Sunteți pe pagina 1din 121

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

VICTOR BABE TIMIOARA


FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

CAIET DE STAGIU
PENTRU PSIHIATRIE ADULI
ANUL VI MEDICIN GENERAL

Liana Dehelean
Virgil Radu Entescu
Cristina Bredicean
Ion Papav
Radu Romoan
Ctlina Giurgi-Oncu

COLECIA

MANUALE

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE


VICTOR BABE TIMIOARA
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

CAIET DE STAGIU
PENTRU PSIHIATRIE ADULI
ANUL VI MEDICIN GENERAL

Conf.univ.dr. Liana Dehelean


ef de lucrri Virgil Radu Entescu
ef de lucrri Cristina Bredicean
Asist. Ion Papav
Asist. Radu Romoan
Asist. Ctlina Giurgi-Oncu

Editura Victor Babe


Timioara, 2013

Editura Victor Babe


Piaa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timioara
Tel./ Fax 0256 495 210
e-mail: evb@umft.ro
www.evb.umft.ro

Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru


Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc

Colecia: MANUALE
Coordonator colecie: Prof. univ. dr. Andrei Motoc
Referent tiinific: Prof. univ. dr. Pompilia Dehelean

Indicativ CNCSIS: 324


2013 Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate.
Reproducerea parial sau integral a textului, pe orice suport, fr acordul scris
al autorilor este interzis i se va sanciona conform legilor n vigoare.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

CUPRINS:
I.
Evaluarea pacientului cu tulburare psihic:
I.1.Tulburrile psihice
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
I.2. Particularitile foii de observaie n psihiatrie
(S.L. Dr. Virgil Radu Entescu)
I.3. Examinarea strii psihice a adultului
(As. Dr. Ion Papav, Conf. Dr. Liana Dehelean)
I.4. Investigaii i teste psihologice pentru pacientul adult
(Conf. Dr. Liana Dehelean)

7
9
14
21

II.
Principalele aspecte sindromologice i nosologice n psihiatrie:
II.1. Glosar de definiii operaionale
24
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
II.2. Principalele sindroame psihiatrice
27
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
II.3. Diagnosticul n psihiatrie
42
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
II.4. Nosologia psihiatric
49
(Conf. Dr. Liana Dehelean, As. Dr. Radu Romoan,
As. Dr. Ctlina Giurgi-Oncu)
III.

Conexiuni ntre suferina neurologic, psihiatric i cea


indus de alcool i alte droguri
III.1. Epilepsiile, sindroame neurologice, starea confuzional,
demenele, alcoolismul
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
III.2. Alte toxicomanii
(S.L. Dr. Cristina Bredicean)

81

IV.

98

Autoagresivitatea i heteroagresivitatea
(Conf. Dr. Liana Dehelean)

V.
Managementul pacienilor cu tulburri psihice:
V.1. Strategii terapeutice medicamentoase i nemedicamentoase
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
V.2. Reabilitarea psiho-social
(S.L. Dr. Cristina Bredicean, As. Dr. Ion Papav)

95

102
113

VI.

Bibliografie

115

VII.

Abrevieri

116

VIII.

Exerciii

116

CAPITOLUL I. EVALUAREA PACIENTULUI CU TULBURARE


PSIHIC
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. ASIMILAREA CONCEPTELOR DE TULBURARE PSIHIC
2. NSUIREA NTOCMIRII FOII DE OBSERVAIE PSIHIATRICE
3. NSUIREA PROCEDURILOR DE EVALUARE A STRII PSIHICE
A UNEI PERSOANE ADULTE

NTREBRI DE REFLECIE:
1. Care este viziunea dumneavoastr asupra bolnavului psihic?

2. Dup ce criterii v apreciai starea de sntate mintal?

3. Ce ai atepta n calitate de beneficiar al serviciilor de sntate


mintal?

EXERCIII:
1. Care sunt cele mai cunoscute prejudeci despre bolnavii psihici.
2. ncercai timp de 20 minute un joc de rol cu un coleg prieten n care s
jucai rolul pacientului sau al examinatorului (la alegere). Notai-v
impresiile i discutai-le cu ale partenerului de joc de rol.
6

I.1. TULBURRILE PSIHICE


Psihiatria este acel domeniu al medicinii care studiaz i trateaz
tulburrile psihice. Datorit faptului c pn n prezent nu s-au putut
evidenia markeri diagnostici organici pentru bolile psihice, s-a preferat
utilizarea termenului de tulburare psihic n loc de boal psihic. Exist
dou instrumente de clasificare i descriere a tulburrilor psihice: ICD
(Clasificare Internaional a Maladiilor) elaborat de Organizaia Mondial a
Sntii i DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
elaborat de Asociaia Psihiatric American.
Tulburrile psihice ale adultului se pot clasifica n patru mari categorii:
- Tulburri reactive: reacia acut la stres, tulburarea de stres posttraumatic, tulburrile de adaptare. n acest tip de tulburri psihice, cauza
determinant este reprezentat de o psihotraum (catastrof natural sau
produs de om), sau de schimbri durabile ce in sau nu de ciclul normal
al vieii care necesit un efort de adaptare (sarcin, decesul unui membru
al familiei, emigrare).
- Tulburri nevrotice : tulburrile anxioase (tulburarea de panic,
tulburarea anxietii generalizate, tulburrile fobice, tulburarea obsesivcompulsiv, tulburarea depresiv recurent). n acest tip de tulburri
psihice, etiopatogenia este plurifactorial intervenind factori declanatori
(evenimentele stresante de via) care se suprapun peste o vulnerabilitate
personologic (tulburri de personalitate). Pacientul nevrotic nu pierde
contactul cu realitatea, are contiina bolii i este dispus s urmeze
tratamentul prescris.
- Tulburri psihotice: schizofrenia, tulburarea schizoafectiv, tulburrile
delirante persistente, tulburrile psihotice acute i tranzitorii, tulburarea
depresiv recurent, tulburarea afectiv bipolar. n acest tip de tulburri
psihice, etiopatogenia este plurifactorial intervenind factori declanatori
(evenimente stresante de via, consum de droguri) care se suprapun peste
o vulnerabilitate genetic. Pacientul psihotic pierde contactul cu realitatea,
nu are contiina bolii i rareori este dispus s urmeze tratamentul prescris.
- Tulburri de personalitate se caracterizeaz prin accentuarea global a
trsturilor de personalitate, pacientul fiind egosinton (mulumit cu sine
nsui), iar comportamentul rigid, predictibil i maladaptativ
Alturi de aceste patru mari categorii, sunt descrise i alte tipuri de patologie
innd de sfera instinctualitii (de exemplu, tulburri ale instinctului
alimentar, tulburri ale instinctului sexual), al controlului impulsurilor
7

(cleptomania, piromania, trichotillomania). O alt categorie de entiti


nosologice au ns determinism organic cert (retardul mintal i demenele)
sau sunt induse de substane psihoactive (toxicomaniile).
Tulburrile psihice se pot manifesta printr-un singur episod de boal,
sau evolueaz prin multiple episoade ce apar i se remit n timp. Aceste
episoade reflect vulnerabilitatea individual. La nceput, episoadele se pot
remite spontan, ntrziind adresarea pacientului la medic. n cazul
tulburrilor psihotice, odat cu trecerea timpului episoadele devin tot mai
dificil de tratat, se remit incomplet (cu defect) i vulnerabilizeaz individul
pentru noi recurene de boal. Tulburrile de personalitate sunt un tip
anevolutiv de patologie psihiatric.
Unele tulburri psihice se manifest prin simptome ce au echivalent
n normalitate (de exemplu depresia are ca echivalent n normalitate
tristeea). Aspectul patologic este dat de intensitatea mare i durata mai
lung de manifestare (de ordinul sptmnilor sau lunilor). n aceste condiii
funcionarea individului n familie, n societate, sau la locul de munc este
grav afectat. Alte tulburri psihice reprezint forme mai atenuate ale unor
tulburri psihice importante (de exemplu, ciclotimia i distimia fa de
tulburarea afectiv bipolar i tulburarea depresiv recurent).
n general tulburrile nevrotice se pot trata n ambulatoriu,
tratamentul fiind medicamentos i psihoterapeutic. Internarea n spital este
impus fie de stabilirea diagnosticului, fie de o severitate mai mare a
tabloului clinic (depresia nsoit de idei suicidare). Tulburrile psihotice
necesit internare n timpul episoadelor de boal. Tratamentul tulburrilor
psihotice este predominant medicamentos. Tulburrile de personalitate se
trateaz extrem de dificil, prin psihoterapie, cu eficien discutabil.
Tulburrile psihice se pot nsoi uneori de autoagresivitate sau
heteroagresivitate (agresivitate orientat spre alte persoane), dar acest fapt
nu reprezint o regul.
n concluzie, patologia psihiatric propriu-zis se manifest prin
entiti nosologice numite tulburri psihice la care nu s-a putut dovedi
existena vreunui substrat organic i nici markeri diagnostici specifici.
Aceast patologie nu este rezultatul unei simulri premeditate, nu poate fi
pus pe seama bolilor organice, nici pe seama intoxicaiei cu (sau sevrajului
la) droguri, medicamente sau substane toxice. Intensitatea simptomelor este
suficient de mare pentru a produce afectarea funcionrii individului n plan
familial, social, academic sau ocupaional.

I.2. PARTICULARITILE FOII DE OBSERVAIE N


PSIHIATRIE
Foaia de observaie clinic general, pe scurt foaia de observaie,
utilizat n unitile spitaliceti de psihiatrie, reprezint cel mai important
document medical ce conine toate informaiile referitoare la pacienii
internai n aceast modalitate. Foaia de observaie prezint trei valene
importante: este un document medico-tiinific, medico-judiciar i contabil.
n sistemul naional de sntate, pe lng foaia de observaie clinic
general, ncepnd din 2003 s-a introdus obligativitatea colectrii
electronice a datelor clinice la nivel de pacient n toate spitalele din
Romnia. n psihiatrie, alturi de rubricile comune cu celelalte specialiti
clinice, foaia de observaie conine i o serie de alte rubrici particulare, ce
permit colectarea unor informaii ce ntregesc imaginea pacientului din
perspectiv diacron biografic dar i descrierea cadrului familial i a
microgrupului socio-cultural din care pacientul provine. Spre deosebire de
afeciunile medico-chirurgicale unde informaiile referitoare la boal sunt
delimitate la o perioad de timp clar circumscris, n tulburrile psihice
perspectiva biografic longitudinal a dezvoltrii individului poate oferi
informaii la fel de valoroase ca cele din perioada premergtoare debutului.
1. n prima parte a foii de observaie sunt completate datele paaportale
ale pacientului, acestea avnd o valoare limitat i relativ n
desfurarea algoritmului diagnostic:
- Numele i prenumele pacientului poate s ne indice apartenena
etnic a persoanei, cu specificaia c anumite aspecte
psihopatologice apar mai frecvent la anumite etnii (de exemplu
depresia i suicidul la populaia maghiar sau sindromul Ganser la
cei de etnie rom);
- Data naterii debutul anumitor afeciuni psihiatrice se coreleaz
cu anumite grupe de vrst (de exemplu debutul schizofreniei la o
vrst mai tnr sau debutul demenelor neurodegenerative la
vrsta a treia);
- Adresa de domiciliu, la care este indicat s se adauge i un numr
de telefon n cazul n care se dorete contactarea aparintorilor
referitor la tulburrile psihice de tip i intensitate nevrotic, s-a
observat o distribuie mai frecvent a tulburrilor anxioase la
persoanele ce provin din mediu urban, n timp ce tulburrile
somatoforme sunt mai frecvente la cei din mediul rural cu un nivel
mai redus de instrucie;
- Ocupaia i locul de munc existena unui loc de munc poate fi
indicator al unei funcionaliti profesionale premorbide mai bune;
9

- Nivelul de instruire;
- Documentele de identitate;
- Statutul i categoria de asigurat;
2. Tipul internrii care poate fi urgen, trimitere de ctre medicul de
familie sau din ambulatoriul de specialitate, etc.
3. Criteriu de internare urgen, diagnostic, tratament, etc.
4. Diagnosticul de trimitere efectuat de ctre medicul care ndrum
pacientul spre spitalul de psihiatrie; n situaia debuturilor i a
diagnosticelor efectuate de ctre ali specialiti dect psihiatrii,
validitatea acestor diagnostice poate fi mai redus.
5. Diagnosticul la internare este efectuat de ctre specialistul psihiatru
care preia cazul n momentul prezentrii acestuia la spital.
6. Diagnosticul la 72 ore aparine medicului curant.
7. Diagnosticul la externare va conine:
- Diagnostic principal: este diagnosticul ce a determinat internarea
pacientului; prezint 2 perspective: una transversal referitoare la
diagnosticul episodului actual (de exemplu, Episod maniacal fr
simptome psihotice) i una longitudinal (n situaia mai multor
episoade) a tulburrii n cadrul creia apare episodul actual (de
exemplu, n acest caz , Tulburare afectiv bipolar)
- Diagnostice secundare: pot fi att psihiatrice (de exemplu,
Tulburare de personalitate de tip anankast) dar i medicochirurgicale (de exemplu, Ulcer gastro-duodenal)
- NCADRAREA
DIAGNOSTIC
SE
VA
FACE
N
CONFORMITATE CU MANUALUL DIAGNOSTIC AL OMS ICD-10 (Clasificarea Internaional a Maladiilor, ediia 10-a)
8. La rubrica Motivele internrii se va meniona modalitatea de referire a
pacientului ctre clinica de psihiatrie i tipul internrii, dac pacientul se
interneaz cu voia sa i persoanele care au nsoit pacientul la internare
(uneori este necesar s-i contactm pentru a ne oferi informaii
suplimentare referitoare la starea pacientului anterior internrii), precum
i tabloul clinic n momentul internrii alctuit att din simptome
subiective ct i din semne obiective comportamentale.
n cadrul anamnezei vor fi completate urmtoarele rubrici comune tuturor
specialitilor clinice:
9. Antecedente heredo-colaterale patologice se vor consemna toate
afeciunile psihiatrice i medicale cronice de care au suferit sau sufer
rudele de snge ale pacientului. n mod particular, datorit statutului
10

stigmatizant pe care l asociaz, se va ntreba despre cazurile de suicid i


despre dependena etanolic prezent la rudele pacientului.
10. Antecedentele personale fiziologice (natere, dezvoltare
psihomotorie, parcurgerea perioadelor de criz bio-psihologic,
menarha, ciclu, S/N/A) i patologice (tulburri de dezvoltare, boli
somatice, TCC., etc.)
11. Condiii de via i de munc se va nota numrul membrilor familiei,
tipul de locuin i numrul de camere pe care l are aceasta, precum i
dac triete n condiii corespunztoare (dac locuina este nclzit,
dac are ap cald sau alte faciliti, etc.); de asemenea, se vor meniona
i condiiile n care lucreaz (de exemplu, n mai multe schimburi, dac
este nevoit s suporte intemperiile sau alte tipuri de stres).
12. Comportamente (fumat, alcool etc.) se va meniona numrul, tipul
igrilor i frecvena fumatului, precum i cantitatea, calitatea buturii
alcoolice i frecvena consumului de alcool.
13. Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv
preparate hormonale i imunosupresoare) se vor consemna
medicamentele administrate n regim ambulatoriu pentru toate
afeciunile de care sufer pacientul. Se va avea n vedere, att
posibilitatea ca unele preparate medicamentoase s contribuie la apariia
unor simptome sau afeciuni psihiatrice (de exemplu, interferonul alfa i
prednisonul pot determina apariia unor stri depresive de intensitate
variabil), ct i perspectiva posibilelor interaciuni medicamentoase n
cazul n care pacientul urmeaz i alte tratamente (tratament cu
izoniazid, tratamentul cu anticoagulante orale).
14. Istoricul bolii va fi structurat n funcie de numrul de episoade pn
n prezent:
- Dac pacientul se afl la primul episod, se va specifica de ct timp
i n ce mod s-a produs debutul (brusc sau lent insidios), precum i
dac au existat factori declanatori (de exemplu, evenimente
stresante de via, schimbri de via etc.); se va elabora o list
general de simptome cu cotarea intensitii n dinamic a acestora,
defalcat pe intervale de timp de 2 3 zile, pe tot parcursul internrii
( de exemplu, severe +++, moderate ++, uoare +, prezena
ndoielnic +/-, lipsa simptomului -)
- Dac pacientul a avut mai multe episoade anterioare n cadrul
aceleai afeciuni psihiatrice, se va nota debutul afeciuni actuale
(primul episod) de ct timp, modalitatea de debut i dac au existat
factori declanatori; apoi se vor meniona episoadele ulterioare 11

condiionare, debut, tablou clinic(list de simptome-cu durata i


intensitatea acestora), internri, responden i aderen terapeutic;
intervale ntre episoade - inclusiv tratamente de ntreinere, eventuale
dizabiliti sau restricii n participarea social; n cele din urm se va
descrie episodul actual - debut, circumstanele debutului, evoluia
pn n momentul examinrii - cu elaborarea unei liste de simptome
(cu precizarea intensitii acestora n dinamic)
15. Examenul clinic general, investigaii paraclinice i examenul strii
psihice actuale (vor fi discutate ulterior)
16. Diagnostic de etap
17. Plan de investigaii
18. Strategie terapeutic
19. Program individualizat de reinserie socio-profesional
20. Epicriza - cu precizarea managerului de caz i a dispensarizrii n
ambulatoriu, precum i recomandrile terapeutice la externare.
Tot n cadrul anamnezei, n cadrul datelor biografice, vor exista rubrici care
sunt specifice doar pentru foaia de observaie clinic utilizat n psihiatrie:
21. Familia de origine se vor nota urmtoarele:
Regiunea istoric/judeul n care s-a nscut pacientul, dac
familia de origine a fost legal sau nelegal constituit, ci frai
(gradul fratriei) i al ctelea nscut (rangul) a fost pacientul;
Se va descrie mama vrsta la naterea pacientului, firea i
ocupaia mamei; de asemenea se va nota dac pacientul deine
informaii despre cum a fost naterea acestuia (complicaii
perinatale) i despre dezvoltarea psihomotorie a acestuia (dac a
avut retard de vorbire, de mers dificulti instrumentale n clasele
primare n a nva s scrie, citeasc i s calculeze, etc)
Se va descrie tatl - vrsta la naterea pacientului, firea tatlui i
ocupaia;
Se va nota cum a perceput pacientul relaia marital a prinilor
(armonioas sau dizarmonic de exemplu cu numeroase conflicte)
Se va nota cum a decurs relaia pacientului cu prinii i cu fraii
(armonioas versus dizarmonic de exemplu, unul din prini
s-a comportat hiperpunitiv sau neafectuos cu pacientul, etc.)
22. Ciclu instructiv va fi defalcat pe cicluri colare primar, gimnazial,
liceal i eventual universitar iar rezultatele colare vor fi obiectivate pe
seama notelor deoarece prin prisma afeciunii psihiatrice actuale,
pacientul fie se poate subevalua retrospectiv (de exemplu n depresie),
fie supraevalua retrospectiv (de exemplu n episodul maniacal).
12

23. Ruta profesional vor fi menionate toate locurile de munc avute


pn n prezent i eventual motivul pentru care pacientul a schimbat mai
multe locuri de munc (de exemplu, consumul de alcool sau firea mai
problematic a pacientului).
24. Relaiile erotico-afective se va meniona vrsta la care pacientul i-a
nceput viaa sexual i dac relaiile au fost statornice sau din contr se
plictisea repede ntr-o relaie (de exemplu, la personalitile borderline)
25. Familia proprie se noteaz vrsta la care s-a cstorit pacientul, vrsta
partenerului (aceeai, mai mare sau mai mic), motivaia care a stat la baza
deciziei de a se cstori (din dragoste, la ndemnul prinilor, etc) i modul
cum a decurs csnicia pn n prezent (relaie marital armonic versus
dizarmonic); dac a avut alte csnicii anterioare se va ntreba motivul
pentru care a divorat de partenerii anteriori (de exemplu, consumul de
alcool sau firea problematic a pacientului sau a partenerului de via).
26. Stagiul militar la brbaii aparinnd generaiilor cnd stagiul miliar
era obligatoriu, se va nota dac acesta a fost satisfcut n totalitate,
modul n care s-a adaptat iniial la regimul militar de via (de exemplu,
dac a prezentat stri reactive de tip anxietate sau depresie la nceputul
stagiului); n cazul n care nu a fost ncorporat n armat, se vor nota
motivele pentru care s-a ntmplat acest lucru (de exemplu, din motive
medicale poate chiar de natur psihiatric)
27. Personalitatea premorbid aceast rubric, de regul, se bazeaz pe
autodescriere; se vor nota toate trsturile caracteriale ale pacientului; este de
preferat ca tabloul personalitii s fie ntregit cu informaii de la apropiai,
deoarece este foarte posibil ca pacientul s nu i recunoasc trsturile de
personalitate negative; uneori se pot nota i hobby-urile pacientului care pot
oferi informaii limitate asupra structurii caracteriale ale acestuia (de
exemplu, preferin pentru activiti solitare la cei cu trsturi schizoide).
28. Evenimentele stresante de via se vor nota evenimentele
semnificative din viaa pacientului; acestea se pot mpri n evenimente
cu semnificaie de tip pierdere (real sau simbolic), vulnerabilizatoare
pentru depresie, i evenimente cu semnificaie de tip pericol ce pot
vulnerabiliza persoana pentru anxietate.

13

I.3. EXAMINAREA STRII PSIHICE A ADULTULUI


Examenul psihic se refer la descrierea strii mintale a pacientului n
momentul evalurii. Constituie o parte nsemnat a foii de observaie
psihiatrice i o caracteristic a sa. n medie examinarea strii mintale a unui
pacient efectuat dureaz aproximativ 30 - 40 minute.
Examenul psihic este constituit din urmtoarele elemente:
I.
Descrierea general a pacientului
Comportament non-verbal:

mbrcminte
o Culorile folosite: nchise, cenuii n depresie;
deschise, discordante n manie.
o Combinaii neobinuite/bizare n schizofrenie (uneori
cu accesorii neobinuite ce au o semnificaie simbolic ex. o earf legat
pe frunte ca simbol al regalitii), la personalitatea schizoid sau n demen
(indicnd apraxie);
o Nepotrivit cu vrsta putnd indica imaturitate
emoional;
o Nepotrivit cu sexul ex. la transsexuali i travestii;

Igiena corporal este de obicei neglijat n depresie


(uneori), schizofrenie, la alcoolici sau n demen.

Mers: Neobinuit de lent (depresie); Neobinuit de


rapid (manie).

Expresivitate mimico-gestual
o Nelinite psihomotorie: anxietate, manie, delirium,
agitaie cataton;
o Inhibiie psihomotorie: depresie, stupor cataton;
o Stereotipii, perseverri;
o Echo - mimie, - praxie, - lalie: schizofrenie cataton;
o Manierisme: schizofrenie dezorganizant;
o Reacii extrapiramidale la neurolepticele incisive:
tremor, akatizie, diskinezie tardiv.
Postura exprimarea non-verbal a afectului:

Postura depresiv: capul flectat, privirea n jos,


minile n poale, facies cu comisurile n jos;

Postura anxioas: postur ncordat, facies crispat;

14


Catalepsia din stuporul cataton: flexibilitatea ceroas
cu meninerea capului sau minii timp ndelungat ntr-o poziie imprimat
chiar i incomod;

Distonia acut: contracturi musculare susinute de


tipul: opistotonus, trismus, torticolis, crize oculogire;
Factori ce intervin n desfurarea interviului:
hiperactivitate (ex. n manie), negativism verbal, scderea concentrrii
ateniei, distractibilitatea ateniei, atitudinea ctre intervievator (ex.
suspiciozitate, ncercarea unui schimb de roluri, ambivalena,
ambitendena), coerena discursului (este sever afectat n manie sau n
schizofrenie).
II.
Stabilirea contactului psihic depinde de:
Atitudinea pacientului fa de medic care poate s fie:
cooperant, evaziv (evit rspunsurile clare), ostil, agresiv,
revendicativ;
Atitudinea medicului fa de pacient, aceasta innd de
calitatea serviciului medical;
Vorbirea: spontaneitatea, viteza rspunsului, vocabularul,
tonul vocii, calitatea discursului, solilocvia (pacientul vorbete singur),
neologismele (pacientul inventeaz cuvinte noi), salata de cuvinte (n manie
sau schizofrenie), srcirea vorbirii (n schizofrenie).
III.
Ritmul nictemeral

Insomniile - de adormire: n anxietate; de trezire: n


depresie;

Hipersomniile: ex. narcolepsia;

Parasomniile
(tulburri
calitative):
ex.
somnambulismul, pavorul nocturn, comarul.
IV.
Contiina bolii: prezent (n nevroze) sau absent (n
psihoze chiar dac admite prezena halucinaiilor comentative injurioase, a
delirului paranoid, simptomatologie chinuitoare, pacientul nu admite boala).
V.

