LA SEXUALIDAD EL VNCULO DEL PLACER

Si bien un diccionario mdico puede definir el sexo de una forma tan prosaica como
condicin orgnica que distingue el macho de la hembra, es evidente que los trminos
sexo y sexualidad tienen muchas ms acepciones y, sobre todo, muchas ms
dimensiones que la estricta diferenciacin entre lo masculino y lo femenino.

El sexo es algo indisolublemente unido a la naturaleza humana y tan primitivo como

ella. Pero, al mismo tiempo, ha evolucionado, igual que el hombre, y se ha adaptado a la
compleja realidad de la condicin humana con todo su entramado biolgico, psicolgico,
emocional y social. Desde el momento en que el hombre es capaz de organizar sus
pensamientos, expresar sus sentimientos y planificar la naturaleza para adaptarla a sus
necesidades, logra escapar de la esclavitud biolgica de la sexualidad para trascender a
algo que le lleva ms all de la mera reproduccin. El sexo se convierte as en una
actividad capaz de producir placer y, al mismo tiempo, de desencadenar ansiedad, de
generar amor y de impulsar el odio, de ser valorado como una liberacin o de ser esgrimido como arma represiva.
Ante tal pluridimensionalidad, conviene analizar separadamente las diversas
perspectivas implicadas en la sexualidad humana.
LA PERSPECTIVA BIOLGICA. El plano biolgico constituye la base sobre la que se
establece el comportamiento sexual. Nuestra aptitud para reproducirnos, nuestra
capacidad para sentir y responder sexualmente, as como todos los cambios fisiolgicos
que tienen lugar ante la presencia de un estmulo sexual, dependen de un programa
gentico que modula un sistema hormonal y una serie de controles nerviosos. Por ello,
determinadas enfermedades que afectan a este sistema biolgico pueden llegar a producir

disfunciones sexuales.
LA PERSPECTIVA PSICOLGICA constituida por el conjunto formado por las
emociones, los pensamientos y la personalidad de cada individuo, que determinan su
forma de actuar y de responder ante diversas situaciones.
Dichos factores se hallan en constante interaccin con los que conforman lo que puede
llamarse la
PERSPECTIVA SOCIOCULTURAL. En efecto, la familia, la escuela y los medios de
comunicacin van moldeando de una forma casi imperceptible nuestras ideas y, por
tanto, nuestra actitud hacia la sexualidad. Y este proceso por el cual la sociedad va
encauzndonos hacia determinados comportamientos sexuales se halla en relacin
directa con los patrones culturales que rigen en aquella sociedad y en aquel momento
determinados. Es importante sealar este punto, porque con demasiada facilidad se tiende a
calificar de naturales o antinaturales, de sanas o enfermizas, determinadas conductas
sexuales que son nicamente el producto de un sistema de valores determinado, pero al que en
absoluto se le puede atribuir un valor universal. Un claro ejemplo lo constituye el cambio de
rol de las mujeres, de quienes hace cincuenta aos se esperaba un papel sexual pasivo y que
no mostraran placer sexual, mientras que hoy se espera casi todo lo contrario.
LA PERSPECTIVA CLNICA incluye el anlisis de todos aquellos aspectos que pueden
alterar o deteriorar la funcin sexual, tanto biolgicos como psicolgicos o sociales. Se piensa
comnmente que la sexualidad debe ser espontnea, es decir, debe surgir de una forma
natural y libre de nuestro interior.
La sexualidad humana es fundamentalmente un aprendizaje social, aunque se asiente
sobre ciertas bases biolgicas. Lo que ocurre es que este aprendizaje es tan profundo que nos
hace creer que lo que hacemos y pensamos es espontneo. Aparte de corregir posibles
alteraciones biolgicas, lo que la terapia sexual persigue es modificar los aspectos errneos
de este aprendizaje y que el individuo reaprenda una nueva actitud, que le sea ms til
y adaptativa en su funcionamiento sexual. Esta nueva actitud, con el tiempo, aparecer tan
espontneamente como la anterior y ser mucho ms provechosa.
Los cimientos del sexo: bases biolgicas
La diferencia fundamental entre la sexualidad animal y la humana se haya en los
mecanismos que la controlan. En los animales inferiores la conducta sexual est
determinada por una serie de estmulos internos, en esencia hormonales, y regulada por
controles nerviosos muy primitivos, integrados en los centros que a su vez regulan las
funciones ms bsicas para la supervivencia del animal, como son el hambre y la sed. En
los primates no humanos van cobrando importancia los estmulos externos, olfativos y
visuales principalmente, y unos controles nerviosos algo ms desarrollados. Pero es el
hombre, al haber desarrollado con mayor amplitud la corteza cerebral base del
aprendizaje y de los procesos intelectivos, quien ha logrado que su conducta sexual est
mucho ms influida por estmulos ambientales que por los niveles hormonales y mucho
ms regulada por su corteza cerebral que por los centros nerviosos primitivos.
Se puede afirmar que la respuesta sexual en el hombre se desencadena, bien a partir de
estmulos ambientales (sobre todo visuales y tctiles), bien a partir de estmulos producidos
por la misma corteza cerebral, como las fantasas sexuales. Tanto unos como otros son
filtrados por una parte del cerebro posteriormente interpretados por la corteza cerebral,
que es quien decide en base a las emociones y al aprendizaje previo, se trata de una
situacin sexualmente estimulante. Los controles nerviosos intervienen en este inicio de la
respuesta son: la mdula espinal, que se encargar de transportar los estmulos sensoriales
hasta el encfalo; el diencfalo o cerebro primitivo y, concretamente, el hipotlamo y el
sistema lmbico que, conectados con otras partes del cerebro y con una serie de glndulas

efectoras, filtrarn y modularn tanto el estmulo como la respuesta; el crtex cerebral, que
ser el responsable final de la conducta sexual. Si finalmente existe una respuesta, sta
volver a utilizar la mdula espinal para hacerse efectiva sobre los rganos genitales.

SEXO Y DIFERENCIACIN SEXUAL

El sexo gentico de un individuo se determina en el momento de la concepcin, pero su
desarrollo est influido por muchos factores. Durante las primeras semanas de gestacin las
gnadas no estn an diferenciadas. Si el embrin tiene el cromosoma Y, las gnadas se
diferenciarn en testculos. Una sustancia denominada antgeno H-Y es la responsable de
esta transformacin. Si el cromosoma Y o el antgeno H-Y no se encuentran en el embrin,
las gnadas se diferenciarn en ovarios.

Como ocurre con las gnadas, al principio las estructuras genitales internas y externas no
estn diferenciadas en el feto. Si las gnadas se diferencian en testculos, se segrega un
andrgeno fetal (testosterona) y estas estructuras se convierten en genitales masculinos
(epiddimo, conductos deferentes, canal eyaculatorio, pene y escroto). En ausencia del
andrgeno fetal, estas estructuras se convierten en genitales femeninos (trompas de Falopio,
tero, cltoris y vagina). Es importante destacar que el desarrollo de la estructura
embrionaria genital in tero depende de la presencia o ausencia de los andrgenos fetales,
independientemente sea su procedencia. Por tanto, si en una mujer genticamente
determinada aparece el andrgeno fetal (p. ej., por hiperplasia suprarrenal), desarrollar
genitales masculinos, incluso en presencia de ovarios, y nacer con genitales ambiguos o
masculinos. Asimismo, si no hay andrgenos fetales (p. ej., por deficiencia enzimtica) o si

los receptores andrognicos son defectuosos (p. ej., por feminizacin testicular), se
desarrollarn genitales femeninos incluso aunque el individuo posea un cromosoma Y y
testculos.

La arquitectura sexual
Los rganos sexuales masculinos y femeninos poseen bsicamente dos funciones: una
funcin genital, copuladora, destinada a hacer efectiva la fusin de las clulas sexuales, y
otra funcin reproductora, encaminada a almacenar el semen en el caso del hombre y albergar
al embrin en el caso de la mujer. La primera funcin la ejercen los llamados genitales externos,
aquellos que forman parte de la imagen corporal que tenemos de nosotros mismos y a travs
de los cuales podemos recibir intensos estmulos erticos.
Anatoma sexual del hombre
Los testculos y las vas y glndulas seminales constituyen los genitales internos masculinos.
Los testculos, dos cuerpos de forma ovoide, situados en condiciones normales en el interior
de la bolsa escrotal, poseen una funcin endocrina y una funcin de formacin de los
espermatozoides, las clulas que van a transportar la carga gentica hasta la unin con el vulo.
Debido a que la produccin de espermatozoides requiere una temperatura ligeramente
inferior a la del cuerpo humano, la temperatura en el escroto se halla unos dos o tres grados por
debajo de la corporal. Esta temperatura se mantiene constante gracias a un sistema muscular
que acerca los testculos al cuerpo cuando la temperatura externa es demasiado fra y los aleja
cuando es demasiado clida. Las vas y glndulas seminales estn formadas por el epiddimo,
que se halla situado sobre el testculo y contiene numerosos canales seminales donde
completan su maduracin los espermatozoides; el conducto deferente, que los transporta
hacia la uretra; las vesculas seminales, cuya secrecin nutriente para los espermatozoides
constituye el 50 por ciento del eyaculado y la prstata, que se halla por debajo de la vejiga
urinaria, englobando a la uretra y que tambin segrega un lquido que favorece la movilidad
de los espermatozoides. En la uretra desembocan adems dos pequeas glndulas llamadas
de Cowper, que segregan un lquido transparente y alcalino, que aparece en una fase anterior
a la eyaculacin.
Durante la eyaculacin estas estructuras se contraen, transportando a los espermatozoides
el lquido de las vesculas seminales y el lquido prosttico hasta la parte posterior de la
uretra. Es la llamada fase de emisin, que provoca en el hombre la sensacin de que la
eyaculacin es inminente. La fase de eyaculacin es un reflejo inmediatamente
concatenado con el anterior. Los msculos que rodean la uretra se contraen, expulsando el
semen hacia el exterior en una serie de cuatro o cinco contracciones, separadas por un
intervalo de ocho dcimas de segundos.
Los genitales externos masculinos son el escroto y el pene. El escroto, la bolsa de piel que
contiene los testculos, posee una elevada sensibilidad a la estimulacin tctil. El pene es el
rgano sexual que permite la copulacin. Por ello se le ha hecho responsable de la virilidad,
e incluso de la fertilidad, en numerosas culturas antiguas y actuales. Su interior est
formado por tres cilindros unidos entre s, dos de los cuales, los cuerpos cavernosos, son
de una estructura esponjosa que interviene de forma directa en la ereccin, mientras que el
tercer cilindro, situado por debajo de los anteriores, contiene la uretra y termina en un
engrosamiento cnico, el glande, recubierto por un pliegue de piel llamado prepucio.

Anatoma sexual de la mujer

En la mujer, los genitales internos se hallan contenidos en la pelvis y se componen de
los ovarios, las trompas de Falopio y el tero. Los ovarios cumplen, al igual que los
testculos, una funcin hormonal la produccin de estrgenos y progesterona, y son
los responsables de la formacin de vulos. En el ovario de la nia recin nacida existen
unos cuatrocientos mil ovocitos. A partir de la pubertad, en cada ciclo menstrual se
activar uno de ellos para acabar desarrollando un vulo maduro, que hacia la mitad del
ciclo ser expulsado fuera del ovario. Las trompas de Falopio recubren el ovario y son las
encargadas de recoger el vulo expulsado. Si se produce una relacin sexual y existen espermatozoides, es en el seno de las trompas donde se produce la fecundacin y el posterior
transporte, que dura unos cinco das, hasta el tero, donde anidar el huevo fecundado.
El tero o matriz se halla en el centro de la pelvis y es un rgano en forma de pera
invertida. Su funcin bsica es acoger el huevo fecundado y propiciar su desarrollo hasta que
el feto est preparado para el parto. Si la fecundacin no se produce, el tejido dispuesto
para la anidacin se destruye y se expulsa en forma de prdidas menstruales.
Los genitales externos femeninos son la vagina y la vulva. La vagina es el conducto que une
el cuello del tero con la vulva. En condiciones normales, sus paredes estn pegadas,
constituyendo una cavidad virtual que slo se dilata de forma pasiva si hay algo en su interior.
Sus funciones primordiales se desarrollan en el parto, en que llega a dilatarse diez
centmetros para permitir el paso de la cabeza del feto, y en el coito, en que se adapta al
tamao del pene y sus paredes se lubrican gracias a la trasudacin de lquido de la mucosa
que la recubre. La vulva se compone de los labios mayores o externos, con una funcin bsicamente protectora, los labios menores o internos, muy sensibles a los estmulos
tctiles, el introito o entrada de la vagina y el cltoris, situado en la unin superior de los

labios menores y que constituye el rgano femenino ms exquisitamente sensible a la

estimulacin ertica.

