. 42. Audiograma n otita medie seroasa acut bilateral

Fig. 43. Timpanometria n otita medie seroasa

Fig. 44. Timpanometria n otita medie seroasa
bilateral
bilateral
- timpanogram tip C
- timpanogram tip B
Diagnostic diferenial se face cu otita medie acut.
Tratament:
- decongestionante nazale;
- vasoconstrictoare i antihistaminice pentru a reduce hiperemia i edemul mucoasei tubare;
- tratarea infeciilor de vecintate (rinofaringite i sinuzite);
- dac fenomenele nu cedeaz se practic puncii transtimpanice cu aspiraia lichidului din csu i
introducerea de hidrocortizon;
- n cazul n care exist vegetaii adenoide, adenoidectomie cu sau fr amigdalectomie.
26

OTITA MEDIE CRONIC SERO-MUCOAS

Disfunciile cineticii tubare, n special deschiderea deficitar a orificiului tubar n cazul despicturii
palatine prin incompeten muscular, procesele obstructive rino-faringiene i infeciile virale, sunt factori
care determin metaplazia celulelor epiteliale ale mucoasei urechii medii (UM) n celule cilindrice, ciliate
i n creterea numrului de celule calciforme productoare de mucus.
La nivelul urechii medii se produc urmtoarele modificri:
- creterea activitii secretorii a celulelor calciforme cu apariia unui exsudat sero-mucos;
- secreia local de Ig, lizozim bactericid i inhibitori enzimatici, proteaze;
- formarea chitilor mucoi de colesterin.
Rezultatul final este hiperplazia sau metaplazia epiteliului superficial i apariia edemului mucoasei cu
infiltrat celular. Se creeaz astfel un cerc vicios cu deteriorarea ventilaiei i drenajului, conducnd n final
la timpanoscleroz (fibroza i scleroza urechii medii cu formare de granuloame de colesterol).
Clinica: anamneza relev repetate pusee inflamatorii ale cilor aeriene superioare precum i o hipoacuzie,
de obicei bilateral, care se accentueaz progresiv. Pacientul acuz de asemenea acufene.
Examenul otoscopic relev:
- retracia membranei timpanice cu proeminena scurtei apofize a ciocanului i aparenta scurtare a
mnerului acestuia;
- timpanul albastru n absena unui istoric de traum sau de tumor a urechii medii este asociat frecvent cu
otita medie cronic sero-mucoas, cu barotita sau cu granulomul de colesterol
- mobilitatea timpanal sczut, la pneumootoscopie sau la manevra Valsalva, poate fi, de asemenea,

Otit sero-mucoas medie

Prezent.
Rinoscopia posterioar este esenial n stabilirea factorilor etiologici (vegetaii adenoide sau cancer de
rinofaringe).
Audiometria relev o hipoacuzie de transmisie moderat pn la sever; Rinne-ul este negativ uni- sau
bilateral; se poate efectua i timpanometrie. Radiografia Schuller arat opacifierea celulelor mastoidiene.

Audiograma in otita medie cronic exsudativ bilateral

Diagnosticul diferenial se face cu hemotimpanul, otita medie cronic, otita fibroadeziv, otospongioza.
27

Tratament:
- antialergic (antihistaminice, steroizi);
- se practic adenoidectomia pentru ndeprtarea rezervorului bacterian rino-faringian;
- membrana timpanic se incizeaz n cadranul antero-inferior i se aspir secreiile. Se introduce
transtimpanic un steroid sau/i alfachimotripsin sau hialuronidaz;
- aerosoli cu mucolitice;
- folosirea tuburilor aeratoare transtimpanice a devenit acceptat pe scar larg ca modalitate terapeutic
pentru aceast afeciune . Aproximativ 80% dintre pacieni rspund favorabil la aceast metod
terapeutic i nu mai necesit alt terapie. La restul de 20% este necesar reinseria de aeratoare
transtimpanice de dou sau mai multe ori.

Aerator diabolo in otita medie cronic exsudativ

Rata complicaiilor aprute n urma inseriei aeratorului este de 11%. Complicaiile includ: otoree
persistent, perforaie persistent dup extragerea tubului, membrana timpanic cicatricial, granulom al
membranei timpanice, timpanoscleroz, colesteatom, disfuncie osicular, hipoacuzie neuro-senzorial.
Holmquist a raportat succesul mastoidectomiei n cazurile cu aceast patologie, dup epuizarea celorlalte
metode de tratament.
Copiii care prezint hipoacuzie de transmisie secundar unei otite medii cronice seromucoase prezint
riscul apariiei unei ntrzieri n dezvoltarea limbajului cu posibil rsunet n viaa adult.
Dup o otit care a durat 3 luni, copilul va fi supus unui examen al limbajului. Orice ntrziere n
dezvoltarea limbajului trebuie prompt tratat i nsoit de un program de stimulare a limbajului n
familie.
OTITA MEDIE ACUT SUPURAT
Definiie: otita medie acut supurat se definete ca infecia muco-periostal a cavitilor urechii medii.
Etiologie
Otita medie acut supurat este de obicei microbian. cel mai frecvent implicat este Streptococcus
pneumoniae la adult i Haemophilus influenzae la copii; alte microorganisme implicate, n ordinea
descresctoare a frecvenei sunt: stafilococii, bacilii enterici Gram negativi (aproximativ 20% dintre copiii
de vrst mai mare de 6 sptmni, rar la copiii mai mari), Branhamella catarrhalis.
La 90% dintre pacieni infecia este monomicrobian. Dei datele epidemiologice sugereaz o asociere
ntre infecia viral i otita medie, viruii au fost izolai n 29 cazuri din 663 (4,4%).
Inflamaia afecteaz n mod obinuit mucoasa trompei lui Eustache, a urechii medii i de asemenea a
sistemului pneumatic.
Patogenie
Otita medie acut supurat rezult printr-o infecie ascendent pe calea trompei Eustache (TE), secundar
unei infecii a tractului respirator superior. Disfunciile tubare sunt principalul factor predispozant.
Tulburarea mecanismului normal de aerare a urechii medii poate produce otita medie acut supurat.
28

Factorii care contribuie la disfuncionalitatea tubar sunt:

edem inflamator cauzat de infecia zonelor nvecinate (adenoidit, amigdalit, sinuzit);
edem alergic;
tumor rinofaringian;
consecutiv tamponamentului anterior sau posterior;
constituia anatomic trompa Eustache este mai scurt, orizontalizat i cu un lumen mai larg la copii;
slaba funcionare a muchiului tensor palatin, despictura palatin.
Alte ci de diseminare a infeciei: hematogen (n rujeol, scarlatin, febr, febr tifoid) i pe cale
exogen (n perforaiile timpanice cu penetrarea apei sau a unor substane n ureche n cursul lavajului).
Simptomatologie
Otita medie acut supurat evolueaz n patru stadii:
Faza hiperemic: subiectiv pacientul acuz senzaie de presiune i plenitudine auricular; otoscopic iniial apare desenul vascular pornind de la nivelul ciocanului, pentru ca n orele urmtoare timpanul s
devin congestiv, infiltrat, opacifiat.
Not: este important de tiut c efortul din timpul plnsului la nou-nscui poate determina congestia
membranei timpanice conducnd la un diagnostic greit de debut al unei otite medii acute supurate.
Faza exudativ: se caracterizeaz prin febr (39 - 40oC), zgomot nfundat perceput n ureche simultan cu
pulsul, hipoacuzie. n unele cazuri poate apare i vertij. Creterea presiunii prin acumularea exsudatului n
spatele timpanului provoac o durere pulsatil intens.
Examenul otoscopic arat congestia i ngroarea membranei timpanice. Aceasta apare bombat, pulsatil,
n tensiune . Timpanometria n aceast faz arat o presiune crescut n urechea medie.

