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Medwave. Ao III, No. 8, Septiembre 2003. Open Access, Creative Commons.

ENFERMERA

Intervenciones psicolgicas eficaces para el afrontamiento de procedimientos mdicos

dolorosos en oncologa peditrica: revisin terica

Autores: M. Salas Arrambide

Filiacin:

(1)Universidad

(1),

O. Gabaldn Poc (2), J.L. Mayoral Miravete (2), R. Guerrero Pereda (2), J. Albisu Andrade (2), I. Amayra Caro (1)

de Deusto, Bilbao, Espaa (2)Hospital Donostia, Bilbao, Espaa

Resumen

<i>Los nios con enfermedades crnicas tienen que padecer numerosos y repetidos procedimientos mdicos dolorosos. Las intervenciones

psicolgicas han conseguido buenos resultados en el tratamiento de este tipo de dolor peditrico y resultan ser un buen complemento para las terapias
fsicas y farmacolgicas, aunque este tipo de intervenciones no se han aplicado de manera sistemtica en la prctica peditrica. En este artculo se

revisan algunos trabajos de investigacin sobre el tratamiento cognitivo-conductual del estrs, del dolor y de la ansiedad asociados a procedimientos
mdicos en la poblacin oncolgica peditrica. Se exponen los posibles beneficios derivados de este tipo de intervenciones, adems de sugerencias

para la realizacin de procedimientos mdicos dolorosos utilizando tcnicas cognitivo-conductuales.</i><p><b>Palabras clave: </b>Procedimientos
mdicos dolorosos. Nios. Terapia cognitivo-conductual. Psicooncologa peditrica.

Introduccin

El enfoque psicolgico ms comnmente utilizado para el tratamiento del dolor, el estrs y la ansiedad asociados a procedimientos mdicos dolorosos
ha sido el cognitivo-conductual (1,6).

El componente conductual tiene como objetivo modificar las conductas del nio o del adulto que inician, mantienen o aumentan el dolor. El

componente cognitivo tiene como objetivo que los nios se centren en imgenes o pensamientos de manera que no atiendan a sensaciones como el

dolor en su intensidad usual, debido a que la concentracin selectiva bloquea o disminuye la percepcin dolorosa activando sistemas de supresin del
dolor endgeno (7).

Las intervenciones psicolgicas cognitivo-conductuales suelen estar compuestas por modelado filmado, respiracin, imaginacin, distraccin, ensayo
conductual, relajacin y refuerzo contingente con la utilizacin de tcnicas de afrontamiento; componentes derivados del Pack de Intervencin

Cognitivo- Conductual (8) desarrollado en un estudio pionero sobre el tratamiento psicolgico del estrs en nios oncolgicos que eran sometidos a
procedimientos mdicos dolorosos.

A continuacin, se expone una revisin de las investigaciones ms importantes realizadas en torno al tratamiento cognitivo-conductual del estrs
asociado a procedimientos mdicos dolorosos en oncologa peditrica.

Esta revisin se llev a cabo utilizando las bases de datos Medline y Psicodoc, y bsquedas en Internet, centrndose en las publicaciones desde el ao
1983 hasta el 2002, con el objetivo de tener una informacin exhaustiva sobre el tratamiento cognitivo-conductual del estrs, el dolor y la ansiedad

asociados a procedimientos mdicos dolorosos en oncologa peditrica, para el diseo de un protocolo de investigacin emprica sobre este tema para
una tesis doctoral en psicooncologa peditrica (tablas 1 a 3).

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Estudios sobre el tratamiento cognitivo-conductual del estrs procedimental en oncologa peditrica Estudios de Jay et al Jay et al (8) fueron pioneros en

investigar un programa de intervencin psicolgica cognitivo-conductual para reducir el estrs en nios oncolgicos sometidos a procedimientos teraputicos
dolorosos.

El pack cognitivo-conductual constaba de 5 componentes (respiracin, refuerzo, imaginacin, ensayo conductual y modelado filmado) y se aplic a 5 nios
con leucemia, derivados por mostrar una ansiedad extrema ante los procedimientos mdicos.

Este programa obtuvo reducciones significativas en las puntuaciones de estrs y eliminacin de la restriccin fsica para realizar las aspiraciones medulares y
punciones lumbares, demostrando la eficacia de la intervencin psicolgica y asentando las bases para futuras investigaciones.

