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Estado:.........................................
E-mail: ..................................................................................................................
Telefone residencial: ( ) ..............................Telefone celular: ( ) ......................
Telefone comercial: ( ) .......................................
Data de nascimento: ........../........../............
Sexo: ( ) M ( ) F
Profisso:.....................................................................
Estado civil:............................................................................................................
Em caso de emergncia avisar: ........................................Fone:(
)....................
Indicao:.....................................................
Histrico:
Fez tratamento esttico anterior? ( ) Sim ( ) No Qual?...................................
Quando foi a ltima sesso?.......................................................................................
Tem algum tipo de alergia? ( ) Sim ( ) No Qual?...................................
Funcionamento intestinal regular? ( ) Sim ( ) No OBS ..................................
Funcionamento renal? ( ) Sim ( ) No OBS .................................................
Patologias ginecolgicas?
( ) Ovrio policstico
( ) Mioma uterino
Obs......................................................................................................................
( ) Hipotireoidismo
( ) Menopausa
( ) Sim ( ) No Qual?..........................................
fumante?
( ) Sim ( ) No Frequncia...................................
Bebida alcolica?
( ) Sim ( ) No Frequncia...................................
( ) Rica em gorduras
( ) Rica em carboidratos
( ) Sim ( ) No Quantos?.....................................
lactante?
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No Qual?.............................................
( ) Sim ( ) No
Presena de cicatriz?
( ) Queloide
( ) Carcinoma Espinocelular
( ) Hanseniase
( ) Sim ( ) No
( ) Hipertrfica
( ) Normal
( ) Varizes
( ) Equimoses
( ) Osteoporose
( ) Artrite
( ) Artrose
( ) Infeco de garganta
( ) Infeco urinria
( ) Infeco de ouvido
( ) Conjutivite
( ) Gripe
( ) No
( ) Das 10:00 h as 16 h
( ) No Qual:..................................
( ) Roscea
( ) Cianose
( ) Verrugas
( ) Petquia
( ) Equimose
( ) Acromia
( ) Hipocromia
( ) Hipercromia
( ) Epidrmica
( ) Drmica
( ) Ps-inflamatria
( ) Melasma
( ) Cloasma
( ) Eflides
( ) Milium
( ) Ceratoses
( ) Cisto sebceo
( ) Verrugas
( ) Xantelasma
( ) Crosta
( ) Nevos
Alteraes pigmentares:
( ) Vitiligo
Alteraes slidas:
( ) Vesculas
Alteraes de queratinizao:
( ) Eczema
( ) Hiperqueratose
( ) Psorase
Tipo de pele:
( ) Normal
( ) Seca / alpica
( ) Oleosa / seborreica
( ) Oleosa desidratada
( ) Mista
( ) Sensvel
Etnia:.....................................................................................................................
( ) II
( ) III
( ) IV
( )V
( ) VI
Eu...........................................................................................................................
RG:.........................................CPF:..................................................................
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas, e concordo em
ser atendida pelas alunas do Curso de Esttica e Imagem Pessoal da UNOPAR.
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Local e data
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Assinatura do cliente