Imagine otoscopic n OMA S n faza exsudativ

Faza supurativ: se caracterizeaz prin apariia necrozei avasculare nsoit de perforarea membranei
timpanice. n mod obinuit perforaia este localizat n poriunea central a pars tensei, la acest nivel
exprimndu-se puroi i snge. Din momentul perforrii timpanului durerea cedeaz, dar hipoacuzia
persist.
Faza de rezoluie: n cazurile care evolueaz spre vindecare lichidul din urechea medie se subiaz, devine
seros i n final se resoarbe total, iar perforaia timpanic se nchide prin proliferarea stratului fibros i
prin migrare epitelial.
Not: faza de rezoluie poate apare n orice stadiu de evoluie a bolii, n funcie de virulena
microorganismului, de starea pacientului i de rezistena la antibiotice.
Forme clinice ale otitei medii acute supurate
Otita medie acut necrozant

29

Imagine otoscopic n otita medie acut supurat n faza exsudativ

Otita medie acut la nou-nscui i copii

Otita din
Otita din cursul gripei
Otita din
Examenul paraclinic
Puncia membranei timpanice poate ajuta tratamentul prin individualizarea germenului i efectuarea
antibiogramei.
Se va efectua o leucogram, VSH, glicemie. Examenul radiologic poate evidenia eventuale complicaii.
Funcional exist o hipoacuzie de tip transmisie.
Tratament
Tratament medical: se bazeaz pe identificarea agentului patogen primar din secreia otic. Deoarece cei
mai frecveni germeni ntlnii sunt S. pneumoniae i H. influenzae, antibioticoterapia instituit trebuie s
fie de spectru larg i activ pe aceti germeni. Dac este posibil, dup prelevarea secreiei otice s se fac
antibiogram, tratamentul se va conduce dup aceasta. Tratamentul cu antibiotice se adapteaz n funcie
de evoluia bolnavului.
Tratament local: paracenteza se efectueaz n urmtoarele circumstane (Becker):
membran timpanic bombat, pulsatil, n tensiune;
perforaie spontan insuficient pentru drenaj;
persistena febrei i a otalgiei severe;
n scop diagnostic pentru simptomatologia de debut a mastoiditei acute, cu paralizie facial discret,
meningit acut sau labirintit, cnd aspectul timpanului nu este edificator pentru precizarea
diagnosticului.
Secreiile purulente se aspir i se ntreine un conductul auditiv extern curat dup apariia perforaiei
timpanice. n conductul auditiv extern se introduce pulbere de antibiotic i antimicotic i este meninut
deschis. Introducerea meelor n conductul auditiv extern nu se recomand, deoarece creaz mediul ideal
pentru dezvoltarea gemenilor i a fungilor.
Tratamentul regional: Trompa lui Eustache trebuie permeabilizat prin anemizri repetate cu soluii
vasoconstrictoare sau prin administrarea de substane vasoconstrictoare pe calea foselor nazale.
Complicaii
n cazul neglijrii afeciunii sau a tratamentului inadecvat, pot surveni complicaii:
otogene: mastoidita acut, labirintita, petrozita;
neurologice: meningit acut, abces cerebral de origine otogen, paralizie de facial.
OTITA MEDIE CRONIC SUPURAT
Este o afeciune cronic cu debut i evoluie insidioas care poate determina complicaii severe cu sechele
ireversibile. Se manifest clinic prin hipoacuzie i otoree.

30

Definiie: otita medie cronic supurat (OMCS) este o inflamaie cronic a mucoperiostului care
cptuete cavitatea urechii medii.
Inciden: depinde de ras i de factorii socio-economici. O inciden crescut a bolii a fost raportat la
eschimoi i la indienii americani. Factorii socio-economici cum sunt condiiile precare de locuit, lipsa de
igien i alimentaia deficitar au fost incriminai n prevalena otitei medii cronice supurate.
Clasificare:
1. otita medie cronic supurat simpl (otita medie cronic muco-purulent, otoreea tubar,
mezotimpanita, otoreea benign).
2. otita medie cronic supurat propriu-zis (otoreea purulent, epitimpanita, otoreea malign, aticita).
Otita medie cronic supurat tubo-timpanic (simpl)
Este caracterizat prin prezena unei perforaii centrale nsoit de otoree inodor muco-purulent cronic
episodic.
Etiologie: sunt implicate variate microorganisme. Prevalena bacteriilor Gram negative aerobe n otita
medie cronic supurat, n special n otita medie cronic supurat simpl a creat serioase dubii cu privire
la rolul de rezervor microbian al rinofaringelui.
Calea de diseminare a bacteriilor n otita medie cronic supurat este nc neprecizat.
Patogenez: este rezultatul aciunii unor multiple procese patologice primare diferite.
Inflamaia este limitat la nivelul mucoasei, totui, n unele cazuri, poate determina n timp leziuni de
osteit cu distrugerea lanului osicular.
Factori favorizani:
imunocompetena redus a mucoasei;
tipul, virulena i rezistena la antibiotice a bacteriilor;
condiii anatomice favorizante: pneumatizarea, comunicrile dintre atic, antrum, cavitatea urechii medii
i trompa lui Eustache;
funcionarea deficitar a trompei lui Eustache la pacieni cu palatoschizis;
afeciuni sistemice: alergii, imunodeficiene, diabet.
Simptome:
- faza activ (supurativ) cnd pacientul se prezint la medic pentru otoree i/sau hipoacuzie;
- faza inactiv (de remisiune) - n otita medie cronic supurat bilateral, bolnavul se prezint la
consultaie pentru hipoacuzie, n timp ce n otita medie cronic supurat unilateral pacientul nu se
prezint la medic.
Faza activ a otitei medii cronice supurate simple
Poate apare dup o rceal banal sau dup o alt infecie a tractului respirator superior , prin propagarea
infeciei pe calea trompei lui Eustache ctre urechea medie. Alt cale de propagare a infeciei este
perforaia timpanic preexistent ca urmere a ptrunderii apei n conductul auditiv extern n timpul
mbierii sau a nnotului.
Otoreea este mucoas sau muco-purulent, filant, inodor i discontinu putnd exista perioade de timp
n care urechea este uscat.
Examenul otoscopic relev o perforaie la nivelul membranei timpanice.
Dimensiunile perforaiei pot varia de un vrf de ac pn la perforaia larg subtotal a mezotimpanului.
Uneori se poate vizualiza un polip n cursul examenului otoscopic. Pacientul prezint hipoacuzie de tip
transmisie.
Faza inactiv (de remisiune) a otitei medii cronice supurate simple
Otita medie cronic supurat simpl poate prezenta perioade total asimptomatice cu excepia unei
moderate hipoacuzii de transmisie.

31

Otit medie cronic supurat faza activ

Examenul otoscopic arat o perforaie central uscat i o mucoas subire i palid a urechii medii

Otit medie cronic supurat faza inactiv

Exist cazuri n care otita medie cronic supurat simpl este n faza activ la nivelul unei urechi i n
faz de remisiune la nivelul celeilalte. n alte cazuri putem descoperi la un examen de rutin o perforaie
uscat care nu a fost nici mcar suspectat.
Examenul radiologic n incidena Schuller poate arta o pneumatizare mai sczut la nivelul mastoidei
sau opacifierea celulelor sistemului mastoidian.
Audiograma evideniaz o hipoacuzie de transmisie.
Diagnosticul diferenial se face cu:
1. Colesteatomul urechii medii: asociat cu o perforaie marginal a membranei timpanice i cu otoree
purulent fetit;
2. Tuberculoza urechii medii - prezena ctorva perforaii centrale asociate cu hipoacuzie uoar;
3. Carcinomul urechii medii - determin un defect marginal al membranei timpanice cu prezena unui
esut exuberant (vegetant) n urechea medie cu tendin la expansiune ctre conductul auditiv extern i
osteoliza aticii i a peretelui meatal.
Tratament:
Tratamentul conservator urmrete uscarea urechii medii prin aspirarea periodic a secreiilor i instilare
de soluii cu antibiotice.
n faza activ se recolteaz secreie otic pentru examenul
bacteriologic i antibiogram, n funcie de care vor fi alese antibioticele folosite local sau pe cale
general, evitnd antibioticele ototoxice. Polipii endaurali sunt ndeprtai cu ajutorul unei anse.
Asanarea infeciilor de vecintate (rinosinusale, faringiene).
Tratamentul chirurgical regional const n ndeprtarea chirurgical a tuturor factorilor care ar putea
influena funcionalitatea trompei lui Eustache (amigdale, vegetaii adenoidiene i polipi nazali).
Tratamentul chirurgical local urmrete:
32