En un segundo estudio (9), compararon la eficacia de la intervencin cognitivo-conductual y de un tratamiento farmacolgico (administracin oral de 0,30
mg/kg de valium 30 min antes del procedimiento) para la reduccin del estrs durante aspiraciones de mdula. Los participantes fueron asignados
aleatoriamente a diferentes condiciones experimentales (tratamiento cognitivo-conductual, farmacolgico y grupo control de atencin mnima).

Los resultados mostraron que el estrs, el dolor y la tasa cardaca disminuyeron de manera significativa en el grupo de terapia cognitivo-conductual. En los
nios tratados con valium, no se observ disminucin significativa del estrs, dolor o frecuencia cardaca; pero s de la presin diastlica.

Nios y padres valoraron la terapia cognitivo-conductual como ms til que el empleo de valium o el grupo control.

Los resultados de una investigacin posterior (10) indicaron que la combinacin del programa de intervencin cognitivo-conductual y de valium oral (0,15
mg/kg), era ms beneficiosa que la sola intervencin cognitivo-conductual, para reducir el estrs durante aspiraciones medulares y punciones lumbares.

Por ltimo, compararon la terapia cognitivo-conductual con anestesia general (Halothane ) en pacientes de oncologa peditrica sometidos a aspiraciones

medulares (11). Los resultados indicaron que los nios tratados con halotano manifestaron menor estrs durante la fase anticipatoria que los nios tratados con
terapia cognitivo-conductual, sin encontrar diferencias en el autoinforme del dolor en las diferentes condiciones. Los autores no proporcionaron datos sobre la
conducta del nio en la fase de encuentro y recuperacin de la aspiracin medular. Las enfermeras apreciaron ms estrs en los nios tratados con halotano
que en el grupo bajo terapia cognitivo-conductual.

Se apreciaron una variedad de efectos secundarios en los nios tratados con halotano, incluyendo sntomas de ajuste conductual en las siguientes 24 h de la

aspiracin medular. No obstante, los padres esperaban que la anestesia fuera ms eficaz, manifestando su preferencia por esta intervencin una vez finalizado
el estudio.

Estudios de Manne et al Manne et al (12) utilizaron una intervencin psicolgica cognitivo-conductual con nios oncolgicos, de entre 3 y 9 aos de edad, que
precisaban restriccin fsica para la prctica de procedimientos mdicos dolorosos.

Los nios eran sometidos a inyecciones para obtener muestras sanguneas, administracin de quimioterapia, hidratacin, anestsicos, etc.

Los pacientes y sus padres fueron asignados a un grupo de intervencin conductual o a un grupo control. La intervencin conductual inclua distraccin de la
atencin, respiracin, refuerzo positivo contingente con la cooperacin y la implicacin de los padres, entrenndolos para la gua conductual del nio. En el
grupo control se peda a los padres que hicieran lo que considerasen til para reducir el estrs del nio.

Los resultados mostraron que el estrs y el dolor del nio, y la ansiedad de los padres, disminuyeron con la intervencin cognitivo-conductual, y que los

beneficios del tratamiento se mantuvieron a lo largo de tres procedimientos mdicos. Adems se redujo la utilizacin de la restriccin fsica. El autoinforme
del dolor del nio y las valoraciones del estrs del nio por parte de las enfermeras no se vieron afectados de manera significativa por la intervencin.

En una investigacin posterior (13) estudiaron una intervencin psicolgica cognitivo-conductual en 35 nios oncolgicos y sus padres. En esta investigacin,
las enfermeras tenan un rol de gua conductual, estimulando a los padres a que guiaran al nio durante la administracin de inyecciones. La intervencin
psicolgica consista en la instruccin a los padres sobre gua conductual del nio, distraccin atencional, respiracin y reforzamiento positivo.

Para distraer su atencin se utiliz un globo durante el procedimiento mdico. La respiracin consista en que el nio soplara el globo mientras los padres

contaban las respiraciones con lentitud. Se pidi a los padres que comenzaran con la gua conductual cuando llegaran a la sala de espera. El reforzamiento
positivo consista en premios contingentes con la cooperacin del nio (estar quieto durante el procedimiento y utilizar el globo).

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Los resultados indicaron que los padres utilizaron la gua conductual aprendida y que esta gua conductual era eficaz para distraer al nio. Adems, la
distraccin estaba asociada a que el nio llorase menos durante el procedimiento mdico.

Tres factores se asociaban a la utilizacin del globo por parte del nio: el tipo de gua conductual, la edad del nio y el nivel de estrs inicial del nio. Adems,
se comprob que la tasa y el tiempo de los esfuerzos de gua conductual eran importantes.