Examenul psihic pe nivele funcionale

1. Cmpul actual de contiin: Gradul de vigilitate (ex.


sczut n starea de obnubilare); Contiina de sine sau de mediu orientarea
temporo-spaial auto- i allopsihic;
2. Nivelul instinctual
a)
Instinctul alimentar: anorexie / hiperfagie / bulimie;
15

b)
c)
d)

Instinctul sexual: disfuncii sexuale, parafilii;


Instinctul vital: tentativ de suicide;
Instinctul gregar
Contact social sczut, retragere social: n depresie,

schizofrenie;
Contact social crescut, hipersociabilitate: n manie.
Comportament social inadecvat: n retardul mintal,
demen, stri confuzionale de natur organic;
e)
Instinctul matern: abandon / pruncucidere.
3. Nivelul afectiv

Tulburri cantitative: depresie, manie, anxietate,


fobii,

Tulburri
calitative:
Incongruen
afectiv;
Ambivalen afectiv; Inversiune afectiv;
4. Nivelul cognitiv-intelectiv
a)
Atenia (prosexia) atribute: concentrare dispersie;
persisten mobilitate;
Hipoprosexia de concentrare i persisten (n
depresie i anxietate) / de dispersie i mobilitate (n depresie);
Hiperprosexia de concentrare i persisten (n
depresie pentru evenimentele negative i pentru propria suferin) / de
dispersie i mobilitate (n manie i anxietate).
b)
Percepia
Tulburri cantitative: Hipoestezia (n obnubilare,
stri confuzionale, deficit al organelor de sim, oboseal); Hiperestezia (n
migren);
Tulburri calitative:
o
Iluzia: percepia cu obiect dar fr izomorfism
(cu atribuirea altei semnificaii obiectului): iluzia optic, n stri
hipnagogice, hipnopompice, dar i n patologice n schizofrenie iluzia de
schem corporal;
o
Halucinaia: percepia clar, n exteriorul
corpului, fr obiect i fr critic; sunt vizuale, auditive (apelative,
comentative, imperative, injurioase), tactile, olfactive, gustative - n
schizofrenie;
o
Pseudohalucinaia:
percepia
clar,
n
interiorul corpului, fr obiect i fr critic; n schizofrenie;
16

o
Halucinoza: percepia clar, n exteriorul
corpului, fr obiect dar cu critic - la btrni cu ateroscleroz.
c)
Memoria: Hipomnezii de fixare (n depresie sau
anxietate) / de evocare (obnubilare, depresie); Amnezii n demen;
Hipermnezii de fixare (nu sunt patologice) / de evocare (manie,
toxicomanii).
d)
Gndirea
Tulburri cantitative: fuga de idei (manie);
bradipsihie (depresie, intoxicaie etanolic); barajul mental (schizofrenie)
ntreruperea brusc a fluxului gndirii; mentismul apariia brusc a unui
numr mare de gnduri ce se desfoar fr control.
Tulburri calitative:
o
ideea
obsesiv
(tulburarea
obsesivcompulsiv, ruminaii depresive, n schizofrenie - cu caracter bizar);
o
ideea delirant: convingere patologic, fr
substrat real, ce nu poate fi combtut cu argumente logice i are caracter
parazitant. (Ex. delir de persecuie, prejudiciu, urmrire, otrvire n
schizofrenie; delir de vinovie, incapacitate, inutilitate n depresie);
o
idee prevalent: pornete de la un fapt real dar
acapareaz toate preocuprile, argumentele logice sunt recunoscute i
acceptate.
Tulburri formale: gndirea digresiv (discurs cu
multe digresiuni dar cu revenire la tema iniial), circumstanial
(adezivitate puternic la tema discursului), disociaia ideo- verbal (gndirea
i pierde coerena);
e)
Inteligena - se msoar prin QI (normal: 70-130).
5. Nivelul voliional: se refer la deliberare, decizie, trecere la
act i persisten n act - Incapacitate de a lua decizii; Impulsivitate (lipsa
deliberrii); Abulie ( lipsa voinei).
6. Nivelul spiritual valoric contiina moral totalitatea
valorilor, normelor morale ce stau la baza funcionrii sociale.
a)
Absena contiinei morale n tulburarea de
personalitate antisocial.
b)
Stima de sine sczut (depresie) sau crescut (manie).

17

EXAMENUL PSIHIC REGULI GENERALE:


1. Examenul psihic este precedat de examenul somatic al pacientului i este
completat de diverse examene de laborator, examinri neuroimagistice)
pentru a exclude patologia organic i cea indus de consumul de
droguri.
2. Pentru evitarea pierderii unor simptome relevante ce au drept consecin
un examen psihic i un diagnostic incomplet este util examinarea
pacientului pe nivele funcionale: nivelul instinctual, afectiv, cognitiv,
volitiv, spiritual-valoric.
3. Se investigheaz principalele sindroame: anxios /fobic, depresiv
/maniacal, obsesiv-compulsiv, halucinator, delirant, etc.
4. Anamneza este fcut sincron cu examenul obiectiv psihiatric (dialogul
cu pacientul se face concomitent cu observarea limbajului nonverbal:
atitudine, postur, igien, mimic etc.). De exemplu, existena
halucinaiilor sau delirurilor poate fi sugerat de comportamentul
motivat halucinator sau delirant al pacientului.
5. Anamneza trebuie completat cu heteroanamneza (informaii luate de la
persoane care cunosc pacientul) pentru a valida sau completa datele
oferite de pacieni. Acest lucru este important la pacienii psihotici care
disimuleaz sau neag simptomele, pacienii toxicomani care
minimalizeaz sau neag comportamentul toxicoman sau pacienii cu
tulburri de personalitate care pot simula (pacieni cu tulburare de
personalitate antisocial), sau amplifica (pacieni cu tulburare de
personalitate histrionic) tabloul clinic.
6. Investigarea simptomelor psihotice sau legate de consumul de droguri
pune urmtoarele dificulti:
a. Pacientul nu are contiina bolii, prin urmare nu relateaz
spontan simptomele
b. Pacientul nu are ncredere n medic i disimuleaz (ascunde) sau
neag simptomele.
c. Pacientul este vizibil ostil fa de psihiatru i nu coopereaz dnd
rspunsuri vagi, evazive sau negnd simptomele
n aceste cazuri sunt importante tact, rbdare i perseveren din
partea investigatorului i corelarea informaiilor obinute de la
pacient cu cele de la aparintori, prieteni, colegi, vecini.
7. Examinatorul trebuie s-i adapteze
a. tonul i ritmul ntrebrilor la dispoziia afectiv a pacientului
18

b. ntrebrile la nivelul de nelegere i de cultur general specifice


pacientului
8. Unele ntrebri legate de relaiile intime, de consumul de droguri, de
ideaia suicidar sau de simptomele neobinuite (psihotice) ar putea fi
considerate ofensatoare sau prea directe de ctre pacient. n acest sens
ele pot fi reformulate sau precedate de elemente introductive care s le
atenueze impactul nedorit (de exemplu: unii oameni consum alcool
pentru a scpa de tristee)
9. ntrebrile trebuie s fie la nceput deschise lsnd pacientul s dea
detaliile.
10. Notarea cuvintelor sau expresiilor utilizate de pacient este important,
dar trebuie fcut n aa fel nct s nu trezeasc suspiciuni.
11. n investigarea ideilor delirante trebuie inut cont de mediul de
provenien al pacientului (cultural) i anume de tradiiile sau credinele
n care a fost crescut i la care ader. Din aceast cauz informaiile
luate de la persoanele din anturajul pacientului sunt eseniale.
12. Abordarea simptomelor delirante i halucinatorii trebuie fcut printr-o
atitudine de neutralitate binevoitoare. Examinatorul manifest rbdare
i seriozitate atunci cnd pacientul i descrie tririle halucinatorii sau i
expune convingerile delirante. Examinatorul poate cere explicaii
suplimentare sau i poate exprima nedumeriri n legtur cu tririle sau
convingerile bizare ale pacientului, dar fr a-i exprima vdit
dezacordul sau acordul cu acestea.

19

EXAMENUL PSIHIC OBIECTIV


Nivel
Cmpul
actual de
contiin
Nivelul
instinctual

Nivelul
afectiv

Nivelul
cognitivintelectiv

Nivelul
voliional
Nivelul
spiritualvaloric

Funcii investigate
Gradul de vigilitate
Contiina de sine i
mediu
Instinct alimentar
Instinct sexual
Instinct vital
Instinct gregar
Instinct matern
Dispoziia afectiv
de fond
Reaciile afective

Simptome
Insomnii, obnubilare, comaruri
Orientarea temporo-spaial- autoi allopsihic
Anorexie/hiperfagie/bulimie
Disfuncii sexuale, parafilii
Tentativ de suicid
Izolare social/sociabilitate
Abandon/pruncucidere
Depresie, manie, anxietate, fobii,
iritabilitate,
Hiper/hipoexpresivitate afectiv
Labilitate afectiv, Incongruen
afectiv
Ambivalen afectiv, Inversiune
afectiv
Hipo/hiperprosexie
Iluzii, halucinaii
Hipo/hipermnezie de fixare sau de
evocare
Coeren (disociaie),
fluen(baraj mental), volum
(presiunea gndirii, mentism),
vitez (tahi/bradipsihie), grad de
abstractizare, coninut (delir,
obsesii, stereotipii)
Vocabular, nivel de instruire
Incapacitate de a lua decizii
Impulsivitate (lipsa deliberrii)
Abulie ( lipsa voinei)
Absena contiinei morale
Stima de sine (culpabilitate sau
megalomanie)

Atenia
Percepia
Memoria
Gndirea

Inteligena
Deliberare, decizie,
trecere la act i
persisten n act
Norme morale, de
conduit social,
creativitate

20

I.4. INVESTIGAII I TESTE PSIHOLOGICE PENTRU


PACIENTUL ADULT
n practica clinic psihiatric se utilizeaz teste psihologie pentru
clarificarea diagnosticului atunci cnd informaiile obinute din anamnez,
heteroanamnez sau examinarea obiectiv sunt insuficiente sau
contradictorii examene de laborator i examinri neuroimagistice pentru a
exclude patologia organic sau indus de substane
Testele psihologice sunt de mai multe categorii:
- teste proiective (Rorschach, Szondi) sunt utile atunci cnd
diagnosticul este incert: furnizeaz indici de psihoz sau de
organicitate cnd informaiile oferite de anamnez i
heteroanamnez nu sunt clare.
- teste cognitive care investigheaz funciile cognitive ale cortexului
prefrontal (funcii executive, memoria de lucru etc.) utilizate mai
ales la pacienii psihotici (cu schizofrenie, tulburare afectiv
bipolar)
- teste de inteligen (matricele progresive ale lui Raven, Wechsler
Adult Intelligence Scale)
- deficitul de funcionare cognitiv: Bender-Gestalt, testul figurii
complexe Rey
Scalele de cuantificare a intensitii simptomelor i a rspunsului la
tratament. Aceste instrumente vizeaz fie psihopatologia general (de
exemplu Scala Scurt de Evaluare Psihiatric - Brief Psychiatric Rating
Scale BPRS), fie psihopatologia specific:
- Depresia: scale de autoevaluare (Beck Depression Inventory), sau de
heteroevaluare (Hamilton Depression Rating Scale- HAM-D,
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale- MADRS)
- Anxietatea: Hamilton Anxiety Scale HAM-A
- Obsesiile i compulsiile: YaleBrown Obsessive Compulsive Scale YBOCS
- Deficite cognitive: Mini Mintal State Examination - MMSE
- Simptomele de schizofrenie: Scala de Evaluare a Simptomelor
Pozitive i Negative din schizofrenie - PANSS
- Trsturile de personalitate: Personality Assessment Schedule - PAS,
Minnesota Multiphasic Personality Inventory MMPI

21

Examenele de laborator se realizeaz pentru:


- a exclude boli organice (mai ales endocrine): hormonii tiroidieni
- a depista consumul de substanele psihoactive (examene toxicologice
n snge i urin)
- a evidenia consecinele unui consum cronic de alcool (gamma GTP,
transaminazele, anemia macrocitar, hiperuricemie)
- a evidenia efecte secundare ale medicaie psihotrope (modificri ale
hemoleucogramei, ale transaminazelor, nivelului prolactinemiei)
Examenele electrofiziologice cele mai utilizate sunt electroencefalografia
(EEG) i electrocardiograma (ECG). Uneori este util polisomnografia.
- EEG este util pentru depistarea traseelor iritative i undelor lente ce
indic o suferin organic (epilepsii, tumori).
- ECG exclude boli ale inimii (tahiaritmii) sau evideniaz posibilele
efecte adverse ale medicaiei psihotrope (alungirea intervalului QTc
lung cu riscul instalrii torsadei vrfurilor).
- Polisomnografia este utilizat mai ales n cercetare. Ea evideniaz
modificri ale arhitecturii somnului (scderea latenei somnului
REM, raportul somn REM i somn NREM).
Neuroimagistica cerebral este util pentru excluderea patologiei organice
(tumori, abcese, chisturi, accidente vasculare cerebrale, traumatisme craniocerebrale, hidrocefalie cu presiune normal, demielinizare).
- Rezonana magnetic nuclear are avantajul unei rezoluii mai bune
i a lipsei iradierii, dar este foarte scump.
- Tomografia computerizat este mai ieftin, dar are o rezoluie mai
mic. Este util mai ales pentru evidenierea patologiei vasculare
cerebrale (accidentele vasculare ischemice apar sub forma unor
formaiuni hipodense, n timp ce accidentele vasculare hemoragice
apar sub forma unor leziuni hiperdense).
- Neuroimagistica cerebral funcional (PET, SPECT) evideniaz
funcionalitatea diverselor regiuni ale creierului i se utilizeaz mai
ales n cercetare.
n diagnosticarea demenelor, tomografia cerebral evideniaz atrofia
cortical care poate fi predominant temporo-parieto-occipital (n demena
Alzheimer) sau predominant frontal (n demena frontal Pick). Semnele
atrofiei corticale sunt urmtoarele:
- Lrgirea spaiului dintre cutia cranian i creier
- Dilatarea ventricular
- Lrgirea anurilor (sulcilor) dintre girusurile cerebrale.
22

CAPITOLUL II. PRINCIPALELE ASPECTE SINDROMOLOGICE


I NOSOLOGICE N PSIHIATRIE
CUPRINS:

GLOSAR DE DEFINIII OPERAIONALE


PRINCIPALELE SINDROAME PSIHIATRICE
DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE
NOSOLOGIA PSIHIATRIC

23

II.1. GLOSAR DE DEFINIII OPERAIONALE


ABULIE: absena voinei
AGITAIE: stare caracterizat printr-o marcat nelinite psihomotorie
dezordonat, fr sens dar perturbatoare, nsoit sau nu de agresivitate
verbal sau fizic.
AGORAFOBIE: frica de a fi ntr-o situaie sau ntr-un loc de unde subiectul
nu poate s scape sau nu poate fi salvat n cazul n care face un atac de
panic (frica de spaii largi, aglomerate, de mijloace de transport, tuneluri,
poduri, frica de a fi departe de cas mediu securizant)
AKATIZIE: nelinite psihomotorie indus de tratamentul neuroleptic
ALOGIE: vorbire srac din punct de vedere al coninutului informaional
AMBIVALEN AFECTIV: prezena simultan la acelai subiect a dou
sentimente contrare.
AMINTIRE DELIRANT: amintire real dar reinterpretat de ctre subiect
din perspectiva delirului su.
ANHEDONIE: pierderea capacitii de a se mai bucura n situaii n care
anterior subiectul resimea plcere.
ANXIETATE: fric fr obiect. Se refer la anticiparea unui pericol iminent
dar care nu poate fi precizat de ctre subiect.
ATAC DE PANIC: scurt episod de fric intens i paroxistic nsoit de
simptomatologie vegetativ
AUTOMATISM MENTAL: convingerea c sentimentele, gndurile i
aciunile nu mai aparin subiectului n cauz ci i sunt impuse din exterior i
contrar voinei acestuia (delir de influen xenopatic). Se asociaz adesea
cu pierderea intimitii personale a gndurilor (citirea, furtul, sonorizarea
gndurilor subiectului) n cadrul SINDROMULUI DE TRANSPAREN INFLUEN
BLOCAJUL GNDIRII: ntreruperea brusc a fluxului ideativ, fr o
cauz exterioar. Se poate asocia cu sentimentul de furt al gndurilor.
BULIMIE : comportament alimentar ce const n ingerarea unei cantiti
mari de alimente (uneori dulciuri) ntr-un timp foarte scurt
COMPULSII constrngeri interioare puse n practic (acte) cu un caracter
repetitiv i ritualic, utilizate ca mecanism de lupt mpotriva obsesiilor sau
pentru a preveni producerea unui eveniment negativ n viitor.
CONFABULAIA: umplerea compensatorie a unui gol mnezic cu elemente
inventate, provenite din imaginaie, dar pe care subiectul le crede reale
(halucinaia de memorie).
DELIRIUM: n sens restrns = stare confuz-oniric acut i reversibil
caracterizat prin dezorientare predominant temporo-spaial, halucinaii
vizuale sau scenice asemntoare visului i anxietate cu nelinite psihomotorie. n sens larg = stare confuzional.
24

DELIRUL: convingerea patologic (absolut, imposibil de combtut cu


argumente logice sau care nu cedeaz nici n faa evidenei) fr substrat
real, ce apare pe fondul unui cmp de contiin clar. n cazul n care
convingerile subiectului sunt mprtite de comunitatea din care face parte,
avnd deci un caracter cultural sau religios, nu poate fi diagnosticat un delir.
DELIR PARANOID : delir cu tematic de persecuie
DEPERSONALIZARE: sentimentul de modificare stranie a propriului corp,
de detaare de propriul corp sau de propriile sentimente, triri
NEREALIZARE: subiectul percepe mediul nconjurtor ca fiind ireal, totul
pare lipsit de culoare, artificial sau mort. Oamenii sunt percepui ca fiind
artificiali, devitalizai.
DISFORIE : proast dispoziie iritabil
DISMORFOFOBIE: percepia propriei nfiri ca fiind schimbat, urt
cu deformarea trsturilor.
DISOCIAIA CMPULUI ACTUAL DE CONTIIN : dezintegrarea
unitii funcionale existente ntre percepiile, memoria, contiina de sine
(identitatea sa) i mediu i comportamentul motor al subiectului. Tulburrile
disociative includ: depersonalizarea i derealizarea, amnezia disociativ,
fuga disociativ, stuporul disociativ.
DISOCIAIE (DEZORGANIZARE) IDEO-VERBAL : incoeren att n
plan ideativ ct i verbal (subiectul sare de la o idee la alta fr s poat
explica logic legtura dintre idei)
DISPOZIIA DELIRANT: dispoziie afectiv anxioas ce precede
instalarea unui delir (i atunci este secundar perceperii unor modificri
stranii ale mediului sau propriului corp) .
ECHOPRAXIE, ECHOLALIE, ECHOMIMIE: imitarea gesturilor, a
cuvintelor i a mimicii altor persoane.
EGODISTONIE i EGOSINTONIE: sentiment de nemulumire respectiv de
mulumire cu sine nsui.
FLEXIBILITATE CEROAS: meninerea timp ndelungat a unei poziii
imprimate pasiv. Se asociaz cu hipertonia (rigiditatea)
FOBIE: fric patologic cu obiect, perceput de subiect ca fiind iraional i
nsoit de un comportament de evitare a obiectului fobogen sau de
securizare.
FUGA DE IDEI: vorbire aparent incoerent secundar imposibilitii de a
vorbi n ritmul (alert) n care subiectul gndete.
HALUCINAIILE: percepii fr obiect, proiectate n afara corpului i
necriticate de subiect.
HIPEREMOTIVITATE: reacie afectiv disproporionat fa de
intensitatea stimulului.
HIPOPROSEXIE de concentrare: scderea capacitii de concentrare a
ateniei
25

ILUZIILE: percepii cu obiect dar cu distorsionarea acestuia n ceea ce


privete forma, mrimea, relaia figur/fond putnd genera o fals
identificare a obiectului. Sunt criticate de subiect.
INCONGRUEN (DISCORDAN) AFECTIV: reacii afective
paradoxale, incongruente cu natura stimulului (bucurie dup o veste trist,
tristee dup o veste bun)
INVERSIUNE AFECTIV : transformarea nejustificat a sentimentelor de
afeciune fa de o persoan familiar subiectului n sentimente de ur
pentru aceast persoan.
IRITABILITATEA : susceptibilitatea la reacii explozive, disproporionate
fa de intensitatea stimulului pe fondul unui calm aparent
LABILITATEA AFECTIV : trecerea brusc de la o trire afectiv la o
trire afectiv contrar celei anterioare.
MANIE : dispoziie afectiv caracterizat prin veselie patologic ca
intensitate, durat, mod de apariie i reactivitate.
MANIERISMELE : expresivitate mimico-gestual exagerat i care i-a
pierdut semnificaia funcional (mimic i gesturi fcute fr sens )
MITOMANIA : evocarea unor amintiri adevrate la care subiectul adaug
involuntar detalii fictive produse de imaginaia sa fcnd expunerea mai
spectaculoas (iluzia de memorie)
NEGATIVISM: pasiv (subiectul nu rspunde la un salut sau nu execut o
comand) i activ (subiectul face contrariul comenzii)
OBNUBILARE : denivelare a cmpului actual de contiin n sensul
reducerii vigilitii, asociat cu o ncetinire a funciilor psihice i lips de
claritate n gndire.
PERCEPII DELIRANTE: interpretarea delirant a unei percepii reale
PERSEVERARE: repetarea fr sens a unor cuvinte sau gesturi iniial
adecvate.
RUMINAII: tendina de a se gndi ndelungat, repetitiv i uneori steril la
anumite evenimente sau idei (religioase, metafizice etc.)
STEREOTIPIILE : repetarea fr sens a unor cuvinte sau micri
SALAT DE CUVINTE: grad maxim de disociere ideo-verbal n care se
pierde chiar structura gramatical a propoziiei
VERBIGERAIE (PALILALIE): repetarea fr sens a unor sunete sau
cuvinte
SOLILOCVIA: vorbirea de unul singur
STUPOR: lipsa total sau aproape total a micrilor spontane ale
pacientului i reducerea marcat a reaciilor fa de mediul nconjurtor.
TRIREA OBSESIV : se refer la idei, imagini, ndoieli, tendine spre
acte (absurde, inacceptabile, auto- sau heteroagresive), ruminaii, ce se
impun minii subiectului n mod repetat i persistent, producnd suferin
prin parazitarea gndirii. Subiectul recunoate c obsesiile sunt patologice.
26

II.2. PRINCIPALELE SINDROAME PSIHIATRICE


DEFINIIE: sindromul este format din semne i simptome care se asociaz
frecvent avnd un substrat funcional comun i o coeren intern
ATENIE: sindromul nu reprezint un diagnostic de boal deoarece poate
avea mai multe etiologii, iar ntr-un episod de boal se pot ntlni mai multe
sindroame
1. Sindromul conversiv i disociativ
2. Sindromul atacului de panic
3. Sindromul anxietii generalizate
4. Sindromul fobic
5. Sindromul obsesiv-compulsiv
6. Sindromul depresiv
7. Sindromul maniacal
8. Sindromul halucinator
9. Sindromul delirant
10. Sindromul de transparen-influen
11. Macrosindroame n schizofrenie: productiv, deficitar, de
dezorganizare, cataton
12. Sindromul confuzional (sindromul de delirium)
13. Sindromul demenial
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NELEGEREA I NSUIREA CONCEPTULUI DE SINDROM
2. NSUIREA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE
3. SEMNIFICAIA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE

27

SINDROAMELE CONVERSIV I DISOCIATIV


SINDROMUL DE
CONVERSIE
SOMATIC A
SUFERINEI
PSIHICE

SINDROMUL
DISOCIATIV AL
STRII DE
CONTIIN
! Nu are nici o legtur
cu disociaia ideoverbal din schizofrenie
amnezie disociativ
global sau parial
(selectiv pentru
evenimentele,
neplcute)
stare crepuscular cu
comportament automat
manifestat prin fug
psihogen i amnezia
episodului (datorit
ngustrii cmpului
actual de contiin)

acuze neurologice fr
substrat organic:
hipo/anestezie n
mnu sau oset care
nu respect
dermatoamele, cecitate
sau vedere ca prin
tunel, sau diplopie,
afonie, paralizie cu
reflexele nemodificate,
criz pseudoepileptic,
tulburri de echilibru,
tremor generalizat

Aceste sindroame se nsoesc adesea de:


- Discrepan evident fa de boala organic
- Teren predispozant: personalitate histrionic (sugestionabilitate
crescut)
- Toleran paradoxal (la belle indiffrence) deoarece suferina psihic
se convertete n suferina corpului (beneficiul primar)
- Context de apariie special: n prezena unei tere persoane (beneficiul
secundar), dup conflicte /frustrri

28

SINDROMUL ATACULUI DE PANIC


Frica de moarte iminent
Frica de a nnebuni
Derealizare
Depersonalizare

NIVEL
PSIHIC

Tahicardie
Dispnee
Uscciunea gurii
Nod n gt
Disconfort abdominal
Senzaie de lein
Parestezii
Transpiraii
Tremor
Valuri de frig sau de
cldur

SOMATIC

Agitaie sau Inhibiie

COMPORTAMENTAL

Atacurile de panic se ntlnesc n:


TULBURAREA DE PANIC
atacuri de panic imprevizibile
atacuri de panic recurente > 4/ lun
frica de noi atacuri sau de implicaiile
acestora

FOBII
atacuri de panic n cazul expunerii la
obiectul sau situaiile fobogene
conduit de evitare sau securizare
anxietate anticipatorie n cazul n care
situaia fobogen nu poate fi
evitat

29

SINDROMUL ANXIETII GENERALIZATE


ngrijorare nejustificat
Anticiparea unui pericol
neprecizat, necontrolabil
Ateptare tensionat
Hipervigilitate cu insomnie
de adormire i treziri frecvente
Oboseal
Concentrare dificil
Iritabilitate

NIVEL
PSIHIC

Tensiune muscular
Crampe
Cefalee
Lombalgii
Dureri toracice
Imposibilitatea relaxrii
Tresriri frecvente
Simptome vegetative minore

SOMATIC

Nelinite motorie
Frecarea minilor
Privire investigatorie

COMPORTAMENTAL

Se ntlnete n tulburarea anxietii generalizate cnd:


sindromul are o DURAT de peste 6 luni, iar
NGRIJORAREA nu are ca obiect:
apariia unui nou atac de panic (tulburarea de panic)
teama de a se simi stnjenit n public (fobia social)
contaminarea (tulburarea obsesiv-compulsiv)
separarea de cas sau rudele apropiate (anxietatea de separare)
creterea ponderal (anorexia nervoas)
multiplele acuze corporale (tulburarea de somatizare)
boal grav (hipocondrie)
30

SINDROMUL FOBIC
FOBIA = fric patologic cu obiect (exagerat n raport cu gradul de
periculozitate al obiectului), de al crei caracter iraional subiectul este
contient

Prezena OBIECTULUI/
SITUAIEI FOBOGENE
ex: aglomeraia

ATAC DE PANIC
situaional (la ntlnirea cu
obiectul/situaia fobogen)

SINDROMUL
FOBIC

CONDUIT DE EVITARE a
obiectului /situaiei fobogene
sau CONDUIT DE
SECURIZARE (nsoitor)

ANXIETATE
ANTICIPATORIE atunci
cnd obiectul / situaia
fobogen nu poate fi evitat

31

SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV
OBSESIILE sunt triri
de tipul:
- gnduri
- ndoieli
- ruminaii
- impulsiuni
- fobii obsesive
cu coninut:
contaminare
ordine, simetrie,
obsesiile
precizie
sexual
agresiv
religios
i caracter:
- penetrant
- persistent
- recurent