- eliminarea infeciei;
- mbuntirea auzului;
- nchiderea perforaiei.
Mastoidectomia se practic n vederea eliminrii focarelor de infecie de la nivelul osului temporal. n al
doilea timp se poate face timpanoplastia pentru reconstituirea membranei timpanice i a lanului osicular.
Evoluie i prognostic:
Boala evolueaz n pusee datorate reinfectrii urechii medii prin conductul auditiv extern (n cursul
mbierii) sau pe calea trompei lui Eustache. Complicaiile sunt rare, evoluia spre colesteatom este
excepional, dar hipoacuzia se accentueaz progresiv.
Prognosticul vital este bun, dar cel funcional este rezervat. Din acest motiv se recomand timpanoplastia
precoce dup o pregtire corespunztoare.
La fiecare pacient diagnosticat cu otit medie cronic supurat simpl, dup stabilizarea situaiei otice,
trebuie practicat timpanoplastia ct mai precoce deoarece aparatul de conducere a sunetului se distruge
progresiv n cursul fiecrui episod inflamator.
Otita medie cronic supurat propriu-zis (colesteatomatoas)
Principala caracteristic a acestei afeciuni este prezena osteolizei.
Etiologie:
Sunt implicate n etiologia afeciunii o serie de bacterii att aerobe ct i anaerobe: S. aureus, Proteus, P.
aeruginosa, E.
Patogeneza: otita medie cronic supurat propriu-zis se caracterizeaz prin prezena a trei tipuri de
leziuni anatomo-patologice:
- leziuni osteitice dispariia esutului epitelial i infiltrarea cu limfocite, mastocite, polimorfonucleare i
plasmocite determin formarea unui esut de granulaie, sub care exist osteita ce poate afecta pereii
csuei i/sau lanul osicular.
- esut polipoid n aceast form esutul de granulaie se
dezvolt polipoid. Pediculul polipului se inser pe o zon de osteit.
colesteatomul GRAY definete colesteatomul ca fiind piele aezat ntr-un loc greit.
Din punct de vedere macroscopic colesteatomul prezint o poriune central purulent amorf (miezul
colesteatomului) nconjurat de un strat de lame descuamate de keratin dispuse ca foile bulbului de
ceap i o poriune periferic (matricea) format din epiteliu pavimentos de tip malpighian care o
circumscrie pe prima.
Colesteatomul nu este o tumor, ci o inflamaie cronic progresiv, care evolueaz cu distrugerea
progresiv a esutului osos nconjurtor.
Exist dou tipuri de colesteatom:
- congenital sau primitiv, care se dezvolt dintr-un rest embrionar de ectoderm de la nivelul cavitilor
osului temporal, i
- secundar sau dobndit.
Indiferent de mecanismul etiopatogenic odat constituit colesteatomul crete invadnd spaiile libere
dintre structurile urechii medii. ntr-o a 2-a etap fermenii proteolitici de la nivelul perimatricei
determin liza pereilor osoi acesta fiind cel mai important factor n dezvoltarea colesteatomului.
Simptome:
otoree purulent fetid persistent, tenace +/- otoragie
hipoacuzie de transmisie variabil, acufene
cefalee cu senzaie de presiune
otalgie i febr n perioade de exarcerbare.
Examen otoscopic
Perforaia poate fi n pars flaccida sau n pars tensa sau mai rar poate lipsi (colesteatom n spatele unei
membrane timpanice intacte sau colesteatom congenital).
Perforaia de la nivelul pars flaccidei este frecvent acoperit de cruste i poate fi asociat cu distrucia
peretelui lateral al aticei.

33

Perforaia pars tensei este marginal, localizat de obicei la nivelul cadranului postero-superior.
Granulaiile inflamatorii, exsudatul fetid care acoper colesteatomul i distrucia circumsens a peretelui
post-superior meatal poate fi frecvent ntlnit n regiunea situat la marginea perforaiei (fig 55).
Investigaii
radiografia Schuller arat o pneumatizare limitat, uneori eroziuni periantrale i calcificri; CT ajut la
evaluarea

Fig. 55. Colesteatom

exact a leziunilor, i n cazul instalrii unei complicaii (labitintit, parez de nerv facial, abces etc).
audiograma hipoacuzie de transmisie asociat cu hipoacuzie de percepie odat cu extensia
colesteatomului ctre labirint;
explorarea aparatului vestibular dac exist o eroziune la nivelul canalului semicircular lateral, semnul
fistulei este pozitiv;
paralizia de facial poate apare secundar eroziunii canalului osos al nervului facial.
Diagnostic diferenial - Se va face cu:
Otita medie cronic supurat simpl;
Carcinomul de ureche medie sau de conductul auditiv extern;
Tuberculoza urechii medii;
Histiocitoza X.
Tratament - Este chirurgical. Principiile chirurgicale urmresc:
eradicarea focarului activ;
limitarea infeciei i a complicaiilor;
recuperare funcional.
Interveniile radicale sunt urmate de timpanoplastie.
Tratamentul conservator, cu antibiotice pe cale general sau n instilaii auriculare, nu este eficace
deoarece antibioticele nu pot controla infecia de la nivelul osului.
Evoluie i prognostic
Colesteatomul netratat reprezint cea mai periculoas inflamaie de la nivelul urechii medii.
Colesteatomul poate produce complicaii intracraniene cum ar fi: labirintite, meningit, tromboze de sinus
lateral, septicemie, abcese epi- sau subdurale, abcese ale lobului temporal sau abcese cerebeloase.
COMPLICAIILE OTITELOR MEDII CRONICE SUPURATE
Complicaiile otitei medii cronice supurate apar odat cu extinderea infeciei de la nivelul UM ctre
structurile de care era separat n condiii normale de esut osos. nainte de folosirea pe scar larg a
antibioticelor aceste complicaii erau mai frecvent cauzate de supuraii acute ale urechii medii dect de
supuraii cronice.
Cile de diseminare a infeciei:
- prin distrugerea inflamatorie a pereilor osoi (osteit);
- prin migrarea unor trombi infectai pe cale venoas ctre sinusurile venoase sinusul lateral i sinusul
superior pietros producnd astfel afectarea structurilor intracraniene; tromboflebita disemineaz de la
nivelul sinusului lateral ctre cerebel i de la nivelul sinusului pietros superior ctre lobul temporal;
34

- pe ci anatomice preformate: dehiscene ale tegmen timpani, ale suturilor temporale, ale plafonului osos
care acoper bulbul jugular sau prin ferestrele oval i rotund, apeductele cochlear i vestibular;
- pe calea zonelor de continuitate determinate de traumatisme accidentale sau chirurgicale sau prin
osteoliza provocat de neoplazie;
- de-a lungul spaiilor periarteriolare Virchow Robin (aceast cale de diseminare explic dezvoltarea
abceselor la nivelul substanei albe fr semne de infecie a creierului).