FISIOLOGA MASCULINA Y FEMENINA

El funcionamiento sexual humano requiere una compleja interaccin de los sistemas
nervioso, vascular y endocrino para conseguir la excitacin y el orgasmo. La excitacin
sexual en el hombre puede darse en presencia de estmulos visuales (p. ej., ver a la
compaera desnuda), con fantasas o por la estimulacin fsica de los genitales u otras zonas
del cuerpo (p. ej., los pezones). Esta estimulacin se acompaa de una descarga involuntaria
de los nervios parasimpticos que controlan el dimetro y las vlvulas de los vasos
sanguneos del pene. Entonces aumenta el flujo sanguneo en los cuerpos cavernosos, dos
canales de tejido especializado que se dilatan con la acumulacin de sangre para producir la
ereccin. La estimulacin continuada desencadena la emisin de semen y la eyaculacin,
que se hallan bajo el control de las fibras simpticas y del nervio pudendo. Los sistemas
dopaminrgicos del sistema nervioso central facilitan la excitacin y la eyaculacin,
mientras que los serotoninrgicos inhiben estas funciones. Adems, debe existir un
determinado nivel de andrgenos para que se produzca la excitacin sexual (y, hasta cierto
punto, la ereccin y la eyaculacin). En la mujer, al igual que en el hombre, la excitacin
depende de las fantasas, de los estmulos visuales y de la estimulacin fsica; en general,
esta ltima es ms importante para las mujeres, mientras que los estmulos visuales lo son

ms para los hombres. De nuevo, esta estimulacin produce una descarga de los nervios
parasimpticos que aumenta el flujo sanguneo en los genitales femeninos, dando lugar a
una lubricacin de la vagina y a un aumento del tamao del cltoris. La estimulacin
continuada del cltoris, ya sea de forma directa o a travs del coito, desencadena el orgasmo.
Los estrgenos y los progestgenos intervienen en el funcionamiento sexual femenino; sin
embargo, los andrgenos son importantes para el mantenimiento de la excitacin sexual en
la mujer. Como en los hombres, los sistemas dopaminrgicos facilitan la excitacin sexual y
el orgasmo en la mujer, mientras que los serotoninrgicos inhiben estas funciones. Es
evidente que la actividad y los procesos sexuales normales requieren que las conexiones
vasculares y nerviosas estn intactas en todo el aparato genital as como un funcionamiento
endocrino normal. Cualquier alteracin que interfiera en estos sistemas puede producir
disfunciones sexuales: los trastornos neurolgicos (p. ej., esclerosis mltiple, traumatismos
de la regin sacra o lumbar de la mdula espinal, hernias discales), las trombosis de las
arterias o venas del pene, la diabetes mellitus (que produce lesiones vasculares y
neurolgicas), los trastornos endocrinos (p. ej., hiperprolactinemia), las enfermedades
hepticas (que se acompaan de un incremento en la concentracin de estrgenos), etc.
Asimismo, los frmacos que afectan a estos sistemas tambin pueden deteriorar el
funcionamiento sexual (tabla 19-2). As pues, los antihipertensivos, debido a sus efectos
antiadrenrgicos, pueden afectar la ereccin del pene y la lubricacin de la vagina. Los
antipsicticos, los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa
pueden inhibir estas mismas funciones debido a sus efectos anticolinrgicos. Los
antipsicticos pueden deteriorar la excitacin y el orgasmo por sus efectos bloqueadores de
la dopamina, mientras que los inhibidores de la recaptacin de serotonina (p. ej., la
fluoxetina, la sertralina, la paroxetina y la fluvoxamina) pueden inhibir la excitacin y el
orgasmo debido a sus efectos serotoninrgicos. La espironolactona, los esteroides y los
estrgenos pueden disminuir el deseo sexual por sus efectos antiandrognicos.

Frmacos de uso frecuente que pueden interferir en la actividad sexual

Sustancias de abuso
Alcohol
Opiceos
Cocana
Antihipertensivos
Diurticos (tiacidas, espironolactona)
Metildopa
Clonidina
-bloqueantes
Reserpina
Guanetidina
Antipsicticos
Tioridacina (eyaculacin retardada)
Tiotixina
Clorpromacina
Perfenacina
Flufenacina
Risperidona
Olanzapina
Antidepresivos
Tricclicos
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Trazodona (priapismo)
Nefazodona
Venlafaxina
Mirtazapina
Otros
Cimetidina
Esteroides
Estrgenos

Las hormonas en accin

Para que todo este mecanismo funcione correctamente hace falta un carburante que lo
alimente. Es lo que se denomina el control bioqumico, constituido por dos tipos de
sustancias: Las hormonas son sustancias qumicas segregadas directamente a la sangre por
una serie de glndulas llamadas endocrinas.
Las glndulas endocrinas que ms interesan desde el punto de vista sexual son los
testculos en el hombre, los ovarios en la mujer y la hipfisis, situada en la base del cerebro
en ambos sexos. Estas glndulas dan lugar a la produccin de los andrgenos, u hormonas
sexuales masculinas, de los cuales los ms importantes son la testosterona y la
androsterona, que son producidas por el testculo en elevadas cantidades y por el ovario
en mucha menor proporcin. Los andrgenos son los responsables de la aparicin de los
caracteres sexuales secundarios en la pubertad: el crecimiento del pene y los testculos, la
aparicin de vello pubiano y axilar, el crecimiento de la barba y la transformacin de la voz
en ms grave. Tambin son responsables, aunque no nicos, del impulso sexual. Ya en la
edad adulta, actan como reguladores bsicos de la funcin sexual, aunque su efecto slo
se aprecia cuando existe un dficit muy importante.
Los estrgenos y la progesterona, hormonas sexuales femeninas, son producidas en gran
cantidad por el ovario y en menores cantidades por el testculo. Al igual que los
andrgenos, son responsables de los cambios fsicos en la pubertad: crecimiento del
vello pbico y axilar, desarrollo de las mamas y aumento de la grasa corporal en zonas como las nalgas y caderas. La secrecin de estrgenos se caracteriza por ser cclica (el
llamado ciclo menstrual) y no continua, como en el caso de los andrgenos. Los
estrgenos favorecen el aporte de sangre a los rganos genitales, manteniendo la
elasticidad de la vagina y favoreciendo la lubricacin vaginal, mientras que la progesterona
est mucho ms implicada en la fisiologa del embarazo.
Los neurotransmisores son sustancias que intervienen en la transmisin nerviosa,
tanto a nivel del cerebro como de los nervios perifricos. Entre los ms conocidos
figuran, a nivel cerebral, la serotonina, que ejercera un estmulo inhibitorio sobre la
conducta sexual, y la dopamina, que tendra el efecto contrario. A nivel perifrico, la
acetilcolina y la adrenalina, implicadas de distinta forma en las respuestas de excitacin y
de eyaculacin.
Estos neurotransmisores, que aumentan o disminuyen segn las circunstancias
psicolgicas de cada persona (estrs, relajacin, miedo, etc.), constituyen, al igual que el
hipotlamo, un nexo de unin que interrelaciona los aspectos psicolgicos y biolgicos de
cada uno.

Respondo luego existo

Ante un estmulo sexual los rganos genitales sufren una serie de cambios que, junto con los
que se producen en el resto del organismo, constituyen lo que se denomina la respuesta
sexual. Aunque hoy se sabe que las variaciones individuales con respecto a la respuesta sexual
estndar pueden ser amplsimas, los criterios de Masters y Johnson siguen siendo un punto
constante de referencia que es preciso conocer. Masters y Johnson dividieron la respuesta
sexual en cuatro fases: excitacin, meseta, orgasmo y resolucin. A este ciclo se ha aadido con
posterioridad una fase previa de deseo, en la cual no existen cambios fisiolgicos sino
psicolgicos, pero sin la cual difcilmente se avanza hacia las otras fases.
La fase de excitacin en el hombre corresponde a la ereccin del pene, fenmeno muy
vulnerable a cualquier tipo de estmulo inhibitorio, por lo que puede mantenerse o desaparecer
total o parcialmente, a pesar de existir una excitacin subjetiva. En esta fase, los testculos
tienden a ascender y acercarse al abdomen, puede existir ereccin de los pezones, y
progresivamente se va intensificando la tensin muscular, as como el ritmo cardaco, la
presin arterial y la frecuencia respiratoria. En la mujer, el fenmeno paralelo a la
ereccin del pene es la lubricacin vaginal, que va acompaada de un alargamiento y
ensanchamiento de la parte interna de la vagina, junto con la elevacin del tero. Los
labios mayores y menores se hacen ms gruesos y estos ltimos cambian su coloracin. Se
produce as mismo un engrosamiento del cltoris y una ereccin de los pezones, adems
de los mismos cambios musculares, cardacos y respiratorios que en el hombre.
La fase de meseta en el hombre se manifiesta en el aumento de dimetro del pene y en el
oscurecimiento del glande debido a la congestin de sangre; los testculos aumentan de
tamao y puede producirse la emisin de unas gotas de lquido procedente de las
glndulas de Cowper. En la mujer, el cambio ms caracterstico es la formacin de la
plataforma orgsmica, un engrosamiento del tercio externo de la vagina producido por
la vasocongestin. El cltoris se retrae debajo de su capuchn. En ambos sexos puede
aparecer el rubor sexual, un enrojecimiento de la piel que aparece en el abdomen y se
extiende hacia el pecho, el cuello y la cara. Contina incrementndose la tensin muscular y
la arterial, as como la frecuencia cardiaca y respiratoria.
^^No todas las personas reaccionan sexualmente de la misma manera. Hay mujeres que una
vez que alcanzan un orgasmo quedan plenamente satisfechas y otras que pueden tener varios
orgasmos sucesivos. Lo importante en las relaciones sexuales es que cada uno se adapte a la
propia respuesta sexual y a la del otro sin conflictos.
Si se contina manteniendo un estmulo adecuado, se desencadena de forma refleja la
fase orgsmica, en la que se libera de golpe tanto la vasocongestin como la tensin
muscular acumulada. En el hombre, tras la sensacin de inminencia eyaculatoria se
produce la expulsin del semen al exterior, mediante la contraccin de los msculos
plvicos y uretrales a intervalos de ocho dcimas de segundos (las tres o cuatro
contracciones iniciales). Estas contracciones, que afectan tambin al esfnter anal, van
disminuyendo en intensidad y frecuencia. En la mujer, sin existir una sensacin previa, se
desencadenan contracciones de la musculatura plvica, del tero y del esfnter anal. El nmero
puede variar desde tres hasta unos quince. Las tres o cuatro primeras se producen tambin a
intervalos de ocho dcimas de segundos, disminuyendo las posteriores en intensidad y
frecuencia. En ambos sexos estas contracciones suelen ir acompaadas de una sensacin

placentera, muy influida por factores subjetivos, que se denomina orgasmo.

En la fase de resolucin todos los cambios anteriores regresan y los rganos genitales, en
ambos sexos, recuperan la normalidad. La nica diferencia estriba en que mientras el hombre
presenta el llamado perodo refractario, durante el cual los genitales no responden a un nuevo
estmulo, la mujer puede ser reestimulada de nuevo (si lo desea, ya que muchas mujeres
prefieren no tener nuevos estmulos) y algunas logran obtener sucesivos orgasmos.
Es importante saber que no todas las personas se ajustan a estos patrones sexuales. Pueden
existir muchas variaciones de respuesta que, si no son vividas con una especial ansiedad, no
tienen por qu considerarse fuera de la norma. Muchos hombres y mujeres apenas presentan
fase de meseta, y pasan directamente de la excitacin al orgasmo. Aunque esto no constituye
actualmente un problema para las mujeres, s puede serlo para los hombres, al producirse
una eyaculacin rpida. En algunas personas, la excitacin no es en absoluto progresiva, sino
muy oscilante y se pierde con facilidad. En otras, la fase de meseta difcilmente acaba en
orgasmo y pasan directamente a la fase de resolucin. En algunos, todo el ciclo se prolonga
por espacio de varias horas, mientras que en otros es cuestin de pocos minutos.
El sexo a travs de los sentidos
Los primeros estmulos que percibimos de un posible compaero sexual nos llegan a travs
de los sentidos: la vista y el odo. Si la proximidad fsica aumenta, podemos sentir con el
olfato, y si se inicia alguna conducta sexual, con el tacto y el gusto.
Este aserto expresa el potencial ertico que los labios pueden encerrar. La boca es, junto con
los genitales, una zona ergena de primer orden, ya que posee una exquisita sensibilidad
ertica. Pero el significado de la frase va ms all. Mediante los besos podemos expresar
innumerables sentimientos que abarcan desde una dulce ternura a la pasin ms irrefrenable.
Esta capacidad y versatilidad de los labios se traduce en la innegable carga ertica que poseen en
las distintas culturas.
El tremendo poder del mundo de la esttica y la moda en nuestra sociedad o la
proliferacin de espectculos y revistas erticas nos recuerdan que la vista sigue siendo un
elemento importante en el juego sexual. La antigua discusin sobre la mayor capacidad de
estimulacin visual del hombre va quedando en entredicho mientras crece la importancia
de la moda masculina o aumenta el nmero de espectculos slo para mujeres. Tambin
los perfumes invaden nuestro mundo, por lo que parece que el olfato, ms que haber
perdido importancia, lo que ha hecho ha sido cambiar de criterio y sustituir los olores
naturales por los artificiales. La voz, una msica, una palabra amorosa susurrada al odo,
siguen siendo valores inalterables en el proceso de atraccin. Y el gusto, tanto en lo
referente al ritual y al poder estimulante de una buena comida, como al sabor de un beso, es
tan importante que hasta alguna campaa antitabaco ha basado su estrategia en la comparacin
de besar a un fumador o a un no fumador. Sin olvidar a las marcas de chicles, que se empean
en que nos besemos con gusto a frutilla o a menta, y sin azcar. El tacto, por fin, es un
componente fundamental del juego amoroso, implicado de forma universal en casi todas las
conductas sexuales no citales.