COMPULSII (ritualuri)
sunt acte fizice sau
mentale
sau mentale
Cu coninut de:
- splare
- verificare
- colecionare
- evitare
- numrare (aritmomanie)
i caracter:
- excesiv
- repetitiv
- stereotip

Impulsiunile obsesive sunt


tendine la acte n general absurde,
blasfemiatoare, auto- sau
heteroagresive, dar pe care
subiectul nu le pune niciodat n
practic dar se teme c nu va
rezista s nu le pun n practic

asediaz
mintea

lupt

aparin subiectului
(nu sunt introduse n
cap de la distan ca n
sindromul de
transparen-influen
considerate absurde
(spre deosebire de ideile
delirante)
resimite neplcut
(deoarece au caracter
PARAZITANT)

Dac subiectul ncearc s


fac abstracie de obsesii i
s se abin de la actul
compulsiv apare o stare de
ANXIETATE intens

Compulsiile reprezint uneori o


strategie de lupt mpotriva obsesiilor,
reducnd anxietatea generat de
obsesii, dar nu pentru mult vreme,
deoarece apare ndoiala efecturii
corecte a ritualului mai ales n cazul
32
actelor automate care nu sunt
contientizate i pot fi uor uitate

SINDROMUL DEPRESIV

INHIBIIE
PSIHO-MOTORIE

NIVEL INSTINCTIV
Izolare social
Inapeten cu scdere ponderal
Apetit sexual diminuat
Diminuarea instinctului matern
Ideaie suicidar
NIVEL AFECTIV
tristee patologic
iritabilitate (+/-)
NIVEL COGNITIV
Atenie: concentrarea ateniei pe trecutul dureros
Percepie: percepie estompat
Memorie: fixarea i evocarea evenimentelor triste
Gndire: lent, ideaie cu coninut trist , pesimist
delir de vinovie, de inutilitate, de incapacitate,
delir hipocondriac (cancer, sifilis SIDA),
delir Cotard (negare, imortalitate, enormitate)
NIVEL VOLIIONAL
deliberare ndelungat
demarare dificil n act
ASPECT neglijen vestimentar, culori nchise
VORBIREA
bradilalic, laconic, cu laten n rspunsuri, optit
EXPRESIVITATEA MIMICO-GESTUAL
Facies depresiv, postur depresiv,
HIPOKINEZIE pn la stupor
COMPORTAMENT
Inhibat
SOMNUL
insomnie de trezire (ora 3-4 dimineaa), comaruri
cu coninut morbid (mori, cimitire)

33

SINDROMUL MANIACAL

DEZINHIBIIE
PSIHO - MOTORIE

NIVEL INSTINCTIV
Sociabilitate crescut
bulimie
hipererotism
NIVEL AFECTIV
bun dispoziie patologic
iritabilitate (+/-)
NIVEL COGNITIV
Atenie: dispers i mobil
Percepie vie, pregnant
Memorie: fixare dificil, evocare uoar
Gndire: flux ideativ accelerat pn la fug
de idei, ideaie cu coninut optimist,
delir megaloman (personalitate ilustr,
filiaie ilustr, omnipoten, omniscien),
de bogie, delir mesianic, de reform social
NIVEL VOLIIONAL
deliberare pripit
lipsa perseverenei n act
ASPECT extravagant cu fardare,
podoabe n exces, vestimentaie n culori vii
VORBIREA
tahilalie, logoree, exprimare telegrafic
aparent incoerent (fug de idei), pe ton ridicat
EXPRESIVITATEA MIMICO-GESTUAL
hiperexpresivitate mimico gestual
HIPERKINEZIE pn la agitaie
COMPORTAMENT
expansiv, decenzurat
SOMNUL
Necesar redus de somn

34

SINDROMUL HALUCINATOR
PERCEPIE FR OBIECT
(nu exist obiectul perceput)
ABSENA CRITICII (cu toate acestea,
subiectul e convins c obiectul exist /
(HALUCINAIE)
PREZENA CRITICII (HALUCINOZ)
PROIECIA SPAIAL n raport cu
corpul pacientului
n exterior HALUCINAIE
n interior - PSEUDOHALUCINAIE

INTERPRETAREA DIAGNOSTIC A
HALUCINAIILOR
AUDITIVE
Schizofrenie
Comentative
Imperative (grave)
Epilepsie

VIZUALE I
TACTILE
cauz organic sau
sevraj/ intoxicaie
(alcool/cocain)
- delirium tremens

OLFACTIVE
GUSTATIVE
Epilepsie (crize
uncinate)
Psihoze (cu delir
de otrvire
secundar)
NEPATOLOGICE
la adormire =
hipnagogice
la trezire =
hipnopompice
dureaz cteva
secunde

35

COMPORTAMENT
HALUCINATOR
Pacientul discut cu
halucinaiile auditive
sau ntoarce capul n
direcia de unde aude
vocile
Pacientul privete ngrozit halucinaiile vizuale (uneori scenice
asemntoare visului
onirice ) i poate participa la cele scenice
Pacientul se apr
nfricoat de halucinaiile zoomorfe (mute,
gze obolani) care l
atac sau pe care le
simte sub piele (se
scarpin, se cur)

SINDROMUL DELIRANT
DELIRUL: convingere
absolut (care nu poate
fi combtut cu
argumente logice i nu
cedeaz nici n faa
evidenei) ntr-o idee
fals, ce survine pe un
cmp de contiin clar
(dg diferenial cu
delirium) i trebuie
interpretat n funcie de
tradiiile n care a
crescut subiectul

TRIRILE DELIRANTE
delirul
dispoziia delirant
percepia delirant
amintirea delirant
Delirul SISTEMATIZAT:
temele delirante se leag ntr-un
sistem delirant coerent
(paranoia)
Delirul NESISTEMATIZAT
temele delirante nu se leag
logic ntre ele (schizofrenie)

DELIRUL DIN PARANOIA


- Delir de prejudiciu material
(malpraxis, motenire, pensie)
- Delir megaloman, de invenie
- Delir de persecuie
- Delir de relaie (referin): totul
are legtur cu persoana n cauz
(tiri radio TV pres)
- Delir erotoman
- Delir de gelozie

DELIRUL N SCHIZOFRENIE
- Delirul paranoid (tematic de
persecuie, otrvire, urmrire)
- Delir de influen xenopatic
(sindromul de transparen influen sau automatismul mental)
- Delir mistic
- Delir de posesiune demonic
- Delir de grandoare

TEMELE DELIRULUI
MANIACAL
(delir megaloman)
- Personalitate ilustr
- Filiaie ilustr
- Omnipoten, omniscien
- Bogie
- Reform social, religioas

TEMELE DELIRULUI
DEPRESIV
- Autodepreciere (inutilitate,
incapacitate)
- Vinovie
- Ruin material
- Boal grav sau ruinoas (delirul
hipocondriac)
- Negaie, imortalitate, enormitate
(triada Cotard)
36

SINDROMUL DE TRANSPAREN INFLUEN


(AUTOMATISMUL MENTAL)
INFLUENA:
Se exercit n planul
- gndirii
- comportamentului
exemple:
furtul gndurilor
inseria gndurilor
impunerea de la
distan a unor
gnduri sau acte pe
care pacientul le
consider strine
(influen
xenopatic) i de
care se
desolidarizeaz

TRANSPARENA
GNDIRII :
Citirea gndurilor
persoanei n cauz
Sonorizarea
gndirii
Transmiterea la
distan a
gndurilor
Trirea este de tip
egodiston cu
sentimentul neplcut
al pierderii intimitii
vieii psihice

ATENIE !!!
Trirea este de tip egodiston (e resimit neplcut) i pasiv (pacientul este
subiectul influenei i nu autorul ei)
Trebuie difereniate actele impuse (controlul comportamentului delir de
control) de executarea ordinelor primite pe calea halucinaiilor auditive
imperative (n cazul halucinaiilor imperative pacientul execut ordinul dat
de voci).
n acest sens NTOTDEAUNA SE VA NTREBA DESPRE
MECANISMUL PRIN CARE SE PRODUCE INFLUENA:
- vrji, descntece (mai ales n mediul rural)
- telepatie, biocureni
- unde electromagnetice sau dispozitive electronice (radio, TV,
computere, cip-uri implantate) mai ales n mediul urban

37

MACROSINDROAME N SCHIZOFRENIE
SINDROMUL PRODUCTIV

SINDROMUL DE
DEZORGANIZARE
Disociaie ideo-verbal
Comportament bizar,
Ambivalen,
Incongruen afectiv

Sindrom halucinator
Sindrom delirant
Sindrom de transparen - influen

pot fi concomitente n
acelai episod sau pot
alterna de la un episod
la altul

. ..

SINDROM CATATON

SINDROM DEFICITAR

Hipertonie cu flexibilitate ceroas


Stereotipie
Sugestionabilitate
Negativism
Inhibiie sau agitaie psihomotorie

Retragere social
Neglijarea igienei personale
i vestimentare
Tocire / aplatizare afectiv
Alogie, Abulie

38

SINDROMUL CONFUZIONAL (DELIRIUM)


CARACTERISTICI
- debut acut
- evoluie scurt (dg. demena)
- intensitate fluctuant
- inversarea ritmului somn veghe
- tulburri de atenie cu amnezie
secundar (dg. demena)
SIMPTOME SOMATICE
SEMNELE VEGETATIVE DE
SEVRAJ
SIMPTOME DE INTOXICAIE
SEMNE DE FOCAR
SD. MENINGIAN
FEBR
ASTERIXIS

SIMPTOME PSIHICE
TULBURAREA + TULBURAREA
CONTIINEI DE
VIGILITII
SINE I MEDIU
DEZORIENTARE
TIMP ALTE PERSOANE

INVESTIGAII PARACLINICE

Anxietate cu
nelinite motorie
+/halucinaii
vizuale, tactile
sau
Obnubilare cu
inhibiie motorie

SPAIU SITUAIE

SD. ORGANIC ACUT = DELIRIUM = STARE CONFUZIONAL

39

SINDROMUL DEMENIAL
COGNITIV: manifestri
progresiv ireversibile ce domin
tabloul clinic
atenia: scade concentrarea
percepia: +/- iluzii,
halucinaii
memoria: iniial amnezie de
fixare (e afectat
achiziionarea de informaii
noi), apoi amnezie de evocare,
sindrom Korsakov
dezorientare temporo-spaial
apoi auto/ allopsihic
gndirea:
- lent
- restrictiv
- concret
- incoerent
- delir de prejudiciu (secundar
tulburrilor mnezice) cu ostilitate
ndreptat mpotriva membrilor
de familie sau vecinilor

AFECTIV
depresie
anxietate
iritabilitate
labilitate emoional
reacie catastrofic
tocire afectiv

COMPORTAMENT
indiferent fa de
examinator
absurd
nelinite nocturn
dezinhibiie
VORBIRE
echolalie
perseverri,
stereotipii
verbigeraie
mutism

Demena Alzheimer:
Initial amnezie de fixare, apoi de
evocare
Sd. celor 3 A: afazie, agnozie,
apraxie; anosognozie
n final caexie, incontinen
sfincterian

Demena vascular
Deficit cognitiv n diferite
sectoare, cu debut acut(precedat
de accident vascular cerebral),
evoluie fluctuant i
agravare n trepte
Semne neurologice de focar:
sindrom piramidal,
pseudobulbar, extrapiramidal,
Contiina deficitului cognitiv
pstrat cu reacie catastrofic =
plns la contientizarea sa)

Demena prefrontal (Pick)


Fond de apatie, abulie peste care
se suprapun bufee de iritabilitate
sau euforie, dezinhibiie n plan
instinctual (alimentar, sexual) i
comportamental, anosognozie
40

NTREBRI:
1. Care din urmtoarele situaii definete o trire obsesiv:
a) tnr de 18 ani preocupat de excesul ponderal, recurge la
provocarea de vrsturi, la laxative sau diuretice.
b) Student n anul I la filologie preocupat de gnduri care i sunt
impuse mpotriva voinei sale de fore exterioare malefice
c) Clugri de 30 de ani chinuit de tendine blasfemiatoare n
timpul slujbelor la care particip
d) Juctor pasionat de poker de 39 de ani, preocupat de problemele
financiare pe care le are n urma unor nfrngeri repetate
e) Brbat de 32 ani preocupat de ideea de a da foc pdurii de la
marginea oraului pentru a tri pe viu spectacolul unui incendiu
2. Un pacient psihotic, care tocmai a spart o farfurie este ntrebat de ce a
fcut acest lucru. Rspunde c nu el a vrut s sparg farfuria dar Mihai i-a
spus s o sparg. Acesta din urm este un personaj imaginar cu care
vorbete adesea pacientul. Comportamentul pacientului se datoreaz:
a) sindromului de transparen-influen
b) sindrom obsesiv-compulsiv
c) sindrom halucinator cu halucinaii imperative
d) sindrom delirant paranoid
e) sindrom maniacal cu agitaie psihomotorie
3. Suntei chemat s consultai un pacient care nu mic i nu vorbete. La
ridicarea mnii sale constatai hipertonia i pstrarea minii n poziie
ridicat. Comportamentul pacientului se datoreaz unui sindrom de tip:
a) comatos produs de hiperglicemie
b) stupor melancolic
c) comatos produs de hipoglicemie
d) stupor cataton
e) mutism selectiv

41

II.3. DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE


CUPRINS:

DEMERSUL DIAGNOSTIC
CRITERII DE DIAGNOSTIC
CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI
CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI
(FORMULAREA MULTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI)

OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NSUIREA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC N PSIHIATRIE
2. NSUIREA DEMERSULUI DIAGNOSTIC N PRACTICA
CLINIC
3. FORMULAREA UNUI DIAGNOSTIC PE AXE N PSIHIATRIE

42

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC
TABLOUL CLINIC

fie DURATA
- episodului
(schizofrenie >6 luni)
- simptomelor
(obsesia > 1 or)
fie FRECVENA
(tulburarea de panic:
> 4 atacuri de panic pe lun)

Un numr minim de
simptome dintr-o list de
mai multe simptome

TULBURARE
PSIHIC

INTENSITATEA
SIMPTOMATOLOGIEI

DIAGNOSTICUL
DIFERENIAL

Afectarea funcionrii
individului n
- familie
- societate
- loc de munc / coal

Excluderea
- altor boli psihice
- bolilor organice
- consumului de
medicamente sau droguri
- simulrii premeditate

43

DEMERSUL DIAGNOSTIC
BOAL
Noiunea implic:

EPISOD

SIMPTOME

SINDROM

Noiunea
implic:

Noiunea
implic:

Unul sau
mai multe
sindroame
Debut
Intensitate
Durat
Tratament

Simptome ce
se asociaz
avnd un
substrat
funcional
comun i o
coeren
intern

Vulnerabilitate
Debut
Istoric
Evoluie
Complicaii
Prognostic
Tratament

Dac acesta este demersul diagnostic n practica clinic, utilizarea


examenului psihic pe nivele funcionale ofer urmtoarele avantaje:
- ofer un algoritm de cutare a simptomelor ce nu permite omisiuni, ceea
ce este foarte important n cazul existenei COMORBIDITII
- ofer o ordonare logic n formularea scris sau oral a examenului
psihic
NIVEL

VOLITIV

AFECTIV

COGNITIV
INTELECTIV

INSTINCTIV

44

SPIRITUAL
VALORIC

CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI

Afectarea funcionrii n familie

Afectarea funcionrii la
locul de munc

Ianuarie
Februarie

Afectarea funcionrii n societate

Durata de la debutul
simptomelor

Multe simptome n psihiatrie au un echivalent n normalitate de exemplu


depresia are echivalent n normalitate tristeea. Depresia este o tulburare a
dispoziiei afective caracterizat prin tristee patologic. Caracterul
patologic este dat de :
- intensitatea mare
- durata mare
- modul de apariie: absena factorilor declanatori
- reactivitate: lipsa de reactivitate la ncurajri sau aflarea vetilor
bune
45

CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI


FACTOR DE PROTECIE
REEAUA DE SUPORT SOCIAL
FAMILIA

I / SAU PRIETENII

VULNERABILITATEA DE
FOND
- PERSONALITATEA
- ANTECEDENTELE
PATOLOGICE
PERSONALE I
HEREDO-COLATERALE

VULNERABILITATEA DE MOMENT (CIRCUMSTANIAL)

Ianuarie

Situaia locativ
Situaia familial
Situaia profesional
Vrsta

46

FORMULAREA MULTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI (DUP DSM)


Contabilizarea factorilor de vulnerabilitate este folosit n formularea
diagnosticului psihiatric pe mai multe axe:
AXA I

TULBURRILE
CLINICE
PSIHOPATOLOGICE

AXA II

TULBURRI DE
PERSONALITATE
RETARD MENTAL

AXA III

BOLI SOMATICE ASOCIATE


cu sau fr legtur cu tulburarea
psihic

AXA IV

FACTORI DE STRES PSIHO-SOCIALI I


DE MEDIU (psihotraume, evenimente
stresante de via, conflicte, frustrri, reea
de suport social ineficient)

AXA V

EVALUAREA GLOBAL A FUNCIONRII


(SCOR GAF)

EXEMPLU:
I. TULBURARE DEPRESIV RECURENT
II. TULBURARE DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIVCOMPULSIV (ANANKAST)
III. ANGIN PECTORAL
IV. PROBLEME LA LOCUL DE MUNC
V. SCOR GAF 10 (TENTATIV SUICIDAR EUAT)

47

NTREBRI
1. La cabinetul unui medic de familie se prezint o femeie n vrst de 30 de
ani care acuz insomnie de adormire. Medicul i prescrie un hipnotic i i
programeaz urmtoarea vizit. Atitudinea medicului este:
a) corect, pacientei prescriindu-se un tratament adecvat simptomului
pentru care pacienta a apelat la medic
b) incorect deoarece medicul trebuia s o ntrebe pe pacient dac nu
cumva lucreaz n ture sau mai ia i alt medicaie.
c) Corect deoarece medicul trebuie s vad un numr mare de pacieni
i nu are timpul fizic de a intra n amnunte atunci cnd nu este
confruntat cu o boal organic sau cu o urgen.
d) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze un posibil
sindrom anxios
e) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze o posibil cauz
organic (tuse rebel produs de o afeciune pulmonar)
2. La consultaie este adus de familie un tnr de 20 de ani care n ultimele
sptmni a nceput s cheltuiasc exagerat. Iniial se mprumuta de la
colegi sau rude dar acum, prinii l acuz c a nceput s fure din cas bani.
Prinii au remarcat c fiul lor a nceput s consume mai frecvent alcool
Tnrul este bine dispus, se mic mult. n ultimul timp prinii au observat
c a slbit mult i are insomnii. Are mult energie i randament colar bun
dar colegii se plng c n ultima vreme este anxios, se ferete de ei i crede
c e urmrit de poliie. n plus, relaiile cu prinii sunt demult tensionate,
tnrul avnd inversiune afectiv fa de acetia.
a) Tnrul vine cu sindrom maniacal cu delir incongruent i are
tulburare afectiv bipolar i va primi tratament neuroleptic
b) Tnrul vine cu un sindrom maniacal i un sindrom paranoid i are o
tulburare schizoafectiv i va primi tratament neuroleptic
c) Tnrul este consumator de droguri stimulante (cocain sau
amfetamine) pe care le asociaz cu alcoolul i trebuie adresat unui
centru DETOX.
d) Tnrul nu are nici o tulburare psihic sau somatic ci vrea s se
rzbune pe prinii pe care i descrie ca fiind reci afectiv i
neimplicai
e) Tnrul vine cu un sindrom paranoid (delir de urmrire i anxietate
secundar) pe care ncearc s-l trateze cu alcool i este posibil s
fac un debut de schizofrenie
48

II.4. NOSOLOGIA PSIHIATRIC


CUPRINS:
1. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I SCHEMA NOSOLOGIC
N PSIHIATRIE
2. TULBURRILE ANXIOASE
a. TULBURAREA ANXIETII GENERALIZATE = TAG
b. TULBURAREA DE PANIC = TP
c. AGORAFOBIA
d. FOBIA SOCIAL
e. FOBIILE SIMPLE (SPECIFICE)
3. TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE
SOMATIZARE
4. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
5. TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE
a. TULBURAREA DEPRESIV RECURENT = TDR
b. TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR = TAB
6. SCHIZOFRENIA
7. REACIILE PSIHOPATOLOGICE
8. RETARDUL MENTAL
9. TULBURRILE DE PERSONALITATE
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NSUIREA UNOR NOIUNI FUNDAMENTALE LEGATE
DE TULBURRILE PSIHICE
2. EXEMPLIFICAREA PATOLOGIEI PSIHIATRIC PRIN
CAZURI ROBOT
3. NELEGEREA CAZURILOR PSIHIATRICE DIN
PERSPECTIVA PSIHOPATOLOGIC

49

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I SCHEMA NOSOLOGIC


N PSIHIATRIE
SIMULARE PREMEDITAT
PENTRU OBINEREA UNUI
BENEFICIU SECUNDAR

INTOXICAIE
SAU SEVRAJ
DROGURI
MEDICAMENTE
SUBSTANE
TOXICE

SIMPTOME
PSIHICE

BOLI ORGANICE
CARE
DETERMIN
SIMPTOME
PSIHICE

TULBURRI PSIHICE
REACII
PSIHOPATOLOGICE

acute:
rc. acut la stres
-stupor emoional
-fuga patologic
-leinul isteric
-criza exploziv
subacute:
rc. anxiosparanoid
rc. de doliu
rc. Ganser
tulburarea de stres
posttraumatic
prelungite
tulburarea de
adaptare:
rc. anxioas
rc. depresiv
rc. anxios-depresiv
rc. cu tulburri de
conduit

NEVROZE

PSIHOZE

TULBURRI DE
PERSONALITATE

n. depresiv
n. anxioas
- tulburarea
de panic
- tulburarea
anxietii
generalizate
n. fobic
-agorafobia
-fobia social
-fobiile simple
(specifice)
n. obsesivcompulsiv
n. isteric
- tulburarea
conversivdisociativ
-tulburarea de
somatizare

Tulburarea
afectiv
bipolar
Tulburarea
depresiv
recurent
Schizofrenia
Tulburarea
schiezoafectiv
Tulburrile
psihotice
acute i
tranzitorii
(scurte)
Tulburri
delirante
persistente
- paranoia
- parafrenia
- delirul
indus

Tulburarea de
personalitate:
schizoid
paranoid
histrionic
instabil
emoional
antisocial
anankast
dependent
anxios-evitant

50

TULBURAREA ANXIETII GENERALIZATE, TULBURAREA DE


PANIC, AGORAFOBIA, FOBIA SOCIAL, FOBIILE SIMPLE
Datele personale

Motivele internrii

Sex: Femei > brbai


Vrst medie de debut:
20 ani TAG, 25 ani TP
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie
Stare civil
Confesiune religioas

insomnie de adormire
atacuri de panic
frica de a mai iei din cas

Urgen: da n caz de atac de


panic
Singur / adus

Antecedente heredo-colaterale

Familia de origine

Psihiatrice: TAG: factor genetic


important
TP: factor genetic slab
Nepsihiatrice
Antecedente personale

mam hiperprotectoare
uneori atmosfer familial
ncordat cu certuri ntre
prini la care asist
copilul
Familia proprie

Ciclu instructiv-profesional
Condiii de via: consum
secundar de alcool pentru a prinde
curaj, consumul de cafea
accentueaz simptomele anxioase
Condiii de munc
Reea de suport: n cazul
indivizilor agorafobici, care refuz
s mai ias din cas, apare
dependena de membrii
anturajului imediat

51

Personalitatea premorbid
Perfecionist (anankast)
Psihasten
Anxios evitant
- nesiguran de sine, sentiment
de inferioritate
- evitarea relaiilor sociale noi
datorit fricii de critic sau
rejecie

Istoricul bolii (episoadele anterioare)


Copilrie: +/- anxietate de separare, +/- fobie colar
Fric de a dormi singur n pat ( copilul doarme cu unul din prini)
Fric de a dormi singur n camer sau cu ua nchis
Fric de ntuneric (lumin aprins peste noapte)- fobii simple
Adolescen: +/- fobie social
Adult tnr: atacuri de panic imprevizibile care duc la comportament
de evitare a din ce n ce mai multor situaii sau locuri pn se dezvolt
agorafobia. Exist ns i agorafobie fr istoric de atacuri de panic
Adult: episoade de anxietate generalizat cu sau fr atacuri de panic,
+/- idei hipocondriace
+/- depresie
+/- alcoolism secundar
Episodul actual
diagnostice: Tulburarea anxietii generalizate
posibile
Tulburarea de panic
Agorafobie, Fobie social,
Fobii simple
Debut
Tablou clinic
Tratament
Sd. anxietii generalizate:
1. medicamentos
Fobii simple: insomnie de adormire, griji
- anxiolitice
la coal
nejustificate, oboseal, tensiune
- antidepresive
Fobia social: muscular, iritabilitate, nelinite
2. psihoterapie
15- 20 ani
psihomotorie, concentrare dificil - suportiv, tehnici
de control al frecv.
TAG: 20 ani Sd. atacului de panic: fric de
moarte iminent, tahicardie,
resp. (n TP)
TP: 25 ani
transpiraii,
dispnee,
nod
n
gt,
- de relaxare:
Agorafobie:
tremurturi, senzaie de lein
training autogen,
15 35 ani
Sd. fobic: obiect fobogen, atac de meloterapie
panic, evitare/securizare
(n caz de TAG)
- comportamental
desensibilizare
sistematic (fobii)
- cognitiv