OTOSCLEROZA
Definiie: - Otoscleroza este o osteopatie primitiv hiper i metaplastic, focal, a capsulei labirintice, de
cauz neprecizat, care se manifest prin hipoacuzie lent progresiv i acufene.
Etiologie: - n ciuda numeroaselor studii efectuate cauza principal rmne necunoscut. Schuknecht a
sintetizat factorii implicai n etiopatogenia acestei afeciuni dup cum urmeaz:
- factorul constituional (transmiterea este foarte probabil autosomal dominant cu o penetran a genelor
patologice de 25-40 % - A. Larson). Dac ambii prini au otoscleroz 1/2 din numrul copiilor vor
dezvolta aceast patologie, iar n cazul unui cuplu n care doar unul dintre prini prezint afeciunea,
numai 1/4 din numrul copiilor va dezvolta otoscleroza;
- factorii locali:
- exist ipoteza conform creia resturile cartilaginoase gsite n stratul mijlociu al capsulei otice, n aria
cunoscut ca fissula antefenestram, anterior de fereastra oval,sunt activate i nlocuite de os anormal n
cadrul unei tentative de mecanism de vindecare.
- staiunea biped adoptat de rasa uman produce un stress mecanic anormal la nivelul bazei craniului
(sunt frecvent gsite microfracturi la nivelul osului temporal uman), iar otoscleroza ar reprezenta n aceste
condiii un proces de vindecare.
- factori generali:
- rolul lor este sugerat de influena perioadei de graviditate asupra procesului de otoscleroz. Ogilvie i
Hall declar c otoscleroza este o manifestare localizat de osteogenesis imperfecta (dar este dificil de
neles de ce afeciunea este localizat numai la nivelul capsulei otice).
Inciden:
Friedman (1974) a estimat c 2% din populaia alb sufer de surditate cauzat de otoscleroz.
Shambaugh estimeaz o frecven de minim 0,5%.
Otoscleroza afecteaz mai frecvent femeile dect brbaii (f/b=2/1).
Histopatologie:
Focarul otosclerotic poate conine zone aflate n diverse stadii de activitate: activ, intermediar i inactiv.
Termenul de otospongioz se refer la faza activ caracterizat prin distrucia osteoclastic a osului matur
encondral. n acest stadiu se produce resorbia osoas i dispariia osului spongios n paralel cu
interpunerea unor multiple spaii vasculare. Aceste spaii vasculare conin fibre colagene ncruciate,
osteoclaste i osteoblaste. Termenul de mantie albastr este atribuit ariilor cu os bazofil depozitat la
nivelul spaiilor de resorbie.
Termenul de otoscleroz se refer la stadiul final care const n apariia osului bine mineralizat, care din
cauza resorbiei neregulate i a osteogenezei capt o aparen de mozaic.
n acest stadiu spaiile vasculare sunt ngustate sau obliterate, osteoclastele au disprut, dar osteoblastele
i/sau osteocitele mai pot fi nc observate. Noul os lamelar format este mai gros i cu o celularitate mai
mare comparativ cu osul normal.
Nu exist o succesiune ordonat a stadiilor de la activ la inactiv, toate aceste stri putnd fi observate la
nivelul focarului care poate fi inactivat sau reactivat n orice moment.
Fixarea scriei debuteaz prin calcificarea ligamentului inelar realiznd o punte ntre focarul otospongios
i platina scriei.
Clinica:
Hipoacuzia este simptomul principal. Hipoacuzia, iniial discret, apare de obicei la instalarea pubertii
i se accentueaz treptat, fiind evident n timpul perioadelor menstruale i agravat de sarcini. Este n
general bilateral i de grade diferite. Pacientul poate sesiza c aude mai bine ntr-un mediu cu zgomot,
fenomen cunoscut sub numele de paraacuzia Willis. Explicaia acestui fenomen este dat de faptul c
35

ntr-un mediu zgomotos persoanele cu auz normal ridic vocea automat pentru a se face nelese i astfel
nivelul auditiv va depi pragul de audiie de la care pacientul cu hipoacuzie de transmisie este capabil s
recepioneze sunetele.
Hipoacuzia este n general progresiv i poate afecta n mod egal ambele urechi, frecvent ns una dintre
urechi prezint o pierdere de auz mai mare. Otoscleroza unilateral are o inciden de aproximativ 15%
dintre pacieni.
Tinitusul - este frecvent un semn al degenerrii neuro-senzoriale a hipoacuziei, dar poate fi i rezultatul
unui grad anormal de vascularizaie a osului temporal. Este un simptom des ntlnit i poate fi uni- sau
bilateral. Apare n stadiile precoce ale bolii i are un caracter pulsatil sau uierat.
Vertijul - este probabil rezultatul aciunii toxice a enzimelor eliberate la nivelul leziunii n labirintul
vestibular (Chausse 1977). Apare n pusee frecvent tranzitorii.
Examenul otoscopic:
Membrana timpanic poate fi de aspect normal, poate fi ngroat sau atrofic, rigid sau mobil. Semnul
Schwartze sau roeaa flamingo (un semn nepatognomonic) este reprezentat de o pat rozat circular
n cadranul postero-inferior. Este o congestie a promontoriului vzut printr-o membran timpanic
translucid i indic o boal rapid progresiv.
Audiometria:
Se pot folosi testele simple cu vocea optit i de conversaie i testele funcionale cu diapazonul (Rinne,
Weber, Schwabach, Gelle etc) care vor indica o cretere a conducerii pe cale osoas (triada Bezold
Weber lateralizat, Schwabach prelungit, Rinne negativ de partea bolnav). Audiograma tonal arat o
hipoacuzie moderat. Frecvent la 1 pacient din 3 apare o coborre a curbei transmisiei pe cale osoas ancoa Carhart - mai pronunat pe frecvena de 2000 Hz. Aceast cdere pe frecvena de 2000 Hz va fi
eliminat dup o stapedectomie reuit, ceea ce va demonstra c nu este de natur neuro-senzorial, ci
mai degrab apare datorit deteriorrii transmiterii pe cale osoas prin fixarea platinei scriei (fig. 58 a).

Stadiul 1

Stadiul 2

Stadiul 3

36

Stadiul 4
a. Audiograme tonale cu hipoacuzie de transmisie n stadiul 1, hipoacuzie mixt cu ancoa
Carhart caracteristic n stadiul 2, hipoacuzie mixt accentuat sau neurosenzorial n
stadiul 3 i hipoacuzie mixt sever n stadiul 4

Audiometria obiectiv timpanometria arat frecvent o curb normal la o presiune normal (fig. 58 b).
Reflexul stapedian este diminuat sau absent datorit fixrii platinei.

A
b. Timpanograma n otospongioz

Examenul radiologic poate arta o pneumatizare bun a osului temporal. Politomografia arat detalii ale
ferestrei ovale.
Modern, explorarea imagistic cuprinde efectuarea computer tomografiei, care se realizeaz de rutin n
vederea precizrii diagnosticului i a evalurii extensiei procesului lezional.
Evoluie: netratat, afeciunea de obicei evolueaz mai rapid sau mai lent spre hipoacuzie neurosenzorial.
Diagnosticul diferenial se face cu alte afeciuni care evolueaz cu hipoacuzie de transmisie i aspect
normal sau aproape normal al membranei timpanice.
1. Anomalii congenitale ale urechii medii (fixarea congenital a scriei, discontinuitatea osicular
congenital, colesteatom
congenital);
2. Dislocri sau fracturi osiculare posttraumatice (proces cronic adeziv), otita seroas, timpanoscleroz
(diagnosticul va fi precizat prin timpanogram), surditi neurosenzoriale, dificil de difereniat de
otoscleroz labirintizat.
Tratament:
Tratamentul cu fluorur de sodiu este singurul cu suport etiopatogenic. Este ns toxic, iritant gastric, iar
supradozajul este periculos. Doza de maxim eficien este de 50 mg/zi pe o durat de aproximativ 2 ani.
Durata tratamentului depinde de controlul politomografic. Acest tratament este contraindicat la gravide, la
pacienii cu insuficien renal, cu artrit cronic reumatoid i la copiii la care nu s-a ncheiat procesul de
cretere.
Chirurgical:
37

Indicaii: majoritatea pacienilor cu o hipoacuzie de transmisie determinat de otoscleroz pot beneficia

de stapedectomie sau stapedotomie. Stapedectomia presupune ablaia scriei i nlocuirea sa cu o protez
sintetic sau de srm, sau cu o gref autolog de cartilagiu. Stapedotomia, tehnic din ce n ce mai mult
folosit n ultimii ani, const n forarea unui orificiu prin platina scriei n care se fixeaz un piston
ancorat la lunga apofiz a nicovalei (fig. 59).

a. tub polietilen
b. crlig metalic
c. piston teflon
Fig. 59. Stapedectomie (a, b) cu nlocuirea scriei i stapedotomie (c)
(diverse metode)

Contraindicaiile metodei chirurgicale:

o afeciune general ce pune n pericol viaa bolnavului;
vrsta peste 70 de ani;
otit extern sau perforaie timpanal;
pacieni cu vertij sau cu surditate neuro-senzorial sever.
Complicaii intraoperatorii: dislocarea sau fractura nicovalei, ruperea lamboului timpano-meatal,
sngerare, fistul de LCR, vertij, fragment de platin a scriei rmas n vestibul.
Complicaii postoperatorii: otita medie acut, labirintit purulent, meningit purulent, surditate brusc
instalat, vertij, fistul perilimfatic, paralizie de facial.
Rezultatele interveniei: auzul normal este restabilit n 80% din cazuri la pacienii cu ureche intern
normal.