El juego sexual
Toda una gama de caricias, besos y actividades sexuales no citales (el llamado petting por
los anglosajones) integran el juego sexual. En el hombre, este ritual del apareamiento
puede conducir o no al coito y puede llevar o no al orgasmo aunque, en general, se produce
una progresin desde las caricias iniciales al coito.
Las pautas de conducta durante el juego sexual son muy variables, tanto en las distintas
especies animales (slo a partir de los primates podemos hablar de verdaderas caricias)
como en las diversas culturas humanas. Entre las conductas ms extendidas hallamos el
beso, la estimulacin de los senos y la estimulacin de los genitales. En la sociedad
occidental, el juego sexual es practicado con ms asiduidad en los niveles culturales
superiores, mientras que en los niveles ms bajos existe una mayor tendencia a prescindir de
este tipo de comportamientos y a pasar directamente al coito.
Es importante sealar dos puntos de inters. El primero es que muchas mujeres alcanzan el
orgasmo con mayor facilidad mediante el estmulo manual o bucal de los genitales que con
el coito, lo cual debe ser tenido en cuenta por muchas parejas que intentan en cada
ocasin alcanzar un orgasmo mediante la estimulacin coital. El segundo es la tendencia
a eliminar cualquier tipo de juego sexual cuando el coito no es posible debido a una
enfermedad o una disfuncin sexual. No debe olvidarse que el juego sexual no slo es un
medio para llegar al coito, sino que tiene un importante valor por s mismo y puede cubrir
perfectamente las necesidades afectivas y sexuales de una pareja.
El coito y las posturas
La forma predominante de conducta sexual del adulto en todas las culturas
estudiadas es el coito vaginal. En la sociedad occidental, la postura ms utilizada es
aquella en que la mujer se coloca mirando hacia arriba y el hombre estirado encima de
cara a ella. En otras culturas esta postura es considerada muy poco prctica, como en la
tobriandesa de Oceana, estudiada por Malinowsky: El hombre cubre pesadamente a
la mujer; la oprime pesadamente y sta no puede responder. La realidad es que, entre las
numerosas posturas que aparecen en los manuales de sexualidad, ninguna es ms ventajosa
que otra. Algunas posturas permiten una penetracin ms profunda, otras un mayor
estmulo de la zona clitrica, otras un menos esfuerzo fsico o un mejor control del acto por
parte del hombre o de la mujer. Por tanto, segn lo que se desee fertilidad, mayor estmulo sexual, ms sensacin de unin, menor esfuerzo por hallarse en condiciones
fsicas especiales, etc., ser ms recomendable una u otra postura. De hecho, hay
pocas parejas que efecten habitualmente un extenso repertorio de posturas coitales.
En la mayora de los casos cada pareja conoce una, dos o tres posturas con las que
sabe que ambos se encuentran ms a gusto y acaba recurriendo a ellas, aunque
introduzca pequeas variaciones.

El place r solitario: la masturbacin

Aunque la masturbacin pueda entenderse como manipulacin manual de los
genitales y, como tal, pueda ser una prctica incluida en el juego sexual, nos
referiremos a la masturbacin como sinnimo de auto estimulacin, sea o no manual.
Histricamente, la masturbacin ha sido aceptada por todas las culturas, aunque la
tradicin judeocristiana la rechazara basndose, posiblemente, en el relato bblico
sobre Onn, que derram el semen en el suelo en lugar de fecundar a su cuada viuda.
A pesar de que el acto de Onn fue un coito interrumpido y no lo que hoy se entiende
por masturbacin, el trmino onanismo se ha usado como sinnimo. La visin
negativa sobre la masturbacin, mantenida por los grandes pensadores de la Iglesia,
empeor cuando pas a ser considerada una enfermedad. Ello tuvo lugar a partir de la
publicacin, en 1758, de un libro del mdico suizo Tissot, en el que atribua una
extensa serie de males a la prctica de la masturbacin. Los efectos de esta
publicacin y de otras posteriores en el mismo sentido han llegado prcticamente
hasta nuestros das. Aunque en la actualidad no existe ninguna evidencia cientfica de
que la masturbacin produzca alteracin alguna, sigue existiendo un cierto temor y, en
determinados mbitos sociales, una cierta vergenza a admitirla. La realidad es que
un amplsimo porcentaje de poblacin practica asiduamente o ha practicado en alguna
ocasin la auto estimulacin y que este porcentaje es mayor entre la poblacin
masculina, hasta el punto que se comenta, en tono irnico, que el 95 por ciento de los
hombres se masturba y el 5 por ciento restante miente, lo cual evidentemente no es
cierto, ya que existe un pequeo segmento de poblacin masculina (un 10 por ciento
aproximadamente) que, bien por falta de impulso sexual, por falta de informacin o por
razones morales, no se masturba. Entre las mujeres, este porcentaje aumenta hasta un 50
por ciento, principalmente por razones educativas, ya que cuando stas cambian hacia una
mayor permisividad, como ha ocurrido en los ltimos aos, crece el nmero de mujeres
que la practican. Actualmente se considera que la masturbacin es una importante ayuda
para el aprendizaje sexual (es muy frecuente que entre las mujeres anorgsmicas no exista
historia de masturbacin) y para mantener el equilibrio psicolgico del sujeto, tanto
durante la adolescencia como cuando existen grandes diferencias de impulso sexual en
los dos miembros de una pareja. A pesar de ello, no debe pensarse que se halla
convertido en obligatorio masturbarse.
Como en todas las conductas sexuales, es fundamental que sea cada individuo quien
decida, de forma autnoma y responsable, la conveniencia o no de su prctica de acuerdo
con sus valores, sus creencias y sus necesidades.

En la variacin est el gusto

Se habla de variantes de la conducta sexual cuando la orientacin sexual o el
objeto bsico del estmulo sexual son minoritarios estadsticamente con respecto a la
mayora de la poblacin, en la actualidad y en nuestra sociedad occidental. Ello no
implica pues que existan necesariamente alteraciones fsicas o psicolgicas implicadas,
aunque en algunos casos puede ocurrir que estas alteraciones sean causa o
consecuencia de determinadas variantes.
Tradicionalmente la sociedad ignor la homosexualidad femenina, porque siempre
desconoci la sexualidad en la mujer. Hoy en da, las lesbianas comienzan a tener
presencia pblica, sobre todo en las sociedades ms avanzadas.
La homosexualidad
Se entiende por homosexualidad la atraccin sexual hacia individuos del mismo sexo.
No existe, por tanto, ningn trastorno de la identidad sexual, ya que tanto el varn como la
mujer homosexual tienen claro su masculinidad y su feminidad respectivamente, y la variante
estriba slo en la orientacin sexual que se tenga.
Aunque la prevalencia de la homosexualidad puede ser muy variable segn las muestras
estudiadas, en general se admite que aproximadamente un 5 por ciento de la poblacin
presenta una orientacin homosexual de forma estable. Este porcentaje, desde luego, es mucho
mayor si se contabilizan las conductas homosexuales episdicas y la tendencia homosexual en
cuanto a la fantasas o sentimientos erticos que se experimentan por el mismo sexo.
Como puede verse, segn qu criterio se aplique para definir la homosexualidad se halla
un porcentaje mucho mayor o mucho menor de poblacin incluido. Esta variabilidad se debe a
que la homosexualidad no es una variable dicotmica sino que, tal como lo describi Kinsey,
existe un continuo que va desde la exclusividad heterosexual a la exclusividad homosexual y
engloba cualquier grado de tendencia homosexual. Una gran controversia ha suscitado el
origen de la homosexualidad. Posiblemente depende de numerosas variables tanto
biolgicas (genticas o bioqumicas) como ambientales (fruto del aprendizaje o el
condicionamiento) y, como ocurre siempre que interaccionan la biologa y el medio ambiente,
resulta muy difcil atribuir un peso especfico a cada uno de estos factores.
La realidad es que ninguna teora, biologista o ambientalista, ha logrado explicar de forma
convincente la compleja variabilidad de la orientacin homosexual y es posible que nunca se
halle un factor nico responsable, debido a la gran heterogeneidad que la homosexualidad
presenta.
Por otro lado, es importante resaltar que la homosexualidad ha dejado de ser considerada
una enfermedad y por lo tanto ha desaparecido de las clasificaciones de trastornos
psiquitricos, aunque sigue presente la llamada homosexualidad egodistnica, es decir, la
que no es aceptada por el propio individuo y es este rechazo el que puede dar lugar a
cierto grado de sufrimiento psquico.

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

SEXO Y DIFERENCIACIN SEXUAL
Se considera que el desarrollo psicosexual tambin est influido por una interaccin
compleja de factores, tanto prenatales como posnatales. Sin embargo, antes de comentarlos
es importante descomponer la conducta psicosexual en diferentes elementos.
La identidad sexual es la percepcin y autoconciencia que tiene el individuo de ser varn o
mujer.
El rol sexual es el comportamiento del individuo que lo identifica ante los otros como
hombre o como mujer (p. ej., llevar faldas y maquillarse).
La orientacin sexual es la atraccin ertica que siente un individuo (p. ej., excitacin por
los hombres, las mujeres, los nios, los objetos, etc.).
Las hormonas prenatales desempean un papel en la diferenciacin del cerebro de los
mamferos; sin embargo, no se ha determinado su influencia exacta en el desarrollo
psicosexual de los seres humanos. Aunque pueden contribuir al desarrollo del
comportamiento de rol sexual, se sigue cuestionando su efecto en el desarrollo. De hecho,
algunos autores han propuesto que estas hormonas influyen muy poco o nada en la
orientacin sexual. En conjunto, las hormonas prenatales no parecen tener un papel
importante en la diferenciacin de la identidad sexual
Al parecer, la identidad sexual se desarrolla en los primeros aos de vida y se establece a
los 3 aos de edad. Depende del sexo con el que se educa al sujeto, independientemente de
los factores biolgicos. Este hecho se constata en los estudios de nios nacidos con
genitales ambiguos u opuestos al sexo gentico. Se ha observado que estos nios
desarrollan su identidad sexual en consonancia con el sexo que se les asigna al nacer,
siempre y cuando sus padres no se muestren ambiguos con respecto al sexo de su hijo y si
se llevan a cabo las correcciones quirrgicas y hormonales pertinentes. Por tanto, un nio
con feminizacin testicular crecer con una identidad sexual femenina, incluso aunque
ella tenga testculos, si se le ha asignado el papel de nia y se la ha educado como tal y si
se cumplen las condiciones mencionadas. Asimismo, una nia genticamente determinada
con genitales ambiguos a causa de una hiperplasia suprarrenal congnita desarrollar una
identidad sexual masculina si se le educa como a un nio; si se le educa como a una nia, el
individuo desarrollar una identidad sexual femenina.
La identidad sexual, una vez se ha establecido con firmeza, es muy resistente al cambio. Por
ejemplo, si a un neonato de sexo gentico femenino se le educa como a un nio (p. ej.,
debido a la exposicin a andrgenos fetales) y de repente en la pubertad desarrolla mamas y
otras caractersticas secundarias femeninas, su identidad sexual seguir siendo masculina y
desear corregir los cambios.

Sin embargo, si el aspecto fsico de un nio es ambiguo o si las personas que lo educan no
coinciden en cuanto a considerarlo como hombre o como mujer, la identidad sexual no se
desarrollar de forma clara, y en una fase posterior de su vida podr darse un posible
cambio o confusin relativos a su identidad sexual. Si la identidad sexual se desarrolla
entre el nacimiento y los 3 aos de edad y depende de la educacin sexual, cules son los
factores que influyen en su desarrollo? Diversas teoras tratan de responder a esta cuestin.
Quizs existan factores biolgicos que influyen en el desarrollo de la identidad sexual
todava no descubiertos, y en algunos
casos se ha sugerido que los factores biolgicos pueden anular la asignacin sexual en el
momento del nacimiento. Segn el modelo terico del aprendizaje, la identidad sexual
comienza a desarrollarse cuando el nio imita o se identifica con modelos de su mismo
sexo. El nio es reforzado entonces por esta identificacin y por comportarse de una manera
apropiada al rol sexual. En la teora psicoanaltica, la identidad sexual se desarrolla como
parte de la formacin general de la identidad, en la fase de separacin e individualizacin, y
depende en gran medida de la calidad de la relacin maternofilial. Posteriormente, en la fase
edpica, se determina el rol y la orientacin sexuales.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LOS
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Los trastornos de la identidad sexual se caracterizan por una identificacin acusada y
persistente con el otro sexo (no slo el deseo de obtener alguna ventaja relacionada con las
costumbres culturales), as como un malestar persistente con el propio sexo o un
sentimiento de inadecuacin con el rol sexual.
En los nios, el trastorno se pone de manifiesto por al menos cuatro de los cinco criterios
siguientes:
Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, un miembro del otro sexo.
En los nios, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las
nias, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina.
Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasas referentes a
pertenecer al otro sexo.
Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasa-tiempos propios del otro sexo.
Preferencia marcada por compaeros del otro sexo.
En adolescentes y adultos, los sntomas incluyen:
Deseo firme de pertenecer al otro sexo.
Ser considerado con frecuencia como del otro sexo.
Deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo.
Tener la conviccin de experimentar las reacciones y sensaciones tpicas del otro sexo.
El diagnstico se establece cuando adems no hay ninguna enfermedad intersexual
concurrente. Por ltimo, la alteracin provoca malestar clnicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. En el

DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) el trastorno de la identidad sexual se
engloba en una nica categora extensa (tabla 19-1).
Sin embargo, en este captulo se revisa el trastorno de la identidad sexual en la etapa adulta
y en la niez.
TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL EN LA EDAD ADULTA
Los trastornos de la identidad sexual se introdujeron por primera vez en el DSM-III
(American Psychiatric Association, 1980) y se incluyeron en el apartado de los trastornos
psicosexuales. En el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) los trastornos de
la identidad sexual se trasladaron al apartado Trastornos de inicio en la infancia, la niez o
la adolescencia. Adems se aadi el trastorno de la identidad sexual en la vida adulta, tipo
no transexual. A partir de este momento, las caractersticas bsicas de las principales
categoras diagnsticas en la subclase transexualismo fueron un sentimiento persistente de
malestar e inadecuacin respecto al propio sexo anatmico, y un deseo persistente de
deshacerse de los genitales y de vivir como una persona del otro sexo.
El trmino transexualismo se elimin en el DSM-IV. Slo existe un nico trmino
diagnstico, el trastorno de la identidad sexual, para la forma infantil y para la forma adulta
y adolescente. Al eliminarse el trmino transexualismo deja de considerarse como un
trastorno separado y, desde una perspectiva conceptual, se incluye dentro de un espectro de
trastornos. Sin embargo, el trmino transexualismo todava sigue describiendo de manera
adecuada lo que actualmente se conoce como un trastorno de la identidad sexual en la vida
adulta.
El trastorno de la identidad sexual en adultos es poco frecuente, y se estima que hay unos
30.000 casos en todo el mundo. Se han descrito diferentes casos a lo largo de la historia,
pero slo en los ltimos 25 aos los
cientficos y los medios de comunicacin han centrado su atencin en este fenmeno y han
aparecido clnicos especializados en las alteraciones de la identidad sexual. Los individuos
transexuales solicitan con mucha frecuencia una reasignacin de sexo, es decir, el cambio
de su aspecto fsico (normalmente a travs de procedimientos hormonales y quirrgicos)
para estar en consonancia con el sexo que perciben como propio. Sin embargo, es
importante recordar que no todos los individuos que desean un cambio de sexo son
transexuales; el deseo de cambiar de sexo puede darse en el transvestismo (ponerse ropa del
otro sexo con fines erticos) o en la homosexualidad afeminada. Por lo tanto, es importante
realizar una evaluacin minuciosa antes de recomendar un cambio de sexo.
Los varones solicitan un cambio de sexo con una frecuencia tres y cuatro veces superior
a la de las mujeres, pero los cambios de sexo se realizan aproximadamente por igual en
ambos sexos (. Prcticamente todas las mujeres que solicitan un cambio de sexo sienten
atraccin sexual por las mujeres. Los varones transexuales son predominantemente
homosexuales, pero sobre un 25% sienten atraccin sexual por las mujeres. Algunos de

estos transexuales heterosexuales mantienen relaciones lesbianas despus de cambiar

al sexo femenino. Estos datos son una prueba ms de la diferencia que existe entre la
identidad sexual y la orientacin sexual. Tambin se ha descrito que muchos varones y
mujeres transexuales son hiposexuales o asexuales. Sin embargo, los pacientes tanto
varones como mujeres a menudo temen la atraccin homosexual, por lo que eligen
mantenerse asexuales antes que reconocer su orientacin homosexual.
Entre los adultos que reciben el diagnstico de trastorno de la identidad sexual se da un
ndice elevado de patologa psiquitrica concomitante, con una frecuencia especial de los
trastornos lmite, antisocial o narcisista de la personalidad, abuso de sustancias y conductas
autodestructivas o suicidas. Estos individuos pueden ser demandantes y manipulativos y
suelen resistirse a otras intervenciones que no sean las de reasignacin sexual. El trmino
disforia sexual se ha utilizado para caracterizar la sensacin de malestar o preocupacin que
siente una persona por su condicin de varn o de mujer. La disforia sexual se ha
clasificado como primaria o secundaria dependiendo de su relacin con eltransexualismo.
Los transexuales primarios presentan una profunda alteracin de su identidad sexual a lo
largo de toda la vida. Desde una edad muy temprana se visten con las ropas del otro sexo,
pero nunca se han excitado llevndolas. Generalmente tienen claros antecedentes de
conductas propias del otro sexo. Los transexuales secundarios tambin pueden tener un
largo historial de confusin en cuanto a su identidad sexual; sin embargo, en ellos la
alteracin de la identidad se presenta despus de otras conductas propias del otro sexo,
como el transvestismo o la homosexualidad afeminada.
ETIOLOGA
No existen explicaciones claras y pormenorizadas del desarrollo del trastorno de
identidad sexual. Como ya se ha mencionado anteriormente, parece que la identidad sexual
se establece y est influida por factores psicosociales que acontecen durante los primeros
aos de vida. Sin embargo, muchos autores han indicado que los factores biolgicos, si no
determinantes, es posible que predispongan al individuo a padecer un trastorno de la
identidad sexual. No obstante, es importante considerar que los investigadores todava no
han sido capaces de identificar ninguna anomala o alteracin biolgica asociada
especficamente al trastorno de la identidad sexual.
Como ya se ha comentado, las hormonas sexuales fetal es probablemente tienen poca
influencia en la identidad sexual y, posiblemente, en la orientacin sexual. Sin embargo,
estudios de mujeres con hiperplasia suprarrenal congnita debida a niveles elevados de
andrgenos fetales sugieren una relacin entre dichos trastornos y los problemas de
identidad sexual. Este tipo de ejemplos inducen a pensar que deben llevarse a cabo ms
estudios al respecto.
Algunos investigadores han observado niveles bajos de testosterona en hombres
transexuales y niveles anormalmente elevados en mujeres transexuales, pero estos hallazgos

son poco consistentes y proceden de estudios que no han utilizado grupos control. En un
elevado porcentaje de los casos, las pruebas del antgeno H-Y han sido negativas en los
hombres transexuales y positivas en las mujeres transexuales; sin embargo, estos datos no
han sido reproducidos.
Aunque no se han realizado correlaciones con las anomalas especficas del lbulo
temporal, se han notificado casos de individuos que presentaron un trastorno de la identidad
sexual despus del inicio de crisis convulsivas del lbulo temporal, que remitieron con el
uso de frmacos anticonvulsivos. Los estudios mediante electroencefalografa (EEG) en
hombres y mujeres transexuales han demostrado que el 30-70% presentaba anomalas; sin
embargo, slo en uno de los estudios se utiliz grupo control y no se tuvo en cuenta el
efecto del tratamiento, bsicamente con estrgenos.
Los estudios de familias han resultado difciles de llevar a cabo dada la baja incidencia
de los trastornos de la identidad sexual. Hasta la fecha no se ha demostrado un claro
aumento de la incidencia familiar.
Los modelos de la teora del aprendizaje sugieren que la disforia sexual aparece por la
falta de refuerzo o por el refuerzo inconsistente de la identificacin con modelos del mismo
sexo. Se producen conductas e identificaciones con el sexo contrario y las personas que
educan al nio las refuerzan de forma directa o encubierta.
La teora psicoanaltica plantea que, en el nio varn, la separacin precoz de la madre
conduce a una fusin simbitica con ella y a una prdida completa de la individualizacin
como persona independiente. En el caso del trastorno lmite de la personalidad, este proceso
genera una confusin general de la identidad y una prdida de los lmites del Yo en
situaciones de estrs. En la disforia sexual, el defecto se limita al sexo. Sin embargo, se
observa un deterioro similar del Yo, de las relaciones objetales y de los mecanismos de
defensa primarios (p. ej., la negacin y la disociacin) Los estudios clnicos (Green, 1987;
Stoller, 1968, 1975a, 1975b, 1979) plantean que los nios varones con un trastorno de la
identidad sexual suelen mantener una relacin muy estrecha con su madre y una relacin
distante y ambivalente con su padre. Stoller afirma que el nio que est excesivamente
vinculado a su madre, en ausencia del padre, puede tener problemas para separarse del
cuerpo femenino y del comportamiento femenino.

DIAGNSTICO Y EVALUACIN
Los individuos que solicitan un cambio de sexo requieren una valoracin paciente y
cuidadosa por parte de un psiquiatra o de un psiclogo con experiencia en el tratamiento de
los trastornos de la identidad sexual. Los pacientes con otros diagnsticos psiquitricos
primarios pueden presentarse como transexuales. Los pacientes psicticos pueden presentar
ideas delirantes centradas en sus genitales (p. ej., piensan que alguien ha sustituido sus
genitales por otros incorrectos o que Dios les insta a que cambien de sexo, etc.). Cuando se
trata la psicosis, normalmente desaparece el deseo de cambiar de sexo. Los individuos con
graves trastornos de la personalidad, en particular el trastorno lmite, pueden referir deseos
pasajeros de cambiar de sexo, debido en parte a su alteracin global de la identidad durante
los perodos de estrs. En ocasiones, los homosexuales afeminados desean cambiar de sexo
para resultar ms atractivos a los hombres; por lo general ese deseo flucta con el tiempo.
Los transvestidos (que se describen ms adelante en este captulo) se excitan llevando ropas
femeninas, aunque pueden tener una orientacin homosexual o heterosexual. Para aumentar
su excitacin pueden llegar a desear, realmente, ser mujer; pero, tambin en este caso, el
deseo no se mantiene durante mucho tiempo y su identidad sexual es masculina. Algunas
veces, los adolescentes presentan disforia sexual porque aparecen sentimientos
homosexuales que necesitan resolver.
En todos estos casos est indicada la psicoterapia para manejar los aspectos pertinentes que
han conducido a la demanda de cambio de sexo.
Por desgracia, los individuos que solicitan un cambio de sexo suelen ocultar la verdad con
el fin de obtener un cambio hormonal y quirrgico. Por tanto, resulta indispensable
contactar con las personas significativas de la vida del paciente (p. ej., miembros de la
familia, cnyuge, compaeros sexuales) a fin de confirmar el carcter generalizado y
duradero de la alteracin de la identidad sexual.
TRATAMIENTO
Debido a que la mayora de los individuos con disforia sexual acuden insistentemente para
solicitar un cambio de sexo (y a menudo ya estn bajo tratamiento con hormonas prescritas
por otros mdicos), es extremadamente difcil que acepten un tratamiento que no tenga
como fin el cambio de sexo mediante ciruga. Conciben la psicoterapia como una va para
desalentarlos de la ciruga. No o bstante, dado que la ciruga es irreversible, es importante
someter al paciente a psicoterapia, incluso cuando est indicada la ciruga. El terapeuta debe
basar los objetivos de la terapia en los deseos del paciente. Estos objetivos deben
identificarse al comienzo de la terapia e incluir el consentimiento informado del paciente
aceptando los posibles resultados y complicaciones secundarias de la psicoterapia.
La psicoterapia de apoyo puede tener diferentes propsitos en los individuos transexuales.
En primer lugar, se han descrito casos, aunque muy pocos, de remisin del trastorno de la
identidad sexual. En segundo lugar, un ensayo psicoteraputico suele resultar til en los
casos en que el diagnstico no est claro. En tercer lugar, el manejo de los miedos a la
homosexualidad en ocasiones cambia el deseo de una reasignacin de sexo quirrgica. En

cuarto lugar, la psicoterapia desempea un papel importante durante el proceso de cambio

de sexo definitivo del paciente. Por ltimo, la terapia suele ser eficaz en la adaptacin
posquirrgica de los pacientes con un trastorno de la identidad sexual.
El terapeuta debe sentirse cmodo al tratar a pacientes con trastornos de la identidad sexual,
as como con su propia identidad sexual y otros aspectos sexuales, de manera que la
contratransferencia no afecte negativamente al tratamiento. Por lo general, el psicoanlisis
no se aconseja en el tratamiento del transexualismo debido al pobre funcionamiento
ocasional del Yo (J. K. Meyer, 1982). Puede utilizarse la psicoterapia dinmica, aplicando
los mismos parmetros que en los pacientes con un trastorno lmite de la personalidad
(terapia estructurada, con limitacin de la situacin, apoyo del Yo y objetivos a corto plazo).
La terapia de conducta se ha utilizado de manera satisfactoria en varios casos de
transexualismo masculino egodistnico (Barlow y cols., 1979). El tratamiento puede ser til
en individuos que desean cambiar su comportamiento afeminado, incluyendo patrones de
conducta femenina (p. ej., el modo de sentarse o de caminar, la conducta social y el tono de
la voz). Estas conductas se pueden cambiarcon la ayuda de grabaciones en vdeo y
modelandolas conductas masculinas mediante entrenamiento. Tambin se puede intentar
cambiar el patrn de excitacin homosexual del paciente por un patrn heterosexual, pero
estos
intentos
slo
han
sido
favorables
en
uno
de
cada
tres casos. De nuevo es importante ensayar la terapia para cambiar un patrn de excitacin
nicamente si es lo que desea el paciente, y no porque lo desea el terapeuta.
La reasignacin de sexo es la modalidad de tratamiento ms ampliamente utilizada y
estudiada en los adultos con trastorno de la identidad sexual. Los primeros resultados fueron
extremadamente positivos, con cambios espectaculares
en las actividades sociales y en
el nivel de satisfaccin. El tratamiento hormonal y la ciruga se hicieron ms asequibles
para los adultos con un trastorno de la identidad sexual, a menudo con la nica preparacin
de una breve consulta con un psiquiatra. Este planteamiento produjo un aumento de
resultados desfavorables en los estudios y se lleg a reconocer que el cambio de sexo no era
una panacea. Green y Fleming (1990) revisaron la literatura escrita entre 1979 y 1989 sobre
transexuales posquirrgicos que haban cambiado de sexo, tanto de hombre a mujer como
de mujer a hombre, y slo encontraron 11 estudios de seguimiento en la literatura. Estos
autores concluyeron que los factores preoperatorios predictores de un resultado favorable
eran la ausencia de psicosis, as como la estabilidad emocional y mental manifiesta previa a
la ciruga; adaptacin satisfactoria al sexo deseado durante al menos un ao; comprensin
de las consecuencias y limitacionesde la ciruga, y demanda de psicoterapia antes de la
intervencin quirrgica. Referan evidencias de que la evolucin era algo menos favorable
en los transexuales secundarios, incluso cuando se les negaba la ciruga. Los datos de este
estudio indicaban que los resultados se podan considerar favorables en el 97% de los
transexuales que haban pasado de mujer a hombre y en el 87% de los que cambiaron de
hombre a mujer.
El cambio de sexo es un proceso prolongado que debe controlarse minuciosamente. Deben
detectarse los pacientes con otros diagnsticos psiquitricos primarios y los transexuales
secundarios para proporcionarles otro tratamiento adecuado. Si se considera que el paciente

es un candidato apropiado para la reasignacin de sexo, debe instaurarse psicoterapia con el