52

Caz P.S., 32 de ani, sex feminin


Consult psihiatrul pentru oboseal marcat, iritabilitate, insomnie de
adormire, ngrijorare nejustificat. Simptomele le are de cteva luni dar n
ultima vreme nu mai poate lupta cu ele. Antecedentele personale patologice
sunt nesemnificative.
Familia de origine: copil unic ntr-o familie legal constituit. Prinii au
studii superioare se neleg bine ntre ei, sunt hiperprotectori i au stimulat
performanele colare ale pacientei. Tatl are cardiopatie ischemic.
Familia proprie: cstorit de doi ani cu un coleg de serviciu. Soul este cu 2
ani mai mare i i dorete copii. Soia pune pe primul plan ns cariera. n
ultima vreme apar mici conflicte cu soul care i reproeaz c a devenit
extrem de iritabil.
Ciclul instructiv-profesional: 12 clase (coal + liceu teoretic), facultatea de
chimie, lucreaz actualmente ca inginer chimist.
Tabloul clinic: pacienta acuz o stare de nelinite mai ales seara: atunci nu
mai am stare i m plimb prin cas ca un leu n cuc. Deseori seara simte
o stare de fric intens de foarte scurt durat nsoit de palpitaii, senzaie
de slbiciune n membre i lips de aer. A remarcat c n ultima vreme se
enerveaz foarte uor i culpabilizeaz acest lucru. Adoarme cu dificultate
trebuind s treac cel puin o or pn s poat adormi. Dac n timpul zilei
caut s aib tot timpul o activitate, seara, n pat este asaltat de un val de
griji n legtur cu viitorul pe care l vede nesigur. Afirm c de fapt
ntotdeauna am trit n viitor i nu m-am bucurat niciodat de prezent.
Somnul este neodihnitor. Uneori are comaruri n care e urmrit i nu
reuete s fug suficient de repede ca n realitate, parc fug cu
ncetinitorul. La locul de munc, colegii i reproeaz c e crispat i
ncruntat. Nu s-ar fi prezentat la psihiatru dac simptomatologia nu s-ar fi
agravat n ultimele sptmni cnd s-au acumulat probleme la serviciu
(perspectiva restructurrii personalului) i n familia de origine (tatl a
trebuit s fie internat n mai multe rnduri la cardiologie pentru crize
prelungite de angin pectoral).
Personalitate premorbid: pacienta se descrie ca fiind o persoan preocupat
de ordine i curenie. Acas, i s-a spus c buctria ei seamn cu
laborator. Nu are covoare cu franjuri pentru ca altfel ar fi obsedat s mture
franjurii ori de cte ori sunt stricai. Nu suport scamele. Este adepta
lucrului bine fcut chiar dac cere mai mult timp i de multe ori pleac mai
trziu de la serviciu dect ceilali colegi. Verific ceea ce face att ea ct i
personalul din subordinea sa. Nu-i deleg cu uurin responsabilitile de
serviciu dect acelor colegi pe care-i consider la fel de serioi ca ea.
53

TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE SOMATIZARE


Datele personale

Motivele internrii

Sex: Femei > brbai


Vrst de debut: sub 30 ani
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie
Stare civil
Confesiune religioas

Tremor generalizat, cefalee sau


oboseal rebel, parestezii
criz de spasmofilie
sindrom amnestic, fug psihogen
acuze somatice multiple fr o
cauz organic
Urgen: da - frecvent adus de
salvare
Singur / adus frecvent adus

Antecedentele heredo-colaterale

Familia de origine

Psihiatrice:

Frecvent copilrie nefericit cu


certuri ntre prini sau abuz
fizic

Nepsihiatrice
Antecedentele personale

Familia proprie
Frecvent comportament
manipulator, soul sau copiii
prelund toate sarcinile de
gospodrie ce reveneau
pacientei

Ciclu instructiv-profesional

Condiii de via:

Personalitatea premorbid

Personalitate histrionic
- egoism de tip captativ cu
- nevoia de a fi iubit, admirat i n
Ocuparea timpului liber:
centrul ateniei
- sugestionabilitate mare
Reea de suport: redus datorit
- sociabilitate, comportament
superficialitii relaiilor cu ceilali
hiperexpresiv i manipulator
(capacitate redus de transfer
- toleran redus la frustrare
afectiv)
Condiii de munc:

54

Istoricul bolii (Episoadele anterioare)


+/- tentative parasuicidare repetate: nu exist dorina real de muri, ci
dorina de a impresiona anturajul, trecerea la act este de multe ori
impulsiv chiar n faa persoanei cu care este n conflict, nu sunt alese
mijloace sigure: supradoz de medicamente inofensive, crestarea pielii n
dreptul venelor. Se iau precauii de a fi gsit n timp util sau se las la
vedere flaconul de medicament utilizat.
+/- crize explozive isterice sau leinuri isterice la frustrare sau conflicte
internri repetate i lungi la psihiatrie, pacientul insistnd s fie tratat i
adoptnd rolul de bolnav.
Episodul actual

Debut
Frecvent n urma
unui conflict sau a
unei frustrri.
Simptomatologia
este impresionant
pentru cei din anturaj
frecvent fiind adus
Salvarea
Pacientul pare
indiferent la belle
indiffrence
n raport cu
intensitatea
simptomatologiei i
se las n grija
medicului

Diagnostic: Tulburare conversiv


Tulburare disociativ
Tulburare de somatizare
Tablou clinic
Tratament
Sindrom de conversie
1. psihoterapie
somatic: parestezii sau
anestezie ce nu respect
- centrat pe
dermatoamele, paralizii cu
simptom
reflexele nemodificate,
(sugestia simpl
cecitate, crize
sau armat)
pseudoepileptice
Sindrom disociativ: amnezie
- de analiz a
global sau selectiv, fug
conflictului
psihogen
intrapsihic
Sindrom de somatizare: acuze
somatice multiple aparinnd
mai multor organe i sisteme: 2. tratament
dureri, simptome digestive,
medicamentos n
neurologice, din sfera sexual caz de
comorbiditate
psihiatric

55

Caz A.M., 39 ani, sex feminin.


Este ndrumat la psihiatrie de ctre medicul O.R.L.-ist, unde a fost adus de
familie pentru c nu mai poate vorbi. Neconstatndu-se simptome de suferin
organic i aflndu-se c n ultimele zile a suferit o psihotraum, este
ndrumat la psihiatru, dup un prealabil consult neurologic. n cadrul
consultului, rezult c nelege tot ce i se spune; face semne din mini i din
buze pentru a transmite faptul c nu poate s se exprime verbal. Nu se
constat simptome care s exprime o suferin a aparatului fonator sau a
sistemului nervos central. Datele obinute de la so scot n eviden
urmtoarele: a crescut ntr-o familie cu 5 copii, fiind cea mai mic dintre ei i
n mare msur neglijat educativ de prini. A ngrijit-o mai mult o bunic
care i-a ndeplinit toate dorinele. Ca i copil a fost vioaie. A prezentat
enuresis. Era capricioas, voia s obin tot ce dorea; n caz contrar plngea,
fcea scandal. Era simpatizat de colege i colegi, avnd iniiativ i tiind s
povesteasc atrgtor. La 15 ani profesorii i prinii s-au sesizat de legturile
sale cu un biat puin mai mare, legtur care s-a terminat cu un scandal
melodramatic. Apoi s-a cuminit. A devenit ambiioas, dorind s urmeze
medicina. Nu a reuit la examenul de admitere, astfel nct s-a angajat ca
programatoare la un centru de calcul. Se cstorete la 23 de ani cu un medic
i au o fat. Csnicia nu e ns fericit i se despart dup 3 ani. Copilul
rmne la ea. Se recstorete la 29 de ani cu un coleg de serviciu, un
funcionar cu 10 ani mai n vrst, linitit, calm, care se preocup de creterea
copilului. Nu au ali copii. n creterea fetiei este hiperprotectoare. La
serviciu dorete s aib rezultate bune. E mereu evideniat, are diverse
funcii sociale. La 36 de ani este suspect de tumor mamar. Dup multiple
examinri se decide c nu e nici un pericol de malignitate. Peste un an soul
face un infarct; l ngrijete cu devoiune i acesta i revine. n anul urmtor,
i mor ambii prini. La serviciu se fac reorganizri, este mutat n alt sector.
Invidiat un timp, i se reproeaz acum tot mai mult o serie de atitudini. Este
schimbat din funciile pe care le deinea. Ciclul menstrual devine neregulat.
Apar insomnii, sentimentul c nimeni nu o mai nelege i nu o mai sprijin.
Se simte prsit, i se face mil de propria situaie: iat cum am ajuns,
nimeni nu-i este recunosctor, se gndete ea. n acest context, fiica de 15
ani fuge de acas cu un biat. La aflarea vetii lein. Apoi, pleac de acas
i rtcete pe strzi, pn noaptea trziu, cnd soul o ntlnete pe o banc n
cimitir. ntoars acas, n zilele urmtoare acuz cefalee, plnge. Nu mai
poate mnca nimic, simte c nu mai poate mica picioarele i nu se mai scoal
din pat. Medicul chemat nu constat modificri neurologice care s explice
imposibilitatea de deplasare. Peste un timp, fiica se ntoarce i n cadrul unor
explicaii i spune c a fost o mam rea, nenelegtoare, egoist, care nu a
neles nimic din sufletul copilului su. n mijlocul acestei discuii, vocea
pacientei se frnge brusc. De atunci nu mai poate vorbi.
56

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
Datele personale

Motivele internrii

Sex: brbai = femei


Vrst (media de debut: 20 ani)
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie
Stare civil
Confesiune religioas
Antecedentele heredo-colaterale

- consecinele obsesiilor i/sau


compulsiilor: ntrziere la serviciu,
pierderea a prea mult timp cu
ndeplinirea ritualurilor
- depresie
Urgen da/nu
Singur / adus
Familia de origine

Psihiatrice:
boala ticurilor (Gilles de la
Tourette)
tulburarea obsesiv-compulsiv
tulburarea de personalitate
anankast
Nepsihiatrice: coree
Antecedentele personale

Un membru al familiei
perfecionist

Ciclu instructiv-profesional
de obicei individul are un nivel
socio-economic bun

De multe ori celibat

Condiii de via

Personalitatea premorbid

Familia proprie

Perfecionist (anankast)
- preferin pentru ordine n timp
(planificri) i spaiu
- standarde morale nalte impuse
propriei persoane dar i celorlali
activitile zilnice sunt parazitate de
- devoiune pentru munc cu ore
obsesii i ritualuri care uneori pot
peste program, sacrificarea
ocupa toat ziua
timpului liber n interesul muncii
- imposibilitatea delegrii
responsabilitilor
- rigiditate, parcimonie
Condiii de munc
Ocuparea timpului liber (hobby)
Reeaua de suport social

57

Istoricul bolii (episoadele anterioare)


Copilrie :

TICURI (uneori)

Adolescent, adult tnr : OBSESII + ANXIETATE +/- COMPULSII


Adult

EPISOADE OBSESIV - COMPULSIVE +/- DEPRESIE

Episodul actual

Diagnostic : tulburare obsesiv-compulsiv

Debut

Tablou clinic
Sindrom obsesiv: idei
obsesive, ruminaii
obsesive, impulsiuni
obsesive, ndoieli
obsesive, fobii obsesive
cu caracter: penetrant,
persistent, recurent i
egodistonic
Sindrom compulsiv:
acte comportamentale
(splare, verificare,
evitare, colecionare)
sau mentale (numrare:
dungi, stlpi, pomi,
etc.) ce au caracter
excesiv, repetitiv i
stereotip =ritualuri
Anxietate n cazul
reinerii de la
compulsie
Depresie

Acut dup un
eveniment stresant dar
mai frecvent cronic
La brbai boala
debuteaz la vrste
mai tinere.

58

Tratament
1. medicamentos
antidepresive:
- clomipramina
- SSRI: Sertralin
Fluvoxamin
anxiolitice
neuroleptice - n
cazurile foarte severe
(boal obsesiv)
2. psihoterapie
cognitiv comportamental
3. TEC n caz de eec
la chimio - i
psihoterapie
4. psihochirurgie (n
cazuri excepionale)

Caz G.E., 42 de ani, sex masculin, inginer mecanic.


Ajunge la medicul psihiatru din proprie iniiativ, dup ce a venit de nc 5 ori la
cabinetul de consultaie, dar a plecat nainte de a-i veni rndul la consultaie. n cabinet
se prezint n inut corect, ngrijit. Are un caiet n care i-a sistematizat simptomele
i pe care-l prezint medicului. Contactul psihic este bun, dar exprimarea pacientului
este ezitant; mereu revine asupra celor spuse, pentru a fi sigur c a fost bine neles.
Bine orientat spaio-temporal i mnezic. Are contiina unei suferine psihice
chinuitoare i nu ntrevede posibilitatea de a iei din starea actual. Se plnge mai ales
de insomnie, nesiguran, dificulti n decizie, gnduri i intenii (de act) care i vin
fr voia sa i nu le poate stpni, verificri chinuitoare (plecnd de acas, trebuie s se
ntoarc de 3-4 ori pentru a verifica dac a nchis ua, a stins lumina sau a nchis apa).
Pacientul crete ntr-o familie ca i copil unic. Tatl, o fire corect, dar rigid, a pretins
tot timpul o disciplin strict: orele de mas erau fixe, timpul la joac bine precizat, nu
avea voie s ntrzie seara peste o anumit or. Mama a fost hiperprotectoare, dar mai
mult anxioas dect afectuoas. Copilul a crescut mai mult cu bunica. S-a dovedit de
mic ncpnat. Ulterior, nu s-a dovedit prea sociabil: la jocurile cu copii nu a dovedit
mult iniiativ, prefernd s stea mai retras. ntre 6 i 7 ani a prezentat ticuri ale feei.
La coal a fost cuminte, contiincios, hiperordonat, muncitor. A luat mereu premii,
fiind dat ca exemplu pozitiv. I-a plcut s asculte muzic i s citeasc, s rezolve
probleme de matematic. Nu a avut boli deosebite. Nu a consumat alcool. A studiat
politehnica cu bune rezultate. Nu a fcut sport i nici nu a mers la dans. Ca inginer i-a
fcut datoria cu mult seriozitate; un lucru nceput dorea s fie bine terminat. Se
cstorete la 25 de ani cu o coleg, mai mult la iniiativa acesteia. Au un biat care,
crescnd, a devenit neasculttor. Au aprut i s-au agravat divergene n familie, legate
de firea sa mai ursuz, care nu agreeaz ntlnirile mondene. Soia se plictisete, merge
la spectacole cu prietenii de familie, i reproeaz lipsa de interes pentru familie.
Divergene apar i n ceea ce privete educaia copilului. La serviciu, fiind apreciat, este
promovat ntr-o funcie de conducere. i ia n serios activitatea, petrece aproape tot
timpul n secie. Este mereu frmntat de insuficienta organizare a produciei, de prea
multa dezordine pe care o constat n unele sectoare, de indiferena i neseriozitatea
unor subalterni, caut s compenseze deficienele constatate prin munc proprie. i
prelungete ederea la serviciu; noaptea se gndete cum s rezolve a doua zi
problemele. Dar, rezultatele ntrzie. Ba mai este i criticat. ncepe s nu mai poat
adormi i s se trezeasc devreme. Scade pofta de mncare. Este constipat. Devine
nesigur de sine, verific de mai multe ori dac a fcut un lucru bine sau ru, dac l-a
fcut sau nu l-a fcut. Fr voia sa i vin n minte probleme de serviciu de care nu poate
scpa. i, la fel, i vine n minte cte o melodie, cte o problem absurd, care-i
paralizeaz contiina. Uneori, tot fr voie, numr pietrele de pavaj sau stlpii de
telegraf. A devenit trist, morocnos; a slbit n greutate. A nceput s se gndeasc c ar
putea s fie bolnav (poate de cancer?!). Se gndete i la o infecie cronic. Se spal pe
mini de 10-20 ori/zi. i face planuri amnunite, n scris, nainte de a trece la aciune.
Verific mereu totul. Randamentul scade progresiv. Apare nelinite, panic, tristee.
Trecnd peste un pod, i vine n minte ce-ar fi dac m-a arunca ? In tramvai i vine
s njure pe alii i cu mare greutate se abine. Dup multe ezitri, n sfrit, se prezint
la medic.

59

TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE


Datele personale

Motivele internrii

Sex: Femei >brbai (TDR)


Femei = brbai (TAB)
Vrst 40 ani (TDR) / 30ani (TAB)
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie
Stare civil
Confesiune religioas
Antecedentele heredo-colaterale

- tulburri de memorie i atenie


- acuze somatice: psihalgii,
disfuncie sexual
- inapeten, scdere ponderal
Urgen stupor melancolic
- tentativ de suicid
- episod maniacal
Singur / adus
Familia de origine

Psihiatrice: TAB, TDR, alcoolism


Nepsihiatrice
Antecedentele personale

- pierderea mamei la vrste mai


mici de 11 ani
Familia proprie

Depresie secundar:
- scleroza n plci, AVC
- flebotromboz (TAB)
Se caut activ:
- cardiopatie
- glaucom cu unghi nchis
- adenom de prostat
- epilepsie
Ciclu instructiv-profesional
Condiii de via
Uneori alcoolism secundar (alcoolul
ca soluie la o problem)
Condiii de locuit precare
Condiii de munc: omaj sau
pensionarea (la btrni) cu afectarea
bugetului i pierderea statutului
social
Ocuparea timpului liber: important
de investigat pentru anhedonie
Reea de suport: frecvent lipsete

60

Probleme conjugale de lung


durat
Lipsa unei relaii suportive cu
un alt adult
Doliu sau singurtate (la
vrstnici)
ngrijirea a 3 sau mai muli
copii sub 14 ani

Personalitatea premorbid
Vulnerabilitate pentru depresie:
Trsturi perfecioniste (mai ales)
Trsturi ale personalitii
dependente
Trsturi anxios - evitante
Trsturi histrionice

Istoricul bolii (episoadele anterioare)


TAB tip I (episoade depresive, maniacale, mixte)
TAB tip II (episoade depresive i hipomaniacale)
Tulb. ciclotim (ep. subdepresive i hipomaniacale)
TDR (episoade depresive)
Tulburarea distimic (ep. subdepresive lungi)

Episodul actual
Debut
Depresie exogen
Psihotraum: deces reacie
psihopatologic de
doliu
Acumulare de
evenimente stressante
de via la o
personalitate
vulnerabil nevroz
depresiv
Depresie endogen
Lipsa factorilor
declanatori TDR

diagnostic: TDR, TAB, tulburare distimic,


tulburare ciclotim
Tablou clinic
Tratament
- Sindrom depresiv sau
sindrom maniacal sau
sindrom mixt
cu / fr simptome
psihotice (delir
congruent sau uneori
incongruent cu starea
afectiv)
- Sindrom depresiv cu
stupor melancolic
- Sindrom maniacal cu
agitaie psihomotorie
- Sindrom depresivanxios (insomnie mixt
i nelinite)

TAB
Deprivare de somn
Abuz de substane
stimulante (cocain)
61

Episod depresiv
1. medicaie:
antidepresive +/stabilizatori ai
afectivitii +/neuroleptic
2. eec la tratam.
medicamentos: TEC
3. psihoterapie
cognitiv tip Beck
Episod maniacal
neuroleptice +
Romparkin +
stabilizatori ai
afectivitii

Caz I.G., 33 ani, sex feminin, cstorit


Internat de urgen la solicitarea familiei pentru nervozitate, iritabilitate,
dispoziie trist, plns facil, idei de vinovie i inutilitate.
Antecedente personale patologice: convulsii(la 9 luni), diagnosticat cu
tulburare psihic n urm cu 11 ani.
Familia de origine: nscut ntr-o familie legal constituit. Fratrie gr.2,
ord.2. Relaii bune intrafamiliale. Mama este descris ca o fire sociabil ( cu
care se aseamn pacienta).Tata este descris ca o fire rbdtoare,
perseverent.
Familia proprie: actualmente pacienta se afl la a 2-a cstorie. Primul so
este descris ca fiind certre i uneori violent. Afirmativ o supunea la diverse
agresiuni sexuale. Divorul a fost pronunat n urm cu 6 ani datorit
nepotrivirilor de caracter
Ciclul instructiv-profesional: Absolvent a 12 clase. Actualmente profeseaz
ca educatoare.
Personalitate premorbid: clienta se descrie ca o fire labil emoional.
Evenimente stressante de via (ESV): divor (n urm cu 6 ani), desprirea
de cel de al doilea so (cu 2 sptmni nainte de internarea actual)
Istoricul tulburrii psihice: pacienta se afl la a 6-a internare ntr-o clinic de
psihiatrie. Prima internare este n urm cu 11 ani.
Simptomele actuale includ: dispoziie trist marcat (cu plns facil), idei de
vinovie (pentru c este bolnav) i inutilitate, anhedonie, nencredere n
sine, insomnii mixte. Aceste simptome alterneaz cu perioade n care este de
o veselie exagerat, de un entuziasm continuu (cu un chef de munc
intens), o energie vital crescut, cu un comportament dezinhibat si
necontrolat (face mprumuturi exagerate, se implic n proiecte nerealiste,
conduce imprudent). n aceast perioad pacienta vorbete mult, tare, trece
rapid de la o idee la alta, nu se poate concentra, are o nevoie redus de
somn(se trezete doar dup cteva ore de somn cu o energie debordant).
Uneori n timpul zilei aude voci de brbai i de femei(care nu exist n
realitate) care-i spun lucruri plcute( o laud). Activitatea socio-profesional
a pacientei este perturbat, fapt confirmat de ctre ancheta realizat de ctre
asistentul social. Aceste perioade de schimbri(cicluri) ale dispoziiei
dureaz n medie 3-4 zile. Din relatrile pacientei n urma unui conflict cu
fostul so aceasta a distrus o serie de lucruri din cas. Pacienta nu are n
momentul examinrii actuale contiina bolii psihice. Aderena terapeutic
este redus, pacienta neurmnd la domiciliu tratamentul prescris de ctre
medicul curant.
62

SCHIZOFRENIA
Datele personale

Motivele internrii

Sex: Femei = brbai


Vrst la debut : 15-35 ani
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie: rar termin studiile i se
angajeaz
Stare civil: rar cstorit
Confesiune religioas: important
de investigat n cazul delirului
mistic
Antecedentele heredo-colaterale

Psihiatrice: schizofrenie, tulburare


de personalitate schizoid
Nepsihiatrice
APP

Familie cu expresivitate
emoional crescut ( conflicte,
rejecie)
Familia proprie

- suferin pre/perinatal
APF: UM la femei
Ciclu instructiv-profesional
rar studii superioare
Condiii de via: adesea ca
rezultat al deteriorrii produse de
boal subiectul nu se poate
descurca pe cont propriu, necesit
locuin protejat.
Condiii de munc: adesea se
impune pensionarea pacientului
sau participarea la activiti de
ergoterapie sau ateliere protejate
Ocuparea timpului liber: boala
predispune pacientul la pierderea
interesului pentru orice activitate
Reea de suport: adesea pacientul
este rejectat de familie

Adesea pacientul este necstorit


Existena unei familii proprii care
s-l susin este un factor de
prognostic pozitiv
Personalitatea premorbid

63

Agitaie psihomotorie
Comportament bizar
Randament colar /
profesional redus
Urgen: frecvent
internare forat: uneori necesar
Singur / adus: adus de familie sau
poliie
Familia de origine

Se caut trsturile personalitii


schizoide:
- rceal afectiv
- indiferen la critic sau laud
- dezinteres pentru relaii sociale,
activitate sexual
- preferina pentru activiti
solitare i abstracte
- nonconformism, excentricitate
comportamental i vestimentar

Istoricul bolii (episoadele anterioare)

Episodul actual

Debut
insidios cu simptome
deficitare:
- retragere social
- tulburri de atenie i
memorie
derealizare depersonalizare
anxietate
acut: cu simptome
productive
- delir
- halucinaii
- agitaie psihomotorie
- comportament bizar

22% din cazuri

1 episod cu remisiune
complet

35% din cazuri

> episoade cu
remisiune complet

8% din cazuri

> episoade cu
remisiune incomplet

35% din cazuri

>episoade, remisiune

diagnostic: schizofrenie paranoid,


dezorganizant (hebefren),
cataton,
nedifereniat
Tratament
Tablou clinic
1. Medicamentos
Sindrom productiv:
Pentru delir,
- delir paranoid
halucinaii,
- sindrom de
disociaie, agitaie
transparen-influen psihomotorie:
- halucinaii auditive
neuroleptice
Sd. de dezorganizare
convenionale sau
- disociaie ideoatipice
verbal
Pentru
simptomatologie
- incongruen sau
deficitar:
ambivalen afectiv
neuroleptice
- comportament bizar
atipice sau
- manierisme
bimodale - n doz
Sindrom deficitar
mic
- retragere social
2.Eec la tratament
- aplatizare afectiv
medicamentos:
- alogie, abulie
TEC
Sindrom cataton
3.Programe de
reabilitare psihosocial
64

Caz D.V., sex masculin, 22 ani, student an II la Institutul Politehnic, necstorit.


Adus la Spitalul de Psihiatrie de prini.
Prezentare: inut neglijent (stare igienic precar; nebrbierit, prul nesplat),
privire inexpresiv, tmp, gestic stereotip, facies imobil, aer bizar,
convenional, nelinitit, nemulumit de aptul c este adus la medic, fr a opune
ns o opoziie evident. Nedormit, slab, longilin, vorbete distant i rece cu un
aer de superioritate neneleas. Contactul cu medicul se stabilete cu dificultate.
Motivele internrii. Spontan, pacientul nu acuz nici un simptom, din contr, este
contrariat c a fost adus la consultaie, nefiind bolnav. Din relatrile prinilor aflm
ns: o progresiv scdere a randamentului intelectual; a repetat a doua oar anul
universitar, abandonndu-l la jumtate. Stm mai mult nchis n cas, nu dorete s
vad pe nimeni, fumeaz foarte multe (aprinde o igar de la alta), consum cafea n
cantiti mari. De cteva sptmni se spal sporadic, refuz s-i vad prinii,
primete mncarea prin ua ntredeschis, iar dup ce a mncat (cantitativ puin)
pune vesela murdar la pragul uii. Las impresia c studiaz zi i noapte, se ocup
de filozofie, scrie poezii, fr ns a lsa pe nimeni s se apropie de ceea ce face.
Personalitate premorbid: Tip biologic astenic, longilin, copil cu o dezvoltare
psiho-motorie corespunztoare normei, mai retras, timid, evit confruntrile directe
cu cei din grupul de joac. Elev silitor, cu rezultate colare peste medie, nu-l
interesau fetele, prefera s citeasc dect s mearg la o ntlnire cu colegii.
Istoricul bolii: ntr-o reconstituire anamnestic, prinii recunosc retroactiv
modificri ale comportamentului, instalate n urm cu doi ani, pe care le-au
interpretat ca o indispoziie consecutiv unei decepii sentimentale. A devenit mai
retras, vistor, neatent, dnd impresia c este preocupat de probleme deosebite.
Acest eveniment s-a produs n primul an de facultate, i a fost corelat cu oboseala
survenit n urma examenului de admitere, a adaptrii mai dificile la solicitrile
mediului universitar. Din aceeai perioad dateaz pasiunea pentru filozofie i
poezie, concretizat prin cumprarea i mprumutarea a o serie de cri filozofice i
de poezie.
n anul doi de facultate (cu profil tehnic), prinii au observat un dezinteres pentru
materiile predate. Tnrul a devenit mai neglijent, s-a detaat de prietenii care-l mai
frecventau, considerndu-i incapabili s susin o discuie intelectual. Preocuprile
extrauniversitare i rpeau majoritatea timpului, argumentnd prinilor noua sa
orientare spre filozofie. Repet anul universitar, dar randamentul su intelectual scade
progresiv, devine stereotip, srac n idei. n domeniul filozofiei folosete noiuni i
categorii lipsite de coninut real; este incapabil de nelegerea i reformularea
problemelor; gndirea i se mpotmolete n ineficien. Examenul psihic relev
rspunsuri corecte i coerente la ntrebrile cu un grad de dificultate sczut. Pe msur
ce dialogul se prelungete iar gradul de abstractizare al discuiei crete, apar net
deficiene logice, incoerena ideatorie (ca de exemplu ntr-un exemplu de interpretare a
unei poezii proprii Semnul lui Brncui reprezint brbatul i femeia, iar fiecare este
alt plan, dar pentru c semnific deprtarea i apropierea soarele este androgin).