PATOLOGIA URECHII INTERNE

Afeciuni congenitale
Traumatismele urechii interne: impact cu un corp dur sau modificri presionale de intensitate mare
Surditatea brusc instalat
Afeciuni inflamatorii
Surditile din bolile endocrine i metabolice
Surditi autoimune
Surditi criptogenetice
Presbiacuzia
Surditatea psihogen
Ototoxicitatea
Boala Meniere
Neuropatia auditiv
Protezarea auditiv
Surditatea brusc instalat
Surditatea brusc instalat este surditatea neurosenzorial care debuteaz ntr-un interval scurt de
timp 24 de ore, la un pacient aparent sntos.
Apare la pacieni fr afeciuni otologice n antecedente.
Principalele teorii etiopatogenice incrimineaz etiologia viral etiologia vascular (spasm, embolie,
hemoragie) i cea autoimun., n mare msur ns patogenia este pur speculativ. Poate exista de
asemenea surditate neuro-senzorial brusc instalat ca urmare a unei rupturi a ferestrelor, fr ca factorul
traumatic s fie evident.
Histopatologie - principalele modificri afecteaz organul lui Corti i membrana tectoria.
Clinic:
38

Acufene

Acufene

TDT (dB)
SISI (%)

TDT (dB)
SISI (%)

- surditatea se instaleaz brusc, ntr-o perioad scurt de timp (minute sau ore). Muli pacieni pot preciza
ziua i ora cnd a survenit surditatea.
Alte simptome asociate:
- senzaia de presiune n urechi, fr semnificaie prognostic;
- tinitus - poate precede instalarea surditii i reprezint un semn de prognostic favorabil;
- vertijul se asociaz unui prognostic rezervat.
Simptomatologia este obinuit unilateral, dar poate fi i bilateral.
UD

dB

125

250

500

RINNE
Hz
1000

2000

4000

8000

US

dB
-10
-5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120

-10
-5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120

Fig. 68 Audiograma
n surditatea brusc instalat
Acufene

Acufene

TDT (dB)
SISI (%)

TDT (dB)
SISI (%)

Audiograma arat o hipoacuzie neuro-senzorial (fig. 68) i este util din 2 motive:
- permite o evaluare zilnic a pierderii de auz;
- determin sediul leziunii, lucru important pentru stabilirea unui tratament.Se vor efectua de asemenea:
audiograma vocal, probe tonale supraliminare, poteniale evocate, CT i RMN, mai ales n cazurile cnd
diagnosticul este dificil.
Diagnosticul diferenial se face cu:
1. la nivelul urechii externe - dopul de cerumen;
2. la nivelul urechii medii - otita seroas sau sero-mucoas;
3. afeciuni ale capsulei otice;
4. afeciuni ale urechii interne:
- inflamatorii virale sau bacteriene (herpes zoster, otit gripal);
- traumatisme, afeciuni hematologice;
- boli vasculare;
- boli imune: periarterita nodoas i sindromul Cogan;
- hidropsul endolimfatic;
- tulburri metabolice, ototoxicitate.
5. la nivelul segmentului retrocochlear i a SNC - meningita, scleroza multipl, sarcoidoza, ataxia
Friedreich, scleroza lateral amiotrofic, xeroderma pigmentosum, tumori - neurinom de acustic,
neuropatie carcinomatoas, surditate de tip central.
Tratamentul va fi individualizat n funcie de posibilitatea de a pune diagnosticul etiopatogenic (din acest
motiv se va recomanda internarea ntr-un centru de specialitate).
Surditatea brusc instalat este considerat urgen medical, iar tratamentul trebuie instituit ct mai
precoce (n primele 24 de ore):
1. vasodilatatoare neurotrope de tip trivastal (amelioreaz perfuzia arterio-capilar) i musculotrope de
tip
praxilene (cresc debitul sanguin prin scderea tonusului arteriolar);
2. perfuzii intravenoase cu Dextran cu greutate molecular
mic - determin o cretere a circulaiei sanguine la nivel capilar prin hipervolemie, hiperdiluie i prin
scderea concentraiei factorului VIII;
39

3. corticoizi i antibiotice nUDcazul n care este suspectat

o boal imun sau
RINNE
US dac surditatea este de tip
retrocochlear;
4. blocarea ganglionului stelat;
5. administrarea de oxigen hiperbar;
6. repaus la pat.
Prognostic - exist 3 factori care pot influena nefavorabil prognosticul:
- forma graficului pe audiograma tonal;
- prezena vertijului;
- severitatea hipoacuziei.
Remisia spontan apare n 50-60% din cazuri.
Investigaiile insuficiente pot conduce la un diagnostic eronat i implicit la un tratament inadecvat.
Presbiacuzia
Se definete ca fiind procesul de scdere a auzului datorat naintrii n vrst.
Acufene
Acufene
Presbiacuzia se caracterizeaz din punct de vedere funcional prin hipoacuzie neuro-senzorial (fig. 69).
TDT (dB)
TDT (dB)
Aceast afeciuneSISI
este
(%) datorat modificrilor de tip degenerativ
SISI (%) produse de procesul de mbtrnire, la
nivel auditiv.
Factorii predispozani sunt:
stresul psihic
bagajul genetic.
Patogenie: Presbiacuzia este rezultatul unor tulburri n sinteza ADN-ului celulelor auditive. Exist de
asemenea o scdere a proteinelor nucleare, acumulri de pigment n citoplasm i
UD intercelulare.
RINNE
US
modificri chimice n fluidele
dB

Fig. 69

125

250

-10
-5
0
10
20
30
40
50
60
Scderea70auzului
80
90
100
110
120

500

Hz
1000

2000

4000

odat cu naintarea n vrst -

8000

dB

-10
-5
0
10
20
30
40
50
60
70
Presbiacuzia
80
90
100
110
120

Acufene

Acufene

TDT (dB)
SISI (%)

TDT (dB)
SISI (%)

Presbiacuzia reprezint cea mai frecvent cauz de surditate la oameni.

Clinic: Afeciunea se manifest prin hipoacuzie, care este bilateral, simetric i progreseaz lent. Din
punct de vedere clinic i histologic se identific patru tipuri de presbiacuzie;
senzorial;
neural;
strial;
de transmisie cohlear.
Aceste 4 tipuri se bazeaz pe modificri degenerative n structurile morfologice specifice ale urechii
interne.
Ototoxicitatea

40

Definiie (dup Hawkins 1976): Ototoxicitatea este definit ca tendina unor anumii ageni terapeutici i
a altor substane chimice de a cauza tulburri funcionale i de degenerare celular a esuturilor din
urechea intern i n special a neuronilor cohleo-vestibulari a celei de-a 8-a perechi de nervi cranieni.
Etiologie - efectele toxice ale unor ageni terapeutici asupra urechii interne sunt de mult timp cunoscute.
Lista ototoxicelor este lung; antibioticele (aminoglicozide), salicilai, chinine i derivai, diuretice de
ans sunt cteva exemple din lungul ir de ototoxice folosite curent. Pe lng cele anterior enumerate sunt
i alte antibiotice (cloramfenicol, eritromicina), analgezice, citotoxice (nitrogen, cisplatin), contraceptive
orale, anticonvulsivante, antidepresive.
Agenii antiseptici care conin metale grele i substane chimice pot determina un efect topic ototoxic
dac sunt aplicate pe mucoasa urechii medii.
Patogenie - aminoglicozidele sau ali ageni ototoxici se menin un timp ndelungat n concentraie mare
la nivelul fluidelor din urechea intern ceea ce determin degenerarea celulelor senzoriale de la nivelul
pilierilor interni i externi din organul lui Corti a striei vascularis i a celulelor ganglionare, precum i a
celulelor senzoriale vestibulare.
Clinic:
Tinitusul este obinuit primul simptom; are o frecven nalt i este continuu.
Vertijul este caracteristic, determin o imposibilitate de concentrare asupra obiectelor din jur care par a fi
n micare. n condiiile n care nu exist nistagmus testele vestibulare (caloric i de rotaie) arat o
pierdere bilateral a funciei labirintului.
Surditatea - iniial se manifest pe frecvenele nalte. Recruimentul este manifest dac leziunea este
limitat la nivelul cohleei. Treptat, chiar sub tratament, surditatea se agraveaz interesnd i frecvenele
conversaionale.
Cei mai muli dintre aceti ageni terapeutici sunt folosii n tratamentul unor afeciuni severe, motiv
pentru care simptomele
pot fi uor ignorate.
Tratament:
prevenirea apariiei efectelor citotoxice se face prin efectuarea testelor renale i a audiogramei de control
de 2ori/sptmn, pe tot parcursul tratamentului;
ntreruperea administrrii medicamentului ototoxic;
perfuzie intravenoas cu dextran cu greutate molecular mic;
tratament cu steroizi.
Prognosticul este rezervat deoarece odat instalat, leziunile urechii interne sunt ireversibile.
Protezarea auditiv
Protezarea auditiv reprezint o soluie terapeutic recomandat n cazul hipoacuziilor care nu pot
beneficia de tratament medical sau chirurgical. Exist ns limite i pentru acest tip de tratament.
n ultimii ani dispozitivele protetice auditive s-au dezvoltat foarte mult, fiind disponibile n prezent
diverse proteze destinate variatelor tipuri de pierdere auditiv: neuro-senzorial, mixt i unele hipoacuzii
de transmisie. De asemenea,exist diferite modele de proteze adaptate gradelor de hipoacuzie: uoar,
medie, sever sau profund.
Dispozitivele protetice destinate recuperrii hipoacuziilor
pot fi grupate dup cum urmeaz:
Dup amplasarea lor n raport cu elementele anatomice:
1. proteze convenionale
de buzunar nu se mai folosesc n prezent
proteze tip ochelar pentru conducerea osoas
proteze retroauriculare
proteze intraauriculare (n conc sau complet intracanal)
2. proteze implantabile
implante cu ancorare n os care folosesc calea osoas pentru stimularea acustic BAHA (bone anchored
hearing aid)
implantele de ureche medie
41