fin de prepararle para el nuevo rol sexual. El paciente debe salir al mundo y vivir en el rol
del sexo opuesto antes de someterse a la ciruga.
Los hombres debern llevar vestidos, someterse a electrlisis y practicar conductas
femeninas. Pueden incluso cambiar su identidad en los documentos oficiales y en el trabajo.
Las mujeres debern cortarse el cabello, disimular o ceir sus pechos y, de manera parecida
a los hombres, tendrn que adquirir una identidad masculina. Despus de 1 o 2 aos, si estas
medidas han resultado satisfactorias y el paciente todava desea un cambio de sexo, se inicia
el tratamiento hormonal. A los varones se les administra estrgenos,lo que produce una
redistribucin ms femenina
de la grasa corporal y un aumento del tamao de los pechos.Este tratamiento no est exento
de complicaciones mdicas y debe efectuarse un seguimiento minucioso de los pacientes
Entre los efectos secundarios del tratamiento con estrgenos se encuentra la trombosis
venosa profunda, los trastornos tromboemblicos, el aumento de la presin arterial, el
aumento de peso, la disminucin de la tolerancia a la glucosa, las alteraciones hepticas y la
depresin. La testosterona, que se administra a las mujeres, provoca la redistribucin de la
grasa, el crecimiento del vello corporal y facial, un aumento del tamao del cltoris y una
voz ms grave. Los efectos secundarios no deseados del tratamiento con testosterona son el
acn, el edema secundario a la retencin de sodio y el deterioro de la funcin heptica.
Despus de 1 o 2 aos de tratamiento hormonal, el paciente puede ser considerado
candidato para la ciruga si todava lo desea. En los hombres el cambio de sexo consiste en
orquiectoma bilateral, amputacin del pene y creacin de una vagina artificial. Las mujeres
se someten a una mastectoma bilateral e histerectoma opcional con extirpacin de los
ovarios. Hasta ahora los esfuerzos por crear un pene artificial han tenido resultados
dudosos; en este momento es mejor aconsejar al paciente que desestime el rol del pene en la
actividad sexual. En general, los resultados estticos y funcionales de la ciruga han sido
variables tanto en los transexuales masculinos como en los femeninos. Se recomienda la
utilizacin de psicoterapia despus de la ciruga para ayudar al paciente a adaptarse a los
cambios quirrgicos y para hablar sobre el funcionamiento y la satisfaccin sexual.

TRASTORNO DE LA IDENTIDAD
SEXUAL EN LA NIEZ
DESCRIPCIN
Dada la dificultad y la confusin que comporta el tratamiento de los trastornos de la
identidad sexual en la edad adulta y al final de la adolescencia, los investigadores y los
clnicos empezaron a evaluar y a tratar a nios con problemas de identidad sexual. En
trminos estrictos, este trastorno se observa en el nio que se percibe a s mismo como
perteneciente al sexo opuesto.
Sin embargo, en los nios suele resultar complicado separar la identidad sexual del
comportamiento del rol sexual. Los nios con una identidad sexual normal pueden jugar
con muecas. Muchas nias, en nuestra cultura, se comportan como marimachos y les
gustan los juegos rudos y con contacto fsico. Sin embargo, en este sndrome de identidad
sexual se da un patrn repetitivo de comportamiento propio del rol sexual opuesto, que se
acompaa de una alteracin en la percepcin de ser nio o nia. Se desconoce su
incidencia exacta, pero, al igual que la disforia sexual adulta, es un trastorno poco frecuente.
Los nios con problemas de identidad sexual expresan el deseo de llegar a pertenecer al
sexo opuesto. Los nios desean tener una vagina y jugar a amamantar un beb. Las nias
desean tener un pene y pueden simularlo con diversos objetos o bien orinar de pie. Los
nios se ponen vestidos, se maquillan y se acicalan, mientras que las nias se niegan a
ponerse vestidos y llevan el pelo corto. Ambos sexos se identifican con modelos de rol del
sexo opuesto (p. ej., el nio insiste en que es una Supermujer en un juego).
Al evaluar al nio, es importante no considerar slo la conducta; debe existir una
alteracin de la identidad sexual. Como ocurre en la evaluacin de los adultos, en los nios
deben evaluarse otros trastornos psiquitricos como la psicosis y los trastornos adaptativos.
ETIOLOGA
Como ocurre en la disforia sexual en adultos, no est clara la etiologa del trastorno de la
identidad sexual en la niez. Las teoras expuestas para los adultos tambin se pueden
aplicar a los nios. Se han sugerido algunos facto-res adicionales, como la indiferencia o el
refuerzo de las conductas propias del sexo contrario por parte de los padres; en la nia,
vestirse con regularidad como un chico joven; la ausencia de juegos masculinos en los
primeros aos de socializacin de un nio; la sobreproteccin maternal, con inhibicin del
juego violento y rudo, o la ausencia o el rechazo de un hombre ms mayor en los primeros
aos de vida.
ASPECTO FSICO0

Cabe destacar que, en el caso de los nios, numerosos estudios han asociado el trastorno
de la identidad sexual con un mayor atractivo fsico, en comparacin con el atractivo fsico
de los sujetos controles que no presentan el trastorno (Green, 1987; Zucker y cols., 1993).
Fridell y cols. (1996) concluyeron que las nias con un trastorno de la identidad sexual a
menudo eran consideradas menos
atractivas que las del grupo control.
CURSO
Los estudios retrospectivos de sujetos transexuales (Green, 1974) han puesto de
manifiesto una alta incidencia de conductas propias del sexo contrario durante la infancia.
El seguimiento de nios con trastorno de la identidad sexual indica que las conductas
persisten con ms frecuencia en la edad adulta y hay mayor incidencia de conductas y
fantasas homosexuales o bisexuales, en comparacin con el grupo control (Green, 1985).
TRATAMIENTO
El tratamiento de los nios con trastorno de la identidad sexual se plantea como un
intento de evitar al nio el ostracismo y la humillacin por parte de sus compaeros, de
ayudarle a sentirse cmodo con su propio sexo y evitar el posible desarrollo de disforia
sexual adulta. La terapia conductual se ha utilizado para modificar las conductas propias del
sexo contrario, de forma similar a la descrita en los adultos, potenciando el control de
contingencias (p. ej., reforzando las conductas apropiadas con fichas). El tratamiento de
orientacin analtica aborda las dinmicas familiares (p. ej., una madre poderosa
devaluadota de lo masculino; un padre ineficaz y emocionalmente ausente) y las dinmicas
individuales del nio (p. ej., la ansiedad de castracin tras una intervencin quirrgica). Se
ha pro-puesto un enfoque eclctico del tratamiento en el que se implica el desarrollo de una
relacin estrecha y de confianza entre el terapeuta varn y el nio, el cese de la
estimulacin de conductas femeninas por parte de los padres, la interrupcin de las
relaciones excesivamente estrechas entre la madre y el hijo, la potenciacin del rol de padre
e hijo, y el refuerzo del comportamiento masculino (Green, 1974).

DISFUNCIONES SEXUALES

El ciclo de la respuesta sexual en el hombre y la mujer comprende cuatro fases: deseo,

excitacin, orgasmo y resolucin. .
Las disfunciones sexuales aparecen cuandose producen alteraciones en alguna de las cuatro
fases de la respuesta sexual, ya sea por factores anatmicos, fisiolgicos o psicolgicos. La
orientacin sexual no es un facto determinante; en consecuencia, los individuos
heterosexuales, homosexuales o bisexuales pueden experimentar una disfuncin sexual en
algn momento de su vida. Las disfunciones sexuales pueden presentarse durante toda
Frmacos de uso frecuente que pueden interferir
en la actividad sexual
Sustancias de abuso
Alcohol
Opiceos
Cocana
Antihipertensivos
Diurticos (tiacidas, espironolactona)
Metildopa
Clonidina
-bloqueantes
Reserpina
Guanetidina
Antipsicticos
Tioridacina (eyaculacin retardada)
Tiotixina
Clorpromacina
Perfenacina
Flufenacina
Risperidona
Olanzapina
Antidepresivos
Tricclicos
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Trazodona (priapismo)
Nefazodona
Venlafaxina
Mirtazapina
Otros
Cimetidina
Esteroides
Estrgenos
La vida o desarrollarse despus de un perodo de funcionamiento sexual normal. Por
ejemplo, en una mujer que nunca ha conseguido un orgasmo podra diagnosticarse un

trastorno orgsmico femenino primario, mientras que una que ha presentado orgasmos en
algn momento de su vida, pero que en la actualidad no es capaz de tenerlos, padece un
trastorno orgsmico secundario. Las disfunciones sexuales se pueden clasificar adems en
funcin de que se den en todas las situaciones sexuales o de que sean situacionales. Por
ejemplo, un hombre que tiene una ereccin durante la masturbacin, pero no durante la
interaccin sexual con su pareja, presenta un trastorno de la ereccin situacional. Cuando se
realiza el diagnstico de disfuncin sexual se deben especificar los siguientes tipos:
trastorno debido a factores psicolgicos o trastorno debido a factores combinados
(psicolgicos y una enfermedad mdica). La disfuncin puede ser adquirida o de toda la
vida.
EPIDEMIOLOGA
Resulta complicado determinar la prevalencia exacta de las disfunciones sexuales (tabla 194). Frank y cols. (1978) estudiaron 100 parejas con buen nivel cultural y felizmente casadas.
El 40% de los hombres manifestaron disfunciones eyaculatorias o de la ereccin en algn
momento de su vida. El 63% de las mujeres refirieron disfunciones orgsmicas o de la
excitacin sexual en algn momento de su vida. Adems, el 50% de los hombres y el 77%
de las mujeres manifestaron otros problemas sexuales, como falta de inters o incapacidad
para relajarse. Nathan (1986) analiz los datos de 22 historias sexuales de la poblacin
general para estimar las tasas de prevalencia de diversas disfunciones sexuales y Spector y
Carey (1990) evaluaron 23 muestras comunitarias para estimar las tasas de prevalencia.
Estos estudios hallaron un amplio intervalo en la estimacin de la prevalencia de
disfunciones sexuales (. Los estudios de muestras clnicas sugieren un aumento en la
frecuencia del deseo sexual hipoactivo, de los trastornos orgsmicos masculino y femenino
y del trastorno de la ereccin en el varn, mientras que el problema de la eyaculacin
precoz ha disminuido. Es evidente que un porcentaje significativo de hombres y mujeres en
nuestra sociedad padecen, en algn momento de su vida, problemas sexuales.

ETIOLOGA
Kaplan (1974) plantea una teora multicausal de las disfunciones sexuales a diferentes
niveles (intrapsquico, interpersonal y conductual) y considera la intervencin de cuatro
factores en el desarrollo de estos trastornos
Otro factor que puede provocar o que contribuye en las disfunciones sexuales es la
orientacin homosexual no reconocida y los intentos de mantener relaciones sexuales con
una persona del otro sexo. Algunas disfunciones sexuales pueden generar problemas
sexuales secundarios; por ejemplo, un individuo con problemas de ereccin o que no llega a
experimentar un orgasmo puede presentar un deseo sexual inhibido secundario por falta de
gratificacin positiva en la interaccin sexual.
Muchos problemas sexuales estn relacionados con traumas sexuales. Por ejemplo, una
historia de incesto, de abuso sexual infantil o de violacin puede ser un factor de riesgo para
el desarrollo de problemas sexuales (.