65

Caz I.D., 18 ani, muncitor necalificat, necstorit.


Adus de urgena, cu salvarea, contenionat, dup ce a spart n cas
televizorul, geamuri, bibelouri.
Prezentare: mbrcat sumar, cmaa rupt are pete de snge; prezint
escoriaii i tieturi n regiunea anterioar a ambelor coapse i pe brae.
Prul rvit, facies tmp, rde n hohote, nemotivat; gesturi obscene,
mimic contrastant cu starea de agitaie; scuip, njur. Rde fr noim,
folosete cuvinte triviale; micrile sunt necontrolate, fr scop i finalitate.
Nu rspunde ntrebrilor, se zbate, url, d din picioare i din mini, are
micri haotice. Iritat, excitat, pare s nu sesizeze lumea din jurul su; privirea
este aintit n gol. Scoate sunete monosilabice, sau cuvintele folosite sunt
puse cap la cap, fr nici o legtur, anarhic, incoerent. Furie agresiv, fr
obiect specific, sparge i lovete tot ce este n jurul su. Necesit
contenionare i sedare neuroleptic. La cteva zile dup internare, perioad n
care a fost n continuare agitat psihomotor, chiar dup administrarea
neurolepticelor, n doze ridicate, starea sa se modific, devine apatic, linitit,
st mai mult n pat, nu mai comunic. Rmne imobil n pat, refuz s
mnnce, iniial opunnd rezisten. La ordinele scurte i simple face
contrariul. Dac i se spune deschide gura, el strnge maxilarele. Dup o zi,
nu se mai scoal din pat, nici pentru necesitile biologice. Daca este sculat
din pat rmne n poziia respectiv, dac i se ridic o mn, rmne n
aceeai poziie un timp ndelungat. Are aspectul unei ppui de cear, c i se
poate imprima orice form (plasticitate ceroas). Doarme n poziii bizare, cu
capul ridicat deasupra pernei, suspendat n aer (perna psihic). Dup aplicarea
electroocului starea se amelioreaz, se hrnete singur, se scoal din pat.
Motivele internrii: stare de mare agitaie psihomotorie, incoeren verbal,
agresivitate marcat. Istoricul bolii: debut brusc, n ziua precedent, cu stare
de nelinite, anxietate, bizarerii comportamentale. Nu au existat motive psihotraumatizante sau ingestii de substane toxice care s explice starea prezent.
Nu a excelat n privina rezultatelor colare, fiind un elev submediocru.
Provine dintr-o legtur ntmpltoare a mamei cu un brbat cruia nu-i
cunoate antecedentele personale. A fost un copil jucu; la vrsta de 18 ani,
nefiind pe deplin maturat, a abandonat coal dup absolvirea a 8 clase,
schimbnd trei locuri de munc, ca muncitor necalificat, sezonier. Obinuia
s se joace cu copii mai mici ca el; n ultimul timp a fost atras n special de
grupuri anomice de adolesceni. Vagabonda, prsea locul de munc,
mergnd la film. Seara, venea trziu noaptea. A fost amendat pentru
tulburarea linitii publice ntr-un local, fiind n tovria altor tineri fr
ocupaie. Examenul psihic: criz de agitaie psiho-motorie, incoeren
verbal, discordan, stereotipie, stupor cataton, negativism, catalepsie.
66

Caz M.D., sex feminin, 43 ani


Se interneaz la insistenele medicului ntreprinderii, care surprinde ciudenii n
comportamentul pacientei. n primele zile de internare, atitudinea pacientei este
rezervat, prudent, evit s vorbeasc medicului despre adevratele ei probleme.
Treptat, dup mai multe ntlniri cu medicul de salon, se hotrte s vorbeasc.
Antecedentele heredo-colaterale i personale sunt nesemnificative. Viaa pacientei a
fost extrem de bogat n evenimente. A fost o fire energic, cu imaginaie vie,
iubitoare de frumos, sensibil. ntreaga via a fost trit cu o ncrctur afectiv
bogat. De civa ani se schimb. Dei citea mult, cu pasiune, n ultima vreme
nceteaz s mai citeasc. Este tot mai mult preocupat de probleme care interfereaz
cu domeniul supranaturalului. Pretinde c are capacitatea de a comunica cu spiritele;
i c, mai ales spiritul soului ei (decedat n urm cu zece ani) noaptea, trece mereu
prin camera ei. tie c este el dup anumite semne numai de ea tiute. Probabil vine
s-o avertizeze, tiind c ea este deintoarea unui mare secret cunoate aciunea
unor plante care ar putea vindeca i cancerul, dar nu are curajul s divulge acest
secret, pentru a nu periclita viaa fiului ei. Se simte urmrit, tie c este urmrit,
verificat, controlat, de toate mainile din ora, de oameni deghizai, de ageni
strini care o spioneaz i i urmresc aciunile. La locul de munc i acas este
influenat prin radiaii electromagnetice a cror surse sunt toate firele electrice din
perei i toate cuiele din perei; drept urmare a demontat i acas i la locul de munc
firele electrice de pe perei i a scos toate cuiele. Mai mult chiar, acas i-a scos
parchetul ca s gseasc microfoanele cu care i se citesc gndurile. Aude voci care i
comenteaz aciunile, vede fiine ciudate care apar ori de cte ori vrea s vorbeasc
cuiva despre ceea ce se ntmpl cu ea. Chiar medicului curant i este team s
vorbeasc de ceea ce se ntmpl cu ea, pentru c vede n spatele medicului o fiina
amenintoare. Universul acesta fantastic se desfoar n parale cu viaa de toate
zilele a pacientei i a permis mult timp inseria ei mulumitoare n viaa socioprofesional. n momentul n care lumea fantastic a spiritelor i a urmritorilor s-a
suprapus realitii, pacienta ajunge n spital mai ales simindu-se deranjat de
influene exterioare fa de care are o reacie afectiv anxioas, cu insomnii,
nelinite, epuizare. Examenul psihic: cmp de contiin clar, cu bun orientare auto
i allo-psihic. n plan perceptiv sunt prezente halucinaii auditive (zgomote
nocturne, voci care-i comenteaz aciunile i care o amenin). n planul gndirii este
prezent un delira relativ bine sistematizat, cu tem fantastic: comunicarea cu
spiritele, deinerea unui secret de importan mondial, alturi de delirul de influen
exterioar. Prezena sindromului de automatism mental este demonstrabil att prin
sentimentul i convingerea pacientei c i se nregistreaz gndurile ct i prin
consecinele acestor triri: demontarea parchetului, scoaterea cuielor din perei i a
firelor electrice. Inserarea pacientei ntr-o asemenea reea delirant fantastic nu-i
confer acesteia contiina bolii. Aceasta ajunge la psihiatrie doar n momentul cnd,
epuizat, nu mai rezist influenei i urmririi. Afectivitatea ajunge s fie intens
depresiv, cu anxietate, pn la stri de angoas nocturn, n momentele n care simte
prezena spiritelor.

67

REACIILE PSIHOPATOLOGICE
Datele personale

Motivele internrii

Sex: Femei = brbai


Vrst la debut: orice vrst
Domiciliu actual: schimbri de
domiciliu, emigrare (n cazul
tulburrilor de adaptare)
Loc de natere
Profesie: militari care au participat la
rzboaie, misiuni de pace, misiuni
speciale (n cazul tulburrii de stres
posttraumatic)
Stare civil: frecvent necstorit
Confesiune religioas (uneori
conversiune religioas sau pierderea
credinei n divinitate)

Antecedentele heredo-colaterale

Familia de origine:

Psihiatrice:
Nepsihiatrice:

Abuzuri n familie (n cazul


tulburrii de stres posttraumatic)

APP:
traume n copilrie (n cazul
tulburrii de stres posttraumatic)
boli somatice (n cazul tulburrilor
de adaptare)
Ciclu instructiv-profesional

Familia proprie
Separare de un membru al familiei
prin divor, deces
Sarcin, creterea unui copil mic

Condiii de via: clase sociale


defavorizate (n cazul tulburri de
adaptare)
Condiii de munc: concediere,
promovare, pensionare
Ocuparea timpului liber:
Reea de suport social: absent sau
ineficient

Personalitatea premorbid:

68

Atac de panic
Agitaie psihomotorie
Anxietate cu insomnie
Comaruri recurente
Depresie
Abuz de sedative, alcool,
droguri
Urgen: da / nu
Singur / adus: adus de familie sau
poliie

dependent,
paranoid,
instabil-emoional

Istoricul bolii
Psihotrauma: eveniment extrem de impresionant n care subiectul se poate
simi ameninat n mod brusc, cu moartea, cu grave injurii psihologice, cu
integritatea sa fizic. Poate fi vorba de situaii care apar n rzboaie sau
revoluii, de situaii n care persoana este atacat direct (atac fizic, tlhrie,
molestare, viol), atacuri teroriste, tortur, ncarcerare, accidente de
automobil sau tren, asistarea la moartea sau rnirea violent a celor
apropiai, dezastre naturale
Schimbri importante de via (pubertate, mbtrnire, promovare,
pensionare, emigrare, divor, doliu)
Evoluie autolimitat: max. 1 lun (reacia acut la stres), sub sau peste 3
luni (tulburarea de stres posttraumatic), 6 luni - 2 ani (tulburarea de
adaptare)
Episodul actual
Diagnostic: reacie acut la stres, tulburare de
stres posttraumatic, tulburri de adaptare
Debut
- acut: ore, o zi dup
o psihotraum (reacia
acut la stres)
- subacut dup o
psihotraum, timp de
laten pn la 6 luni
(tulburarea de stres
posttraumatic)
- subacut pn la 3
luni dup o schimbare
important de via
(tulburrile de
adaptare)

Tablou clinic
Tratament
Reacia acut la stres:
1. medicamentos
atac de panic intens cu
anxiolitic,
detaare, derealizare,
antidepresiv
depersonalizare,
2. psihoterapic:
agitaie sau inhibiie
terapie suportiv
psiho-motorie
intervenie n criz
abreacie
Tulburarea de stres
terapie de grup
posttraumatic:
- anxietate
- evitarea
persoanelor,
situaiilor corelate
cu psihotrauma
- amnezie disociativ
- flashback-uri
- comaruri repetitive
ale psihotraumei
Tulburrile de adaptare:
- anxietate
- depresie
- tulburri de conduit
- tablou mixt
69

Caz T.M., 50 ani, contabil, vduv.


Pacientul este adus de colegi la psihiatru dup ce au constatat c
performanele sale la locul de munc au diminuat, se autoizoleaz i mai
nou, apare la serviciu dup ce a consumat buturi alcoolice.
Din anamnez reiese c pacientul a supravieuit unui accident rutier. El
conducea maina n care erau prezente soia i fiica sa. Soia a murit n urma
accidentului, n timp ce pacientul i fiica sa au scpat cu via.
Dup patru luni de recuperare aparent calm dup accident, pacientul
dezvolt tulburri de somn, cu somn superficial i comaruri repetate pe
tema accidentului. Se sperie de orice zgomot i devine nelinitit seara. Evit
toate situaiile care i-ar putea declana amintiri despre accident. Nu mai
ofeaz i nici nu mai folosete acest mijloc de transport cu ali oferi. Evit
s vorbeasc despre ce s-a ntmplat n acea zi i, n mod interesant, cnd
este ntrebat de rude, pare sa aib dificulti n a-i aminti detalii despre ziua
accidentului, n ciuda faptului c nu a fost n com. Uneori, amintiri ale
accidentului, sub form de flashback, l chinuiesc n timpul zilei, fapt care i
afecteaz funcionarea n plan familial, ocupaional i social.

70

RETARDUL MINTAL
Datele personale

Motivele internrii

Sex: Femei = brbai


Vrst la debut: 0-12 ani
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie: n funcie de nivelul de
severitate al retardului
Stare civil: frecvent necstorit
Confesiune religioas
Antecedentele heredo-colaterale

Agitaie psihomotorie
Auto- sau heteroagresivitate
Urgen: da / nu
Singur / adus: adus de familie sau
poliie

Psihiatrice:
Nepsihiatrice: boli genetice
APP

Familia de origine

Familia proprie

- boli genetice, infecii pre-, periAdesea pacientul este necstorit


i postnatale, expunere la substane
toxice, AVC, tumori, traume
fizice, malnutriie sever,
deficien de iod
Ciclu instructiv-profesional
persoanele cu retard mental uor
sunt colarizabile (coal
ajuttoare 4 clase)
Condiii de via: adesea
Personalitatea premorbid
necorespunztoare
Condiii de munc:
Ocuparea timpului liber:
Reea de suport social: frecvent
necorespunztoare

71

Istoricul bolii (episoadele anterioare)


Copilrie : internri multiple la serviciile de neuropsihiatrie infantil.
Adolescent, adult tnr: internri n servicii de neuropsihiatrie infantil
/ psihiatrie aduli; tulburri de conduit/comportament, auto- sau
heteroagresivitate verbal/fizic (varianta dizarmonic).

Episodul actual

Diagnostic: Intelect de limit / Retard mental


uor/moderat/sever cu/fr tulburri de
comportament

Debut
Acut dup un
eveniment stresant
minor/major
(conflicte
interpersonale).

Tablou clinic
Deficite intelectivcognitive
- deficit de vorbire,
citit, scris, calcul
- deficit de atenie /
memorie
- deficit de nelegere /
judecat

Grade de severitate:
-intelect de limit
(scor QI =70-84)
-retard mental uor
(scor QI=50-69)
-retard mental
moderat/sever
(scor QI=20-49)
-retard mental
profund
(scor QI < 20)

- nelinite/agitaie
psihomotorie.
- heteroagresivitate
verbal sau fizic
- autoagresivitate
- iritabilitate
- labilitate emoional
- reacii depresivanxioase la stres
- rar: episoade psihotice

72

Tratament
1. medicamentos al
tulburrilor
comorbide
psihiatrice: depresie
(antidepresive)
agitaie psihomotorie
i alte tulburri de
comportament
(antipsihotice tipice
sau atipice,
stabilizatori timici).
2. psihoterapic:
terapie suportiv
i/sau educaional,
consiliere parental /
familial, activiti
de grup

Caz B.T., sex masculin, 19 ani, necstorit


Este adus n regim de urgen de ctre prini, pentru un comportament
agresiv aprut brusc, n contextul unor certuri n familie. Pacientul este
agitat psihomotor, amenin familia i cadrele medicale c va fi foarte ru
dac nu va fi lsat s plece, afirmnd c s-a sturat s-i fie dirijat viaa de
ctre prini.
Vocabularul folosit este srac, pacientul avnd momente cnd se leagn n
timp ce vorbete. Igiena corporal i vestimentar este corespunztoare.
Pacientul prezint un deficit cognitiv, atenional i mnezic, nefiind capabil
s relateze care a fost cauza certurilor repetate cu familia sau s
argumenteze comportamentul su, insistnd ns pe faptul c i este dirijat
viaa.
Prinii relateaz faptul c pacientul a fost nscut prematur, prin cezarian,
avnd o greutate la natere de 1400 g. Dezvoltarea psihomotorie a fost
ntrziat (a nceput s mearg la vrsta de 2 ani i 8 luni i s vorbeasc la
vrsta de 3 ani i 2 luni).
A urmat coala ajuttoare (4 clase) i a lucrat timp de 2 sptmni ntr-o
croitorie, dar nu a fcut fa la locul de munc, intrnd n conflict cu restul
angajailor.
Nu a avut niciodat vreo relaie afectiv.
La vrsta de 4 ani i 6 luni pacientul a suferit un traumatism cranio-cerebral
sever (prin cdere). Ulterior acestui eveniment, a devenit retras, noncomunicativ i agresiv att fizic ct i verbal fa de prini dar i fa de alte
persoane cu care a intrat n contact.
Pacientul a avut multiple internri la Spitalul de Neuropsihiatrie Infantil,
pentru raptusuri agresive i episoade depresive.
Testul Raven non-verbal relev un scor QI de 62.

73

TULBURRILE DE PERSONALITATE
PERSONALITATEA = modul constant de a simi, gndi, aciona i
reaciona al unui individ
PRINCIPALEL
E TIPURI

TRSTURI GENERALE ALE TULBURRILOR


DE PERSONALITATE
trsturile de personalitate sun accentuate
excesiv i global
comportament
maladaptativ (ce afecteaz
funcionarea individului n familie, n societate
sau la locul de munc), rigid (inflexibil ntr-o
varietate mare de mprejurri) i durabil
(anevolutiv)
egosintonie (persoana este mulumit cu sine
nsi) i alloplasticitate (persoana nu simte
nevoia de a se schimba pe sine, ci mai degrab
pe ceilali)
vulnerabilitate pentru alte tulburri psihice
patoplasticitate (modificarea tabloului clinic al
patologiei comorbide)
debut n adolescen sau la vrsta adultului tnr

SCHIZOID

1. indiferen fa de critic sau laud


2. nevoia de a duce o existen solitar
3. rceal afectiv (capacitate diminuat de a-i
exprima sentimentele)
4. dezinteres pentru relaiile strnse sau intime
5. preocupare pentru fantezii i introspecie
6. preferin pentru activiti solitare i abstracte
7. excentricitate, nonconformism

PARANOID

1. megalomanie, suficien
2. hipervigilen i preocupare nejustificat n legtur
cu lipsa de loialitate a prietenilor sau colegilor
3. sensibilitate la critic
4. suspiciozitate
5. interpretativitate, hipervigilen
6. ranchiun
7. cverulen, procesomanie
74

ANTISOCIAL 1. dispre pentru, sau violarea drepturilor i siguranei


celorlali
2. lips de conformare la normele sociale, legi
3. utilizarea minciunii, vicleniei, complicitii n
scopul obinerii profitului personal
4. iresponsabilitate la locul de munc sau n onorarea
unor obligaii financiare
5. impulsivitate, toleran redus la frustrare
6. iritabilitate i agresivitate
7. Incapacitate de a resimi vinovie sau de a nva
din pedepse
HISTRIONIC

1. nevoia de a fi n centrul ateniei, egoism de tip


captativ, slab capacitate de transfer afectiv
2. sociabilitate
3. sugestionabilitate
4. toleran redus la frustrare
5. hiperemotivitate (exagerare n exprimarea
emoiilor), plns facil
6. superficialitate, labilitate emoional
7. comportament teatral, manipulator, seductor, de
atragere a ateniei asupra sa prin aspectul fizic
(seducie prin comportament i nfiare)

INSTABIL
EMOIONAL

Tipul impulsiv: instabilitate emoional i lipsa


controlului impulsurilor (explozii de violen la critic)
Tipul borderline:
1. relaii interpersonale intense i instabile
2. eforturi disperate de a evita un abandon real sau
imaginar
3. impulsivitate cu potenial de autovtmare
(cheltuieli, sex, abuz de substane, bulimie, condus
auto)
4. instabilitatea imaginii de sine
5. instabilitate afectiv cu reacii afective intense
(disforie, anxietate, iritabilitate, furie i agresivitate)
6. comportament de autovtmare, ameninri, gesturi
suicidare recurente
7. sentiment de gol interior, ideaie paranoid
75

ANANKAST,
PERFECIONIST
OBSESIVCOMPULSIV

1. perfecionism inhibant (incapacitatea de a ndeplini


o sarcin
2. datorit standardelor exagerat autoimpuse)
3. devoiune pentru munc (nejustificat din punct de
vedere material) n dauna distraciilor i relaiilor
interpersonale
4. preocupare pentru ordine, reguli, organizare
5. aderen la conveniile sociale, la normele morale
6. neputina de a se dispensa de obiecte inutile, fr
valoare afectiv
7. reticen n a-i delega responsabilitile
8. rigiditate, ncpnare
9. parcimonie

ANXIOS
EVITANT

1. preocupare i fric excesiv de a fi rejectat sau


criticat
2. sentimente de inferioritate, de a fi inadecvat n plan
social
3. reticen fa de relaiile intime
4. reticen de a lega relaii interpersonale dac nu e
sigur c este plcut
5. inhibiie n relaiile interpersonale noi
6. reticen n a-i asuma riscuri sau responsabiliti
7. evitarea activitilor ce implic relaii interpersonale

DEPENDENT

1. dificultate n luarea de decizii banale fr


supervizare sau de a iniia proiecte proprii
2. nevoia ca alii s-i asume responsabilitatea pentru el
3. nencredere n capacitile proprii de judecat
4. sentiment de neajutorare atunci cnd trebuie s ia
singur decizii
5. incapacitate de a-i exprima dezacordul sau
acceptarea unor sarcini neplcute pentru a obine
sau a evita pierderea suportului din partea celorlali
6. cutarea nentrziat a unei noi relaii de
supervizare atunci cnd precedenta se destram
7. preocupare nejustificat, fric de a nu fi lsat s se
descurce pe cont propriu
76