implantele cohleare i de trunchi cerebral stimularea este electric.

Dup tehnologia folosit pentru prelucrarea i redarea semnalului acustic:
proteze analoage
proteze hibride
proteze digitale
Protezarea se face n concordan cu necesitile
pacientului, dar innd seama ntotdeauna de criteriile medicale i tehnice.
Diagnosticul de hipoacuzie este formulat de ctre medicul ORL dup examenul clinic de specialitate
completat de investigaiile audiologice necesare: audiometrie tonal liminar i supraliminar,
audiometrie vocal, eventual timpanogram. Indicaia de protezare auditiv este fcut de ctre medicul
specialist ORL dup stabilirea diagnosticului, dar protezarea se efectueaz n centrele de protezare
auditiv pe baza recomandrii medicale.
Hipoacuziile bilaterale simetrice sau asimetrice pot beneficia de protezare bilateral, cu excepia cazurilor
n care se consider c protezarea unei urechi nu poate aduce nici un beneficiu. Investigaiile
indispensabile unei recomandri corecte de protezare auditiv sunt: audiograma tonal liminar i
audiograma vocal.
Protezele auditive (fig 72) sunt alctuite dintr-un microfon, un amplificator i o casc electromagnetic,
alimentate de la o baterie. Sunetul este transmis n urechea pacientului prin intermediul unei olive
adaptat conductului auditiv extern.
Proprietile electroacustice ale protezei auditive trebuie s
corespund tipului de surditate i sediului acesteia.

Fig. 72 Proteze auditive convenionale

Reeducarea vocal i auditiv a copiilor este necesar pentru cazurile cu surditate moderat sau sever.
colile speciale pentru surzi sunt indicate n cazul surditilor severe sau a celor totale bilaterale.
Deprinderea procesului de labiolectur este indicat adulilor cu surditate sever.
Implantul cohlear - se aplic n anumite cazuri de surditate total bilateral.
Implantul cohlear este un dispozitiv electronic ce transform energia mecanic a sunetelor n semnal
electric, care stimuleaz nervul auditiv. Este indicat n cazul pacienilor cu surditate total care au
beneficiat de auz i vorbire normal anterior ca i n cazul copiilor cu surdo-mutitate congenital, dar
pn la vrsta de 8 10 ani, fapt deosebit de important deoarece surditatea este cea mai frecvent
afeciune dintre cele ce se pot nregistra la natere. Dup o statistic recent (1999), o scdere de auz
semnificativ se nregistreaz la 0,1 0,3 % la nou-nscuii din SUA i la 2 4 % la copiii care necesit
ngrijiri intensive la natere. Acetia pot beneficia, dac sunt ndeplinite o serie de condiii, de implant
cohlear. Rezultatele implantrii sunt condiionate i de vrsta la care copilul este implantat cu ct mai
precoce, cu att mai bune rezultate (cu vrsta creierul i scade plasticitatea).
Elementele constituente ale IC sunt un microfon, un procesor care transform semnalul recepionat de
microfon (fig. 73), o bobin de transmisie care transmite prin unde radio semnalul transformat, la bobina
implantat, un receptor (fig. 74) care recepioneaz semnalul i l trimite prin electrozii plasai n
interiorul cochleei ctre nervul auditiv (fig. 75).

42

Fig. 73 Implant cohlear componenta extern

Fig. 74 Implant cohlear componenta intern

1. microfon; 2. sunet trimis de la microfon ctre procesorul vocal; 3. procesor vocal; 4. semnal electric trimis de la
procesorul vocal la transmitor; 5. anten transmitoare; 6. receptor stimulator; 7. electrozi
Fig. 75 Implantul cohlear mod de funcionare

Implantul cohlear funcioneaz perfect n cazul n care urechile afectate au un numr mare de elemente
neurale periferice (elementele neurale stimulate de electrozii implantului cohlear sunt celulele din
ganglionul spiral) capabile s recepioneze i s transmit impulsurile ctre nucleii centrali.
Au fost raportate cazuri reuite de implant cohlear pentru surditatea cohlear de diferite etiologii
(traumatic, infecioas, degenerativ, metabolic; in acest context, pentru meningit trebuie subliniat
necesitatea ca evaluarea in vederea implantrii cohleare s se realizeze n urgen). Implantul cohlear nu
poate fi folosit pentru hipoacuziile secundare leziunilor nervului VIII sau n cazul leziunilor de tip
central.
Exist peste 40 de tipuri de IC care pot fi clasificate n funcie de urmtoarele caracteristici:
numr de electrozi;
poziia electrozilor;
strategia de funcionare a procesului vocal.
Cel mai simplu tip de IC avea un singur electrod; ulterior implantul cohlear s-a perfecionat ajungndu-se
pn la 24 de electrozi. Numrul de canale ale unui implant cohlear este n funcie de ci electrozi sunt
folosii i dac opereaz n sistem mono sau bipolar. Rezultatele obinute cu IC multicanale sunt
43

superioare, permind nelegerea conversaiei fr efectuarea labiolecturii, conversaia la telefon,

ascultarea muzicii.