Muchas disfunciones sexuales se presentan de manera secundaria a los trastornos

psiquitricos mayores, como la esquizofrenia, la depresin y los trastornos graves de la
personalidad.
Como ya se ha comentado anteriormente, los problemas fsicos, neurolgicos y fisiolgicos
pueden provocar una disfuncin sexual.
Disfunciones sexuales
Deseo sexual hipoactivo
Trastorno por aversin al sexo
Trastorno de la excitacin sexual en la mujer
Trastorno de la ereccin en el varn
Trastorno orgsmico femenino (orgasmo femenino inhibido)
Trastorno orgsmico masculino (orgasmo masculino inhibido)
Eyaculacin precoz
Dispareunia (no debida a enfermedad mdica)
Vaginismo (no debido a enfermedad mdica)
Trastorno sexual debido a enfermedad mdica
Trastorno sexual inducido por sustancias
Trastorno sexual no especificado
. Teora multicausal de las disfunciones sexuales
Informacin errnea o ignorancia con respecto a la interaccin sexual y social
Culpa y ansiedad inconscientes relacionadas con el sexo
Ansiedad de ejecucin como causa ms frecuente de los trastornos de la ereccin y del
orgasmo
Falta de comunicacin en la pareja acerca de sus sensaciones sexuales y las conductas que
quieren desarrollar
. Prevalencia de las disfunciones sexuales
Trastorno Prevalencia (%)
Trastorno orgsmico femenino 5-30
Trastorno orgsmico masculino 4-10
Eyaculacin precoz 35-38
Trastorno de la ereccin en el varn 4-20
El uso de una medicacin o de mltiples medicaciones es una de las causas ms frecuentes
de disfuncin sexual.
Por ltimo, en muchos casos de disfuncin se hallan implicados tanto factores orgnicos
como psicgenos, sobretodo en el trastorno de la ereccin. Un hombre con un deterioro
orgnico leve (p. ej., debido a una diabetes o a una insuficiencia vascular) puede no tener
erecciones en varias ocasiones y volverse vulnerable a la ansiedad de ejecucin.
En este caso, un tratamiento centrado en reducir los factores psicgenos puede ser suficiente
para mejorar el funcionamiento sexual. A la inversa, incluso ante pruebas patentes de la
intervencin de factores psicolgicos en una disfuncin erctil, sigue siendo necesario
descartar la existencia de anomalas orgnicas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los pacientes con una disfuncin sexual deben someterse a una exploracin mdica por
parte de un gineclogo o un urlogo para descartar las causas orgnicas tratables.
Estos factores orgnicos pueden ser enfermedades genitales, vasculares o neurolgicas,
trastornos endocrinos o enfermedades sistmicas. Siempre se recomienda preguntar al
paciente sobre la medicacin que toma, incluyendo los frmacos sin prescripcin y las
drogas ilegales.
Se han desarrollado procedimientos psicofisiolgicos para medir las erecciones del
paciente. Durante el sueo de movimientos oculares rpidos (REM), el hombre experimenta
erecciones del pene definidas como tumescencia peneana nocturna. Aunque las medidas de
la tumescencia pueden ser equvocas, permiten evaluar los factores orgnicos en un paciente
con problemas de ereccin causados por factores orgnicos (p. ej., un hombre con
impotencia psicgena puede tener erecciones mientras duerme, mientras que un hombre
con impotencia orgnica no las presentara en ningn momento). Sin embargo, en
muchos hombres las causas de su disfuncin erctil obedecen tanto a factores orgnicos
como psicgenos y, en estos casos, los resultados de la prueba de tumescencia peneana
nocturna deberan interpretarse con cautela. Los hombres con predominio de factores
psicgenos pueden no presentar tumescencia peneana nocturna, mientras que aqullos con
una disfuncin bsicamente orgnica pueden tenerlas.
Los investigadores han demostrado tambin cambios vasculares vaginales en la mujer
durante el sueo REM, y se estn desarrollando tcnicas de medicin para evaluar-los en las
mujeres con disfunciones sexuales. Otros procedimientos de evaluacin son la medicin del
flujo mediante Doppler as como la valoracin de la presin sangunea del pene, la
arteriografa y las inyecciones de papaverina en el cuerpo cavernoso para medir la
capacidad vascular, y la estimulacin de origen nervioso para evaluar el deterioro
neurolgico.
DESCRIPCIONES Y TRATAMIENTOS
DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
Trastornos del deseo sexual
Deseo sexual hipoactivo. El deseo sexual hipoactivo (tambin conocido como deseo sexual
inhibido) se caracteriza por una disminucin de las fantasas y deseos de actividad sexual de
forma persistente y recurrente. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de
relacin interpersonal. El diagnstico se realiza cuando este trastorno no aparece en el curso
de otro trastorno del Eje I (p. ej., depresin mayor) y no es debido a los efectos directos de
una sustancia psicoactiva (alcohol, drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica. Es
importante determinar si el deseo sexual hipoactivo es el problema principal o la
consecuencia de otro problema sexual subyacente. Con frecuencia, el hombre o la mujer
que padecen una inhibicin de la excitacin sexual o un problema orgsmico pueden
desarrollar un deseo sexual hipoactivo, ya que su actividad sexual no es reforzadora.
Tambin es importante diferenciar este trastorno, en el que se observa ausencia de deseo y
de fantasas sexuales, de la aversin al sexo, en la que se evita la actividad sexual debido a

una ansiedad excesiva. Al igual que en otras disfunciones, este trastorno puede existir desde
siempre, ponerse de manifiesto despus de un perodo de deseo sexual normal o producirse
slo en un contexto determinado (p. ej., con la pareja habitual del individuo). Es importante
evaluar si el trastorno del deseo est inducido por alguna sustancia (drogas o frmacos). La
evaluacin de los individuos con deseo sexual hipoactivo requiere exploracin mdica,
evaluacin psicolgica y valoracin de la relacin.
El deseo sexual hipoactivo ha sido la disfuncin ms complicada de tratar. Se ha utilizado la
testosterona (tanto en hombres como en mujeres) en su tratamiento; sin embargo, los
efectos secundarios masculinizantes hacen que su uso sea problemtico en las mujeres. No
existen indicios consistentes de que sea eficaz para aumentar el inters sexual en hombres,
aunque los niveles plasmticos de testosterona sean bajos. Adems, un estudio realizado en
mujeres con un grupo control y placebo no encontr ninguna ventaja de la testosterona
frente a la terapia. Los tratamientos ms eficaces son los que combinan la terapia cognitiva
para modificar las ideas desadaptativas (p. ej., que las parejas sexuales siempre desean la
actividad sexual al mismo tiempo), el tratamiento conductual (p. ej., ejercicios que
potencien el placer sexual y la comunicacin) y la terapia de pareja (p. ej., utilizar la
prctica sexual del individuo para controlar la relacin).
Trastorno por aversin al sexo. El trastorno por aversin al sexo se caracteriza por una
aversin extrema persistente o recidivante hacia y con evitacin de todos (o prcticamente
todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual. La alteracin provoca
malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales y no ocurre nicamente en
el curso de un trastorno del Eje I. Es importante diferenciar este trastorno del deseo sexual
hipo activo.
El principal objetivo del tratamiento es reducir el miedo, del paciente y la evitacin del
sexo. Esto se puede conseguir mediante la desensibilizacin sistemtica en la que el
paciente se expone gradualmente mediante la imaginacin, y despus in vivo, a las
situaciones sexuales que generan ansiedad. Han referido que los frmacos tricclicos y la
terapia sexual constituyen un tratamiento satisfactorio en las fobias sexuales.
Trastornos de la excitacin sexual
Trastorno de la ereccin en el varn. El trastorno de la ereccin en el varn se caracteriza
por una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una ereccin
apropiada hasta el final de la actividad sexual.
Otro de los criterios es que la alteracin provoca malestar acusado o dificultades de relacin
interpersonal.
Generalmente, el tratamiento de los problemas de ereccin resulta ms fcil si el paciente
tiene una pareja dispuesta a participar en la terapia. Sin embargo, es posible realizar el
tratamiento sin su presencia.

En un principio, el clnico debe informar al paciente de que l no es el nico que tiene este
problema sino que, de hecho, la mayora de los hombres, en algn momento de su vida, no
pueden tener una ereccin. El tratamiento ms eficaz de los trastornos de la excitacin y la
ereccin, en pacientes con pareja, ha sido la asignacin de pautas de conducta para reducir
gradualmente la ansiedad de ejecucin. Los ejercicios de focalizacin sensorial constituyen
un ejemplo de este tipo de tcnicas, que consisten en que el paciente se acaricia con su
pareja en zonas no genitales, centrndose en las sensaciones agradables. Progresivamente,
el paciente empieza a participar en actividades sexuales genitales (p. ej., contacto manual u
oral) sin realizar una penetracin hasta que la ansiedad haya disminuido lo suficiente como
para funcionar con una ereccin completa.
La terapia de grupo, la hipnoterapia y la desensibilizacin sistemtica se han empleado de
manera satisfactoria en casos de dificultades en la ereccin. Estos tratamientos actan
reduciendo la ansiedad asociada a la actividad sexual.
Aunque el psicoanlisis no est indicado en el tratamiento de la disfuncin erctil, las
intervenciones psicodinmicas pueden resultar de utilidad para aliviar los conflictos
intrapsquicos que contribuyen a la ansiedad de ejecucin. La terapia de pareja tambin es
til en el tratamiento de estos pacientes.
Se pueden utilizar tambin varios tratamientos somticos para los trastornos de la ereccin
incluso cuando su causa principal no sea orgnica. Los mdicos no psiquiatras suelen
utilizar testosterona para tratar la impotencia; sin embargo, no est indicada a menos que los
problemas de ereccin sean debidos a hipogonadismo.
Pueden utilizarse inyecciones de sustancias vasoactivas en el interior de los cuerpos
cavernosos para tratar los trastornos de la ereccin. Estas inyecciones pueden conseguir
erecciones que duran varias horas. La mayora consisten en una combinacin de papaverina
(relajante de la musculatura lisa) y fentolamina (bloqueante -adrenrgico), aunque
tambin pueden utilizarse otros agentes (p ej., la prostaglandina E1 ). Entre los efectos
secundarios de este tratamiento se encuentran el priapismo (una ereccin dolorosa y
prolongada), la formacin de ndulos fibrosos en el pene y una leve alteracin en las
pruebas de la funcin heptica. Las tasas de xito de este tratamiento son elevadas
(alrededor del 85%), con mejoras en la capacidad de ereccin, la satisfaccin sexual y la
frecuencia de las relaciones sexuales. Sin embargo, se produce un gran nmero de
abandonos (alrededor de un 55%) debido al dolor de la inyeccin, a los efectos secundarios
y al hecho de que slo pueden administrarse dos veces por semana. La combinacin de las
tcnicas tradicionales de terapia sexual y estas inyecciones puede ser til incluso en
hombres con una disfuncin erctil puramente psicgena.
Los frmacos de utilizacin tpica tambin intervienen en el tratamiento de la disfuncin
erctil por su poder relajante sobre la musculatura lisa arterial del pene. Los parches de
nitroglicerina han sido tiles para mejorar la ereccin en el 40% de los casos; el efecto
secundario ms frecuente es el dolor de cabeza. El minoxidil tpico tambin ha sido til
para ayudar a algunos pacientes, sin embargo, es necesario realizar ms estudios para
evaluar la eficacia de este tratamiento. Entre las medicaciones de uso oral tambin se ha
empleado la yohimbina, un antagonista adrenrgico, para tratar la disfuncin erctil 1. Se
ha obtenido una mejora completa o parcial en el 34-38% de los pacientes, en comparacin

con el placebo, aunque sus efectos pueden tardar varias semanas en aparecer. En los
ensayos preliminares se ha observado la utilidad de los antagonistas dopaminrgicos como
la bromocriptina.
Recientemente se ha comercializado el sildenafilo (Viagra) para la disfuncin erctil que se
administra por va oral y que debe ingerirse aproximadamente 60 minutos antes de iniciar la
actividad sexual. La dosis recomendada es de 50 mg. Es un inhibidor potente y selectivo de
la fosfodiesterasa tipo 5 especfica del guanosinmonofosfato cclico (GMPc), responsable
de la degradacin del GMPc en el cuerpo cavernoso.
El principal tratamiento no invasivo y no farmacolgico de la disfuncin erctil es el uso de
un aparato con una bomba de vaco externa. Este dispositivo consiste en un cilindro de
plstico con un extremo abierto y el otro conectado a una bomba de vaco. Mediante el
vaco se consigue conducir la sangre hacia el pene. Se desplaza un anillo de tensin desde el
cilindro hasta la base del pene durante unos 30 min. Este sistema tiene un porcentaje de
xito ele-vado (un 85%) y un porcentaje relativamente bajo de abandonos (un 20% anual).
Estos dispositivos tienen la ventaja de que no son invasivos, son relativamente baratos y
tienen pocos efectos secundarios (los morados, la incomodidad fsica y el bloqueo de la
eyaculacin son los ms habituales). Los inconvenientes son que las erecciones slo duran
unos 30 min. y el paciente debe interrumpir la actividad sexual para utilizar el dispositivo.
En hombres con impotencia orgnica pura o con impotencia orgnica y psicgena
combinada que no responden a otras tcnicas de tratamiento se puede implantar una prtesis
peneana. En la actualidad existen dos tipos de prtesis: el implante curvado de silicona y el
dispositivo hinchable. Sin embargo, slo deben emplearse despus de una minuciosa
exploracin psiquitrica, sexual y urolgica. Existen varios inconvenientes que deben
tenerse en cuenta cuando se practica este tipo de tratamiento, como son el riesgo de la
ciruga y de una infeccin posquirrgica, la destruccin de la capacidad natural de ereccin
y las averas mecnicas (alrededor de un 20%). Sin embargo, los estudios de seguimiento
sugieren que, si los candidatos se escogen cuidadosamente, el grado de satisfaccin para el
paciente y su pareja es elevado.
Trastorno de la excitacin sexual en la mujer. El trastorno de la excitacin sexual en la
mujer se caracteriza por una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener la
respuesta de lubricacin y tumefaccin genital durante la excitacin y hasta la terminacin
de la actividad sexual. El diagnstico se realiza cuando el tras-torno no ocurre en el curso
de otro trastorno del Eje I y cuando no se debe a los efectos directos de alguna sustancia
(drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica.
El tratamiento suele implicar la necesidad de reducir la ansiedad asociada a la actividad
sexual. Por lo tanto, las tcnicas conductuales que se basan en la focalizacin sensorial son
las ms efectivas.
Trastornos orgsmicos

Trastorno orgsmico femenino. El trastorno orgsmico femenino (tambin conocido como

orgasmo femenino inhibido) se caracteriza por la ausencia o retraso persistente o recurrente
del orgasmo tras una fase de excitacin sexual normal. Los mdicos deben tener en cuenta
que las mujeres presentan una gran variabilidad tanto en el tipo como en la intensidad de la
estimulacin necesaria para obtener un orgasmo. Otros factores que deben evaluarse son la
edad de la mujer, su experiencia sexual y si recibe una estimulacin sexual adecuada. Como
en otros trastornos, el diagnstico se realiza si esta disfuncin provoca malestar acusado o
dificultades en las relaciones interpersonales, si no ocurre exclusivamente en el curso de
otro trastorno del Eje I y si no se debe a los efectos directos de alguna sustancia psicoactiva
o a una enfermedad mdica.
La forma que con mayor frecuencia permite que una mujer con anorgasmia primaria (es
decir, que nunca ha tenido un orgasmo) llegue a experimentar orgasmos son los programas
de masturbacin dirigida. Ha de abordarse cualquier malestar que la paciente pueda sentir al
explorar su propio cuerpo. A continuacin, se le instruye mediante un programa sistemtico
para ejercitar el msculo pubococcgeo, que es el que interviene en el orgasmo. Cuando la
paciente domina estos ejercicios se somete a un programa de masturbacin que empieza con
exploraciones visuales y tctiles de su cuerpo y movimientos centrados en la palpacin
genital. Tambin se ensea el uso de fantasas sexuales combinadas con la estimulacin. El
mdico puede recomendar el uso de un vibrador si la mujer no es capaz de conseguir un
orgasmo cuando se estimula los genitales. Cuando ya es capaz de alcanzar el orgasmo
mediante la auto estimulacin, debe ensear a su pareja (con los ejercicios de focalizacin
sensorial descritos) el tipo de estimulacin genital que desea para lograr el orgasmo.
En los casos de anorgasmia femenina situacional es imprescindible analizar la relacin e
implicar a la pareja en el tratamiento. Siempre que est indicado se utilizar la terapia de
pareja y los ejercicios de exposicin gradual. Los tratamientos que se centran en la
comunicacin y en las habilidades relacionales han demostrado tener un porcentaje de
xitos muy elevado.
La queja ms frecuente en la mujer que padece un problema de anorgasmia es que no logra
el orgasmo mediante el coito. Cuando el objetivo final de la paciente es llegar al orgasmo
mediante el coito, el mdico ha de asegurarse de que tanto la mujer como su pareja han
entendido que es necesario estimularse adecuadamente antes y durante el coito. Adems, el
clnico puede sugerir diferentes posturas que permitan la estimulacin del cltoris, por la
misma paciente o por su pareja, durante el coito. En las mujeres que temen dejarse llevar
durante el coito suele ser til la desensibilizacin sistemtica. El terapeuta quiz desee
explorar con la paciente las razones psicodinmicas, los aspectos religiosos o las creencias
personales con respecto al coito y al placer sexual. Se puede realizar una terapia adecuada
para manejar estos aspectos al tiempo que se trabaja con las creencias y valores morales
personales de la paciente.
Por ltimo, se le debe advertir que no espere alcanzar un orgasmo cada vez que realice el
coito, ya que slo una minora de las mujeres tienen orgasmos de forma regular durante el
coito.