Caz C.M., 35 ani, sex masculin, muncitor necalificat la un trust de


construcii-montaj; necstorit.
Internat prin Comisia de expertiz medico-legal, n vederea stabilirii
diagnosticului psihiatric. Inculpat sub acuzaia de furt repetat din avutul
obtesc i particular. La proces aprarea a invocat boala psihic a
pacientului, iar judectorul a dispus expertiza medical. Se prezint singur
pentru internare. Starea somatic i psihic consemnat de medicul de gard
la sosirea pacientului n spital, elev absena simptomelor subiective i a
semnelor obiective, att n plan somatic, ct i sub cel psihic.
Pacientul relateaz c prinii si sunt agricultori. S-a nscut i a copilrit n
mediul rural. Tatl su, un om violent, brutal, consumator sistematic de
buturi alcoolice concentrate, a fost implicat n multe scandaluri, a fost
condamnat penal de mai multe ori pentru delicte diverse. i fcea plcere s-i
chinuiasc membrii de familie. A avut scurte internri ntr-un spital psihiatric
i a fost supus odat unei expertize medicale. Mama pacientului este descris
de acesta ca o fire supus, pasiv, care angrenat n treburile unei gospodrii
pe care o conducea mai mult singur (soul ei lipsind adesea mai mult de
acas), nu a avut timp s se ocupe prea multe de educaia copiilor. Mai are 3
frai, dintre care 2 sunt membrii CAP, al treilea, etilic cu comportament
violent, rtcete prin ar, fr a se putea stabili undeva ca reziden i loc de
munc. Atmosfera familial n timpul copilriei a fost mereu tensionat de
scandalurile provocate de tatl su. Consider c prinii lui au manifestat
indiferen fa de el i i blameaz pentru acest lucru: recunoate ns c nici
el nu i-a iubit niciodat membrii familiei. A ncheiat doar colarizarea
obligatorie, a ncercat de mai multe ori dar nu a reuit s termine nici un curs
de calificare profesional. Explic performanele colare mediocre prin
nenelegerea pe care profesorii ca i prinii si au manifestat-o fa de el,
pedepsindu-l des i - consider el pe nedrept. Dup terminarea colii a
ncercat s lucreze n mai multe locuri, dar peste tot a ntmpinat nenelegere
i injustiie, motiv pentru care nu a rmas mult n nici o ntreprindere, unde,
mereu, i se repartizau munci care nu i se potriveau. Stagiul militar l-a efectuat
integral, la o unitate de munc pe antiere; afirm c nu se mpca deloc cu un
regim de ordine pe care-l consider excesiv de autoritar i mpotriva cruia a
protestat uneori, fiind sancionat pentru acest lucru. Reia apoi activitatea ca
muncitor necalificat, schimbnd iar numeroase locuri de munc, plecnd de
regul prin demisie sau desfacerea contractului de munc pentru indisciplin.
Nu este cstorit, afirm pacientul, deoarece nu a gsit nc o tovar de
via potrivit. n urma unei greeli de tineree este obligat prin sentin
judectoreasc s plteasc unei femei pensie alimentara pentru un copil
natural. Are puini prieteni. Afirm c nu consum dect ocazional buturi
alcoolice. Acuz prietenii si de care acum se desolidarizeaz c dup
77

serbarea unei zile onomastice la care el a consumat alcool, acetia l-au


antrenat ntr-o escapad n care nu i-a dat bine seama ce face (fiind n stare
de ebrietate), urmarea fiind c s-a trezit, nevinovat, inculpat sub acuzaia de
furt calificat. Afirm c nu a suferit de nici o boal n trecut, dar c n
adolescen a suferit o puternic lovitur la cap, dup care a leinat fr ns a
primi ulterior ngrijiri medicale. Crede c totui trebuie s aib o boal la
cap, urmare a loviturii primite, altfel nu-i explic cum de a putut s-l aduc
o cantitate de alcool ntr-o stare de incontien n care a comis fapte care
nu-i stau n caracter, pe care nu le-ar fi comis niciodat cu mintea lucid.
Din relatrile ulterioare a unei rude a pacientului i din datele anchetei
sociale la domiciliul su actual i la locul de munc rezult c pacientul a
oferit cu dezinvoltur o versiune incomplet i n parte neadevrat a
istoriei biografice a vieii sale. Sunt adevrate cele afirmate despre tatl su,
dar pacientul, din fraged copilrie a manifestat variate tulburri de
comportament acas sau la coal: era nedisciplinat, obraznic, lipsea mult de
acas i de la coal, vagabondnd ntr-o rea companie; a nceput s mint i
s fure; de timpuriu a nceput s bea i s fumeze. i plcea s chinuiasc
animalele i pe copii mai mici dect el. Nu a putut fi ndreptat nici prin vorb
bun, nici prin sanciuni drastice. A escrocat mult lume, a sedus multe fete,
fcndu-i un titlu de glorie printre prietenii si din aceste lucruri, fr a
manifesta niciodat mil fa de suferina altora sau remucare pentru faptele
rele svrite. Consider ntotdeauna c aa trebuie trit viaa, profitnd fr
scrupule pe socoteala celor naivi. Din cauza firii sale nu a fost tolerat n nici
un colectiv de munc. Vecinii de apartament se plng de repetate petreceri,
urmate de scandal, care au loc la el acas. Randamentul su profesional a fost
mereu mic, cutnd mereu s lucreze ct mai puin i s profite ct mai mult,
dnd vina nendeplinirii normei pe ceilali. Este, de fapt, un consumator
cronic nveterat de buturi alcoolice. A avut numeroase incidente cu organele
de poliie i justiie, dar a reuit pn acum s se disculpe. Este cunoscut
faptul c mpreun cu prietenii si au comis numeroase acte delictuale;
acesta din urm nu a mai putut fi negat, deoarece a fost prins asupra faptului
(n flagrant delict). Se autocaracterizeaz (n contradicie cu implicatele
biografiei sale reale) ca un om sociabil, activ, intransigent, uneori ns
influenabil. Nu crede c ar prezenta o fire anormal.
Examenul actual somatic i psihic nu relev simptome sau semne
semnificative pentru vreo boal psihic sau somatic. Nu s-a administrat nici
o terapie medicamentoas, nefiind nici o indicaie. Examenul neurologic: fr
modificri obiective; EEG: fr grafeme patologice; Examenul testologic
(Szondi, Rorschach; Rosenzweig): slab toleran i conformism de grup,
intoleran la frustrare, hedonism, egocentrism, cenzor moral absent.
Observaia catamnestic: pacientul rmne cooperant, caut n continuare s
78

fac o bun impresie. Conduit intraspitaliceasc ireproabil. Solicit des


bilete de voie, pentru a iei n ora, sub diverse pretexte.
NTREBRI:
1. Pacient n vrst de 22 ani este adus de familie pentru internare
deoarece de 3 sptmni pacientul st baricadat n camera sa i nu
comunic cu membrii familiei. Uneori prezint bizarerii comportamentale de tipul solilocviei. Medicului psihiatru i spune cu mare dificultate
c prinii sunt implicai ntr-o conspiraie mpotriva lui, motiv pentru
care i urte. Pacientul nu se simte dator s dea explicaii despre acest
fapt i nici ntrebrile intite nu reuesc s clarifice aceast presupus
conspiraie.. Diagnosticul cel mai probabil este:
a) schizofrenie form simpl
b) schizofrenie form dezorganizant (hebefren)
c) schizofrenie form nedifereniat
d) schizofrenie form paranoid
e) tulburare schizoafectiv tipul schizodepresiv
2. Brbat n vrst de 60 de ani, adus de familie n consultaie ambulatorie
pentru un comportament impulsiv i dezinhibat (fr respectarea
normelor de conduit social). n timpul interviului brbatul pare
euforic dar veselia sa nu contamineaz asistena. Scuip pe jos iar
pantalonii sunt ptai de urin. Diagnosticul cel mai probabil este:
a) tulburare afectiv bipolar, episod maniacal
b) tulburare de personalitate antisocial
c) demen frontal Pick
d) tulburare de personalitate histrionic
e) demen Alzheimer
3. La consultaie se prezint o pacient care acuz gastralgii, cefalee,
amoreli sau furnicturi n membre, tremor generalizat al corpului.
Cere cu insisten s fie tratat pentru simptomatologia pe care o are
cu att mai mult cu ct psihiatrul este ultima speran a sa dup
nenumrate consulturi internistice i chirurgicale. Diagnosticul cel
mai probabil este:
a) paranoia cu delir de otrvire
b) tulburarea anxietii generalizate
c) depresie
d) tulburare de somatizare
e) tulburare hipocondriac

79

CAPITOLUL III. CONEXIUNI NTRE SUFERINA


NEUROLOGIC, PSIHIATRIC I CEA INDUS DE ALCOOL I
ALTE DROGURI
CUPRINS:

SINDROAME NEUROLOGICE CE SE POT ASOCIA


TULBURRILOR PSIHICE SAU NECESIT DIAGNOSTIC
DIFERENIAL CU TULBURRILE PSIHICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.

epilepsia generalizat crizele grand mal


crizele epileptice pariale complexe epilepsia temporal
sindromul piramidal
sindromul extrapiramidal
sindromul pseudobulbar
sindromul de arter cerebral anterioar (ACA), medie (ACM) i
posterioar (ACP)

STAREA CONFUZIONAL (DELIRIUM)


DEMENELE
ALCOOLISMUL I ALTE TOXICOMANII

OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NELEGEREA CORELAIEI DINTRE ANATOMIA
SISTEMULUI NERVOS CENTRAL I SIMPTOMATOLOGIA
DIN DEMEN
2. ASIMILAREA UNOR CRITERII DE DIAGNOSTIC
DIFERENIAL NTRE PATOLOGIA ORGANIC
NEUROLOGIC I CEA PSIHOGEN PSIHIATRIC

80

III.1. EPILEPSIILE, SINDROAME NEUROLOGICE, STAREA


CONFUZIONAL, DEMENELE, ALCOOLISMUL
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL NTRE CRIZA EPILEPTIC
GRAND MAL I CRIZA ISTERIC PSEUDOEPILEPTIC
EPILEPSIA GENERALIZAT criza GRAND MAL
Prodrom
(20%)
Migrene
Parestezii
Tremurturi
Disconfort
digestiv
Mioclonii

Debut

Cu cteva
zile naintea
crizei

De obicei
brutal

Pierderea
cunotinei
Cdere
cu lovire

Faza
tonic
Strigt
Contracie
tonic generalizat
Devierea
conjugat
a globilor
oculari
Cianoz
Emisie de
urin,
fecale
10 20
secunde

Faza
clonic
Contracii clonice simetrice i
ritmice
Mucare
a limbii

Faza rezolutiv
Somn
profund
stertoros
Hipotonie muscular
Hiperemie
facial

1 2
minute

1-4
ore

Trezire
Confuzie
cu/fr
agitaie
psihomotorie
Amnezia
episodului
Oboseal
muscular

Diagnostic diferenial al crizei


grand mal se face cu:

Criza pseudoepileptic din


isterie

81

Prezena unei tere persoane


Cderea se produce cu evitarea
traumatismului
Absena incontinenei
sfincteriene
Contraciile sunt dezordonate
Limba nu este mucat
Lipsete amnezia episodului

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CRIZELOR PARIALE


COMPLEXE CU PATOLOGIA PSIHIATRIC
CRIZELE PARIALE COMPLEXE EPILEPSIA TEMPORAL
Aur n 10% cazuri

Criza propriu-zis

post ictal

Criz parial simpl:


motorie: clipit
senzitiv:
parestezii
senzorial:
fosfene,
zgomot de
clopote, miros
de sulf ars,
gust neplcut
vegetativ:
palpitaii,
disconfort
epigastric care
se extinde n
torace, gt

Denivelarea sau ngustarea


cmpului actual de contiin
Tipuri:
Crize psiho-senzoriale
(halucinoze vizuale-onirice,
iluzii micropsice sau
macropsice, halucinaii
auditive, olfactive-crize
uncinate)
Crize psiho-motorii:
automatisme: comportamente
stereotipe simple sau complexe
Manifestri cognitive: deja sau
jamais vu, vecu
Manifestri afective: anxietate,
depresie, euforie

Somn /
confuzie

Specific fiecrui
pacient

2-3 minute

Diagnosticul diferenial al
epilepsiei temporale se face cu
Crepusculul isteric

EEG- normal, frecvent reacie la


frustrare, eec, conflict
Bolnavul psihotic nu critic
halucinaiile

Episoadele psihotice

82

PRINCIPALELE SINDROAME NEUROLOGICE


SINDROMUL
PIRAMIDAL
apare n urma afectrii
cilor piramidale
(cortico - spinale)

SINDROMUL
EXTRAPIRAMIDAL
apare n urma
afectrii cilor
extrapiramidale

SINDROMUL
PSEUDO-BULBAR
apare n urma afectrii
cilor cortico
bulbare

Sindromul
piramidal trebuie
cutat n cazul

demenelor vas
culare care ntotdeauna se nso
esc de simptome
neurologice de

tip:
-sindrom
piramidal
-sindrom
pseudobulbar
-sindrom
extrapiramidal
Sindrom hiperton
Sindromul
hipokinetic (paleostriat)
extrapiramidal
hipertonie de tip
poate fi conseplastic cu semnul roii cina efectului
dinate
medicaiei
tremor de repaus
neuroleptice
hipokinezie
(antipsihotice)
care blocheaz
receptorii
Sindrom hipoton
dopaminergici la
hiperkinetic
nivelul conexiunii
(neostriat)
substan neagr
hipotonie muscular
mezencefalic
hiperkinezie: micri
ganglioni bazali
coreice sau atetozice
disfagie pentru solide
Sindromul
disartrie (vorbire
pseudobulbar este
exploziv cu caden frecvent asociat
variabil)
demenei
labilitate emoional
Alzheimer
plns, rs la stimuli
minori

hipertonie spastic cu
semnul lamei de
briceag
ROT accentuate
reflex cutanat
abdominal abolit
semn Babinski
prezent
clonus

83

SINDROAMELE DE ARTER CEREBRAL

SINDROMUL DE ARTER CEREBRAL ANTERIOAR


1. hemiplegie, monoplegie controlateral predominant crural
2. hemianestezie controlateral predominant crural
3. apraxia mersului
4. tulburri sfincteriene
5. apariia reflexelor primitive (reflex de apucare forat)
6. devierea globilor oculari spre focarul lezional
7. sindrom prefrontal (moria)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

SINDROM DE ARTER CEREBRAL MEDIE


hemiplegie controlateral predominant facio-brahial
hemianestezie controlateral predominant facio-brahial
hemianopsie homonim controlateral
paralizia micrii de deviere conjugat lateral a globilor oculari
afazie mixt: Broca i Wernicke ( emisfer dominant)
sindrom Gerstmann (emisfer dominant)
sindrom Anton-Babinski i hemineglijen (emisfer
nondominant
apraxie de mbrcare, apraxie constructiv, apraxie ideo-motorie

SINDROM DE ARTER CEREBRAL POSTERIOAR


1. hemianopsie homonim controlateral cu pstrarea vederii
maculare sau cvadrananopsie
2. agnozie vizual, prosopagnozie
3. sindrom de deconectare posterioar: alexie fr agrafie
4. tulburri de memorie
5. sindrom talamic (anesthesia dolorosa) sau hemibalism
6. sindrom Weber, sindrom Parinaud (paralizia micrii verticale n
sus a globilor oculari)
7. sindrom confuzional

84

PRINCIPALELE SINDROAME CORTICALE


SINDROMUL DE LOB FRONTAL
sindrom prefrontal:
- modificri de personalitate: apatoabulie, labilitate emoional, iritabilitate
sau euforie care nu contamineaz asistena, dezinhibiie (n planul conduitei n
societate, n plan alimentar i sexual),
- afectarea funciilor executive: de
efectuare a unui plan, anticipare a
consecinelor unei aciuni, feedback
- tulburri de gndire abstract,
- tulburri de organizare a materialului
de nvat
- perseverare
prezena reflexelor primitive:
o supt
o palmo-mentonier
o apucare forat
motor:
- aria 4: iritare - crize motorii
jacksoniene
leziune - hemiplegie
- aria motorie suplimentar: devierea
capului i globilor oculari spre partea
opus iritaiei, respectiv spre partea
lezat
- aria 44 Broca: afazie motorie
girusul paracentral: tulburri
sfincteriene
SINDROMUL DE LOB TEMPORAL
aria auditiv primar:
- iritaie: halucinoze auditive elementare
sau complexe (cuvinte emisferul
dominant, muzic emisferul
nondominant)
- leziune: surditate cortical
aria 22 Wernicke: afazia senzorial
cvadrananopsie
ariile 28, 29 iritaie: halucinoze olfactive
amnezie anterograd sau fenomene
deja vu sau jamais vu
tulburri de echilibru, senzaii de
plutire, scufundare, deplasare
comportament de fug sau atac

85

SINDROMUL DE LOB PARIETAL


ariile 3,1, 2
iritaie: parestezii
leziune: anestezie
atopognozie
astereognozie
pierderea sensibilitii
discriminatorii
tulburri gustative
ariile 5,7 : agnozia tactil
cvadrananopsie
apraxie ideo-motorie (emisfer
dominant)
sindrom Gerstmann (emisfer
dominant)
agnozie digital
agnozie stnga dreapta
acalculie
agrafie
sindrom Anton Babinski (emisfer
nondominant)
hemiasomatognozie
anosognozie / anosodiaforie
hemineglijen (emisfer nondominant)
apraxie construcional (emisfer
nondominant)
apraxie de mbrcare (emisfer
nondominant)
SINDROMUL DE LOB OCCIPITAL
aria 17:
iritaie: halucinoze vizuale elementare
leziune: hemianopsie homonim cu
pstrarea vederii maculare sau vedere
tunelar prin afectare bilateral, Sd.
Anton: cecitate cortical + anosognozie
ariile 18, 19:
iritaie: iluzii, halucinoze complexe
leziune: agnozie vizual: alexie,
agnozia culorilor (emisfer dom.),
agnozie spaial, prosopagnozia
(emisfer nondominant)
Sd. Balint: incapacitatea de
direcionare voluntar a privirii

SCHEMA LOCALIZRII PRINCIPALELOR SINDROAME I


SEMNE NEUROLOGCE

Sindrom prefrontal:
Apato-abulie
Dezinhibiie
Labilitate emoional
Euforie sau iritabilitate
Afectarea gndirii abstracte
Paralizia micrii
conjugate a globilor
oculari

Afazie
Broca

hemiplegie
Afazie de
conducere
Hemianestezie
Afazie
Wernicke
Hemineglijen
Sindrom
Gerstmann:
Agnozie digital
Agnozie stngadreapta
Acalculie
Agrafie

Sindrom Anton-Babinski:
Asomatognozie
Anosognozia deficitului

Apraxie
construcional i
de mbrcare

Apraxie
ideo-motorie

Prosopagnozie

Alexie

86

GANGLIONII BAZALI I SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL

Ganglionii bazali sunt formaiuni alctuite din substan cenuie situate


n substana alb. Din acest grup fac parte:
nucleul lenticular: globul palid (paleostriat) i putamenul (neostriat)
corpul caudat (neostriat)
Din substana neagr a mezencefalului pleac axonii neuronilor
dopaminergici spre ganglionii bazali. Dopamina are efect inhibitor asupra
acetilcolinei.
Neurolepticele blocheaz receptorii dopaminici din ganglionii bazali,
prin urmare, dopamina nu se va mai putea fixa pe receptorii si de tip D2.
Acetilcolina scoas de sub controlul dopaminei, va determina apariia unui
sindrom extrapiramidal. Pentru a contracara acest efect advers al medicaiei
neuroleptice incisive, se vor administra anticolinergice.
Serotonina, acionnd pe receptorii 5HT2A inhib secreia de dopamin.
Antipsihoticele de nou generaie (antipsihoticele atipice) au un dublu
antagonism: blocheaz att receptorii dopaminici, ct i receptorii
serotoninici 5HT2A. Prin urmare, dopamina nu va mai fi inhibat de
serotonin i va intra n competiie cu antipsihoticul pentru receptorii
deopaminici. Astfel se explic riscul redus al antipsihoticelor atipice de a
produce sindrom extrapiramidal.

87

DELIRIUM (STAREA CONFUZIONAL)


ETIOLOGIE
1. NEUROLOGIC (AVC,
infecii, epilepsie, TCC,
encefalopatie Wernicke)
2. INTOXICAII (alcool,
alte droguri, medicamente)
3. SEVRAJE (alcool, alte
droguri, medicamente)
4. INSUFICIENE
Hepatic
Respiratorie
Renal
5. HIPOGLICEMIE
6. DEZECHILIBRE
HIDROELECTROLITICE
7. FEBR

SIMPTOME SOMATICE
- SEMNELE
VEGETATIVE DE
SEVRAJ
- SIMPTOME DE
INTOXICAIE
- SEMNE DE FOCAR
- SD. MENINGIAN
SAU CEFALEE
- FEBR
- ASTERIXIS
INVESTIGAII paraclinice
Imagistic, laborator

CARACTERISTICI
debut acut
evoluie scurt (dg. demena)
intensitate fluctuant
inversarea ritmului somn-veghe
tulb. de atenie cu amnezie
secundar (dg. demena)

Mai frecvent
la btrni i
copii

SIMPTOME PSIHICE
TULBURAREA + TULBURAREA
CONTIINEI DE
VIGILITII
SINE I MEDIU

Anxietate cu
nelinite
DEZORIENTARE
TIMP PERSOAN

SPAIU SITUAIE

88

motorie

vizuale, tactile
+/- halucinaii
sau
Obnubilare cu
inhibiie
motorie

Caz L.B., 50 ani, sex masculin.


Medicul psihiatru este chemat n consult la serviciul de interne unde L.B.
este internat de 4 zile cu o bronhopneumonie. S-a constatat c nu se mai
poate comunica bine cu pacientul, care nu rspunde adecvat la ntrebri,
vorbete singur, uneori neinteligibil, pstreaz uneori timp ndelungat
aceeai poziie bizar, cu privirea n gol, cu refuz alimentar.
L.B. este miner. Copilria i istoria vieii nu e marcat de evenimente
deosebite somatice i psihice. E cstorit, are trei copii, soia casnic. A fost
o fire sociabil. Obinuia, dup tura n min, s consume alcool cu colegii,
fr a ajunge ns n stare de ebrietate i avnd un comportament adecvat
social. Fumeaz un pachet/zi. La 40 de ani a avut o comoie cerebral fr
urmri deosebite. naintea de mbolnvirea actual, singurul fapt ce se putea
semnala era c arta mai mbtrnit dect n mod obinuit brbaii de 50 de
ani; de asemenea, potena ncepuse s scad.
n condiiile unei expuneri deosebite la intemperii, pacientul face o
bronhopneumonie care nu ridic probleme deosebite de diagnostic medical.
S-a nceput i tratamentul antibiotic. Pacientul se alimenteaz ns cu
greutate. Temperatura este de 40. n acest context, starea psihic se
modific. Pacientul exprim suferin. Privirea nu se mai leag de
obiectele i persoanele din jur. Apoi, false recunoateri de persoane.
Pacientul nu rspunde totdeauna adecvat la ntrebri. Confund ziua, luna i
anul n care se afl; nu ine minte informaiile care i se dau, nu tie
ntotdeauna nici unde se afl. Vorbete deseori singur, ncet, bolborosind
ceva lipsit de coeren. Se preocup desfcnd (deirnd) cu degetele
pijamaua. Alteori privete nelinitit n jur, vrea s se scoale, s plece, dar
recade pe pat. Alteori, st nemicat, cu privirea n gol, n poziie bizar,
opunndu-se mobilizrii, refuznd alimentele.

89

DEMENELE
DEFINIIA DEMENEI
deteriorare
- global a psihismului
- dobndit
- progresiv
- spontan ireversibil
alternd
funciile intelective
viaa afectiv
conduita social
acompaniindu-se n final
de deteriorare somatic:
caexie, incontinen
sfincterian
TIPURI:
Demena Alzheimer
Demena Pick
Demena vascular

DEMEN
ANTERIOAR
Pick
afecteaz
conduita social
i viaa afectiv
- abulie
- apatie
- euforie sau
iritabilitate
- labilitate
- dezinhibiie

POSTERIOAR
Alzheimer
afecteaz funciile
cognitive
- amnezie de
fixare apoi
Sindromul celor
3A :
- afazie
- agnozie
- apraxie

DEMENA VASCULAR
Tip:
lacunarism multiinfarct
Infarcte: lacunare
corticale
Cauza: HTA
ateroscleroza
Paraclinic:FO, CT profil lipidic

DEMEN
DEMEN
CORTICAL SUBCORTICAL

Ramuri
perforante
ale ACM

Alzheimer:

Parkinson:
Lacunarism:
- tulb. mnezice - tulb. motorii
- afazie
- dizartrie
- apraxie
- lentoare
- agnozie
- depresie

ACM = artera cerebral medie, FO = fund de ochi, CT = tomografie computerizat

90

ALGORITM DIAGNOSTIC N FAA UNUI SINDROM DEMENIAL


SIMPTOME

SINDROMUL DEMENIAL
UOR
capabil s
ndeplineasc
sarcini simple

SEVERITATE

PROGRESIV
IREVERSIBIL

EVOLUIE

ETIOLOGIE

MEDIU
trebuie asistat la
ndeplinirea
sarcinilor simple

DEMENE
DEGENERATIVE

PRIMARE
Alzheimer
Pick

SECUNDARE
b. Parkinson
Coreea
Huntington

SEVER
dependen
complet de
ngrijitori

TEMPORAR
DEPRESIE
DELIRIUM
DEMENE
VASCULARE

ALTE DEMENE

proces
expansiv:
-tumor
-abces
-chist
Demena
-hematom
de tip
infecii
lacunarism -sifilis III
cerebral
-HIV
-Creutzfeldt Jakob
lacunele
metabolice
= infarcte mici - deficit B1
n capsula
- boli hepatice
intern,
- uremie
talamus i
- hipoglicemie
ganglionii
endocrine:
bazali
- mixedem
toxice: alcool
Infarctele
anoxice: IC, IR
strategice
traumatisme
(dementia
Boala
pugilistica)
Binswanger hidrocefalie cu
presiune
normal

91

Demena
multiinfarct

Caz P.I., 70 ani, sex feminin,


Adus la spital de familie pentru c n ultima vreme a nceput s-i acuze c
o fur. Iese pe balcon i strig dup hoi.
Pacienta este cooperant, calm, nu tie de ce este n spital i spune c se
simte foarte bine. Cnd se pune problema unui eventual prejudiciu, ea
povestete cum, nu demult, un vechi prieten al soului ei a sosit n vizit la
ei i, dei a fost bine primit i gzduit, a nceput s fure lucruri din cas.
Pacienta este convins de acest lucru, motiv pentru care a nceput s
revendice de la oaspete lucrurile furate (bibelouri, tacmuri, macrameuri).
Devine certrea i revendicativ i fa de familie pe care o acuz c i fur
o serie de acte de proprietate.
Rugat s dea relaii despre soul su, pacienta nu-i mai amintete dect
numele acestuia. Acelai lucru se repet cnd e rugat s furnizeze datele
biografice proprii. Nu-i mai amintete vrsta sa, locul de natere, numele
frailor i surorilor ei. Nu tie n ce ora, jude i la ce spital, etaj sau salon
se afl. Nu reine cuvintele pe care e rugat s le memoreze. Nu poate s
fac calcule sau s copieze o figur dup model. Cu toate acestea, pacienta
nu pare deranjat de deficitul mnezic. Zmbete i e cooperant.
Examenul obiectiv somatic pune n eviden tegumente i mucoase palide,
esut celular subcutanat slab reprezentat, suflu sistolic n focarul mitral,
reflex osteo-tendinos viu la membrul inferior stng, semnul Babinski la
membrul inferior stng, incontinen sfincterian.
La examenul MMSE apar: dezorientare temporo-spaial, acalculie, amnezie
de fixare, disgrafie, incapacitatea de a copia un desen model. Desenul
ceasului: orele nu sunt puse corect i nici acele ceasornicului nu indic ora
cerut.
Tomografia computerizat evideniaz o atrofie cortical difuz. Nu se
deceleaz formaiuni nlocuitoare de spaiu sau accidente vasculare
cerebrale.
Dup trei sptmni de la internarea pentru precizare de diagnostic, starea
pacientei rmne staionar.

92

ALCOOLISMUL
TULBURRI INDUSE DE
ALCOOL
Psihiatrice
1. intoxicaia (+/- delirium)
2. reacia de sevraj (+/delirium tremens)
3. Sd. amnestic (Korsakov)
4. demen
5. tulburri afective (depresie)
6. tulburri anxioase
7. tulburri psihotice
(halucinoza alcoolic sau
delir de gelozie)
8. tulburri de somn
9. disfuncii sexuale
10. suicid

DEPENDENA DE ALCOOL
1. consum n cantiti i pe
perioade mai mari dect ar dori
subiectul
2. continuarea consumului n
ciuda efectelor nocive ale
acestuia
3. dorin i ncercri euate de a
nceta consumul
4. toleran
5. reacie de sevraj la
ntreruperea consumului
6. cheltuirea timpului pentru
obinerea i consumul de alcool
7. ntietatea alcoolului fa de
familie sau carier
! reluarea consumului de alcool
dup o perioad de abstinen
determin recderea (un pahar e
prea mult, iar o mie nu sunt
suficiente- Alcoolicii Anonimi)

Somatice
11. varice, cancer esofagian
12. Sd Mallory-Weiss gastrit,
ulcer gastro-duodenal
13. pancreatit
14. steatoz, hepatit, ciroz
15. polineuropatie periferic
16. encefalopatia Wernicke
17. epilepsie
18. anemie macrocitar
19. imunitate deficitar cu risc
mare pentru pneumonie,
TBC
20. cardiomiopatie dilatativ
21. contractur Dupuytren
22. hipoglicemie, cetoacidoz
hiperlipidemie,
hiperuricemie
23. caren vitaminic B1 i B6
24. traumatisme

DELIRIUM TREMENS apare


la un alcoolic cu dependen
biologic dup 3 zile de la
sevrajul brutal:
- stare confuzional cu
dezorientare temporo-spaial +/halucinaii vizuale i tactile
zoomorfe micropsice, scene
onirice, anxietate, nelinite
psihomotorie, reacie de aprare,
insomnie asociate cu
- transpiraii, vrsturi nsoite de
deshidratare i oscilaii
tensionale, tahicardie,
tremurturi, midriaz
hiperpirexie +/- convulsii

93

Caz C.L., 47 ani, sex masculin, frizer.