VERTIJUL
Dup vrsta de 70 de ani vertijul devine al 3-lea motiv de prezentare la medic.
Vertijul este un simptom ntlnit n cadrul a mai multor sindroame i poate fi definit ca fiind o percepie
distorsionat a poziiei obiectelor din mediu afectnd orientarea static i dinamic n spaiu, deplasarea i
controlul posturii.
La meninerea posturii concur trei sisteme : vestibular, vizual i somatosenzorial.
Vertijul apare cnd informaiile primite de la cele trei sisteme nu coincid iar amploarea acestuia depinde
de gradul neconcordantei intre informatiile transmise.
Afectiunile cele mai frecvente care evolueaz cu vertij sunt : vertijul paroxistic pozitional benign, nevrita
vestibulara si boala Mnire. In majoritatea cazurilor diagnosticul este uor de precizat. Patogenia acestor
afeciuni este diferit i complex impunnd o abordare terapeutic complex. Celelalte sindroame
vestibulare periferice sunt rare fiind caracterizate printr-o diversitate de mecanisme etiopatogenice.
Poate fi de tip periferic sau central (neurologic).
Cauzele vertijului de tip periferic se pot regsi n una din urmtoarele afeciuni:
boala Mnire
labirintita
neuronita vestibular
nistagmusul poziional paroxisic benign
tulburri circulatorii
degenerescen a celulelor senzoriale vestibulare
traumatism
neoplazie
Boala Mnire
Definiia: Boala Mnire este expresia unui hidrops endolimfatic care se traduce clinic prin apariia unor
sindroame vestibulare repetate asociate cu simptomatologie cohlear. Afeciunea este frecvent unilateral
(90% din cazuri). Exist numeroase discuii privind ncadrarea simptomelor n boala sau sindromul
Meniere.
Jongrees (1983) mparte complexul simptomatologic Meniere n:
sindrom Mnire n care cauza ce provoac afeciunea este cunoscut;
boala Mnire, n care cauza afeciunii nu este cunoscut.
Epidemiologie: Boala poate surveni la orice vrst, totui este mai frecvent n decada 5-6. Sexul feminin
este mai afectat dect cel masculin, fr a exista ns o difereniere semnificativ.
Etiologie: Etiologia bolii este necunoscut, numeroase teorii (infecii de focar, avitaminoze, infecii virale,
traumatisme, tulburri psihosomatice) ncercnd s explice afeciunea. Exist o cert predispoziie
ereditar.
Patogenie: Boala este provocat de un dezechilibru cantitativ ntre volumul de peri i endolimf. Cauza
primar a creterii presiunii n spaiul endolimfatic este disfuncionalitatea resorbiei K+ din endolimf.
Aceasta va determina o cretere a presiunii osmotice. Cnd aceast presiune depete nivelul de
rezisten a membranei lui Reissner care separ spaiul endo de cel perilimfatic, se produce ruptura
membranei cu amestecarea endo i perilimfei. Din punct de vedere histologic s-a constatat c locurile de
predilecie pentru perforarea membranei Reissner sunt la nivelul helicotremei, la baza primului tur de
spir al cohleei, la nivelul utriculei, precum i la nivelul segmentului sacular situat n opoziie fa de
ampula canalelor semicirculare. Aceasta explic geneza simptomelo cohleo-vestibulare ale atacului clasic
din Boala Mnire, prin ruperea labirintului membranos hidropic i amestecul dintre endolimfa bogat n
K+ i perilimf cu un nivel sczut de K+ la nivelul spaiilor intracelulare ale reelei perilimfatice, nivel de
la care pleac aferenele neuronale acustice i vestibulare. Aceste aferene sunt paralizate de procesul de
depolarizare aprut ca urmare a creterii concentraiei K+, fapt ce determin apariia sindromului cohleovestibular. Acest proces poate dura de la cteva minute la cteva ore i este reversibil n stadiile iniiale
ale bolii ceea ce explic recuperarea clinic i n special a fluctuaiilor hipoacuziei .
44

concentraiile ionilor de potasiu i sodiu n lichidele urechii interne

hidropsul endolimfatic
ruptura membranei labirintice
Fig. 71 Patogenia bolii Meniere

Clinic: Boala se caracterizeaz prin prezena simptomelor ce trdeaz afectarea cohleei (hipoacuzie,
tinitus) i a vestibulului (vertij), nsoite de grea i vrsturi. n funcie de gradul afectrii auditive boala
prezint 3 forme evolutive:
recuperarea precoce a hipoacuziei;
hipoacuzie fluctuant;
hipoacuzie non-fluctuant.
Boala are o evoluie ciclic care alterneaz puseele acute cu perioada de remisie.
Perioada de atac (acut)
const n apariia triadei clasice tinitus, hipoacuzie, vertij; aceast simptomatologie este nsoit de grea,
vrsturi, transpiraii reci, paloare i bradicardie;
nistagmusul este ntotdeauna prezent;
nu exist pierderi ale strii de contien;
durata atacului poate fi cuprins ntre 20 minute 24 ore (nu secunde, nu zile);
pe parcursul atacului pacientul este anxios, linitindu-se odat cu sfritul atacului;
atacul poate surveni n orice moment;
exist pacieni care prezint un sindrom prodromal - senzaie de plenitudine auricular, tinitus accentuat
sau otalgie marcat, situaie care le permite pregtirea pentru apariia atacului.
45

Perioada de remisiune
n stadiul n care hipoacuzia se recupereaz precoce, aceast perioad este complet asimptomatic, prin
urmare pacientul este normal i nu exist tinitus.
Pe msur ce boala progreseaz tinitusul i hipoacuzia pot persista ntr-o anumit msur. Hipoacuzia este
fluctuant i pierderea auditiv este maxim pe frecvenele joase.
n ultimul stadiu de evoluie hipoacuzia este sever i pierderea de auz este ntins pe aproape toate
frecvenele, iar tinitusul devine permanent.
Investigaii:
Analize sanguine: Hb i teste serologice pentru sifilis. Examene radiologice: radiografii ale coloanei
cervicale, tomografii ale conductului auditiv intern, tomografii ale apeductului vestibular.
Teste vestibulare: testul caloric arat o paralizie a rspunsului de partea afectat, o preponderen
direcionat de partea opus, sau combinaia ambelor variante.
Dac este posibil se va practica electronistagmografia.
Investigaii audiometrice: la cazurile cu debut precoce audiograma tonal va arta a hipoacuzie neurosenzorial pe frecvene joase. Odat cu progresia bolii hipoacuzia devine din ce n ce mai intens,
afectnd aproape toate frecvenele. Se poate observa i recruitment n unele cazuri.
Diagnostic diferenial:
colesteatom cu fistul;
labirintit viral;
boala Cogan - la simptomele bolii Mnire se adaug keratita interstiial i o vascularit difuz;
neurinomul de acustic;
neuronita vestibular;
scleroza multipl;
sifilis - produce un hidrops endolimfatic cu simptome care semnaleaz boala Mnire.
Tratament:
n timpul atacului se vor lua urmtoarele msuri:
repaus la pat n camer obscur, linitit, atropin 1 mg, diazepam, clorpromazin, antiedematoase
cerebrale (sulfat de Mg 15% 30 ml. i.v. lent). La bolnavii alergici este util administrarea de feniramin,
romergan etc. n criza excepional de ru vertiginos se pot administra narcoleptice (haloperidol 1,5 5
mg i.m. la 6 ore);
hidratarea pacientului i tratarea dezechilibrelor electrolitice determinate de vrsturi;
mbuntirea circulaiei labirintice: - dextran cu greutate moleculara mic, betahistine hidrocloride, acid
nicotinic plus derivai, naftidrofuril.
n perioada de remisiune:
mbuntirea strii fizice i psihice a pacientului - suport psihologic i medicamente psihotrope,
tratamentul oricrei infecii, interzicerea fumatului;
ageni supresivi vestibulari - streptomicina este folosit pentru distrugerea labirintului vestibular; se poate
administra local sau pe cale general; exist ns riscul lezrii cohleare; nu se folosete niciodat la
vrstnici;
limitarea aportului lichidian, regim desodat, administrarea diureticelor au provocat efecte variate.
Tratamentul chirurgical: - se impune n cazul pacienilor care prezint o evoluie ndelungat a bolii, cu
atacuri repetate invalidante.
Interveniile chirurgicale se mpart n mai multe categorii:
Procedee care influeneaz producia de endolimf;
Procedee care influeneaz absorbia endolimfei;
Denervarea labirintului vestibular;
Procedee distructive.
n prima categorie intr simpatectomia cervical. Rezecia simpaticului ncepe de la nivelul C3 pn la T3
inclusiv. Aceast metod se practic n cazul pacienilor care prezint cofoz la urechea controlateral.
Este o metod care nu se folosete pe scar larg.
Intervenie la nivelul sacului endolimfatic i a unturilor endolimfo-perilimfatic. Operaia pe sac
endolimfatic este relativ uor de realizat i fr riscuri mari de apariie a complicaiilor. Operaia const n
46