Trastorno orgsmico masculino. El trastorno orgsmico masculino (tambin conocido

como orgasmo masculino inhibido o eyaculacin retardada) se caracteriza por un retraso
persistente y recurrente del orgasmo tras una fase de excitacin sexual normal en el
transcurso de la relacin sexual. Se debe tener en cuenta la edad del paciente, as como la
focalizacin, intensidad y duracin de la estimulacin sexual. Como en los otros trastornos,
debe provocar un malestar acusado.
El tratamiento de este trastorno es similar al utilizado en el trastorno orgsmico femenino.
Se debe aconsejar al paciente que, cuando se masturbe, procure llegar lo ms rpidamente
posible a la eyaculacin imaginando que su pene est dentro de la vagina de su pareja y
eyaculando. Una segunda tcnica consiste en ensear ejercicios de focalizacin sensorial al
paciente y a su pareja. Si el paciente es capaz de masturbarse en presencia de su pareja, se le
aconseja que coloque la mano de su pareja encima de la suya para que sta pueda observar
qu tipo de estimulacin necesita.
A continuacin debera colocar su mano encima de la de ella, mientras sta lo masturba
hasta la eyaculacin.
Por ltimo, la mujer debera sentarse encima y estimular al hombre introduciendo el pene
en su vagina cuando llegue el momento en que la eyaculacin es inminente. Si el hombre se
siente incmodo al tener que eyacular en presencia de su pareja, se lleva a cabo una
desensibilizacin sistemtica para ayudarle a sentirse ms cmodo.
Eyaculacin precoz. La eyaculacin precoz se caracteriza por la eyaculacin persistente y
recurrente en respuesta a una estimulacin sexual mnima antes, durante o poco tiempo
despus de la penetracin, y antes de que la persona lo desee. Al realizar el diagnstico se
debe tener en cuenta la edad del paciente, la novedad de la pareja o la situacin y la
frecuencia de la actividad sexual.
El tratamiento de la eyaculacin precoz consiste en entrenar al sujeto para tolerar altos
niveles de excitacin sin eyacular y ensearle a reducir la ansiedad que acompaa a la
excitacin sexual. La tcnica de parada y arranque (star-stop) constituye una forma de
intervencin eficaz. Este mtodo consiste en colocar al paciente acostado mientras su pareja
le estimula suavemente el pene. El paciente se concentra en las sensaciones placenteras
producidas por la estimulacin del pene y en las sensaciones que preceden a la necesidad de
eyacular. Cuando siente que est a punto de eyacular, indica a su pareja que detenga la
estimulacin. El paciente debe iniciar y detener el proceso al menos cuatro veces antes de
permitirse eyacular.
Un segundo procedimiento es la tcnica del apretn. Y puede practicarse junto con la
tcnica de parada y arranque. En ella se ensea a la pareja del paciente a colocar su pulgar
en el frenillo del pene y sus dedos ndice y corazn en el lado opuesto del glande. Cuando el
paciente siente que va a eyacular, la mujer efecta una compresin durante 5 seg. y despus
suelta durante 30 seg. El procedimiento se repite hasta que el individuo no siente urgencia
por eyacular y, a continuacin, la pareja reanuda la estimulacin del pene.
Los tratamientos mdicos de la eyaculacin precoz son las inyecciones intracavernosas de
papaverina y fentolamina y la administracin por va oral de frmacos como la
clomipramina.

Trastornos sexuales por dolor

Dispareunia. La dispareunia se caracteriza por un dolor genital recurrente o persistente en
hombres o mujeres antes, durante, o despus del coito. Deben descartarse los trastornos
inducidos por sustancias, la presencia de otros trastornos en el Eje I o la existencia de una
enfermedad mdica. Es imprescindible realizar una exhaustiva exploracin fsica y
ginecolgica. Si no se aprecia patologa orgnica hay que averiguar si existe miedo o
ansiedad durante la actividad sexual. En algunas mujeres la desensibilizacin sistemtica ha
resultado eficaz como tratamiento.
Vaginismo. El vaginismo se caracteriza por la aparicin persistente o recurrente de
espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere con
el coito. Este problema slo puede diagnosticarse con certeza mediante una exploracin
ginecolgica.
Algunas de las mujeres que sienten ansiedad durante la relacin sexual pueden
experimentar tensin muscular y dolor durante la penetracin, pero no padecen vaginismo.
Es importante descartar otros trastornos del Eje I (p. ej., trastorno de somatizacin), los
trastornos inducidos por sustancias y las enfermedades mdicas.
La desensibilizacin sistemtica ha demostrado ser el mtodo teraputico ms eficaz contra
el vaginismo. Un procedimiento til consiste en la insercin sistemtica de dilatadores de
tamao gradualmente superior, ya sea en la consulta del mdico o en la intimidad del hogar
de la paciente.
Algunos mdicos ensean a la paciente o a la pareja a insertar gradualmente en la vagina un
tampn o los dedos hasta que se pueda efectuar la penetracin del pene. El clnico puede
sugerir a la paciente que se acaricie suavemente los genitales y el cltoris durante el
procedimiento de insercin. Adems, se aconseja que la penetracin del pene se efecte con
el hombre acostado en posicin supina, de manera que la paciente controle la penetracin y
los movimientos del coito. Los estudios de seguimiento han demostrado que los resultados
del tratamiento se mantienen con el transcurso del tiempo en la mayora de las mujeres.
Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica
El diagnstico del trastorno sexual debido a una enfermedad mdica se realiza si existen
pruebas en la historia, en la exploracin fsica o en los hallazgos de laboratorio etiolgico
en la disfuncin sexual (p. ej., un trastorno de la ereccin en el varn debido a una
enfermedad mdica, dispareunia debida a una enfermedad mdica).
Trastorno sexual inducido por sustancias
El diagnstico de trastorno sexual inducido por sustancias se realiza si el paciente ha
utilizado frmacos o sustancias que provocan un deterioro en la actividad sexual y si los
sntomas de la disfuncin se manifiestan durante la utilizacin de la sustancia o durante las

6 semanas siguientes despus de dejarla. Los individuos con abuso de drogas presentan un
porcentaje elevado (hasta un 60%) de disfunciones sexuales.
Las sustancias de abuso pueden deteriorar el funcionamiento sexual por varios mecanismos.
La cocana puede deteriorar la actividad sexual debido a su capacidad de vaciar los
depsitos de dopamina con el uso crnico. El uso crnico de opiceos y alcohol tambin
puede interferir con la actividad de la dopamina endgena y de la serotonina y provocar un
deterioro de la actividad sexual.
QU SON LAS PARAFILIAS? (Desviaciones Sexuales)
Qu es una parafilia?
A las parafilias, desviaciones sexuales o perversiones se definen como un patrn de
conductas sexuales en la que la fuente predominante de placer sexual no es a travs de la
cpula heterosexual. Esta es una definicin que se acepto hasta hace algunos aos, pero
como la homosexualidad se le defini como una preferencia sexual en lugar de una
parafilia, dejo de estar vigente.
Actualmente las parafilias se entienden como las conductas sexuales, erticas que no son
comprendidas por la mayora de las personas. As encontramos que hay parafilias que
castiga la Sociedad como delitos y existen otras parafilias que aunque no son aceptadas
tampoco se les considera un delito. Desde el punto de vista de la Psiquiatra y del
Psicoanlisis las parafilias son consideradas perversiones. Tomando como referencia la
primera definicin encontramos que existen algunas parafilias que se pueden encontrar
dentro de la sexualidad normal si se les practica espordicamente o como juego amatorio
que precede a la copula normal.
Las parafilias son un deseo incontrolable, impulsivo y compulsivo de realizar el acto o de
fantasearlo. De hecho los individuos que la practican pueden parecer exteriormente tan
normales
como
cualquier
otra
persona.
Qu parafilias estn penadas?
El estado legal de las parafilias vara ampliamente de cultura en cultura y de pas en pas.
Por ejemplo en Inglaterra y algunas ciudades de los Estados Unidos a la homosexualidad no
se le considera un delito cuando esta se practica entre adultos que consientan a ello, en otros
sitios
aunque
no
es
aceptada
ampliamente
es
tolerada.
La paidofilia, necrofilia, frouterismo y el exhibicionismo y otras parafilias son consideradas
como delitos menores y en ocasiones como faltas administrativas por la ley.
Otras parafilias no son penadas mientras no afecten a terceras personas, siempre y cuando la

pareja este de acuerdo (Ej.; fetichismo, urofilia y otras ms)

Cul es la psicodinmica de las parafilias?
La psicodinmica de las parafilias tiene su origen 1905 con TREE ESSAYS ON THE
THEORY OF SEXUALITY de Freud. El cual especulaba que la energa sexual o libido esta
presente desde el nacimiento en forma desorganizada. La cual se caracteriza por la
satisfaccin de las fuentes auto ergenas no genitales.
Como es el mamar, comer, defecar, embarrarse y posteriormente mirar y exhibirse. Cada
uno de estos actos constituye un instinto parcial, los cuales se van integrando en forma
gradual hasta llegar al dominio genital en el adulto. Los instintos parciales segn Freud no
desaparecen del todo y muchos de ellos permanecen bajo las formas del beso, juego
amatorio y el exhibicionismo a menudo empleado como juego presexual.
Si estos instintos parciales tienen fijaciones en la etapa pregenital (o regresiones),
permanecern como fuente dominante de gozo sexual en el adulto.
Las tendencias para las parafilias existen en cada persona en forma latente y las causas por
medio de las cuales se transforman en actos francos son dudosas. Las causas ms comunes
son la ansiedad de castracin, conflictos de Edipo y otras anomalas del medio familiar
durante la niez.
La mayora de las parafilias son llevadas a cabo por varones, no quedando exentas las
mujeres pero en mucho menor nmero, tambin se dice que hasta el 78 % de los casos hay
alteraciones neuropsiqutricas en diferentes grados.
Siempre han existido las parafilias?
Si, las parafilias siempre han existido desde que se tiene historia. Pero han surgido otras
parafilias o sea han ido trasformando debido a los cambios que hay en las sociedades, as
encontramos que cuando apareci el telfono surgi una nueva parafilia, que es el realizar
llamadas obscenas, (escatologa telefnica) lo mismo sucede con la computadora y otros
medios.Por otra parte las relaciones sexuales con animales son prcticas realizadas como un
inicio de la vida sexual en personas del campo, y no son consideradas como algo malo, en
cambio en personas que viven en las ciudades, esta actividad puede considerarse como una
enfermedad mental. Se han tipificado 138 parafilias, y cada vez hay ms.
Qu puede llevar a una persona a una parafilia?
Deben de estar tres factores inconscientes en el momento de llevarlas a cabo el acto
parafilico:
I VOLUNTAD DE PODER: la voluntad de poder es en donde el individuo debe de

demostrarse a s mismo que tiene mayor poder o superioridad sobre su vctima.