Este adus n serviciul de urgena psihiatric de ctre soie, care constat c
n ultimele nopi nu a mai dormit, nu mai poate comunica normal cu el,
vorbete uneori de neneles, parc vede anumite lucruri care nu exist.
La primul consult pacientul are un aspect dezordonat. Facies cu
teleangiectazii. Transpir abundent, tremur. Nu privete interlocutorul n
ochi, parc privete cu atenie ntr-o direcie ca i cum ar vedea ceva pe care
medicul nu l vede. Uneori face micri de parc ar lua de pe corpul su
ceva ar arunca. Contactul se stabilete dificil. Este dezorientat temporospaial i mnezic, cu false recunoateri. Mimica anxioas, exprim repulsie.
Din vorbirea pacientului rezult c e preocupat de gndacii i erpii care se
urc pe el i de care ar dori s scape. La examenul somatic limba este
prjit, ficatul la 3 degete sub rebord cu dureri la apsarea moleilor.
S-a dezvoltat ntr-o familie cu un tat alcoolic i o mam dominatoare, care
a cutat s-i domine pe toi din cas. Fratele mai mare a fugit de acas la 15
ani, stabilindu-se la nite rude i neinnd legtura cu familia. Pacientul s-a
dezvoltat ca un om fr voin, dependent de alii, nesigur de sine, emotiv.
Dup o colarizare mediocr, se calific frizer. nc din perioada calificrii a
ajuns s consume alcool, mpreun cu colegii de serviciu da i singur uneori.
Apoi, consumul de alcool a devenit constant, cu toate reprourile soiei. A
ncercat de mai multe ori s renune la alcool, fr a reui. Bea i pentru ca
s nu-i mai tremure minile, spune pacientul.
Cu 5 zile nainte de internare, face o grip pentru care st la pat 2 zile. n
aceast perioad i cea urmtoare ntrerupe consumul de alcool. Dup
trecerea febrei, rmne astenic, fr poft de mncare. Nu mai doarme
noaptea. i, astfel, noaptea, n loc de somn, apare o stare de dezorientare, cu
uoar nelinite i diverse viziuni. Mai ales, vede animale care-l atac sau
se urc pe el. Cu o zi nainte de internare, aceast dezorientare i nelinite
persist i ziua. Nu mai nimerete n camera sa, i confund soia cu o rud
ndeprtat. Vorbete uneori de neneles. Nu rspunde la toate ntrebrile.
Se comport ca i cum ar vedea lucruri pe care cei din jur nu le vd. Nu se
alimenteaz. Transpir abundent, are febr 40. Familia, alarmat, cheam
salvarea s-l duc la spital.

94

III.2. ALTE TOXICOMANII


Consumul de droguri reprezint una din provocrile cu care se
confrunt societatea in prezent, efectele directe sau indirecte ale acestuia
relevndu-l ca pe un fenomen ngrijortor.
Drogul este o substan psihoactiv care poate crea dependen psihic
i/sau fizic.
Clasificarea drogurilor n funcie de efectele lor asupra sistemului nervos
central:
- Deprimant: opioizi, alcool, cannabis, benzodiazepine, barbiturice si
substane volatile
- Stimulant: cocaina, amfetamine, cafeina, nicotina
- Halucinogen: MDMA (ecstasy), droguri psihedelice (LSD,
mescalina, psilocybina), fenciclidina, cannabis
Moduri de administrare: ingerare (opiu, cannabis, amfetamine, droguri
psihedelice, benzodiazepine, barbiturice), injectare (heroin, cocain,
amfetamine), prizare (cocain), inhalare (opiu, cocain, tutun, cannabis,
substane volatile)
Tipuri de consum:
- Consum experimental - pentru testarea efectelor substanei
- Consum abuziv - subiectul poate controla consumul de drog n
absena stimulilor care determina consumul (prieteni, pipe)
- Consum addictiv - subiectul nu mai poate controla consumul de
substan, instalndu-se tolerana i dependena de drog
Manifestri clinice:
Sunt foarte variate in funcie de tipul de drog, de cantitatea utilizat, de
particularitile individuale:
- Intoxicaie acuta: inhibiie (drogurile sedative) sau agitaie
psihomotorie (drogurile stimulante), stri extatice (drogurile
halucinogene), manifestri clinice psihotice (drogurile
halucinogene, amfetaminele), manifestri somatice
- Sevraj: n general manifestri opuse strii de intoxicaie
Personalitatea premorbid: personalitile predispuse sunt cele
caracterizate prin impulsivitate sau prin stim de sine sczut
Complicaiile sunt numeroase i foarte variate:
- legate de modul de via al toxicomanului: boli cu transmitere
sexual, legate de promiscuitate i prostituie (infecii cu HIV i
virusuri hepatice)
95

tuberculoza - care se caracterizeaz prin faptul c este rezistent


la medicaia specific
- leziuni buco-dentare, care apar ca urmare a deficitului de igien
buco-dentar, a malnutriiei i a consumului de drog
- legate de modul de administrare injectabil - principalii germeni
incriminai sunt: stafilococul auriu, streptococul, bacili aerobi
Gram negativi, coci i bacili Gram negativi, candida i
aspergillus
o infecii ale pielii: furuncule, abcese cutanate, celulite,
limfangite, flebite, tromboflebite septice, piomiozite,
necroze, gangrene i embolii gazoase.
o metastaze septice cu puncte de plecare cutanat: osoase,
cardiace (endocardite infecioase), pulmonare, cerebrale,
generale (septicemie).
- episoade depresive care prezint cteva trsturi particulare,
cum ar fi o mai mare frecven a iritabilitii i a
comportamentelor agresive, violente generate de scderea
toleranei la frustrare.
- stri confuzionale caracterizate prin: dezorientare temporospaial; denivelarea cmpului de contiin cu amnezie
anterograd, acompaniat uneori de agresivitate incontrolabil,
halucinaii auditive, vizuale i tactile sau chiar idei delirante cu
tema de persecuie.
- episoade psihotice cu halucinaii, idei delirante, fenomene de
transparen-influen
Tratamentul toxicomaniilor este complex i dificil:
- Tratament farmacologic de urgen: n intoxicaia acut se pot
administra antagoniti ai substanelor ingerate, n sevrajul
complicat cu stare confuzional se realizeaz reechilibrarea
hidro-electrolitic, se pot utiliza tranchilizante, eventual
neuroleptice
- Tratamentul farmacologic de substituie (programe naionale de
substituie cu methadon pentru heroinomani)
- Tratamentul
psihoterapeutic:
psihoterapie
cognitivecomportamental, psihoterapie familial, logoterapie, terapie de
grup

96

NTREBRI:
Pacient de 54 de ani diabetic, este adus la secia de urgene
medicale n com hipoglicemic. La trezirea din com pacienta
prezint grave tulburri mnezice. I se face o tomografie
computerizat care evideniaz o atrofie cortical uoar i o
formaiune hipodens n lobul occipital. n plus se constat tulburri
de cmp vizual. Dup ieirea din com i reechilibrarea metabolic,
pacienta este transferat la secia de neurologie. Suntei chemat s o
examinai dar constatai c tulburrile memoriei de evocare sunt nc
prezente, pacienta spunnd c nainte de a-i pierde cunotina a
ameit. Pacienta poate scrie dar nu poate citi nimic orict de mari sunt
literele. Una din fiicele ei o viziteaz i constatai mpreun cu
aceasta, c pacienta nu poate da relaii despre familia proprie. n
decurs de cteva zile pacienta i recapt treptat memoria. Opiunea
diagnostic cea mai probabil este:
a) Demen vascular
b) Accident vascular cerebral n teritoriul arterei cerebrale
posterioare
c) Tumor cerebral occipital
d) Encefalopatie metabolic corelat cu hipoglicemia
e) Traumatism craniocerebral cu hematom n zona occipital
Diagnosticul pozitiv l punei n funcie de:
a) evoluia tulburrii de memorie
b) rezultatul tomografiei computerizate
c) boala de fond a pacientei (diabet zaharat insulino-dependent)
d) proba scrisului i a cititului
e) semne de hipertensiune intracranian

Un pacient hipertensiv n vrst de 65 de ani este internat n clinica


de psihiatrie i obine un scor de 24 de puncte (din 30) la examenul
minimal al strii mentale (mini mental state examination). Peste
cteva zile scorul crete la 26 (scorul normal pentru vrsta lui i
nivelul su de pregtire este de 28 ). Cum explicai aceast cretere a
scorului?
97

CAPITOLUL IV. AUTOAGRESIVITATEA I


HETEROAGRESIVITATEA
CUPRINS:

AUTOAGRESIVITATEA: SUICIDUL I PARASUICIDUL


HETEROAGRESIVITATEA I AGITAIA PSIHOMOTORIE

OBIECTIVE DIDACTICE:
1. ASIMILAREA

CONCEPTELOR

DE

AUTO

ANAMNEZ

HETEROAGRESIVITATE
2. NSUIREA

TEHNICILOR

DE

CAZUL

PACIENILOR CU IDEAIE SAU TENTATIVE SUICIDARE


3. NSUIREA

CONDUITEI

DE

ADOPTAT

EXAMINRII PACIENTULUI AGRESIV

98

CAZUL

AUTOAGRESIVITATEA: SUICIDUL I PARASUICIDUL


Suicidul se caracterizeaz prin urmtoarele:
exist o intenie real de a muri
este planificat, se iau msuri pentru a asigura reuita
metodele alese sigure, uneori violente: spnzurare, aruncare de la
nlime, n faa unui vehicul, sau n ape curgtoare, fntni, mpucare,
ingestie substane toxice sau de medicamente cu potenial letal
Ideaia suicidar poate aprea att n contextul unei tulburri psihice,
ct i n absena acesteia (condiionat de stri emoionale, condiionat
cultural, condiionat de dorina de a protesta sau de altruism). n psihiatrie
suicidul se ntlnete mai frecvent n:
- tulburrile afective
- schizofrenie
- alcoolism cronic, alte toxicomanii
- tulburri de personalitate
Factorii de risc pentru suicid:
- sexul masculin, vrsta (tineri i vrstnici),
- impulsivitatea,
- ereditatea, boala psihic sau organic (boli terminale, handicapante),
- mediul (urban),
- anotimpul (primvara),
- religia (confesiunile permisive),
- omajul, izolarea social,
- tentativele anterioare.
Ideaia sau tentativa suicidar reprezint o urgen psihiatric i necesit
internarea persoanei. Abordarea acestui subiect n timpul anamnezei nu
trebuie evitat deoarece nu face comportamentul suicidar mai probabil.
ntrebrile pot fi mai vagi, mai generale (Ai simit vreodat c viaa nu mai
are sens, sau c nu mai merit trit?), sau mai specifice (V-a trecut prin
gnd s v luai viaa?, Avei un plan n acest sens?, Ai ncercat vreodat /
recent s v sinucidei?). Trebuie identificai factorii protectivi: familia,
prietenii, convingerile religioase.
Nu ntotdeauna pacientul este sincer atunci cnd neag ideaia suicidar de
la nceput sau n cursul tratamentului.
Parasuicidul se caracterizeaz prin mimarea demonstrativ a suicidului,
fr s existe intenia real de a muri. Este utilizat mai ales ca metod de
atragere a ateniei sau antaj afectiv de ctre personaliti dizarmonice. Este
adesea reactiv, realizat n context impulsiv, iar metodele alese sunt mai
puin sigure sau violente (medicamente inofensive). Adesea este nsoit de
scrisori lacrimogene care arunc responsabilitatea asupra anturajului sau
prietenilor. Este mai frecvent la femei. Parasuicidul se poate complica
uneori din greeal cu suicidul.
-

99

HETEROAGRESIVITATEA I AGITAIA PSIHOMOTORIE


Agresivitatea poate aprea la persoanele cu tulburare psihic n
anumite situaii. Nu este o caracteristic a tulburrii psihice. Agresivitatea
poate fi structurat i direcionat asupra unei/unor persoane anume sau
poate fi nestructurat, dezordonat. Ea poate avea diverse grade de
severitate de la agresivitatea verbal (ironii, ameninri, njurturi) pn la
cea fizic mai mult sau mai puin violent.
Agresivitatea poate fi:
- premeditat: la indivizii cu tulburare de personalitate de tip antisocial /
dissocial, respectiv la toxicomani atunci cnd au nevoie de bani pentru
procurarea drogului.
- reactiv-impulsiv: n caz de agitaie psiho-motorie n schizofrenie (generat de anxietatea de autoaprare), n tulburarea afectiv bipolar (furor
maniacalis), n strile de intoxicaie sau sevraj la alcool i alte droguri
Agitaia psiho-motorie reprezint gradul maxim de nelinite psihomotorie nsoit de agresivitate. Este o urgen psihiatric. n situaia n care
o persoan devine prin comportamentul su un pericol pentru sine sau
pentru cei din jur, se impune conform legii, internarea nonvoluntar.
Aceasta se face pe baza documentaiei furnizate de aparintori, vecini,
poliiti, asisteni de ambulan (declaraii scrise i semnate), la care se
adaug cea ntocmit de medicul examinator.
Riscul agresiv este mai mare la persoanele cu antecedente de
violen sau cu tulburri de personalitate, cu afectare cerebral (epilepsie,
patologie de lob frontal), sau cu toxicomanie.
Conduita n cazul pacienilor agitai i agresivi:
- examinarea trebuie s aib loc ntr-o camer de unde scparea s fie
uoar pentru medic i personalul sanitar
- examinarea trebuie s aib loc n prezena mai multor persoane
- examinatorul trebuie s aib acces uor la u sau la alarm
- examinatorul trebuie s stea ntotdeauna cu faa la persoana agresiv i
s pstreze o distan confortabil fa de aceasta. Minile trebuie inute
la vedere
- examinatorul trebuie s adopte o atitudine calm i s evite escaladarea
violenei printr-un limbaj sau o atitudine nepotrivite
- imobilizarea persoanei agresive necesit cinci persoane (cap i patru
membre)
- imobilizarea persoanei agresive trebuie fcut de personalul sanitar, nu
de medicul curant.
- medicul curant urmrete starea persoanei imobilizate (contenionate)
100

CAPITOLUL V. MANAGEMENTUL PACIENILOR CU


TULBURRI PSIHICE
CUPRINS:
STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE I
NEMEDICAMENTOASE: TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N
PSIHIATRIE
REABILITAREA PSIHO-SOCIAL
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NSUIREA EFECTELOR TERAPEUTICE I SECUNDARE ALE
MEDICAIEI PSIHOTROPE N STRNS CORELAIE CU
MECANISMUL DE ACIUNE
2. NSUIREA UNOR NOIUNI DE BAZ DESPRE PRINCIPALELE
TIPURI DE PSIHOTERAPII
3. NVAREA PRINCIPIILOR DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL
A BENEFICIARILOR SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL

101

V.1. STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE I


NEMEDICAMENTOASE
MEDICAIA PSIHOTROP:
ANTIPSIHOTICELE
ANTIDEPRESIVELE
ANXIOLITICELE I HIPNOTICELE
TIMOSTABILIZATORII
ANTICOLINESTERAZICELE
1. Etiopatogenia tulburrilor psihice nu este lmurit, prin urmare
tratamentul cu medicaie psihotrop (dei este fundamentat teoretic)
rmne simptomatic determinnd la cazurile respondente o
remisiune ad integrum sau parial. Recurenele sunt posibile atunci
cnd dozele de ntreinere sunt ineficiente sau medicaia este luat cu
pauze. Diagnosticul diferenial al tulburrii psihice fa de o alt
tulburare organic este important pentru a nu trata simptomatic i
ntrzia diagnosticul unei boli organice severe manifestate prin
simptome psihice (de exemplu o tumor cerebral)
2. Antipsihoticele, antidepresivele i timostabilizatorii nu dau
dependen biologic. ntreruperea tratamentului neuroleptic sau
antidepresiv se poate nsoi de recdere (acelai episod de boal) sau
recuren (un nou episod de boal). Majoritatea anxioliticelor i
hipnoticelor pot da dependen biologic dac sunt administrate n
doze mari, timp ndelungat.
3. Efectele secundare i interaciunile medicamentoase sunt
multiple. Din aceast cauz ele trebuie cunoscute i prevenite sau
combtute. Administrarea medicaiei psihotrope ar trebui fcut doar
dup o anamnez i un examen obiectiv somatic minuios fcute.
Efectele secundare pot fi observate clinic sau evideniate paraclinic.
4. Datorit efectelor secundare medicaia psihotrop se va administra n
doze progresiv crescnde, se va menine o anumit perioad doza
eficient datorit riscului de recuren, apoi reducerea dozelor se va
face treptat pentru a preveni reacia de rebound (reapariia
simptomelor de boal dup oprirea brusc a medicamentului) sau
reacia de sevraj (simptome opuse fa de cele tratate de medicament).
5. Timostabilizatorii (stabilizatorii dispoziiei afective) sunt reprezentai
de srurile de litiu i unele antiepileptice (valproatul, carbamazepina,
lamotrigina). n afar de lamotrigin, au risc teratogen important.
6. Anticolinesterazicele previn degradarea acetilcolinei, mediator cu rol
important n atenie, memorie i motivaie, dar sunt utile numai n
stadiile precoce ale demenelor, n cazul n care acestea sunt depistate.
102

ANTICOLINESTERAZICELE

RIVASTIGMIN
Inhibitor neselectiv de
acetilcolinesteraz i
butirilcolinesteraz

CLASIFICARE
DONEPEZIL
Inhibitor selectiv de
acetilcolinesteraz

GALANTAMIN
Inhibitor selectiv de
acetilcolinesteraz
i modulator al
receptorului
nicotinic
Efecte secundare
Efecte secundare
Efecte secundare
sistemice colinergice sistemice colinergice mai colinergice mai rare
rare
Aciune intermediar
Aciune lung
Aciune
2 prize zilnice
o priz zilnic
intermediar
2 prize zilnice
Interaciuni
Interaciuni
Interaciuni
medicamentoase: nu
medicamentoase: da
medicamentoase: da
Eficien: n fazele PRECOCE ale demenei Alzheimer, att timp ct
mai exist neuroni colinergici n nucleul bazal al lui Meynert
Colinesterazele
sunt enzime care
degradeaz
acetilcolina
(neuromediator cu
rol n vigilitate,
atenie, memorie)
Prin efectul lor
inhibitor asupra
colinesterazelor,
anticolinesterazele
reduc degradarea
acetilcolinei

Efectele
secundare
colinergice:
Depresie
respiratorie
Bradicardie
Hipo TA
Sialoree
Transpiraii
Lcrimare
Grea
Vrsturi
Crampe
Diaree
Convulsii

103
Mecanismul de aciune al anticolinesterazelor
la nivelul neuronilor colinergici

NEUROLEPTICELE (ANTIPSIHOTICELE CONVENIONALE)


Efectele neurolepticelor asupra SNC prin antagonizarea
receptorilor dopaminergici
CORTEX
PREFRONTAL
Accentuarea
simptomatologiei
deficitare

GANGLIONI
BAZALI
Sd. extrapiramidal
(SEP)
- distonie acut
- akatizie
- sindrom
parkinsonian
- diskinezie tardiv

SISTEM LIMBIC
Efect antipsihotic:
antihalucinator,
antidelirant

TRUNCHI
CEREBRAL
Efect antiemetic

SISTEM TUBEROINFUNDIBULAR
Sindrom amenoree galactoree (SAG)

Descoperirea medicaiei antipsihotice de prim generaie


(antipsihoticele convenionale sau neurolepticele) la jumtatea secolului XX
a fost de o importan deosebit deoarece a permis ca tratamentele violente
aplicate persoanelor cu tulburri psihice (duuri, come insulinice, cmi de
for i electroocuri) s in de domeniul trecutului.
Electroocurile (tratamentul electroconvulsivant TEC) sunt astzi
folosite doar n ultim instan, atunci cnd tratamentul medicamentos
corect indicat i administrat nu este eficient.
Antipsihoticele sunt utilizate n psihiatria adultului pentru
urmtoarele efecte:
- antipsihotic (antihalucinator, antidelirant - NL incisive, antipsihotice
atipice, antipsihotice bimodale n doze mari),
- sedativ (n caz de agitaie psihomotorie i anxietate psihotic - NL
sedative, antipsihotice atipice sedative),
- dinamizant (NL bimodale) i
- de ameliorare a funciilor cognitive (antipsihoticele atipice).
104

Principalele efecte secundare ale neurolepticelor convenionale


(prin antagonizarea receptorilor):
SEDATIV

ANTICOLINERGIC
- midriaz
- gur uscat
- constipaie
- retenie urinar

H
1

ALFA
1

neuroleptic
convenional

Ach

ATIPICE

(neurolepticele)

Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
Aripiprazol

SEDATIVE
Clorpromazina
Levomepromazina

AGITAIE PSIHOMOTORIE :
haloperidol im, clorpromazin im
olanzapin im, aripiprazol im
SIMPTOME POZITIVE:
I antipsihotic convenional sau
atipic
Eec sau SEP atunci
II CLOZAPIN
Eec
III TEC
SIMPTOME NEGATIVE:
N. BIMODAL SAU ATIPIC

INCISIVE

Haloperidol
Flupentixol
Flufenazin

BIMODALE

Sulpirid
Amisulprid

Strategia unui tratament antipsihotic


4-6 spt
6 luni

acut
consolidare
dispariia simptomelor prevenirea recderilor

antipsihotic
+ /anticolinergic
(n caz de SEP)

idem

SAG: sd. amenoree galactoree


SEP: sd. extrapiramidal
D2

CLASIFICARE:
CONVENIONALE

ANTIADRENERGIC
- hipotensiune ortostatic
- congestie nazal
- disfuncie ejaculatorie

1 an / 5 ani / toat viaa

meninere
prevenirea recurenelor

preparat depot
administrat
1/lun, 2/lun
injectabil im

antipsihotice depot
sau long acting
injection:
haloperidol decanoat
flupentixol decanoat
olanzapin LAI
risperidon LAI

Tratament oral sau injectabil (n cazul lipsei aderenei la tratament)


105

ANTIDEPRESIVELE
Inhibitorii MAO
irev. Iproniazid,
Fenelzin
rev. Moclobemid

BLOCHEAZ
RECAPTAREA
neselectiv
SEROTONIN +
NORADRENALIN
ADT (triciclice)
Venlafaxina
selectiv
SEROTONIN
SSRI
selectiv
NORADRENALIN
Reboxetina
Maprotilina

TYR
TRP

MAO

NA
5HT

ANTAGONISM
ALFA 2
ADRENERGIC
Mianserina
Mirtazapina

BLOCAREA
RECEPTORILOR
NA, ACH, H1: efecte
secundare
AGONISM asupra
receptorilor 5HT2A i
5HT3: efecte secundare
serotoninergice
AGONISM asupra
receptorilor 5HT1A:
efecte antidepresive i
anxiolitice

n depresie se constat un deficit de noradrenalin i serotonin la nivelul


sinapselor cerebrale. Antidepresivele corecteaz aceste deficite acionnd prin:
a) inhibarea pompelor de recaptare a neuromediatorilor
b) antagonizarea receptorilor alfa 2 presinaptici inhibitori
c) inhibarea enzimelor MAO din mitocondrii
d) agonism asupra unor receptori postsinaptici (5HT1A)
n funcie de mecanismul de aciune, antidepresivele pot avea efect:
- antidepresiv dinamizant (utilizate n depresia cu inhibiie
psihomotorie)
- antidepresiv sedativ (utilizate n depresia asociat cu anxietate)
Creterea cantitii de neuromediator n fanta sinaptic determin n decurs
de 2 sptmni reducerea compensatorie a numrului de receptori
postsinaptici ai neuromediatorului respectiv eveniment corelat cu debutul
efectului antidepresiv (down-regulation)
Blocarea receptorilor postsinaptici poate determina efecte secundare sau poate
proteja de unele efecte secundare serotoninergice (grea, vrsturi, cefalee,
insomnie, nelinite, tremor, disfuncie sexual date n special de SSRI).
106

Efectele secundare ale antidepresivelor

SEDATIV

ALF
A1

H1

antidepresiv

ANTIADRENERGIC
- hipotensiune ortostatic
- congestie nazal
- disfuncie ejaculatorie

ANTICOLINERGIC
- midriaz
- gur uscat
- constipaie
- retenie urinar

Ach

5HT

BLOCAREA REC.
5HT2 I 5HT3:
Evitarea insomniei i a
strilor dispeptice

Strategia unui tratament antidepresiv


4-6 sptmni

3- 6 luni

acut
dispariia
simptomelor
AD
+/neuroleptic

consolidare
prevenirea
recderilor

meninere
prevenirea
recurenelor

AD +/- stabilizator afectiv


(Li, carbamazepin, valproat)

ATENIE
! efect antidepresiv dup 2 sptmni
! pasaj la act (sinucidere)
! viraj maniacal
! scderea pragului convulsivant
! efectul cardiotoxic (Sd. chinidinic)

107

CLASIFICARE CLINIC
AD DINAMIZANTE
I MAO
ADT desipramin
nortriptilin
AD INTERMEDIARE
ADT: imipramin
clomipramin
maprotilina
SSRI (escitalopram,
citalopram, sertralin,
fluvoxamin, fluoxetin,
paroxetin)
venlafaxina
AD SEDATIVE
ADT: amitriptilin
trimipramin
doxepin
mianserin,
mirtazapin
trazodon

ANXIOLITICELE (TRANCHILIZANTELE) I HIPNOTICELE


EFECT
ANXIOLITIC
= antianxios
TRANCHILIZANT
= linitire, ataraxie
SEDATIV
= scderea vigilitii
= somnolen
HIPNOTIC
= inducerea somnului