Ciertos tipos de gua conductual eran ms eficaces que otros. La gua conductual especfica (mandatos para que el nio utilizara el globo) predeca mejor la
utilizacin del globo por parte del nio que la gua conductual general (dilogo sobre el globo o sobre los premios).

La edad del nio tambin era un factor importante, ya que los nios ms pequeos rechazaban la utilizacin del globo durante el procedimiento mdico y
aumentaba el llanto en este grupo de edad cuando los padres guiaban al nio.

Los nios que mostraban ms estrs en la fase inicial del procedimiento mdico, rechazaban la intervencin, aunque dada la alta correlacin entre el estrs del
nio y la edad de ste era difcil determinar si el nivel de estrs en s mismo era un factor determinante para la utilizacin del globo por parte del nio.

Aunque no fuese un objetivo especfico de la intervencin, se hall que la gua conductual por parte de los padres estaba asociada con la actividad del nio no
referida al procedimiento mdico, as como con la utilizacin del globo. Al estar asociada la actividad del nio no referida al procedimiento mdico
(distraccin) con menos llanto, parece ser que una mayor utilizacin de la distraccin tiene efectos beneficiosos.

Estudios de Kazak et al Kazak et al (14,15) compararon un tratamiento combinado (terapia psicolgica y farmacolgica), con tratamiento farmacolgico y con
un grupo control, para reducir el estrs de nios con leucemia durante procedimientos mdicos dolorosos (aspiracin de mdula sea y punciones lumbares).

El protocolo farmacolgico consista en sedacin con midazolam (0,05-0,40 mg/kg) y administracin de morfina (0,10-0,20 mg/kg), y se recomienda la

utilizacin de una crema tpica anestsica. Las dosis iniciales de morfina y midazolam fueron 0,1 y 0,05 mg/kg, respectivamente. Se utilizaron posteriormente
dosis adicionales de morfina y/o midazolam para conseguir una sedacin adecuada. Ambos grupos recibieron la misma medicacin.

La intervencin psicolgica era individualizada, basndose en la edad del nio y en su capacidad de concentracin en estmulos concretos o abstractos. Se

utiliz el juego orientado al exterior (pompas de jabn, videojuegos, libros musicales, cuentos, etc.) con nios menores de 6 aos. Con nios mayores de 6
aos se aplicaron intervenciones externas y/o abstractas como imaginacin guiada, contar o respirar.

En el grupo control, todos los pacientes recibieron algn tipo de ayuda farmacolgica, aunque las dosis y medicacin variaban. Tambin contaron con apoyo
psicolgico, pero sin utilizar intervenciones especficas para el estrs procedimental.

Padres y enfermeras proporcionaron datos sobre el estrs del nio mediante una escala tipo Likert de 7 puntos, y no se utilizaron los autoinformes del nio,
porque la amnesia atribuible al midazolam poda alterarlos. Tambin se evalu el estrs de los padres utilizando el cuestionario Perception of Procedures
Questionnaire (PPQ) (16).

Los resultados indicaron un menor estrs del nio en el grupo de intervencin combinada antes y durante el procedimiento mdico. Durante la fase previa del

procedimiento mdico, el estrs del nio disminuy en el grupo de intervencin combinada y aument en el grupo de intervencin farmacolgica. Tambin se
encontr una asociacin inversa entre la edad del nio y el estrs, siendo factores predictivos del estrs del nio: la edad, el grupo experimental y la dificultad
tcnica del procedimiento mdico. La ansiedad de los padres disminuy en los grupos de intervencin combinada y de intervencin farmacolgica en
comparacin con el grupo control.

Estudios derivados de la investigacin explicativa de Blount et al

Basndose en estudios explicativos de las reacciones de los nios oncolgicos ante procedimientos mdicos dolorosos (17-19), Powers et al (20) estudiaron la
eficacia de una intervencin psicolgica en 4 nios con leucemia (3-5 aos de edad), que tenan que recibir inyecciones intravenosas e intramusculares cada
7-14 das.