II RIESGO: El riesgo de llevar a cabo el acto parafilico, genera en el individuo una
excitacin sexual en cada evento y adems l se pone a prueba y trata de demostrar que es
capaz
de
vencer
a
rivales
de
antao
(padre/madre).
III DESQUITE: El parafilico presenta este sentimiento de revancha como una reparacin
del dao que sufri durante su infancia y se acompaa hostilidad, resentimiento.
Paidofilia.- (pedofilia).- Esta parafilia es el deseo o gusto por tener relaciones sexuales
con menores de edad (nios o nias).
Los paidofilicos son personas que pueden tener familia, abusando tambin de ella, lo que es
ms comn es que sea un homosexual. Los paidofilicos no tiene la capacidad para cortejar o
relacionarse con mujeres por ser sumamente inseguros, la impotencia parcial es usual.
Las relaciones paidofilicas pueden ser desde tocamientos hasta la penetracin vaginal o
anal, en algunas ocasiones asesinan a sus vctimas para evitar el ser descubiertos. Esta
parafilia se caracteriza ms que por la excitacin sexual, por el uso y abuso del poder.
Necrofilia.- Esta parafilia se define como la obtencin del placer sexual con cadveres,
generalmente por medio de la cpula con o sin mutilacin subsiguiente.
Es una desviacin rara. Esta parafilia es castigada por la ley. Los necroflicos profanan
tumbas, entran al servicio forense o bien asesinan a sus vctimas para posteriormente
violarlas, cuando esto sucede se constituye como una forma extrema de sadismo, siendo el
objeto sexual un fetiche.
Si el cadver es violado directamente eso implica que un trastorno muy profundo de la
personalidad, por regla una psicosis. Aunque el necroflico presenta escaso inters en las
mujeres vivas, algunos pueden realizar el coito si la mujer permanece totalmente quieta,
como si estuviera muerta.
Exhibicionismo.- (violadores a distancia) El exhibicionismo es una parafilia comn que se
describe como una exposicin deliberada y compulsiva de los genitales en pblico, siempre
por un varn como medio para alcanzar la satisfaccin sexual.
Las mujeres por lo general obtienen ms placer al exhibir otras partes de su cuerpo. En esta
parafilia la satisfaccin sexual se alcanza por medio de la masturbacin posterior a la
exhibicin. Al sujeto exhibicionista, lo que le excita es la reaccin de la vctima que puede
ser de sorpresa, asombro o miedo.
La teora psicoanaltica sostiene que el exhibicionismo es utilizado como la negacin de la
ansiedad de castracin. El hombre busca tranquilizarse con la reaccin de la audiencia

femenina (a menudo nias) de que l si tiene un pene y de que le temen debido a l. Cuando
el exhibicionismo se presenta en la preadolescencia (es comn) no es una perversin.
Los exhibicionistas son por lo general son hombres con personalidad inadecuada y
tendencia sdicas y sadomasoquistas. Ellos por lo general tienden a regresar a los lugares de
los hechos y por tanto son aprehendidos y castigados por la ley.
Tratamiento: para este tipo de personas esta indicado el psicoanlisis, pero el pronstico es
malo ya que la ayuda es buscada raramente y de forma no voluntaria.
Masoquismo.- Es la parafilia que se complementa con la del sadismo en donde la persona
tiene gran placer sexual al ser agredida fsicamente, adems de ser sometida por su agresor.
Para Freud los masoquistas tienen fantasas destructivas que vuelven contra s mismos.
Sadismo.- : En esta parafilia la persona tiene gran placer sexual y excitacin al agredir,
someter, sobajar a su pareja.
Vouyerismo o escoptofilia.- Esta parafilia de gusto recurrente y que ocasiona
preocupacin, consiste en obtener placer sexual observando los rganos sexuales y las
actividades sexuales de otros, por lo general de mujeres. Los vouyeristas se masturban
mientras observa el evento. Al voyeurista.
No le gusta ir a playas nudistas donde es permitido ver el cuerpo desnudo, le excita lo
prohibido de la accin. En el adolescente el vouyerismo es normal como parte de la
bsqueda de excitacin sexual.
En el adulto los caracteres vouyeristas pueden ser normales como en el juego sexual antes
de la copula y la excitacin ocasionada al ver fotografas o pelculas pornogrficas con su
pareja. El desviado por otra parte obtiene satisfaccin al cometer el acto en forma
compulsiva e iterativa a los dems, a menudo con gran riesgo.
Fetichismo.- A esta parafilia se le define como la obtencin del placer o excitacin sexual
a partir de objetos inanimados, por ejemplo zapatos o ropa ntima o con partes del cuerpo
(pelo).
El orgasmo puede ser espontneo al ponerse en contacto con el fetiche o por la
masturbacin o la cpula en presencia del fetiche.
El fetichismo es una exageracin de la evaluacin acentuada normal de ciertas prendas
asociadas con el objeto amado. La atencin excesiva a ciertas partes del cuerpo femenino
(mamas,
nalgas
piernas)
se
le
conoce
como
parcialismo.
La fetichista femenina en ocasiones se enfrasca en cleptomana compulsiva que puede tener
significados sexuales inconscientes.

Froteurismo.- (frotamiento): A esta parafilia se le describe como el gusto y excitacin

caracterizado por frotar el pene contra las nalgas o bien el cuerpo de una mujer.
Esta parafilia es frecuente en lugares muy concurridos como puede ser el metro, los cines
los estadios deportivos, etc. Este acto suele pasar desapercibido para la vctima. Los
frotistas slo son pervertidos si ste es el nico modo de que obtenga el orgasmo.
Hipoxifilia o asfixiofilia.- Esta parafilia consiste en la excitacin que le provoca a la
persona el asfixiarse al momento de alcanzar el orgasmo. Se han dado casos en los que los
parafilicos no dimensionan la gravedad del acto y llegan a consumar la asfixia.
Coprofilia, Coprofagia y Coprolalia.- La coprofilia es un inters anormal sexual en las
heces, hay personas que a su pareja le piden que defeque en ellos durante el acto sexual.
La coprofagia es un deseo de comer heces y la coprolalia es una verborrea compulsiva de
obscenidades (sndrome de Gilles de la Tourette).
Estos trastornos se hallan a menudo asociados a otras perversiones. Por ejemplo un
prerrequisito para la excitacin sexual puede ser de origen sdico orinarse en el compaero
durante el coito o que el compaero lo orine (urofilia), o vouyerista al observar las
funciones excretoras. El orgasmo generalmente se alcanza por la masturbacin.
Zoofilia o bestialilsmo.- La bestialidad consiste en obtener el placer sexual con los
animales. Ya que poner en claro que este termino de define la excitacin sexual al observar
la actividad sexual de los animales, se refiere especficamente a copular con ellos.
La zoofilia puede presentarse de forma ligera en algunas personas y es de forma transitoria.
La bestialidad se presenta ms comnmente en individuos que viven en reas rurales que se
hallan socialmente aisladas, tiene una personalidad esquizoide o son francamente sicticos
o retardados mentales.
Sin embargo personas inteligentes y educadas pueden practicar esta desviacin. Los
animales ms comnmente involucrados son los domsticos, pero tambin han sido los de
granja. Esta prctica puede no ser considerada una parafilia sino una prctica normal en
algunas culturas.
Tranvestismo.-Esta parafilia se caracteriza por obtener placer o excitacin sexual
vistiendo ropas del sexo opuesto (hay que diferenciarla de la transexualidad).
El orgasmo se presenta generalmente por medio del frotamiento (masturbacin) con las
prendas. Algunos transvestis tienen rasgos fetichistas, homosexuales o masoquistas.
Gerontofilia.-Se define a la gerontofilia como la obtencin del placer sexual con una
persona de mayor edad de cualquier sexo.

La gerontofilia es difcil de detectar ya que es comn que una mujer joven se case con un
anciano por amor o un joven con una anciana por amor, o en ambos casos por razones
econmicas conscientes. Pero si el individuo joven lo hace de forma compulsiva y
exclusivamente prefiere una sucesin de compaeras o compaeros ancianos o mayores que
l, constituye una perversin.
Transexualidad.-La transexualidad es un deseo obsesionante y consciente de cambiarse
sexo. Un transexual es un individuo que piensa, siente y acta como una hembra, pero que
biolgicamente es masculino.
En cambio el hermafrodita tiene anomalas biolgicas de intersexo (ambos sexos), pero por
lo general la orientacin sexual es apropiada a sus caractersticas sexuales externas
predominantes. La transexualidad a menudo se confunde con el transvestismo y con la
homosexualidad. Tambin hay que referir que aquellos que piensan que estn cambiando de
sexo generalmente en contra de su voluntad no son transexuales, son sicticos.
En los ltimos aos, los transexuales varones han tenido notorio aumento al practicarse
operaciones plsticas en ellos con la castracin subsiguiente y la adaptacin de un rgano
tipo vagina. Las transexuales mujeres recurren a la mastectoma y al uso de una prtesis
(dildo).
TRATAMIENTO.
Tratar las parafilias es un reto para la psicoterapia, la psiquiatra, la criminologa y otras
disciplinas, la finalidad es que el paciente abandone la parafilia que hace dao a terceras
personas como lo son la paidofilia, exhibicionismo, frouterismo, voyeurismo etc. Muchos
pacientes pueden ser ayudados a vivir ms satisfactoriamente que como se encuentran,
alcanzando un mejor control consciente y autodiciplinado por medio de asesoramiento y de
psicoterapia.
Medicamentos como antisicticos, antidepresivos o anti-andrognicos han dado buenos
resultados en algunos pacientes. En la mayora, el aislamiento social (crcel) es lo nico que
evita
se
siga
daando
a
terceras
personas.
Las parafilias que no hacen dao a terceras personas en donde ambas partes de la pareja lo
disfrutan y estn de acuerdo en llevarlas a cabo no necesitan tratamiento alguno.
EPIDEMIOLOGA
Las parafilias raras veces provocan malestar personal y los individuos acuden para recibir
tratamiento debido a la presin de sus cnyuges o de las autoridades. Por tanto, existen
pocos datos sobre la prevalencia o el curso de mu-chos de estos trastornos. Histricamente,
la informacin acerca de las parafilias en las que existe una vctima (pe-dofilia,
exhibicionismo) se ha obtenido a partir de los es-tudios con sujetos detenidos por delitos
sexuales. Sin em-bargo, estos datos son limitados, ya que muchos sujetos que cometen

delitos sexuales no son detenidos, y los que lo son tienden a omitir informacin respecto a
su conduc-ta desviada por miedo a posteriores persecuciones. En dos amplios estudios
realizados en sujetos condenados por de-litos sexuales se observ que haban cometido slo
un nmero pequeo de actos sexuales desviados (Gebhard y cols., 1965). En cambio, los
estudios realizados en sujetos con tendencias pedoflicas que no han sido condenados han
demostrado que se cometen un elevado nmero de actos paraflicos: entre 23,2 y 281,7
actos por individuo
(Abel y cols., 1985). La gran mayora de los individuos que presentan estos trastornos son
hombres. Por ejemplo, el 90% de los casos de abuso sexual descritos, los han cometido
hombres (Fin-kelhor, 1986). Sin embargo, cabe destacar que un estudio (Risin y Koss,
1988) encontr que el 42,7% de los varones universitarios que haban sido sometidos a
abusos sexuales refirieron que haban sido cometidos por mujeres. Fallen (1989) refera que
el 5-15% de los perpetradores eran mujeres.
Tradicionalmente tambin se ha afirmado que los individuos con tendencias paraflicas
realizan un solo tipo que a menudo padecen ms de una parafilia (Abel y cols., 1985). Es
importante sealar que ms del 50% de estos individuos inician su excitacin paraflica
antes de los 18 aos.
ETIOLOGA
Se han propuesto diversas teoras para explicar el desarrollo de las parafilias. Al igual que
en los trastornos de la identidad sexual, se han postulado factores biolgicos. La destruccin
de determinadas zonas del sistema lmbico en animales provoca una hipersexualidad
(sndrome de Klver Bucy), y en algunas personas con parafilias tambin se han observado
alteraciones del lbulo temporal, como convulsiones psicomotoras o tumores temporales.
Tambin se ha sugerido que los niveles anormalmente elevado de andrgenos pueden
contribuir a una activacin sexual inapropiada. Sin embargo, la mayora de los estudios se
han realizado solamente en individuos con tendencias sexuales violentas y proporcionan
resultados poco concluyentes.
Las teoras psicoanalticas han postulado que una ansiedad de castracin intensa durante la
fase edpica del desarrollo conduce a la sustitucin de la madre por un objeto simblico (un
objeto inanimado o una zona anatmica), como ocurre en el fetichismo y en el
transvestismo. Asimismo, la sobreactivacin ansiosa hacia la madre puede llevar a elegir
parejas sexuales seguras aunque inapropiadas, como en la pedofilia y la zoofilia, o a
conductas sexuales seguras en las que no haya contacto sexual, como en el exhibicionismo
y el voyeurismo. Algunas de las teoras psicoanalticas han sugerido que una parafilia
representa el intento, por parte del individuo, de recrearse y vencer la humillacin o el
castigo de la primera infancia (Stoller,
1975a, 1975b). Algunos autores consideran que la conducta sexual desviada es una
alternativa al desarrollo neurtico, atribuyndole una aceptacin por parte del Yo de las
fantasas sexuales infantiles no reprimidas (Abel y cols., 1993).
De acuerdo con la teora del aprendizaje, la activacin sexual se desarrolla cuando un
individuo emprende una conducta sexual que posteriormente es reforzada median-te
fantasas sexuales y masturbacin. Se considera que existen determinados perodos de

vulnerabilidad (p. ej., la pubertad) en los que puede darse el desarrollo de la excitacin,
sexual. Por ejemplo, si un adolescente tiene relaciones sexuales con un nio de 7 aos y esta
accin no tiene consecuencias negativas, el adolescente puede continuar elaborando
fantasas acerca de mantener relaciones sexuales con el nio y masturbarse con ellas,
llegando a excitarse con nios pequeos (pedofilia). De forma parecida, si un joven se pone
las medias de su hermana o sus familiares lo visten con ropas del otro sexo y llega a
excitarse, puede desarrollar una excitacin con el hecho de vestirse con ropas de mujer
(fetichismo transvestista).
Otro modelo terico del desarrollo de las parafilias se basa en las distorsiones cognitivas.
Las distorsiones en el pensamiento, o errores de pensamiento, constituyen un camino para
que el individuo se permita emprender conductas sexuales inadecuadas o desviadas.
Algunos ejemplos de estas creencias errneas son: es correcto tener relaciones sexuales con
un nio siempre que ste est de acuerdo; mirar a una mujer por la ventana mientras se
desnuda no le hace ningn dao, y si un nio o nia me mira el pene y le gusta lo que ve,
desear tener relaciones (Abel y cols., 1984).
Existen otros factores que influyen en el desarrollo de una parafilia. Por ejemplo, se ha
observado que muchos individuos con pedofilia son incapaces de mantener relaciones
sociales y heterosexuales adultas (Araji y Finkelhor, 1985).
Mientras contina el desarrollo de teoras y modelos explicativos, es importante que stos
sean globales e incluyan factores evolutivos, neuroendocrinos y del aprendizaje social.
CRIMENES SEXUALES
VIOLACION
ABUSO SEXUAL EN NIOS
INCESTO