decompresiunea i drenajul sacului endolimfatic prin expunerea lui i incizare. Se insereaz un dren de
silastic. Decompresiunea sacului (unturi endolifo-perilimfatice) a fost descris de Fick (1964). Aceast
operaie prezint riscul apariiei surditii neuro-senzoriale, de aceea, n ciuda rezultatelor ncurajatoare,
nu a fost universal acceptat.
Neurectomia vestibular - cile de abord pot fi att prin fosa posterioar, ct i prin fosa mijlocie. Calea
de abord prin fosa mijlocie are avantajul de a oferi o posibilitate mai mare de rezolvare a vertijului i de
conservare a auzului cu minime complicaii, dar necesit ns o experien ndelungat.
Distrucia labirintului este indicat n cazurile n care urechea opus este asimptomatic iar urechea
afectat prezint un rest auditiv permanentizat la un nivel sczut. Calea de abord poate fi transmeatal sau
transmastoidian.
Neuropatia auditiv
Definiie: Neuropatia auditiv (NA) este afeciune a auzului caracterizat printr-un rspuns absent sau
modificat al nervului
acustico-vestibular i o funcie normal a celulelor ciliate externe.
Se estimeaz c 3/1000 din nou nscuii cu risc crescut au neuropatie auditiv.
Etiopatogenie: Neuropatia auditiv este o afeciune individualizat recent din grupul hipoacuziilor,
datorit noilor metode de diagnostic ( PEA , otoemisiuni) care au permis individualizarea tabloului clinic
i diferenierea de alte afeciuni.
Neuropatia auditiv reflect cel mai probabil multiple etiologii i de aceea este preferabil s se foloseasc
termenul de neuropatii (i nu neuropatie) auditiv. De altfel nu se cunoate nici sediul afeciunii. Ca
localizri posibile se citeaz celulele ciliate interne, conexiunea ntre acestea i ramul cochlear al nervului
acustico-vestibular, nervul acustico-vestibular, membrana tectoria, neuronii auditivi din ganglionul spiral,
chiar cile auditive din SNC sau o combinaie a acestora. Se discuta de asemenea o posibil etiologie
legat de biochimia neurotransmitorului.
Unii pacieni prezint i alte afeciuni neurologice (neuropatie senzorial i motorie ereditar Sdr.
Charcot Marie Tooth, ataxie Friederich, ataxie de mers, tulburri ale sistemului motor).
Clinica: Simptomul principal acuzat de bolnavii cu neuropatie auditiv este hipoacuzia, dar gradul
hipoacuziei difer de la pacient la pacient: de la o scdere minim pn la hipoacuzii profunde. Examenul
clinic de obicei nu relev modificri. Se recomand efectuarea unui examen neurologic i genetic.
Examenul otoscopic este normal. Probele funcionale permit evidenierea hipoacuziei.
Audiograma tonal remarc o hipoacuzie- curbele fiind extrem de variabile att ca form , ct i ca
intensitate a hipoacuziei.
Audiograma vocal este de obicei mai proast dect ne-am fi ateptat dac o comparm cu cea tonal.
Pacienii afirm c aud dar c nu neleg n special n prezena zgomotului de fond. Acest fapt determin
pentru muli dintre cei cu neuropatie auditiv s refuze s poarte o protez auditiv.
Otoemisiunile acustice sunt prezente ( celulele ciliate externe sunt normale).
Reflexul stapedian este absent la 500 Hz, 1 KHz i 2 KHz ipsi i controlateral.
Microfoniile cochleare sunt prezente.
Poteniale evocate auditive absente sau anormale.
CT, RMN nu arat modificri.
Diagnosticul diferenial va fi fcut cu hipoacuziile n general i cu alte hipoacuzii cochleare i
retrocochleare n special.
Tratament: Se va cuta dac este diagnosticat n stadiul prelingual (nainte de apariia limbajului)
folosirea tuturor mijloacelor (inclusiv labiolectura) pentru dezvoltarea capacitilor de a dobndi limbaj.
La aceti copii i la aduli n funcie de caz (gradul hipoacuziei i tolerana) se recomand folosirea
protezelor auditive sau a implantului cochlear ( n ultimii ani neuropatia auditiv a cptat indicaia de
implantare dac sediul leziunii se demonstreaz, prin explorrile amintite anterior, a fi la nivelul
cochleei).
Neuronita vestibular (NV) reprezint o inflamaie de origine infecioas sau toxic a primului neuron
al cii vestibulare.
47

Etiologia nu este nc precizat, putnd fi cauzat de orice agent viral sau de o tulburare metabolic.
Sediul leziunii este la nivelul nervului vestibular, ntre labirint i nucleii vestibulari.
Clinic: Afeciunea debuteaz brusc cu vertij. Greaa i vrsturile sunt severe i prezente n mod
constant. Micrile capului agraveaz vertijul. Ameeala persistent timp de zile sau sptmni, tinitusul,
surditatea, pierderea strii de contien, diplopia i tulburrile de cmp vizual sunt absente.
Examenul clinic: evideniaz prezena nistagmusului spontan. Membranele timpanice sunt de aspect
normal. Semnul Romberg este prezent, nensoit ns de alte semne neurologice. Audiograma este
normal. Vestibulometria arat disfuncia vestibular de partea afectat.
Diagnosticul diferenial - se va face cu boala Mnire (la prima criz), cu neurinomul de acustic, precum
i cu afeciuni ale SNC (sindrom vestibular central, scleroza multipl, infarctul cerebelos).
Tratamentul este simptomatic. Pacientul se afl n repaus total; se administreaz sedative,
antivertiginoase, dextran 4o. Dac exist semnele unei inflamaii bacteriene se prescriu antibiotice, iar
dac se suspicioneaz existena unei boli autoimune se administreaz corticosteroizi.
Nistagmusul paroxistic poziional benign
Vertijul paroxistic poziional benign
Vertijul postural sau cupulolitiaza
Vertijul poziional paroxistic benign reprezint o afectare a sistemului vestibular caracterizat prin apariia
brusc a unor crize vertiginoase la o anumit poziie a capului. Se explic prin dislocarea unor cristale de
carbonat de calciu de la nivelul maculei utriculare care acioneaz la nivelul cupulei canalului
semicircular posterior.
Boala afecteaz n mod egal ambele sexe i apare mai frecvent ntre a 5-a i 7-a decad de via.
Clinic: apariia nistagmusului i a vertijului este condiionat de o anumit poziie a capului ntotdeauna
aceeai. Modificrile poziiei capului determin dispariia vertijului. Nistagmusul este de tip rotator
orientat ctre urechea care descrie micarea de coborre odat cu extremitatea cefalic. Durata
nistagmusului este de 20-25 secunde. n cazuri mai severe pot apare greaa i vrsturile. Nu exist
simptome cohleare sau altfel de simptome la majoritatea pacienilor.
Audiograma este n limite normale. Testele funcionale vestibulare, respectiv testul caloric este normal la
aproximativ 50% din cazuri. n restul cazurilor pot aprea modificri la nivelul urechii lezate.
Tratament: este important s instruim pacientul s evite poziia capului care provoac vertijul. Se pot
efectua anumite manevre pentru dezanclavarea otoliilor (bolnavul fiind culcat pe pat, medicul i dirijeaz
capul spre poziia n care apare vertijul, l menine cteva momente, apoi brusc l rotete de partea opus
manevra Hallpike). Astfel se poate obine reabilitarea pacientului (fig. 76).

Fig. 76 Manevre poziionale

Tulburrile vasculare
48

Ischemia vertebro-bazilar este nsoit de episoade tranzitorii de vertij. Aceste episoade sunt frecvent
precursorii unor atacuri ischemice mai importante i necesit luarea de msuri corespunztoare pentru
prevenirea recurenelor.
Clinic: pacienii sunt de obicei vrstnici i prezint semne de ateroscleroz. Pacienii descriu existena
unor episoade de vertij, confuzie, diplopie tranzitorie, dizartrie, parestezii la nivelul membrelor, grea,
vrsturi i ocazional pierderi ale strii de contien.
Radiografia coloanei cervicale arat existena unei spondiloze cervicale. Angiografiile vertebrale (rar
justificate) arat zone de ngustare determinate de prezena plcilor de aterom sau a osteofitelor cervicale.
Tratament: este medical, cardiovascular (tratarea hipertensiunii arteriale, anticoagulante).
Degenerarea celulelor senzoriale vestibulare se asociaz cu simptome vestibulare. Cauzele degenerrii
vestibulare sunt ototoxicele i procesul de mbtrnire.
Traumatismele la nivelul osului temporal i a aparatului vestibular pot fi directe i indirecte.
Contuzia labirintic aprut ca urmare a unui traumatism craniocerebral se caracterizeaz prin
dezechilibru, vertij simplu i poziional (Barany 1921, Halpike 1952).
Neoplaziile - tumori cu punct de plecare n labirintul vestibular sau ale nervului cochleo-vestibular;
carcinomul spinocelular sau adenocarcinomul urechii medii care distrug capsula osoas otic i afecteaz
labirintul vestibular sunt capabile s produc vertij.

49