La intervencin psicolgica consisti en ensear a los nios a centrarse en actividades de distraccin, como el juego o la conversacin, antes de los

procedimientos, y a utilizar la respiracin activa y estrategias de contar durante stos. Se ense a los padres a estimular actividades de distraccin antes del

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procedimiento y a guiar la utilizacin de las estrategias de respiracin y de contar durante el procedimiento. Se llev a cabo un entrenamiento intensivo

consistente en modelado, role-playing y ensayo de las habilidades de afrontamiento de nios y padres, en 2-4 sesiones de 45 min de duracin. Esto se sigui de
un entrenamiento de promocin del mantenimiento que implicaba un breve ensayo de las habilidades previamente aprendidas durante 2 o 4 sesiones de 15 min
de duracin. El entrenador no estaba presente para guiar a los padres o nios durante el procedimiento.

Los resultados indicaron que padres y nios aprendieron y emplearon las estrategias para superar la prueba mdica y disminuy el estrs. Las enfermeras
informaron una mayor cooperacin del nio a lo largo de las sesiones de intervencin.

No todos los nios y padres mantuvieron el cambio conductual todo el tiempo despus del entrenamiento. Esto sugiere que algunos padres y nios pueden
necesitar un entrenamiento ms intensivo de seguimiento y esfuerzos de promocin del mantenimiento.

En un estudio posterior, Blount et al (21) utilizaron una intervencin psicolgica cognitivo-conductual en 3 nios con leucemia, de entre 4 y 7 aos de edad,
que tenan que pasar por procedimientos mdicos dolorosos (aspiraciones medulares y punciones lumbares).

Se ense a nios y padres a utilizar la distraccin y la respiracin profunda durante fases especficas del procedimiento mdico.

El terapeuta acompa a las familias a la sala de tratamiento mdico, dando mnimas indicaciones para que los padres guiaran al nio. Se utilizaron juguetes,

cuentos y libros de colorear para estimular interacciones de distraccin entre los padres y el nio (durante el intervalo que transcurra desde que el nio entraba
a la sala de tratamiento hasta que comenzaba el procedimiento) y globos para las tcnicas de respiracin.

Se repitieron el role-paying , la retroaccin (feedback) y los premios hasta que los nios y los padres utilizaron de manera correcta las tcnicas aprendidas y el
nio ces de estar tenso cuando se le tocaba en la espalda con un supuesto equipo mdico durante el juego mdico.

Los resultados mostraron que las habilidades adquiridas por padres y nios mejoraron las conductas de stos y estas mejoras se mantuvieron en dos de los tres
participantes. Las conductas de estrs disminuyeron en la primera sesin tras la intervencin en los tres participantes y esta disminucin se mantuvo en dos
participantes.

Otros estudios

Dahlquist et al (22) fueron los primeros investigadores que estudiaron la aplicacin de la intervencin psicolgica cognitivo-conductual en procedimientos

mdicos que no fueran aspiraciones medulares o punciones lumbares en tres adolescentes oncolgicos con una edad comprendida entre 11 y 14 aos, y que
reciban quimioterapia intravenosa cada 1-4 semanas.

La intervencin cognitivo-conductual constaba de varios componentes: informacin (sobre reacciones fisiolgicas, quimioterapia especfica y pensamientos

asociados con el estrs durante la quimioterapia), relajacin muscular progresiva, respiracin, imaginacin, autoafirmaciones positivas y refuerzo contingente
con la utilizacin de las tcnicas de afrontamiento aprendidas.

Los resultados indicaron disminuciones en las puntuaciones de estrs despus de la intervencin psicolgica.

Algunos autores (23,24) han estudiado la relacin entre algunas facetas del temperamento del nio y la eficacia de las intervenciones psicolgicas para el
tratamiento del dolor, el estrs y la ansiedad asociados a procedimientos mdicos dolorosos en poblacin oncolgica peditrica.

Broome et al (23) estudiaron las relaciones entre la intervencin cognitivo-conductual, temperamento, estrs y autoinformes de dolor en nios y adolescentes
sometidos a punciones lumbares.

La intervencin consista en ensear al nio y a sus padres tcnicas de relajacin, distraccin e imaginacin. Se proporcionaba un vdeo que mostraba las
tcnicas, un folleto a los padres explicando cmo utilizarlas con su hijo y una cinta apropiada para cada nivel evolutivo, con instrucciones y msica para
practicar tcnicas de relajacin e imaginacin en casa.

Los resultados indicaron que con la intervencin psicolgica se produjo una disminucin del dolor y de las puntuaciones de estrs del nio.

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La faceta de temperamento humor positivo era la nica de todas las caractersticas de temperamento evaluadas, relacionada con la frecuencia de utilizacin de
las tcnicas cognitivo-conductuales, la comodidad al utilizarlas y la eficacia percibida de la intervencin.