Barbituric GABA
BZD

Clor
Hiperpolarizarea celulei

GABA este principalul neuromediator inhibitor al SNC. Acionnd pe


receptorii si, GABA deschide canalele de clor. Ptrunderea sarcinilor
negative de clor n celul va determina hiperpolarizarea celulei fcnd-o
neresponsiv la stimulare. Benzodiazepinele poteneaz legarea GABA de
receptorii si iar barbituricele acioneaz direct pe canalele de clor.
EFECTELE I
INDICAIILE BZD

CLASIFICARE
ANXIOLITICE
BZD

non BZD

Alprazolam
Diazepam
Bromazepam
Oxazepam

Buspiron
Meprobamat
Hidroxizin

HIPNOTICE

ANXIOLITIC
(anxietate paroxistic i
generalizat)
MIORELAXANT
(anxietate generalizat)
HIPNOTIC
(insomnii)

BZD

non BZD

Nitrazepam
Flunitrazepam
Temazepam
Triazolam

Imovane
Stilnox
Barbiturice
Gluthetimid
Cloralhidrat

108

ANTICONVULSIVANT
(status epilepticus)
(mioclonii)

Efectele secundare ale benzodiazepinelor

DEPENDEN
PSIHOLOGIC I
BIOLOGIC
la administrare n doze
mari, timp ndelungat

HIPOTONIE
MUSCULAR cu
scderea timpilor de reacie
risc de accidente circulaie
Se contraindic n
miastenia gravis
AMNEZIE ANTEROGRAD
Se indic n preanestezie
T1/2 sub 5h
Midazolam
Triazolam

T1/2 5-24h
Alprazolam
Lorazepam
Temazepam

SEDARE SAU REACIE


PARADOXAL cu
delirium sau agitaie la
btrni
Se contraindic consumul
concomitent de ALCOOL
BENZO
DIA
ZEPINE

SCDEREA
RSPUNSULUI LA CO2
Se contraindic n
insuficiena respiratorie i
apneea nocturn

Se contraindic n GLAUCOMUL
CU UNGHI NCHIS
T1/2 peste 24h
Diazepam
Clonazepam
Nitrazepam
Flunitrazepam

Risc mai mare de dependen


Sevraj mai rapid
Sevraj mai brutal

REGULILE TRATAMENTULUI CU
BENZODIAZEPINE (BZD)

SEVRAJUL LA BZD
Delirium (stare confuzional)
Tremurturi, convulsii
Anxietate
Nelinite psihomotorie
Insomnie

1. tratament de scurt durat


(3 sptmni, maximum 3 luni)
2. tratament discontinuu n cazul
folosirii unui preparat
3. doza mai mare se d seara
4. evitarea asocierii cu alcoolul
5. scderea treptat a dozelor
109

TRATAMENTUL PSIHOTERAPEUTIC N PSIHIATRIE


(PSIHOTERAPIILE)
TIP
Intervenia n
criz (criza:
deces, divor,
catastrof
natural, etc.)
Terapia
suportiv

Psihanaliza
! este
contraindicat
n psihoze
(schizofrenie
sau tulburri
afective
periodice)

Terapia
cognitiv

DESCRIERE
Utilizarea unor tehnici de rezolvare a
problemelor cu scopul de a determina
o adaptare eficient n prezent dar i
n viitor. Criza poate provoca o
schimbare din partea pacientului sau
poate dezvlui modaliti adecvate de
reacie la stres ulterior
Iniiat alturi de medicaia psihotrop,
const n ascultarea empatic, sftuirea
ncurajarea, pacientului cu meniunea
c pacientul va fi ntotdeauna cel care
ia deciziile n ceea ce l privete!
Analistul l ajut pe pacient s-i
contientizeze conflictul intrapsihic
generator de simptome prin
interpretarea asociaiilor libere
(pacientul ntins pe canapea, fr a-l
vedea pe analist, vorbete liber i fr
rezerve despre ceea ce i vine n
minte atunci), a viselor, fanteziilor,
transferului (asupra analistului a
emoiilor legate de persoane cu care
subiectul a avut n trecut relaii) sau a
comportamentului adoptat de pacient
n timpul sau n afara edinelor
Se bazeaz pe ideea conform creia
comportamentele maladaptative sunt
consecina unor distorsiuni de gndire de unde i necesitatea recunoaterii
i corectrii acestora din urm. Sunt
examinate gndurile ilogice, stereotipe i de multe ori incontiente cu
ajutorul jurnalelor (pacientul trebuie
s scrie ce gndete n anumite
situaii) oferindu-se alternative.
110

INDICAII
Tratamentul este
scurt i intensiv
Reacii
psihopatologice
Nu necesit
pregtire
special din
partea
terapeutului
Tratamentul este
lung i costisitor
(mai multe
edine
sptmnale,
timp de civa
ani). Pacientul
trebuie s fie
bine motivat i
dispus s
vorbeasc
Nevroze
Durata este
scurt (15-20
edine n 3 luni)
Depresie
nepsihotic
(triada Beck)
Anxietate
Toxicomanii

Terapia
comportamental

Terapia
familial
sistemic

Terapeutul ncheie un contract


terapeutic cu pacientul avnd ca
obiectiv modificarea acelor modele
comportamentale nvate care sunt
maladaptative (generatoare de
simptome psihopatologice). Se
recurge la analiza comportamentului
pacientului utiliznd jurnale
ntocmite de acesta.
Tehnicile se bazeaz pe
- condiionarea clasic: expunere
treptat (desensibilizarea sistematic)
sau brutal (flooding) la agentul
anxiogen concomitent cu nsuirea
unor tehnici de relaxare (training
autogen) sau utilizare de
medicamente anxiolitic
- condiionarea operant
Familia este conceput ca un sistem
aflat n permanent schimbare
(formarea sa, apariia copiilor,
plecarea lor) i interaciune cu mediul
exterior. Intervenia nu este centrat
pe membrul familiei care prezint
simptome de boal, ci pe relaiile
disfuncionale care se stabilesc ntre
membrii familiei (coaliii, dubl
legtur) n ncercarea lor de a se
adapta i de a menine sistemul
familial n echilibru. Analiza i
explicarea interaciunilor dintre
membrii familiei are scopul de a:
- restabili ierarhii clare ntre acetia
- determina renunarea la modelele
disfuncionale de relaionare ntre
membrii sistemului familial
- ameliora comunicarea ntre acetia
- echilibra tendinele de coeziune sau
de individualizare excesiv
111

Durata n timp
este limitat
(luni de zile
pn la un an)
Fobii
Bulimie
Disfuncie
sexual
Boli n care
manifestarea
simptomelor
e influenat
de stres:
HTA, astm,
durere

edine de
aprox. 2 ore, o
dat pe
sptmn,
durat limitat
n timp
La copil i
adolescent:
tulburri de
conduit,
refuz colar,
enurezis,
anorexie
criz
familial
(doliu,
divor...)
terapie
adjuvant n
schizofrenie,
toxicomanii

Terapiile de
grup

Se bazeaz pe ideea c cel mai


important factor terapeutic este
grupul nsui (prin coeziune i
interaciuni ntre participani). Ali
factori terapeutici:
- sperana insuflat restului grupului
de cei care au beneficiat cu succes de
terapie
- nvare din interaciunea cu ceilali
membri ai grupului
- posibilitatea exprimrii libere a
emoiilor i observarea feedback-ului
din partea grupului
- schimburi de informaii ntre
membrii grupului n - parte cu rol
psihoeducaional sau de
contientizare a faptului c experiena
de boal nu este ceva individual ci se
regsete i la ceilali membrii
(universalitatea problemelor)
Grupuri de alcoolici (Alcoolicii
Anonimi)
Grupuri multifamiliale (familiile
pacienilor psihotici)
Grupuri de pacieni psihotici
Grupuri de bolnavi cu cancer, infarct
miocardic, diabet, etc.
Psihodram

edine de grup
de o or i
jumtate o dat
sau de dou ori
pe sptmn
Se fac n scop
psihoeducaional
(oferirea
pacienilor sau
familiilor
acestora de
informaii
despre boal sau
tratament)
sau de
autoajutor
Frecvent aceste
terapii sunt
utilizate de
persoane fr
formaie
medical i de
aceea sunt
uneori privite cu
rezerv de
psihiatrii

ATENIE !
INIIEREA UNUI TRATAMENT PSIHOTERAPIC TREBUIE
FCUT DOAR LA INDICAIA MEDICULUI PSIHIATRU
DUP CE ACESTA A ELIMINAT ORICE CAUZ ORGANIC
CARE S EXPLICE SIMPTOMELE PSIHICE

112

V.2. REABILITAREA PSIHO-SOCIAL


Reabilitarea psiho-social (RPS) cuprinde totalitatea msurilor de
ngrijire a unui subiect cu probleme de sntate mintal de lung durat, n
vederea rentoarcerii lui n societate. Se bazeaz pe ideea de reintegrare socioprofesional a persoanei, adic revenirea la nivelul de funcionare anterior
episodului de boal. Reabilitarea psiho-social presupune un demers
individualizat, de implicare i de responsabilizare a subiectului n cadrul
contextului su social.
Principiile RPS:
1. Considerarea prioritar a laturii sociale n defavoarea celei
medicale
2. Susinerea potenialului de schimbare chiar i la persoanele cu
dizabiliti
3. Punctul de interes este persoana
4. Orientare pe nevoile practice i cotidiene
5. Recunoaterea drepturilor i a capacitii de a lua decizii a
persoanelor cu probleme
6. Reducerea distanei medic-persoane cu probleme
7. Interveniile structurate pe comportamente, nu pe simptome
8. Evitarea spitalizrilor inutile
9. Dezvoltarea unor capaciti de coping adecvat i a unei reele
de suport social
10. Durat nelimitat
Scopul reabilitrii psiho-sociale este:
1) reducerea direct a dizabilitii;
2) dezvoltarea unor noi abiliti care s contracareze sau s compenseze
afectarea care a generat dizabilitatea;
3) manipularea intit a mediului, astfel nct acesta s creasc n
suportivitate i s susin o funcionare mai bun a persoanei.
Programele de RPS. includ:
- evaluarea nevoilor persoanelor cu probleme de sntate mintal
- programe de psihoterapii (individuale sau de grup, cu implicarea familiei)
- programe de terapii vocaionale
- programe psihoeducaionale
- programe de reabilitare prin servicii de suport locativ
Programele de RPS sunt concepute pentru a ntri abilitile i
deprinderile necesare indivizilor, n aa fel nct s vin n ntmpinarea
nevoilor vocaionale, de socializare i de dezvoltare personal ale acestora.
Reabilitarea psiho-social, prin toate msurile pe care le cuprinde,
vizeaz o cretere a funcionrii sociale a persoanei cu probleme de sntate
mintal i, implicit o cretere a calitii vieii, aspecte ce sunt de mare interes
n psihiatria contemporan.
113

NTREBRI:
1. Un pacient cu demen Alzheimer a fost peste zi nelinitit psihomotor.
El se trezete noaptea, iese din salon pe coridor. Incapabil s-i
regseasc salonul, intr n altele i trezete pacienii producnd mult
glgie. Acestui pacient i se administrase n prealabil un anxiolitic. Care
?:
a) meprobamat
b) alprazolam
c) diazepam
d) midazolam (Dormicum)
e) bromazepam
2. Un medic i autoadministreaz alprazolam pentru crize de anxietate
paroxistic cu tremor, palpitaii i dispnee. n ultima sptmn a crescut
doza la 3mg/zi. Deoarece consider c a luat prea mult dar i este fric s
renune la alprazolam pentru c altfel face crizele respective, se
hotrte s consulte un psihiatru pe motiv c a ajuns dependent de
alprazolam. Psihiatrul trebuie s-l lmureasc de faptul c nu e
dependent pentru c:
a) ar fi trebuit s fi luat luni de zile 3mg/zi alprazolam
b) atacul de panic nu seamn cu reacia de sevraj
c) alprazolamul nu d dependen biologic
d) sevrajul implic prezena strii confuzionale
e) atacurile de panic nu au legtur cu sevrajul, ci in de tulburarea
de panic
3. Un pacient cunoscut cu schizofrenie paranoid este adus la secia de
urgene medicale prezentnd o deviaie conjugat a globilor oculari n
sus nsoit de contractur muscular susinut. Se va administra:
a) haloperidol
b) romparkin
c) diazepam
d) plegomazin (clorpromazin i.m.)
e) fluanxol (flupentixol i.m)

114

VI.

BIBLIOGRAFIE:

1. *** , Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th


Edition,. Text revision (DSM IV TR), American Psychiatric
Association, Washington D.C., 2000
2. *** , I.C.D.-10, Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament Simptomatologie i diagnostic clinic, OMS Geneva 1992, Ed. ALL,
Bucureti, 1998.
3. Cummings J.L., Trimble M.R., Concise Guide to Neuropsychiatry and
Behavioral Neurology, 2nd edition, American Psychiatric Publishing
Inc. Washington DC, London, England.
4. Dehelean L., Sturz O., Marin A., Caiet de Stagiu pentru Psihiatrie
Aduli, Lito U.M.F.T, Timioara, 2003.
5. Dehelean M., Dehelean P., Ienciu M., Lzrescu M., Marin A.,
Romoan F., Curs de psihiatrie general pentru vrsta adult i
naintat, Lito U.M.F.T. Timioara, 1998
6. Gelder M., Gath D., Mayou R., Tratat de psihiatrie Oxford, Ed.
A.P.L.R., 1994
7. Gelder M., Mayou R., Cowen P., Shorter Oxford Textbook of Psychiatry
4th edition, Oxford University Press, Oxford, 2001
8. Goldberg D. Ghid de Psihiatrie Practic, ed. a III-a, Bucureti, Ed.
Fundaiei PRO, Bucureti, 1997.
9. Howland R.D., Mycek M.J., Pharmacology 3rd edition, in Lippincotts
Illustrated Reviews, R.A. Harvey and P.C. Champe editors, Lippincott
Williams & Wilkins, 2006.
10. Lzrescu M. Psihiatrie, sociologie, antropologie, Editura Brumar,
Timioara, 2002
11. Leff J.P, Isaacs A.D. Psychiatric examination in clinical practice,
Blackwell Scientific Publication, 1979
12. Sadock BJ, Sadock V.A. Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry,
Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry, Lippincott Williams &
Wilkins, 9th edition, 2003.
13. Semple D., Smyth R., Oxford Handbook of Psychiatry, 2nd edition,
Oxford University Press, 2009.
14. Stahl S.M., Stahls Essential Psychopharmacology - Neuroscientific
Basis and Practical Applications, second edition, Cambridge University
Press, Cambridge, 2008
15. Winokur G., Clayton Paula J., The Medical Basis of Psychiatry, second
edition, W.B. Saunders Company, 1994
16. Zaman R., Makhdum A., Churchills Pocketbook of Psychiatry,
Churchill-Livingstone, 2000.
115

VII.
ABREVIERI
5HT = serotonin
ACA = artera cerebral anterioar
ACH = acetilcolin
ACM = artera cerebral medie
ACP = artera cerebral posterioar
AD = antidepresiv
ADT = antidepresive triciclice
AVC = accident vascular cerebral
BZD = benzodiazepine
CT = tomografie computerizat
D = dopamin
FO = fund de ochi
GABA = acid gamma-amino-butiric
GAMMA GTP = gamma-glutamil transpeptidaza
H = histamin
HIV = virusul imunodeficienei umane
IC = insuficien cardiac
IR = insuficien respiratorie
IMAO = inhibitori de monoamino-oxidaze
NA = noradrenalin (norepinefrin)
NL = neuroleptic
PET = tomografie computerizat prin emisie de pozitroni
RPS = reabilitare psiho-social
S/A/N = sarcini, avorturi, nateri
SAG = sindrom amenoree-galactoree
SEP = sindrom extrapiramidal
SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor - inhibitor selectiv al
recaptrii serotoninei
SIDA = sindromul de imunodeficien dobndit
SPECT = tomografia computerizat prin emisie de foton unic
TCC = traumatism cranio-cerebral
TAB = tulburare afectiv bipolar
TAG = tulburarea anxietii generalizate
TDR = tulburarea depresiv recurent
TEC = tratament elecroconvulsivant
TIR = tirozin
TOC = tulburare obsesiv-compulsiv
TP = tulburare de panic
TRP = triptofan
MDMA = 3,4-metilenedioxi-N-metilamfetamina
LSD = dietilamida acidului lisergic
116

VIII.
EXERCIII
1. Un pacient se prezint la medic avnd urmtoarele simptome:
insomnie de adormire, nelinite, stare tensionat. Se plnge de faptul
c n ultima lun are pierderi de memorie i este mai iritabil. De
asemenea prezint o cefalee vesperal mai ales fronto-temporal.
Simptomele clinice orienteaz spre urmtorul diagnostic:
a. Episod depresiv
b. Episod maniacal
c. Tulburarea anxietii generalizate
d. Tulburare de panic
e. Demen Alzheimer
2. O pacient tnr, de 20 de ani, se prezint la unitatea de primire
urgene cu urmtoarele simptome: dispnee, palpitaii, hipertensiune
arterial, dureri de perete toracic n punct fix, tremor, fric de
moarte. Electrocardiograma indic o tahicardie sinusal. Analizele
de laborator infirm o patologie organic sau indus de vreo
substan psihoactiv. Pacienta este trimis n consult psihiatric cu
urmtorul diagnostic
a. Criz spasmofilic
b. Atac de panic
c. Tulburare conversiv
d. Episod maniacal
e. Tulburare hipocondriac
3. O femeie de 30 de ani este adus la psihiatrie pentru tulburri de
comportament debutate n urm cu un an, dar care s-au accentuat
progresiv. Pacienta verific de un numr excesiv de ori dac a nchis
lumina, geamurile sau ua de la intrare. Se asemenea, are o fric
intens de murdrie i microbi, motiv pentru care se spal excesiv pe
mni, iar atunci cnd iese pe strad poart ntotdeauna mnui.
Examenul clinic evideniaz leziuni tegumentare la nivelul minilor.
Diagnosticul psihiatric cel mai probabil este:
a. Tulburare obsesiv-compulsiv
b. Tulburare hipocondriac
c. Tulburare fobic specific (fobie de microbi)
d. Tulburare conversiv
e. Tulburarea anxietii generalizate
4. Un tnr de 19 ani este adus de ambulan i familie n urgen la
psihiatrie deoarece n ultima lun are un comportament bizar: se
nchide n camera sa, scoate din priz televizorul i calculatorul,
117

verific prizele i telefoanele cutnd microfoane ascunse. Spune c


este urmrit pe strad de serviciile secrete. Simptomele au debutat n
urm cu 8 luni, cnd a devenit mai retras i mai suspicios, evitnd
pn i contactele cu fotii prieteni. Analizele toxicologice nu indic
prezena drogurilor n organismul tnrului. Diagnosticul cel mai
probabil este:
a. Episod maniacal
b. Episod depresiv
c. Episod de schizofrenie paranoid
d. Episod de anxietate generalizat
e. Episod obsesiv-compulsiv
5. O fat de 30 de ani este adus la psihiatrie n urgen de familie
deoarece n ultima vreme prezint grave tulburri de comportament:
cheltuiete foarte muli bani, se fardeaz excesiv, nu doarme dect
dou ore pe noapte, n restul timpului ascultnd muzic tare i
deranjnd vecinii. Pacienta se consider o persoan deosebit de
inteligent i refuz internarea pe motiv c este perfect sntoas, are
foarte multe de fcut i nu poate s-i piard vremea n spital.
Diagnosticul diferenial psihiatric se face ntre:
a. Schizofrenia paranoid
b. Episodul maniacal
c. Intoxicaia cu amfetamine
d. Intoxicaia cu opiacee
e. Tulburarea conversiv-disociativ
6. Un brbat de 50 de ani d n judecat medicul chirurg i spitalul n
care a fost internat deoarece, n urma operaiei la care a fost supus se
simte tot mai ru. Este convins c medicii au uitat n abdomen o
pens, motiv pentru care prezint crampe abdominale, senzaii de
balonare i debacluri diareice. A fcut nenumrate plngeri ctre
Colegiul Medicilor i ctre direciunea spitalului, dar fr rezultat
pentru c toi medicii sunt nelei ntre ei i se apr. A fost din
totdeauna un om mai suspicios din fire, ncreztor n forele proprii
i un neobosit lupttor pentru drepturile sale. Diagnosticul psihiatric
cel mai probabil este:
a. Tulburare delirant persistent (paranoia) pe fond de
tulburare de personalitate paranoid
b. Schizofrenie paranoid pe fond de tulburare schizoid de
personalitate
c. Tulburare hipocondriac
118

d. Tulburare de somatizare
e. Tulburare conversiv
7. O femeie de 30 de ani, se prezint la medicul psihiatru extrem de
ngrijorat deoarece de cteva luni are palpitaii, tremor generalizat,
dureri abdominale, cefalee n vertex i tulburri de dinamic sexual.
Soul nu o nelege i nu o susine afectiv, motiv pentru care au loc
multiple certuri n cuplu. n urm cu o lun, dup o asemenea ceart,
pacienta a ncercat s se sinucid cu medicamentele pe care le-a gsit
n cas (10 tablete de diazepam), acuzndu-i soul de rceal i
indiferen. A fost dus de urgen la spital i i s-a recomandat un
consult psihiatric. Diagnosticul psihiatric cel mai probabil este:
a. Episod depresiv sever cu risc suicidar
b. Tulburare hipocondriac
c. Tulburare de somatizare
d. Tulburarea anxietii generalizate
e. Tulburarea obssesiv-compulsiv
8. O femeie n vrst de 40 de ani se prezint la medicul de familie
pentru tulburri de somn debutate n urm cu o lun. Ea adoarme
uor dar se trezete n cursul nopii fr s mai poat readormi. Pofta
de mncare este sczut cu apariia unui deficit ponderal. Femeia se
plnge c se achit cu dificultate de ndatoririle gospodriei iar la
serviciu randamentul a sczut. Nimic nu-i mai strnete interesul i
uneori se ntreab dac i va mai reveni vreodat la starea
anterioar. Medicul de familie iniiaz o serie de analize i consulturi
printre care i unul psihiatric cu urmtorul diagnostic:
a. Episod anxios
b. Episod depresiv
c. episod hipocondriac
d. Episod de neurastenie
e. Episod conversiv
9. Un brbat de 30 de ani este judecat pentru distrugere de bunuri
materiale i vtmare corporal grav n urma unei altercaii ntr-un
bar. La proces susine c nu ar fi dorit s produc nici un ru
nimnui, dac nu ar fi fost provocat de victim. n plus, buse i sub
influena alcoolului i-a pierdut pe moment luciditatea, cernd
circumstane atenuante prin discernmnt diminuat. Brbatul triete
n concubinaj, nu are un loc de munc stabil i a mai avut n trecut
probleme cu Poliia pentru abateri de la ordinea public. Coeficientul
de inteligen este 110. Diagnosticul psihiatric ce mai probabil:
119

a. Tulburare de personalitate de tip instabil emoional


b. Tulburare de personalitate de tip antisocial (dissocial)
c. Tulburare de personalitate de tip histrionic
d. Tulburare de personalitate de tip dependent
e. Tulburare de personalitate de tip paranoid
10. O femeie n vrst de 70 de ani este adus de familie la spital pentru
agitaie nocturn, dorina de a pleca de la domiciliu pentru a se duce
la mama sa. Pacienta prezint de civa ani tulburri de memorie pe
care familia le-a pus pe seama vrstei. Examinarea psihiatric
evideniaz tulburri de calcul, de scris, afectarea memoriei de scurt
durat, dezorientare temporo-spaial. Tomografia computerizat
arat atrofie cortical. Diagnosticul cel mai probabil este:
a. Stare confuzional
b. Demen Alzheimer
c. Demen vascular
d. Demen mixt Alzheimer i vascular
e. Depresie la vrsta a treia
11. O femeie de 40 de ani a suferit un accident de main soldat cu
victime mori i rnii. A supravieuit accidentului fr complicaii
medicale grave. Dup cteva luni de la accident, pacienta adoarme
dificil noaptea, are comaruri cu scena accidentului, este tensionat,
nelinitit i nelinitit. De la accident refuz s mai urce n vreo
main. Diagnosticul psihiatric cel mai probabil este de:
a. Tulburare anxios-fobic
b. Tulburare de adaptare
c. Tulburare acut de stres
d. Tulburare posttraumatic de stres
e. Reacie depresiv
12. Un brbat n vrst de 55 de ani este adus la psihiatrie de la secia de
gastro-enterologie unde a fost internat pentru gastrit i hepatit
toxic etanolic. Motivele trimiterii sunt comportamentul bizar
(pacientul vede obolani n salon de care se sperie), agitaie
nocturn. Examenul medical relev rspunsuri neadecvate la
ntrebri, dezorientare temporo-spaial, transpiraii, vrsturi,
tremor al extremitilor, tahicardie cu hipertensiune arterial.
Diagnosticul cel mai probabil este:
a. Schizofrenie paranoid
b. Criz epileptic temporal
c. Intoxicaie cu droguri halucinogene
120

d. Stare confuzional secundar sevrajului alcoolic


e. Accident vascular cerebral
13. Un brbat de 65 de ani este adus la psihiatrie pentru pierderi de
memorie, disfazie, stri de pierdere a luciditii n gndire. n urm
cu o lun a avut un accident vascular cerebral soldat cu hemiplegie
predominant brahio-facial. Tomografia computerizat evideniaz
zone ischemice multiple situate cortical. Brbatul sufer de
cardiopatie ischemic i diabet zaharat de tip II. Diagnosticul cel mai
probabil este:
a. Accident vascular cerebral n teritoriul arterei cerebrale
posterioare
b. Demen vascular multiinfarct
c. Demen Alzheimer
d. Demen mixt Alzheimer i vascular
e. Demen vascular de tip lacunarism cerebral
14. O femeie de 35 de ani se prezint la psihiatru pentru un episod
depresiv moderat. Acest episod nu este indus de vreo boal organic
sau de vreo substan psihoactiv. n antecedente pacienta prezint 3
episoade depresive, un episod maniacal i o operaie de
tiroidectomie. n episoadele depresive pacienta recunoate c utiliza
alcool pentru a se refugia n somn. Diagnosticul psihiatric cel mai
probabil este:
a. Tulburare depresiv recurent, episod actual depresiv
b. Tulburarea afectiv bipolar, episod actual depresiv
c. Tulburare de adaptare, episod actual depresiv
d. Episod depresiv indus de alcool
e. Episod depresiv pe fond de hipotiroidie

121