La eficacia de la prctica de las tcnicas cognitivo-conductuales, informada por los padres, estaba significativamente correlacionada con disminuciones en el
autoinforme de dolor, as como con los informes de los padres de la intensidad de dolor del nio.

Otras variables significativamente relacionadas con disminuciones en los informes de dolor de los padres durante el perodo de 5 meses fueron: frecuencia de
prctica del nio/adolescente y de los padres, comodidad de los padres con las tcnicas y eficacia percibida en las tcnicas por parte de los padres.

Chen et al (24) estudiaron el temperamento sensible al dolor como variable predictora del estrs procedimental y de la respuesta al tratamiento psicolgico
dirigido a reducir el estrs del nio oncolgico durante punciones lumbares.

Los resultados indicaron que niveles ms altos de sensibilidad al dolor estaban asociados con niveles ms altos de ansiedad y dolor, antes de y durante la

puncin lumbar. Los anlisis preliminares indicaron que la sensibilidad al dolor modera los efectos de la intervencin para el estrs. Los nios ms sensibles al
dolor y que no recibieron intervencin psicolgica mostraron un aumento en el nivel de estrs a lo largo de varias punciones lumbares. En contraste, los nios
que eran ms sensibles al dolor y que recibieron intervencin psicolgica mostraron una mayor reduccin del estrs a lo largo del tiempo.

Se propuso la utilidad de la variable sensibilidad al dolor en el mbito de la oncologa peditrica para derivar eficazmente a los nios vulnerables al dolor a una
intervencin psicolgica para el tratamiento del estrs asociado a procedimientos mdicos dolorosos.

Conclusin

La terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del estrs, la ansiedad y el dolor asociados a varios procedimientos mdicos en

oncologa peditrica y cada vez son ms numerosas las instituciones que recomiendan su utilizacin y un aumento de la investigacin en este mbito (25-30).

En la Conferencia de Consenso sobre el Tratamiento del Dolor en Oncologa Peditrica (28) se establecieron los principios para tratar el dolor y la ansiedad

asociados a los procedimientos mdicos dolorosos en oncologa peditrica, principios reiterados en las Pautas de Prctica Clnica para tratar el dolor asociado a
procedimientos mdicos dolorosos (29).

Instituciones reconocidas internacionalmente (25-30) recomiendan la combinacin de enfoques farmacolgicos que proporcionen analgesia y sedacin y

enfoques cognitivo-conductuales para el tratamiento del dolor, el estrs y la ansiedad asociados a procedimientos mdicos dolorosos, ya que las intervenciones
psicolgicas no son suficientes para controlar el dolor ocasionado por algunos procedimientos como las aspiraciones medulares o punciones lumbares (31).

Todos los nios con cncer deberan beneficiarse de los conocimientos y de la variedad de intervenciones para el tratamiento del dolor existentes hoy en da.

La ciencia ha progresado con rapidez en esta rea, proporcionando una mejor comprensin de la naturaleza del dolor peditrico, as como de nuevas tcnicas
de tratamiento. No obstante, muchos nios oncolgicos no obtienen los beneficios de los conocimientos actuales o de las tcnicas novedosas. Es

responsabilidad de todos los miembros del equipo multidisciplinar implicados en los cuidados del nio oncolgico expander los conocimientos sobre las

estrategias de tratamiento del dolor y aplicar estas tcnicas en la prctica clnica diaria. Hasta que no se eliminen las barreras que impiden un tratamiento
ptimo del dolor en el nio oncolgico, se negar una mejor calidad de vida al nio con cncer (32).

Agradecimientos

Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda del Gobierno Vasco, a travs de una beca del Programa de Formacin de Investigadores del Departamento de
Educacin, Universidades e Investigacin (BFI01.16 Mod. AE), concedida a la primera autora del mismo.

Correspondencia

Dra. M. Salas Arrambide. Universidad de Deusto. Facultad FICE. Despacho 213-D. Apartado 1. 48080 Bilbao. Espaa.

Correo Electrnico: msalas@euskalnet.net

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(1) Departamento de Psicologa. Universidad de Deusto.

(2) Clnica del Dolor. Hospital Donostia. Bilbao. Espaa.

(3) Servicio de Pediatra. Hospital Donostia. Bilbao. Espaa.

(4) Departamento de Psicologa. Universidad de Deusto.

Anales de Pediatra Volumen 59 - Nmero 01 p. 41 - 47

db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13048804

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